1

COMPLICAȚII ȘI EȘECURI ÎN IMPLANTOLOGIE

Cu 30 de ani în urmă, menționarea cuvântului ”implant” era controversată.

Organizațiile stomatologice erau foarte precaute în conceptul implantului dentar.
Scopul medicinei stomatologice moderne este să restaureze conturul, funcția,
confortul, estetica și funcția fonetică a pacientului. Ca rezultat al cercetărilor în ceea ce
privește designul implantelor, materialele și tehnicile folosite, implantologia este
soluția pentru multe cazuri și situații clinice provocatoare.

Scopul medicinei actuale este să creeze pacientului confortul unei sănătăți orale
în ton cu tendințele moderne ale medicinei dentare. Pacienții cu edentație parțială și
totală nu-și pot recăpăta complet funcția estetică, confortul și funcția fonetică prin
proteze mobilizabile tradiționale. Criteriile de evaluare a succesului în medicina
dentară sunt o problemă complexă. Eșecul înseamnă că un implant nu a rezistat mult
timp în cavitatea orală.

Un implant sau un dinte diagnosticat ca eșec clinic este mai ușor de descris decât
unul cu succes clinic. Semnele și simptomele eșecului implantar sunt:

1. Mobilitate orizontală peste 0,5 mm sau orice mișcare verticală observată clinic
la aplicarea unei forțe sub 500g.
2. Pierderea rapidă a osului indiferent de reducerea stresului și a terapiei
periimplantare.
3. Durerea în timpul percuției implantului și a funcției masticatorii.
4. Extruzie continuă, necontrolată, în pofida corecțiilor chirurgicale.
5. Radiotransparență generalizată în jurul implantului.
6. Mai mult de jumătate din osul înconjurător al implantului este pierdut.
 2

7. Implantele poziționate greșit sunt nefolositoare ca suport protetic.

Fiecare din aceste condiții indică eșecul și necesitatea îndepărtării

implantului. Oricum, un implant rămas în cavitatea orală în aceste condiții
înseamnă un implant eșuat. Excepție o fac implantele ”sleepers” care sunt
destinate să consolideze structura osoasă de sub țesuturile moi pentru susținerea
restaurărilor protetice. Implementarea unui implant agresiv menține garanția
unei mobilități orizontale detectabile, a exudatului inflamator, a unei pungi
parodontale de peste 5 mm, un indexde sângerare de 2 sau peste și o
sensibilitate la percuție și în masticație.
Un implant necesită mai puține tratamente decât un dinte natural când sunt
comparabile adâncimile sulcusurilor, dar, când există mobilitate, un implant
necesită mai mult tratament decât un dinte.
O scară prezentând calitatea sănătății implanturilor bazată pe evaluări
clinice a fost sugerată de James și modificată de Misch.
Spre deosebire de criteriile succesului, această scală permite medicului
dentist să evalueze un implant, să-l plaseze într-un grup și apoi să-l trateze în
acord cu aceste criterii. Prognosticul este tot în legătură cu această clasificare.

Aspecte clinice Management

1. Sănătate Fără durere, sensibilitate la palpare, percuție, masticație Măsuri obișnuite
optimă Fixare rigidă, fără mobilitate orizontală și verticală la o forță de întreținere
de 500g
Pierdere osoasă sub 1,5 mm la etapa a 2-a chirurgicală
Pierdere osoasă mai mică de 1 mm în următorii 3 ani
După primul an, adâncimea stabilă a sulcusului este mai mică
de 4 mm.
Fără antecedente de exudat inflamator,
Fără radiotransparență
Index de sângerare între 0 și 1
2. Sănătate Fără durere sau sensibilitate la palpare, percuție sau masticație Reducerea
satisfăcă Fixare rigidă, fără mobilitate orizontală sau verticală la o forță stresului,
toare de 500g igienizări mai
 3

Pierderea crestei osoase între 1,5 și 3 mm dese, gingivo-

Pierdere osoasă în următorii 3 ani sub 1 mm. plastie și
Sulcus peste 4mm, dar stabil în următorii 3 ani. controale
Antecedente de exudat prezente sau absente radiologice mai
Fără radiotransparență dese
Index de sângerare între 0 și 1
3. Sănătate Fără durere Reducerea
compro Sensibilitate ușoară stresului, terapie
misă Inițial fixare rigidă, mobilitate orizontală între 0 și 0,5 după cu antibiotice,
inserarea protezelor și fără mobilitate verticală CHX, trat.
Pierdere osoasă mai mare de 3 mm în primul an, pierdere Chirurgical,
osoasă mai mare de 1 mm în următorii 3 ani, dar sub jumătate schimbarea părții
din osul total protetice sau
Sulcus peste 5 mm și în creștere în următorii 3 ani implantelor
Exudat prezent
Radiotransparență ușoară în jurul porțiunii crestală a
implantului
Index de sângerare între 1 și 3
4. Eșecul Durere Indepărtarea
clinic Mobilitate orizontală peste 0,5mm implantului
Mobilitate verticală
Pierdere osoasă progresivă, necontrolată
Pierdere osoasă peste jumătate din suportul implantar
Exudat inflamator necontrolat
Radiotransparență generalizată
5. Eșec Expulzarea implanturilor Grefă de os
absolut
 4

ACCIDENTE ÎN TIMPUL INSERĂRII IMPLANTULUI

1.Accidente hemoragice

Hemoragiile pot fi declanșate de:

- incizia mucoperiostului, atunci când sunt interesate ramuri arteriale care nu

sunt de tip terminal. Se pot rezolva prin ligatura vaselor respective.

- decolarea muco-periostală poate duce la afectarea unor vase arteriale din zonă
prin ruperea sau secționarea lor. Se procedează la ligaturarea acestora.

- frezajul în os poate determina o hemoragie mai puțin importantă, rar în jet, mai
frecvent sub formă de mustire. De cele mai multe ori, hemoragia se oprește de
la sine sau prin inserția finală a implantului, care presează pe peretele osos în
zona vasului afectat.

- perforarea elementelor anatomice de vecinătate – fose nazale, sinus maxilar,

canal mandibular – poate duce la apariția hemoragiilor. Se pot produce
complicații sinusale, sau complicații nervoase – parestezii sau nevralgii
trigeminale determinate de compresiunea nervului alveolar inferior.

2. Accidente nervoase

Nervul alveolar inferior – este cel mai expus lezării în timpul actului chirurgical.
Trunchiul nervos poate fi traumatizat prin întindere, compresiune, secționare totală sau
parțială. De asemenea, au fost semnalate și afectări chimice sau afectări prin ischemia
 5

locală produsă de hematoame sau supraîncălzire. Dacă pacientul acuză anestezie sau
nevralgie a buzei inferioare la o săptămână de la implantare, se poate îndepărta
implantul și se așteaptă remisia completă a simptomatologiei înainte de a se
reinterveni. Normal, vindecarea are loc rapid dacă implantul a fost indepărtat imediat,
creându-se loc pentru expansiunea intraosoasă a hematomului și decompresia
trunchiului nervos. (Marc Bert).

Prevenirea acestor complicații se face prin:

- evaluarea preoperatorie minuțioasă a înălțimii crestei alveolare – cel mai fidel

fiind examenul CT
- atenție la incizia, decolarea și manipularea țesuturilor moi în zona foramenului
mentonier
- sutura – se evită suturile profunde pentru a nu leza ramurile pachetului vasculo-
nervos mentonier.
- Se preferă forajul osos cu freze care au stoper reglat la adâncimea prestabilită.
- Se verifică profunzimea frezării cu radiografii retroalveolare digitale.

Nevul incisiv – situat mezial de gaura mentonieră, este o ramură a nervului alveolar
inferior pentru caninul și incisivii inferiori. Se menționează că acest nerv poate fi
perforat sau dilacerat fără complicații. Totuși, pacienți mai tineri pot acuza
modificarea sensibilității la dinții restanți vitali anteriori. Se citează cazuri când a fost
necesară îndepărtarea unor implanturi perfect osteo – integrate din cauza senzațiilor de
presiune sau discomfort în această regiune.

Prevenire – întrucât este greu de anticipat o astfel de manifestare, se recomandă

plasarea unor implante mai scurte deasupra acestui nerv.

Nervul lingual

Poate fi afectat cel mai frecvent prin extracția molarului de minte inferior. Pacientul
acuză senzație de arsură sau parestezie a marginii limbii. În implantologie sunt citate
 6

cazuri de afectare a nervului lingual la inserarea implanturilor în zona molară și mai

ales utilizarea implanturilor subperiostale.

Prevenire – se evită orice incizie de descărcare linguală. Lamboul lingual se

manipulează cu multă grijă, decolarea făcându-se în contact intim cu osul. Menținerea
lamboului trebuie securizată în raport cu corticala osoasă. Lezarea nervului lingual
poate dura ani de zile, iar refacerea lui este numai parțială.

Tratamentul nevralgiilor

Leziunile minore ale nervilor se vindecă spontan într-o perioadă cuprinsă între câteva
zile și câteva luni. Timpul de vindecare depinde de extensia și tipul leziunii, dar și de
vascularizație - țesuturile cicatriceale se vindecă mai greu. Pentru leziunile mai severe
se pot administra: clonazepam, carbamazepine, piridoxina (vit. B6). Este posibilă și
repararea nervului secționat prin microchirurgie. Totuși, vindecarea este greu
predictibilă.

Perforarea corticalei inferioare a mandibulei

Se poate produce în cazul crestelor alveolare cu resorbție accentuată în zona

interforaminală și trebuie folosită toată înălțimea osoasă disponibilă. În această situație
este de preferat ca implantul să perforeze puțin corticala inferioară decât să rămână
deasupra crestei osoase. Un studiu efectuat de Wessling – 1990 – pe 516 implanturi
Branemark inserate la 105 mandibule foarte atrofiate arată că 107 din aceste
implanturi perforează marginea inferioară a mandibulei. După 2 ani, implanturile care
perforează mandibula prezintă o rată de eșec de 4,7%, iar cele care nu perforează au o
rată de eșec de 5,4%, după cum arată autorii.
 7

Exemplu de implanturi care au perforat corticala inferioară și ulterior au fost expulzate

Implanturi care depășesc marginea inferioară, dar sunt bine integrate.

 8

Perforarea planșeului sinusal

Inserarea implanturilor în zonele laterale maxilare se face, de multe ori, utilizând la

limită înălțimea osului alveolar până la sinusul maxilar. Dacă se perforează numai
corticala, iar membrana sinusală rămâne integră, implantul poate fi inserat ușor
dincolo de corticală. În această situație, membrana sinusală stimulează regenerarea
osoasă dirijată, similar membranelor artificiale, iar vârful implantului va fi integrat în
os de neoformație.

Perforarea membranei sinusale – presupune inserarea unui implant strict până la

nivelul corticalei sinusale, astfel închizându-se comunicarea oro-sinusală. În această
situație se urmărește evoluția vindecării, iar la apariția manifestărilor sinusale se
intervine în consecință.

Expulzia intrasinusală a unui implant

Expulzia imediată – se poate produce la inserarea unui implant sub-sinusal, cel

mai frecvent când este impactat. Este foarte important să fie scos imediat prezervând
creasta osoasă. De aceea nu se lărgește orificiul creat pentru a căuta implantul, această
manevră ducând la compromiterea patului implantar. Calea de abord în această situație
este cea descrisă de Caldwell – Luke: crearea unei breșe osoase la nivelul peretelui
anterior al sinusului, prin care se poate introduce o canulă de aspirație cu diametrul
mai mic decât cel al implantului. Prin mișcarea liberă a canulei în sinus se poate aspira
implantul – se aude un zgomot caracteristic - și se scoate delicat din cavitatea sinusală.
Se poate insera imediat un implant cu diametrul mai mare. Indicațiile postoperatorii
sunt cele de la chirurgia sinusală.
 9

Expulzia întârziată este rar întâlnită, se constată la

descoperirea implantului. Radiografia retro-alveolară arată
lipsa implantului la nivelul crestei, implantul fiind vizibil în
cavitatea sinusală pe ortopantomografie. Rezolvarea este
similară situației de mai sus, cu diferența că reinserarea unui
implant trebuie amânată câteva luni.
 10

Perforarea planșeului foselor nazale

Apare prin neaprecierea corectă a dimensiunilor crestei edentate, sau prin

neatenție în timpul frezajului osos. De obicei nu are consecințe grave, cu condiția să se
utilizeze un implant de dimensiune corespunzătoare care să nu depășească corticala
superioară. Se impun măsuri de asepsie și antisepsie locală.

Lezarea rădăcinilor dinților alăturați breșei edentate

Este un accident mai frecvent în cazul edentațiilor unidentare, când spațiul

protetic potențial este limitat, eventual și prin migrarea dinților limitrofi. Rădăcina
dintelui vecin poate fi afectată fie prin frezaj, fie prin inserarea unui implant prea gros
în raport cu spațiul disponibil.

Toți autorii sunt de acord că, pentru buna integrare osoasă a implantului, trebuie să
existe cel puțin 2 mm de os între implant și rădăcina alăturată.

Lipsa stabilității primare a implantului

Implantul trebuie să aibă o stabilitate bună la finalul intervenției. Un implant

mobil antrenează sistematic o fibro-integrare, tot așa cum în traumatologie un os
fracturat imobilizat necorespunzător va duce la pseudoartroză. Dacă, într-un os dens,
se obține ușor o stabilitate primară bună, problema este mai complexă la osul cu
densitate medie sau mică. Această complicație apare frecvent la implantarea imediată
post – extracțională, atunci când nu există suficient os disponibil dincolo de apex. În
acest caz, examenul preoperator trebuie să stabilească posibilitățile de blocaj ale
implantului într-un os suficient ca înălțime și diametru.

Pentru implanturile inserate după vindecarea extracțiilor, afectarea stabilității

primare poate fi determinată de:
 11

- Frezajul osos poate deforma neo–alveola prin tendința de a modifica axul de

inserție sau paralelismul, prin utilizarea unor freze neadecvate sau atunci când
există joc al piesei fizio-dispenserului.

- Tarodarea poate modifica excesiv cavitatea osoasă, mai ales în cazul osului mai
puțin dens. Filetul obținut se poate distruge la orice manoperă neadecvată sau la
inserarea implantului când se forțează înfiletarea. În aceste situații, dacă se
constată mobilitate, se înlocuiește implantul cu unul cu diametru mai mare. Se
poate preveni acest neajuns prin utilizarea implanturilor auto – înfiletante.

- Implanturile auto - forante la care nu se obține o stabilitate primară suficientă

trebuie înlocuite cu unele cu diametrul mai mare „de salvare”. O soluție este ca
în cazul unei densități osoase slabe să se utilizeze la final o freză cu diametrul
mai mic decât ultima utilizată în mod normal. Dacă suportul osos a fost utilizat
la maxim ca lungime și lățime, neputându-se utiliza un implant cu diametru mai
mare, este de preferat să se amâne inserarea implantului cu 6 – 8 săptămâni.
Acest lucru permite o cicatrizare osoasă parțială la nivelul alveolei care face
posibilă stabilizarea implantului fără a mai fi necesar frezaj suplimentar.

Fractura frezelor în os

Singurele freze care se pot fractura sunt cele sferice sau cele cilindrice de până
la 2 mm diametru. Atunci când fragmentul este situat superficial, îndepărtarea lui este
simplă. Dacă fragmentul este mai profund, îndepărtarea lui se face cu sacrificiu osos
important, care presupune de cele mai multe ori amânarea implantului după vindecarea
osoasă sau implantarea într-o zonă apropiată de defectul osos, dacă o permit condițiile
clinice. Nu se acceptă lăsarea fragmentului fracturat în os, chiar dacă se citează cazuri
în care nu au apărut complicații în asemenea situații.
 12

În cazul frezelor cilindrice subțiri fracturate aproape de corticală, se face un șanț în

jurul fragmentului fracturat cu o freză sferică, degajânu-se o porțiune care să permită
dezinserția. Pentru fragmentele rămase mai profund, se pot utiliza freze trepan cu un
diametru interior de 2 mm care să circumscrie freza rămasă, cu condiția ca axele celor
două să fie perfect identice. Acest lucru se verifică prin scoaterea trepanului la fiecare
2-3 secunde, pentru a permite răcirea și vizualizarea fragmentului. Dacă această
manoperă reușește, se poate continua cu inserarea implantului în condiții normale.

Expunerea unei părți a implantului

Atunci când anatomia post-extracțională lasă o creastă osoasă fină, inserarea

implantului poate perfora sau fractura una din tablele osoase. Dacă fractura se produce
lingual, consecințele sunt limitate datorită grosimii gingiei, cu excepția cazului în care
implantul nu este în întregime înconjurat de os, aceasta ducând la o stabilitate slabă.

Efracția corticalei vestibulare antrenează probleme de recesiune gingivală cu

consecințe numeroase:

- Estetice: pierderea gingiei aduce un prejudiciu estetic major, prin obținerea, în

final, a unui dinte mult mai lung decât vecinii.

- Funcționale: implantul nu va fi înconjurat de os, stabilitatea sa fiind diminuată.

- Parodontale: expunerea filetului implantului șurub sau expunerea suprafeței

rugoase a implantului cilindric impactat crează o zonă retentivă pentru placa
bacteriană, foarte dificil de eliminat, care menține inflamație locală și agravează
recesiunea.

Inserarea post-extracțională a unui implant se face în condițiile unei pierderi osoase

importante de care trebuie să se țină cont în etapa chirurgicală.
 13

Dehiscențele - pirederi osoase care se produc pornind de la creastă, lăsând partea

cervicală a implantului descoperită. Recesiunea gingivală fiind complicația majoră,
este necesar să se acopere pierderea osoasă pentru a obține fie o cicatrizare osoasă, fie,
măcar, a menținerii gingiei la un nivel acceptabil estetic. Tehnicile utilizate fac apel la
materiale de comblaj și membrane.

Fractura implantului în os

Se poate produce în timpul inserției acestuia, în etapa chirurgicală. Deobicei este

cauzată de utilizarea unei forțe excesive în timpul inserării într-un os dens. Linia de
fractură apare fie la nivel apical, în zona ferestrelor de degajare, fie la nivel cortical, în
zona de contact cu imbusurile folosite la înșurubare. Riscul este mai mare atunci când
nu se mai folosește ultima freză din serie pentru realizarea lăcașului final, în ideea
obținerii stabilității primare.

Fracturarea implantului după încărcarea protetică se produce prin:

- Punți supraextinse raportat la numărul sau poziția implantelor;

- Utilizarea extensiilor meziale sau distale, mai ales când acestea vin în contact cu
lucrări fixe sau antagoniști integri;
 14

- Utilizarea incorectă a sprijinului mixt implanto-mucozal

- Ocluzie neechilibrată

- Punți cu sprijin atât implantar cât și dentar – diferențele de mobilitate fiziologică

între implant și dinte duce, în cel mai fericit caz la decimentari frecvente, sau,
mai neplăcut, la fractura implantului sau a bontului protetic.
 15

Îndepărtarea fragmentului rămas în os poate fi cu atât mai dificilă cu cât

linia de fractură este mai spre apical. Se pot utiliza freze trepan cu diametrul mai
mare decât al implantului, cu care se crează un șanț în jurul fragmentului
fracturat, apoi se luxează cu ajutorul unui sindesmotom. Dacă nu este posibilă
inserarea unui alt implant în aceeași etapă, este de dorit ca defectul osos să fie
corectat cu material de comblaj.

Pentru fragmentele apicale profunde se poate realiza o fereastră

vestibulară, metodă care are avantajul de a micșora sacrificiul osos. De
 16

asemenea, pentru o vindecare corectă se utilizează comblajul defectului osos.

Timpul de așteptare până la inserarea unui nou implant este de minim 6 luni.

Fractura bontului protetic al implantului

Se poate produce fie în etapa de montare a acestuia, din cauza forțelor

neadecvate sau a unor defecte de fabricație, fie după aplicarea suprastructurii
protetice. O cauză frecventă a fracturii bontului o reprezintă înfiletarea
insuficientă a acestuia în implant, de aceea este recomandat să se facă o
radiografie pentru vizualizarea conexiunii bont – implant.

Îndepărtarea bontului fracturat

Deși unii autori recomandă utilizarea ultrasunetelor pentru deșurubarea

bontului fracturat, similar îndepărtării pivoților intraradiculari, s-a constatat că
această metodă poate bloca șurubul în implant prin detașarea unor fragmente din
filet. De aceea sunt de preferat alte metode:

- Crearea pe suprafața șurubului fracturat a unui șanț, cu ajutorul unei freze

efilate, pentru a putea fi desfăcut cu o șurubelniță
 17

- Crearea unui orificiu cu o freză spirală care are sensul de înșurubare invers față
de cel al șurubului, așa încât, la înșurubarea completă a frezei se produce
desfiletarea bontului.

Fracturile suprastructurilor protetice

Cunosc, în linii mari, aceleași cauze ca la fracturile tardive ale implanturilor:

- Extensii meziale sau distale prea lungi sau cu contacte ocluzale neechilibrate

- Punți supraextinse

- Agregare mixtă pe dinți și implanturi

- Sprijin mucozal necorespunzător

 18

COMPLICAȚII POST-OPERATORII

Complicații gingivale

Periimplantitele

Periimplantita sau boala peri-implantară descrie o inflamație nespecifică indusă

sau întreținută la nivelul țesuturilor gazdă. Unii autori definesc două entități clinice
diferite:

Periimplantita – reacție inflamatorie cu pierdere de suport osos în țesuturile care

înconjură un implant funcțional

Peri-mucozita – reacție inflamatorie reversibilă localizată doar la țesuturile moi.

Peri-implantita poate avea doar câteva sau toate simptomele specifice: sângerare la
palpare, adâncime a pungilor crescută, mobilitate, supurație și durere.

Infecția bacteriană este cel mai frecvent descrisă în relație cu biofilmul (definit
ca o comunitate de micro-organisme integrate într-un glicocalix atașat la o
suprafață solidă). Suprafața solidă, uneori rugoasă a unui implant prezintă condiții
bune de aderență a biofilmului. Răspunsul inflamator al țesuturilor gazdă la
biofilmul aderent de de suprafețele implanturilor este cel mai important factor
etiologic al peri-implantitelor.

Diagnostic clinic

Leziunile peri-implantare avansate sunt ușor identificabile prin pierderea osoasă

vizibilă radiologic, mobilitate și semne clinice de infecție.

Leziunile incipiente sunt greu de depistat și reprezintă o provocare pentru

practicieni, întrucât constatarea lor permite inițierea procedurilor terapeutice care
previn rezorbții osoase și ulterior pierderea implantului.

Diagnosticul peri-implantitelor este similar cu cel al bolii parodontale. Semnele

tipice sunt următoarele:
 19

1. Prezența distrucțiilor verticale ale osului alveolar

2. Formarea pungilor peri-implantare

3. Sângerare sau supurație la palpare ușoară

4. țesuturi roșii și edemațiate

5. mobilitate

Microbiologie

Există studii care compară microbiota care înconjură implanturi de titan

osteointegrate și neintegrate. S-a constatat că situsurile cu implanturi neintegrate există
o proporție mai mare de micro-organisme asociate deobicei cu parodontopatia - în
special gram negativi anaerobi, spirochete și bacterii fuziforme au fost depistate în
 20

procent mult mai mare zonele cu peri-implantită. Aceste rezultate conduc la concluzia
că, dacă patogenii tradițional parodontali sunt prezenți, procesul fiziopatologic este
similar cu cel al bolii parodontale, și pacienții cu parodontopatie cronică au risc
crescut de peri-implantită. În aceste condiții dinții restanți sunt rezervorul de bacterii
care vor coloniza implanturile. Patogenii tradiționali parodontali – Porphyromonas
gingivalis, Actinomyces actinomycetemcomitans și Prevotella intermedia –
colonizează sulcusul peri-implantar în 1 – 3 luni de la expunerea în mediul oral.

Factori favorizanți

Sunt factorii care influențează colonizarea bacteriană.

Suprafața implanturilor – există o relație direct proporțională între rugozitatea

suprafeței implantului sau suprastructurilor și rata colonizării bacteriene, atât la nivel
supra cît și subginival.

Referitor la procesul tehnologic al tratamentului de suprafață al implanturilor, s-au

făcut studii comparative pe câini. S-au analizat implanturi tratate cu plasmă,
implanturi acoperite cu hidroxi-apatită, tratate acid și titaniu pur comercial utilizat la
implanturi. S-a constatat că nu există diferențe semnificative între acestea. Mai
importate au fost zonele retentive de joncțiune dintre implant și bont sau
suprastructrură care expuse în mediul oral devin dificil accesibile igienizării și oferă o
arie mult mai mare colonizării bacteriene.

Fumatul este un factor de risc important în peri-implantite și pierderea implanturilor.

Deși nu se cunosc în detaliu mecanismele fiziopatologice, s-a constatat că rata de
succes a implanturilor la fumători este cu aproximativ 20% mai mică decât la
nefumători, aproape similar cu incidența bolii parodontale.
 21

Statusul parodontal al dinților restanți – este important prin faptul că bacteriile

prezente la acest nivel colonizează zonele peri-implantare. În aceste condiții, nu se
recomandă sondarea pungilor din jurul implanturilor. Se consideră că sulcusul gingival
peri-implantar este în mod natural mai profund decât cel dentar, fără a avea conotații
patologice. Totuși este de dorit ca practicianul să obțină sulcusuri peri-implantare
puțin adânci în etapa a II-a chirurgicală, aici predominând bacteriile aerobe și oferind
condiții mai bune de igienizare.

Grosimea gingiei keratinizate din jurul unui implant - nu există rezultate

semnificative care să certifice că lipsa gingiei keratinizate din jurul implanturilor nu
oferă condiții bune de menținere a sănătății a țesuturilor peri-implantare.

Totuși, s-a constatat că lipsa keratinizării predispune la pierdere de atașament și

recesiune mai mare, deci crește susceptibilitatea la peri-implantitele induse de placa
bacteriană.

Tratament

Tratamentul vizează factorul determinant al peri-implantitei, și anume placa

bacteriană. De aceea se urmăresc următoarele obiective terapeutice:

1. îndepărtarea sau modificarea plăcii bacteriene din sulcusurile peri-implantare.

2. Decontaminarea și condiționarea suprafețelor implanturilor.

3. Corecția sau eliminarea situsurilor care nu pot fi igienizate corespunzător.

4. Stabilirea unui protocol de control eficient al plăcii bacteriene.

5. Re-osteointegrare.

Există numeroase posibilități de a decontamina suprafața implanturilor – utilizarea

clorhexidinei, acidului citric, peroxid de hidrogen, tetracicline, polimixina B sau
 22

fluorură de staniu. Au mai fost propuse administrarea de antibiotice pe cale sistemică

(amoxicilină și metronidazol), totuși pătrunderea acestora la nivelul plăcii bacteriene
este puțin probabilă. Alternativ, se utilizează aplicații locale de antibiotice, combinate
obligatoriu cu o curățire locală adecvată.

Leziuni periapicale

În cadrul complicațiilor peri-implantare există o entitate clinico-radiologică

destul de rar întâlnită, similară oarecum leziunilor periapicale ale dinților naturali.
Se poate constata radiologic o radiotransparență osoasă care circumscrie apexul
implantului, cu manifestări clinice absente sau reduse – cel mai des apariția unei
fistule.

Leziune periapicală apărută la 2 ani de la inserția implantului

Aceste leziuni sunt rareori diagnosticate ca leziuni periapicale, întrucât

majoritatea practicienilor le consideră ca fiind o afectare a osteointegrării. Totuși
evoluția acestora este relativ lentă, stabilitatea implanturilor afectate este mult timp
foarte bună.

Date fiind similaritățile cu leziunile periapicale dentare, s-a încercat abordarea

chirurgicală de tipul rezecției apicale, adică îndepărtarea vârfului implantului
afectat și chiuretajul țesutului de granulație. Rezultatele obținute au fost
surprinzătoare.
 23

Rezecție apicală la nivelul implantului

Controlul la 6 luni și la 2 ani arată vindecare periapicală și lipsa oricăror manifestări clinice
24
 CONSIDERATII ANATOMICE PRIVIND REABILITAREA ORALA PE
IMPLANTURI

Vindecarea părţilor dure şi moi după extracţia dentară determină schimbări

anatomice complexe, generând atât un compromis structural cât şi funcţional.

Rezorbţia osoasă postextracţională se produce atat in plan vertical cât şi orizontal,

ceea ce duce , în timp, la apariţia crestei osoase ascuţite “knife-edge”.

OSUL MAXILAR

Are forma de piramidă, cu baza medial, spre fosa nasală şi vârful spre osul
zigomatic. Cuprinde în interior sinusul maxilar căptuşit de o membrană de tip
respirator ( membrana Schneideriana),cu aspect normal roşiatic, grosime ce variază
între 0.3- 0.8 mm, elastică, aderentă la periost. La fumători această membrană e
mai subţire, gălbuie, friabilă. De multe ori procedurile de genul antroplastiei,
augmentarii osoase, sau inserării de implanturi sunt limitate sau amânate din cauza
ruperii acestei membrane.

Volumul sinusului maxilar variaza între 9.5cm3 – 20 cm3, cu o medie de 14.75

cm3(1),(2). In condiţii normale sinusul maxilar este în strâns contact cu rădăcinile
celui de-al doilea premolar şi primului molar.In numeroase cazuri rădăcinile
primilor doi molari se găsesc în sinus, explicându-se de ce sinusul maxilar tinde să
se extindă dupa extracţii, atât din cauza pierderii stimulului dentar cât şi presiunii
negative din timpul inspirului. Atunci când artroplastia este indicată pentru a creşte
dimensiunile osului restant,membrana sinusală nu se rupe datorită elasticitaţii sale.
In cazurile unor rezorbţii severe, creasta alveolară ajunge la acelaşi nivel ca şi baza
nasului.

In studii anatomice s-a demonstrat ca la o distanţă de 5-9 mm de baza nasului se

află conha inferioară,iar ostiumul sinusul maxilar se deschide în meatusul mijlociu.
In 30-40 % din cazuri există un ostium suplimentar ( accesoriu) situat posterior de
cel principal.

Luând în consideraţie aceste date anatomice, în cazurile artroplastiei maxilare

grefa osoasă nu trebuie să depaşească cu mai mult de 2 mm cel mai înalt implant,
şi să fie la distanţă de ostium pentru a nu bloca drenajul.

In cazurile atrofiei severe, când osul restant este la aceeaşi înalţime cu baza
nasului este recomandată identificarea acestor structuri anatomice prin endoscopie
nazală.

Un alt aspect important o constituie concentraţia în oxigen a sinusului maxilar de

19%, care scade la 9% în ocluzia ostiumului.

Temparatura aerului în interiorul sinusului este de 310 C în inspir, si 370C în expir.

In condiţii normale aerul sinusal este schimbat complet după 15 respiraţii într-un
minut.

Implantarea în regiunea anterioară maxilară trebuie să ţina cont de

foramenul incisiv, ce poate fi găsit pe creasta alveolară.

Canalul incisiv se gaseşte la 8-18 mm posterior de marginea anterioara a bazei

nasului. Septul nasal marchează limita superioară a canalului incisiv ce conţine
nervul nasopalatin, artera mare palatină, şi un canal mucos ( Stensen’s canal).
Are o lungime de 8-26 mm la adult şi formează un unghi de 570- 89,50 cu un plan
ce uneşte marginea superioară a pavilionului urechii şi unghiul extern al
ochiului(3).O vedere tridimensională a acestei regiuni trebuie considerată,
înţelegând apariţia unor zone periculoase în cazurile rezorbţiei verticale şi
orizontale.

Factori anatomici de risc în implantologie

RAPORTURI ANATOMICE DENTO – SINUSALE
Procesul alveolar ale maxilei
• două lame osoase compacte:
• externă (vestibulară)
• internă (orală)
• masă spongioasă ce conţine alveolele dentare
Raporturile incisivilor
Alveolele incisivilor:
• sunt plasate excentric, către faţa vestibulară
• ax vertical
• pe faţa vestibulară osul alveolar se continuă direct cu compacta
vestibulară
Raportul cu planşeul foselor nazale:
- înălţimea feţei
- înălţimea procesului alveolar
- configuraţia palatului osos (înalt sau plat)
- lungimea rădăcinilor dentare.
Incisivii centrali
- la persoane cu rădăcină dentară lungă şi înălţime mică a procesului alveolar,
apexul poate atinge compacta care formează planşeul foselor nazale
Incisivii laterali
• apexul este mai depărtat de planşeul foselor nazale
• 1/3 apicală radiculară înclinată distal şi oral, planşeul nazal este
ascendent lateral, deci apexul este la distanţă de acesta
Raporturile caninului
• rădăcina caninului este situată în stâlpul canin al masivului facial, fiind cea
mai stabilă structură osoasă.
• este situat la distanţă de planşeul nazal şi de planşeul sinusal.
• rădăcina este plasată excentric, spre vestibular (eminenţa canină)
Raporturile compactei la nivelul eminenţei canine cu elemente vasculo -
nervoase:
• canaliculul nervului alveolar antero-superior (pornit din partea antero-
inferioară a canalului infraorbitar, conţine vasele şi nervul alveolar antero-
superior)
• canalul nervului alveolar superior mijlociu, inconstant, lateral faţă de
precedentul, până la nivelul premolarilor sau chiar până la nivelul rădăcinii
vestibulo-meziale a molarului I
• canalul lui Parinaud, de la nivelul eminenţei canine către unghiul intern al
orbitei, prin care trece ramul maxilo-antral al arterei angulare
Raporturile premolarului I
Prezintă 2 rădăcini: vestibulară, aplicată pe compacta externă a procesului
alveolar si palatinală, în centrul zonei spongioase sau mai aproape de compacta
internă a procesului alveolar.
În cazul unei rădăcini unice, osul alveolar este în raport apropiat cu
compacta externă, de grosime redusă.
• de cele mai multe ori, raporturile cu sinusul maxilar sunt la distanţă,
deoarece în zona PM1-C planşeul sinusal este înălţat pentru a se
 continua cu peretele anterior, corelat şi cu lărgimea bazei stâlpului
canin.
Raporturile premolarului II
• rădăcina are o poziţie intermediară, sau mai apropiată de compacta
vestibulară.
• este în relaţii apropiate cu sinusul maxilar, excepţie fac situaţiile în
care recesul alveolar al sinusului este absent, iar atunci se interpune un
strat de os spongios.
• în general, planşeul sinusal se adânceşte la nivelul PM2, iar alveola sa
e separată de planşeul sinusal printr-o lamă subţire de os compact
(raport tangent).
• rar, alveola poate să proemine uşor pe planşeul sinusal, datorită
extinderii recesului alveolar al sinusului - în cazuri speciale lama
compactă alveolo-sinusală dispare, iar ţesutul periodontal este în
contact direct cu mucoperiostul sinusal sau îl penetrează (raport
penetrant).
Raporturile molarilor 1 şi 2
- compacta internă are poziţie verticală, iar lama spongioasă
retroalveolară este prezentă doar la nivelul rădăcinii meziovestibulare.
- rădăcinile palatinale sunt fuzionate cu lama compactă internă.
- tuberculul alveolar retromolar este frecvent pneumatizat, grosimea
lamei osoase fiind variabilă.

• Raporturile dento-sinusale sunt apropiate (raport tangent) la nivelul

molarilor 1 şi 2, frecvent chiar determină proeminenţe mici, rotunde,
pe planşeul sinusal, care marchează poziţia rădăcinilor.
 • Pot exista dehiscenţe ale peretelui osos la acest nivel (raport
penetrant).
• Divergenţa rădăcinilor molarilor permit frecvent extensia sinusală spre
trifurcaţia radiculară sub forma recesurilor interradiculare.
• Pot exista creste osoase semilunare care fac legătura între
proeminenţele osoase radiculare din planşeul sinusal conţinând ramuri
ale nervilor alveolari destinaţi apexurilor dentare şi care
compartimentează recesul alveolo-sinusal (expunerea nervilor în
contact cu mucoasa sinusală).
• Rădăcinile vestibulare ale molarilor 1 şi 2 sunt situate frecvent în
raport cu mucoasa sinusală, spre deosebire de rădăcina palatinală, care
proemină mai rar în sinus.
Raporturile molarului 3
• La nivelul molarului 3, existând o mare variabilitate individuală:
- de erupţie
- a numărului, curburii şi poziţiei rădăcinilor
Raporturile cu sinusul sunt de asemeni variabile (la distanţă, tangente sau
penetrante)

• În zona tuberozităţii maxilare, resorbţia este redusă, dar structura

spongioasă a osului predomină, ceea ce poate favoriza lezarea
structurii osoase cu comunicare largă buco-sinusală. Aceasta este
acoperită de un ţesut conjunctiv fibros care conţine ramurile terminale
ale nervilor palatinali posteriori şi mijlocii.
RAPORTURI PALATINALE
• in zona anterioară, pe linia mediană - canalul incisiv (ramurile terminale al
vaselor şi nervului naso-palatin) - papila retro-incisivă vasele de la acest
nivel sunt de mic calibru astfel încât lezarea lor nu determină consecinţe
majore.
• Gaura mare palatină - la 3 - 4 mm anterior de marginea posterioară a
palatului dur (pachetul vasculo-nervos mare palatin emerge prin acest
orificiu şi se îndreaptă anterior în submucoasa de la acest nivel)
• lezarea acestor elemente vasculare determină hemoragii abundente. Procesul
alveolar maxilar edentat (155,156)
• resorbţia osoasă este lentă - 0,1 mm/an.
• axele dentare fiind convergente apical, atrofia va fi centripetă
• îngustarea arcului maxilar.
• 6 clase de atrofie a procesului alveolar maxilar
• (după Fallschussel): clasa
0 - CA completă
clasa I - CA lată, înaltă, rotunjită
clasa II - CA înaltă şi îngustă
clasa III - CA înaltă şi ascuţită (lăţime 2-3 mm)
clasa IV - CA lată mult redusă în înalţime
clasa V - Ca plată.
În zona frontală distanţa faţă de planşeul nazal variază între 20 mm (clasa I
Fallschussel) şi 8 mm (clasa a V-a), deci se pot executa implante în condiţii bune.
În zona laterală, creşte pneumatizarea sinusului consecutiv pierderii de
substanţă osoasă, fiind necesar sinus-lifting sau utilizarea zonei zigomato-
alveolare.
OSUL MANDIBULAR

O zona deosebit de importantă în cazul implantării sau augmentării osoase

anterioare o constituie fosa incisivă, o depresiune situată sub incisivii
inferiori,locul de insertie a muşchiului ridicător al buzei inferioare.

Deasemenea când osul mandibular este atrofiat, o atenţie deosebită este acordată
noului ax de inserţie al implanturilor, poziţiei superioare a tuberculilor genieni şi
foramenului mentonier, traseului intraosos al ramurilor din artera linguală ce pot
provoca hemoragii masive în implantarea mediană.

Zona mandibulară retromolară poate fi folosită pentru inserţia implantelor

ortodontice, la 5 mm distal de molarul trei. Osul cortical extrem de rezistent oferă
stabilitate pentru implantare şi ancorarea sistemelor ortodontice de distalizare sau
mezializare a molarilor, extruzia molarilor de minte incluşi,etc

INERVATIA MANDIBULEI SI A TESUTURILOR MOI

Inaintea ieşirii sale din foramenul mentonier, nervul alveolar inferior are un traseu
inferior foramenului, înaintează intraosos pe o distanţă ce poate ajunge până la 8
mm, cu orienteare antero-laterală, face o buclă şi se întoarce cu traseu superior-
posterior- medial foramenului. Această buclă poate fi observată şi masurată pe
radiografia OPG, având în vedere că dimensiunea reala este dublă faţă de cea
masurată radiologic. Poate fi palpată şi masurată introducând o sondă parodontală
prin foramenul mentonier cu o directie anterioară si laterală.
Unii clinicieni consideră foramenul mentonier localizat la jumatatea distanţei
dintre baza mandibulei şi creasta. De fapt acesta se găseşte uşor inferior,spre baza
mandibulei, sau în treimea inferioară şi în majoritatea cazurilor în apropierea
apexului premolarului doi. Aceste repere anatomice pot varia în cazul atrofiei
severe.

Regiunea posterioară a mandibulei limitează implantarea datorita prezenţei

canalului mandibular. La dentaţi, distanţa dintre rădăcinile molarului trei şi canal
este de 1 mm , iar la nivelul molarului unu aceasta creşte până la 3 mm.

Diametrul canalului mandibular variază între 2.5 – 4.5 mm (4)

Un alt reper anatomic important, bazat pe măsuratorile lui Ritter pe radiografiile

OPG îl constituie punctul cel mai inferior al nervului mandibular măsurat de la
baza mandibulei, care este de 5.9mm ( +2.2). Acest reper este deosebit de
important în procedeele de lateralizare a nervului mandibular .

Pentru a evita lezarea nervului lingual incizia in zona posterioara trebuie efectuată
median trigonului retromolar, iar reflectarea lamboului mucoperiostal trebuie
efectuată cu grijă, subperiostal, în strâns contact cu osul. Manipularea agresiva a
lamboului mucoperiostal lingual şi perforarea periostului, produce lezarea
nervului lingual cu hipoestezia/anestezia limbii , mucoasei planşeului bucal,
tulburări de gust, reducerea secreţiei salivare ( datorită conexiunii nervului lingual
cu nervul coarda timpanului, şi cu ganglinul autonom submandibular ce culege
impulsurile parasimpatetice din cele 2/3 anterioare ale limbii).
INERVATIA MAXILARULUI

Ramuri ale nervului maxilar inervează membrana sinusală : nervul infraorbital,

nervul marele palatin,nervul nazal postero-lateral. Aceşti nervi controlează secreţia
glandelor mucoase din membrana schneideriană.

Nervul alveolar superior si posterior după ce paraseşte fisura pterigo-maxilară şi

intră în osul maxilar având un traseu anterior, între mucoasa sinusului maxilar şi
os, putând fi lezat în operaţiile de “sinus lift” cu abordare laterală. Clinic, această
lezare nu pare a avea o importanţă majoră.

In cadrul aceleaşi proceduri chirurgicale poate fi lezat şi nervul alveolar superior şi

mijlociu cu traseu inferior şi anterior în interiorul sinusului maxilar.

Nervul alveolar superior şi anterior are un traseu iniţial pe peretele medial al

sinusului maxilar, după care coboară pentru a inerva dinţii anteriori maxilari. O
zona din mucoasa nazală este inervată prin ramul nazal ( nerv ce trebuie anesteziat
în procedurile de elevare a mucoasei nazale şi augmentare anterioară precum şi de
implantare în regiunea incisivilor superiori).

Nervul mare palatin ( anterior) cât şi nervul mic palatin ( posterior) inervează
mucoasa palatină în regiunile anterioara si respectiv posterioară,ajungând la nivelul
mucoasei orale prin foramenul palatin anterior si posterior. Trebuie remarcat că în
cazurile atrofiei maxilare, rezorbţia osoasă de tip centripet apropie aceste foramene
de creasta osoasă, cu riscul lezării buchetului neuro –vascular printr-o incizie mult
prea palatinală.

Nervul nazo-palatin iese prin foramenul incisiv împreună cu nervul mare palatin.
Acest nerv trebuie anesteziat în pricedeele de elevare a mucoasei nasale inferioare
şi augmentare osoasa precum şi în cele de implantare în regiunea incisivă.
Nervul infraorbital iese prin formenul infraorbital , localizat la 5 mm sub
marginea orbitei, între inserţiile muşchilor elevator al buzei superioare ( superior)
şi canin ( inferior). Acest buchet neurovascular infraorbital , în cazurile de atrofie
maxilară poate fi la o distanţa de 5-10 mm de creasta osoasa , putând fi lezat cu
uşurinţă în procedeele de augmentare osoasa cu fixare prin şuruburi sau inserare de
implanturi subperiostale.

Un semn patognomonic al sinuzitei maxilare este sensibilitaea crescută la palparea

foramenului infraorbital, ca rezultat al inflamarii nervului infraorbital .

Inervaţia osului madibular este realizată în principal de nervul dental(alveolar)

inferior ce intră în os prin foramenul mandibular şi îl paraseşte spre părţile moi
prin foramenul mentonier. In cazul atrofiei osoase marcante, acest ultim foramen
poate fi găsit pe creastă, inciziile mucoasei putand leza strucutrile vitale neuro-
vasculare.

Deasemenea cunoşterea pozitiei exacte a acestui nerv în interiorul osului

mandibular este esenţială în procesele de augmentare osoasă sau inserarea de
implanturi dentare.

VASCULARIZATIA

Deşi oasele maxilare superior şi inferior au origine diferită de oasele lungi, se

consideră că vascularizaţia lor este asemănătoare cu a acestora în condiţii normale.

Ca şi în oasele lungi există plexuri endoosoase şi periostale, anostomozate.

Circulaţia sângelui în oasele lungi este de tip centrifugal, dinspre maduvă spre
corticală, anastomozându-se cu vasele periostale şi a ţesuturilor moi ce înconjoară
osul. In interiorul medularei vasele nutritive formează o reţea numită plexul
endoosos sau medular. Acestea străbat medula în drumul lor spre corticală (prin
canalele Volkmann) şi se ramifică în ramuri în unghi drept cu direcţie spre canalele
haversiene. Vasele ce străbat corticala se anastomozează cu vasele din stratul
fibros al periostului sau cu cele din ţesuturile moi, formând plexul periostal.

In plus, oasele maxilare prezintă şi un plex periodontal în jurul dinţilor. In prezenţa

dinţilor vasele intraosoase trimit ramuri către procesele alveolare ( artere
intraalveolare), către dinţi ( arterele apicale) şi spre periodont. Acestea se
conectează cu arterele din plexul periostal şi cu arterele ţesuturilor moi.

Odata cu extracţia dinţilor, plexul periodontal dispare.

In condiţiile unei obstrucţii ale arterei nutritive intramedulare, vascularizaţia

osoasă este inversată, dinspre exterior osului spre interior, numită circulaţie
centripetă.

Vascularizaţia capului şi gâtului este extrem de bogată cu numeroase

anastomoze. Arterele care vascularizează cele două maxilare au origine comună:
artera carotidă externă, ram din artera carotidă comună , desprinsă direct din artera
aortă în partea stânga , sau din trunchiul brahiocefalic, în partea dreaptă.

Vascularizaţia maxilarului este asigurată de ramuri ale arterei maxilare :

1. Artera alveolară superioară si posterioară prin ramurile sale intraosoase

vascularizează molarii şi premolarii cât şi mucoasa sinusală. Ramurile
extraosoase vascularizează gingia în regiunea posterioară. Această arteră se
uneşte cu artera alveolară superioară şi anterioară( vascularizează dinţii
anteriori cât şi gingia) formând o buclă ce poate fi des întâlnită în procedeele
de sinus lift cu abordare laterală. Lezarea acestora poate provoca hemoragii
semnificative, necesitând coagularea arterei sau utilizarea cerii osoase (
bone wax) pentru a controla sangerarea.
 2. Artera infraorbitală şi artera labială superioară (ram din artera facială)
vascularizează mucoperiostul premaxilei.
3. Artera mare palatină şi nasopalatină vascularizează mucoperiostul palatului
dur.
4. Palatul moale este vascularizat de artera mică palatină

Principala arteră a osului mandibular este artera alveolară(dentară)

inferioară cu traseu în canalul mandibular. Această arteră este deosebit de
susceptibilă schimbarilor arterosclerotice ale vârstei a treia , blocajul acesteia
aparând ani de zile înaintea oricărui semn clinic de obstrucţie coronariană.

Scăderea fluxului sanguin al arterei dentare inferioare este asociată şi cu

extractia dentară. Studii efectuate pe edentaţii total arată ca această diminuare
poate ajunge până la a fi neglijabilă, vascularizaţia osului depinzând numai de
periost sau de ţesuturile moi din jur: artera mentonieră, ramuri din artera
sublinguală , din artera facială şi ramuri musculare ale arterei maxilare.

Aceste modificari ale vascularizaţiei sunt deosebit de importante în implantarea

mandibulară, zone de dehiscenţă ale mucoasei pe linia de incizie, cât şi o slabă
vascularizaţie a interfeţei implant-os fiind raportate

RAPORTURI ANATOMICE DENTO-MANDIBULARE CU RISC IN

IMPLANTOLOGIA ORALA
La nivelul mandibulei, procesul alveolar este mai dur şi mai puternic decât la
nivelul maxilei.
Raporturile incisivilor
La acest nivel, procesul alveolar este îngust în direcţie antero-posterioară, iar osul
alveolar fuzionat în mare parte cu compactele internă şi externă ale procesului
alveolar.
 • compacta linguală se subţiază progresiv de la marginea bazilară (3 mm)
către cea alveolară (2 mm), iar distanţa dintre cele două compacte la acest
nivel este de 7 mm. Spongioasa este mai lată în partea bazală decât în cea
alveolară.
Canalul incisiv
se îngustează progresiv către linia mediosagitală,
• ocupă iniţial partea centrală a spongioasei mandibulare, apoi are tendinţa la
coborâre şi vestibularizare.
Raporturile caninilor
• compacta linguală este mai groasă spre marginea inferioară (2,2-2,4 mm),
compacta vestibulară doar de 0,7 mm(distanta intre ele 7,4 mm). Spongioasa
este ceva mai rarefiată decât în zona incisivă.
Relaţiile nervului alveolar inferior cu vasele alveolare inferioare
Artera se plasează inferior de nerv în cea mai mare parte a canalului,
trecând superior doar în partea distală a acestuia.
Diametrul arterei alveolare inferioare creşte cu vârsta, aspect important
pentru anastomozele microchirurgicale la acest nivel şi reconstrucţiile
mandibulare.
Creasta alveolară mandibulară edentată total
Procesul de resorbţie osoasă şi atrofie poate fi:
- simetric, uniform dacă pierderile dentare s-au succedat la intervale
reduse
- asimetric şi neuniform.
Axele dentare fiind divergente apical, atrofia va fi centrifugă, cu lărgirea arcului
mandibular.
Mandibula edentată pierde aprox. 1,2 mm în primul an şi aprox. 0,4 mm/an
ulterior.
 Există 6 clase mandibulare funcţie de forma şI mărimea procesului alveolar
(Atwood):
• clasa I - CA integră
• clasa II - CA imediat postextracţiona
• clasa III - CA înaltă şi rotunjită
• clasa IV - CA îngustă şi ascuţită
• clasa V - CA joasă şi rotunjită
• clasa VI - CA nu mai există, doar o concavitate superioară pe corpul
mandibulei (înălţimea totală poate ajunge la 5-8 mm).
Pe zonele laterale (PM şi M) resorbţia poate fi mai înaintată decât pe zonele
frontale.
În clasele IV-VI - canalul alveolar se află la distantă foarte mică de creasta
edentată.
Canalul mandibular îşi reduce calibrul şi se apropie de marginea alveolară a
mandibulei.
 CURS 3 FOAIA DE OBSERVATIE IN IMPLANTOLOGIA ORALA

STAREA GENERALĂ ŞI LOCALĂ ÎN IMPLANTOLOGIE

Analizele stării generale (cardio-vasculare, respiratorii, gastro-intestinale,

nervoase, endocrine, renale şi dermatologice) permit evaluarea stării generale a
pacientului, precizându-se dacă pacientul este apt să accepte o astfel de intervenţie sau
prezintă un risc
Cunoaşterea modului de viaţă este de asemenea importantă. Pacienţii fumători
şi/sau alcoolici pot prezenta probleme de cicatrizare. În prezenţa unei intoxicaţii
importante, implantele pot fi contraindicate
Un bilanţ sanguin preoperator este recomandabil: numărarea formulei sanguine,
viteza de sedimentare, glicemia a jeun, timpul de coagulare, creatinemia. Un examen
cardiologic complet este indicat pentru pacienţii de peste 45 de ani.

1. Starea generală
1.1. Sistemul cardio-vascular
Boli cardiovasculare şi implicaţiile în implantologie
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ
• Hipertensiunea arterială este o creştere anormală a presiunii arteriale sistolice
peste 140 mm Hg şi a presiunii diastolice peste 90 mm Hg.
• Următoarele tipuri şi valori ale T.A
• H.T.A normală- 120/80
• H.T.A controlată- 140/90 şi uşoara 140-160/90-105 - se efectuează
intervenţii cu recomandarea medicului de familie, cu sau fără sedare
• H.T.A moderată 160-170/105-115 - se pot efectua intervenţii cu recomandarea
medicului de familie, cu sedare şi spitalizare.
• H.T.A severă 170 - 190/115- 125nu se pot efectua nici un tip de intervenţie
chirurgicală, pacientul necesitând evaluarea medicului de specialitate
• H.T.A. malignă peste 190/peste 125 - constituie o urgenţă medicală Modalităţile
de prevenire a hipertensiunii artriale includ:
• efectuarea regulată de exerciţii fizice (de exemplu, aerobic)
• limitarea consumului de băuturi alcoolice şi sare
• dieta bogată în legume şi fructe şi săracă în grăsimi saturate
• evitarea fumatului
• menţinerea unei greutăţi corporale normale.
Este foarte important să fie modificaţi, pe cât posibil, factorii de risc ai boli
coronariene. În plus de măsurile de mai sus, ar mai trebui:
• abandonat fumatul
• reducerea nivelului crescut de LDL colesterol ("colesterolul rău")
• creşterea nivelului de HDL colesterol ("colesterolul bun")
 2

Există posibilitatea controlării hipertensiunii arteriale doar cu ajutorul unor

modificări în stilul de viaţă, fără a fi nevoie de medicamente antihipertensive.

ANGINA PECTORALĂ
• Angina pectorală reprezintă o formă simptomatica a insuficienţei coronariene.
Cauza este ateroscleroza vaselor coronariene.
Atitudinea terapeutică
• Risc scăzut - se pot efectua toate tipurile de intervenţie de chirurgie orală, cu
sau fără sedare.
• Risc moderat - în intervenţiile chirurgicale fără grad de dificultate se
administrează profilactic nitroglicerina. În intervenţiile chirurgicale mai ample
se recomanda profilactic nitroglicerina, sedare cu sau fără spitalizare.
• Risc crescut - spitalizare tratamentul chirurgical se recomandă să fie cât mai
puţin complex.
Angina reprezintă un tip de durere retrosternală ce se produce în cazul în care fluxul
sanguin miocardic nu este suficient, cel mai frecvent apare prin diminuarea calibrului
vaselor de sânge (arterelor coronare). Angina stabilă apare după un anumit efort sau o
activitate fizică şi poate fi prevăzută. Angina instabilă apare ca:
• o modificare în manifestarea anginei stabile
• o durere retrosternală ce apare în repaus sau la un exerciţiu minor; durerea
retrosternală poate fi mai severă şi durează mai mult sau nu răspunde la administrarea
de nitroglicerină
• apariţia anginei la o persoană care nu a avut astfel de manifestări în antecedente.
Deoarece angina instabilă poate evolua spre infarct miocardic, ea necesită tratament de
urgenţă.
Durerea retrosternală nu este prezentă în toate cazurile. Într-un studiu recent realizat pe
700 de pacienţi trataţi de infarct miocardic, 47% s-au prezentat la camera de gardă
pentru alte simptome decât durerea retrosternala. Aceste simptome au fost: dispnee
(respiraţie alterata, sete de aer), ameţeala, oboseală, slăbiciune sau durere abdominală.
Femeile, bolnavii de diabet sau persoanele în vârstă au dureri retro sternale într-un
procent mai mic şi mai frecvent au alte simptome. Li se recomandă consult medical
preoperator, cu sau fără spitalizare; în cazul în care intervenţia presupune anestezie
generală, spitalizarea este obligatorie.

INFARCTUL MIOCARDIC
• Infarctul miocardic este o leziune miocardică ireversibilă ca rezultat al unei
ischemii prelungite.
Atitudinea terapeutică la pacienţii care au prezentat I.M. în antecedente.
• 6 luni de la ultimul infarct se pot efectua doar urgenţele chirurgicale numai în
condiţii de spitalizare.
• 6-12 luni se pot efectua toate intervenţiile chirurgicale, cu consult medical
prealabil, cu sedare, iar în intervenţiile mai ample se recomandă spitalizarea.
• Mai mult de 12 luni intervenţii fără grad de dificultate se apelează la tehnici de
sedare, iar în intervenţii chirurgicale ample se face sedarea şi anestezie generală
• Infarctul miocardic (sau atac de cord), se produce prin blocarea uneia sau mai
multor artere coronare. Arterele coronare furnizează sânge oxigenat inimii. Blocajul
arterei se produce atunci când o placă ateromatoasă din interiorul coronarei se rupe
şi se formează un tromb (cheag de sânge) în jurul ei. Placa ateromatoasă şi trombul
vor obstrucţiona fluxul sanguin către celulele miocardice, privându-le astfel de
oxigen şi nutrienţi. În lipsa aportului sanguin, celulele musculare ale inimii vor
muri. În cazul în care în timpul infarctului este afectată o arie mare a miocardului,
se poate produce moartea. Infarctul miocardic necesita terapie de urgenţă pentru a
restabili fluxul sanguin.

INSUFICIENTĂ CORONARIANĂ ACUTĂ Este o disfuncţie semnificativă

rezultatul incapacităţii inimii de a alimenta adecvat cu sânge oxigenat cerinţele
metabolice ale organismului. Pacienţii sunt încadraţi în trei grade de risc.
• 1. Pacienţi cu risc scăzut consult medical preoperator asociat sau nu cu tehnici
de sedare şi verificarea nivelului de potasiu, la pacienţi cu medicaţia diuretică.
• 2. Risc moderat consult medical preoperator asociat sau nu cu tehnici de sedare
şi spitalizare de genul chimioterapicelor sau litiului şi metalele toxice plumb sau
mercur
- sarcina: în cazuri rare cardiomiopatia dilatative se dezvolta spre sfârşitul sarcinii sau
în primele 6 săptămâni după naştere (cardiomiopatie peripartum); nu se cunoaşte cauza
cardiomiopatiei peripartum. Simptome
Iniţial, afecţiunea poate fi asimptomatica sau cu uşoare simptome de oboseală şi
slăbiciune. În cele din urmă se va instala insuficienta cardiacă. Simptomele de
afecţiunii se pot dezvolta gradual, în luni sau ani. În unele cazuri, insuficienta cardiacă
se va dezvolta brusc, de exemplu după o infecţie virală sau sarcina.

ENDOCARDITĂ
Este o infecţie a valvelor inimii sau a stratului sau intern (endocardul). Apare cel mai
frecvent la pacienţii care au deja o afecţiune valvulară preexistenta sau o vâlvă
artificială.
Endocardită e cauzată de bacterii (rareori fungi) care intra în circulaţia sangvină şi
colonizează interiorul inimii, de obicei valvele cardiace. Bacteriile pătrund în circulaţia
sangvină pe mai multe căi, inclusiv în timpul unor intervenţii în sfera stomatologica
sau operaţii chirurgicale. Spălatul pe dinţi sau chiar curăţarea dinţilor cauzează
pătrunderea bacteriilor în torentul sangvin, dacă pacientul nu are grijă de dinţii săi
Factorii de risc Dacă inima e normală, exista un risc mai mic de a dezvolta
endocardită. Totuşi, dacă există o problemă cardiacă care cauzează o curgere anormală
a sângelui, aceasta creşte probabilitatea ca bacteriile sau fungii să se ataşeze de ţesutul
cardiac, crescând astfel foarte mult riscul de endocardită.
Unele condiţii clinice care prezintă un risc crescut sunt: defecte cardiace, defecte
valvulare cardiace, cardiomiopatia hipertrofica şi valvele cardiace artificiale. Alţi
factori de risc includ:
 4

• endocardită infecţioasa în antecedente

• hemodializa, care e o purificare mecanică a sângelui
• injectarea de droguri: riscul e dat de acele murdare sau infectate
• SIDA (sindromul de imunodeficienţa umană dobândită):
Majoritatea pacienţilor cu endocardită au simptome care încep la două
săptămâni după infectare. Primele apar simptomele nespecifice, asemănătoare celor
din gripa, cum ar fi fatigabilitatea (oboseala) sau febra joasă. Infecţiile cu o tulpină
bacteriana mai agresivă, produc simptome ce pot fi mai severe (cum ar fi febra înalta)
şi apar cu mai multă repeziciune, în decurs de câteva zile. Dacă simptomele persista,
mai ales dacă există condiţii clinice cu risc crescut pentru endocardită, ar trebui
consultat medicul. Simptomele includ:
• febră şi frisoane
• fatigabilitate
• pierdere în greutate
• transpiraţii nocturne
• dureri articulare
• tuse persistenta şi dispnee (respiraţie cu dificultate)
• sângerări sub unghii
• peteşii (mici pete violacee sau roşii sub piele).
Medicul poate comunica pacientului, dacă acesta are un risc crescut de a face
endocardită înainte de a face orice investigaţie sau intervenţie medicală, chirurgicală
sau stomatologica. Medicul curant poate da pacientului un cârd pe care să fie scris ca
acesta are nevoie de profilaxie cu antibiotice înainte de a se supune unor diferite
proceduri medicale. Simptome de insuficienta cardiacă pot apare dacă valva cardiacă e
afectată sever.

PROFILAXIA ENDOCARDITEI
cu eritromicină la categorii de risc semnificativ
- afecţiuni valvulare reumatice
- prolapsul de valva mitrala u regurgitate
- Alte afecţiuni valvulare dobândite
- afecţiuni congenitale ale cordului
- proteze intravasculare
Coarctaţia aortei Categoria
de risc crescut
- endocarditele bacteriene în antecedente
- proteze valvulare
Sunt pulmonar-sistemic operat
Regimul standard
- Amoxicilina: 3 g per os cu o oră înainte de intervenţie, apoi 1,5 g la 6 ore
Pacienţii cu alergie la amoxicilina
- eritromicină etilsuccinat 1600 mg
- clindamicina 300 mg oral cu o oră înainte de intervenţie, apoi 150 mg la 6 ore
 Pacienţii consideraţi cu risc crescut beneficiază de regimul alternativ
- ampicilină IV sau IM 2 g plus 1,5 mg/kg corp
- gentamicina cu 30 min înainte
- după 60 min amoxicilina 1,5 g pe cale orală
Pacienţii cu reumatism articular acut se evita administrarea IM La
pacienţii cu înalt risc - contraindicaţii implantare.

1.2. Sistem nervos

Epilepticii prezintă probleme convulsive variabile ducând până la pierderea
cunoştinţei. Contracţiile musculare şi forţele generate de aceste convulsii sunt
considerabile. Epilepsia reprezintă o contraindicaţie implantară.

1.3. Sistem endocrin

Pacienţii diabetici sunt mult mai sensibili la infecţiile secundare unei intervenţii
de chirurgie orale. Controlul diabetului este recomandabil înainte de chirurgia
implantară
DIABETUL ZAHARAT Diabetul zaharat (DZ) este rezultatul unei carenţe
absolute sau relative de insulina (hormon produs de pancreas), care are drept
consecinţă creşterea glicemiei însoţită de modificări metabolice complexe şi care
pentru echilibrare necesita tratament insulinic sau de alt tip, în funcţie de tipul de
diabet (90,108). Exista mai multe tipuri de diabet, dintre care două sunt mai
răspândite:
1. Diabetul de tip I, juvenil sau insulino-dependent, care apare la copii sau tineri.
Este considerat o boală auto-imună, în care sistemul imun atacă celulele
producătoare de insulină din pancreas şi acesta nu mai poate fabrica suficientă
insulina. Aceşti bolnavi au adesea nevoie de injecţii cu insulină pentru tot restul
vieţii.
2. Diabetul de tip II, de maturitate sau non-insulino-dependent. Acesta apare la
persoane trecute de obicei de 40 de ani şi reprezintă cea mai răspândită formă
de diabet (90-95% din total). La aceşti bolnavi, pancreasul produce insulină, dar
organismul nu o poate folosi eficient. Rezultatul este acumularea glucozei în
sânge (hiperglicemia).
Diabetul de tip ÎI apare în 80% din cazuri la persoane supraponderale. Date
recente au stabilit că este vorba de o rezistenţă a celulelor la acţiunea insulinei
provocată de consumul excesiv de grăsimi animale.
Sindrom complex cu mai mult de o cauză, diabetul este responsabil pentru
numeroase complicaţii afectând întregul organism. În cavitatea orală a fost asociat cu
xerostomia, nivele crescute de glucoză salivară, afectarea glandei
parotide şi o incidenţă crescută a cariilor Diabeticii adulţi au un risc de afectare
parodontală de 2,8 până la 3,4 mai mare decât nondiabeticii. Cu toate că există mai
multe păreri contradictorii, pacienţii diabetici par mai predispuşi la infecţii. Pacienţii
cu diabet zaharat bine controlat nu sunt mai susceptibili la infecţii decât pacienţii
normali, dar fac infecţii mult mai dificile. Acestea sunt determinate de alterarea
funcţiei leucocitare ca şi de diferiţi factori care afectează capacitatea organismului de a
 6

controla infecţia. Infecţia este mai severă în cazul pacienţilor cu diabet slab controlat.
Prin urmare, intervenţia chirurgicală va fi temporizată la pacienţii cu diabet insuficient
controlat până se normalizează valorile glicemiei .
Vindecarea postchirurgicală pare să aibă loc mai încet, expunând ţesuturile unor
complicaţii precum necroza tisulară. Mai mult, studii pe animale au arătat că
streptozotocina interfera cu procesul de osteointegrare .Datorită acestor considerente,
s-a considerat la un moment dat diabetul drept o contraindicaţie pentru utilizarea
implanturilor dentare. În 1988, la un congres al Institutului Naţional de Sănătate s-a
sugerat să se includă în lista contraindicaţiilor pentru implanturi dentare afecţiunile
debilitante şi neechilibrate precum şi tratamentele care compromit vindecarea. S-a
adoptat o atitudine precaută, dar odată cu evoluţia tehnicilor de management al
diabetului, s-a demonstrat că pacienţii bine echilibraţi au un risc scăzut de a dezvolta
complicaţii decât cohortele cu diabet necontrolat. Pacienţii cu diabet bine echilibrat
răspund bine la terapia parodontală şi au mai puţine complicaţii sistemice decât cei cu
diabet neechilibrat
În 1998, Kapur şi colaboratorii au comparat un lot de 37 de pacienţi care au
primit protezare mandibulare amovibilă tip overlay cu 52 cărora li s-a făcut protezare
pe implanturi, ajungându-se la concluzia că ultima opţiune a fost un succes chiar şi la
pacienţii cu un control metabolic la nivele medii.
S-a efectuat un studiu pentru a înregistra rezultatele tratamentului a 41 de
diabetici de tip II, folosindu-se 141 de implanturi medical Implant sistem. Datele
au fost înregistrate în ceea ce priveşte fezabilitatea, reabilitarea funcţiei
masticatorii, sănătatea mucozală, starea ţesutului osos şi satisfacţie pacientului. '
'
Toate Implantele MIS au avut un diametru de 3,75 mm. Toţi pacienţii necesitau
restaurări ale zonei anterioare mandibulare susţinute de implanturi şi erau cunoscuţi ca
suferind de diabet de tip II bine controlat. A fost monitorizat nivelul de glucoză din
sânge înainte, în timpul, imediat după intervenţia chirurgicală şi la o săptămână.
Pacienţii au fost sfătuiţi să-şi continue tratamentul obişnuit. În plus, fiecărui pacient i
s-a administrat 1,5 g amoxicilină cu o zi înainte de intervenţia chirurgicală şi s-a
continuat medicaţia timp de 5 zile. Starea mucoasei a fost evaluată la intervale de 3
săptămâni, 8 şi 12 luni după intervenţie. De asemenea, pacienţii au completat
formulare pentru a evalua gradul de satisfacţie. Rezultate în scopul analizării, pacienţii
au fost grupaţi astfel:
• Cei cu nivelul glucozei sub sau egal cu 150mg%
• Cei cu nivelul glucozei peste 150mg%

OSTEOPOROZA
Tratamentul edentaţiilor parţiale şi totale prin intermediul implantelor dentare
joacă un rol important în protetică şi tinde să devină mijlocul de tratament cel mai
cerut de către pacienţi
Deşi studiile releva reuşite ale tratamentului prin implanturi în proporţie de
90-95 % din cazuri medicii trebuie să considere şi impactul psihologic al pacienţilor
care suferă de o boală sistemică sau care urmează de mult timp un tratament pentru o
anumite afecţiune
Luând în considerare aceste cazuri implantele endoosoase trebuie aplicate doar
în situaţia în care organismul poate permite acest lucru, din această cauză cercetătorii
au studiat în special afecţiunile de la nivelul ţesutului osos, a modificărilor survenite la
pacienţii cu diabet, la cei cu xerostomie şi pacienţi ce suferă de displazie ectodermală
Deşi aplicarea de implanturi dentare determina şi diferite leziuni ale mucoasei,
în acest studiu vom cerceta doar modificările survenite la nivelul ţesutului osos.
Densitatea ţesutului osos depinde de echilibrul dintre formarea şi resorbţia osoasă în
strânsă legătură cu remodelarea osoasă ce este determinată de numărul unităţilor de
remodelare osoasă ce acţionează într-o anumită perioadă
de timp
Orice modificare la nivelul procesului de formare sau resorbţie poate determina
un dezechilibru la nivelul ţesutului osos şi implicit se modifica densitatea ţesutului
osos. Deşi se fac diferite mecanisme prin care se produc regenerări ghidate la nivelul
crestei alveolare pentru aplicarea implantelor acestea depind în mare măsură de factorii
sistemici, moleculari şi genetici
Vârsta şi sexul reprezintă principalele probleme ale terapiei implantare deoarece
aceşti parametrii nu pot fi modificaţi. În situaţia în care aceşti factori interferă şi cu
consumul de alcool şi tutun, consumul de medicamente, densitatea osoasă poate fi
serios afectată.
Clasificarea osteoporozei - osteoporoza se caracterizează prin scăderea
densităţii osoase datorită scăderii ratei de mineralizare a osului

1.5. Sistemul respirator

Anumite afecţiuni pot crea un risc operator care contraindica orice intervenţie
de chirurgie orală (bronşite cronice, emfizem pulmonar, etc).

1.6. Sistem gastro-intestinal

O xerostomie, refluxuri gastrointestinale cu hiperaciditate pot modifica ph-ul
salivar şi antrena astfel probleme de cicatrizare mucoasa. Un ulcer gastrointestinal
conferă unui pacient o stare de stres care de multe ori este asociată cu bruxismul - rejet
implantar
1.7. Sistemul renal şi urinar
Funcţia renala afectată=alterarea compoziţiei sanguine; factor de risc hemoragic
Uremia şi creatininemia crescute sunt predictori ai unei afecţiuni renale grave in
dezvoltare sau a unei alte afecţiuni generale: Interferarea metabolismului calciului,
mijloace de apărare foarte slabe Răspunsul la tratamente contraindicaţie absolută

1.8. Pielea şi mucoasele

Afecţiunile mucozale (lichen plan, lupus sistemic) pot afecta cicatrizarea
ţesuturilor moi
 8

SCLERODRMIA: fibroza tisulara progresiva prin sinteza si depuneri excesive de

colagen tip I si III şi care determină
- o igienă compromisă
- acces dificil pentru chirurgie implantară
SINDOM SJOGREN determină
• xerostomie, xeroftalmie
• afectarea stabilităţii protezelor adjuncte convenţionale

1.9. Afecţiunile maligne

Pacienţii aflaţi sub tratament iradiant cervico-facial prezintă o alterare a
vascularizării primare, secundare şi a unei xerostomii mai mult sau mai puţin severe.
Aplicare implantului este contraindicata în timpul perioadei de tratament chimioterapic

1.10. Profilul psihologic/neurologic al pacientului

Se evaluează
• Aşteptările pacientului
• Cerinţele estetice şi/sau funcţionale
• Motivaţia pacientului
Contraindicaţiile:
• Sindrom psihotic (schizofrenie, paranoia)
• Probleme de comportament (isteria)
• Sindrom degenerativ cerebral sau senil
• Pacient farmacodependent (drog-alcool)
• Cerinţe estetice irealiste
- Maladia Parkinson: 1% peste 60 ani, cu tremuraturi involuntare, rigiditate,
bradikinezie, instabilitate posturala - act operator dificil/ riscant

1.11. HIV-SIDA
HIV-SIDA reprezintă o contraindicaţie pentru pacientul HIV pozitiv. Trebuie
luate în considerare
- speranţa de viaţă de 5-20 de ani,
- stadiul bolii (limfocite T4 > 150/mm3, antigenul P24 negativ)
- dorinţele / exigenţele pacientului
- aprecierea eventualelor complicaţii pot contraindica orice tip
- de chirurgie si pot orienta tratamentul spre o varianta cu
- obiective realiste: restaurare funcţională, confort, atenuarea
simptomatologiei

2. Examen local
Edentatul total - etiologia pierderii dinţilor este uneori dificil de realizat.
O afecţiune parodontală, carioasă, endodontica, un traumatism facial, poate fi la
originea unei edentaţii
Edentatul parţial - examenul clinic şi radiologic permit stabilirea etiologiei edentaţiei.
Motivarea pacientului şi igiena oro-dentara vor interveni în decizia implantară (33).
A. Examenul exobucal:
• Simetria facială
• Profilul facial
• Armonia etajelor fetei
• Dimensiunea verticală
• Linia surâsului; FR.pentru surâsul gingival în cazul unei edentatii în zona
frontale = complicaţii estetice postimplantare.
B. Deschiderea orificiului oral şi ATM:
• Cracmente la nivelul ATM
• Amplitudinea redusă a deschiderii gurii - contraindicaţii zona posterioară

Fig. 1. Deschiderea orificiului oral şi rolul articulaţiei temporomandibulare

C. Examenul oro-dentar
1. Examenul vestibulului, mucoasei:
• Nivelul inserţiei plicilor alveolo-jugale
• Nivelul inserţiei frenurilor labiale
• Prezenţa eventualelor formaţiuni patologice
Reprezintă contraindicaţii temporare prezenţa herpesului sau altor stomatite, precum şi

Fig. 2. Stomatită herpetică ________ Fig. 3. Stomatită

candidozică
 10

cavităţi orale insuficient igienizate.

Fig. 4. Igienă orală deficitară

 11

Reprezintă de asemenea contraindicaţii leziunile orale cu potenţial

malign ():
1. Cheilita angulara
2. Candidoza cronică hiperplazică
3. Fibroza submucoasă
4. Lupus eritematos discoid
5. Lichen plan oral
6. Leucoplazia
7. Diskeratoza congenitală
8. Displazia epitelială

2. Examenul unităţilor dentare:

• Gradul de afectare coronară
• Poziţia dinţilor restanţi pe arcada - axul lor de
implantare
• Existenţa eventualelor tratamente odontale
5

• Gradul de implantare
3. Examenul parodontal
Examenul parodontal evaluează:
• starea ţesuturilor de susţinere a dinţilor restanţi
5 5 5
5

• inflamaţia gingivala
• importanta alveolizei
• prezenţa sau absenţa papilelor la nivelul structurilor
dentare restante
Mijloace de diagnostic:
• indice de placă
• indice de sângerare, etc
Mobilitatea dentară excesivă risca să antreneze o afectare a
implantelor în lucrările protetice dento-implanto-purtate = rejet Asanarea
cavităţii orale
FR = nerezolvarea afecţiunilor parodontale de natură microbiana =
complicaţii infecţioase = mucozită, periimplantită.

4. Examenul ocluziei
Raporturile interarcadice trebuiesc evaluate static şi dinamic în
cursul diferitelor mişcări funcţionale. Clasificarea Angle determină
relaţiile interarcadice în sens anteroposterior.
Mişcările de lateralitate obiectivate de dinţii anteriori şi/sau
posteriori determina o funcţie grup sau canina.
În zona anterioară overjet-ul şi overbit-ul trebuiesc măsuraţi, iar
dezocluzia în propulsie de asemenea măsurată. Analiza ocluziei studiază
deasemenea şi nivelul de abrazie dentar. Aceste suprafeţe pot da
 12

informaţii despre o parafuncţie. Pierderea dinţilor poate duce la

fenomene de migrare în sens vertical şi orizontal.

5. Examenul protetic
• Spaţiul protetic potenţial
• Variante terapeutice
protetice Atenţie deosebită faţă de
zona implantară:
• SPAŢIUL PROTETIC POTENŢIAL
1. LIMITE (morfologia dinţilor adiacenţi câmpului
implantar =amplasarea limitei apicale a punctelor de
contact la o distanţă mai mică de 5 mm de muchia
crestei; dificultăţi în cazul dinţilor înguşti = lungimea
coroanelor dinţilor limitrofi; raportul dintre braţul forţei
şi braţul rezistenţei în cazul implanturilor)
2. DIMENSIUNI (Amplitudine, Lăţime, Înălţime):
Spaţiul protetic potenţial prin limitele şi dimensiunile
lui determina, hotărăşte, numărul şi poziţionarea
implantelor raportat în sens mezio-distal şi
vestibulo-oral. Trebuie asigurat un spaţiu de măcar 1.5
mm între implant şi dinţii naturali.
FR-lipsa spaţiului protetic=complicaţii estetice
• CREASTA EDENTATĂ
1. profil = regulat, neregulat
2. forma pe secţiune = rotundă, ascuţită
3. direcţie = ascendenta, descendentă, concava,
4. retentivitate
5. înălţime = înaltă, joasă, medie
6. forma muchiei = rotunjită, ascuţită
FR = o alegere inadecvata a lungimii şi diametrului implantar:
Accidente - afectări nervoase, perforarea planşeului sinusal, nazal,
fractura peretelui alveolar, etc. Atât înălţimea cât şi lăţimea crestei
edentate determina alegerea dimensiunii implantelor, a lungimii şi a
diametrului. În condiţii nefavorabile se pot lua în calcul intervenţii
corectoare de augmentare osoasă. Asigurarea unei plasări cât mai
uniforme din punctul de vedere al profunzimii = refacerea conturului
gingival.
• MUCOASA (aspect, integritate, sensibilitate, rezilienţă,
indici Lejoyeux). În condiţii nefavorabile se pot lua în
calcul intervenţii corectoare.
• ZONE BIOSTATICE
 13

Contraindicaţiile locale ale implanturilor endoosoase pot fi clasificate

astfel:
Contraindicaţii locale patologice definitive sunt date de:
- neoplasmul de maxilar
- cicatrici postiradiere
- leucokeratoză
- lichen plan
- leucoplazie
- osteitele fibroase
- maladia Paget
- maladii generale cu sediul la nivel
maxilar
Contraindicaţiile locale temporare
sunt date de:
- aftoza orală
- herpesul
- leziuni infecţioase ale dinţilor vecini
- supuraţii perimaxilare
- sinuzitele acute maxilare
Contraindicaţiile anatomice
locale sunt:
- înălţimea mică a osului
- lăţimea foarte mică a osului
- sinusul foarte aproape de creasta maxilară
- planşeul foselor nazale apropiat de creasta alveolară
- canalul mandibular apropiat de marginea superioară a crestei
mandibulare

Examene paraclinice generale

1.Hemoleucograma completa
2. Glicemie,Uree, Creatinina
3. Calciu seric total
4. Calciu ionic seric
5. Magneziumie
6. Colesterol seric total 1
7. VSH
8. Timp de singerare,Timp de coagulare
8. AGHBs (Screening)
9. Anti HCV
10. Testare HIV
11. Electrocardiograma
 14

Diagnostic preoperator

Contraindicatiile sistemice se refera la:

-deficite imunitare majore;

-cardiopatii majore, HTA severa,

endocardite, diabetici
insulino-dependenti

- ciroze hepatice;
- afecţiuni pulmonare cronice obstructive;
- îmbolnăviri frecvente cu utilizare periodică sau ritmică de steroizi;
- bolnavi cu neoplasme care au făcut, fac sau vor face
chimioterapie;
- maladii endocrine necontrolabile;
- afecţiuni psihotice;
- abuz de droguri.
Implantologia orală presupune derularea unor procedee după cum
urmează: anestezia, uneori extracţia dentară (când se practică
implante imediate), crearea patului osos în vederea inserării
implantului, inserarea implantului, urmărirea osteointegrării (pentru
implantele de stadiul II), acţionarea suprastructurii protetice şi
echilibrarea ei gnatologică.
Aşadar o refacere protetică pe implante sumează o serie de intervenţii
şi proceduri traumatice pe care pacientul trebuie să le suporte.
 15

Contraindicaţiile locale cuprind următoarele situaţii:

- igienă bucală deficitară;
- prezenţa unor resturi radiculare în grosimea oaselor alveolare;
- neoplasme de maxilare şi stări
precanceroase;
- afecţiuni ale mucoasei bucale;
- procese inflamatorii locale;
- ofertă osoasă insuficientă;
- pat osos slab din punct de vedere calitativ;
- status cervico-oro-facial postradioterapie.
Dacă nu există contraindicaţii generale sau locale atunci
trebuie efectuat un examen exo- şi endobucal riguros.
Endobucal ne interesează prioritar aspectul mucoasei care
acoperă crestele alveolare, contururile osoase (formă, dimensiuni),
fundurile de sac, dispoziţia şanţului paralingual (la mandibulă). De
asemenea, este foarte important să se noteze curbura şi înclinarea
crestelor alveolare, gradul resorbţiei verticale şi orizontale cât şi tipul
de resorbţie.
Este important de evaluat: volumul şi întinderea sinusurilor
maxilare, lăţimea, lungimea şi înălţimea crestei {oferta osoasă),
nivelul planşeului foselor nazale, gabaritul breşei edentate, grosimea
mucoperiostului, poziţia canalului mandibular şi a găurii mentoniere,
rapoartele rădăcinilor dinţilor vecini cu zona unde se va insera
implantul.
BIOMECANICA IMPLANTARA IN ACORD CU FUNCTIA OCLUZALA
Finalitatea implantării constă în restabilirea funcţiilor masticatorii, fonetice,
fizionomice şi de deglutiţie a unei edentatii prin realizarea unui substitut protetic menţinut de
unul sau mai multe implante .
Caracteristicile biomecanice ale implantelor şi protezelor retenţionate pe implante sunt
determinate de modelul forţelor ocluzale aplicate la nivelul supraprotezei implantare şi
transmise osului alveolar. Modalitatea de transmitere a fortelor reprezintă cheia esenţială care
impune succesul implantar, precum şi viabilitatea în timp a implantului.
Forţele ocluzale nefavorabile reprezintă cauza fracturii şi a rezorbţiei osoase
periiplantare.
Caracteristicile biomecanice ale complexului implanto-protetic depind de :
1. caracteristicile proprii ale implantelor osteointegrate
2. alegerea corectă a I în funcţie de os şi de tipul de încărcătură ocluzală
3. poziţia, orientarea I
4. construcţia proetică şi conceptele ocluzale aplicate în restaurare

În acest context, alegerea sistemului, a protocolului chirurgical şi a principiilor ocluzale

aplicate de clinician au o influienţă atât indirectă cât şi directă imediat asupra intensităţii şi
distribuţiei forţelor ocluzale transmise implantului şi osului suport.

1. SPECIFICITATEA IMPLANTULUI.
Compoziţia aliajelor, precum şi diversitatea formelor şi dimensiunilor corpului
implantului creează noi performanţe biomecanicecare pot diferenţia sensibil faţă de rădăcinile
dentare naturale.
A. PROPRIOCEPŢIA
Absenţa mecanoreceptorilor parodontali reduce capacitea proprioceptivă a implantelor,
nepermiţând mecanismelor adaptative ale SNC de a se manifesta cu aceeaşi eficienţă asupra
protezelor implantare comparativ cu dintele natural. Aceste mecanisme permit reglarea
contactelor dento-dentare prin adaptarea contracţiilor musculare, şi creează necesitatea reflexă
de evitare a suprasolicitării nefiziologice a dintelui natural. Aceşti mecanoreceptori intervin în
adaptarea şi reluarea funcţiilor SS şi în cazul prezenţelor contactelor premature, a
malocluziilor. Ţinând cont de conceptele ocluziei habituale protezarea pe implantre riscă să
prezinte necoordonarea funcţiilior SS antrenând riscul eşecului implantar prin
microtraumatisme repetate. Persistenţa contactelor ocluzale exagerate şi neconcordanţa dintre
pilieri şi suprastructura protetică reprezintă 2 factori responsabili de resorbţia osoasa şi eşecul
mecanicii implantare.

1
Fig. 6.2

B. AMORTIZAREA ŞOCURILOR

Acest fenomen este agravat de mobilitatea redusa a implantului în absenţa parodonţiului.

Ligamentul parodontal coferă mobilitatea fiziologică a dintelui natural.
Mobilitatea clinică depinde de morfotipul şi patologia odontală.

Fig.6.3. Absenţa mecanoreceptorilor parodontali reduce semnificativ capacitatea de

detecţie interdentară fină

2
Fig.6.4. a,b Mobilitatea clinică medie a unui implant este semnificativ mai mică decât
mobilitatea fiziologică medie a unui dinte natural

În plus, comportamentul vâsco-elastic al ligamentului parodontal permite un răspuns

în doi timpi la acţiunea forţelor masticatorii. În prima fază forţa de intensitate redusă provoacă
deolasări mai mult sau mai puţin importante, în limitele mobilităţii clinice a dintelui. În cea de
a adoua fază forţa se transmite direct asupra osului provocând mici deplasări.
Acest răspuns în doi timpi permite:
- amortizarea încărcăturii ocluzale funcţinale sau nefuncţionale;
- o mai bună repartiţie a forţelor transversale. În cazul în care forţele sunt aplicate lateral pe un
dinte, forma conică şi orientarea rădăcinilor, datorită prezenţei ligamentului parodontal şi a
mobilităţii fiziologice, permite deplasarea centrului de rotaţie spre apex şi disiparea forţelor
de-a lungul crestelor alveolare.
În cazul unui implant sub acţiunea forţelor ocluzale se obţine un răspuns liniar direct ,
ca în cazul fazei a doua a răspunsului dat de un dinte la solicitări.
Diferenţa dintre forţele necesare deplasării este considerabilă. O forţă de 1 N
determină deplasarea laterală a unui dinte de 50µm. Pentrua realiza aceeaşi deplasare în cazul
unui implant este necesară o forţă de 20 ori mai mare. În acelaşi context, mobilitatea dentară
indusă de o suprasarcină este rar reversibilă. Mobilitate redusă este regăsita la forma cilindrică
a implantului, unde are loc deplasarea centrului de rotaţie spre col, putându-se fractura
implantul sau putând apărea resorbţia osoasă la nivelul colului.

3
Fig. 6.5 a,b

În acelaşi timp, implantele conice, având o formă asemănătoare rădăcinilor dentare

permit disiparea foratelor laterale mult asemănător dinţilor naturali.

Fig. 6.6 a,b

Dacă dinţii vecini naturali prezintă o mobilitate clinică redusă echilibrarea implantelor
posterioare este mult facilitată. În această situaţie contactele în intercuspidare maximă sunt
mult mai reduse la nivelul protezei implantare comparativ cu cele la nivelul dinţlor naturali.

ESENTIAL, PUNCTE CHEIE

- absenţă mecanoreceptorilor reduce capacitatea de percepţie a malocluziei
- mobilitatea redusa a I amplifică malocluzia
- forţele axiale sunt mult mai bine absorbite de I decât cele transversale

4
 2. CRITERII DE ALEGERE A IMPLANTELOR

De-a lungul evoluţiei sistemelor implantare experienţa clinică a vlidat numeroase indicatii
implantare : sectorul lateral maxilar cu sau fără elevare de sinus, sectorul lateral mandibular,
situsurile postextracţionale. Au fost abandonate formele clindrice impactate, dezvoltându-se
implantele conice.

Caracteristicile unui implant polivalent trebie să îndeplinească condiţii precise :

- fără compromis d.p.d.v parodontal, estetic şi funcţional
- tehnica implantară simplă
- polivalentă în utilizare: - pentru toate tipurile de os (de la I-IV)
- pentru toate sectoarele , Şi toate situaţiile clinice

A. COMPONENTELE
Implantele de prima generaţie cu diametrul de 3,25mm-
4mm şi componenetele lor protetice erau realizate din Ti
pur grad 1. Calitatea mecanică mediocră a metalului
conferea o bună rezistenţă la forţele axiale, dar fragilitate la
cele paraaxiale.

Fig.6.7b

Modificarea aportului de metal, trecind de la TI grad 1 la Ti GRAD 4 Şi introducerea aliajului

de Ti au îmbunătăţit performanţele mecanice ale implantelor. În paralel , introducerea
implantelor de diamentru mai mare cu componenetele protetice adaptate au îmbunătăţit
semnificativ rezistenţa la forţele transversale. Soliditatea şi coeziunea dintre implant şi pilier
au fost în continuare ameliorate prin introducerea conexiunilor interne lungi. Conexiunile
hexagonale clasice prezentau o rezistenţă mediocră la forţele laterale şi tendinţă la
desşurubare.

Stabilitatea, imobilitatea şi soliditatea unui aaimplant depinde de :

- calitatea osului
- dependenţa dintre dimensiunea implantului şi tipul de os
- corespondenţa dintre implant şi forma preparaţiei situsului receptor, funcţie
de densitatea osoasă

Implant cu diametrul de 3,7mm – os cu densitate scăzută terminaţia preparării este cilindrică

cu d= 2,8mmm
- os dens tp etajată d= 3,4 / 2,8

Implant cu diametrul de 4,8mm – os cu dens scazuta tp cilindrică d=3,5

- os dens tp etajata 4,2 /3,8

NUMĂRUL DE IMPLANTE

Există o corelaţie între forţele aplicate la nivelul F ocluzale şi arhitectura rădăcinilor

radiculare. Este un raport echilibrat între suprafaţa ocluzală şi suprafaţa portantă osoasă care
poate servi drept model în implantologie.

5
Fig 6.25.a,b

Calitatea osului suport

În cazul unui os de calitate mediocră la maxilar, primul molar cu 3 rădăcini conferă o
suprafată portantă mare (480mm2), în timp ce la mandibulă într-un os cu o caliatate mecanică
mai bună, primul molar cu 2 rădăcini paralele are o suprafată de 380mm2.

Fig.6.26.

CRITERII DE ALEGERE A NUMĂRULUI DE IMPLANTE ŞI SUPRAFAŢA

PORTANTĂ ÎN CAZUL IMPLANTĂRII ÎN SITUSULUL POSTEXTRACŢIONAL
Suprafaţa radiculară rezultată în urma extracţiei dentare creează o suprafata portantă
implantară ideală . Valoareasuprafeţei portante ideale este adaptată pentru a creea o suprafaţă
portantă implantară optimă în funcţie de tipul de os, tipul de implant, tipul de protezare.

6
Fig.6.26.

Fig.6.27.

7
Fig.6.28. a,b
Fig.6.29
Fig.6.30.

8
CRITERII DE ALEGERE A NUMĂRULUI DE IMPLANTE ŞI CALITATEA OSULUI

În cazul unui os cu densitate buna, cu sprijin pe corticala osoasă, suprafaţă portantă poate fi
micşorată fără riscuri.
În cazul unui os cu densitate medie, fără sprijin la nivelul corticalelor suprafaţa portantă
implantară va fi mărită, utilizându-se un implant clasic cu spire mici.
În cazul unui os spongios de calitate mediocră,sau regenerat recent cu grefă osoasă

Fig.6.31

3. POZIŢIA ŞI ORIENTAREA IMPLANTULUI

Cheia unei reuşite implantare pe termen lung dpdv estetic si functional depinde de;
- diagnostic si plan de tratament corect
- o buna gestiune a tesuturilor dure si moi inaintea chirurgiei implantare
- pozitia si orientarea precisă a implanturilor in functie de parametri biomecanici si
estetici
- o buna gestiune estetica a restauratiei (profil de emergenta contur gingival)
- gestiunea ocluziei
În prezenţa unei resorbţii osoase alveolare verticale/ sau centripete, estetica şi exigentele
biomecanice nu pot coexista in acelaşi timp. Dar, rezultatele estetice nu pot fi obţinute în
detrimentul distribuţiei forţelor ocluzale.

A. CONSIDERENTE BIOLOGICE

Implantarea unui singur dinte maxilar in zona anterioara este o provocare deoarce se gaseste
intr-o zona estetică sensibilă. Implantul poate fi situat în situsul odentic dintelui natural,
conferind naturalete, fiind o ideală replică a dintelui absent. Dar, după extracţia dintelui
frontal, osul alveolar este situat într-o poziţie spre apical şi spre palatinal. Acest fenomen
complică soluţia implantară, cum ar fi implantul angular, conferind estetică şi funcţionalitate
ocluzală fără augmentarea crestei alvelare, sau tisulare.

9
Fig.6.35
Fig. 6.34

Poziţia tridimensională optimă este esenţială pentru estetică şi sănătate parodontală.

Pentruprevenirea resorbţiei osoase este necesra respectarea unei distanţe de 3-3,5 mm între
implante. Pentru înlocuirea a 2 incisivi centrali aceasta distanţa poate fi de 4,5mm. În funcţie
de resorbţia osoasa această distanţa poate fi mai mica sau se poate augmenta diametrul
implantelor. Distanţa minimă care trebuie respectată între dinte şi implant este de 1,5mm.
Spaţiul minim necesar amplasării unui implant între 2 dinţi este de 3mm plus diametrul
implantului.
În absenta resorbtiei osoase distanta optimă intre implante este usoar de respectat.
Această distanţă măsurată între punctele de foraj este de 7mm pentru un implant de 3,4-
4mm.Este de 8mm pentru un implant de 4,8-5mm.

Fig.6.36.a,b

10
 Dacă resorbţia centripetă este importantă curbura arcadei este diminuată. Spaţiul
interimplantar optim nu permite amplasarea a câte un implant pentru fiecare dinte lipsă. Se va
augmenta Inălţimea spaţilului osos printr-o grefă, precum şi reducând angulaţia vestibulo-
orală a implantelor. În acest caz vor fi micşorate şi numărul implantelor.

Fig.6.37 În cazul unei arcade foarte resorbitese vor amplasa 2 implante pentru substituirea a 3
dinţi, permiţând păstrarea unei distanţe suficiente între implante şi între elementele ododntale.

Elementele esenţiale ale esteticii maxilare anterioare sunt : prezenţa papilei interdentare şi
profilul de emergenţă al implantului.

Vertical, punctul de contact între un dinte natural şi proteza pe implante este 4,5mm, funcţie
de osul alveolar interproximal.
Punctul de contact intre 2 restaurai pe implante 3,5 mmde osul crestal.
Profilul de emergenţă – spaţiu armonioss între implant şi diametrul de reconstrucţie implanto-
purtată, care caută să reproducă forma emergenţei cervicale a dintelui de înlocuit.
Crearea unui profil de emergenţă depinde depinde de :
- topografia osoasă
- poziţia tridimensională a implantului şi angulaţia sa
- localizarea apicală a implantului
- diametrul implantului
- anatomia gingiei periimplantare

B. POZIŢIONAREA IMPLANTELOR ÎN SECTORUL ESTETIC

1. AMPLASAREA ORIZONTALĂ, MEZIO-DISTALĂ ŞI VESTIBULO-ORALĂ

Riscul de apariţie a resorbţiei osoase creşte în cazul în care distanţa dintre 2 implante scade.
Distanţa minimă între 2 I sau cu dinţii vecini trebuie respectată în scopul scăderii riscului de
apariţie a resorbţiei osoase. Această distanţă orizontală la nivelul osului=
- 1,5 pina la 2 mm între I şi dintele adiacent
- 3 pina la 3,5 între 2 I

11
Poziţionarea vestibulo-orală este foarte dificilă. Se pune accentul pe prezervarea feţei
vestibulare a I in aceasta zonă, precum şi a unui volum osos corespunzător a corticalei, asemă
nător cu cea în cazul dinţilor naturali.
O inclinare prea vestibulară a I este o eroare ireversibilă, ce determină o resorbţie a
corticalei externe, şi în consecinţă o recesiune gingivală, determinând o coroană clinică
alungită şi o aplicare nefavorabilă a forţei de incizie.

O înclinare prea palatinală a I, orientarea forţelor cluzale este bună, dar se va realiza un
subcontur protetic acoperind crestele alveolare pentru eviatrea unei coroane prea scurte.
În cazul utilizării unui implant cilindric axa forajului iniţial corespunde cu axa finală a
implantului.

În cazul utilizării unui implant conic axa forajului iniţial coincide cu poziţia şi orientarea
finală căutată pentru I

2. POZIŢIONAREA VERTICALĂ
În scopul obţinerii unui profil de emergenţă continuu şi armonic, în cazul unui I cilindric
diferenţa de diametre între I şi dintele protetic este compensată de prepararea unui pat osos
care să stabilizeze I. Profilul de emergenţă a I depinde de diametrul său şi de poziţia sa
mai mult sau mai puţin apicală. Pentru acelaşi diametru de I trebuie introdus mai lejer I
unui incisiv central comparativ cu a unui incisiv lateral; diametrul cornar al ic fiind mai
mare decit al il armonia profilului de emergenţă necesitând mai multă atenţie.

12
 Pentru un I conic este identic . Pentru un I aplicat într-un timp chirurgical cilindric sau
conic trebuie ţinut cont de înăltimea şi diametrul colului evazat transgingival, în funcţie de
biotipul parodontal pentru poziţionarea I vertical.

În cazul unui biotip mediu, poziţia corono-apicală a platoului a I trebuie plasată astfel:
- 2mm sub linia amelo-cemetară, în cazul în care nu este recesiune gingivală
- 3mm sub gingia marginală a dinţilor adiacenţi fără recesiune

C. POZIŢIONAREA IMPLANTELOR ÎN ZONA POSTERIOARĂ

Forţele masticatorii din zona laterală sunt axiale şi

transversale. Ansamblul os-implant rezistă mult mai bine la
forţele axiale, iar forţele laterala sunt disipate mult mai uşor în
cazul rădăcinilor dentare naturale. În cazul unui I posterior,
pentru a avea o orientare şi poziţionare corespunzătoare, trebuie
ca rezultanta forţelor ocluzale să fie orientată de-a lungul axului
I .(componenta orizontală depinde de dimensiunea fetei ocluzale,
iar componenta verticală este determinată de raportul coroană
clinică-implant).

 Pentru a ţine cont de aceste recomandări în cazul

unei restaurări unitare- axele implantelor se vor orienta corespunzător cu axele
dinţilor ce vor fi amplasaţi la nivelul implantelor, şi în raport cu dinţii adiacenţi
şi antagonişti.

13
  În cazul unei restaurări complete axele implantelor trebuie să fie în general
paralele din motive tehnice. Este o condiţie de echilibru şi de repartizare
uniformă a forţelor functionale.

În cazul implantării directe într-un situs postextracţional este necesar amplasarea unui implant
corespunzator molarului ce urmează a fi protezat. Obţinerea unei stabilitaţi primare net
superioare se obţine plasând 2 implante în alveola postextracţională, comparativ cu plasarea
unui singur I cu diametru mărit. În acest caz trebuie asigurat un spaţiu interproximal superior
de 12,5mm. Pentru ameliorarea rezistenţei la forţele transversale masticatoruii implantele
trebuie să indeplinească condiţiile:
- decalajul în plan frontal pentru a fi situate sub cuspizii principali în timpul
ciclului masticator
- orientarea asemănătoare cu a dinţilor naturali

14
Poziţionarea optimă a implantelor la nivelul 16, 46. Decalajul
frontal su cuspizii de sprijin şi ghidaj permite controlul forţelor
masticatorii.

15
 5. PROTEZA PE IMPLANTE ŞI OCLUZIA FUNCŢIONALĂ

A. CONCEPŢIA PROTETICĂ

Într-un os cu densitate favorabilă, dacă suprafaţa portantă osteointegrată este satisfăcătoare în

suprafaţă, poziţie, orientare şi număr de implante, proteza pe implante poate fi realizată fără
restricţii. În acest caz, suprafaţa ocluzală a protezei implantare seamănă cu cea a dinţilor
naturali cu reglajele funcţionale corespunzătoare..
\

a) 2 implante 4,8x14mm sunt amplasate in dreptul 13, 14, cu o

protezare imediată provizorie; sp corespunzatoare, os de buna
calitate
c) imagine clinica- dezocluzia caninului in miscarea de lateralitate
d) masticatie echilibrata

Adaptarea secundară a suprafeţei de ocluzale asigura osteintegrarea în timpul exercitării

funcţiilor.

16
Prepararea dinţilor antagonişti protezei implantare prin adiţie/ coronoplastii
Controlul ocluzal după 3 ani de la implantare

Anatomia feţelor ocluzale facilitează deplasarea laterală a alimentelor. În cazul unui sinus
maxilar procident, zona care nu poate fi implantata, pentru restabilirea contactelor dento-
dentare la nivelul molarului 1 se va amplasa un implant tuberozitar şi unul în zona premolara,
solidarizate printr-o bară. Datorită forţelor ocluzale mari din această zonă, şi pentru a nu
suprasolicita implantele molarul 1 este sub forma de corp de punte, reducerea la minim a
morfologiei corpului de punte de la molarul 2 si molarul 3.

17
 ETAPELE CLINICE DE
ECHILIBRARE FUNCTIONALA
MASTICATORIE

A,b,c, simularea miscarii de lateralitate

dreaptainterferenţa în lateralitate este
evidenta la 15, îndepărtându-se prin
frezaj. În analiza ocluzala clasica
echilibrul este finalizat

d.

e. simularea masticatiei determină efectiv

apariţia unei necoordonări ale ghidajului
funcţional în masticaţie

f,g,h etapele succesive prin sistracţie

h ghidajul funcţional masticator este

echilibrat şi atraumatic

Avantajele lucrarilor protetice dento-implanto-purtate

- ameliorarea forţei ocluzale prin participarea proprioceptorilor desmodontali
- permite creşterea suprafeţei portante ca urmare a limitării anatomice
- permite un control mai bun a repartizării forţelor transversale posterioare
- scade riscul fracturării componenetelro implantare în cazul în care raportul
axial proteză/implant osteo-integrat este defavorabil

18
- facilitează echilibrul şi stabilitatea ocluziei în timp
- obţien o stabilizare in 3 planuri prin asocierea dinţilor anteriori şi posteriori
în aceeaşi restauraţie
-

19
 Evaluarea ofertei osoase in vederea implantarii

I.Clasificarea edentatiilor din punct de vedere

implantologic

In literatura de specialitate există mai multe clasificări ale

edentaţiilor, care însă nu pot fi utilizate în implantologia orală
decât eventual corelate cu aspectele calitative şi cantitative ale
osului restant (oferta osoasă).
Examenul clinic dublat de explorările radiologice permit
cartografierea patului osos (bone mapping) care trebuie să
evidenţieze cel puţin înălţimea şi grosimea osului în vederea
alegerii sistemului de implante dar şi a locului lor de inserare.
Oferta osoasă cantitativă se măsoară în
- lăţime,
-înălţime,
- lungime,
- angulaţie
In general trebuie să existe minimum 1 milimetru de os în
jurul oricărui implant. Acest deziderat este valabil în special în
cazul canalului mandibular. Experienţa ne arată că implantul poate
trece prin corticală în sinusul maxilar, sau prin marginea inferioară
a mandibulei fără complicaţii, în schimb dacă implantul devine
mobil sau este afectat de o afecţiune perlimplantară, limitele sale
extreme în relaţia sa cu osul vor fi afectate.
Atât pentru rezerva osoasă cât şi pentru un implant sunt
importante cele trei dimensiuni: înălţimea, lăţimea şi lungime.
Oferta osoasă în înălţime se măsoară de la nivelul crestei
alveolare până la limita opusă care este reprezentată de sinusul
maxilar în zona posterioară superioară şi de canalul mandibular în
zona posterioară mandibulară.
Anterior limitele sunt date de fosele nazale şi de marginea
inferioară a mandibulei.
 Bosa canină la maxilar oferă o înălţime osoasă mai
mare decât zona anterioră şi laterală mandibulară.
 Caninul şi premolarul prim inferior prezintă o
înălţime osoasă inferioară faţă de regiunea anterioară
mandibulară, datorită traiectului canalului mandibular.
Problema ofertei osoase în înălţime se pune mai ales în
cazul crestelor edentate. Limitele osului disponibil în înălţime sunt
mai evidente în regiunile posterioare laterale. Din această cauză se
vor folosi implante scurte în zonele unde existau în mod normal
dinţi cu 2-3 rădăcini şi unde se transmit cele mai mari forţe. La
maxilar este necesar de multe ori să se facă intervenţii chirurgicale
pentru a mări oferta osoasă verticală.
Limita minimă a ofertei osoase în înălţime pentru ca
implantul să aibă succes este de 10 mm.
In 1983, Brănemark susţinea că 10 mm sunt suficienţi pentru
reuşita implantului. Această teorie a fost modificată şi s-a ajuns la
concluzia că ar trebui folosiţi minimum 12 mm dacă aceasta ar fi
posibil. Medicul dentist mai neexperimentat ar trebui să aibă o
înălţime osoasă de 12 mm pentru inserarea unui implant de 10
mm lungime. Această precauţie permite o eroare chirurgicală de 2
mm. Minimum de 10 mm este valabil la majoritatea implantelor
endoosoase.

Implantele lamă au nevoie de cel puţin 2,5 mm în lăţime pentru a

da rezultate. Aceste dimensiuni asigură mai mult de 0,5 mm de
fiecare parte a implantului la nivelul crestei. Deoarece, de obicei,
osul se lărgeşte spre bază, astă dimensiune limită creşte rapid spre
marginea bazilară mandibulară şi cranial la maxilar.

Lungimea în sens mezio-distal este deseori limitată de dinţii vecini.

Lungimea necesară pentru un implant endoosos este legată şi de

lăţimea osului.
Pentru un un os cu lăţime de 5 mm sau mai mult este necesară o
lungime în sens in sens mezio-distal de 5 mm. O lăţime de 2,5 până
ia 5 mm are nevoie de o lungime în mezio-distal de circa 15 mm
pentru a obţine o suprafaţă de contact os-implant suficientă.

Angulaţia osoasă este al patrulea determinant al ofertei osoase. La

modul ideal ea este aliniată forţelor ocluzale paralel cu axul lung al
coroanelor clinice realizate. Suprafeţele incizale şi ocluzale ale
dinţilor urmează curba lui Spee şi curba lui Wilson. Astfel rădăcinile
dinţilor maxilari converg spre un punct omun situat la nivelul apofizei
crista gali.
Angulaţia osoasă urmează traiectoria isoasă a rădăcinilor spre pianul
ociuzai. Angulaţia se modifică odată cu apariţia edentaţiilor, în
special la maxilar.
 Frontalii superiori sunt cei mai angulaţi dinţi pe planul de
ocluzie. De aceea după pierderea lor, la inserarea unui
 implant în această zonă angulaţia acestuia faţă de planul de
ocluzie va trebui să fie mai nare datorită resorbţiei osoase
centripete.

 In zona laterala, datorita atrofiei, fosa submandibulara

determina o inserare a implantelor cu angulatie tot mai mare
spre distal. Astfel, angulaţia faţă de panul de ocluzie va fi de
10° la zona premolarilor doi inferiori, de 15° la primul molar
şi de 20-25° la al doilea molar, datorită resorbţiei centrifuge la
mandibulă.
1.Clasificarea ofertei osoase (diviziunile oferteiosoase)dupa Misch

Diviziunea A: corespunde unei cantităţi osoase suficiente în toate

dimensiunile.

o Osul are o lăţime de peste 5 mm, şi o înălţime de peste 10 mm.

o Lungimea mezio-distală a osului în această diviziune este mai

mare de 5 mm.

o Angulaţia nu depăşeşte 30° între implant şi planul de ocluzie sau

între stâlp şi implant

o Raportul coroană-implant este subunitar (mai mic de 1). La acest

tip de os se folosesc de obicei implante cilindrice. Implantele
cilindrice sunt preferate celor de tip lamă din mai multe motive:
distributia forţelor, aspecte protetice, vindecare, inserţie.

Diviziunea B: odată cu resorbţia osoasă lăţimea osului scade, mai ales pe

seama corticaiei vestibulare, corticaia linguală fiind mai groasă. După extracţie,
în primii trei ani se pierde 40% din lăţimea osoasă. De multe ori apar probleme
la inserţia impianteior cilindrice. Diviziunea B oferă totuşi suficientă cantitate
osoasă. înălţimea este de cel puţin 10 mm, dar lăţimea este cuprinsă între
2,5-5 mm.
Lungimea în sens mezio-distal ar trebui să fie mai mare decât diviziunea
A (cel puţin 15 mm) pentru a asigura o suprafaţă de contact suficienta între os şi
implant.
Raportul coroană/implant este subunitar. Există trei variante terapeutice în
acest caz.
Prima este cea a modificării diviziunii B în altă diviziune prin osteoplastie,
pentru a permite inserarea implantelor cilindrice.
A doua variantă constă în utilizarea impianteior lamă.
A treia posibilitate este aceea de a modifica diviziunea B prin
augumentaţie osoasă (+A, etc).

Clasele ofertei osoase la mandibulă (după Misch)

Osteoplastia, prima variantă, micşorează înălţimea osului, dar creşte lăţimea.

Totuşi trebuie avut în vedere să nu se ia prea mult din înălţime, pentru a nu
modifica negativ raportul coroană-implant.
Diviziunea C: resorbţia osoasă are loc mai întâi în lăţime apoi în înălţime.
Ca urmare, diviziunea B continuă să se resoarbă în lăţime şi devine inadecvată
pentru implantele endoosoase. Apoi procesul continuă şi scade şi înălţimea.
Odată ce osul alveolar este redus in înălţime, osul bazai (corticala) se
resoarbe ia rândul lui atât în lăţime cât şi în înălţime. Uneori, planşeul bucal
depăşeşte superior creasta alveolară în timpul deglutiţiei.
Osul de diviziunea C este deficitar în una sau mai multe dimensiuni
(lăţime, lungime, înălţime, angulaţie sau sub raportul coroană/implant -
supraunitar). De aceea:
  în lăţime putem avea mai puţin de 2,5 mm chiar după osteoplastie
 iar în înălţime mai puţin de 8 mm.
 Angulaţia poate depăşi 30°.
Diviziunea C necesită o experienţă mare în inserţia implantelor datorită
lipsei unor repere osoase. Această diviziune se împarte in 2 subclase:
1. clasa C-w (width = lăţime) unde există lăţime insuficientă şi
2.clasa C-h (height = înălţime) unde avem o înălţime osoasă insuficientă.
Cel mai frecvent, aceste situaţii apar în zona terminală mandibulară şi maxilară.
Uneori mai apare o altă subclasă a diviziunii C (C-a), dată de o angulaţie mai
mare de 30°.
La diviunea C, dacă se folosesc implante endoosoase trebuie să se
mărească numărul acestora (datorită cantităţii osoase insuficiente). De
asemenea, se pot face osteoplastie cu adiţie de hidroxiapatită, grefe autogene
osoase, repoziţionări ale nervului dentar inferior etc.

Diviziunea D: este reprezentantul unei resorbţii osoase îndelungate, cu pierderea

completă a procesului alveolar însoţită de o resorbţie bazală accentuată.
Maxilarul apare radiologie foarte subţire iar mandibula are o grosime de creion.
Gaura mentoniera este situată aproape de sau chiar pe creasta mandibulară.
Cazurile din această diviziune sunt cele mai dificil de rezolvat. Se
recomandă grefee autogene osoase înainte de orice încercare de inserţie a
unui implant. Cu această metodă se poate obţine o cantitate osoasă echivalentă
cu cea din diviziunea A în decurs de 8-10 luni.
Osul alveolar la edentaţi este supus în proporţie variabilă proceselor de
resorbţie şi atrofie. Pentru aprecierea gradului de atrofie a osului restant, în
ultimile decenii au fost propuse mai multe clasificări.
Astfel, Atwood a propus în 1979 următoarele categorii de resorbţie a
osului mandibuiar edentat. 1. alveolă cu dinte; 2. alveolă postextracţională; 3.
apofiză alveolară (creastă) înaltă; 4. crestă alveolară înaltă şi subţire; 5. creastă
rotunjită, aplatizată; 6. creastă concava si aplatizata.

Clasificarea resorbţiilor la madibulă după Atwood: a) alveolă cu dinte; b)

alveolă postextracţională; c) creastă alveolară înaltă; d) creastă înaltă şi subţire;
e) creastă rotunjită şi aplatizată; f) creastă concav aplatizată.
In 1985, Lekhoîm şi Zarb au clasificat posibilităţile de resorbţie a osului
edentat comparativ, la maxilar şi la mandibulă, în cinci grupe
A - creaste alveolare integre;
B - resorbţie minimă a crestelor alveolare;
C - resorbţie accentuată, până îa arcul bazai al maxilarelor;
D - resorbţie incipientă a bazei maxilarelor;
E-resorbtie extrema a bazei
.

Clasificarea resorbţiilor osoase după Lekhoim şi Zarb:

a) creastă normală;
b) resorbţie minimă;
c) resorbţie accentuată până la arcul bazal al maxilarelor;
d) resorbţia bazei;
e) resorbţia extremă a bazei.

Faiîschussel a clasificat resorbţia osului maxilar edentat astfel os

alveolar dentat; creastă alveolară înaltă şi lată; creastă alveolară
înaită şi îngustă; creastă alveolară înaltă şi ascuţită; crestă
alveolară lată, redusă ca înălţime; crestă alveolară resorbită
complet.
 In 1987, Misch şi Judy au combinat clasificarea Kennedy a edentaţiilor cu diferite
grade de atrofie a osului restant, făcând-o astfel utilizabilă în reconstituirile protetice prin
sau pe implante. Astfel, atât edentaţia totală, cât şi cele patru clase ale edentaţiei partiale
enunţate de Kennedy, au fost împărţite în patru grupe (A-D), în funcţie de înălţimea, lăţimea
şi lungimea crestei alveolare, parametri ce caracterizează oferta osoasă cantitativă.
în cazul edentaţiei totale bimaxilare, funcţionează următoarele patru grupe.
A - Osul restant, atât la maxilar, cât şi la mandibulă, se pretează pentru inserarea
oricărei forme de implant;
B - Atât la maxilar, cât şi la mandibulă pot fi inserate implante cilindrice şi sub formă
de şurub cu dimensiuni mai scăzute, prognosticul fiind ceva mai rezervat decât în cazul
diviziunii A. Se recomandă creşterea suprafeţei de contact dintre implant şi os prin
inserarea mai multor implante.
C - Oferta osoasă existentă face posibilă inserarea ia mandibulă, în zona frontală, a
unor implante cilindrice sau şurub de dimensiuni scăzute. La maxilar nu este posibilă
inserarea implantelor endoosoase.
D - Situaţia existentă este contraindicată inserării implantelor. Ele se pot totuşi insera
doar în asociaţie cu intervenţii de adiţie osoasă.

. Clasele ofertei osoase cantitative.

Clasa Dimensiuni Variante terapeutice
A. >5mm lăţime; - implante cilindrice şurub
>8-12mm
înălţime;
B. 2,5 - 5mm - împlânte lamă
>5mm
lăţime; - schimb de clasă
lungime; <30°
>10mm - osteoplastie
C. angulaţie; <1
inadecvată; - implant endoosos
înălţime; - augumentare osoasă
coroană/impla
lăţime; - implant subperiostal
>15mm
nt;
înălţime; - augumentare osoasă
lungime;
D. lungime;
atrofie severă
-<20" - augumentare osoasă
angulaţie;
atrofie bazaiă
-angulaţie; - implant endoosos
<1
>1 coroană/implant;
-coroana/impla
maxilar neted - implant subperiostal
-nt;mandibulă
"creion"
>4
 La oasele maxilare, conform clasificării lui Lekholm şi Zarb
din 1985, se pot deosebi patru tipuri de calităţi osoase:
1. os alcătuit predominant din substanţă compactă,
omogenă;
2. compactă lată care circumscrie o spongioasă densă;
3. corticală subţire asociată cu spongioasă densă;
4. corticală subţire cu spongioasă aerisită. în cadrul acestei
clasificări pe lângă aceste clase s-a definit si o clasa D5 de os
reprezentata de osul format in urma augmentării.

Clasificarea calităţii osoase după Lekholm şi Zarb:

A) 1) predomină compacta omogenă;
2) compactă lată care circumscrie o spongioasă
densă;
3) spongioasă densă acoperită de o compactă subţire;
4) spongioasă aerată şi corticală subţire,

B) estimarea ratei de succes în funcţie de oferta osoasă calitativ

II. Bilantul radiologic

Examenul radiologie este obligatoriu. Se apelează la diferite

tehnici şi procedee:
A. Radiografia panoramică evidenţiază o bună parte din
rezerva osoasă. Radiografia panoramică evidenţiază înălţimea şi
lungimea crestelor edentate şi a bazei oaselor maxilare, topografia
sinusurilor maxilare şi a foselor nazale, traiectul canalului
mandibular şi localizarea găurii mentoniere.

Schema reprezentând zonele de densitate osoasă ce pot fi observate

pe o radiografie panoramică.
I) zonă foarte favorabilă inserării implantelor;

II) zonă favorabilă inserării implantelor;

III) zonă ce permite inserarea implantelor doar în anumite

condiţii;

IV) zonă care în majoritatea cazurilor nu permite inserarea de

implante;

C. Tomografia computerizată permite reprezentarea

tridimensională a zonei unde urmează să fie inserat implantul.
D. Radiografia retroalveolară este de mare folos atât
preoperator cit si postoperator

E. Radiografia cu film muşcat ajută la diferenţierea calitativă

a structurii compacte de cea spongioasă, la edentatul total.
Reprezentare schematică a principiului de obţinere a imaginilor cu un computer
tomograf. a) secţiuni orizontale, b) secţiuni verticale; c) secţiuni transversale.

Un accent deosebit revine evaluarii paraclinice a pacientului candidat la

implant.
Examenul radiologic trebuie considerat ca o „fază indispensabilă în
adoptarea metodei implantelor” si, în acest sens, tipul de trabeculaţie a structurii
osoase constituie un indiciu preţios privind reactivitatea osului faţă de
implantare, si anume efectele traumatismului chirurgical, efectele, în timp, ale
presiunilor transmise direct osului de către implant, intensitatea osteolizei sau
atrofiei post-implantare etc.
Ca tehnici radiologice de rutină, se practică:
• radiografii endobucale, cu film retroalveolar
• radiografii exofaciale, de faţă si profil
• radiografii panoramice
• tomografii

Filmele endobucale retro alveolare sunt indispensabile în edentaţiile

parţiale si îndeosebi în cele intercalare. Se vizualizează astfel starea dinţilor si a
parodonţiului, se depistează eventualele procese periapicale si marginale în
vederea tratamentelor necesare, înainte de implantare, astfel încât dinţii să poată
fi încorporaţi în dispozitivele protetice cu sprijin mixt implanto-dentar, fără
riscul de complicaţii osoase.
Este frecvent utilizaă deşi cuprinde o suprafaţă examinată redusă, însă se
foloseşte împreună cu ortopantomografia pentru a da unele informaţii mai
precise pe arii restrânse, ştiindu-se că structurile radiografiate suferă modificări
dimensionale mai mici decât în cazul ortopantomografiilor, imaginile obţinute
fiind mai clare.
Ea este de asemenea utilă în examinările postoperatorii, cu scopul de a
observa rapoartele implantului cu formaţiunile anatomice de vecinătate
(rădăcinile dinţilor vecini, gaura mentonieră, canalul mandibular), cât şi în
cadrul efectuării controalelor periodice, deoarece oferă informaţii precise asupra
resorbţiei osoase periimplantare

Imaginea radiologică a resorbţiei osoase periimplantare

Radiografiile exofaciale, de faţă si profil sunt utile pentru vizualizarea

reliefurilor osoase în ansamblu, cu aprecierea înălţimii si grosimii proceselor
alveolare, rapoartelor intermaxilare în edentaţiile totale uni- sau bimaxilare,
înălţimii dimensiunii verticale la nivelul zonelor edentate, situaţia dinţilor pe
arcadele antagoniste. De asemeni, apar clar cavităţile sinusale, linia bolţii
palatine si canalul dentar inferior, precum si conturul penumbrei dată de părţile
moi buco-faciale.
Este indicat ca, la pacienţii protezati, radiografiile să fie efectuate cu
protezele în gură, obţinându-se astfel imaginea relaţiilor maxilo-mandibulare
preoperatorii.

Radiografiile panoramice dau o imagine de ansamblu a topografiei

maxilarelor, furnizând date utile asupra structurilor osoase, importante atât
pentru indica’ia de implantare, cât si pentru precizarea plasării implantelor:
• dimensiunea proceselor alveolare
 • gradul de atrofie osoasă
• rapoartele dinţilor cu segmentelor edentate
• limitele formaţiunilor anatomice - canalul mandibular şi maxilar
sinusurilor, foramen mentale

Radiografia panoramicå se poate recomanda si la o săptămană după a

doua etapă chirurgicală pentru a obiectiva unele modificåri in structura osului.

Misch afirmă că în 30% din cazuri, canalul mandibular şi foramenele

mentale nu poate fi distinsă clar pe un panoramic X-ray, fiind necesare în
aceste condiţii efectuarea unei tomografii computerizate
De asemeni, se evidenţiază, la mandibulă, porţiunea bazilară, situaţia
canalului mandibular si a găurii mentoniere în raport cu coama osoasă, iar la
maxilar, înălţimea procesului alveolar, fosele nazale si sinusul, putându-se
aprecia planseul osos al acestor cavităţi.
De asemeni se vizualizează zonele de os compact care formează creasta
canină si zigomato-alveolară (considerati ca stâlpi de rezistenţă).
Pe panoramice cu raze X se poate face o, de asemenea. o apreciere
preliminara a proceselor alveolare, a densitatii osoase (pe baza opacităţii date de
structuri osoase şi pe identificarea spaţiilor intertrabeculare).
Aprecierea densitatii osoase depinde de:
- acuratetea tehnicii cu raze X utilizate
- gradul de mineralizare a osului compact, care poate ascunde uneori
transparenţă osoasă spongiosa;
- subiectivismul observatorului.
În ciuda factorii de mai sus, cu ajutorul radiografiei panoramice se poate face o
apreciere preliminara a calitatii osului .
Ortopantomografia este examinarea radiologică obligatorie datorită
cuprinderii ambelor arcade dentare cu formaţiunile de vecinătate (fosele nazale,
sinusul maxilar, gaura mentonieră şi canalul mandibular), precum şi a faptului
că este mai ieftină comparativ cu alte examinări.
Ea prezintă şi dezavantaje date de modificările dimensionale pe care le
produce şi de imposibilitatea investigării dimensiunii vestibulo-orale a crestei
edentate. Ca orice examinare radiologică convenţională, nu poate da informaţii
în legătură cu densitatea osoasă

OPT cu imagine radiologica a buclei anterioare a canalului mandibular

Dezavantajul legat de modificările dimensionale poate fi remediat prin
calcularea factorului de mărire. Acest factor se calculează prin utilizarea
ghidului radiologic, care se foloseşte ori de câte ori se recurge la
ortopantomografie ca examen preliminar în tratamentul implanto-protetic.
Ghidul radiologic se confecţioneazå utilizându-se şabloane cu valuri de ocluzie
în zona edentată, în a căror ceară se introduc bile din metal cu diametru
cunoscut

OPT cu ghid radiologic

 Ştiindu-se diametrul exact al bilelor se măsoară diametrul lor pe OPT cu
rigla şi se determină factorul de mărire al radiografiei. Se pot aprecia astfel
dimensiunile reale ale ofertei osoase

Minsch a propus următoarele criterii de clasificare a densitatii osoase:

D1: sector osos anterior mandibular dens, compact,
D2: sector osos anterior si posterior mandibular şi anterior maxilar
compact os poros, densă spongiose
D3: os compact poros şi subţire (gazoase) in sectorul trabecular-anterior
maxilar şi posterioară maxilare şi mandibulare
D4: osului trabecular maxilar in zona posterioara.
Tratamentul implanto-protetic cuprinde o etapă chirurgicală, reprezentată
de inserţia în os a implanturilor. Pe de o parte este foarte important de ştiut dacă
pacientul poate face faţă unui traumatism operator, iar pe de altă parte, prin
investigarea osului disponibil atât cantitativ, cât şi calitativ se poate stabili cu
precizie un plan de tratament adecvat situaţiei clinice particulare a fiecărui
pacient.

Teleradiografia: utilizează incidenţe de profil, de faţă si axiale,

interpretarea făcându-se în raport cu o serie de linii, unghiuri si puncte
antropometrice: sellae, nasion, prostion, onion, gnation, kondilion etc., repere pe
baza cărora se efectuează măsurători si calcule necesare, obţinându-se o
reprezentare echidimensională a componentelor craniului visceral.
În implantologie, teleradiografia poate oferi date utile în unele cazuri
particulare de anomalii anatomice ale mandibulei, maxilarului superior sau ale
ansamblului masivului cranio-facial, precum si în edentaţiile totale sau parţiale
extinse cu atrofii osoase foarte avansate si cu decalaje intermaxilare importante,
în vederea reechilibrării ocluzale prin proteze pe implante.
 Radiografia articulaţiei temporo-mandibulare: completează prin
radiografii statice în incidenţe Parma si Schidle examenul ATM.
M. Rădulescu recomandă radiografia cinetiă a articulaţiei temporo-
mandibulare, respectiv efectuarea a cinci expuneri succesive ce dau instantanee
ale dinamicii mandibulare în diferite momente funcţionale - de deschidere a
gurii, de anteducţie, de lateralitate.
Radiocinematografia presupune imprimarea pe bandă magnetică a
imaginilor radiologice, articulare în timpul miscării mandibulei, oferind în
prezent, elementele cele mai fidele pentru studiul funcţional al dinamicii
mandibulare.
Poate fi folosită pentru stabilirea indicaţiilor implantării si pentru
restaurarea protetică adecvată ancorată pe implante.
O perfecţionare tehnică a radiocinematografiei articulaţiei
temporomandibulare se obţine prin asocierea unui amplificator de luminozitate,
care, prin posibilitatea de a proiecta imaginile pe un ecran si ale înregistra pe
bandă magnetică, face posibilă o investigare morfo-fiziologică a elementelor.
Astfel, poate fi studiată dinamica masticaţiei, eficienţa protezelor, efectele
tulburărilor ocluso-dentare în edentaţii sau în protezările necorespunzătoare
asupra miscărilor condililor în articulaţia temporo-mandibulară etc. Aceste date
sunt utile atât pentru indicaţia implantării, cât si pentru protezarea corectă
postimplantară.
Implantarea este condiţionată de absenţa totală a oricăror stări patologice
loco-regionale. De aceea se impune ca înainte de a se decide implantarea, să se
trateze si să se vindece complet eventualele afecţiuni ale părţilor moi si osoase
diagnosticate clinic, radiologie si prin examene complementare (microbiologic,
histopatologic).
Este necesar să se astepte o perioadă suficientă de timp pentru controlul
vindecării procesului patologic respectiv. Lexholm si Zarb insistă ca această
perioadă să fie de cel puţin 56 săptămâni pentru afecţiunile părţilor moi si de cel
puţin 4-5 luni pentru afecţiunile osoase, înainte de a se proceda la implantare.

Tomografia: oferă date „stratigrafice” de precizie (Vallebona) privind

dimensiunile si calitatea substratului osos în care va trebui să fie plasat
implantul, rapoartele cu formaţiunile endoosoase de vecinătate (sinus, fose
nazale, dinţi inclusi, canal dentar, gaura mentonieră). De asemeni, pot fi
depistate eventualele leziuni osoase ocultate de celelalte examene: chisturi,
tumori, osteodistrofii, histocitoza X etc.
Astfel sunt obţinute elemente utile, atât pentru stabilirea indicaţiei de
implantare, cât si pentru orientarea tehnicii chirurgicale.

Tomografia computerizată
Adoptat recent în practica implantologiei „scanner”-ul sau „tomografia
computerizată”, care realizează selecţiuni transversale si sagitale ale structurilor
maxilo-faciale, obţinându-se imagini biplanare ale unor sectoare limitate,
determinate în prealabil printr-o radiografie panoramică convenţională. Astfel,
de exemplu, poate fi măsurată în milimetri distanţa dintre diferite puncte
marcate pe suprafaţa coamei osoase si elementele endoosoase (sinus, fose
nazale, canal mandibular etc.).
Potrivit Minsch, cea mai exactă metode de imagistica pentru explorarea
densitatii osoase este tomografia computerizată. Bazat pe unităţile de densitate
Hounsfield (HU) starea proceselor alveolare poate fi apreciata în orice regiune,
utilizând tomo-densitometrie.
D1: peste 1250 de unităţi Hounsfield (HU)
D2: peste 850-1250 unităţi Hounsfield (HU)
D3: peste 350-850 de unităţi Hounsfield (HU)
D4: peste 150-350 de unităţi Hounsfield (HU)
Osul cu o densitate D4 (mai puţin de 150 de unităţi Hounsfield (HU) nu este
adecvate pentru tratament implant dentar
Investigaţiile preoperatorii care permit identificarea stării generale a
fiecărui pacient sunt reprezentate de anamneză, chestionar scris, examen clinic
general, examinări de laborator, etc. Facilitarea conceperii unui plan de
tratament adecvat fiecårei situaţii este dată tot de anammeză şi chestionar scris,
la acestea adăugându-se examenul clinic local, investigaţiile radiologice
convenţionale şi computer-tomografice ale osului disponibil, precum şi
analizarea modelelor de studiu.

Tomografiile CT permit chirurgului şi medicului specializat în

stomatologia reparatorie să creeze şi să poziţioneze implanturile dentare în mod
optim. Programele specializate pentru intervenţii de implantologie orală indică
atât zona corespunzătoare unui anumit dinte lipsă la nivelul căreia s-a practicat
secţiunea, cât şi înălţimea şi lăţimea exactă a osului disponibil pe secţiunea
respectivă.

Secţiuni computer-tomografice axiale

Pentru determinarea exactă a axului optim de inserţie a implantului în

funcţie de osul disponibil, se trasează conturul implantului ce se suprapune
succesiv pe mai multe secţiuni perpendiculare adiacente .

Noile programe software specifice implantologiei pot simula o posibilă

inserţie a implantului în os, cu determinarea concomitentă, prin intermediul
culorilor, a densităţii osoase periimplantare
Uneori canalul mandibular este dificil de identificat mai ales în cazurile
cu atrofie severă. În acest caz, computertomografia este de un real folos. De
asemenea, doar prin computertomografie se pot determina cu exactitate limitele
şi topografia canalului mandibular în sens vestibulo-oral .

Trasarea axului implantului

Secţiunile computer-tomografice sunt sigurele modalităţi de determinare

exactă a densităţii osoase şi grosimii corticalei mandibulare
Utilizările şi beneficiile aduse de aceste tomografii sunt prezente pe
durata întregului proces, de la diagnoză la tratament şi apoi la examinările post-
operatorii, iar printre ele amintim:
 localizarea şi determinarea distanţei faţă de structurile anatomice vitale
(fig 6)
 măsurarea grosimii ţesutului osos alveolar şi vizualizarea conturului
osos
 determinarea necesităţii unei grefe de ţesut osos sau a unui lifting de
sinus
  selectarea celei mai bune dimensiuni şi a tipului optim de implant (fig.
7)
 optimizarea localizării şi mişcarea oblică a implantului
 timp de intervenţie chirurgicală redus

Determinarea distanţei faţă de structurile anatomice vitale

Selectarea dimensiuni optime de implant

Computer- tomografia şi găsit aplicatii si la nivelul articulatiei temporo-
mandibulara (ATM). Evaluarea corectă a articulaţiei temporo-mandibulare este
dificilă din cauza suprapunerii altor structuri în radiografiile convenţionale. Cu
imagistica CT cu fascicul conic, este posibilă:
 evaluarea anatomiei condililor din ATM fără suprapunerea şi
distorsionarea imaginii
  obţinerea unei imagini realiste 1:1 a structurilor condililor pentru evaluări
mai precise
 determinarea poziţiei tridimensionale precise a unui dinte în cadrul osului
alveolar şi a modului în care această poziţie relaţionează cu structurile
vitale pentru extracţii şi incluzii
 vizualizarea ţesuturilor dure şi moi pe computer în trei dimensiuni pentru
a planifica intervenţiile chirurgicale maxilo-faciale
 generarea de modele stereolitice (STL) CAD-CAM la dimensiuni reale
pentru planificarea şi pregătirea intervenţiilor chirurgicale
 monitorizarea modificărilor scheletului, modificări ale tractului respirator,
reacţii de vindecare

Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) este un tip de investigare

tridimensională complementară, în general rar utilizată, investigaţia fiind
costisitoare şi cu rezultate mai puţin concludente comparativ cu computer-
tomografia. Ea se dovedeşte a fi utilp în contextul suspicionării unei patologii
tumorale în zona oro-maxilo-facială.

În concluzie, se poate afirma faptul că, parametrii radiologici de evaluare

pot evalua succesul sau insuccesul terapeutic. Radiografiile sunt utilizate pentru
a determina inåltimea si densitatea osoasă a crestei alveolare, obiectivarea
relatiei functionale dintre implant, bont si suprastructura protetică.

O pierdere medie de 1,5 mm din marginea osoasă se produce in primul an după

aplicarea suprastructurii protetice, urmată de o pierdere osoaså verticală medie
de 0,2 mm/an, după primul an. Pierderi osoase progresive care depăsesc aceste
limite pot indica o viitoare pierdere a implantului. Radiotransparenta din jurul
implantelor dentare
III. Bilanţul preprotetic şi estetic
Având în vedere faptul că un implant nu este altceva decât un stâlp pentru
viitoarea suprastructură protetică este necesar să anticipăm viitoarea lui poziţie,
raporturile sale ocluzale atât în P1M cât şi în dinamică. De aceea este ideal să se
ia două amprente pe baza cărora să se confecţioneze două modele care să se
monteze într-un articulator cu valori medii sau într-unui parţial programabil.
Evaluarea protetică a condiţiilor pacientului, în implantologia orală,
seamănă cu cea din stomatologia tradiţională. Există însă câteva elemente
specifice, care modifică evoluţia unui tratament protetic cu împlânte, acestea
trebuind evaluate înainte de a se prezenta pacientului pianul final de tratament.
Aceste elemente sunt:
1. Spaţiul protetic potential
2. Poziţia transmucozală a implantelor.
3. Planul de ocluzie existent,
4. Relaţia de ocluzie
INTRODUCERE.ISTORIC

De secole, oamenii au avut tendinţa de a înlocui dinţii lipsă prin transplantare şi /

sau prin implantare. Originea implanturilor dentare se găseşte la grecii antici,
etrusci şi egipteni. Aceste civilizaţii au folosit o serie de materiale implantare ce
includeau jad, os sau chiar metal. Formele folosite atunci au evoluat în cele pe care
le întâlnim astăzi (Marziani, 1954).

Descoperirile antropologice din Europa şi America Centrală au evidenţiat că

omul a fost preocupat din cele mai vechi timpuri de înlocuirea dinţilor pierduţi,
utilizând dinţi umani, animali, os de cadavru , bucaţi de fildes sau perle. Era
evident că această înlocuire a avut scop exclusiv estetic, nefiind funcţionale.

In jurul anului 1100 Alabucasim a fost primul care a recomandat transplantarea şi

retransplantarea dentară, ca o metodă de tratament a edentatiei parţiale ( Arnaudow
et al.,1972). Această metodă a fost des practicată în cadrul societăţilor nobile din
Anglia şi Franţa secolului 18, donatorii fiind tinerii săraci. Datorită procentului
ridicat de eşecuri cât şi a bolilor transmisibile ( tuberculoza , sifilis) această metodă
a fost sever criticată.

Odată cu dezvoltarea ştiinţelor naturale s-a încercat dezvoltarea unor materiale care
să înlocuiască dinţii pierduţi : aur, fildeş,porţelan, cu forma dinţilor naturali şi
implantate în alveole create artificial ( Perry 1888, Znamensky 1891).
 In secolul XX, Greenfield a introdus, în anul 1906, pentru prima oară
implantul în forma de os ce era realizat din aliaj de iridiu-platină. Acest model
implantar, ce are o formă destul de neobişnuită, ar putea fi considerat prototipul
implantelor cilindrice utilizate şi astăzi. Studiul lui Greenfield, ce a durat 7 ani, a
fost recunoscut prima oară de Academia de Stomatologie din Philadelphia
(Greenfield, 1991).
La începutul anilor '30 s-a pus accentul pe toleranţa tisulară precum şi pe
reacţia osului faţă de implanturile de metal. Introducerea oţelului inoxidabil şi
dezvoltarea aliajului coblat-crom-molibden (Vitallium) a dat un nou impuls
chirurgiei implantare. Strock a avut succes în ancorarea unui şurub Vitallium la
nivelul osului şi plasarea imediată a unei coroane de ceramică pe acesta. Vitallium
a fost considerat un material inert, compatibil cu ţesuturile orale şi rezistent la
fluidele orale. Strock a obţinut, cu acest implant, succesul pe termen lung, mai mult
de 15 ani. El a afirmat că o ocluzie bună este critică pentru prevenirea traumatizării
implantului şi pentru evitarea proceselor de resorbţie nedorite (Strock, 1939).
In acelaşi timp în care Strock a făcut primele încercări în acest domeniu,
Muller a urmat o altă cale. în 1937, el a plasat primul implant subperiostal, realizat
din aliaj iridiu-platina şi a lăsat patru bonturi să protruzeze în cavitatea orală. într-o
primă etapă, s-a părut că acest concept de lăsare a structurilor osoase intacte şi de
plasarea a unui corp străin între os şi periost a corespuns mai mult condiţiilor
fiziologice decât o făcea implantul endo-osos. Cu toate acestea, descoperirile
ulterioare au arătat că acest concept nu s-a putut ridica la nivelul aşteptărilor
(Muller, 1937).
In anii 1950 şi 1960, numeroşi implantologi au dezvoltat proceduri de
implantare subperiostală, printre care şi Marziani, care în 1955, a recurs la o
procedură într-un singur timp pentru plasarea unei plăci perforate deformabile de
tantal (Marziani, 1954). Alte combinaţii de sisteme implantare subperiostale sau
endo-osoase, cum ar fi lamele osoase găurite mandibulare, realizate Small şi alte
sisteme modificate de acest gen, nu au obţinut acceptarea universală (Small, 1975).
Pe parcursul ultimilor 30 de ani, Per-Ingvar Branemark şi Leonard I.
Linkow au influenţat în mod decisiv dezvoltarea chirurgiei implantare. Linkow ar
putea fi considerat ca fiind cel mai creativ dintre implantologi. El a realizat un
implant endo-osos de tip lamă perforată şi a fost primul care să urmărească
creşterea zonei de contact dintre suprafaţa implantului şi osul peri-implantar şi care
să adapteze implanturile la condiţiile anatomice prin promovarea unor tehnici
chirurgicale minim invazive pentru pacient (Linkow, 1970).
In 1952, Branemark, părintele şi mentorul chirurgiei implantare moderne, a
realizat implantul cu filet, constituit din titan pur, ce a dus implantele dentare la un
alt nivel. Descoperind, aproape din greşeală, compatibilitatea crescută şi ancorajul
puternic al titaniului prin aplicarea acestuia la nivelul fibulei iepurelui, el şi
colaboratorii săi au fost primii care să introducă termenul de osteointegrare, pe care
lau definit ca fiind aderenţa crescută dintre osul viu şi oxizii de titan (Branemark,
1983). El şi-a continuat cercetările şi studiile clinice, studiind fiecare aspect al
formei implantului, incluzând fenomenele biologice, mecanice, fiziologice şi
funcţionale (Brânemark şi colab, 1977). Cercetările sale au rezultat prin realizarea
unui sistem implantar în două etape pentru implantări endo-osoase, ce nu s-a
remarcat decât după ce s-au încheiat testările clinice ce au durat mai mult de 17
ani.
La sfârşitul anilor 1970 şi începutul anilor 1980, un grup de cercetători, în
frunte cu Schroeder au examinat anchiloza ce se realizează între implanturile de
titan şi oasele maxilare. într-un experiment realizat pe animale, el a raportat o
abordare nesubmersibilă pentru plasarea implanturilor dentare şi a descris contactul
/ ataşamentul dintre ţesutul moale şi porţiunea trans-gingivală a unui nou implant
cilindric de titan, cu o textura de suprafaţă specială (suprafaţa de titan pulverizată
cu plasmă) (Schroeder şi col. 1976; Schroeder şi col. 1978; Schroeder şi col.
1981).
Incepând cu anul 1970, au apărut numeroase materiale şi forme pentru
implanturile dentare, materiale ce au inclus polimerii, porţelanul, oxidul de
aluminiu cu densitate crescută, sticlele bioactive şi carbonul.
In 1970, Hodosch şi colab. au descris un implant sub forma de rădăcină
dentară realizat din polimetilmetacrilat. în 1976, Schulte şi Heimke au introdus
implantul imediat Tubingen, ce putea fi folosit în restaurarea imediată a unui dinte
extras sau pierdut, şi a fost realizat dintr-un material ceramic de oxid de alumina
(Schulte şi Heimke 1976; Schulte, 1984 a, b, c).
In zilele noastre, materialul cel mai folosit pentru fabricarea implanturilor
este titanul. Ca şi rezultat al studiilor extinse realizate de Branemark, titanul a
devenit un standard de aur în implantologia dentară. Cu toate astea, revoluţionarea
materialelor ceramice, prin folosirea dioxidului de zirconiu, ar putea deschide o
nouă şi provocatoare cale în implantologia orală.
Implantologia modernă are o vechime de 40 de ani.

Branemark a fost cel care a introdus termenul de osteointegrare, descoperind

întâmplator in 1952 că nu putea recupera resturile de titaniu fixate în os de iepure,
introduse special pentru o lucrare de cercetare. A aflat astfel că titaniul se leagă
ireversibil de osul vital, o observaţie ce contrazicea orice teorie din acea vreme.A
fost posibil să demonstreze că aceasta osteointegrare poate fi obţinută cu un înalt
nivel de predictabilitate, fără inflamarea ţesuturilor moi, incapsulare fibroasă a
implantului sau eşec.
Distingem trei categorii de implanturi :

1. Endo-osos ( endosteal) – implant plasat transosos, cu două subtipuri :

cilindric si lamă
a)Implanturile cilindrice au un diametru ce variază între 3.3-5mm şi o
lungime între 7-13mm, deşi anumite companii au introdus implanturile
subţiri 2-2.8 mm pentru creasta resorbită orizontal, cu diametru de 6 mm
pentru cazurile de atrofie severă, sau de 30-52.5 mm pentru implanturile
zigomatice.

b)Implantul-lamă .Nu poate fi utilizat pentru înlocuirea

independentă a unui singur dinte lipsă nefiind stabil. Sprijinul protetic se
realizează pe dinte şi pe implant.
2. Subperiostal – implant construit după amprentarea câmpului osos expus
chirurgical( alveolar şi bazal).Au forma de “dantelă” aşezată intim pe os,sub
periost, cu bonturi transgingivale sau bare.Au avantajul de a distribui forţa
masticatorie pe întreaga creastă alveolară.

3. Transosos - cu o placă de stabilizare submandibulară, implantele traversează

osul mandibular de la bază până la creasta alveolară.

Forma actuala a implantelor

Elementele componente ale implantului:
1.corpul implantului -porţiunea implantului destinată inserării în os şi care
la anumite tipuri de implant se poate extinde uşor şi deasupra crestei
alveolare.
- la implantele şurub, este prevăzut cu spire de
infiletare iar la apex cu diferite orificii care să retenţioneze mai bine
implantul după vindecare.
-la nivelul porţiunii superioare a implantului, acesta
prezintă o zonă lisă 2-3 mm care de obicei se insera în osul cortical.
 2. Colul -portiunea cea mai coronara a implantului, cu rol determinant
in stabilitatea implantara
-face legatura intre pilier si implant
Tipuri de col: drept
Evazat
-integrat in patforma switch
-transgingival
Clasificarea implantelor
Criterii
1. Dupa materialele din care sunt realizate
- Nemetalice
- Metalice
- Mixte
2. Dupa forma de implant:
-surub
-cilindru
-lama
-combinat lama-cilindru
 3. Dupa tehnicile chirurgicale:
-intr-un timp
-in 2 timpi

4.Dupa tesuturile utilizate pentru ancorarea implantelor

-implantele endoosoase-care se insera in os unde se fixeaza prin integrare
-implantele juxtaosoase care se aplica pe suprafata osului
-implantele submucosale
- Implantele subperiostale
- Implantele intracorticale

5.Dupa reactia imunologica

-autogene

-alogene

-xenogene

6.Dupa tipul de insertie al implantului

-imediat dupa extractia dintelui folosind alveola postextractionala

-dupa vindecarea osoasa postextractionala

 Biomaterialele in implantologia
orala

Implantologia ofera posibilitatea refacerii integritatii arcadelor dentare prin

reamplasarea ideala a dintilor aproape de cea naturala, cu mari avantaje fiziologice
si psihologice pentru pacient. Aceste implante preiau functiile dintilor naturali,
stimuleaza oasele maxilare, limitand fenomenele de rezorbtie si atrofie osoasa.
Cazurile clinice in care implantul reprezinta o indicatie de electie sau doar o
varianta terapeutica sunt nenumarate, fiecare putand beneficia de un tip sau altul de
implant, functie de structura osului maxilar sau mandibular. Volumul osos,
vecinatatea sinusurilor maxilare, a canalului dentar inferior, a foselor nazale,
intinderea si localizarea edentatiei, starea generala a pacientului. Principiul care sta
la baza implantologiei este cel al osteointegrarii (conexiunea directa structurala si
functionala intre un os vital si suprafata unui implant endoosos). Calitatea
osteointegrarii tine de materialul din care este confectionat implantul si de reactia
de osteogeneza a patului osos receptor al acestuia.
 Branemark propune cateva principii generale in ceea ce priveste cerintele
unui implant, indicatiile si contraindicatiile generale, locoregionale si locale,
sistemele implantare si tehnicile de aplicare utilizate. Astfel aplicarea unui implant
are la baza urmatoarele cerinte:

 biocompatibilitatea
 rezistenta mecanica mare
 plasarea profunda in os
 forma si structura chimica care sa favorizaza integrarea lor
 traumatism minim
 indepartarea la nevoie fara sacrificiu osos important
 posibilitatea includerii in rezolvari protetice variate
 cost cat mai redus (Augustin).

Daca starea generala este favorabila, fapt dovedit prin buletinele de analiza
ale potentialilor pacienti, se vor urmari starea mucoasei crestelor alveolare si starea
si dimensiunile osului alveolar.

Pana in prezent, in domeniul implantologiei stomatologice, atentia a fost

indreptata in principal asupra obtinerii osteointegrarii. Intre timp, datorita
rezultatelor bune si sigure pe care le ofera tehnica osteointegrarii pe termen lung,
in prim plan trece din ce in ce mai mult dezideratul obtinerii unui rezultat estetic al
tratamentului care sa se apropie cat mai mult de caracteristicile dentitiei naturale.
In vederea acestui scop, au fost concepute numeroase tehnici complementare de
tratament. Multe dintre aceste tehnici se bazeaza pe cercetari care au aratat un grad
mare de probabilitate.

Dimpotriva, altele se bazeaza pe studii cu un numar redus de cazuri fara

rezultate clinice pe termen lung. Prin urmare, clinicianul trebuiesa fie capabil de a
selecta acel tehnici care sunt avantajoase pentru pacient, si care prezinta rate
scazute de insucces. In plus, clinicianul are nevoie de un concept structurat de
tratament, cu criterii si opinii clar definite, dupa care se poate ghida atunci cand
trebuie sa solutioneze diverse probleme. In acest sens, evaluarea pacientului joaca
un rol cheie, in cadrul acesteia trebuind sa se defineasca clar problema clinica, ceea
ce are drept finalitate stabilirea unui plan de tratament ideal.

Realizarea unor restaurari dentare estetice si acceptabile functional,

reprezinta scopul final al tratamentului. Astfel, punctul de pornire in cadrul
planificarii tratamentului este determinarea viitoarei pozitii dentare dorite. La
aceasta se adauga in mod logic, o evaluare a tesuturilor dure si moi existente, care
vor sustine restaurarile protetice pe implanturi. Apoi prin determinarea raportului
dintre pozitia dentara prestabilita cu tesuturile existente, se stabileste daca este
necesarao augmentare sau manevrare a tesuturilor prezente. Astfel, conceptul de
tratament realizat corespunzator este structurat in etape clar definite, care permit un
transfer al informatiilor dintr-o faza de tratament in urmatoarea.
 I. Osteointegrarea
Aspecte mecanice si biologice
Osteointegrarea reprezinta o conexiune directa intre os si implant, fara
interpunerea unor straturi de tesut moale.

Cu toate acestea, o conexiune 100% cu implantul nu are loc. Problemele in

identificarea exacta a gradului de atasare a tesutului osos la implant, pentru a putea
vorbi despre osteointegrare, au condus la o definitie a osteointegrariibazata pe
stabilitate, mai degraba, in loc de criteriul histologic: „un proces prin care este atins
si obtinut un nivel de fixare clinica asimptomatica a materialelor aloplaste, in
tesutul osos, in timpul incarcarii functionale”. Din diferite studii retrospective pe
implanturi indepartate din maxilare umane, in ciuda mentinerii stabilitatii unele
informatii privind procentul de contact os – implant au devenit disponibile.
Investigand peste 100 de implanturi Nobelpharma recuperate, s-a gasit un procent
de peste 60% de contact os – implant pentru implanturile aplicate (incarcate) intre
1 si 18 ani.
 Crescand timpul de incarcare exista o clara tendinta de a fi mai mult os in
contact cu implanturile mandibulare decat cele maxilare .In unele cazuri cu grefa s-
a gasit o canititate foarte dispersata de os in contact cu suprafata implantului, cu
toate ca implanturile erau stabile clinic.
 S-a sugerat ca natura legaturii de osteointegrare este relationata cu fortele
fizice si chimice care actioneaza la nivelul aceste interfete. Cu toate acestea, chiar
daca aceste forte actioneaza la nivelul intefretei os – implant, nu exista dovezi cum
ca ar juca un rol dominant in puterea legaturii de osteointegrare. Aceasta este cel
mai probabil predominant biomecanica.
 Este cunoscut faptul ca o crestere osoasa nu se produce in spatii cu mult mai
mici decat 100 de microni. Cu toate acestea substanta interstitiala osoasa (ground
substance) se va adapta la neregularitatile cu dimensiuni intre 1 si 100 de microni,
explicand de ce schimband topografia de suprafata la acest nivel se va resimti un
profund impact asupra fortei de metinere (holding power) a unui implant.
(Wennerberg 1996) Nu exista dovezi ca neregularitatile, chiar si de ordinul
nanometrilor, ar putea afecta raspunsul osos, desi acest lucru a fost sugerat de unii
cercetatori. Implanturile orale disponibile pe piata au in medie neregularitati la
nivelul suprafetei cu valori cuprinse intre 0,5 si 2,5 microni. In experimentele pe
animale s-a obtinut un raspuns osos semnificativ mai bun in cazul suprafetelor cu
valori intre 1,0 si 1,5 microni. Neregularitatile de suprafata cu dimensiuni de 2,0
microni sau mai mari vor prezenta un raspuns osos diminuat, posibil datorita
cresterii scurgerilor ionice de la aceste suprafete relativ rugoase.
 Viitorul implantelor orale osteointegrate
Noutatile in implantologie s-au focalizat, in general, asupra modificarilor in
hardware-ul implantului; noi materiale, design-uri sau suprafete fiind introduse cu
pretentii simultane de a fi superioare celor folosite in trecut. In ciuda evidentelor in
cercetarea biomaterialelor, aceasta abordare nu a fost fara capcane.

Implantele imbracate intr-un strat de hidroxiapatita nu au fost documentate

ca avand rezultate clinice bune pe perioade de 5 ani sau mai mult, desi aceste
implante au fost initial lansate la mijlocul anilor `80.

Rezultatele clinice pentru implantele cu rugozitate intermediaranu au fost

atat de pozitive pe cat au fost postulate candva, de vreme ce singurele trei studii
clinice controlate recent publicate nu au putut dovedi avantaje clare ale acestor
implante in comparatie cu cele mai fine.
 Singurul studiu clinic pe termen lung publicat despre implantele acoperite cu
oxizi este de o calitate ce nu permite tragerea unor concluzii de incredere, cu
respect fata de rezultatul implantelor. In mod normal, acest fapt nu va impiedica
interesul pentru aceste implante in viitor, mai ales de vreme ce exista dovezi de
consacrare (stabilire) a unui implant cu suprafata bioactiva, cel putin cu anumite
tipuri de implanturi anodizate.

III. Biocompatibilitatea

Prin biocompatibilitate se intelege posibilitatea ca un organism viu sa

tolereze, in anumite limite, fara a determina aparitia unor reactii de aparare,
un material strain de el, inserat in intimitatea lui.

Rateitschack si Wolf au definit biocompatibilitatea astfel: „ un matrial este

biocompatibil daca la nivelul unui organism viu produce doar reactii dorite sau
tolerate” sau „un material cu o biocompatibilitate optima nu produce reactii tisulare
nedorite”.

Exista mai multe grade de compatibilitate. „O biocompatibilitate absoluta

este o utopie” (Williams).

Ca etalon in ceea ce priveste biocompatibilitatea materialelor folosite in

implantologia orala este considerat in primul rand reactia lor cu osul, cu toate ca si
comportarea mucoasei in zona periimplantara este tot atat de importanta.

Aceasta se datoreaza faptului ca majoritatea cercetarilor in legatura cu

biocompatibilitatea acestor materiale provine din domeniul chirurgiei ortopedice,
care utilizeaza doar implanturi intraosoase si unde nu se ridica probleme
periimplantare la nivel de tegumente sau mucoase.

Interactiunea dintre implant si tesuturile periimplantare nu are voie sa

induca, prin coroziune, liza osoasa si biodegradare la nivelul suprafetei acestuia,
modificari secundare in organism (metaloze) sau o instabilitate biologica a
implantului.

Nu este permisa decat utilizarea unor materiale standardizate prin norme

intenationale.

Compatibilitatea mecanica

Biomaterialele utilizate in implantologia orala trebuie sa asigure

transmiterea fortelor ocluzale tesuturilor de sustinere. In acest sens, ele trebuie sa
prezinte o rezistenta mecanica suficienta pentru a nu suferi modificari in cursul
exercitarii fortelor fiziologice.
 Parametrii mecanici ai unui material sunt modulul de elasticitate si rezistenta
la tractiune. De aici se poate concluziona ca materialele polimerice si aliajele pot
indeplini mai bine aceste cerinte, in timp ce materialele ceramice, fiind mai fragile
si mai rigide, nu pot indeplini in aceeasi masura aceste conditii.

Functionalitatea si adaptabilitatea clinica

Functionalitatea si adaptabilitatea clinica se refera la implantul in sine, care

trebuie:

 Sa fie clinic utilizabil, oferind posibilitati de protezare estetice si

functionale
 Sa permita sterilizarea si, ulterior, igienizarea corespunzatoare
 Sa poata fi inserat, si, eventual, indepartat fara manevre chirurgicale
laborioase

Exista mai multe criterii de clasificare a materialelor din care se

confectioneaza implanturi, cea mai conventionala fiind cea imunologica. Aceasta
imparte biomaterialele in patru clase:

 Materiale autogene
 Omologe
 Heterologe
 Aloplastice
MATERIALE ORIGINE UTILIZARE

- Transplant de dinti
1. AUTOLOGE Autoplastie (de la
- Replantari de dinti
(AUTOGENE) acelasi organism)
- Transplante osoase

Homeoplastie (de la un - banca de oase

2. OMOLOGE
alt individ al aceleiasi - conservare cialitica
(ALOGENE)
specii) - liofilizare

- Os devitalizat,
3. HETEROLOGE Heteroplastie (de la un
deproteinizat
(XENOGENE) individ din alta specie)
- Colagen, gelatina

- Metale
Aloplastie(materiale
4. ALOPLASTICE - Ceramica
sintetice)
- Materiale plastice

Tab. 1 Clasificarea materialelor pentru implanturi din punct de vedere imunologic

(Sarbu 2006)
 Implanturile endoosoase sunt confectionate exclusiv din materiale
aloplastice care pot fi:

 Metale
 Aliaje
 Ceramica
 Materiale plastice

Avantajele materialelor aloplastice fata de cele autologe, omologe si

heterologe sunt:

 Disponibilitate practic nelimitata

 Manipulare mai usoara
 Posibilitatea de a le fi inbunatatite proprietatile fizice si chimice
 Prin standardizarea lor se poate obtine un nivel calitativ mai ridicat si
constant

Ca dezavantaj, materialele aloplastice prezinta riscul declansarii unei reactii

de corp strain, care va duce inevitabil la pierderea implantului. Din punct de vedere
histopatologic, aceasta este o reactie tisulara care in prezenta unui corp
neresorbabil duce la formarea de tesut conjunctiv de iritatie care va tinde sa
expulzeze corpul strain.

Contactul osos periimplantar poate avea insa o reactie speciala de corp

strain, favorabila, prin incorporarea implantului in os.

Biomaterialele se impart in trei clase de complatibilitate:

 Biotolerate – osteogeneza la distanta

 Bioinerte – osteogeneza de contact
 Bioreactive – osteogeneza de legatura

Materialelor biotolerate (oteluri inoxidabile, aliaje Cr-Co-Mo, PMMA) le

corespunde asa-zisa osteogeneza la distanta (strat separator de tesut conjunctiv
format prin interactiunea osului cu ionii metalizi toxici).

Materialelor bioinerte (titan, tantal, ceramica pe baza de aluminiu) le

corespunde osteogeneza de contact (contact intre suprafata implantului si os).

Pentru materialele bioreactive (fosfat de calciu, ceramica sticloasa, biosticla

si apatite) este considerata tipica osteogeneza de legatura, cand apare o legatura
chimica intre implant si os.

O categorie speciala o formeaza biomaterialele inerte cu structura

osteotropa. Din aceasta categorie putem cita titanul, cu o suprafata rugoasa acoperit
cu un strat de TPFS (Titan Plasma Flame Spray).

Aceste materiale, datorita biocompatibilitatii chimice si micromorfologice

cu osul, realizeaza cu acesta o legatura fizico-chimica, fenomenul histologic la
distanta fiind asimilat cu asa-zisa osteogeneza de legatura.

Ceramicile utilizate in implantologia orala sunt pe baza de oxid de aluminiu

– bioinactiv – si fosfat de calciu – bioactiv. Ceramicile aluminoase produc
osteogeneza de contact, deci in jurul implantului se va depune os lamelar, rezistent
din punct de vedere mecanic.

Ceramicile pe baza de fosfat de calciu, ca si ceramica sticloasa, produc

osteogeneza de legatura prin eliberarea de ioni de calciu si fosfat in mediul
inconjurator si absorbtia acestora de catre masa osoasa. Astfel, se realizeaza o
legatura chimica intre implant si os.
 IV. Biomateriale - Materiale utilizate pentru
realizarea implanturilor endoosoase

A.Implantele endoosoase din titan

European Society of Biomaterials defineste termenul de „biomateriale” ca

fiind „materiale fara viata, utilizate in domenii medicale (de exemplu implanturi
dentare), cu scopul de a produce o interactiune cu sistemul biologic” (Wagner
1991).

Acum 40 de ani au apărut pe piaţa implantele orale pentru uz clinic. De

atunci s-au schimbat formele, materialele şi tratamentul aplicat suprafeţei
implantare, cu rezultate bune sau mai puţin bune pentru pacient.în implantologia
dentară şi maxilo-facială s-au folosit de-a lungul timpului o largă variabilitate de
biomateriale.

Acestea pot fi clasificate ca metale pure şi aliaje, materiale pe bază de

polimeri, mase ceramice, mase pe bază de sticle şi carbon (Lemons, 1990).
Ca în toate cazurile de dispozitive implantare, cerinţele referitoare la materialele
utilizate variază dar pot fi, în general, clasificate sub aspectul biocompatibilităţii,
biofuncţionalităţii şi disponibilităţii. Biocompatibilitatea se referă la interacţiunile
dintre materiale şi ţesuturi, fiind unul dintre cele mai importanţi factori implicaţi în
selecţia materialelor (Williams, 1981).

MATERIAL DENUMIRE SAU ABREVIERE

METALE
Titan pur Cp Ti (titan comercial pur)
Aliaj din titan Ti6Al4V
Aliaj neoxidabil SS, 316 L SS
Aliaj pe bază de crom- Vitallium, Co-Cr-Mo
cobalt
Aliaje pe bază de aur
Tantal Ta
CERAMICĂ
Alumina Al2O3, cristale amorfe sau unice de safir
(Bioceram, Kyocera, J-Kyoto)
Hidroxilapatită HA, Caio(PO4)io(OH)2
Fosfat beta-tricalcic B-TCP, Ca3(PO4)2
Carbon C, vitros, izotropic la temperatură joasă
(LTI), izotropic la temperatură ultra-
scăzută (ULTI)
Carbon-Silicon C-Si
Biosticlă SiO2 / CaO / Na2O / P2O5
POLIMERI
Polimetilmetacrilat PMMA
Polytetrafluoroetilenă PTFE
Polietilenă PE
Polisulfonă PSF
Poliuretan PU
 Biofuncţionalitatea are în vedere proprietăţile mecanice şi fizice care
permit implantului să-şi îndeplinească funcţia sub stresul indus în cavitatea orală.
Disponibilitatea se referă la tehnica de fabricaţie şi sterilizare a implantelor).
În categoriile enunţate mai sus de tipuri de materiale implantare, rezistenţa
mecanică redusă a celor mai multe dintre ele (ceramică, polimeri, carbon)
duce la o creştere a susceptibilităţii la fractură. Simultan, biocompatibilitatea
inferioară standardelor actuale a unora dintre materiale (precum oţelul inoxidabil,
aliajele crom-cobalt) împiedică utilizarea lor în implantologia dentară, deoarece
induc formarea unei interfeţe fibroase cu osul (Wataha, 1996).
În prezent, cel mai popular material de implant utilizat este titaniul
comercial pur şi câteva dintre aliajele lui, în special pentru o serie de proprietăţi
fizice şi mecanice şi biocompatibilitatea lui.
Biocompatibilitatea materialelor implantare vis-à-vis de ţesuturile
osoase, ce permit ancorajul mecanic eficace, nu este totuşi suficientă; implantele
dentare, traversând bariera mucoasei bucale, ar trebui să prezinte
biocompatibilitate şi faţă de ţesuturile moi adiacente, formând manşonul gingivo-
epitelial eficace contra penetrării bacteriilor.
În momentul de faţă, singurele materiale ce şi-au demonstrat
biocompatibilitatea la nivel gingival sunt titaniul, aluminiul şi oxidul de zirconiu.
Titaniul este folosit în principal pentru zonele ce nu necesită o estetică deosebita,
deoarece prin transparenţă ar putea duce la apariţia unui contur gri de-a lungul
marginii gingivale.
Astfel, implantele endo-osoase de tip şurub sau cilindru, cu suprafaţa
texturată, realizate din titan pur, sunt considerate un standard pentru fabricarea
implanturilor orale. Titanul prezintă aplicaţii în multe câmpuri ale stomatologiei
din cauza biocompatibilităţii sale, rezistenţei crescute la coroziune şi
caracteristicilor medicale bune. Titanul pur comercial a fost folosit pentru
substratul implantar precum şi ca material pentru bonturi, timp de mulţi ani.
Investigaţii numeroase au demonstrat siguranţa materialului şi pe termen scurt dar
şi pe termen lung. Există temeri cum că titanul ar putea provoca reacţii de corp
străin, dar există puţine dovezi în acest sens au demonstrat că titanul„poate cauza
interacţiuni biochimice. S-au raportat decolorări la nivelul ţesuturilor şi reacţii
alergice la pacienţii ce vin în contact cu titanul". Un număr mic de investigaţii au
arătat concentraţii crescute de titan lângă zonele cu implant de titan şi la nivelul
ganglionilor regionali .Un studiu a raportat rate de eşec ale implanturilor, dar, mai
mult de jumătate erau datorate, conform autorilor, ionilor metalici toxici eliberaţi
de suprastructuri într-o investigaţie ce a evaluat ţesuturile de la pacienţii ce au
suportat o revizie a înlocuitorilor de articulaţie de şold, Lalor şi colab. au sugerat o
sensibilizare la titan din cauza prezentării anticorpilor monoclonali ce arată
existenţa limfocitelor T în prezenţa particulelor de titan. Cu toate astea, ar trebui
menţionat faptul ca relevanţa clinică a acestor rezultate nu este încă stabilită. Un
lucru este cert, şi anume, că pacienţii, probabil din cauza unor raportări mai mult
sau mai puţin fundamentate ştiinţific, ce consideră că metalele sunt dăunătoare
corpului, se bazează pa sănătatea naturală şi medicina holistică, unde contaminarea
datorită metalelor este parte a filosofiei. Dacă componentele implantului se
realizează din materiale ceramice, va fi posibilă îndepărtarea variantei de implant
metalic, pentru pacienţii ce nu doresc acest lucru.
Materialele ceramice sunt adesea folosite în stomatologie. Aplicarea
ceramicii cuprinde realizarea de coroane metalo-ceramice dar şi de restaurări
integral ceramice, de pivoţi şi de schelete pentru punţi dentare. Ceramicele sunt
materiale înalt biocompatibile şi pot îmbunătăţii rezultatul estetic al restaurărilor
dentare. Mai mult decât atât, este bine ştiut faptul că materialele ceramice sunt mai
puţin predispuse la acumularea de placă faţă de substraturile metalic.
 Implanturile de ceramică în stomatologie nu reprezintă un lucru de
actualitate. Sandhaus a fost unul din primii ce au raportat folosirea implanturilor
de ceramică aluminoasă (CBS = şurub osos cristalin). Cu toate acestea, CBS a
demonstrat o rată de succes de doar 25% după o perioada de observaţie de 5 ani (în
1987, Sandhaus a introdus implantul ceramic Cerasand) dar, din păcate, nu exista
date pe termen lung asupra comportamentului clinic. Trebuie ştiut faptul că, nici
unul din aceste implanturi ceramice nu sunt disponibile pe piaţa, în momentul de
faţă. în 1976, Schulte şi Heimke(176) au introdus implantul din oxid de aluminiu
Turbingen pentru plasarea imediată a implanturilor pentru zona anterioară. în afară
de raportările clinice asupra sistemelor implantare există şi date ştiinţifice asupra
comportamentului pe termen lung al acestui. Investigaţiile au arătat că acest tip de
material se integrează foarte bine în structurile osoase şi. D'Hoedt a raportat
succesul la 631 de pacienţi dintr-un total de 924 pacienţi ce au prezentat un
asemenea implant, după aproximativ 10 ani. A existat o rată de succes de 92, 5%,
din 1982. Nu s-au raportat ratele de succes totale începând cu anul 1975 până în
anul 1985. într-o investigaţie comparativă ulterioara, D'Hoedt şi Schulte au raportat
rezultate, între anii 1982 şi 1987, şi au demonstrat ca doar 2 din 448 reabilitări nu
au prezentat succes clinic; La cele 396 de reabilitări realizate cu succes, rata de
încredere a fost de 95% pentru o rată de succes situata între 85% şi 92%. Pentru
cele 50 de cazuri ramase nu au fost furnizate nici un fel de informaţii. Nici un
rezultat clar cu referire la rata de succes a implanturilor nu a putut fi prezentat în
urma acestei studii. Cu toate acestea, De Wijs şi colab. au prezentat o evaluare
clinică realizată pe o perioadă de 10 ani pentru 127 de astfel de implanturi. La 101
pacienţi implanturile au fost plasate la nivelul incisivilor maxilari, caninilor şi în
regiunea premolară. Autorii au avut o rată de supravieţuire totală de 87% pentru o
perioada de urmărire de 4 - 5 ani.
 De când sistemul implantar Frialit din oxid de aluminiu policristalin nu
s-a ridicat la aşteptările stabilităţii pe termen lung, a fost retras de pe piaţa şi
înlocuit cu sistemul Frialit - II de titan).
Un alt sistem implantar din oxid de alumină fost sistemul implantar
Bionit, ce a fost dezvoltat de către Muller, Piesold şi Glien. Cu toate acestea,
există informaţii limitate din studiile de laborator şi nici un fel de rezultate din
investigaţii clinice în ceea ce priveşte comportamentul pe termen lung al acestui
sistem implantar. Autorii nu ştiu dacă acest sistem implantar este încă disponibil pe
piaţă.
Există mai multe dovezi ştiinţifice ce susţin implanturile orale din cristale
unice de alumină (safir). Numeroase implanturi de acest gen au fost plasate în
ultimii 20 de ani la animale dar şi clinic. Aceste materiale s-au dovedit a fi
biocompatibile. Un tip de implant de acest gen a fost Bioceram produs de Kyocera
Koth şi colab. şi Steflik şi colab. au raportat rezultate după perioade de urmărire de
5 si, respectiv, 10 ani asupra implanturilor safir Bioceram. 28 de implanturi au fost
plasate la nivelul mandibulei la 17 pacienţi. La 6 săptămâni după aplicarea
implanturilor, 23 din acestea au fost incluse în fixarea protezelor cu bonturi distale.
21 din 23 de implanturi au putut fi revăzute după 10 ani. Autorii au raportat o rată
de succes de 81%. Trebuie notat faptul ca aceste 2 investigaţii au fost incluse într-o
raportare asupra supravieţuirii şi complicaţiilor protezelor parţiale cu sprijin mixt
dento-implantar .
Ratele de supravieţuire au fost de 75. 7% şi 64. 7% după 5 şi 10 ani, prezentând
rate de succes mai mici faţă de implantele de titan. Un alt raport asupra
comportamentului pe termen lung al implanturilor de safir a fost prezentat de către
Fartash şi Avidson (1997). Ei au studiat implantele Bioceram în tratamentul
edentaţiei totale şi parţiale prin protezare fixa. Sistemul implantar a fost aplicat la
nivelul mandibulei. Ratele de succes pe perioada de 10 ani au fost de 100% pentru
restaurările cu sprijin mixt dento-implantar. Aceeaşi investigaţie făcută de către
Fartash şi Avidson a fost inclusă într-o alta recenzie de către acelaşi grup ce a
inclus proteze fixe cu sprijin implantar. Ratele de supravieţuire au fost de 96. 6%
pentru implanturile Bioceram. Rezultatele au fost similare când au fost comparate
cu sistemele implantare de titan( în cazul sprijinului mixt dento-implantar).
Intr-o altă raportare, implanturile Bioceram au fost folosite pentru a susţine o
proteza overlay mandibulară .Autorii au prezentat rezultate la 30 de pacienţi ce au
fost trataţi între anii 1984 şi 1991 şi au raportat o rata de supravieţuire de 69%
pentru o perioada de observaţie de 11 ani. Autorii au ajuns la concluzia că
rezultatele pe termen lung cu acest sistem implantar ce este folosit pentru
realizarea protezărilor overlay sunt inferioare sistemelor implantare de titan.
In afară de investigaţiile făcute de Fartash şi Avidson implantele safir au
prezentat rezultate inferioare celor de titan, motiv pentru care, acest sistem
implantar nu a fost acceptat. Cei ce au produs acest sistem susţin ca implantele
orale Bioceram nu mai sunt disponibile pe piaţă.
Cu toate că se ştie faptul că implanturile de alumină prezintă un risc mai
mare de fractură datorită fragilităţii, rezistenţei scăzute la fractura şi a îmbătrânirii
pe termen lung, fracturarea a fost menţionata doar o dată ca motiv pentru pierderea
implantului plasat în zona maxilarului posterior în investigaţiile pe termen lung
menţionate anterior .
Aşadar, motivul pentru retragerea unor sisteme implantare de alumină de pe
piaţă a rămas neclar. Se poate presupune că frica medicilor dentişti ţine de riscul
crescut de fracturare al implanturilor ceramice.
Au existat încercări de a găsi materiale ceramice mai dure pentru
implanturile orale, în afara de alumină. Ceramică aleasă a fost deja folosită în
ortopedie încă din 1990 pare să fie ceramica de zirconiu.
 Zirconiul a fost introdus în medicina dentară din 1990 şi este folosit în
momentul de faţă, ca material pentru pivoţi, schelete pentru coroane şi punţi
dentare şi pentru bonturi implantare

Implanturile endoosoase din ceramica pe baza de

ZrO2 (TCS)

Implanturile TCS sunt tije din oxid de zirconiu ce pot fi incluse in categoria
implanturilor de stabilizare endoosoasa. Au o rezistenta mecanica corespunzatoare
si o biocompatibilitate recunoscuta. Tijele se insera proximal, in raport cu dintii
naturali. O contributie insemnata in acest domeniu a avut-o prof. Sandhaus.

Ceramicile aluminoase si cele pe baza de oxid de zirconiu produc

osteogeneza de contact, deci in jurul implantului se va depune os lamelar, rezistent
din punct de vedere mecanic.

Oxidul de zirconiu este un material ceramic folosit in implantologie datorita

biocompatibilitatii sale, esteticii (pentru ca are o culoare asemanatoare cu a
dintilor) si a proprietatilor mecanice care sunt mai bune decat ale aluminiului.
Implanturile fabricate din oxid de
 zirconiu
sunt biocompatibilitatii, bioinerte si radioopace, si prezinta o rezistenta crescuta la
coroziune, indoire si rupere.

S-a raportat ca acest material prezinta un contact cu osul si tesuturile moi,

similare cu cele observate la implanturile de titan si poate fi folosit pentru a
produce implantul sau doar ca material de acoperire. Interfata se compune dintr-un
strat proteoglicanic care este mai gros decat la titan (300-500Å, respectiv 200-
400Å). Cu toate acestea cantitatea de os formata pe o perioada cuprinsa intre 1 si 6
luni postimplantar ( la iepuri) nu difera la implanturile de titan si cele de zirconiu
(Misch 2008).
 Raspunsul osos la implanturile de oxid de zirconiu a fost evaluat intr-un
studiu pe iepuri. La 4 saptamani dupa implantare autorii au raportat absenta
cresterii epiteliale, reactie ososa externa, spatii sau tesut fibros intre os si implant.
Stabilitatea osteointegrarii in jurul implantelor de oxid de zirconiu a fost de
asemenea evaluata sub diferite forme la o maimuta. Implanturile dentare au fost
inserate si 3 luni mai tarziu s-au instalat protezele (suport implantar unic, suport
implantar cu conexiuni, si o combinatie de suport implantar si dinti naturali). Au
fost observate tesuturile periimplantare prin examen clinic, histologic si
histomorfometric la 12 si 24 luni dupa incarcare si s-au observat diferente
semnificative intre grupuri.
 Pe subiecti umani Kohal si Klaus au prezentat un raport in care implantul de
oxid de zirconiu a fost inserat imediat pentru a substitui un incisiv central extras
datorita unei fracturi longitudinale. Dupa o perioada de vindecare de 6 luni sa
cimentat un bont de oxid de zirconiu si dintele extras a fost modificat si a servit
drept restaurare provizorie. Dupa o luna o coronita unidentara a fost cimentata pe
implant. Rezultatele obtinute cu implanturile de oxid de zirconiu par a fi
promitatoare dar sunt necesare studii pentru a clarifica raspunsul biologic la
implanturile de oxid de zirconiu, in special dupa perioade lungi de timp.
 Augmentarea osoasa cu ceramici bioactive pe baza de fosfat de
calciu – alte aplicatii clinice ale maselor ceramice

Materialele cu fosfat de calciu (ceramici cu fosfat de calciu-CPC) folosite in

chirurgia reconstructiva dentara includ o gama larga de tipuri de implante si
totodata o gama larga de aplicatii clinice. Primele investigatii accentueaza
particularitati solide si poroase cu compozitii nominale care erau relativ similare cu
compoziatia minerala a osului. Proprietatile microstructurale si chimice ale acestor
particule au fost observate pentru a oferi forme care sa ramana intacte structural
dupa implantare. Atat rezultatele din laborator cat si cele clinice pentru aceste
particule au fost in mare parte promitatoare si au condus la extinderea aplicatiilor
de implante incluzand forme mai mari de implant pentru suport structural in
conditii de forte de incarcare relativ mari. In plus gradul marimii particulelor
pentru augmentarea osoasa a fost extins cu marimi mici si mari pentru aplicatii
combinate cu compusi organici. In ultimii 20 ani, acest tip de produse si utilizarea
lor a continuat sa se extinda semnificativ.
 PARAMETRI DIMENSIONALI ŞI DESIGN

Un diametru crescut determină o distribuţie favorabilă a stres-ului la nivelul

osului dar şi în implant .Prin diferite metode de evaluare, s-a observat că stresul în
osul cortical scade proporţional cu creşterea diametrului implantului.
Totuşi, autori precum susţin că folosirea celui mai mare diametru pentru
implant nu reprezintă neapărat cea mai bună alegere. între anumite limite
morfologice există o mărime optimă a implantului dentar pentru a scădea stresul de
la nivelul interfeţei os - implant.
In general, nu este recomandată utilizarea implantelor mici/scurte deoarece
se crede că forţele ocluzale trebuiesc disipate pe o suprafaţă crescută a implantului
pentru conservarea osoasă. Lum a arătat că forţele ocluzale se distribuie în primul
rând la osul crestal şi nu egal pe toată suprafaţa implantului. Deoarece forţele
masticatorii sunt uşoare şi fluctuante sunt tolerate bine în mod normal de către os.
Forţele ce apar în bruxism sunt cele periculoase, trebuind atenuate prin creşterea
diametrelor şi a numărului implantelor. Implantele scurte se pot folosi doar cu
condiţia de integritate a ţesuturilor peri-implantare.
Pentru un succes pe termen lung, diametrul şi lungimea optime depind de
suportul osos. Dacă osul este sănătos lungimea şi diametrul par să nu fie atât de
importanţi pentru succesul implantului. Dar dacă osul nu este într-o condiţie
favorabilă, se indică utilizarea implantelor cu diametru mare şi evitarea celor
scurte.
Referitor la forma implantului, analizele teoretice arată că, din punct de
vedere clinic, se indică utilizarea unui diametru optim, în acord cu parametrii
morfologici, şi nu neapărat diametrul maxim. Studiile relevă superioritatea
implantelor de tip şurub, de forma radiculară, celor cilindrice sau cilindrice în
trepte sau lamă, asigurând o mai bună distribuţie a stresului în os. în plus, un
modul de elasticitate crescut pare a fi cea mai bună soluţie

STAREA DE SUPRAFAŢĂ

Rata de succes a implantelor dentare nu încetează să crească faţă de anii

anteriori, existând o creştere importantă a indicaţiilor de aplicare şi o scurtare
marcată a timpului de aplicare şi funcţionalitate: perioadă minimă înainte de
aplicarea restaurării protetice era de minim 3 luni la nivelul mandibulei şi 6 luni
pentru maxilar, cu nu mai puţin de 10 ani în urmă. în ziua de azi, aceasta
temporizare nu depăşeşte 2 luni la mandibulă şi 3-4 luni la maxilar, pentru cazurile
foarte complexe, dar aproape de 30% din implante sunt încărcate imediat după
aplicarea lor.
 Aceste aspecte reprezintă rezultatul evoluţiei multiplilor parametrii, cel mai
important fiind, fără îndoială, evoluţia stării de suprafaţă a implantelor: adeziunea
osoasă se face la nivelul stratului de oxid ce se formează la suprafaţa titanului, iar
suprafeţele au devenit rugoase, lucru ce a ameliorat cu mult adeziunea os / implant
şi, mai ales, a mărit capacitatea osteo-conductivă a implantelor.
Osteointegrarea a fost definită ca fiind conexiunea structurală directă la nivel
microscopic dintre os şi suprafaţa implantară La interfaţa dintre os şi implantul nu
se detectează ţesut conjunctiv moale sau ligamente parodontale, iar implantul
osteointegrat nu are mobilitate. Prin microscopie electronică, s-a evidenţiat că osul
este la maxim 20 nm faţă de suprafaţa implantară sau în contact cu aceasta.
La suprafaţă implantelor metalice se găseşte un strat de oxid (3 - 5 Â)
obţinut prin oxidarea titanului şi aliajelor lui. Stratul de oxid, ca şi ceramica, este
hidrofilic, rezistent la coroziune şi biocompatibil.
Studiile iniţiale s-au concentrat pe implantele din titaniul pur comercial cu o
suprafaţa relativ netedă, realizate prin frezare. Ulterior, cercetările au indicat ca alte
tipuri de implante din aliaje de titan, cu suprafeţe rugoase sunt, de asemenea,
integrate la nivel osos, implante precum: cele spray-ate cu plasmă de titan, gravate
acid, sablate şi gravate acid sau acoperite cu hidroxiapatită .
 B.MATERIALE NEMETALICE UTILIZATE IN AUGMENTARE

I.ALOGREFELE

O alogrefă reprezintă un ţesut osos transplantat de la un donor de

aceeaşi specie ca şi acceptorul, dar de alt genotip.

Avantajul principal al alogrefelor este eliminarea necesităţii unui situs

donor. De asemenea dinsponibilitatea lor nelimitată permite folosirea lor în
cantităţi mari atunci când acest lucru se impune .Totuşi în cazul grefelor mari sunt
necesare şi alte materiale care să asigure un prognostic bun al augmentării osoase.
Materialele osteoinductoare au o contribuţie mai mare la formarea osoasă în timpul
fazei de remodelare. Ţesutul este prelucrat în diverse forme, mărimi şi stocat în
"bănci de os".

Există 3 tipuri de alogrefe osoase:

 îngheţate,

 uscate şi îngheţate, şi

 demineralizate uscate şi îngheţate

Osul este adesea prelevat, îngheţat şi stocat, pentru a putea fi folosit în
viitor la acelaşi pacient. Mai poate fi deasemenea iradiat pentru a reduce răspunsul
imun atunci când este folosit la alt pacient
Osul alogen îngheţat este foarte rar folosit în implantologie datorită
riscului mare de reject şi de transmitere a unor boli. A fost însa des utilizat în
analize biomecanice care urma-reau să determine proprietăţile fizice ale osului de
la nivelul maxilarelor.
Cele mai folosite alogrefe sunt DFDB şi FDB. Procesele prin care se obţin
FDB şi DFDB demineralizat sunt diferite şi specifice, existând variaţii de la un
laborator la altul. In ambele cazuri, osul trabecular sau cortical este prelevat astfel
încât să fie steril, de la un donator sănătos .
Ţinând cont de faptul că factorii de creştere sunt prezenţi într-o cantitate
redusă, rezultă că grefa reprezintă în principal o sursă anorganică de HA ce va
servi ca şi schelet pentru formarea osoasă ulterioară. FDB are astfel mai mult un
rol osteoconductiv, deoarece proteinele inductoare sunt încet eliberate după
resorbţie şi prezente în cantităţi reduse.
S-a demonstrat că grefele demineralizate complet stimulează
osteogeneza mai mult decât cele demineralizate parţial. Datorită îndepărtării
sărurilor minerale, BMP insolubile sunt disponibile local mai rapid decat în cazul
osului îngheţat şi uscat, când pentru expunerea lor este necesară activitatea
osteoclastică. Drept rezultat se remarcă transformarea într-o măsură mai mare şi
mai rapidă a celulelor nediferenţiate în osteoblaşti.
FDB este în principal osteoconductiv în timp ce DFDB nu este
osteoconductiv (nu are componenta anorganică), dar i se atribuie proprietăţi
osteoinductive superioare.

II. MATERIALE ALOPLASTE

In alegerea unui material aloplastic în defavoarea altuia trebuie să se

ţină cont de mai mulţi factori:
 - produsul trebuie să se resoarbă şi să servească ca un schelet pentru
formarea ulterio ara a osului sau trebuie doar să menţină anatomia?
- dacă produsul trebuie să se resoarbă pentru a permite formarea osoasă, care
este rata cea mai potrivită pentru acest proces?
Perioadele scurte de vindecare necesită materiale mai uşor resorbabile, care
trebuie deci să fie mai poroase. Totuşi, dacă sunt prea uşor îndepărtate, există
riscul de a nu se menţine un spaţiu suficient pentru osteogeneză. In cazul în care se
utilizează materiale cu structura cristalină, mai puţin poroase, se va menţine spaţial
un timp îndelungat, dar timpul de resorbţie şi formare osoasă va fi mai mare. In
concluzie materialul ales nu trebuie să fie întotdeauna dintr-o familie sau alta. Se
va ţine cont de situaţie şi de proprietăţile macromoleculare şi biochimice ale
materialului
Sticla bioactivă şi ceramicile bioinerte pot fi amestecate cu HA densă
cristalină deoarece structura lor le face practic neresorbabile. Utilizarea lor este
limitată la intervenţii asupra crestei în zone în care nu este necesară creşterea
osoasă.

1 Hidroxiapatita
Substanţele anorganice din os reprezintă aproximativ 50% din masa
netă, uscată a matricei osoase. Ca şi P sunt elementele cele mai abundente, dar
se întâlnesc şi bicarbonaţi, citraţi, Mg, K, Na etc. Prin studii complexe bazate
pe difracţia razelor X (Roentgen) s-a putut demonstra că P şi Ca formează
împreună cristale de HA.
Pe lângă această formă de prezentare, Ca mai intră în compoziţia osului în
stare amorfă(necristalină), în cantităţi importante. Prin micrografie electronică s-au
putut vizualiza cristalele de HA, dovedindu-se forma lor aplatizată şi având
dimensiuni de 40 x 25 x 3 nm, dispuse în lungul fibrelor de colagen şi înconjurând
substanţa amorfă. Ionii de la suprafaţa cristalelor de hidroxiapatită sunt hidrataţi,
stratul de apă şi ionii fiind dispuşi de jur împrejurul cristalului. Acest înveliş
facilitează schimburile de ioni dintre cristal şi masa fluidă înconjurătoare.
Asocierea dintre cristalele de hidroxiapatită şi fibrele de colagen este responsabilă
de duritatea şi rezistenţa ţesutului osos.
In structura osului, matricea densă de colagen, împreună cu o reţea minerală
de Ca-P cristalin.
Efectul de întărire osoasă îl conferă puţinii ioni de Mg, care sunt
prezenţi în locul ionilor de Ca, precum şi foarte puţini dintre ionii hidroxil (-OH),
care sunt înlocuiţi cu ionii de flor. In natură, hidroxiapatita se mai întâlneşte în
scheletul coralilor, având o arhitectonică şi o porozitate asemănătoare osului (500-
600u). Pe cale sintetică, hidroxiapatita poate fi obţinută sub diverse forme: placuţe;
granule de HA, cu porozităţi diferite.
 HA densă este anorganică şi nu poate creşte sau integra pe suprafaţa
unui implant. Este de asemenea de trei ori mai dură decât osul cortical şi este mai
asemănătoare cu dentina decât cu osul. Atunci când este plasată la nivelul osului,
rolul ei principal este acela de a ocupa un spaţiu şi de a menţine astfel volumul şi
conturul osos. Dacă se doreşte aplicarea unui implant endoosos la nivelul regiunii
cu HA, se va utiliza o freză diamantată şi o piesă de mână la turaţie mare în
vederea preparării. Nu este indicată introducerea acestui material la nivelul unei
alveole în care se doreşte aplicarea pe viitor a unui implant.
O indicaţie mai frecventă a HA este plasarea ei pe coamă sau pe versantul
vestibular al crestei în jurul implanturilor, pentru a îmbunătăţi conturul părţilor moi
sau pe ntru a augmenta creasta pe care se va aplica ulterior o proteză. Datorită
existenţei puţinor materiale de augmentare, HA a fost utilizată foarte mult în urmă
cu câţiva

2 Beta tricalciul-fosfat (fi-TCP)

Are formula chimică Ca3(PO4)2, fiind sintetizat prin încălzirea unui
amestec de carbonat de calciu şi un tip special de ceramică ultraporoasă, numită
monetită .
 Temperatura la care a fost expus amestecul a fost de 1050°C, timp de
24 de ore, după care amestecul a fost uscat în atmosferă de vid. Rezultatul a fost
obţinerea unei mase de P-TCP cu un grad înalt de porozitate, ce oferă materialului
biocompatibilitate osoasă dată de chemotactismul osteoblastelor, care proliferează
pe suprafaţa poroasă a materialului, realizându-se în final invazia acestuia cu ţesut
osos de neoformaţie .
Rata de resorbţie fosfatului de calciu prin activitate celulara depinde de
mărimea particulelor, volumul porozităţii materialului şi compoziţia materialului.
Particulele mai mari necesită un timp mai mare pentru resorbţie. De exemplu o
particulă de 250 microni se resoarbe mai repede decât una de 750 microni.
Resorbţia depinde şi de volumul materialului implantat .

3 Bioactive glass
Larry Hench de la Universitatea din Florida a dezvoltat acest material,
aprobat sub denumirea biosticla (bioglass).
Mecanimele care stau la baza proprietăţilor acestor materiale de a produce
regenerarea osoasă au fost pentru prima dată investigate de Hench. Prima dată
atenţia s-a îndreptat spre schimbări la nivelul suprafeţei sticlei bioactive. Se crede
că atunci când sticla bioactivă este imersată într-un mediu fiziologic apare o
reactive desfăşurată pe parcursul a 5 etape.
Un schimb de ioni între cationii de la nivelul sticlei si ionii de hydrogen de la
nivelul solutiei externe
O reacţie de hidrolizare în care reţeaua de la nivelul sticlei este ruptă O etapă de
condensare în care reţeaua modificată a sticlei îşi schimbă morfologia pentru a
forma un strat cu o suprafaţă poroasă asemanatoare unui gel
O etapă de precipitare, în care straturi amorfe de fosfate de calciu tratate cu
raze X, sunt depozitate pe gel
Etapa de mineralizare în care fosfatul de calciu se transformă treptat în
hidroxiapatită, simulând faza naturală de mineralizare întâlnită la osul
vertebratelor.
Ulterior s-a evidenţiat faptul că morfologia suprafeţei stratului de gel are un
rol esenţial în determinarea răspunsului bioactiv. Această observaţie este susţinută
de studii efectuate pe produşi de sticlă bioactivi rezultaţi în urma unei procesări sol
-gel.
Astfel de sticle conţin concentraţii semnificativ mai mari de SIO2 decât
sticlele bioactive tradiţionale obţinute prin topire, reuşind să-şi menţină şi
bioactivitatea(abilitatea de a forma straturi mineralizate de hidroxiapatită la
suprafaţă). Porozitatea inerentă a materialului obţinută prin tehnica sol-gel poate fi
o explicaţie pentru apariţia bioactivităţii .

Aplicaţii medicale a sticlei bioactive:

Sticla bioactiva are multe aplicaţii, în special în domeniul reparării şi
regenerării
osoase.
Este folosit ca material sintetic de grefare osoasă în ortopedie şi chirurgie
cranio-maxilofacială
Implanturi cohleare
Matrice petru ingineria tisulară osoasă
 Tratamentul hipersensibilităţii dentinare şi favorizarea remineralizării
smalţului (No-vaMin) .

4. XENOGREFELE

Utilizarea xenogrefelor şi-a demonstrat eficacitatea în creşterea

înalţimiiosoase.
Matricea anorganică de os bovin singură sau în combinaţie cu osul
autologe este materialul de grefare ales de mulţi practicieni în elevarea podelei
sinuzale. De fapt în literatura de specialitate utilizarea xenogre-felor ca materiale
de grefare este cel mai bine documentată.
Xenogrefele sunt materiale de succes în augmentarea sinuzală,
insuficient promovate. Atunci când sunt utilizate corespunzator, xenogrefele
oferă rezultate mai bune decat autogre-fele sau alogrefele, în ceea ce priveste
menţinerea unui volum osos care să reziste la solicitari, oferind deasemenea un
procent înalt de vitalitate, siguranţă şi lipsa a complicaţiilor.
Deşi xenogrefele nu reprezintă materialul de elecţie pentru reconstrucţia
osoasă, pentru grefarea sinuzală şi pentru osteointegrarea implanturilor, ele pot
deveni o soluţie pentru viitor
5. MEMBRANE UTILIZATE ÎN IMPLANTOLOGIE

Principiul utilizării membranelor pentru regenerarea osoasă ghidată (GBR –

guided bone regeneration) este bine stabilit atât în chirurgia implantară cât și
în cea parodontală. De fapt, originile regenerării osoase ghidate se află în
lucrările lui Hurley și ale colaboratorilor, care, în 1959, utilizau această
tehnică pentru a trata problemele coloanei. Ulterior, în 1960, Basset și Boyne
utilizează metoda pentru a repara defecte ale oaselor faciale.

Totuși, utilizarea pe scară largă a tehnicilor de regenerare osoasă

ghidată în combinație cu membrane a început, în implantologie și
parodontologie, după anii 1980.

Ideal, materialele din care sunt confecționate membranele trebuie să

aibă o serie de caracteristici:

- Biocompatibilitate
- Excluderea celulelor care alcătuiesc țesuturile moi
- Menținerea spațiului
- Integrare țisulară
- Ușurință în utilizare
- Activitate biologică.
 FUNCȚIILE MEMBRANELOR

În principiu, membranele sunt folosite pentru reparația defectelor osoase sau

parodontale și augmentare osoasă. Pentru a servi acestui scop, membranele trebuie
să îdeplinească o serie de funcții:

Menținerea spațiului

Pentru o augmentare osoasă de durată, menținerea spațiului este importantă.

Cele mai multe membrane sunt destul de moi și pliabile, pentru ușurința utilizării,
de aceea se pot îndoi spre spațiul liber sub presiunea țesuturilor moi, chiar și atunci
când sunt aplicate peste diverse materiale de comblaj. Astfel, pentru rezultate
clinice bune, membranele trebuie să aibă o anumită rigiditate. În spațiul creat sub
membrană se va menține cheagul sanguin sau materialul de comblaj și, în final, se
va forma țesut osos.

Funcția de barieră
Membranele au rolul de a opri migrarea celulelor țesuturilor moi spre interiorul
defectului osos sau parodontal. Acest lucru este foarte important în etapele
incipiente ale regenerării osoase.

Stimularea vindecării

Structura membranelor nu trebuie să interfere cu procesele de vindecare din

interior, pe deoparte, și a vindecării epiteliale de deasupra. De aceea, partea internă
a acestor membrane trebuie să aibă o structură poroasă care să permită aderarea
osteoblastelor, iar partea externă să permită proliferarea fibroblastelor și închiderea
corectă gingivală după repoziționarea lamboului.

Resorbția
Pentru membranele resorbabile, este important timpul în care acestea încep să se
degradeze hidrolitic sau enzimatic. Trebuie să-și mențină integritatea cel puțin pe
durata fazelor incipiente ale regenerării osoase. De asemenea, prin descompunere
trebuie să rezulte produși netoxici, bine tolerați biologic.

TIPURI DE MEMBRANE

Din punctul de vedere al materialelor de fabricație, există 4 tipuri de

membrane:

1. PTFE – teflon – neresorbabil, care necesită îndepărtare și deci o a

2-a etapă chirurgicală.
2. Colagen resorbabil – de origine bovină sau porcină. În utilizarea
acestora apar câteva controverse legate de controlul infecțiilor
încrucișate sau chiar controverse de ordin etic.
3. Bariere resorbabile din sulfat de calciu.
4. Sisteme de membrane sintetice resorbabile.

Toate materialele de mai sus au fost utilizate cu succes în terapia implantară și

parodontală și s-au îmbunătățit de-a lungul timpului ca design și modalități de
prelucrare.

1. Membranele din teflon

 Teflonul – politetrafluoroetilena – este un polimer alcătuit din atomi de carbon
înconjurați de atomi de fluor. Legătura dintre atomii de fluor și carbon este foarte
puternică, astfel încât fluorul are rol de scut în jurul lanțului de carbon fragil.

Membranele din teflon au fost mult timp utilizate în chirurgia peri-

implantară. Pentru că sunt neresorbabile, au marele avantaj de a putea fi
utilizate atât acoperite complet de gingie, dar mai ales expuse mediului oral,
atunci când nu pot fi acoperite. Sunt suficient de rigde ca să mențină spațul
pentru regenerare osoasă și sunt ușor de îndepărtat. Cele mai utilizate sunt
din politetrafluoroetilenă expandată – ePTFE.
 Materialul are rol de barieră pasivă ce permite excluderea ţesutului
conjunctiv epitelial şi gingival din zona defectului, astfel încât numai
celulele dorite repopulează spaţiul, permiţând regenerarea. Materialul este
suficient de rigid pentru a crea şi menţine un spaţiu protejat al defectului în
care poate avea loc reconstrucţia osoasă sau o nouă ataşare, dar în acelaşi
timp este suficient de suplu pentru a se suprapune uşor peste marginea
defectului. Materialul nu este resorbabil şi permite astfel o izolare
predictibilă a locului defectului.
Materialul ePTFE este recunoscut pentru caracterul său inert şi
compatibilitatea tisulară. Este o matrice de noduri şi fibrile de PTFE grupate
într-o microstructură de porozitate variabilă pentru a răspunde la cerinţele
clinice şi biologice ale aplicaţiilor dorite. Membranele de regenerare PTFE
sunt furnizate în stare STERILĂ într-o varietate de forme şi dimensiuni, în
varianta neranforsată şi în cea ranforsată cu titan. Configuraţiile ranforsate cu
titan permit crearea de mai mult spaţiu şi menţinerea formei. Aceste tipuri de
membrane se mențin între 4 și 12 săptămâni. După cum s-a precizat mai sus,
chiar dacă membranele sunt expuse mediului oral ca primă intenție sau
ulterior intervenției chirurgicale, acestea crează condiții favorabile
regenerării osoase. În cazul apariției unor complicații infecțioase sau
 inflamatorii care nu pot fi stăpânite prin alte mijloace este recomandată
îndepărtarea membranelor înainte de termen.
Zonele tratate cu membrana de regenerare PTFA nu trebuie sondate
cel puţin şase luni. Reuşita procedurii poate fi măsurată efectiv prin
observarea ameliorării gradului de ataşare, diminuării adâncimii pungii la
sondajul periodontal şi aspectului general al zonei. La 12 până la 18 luni
postintervenţie se pot efectua radiografii pentru a evalua obturarea osoasă. S-
a demonstrat că vindecarea prin regenerare continuă în această perioadă de
timp.
2. Membrane resorbabile din colagen

Membranele resorbabile din colagen se obțin cel mai frecvent din colagen de
tip I de origine bovină, prelevate în special din tendonul lui Ahile și din colagen de
tip I și III de origine porcină. Sunt utilizate datorită biocompatibilității și
capacității de a favoriza vindecarea.
Colagenul este o proteină naturală care conduce ea însăși la regenerare
tisulară ghidată prin faptul că este descompusă enzimatic de către organism la
amino-acizi. În stare naturală, colagenul devine mult mai fragil într-un mediu cu
pH acid, cum este cel al plăgii în care este aplicat, de aceea s-a impus modificarea
chimică a colagenului.
Transformarea colagenului se face printr-o reacție chimică de succinilare,
prin care gruparea epsilon-amino a lisinei este transformată în grupare carboxil,
ceea ce face colagenul rezistent la un pH de 4,2. Această modificare nu alterează
proprietățile native ale colagenului. Substanța utilizată la succinilare este aldehida
succinică.
Alte metode de stabilizare a fibrelor de colagen este impregnarea acestora cu
glutar-aldehidă sau cu alți polimeri resorbabili și formarea unor rețele încrucișate
de fibre. Deși aceste metode măresc rezistența mecanică și prelungesc timpul de
resorbție, suprafețele obținute astfel nu crează condiții foarte bune de aderență a
fibroblastelor și osteoblastelor. De aceea unii producători preferă colagenul porcin
de tip I și III care pare mai avantajos din acest punct de vedere.

Avantajul major al membranelor resorbabile de colagen este că elimină o a 2-a

intervenție chirurgicală. Celelalte avantaje sunt:
- Structură stabilă foarte rezistentă
- Pot fi fabricate în straturi, constituind o barieră care permite regenerarea osoasă
în interior și limitează proliferarea epitelială și bacteriană.
- Timpul de rezorbție este
predictibil, în general de 26 –
38 de săptămâni.
- Suficientă rezistență pentru a
putea fi stabilizată cu fire de
sutură.
- Rigiditate care permite menținerea spațiului dar și o suficientă manevrabilitate
în stare umedă.
- Nu induc reacții de sensibilizare sau alt tip de răspuns imun.
 3. Barierele din sulfat de calciu

Deși forma fizică diferă de membranele clasice, produsele de sulfat de calciu

îndeplinesc exact aceleași roluri ca și celelalte tipuri de membrane. Sulfatul de
calciu a fost utilizat în ortopedie, pentru vindecarea plăgilor osoase, încă din
1892. Este cunoscut ca un material cu o bună biocompatibilitate, neiritant și
netoxic.
 Timpul în care se resoarbe este de
aproximativ 4 săptămâni. Ca formă de
prezentare, sulfatul de calciu este o pulbere
care se amestecă cu un lichid liant rezultând o
pastă. Pasta se plasează peste grefa osoasă sau
peste materialul de augmentare. Are avantajul
de a putea fi foarte bine adaptată pe defectul
osos.

4. Membranele sintetice

Membranele sintetice sunt compuse dintr-o serie de de fibre sintetice,

dispuse în diverse configurații astfel încât să rezulte rețele cu o anumită
microporozitate. Fibrele sintetice sunt alcătuite din diverși copolimeri:

- Copolimeri de glicolidă și trimetilen carbonat (GORE

RESOLUT® ADAPT®)
 - Copolimeri de acid lactic, acid poliglicolic și trimetilen carbonat
(Inion Bioabsorbabile Membrane)

Acest tip de membrană se prezintă sub forma unei folii rigide de plastic.
Înainte de utilizare trebuie scufundată într-un lichid care o plasticizează – N-metil-
pirolidonă și menținută cîteva minute, devenind moale și pliabilă. Apoi membrana
este clătită cu apă sterilă. În această stare poate fi ușor aplicată peste materialul de
comblaj în forma dorită. După așezarea în plagă, membrana devine iarăși rigidă, în
aproximativ 30 de minute. Plasticitatea temporară a acestei membrane și starea
finală rigidă permit o excelentă menținere a spațiului pentru dezvoltarea ulterioară
a țesutului osos.
Este esențial pentru toate tipurile de membrane să fie complet acoperite cu
lambourile gingivale fără tensiune. De multe ori, pentru a îndeplini această
condiție, lambourile trebuie prelungite sau decolate mai profund.
Rolul de barieră al acestor membrane utilizate în regenerarea osoasă ghidată
constă în oprirea proliferării țesuturilor moi în etapa vindecării primare. Întrucât
țesutul conjunctiv și epitelial se dezvoltă mult mai repede decât osul, membranele
trebuiesc menținute cel puțin până când s-a format suficient țesut osteoid stabil.
Timpul de degradare biologică a membranelor sintetice este cuprins între 8 -
12 săptămâni, pentru cele uzuale, și 24 de săptămâni (membrane concepute să
reziste mai mult). Degradarea membranelor se produce prin hidroliză, rezultând
alfa –hidroxiacizi care apoi sunt metabolizați de organism la dioxid de carbon și
apă. Resorbția completă durează între 1 și 2 ani.

FORME DE PREZENTARE

Toate tipurile de membrane sunt ambalate steril. Cele mai multe au forma
dreptunghiulară, și se vor decupa în funcție de dimensiunea și forma defectului
care trebuie acoperit.
Pentru a facilita adaptarea la diversele situații clinice, există și forme speciale care
se aplică mai ușor în spațiile mai restrînse, unde adaptarea este minuțioasă.

PRINCIPII ÎN UTILIZAREA CHIRURGICALĂ A MEMBRANELOR

Se menține un câmp steril pe întreaga durată a procedurii.

• se pregătesc lambouri cu grosime uniformă, cu un flux sanguin bun.
• se păstrează papila interdentară (la tratarea defectelor periodontale).
•se excizează epiteliul pungii (la tratarea defectelor periodontale).
• se îndepărtează complet tartrul şi se netezește suprafaţa rădăcinii, apoi se
îndepărtează defectele din întreg ţesutul granulomatos (la tratarea
defectelor periodontale).
• se reduce la minimum contaminarea salivară a membranei şi a zonei chirurgicale.
• se acoperă complet zona defectului cu membrana. Se decupează excesul de
membrană, dacă este necesar, astfel încât să se menţină acoperirea
completă a defectului.
• Membrana trebuie să depăşească cu 2 - 3 mm marginile defectului.
• se păstrează un spaţiu sub membrană şi dacă este necesar se utilizează materiale
pentru grefe osoase care creează spaţii (ca de ex. autotransplant osos, substituenţi
ai osului).
• se adaptează marginile membranei la osul alveolar.
• Stabilizarea membranei este esenţială pentru reuşita regenerării. Se recomandă
utilizarea ca ligatură a unei suturi resorbabile, atunci când se utilizează
configuraţiile transgingivale pentru tratarea defectelor periodontale. Se mai pot
utiliza pini resorbabili.
•se iau toate măsurile posibile pentru a obţine o închidere primară peste membrană,
cu un lambou netensionat.

Exemplu de utilizare clinică a membranelor în implantologie

Membrana Pacientul înaintea intervenției

Defectele osoase implanturile și defectele osoase

Aplicarea materialului de comblaj fixarea membranei cu pini

ASPECTE IMPORTANTE POSTOPERATORII

• La fel ca pentru toate intervenţiile chirurgicale orale, îngrijirea postoperatorie

corectă este importantă pentru o vindecare optimă.
 Aceasta trebuie să includă:
– Programul de menţinere a igienei orale prescris de clinician.
- Controlul mecanic delicat al plăcii dentare.
- Controlul chimic al plăcii dentare, de ex. cu clorhexidină.
– Instrucţiunile de utilizare a aţei dentare sau a periuţei de dinţi prescrise de
clinician.
– Monitorizarea atentă a pacientului şi profilaxia profesională (fără polizare) cel
puţin o dată la două săptămâni în primele opt săptămâni.
• Managementul postoperator poate include, de asemenea, tratament cu antibiotice,
dacă clinicianul consideră că este necesar. Literatura
de specialitate a demonstrat că administrarea antibioticelor sistemice contribuie la
reducerea complicaţiilor postoperatorii.
• Membrana expusă trebuie controlată frecvent şi dacă clinicianul consideră că este
necesar poate fi îndepărtată postoperator; totuşi expunerea materialului nu trebuie
să interfereze cu regenerarea.
• În cazul dezvoltării unor complicaţii (expunere, infecţie, inflamaţie) care nu pot fi
controlate prin tratamentele postoperatorii standard, clinicianul poate decide
îndepărtarea membranei. Pentru îndepărtarea membranei poate fi necesar un
chiuretaj; îndepărtarea trebuie însoţită de spălare abundentă cu soluţie salină
sterilă.
• Se recomandă ca zona să nu fie supusă îndepărtării de ţesuturi timp de cel puţin
un an după regenerarea dirijată a ţesutului.
 Cod:FRM_STO_28
Exemplar nr:
FOAIE DE OBSERVATIE Completat:
IMPLANTOLOGIE Functie: Semnatura:

Data completarii:

CLINICĂ STOMATOLOGICĂ PROF. DR. FORNA NORINA

STR. MIHAIL KOGĂLNICEANU, NR. 2 Medic: ______________________
TELEFON: 0232215817 Data: ______________________
Nr. Fişă: _________________

DATE GENERALE
Nume ________________________ Prenume __________________________ Vârsta ________________Sex _____
Adresa __________________________________________________________ Localitatea ____________________
Tel. fix ________________________ Mobil ________________________ E-mail _____________________________
C.N.P. _______________________ BI/CI ____________________ Loc de muncă____________________________
Profesia _______________________________________________________________________________________
Recomandare: __________________________________________________________________________________

DIAGNOSTIC DE URGENŢĂ

□ igienă □ ocluzie
□ odontal □ relaţii mandibulo-craniene
□ parodontal □ ATM
□ edentaţie □ muşchi
Menţiuni: _____________________________________________________________________________________

MOTIVELE PREZENTĂRII

□ control periodic □ refacerea funcţiilor sistemului stomatognat

□ durere o masticatorie
o dentară o fizionomică
o mucozală o deglutiţie
o musculară o fonatorie
o articulară □ motive parodontale
o osoasă o mobilitate dentară
o sinusală o sângerări
□ reoptimizarea restaurărilor protetice o pungi parodontale
Menţiuni: _____________________________________________________________________________________

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE GENERALE________________________________________

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE STOMATOLOGICE ________________________________

____///////////______________________________________________________
□ Patologie parodontală □ Patologie mixtă □ Anomalii scheletale
□ Patologie carioasă □ Anomalii dento-alveolare
///////////______________________________________________________
Centru de excelenta Prof.Dr. Forna Norina Consuela
Elaborat: Verificat: Aprobat: Revizia: Valabil de la data:
RMC MGE MGE 00 26.10.2009
 Cod:FRM_STO_28
Exemplar nr:
FOAIE DE OBSERVATIE Completat:
IMPLANTOLOGIE Functie: Semnatura:

Data completarii:

ANTECEDENTE PERSONALE GENERALE

///////////______________________________________________________
□ Afecţiuni cardio-vasculare □ Afecţiuni ale SNC □ Neoplasme şi leziuni precanceroase
□ Afecţiuni respiratorii □ Afecţiuni endocrine □ Stări alergice
□ Afecţiuni gastro-intestinale □ Afecţiuni metabolice □ Radioterapii: pre/post tumorală
□ Afecţiuni hepatice □ Afecţiuni osteo-articulare □ Tratamente medicamentoase
□ Afecţiuni renale □ Boli infecto-contagioase □ Intervenţii chirurgicale
Menţiuni (medicaţia actuală): ____________________________________________________________________

ANTECEDENTE PERSONALE STOMATOLOGICE

///////////______________________________________________________
□ Patologie parodontală □ Patologie mixtă □ Anomalii scheletale
□ Patologie carioasă □ Anomalii dento-alveolare
EXAMENUL CERVICO-FACIAL
///////////______________________________________________________
□ Inspecţie □ Palpare
o normal o normal
o semne patologice___________________ o semne patologice_______________
EXAMENUL ARCADELOR DENTO-ALVEOLARE

Centru de excelenta Prof.Dr. Forna Norina Consuela

Elaborat: Verificat: Aprobat: Revizia: Valabil de la data:
RMC MGE MGE 00 26.10.2009
 Cod:FRM_STO_28
Exemplar nr:
FOAIE DE OBSERVATIE Completat:
IMPLANTOLOGIE Functie: Semnatura:

Data completarii:

□ suport dentar: o MP (malpoziţii) □□□□□□□□□□□□□□□□□□□

o □□□□□□□□□□□□□□□□□
L.O.C.: I (superficiale)

II (medii) □□□□□□□□□□□□□□□□□□□
III (profunde)□□□□□□□□□□□□□□□□□
□□□□□□□□□□□□□□□
L.O.C.C. (complicate)

o Obturaţii: amalgam □□□□□□□□□□□□□□□□□□

□□□□□□□□□□□□□□□□□
glassionomer

□□□□□□□□□□□□□□□□□□
composit

□ suport parodontal: o inflamaţie (I)

o sângerare (SG)
o pungă parodontală (PP)
o mobilitate dentară (MD)
o recesiune gingivală (RG)
o resorbţie osoasă (RO): o verticală o orizontală o verticală şi orizontală
□ raport coroană – rădăcină_______________________________________________________
clasa de edentaţie Protezată prin Protezată prin Neprotezat
ARCADA Kennedy – Applegate restaurare protetică restaurare protetică
fixă mobilă
□ totală
□ I □ II □ III □metalo-acrilică □ parţială
o acrilică
MAXILAR □ IV □ V □ VI □metalo-compozit o flexibilă
o scheletizată
o1 o2
cu modificări:
□metalo-ceramică - cu croşete
o3 o4 o5 o6 o7
□ pe implante - cu atachments
□ pe implante
□ totală
□ I □ II □ III □metalo-acrilică □ parţială
o acrilică
MANDIBULAR □ IV □ V □ VI □metalo-compozit o flexibilă
o1 o2
cu modificări: □metalo-ceramică o scheletizată
- cu croşete
o3 o4 o5 o6 o7 □ pe implante - cu atachments
□ pe implante
Centru de excelenta Prof.Dr. Forna Norina Consuela
Elaborat: Verificat: Aprobat: Revizia: Valabil de la data:
RMC MGE MGE 00 26.10.2009
 Cod:FRM_STO_28
Exemplar nr:
FOAIE DE OBSERVATIE Completat:
IMPLANTOLOGIE Functie: Semnatura:

Data completarii:

□ creste edentate (situaţia clinică): A= _________ L= ___________ H= _____________ , clasa Atwood _________,
clasele de rezorbţie după Mich:
Clasa Dimensiuni
A. >5mm lăţime; >8-12mm înălţime; >5mm lungime; <30° angulaţie; <1 coroană/implant;
B. 2,5 - 5mm lăţime; >10mm înălţime; >15mm lungime; <20° angulaţie; <1 coroană/implant;
C. inadecvată; lăţime= 4 mm; înălţime > 15 mm; lungime= 10 mm; >1 coroană/implant;
D. atrofie severă, atrofie bazală, maxilar neted, mandibulă "creion", >4 coroană/implant

□ rapoarte de ocluzie: o normal o patologic

□ relaţii mandibulo-craniene: o normal o patologic
□ Diagnostic iniţial (preoperator)____________________________________________________________________
ALTE ASPECTE PATOLOGICE SEMNALATE__________________________________________________________

EXAMENE PARACLINICE
Examen SEMNE MĂSURĂTORI
complementar CONSTATATE cu machetă radiologică
Semne patologice: 1L________ 14L_______
2L _______ 15L_______
3L________ 16L_______
4L________ 17L_______
5L________ 18L_______
6L________ 19L_______
7L________ 20L_______
OTP
8L________ 21L_______
9L________ 22L_______
10L_______ 23L_______
11L_______ 24L_______
12L_______ 25L_______
13L_______
secţiune nr.
PROPUNERI
fără machetă radiologică
1L_______ 14L_______
2L ______ 15L_______ □ GREFĂ:
3L_______ 16L_______ tip_________________
4L_______ 17L_______
5L_______ 18L_______
□ SCHIMBAREA
6L_______ 19L_______ POZIŢIEI SELECTATE
7L_______ 20L_______ CU MARKERI______
___________________
8L_______ 21L_______
9L_______ 22L_______
10L______ 23L_______
□ IMPLANT:
11L______ 24L_______
12L_______25L_______
□
nr.
L _______________
13L_______ tip_______________
secţiune nr. secţiune nr.

□ max. □
mand. □ max. □
mand. □ max. □
mand.
CT L ___________________ L___________________ L _________________

l ___________________ l ___________________ O _________________

tip_________________

STUDIU DE
MODEL

Centru de excelenta Prof.Dr. Forna Norina Consuela

Elaborat: Verificat: Aprobat: Revizia: Valabil de la data:
RMC MGE MGE 00 26.10.2009
 Cod:FRM_STO_28
Exemplar nr:
FOAIE DE OBSERVATIE Completat:
IMPLANTOLOGIE Functie: Semnatura:

Data completarii:

Semne patologice: Dg. prezumtiv: Recomandări:

TERMOGRAFIE

PLANUL DE TRATAMENT
PREGĂTIREA ORGANISMULUI ŞI A CAVITĂŢII ORALE
□ EDUCAŢIA SANITARĂ (ES)
PREGĂTIREA GENERALĂ
PREGĂTIREA LOCALĂ:
NESPECIFICĂ:
□ DETARTRAJ: o manual o ultrasunete
□ PERIAJ PROFESIONAL
□ CHIURETAJ PARODONTAL: o cu gingivectomie o fără gingivectomie
□ REZECŢIE APICALĂ (RZ) la nivelul: _______________________________________________
□ EXTRACŢII la nivelul: __________________________________________________________
□ ABLAŢIE FORMAŢIUNI TUMORALE (chistice)
□ TRATAMENT L.O.C. (TC)
o Obturaţie: o amalgam o glassionomer o composit
o 1 faţă (I) o 2 feţe (II) o 3 feţe (III)
□ ÎNDEPĂRTARE DE OBTURAŢII: la nivelul lui ____________________________________________
□ ÎNDEPĂRTARE DE RESTAURĂRI PROTETICE INCORECTE (nr. coroane):____________________
□ ALTE MANOPERE____________________________________________________________________
SPECIFICĂ:
□ REZECŢIE APICALĂ (RZ): o cu I.O.S. o fără I.O.S. □ ADIŢIE OSOASĂ
□ FRENECTOMIE, FRENOTOMIE, FRENOPLASTIE □ GINGIVECTOMIE
□ VESTIBULOPLASTIE
□ INTERVENŢII DE PREGĂTIRE PREIMPLANTARĂ: o GREFE o LIFTING SINUSAL
□ INTERVENŢIE IMPLANTARĂ: o singulară o simultan cu pregătirea preimplantară
o într-un timp o în 2 timpi
Centru de excelenta Prof.Dr. Forna Norina Consuela
Elaborat: Verificat: Aprobat: Revizia: Valabil de la data:
RMC MGE MGE 00 26.10.2009
 Cod:FRM_STO_28
Exemplar nr:
FOAIE DE OBSERVATIE Completat:
IMPLANTOLOGIE Functie: Semnatura:

Data completarii:

- tip membrană (denumirea comercială): ______________________________________________________

- tip grefă: o os autogen o situs______________ o os heterogen o xenogrefă
- tip implant aplicat (dimensiune): localizare: __________________ L = _______ O = _______

□ INTERVENŢII CHIRURGICALE PERIIMPLANTARE:

o CHIURETAJ o RTG o TIP DE GREFĂ__________ o TIP DE MEMBRANĂ_______________
□ TIP ANESTEZIE: o cu anestezie generală o cu anestezie locală
□ ALTE MANOPERE___________________________________________________________________
Menţiuni: _____________________________________________________________________
□ DIAGNOSTIC POSTOPERATOR__________________________________________________
TRATEMENTUL PROTETIC PROPRIU-ZIS:
PROTEZĂ PROTEZĂ PROTEZĂ PE IMPLANTE
ARCADA PROTEZĂ FIXĂ MOBILĂ MIXTĂ: FIXĂ ŞI
MOBILĂ
□ metalo-acrilică □ totală □ Da □ fixă
□ metalo-compozit □ parţială acrilică □ Nu □ mobilă demontabilă
MAXILAR □ metalo-ceramică □ flexibilă □ mobilă cu atachments
□ integral ceramică □ scheletizată: □ mixtă
□ ceramică pe suport de o cu croşete
zirconiu o cu atachments

□ zirconiu
□ metalo-acrilică □ totală □ Da □ fixă
□ metalo-compozit □ parţială acrilică □ Nu □ mobilă demontabilă
MANDIBULAR □ metalo-ceramică □ flexibilă □ mobilă cu atachments
□ integral ceramică □ scheletizată: □ mixtă
□ ceramică pe suport de o cu croşete
zirconiu o cu atachments
□ zirconiu

1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 / 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 _
_____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________

4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 / 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8

Menţiuni: _______________________________________________________________________________________

Centru de excelenta Prof.Dr. Forna Norina Consuela

Elaborat: Verificat: Aprobat: Revizia: Valabil de la data:
RMC MGE MGE 00 26.10.2009
 Cod:FRM_STO_28
Exemplar nr:
FOAIE DE OBSERVATIE Completat:
IMPLANTOLOGIE Functie: Semnatura:

Data completarii:

□ DIAGNOSTIC FINAL__________________________________________________________
EVOLUŢIE
DATA MANOPERA COST SUMA RESTANŢĂ REDUCERE
EXECUTATĂ MANOPERĂ ACHITATĂ

Centru de excelenta Prof.Dr. Forna Norina Consuela

Elaborat: Verificat: Aprobat: Revizia: Valabil de la data:
RMC MGE MGE 00 26.10.2009
 Cod:FRM_STO_28
Exemplar nr:
FOAIE DE OBSERVATIE Completat:
IMPLANTOLOGIE Functie: Semnatura:

Data completarii:

IMPRESIA PACIENTULUI ASUPRA TRATAMENTULUI

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

CAZ FINALIZAT MEDIC, PACIENT,

DISPENSARIZARE:
SEMNE
CONSTATATE ODONTAL PARODONTAL PROTETIC IMPLANT ŢESUTURI
(clinic şi PERIIMPLANTARE
radiologic)

CONTROL I

CONTROL II

CONTROL III

EŞECURI / COMPLICAŢII: □ ODONTAL □ CHIRURGICAL

□ PARODONTAL □ IMPLANTAR
□ PROTETIC

MEDIC, PACIENT,

Centru de excelenta Prof.Dr. Forna Norina Consuela

Elaborat: Verificat: Aprobat: Revizia: Valabil de la data:
RMC MGE MGE 00 26.10.2009
 Cod:FRM_STO_28
Exemplar nr:
FOAIE DE OBSERVATIE Completat:
IMPLANTOLOGIE Functie: Semnatura:

Data completarii:

PREOPERATORII POSTOPERATORII

INSTRUCŢIUNI

MEDIC, PACIENT,

Centru de excelenta Prof.Dr. Forna Norina Consuela

Elaborat: Verificat: Aprobat: Revizia: Valabil de la data:
RMC MGE MGE 00 26.10.2009
 Cod:FRM_STO_28
Exemplar nr:
FOAIE DE OBSERVATIE Completat:
IMPLANTOLOGIE Functie: Semnatura:

Data completarii:

NUME PACIENT: MEDIC:

PRENUME PACIENT:

1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 / 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 _
_____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________

4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 / 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8

TIP PROTEZĂ DE EXECUTAT:

______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________

PROBA EXECUŢIA TERMEN DE TERMEN DE

DATA ÎNREGISTRATĂ TEHNOLOGICĂ EXECUŢIE EXECUŢIE OBSERVAŢII
URMĂTOARE PROPUS REALIZAT

TERMEN FINAL EXECUŢIE:

Centru de excelenta Prof.Dr. Forna Norina Consuela
Elaborat: Verificat: Aprobat: Revizia: Valabil de la data:
RMC MGE MGE 00 26.10.2009
 Cod:FRM_STO_28
Exemplar nr:
FOAIE DE OBSERVATIE Completat:
IMPLANTOLOGIE Functie: Semnatura:

Data completarii:

MEDIC, TEHNICIAN, PACIENT,

IMPRESIA PACIENTULUI ASUPRA TRATAMENTULUI

_____________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Centru de excelenta Prof.Dr. Forna Norina Consuela

Elaborat: Verificat: Aprobat: Revizia: Valabil de la data:
RMC MGE MGE 00 26.10.2009
 Cod:FRM_STO_28
Exemplar nr:
FOAIE DE OBSERVATIE Completat:
IMPLANTOLOGIE Functie: Semnatura:

Data completarii:

Cabinet…………………………….
Medic curant……………………….
Pacient……………………………... CNP………………………………

DECLARATIE

Subsemnatul……………………………………………… mentionez ca mi-a fost

explicat pe intelesul meu diagnosticul, planul de tratament si costul estimativ, si imi asum si
insusesc tratamentele propuse si voi respecta indicatiile date. Am luat la cunostinta despre
eventualele riscuri, accidente si complicatii care pot interveni pe parcursul tratamentului si
dupa finalizarea lui si declar in deplina cunostinta de cauza ca mi le insusesc in totalitate, asa
cum mi-au fost explicate de Dr………………………………..

Data Semnatura

Cabinet…………………………….
Medic curant……………………….
Pacient……………………………... CNP………………………………

Centru de excelenta Prof.Dr. Forna Norina Consuela

Elaborat: Verificat: Aprobat: Revizia: Valabil de la data:
RMC MGE MGE 00 26.10.2009
 Cod:FRM_STO_28
Exemplar nr:
FOAIE DE OBSERVATIE Completat:
IMPLANTOLOGIE Functie: Semnatura:

Data completarii:

DECLARATIE

Subsemnatul……………………………………………… mentionez ca mi-a fost

explicat pe intelesul meu diagnosticul, planul de tratament si costul estimativ, si imi asum si
insusesc tratamentele propuse si voi respecta indicatiile date. Am luat la cunostinta despre
eventualele riscuri, accidente si complicatii care pot interveni pe parcursul tratamentului si
dupa finalizarea lui si declar in deplina cunostinta de cauza ca mi le insusesc in totalitate, asa
cum mi-au fost explicate de Dr………………………………..

Data Semnatura

Centru de excelenta Prof.Dr. Forna Norina Consuela

Elaborat: Verificat: Aprobat: Revizia: Valabil de la data:
RMC MGE MGE 00 26.10.2009
Etape de restaurare protetică
Generalităţi
După etapa chirurgicală (de-alungul etapei de osteointegrare) se efectuează
deobicei o serie de tratamente endodontice, parodontale sau ortodontice necesare
începerii etapei protetice. Este aşa-zisa etapă preprotetică-postchirurgicală.
In această etapă se aplică şi se retuşează protezele de aşteptare(provizorii). In
săptămânile următoare se realizeaza retuşurile şi terapia leziunilor de decubit.
Dacă este vorba de o punte provizorie trebuie avută o grijă deosebită la contactul
dintre fata interna a corpului de punte cu zona unde s-au inserat implantele. Nu
sunt permise contacte intime care generează presiuni, edeme gingivale şi
inflamaţie. Dacă este vorba de un câmp edentat total se va proceda întocmai ca
la protezele mobile. Protezele provizorii trebuie să fie realizate astfel încât
rapoartele dentodentare să fie cât mai echilibrate.
Etapa protetică provizorie începe după punerea în funcţie a implantelor.
La început, într-un stadiu iniţial, protezele provizorii trebuiesc din nou adaptate
la situaţia nouă când se montează şuruburile de cicatrizare. Proteza se repune pe
câmpul protetic, doar după ce în prealabil pe fata ei interna ei s-a depus o
cantitate de ceară care permite evidenţierea exactă a locurilor de emergenţă a
şuruburilor de cicatrizare. Apoi fata interna se degajează şi se prelucrează cu
freze de acrilat şi se rebazează cu o răşină permanent moale (rezilientă) dacă este
vorba de o proteză mobilizabilă sau cu o răşină autopolimerizabilă dacă este
vorba de o punte provizorie.
Proteza provizorie are un rol deosebit în reabilitarea protetică pe implante. Ea
permite tatonarea unor particularităţi gnatologice ale cazului, rezolvă probleme
estetice şi fonetice, perfectează raporturile cu limba şi obrajii. Proteza provizorie
se menţine deobicei două-trei luni timp în care se realizează maturarea tuturor
ţesuturilor periimplantare şi peridentare, se stabilizează şi conformează limitele
cervicale. în acest interval se perfectează osteointegrarea, implantele intrând în
perioada de aşa-zisă "linişte clinică". Un implant osteointegrat, "liniştit"
răspunde la percuţie printr-un sunet caracteristic "de stâncă", el este imobil şi
totalmente nedureros.
Urmează etapa de protezare definitivă care poate fi: o supraproteză pe bară de
conjuncţie, proteză unidentară sau pluridentară fixă cu sprijin exclusiv pe
implante (agregată prin înşurubare sau cimentare), proteză pluridentară agregată
mixt etc. De cele mai multe ori limitele cervicale ale protezelor definitive sunt
supragingivale şi doar în unele cazuri, din raţiuni estetice pot fi juxta- sau
intrasulculare.
Amprentele se iau cu siliconi cu reacţie de adiţie, polieteri sau hidrocoloizi
reversibili. Datele preluate cu un arc facial permit montarea modelului maxilar
într-un articulator şi înregistrarea ocluziei habituale permite montarea modelului
mandibular.
în final se verifică rapoartele ocluzale, ghidajele iar apoi proteza este fixată prin
înşurubare, cimentare, sau dacă este demontabilă prin mijloace speciale de
menţinere şi stabilizare.
Bolnavii cu restaurări protetice pe implante trebuie dispensarizaţi. în cadrul
şedinţelor de dispensarizare se va verifica igiena bucală, rapoartele ocluzale şi
gradul de strângere al şuruburilor (când agregarea este prin înşurubare). Uneori
este nevoie de a obtura canalul şuruburilor de fixare care altfel poate deveni o
sursă de retenţie alimentară. Manopera se face de obicei cu un dop dintr-un
ciment provizoriu.

Conexiuni şi modalităţi de agregare între infra- şi suprastructură

La ora actuală în implantologie, se descriu trei posibilităţi de agregare ale
suprastructurii protetice la infrastructură:
a. agregarea prin cimentare;
b. agregarea prin înşurubare;
c. agregarea prin mijloace speciale de menţinere, sprijin şi stabilizare .
Agregarea între suprastructura protetică şi implantul propriu-zis se face
prin intermediul stâlpului implantului. Acesta se poate fixa la corpul implantului
prin trei modalităţi: înşurubare, cimentare sau prin fricţiune (sudură la rece).
Stâlpii implantelor la care suprastructura se agregă prin înşurubare sunt
prevăzuţi cu un filet interior. Stâlpii adaptaţi pentru agregare prin cimentare au,
de obicei, o formă tronconică şi sunt prevăzuţi cu macroretenţii pentru a facilita
această modalitate de agregare.
Adeseori, în restaurările protetice pe implante se apelează la agregări speciale,
prin telescopare, culisare, magneţi etc. Aceste construcţii protetice sunt
mobilizabile.
Conexiuni directe între implant si stâlp
-în cadrul conexiunilor directe stâlpii protetici se înşurubează sau se lipesc la
implant fără vreo piesă intermediară.
-conexiunea protetică se situează subgingival (intrasulcular) sau transgingival.
-Suprastructura se fixează prin intermediul unui şurub intraimplantar care se
adaptează graţie unor dispozitive sub formă de teacă cu rol antirotational ele
sunt cunoscute sub numele de UCLA de la universitatea americană care Ie-a
preconizat. Amprenta se ia utilizând un stâlp are corespondent la nivelul
implantului analog din laborator.
Avantajele conexiunilor directe:
-simplitatea procedeului de amprentă şi a construcţiei protetice de tip monolit;
- preţ scăzut (puţine elemente accesorii);
- posibilităţi de ablaţie;
Dezavantajele conexiunilor directe:
- nu se pot utiliza la toate sistemele;
- conexiune se face la nivel subgingival deci precizia pieselor turnate pe
baza metodei cerii pierdute nu garantează o adaptare la fel de optimă ca şi in
cazul unei piese turnate;
- în cadrul demontărilor, pacientul nu poate fi lăsat mai mult de 30 minute
fără proteză deoarece apar modificări gingivale; reinserarea protezei necesitând
în acest caz anestezie şi existând riscul afectării ligamentului lui Koliger.
Conexiuni indirecte între implant şi stâlp
Cele mai multe implante osteointegrate sunt amplasate în os conexiunea lor
protetică fiind transgingivală. Suprastructura poate avea o conexiune directă cu
implantul sau această conexiune se poate face prin intermediul unei piese
intermediare, mai mult sau mai puţin complicată. Această piesă intermediară
poate fi prefabricată sau poate fi turnată (după o machetă prealabilă). Ea poate
fi: o simplă extensie permucozală înşurubată, o piesă sub formă de incrustaţie
prefabricată sau turnată şi înşurubată.
Extensia permucozală (element transgingival)
Acesta piesă este prevăzută cu 2 şuruburi: unul pentru fixare la implant, şi altul
pentru fixarea componentelor protetice (stâlp protetic) la extensia permucozală.
Avantajele extensiei permucozale sunt:
- permite adaptarea transgingivală a unor piese prefabricate sau
confecţionate în laborator, pe care se va adapta mezo sau suprastructura;
- împiedică instalarea unor eventuale iritaţii parodontale;
- au înălţimi variabile care compensează diferenţele mari ale înălţimii
spaţiului protetic;
- pot fi blocate cu un produs siliconic evitând astfel deşurubările spontane.
Extensiile permucozale prezintă o serie de particularităţi în funcţie de sistemul
de implant. Astfel la:
- Implantele IMZ denumirea comercială este de IME (element intramobil)
amplasat prin intermediul IMC (conector intramobil). Elementul intramobil este
o piesă dintr-un polimer dur (polioxometilena) care permite după Kirsch o
amortizare a presiunilor asemănătoare cu un ligament intern. Această piesă
trebuie schimbată la anumite intervale în funcţie de rezistenţa materialului din
care este confecţionată.
- Implantele CORE-VENT extensia permucozală (TSI) permite ancorarea
unor proteze pluridentare înşurubate cu înălţimi transgingivale diferite cuprinse
între 1 şi 6 mm.

- Implantele TBR - piesa este din titan la care se adaptează un şurub de 3,5-
7 mm care blochează.
- Implantele STERI-OSS (Denar) posedă trei tipuri de elemente
transgingivale: inele cu filet de 4 mm înălţime, un sistem telescopic foarte
comod pentru realizarea barelor, sistemul PME cu înălţime de la 2 la 6 mm.

- Implantele ASTRA - piesa cu o înălţime de 0-7,5 mm situată deasupra

unui con cu o angulaţie de 20° sau 45°.
- Implantele MIS: piesa intermediara cu inaltime de 2,3 si 4 mm.

Extensie permucozaiă la care se adaptează diferite componente protetice

(implant Lance, MIS, Israel)

Tipurile de restaurari protetice

Restaurarea de tip FP1 înlocuieşte dinţii pacientului astfel încât, din punct de
vedere estetic, apare ca şi când ar înlocui doar coroana anatomică. De obicei, în
astfel de cazuri pierderea de ţesut osos şi mucos este minimă.
Volumul şi poziţia osului rezidual permite, în majoritatea cazurilor, o
poziţionare ideală a implantului. Restaurarea finală apare similară ca formă şi
mărime cu cea a unei restaurări fixe pe dinţi naturali. Restaurarea de tip FP1 este
dorită de cele mai multe ori în regiunea maxilara anterioară. Aceste restaurări
sunt dificil de realizat atunci când 2 dinţi adiacenţi lipsesc, deoarece rezorbţia
osoasă precum şi lipsa papilei interdentare complică rezultatul estetic final.
Materialele de restaurare de elecţie pentru realizarea unei FP1 masa ceramica
sinterizata pe aliaj nobil. Pentru o restaurare unidentară de tip FP1 se pot foiosi
şi bonturi ceramice cu suprastructura integral-ceramică, însă, în acest caz, exista
riscul unei fracturi in masa ceramica, deoarece forţele de impact de la nivelul
implantelor sunt mai mari decât în cazul dinţilor naturali.

a) situaţia inainte de etapa protetica

b) stâlpul de transfer direct montat
c) stâlpul de transfer indirect montat
în acest caz fiind o edentaţie unidentară s-a preferat amprentarea cu lingura
deschisă
d) stâlpul de transfer direct in materialul de amprentă
e) pozitiopnarea separatoarelor pt. masca gingivală
f) aplicarea stratului de izolator

g) aplicarea mastii gingivale

h) turnarea modelului
i) modelul cu bontul protetic şlefuit şi lustruit

j) modelul fara masca gingivală pentru verificarea conexiunii între bontul

protetic şi implantul analog
k) scheletul metalic
I) lucrarea protetică cimentată în cavitatea orala
O restaurare protetică de tip FP2 pare a înlocui coroana anatomică a dintelui
precum şi o porţiune din creasta alveolară. Volumul şi topografia ţesutului osos
restant sunt situate mai apical faţă de joncţiunea amelo-cementară a dintelui
natural, astfel încât poziţionarea implantului din punct de vedere vertical este
diferită decât în cazul restaurărilor FP1. în concluzie, muchia incizală este în
poziţie corectă, dar treimea gingivală a coroanei este supraextinsa, de obicei în
sens apical şi oral faţă de poziţia iniţială a dintelui extras. Aceste restaurări sunt
similare ca aspect dinţilor ce prezintă pierdere de ţesut osos alveolar şi refracţii
gingivale.
Materialul de elecţie pentru restaurările FP2 este de asemenea, porţelanul
fuzionat pe aliaj nobil.
FP3
Restaurările de tip FP3 par a înlocui coroana dintelui natural şi o parte a
ţesutului gingival. Ca şi în cazul restaurărilor tip FP2 cantitatea de ţesut osos a
scăzut prin rezorbtie osoasă sau prin osteoplastie în momentul inserării
implantelor. Pentru a modela marginea incizală in poziţie corectă pentru
suplinirea esteticii, fonaţiei, funcţiei masticatorii, pentru susţinerea buzei,
dimensiunea verticală excesivă necesită realizarea unor restaurări anormale în
lungime. Spre deosebire de cazurile în care se recomandă FP2, pacientul poate
prezenta o linie înaltă a surâsului sau o poziţionare joasă a buzei inferioare în
timpul fonaţiei ori pacientul are cerinţe estetice deosebite, astfel încât o
restaurare alungită nu pare naturală. în cazul FP3, restaurările au o lungime şi
formă apropiată de normal şi mimează papila interdentară. Adiţia de material
acrilic sau de ceramică roz este deseori indicată în cazul protezării fixe pe
multiple implante deoarece pierderea de ţesut osos este obişnuită în astfel de
cazuri.
FP4
Este o proteză mobilizabilă (supraprotezare) suportată in totalitate de către dinţi
sau implante, fiind o structura rigidă. Restaurarea este alcătuită din
suprastructura şi infrastructura, fiind de obicei prevăzută cu sisteme spciaie de
menţinere. Sunt necesare 5-6 implante la mandibulă şi 6-8 implante la maxilar
pentru a suporta o proteza de tip FP4. Datorită dinţilor de proteză ş i a sistemelor
speciale de menţinere este necesar un spaţiu interarcadic mai mare şi un spaţiu
vestibular suplimentar faţă de protezele de tip FP1 sau FP2.

RP5
Este o proteză mobilizabilă (supraprotezare) cu sprijin mixt muco-implantar.
Numărul de implante poate varia de la 2 la 5. Principalul avantaj al acestui tip de
proteză este costul redus. Proteza poate fi confecţionată înaintea inserării
implantelor pentru o acomodare mai uşoară a pacientului sau poate fi folosită
proteza veche care va fi transformată într-o restaurare de tip FP5. Sunt necesare
rebazări şi echilibrări ocluzale repetate. RP4 şi RP5 se mai numesc şi
supraproteze pe implante. RP4 este o restaurare protetică suportată, menţinută ş i
stabilizată de către implante, în timp ce RP5 este o restaurare cu sprijin mixt
muco-implantar.
Supraprotezele se leagă de implante cu ajutorul unor sisteme speciale de
menţinere şi stabilizare (SSMS) (sau ataşamente) care permit anumite mişcări
ale protezei în timpul funcţiilor şi scoaterea acesteia din cavitatea bucală de către
pacient. Ca urmare, ataşamentele se uzează şi devin mai puţin retentive.
Componenta ataşamentelor care este concepută să se uzeze şi să fie înlocuită
trebuie să fie încorporată în proteză şi nu în mezostructură sau stâlpul
implantului. Este indicat ca aceasta să nu fie încorporată în masa acrilică
deoarece în momentul înlocuirii sale există riscul ca proteza să se blocheze pe
implante sau pe bară, de aceea se preferă sistemul in care există o parte metalică
care reţine aceasta componentă a ataşamentului şi care permite o înlocuire facilă.
Ideal ar fi ca ataşamentul să ofere posibilitatea controlării gradului de
retentivitate deoarece scăderea retentivitaţii duce la mişcări ale protezei şi
slăbirea şurubului implantului în primele luni. O creştere graduală a retentivitaţii
poate fi realizată prin înlocuirea ataşamentului vechi cu unul mai retentiv.
Supraprotezările pe implante
Pentru mulţi dintre pacienţi, proteza totală reprezintă discomfort, durere,
instabilitate în funcţie şi retentie scăzută. Problemele sunt mai grave atunci când
crestele alveolare au suferit un proces de rezorbţie avansată. Dacă o astfel de
proteză totală cu suport muco-osos ar fi conectată la două sau mai multe
implante, retenţia oferită de acestea ar putea fi suficientă.
Deşi supraprotezarea pe implante poate oferi suficientă retentie, nu oferă la fel
de multă stabilitate. în timpul funcţiei masticatorii, aceste supraprotezări pot
induce, datorită mişcărilor laterale, stress la nivelul sistemelor speciale de
retentie folosite, determinând uzura lor prematură. Supraprotezările se folosesc
îndeosebi în cazul unor creste reziduale cu volum scăzut, când nu este posibil
tratamentul prin protezare fixă. în mod evident, în aceste cazuri sunt folosite
implante de dimensiuni reduse. Jemt şi colaboratorii au raportat o rată de eşec
mai mare în cazul tratamentelor prin supraprotezări, relativ la tratamentele prin
protezare fixă cu suport implantar.
Supraprotezările cu suport implantar sunt realizate din trei elemente: un schelet
metalic ce oferă rezistenţă şi rigiditate ansamblului implant - os, dinţi artificiali
şi baza acrilică a protezei.
Spre deosebire de protezarea fixă în protetica clasică, unde este de aşteptat ca
dinţii stâlpi să compenseze micile inadvertenţe între structura protetică şi
bonturile protetice, datorită mobilităţii naturale ale dinţilor, în protetica
implantologică acest lucru este imposibil, datorită rigidităţii implantelor şi lipsei
unei structuri asemănătoare ligamentului dento-alveolar. De aceea, este necesar
ca mezo şi suprastructurile cu suport implantar să prezinte discrepanţe cât mai
mici faţă de stâlpii protetici implantări, evitând astfel transmiterea tensiunilor la
nivelul interfaţei implant-os.
Opţiuni de tratament prin supraprotezare
Opţiuni de tratament prin supraprotezare în cazul tratamentului edentatiei totale
mandibulare
Supraprotezarea de tip 1 (OD-1)
Aceasta opţiune este indicată când costul reprezintă factorul cel mai important
din punct de vedere al pacientului. în acest caz însă, doleanţele pacientului
trebuie să fie minime, iar volumul osos să se încadreze în diviziunea A sau B.
în aceste condiţii se pot insera două implante în poziţiile B şi D. Implantele
rămân independente unul faţă de celelălalt nefiind conectate printr-o
suprastructură. Cel mai utilizat sistem special utilizat într-un astfel de caz este
O-ringul ce permite înfundarea distală a protezei.
Pentru ca o astfel de restaurare să poată fi inserată şi să funcţioneze în mod
ideal, cele două implante trebuie să aibă axele de inserţie paralele între ele,
perpendiculare pe planul de ocluzie, să fie poziţionate la acelaşi nivel faţă de
planul de ocluzie şi la aceeaşi distanţă faţă de linia mediană. Dacă angulaţia este
severă, este posibil ca una din matricile protezei să nu angreneze în patricea
sistemului special. De asemenea, este indicat ca axul implantelor să fie
perpendicular pe planul de ocluzie, astfel încât să permită înfundarea şeilor
distale, iar braţul forţei să fie perpendicular pe axul implantelor. în plus,
deoarece cele două implante susţin forţele ocluzale, este indicată poziţionarea
lor perpendiculară pe planul de ocluzie pentru a minimiza transmiterea forţelor
la nivel osos.
Opţiunea 1 de tratament: două implante individuale, pe care se montează
doi stâlpi cu bilă
Supraprotezarea de tip 2 (OD-2)
A doua opţiune pentru o supraprotezare mandibulară pe implante este mai
frecvent utilizată decât OD-1. Implantele sunt inserate în poziţiile B şi D şi
conectate prin intermediul unei suprastructuri fără extensie distală. Forţele
transmise ţesutului osos în acest caz sunt mai mici decât atunci când implantele
sunt independente. Poziţionarea implantelor se face după aceleaşi reguli ca şi în
cazul supraprotezării de tip 1. Cele două implante nu trebuie să se afle in
poziţiile A şi E, datorită modului de transmitere a forţelor într-un astfel de caz şi
datorită flexibilităţii crescute a suprastructurii datorate unei lungimi excesive.
Poziţionarea ideală a implantelor, în sens mezio-distal, este de 14-16 mm
distanţă între ele (poziţiile B şi D).
Selecţia pacienţilor pentru o supraprotezare de tip 2 se face după următorii
factori:
Condiţiile anatomice sunt bune pentru a purta o proteză mobilă clasică.
Forma crestelor distale este de "U" întors şi oferă stabilitate laterală şi
un suport excelent
Doleanţele pacienţilor sunt minime şi sunt legate în principal de
retenţie
Pacientul doreşte o proteză nouă ş i este dispus să investească mai
mult decât în cazul unei supraprotezări de tip 1.
Supraprotezarea de tip 3
în acest caz, trei implante sunt inserate în poziţiile A, C şi E. O suprastructură
conectează cele trei implante, fără a avea extensii distale. Inserarea celui de-al
treilea implant măreşte rigiditatea barei de 6 ori. Proteza realizată pe o astfel de
suprastructură nu trebuie să angreneze unghiurile suprastructurii, deoarece va
rezulta un ansamblu mult prea rigid.
Dacă se doreşte folosirea unui sistem special de tipul unei bare cu călăreţ, bara
poate conecta cele două implante din poziţiile A şi E pe faţa vestibulară a
acestora, iar pe cel din poziţia C pe faţa linguală. Ca rezultat, se poate modela o
bară perpendiculară pe direcţia de rotaţie. Totuşi alegera O-ringurilor ca sistem
special de menţinere şi stabilizare oferă o mai mare flexibilitate în realizarea
designului barei şi poziţionarea ei.
Bara de conectare trebuie modelată paralel cu planul de ocluzie iar sistemele
speciale trebuie situate la aceeaşi înălţime. O astfel de poziţionare permite
rotaţia protezei în jurul lor. în cazul acestui tip de supraprotezare nu este admisă
folosirea extensiilor distale. Totuşi, dacă dimensiunea verticală de ocluzie nu
permite poziţionarea sistemelor speciale pe bară, acestea pot fi conectate pe faţa
distală a stâlpilor din poziţiile A şi E.
Supraprotezarea de tip 4 (OD-4)
în cazul celui de-al patrulea tip de supraprotezare sunt necesare 4 implante în
poziţiile A, B, D, E. Avantajul primar al unei astfel de soluţii este
reprezentat de posibilitatea de a realiza o extensie distală de până la 10 mm de
fiecare parte, dacă factorii de stress sunt minimi.
O extensie "ascunsă" este prezentă deseori în restaurările prin supraprotezare.
Adevărata extensie este determinată din punctul de înfundare al protezei şi nu de
extensia barei. Acest punct se află la câţiva milimetri distal de extensie şi
reprezintă extensia "ascunsă". De fapt, dacă ataşamentele sunt prea rigide sau
sunt plasate incorect, proteza poate fi rigidă iar extensia se întinde până în
dreptul trigonului retromolar.
Pentru a reduce această extensie, ansamblul bară - proteză mobilă trebuie să
permită înfundarea distală a protezei. De aceea, poziţia şi tipul de sisteme
speciale folosite sunt de maximă importanţă. Cel mai utilizat sistem special este
O-ringul deoarece datorită formei şi poziţiei sale asigură cel mai mare grad de
libertate. Poziţiile ideale pentru O-ringuri, într-un astfel de caz sunt pe faţa
distală a ultimului stâlp şi între poziţiile A-B şi D-E. O altă soluţie este de a
poziţiona O-ringul în dreptul poziţiei C, deoarece în acest caz nu există nici un
implant în acest loc. Cele două O-ringuri distale permit înfundarea protezei, pe
când O-ringul anterior permite rotirea restaurării înspre incizal. Bara de
conexiune oferă suport implantar începând din zona premolară spre mezial şi
stabilitate în sens lateral. O-ringurile oferă retenţie adecvată. Când sunt folosite
două O-ringuri anterioare, acestea vor fi fie mai mici ca dimensiune, fie cu o
retenţie scăzută.
Supraprotezarea de tip 5
Supraprotezarea de tip 5 (OD-5) presupune unirea a 5 implante poziţionate pe
locurile A, B, C, D, E. Designul acestui tip de supraprotezare se încadrează în
clasa RP-4, deoarece proteza poate crea o extensie distală de până la 2.5 ori
dimensiunea anteroposterioară, acest lucru fiind un deziderat în cazul în care se
doreşte reducerea pierderii de ţesut osos în zona posterioară mandibulară.
Este permisă realizarea unei astfel de extensii distale din trei motive. Implantul
din poziţia C măreşte suprafaţa de contacte implanto-osoase, permite adăugarea
unui element retentiv şi reduce riscul deşurubării bonturilor şi creşte
dimensiunea antero-posterioară a angrenajului.
în mod normal, 4-6 elemente retentive sunt incluse în designul bării. Sistemele
speciale utilizate în mod obişnuit în astfel de cazuri sunt O-ringurile şi barele tip
Hader. Datorită numărului lor precum şi al distribuţiei, sistemele speciale oferă
retenţie şi se opun mişcărilor protezei mobile. De obicei, 4 O-ringuri sunt
distribuite uniform (două anterior şi două posterior, distal de ultimii
stâlpi). Câte o bară Hader poate fi plasată distal de ultimul O-ring, pe fiecare
extensie. în şedinţa în care se insera proteza în cavitatea bucală, se pot folosi
doar O-ringurile. Bara Hader poate fi folosită ca o soluţie de rezervă, pentru
cazurile în care stâlpul O-ringului cedează sau dimensiunea verticală nu permite
folosirea unor O-ringuri de profil mare şi astfel există riscul fracturilor repetate
ale supraprotezei.
Opţiuni de tratament prin supraprotezare mandibulara pe implante

OD-1 Implantele sunt inserate în poziţiile B şi D şi sunt independente

între ele Forma crestei osoase este ideală atât anterior cât şi posterior. Costul
este un factor major. Gradul de retenţie este PM6
OD-2 Implantele sunt inserate în poziţiile B şi D şi sunt unite rigid printr-
o bară Forma crestei osoase este ideală în zona posterioară. Retenţia şi
stabilitatea se încadrează în intervalul PM3 - PM6
OD-3A Implantele sunt inserate în poziţiile A, C, E şi sunt unite rigid
printr-o bară, dacă forma crestei distale este bună Forma crestei osoase
posterioare este ideală. Retenţia şi stabilitatea se încadrează între PM2 -PM6
OD-3B Implantele sunt inserate în poziţiile B, C, D şi sunt
solidarizate printr-o bară rigidă, atunci când forma crestei distale nu este
adecvată Creasta anterioară se încadrează în diviziunea C-h. Forma crestei
post erioare nu este adecvată. Retenţia şi stabilitatea se încadrează între PM3 -
PM6
OD-4 Implantele sunt inserate în poziţiile A, B, D şi E şi sunt solidarizate
rigid cu o bară cu extensie distală de circa 10 mm. Pacientul doreşte o retenţie
mărită, stabilitate crescută şi suport adecvat. PM2 - PM6
 OD-5 Implantele sunt inserate în poziţiile A, B, C, D, E şi sunt conectate
rigid printr-o bară cu extensie distală de aproximativ 15 mm Pacientul doreşte
o stabilitate, retenţie şi suport excelente.

Opţiuni de tratament prin supra proteza re în cazul tratamentului

edentatiei totale maxilare
Supraprotezarea de tip 1
Pentru a urma acest plan de tratament sunt necesare 4-6 implante, dintre care cel
puţin 3 trebuie să fie poziţionate în zona anterioară. Numărul implantelor şi
poziţionarea lor sunt mult mai importante decât dimensiunile lor, dar implantele
ar trebui să aibă o dimensiune de cel puţin 9 mm în lungime şi 3.75 mm în
diametru. Poziţiile cheie sunt reprezentate de zonele caninilor. Ori de câte ori
condiţiile o permit, este indicată inserarea unui implant în zona unui incisiv
central. Alte zone secundare sunt reprezentate de zonele premolarilor primi. în
cazul în care nu s-a putut insera un implant în poziţia incisivului central este
recomandată inserarea a câte un implant în locul fiecărui incisiv lateral, pentru a
mări dimensiunea antero-posterioară acoperită de implante.
Implantele sunt solidarizate rigid prin intermediul unei bare. Această bară nu
prezintă nici o extensie şi trebuie să urmărească arcada dentară uşor palatinal
faţă de viitoarea poziţie a dinţilor maxilari anteriori. Restaurarea protetică
trebuie să aibă cel puţin două direcţii de mişcare. De aceea, se foloseşte un clip
tip Hader în poziţia dintre implantele centrale astfel încât să fie poziţionat
perpendicular pe linia mediană. Pentru a permite înfundarea distală a protezei,
aceasta nu va fi intim adaptată la suprafaţa ocluzală a barei din dreptul
implantului situat distal de clipul Hader. Supraproteza va avea un design
asemănător cu al unei proteze totale clasice cu palat acoperit şi margini situate la
nivelul fundului de sac vestibular. Când se folosesc O-ringuri pentru retenţia
protezei, acestea se vor poziţiona distal de clipul Hader, de obicei distal de
canin. Restaurării trebuie să i se permită o mişcare de basculare către posterior,
în jurul unui ax situat în linia ce uneşte poziţia caninilor sau a premolarilor.
Avantajele sunt reprezentate de retenţia şi stabilitatea mărite iar suportul este
oferit de ţesuturile moi.
Supraprotezarea de tip 2
Pentru a putea realiza această opţiune sunt necesare 7-10 implante inserate în
osul maxilar. Restaurarea va fi de tip FP-4 şi va fi rigidă în timpul funcţiei.
Poziţiile cheie în cadrul supraprotezării de tip FP-4 la maxilar sunt
reprezentatea de poziţiile caninilor şi de zona jumătăţii distale a molarului prim.
Alte Implante pot fi inserate în zona posterioară în poziţia premolarilor (de
preferat a premolarului secund). în plus, cel puţin un implant anterior este
necesar între cei doi canini. Implantele sunt solidarizate printr-o bară rigidă. Se
poziţionează cel puţin 4 sisteme speciale de menţinere şi stabilizare de-a lungul
acestei bare. De obicei, restaurarea protetică va acoperi palatul în întregime.
Schema ocluzală a unei restaurări FP-4 este similară cu a unei proteze fixe:
ocluzie centrică în statică şi contacte în zona anterioară doar în timpul
excursiilor mandibulare.

Agregarea prin mijloace speciale de menţinere, sprijin şi

stabilizare
Utilizarea acestui tip de agregare între infrastructură şi suprastructură s-a impus
în protetica implantologică datorită faptului că permite o igienizare perfectă a
regiunii jonctionale implant-ţesuturi moi şi totodată reduce şi amortizează o
parte din forţele ocluzale.
Unele din suprastructurile fixate cu ajutorul mijloacelor speciale de menţinere,
sprijin şi stabilizare (ESMSS), pot fi dezinserate numai de către medicul
stomatolog, pentru efectuarea unei igienizări şi stimulări gingivale corecte în
regiunea crestei alveolare din jurul implantelor.
Principalele avantaje ale agregării prin ESMSS sunt:
• realizează o bună menţinere şi stabilitate a punţilor pe implant;
• asigură solidarizarea punţii la stâlpul implantului sau bontul dintelui
natural, realizând o legătură stabilă şi inofensivă pentru ţesuturile parodontale şi
osul de la interfaţa implantului;
• amortizează şi transmit uniform forţele ocluzale spre joncţiunea implant-
ţesut osos;
• asigură o igienă şi o stimulare gingivală corespunzătoare.

Agregarea prin telescopare

Acest tip de agregare presupune utilizarea unei cape cilindrice confecţionată din
metal, care se cimentează pe stâlpul implantului. Peste capă se aplică
suprastructura restaurării protetice. Menţinerea şi stabilitatea punţii pe implante
se realizează prin fricţiunea dintre capă şi suprastructură.
Capa poate fi realizată prin turnare în laboratorul de tehnică dentară, dar există şi
sisteme de telescoape prefabricate.
Agregarea telescopată asigură:
• sprijin la nivelul feţei ocluzale;
• încercuirea stâlpului implantului pe toată circumferinţa coronară;
• menţinerea restaurării protetice prin intermediul fricţiunii existente între
capă şi suprastructura protetică;
• distribuţia adecvată a forţelor masticatorii suportului parodontal (la dinţii
naturali) şi suportului osos (la stâlpii implantelor).
Agregarea prin intermediul magneţilor
Pentru realizarea unei agregări magnetice, este necesar ca în stâlpul protetic a
implantului să fie introduse elemente din aliaj feromagnetic, iar în intradosul
suprastructurii să fie poziţionat magnetul, cu ajutorul unei răşini acrilice
autopolimerizabile.
Agregarea prin intermediul unor bare cu călăreţi
Ancorarea pe implante prin intermediul unor bare cu rol de mezostructură şi cu
călăreţi în suprastructură este unul din sistemele de ancorare foarte cunoscut şi
frecvent utilizat în protetica implatologică. Bara cu călăreţi reprezintă elementul
de ancorare predilect în toate cazurile când este indicată supraprotezarea.
Bara, ca mezostructură, cimentată sau fixată prin şuruburi de implante, are rolul
de solidarizare a acestora şi de retenţie pentru suprastructură. Bara cu călăreţi de
tip Dolder (bara ovală) sau bara rotundă sunt folosite în special în protezări pe
implante în regiunea interforaminală, deoarece permit o rotaţie a protezei în
jurul axei barei.
Uneori, în cadrul punţilor mobilizabile se folosesc sisteme bară-călăreţi
culisabile care pot fi prefabricate sau confecţionate individual de tehnician.
Datorită formei triunghiulare a barei, nu este posibilă rotaţia corpului de punte în
care este integrat călăreţul (deci o rotaţie a suprastructurii) pe bara
(mezostructură) fixată la infrastructură. Fricţiunea dintre bară şi călăreţi
garantează o retenţie bună suprastructurii. Cu toate că fricţiunea poate fi mărită
prin activarea călăreţului sau a ştifturilor de fricţiune, există multiple posibilităiţi
de combinare ale acestui sistem de ancorare cu alte elemente speciale de
menţinere, sprijin şi stabilizare: capse (de exemplu, Ceka), zăvoare (prefabricate
sau confecţionate individual), dispozitivele de retenţie Presso-matic al lui
Romagnoli (Meteaux Precieux Elveţia) sau Ipsoclip al lui Gugliemetti
(Degussa), patrice bilă sudate pe bară şi inele de retenţie în suprastructură (de
exemplu, 3-D-O-Ring, Oraltronics).
Suprastructura, având călăreţul integrat, poate fi confecţionată şi demontabilă,
prin integrarea unuia sau mai multor şuruburi plasate vertical (înşurubare
ocluzală) sau orizontal (înşurubare orală). Şurubul travesează suprastructura şi
călăreţul, înşurubarea făcâdu-se în bară (în mezostructură).
Când se solidarizează mai multe implante prin intermediul unei bare, fiind
necesar ca în restaurarea protetică să fie incluşi şi dinţi naturali, legătura între
bară, cu rol de mezostructură şi coroană (coroanele) dintelui (dinţilor) natural(i)
se face prin intermediul unei culise intra- sau extracoronare prefabricate sau
confecţionate individual. Coroanele solidarizate se cimentează, iar
mezostructură pe implante rămân demontabilă.
Tehnici de amprentare in cadrul reabilitarii implanto-
protetice

Etapa de amprentare a câmpului protetic marchează debutul realizării

suprastructurii protetice. Ea se rezumă în esenţă la transferarea statusului clinic
pe modelul de lucru. Tehnica de amprentare diferă în funcţie suprastructura
pentru care se optează (mobilizabilă, demontabilă sau cimentată), de sprijinul
acesteia (numai pe implante sau de tip mixt, pe implante şi dinţi naturali)
precum şi de sistemul de implante folosit.
Tipul suprastructurii determină numărul amprentelor sau mai bine-zis fazele
clinco-tehnice în funcţie de care se stabilesc şi tipurile şi categoriile de
amprente.
Aproape toate sistemele moderne de implante oferă dispozitive de amprentare şi
transfer. în funcţie de sistemul utilizat diferă şi tehnica de amprentare respectiv
posibilităţile de transfer a situaţiei clinice pe modelul de lucru. în protetica
implantologică au devenit uzuale următoarele tehnici de amprentare:
- amprenta directă, când pe model este redată direct situaţia implantului
sau a marginii supragingivale a extensiei permucozale prin intermediul unui
dispozitiv de transfer înşurubat, fix care după amprentare se îndepărtează odată
cu amprenta;
- amprenta indirectă, când modelul redă situaţia stâlpului protetic al
implantului sau situaţia implantului prin demontarea de pe model a
dispozitivului de transfer indirect tip capă sau stâlp de amprentare fixat în
prealabil pe implant;
- amprenta convenţională a stâlpului protetic definitiv.
Tehnica indirectă
Tehnica de amprentare indirectă necesită dispozitive de transfer indirecte (DTI)
de tipul capelor metalice sau plastice care se ataşează pe stâlpul implantului (de
exemplu şurub Bauer, şurub Bicortical). Alte sisteme de implant oferă un stâlp
de amprentare şi transfer care se înşurubează.
Caracteristicile metodei indirecte :
- dispozitivul de amprentare înşurubat în implant rămâne la locul lui, pe
câmpul protetic în momentul îndepărtării amprentei
- Când se foloseşte o capă de transfer, aceasta rămâne în amprentă. După
îndepărtarea amprentei din cavitatea bucală se deşurubează dispozitivul de
amprentare de pe implant, se ataşează la stâlpul analog şi se repune în
amprentă. în cazul folosirii unei cape care a rămas fixată în amprentă se
introduce stâlpul analog în capă.

Ansamblul implant – dispozitiv de transfer indirect - capa de transfer. ( MIS,

Israel)
Amprenta
-se poate inregistra cu o portamprenta standard sau cu o portamprenta
individuală realizata pe modelul de studiu sau preliminar.
- Materialul de amprentă trebuie să fie obligatoriu elastic: silicon, polieter sau
hidrocoloizi (reversibili sau ireversibili)
Manipularea ansamblului stâlp-dispozitiv se va face cu precauţie pentru evitarea
eventualelor deformări. Dezinfectarea amprentei se efectuează obligatoriu
înaintea repozitionării ansamblului stâlp analog-dispozitiv de transfer în
portamprenta. Turnarea modelului este de asemenea dictată de clasa materialului
de amprentare, iar materialele utilizate în acest scop sunt identice cu cele
utilizate în tehnica directă.
Avantajele tehnicii indirecte sunt:
a. este asemănătoare tehnicilor de amprentare clasice (deoarece stâlpul
implantului - când se folosesc cape - şi dispozitivul de transfer rămân pe loc);
b. prezintă posibilitatea verificării la vedere a repozitionării ansamblului
DTI-stâlp analog(47,72,106).
Dezavantajele tehnicii indirecte sunt:
a. tehnica nu se aplică în cazul implantelor cu diferente de paralelism
mari;
b. poate apare posibilitatea deformării materialului de amprentă la
dezinserţia portamprentei de pe câmpul protetic;
c. există dificultăţi la repoziţionarea ansamblului DTI - stâlp analog;
O tehnica indirectă îmbunătăţită presupune utilizarea unor cape de transfer din
material plastic. Acestea prezintă retentii, se adaptează perfect pe stâlpii de
transfer indirect putând fi inserate într-o singură poziţie. Stâlpii de transfer se
montează pe implante in cavitatea bucală a pacientului si pe aceştia se
poziţionează capele de transfer având grijă ca acestea să fie inserate până în
poziţie finală. Amprenta se ia cu preferabil cu lingură individuală si polieter sau
silicon cu reacţie de adiţie. Capele vor rămîne în materialul de amprentă datorită
retenţiilor. Stâlpii de transfer sefixează in implante analog şi se repoziţionează în
amprentă.
Această tehnică este mai precisă decât metoda clasica datorita faptului că stâlpii
de transfer se pot repozitiona într-o singură poziţie in capele de transfer
nepermiţând erori. Capele se pot refolosi de maxim 5 ori.

Pozitionarea capelor pe stilpii de transfer si imaginea capelor de transfer in

materialul de amprenta

Repozitionarea stilpilor de transfer in amprenta si pozitia finala in care trebuie sa

ajunga acestia
Tehnica directă
Tehnica directă de amprentare se utilizează la ora actuală numai pentru
amprentarea finală. Necesită dispozitive de transfer directe (DTD). Forma
unanim acceptată a acestor dispozitive la ora actuală este paralelipipedică, ele
fiind prevăzute cu şuruburi lungi care le permite ataşarea la stâlpul implantului.

amprenta preliminară cu portamprenta standard

Amprentarea se face cu ajutorul portamprentei individuale confecţionate în

prealabil pe modelul preliminar.

Realizarea portamprentei individuale

Montarea dispozitivului de transfer direct in cavitatea orala a pacientului
Si

Amprentarea cu polieter sau silicon cu reacţie de aditie

Amprenta finala impreuna cu dispozitivul de transfer

Etapele amprentării cu portamprenta deschisă
Portamprenta va fi perforată la nivelul şuruburilor de fixare a dispozitivului.
Materialele folosite în amprentare trebuie să fie de tipul siliconilor de
consistenţă chitoasă (cu reacţie de adiţie sau de policondensare) sau a
polieterilor.
După priza materialului de amprentare se deşurubează şuruburile de fixare a
dispozitivelor. Astfel dezinserţia amprentei se va face simultan cu dispozitivele
de transfer direct.
Pe aceste dispozitive fixate în amprentă se fixează stâlpii analogi prin
intermediul şuruburilor de fixare. Această manoperă se va executa cu mare grijă
pentru a nu mişca dispozitivul de transfer în materialul de amprentă şi pentru a
nu provoca deformări ale amprentei. Ulterior întregul ansamblu este trimis în
laborator în vederea turnării modelului de lucru din gipsuri de clasa a IV-a
(extradure). Utilizarea materialelor din răşini epoxi nu se mai recomandă astăzi
datorită contracţiei de priză a acestora .
Momentul turnării modelului este dictat de clasa materialului de amprentă. în
situaţia când amprenta se dezinfectează, această operaţiune se va face înainte de
introducerea stâlpului analog. Se recomandă atenţie la compatibilitatea
materialului de confecţionare a capei faţă de substanţele antiseptice utilizate la
dezinfecţia amprentei.
Avantajele tehnicii directe sunt:
a. risc scăzut de deformare a amprentei după îndepărtarea din cavitatea
bucală;
b. tehnica se poate aplica şi în cazul implantelor cu diferenţe de
paralelism;
c. obţinerea unui model de lucru mai fidel;
Dezavantajele tehnicii directe sunt:
a. posibilitatea de deformare a amprentei la montarea stâlpilor analogi;
b. procedeul este greu de executat în regiunile laterale, mai ales dacă
pacientul prezintă o amplitudine de deschidere mică a cavităţii bucale;
c. în cazul existenţei mai multor implante, în zonele laterale necesită timp
îndelungat pentru îndepărtarea şuruburilor de fixare înaintea dezinserţiei
amprentei
Materiale de amprentă
Există patru categorii de materiale de amprentă elastice : polisulfuri, silicon de
adiţie (vinii polisiloxan), silicon de condensare şi polieteri. La ora actuală nu
există material de amprentă de o acurateţe perfectă. Deformarea permanentă şi
modificările dimensionale ale materialelor de amprentă sunt factori critici în
realizarea de restaurări biomecanic pasive.

Proprietăţile materialelor de amprentă elastice după priza.

Material Deformarea permanentă(%) Modificare dimensională ore (%)
la 24 de
Polisulfuri 3,0 0,22
Silicon de condensare 0,4 0,58
Silicon de aditie 0,07 0,06
Polieter 1.1 0,10
Modificări dimensionale
Modificarea dimensională a materialului de la părăsirea cavităţii bucale până la
24 de ore mai târziu este un factor important. Modificarea dimensională poate fi
folosită ca şi măsură a evaluării altor proprietăţi ale materialului. Toate
materialele elastice de amprentă se contractă odată ce au fost îndepărtate din
cavitatea bucală. Deci acurateţea maximă este obţinută dacă modelul este turnat
curând după îndepărtarea amprentei din cavitatea bucală. Polieterii absorb apă,
ceea ce le măreşte modificarea dimensională,deci ei nu trebuie să fie depozitaţi
într-un asemenea mediu. Pe deasupra, majoritatea materialelor de amprentă
continuă să se modifice şi după această perioadă de 24 de ore. Excepţia de la
această regulă este siliconul de aditie care este foarte stabil şi poate să nu se
modifice timp de câteva luni.
Cea mai mare modificare dimensională are loc în cazul siliconului de
condensare, care suferă o modificare dimensională de mai mult de 0,5 %. Acest
lucru este relevant din punct de vedere clinic. Suprastructurile realizate pe aceste
modele vor fi mai puţin precise. De aceea, siliconul de condensare ar trebui
evitat. Polisulfurile au aproximativ jumate din coeficientul de contracţie al
siliconilor de condensare (0,2 %). Acest lucru nu este atât de relevant din punct
de vedere clinic şi multe implante se comportă bine dacă acesta este materialul
folosit la amprentare. Totuşi, polisulfurile continuă să se contracte rapid după 24
de ore. De aceea este de dorit ca modelul să fie turnat cit mai repede posibil.
Deşi au fost publicate multe studii, se pare că cea mai mare parte a lor au ajuns
la concluzia că modificările dimensionale cele mai mici apar la folosirea
siliconilor de aditie (0,06%) şi a polieterilor (0,1%).(80,81,82,86) De aceea este
indicat ca acestea să fie materialele de amprentă utilizate în cazul realizării unor
restaurări protetice pe implante.
 TEHNICI CHIRURGICALE DE IMPLANTARE

La fel ca şi în alte discipline chirurgicale, se constată o evoluţie a

tehnicilor minim invazive, reducându-se etapele operatorii şi accelerându-se
cicatrizarea tisulară.
Abordul structurilor osoase maxilare fără lambou necesită o analiză
prealabilă detaliată a structurilor anatomice cu ajutorul secţiunilor la scanner.
Analiza acestor secţiuni ar putea fi optimizate de către programe specifice ce
permit aplicarea virtuală a implantelor în mod 3D. Ca urmare, se poate
realiza un ghid chirurgical pe baza acestor planificări virtuale, ce ar asigura
plasarea chirurgicală a implantelor conform analizelor precedente.
Reducerea agresivităţii tehnicilor chirurgicale pre-protetice este
obţinută şi prin tehnici de regenerare osoasă ghidată ce precede frecvent
aplicarea implantelor; s-a demonstrat recent faptul că grefele osoase aplicate
în alveolă, ce au fost descrise, ajunge la rezultate echivalente altor tehnici
clasice mai invazive pentru pacient.
Unul dintre punctele slabe ale implanturilor dentare este reprezentat
de tipul ataşării gingiei pe componentele trans-gingivale: în timp ce pe dinţii
naturali, gingia este de-a dreptul ancorată coletului prin fascicule de fibre de
colagen care penetrează substanţa radiculară, această ancorare este absentă
în cazul implanturilor unde ţesutul conjunctiv gingival abia aderă la implant.

I. FACTORI CE INFLUENŢEAZĂ SUCCESUL IMPLANTAR

A. FACTORI ANATOMICI
Este important pentru clinician să înţeleagă faptul că rebordul alveolar
include ţesut moale şi structuri osoase cu dimensiuni variate, şi că marginea
gingivală din jurul implantului este în strânsă legătură cu anatomia osoasă.
În ultimii ani, un număr crescut de studii experimentale au arătat că acel
concept de "lăţime biologică", odată descris la dinţii naturali, poate fi aplicat
şi la implantele osteointegrate, deoarece ţesuturile moi au demonstrat
dimensiuni relativ constante în jurul implantelor.
Studiile pe animale au demonstrat o grosime constantă la nivelul
ţesuturilor moi peri-implantare de aproximativ 3 mm. Lăţimea biologică a
mucoasei peri-implantare cuprinde zona ţesutului conector supracrestal, ce
măsoară aproximativ 1 mm şi structurile epiteliale, ce includ epiteliul
joncţional şi sulcular, ce măsoară aproximativ 2 mm în înălţime. Ar trebui

1
notat faptul că grosimea de 3 mm a fost măsurata în jurul implantelor fără
dinţii adiacenţi.
La oameni, ţesuturile moi din zonele proximale sunt mai groase
datorită papilelor ce se formează la punctul de contact al emergentelor
restaurărilor. În adiţie, studiile clinice au demonstrat că există diferenţe în
grosimea ţesuturilor moi pe lângă diferitele biotipuri gingivale. Un biotip
subţire, cu arhitectura gingivală festonata, prezintă o grosime redusă
comparând cu biotipul gros caracteristic contururilor papilelor.
Având în vedere dimensiunile relativ constante ale ţesuturilor moi
peri-implantare, structura osului înconjurător joacă un rol cheie în stabilirea
esteticii ţesuturilor moi din zona frontală maxilară. Importante sunt 2
structuri anatomice: înălţimea osoasă a crestei alveolare la nivel proximal şi
înălţimea şi grosimea tăbliei osoase vestibulare. Înălţimea crestei
interproximale joacă un rol important în prezenţa sau absenţa papilei peri-
implantare. Un studiu clinic a demonstrat că o distanţă de 6 mm sau mai
mult de la creasta alveolară până la punctul de contact reduce probabilitatea
integrităţii papilei. Aceste observaţii au fost confirmate prin restaurările pe
implant. S-a arătat, de asemenea, că înălţimea papilelor peri-implantare la
nivelul spatiilor edentate de un dinte, este independentă de nivelul osului
proximal de lângă implant dar este dependentă de înălţimea osului
interproximal de la nivelul dinţilor adiacenţi. Situaţiile clinice în care este
redusă dimensiunea verticală a osului dinţilor adiacenţi sunt provocatoare
deoarece nu există, în momentul de faţă, tehnici ce ar putea recâştiga
pierderea înălţimii crestei. Într-o încercare de a câştiga acest ţesut pierdut, s-
au propus tehnici de extruzie ortodontica. Oricum, nu au fost prezentate
studii cu rezultate pe termen lung pe această temă. Pentru detectarea
pacienţilor cu risc de scurtare a dimensiunilor papilelor proximale peri-
implantare, este necesară o analiză detaliată pre-operatorie a crestei dinţilor
adiacenţi. Este important să se propună limitări ale tratamentelor, avertizând
pacientul asupra rezultatelor nerealiste.

O grosime şi înălţime suficientă a osului alveolar este importantă în

stabilitatea marginilor armonioase gingivale din jurul implantelor şi a
dinţilor adiacenţi. În practica curentă, pacienţii pentru implant prezintă
frecvent unul sau mai mulţi pereţi alveolari cu înălţime şi / sau grosime
insuficientă, datorita cauzelor variate de pierdere a dinţilor. Încercările de a
plasa implante în situsurile cu defecte osoase vestibulare, fără proceduri de
augumentare, va duce, în mod frecvent la recesiuni ale ţesutului moale,

2
expunând coletul implantului şi ducând la pierderea armoniei marginilor
gingivale.

Au fost propuse tehnici chirurgicale variate în ultimii 15 ani pentru a

corecta defectele osoase la nivel vestibular al eventualelor situsuri
implantare, inclusiv grefarea onlay, regenerarea tisulară ghidată cu
membrane, o combinare între grefele osoase în bloc şi membrane şi, mai
recent apărută, osteogeneza. Din punct de vedere ştiinţific, tehnica de
regenerare ghidata este foarte bine documentata şi poate fi folosita simultan
cu aplicarea implantului sau într-o şedinţa anterioara. Studiile clinice şi
experienţa au demonstrat faptul că augumentarea orizontală osoasă poate fi
predictibilă prin tehnicile de regenerare osoasă ghidată, în timp ce
augumentarea defectelor verticale, o procedură mai dificila, este obţinuta
mai greu.

B. FACTORI IARTROGENI
Eşecurile estetice pot fi cauzate, de asemenea, şi de o plasarea
neadecvată a implantelor şi / sau selecţia greşita a acestora.
Plasarea implantelor în poziţie corectă 3D reprezintă cheia rezultatelor
reuşite în tratamentul estetic, indiferent de sistemul implantar folosit. Poziţia
este dependentă de tipul de restaurare ce urmează a fi aplicat pe implante.
Relaţia dintre poziţia implantului şi a restaurărilor propuse ar trebui să fie
bazată pe poziţia umărului implantului, deoarece acest lucru va influenţa
răspunsul final al ţesutului moale şi dur. Poziţia umărului implantului poate
fi observata în 3 dimensiuni: vestibulo-orală, mezio-distală şi corono-
apicala. în direcţia vestibulo-orală, un umăr implantar vestibularizat va duce
la un potenţial risc de recesiune a ţesuturilor moi deoarece grosimea osului
vestibular este clar redusă prin malpoziţionarea implantului. în adiţie,
potenţialele complicaţii protetice ar putea duce la afectarea axei restaurare-
implant, îngreunând procesul de protezare. Poziţionarea implantelor prea
oral poate duce la probleme de emergenţă, aşa cum se întâmplă la
restaurările cu marginea pe creastă.

3
  poziţionare neadecvată mezio-distală a implantelor poate avea un
efect substanţial asupra suportului interproximal al papilei precum şi
asupra crestei adiacente dinţilor naturali.
 Plasarea implantului aproape de dinţii adiacenţi poate duce la resorbţia
crestei interproximale până la nivelul implantului. Cu această pierdere
a crestei interproximale apare şi pierderea volumului papilei inter-
dentare. Există, de asemenea, şi probleme de restaurare.
Ambrazurile mici şi profilul de emergenţă vor duce la o restaurare cu
un contact lung şi cu rezultate clinice compromise. Scăderea crestei
alveolare la nivelul dinţilor adiacenţi este cauzată de resorbţia osoasă
circulară a osului găsită în mod normal în jurul umărului implantelor
osteointegrate. Aceasta resorbţie osoasă are loc în 2 dimensiuni: verticală şi
orizontală. Radiografiile au demonstrat faptul că resorbţia circulară din jurul
gâtului implantelor are ca dimensiuni orizontale 1 - 1. 5 mm de la suprafaţa
implantului. Aceasta distanţă minimă trebuie să fie respectată în momentul
plasării pentru a prevenii pierderea osoasă a dinţilor adiacenţi.
Această resorbţie circulară poate juca un rol şi în poziţionarea corono-
apicală a umărului implantului. Dacă implantul este plasat prea departe
apical, folosind proceduri de lărgire a situsului implantar, dimensiunile
verticale ale resorbţiei circulare va duce la pierderi osoase de nedorit. Aceste
dimensiuni verticale ale resorbţiei circulare din jurul umărului implantului
ajung în general la 2 mm în zonele interproximale.
Aceste observaţii radiologice sunt văzute constant la pacienţi şi au fost
confirmate prin studii clinice experimentale. Aceste studii au demonstrat că
poziţionarea interfeţei corp implantar - bont protetic, numit şi microspaţiu,
are o influenţă mare asupra reacţiilor ţesuturilor moi şi dure din jurul
implantelor osteointegrate. Cu cât este situat mai apical acest microspaţiu, cu
atât este mai vizibilă resorbţia osoasă.

4
 Defectele estetice pot fi cauzate şi de selecţia inadecvată a implantelor,
în special prin alegerea implantelor cu diametru prea mare. Alegerea
diametrelor implantare „dinte-analog" bazată doar pe dimensiunea mezio-
distală a dinţilor ce urmează a fi înlocuiţi, ar trebui evitată. Cu diametre prea
mari ale umărului implantului, acesta ar putea fi prea aproape de dinţii
adiacenţi şi prea depărtate de vestibul, ducând la complicaţiile mai sus
menţionate. În cazul plasării de implante adiacente, implanturile late vor
reduce cantitatea de os peri-implantar şi va creşte riscul pierderii de osoase.

Diagrama schematică a situaţiei în care se plasează 2

Radiografiile periapicale la 6 ani după plasarea
implante adiacente. Resorbţia s-a instalat în jurul
implantelor arată reducerea înălţimii crestei
ambelor implante şi a dus la o resorbţie clar mai mare
între 2 implante.
de 5 mm.

IIEVALUAREA PREOPERATORIEI

A. STABILIREA RISCULUI
Ar trebui efectuate analize pre-operatorii detaliate la fiecare pacient
pentru a stabili gradul individual de risc şi nivelul de dificultate al terapiei
stabilite. Stabilirea riscului la nivelul maxilarului anterior a pacienţilor
potenţiali candidaţi pentru implant, include câteva aspecte. Scopul stabilirii
riscului este de a identifica pacienţii pentru care terapia implantară prezintă
risc crescut de rezultate negative. Printre factorii listaţi, pacienţii cu
susceptibilitate pentru boli parodontale şi / sau cu istoric de parodontită rapid
progresivă ar trebui identificaţi, deoarece există destule dovezi în literatura că
aceşti pacienţi prezintă riscuri de complicaţii biologice în jurul implantelor
osteointegrate.
în ultimii 5 ani, au fost recomandate testele genetice pentru a identifica
pacienţii cu genotip pozitiv la interleukina-1, deoarece aceşti pacienţi prezintă
un risc crescut de a dezvolta boli parodontale.

5
 Se pare că asocierea de genotip IL-1 pozitiv cu fumatul, creşte şi mai
mult acest risc. Fumatul este un factor de risc important pentru complicaţiile
implantare.
Câteva studii clinice au demonstrat creşteri ale ratelor de eşec la
fumători în timpul etapei de vindecare sau perioadei imediat următoare.
Studiile recent publicate au demonstrat că asocierea de genotip pozitiv IL-1 şi
fumat au un efect sinergic negativ asupra ţesuturilor peri-implantare, deoarece
au fost notate pierderi crescute de os şi frecvente complicaţii biologice.
Aşadar, identificarea pacienţilor cu istoric de parodontită şi / sau
combinat cu fumatul, este importantă a se face înainte de stabilirea
tratamentului implantar, deoarece există clar un risc de a dezvolta complicaţii
biologice peri-implantare.

TIP UMĂRUL MINIM DIAMETRUL MĂRIMEA

IDEAL (MM) IMPLANTUL SPAŢIULUI (MM)
UI (MM)
Şurub standard 4. 8 7. 0 De la 0 la 9
(S4.1)
Corp lat (S4. 8) 4. 8 70. 8 De la 0 la 9
Gat îngust (NN3. 3) 3. 5 5. 5 De la 6 la 7
TE (TE 3. 3/4. 8) 4. 8 7. 08 De la 0 la 9
TE (TE 4.1/4. 8) 4. 8 7. 08 De la 0 la 9
Tabel 4. Relaţia dintre mărimea spaţiului mezio-distal şi diametrul
umărului
FACTORI DE RISC COMENTARII

Generali Afecţiuni osoase ce afectează vindecarea

osoasă
Afecţiuni imunologice
Medicaţie cu steroizi
Diabet zaharat necontrolat
Os iradiat
Altele

Parodontali Parodontită marginală activă

Istoric de parodontită
refractară Dispoziţii
genetice
Fumat Mai puţin de 10
ţigări/zi Mai mult de
10 ţigări/zi
Igienă orală Indici crescuţi de igienă
deficitară
Ocluzie Bruxism
6
Tehnici chirurgicale în implantologie
Intervenţia chirurgicală în implantologie urmăreşte introducerea implantului
în os, osteointegrarea acestuia şi realizarea inelului preiimplantar care să-l izoleze
faţă de mediul bucal. Pentru acestea se impune a fi respectate câteva principii
de bază:
• Condiţii sterile ca la orice sală de operaţii aseptice,
• Aparatură şi instrumentar adecvat pentru fiecare tip şi mărime de implant,
implante fabricate şi ambalate steril cu bonturi de manevră care să elimine
eventualele contaminări,
• Un specialist implantolog bine pregătit în chirurgia implantelor osteointegrate,
• Un pacient bine pregătit şi diagnosticat,

Algoritm chirurgical de inserare a implantelor orale:

1. Incizia
2. Decolarea lamboului muco-periostic(transgingival)
3. Pregatirea situsului implantar +/_pregatiri specifice preimplantare
realizate:
anterior
in acelasi timp cu implantarea
4. Insertia implantului
5. Sutura

1. Incizia-trebuie sa respecte arhitectura vasculara a situsului chirurgical

I. Incizia pe mijlocul crestei-pentru implantele intr-un singur timp
chirurgical=implante de gradul 1(I timp)
Avantaje:-se efectueaza intr-o zona vascularizata si inervata(minim invazivitate)
Dezavantaje:situarea peste bresa de insertie a implantului, necesitind suturi strinse
I. Incizia pe unul din versantii crestei la implantele de gradul II(2 timpi)
Avantaj: permite acoperirea implantului cu un mucoperiost intact
Dezavantaje :hemoragie locala
dureri si hematoame postoperatorii
-cicatrici defectuase si inestetice

7
Diferite tipuri de incizii:

2. Decolarea -Diferite forme de lambou

3. Pregatirea situsului implantar-se face cu o freza sferica- cu diametrul de 2
mm
-se realizeaza la locul de insertie a implantului pe o adincime de citiva mmpina
nivelul spongioasei osoase

8
4. Frezajul initial=de ghidaj
- Cu Freza pilot
-consta in crearea in osul receptor a unui locas de o profunzime egala cu
lungimea implantuluisau cu 1,5mm mai mult .
Directia: coincide cu bisectoarea unghiului dintre cele doua tablii osoase.

Frezajul intermediar
-se realizeaza cu freze avind diametrul crescator, pina cind freza cu diametrul
final=cu 0,2 mai mic decit implantul initial
-pt implantele tip surub se realizeaza tarodajul lacasului de insertie a
implantului

9
 PLASAREA IDEALĂ A IMPLANTELOR ÎN ZONA ANTERIOARĂ MAXILARĂ
Aşa cum s-a menţionat mai sus, plasarea estetică a implantelor este
bazată pe filozofii cu caracter protetic. Poziţionarea corecta 3D a restaurărilor
pe implante este lucrul principal avut în vedere în momentul plasării
implantelor. Acest lucru va permite suport optim şi stabilitate a ţesuturilor
moi şi dure peri-implantare. La nivelul maxilarului anterior, sunt recomandate
următoarele tipuri de implant: şurub standard, şurub cu corp lat şi gât îngust,
TE de 4. 1/4. 8 şi 3. 3/4. 8. Aceste implante diferă la nivelul gâtului şi a
dimensiunilor filetului. Pentru a utiliza aceste implante cu succes la nivelul
maxilarului anterior, este critică analizarea relaţiei dintre selecţia implantelor
în raport cu diametrul mezio-distal al dintelui de înlocuit. în acest articol, la
aceasta dimensiune se va spune mărimea spaţiului.
Atunci când se face planul de tratament pentru poziţionarea implantului
3D, se face o distincţie între zonele „confortabile" şi „periculoase" pentru
fiecare dimensiune de implant.
Selecţia şi plasarea implantelor dentare ar trebui să fie bazată pe
restaurările ce vor urma a fi realizate pe implante. Dacă umărul implantului
este poziţionat în zonele periculoase ar putea apărea una din complicaţiile mai
sus menţionate, afectând rezultatele estetice. Implantele poziţionate în zonele
de confort pun bazele unor restaurări estetice. Zonele de confort şi pericol
sunt definite în 3 dimensiuni: mezio-distal, vestibulo-oral şi corono-apical.
La nivelul dimensiunii mezio-distale, zonele periculoase sunt localizate
lângă dinţii adiacenţi. în momentul de faţă, nu este încă clar cât de mari sunt
aceste zone periculoase. Publicaţii anterioare recomandă ca între umărul
implantului şi dinţii adiacenţi să fie cel puţin 1 mm distanta.
Datorită formei de lalea a umărului implantului, la implantele Strauman, acest

10
lucru va plasa corpul implantar la nu mai puţin de 1. 5 mm faţă de dinţii
adiacenţi. Având acest lucru în vedere, poate fi definit spaţiul minim pentru
selecţia implantelor la nivelul maxilarului anterior, bazat pe umărul implantar.
Implanturile cu platforma mare, cu diametrul umărului de 6. 5 mm, nu sunt
recomandate pentru maxilarul anterior. Marginile umărului ar putea fi plasate
prea aproape de dinţii adiacenţi sau prea vestibular intrând în zonele
periculoase. În ceea ce priveşte dimensiunea vestibulo-orală, s-a propus ca

plasarea marginii umărului implantului la fie la punctul ideal de emergenţă.

Fig. 1Poziţionarea corectă vestibulo-orală Fig. 2. Poziţionarea corectă a implantului

a implantului. Umărul implantului este
poziţionat la
aproximativ 1 mm palatinal de punctul
de emergenţă al dinţilor adiacenţi. Zona
periculoasă este atinsă atunci când
implantul este plasat prea
vestibular; acest lucru ar putea cauza
resorbţia peretelui osos vestibular cu
recesiune ulterioară. O altă zona
periculoasă este localizată palatinal, ceea ce
ar duce la plasarea marginii coroanei pe
creasta.
în sens corono-apical. Umărul implantului
ar trebui plasat 1 mm apical faţă de
joncţiunea smalt-cement al dinţilor
adiacenţi la pacienţii cu recesiune
gingivală. Zona periculoasă este atinsă
când implantul este plasat prea departe
apical realizându-se un situs prea larg sau
prea depărtat coronar, rezultând în
plasarea umărului implantului la nivelul
mucoasei.

Fig. 3. Poziţionarea corectă a implantului

în sens mezio-distal. Umărului implantului
ar trebui să fie poziţionat în zona de
confort, evitând zonele periculoase, ce
sunt localizate prea aproape de rădăcinile
dinţilor adiacenţi. Zona periculoasă este
cuprinsă între 1 şi 1. 5 mm

Zona periculoasă palatinală începe aproximativ la 2 mm de la punctul de

emergenta şi duce la creşterea riscului de plasarea a marginilor restaurărilor pe
creastă. Plasarea implantului vestibulo-oral în zonele de confort, ce este localizat

11
oriunde între aceste zone, va permite ca restaurarea să prezinte un profil de
emergenţă adecvat care să menţină o linie gingivala armonioasă. Poziţionarea
corono-apicala a umărului implantului urmează filosofia „ atât de superficial cât
este posibil, atât de adânc cât este necesar", ca şi compromis între principiile
biologice şi estetice.
Aşa cum s-a stabilit la ultima întâlnire ITI, poziţionarea umărului
implantului ar trebui să fie aproximativ la 2 mm apical de marginea vestibulară
gingivală a restaurării protetice. Acest lucru poate fi îndeplinit prin folosirea
şabloanelor chirurgicale ce evidenţiază marginile gingivale ale restaurărilor
propuse. La pacienţii fără deficienţe verticale tisulare, folosirea sondelor
parodontale marcate în dreptul joncţiunii amelo-cementare adiacente pentru
spaţiile de dimensiunea unui singur dinte, s-a dovedit a fi validă. Este important
a se nota faptul că joncţiunea amelo-cementară a dinţilor adiacenţi poate varia,
depinzând de dintele ce urmează a fi înlocuit. în particular, incisivii laterali sunt
mai mici şi joncţiunea smalt-cement, în mod normal, este localizata mai coronar
faţă de joncţiunea smalt-cement a incisivilor centrali sau a caninilor.
Plasarea implantelor în limitele apicale periculoase (localizate oriunde, la
o distanţă mai mare de 3 mm apical de marginile gingivale propuse) poate duce
la resorbţii osoase vestibulare şi recesiuni gingivale. Zona periculoasă coronară
este invadată prin poziţionarea umărului supragingival, ducând la observarea
marginilor metalice şi la un profil de emergenţă slab. Respectarea zonelor de
confort în toate cele trei dimensiuni va duce la o plasarea a implantului într-o
poziţie ideală, permiţând realizarea unei restaurări estetice cu suport peri-
implantar stabil şi pe termen lung.
Selecţia implantului potrivit pentru spaţiile edentate de un dinte se face pe
baza analizei anatomiei situsului.
La nivelul incisivilor centrali şi a caninilor, implantele cu configuraţia
gâtului normală (diametrul umărului de 4. 8 mm) sunt cel mai des folosite.
Spaţiul mezio-distal minim pentru asemenea gâturi standard este de 7 mm, în
timp ce o lungime de 8-9 mm este ideală pentru a oferi o distanţă optimă faţă de
rădăcinile adiacente. Implantul cu gât îngustat, cu diametrul umărului de 3. 5
mm este adesea folosit la nivelul incisivilor laterali ce necesită un spaţiu minim
de 5. 5 mm. Implantele TE, dezvoltate, în principal pentru plasarea în alveolele
post-extracţionale cu defecte, prezintă 2 tipuri diametre la nivelul gâtului:
normal şi larg. La nivelul maxilarului anterior, implantele cu configuraţia gâtului
normală (diametru de 4. 8 mm) sunt folosite pentru proceduri protetice standard.
Configuraţia implantului TE cu gât larg (diametrul umărului de 6. 5mm)
ar trebui folosită doar în situaţii clinice excepţionale datorită potenţialului sau de
a ajunge prea vestibular sau prea proximal.
 Utilizarea plăcilor ghid chirurgicale
Folosirea şabloanelor chirurgicale la nivelul maxilarului anterior poate fi
valoroasă pentru plasarea adecvată a umărului implantului într-o poziţie ce va
permite crearea unui profil de emergenţă ideal dar şi un suport pe termen lung al
ţesuturilor
Şabloanele sunt obligatorii la pacienţii cu edentaţii extinse.
Există variate tipuri de şabloane. Un şablon bun ar trebui să prezinte
următoarele proprietăţi: ar trebui să fie uşor de aplicat şi de îndepărtat şi nu
trebuie să interfereze cu reflecţia ţesuturilor şi cu vizualizarea indicatorilor de
adâncime sau de răcire a drilluri-lor.
O trăsătură cheie a şabloanelor chirurgicale folosite la nivelul maxilarului
anterior este stabilirea poziţionării finale în cele 3 dimensiuni ale umărului
implantar. Cel mai bun mod de a indica aceste poziţii este de a completa o
ambrazura realizată din restaurarea propusă. Realizarea şablonului conform
wax-up-ului va duce la plasarea implantului într-o poziţie ce va susţine
restaurarea propusă şi o va face mai uşoară.

Tehnici ajutatoare in vederea implantarii

Osteoelongarea alveolară
De la momentul reintroducerii metodelor de osteoelongare testate ştiinţific în
terapia ortopedică de către Ilizarov au apărut noi aplicaţii pentru necesarul de
conservare a capitalului osos al organismului.
Dintre situsurile unde această tehnică a avut un ecou deosebit, menţionăm
creasta alveolară, mandibula şi maxilarul. Astfel, de la prima aplicaţie clinică a
osteoelongării alveolare în 1996 şi până azi, datele clinice şi experimentale subliniază
importanţa aplicării acestei tehnici.
În funcţie de localizarea faţă de os, se disting actualmente 2 tipuri de
distractoare: intraosoase şi extraosoase. Dispozitivele se mai pot clasifica după modul
de funcţionare în: distractoare simple, implant-distractor şi capă-distractor. În funcţie
de direcţia de regenerare, distingem dispozitive de distracţie pe verticală şi orizontală.
Noile dispozitive apărute sunt testate experimental şi clinic şi comercializate pe
scară largă.
Pentru reconstrucţia implantară este de dorit o regenerare a ţesuturilor dure şi moi
pentru a obţine un grad de integrare biologică şi un rezultat estetic optim. Indicaţiile
clinice ale distracţiei alveolare pot fi sumarizate după cum urmează:
- atrofie severă a crestei edentate
- deficienţe segmentare ale crestei alveolare care compromit amplasarea estetică
a implantului sau funcţionalitatea sa
- creste alveolare subţiri, unde se poate aplica distracţia orizontală
- deplasarea progresiv verticală a dinţilor ankilozaţi atunci când deplasarea
ortodontică este imposibilă sau a suferit un eşec
- glisarea verticală a unui implant osteointegrat împreună cu osul înconjurător.
Distracţia alveolară conferă un număr de avantaje asupra altor metode de
augmentare tisulară dar prezintă şi un număr de posibile complicaţii.
Deformările şi defectele alveolare pot rezulta dintr-o serie de procese patologice
care includ:
- anomalii de dezvoltare cum ar fi dehiscenţa velopalatină sau edentaţia
congenitală
- traume maxilofaciale care implică afectarea dentiţiei şi structurilor maxilare
asociate
- boala parodontală care determină pierderea osoasă sau edentaţia la nivelul
proceselor alveolare.

Fiecare din tehnicile uzuale folosite pentru corectarea unora dintre problemele
menţionate mai sus are limitările sale. Grefele de os autolog pot fi complicate de
resorbţia osului gazdă a rădăcinii dinţilor adiacenţi cu dehiscenţa ţesuturilor moi de
acoperire. Reconstrucţia alloplastică prin utilizarea unor biomateriale ca
hidroxiapatitul poate fi compromisă de migrarea implantelor sau dificultăţi întâmpinate
la amplasarea implantelor. Grefarea ţesuturilor conjunctive este limitată atât în volum
cât şi ca stabilitate. Aceste grefe nu determină o creştere a volumului osos.
Regenerarea tisulară ghidată este redusă la volumul de os generat, determinând adesea
rezultate imprevizibile. Alternativa osteoelongarei aduce posibilităţi superioare de
reconstrucţie a acestor defecte

Schemă a principiului de regenerare a unui defect de creastă alveolară prin utilizarea osteoelongarei:
imediat după osteotomia segmentală (stânga) şi după completarea distracţiei
(dreapta)
În 1996, s-a raportat prima aplicaţie a osteoelongarei alveolare mandibulare verticale,
la o pacientă de 17 ani Pacienta prezenta o alveolă dentară compromisă vertical şi
orizontal ca urmare a unui traumatism precedent. S-a practicat osteotomizarea şi
distracţia verticală a unui segment alveolar, după o perioadă de latenţă de 5 zile; rata
osteoelongarei a fost de 1mm/zi timp de 9 zile. S-a reintervenit asupra situsului
alveolar la 6 săptămâni şi la nivelul alveolei reconstruit a fost amplasat un implant care
s-a integrat biologic

Imagini intraorale - augmentarea crestei alveolare înainte prin osteoelongare

Distractoare alveolare
 OGD (OsteoGenic Distractor; ACE Surgical Supply, Brockton, MA)

. LEAD (Leibinger Endosseous Alveolar Distractor; Stryker-Leibinger, Freiburg,

Germany)
(Distraction Implant System; SIS, Klagenfurt, Austria)
 (Razdolsky Oral OsteoDistraction; Buffalo Grove, IL)

GDD (Groningen Distractor Device; Martin, Tuttlingen, Germany)

 CAD (Compact Alveolar Distractor; Plan 1 Health, Udine, Italy)

2D-CD (Bidirectional Crest Distractor; Surgitec NV, Bruges, Belgium

Cele mai multe studii clinice au fost realizate cu 3 prototipuri de distractoare

alveolare:
- TRACK - distractor extraosos (Tissue Regeneration Alveolar Callus
distraction Koln - Martin, Tuttlingen)
- LEAD - distractor intraosos (Leibinger Endosseous Alveolar Distractor -
Stryker, Freiburg)
- DISSIS - distractor implant (Distraction Implant System, SIS, Klagenfurt) -
numai prototipuri supuse unor studii experimentale, deocamdată.

19
 METODE DE AUGMENTARE

1.ADITIONAREA DE GREFE AUTOGENE

a. Augmentarea marginii alveolare a crestei mandibulare

Augmentarea marginii superioare a crestei alveolare mandibulare este indicata

în cazurile resorbtiei accentuate a mandibulei si când exista riscul fracturarii acesteia.
Pot fi corectate prin aceasta tehnica si afectarile neurosenzoriale determinate
de localizarea foramenului mentonier foarte aproape de muchia crestei.

Augmentarea marginii alveolare a crestei mandibulare

Tehnica chirurgicala, cum a fost descrisa prima data de Davis, include

prelevarea a 15 cm de os costal de la coasta a 5-a pâna la a 9-a. Coasta era crestata pe o
parte a corticalei, si este apoi modelata astfel încât sa corespunda curburii mandibulei si se
fixeaza la aceasta cu fire circummandibulare sau transosoase). A doua coasta
se fractiona în particule mici si osul fara corticala se plasa de jur împrejurul
primei coaste. Dezavantajele tehnicii sunt determinate de prezenta implantului costal,
necesitatea realizarii a 2 situsuri operatorii, nepurtarea protezelor timp de 6-8 luni,
pâna la vindecare si posibilitatea resorbtiei grefei. În ciuda acestor dezavantaje,
beneficiile aduse precum: cresterea rezistentei mandibulei, cresterea înaltimii
crestei si a conturului mandibulei justifica utilizarea tehnici în cazul mandibulei
foarte atrofiate.

Alta sursa pentru grefele osoase sugerata de Thoma si Holland a fost creasta
iliaca . Totusi, 70% din acest tip de grefa se resoarbe. Când se doreste o crestere
brusca, pe suprafete întinse a crestelor alveolare prin utilizarea osului alogen,
resorbtia grefei si dehiscenta sunt inerente.

Pentru defectele posterioare ale conturului crestei alveolare mandibulare s-au dovedit
eficiente particulele de os uscat si înghetat.

20
 b. Augmentarea marginii bazilare a crestei mandibulare

Sanders si Cox au raportat prima tehnica chirurgicala de augmentare a

marginii bazilare. Indicatiile utilizarii tehnicii sunt atrofia moderata a crestei alveolare
si prevenirea fracturii în os patologic a mandibulei. Tehnica nu este
indicata anomaliilor câmpului protetic precum cresterea distantei interarcadice,
creasta alveolara mandibulara neregulata sau când gaura mentoniera este situata
foarte aproape de muchia crestei. Datorita acestor dezavantaje combinate cu posibilitatea
eliminarii implantului costal, aplicabilitatea tehnicii este redusa.

c. Grefele pediculate sau interpozitionate

Pentru a mentine o vascularizare corespunzatoare a zonei unde s-a realizat o plastie de

aditie, si pentru a reduce la minim resorbtia dupa perioada de vindecare, s-a
realizat un pedicul vascular care sa îndeplineasca aceste obiective. Prima
osteotomie descrisa de Harle si apoi
modificata de Peterson si Slade utilizeaza un pedicul muscular din
suprahioidian si genioglos care este repozitionat la marginea superioara a crestei
alveolare mandibulare, îmbunatatind astfel înaltimea si conturul crestei.
Indicatiile acestei grefe pediculate sunt – atrofia mandibulei cu înaltimea
redusa a crestei, iar latimea vestibulo-orala a

crestei de 15mm. Tehnica descrisa de Peterson si Slade include utilizarea unui lambou
de tip Kazanjian pentru expunerea arcului anterior al mandibulei si
vestibuloplastia în etapa imediat urmatoare. Marginea superioara a mandibulei
fiind expusa, se realizeaza o osteotomie sagitala din zona molara de o parte, pâna pe
hemimandibula opusa. Corticala linguala a mandibulei, împreuna cu pediculii musculari
din milohioidian si genioglos sunt ridicati si stabilizati într-o pozitie
corespunzatoare la portiunea anterioara a mandibulei .

Se preleveaza os din creasta iliaca, se fragmenteaza în bucati mici si se introduce în

jurul corticalei ridicate. Acesta are un potential osteogen si îmbunatateste conturul crestei.
Au fost sugerate câteva modificari ale tehnicii de exemplu utilizarea osteotomiei
orizontale în locul celei verticale sagitale, sau combinarea osteotomiei
orizontale cu grefarea interpozitionala în zona anterioara.

21
Tehnicile grefelor pediculate au câteva avantaje precum scaderea resorbtiei
osului, rezultatele obtinute privind înaltimea si conturul crestei fiind mai stabile în timp.
Cantitatea de os fragmentat adaugat în jurul crestei este mica, reducându-se astfel si
morbiditatea situsului donor.

Datorita viabilitatii segmentului repozitionat (datorita pediculilor vasculari) si

vestibuloplastiei imediate, protezarea se poate realiza la 3-5 luni dupa interventie. Prin
aceasta tehnica se poate corecta si malocluzia clasa III datorita repozitionarii
portiunii linguale a mandibulei.

Principalele dezavantaje ale tehnicii sunt: necesitatea spitalizarii, anestezia

generala, existenta unui situs donor si imposibilitatea purtarii protezei timp de 3-5 luni
dupa interventie. De asemenea s-a evidentiat si un deficit neurosenzorial la un numar
mare de pacienti la care s-a aplicat aceasta tehnica.

2. AUGMENTAREA UTILIZÂND HIDROXIAPATITA

Datorita neajunsurilor tehnicilor anterioare date de resorbtie, morbiditatea

situsului donor, necesitatea spitalizarii s-a cautat un material aloplastic care sa
poate fi utilizat în cazul mandibulei atrofice.
HA este un material ceramic dens, nonporos, care, plasat lânga os
functioneaza ca un implant inert biocompatibil. HA este disponibila în mai
multe forme precum granule de diferite dimensiuni, baghete si blocuri
compacte de HA. În prezent, granulele sunt cel mai des utilizate pentru augmentarea
crestei alveolare; când sunt plasate subperiostal, HA se leaga fizic si chimic de osul
subiacent. Astfel, are loc osteogeneza la interfata HA - os, iar portiunea granulei care nu
este adiacenta osului este înconjurata de tesut fibros. Histologic, fiecare particula
apare înconjurata de o capsula de tesut fibros iar tesutul vascular este infiltrat prin tot
materialul de grefa. Aceasta încapsulare fibroasa a particulelor de HA are loc fara
producerea unei inflamatii.

Indicatia utilizarii HA pentru augmentarea mandibulei este aceeasi cu cea a grefelor

osoase. S-a sugerat si clasificarea tipului de tratament în functie de anatomia creste
alveolare existente (tabelul1).
Cu exceptia atrofiei severe clasa IV pentru care este necesar un situs donor

22
de unde se preleveaza os autogen, augmentarea mandibulei în celelalte cazuri se realizeaza
cu HA, sub anestezie locala combinata cu sedarea consienta. Se realizeaza anestezia
nervilor alveolar inferior si lingual, bilateral si în plus se realizeaza
infiltratia la nivelul crestei alveolare. Se practica incizii bilaterale în zona
canin-premolara . Când curbura arcului anterior este mare sau când accesul este din alte
motive dificil, este necesara o incizie mediana suplimentara.
Inainte de realizarea inciziilor verticale laterale, trebuie reperat prin
palpare si radiografic pachetul vasculo-nervos mentonier. Incizia verticala
este plasata usor mai anterior fata de nervul mentonier. Se face un tunel
subperiostic cu ajutorul unui elevator iar pachetul vasculo-nervos este indepartat
astfel de tesuturile înconjuratoare. Tunelul subperiostal este prelungit posterior
expunând toata marginea crestei alveolare. Orice extindere a tunelului
lateral sau spre lingual trebuie evitata pentru a minimaliza introducerea HA în
aceste zone. Dupa ce este creat tunelul, se ia o seringa încarcata cu HA si se
insera în portiunea cea mai posterioara a tunelului. HA este apoi injectata pâna
la obtinerea unei înaltimi si a unui contur optim a crestei. În mod similar se
insera HA prin inciziile laterale în zona anterioara a mandibulei. Se sutureaza apoi plagile
orizontal. Unii chirurgi prefera utilizarea gutierelor pentru a minimaliza
împrastierea HA si a îmbunatati conturul vestibular. Aceasta se realizeaza pe un model de
studiu, la forma dorita, dupa ce în prealabil grefa este mentinuta cu fire
circummandibulare 7-10 zile. Vestibuloplastia si grefa epidermica poate fi
realizata la 8-12 zile dupa interventie. În acest timp, granulele de HA se consolideazasi
se fixeaza ferm de tesutul conjunctiv adiacent.

Avantajele utilizarii HA sunt eliminarea altui situs chirurgical si

posibilitatea realizarii ambulator a procedurii. HA, fiind un
material neresorbabil, nu exista riscul resorbtiei, iar pediculii vasculari din
jurul HA asigura o buna nutritie a tesuturilor înconjuratoare.
Dezavantajele constau în dificultatea mentinerii materialului în tunelul
subperiostal si astfel imposibilitatea obtinerii unei înaltimi adecvate
a crestei. Desi exista dovezi ca prin augmentarea mandibulei cu HA
creste rezistenta acesteia, materialul nu este eficient pentru prevenirea
posibilelor fracturi în os patologic a mandibulei puternic atrofiate.

23
 3. SPLIT TECHNIQUE - TEHNICA FRACTURII ÎN LEMN VERDE

Dupa cum se stie, la 2-3 ani de la extractia dentara, resorbtia osului este
de 40-60% din creasta alveolara. Din pacate, cele mai multe extractii se
desfasoara fara a se lua masuri de augmentare a crestei, astfel ca
largimea crestei edentate este redusa la 2-5 mm.

Aceasta nu este suficienta pentru un implant de 3,75mm. În aceste cazuri

se recomanda augmentarea laterala care produce o cantitate de os de minim
1,5mm în jurul implantului si ofera rezultate mai bune în timp în ce priveste
osteointegrarea.

Pentru tehnica de largire a osului trebuie avute în vedere

câteva aspecte absolut necesare, si anume:
• latime a crestei de minim 2-3mm; pentru o creasta mai
subtire se face augmentarea laterala cu grefa de os si membrana de titan

Aceste dimensiuni sunt necesare pentru a fi suficient os medular în

regiunea unde se face largirea.

• înaltime de minim 10 mm, deoarece largirea os nu

intereseaza mai mult de 70% din înaltimea totala.

Material si tehnica

Tinând cont ca se abordeaza o creasta alveolara redusa, santurile

trebuie facute foarte precis si reduse la minim. Pentru aceasta se
recomanda discurile diamantate cu diametru de 8mm si grosime 0,5mm.

Acest sant este indicat si pentru creastasi pentru cazurile care necesita

24
eliberarea osului prin realizarea unor linii de fractura; aceste cazuri sunt
existenta unui os cu densitate mare D2-D3, pentru a usura
vestibularizarea corticalei osoase în mod controlat, si pentru a evita
fracturile necontrolate.

Se aplica apoi daltita pentru ridicarea tabliei osoase spre vestibular sub
control palpatoriu, aceasta deoarece flexibilitatea osului depinde de densitatea
lui si de grosimea corticalei.

Daltita dreapta se introduce în os si se loveste usor cu

ciocanul pâna la cca 70% din volumul de os total. Dalta este gradata din 2 în
2 mm (la 8mm, 10mm, 12mm, 14mm), astfel încât se poate vedea
exact adâncimea la care patrunde aceasta. Instrumentele de largire sunt curbe
pentru mandibulasi au latimi variate. Cel mai mic este de 4mm pentru
implantele unidentare si 8 mm pentru segmentele de cresta mai lata.

Dupa inserarea daltei se îndeparteaza cu usurinta corticala

în directie vestibulara. Dupa largirea cu 1 mm se face o pauza de
30-60 secunde pentru a evita traumatizarea excesiva a tesuturilor si

25
fractura tabliei.

În cazul implantelor unidentare, nu se indica santurile de orientare

deoarece distanta este prea mica.

Pentru a preveni proliferarea tesutului moale în despicatura creata se

recomanda umplerea zonei intraosoase cu material de comblaj
granular compatibilizat prin amestecare cu sânge . Apoi, zona
este acoperita cu o membrana. Vindecarea are loc în 5-7 luni.
O alta alternativa pentru crearea santurilor de la nivelul crestei este
dispozitivul piezoelectric Metron pe baza de ultrasunete si forme speciale.

Dupa despicarea osului, implantul este imediat inserat 8- 13 saptamâni sau

14, în functie de conditiile anatomice.

Spatiul creat între cele doua segmente osoase se poate combla

în absenta implanturilor dentare cu o grefa osoasa asociata cu rumegus de os
autolog. Dupa 3-6 luni se aplicau implanturile endoosoase, în cadrul celui de
al doilea timp chirurgical.

4. LATERALIZAREA NERVULUI ALVEOLAR INFERIOR

În cazul atrofiei accentuate a crestei alveolare, buchetul vasculo-

nervos mentonier poate fi situat în portiunea superioara a
mandibulei, aproape de muchia crestei. Subiectiv apare durerea
data de compresiunea protezei pe nervul mentonier.

Când acuzele sunt persistente sau când este necesara o interventie pe

tesuturile moi se impune repozitionarea buchetului vasculo-nervos.

26
 Aceasta interventie se realizeaza sub anestezie locala Se practica o incizie
pe mijlocul crestei alveolare de aproximativ 4 cm, care se întinde de o parte
si de alta a gaurii mentoniere. Incizia este situata exact pe mijlocul
crestei deoarece în cazul atrofiilor foarte accentuate, nervul este
situat pe creasta alveolara, sau chiar usor spre lingual fata de aceasta.

Pentru a îmbunatati vizibilitatea se face o incizie verticala de

degajare în portiunea meziala a primei incizii. Dupa sectionarea
periostului, se evidentiaza pachetul vasculo-nervos, se separa de
tesuturile adiacente si se ridica expunându-se gaura mentoniera.

Se realizeaza apoi cu ajutorul unei freze cilindrice un jgheab de la gaura

mentoniera înspre marginea bazilarasi pachetul este împins astfel într-o
pozitie inferioara. Se poate aplica în jurul pachetului un material resorbabil –
Gelfoam –care ajuta la stabilizarea lui în noua pozitie. Se
realizeaza apoi sutura fie cu fire separate fie continua.

6. REGENERAREA OSOASA GHIDATA

Regenerarea osoasa ghidata este o noua tehnica derivata din

regenerarea tisulara ghidata , al carei obiectiv este ca sub bariera
mecanica reprezentata de membrana sa stimuleze sinteza
osoasa la nivelul defectelor osoase sau în vederea augmentarii ofertei osoase

27
de la nivelul crestelor alveolare pentru aplicarea ulterioara a
implanturilor endoosoase si are la baza patru directii fundamentale:

-excluderea celulelor si tesuturilor nedorite

- crearea unui spatiu

-protectia cheagului de sânge subiacent

-stabilizarea leziunii.

Defectele osoase pot fi asociate: extractiilor dentare,

traumatismelor, afectiunilor parodontale, complicatiilor
afectiunilor pulpare, chisturilor si tumorilor, dehiscentelor sau
fenestratiilor de la nivelul interfetei os implant , fenomenelor de
periimplantita.

Bariera mecanica are rolul de a proteja cheagul sangvin si

a împiedica deplasarea acestuia ca urmare a stresului mecanic
ce actioneaza asupra lamboului în timpul primelor etape ale procesului de
vindecare. Microdeplasarile lamboului pot fi suficiente pentru a modifica

diferentierea celulelor mezenchimale în fibroblaste si

osteoblaste.

Dislocarea si deplasarea membranei afecteaza stabilitatea

leziunii chirurgicale si a cheagului sangvin ce va fi colonizat cu
celule de tip conjunctiv. Fibroblastele se dezvolta mai repede si ocupa
defectul osos, împiedecând fenomenele de osteogeneza. Deci unul
dintre factorii care influenteaza în mod direct cantitatea de os de

28
neoformatie care se poate produce în urma unei interventii de
regenerare osoasa ghidata este calitatea fixarii membranei la nivelul
defectului fie prin intermediul microsuturilor fie cu ajutorul unor
dispozitive speciale de fixare la os.

Un alt factor cheie este dimensiunea critica a defectului de regenerat.

Defectele osoase mai mici de 5 mm care genereaza un spatiu ce asigura
suportul pentru aplicarea membranelor, nu necesita aplicarea

de grefe osoase pentru a preveni colapsul acestora la nivelul defectului.

Totusi, cercetari histologice recente au demonstrat ca fenomenul de
vindecare de la acest nivel presupune mai mult formarea de neocement si
insertia unor noi fibre ligamentare si mai putin sinteza de neoos.

Dahlin si colab , Buser si colab sunt primii care demonstreaza ca

utilizarea membranelor de regenerare în vederea stimularii sintezei
osoase în vecinatatea implanturilor de Ti reprezinta o metoda eficienta în
practica de zi cu zi. Metoda a fost aplicata atât în cazuri în care anatomia

crestei alveolare nu permitea aplicarea implanturilor endoosoase fie

datorita dimensiunilor insuficiente (înaltime , latime) fie datorita
eventualelor defecte .

Etapele acestei tehnici sunt urmatoarele:

• Anestezie locala

• Incizie

• Decolarea lamboului mucoperiosteal

29
 • Crearea situsurilor implantare

• Aplicarea implanturilor si a obturatoarelor acestora

• Aplicarea membranelor de regenerare asociate sau nu

cu material de comblaj

Stabilizarea membranelor prin suturi care sa asigure atât fixarea

membranelor cât si existenta unui spatiu subiacent acestora necesar
declansarii fenomenelor de regenerare osoasa ghidata.

Suturarea lamboului ale carui margini trebuie afrontate corect dar care nu
trebuie sa fie în tensiune. Atât înainte de interventie cât si doua saptamâni
postoperator se administreaza antiseptice orale sub forma de ape de gurasi se
instituie o protectie cu antibiotice: Augmentin, Amoxicilina 500mg/6ore Cel
de al doilea timp chirurgical precum si etapa protetica se vor derula la 6 luni
de la aplicarea implanturilor si a tehnici de regenerare osoasa ghidata.

Studiile au demonstrat ca regenerarea osoasa este limitata de catre

spatiul creat de membrana , care la rândul sau este determinat de
dimensiunile membranei precum si de necesitatea absoluta de a realiza o
sutura a lamboului care sa permita o închidere cât mai buna a plagii
chirurgicale.

De asemenea, cresterea verticala a osului de neoformatie poate fi limitata

de ca urmare a diminuarii spatiului vertical de sub membrana ca urmare a
prolapsului membranar.

Una dintre cerintele cela mai importante, care trebuie respectata în

30
vederea obtinerii unor rezultate predictibile prin intermediul tehnicilor de
regenerare osoasa ghidata are în vedere formarea si mentinerea acelui
spatiu discret. Presiunea exercitata asupra membranei printr-o sutura
foarte strânsa poate genera colapsul membranei si se va constitui
în factor limitativ al regenerarii osoase.

Studiile raporteaza o rata medie de succes în cazul implanturilor aplicate

în asociere cu tehnicile de regenerare osoasa ghidata de aproximativ
93,3% (Cardaropoli si colab.) Daca raportam aceasta valoare la rata medie de
succes a implanturilor aplicate în conditiile existentei unei oferte osoase
suficiente care este de 95,6%, putem afirma ca metoda reprezinta o solutie
într-adevar valabila care permite depasirea handicapurilor
reprezentate de conditiile anatomice precare pentru aplicarea terapiei
implantare.
Implantologia orala a evoluat de la stadiul experimental la o stiinta de
sine statatoare, bazata pe dovezi stiintifice, tehnicile implantare
reprezentând în momentul de fata una dintre cele mai valoroase
metode de tratament a starii de edentatie, cu atât mai mult în cazul edentatiilor
mandibulare ale caror particularitati fac ca protezarea prin mijloace
amovibile sa restabileasca functiile sistemului stomatognat într-o
proportie relativ redusa.
Tehnicile implantare moderne aplicate la câmpului implantar
mandibular au în principal în vedere utilizarea metodelor de augmentare a
ofertei osoase preexistente astfel încât sa fie posibila aplicarea
implanturilor orale. La aceasta abordare se adauga posibilitatile de
realizare de suprastructuri protetice partial amovibile pe implanturi care
utilizeaza disjunctori de forte ca si aplicarea în anumite cazuri a
implanturilor cu lungime scazuta.

31
Manoperele medico-chirurgicale asistate de calculator (gmca) în
implantologie
Se definesc că totalitatea dispozitivelor care oferă asistenţă chirurgului
în realizarea celor mai precise şi mai puţin invazive manopere diagnostice sau
chirurgicale. În 1995, Cinquin a clasificat GMCA în trei categorii Sisteme
pasive: sunt sisteme pentru navigare: permit chirurgului să vizualizeze, pe un
ecran, poziţia instrumentului la nivelul situsului operator.
1. Sistemele active: spre deosebire de sistemele pasive, acestea substituie în
totalitate chirurgul. Se realizează intervenţia într-un mod total autonom, după
o prealabilă programare a acestuia de chirurg. Aceştia sunt roboţii
chirurgicali.
2. Sistemele semiactive; se aseamănă cu sistemele active (roboţii chirurgicali)
prin faptul că o etapă de programare a intervenţiei este realizată pe calculator.
Spre deosebire de aceste sisteme, programarea va fi folosită pentru
obţinerea unei piese de transfer: ghidul chirurgical. Această piesă are un rol
esenţial în ghidarea chirurgului în conformitate cu programarea intervenţiei
obţinute prin prelucrarea datelor. În timpul intervenţiei, chirurgul va fi dirijat
de ghidul de transfer, toate manoperele fiind controlate de acesta.
În continuare, vom prezenta un sistem semiactiv care se numeşte
Cadimplant. A fost selectat pentru numeroasele lui calităţi: uşurinţă în
utilizare, precizie, reproductibilitate mare şi aplicabilitate pentru marea
majoritate a cazurilor.

Avantaje:
1. Menţinerea vascularizaţiei periostale: intervenţia chirurgicală nu presupune
realizarea unui lambou şi, prin urmare, vascularizaţia periostală este
menţinută. Resorbţia alveolară postoperatorie este foarte mult diminuată, iar
riscul de apariţie a fenomenelor de craterizare periimplantară este foarte redus
.Numărul de vase secţionate în timpul intervenţiei sunt puţin numeroase; prin

32
urmare, riscul de apariţie a edemelor, echimozelor, trismusului şi a
hemoragiilor postoperatorii este bine controlat.
2. Durata timpului operator diminuată: timpul alocat unei intervenţii variază
de la 10 la 60 de minute în funcţie de numărul implanturilor inserate.
Intervenţia prezentată a durat 24 de minute, în care am inclus şi timpul alocat
anesteziei şi radiografiilor postoperatorii.
3. Timpul de cicatrizare este diminuat: ţesuturile moi nu sunt incizate,
decolate sau suturate. În ceea ce priveşte ţesutul osos, atunci când forajul se
realizează ghidat, nu exista riscul ca puţul rezultat să aibă o formă ovalară cu
repercusiuni nefavorabile asupra contactului intim dintre os şi implant.
4. Durerea postoperatorie este mult diminuată datorită caracterului minim
invaziv al intervenţiei. S-a demonstrat că:
• 43% dintre pacienţii operaţi, urmând acest protocol, nu au necesitat
administrarea unor antiinflamatorii în ziua intervenţiei faţă de doar 10% din
grupul de operaţi prin tehnica tradiţională.
• 43% dintre pacienţii operaţi, urmând acest protocol, nu au prezentat nici un
fel de simptome negative în seara care a urmat intervenţiei, faţă de doar 20%
din grupul celor operaţi prin tehnica tradiţională.
5. Confort psihologic pentru pacient: caracterul intruziv al intervenţiei este
ridicat. Pacienţii vor fi asiguraţi că în urma intervenţiei nu vor exista şuturi
sau
cicatrice.
6. Siguranţa: planificarea intervenţiei va permite vizualizarea eventualelor
obstacole anatomice şi anticiparea rezultatelor din punct de vedere estetic a
viitoarei piese protetice. Acest avantaj combinat cu precizia micronică a
sistemului (1,10 în rotaţie şi 0,2 mm în translaţie) permite inserarea
implanturilor cu un grad mare de siguranţă.

(ACESTE TEHNICI CHIRURGICALE SE APROFUNDEAZA IN CADRUL UNUI CURS

POSTUNIVERSITAR SPECIAL)

33
.

34