CURS 2

COCI GRAM NEGATIVI

FAMILIA NEISSERIACEAE
TAXONOMIE
• Familia Neisseriaceae - genuri cu
importanță medicală
▸ genul Neisseria - 35 de specii,
dintre care N. meningitidis și N.
gonorrhoeae patogeni exclusiv
umani
▸ genul Eikenella - E. corrodens -
abcese cerebrale, pneumonii,
meningite
▸ genul Kingella - K. kingae - artrita
septica, endocardita bacteriana la
copii
• Alte specii de Neisserii sunt saprofite,
pot coloniza în mod normal
mucoasele (oro- și nazofaringiană,
ano-genitală) și tegumentul
GENUL NEISSERIA
CARACTERE GENERALE

• Coci Gram-negativi, reniformi

(boabe de cafea), în diplo
• Aerobi, oxidază-pozitivi, catalază- N. meningitidis

pozitivi
• Oxidează (nu fermentează)
carbohidrații: glucoză și maltoză - N.
meningitidis, glucoză - N.
gonorrhoeae
• Încapsulați (N. meningitidis) sau
N. gonorrhoeae
neîncapsulați (N. gonorrhoeae)
• Imobili, nesporulați
• Se pot multiplica intracelular
GENUL NEISSERIA
HABITAT & REZISTENȚĂ

• N. meningitidis poate coloniza

nazofaringele (purtători sănătoși
8-25%) sau poate cauza meningită
(prezent în LCR), sepsis (mai rar
pneumonie, artrită)
• N. gonorrhoeae - prezența
considerată întotdeauna patologică:
uretră, col uterin, conjuctivă (la nou-
născuți infectați)
• Foarte sensibile la uscăciune, lumină,
variații de temperatură, majoritatea
antisepticelor şi dezinfectantelor
GENUL NEISSERIA
STRUCTURĂ
GENUL NEISSERIA
STRUCTURĂ ȘI VIRULENȚĂ - CAPSULA

Capsula polizaharidică - numai la meningococ

• N. gonorrhoeae - nu are capsulă (are o
structură cu sarcină negativă dată de acidul sialic)
• Factorul major de virulență - protejează bacteria în
transmiterea aerogenă, previne depunerea de
complement și anticorpi pe suprafața bacteriei (rol anti-
opsonizare), este anti-fagocitară, ajuta la supraviețuirea în
sânge. Toate tulpinile invazive (meningită, sepsis) au
capsulă
• Diferențe în structura polizaharidului capsular ➞ existența
a 13 serogrupuri. Cele mai frecvent implicate în patologia
umană: A, B, C, W135 și Y. Conțin acid sialic (mai puțin A)
GENUL NEISSERIA
STRUCTURĂ ȘI VIRULENȚĂ - CAPSULA
• Fenomenul de „schimbare a capsulei” (capsule switching): modificarea
structurii (➞ antigenicității) polizaharidului capsular ca urmare a unor
modificări genetice (transfer orizontal de gene și recombinare).
• Fenomenul „variației de fază” (phase variation): modularea expresiei
capsulei în funcție de faza infecției / condițiile de mediu: tulpinile
responsabile de meningită / sepsis prezintă mereu capsulă, dar cele
izolate din nazofaringele purtătorilor sănătoși sunt frecvent neîncapsulate.
Pierderea capsulei și reducerea cantității de acid sialic legat de LPS
permit adaptarea la mediul intracelular ➞ colonizarea epiteliului
GENUL NEISSERIA
STRUCTURĂ ȘI VIRULENȚĂ - PILII
• Structuri proteice inserate în
membrana citoplasmatică, se extind
în exteriorul membranei externe
• Formați din subunități proteice
repetitive (piline), cu capătul carboxi-
terminal variabil (prin fosforilare,
glicozilare și asocierea cu proteina
PilC) ➞ diversitate antigenică
• Mediază aderența la celulele gazdei, uneori specifică (aderă la
celulele neciliate ale epiteliului respirator)
• Implicate în motilitate, transferul de material genetic
• Conferă rezistența la acțiunea PMN
GENUL NEISSERIA
STRUCTURĂ ȘI VIRULENȚĂ - LIPO-OLIGOZAHARIDUL (LOS)
• Face parte din structura membranei externe
• Similar lipo-polizaharidului enterobacteriilor gram-
negative, sunt însă absente lanțurile laterale O
repetitive
• Definește imunotipuri și prezintă variație antigenică de
fază
• Lipidul A are activitate de endotoxină: stimulează
producerea de citokine și ckemokine. IL-6 și TNFa în
cantități mari produc leziuni endoteliale și creșterea
permeabilității capilare ➞ răspuns inflamator important
• LOS poate lega resturi de acid sialic ➞ asemănare cu
suprafața celulelor gazdei ➞ conferă rezistență la
răspunsul imun mediat de anticorpi și complement și la
fagocitoză
• Eliberat din membrana externă, contribuie la
patogenitate
GENUL NEISSERIA
STRUCTURĂ ȘI VIRULENȚĂ - VEZICULE ALE MEMBRANEI EXTERNE

• Neisseriile formează și eliberează

vezicule din membrana externă (outer
membrane vesicles - OMV) în timpul
creșterii
• OMV conțin LOS și proteine ale
membranei externe
• Veziculele cresc toxicitatea mediată de
endotoxină și protejează bacteriile prin
legarea (capturarea) anticorpilor dirijați
împotriva acestora
GENUL NEISSERIA
STRUCTURĂ ȘI VIRULENȚĂ - PROTEINE DE SUPRAFAȚĂ
Porinele
• Proteine ale membranei celulare și
membranei externe
• PorB prezentă la N. meningitidis și N.
gonorrhoeae, PorA numai la N. meningitidis
• Formează pori sau canale pentru nutrienții ce
pătrund în celulă și pentru reziduurile ce ies
din celulă

• Prezintă variație antigenică

• Cea mai abundentă proteină a ME la gonococ și factor important de
virulență
• Interferă cu degranularea neutrofilelor și favorizează supraviețuirea
intracelulară a bacteriilor, facilitează invazia celulelor epiteliale și
protejează bacteriile de acțiunea litică a complementului
GENUL NEISSERIA
STRUCTURĂ ȘI VIRULENȚĂ - PROTEINE DE SUPRAFAȚĂ
Proteinele de opacitate
• Familie de proteine membranare,
include Opa (menigococ și gonococ),
Opc (numai meningococ)
• Expresia conferă coloniilor un aspect
opac în cultură
• Prezintă variabilitate antigenică și
variație de fază

• Permit atșarea strânsă de celulele epiteliale și de fagocite, prin

legarea de receptori din familia CEACAM (carcinoembryonic
antigen-related cell-adhesion molecule)
GENUL NEISSERIA
STRUCTURĂ ȘI VIRULENȚĂ - PROTEINE DE SUPRAFAȚĂ
Proteinele Rmp
• Proteine ale membranei externe, modificabile prin reducere
(reduction modifiable protein)
• Asociate cu proteinele Por în formarea de pori membranari
• Blochează acțiunea bactericidă a IgG

Proteinele implicate în preluarea fierului

• Permit neisseriilor să preia fierul necesar metabolismului de la gazdă,
prin capturarea unor proteine de legare a fierului
• Proteinele de legare a transferinei (TbpA și TbpB) sunt specifice
pentru transferina umană
• Exprimă și proteine de legare a hemoglobinei, lactoferinei și
complexului hemoglobină-haptoglobină
GENUL NEISSERIA
STRUCTURĂ ȘI VIRULENȚĂ - PROTEINE SECRETATE

Proteaza imunoglobulinei A
• Protează care clivează regiune balama a IgA, inactivând-o

β lacatamaza
• Hidrolizeaza inelul β lactam al penicilinelor
GENUL NEISSERIA
RĂSPUNSUL IMUN
În infecțiile cu meningococ
• Răspunsul imun umoral este principalul mijloc de apărare, apare după infecții sau la purtătorii
asimptomatici
• Anticorpii anticapsulari sunt principalii protectori (serogrupuri), se formează și anticorpii anti-piline,
anti-LPS (imunotipuri), alte proteine de suprafață.
• Persoanele cu deficit al sistemului complement prezintă risc foarte mare pentru infecția
meningococică
• Vaccin anti-meningococ: bazat pe răspunsul dirijat împotriva antigenelor capsulare (A, C, Y și
W135; grupul B problematic datorită asemănării structurale cu structuri ale gazdei). Efectul benefic
poate fi anulat de schimbarea antigenicității capsulei. Multe dintre structurile antigenice au
variabilitate - greu de utilizat ca ținte ale vaccinării

În infecțiile cu gonococ
• Răspunsul imun nu este eficient:
▸ din cauza fenomenelor de variație antigenică, în special a pililor (dar și Opa și LOS)
▸ din cauza acoperirii cu acid sialic (mimetism antigenic)
▸ din cauza capacității bacteriei de a evita atacul sistemul complementului
• Nu există practic imunitate postinfecțioasă, aceeași persoană poate face infecții repetate
• Nu există un vaccin eficient - variabilitate antigenică mare
GENUL NEISSERIA
BOALA LA OM - N. MENIGITIDIS
• Rino-faringită produsă de N. meningitidis care colonizează
mucoasa naso-faringiană. În condiții de scădere a rezistenței
mucoasei sau a lipsei factorilor locali ai apărării antiinfecțioase,
meningococul traversează bariera mucoasă și trece în circulație
• Meningită - inflamație a meningelui (arahnoidă și pia mater) cu
invazie bacteriană în spațiul subarahnoidian. Pot fi afectate
parenchimul (meningoencefalită), ventriculii (ventriculită) sau
măduva spinării, se produc atunci când meningococul traversează
bariera hemato-encefalică
• Meningococemia fulminantă (sindromul Waterhouse
Friderichsen) apare consecutiv diseminării hematogene a
meningococilor în întreg organismul
• Alte localizări: infecții brohopulmonare, endocardite, pericardite,
osteomielite, artrite, conjunctivite, angine eritematoase
GENUL NEISSERIA
PATOGENEZĂ - MENINGOCOC
GENUL NEISSERIA
PATOGENEZĂ - MENINGOCOC
• Transmisie prin tulpini capsulate rezistente la deshidratare
• Colonizarea mucoasei respiratorii: factori de aderență. Variante
fenotipice necapsulate sunt fagocitate sau internalizate în celulele
epiteliale neciliate.
• Invazia locală: afectarea barieri epiteliale sau transcitoză
• Bacteriemia: favorizată de prezența capsulei; afectarea endoteliului
vascular, peteșii, semne generale
• Localizare meningeală: alterarea barierei hemato-encefalice (creșterea
permeabilității vasculare) ➞ cantonarea în structurile meningeale ➞
inflamația în spațiul subarahnoidian ➞ creșterea presiunii intracraniene
• Activarea mai multor cascade inflamatorii datorită eliberării unor
cantităţi importante de endotoxină pot conduce la:
▸ instalarea unui sindrom de coagulare intravasculară diseminată
▸ evoluție spre deces
GENUL NEISSERIA
MENINGITA MENINGOCOCICĂ
• Este o urgență medicală ➞ tratament imediat
• Clinic, debutează brusc cu febră, fotofobie, redoarea cefei, vărsături,
letargie sau alterarea statusului mental. „Meningismul” poate lipsi la
debutul bolii, la pacienți comatoși, imunosuprimați sau cei cu ciroză
hepatică
• Caracteristică importanta a meningitei meningococice: peteșii împrăștiate,
care pot evolua în echimoze sau în erupție peteșială difuză. Manifestările
cutanate sunt semne ale CID
• Cea mai frecventă formă: meningita acută purulentă, cu caracteristici clinice
și de laborator similare cu cele ale meningitei din alte cauze.
• Evoluția este rapid nefavorabila (ore) în absența tratamentului (mortalitatea
- 100% la pacienții netratați, mortalitate generală 34%, dar este mai puțin
de 10% la pacienții la care se instituie imediat antibioterapie adecvată)
• Sechele neurologice > 50% din supravietuitori (crize epileptice, paralizii de
membre, deficit de auz, învățare, dizabilități)
GENUL NEISSERIA
MENINGITA
• Meningita bacteriană, cele mai frecvente etiologii:

• Teste de laborator pentru LCR, meningită bacteriană vs. meningită virală:

Glucoza (mg/dL) Proteine (mg/dL) Leucocite (cel/µL)
Meningită bacteriană < 18 > 250 > 1000
Meningită virală Valori normale 50 - 250 < 1000
GENUL NEISSERIA
MENINGOCOCCEMIE
• Meningococcemia apare uneori
fără meningită și poate progresa
la CID fulminant și șoc cu
distrugere bilaterală hemoragică a
glandelor suprarenale (sindromul
Waterhouse-Friderichsen)
• Cu toate acestea, boala nu este
întotdeauna fulminantă și unii
pacienți au doar febră de grad
scăzut, artrită și leziuni ale pielii
care se dezvoltă lent o perioadă
de zile până la săptămâni
GENUL NEISSERIA
INFECȚIA CU MENINGOCOC - ALTE LOCALIZĂRI

• Pneumonia meningococică este de obicei precedată de o

infecție a tractului respirator. Simptomele includ: tuse, dureri
toracice, raluri, febră și frisoane. Prognosticul la pacienții cu
pneumonie meningococică este bun
• Rino-faringita se observă la majoritatea pacienților afectați
• Alte localizări: artrită, uretrită, endocardită bacteriană
GENUL NEISSERIA
INFECȚIA CU MENINGOCOC - DIAGNOSTIC DE LABORATOR
• Diagnostic bacteriologic, urmărește izolarea şi identificarea N. meningitidis din LCR și sânge,
urmată de tipizare serologică și testarea sensibilității la Atb a tulpinii izolate
• Recoltarea: LCR, sânge, exudat nazofaringian. Meningococii sunt foarte sensibili la uscăciune ➞
transport imediat, fără refrigerare
• Examen microscopic: frotiuri directe din LCR ➞ coci gram negativi, dispuşi în diplo, intra- sau
extracelular, înconjurați de un halou
• Izolare: medii de cultură speciale, preîncălzite la 37°C (dacă nu se respectă condițiile bacteriile se
autolizează): geloza-sânge, geloza-ser, geloza-ascită, Muller- Hinton, geloza-chocolat, Thayer
Martin VCN (vancomicina, colistin, nistatin) în atmosferă de CO2 5%
• Identificare:
▸ Caractere de cultură: colonii S, culoare cenușie, uneori cu hemoliză pe geloză-sânge. Uneori
colonii M
▸ Testul oxidazei pozitiv
▸ Oxidează glucoza și maltoza
• Teste imunologice (de tip latex-aglutinare), direct din produsele patologice (LCR, sânge, urină),
pentru detectarea antigenului de suprafață, specific de grup
• Teste PCR: detectează ADN bacterian direct în proba biologică, cu sensibilitate si specificitate
>96%. Pot fi utile și la pacienti pretratați cu antibiotice (la care șansa izolării meningococilor în
cultură este redusă).
GENUL NEISSERIA
INFECȚIA CU MENINGOCOC
• Tratament: în meningita cu meningococ: penicilina G, cefalosporine de
generaţia a treia (cefotaxime, ceftriaxona), cloramfenicol
• Epidemiologie
▸ Omul este singura gazdă naturală, stare de portaj nazo-faringiană.
Transmitere pe cale aeriană (picături Pflugge)
▸ Contagiozitatea - mare
▸ Receptivitatea - mai mare la:
- copii sub 5 ani
- pacienți cu deficiențe ale factorilor complementului
- persoane instituționalizate
• Prevenire: Tratamentul preventiv al purtătorilor cu rifampicină pentru
contacții din familie și din colectivități închise
• Vaccinarea se face cu vaccin conjugat cu antigene capsulare A,C, Y,
W-135 sau cu antigene B
GENUL NEISSERIA
BOALA LA OM - N. GONORRHOEAE
• La bărbat, gonococul produce uretrita acută care poate evolua spre
epididimită, prostatită şi orhită gonococică. Cronicizarea duce la
apariția, în timp, a stricturilor uretrale.
• La femei gonococul produce uretrita si cervicita acută, cel mai frecvent
asimptomatice. Infecția evoluează ascendent spre uter și salpinge
(salpinigita gonococică e una din principalele cauze ale sterilității). De
aici, poate ajunge în cavitatea peritoneală producând o peritonită.
• La ambele sexe infecția poate evolua uneori sistemic, cu diseminări
secundare în articulații și endocard. Incidenţa infecțiilor sistemice este
corelată cu statusul imunitar al gazdei (risc mai mare la persoanele cu
deficit de complement)
• Contaminarea accidentală, frecvent a nou-născutului în timpul nașterii,
duce la o conjunctivită purulentă. Oftalmia gonococică a nou
născutului poate fi o cauză de orbire.
GENUL NEISSERIA
PATOGENEZĂ - GONOCOC

OMV - vezicule provenite din membrana externă; LOS - lipo-oligozaharid; TLR - receptori Toll-like
GENUL NEISSERIA
INFECȚIA CU GONOCOC - PATOGENEZĂ
• Pătrunderea in organismul receptiv - cel mai frecvent prin contact
sexual
• Atașare de mucoasa genito-urinară
• Competiție cu microbiota și formarea de microcolonii - multiplicare,
colonizare
• Eliberarea de peptidoglican, LOS și OMV, care produc activarea
receptorilor NOD și TLR ai cel. epiteliale, macrofagelor și cel.
dendritice, cu activarea apărării înnăscute
• Invazie spre spațiul subepitelial
• Influx de neutrofile: legarea și fagocitoza N. gonorrhoeae, apoi exudat
purulent, bogat în neutrofile, care facilitează transmisia
• În timp - invazie tisulară care poate conduce la instalarea unor
fenomene inflamatorii cronice și la apariția fibrozei, în special în
cazurile netratate
GENUL NEISSERIA
INFECȚIA CU GONOCOC - MANIFESTĂRI CLINICE
• La bărbat, uretrita gonococică. Debuteaza cu disurie şi cu o
secreție uretrală purulentă, care survine la 2-5 zile de la contactul
vaginal sau anal neprotejat. La un procent redus de bărbaţi
(3-5%) simptomatologia este minoră şi dispare rapid. Netratată
se poate complica prin apariția prostatitei şi epididimitei
• La femei, debutează endocervicită, cu secreție vaginală
purulentă, disurie, sângerări intermenstruale şi dureri pelvine
(cervicite). Episodul acut trece frecvent neobservat (peste 50%
din femei pot fi asimptomatice), infecţia evoluând spre
cronicizare. Complicații (apar în 10-20% cazuri) sunt salpingita,
boala inflamatorie pelvină, cu consecințe posibile - sarcini
extrauterine, infertilitate
• Localizările extragenitale (faringita și anorectita) sunt asociate
contactelor sexuale orale şi anale.
GENUL NEISSERIA
INFECȚIA CU GONOCOC - MANIFESTĂRI CLINICE

• Infecția diseminată (incidență sub 1%). Manifestări

clinice mai discrete decât în alte infecții sistemice: febră
moderată sub 38˚C, artralgii migratorii (mai rar artrite
supurative), erupții maculo-papuloase
• Oftalmia gonococică a nou-născutului este transmisă de
la femeia gravidă în timpul naşterii şi apare frecvent în
prima sau a doua zi după naştere. Este o conjunctivită
purulentă gravă care poate determina rapid ulcerații
corneene și orbire in absența tratamentului.
GENUL NEISSERIA
INFECȚIA CU GONOCOC - DIAGNOSTIC DE LABORATOR
• Diagnostic bacteriologic, urmărește izolarea şi identificarea N. gonorrhoeae din
produsele patologice
• Recoltarea: secreţia uretrală la bărbați (la minim 4 ore de la ultima micțiune) şi
cervicală la femei. Gonococii sunt foarte sensibili la temperaturi extreme,
uscăciune ➞ cultivarea se face la scurt timp după recoltare
• Examen microscopic: frotiuri directe din secrețiile genitale ➞ coci gram
negativi, dispuşi în diplo, predominent intracelular. Mai puțin specific la femei.
• Izolare: medii de cultură speciale, preîncălzite la 37°C (dacă nu se respectă
condițiile bacteriile se autolizează): geloza-sânge, geloza-ser, geloza-ascită,
Muller- Hinton, geloza-chocolat, Thayer Martin VCN (vancomicina, colistin,
nistatin) în atmosferă de CO2 10-30%
• Identificare:
▸ Caractere de cultură: colonii S, culoare cenușie, fără hemoliză pe geloză-
sânge
▸ Testul oxidazei pozitiv
▸ Oxidează glucoza, nu și maltoza
GENUL NEISSERIA
INFECȚIA CU GONOCOC - TRATAMENT
Tratament
• Penicilina- antibioticul de elecție in
tratamentul infecţiei gonococice
• Tulpini rezistente prin:
▸ producere de β-lactamaze
codificate plasmidic
▸ rezistenţă mediată cromozomal
(genele mtr care codifică pompe
membranare de eflux); se extinde şi
la tetracicline, eritromicină,
aminoglicozide
• Necesitatea efectuării antibiogramei
• Necesitatea tratamentului partenerilor
sexuali
GENUL NEISSERIA
INFECȚIA CU GONOCOC

• Epidemiologie
▸ Uretrita gonococică este una din cele mai răspândite
infecţii cu transmitere sexuală, specifică omului.
Importante în transmiterea infecției sunt persoanele
asimptomatice (în general femeile). Vârful de incidenţă
se regăseşte la grupul de vârstă 20-24 ani
• Prevenire: Nu există profilaxie specifică (variația antigenică
previne un vaccin eficient)