17 O pacienta, in varsta de 19 ani, fara ocupatie, se prezinta la serviciul de

primire urgente, pentru alterarea starii generale, astenie, fatigabilitate, ascensiuni

febrile de pana la 40 grade, gingivoragii, epistaxis anterior bilateral.Examenul
clinic evidentiaza paloare sclerotegumentara, purpura petesiala la nivelul
membrelor si trunchiului, precum si rare elemente echimotice.Nu prezinta
adenopatii sau hepato-splenomegalie.Menstruatia a debutat in urma cu 36 de ore,
iar pacienta o descrie ca fiind mai abundenta decat precedentele.Nu se evidentiaza
adenopatii sau hepato-splenomegalie.Hemograma evidentiaza:
GR=1.300.000/mmc, Hb=5,9 g/dl, Ht=25%, VEM=86 fl, CHEM=32%,
Reticulocite=0,5%, GA=1.700/mmc cu PMN=20%.Limfocite=70%,
Eozinofile=2%, Monocite=8%, Tr=20.000/mmc.

A. Interpretati hemograma si, coborand datele clinice si

paraclinice, formulati ipotezele de diagnostic.
-anemie normocroma, normocitara, aregeneraativa cu trombocitopenie,
leucopenie cu neutropenie si limfocitozaa;
-fatigabilitatea, astenia, gingivoragiile si epistaxisul, paloare sclero-
tegumentara, purpura petesiala si elementele echimotice.
Cele de mai sus sugereaza diagnosticul de Anemie aplastica
Alte diagnostice probabile: purpura trombocitopenica autoimuna, trombopenie
autoimuna, AHAI

B. Investigatii suplimentare; medulograma-punctie alba.Biopsia

osteomedulara; maduva cu aspect hipopiazic, celularitate<20%
cu absenta megskariocitelor pachetogene.Ce diagnostic sustineti?
Datele din enunt impreuna cu cele adaugate, imi sustin diagnosticul de
anemie aplastica severa= insuficienta medulara globala.
C. Car este mecanismul fiziopatologic al acestei boli?
In fiziopatologia acesto boli ar fi implicate predominant doua
mecanisme: -anomalii cantitative/calitative intrinseci, ale celulelor
hematopoietice ce antreneaza un deficit de productie a liniilor celulare
sangvine(mecanismul umanim acceptat)
-supresia imunologica a hematopoiezei mediate umoral, celular sau
prin limfokine.
 D. Care este atitudinea terapeutica imediata(de urgenta) pe care
o adoptati?
-transfuzie cu preparat trombocitar
proaspat; -transfuzie eritrocite;
-oprirea oricarei medicatii anticoagulante;
-iar pentru starea febrila-antibioterapie cu spectru larg si recoltare de probe
biologice pentru identificarea aagentului etiologic.
E. Care este tratamentul bolii de fond?
allogrefa medulara-fie donator din fratrie, fie donator familial compatibil HLA
-imunosupresia cu GAT (globulina
antitimocitara)+ciclosporina+metilprednisolon

20. Un pacient in varsta de 28 de ani, se interneaza pentru alterarea starii

generale, astenie, fatigabilitate, dispnee de efort, febra(40 grade), paloare sclero-
tegumentara majora, gingivoragii, epistaxis, metroragii, paloare
importanta,dispnee.Examenul clinic evidentiaza purpura petesiala la nivelul
membrelor si trunchiului si in gina ulcero-necrotica.Nu se evidentiaza adenopatii
sau hepato-splenomegalie.Bilantul hematologic evidentiaz: GR=1.800.000/mmc cu
Hb=6,1 g/dl, Ht=21%, VEM=95% fL, CHEM=325, Reticulocite=0,5%,
GA=2.600/mmc cu PN=30%, L=65%, E=2%, M=3%, Trombocite=16.000/mmc.

a) Interpretati tabloul clinic,hemograma si formulati ipotezele de

diagnostic.Ce analize suplimentare solicitati pentru a valida sau
infirma aceste ipoteze?
Hemoleucograma: anemie normocroma, normocitara,
aregenerativa(reticulocite<1%), trombocitopenie, leucocitopenie cu limfocitoza
si neutrofilie.Acestea, impreuna cu manifestarile clinice: paloare sclero-
tegumentara, gingivoragii, epistaxis, metroragii, purpura petesiala, angina ulcero-
necrotica, ne dau ca ipoteze de diagnostic:
-anemia aplastica, purpura trombocitopenica autoimuna/idiopatica;
Analize necesare pentru confirmarea diagnosticului: BOM(maduva
hipocelulara, desertica, cu rare zone celulare intre adipocite, confirma absenta
celulelor tumorale); mielograma (rarefierea celor 3 linii mieloide).
 b) Medulograma:aspirat medular hipocelular, diluat cu sange
periferic.Biopsia osteomedulara:maduva cu aspect
desertic,celularitate sub 10%.Ce diagnostic sustineti pe baza acestui
tablou?
Anemie aplastica

c) Enumerati o serie de cauze care ar fi putut conduce la acest tablou?

-agenti fizici si chimici(radiatii ionizante, benzen, insecticide
organofosforate, medicamente);
-agenti infectiosi (bacilul Koch. HIV,
parvovirus); -sarcina;
-timopatii(timoame, scleroza timica);
-fascita cu eozinofiliel
-idiopatice (50%).

d) Care este atitudinea terapeutica imediata pe care o adoptati

la momentul internarii pacientului?
-transfuzie concentrate eritrocitare;
-transfuzie concentrate trombocitre uni/multidonor; -
oprirea oricarei medicatii anticoagulante;
-antibioterapie cu spectru larg si prelevare de probe biologice pentru
identificarea agentului etiologic.
e) Care ar fi cea mai buna optiune terapeutica curativa la caz?
Allogrefa de maduva osoasa-cu donator fie din fratrie fie donator familial
compatibil HLA;
Pentru a evita complicatii precum respingerea grefonului, vom
administra Metotrexact si Ciclosporina
25. Un pacient, in varsta de 25 de ani, student la canto, fara antecedente personale
patologice sau heredocolaterale, se prezinta in urgenta pentru multiple leziuni
petesiale si echimotice aparute in ultimele doua saptamani precum si pentru astenie
fizica intensa cu debut in urma cu o luna.Neaga fumatul, consumul de alcool,
medicamente sau droguri recreationale.Examenul clinic releva paloare selero-
legumentara, petesii si echimoze diseminate pe membre si trunchi, sangerare
prelungita de la locurile de punctie venoasa. Hemograma releva: GR=
1.750.000/mmc, Ht=22%, Hb=6 g/dl, GA=1000/mmc, Trombocite=
15.000/mmc. Reticulocite=0,5%.Frotiul din sangele periferic identifica 70%
limfocite, 20% neutrofile mature, 5% monocite.Se realizeaza un examen
medular,care descrie:maduva cu celularitate globala foarte saraca (25%) cu 50%
limfocite, 20% granulocite si fara celule anormale.In completarea investigatiilor se
realizeaza biopsia osteomedulara, ce evidentiaza maduva cu aspect desertic,
numeroase adipocite, fara celule atipice si fara leziuni de fibroza.

A. Interpretati hemoleucograma.Formulati diagnosticul

dumneavoastra pozitiv pe baza aspectului biopsiei osteomedulare.Ce
alte cauze de pancitopenie,la ce diagnostic va ganditi?De ce?
Avem un tablou de pancitopenie cu anemie normocroma,
normocitara, aregenerativa (reticulocite <1%).
trombocitopenie(<20.000), neutropenie dar cu limfocitoza+maduva cu
celularitate<25%+maduva cu aspect desertic si numeroase adipocite=
sugereaza diagnosticul de Anemie aplastica severa
Pe langa datele de laborator, pentru sustinerea diagnosticului mai putem adauga
manifestarile clinice ale pacientului: leziuni petesiale si echimotice, paloare
sclero-tegumentara, sangerare prelungita la locurile de punctie venoasa.

B. Enumerati cel putin TREI alte cauze de pancitopenie pe care le

puteti exclude cu certitudine in acest caz pe baza punctiei si biopsiei
osteomedulare.
-mielom multiplu-plasmocite imature asezate in
plaje; -infiltrate medulare limfomatoase;
-fibroza medulara (osteomielofiboza);
-leucemii acute aleucemice.
 C. Chiar in timp ce consultati pacientul, constatati ca acesta este
febril.(T-39 grade).Care este atitudinea dumneavoastra in aceasta
situatie de urgenta?Care este principalul factor favorizat al unei
infectii la acest pacient?
Principalul factor: scaderea severa a celulelor implicate in sistemul imun (tablou
de pancitopenie)
Atitudinea terapeutica: antibioterapie cu spectru larg+probe biologice
pentru examen bacteriologic si eventual viral si terapie de sustinere.
D. Care este tratamentul curativ pe care il propuneti acestui pacient?
Allogrefa de maduva osoasa-fie din fratrie, fie donator familal compatibil HLA +
tratament imunosupresor=GAT+Ciclosporina

E. Care este mecanismul fiziopatologic care sta la baza dezvoltarii

formei idiopatice a acestei boli?
Anomaliile cantitative si/sau calitative intrinseci ale celulelor stem
hematopoietice ce antreneaza un deficit de productie a liniilor celulare sangvin.
Supresia imunologica a hematopoiezei mediata umoral, celular sau prin
limfokine.

27. Pacientul J.M., in varsta de 45 de ani, instaleaza brutal, in plina stare de

sanatate aparenta, o pareza de nerv facial stang de tip periferic si o cefalee difuza
puternica.Se prezinta in serviciul UPU unde sunteti de garda.Anamneza pune in
evidenta un sindrom asteno-adinamic debutat in urma cu o
saptamana.Clinic:paloare sclero-tegumentara, pareza de nerv facial stang de tip
periferic,ADP laterocervicale si submandibularede 1-2 cm.Biologie: Hb= 9 g/dl,
Ht=36%, VEM=85 fL, reticulocite=12000/mmc, trombocite=30000/,mmc,
GA=96000/mmc. Frotiul din sangele periferic releva predominanta (80%) celulelor
imature, cu aspect de limfoblasti si absenta cvasicompleta a neutrofilelor
mature(2%).Biochimie prezinta LDH=2000 U/L (VN<225 U/L), acid uric=12
mg/dl, creatinina serica=1,7 mg/dl, uree=120 mg/dl, potasiu seric=5,6 mEq/L.Ca
total seric=12,5 mg/dl.
 A. Interpretati hemograma si frotiul din sangele periferic.Ce
suspiciune de diagnostic aveti in acest caz?
-anemie normocroma, normocitara, aregenerativa, trombocitopenie, leucocitoza
cu prezenta>20% a celulelor imature in frotiul din sangele periferic. Biochimic
remarcam cresterea valorilor LDH, acidului uric, ureei si potasiului seric.
Clinic, pacientul prezinta paloare sclero-tegumentara, adenopatii si pareza nerv
facial stang. Din toate aceste date putem suspiciona: LAL cu sindrom de liza
tumorala si infiltrare SNC.

B. Ce investigatii solicitati pentru a confirma acest diagnostic?Ce

rezultate asteptati la aceasta investigatie?Ce alte teste solicitati
pentru a caracteriza complet si incadra prognostic aceasta boala?
Investigatii pentru confirmarea diagnosticului:
-mielograma: maduva bogata, hipercelulara, cu celule blastice predominant care
au citoplasma bazofila lipsita de granulatii, iar celulele sunt de talie mica
medie; -citochimic-reactii MPO si esteraze negative+ cautarea expresiei
CD10(CALLA);
-imunofenotipare esentiala-identificarea markerilor de imaturitate: CD34 si TdT
si subclasifica LAL in formele B si T. LALB: CD19,20,22, 79a si IgM. LAL T:
CD1a, 2,3,4,5,7,8.

C. Cum explicati valorile LDH, acidul uric, creatiniei, ureei, potasiului

si calciului seric?Cum se numeste aceasta complicatie?
-sunt modificate in contextul sindromului tumoral;
-functie renala alterata;
-turnover crescut al celulelor leucemice.

D. Considerati ca tabloul neurologic al pacientului este legat de boala

hematologica pe care ati diagnosticat-o?Daca raspunsul este
DA,ce investigatii alegeti pentru a confirma acest fapt?
Tabloul hematologic este legat de tabloul neurologic manifestat de pacient,
fapt care poate fi confirmat prin punctia lombara sistemica care va releva
celule leucemice in lichidul cefalo-rahidian.
 E. Ce strategie de tratament propuneti pentru acest
pacient?Cum urmariti eficacitatea sa ia aceasta boala?
Strategia de tratament cuprinde doua faze:
-de inductie pentru eradicarea bolii: citostatice: -Ciclofosfamica, Vincristina,
Prednisolon, Daunorubicina, Asparginaza.
-de consolidare: numai dupa obtinerea remisiunii complete-timp de 3 luni.
Pentru aprecierea raspunsului terapeutic se realizeaza controlul medular.
de intretinere-reduce riscul de reevolutie a boli-6-Mercaptopurina
oral+Metotrexat;
Profilaxia recaderilor in SNC-injectii intratecale cu Metotrexat sau Cytosar.

1. O pacienta, la varsta de 45 ani, se interneaza la urgent apt un sindrom

hemoragic si hipertermie. Temperatura=39 C. Examenul clinic evidentiaza
purpura petesiala si echimotica la nivelul membrelor inferioare si partea inferioara
a trunchiului, hipertrofie gingivala cu gingivoragii si bule hemoragice la nivelul
mucoasei bucale. Se asociaza paloare cutaneo-mucoasa, suflu sistolic cu character
hemodinamic si o splenomegalie la 6 cm sub rebortul costal. Bilantul biologic
evidentiaza: Hb=5,2/dl, GA=2.800/mm3 cu PN=20%, L=75%, M=5%,
Tr=10.000/mmc. Bilantul hemostazei este corect. Testele hepatice, renale si
metabolice sunt normale. Mielograma evidentiaza o maduva hipercelulara, cu
prezenta a aprox 77% cel tinere, putin differentiate, cu raport nucleo-citoplasmatic
crescut, cu nucleu mare cu nucleoli evidenti si citoplasma bazofila, cu gradnulatii
citoplasmatice, aspect de celule blastice.

a) Interpretati tabloul clinico-biologic si formulati ipoteza dvs

de diagnostic (argumentati).

→
Hemoleucograma: anemie, leucopenie, trombocitopenie, leucopenie+la
nivelul maduvei: celule blastice>20% cu granulatii prezente + manifestarile
clinice: purpura petesiala si echimotica, bule hemoragice la nivelul mucoasei
bucale, paloare cutaneo-mucoasa si splenomegalia, ne indica diagnosticul de
LAM
 b) Ce investigatii suplimentare sunt necesare pt
definitivarea diagnosticului
Studiul citochimic pt determinarea activitatii enzimatice caracteristice in
acesti blasti
→
mieloperoxidaza (MPO) - confirma caracterul mieloid prin punerea in
evidentă a granulatiilor
→
esterazele inhibate de florura de sodiu (NaF) – confirma prezenta unui
contingent monoblastic
Imunofenotiparea blastilor – depistarea markerilor mieloizi CD13 si CD33

c) Care este strategia terapeutica recomandata in aceasta patologie

si care este scopul ei
Strategia terapeutica cuprinde 2 etape:
→
tratamentul de inductie a remisiunii complete: Cytosin Arabinozid (5-7z) sau
Danorubicin (2-3z)
→
tratamentul post-inductie = de consolidare/intensificare: Atracitina si
Daunorubicina/Mitoxantrona/Idarubicina (4-6z)
Scopul principal al tratamentului:
→
obtinerea remisiunii complete (RC) – disparitia semnelor clinice de infiltrare
tumorala, de insuficienta medulara, absenta cel blastice din sangele periferic si o
maduva normala cu cel blastice<5%

d) Care sunt complicatiile primei faze terapeutice

Dupa prima faza terapeutica – faza de inductie, se instaleaza aplazia medulara
cu complicatiile acesteia, precum sangerarile sau infectiile
e) Ce atitudine adoptati in cazul aparitiei lor (principii)
Tratamentul infectiilor: izolarea pacientului, igiena particulara, limitarea
vizitelor, decontaminarea cavitatii bucale la 4 h interval, decontaminarea
digestiva cu Ciprofloxacin, antibioterapia se instituie daca T>38 C, tratament
empiric cu spectru larg, in cazuri grave: transfuzii cu concentrat leucocitar
Tratamentul hemoragiilor: transfuzii de concentrat plachet pt mentinerea valorii
pt >20.000/mm3
14. Un pacient, în vârstă de 46 ani, solicita un consult în urgență pentru alterarea
stării generale cu astenie, fatigabilitate, febră, disfagie, epistaxis cu instalare
recentă. De reținut faptul că pacientul a lucrat 10 ani la centrala nucleară de la
Cernavodă. Anamneza decelează o scădere ponderala de aproximativ 7 kg în
ultimele 3 luni și o angină rezistentă la tratamentul antibiotic. Examenul clinic
evidențiază o purpură peteșiială cu echimoze diseminate și o angină eritemato-
pultacee. Pacientul este palid, transpirat, cu temperatura de 39,5 °C. La palpare se
evidențiază adenopatii laterocervicale de 1-2 cm, o splenomegalie la 5 cm sub
rebord și ficat palpabil la 3 cm sub rebordul costal.

A. Având în vedere tabloul clinic al pacientului către ce diagnostic(e)

vă orientați? Argumentați.
→
Anemia plastică, LAL, LAM
→
Argumente: - mediul de viață și muncă: risc de radiații ( a lucrat la centrală
nucleară)
- manifestări clinice precum: purpura peteșiială cu echimoze,
angina eritemato-pultacee, splenomegalie, ficat palpabil și adenopatii

B. Bilanțul biologic efectuat în urgență arată o Hb 4,9 g/dl, GA

47.000/mmc, cu PN 5%, L 15%, Blasti 75%, M 5% și Tr
4.500/mmc. Examenul frotiului de sânge periferic arată prezenta de
numeroase celule tinere, blastice, care conțin corpu Auer in
citoplasma. Ce diagnostic suspectați în acest caz?
LAM

C. Care sunt examenele complementare necesare pentru

confirmarea diagnosticului?
→
Mielograma - măduva bogata cu linii celulare autohtone normale scăzute și
infiltrat blastic crescut
→
Citochimia - studiul MPO și a esterazelor care sunt pozitive
→
Imunofenotipare - markeri mieloizi CD13 și CD33
 D. Bilanțul hemostazei arată un aPTT de 2,5 ori peste normal, un IQ
de 30%, fibrinogen 0,8 g/l și PDF+++. Comentați analizele și
formulați diagnosticul se sindrom.
aPTT crescut, TQ scăzut (VN 80-100%), fibrinogen scăzut (VN 2-4 g/l) și
PDF in cantitate mare apăruți in urma lizei fibrinogenilui
Diagnostic: CIVD (coagulare intravasculara diseminata)
E. Care este strategia terapeutică la caz?
Tratamentul bolii de bază este constituit din 2 etape
→
de inducție: Cytosin Arabinozid sau Daunorubicin
→
de post-remisiune: Aracitina și Daunorubicina
Tratament CIVD
→
transfuzii cu concertat trombocitar pt menținerea acestora >20.000/mm3

26. O pacienta tanara, in varsta de 22 ani, studenta, consulta pentru o purpura

pelesiala si echimotica cu aparitie brutal, in urma cu 48h.Pacienta se prezinta in
U.P.U. unde sunteti chemat la consult.Anamneza evidentiaza absenta de
antecedente personale patologice si a notiunii de expunere la toxice.Pacienta
declara aparitia unei tumefieri gingivale suparatoare, precum si a unei astenii
fizice inexplicabile, cu debut in urma cu aproximativ 2 saptamani.Examenul
clinic evidentiaza prezenta de elemente petesiale si echimotice pe membre si
trunchi, bule hemoragice pe mucoasa jugala si linguala, hipertrofie gingivala,
adenopatii laterocervicale bilaterale de 1-2 cm, splenomegalie la 3 cm sub
rebord.Pacienta este afebrila.Hemograma realizata in urgenta evidentiaza Hb=9
g/dl, GA=52000/mmc, Tr=10000/mmc.Frotiul din sangele periferic evidentiaza
83% celule imature cu aspect de micloblasti, 10% monocite, 3% neutrofile
mature, limfocite 4%.Din analizele biochimice ale pacientei va atrag
atentia:creatinina= 2 mg/dl, ureea= 168 mg/dl, LDH= 1700 U/L (N<225 U/L),
acidul uric= 10 mg/dl.Ca total=13 mg/dl.

A. Interpretati hemoleucograma.Cum descrieti aspectul acestui frotiu

periferic?Formulati o supozitie de diagnostic pe baza datelor clinice si
paraclinice.
Hemoleucograma-anemie, leucocitoza, trombocitopenie.
Frotiul periferic demonstreaza prezenta celulelor mieloblaste 83%;
Cele de mai sus, impreuna cu manifestarile pacientei: hipertrofie
gingivala, adenopatii, splenomegalie si elemente petesiale si echimotice,
sugereaza diagnosticul de LAM.
B. Care sunt testele pe care le solicitati pentru a confirma diagnosticul?
-mielograma: infiltrat blastic crescut si maduva celulara bogata cu liniile celulare
normal scazute;
-studiu citochimic-MPO si studiul esterazelor pozitive;
-imunofenotiparea-depistarea principalilor markeri mieloizi CD13 si CD33.

C. Cum explicati modificarile testelor biochimice enumerate la finalul

enuntului?Cum se numeste aceasta complicatie?Numiti MINIM 2 alte
complicatii ale acestei boli.
-modificari corespunzatoare cu sindromul de liza tumorala(produsii de
degradare a celulelor maligne depasesc capacitatea rinichiului de a elimina);
Complicatii: insuficienta renala, acidoza metabolica, hiperkaliemie-aritmii
cardiace severe.

D. Propuneti o strategie terapeutica la acest caz!Enumerati etapele

acestui tratament si complicatiile sale imediate.
Strategia terapeutica a LAM este constituita din 2 etape:
-tratamentul de inductie al remisiunii complete: Cytosin Arabinozid
sau Daunorubicin;
Complicatia primei etape consta in instalarea aplaziei medulare cu
complicatiile sale: hemoragii si infectii.
-tratamentul post remisiune (consolidare si intretinere): Aracitina
si Daunorubicina.
Complicatii imediate: infectii, leucostaza, CIVD, insuficienta medulara)-inaintea
inceperii tratamentului.

E. Imediat ce ajunge in salon, pacienta dezvolta febra inalta (40

grade).Reprezinta aceasta situatie o urgenta?Ce atitudine adoptati?

Dezvoltarea febrei, indica prezenta unei infectii, fapt pentru care, pacientei i se
va institui antibioticoterapie empirica si in acelasi timp se vor preleva probe
biologice pentru depistarea agentului etiologic.
Da, este o situatie de urgenta si trebuie intervenit pentru a nu se ajunge la
soc septic.
Pee langa antibioticoterapie, pacienta va fi izolata intr-o camera sterila,
vizitele limitate, decontaminarea bucala o data la 4h cu solutii de clorhexidin,
decontaminare digestiva cu Ciprofloxacin.

4. Un barbat, in varsta de 41 ani se adreseaza medicului pt o alterare discreta a

starii generale cu astenie, fatigabilitate, jena abdominala apetit diminuat. Nu
prezinta antecedente patologice personale sau familiale. Este nefumator,
consuma ocazional alcool. Examenul clinic evidentiaza o splenomegalie
palpabila la 17 cm sub rebord si nimic altceva. Bilantul biologic evidentiaza:
GR 4.600.000/mmc, Hb 11,5 g/dl, GA 105.00/mmc cu PN 45%, Mieloblasti 2%,
Promielocite 6%, Mielocite 10%, Metamielocite 13%, E 5%, B 5%, L 14%, Tr
495.000/mmc. VSH normal.
A. La ce diagnostic(e) va ganditi? Argumentati.
→
Leucemie mieloida cronica – hiperleucocitoza cu trombocitoza, mielemie
importanta si splenomegalie >5cm sub rebordul costal

B. Amintiti cateva etiologii ale splenomegaliei

→
LAL (Leucemie acuta limfoblastica)/ LAM (Leucemie acuta mieloblastica)/
LLC (Leucemie limfatica cronica)
→
boala Hodgkin si limfom non-Hodgkin
→
anemia aplastica

C. Ce investigatii solicitati pt a confirma diagnosticul?

→
mielograma – hiperplazie medulara cu predominanta liniei granulocitare –
devierea la stanga a curbei de maturatie;
→
determinarea cromozomului Philadelphia (sau transcriptiei BCR-ABL) – prin
PCR sau FISH;

D. Care este evolutia acestei boli?

Evolutia spontana a bolii in absenta tratamentului este progresiva cu o medie de
supravietuire de 3-5 ani
Evolutia bolii cuprinde adesea 2 faze, uneori 3:
1) faza cronica – hiperactivitate hematopoietica de la niv maduvei osoase si a
splinei;
2) faza de accelerare = semne de insuficienta medulara – aceasta faza nu este
obligatorie + intampina o rezistenta mai mare la trat convent
3) faza de acutizare sau transformare blastica = evolutia naturala a bolii dupa 1-
10 ani si este caracterizata de aparitia semnelor de insuficienta medulara si
semne de sdr tumoral;

E. Care este tratamentul curativ al acestei boli? Ce alte tratamente

sunt posibile?
Tratamentul curativ – grefa de celule susa hematopoietice;
Alte tratamente posibile:
- Busulfan/Hidroxiuree;
- interferon;
- Imatinib

11. O pacientă, în vârstă de 73 ani, fostă lucrătoare în industria prelucrării maselor

plastice, se prezintă la medicul de familie pentru in inapetență și jena în hipocondru
stâng, simptomatologie ce a debutat în urmă cu 3 săptămâni. Pacienta a observat și
o scădere ponderala de aproximativ 6 kg în ultimele 3 luni. Pacienta nu are
antecedente personale patologice. Hemograma prescrisă de medicul de familie
evidențiază: GR=4.800.000/mm3, Hb=12,9 g/dl, Tr=560.000/mm3,
GA=59.000/mm.3. Frotiu de sânge periferic: Ne segmentate 50%, Ne nesegmentate
20%, Metamielocite 10%, Mielocite 6%, Promielocite 5%, Mieloblasti 5%,
Eozinofile 2%, Bazofile 2%. Pacienta este afebrilă în momentul consultului.
Examenul clinic relevă o splenomegalie la 7 cm sub rebord. VSH este de 4mm/ o
ora.

A. Interpretați hemograma și frotiul de sange periferic. Având în vedere

elementele clinico biologice, spre ce diagnostic vă orientați? Justificați
răspunsul.
Leucemie mieloida cronică (LMC) = hiperleucocitoza + trombocitoza;
mielemie cu prezenta precursorilor mieloizi in toate stadiile de maturatie și
prezenta splenomegaliei
 B. Ce teste solicitați pentru a vă confirma diagnosticul?
→
Biopsie medulară = hiperplazia țesutului hematopoietic și absența fibrozei
mutilante
→
Determinarea prezenței cromozomului Philadelphia (sau a transcriptului BCR-
ABL) PCR/FISH sau RT-PCR
→
Mielograma = Măduvă bogată, hiperplazica cu predominanta linie granulocitar
și deviere la stânga curbei de maturație
C. Care este evoluția naturală a acestei boli?
• Evoluția spontana boli în absența tratamentului, este progresivă cu o medie
de supraviețuire la 3-5 ani
• Evoluția bolii cuprinde adesea 2 faze, uneori 3:
→
Faza cronică = hiperactivitate hematopoietica de la nivelul măduvei osoase și a
splinei
→
Față de accelerare = semne de insuficient să medulară; această fază nu este
obligatorie
→
Faza de acutizare sau transformare blastica evoluția naturală a bolii după 1-10 ani
și este caracterizată de apariția semnelor de insuficienta medulară și semne de sindrom
tumoral

D. Care este atitudinea terapeutică pe care o propuneți?

→
Busulfan sau Hidroxiuree/Interferon
→
Imatinib

E. Definiți și explicați pe scurt noțiunea de sindrom de liza tumorală.

→
Apare cand produsii de degradare în urma lizei celulelor maligne depășesc
capacitatea rinichiului de ale elimina ceea ce poate duce la o funcție renală
anormală

28. Un pacient in varsta de 40 ani, politist de profesie, sufera un traumatism

cranio-cerebral prin cadere de la acelasi nivel. Se prezinta in urgenta la Sectia de
Neurochirurgie unde sunteti de garda. Examenul CT cerebral nu releva complicatii
hemoragice posttraumatice, insa hemoleucograma releva: Hb=15,6 g/dl; Tr=
710000/mmc; GA=200000/mmc. Frotiul din sangele periferic evidentiaza
urmatorul aspect: Mieloblasti=3%; Promielocite= 5%;
Mielocite=19%; Metamielocite=16%; PMN=38%; Eozinofile=4%; Bazofile=5%;
Limfocite= 10%. Observati in testele biochimice o valoare a acidului uric de 15
mg/dl si un LDH de 1500 U/L, precum si o creatinina serica de 1,6 mg/dl cu uree
normala. Repetati examenul fizic si identificati si o splenomegalie palpabila la 14
cm sub rebord iar pacientul relateaza o jena trenanta in hipocondrul stang precum si
o senzatie de satietate precoce cu debut de aproximativ 4 luni.

A. Tinand cont de aceste date clinico-biologice, care este

suspiciunea voastra de diagnostic?
Leucemie mieloida cronica=hiperleucocitoza cu mielemie sanguina
importanta+trombocitoza, splenomegalie palpabila peste>5 cm sub rebordul
costal cu simptome de compresiune la nivelul stomacului (satietate precoce)

B. Ce teste suplimentare solicitati pentru a confirma acest diagnostic?

Mielograma= maduva bogata, hiperplazica, cu o celularitate 75-90%, cu devierea
la stanga a curbei de maturatie;
Se face biopsie osteomedulara care confirma hiperplazia tesutului
hematoformator;
Biopsia medulara se face si pentru a determina cariotipul- determinarea prezentei
cromozomului Philadelphia (Ph1+) sau a transcriptului BCR-ABL; se utilizeaza
tehnicile FISH sau RT-PCR.

C. Cum explicati nivelurile crescute ale acidului uric si LDH la acest

pacient? Dar retentia azotata? Ce alte anomalii putem gasi la pacientii
cu aceasta boala?
-acid uric si LDH crescut- sindrom de liza tumorala-lezarea celulelor maligne
elibereaza produsi de degradare, printre care si acidul uric si LDH;
-retentie azotata-disfunctie renala datorita sindromului de liza tumorala;
-alte anomalii biochimice posibile= FAL(scazuta sau absenta); Vitamina B12 si
lizozim seric crescute; uricozurie crescuta; histamina si metabolitii sai urinari
crescute.

D. Care este evolutia naturala a acestei boli in ABSENTA

terapiei? Detalii.
Evolutia spontana a bolii in absenta tratamentului, este progresiva cu mediana
de supravietuire la 3-5 ani.
Evolutia bolii cuprinde adesea 2 faze, uneori 3:
1) faza cronica-hiperactivitate hematopoietica de la nivelul maduvei osoase si
a splinei; Dupa 2 saptamani evolueaza spre faza de accelerare

2)faza de accelerare= semne de insuficienta medulara-aceasta faza nu

este obligatorie;
3)faza de acutizare sau transformare blastica= evolutia naturala a bolii dupa 1-10
ani si este caracterizata de aparitia semnelor de insuficienta medulara si semne
de sdr tumoral.

E. Care este tratamentul de prima linie pe care il propuneti pentru

acest pacient? Cum apreciati prognosticul sau pe termen lung?
Tratament:
-Busulfan sau Hidroxiuree (Efecte adverse: fibroza pulmonara, hiperpigmentare
sau supresie medulara);
-Grefa allogenica de maduva osoasa daca se gasesc donatori compatibili;
-Interferon( ef. adverse: neurotoxicitate, sdr. depresiv, anemie, scadere
in greutate, hipoplazie medulara);
-Imatimib (ef adv. mielosupresie, hepatotoxicitate, edeme, leziuni cutanate).
Prognostic: -prin calculul scorului Sokal ( informatii despre indicele de risc
relativ), Hasford(analiza raspunsului la pacientii tratati cu interferon), Eutos
(analiza raspunsului la pacientii tratati cu Imatimib).

6. O pacienta, in vârsta de 18 ani, este adresat in urgentă de către medicul sau de

familie, pentru instalarea brusca a unei purpure. La internare, pacientul prezintă o
purpura petesiala și echimotica difuza, fără semne meningeene, temperatura de
37 C. Nu se evidențiază adenopatii sau hepato-splenomegalie. Bilanțul biologic
evidentiat: GR=5.300.000/mmc, Hb=14,5g/dl, Ht=44%, GA=6.800/mmc cu
PN=57%, L=36%, M=7%, Tr=9.500/mmc, Indice de protrombina=83%,
aPTT=28 sec (martor 29 sec), fibrinogen 2, 82 g/l, TS (metoda Ivi)=21 minute
(N<10 min). Diagn: PTI
A. Care sunt anomaliile prezente in bilanțul biologic la aceasta pacienta:
Anomaliile prezente la pacienta noastră: trombocitopenie severa
(<10.000/mmc), TS prelungit
Clinic: purpura petesiala și echimotica difuza
 B. Ce investigație recomandați pt evaluarea riscului imediat de apariție
a unei hemoragii grave:
Gradul de severitate al unui sdr hemoragic poate fi apreciat in funcție de:
→
extinderea purpurei, existența bulelor hemoragice la nivelul cavității bucale
→
repetare epistaxis
→
prezenta hemoragiilor retiniene la examinarea fundului de ochi
+ INR, măsurarea pulsului și TA

C. Ce investigații recomandați pt a determina mecanismul de apariție

a anomaliei observate la hemograma:
Teste imunologice: test Coombs plachetar direct și indirect pt evidentierea
autoanticorpilor plachetari
Mielograma: prezenta megacariocitelor in nr crescut (distrugerea trombocitelor
in periferie= trombocitopenie periferica)
D. Ce criteriu de interpretare al investigatiei efectuate utilizati:
Testu Coombs este un criteriu pozitiv pentru diagnosticul trombocitopeniei
periferice, prin mecanismul autoimun, dar acesta nu este indispensabil pt
diagnostic.
In principiu, diagnosticul trombocitopeniei este unul de eliminare, care
se bazează pe criterii negative dar și câteva pozitive.
E. Ce terapie de prima intenție recomandați la aceasta pacienta:
Corticoterapie- Metilprednisolon

La examen a mai fost și o cerința noua in locul uneia

Precizați 7 sau 10 cauze (depinde de la bilet la bilet) de trombocitopenie:
→
Trombocitopenie autoimună/idiopatica
→
Anemie aplastica
→
LAL, LAM, LLC
→
LGC stadiu avansat
→
CIVD
10. Un pacient, în vârstă de 15 ani, Este adresat în urgență de către medicul său de
familie, pentru instalarea brutală, în urmă cu 24 h, a unei purpure. La internare,
pacientul prezintă o purpură petesiala și echimotica difuză, fără semne meningeene,
temperatură de 37 °C. Nu se evidențiază adenopatii sau hepato-splenomegalie.
Bilanțul biologic evidențiază: GR=5.000.000/mmc, Hb=16,5 g/dl, Ht=45%,
GA=8.300/mmc cu PMN=57%, Limfocite=36%, Monocite=7%,
Trombocite=5.000/mmc. Indicele de protrombina=90%, aPTT=20 sec (martor 29
sec), fibrinogen 282 mg/dl, TS (metoda Ivi)=21 min (N<10 min). Diagn: PTI

A. Interpretați hemoleucograma și testele de coagulare. Formulați

un diagnostic de etapă.
Hemoleucograma => trombocitopenie
TS prelungit
Diagnostic de etapă: sindrom hemoragic

B. Ce teste suplimentare solicitați pentru a realiza diagnosticul

diferențial al anomaliilor din hemoleucograma?
→
Testul Coombs direct și indirect pentru detectarea autoanticorpilor plachetari
→
Dozarea PDF serici/ D-dimeri serici
→
Mielograma dacă sunt prezente megacariocile în număr crescut indică
trombocitopenie periferică
→
Testul Runpel-leed

C. Frotiului din aspiratul medular relevă o măduvă osoasă cu celularitate

normală numeric. Observați numeroase mega care ucide cu activitate
plachetogenă crescută. Toate testele pe care le-ați solicitat la punctul B
nu am explicat originea anomaliilor din hemoleucograma. Ce diagnostic
stabiliți? Care este sediul distrugerii trombocitelor?

Având în vedere prezența megacariocitelor cu activitate crescută de la nivelul

măduvei osoase, sediul distrugerii este în periferie (splina). Astfel, diagnosticul
final este trombocitopenie periferică/ purpura trombocitopenica autoimună

D. Propuneți o strategie de tratament!

Corticoterapie Metilprednisolon de primă intenție
 E. Care sunt analizele de laborator care permite realizarea
diagnosticului diferențial între purpura trombocitopenica idiopatica,
coagulare intravasculară diseminată și hemofilia A? Cum sunt
modificate investigațiile menționate de dumneavoastră în fiecare din
aceste patologii?
→
Sistem fibrinolitic PDF+++ in cazul CIVD, dar normal in hemofilia A și PTI
→
Măsurarea cantitativă și calitativă a factorului VIII:C Care în cazul
hemofilieiA este deficitar dar normal în cazul CIVD si PTI
→
Prezența unui ne crescut de megacariocite în măduvă în cazul PTI dar normal in
hemofilia A și CIVD
→
aPTT normal in PTI și alungit in CIVD și hemofilia A

2. Un pacient de 68 de ani se interneaza pt fatigabilitate, vertij si cefalee,

simptomatologie ce a debutat in urma cu 3 luni. Examenul clinic pune in evidenta
eritroza facial si a extremitatilor, precum si o splenomegalie palpabila la
10 cm sub rebordul costal. FC-90/min. TA-160/90 mmHg. Ascultatia
pulmonara este normal. SpO2=98%. Pacienta nu este fumatoare si nu consuma
etanol. Hemograma releva: Hb=18,5 g/dl; GR=7.100.00/mm3,
Hematocrit=60%; VEM=80 fl; GA=12.500/mm3. Tr: 760000/mmc. Frotiu de
sange periferic: Neutrofile: 80%, Limfocite: 15%, Monocite: 5%.
a) Care este ipoteza voastra de diagnostic? Explicati de ce!!!
Avand in vedere examenul clinic care evidentiaza eritroza faciala si a
extremitatilor cu splenomegalie si HTA, pe langa hemoleucograma care
releva valori crescute ale Hb, Ht, eritrocitoza, trombocitoza, leucocitoza cu
predominanta PMN, ipoteza de diagnostic este PRV (policitemia rubra vera)

b) Ce teste suplimentare sunt necesare pt a stabili

diagnosticul definitiv?
→
volumul eritrocitar total
→
biologie moleculara – depistare mutatie JAK2 tip V617F sau mutatie in
exonul 12
→
biopsia medulara – maduva hiperplazica – celularitate 60-100% cu disparitia
spatiilor groase, hiperplazia celor 3 linii, cu predominanta celor eritroblastice si
megakariocitara
→
culturi celulare de progenitori eritroblastici – proliferare autonoma
→
dozaj eritropoetina – in cazul PRV este normal sau scazut

c) Care sunt complicatiile pe termen scurt si lung ale acestei boli?

Complicatii pe termen scurt:
→
complicatii vasculare: tromboza, tromboembolimul si hemoragiile
Complicatii pe termen lung:
→
complicatii hematologice: transformare in LA sau OMF

d) Ce terapie de prima linie recomandati la aceasta pacienta?

Flebotomie
→
sangerari de 200-300 ml de 2 ori pe saptamana sau 100-150 ml odata la 2 zile
pana Ht<45%
→
ulterior tinta este Ht 42-46%
→
dupa flebotomie se vor perfuza fluide pt a se mentine izovolemia
Aspirina
Hydroxyuree
e) Care sunt complicatiile tardive ale acestei boli?
Complicatii tardive:
- leucemia acuta
- osteomielofibroza

16. O pacienta, la varsta de 70 de ani, cunoscuta hipertensiva, se prezinta in UPU

acuzand cefalee occipitala intensa si vertij.La o anamneza amanuntita constatam
aparitia acestor simptome in urma cu 4 luni si accentuarea lor progresiva pana la
momentul actualei prezentari.Clinic prezinta eritroza faciala si ia nivelul
exterminatiilor(recent instaurata), splenomegalie palpabila la 11 cm sub rebordul
costal, TA=200/110 mmHg, FC=90/min, stetacustic cardio-pulmonar
normal.Pacienta este nefumatoare si nu consuma etanol.Hemograma realizata in
urgenta releva: Hb=20 g/dl, GR=7.200.000/mmc, Ht=63%, VEM= 80 fl,
GA=13000/mmc, cu formula leucocitara PN=80%, L=15%, M=5%,
Tr=750.000/mmc.

A. Avand in vedere toate aceste date, formulati una sau mai multe ipoteze
 de diagnostic si argummentati.
Coborand datele de mai sus, Hb crescuta, eritrocitoza, HT>56% (F), leucocitoza
cu predominanta PMN si trombocitoza impreuna cu semnele si simptomele
clinice: eritrocitoza faciala si la nivelul extremitatilor, splenomegalia si HTA,
putem deduce ca este vorba de Policitemia vera. Alte ipoteze: hemangioame;

tumori renale/ hepatice;

policitemia secundara.

B. Ce investigatii suplimentare solicitati pentru a confirma sau a

infirma ipotezele formulate la punctul A?Formulati diagnosticul
dumneavoastra pozitiv.
Pentru confirmarea diagnosticului, vom solicita:
-masurarea masei eritrocitare totale;
-biopsia medulara:-maduva bogata, hiperplazica, cu celularitate 60-100% si
disparitia spatiilor grasoase
-biologia moleculara-mutatia JAK2 tipul J617F sau mutatii ale exonului 12
Pentru infirmarea ipotezelor de mai sus:
-Hemangioame; tumori hepatice renale-ecografie/scaner hepatic, ecografie
renala, urografie
-Policitemie secundara: gazele sangelui arterial, determinarea afinitatii Hb
pentru oxigen, dozare FAL, dozaj EPO serica si urinara, BFU-E.

C. Ce complicatii pot interveni pe termen scurt si mediu la evolutia

bolii la aceasta pacienta?
Complicatiile care pot surveni sunt:
-Tromboze si tromboembolism;
-hemoragii;
-ulcer peptic;
-sdr Budd-Chiari.

D. Ce tratament recomandati de prima intentie la aceasta pacienta si cum

il realizati?
Flebotomia
-initial 200-300 ml de doua ori pe saptamana sau 100-150 ml la doua zile pana
la Ht<45%
-ulterior Ht trebuie mentinuta intre 42-46%
-dupa flebotomie, se vor perfuza fluide pentru mentinerea izovolemiei
E. Ce complicatii evolutive tradive pot surveni la aceasta pacienta?
Complicatii tardive:
-Leucemia acuta
-Osteomielofibroza

23. Un pacient la varsta de 72 de ani, fost muncitor in industria metalurgica,

solicita un consult pentru cefalee acompaniata de vertij.Pacientul va relateaza
aparitia de aproximativ 5 luni a unui prurit suparator ce survine in special dupa dus,
dar si pe parcursul noptii.Examen clinic:critroza faciala, eritro-cianoza buzelor si a
mucoasei bucale, semne de grataj la nivelul trunchiului si membrelor,
splenomegalie la 10 cm sub rebordul costal, TA=175/95 mmHg.Pacientul declara
ca este cunoscut cu HTA si ca isi administreaza ocazional medicatia
antihipersiva.Fumeaza 10-15 tigarete/zi.Consum 100g
alcool/zi.Hemograma:Hb=20,1 g/dl, GR=7.500.000/mmc, Ht=70%, VEM=70 fL,
GA=15000/mmc cu 78% polimorfonucleare neutrofile, Tr=670.000/mmc.

A. Formulati o ipoteza de diagnostic pe baza tabloului clinico-

biologic (argumentati)!
Avand vedere: Hb crescuta, eritrocitoza, Ht>70%(cand normal este aprox 35-55),
leucocitoza cu predominanta PMN-urilor si prezenta trombocitozei, ipoteza de
diagnostic este: Policitemia vera
Mai avem: eritroza faciala, eritro-cianoza buzelor si a mucoasei bucale, semne
de grataj si splenomegalia, HTA.

B. Ce investigatii solicitati pentru a face un diagnostic de certitudine si

pentru diagnosticul diferential al acestei boli?
Pentru confirmarea diagnosticului-masurarea masei eritrocitare totale;
-biopsie medulara-maduva bogata, hiperplazica pe toate cele 3 linii medulare
in special pe seriile eritrocitare si megakariocitare;
-biologie celulara-evidentierea mutatiei JAK2 detip V617F sau mutatii pe
exonul 12;
Pentru diagnosticul diferential:
-determinarea gazdelor dangvine: determinarea afinitatii Hb pentru Oxigen:
dozarea FAL, ecografie hepatica, renala si pelvina la femeie;
dozajul eritropoietinei serice si urinara: culturi celulare de progenitori
eritroblasti, rx toracica, determinarea proteinelor si albuminelor.

C. Care sunt complicatiile care pot surveni, pe termen scurt si lung

la acest pacient?
Complicatii pe termen scurt: tromboza, tromboembolism pulmonar si hemoragii;
Complicatii pe termen lung: leucemia acuta si osteomielofibroza.
D. Ce tratament propuneti de prima intentie?
Flebotomia
-avand in vedere varsta pacientului, recomandabil ar fi sangerari de 200-300
ml de doua ori pe saptamana sau 100-150 ml la doua zile pana cand Ht ajunge
sub 45%.
E. Timp de noua ani continuati sa revedeti periodic pacientul, continuand
tratamentul recomandat.Brusc, pacientul se prezinta cu astenie fizica
importanta si multiple petesii la nivelul membrelor inferioare.Biologic:
Hb=12 g/dl, Tr=40000/mmc, GA=73843/mmc, cu prezenta de numeroase
(70%) celule blastice, imature, pe frotiul din sangele periferic.Ce
complicatie evolutiva suspicionati?Cum o confirmati?

Avand in vedere: hiperleucocitoza cu predominanta celulelor blastice, anemia

normocroma, normocitara si trombocitopenia, complicatia care a aparut
tardiv este LAL.

3. Un pacient, in varsta de 58 ani, este diagnosticat cu mielom multiplu.

Investigatiile efectuate au evidentiat: VSH=125 mm/1 h, electroforeza proteinelor
serice: hiperproteinemie 103 g/dl cu un pic monoclonal de 42 g/l, prezenta unei
proteinurii Bence Jones de 3,7 g/24 h, Hb=7,8 g/dl, reticulocite=12.000/mmc,
leucocite si trombocite normale. Se asociaza o uricemie de 11 mg%, creatinina 2,4
mg%, Ca 2,3 micromol/l. Mielograma arata o maduva bogata cu o infiltrare cu
plasmocite, unele atipice cu 2-3 nuclei, in proportie de 34%.
 A. Ce investigatii vi se par necesare pt completarea
bilantului preterapeutic:
→
examen radiologic pt evidentierea unor eventuale afectiuni osoase date de
MM;
→
imunoelectrodifuzie + imunofixare;
→
dozarea beta2-microglobulina;
→
dozarea fosfatemiei;

B. Din datele pe care le aveti care este stadiul conform

stadializarii Salmon si Durie? Stadiul IB

C. Enumerati factorii de prognostic negatic detectati la aceasta pacienta.

→
anemie si functie renala alterata;

D. Ce strategie terapeutica propuneti la aceasta pacienta:

→
Melfalan + Prednison sau cura VAP (vincristina, adriamicina, prednison);
Cura Alexanian
→
Ciclofosfamida, Melfalan, Vincristina, Prednison
 E. Care tratament de urgenta poate fi indicat in caz de sindrom de
hipervascozitate datorita prezentei unei imunoglobuline
monoclonale serice:
→
se impune realizarea de plasmafereze sau(+) chimioterapie

5. Un pacient, in vârsta de 43 de ani, este internata in urgentă pentru febra și

frisoane. Pacientul a fost diagnosticata cu un mielom multiplu secretant de IgA
kappa std IIIA, in urma cu 3 luni. Pacienta a primit 3 cure de chimioterapie
asociind Vincristina, Alkeran, Ciclofosfamida și Prednison. O hemograma realizată
cu 2 zile înaintea internării a evidențiat Hb=10,5 g/dl, GA=700/mmc, cu PN=30%
și L=70%, Tr=75.000/mmc. La internare temperatura este de 39 C, TA=90/60
mmHg, pulsul 120/min. Ascultatia pulmonara a evidențiat un focar de crepitante in
parte medie a plămânului drept. Faringele are coloratia normala. Nu exista
simptomatologie urinara. Nu se evidențiază adenopatii sau splenomegalie.

A. Care sunt criteriile de diagnostic ale mielomului multiplu?

→
- majore: plasmocitom la biopsia osteomedulara;
→
infiltrat medular cu peste 30% plasmocite;
→
prezenta unui “peak” monoclonal; globulinic la electroforeza
proteinelor serice; IgG>35 g/dl, IgA>20 g/dl;
→
prezenta de lanțuri ușoare peste 1 g/24 h, la electroforeza proteinelor
urinare;
→
- minore: infiltrație medulara între 10-30%;
→
“peak” monoclonal dar la valori mai reduse

→
prezenta de leziuni osteolitice;

B. Interpretați hemograma. Care considerați ca este cauza neutropeniei

la aceasta pacienta?
Hemoleucograma= anemie + leucopenie severa + trombocitopenie +
neutropenie + limfocitoza;
- cauza neutropeniei: pot fi 2 cauze - datorită chimioterapiei sau invadarea
măduvei osoase hematogene de către plasmocite imature;
 C. Care sunt parametri care permit evaluarea eficacității
chimioterapiei in mielomul multiplu?
- monitorizarea componentei monoclonale din sânge și/sau urina și a
masei tumorale (imagistic)

D. Situația actuala a pacientei reprezintă o urgentă? Dacă DA, care

este conduita voastră diagnostica și terapia imediata?
→
este o urgentă deoarece datorită imunosupresiei și leucocitozei severe pacienta a
intrat in șoc septic - situație de urgentă medicală;
→
atitudine diagnostica și terapeutica
- se întrerupe chimioterapia
- se adm Atb cu spectru larg și recoltare de probe biologice in
vederea examenului microbiologic/viral;
- nu se adm aminoglicozide
- se face reechilibrare hidroelectrolitica și menținerea funcțiilor vitale;

E. Enumerați câteva etiologii ale insuficientei renale din mielomul

multiplu. In cazul PARTICULAR al acestei paciente, in ce context ati
interpreta apariția, la acest moment, a unei insuficiente renale acute?
→
Etiologii: hipercalcemie cu hipercalciurie
→
hiperuricemia prin distrucție celulara
→
amiloidoza/deshidratarea/infecțiile
→
consumul de medicamente de tipul AINS, interferon, Ab nefrotoxice
→
lanțurile ușoare “proteina Beance-jones” eliminată in cantități crescute la
nivelul glomerulilor (proteinurie)
In acest context as pune seama pe infecție/șoc septic ca și cauze de IRA

7. Pacienta M.C. de 73 ani vine in consultație pentru o anemie descoperită recent.

Pacienta acuza, de aproximativ 5 luni, dureri la nivelul coloanei lombare,
etichetate drept reumatismale care o determina sa consume in mod sistematic,
antialgice de tip Aspirina și Paracetamol. Ea a scăzut 3 kg in acest interval.
Examenul clinic este in limite normale cu excepția unei palori sclero-
tegumentare moderate. Bilanțul biologic evidențiază următoarele
rezultate: GR: 3.000.000/mmc, Hb=9,3 g/dl, VEM 98 GA: 5.500/ mmc cu
formula normala
Tr: 307.000/ mmc
VSH: 123mm/1 h
Creatinina: 1,93 mg/dl
acid uric: 9,5 mg/dl
proteine serice: 114 g/l
fibrinogen: 4,1 g/l
electroforeza: pic îngust in regiunea gammaglobulinelor in valoare de 50 g/l
1. Care sunt ipotezele de diagnostic?
→
Mielom multiplu
→
Infiltrare tumorala
→
Macroglobulinemia Waldentrom
→
Boala lanțurilor grele

2. Ce investigații sunt necesare pentru confirmarea diagnosticului?

→
mai sunt necesare imunodifuzia pt Evidențierea fractiei gammaglobulinica
crescută
→
analiza urinei evidențierea proteinurie Bence-Jones
→
examenul punctiei medulare prezența>15-20% plasmocite imature așezate în
plaje
→
examene imagistice radiografii evaluarea leziunilor litice
→
ionograma, funcție renală

3. Care opțiune terapeutica vise pare cea mai potrivită entru

această pacientă?
→
chimioterapie Melfalan + Prednison = cura Alexanian
Sau cura VMCP: Vincristina, Melfalan, Ciclofosfamida și Prednison
4. În acest context, dacă apar sete intensă, grețuri, vărsături, o alterarea
stării de conștiență (torpoare), care este etiologia pe care o suspectați?
→
uspectez hipercalcemie datorată leziunilor osoase determinate de
plasmocitoame
→
tratăm prin corectarea deshidratării (cu perfuzie de ser glucozat izotonic sau
fiziologic + antrenarea diurezei - eliminare Ca)/ administrare de Prednison/
chimioterapie/ adm de bifosfonati (Etidronat, Clodronat, Pamidronat)

5. Indicați care ar fi cel mai bun element biologic pentru supravegherea

eficacității terapeutice:
→
monitorizarea nivelului componente monoclonale din sânge și/sau urină
reprezintă un indicator al masei tumorale și totodata Indicator în supravegherea
eficacității terapeutice.

18. Un pacient, in varsta de 60 de ani acuza, de aproximativ 9 luni, dureri la

nivelul coloanei vertebrale dorsale si lombare, progresive, predominant
nocturne.Pacientul a fost internat in servicii de reumatologie unde a urmat balneo-
fizio-terapie, fara nici un rezultat.In prezent, se interneaza in urgenta, cu stare
generala alterata, obnubilat, in coma sid II.Discutia cu apartinatorii evidentiaza
acuzele pacientului, instalate de aproximativ 6 zile-acufene suparatoare, scotoame,
dipopie, sete intensa.Bilantul biologic realizat in urgenta, evidentiaza: Hb=8,2 g/dl,
Ht=34%, VEM=80 u3, Tr=134.000/mmc, GA=8200/mmc cu PMN=65%, L=25%,
M=10%, VSH=120 mm/1h, Proteine serice= 13 g/dl, Proteine= 7 g/24h,
Calcemie= 17 mg/dl, Creatinina= 4,1 mg/dl.

A. Interpretati tabloul clinic si bilantul biologic si formulati ipoteza

de diagnostic.
interpretare-anemie normocroma, normocitara; -trombocitopenie; -leucocitele
normal; -VSH crescut; -hiperproteinemie;
-hipercalcemie+prezenta proteinelor in urina in cantitate
crescuta; -afectare renala evidentiata de creatina crescuta; -
manifestari clinice: dureri osoase;
Ipoteza de diagnostic: Mielom multiplu

B. Ce investigatii suplimentare solicitati pentru stabilirea diagnosticului

si pentru stadializarea bolii si la ce rezultate va asteptati?
-electroforeza proteinelor serice>prezenta unui pic monoclonal al gamma
sau betaglobulinelor;
-analiza urinii>identificare proteina monoclonala Bence Jones; -
examene imagistice-Rx-pentru depistarea leziunilor osoase;
-cel mai important: examinareaa maduvei osoase hematoformatoare> plasmocite
imature asezate in plaje.

C. Ce stadiu are boala?Care sunt criteriile pe care ati stabilit

acest stadiu?
Stadiu III B- Hb<8.5 g/dl; calciu seric> 12 mg/dl;
B-functie renala alterata-creatinina>2mg/dl.

D. Enuntati doua cauze care pot antrena tabloul neurologic descris la

pacient si care este atitudinea terapeutica in fiecare din situatii?
-compresiunea medulara determinata de prezenta unui plasmocitom vertebral
dezvoltat intrahidian sau de fractura/ tasarea vertebrala cu deplasare anterioara;
Tratament: interventie de urgenta cu Laminectomie+corticoizi in doze mari
(Dexametazona)+radioterapie locala pentru prima situatie. In a doua:
laminectomie+terapia de reconstructie osoasa;

-infiltratie mielomatoasa a meningelui/ bazei craniului-chimioterapie; -

encefalopatie hipercalcemica-tratamentul hipercalcemiei(rehidratare,
administrare de corticoizi, bifosfonati, chimioterapie pentru boala de baza).

E. Pe termen lung se decide chimioterapie in cure administrate lunar.Ce

parametri veti urmari pentru a aprecia eficacitatea terapiei alese?

-investigarea compoentei monoclonale sanguine si/sau urinare-electroforeza

si imunoelectrodifuzia.

8. Domnul B.H. in vârstă de 49 de ani, descoperă, in urmă cu 3-4 luni, o

formațiune supraclaviculara dreaptă. Pacientul nu are antecedente patologice
personale sau eredo-colaterale, nu prezintă simptome deosebite de tip febră,
transpirații, dar a constatat o scădere în greutate evoluată la 8 kg in ultimul
trimestru. Examenul clinic regăsește adenopatia supraclaviculara dreapta de 3 cm
alături de altele de 1-3 cm situate laterocervical stg și axilar stg. Se evidențiază o
hipertrofie amigdaliana bilateral nedureroasă dar cu aspect tumoral.
Radiografia toracică arată o lărgire a mediastinului superior și anterior.
Hemograma este normală. VSH=6 mm/1 h. Se practică o adenogramă care
arată o populație limfoida, unele cu atipii. Diagn: LMNH
1. La ce diagnostice probabile vă gândiți la acest caz?
→
boala Hodgkin
→
Limfom non-Hodgkin
→
LLC
→
Metastaze de carcinom nediferențiat

2. Ce investigații sunt necesare pentru diagnostic?

În vederea aflării diagnosticului putem face
→
punctie ganglionara (sau alta masa tumorala) - oferă diagnosticul de limfom
→
biopsie ganglionara (sau alta masa tumorala) - după care vom recurge la
analiza morfologică, imunofenotipica (ne oferă diagnosticul de certitudine,
precizează originea celulei proliferante), citogenica și de biologie moleculara

3. În cazul în care diagnosticul este limfom malign non Hodgkin

ce trebuie să cum plină bilanțul de extensie?
→
anamneza - factor de risc pentru HIV boli autoimune tratament
imunosupresor;
→
examen clinic cu identificarea tuturor adenopatiilor + examene imagistice pentru
localizarea adenopatiilor profunde (rx, scanner toracic, ecografie, scanner abdomino-
pelvin) si bilanțul localizării lor extraganglionare;
→
având în vedere că la pacient avem implicat cercul Waldayer Vom face și o
endoscopie gastroduodenala
→
bilanț biologic, viral, medular, imunologic;

4. Examenele precedente nu au evidențiat anomalii. In funcție de

toate aceste date stabilit stadiul anatomo-clinic (Ann Arbor). Care
este acesta?
→
stadiul anatomo clinic, conform clasificării Ann Arbor este IIB
- II prezintă mai mult de două teorii ganglionare afectate, localizate de
o singură parte a diafragmului
 - B Prezența unuia dintre simptomele tip B - scădere ponderala>10%
in ultimele 6 luni
5. Un tratament polichimioterapic este ales cu Ciclofosfamida,
Adrianmicină, Vincristina, Prednison (CHOP). Ce complicații
terapeutice pot surveni?
→
Ciclofosfamida: multisistemicn- fibroza pulmonară, greață, vărsături,
sterilitate etc
→
Adriamicina: emetizante - provoacă vărsături
→
Vincristina: neuropatie periferica, alopecie, hiperpigmentari, mucite moderate
→
Prednison: sdr Cushing
→
toate dau imunosupresie

22. O pacienta la varsta de 46 de ani, descopera o adenopatie supra-claviculara

stanga 3-4 cm.Nu are antecedente patologice cunoscute, nu prezinta acuze
deosebite.Este afebrila, nu transpira, este stabila ponderal.Restul examenului clinic
este normal.Radiografia toracica arata o largire a mediastinului superior si
anterior.Hemograma este normala, VSH=8 mm/1h, fibrinogen, proteina C reactiva
la limite normale.Adeograma (punctia aspirativa ganglionara) evidentiaza o
predominanta limfocitara cu rare celule mai mari cu aspect limfoid

A. Ce diagnostice diferentiale ale sindromului ademomegalic luati

in considerare in cazul acestei paciente?
-boala Hodgkin;
-limfom malign non-Hodkin;
-leucemie cu infiltrare tumorala.
Diagn: LMNH

B. Ce teste suplimentare solicitati pentru a confirma sau a

infirma suspiciunile diagnostice formulate la punctul A?
-examen histopatologic al unei biopsii ganglionare dintr-o adenopatie
superficiala;
-analiza imunofenotipica-precizare origine celula proliferanta.
C. In final, diagnosticul stabilit este de limfom malign non Hodgkin.Ce
 elemente trebuie sa cuprinda bilantul de extensie al bolii?
-anamneza completa cu identificarea factorilor de risc pentru eventuale
infectii/daca a luat tratament imunosupresor;
-examen clinic cu localizarea tuturor adenopatiilor si localizari
extraganglionare (examene imagistice);
-bilant biologic-insuficienta medulara, trombopenii autoiune, anemii
autoimune etc.
-evaluarea functiilor hepatice, renale si ionograma serica;

D. Se decide un tratament Imuno-polichimioterapic R-CHOP.Ce

medicamente fac parte din aceasta schema terapeutica si care sunt
principalele lor toxicitati asociate?
R-rituximab-sdr de liza tumorala, toxic pulmonar;
C-Ciclofosfamida-fibroza pulmonara, greata, varsaturi, sterilitate;
H-Doxorubicina-emetic foarte puternic;
O-Vincristina-neuropatie periferica; alopecie, hiperpigmentari;
P-Prednison-sdr Cushing;
Toate dau imunosupresie.

E. Pacienta se interneaza in urgenta la 3 zile dupa a treia cura R-CHOP

in stare grava, obnubilata, febrila.Apartinatorii va informeaza ca
pacienta a fost febrila ultimele 48 de ore insa a refuzat sa se prezinte
la spital.Clinic: focar de crepitante bazal drept.Biologie:
GA=300/mmc, Tr-20000/mmc, Hb=9 g/dl, frotiu de sange periferic: Ne
50%, Ly 40%, Mo 5%, CRP=200 mg/dl, Fibrinogen=600 mg/dl.Care
considerati ca este cauza citopeniilor?Ce complicatie acuta prezinta
pacienta?Care este tratamentul de urgenta?
Cauza-efect secundar/toxic al curei R-
CHOP; Complicatie acuta-infectie
pulmonara; Tratament de urgenta;
Antibioterapie cu spectru larg si recoltare de probe biologice in vederea
examenului microbiologic;
mentinerea functiilor vitale.
24. Un pacient la varsta de 42 de ani,agricultor,este adus la urgenta de catre
familie pentru dispnee severa cu ortopnee si dureri toracice anterioare.Din
anamneza retinem ca pacientul a observat in urma cu 6 luni aparitia unor formatiuni
tumorale laterocervicale bilaterale, pe care le-a ignorat initial.Acestea au crescut
progresiv pana la momentul actualei prezentari.Pacientul a scazut pondeal 11 kg in
aceasta perioada si prezinta transpiratii nocturne abundente.Consumator cronic de
etanol, declara dureri la nivelul formatiuniloe dupa ingestia de alcool.Clinic:
TA=90/60 mmHg, FC=110/min, SpO2=90%, edem si cianoza la nivelul fetei si
regiunii supraclaviculare,vene jugulare furgide, blocuri adenopatice laterocervicale
bilaterale de 5-7 cm, ADP axilare si inghinale de 2 cm, cu aceleasi
caractere.Hemoleucograma si frotiul periferic sunt normale.Radiografia toracica
efectuata in urgenta releva o marire de volum,cu contur policlelic, a mediastinului
superior.

A. Pornind de la datele clinico-biologice, formulati o serie de ipoteze

de diagnostic.Ce investigatie solicitati pentru a stabili diagnosticul
DE CERTITUDINE?
-Boala Hodgkin sau limfom non Hodgkin;
-examen de certitudine -examen histopatologic al biopsiei ganglionare dintr-o
adenopatie;
-prezenta celulelor Sternberg Reed.

B. Investigatia pe care ati solicitat-o in punctul A stabileste diagnosticul

de boala Hodgkin tip seleroza nodulara.Care sunt analizele pe care
le solicitati pentru a stabili gradul de extensie a bolii?
-anamneza-prezenta sau nu a semnelor B, examen
clinic; -examen ORL pentru inelul Waldayer;
-bilant medular-biopsie si mielograma medulara;
-bilant adenopatii superficiale si profunde;
-examene imagistice-ecografie abdominala, CT;
-bilant viral: biologic
C. Ce stadiu are boala?Justificati!
Std. III B a
III-implicarea a mai mult de 2 grupe ganglionare, supra si subdiafragmatice;
B-prezenta semnelor: scadere in greutaate, transpiratii nocturne;
a-absenta semnelor inflamatorii (VSH-10mm/h)

D. Tinand cont de tabloul clinic al pacientului si de aspectul

radiografiei toracice, ce complicatie amenintatoare de viata a acestei
boli suspicionati?
-sindromul de vena cava superioara-datorita compresiei
adenopatiilor mediastinale pe VCS.

E. Care este tratamentul pe care il propuneti acestui pacient?Care sunt

toxicitatile medicamentelor pe care le utilizati in acest tratament?
Cura ABVD: Doxorubicina-efect emetic, greata,varsaturi,alopecie;
Bleomicina:toxicitate pulmonara, reactii de hipersensibilitate;
Vinblastina-neuropatie periferica, alopecie;
Dacarbazin-efect emetic, cefalee, fatigabilitate.

9. Un pacient, în vârstă de 65 ani, solicită un consult pentru episoade infecțioase

respiratorii repetitive în ultimele trei luni. În același timp sesizează și scădere
ponderala de aproximativ 10 kg în cursul ultimului an. La examenul clinic stare
generală este relativ bună. Se constată o hipertrofia amigdaliana bilaterală,
adenopatii laterocervicale, supraclaviculare și axilare, moi elastice, de 1-2 cm,
mobile, nedureroase. La palpare abdomenului se constată o splenomegalie pune la
linia ombilicala. Hemograma evidențiază: GR: 3.800.000/mmc, Hb 10,5 g/dl, Ht
36%, Tr 137.000/mmc, Ga 82.000/mmc cu o formula leucocitara: PN 20%; E 3%;
L 60%; M 7%. VSF 42 mm la o ora; Radiografia toracică este normală.

A. Coroborând datele clinico-biologice, la ce diagnostic vă

gândiți? Leucemie limfatică cronică (LLC)

B. Indicați două examen e care vise par cele mai importante pentru a
vă susține diagnosticul:
→
imunofenotiparea limfocitelor circulante
→
mielograma - prezența unei infiltrații medulare limfocitare ce ocupă 30%
celularitate
 C. Care sunt complicațiile care pot surveni în evoluția bolii la
acest pacient?
→
Anemie hemolitica autoimună
→
Trombocitopenie autoimună
→
Infecții
→
Insuficienta medulară
→
Sdr Richter

D. În caz apariției, la acest pacient, a unei anemii, care sunt

mecanismele care o pot determina?
→
Prin formarea de anticorpi la cald/Alte ori este vorba de o aglutinina la rece de tip
IgM
→
Hemoliza (in cadrul unei AHAI)
→
Insuficienta medulară
→
sechestrare splenica

E. Dacă în cursul evoluției bolii, constatate apariția următoarelor

semne: alterarea stării generale, febra, creșterea rapidă de volum a
uneia dintre adenopatii. La ce vă gândiți în primul rând?
→
Sugerează instalarea sindromului Richter, care rezultă din dezvoltarea
secundara a unei limfoproliferări maligne agresive la un pacient cu LLC

12. Pacientul F.L., În vârstă de 46 ani, se prezintă la cabinetul dumneavoastră

acuzând astenie fizică și fatigabilitate cu debut în urmă cu câteva luni, însă cu o
agravare marcată în ultimele 2 săptămâni. Examenul clinic evidențiază un pacient
cu stare generală influențată, tahicardic, tahipneic, palid, cu icter sclero-tegumentar,
multiple adenopatii cu diametrul de 1-2 cm situate laterocervical, axilară și inghinal
bilateral, simetrice, de consistență moale-elastică, nedureroase, mobile, și o
splenomegalie la 8 cm sub rebordul costal. Bilanțul biologic evidențiază GR
4.200.000/mmc, Hb=7,7 g/dl, Ht=33%, GA=102.000/mmc, cu PN=9%, E=1%,
L=85%, M=4%, Tr=160.000/mmc. Remarcați, de asemenea, prezența de frecvente
umbre nucleare. Mielograma are aspect normal. Biochimic: Bilirubina totala=3
mg/dl, Bilirubina indirecta=2,7 mg/dl.
 A. Interpretați hemoleucograma și tabloul biochimic și formulați
o suspiciune diagnostica. Argumentați!
Hemoleucograma:

GR 4.200.000/mmc

Hb=7,7 g/dl

Ht=33%

GA=102.000/mmc

PN=9%

L=85%
=> Leucocitoză cu limfocitoză și neutropenie + anemie
Frotiu: Numeroase ly de talie mică dar cu aspect matur + umbre nucleare
Biochimic:

Bilirubina totala=3 mg/dl

Bilirubina indirecta=2,7 mg/dl
=> hemoliza
Diagnostic prezumtiv LLC datorită hiperleucocitozei cu limfocitoza
și neutropenie și prezenta în frotiu a umbrelor nucleare Gumprecht

B. Care considerați că ar fi etiologia sindromului anemic? Deteste

mai solicitați pentru a realiza diagnosticul diferențial?
Etiologie anemie posibil AHAI anemie hemolitica
autoimună Teste: Testul Coombs direct și indirect
C. Enumerati cel puțin 4 complicații frecvent întâlnite în această boală.
→
infecțioase
→
insuficienta medulară
→
manifestări autoimune>AHAI; trombocitopenie AI
→
sindrom Richter

D. Care este stadiul bolii? Argumentați!

→
stadializarea Rai stadiul III Hb<11 g/dl + limfocitoza + poliadenopatii și
splenomegalie
→
stadializarea Binet stadiul C Hb<10 g/dl (nu contează nr de arii ggl afectate)

E. Care este tratamentul pe care-l propuneți în acest caz?

→
datorită existenței anemiei hemolitice se recurge la cura R-CHOP. Rituximab +
ciclofosfamida + doxorubicina + vincristina + prednison
Pt AHAI se mai poate adm și Prednisolon timp de 10-14 zile

13. O pacientă în vârstă de 72 ani, fostă inginer chimist solicită consultul

medicului de familie pentru alterarea stării generale, astenie, fatigabilitate,
subfebrilitate și apariția unor adenopatii laterocervicale de aproximativ 4-5 luni.
Examenul clinic al pacientei evidențiază prezența unei poliadenopatii
generalizate, cu caracter simetric bilateral, ganglioni moi, mobil, nedureroși cu
dimensiuni variabile de 1-3 cm. Se evidențiază o sple’omegalie la 10 cm sub
rebordul nedureroasă, asimptomatică și un ficat palpabil la 3 cm sub rebord. În
rest, examenul clinic este fără particularități. Bilanțul biologic realizat la
momentul consultului arată Hb 13 g/dl, Tr 175.000/mmc și GA=55000/mmc cu
PN 27%, L 68%, M 5%, VSH normal, funcția hepatica și renală normale.

1. Ce diagnostic vă sugerează acest tablou clinico-biologic? Argumentați.

LLC
Argumente=leucocitoza cu limfocitoza și neutropenie + poliadenopatii ggl
elastici mobili și nedurerosi/ pacienta a lucrat in mediu toxic

2. Ce investigații solicitați pentru a stabili diagnosticul și la ce

rezultate vă așteptați?
→
imunofenotiparea limfocitelor circulante = prezenta markerilor B -
CD19,20,22 și pozitivistă CD23 și negativitatea CD10; expresia CD5+
→
Mielograma: evidențierea unei infiltratii medulare limfocitare ce depășește
30% din celularitate;
3. Care este stadiul bolii la această pacientă și ce atitudine
terapeutică adoptati în cazul de față?
→
Stadiul Rai stadiul 2/ stadiul Binet stadiul B
→
Atitudine terapeutică monoterapie cu Clorambucil sau Ciclofosfamida +
monitorizare pacient la 2-4 luni

4. În cazul apariției, în evoluția bolii la pacientă, unei purpurii peteșiale

la membrele inferioare la ce complicație evolutivă vă gândiți?
→
posibil trombocitopenie autoimună
→
ori diminuare masiva a nr de trombocite sub 100.000/mm3

5. Aproximativ cinci ani mai târziu, pacienta revine cu alterarea

evident a stării generale, amețeli, dispnee la eforturi mici, palpitații,
paloare intensă sclerotegumentara, icter. La ce diagnostic vă gândiți.
Cum îl confirmați?
→
Anemie hemolitica autoimună (AHAI)- dozarea Hb, Ht, VEM, CHEM,
Bilirubina totala/indirecta și haptoglobina strica și se face testul Coombs;

15 O pacienta la varsta de 60 ani,fara antecedente patologice cunoscute, se

prezinta in urgenta la Clinica de Boli Infectioase pentru un episod infectios
respirator inferior.Anamneza identifica alte 3 asemenea episoade in decursul
ultimelor 9 luni, precum si prezenta unei scaderi ponderale de aproximativ 11 kg in
aceeasi perioada.Clinic sa constata paloare sclero-tegumentara, prezenta de multiple
adenopatii, situate laterocervical, supraclavicular, avilar si inghinal bilateral,
elastice, de 2-3 cm, mobile, neduroase, si o splenomegalie palpabila la 8 cm sub
rebordul costal.Hemograma releva: GR=3.900.000/mmc, Hb=9,8 g/dl, Ht=36%,
Tr=131000/mmc, GA=148.000/mmc.Frotiul din sangele periferic evidentiaza
PMN=21%.Eozinofile 2%.Limfocite=70%, Monocite=5% cu prezenta de umbre
nucleare.VSH=42 mm/1h.Radiografia toracica este normala.

A. Interpretati hemoleucograma.Formulati o ipoteza de diagnostic.

HLG=anemie normocroma normocitara;
-trombocitopenie;
-hiperleucocitoza cu limfocitoza si neutropenie;
-VSH marit;
-cumuland rezultate HLG cu constatarile de la examenul clinic-
multiple adenopatii elastice, mobile si nedureroase+splenomegalia -
ipoteza=leucemie limfatica cronica

B. Care sunt testele paraclialee care va permit sa confirmatii

aceasta suspiciune?
-imunofenotiparea limfocitelor circulante (markeri B CD19,20, 22 si pozitivitatea
CD23 si negativitatea CD10, prezenta CD5)
-mielograma-evidentierea unei infiltratii medulare limfocitare ce depaseste
30% din celularitate.

C. Care sunt testele suplimentare pe care le solicitati pentru a investiga

anemia asociata acestei boli?
-se foloseste testul Combs direct pentru a evidentia daca este o anemie hemolitica
autoimuna sau nu.
D. Care este stadiul bolii?Justificati!
-clasificare Rai-stadiul III -limfocitoza in sange si maduva-multiple adenopatii si
splenomegalie +Hb<10 g/dl;
-clasificare Binet-stadiul C-Hb<10 g/dl (indiferent cate adenopatii sunt)

E. Dupa tratarea cu succes a episodului infectios acut pacienta se

prezinta pentru initierea tratamentului acestei boli.Care e atitudinea
dumneavoastra terapeutica?Care sunt riscurile terapiei pe care o
propuneti?
-cura CHOP: -ciclofosfamida-fibroza pulmonara;
-doxorubicina-emetic foarte puternic; -
vincristina-neuropatie periferica; -predninson-
sdr Cushing.

-toate provoaca imunosupresie;

-daca s-a dovedit ca anemia este de cauza AI (AHAI) la schema de mai sus vom
adauga Rituximab (efecte adverse: sindrom de liza tumorala, toxic pulmonar)

19. Pacientul P.T., la o varsta de 50 de ani, isi consulta medicul de familie pentru
prescrierea unui vaccin antigripal.Din antecedentele pacientului remarcam HTA in
tratament.Examenul clinic pune in evidenta multe adenopatii cu localizare jugulo-
carotidiana,axilara si inghinala.Adenopatiile au dimensiuni variabile intre 2-3
cm,sunt elastice,mobile,nedureroase.Nu asociaza hepato- sau
splenomegalie.Bilantul biologic evidentiaza: Hb=14 g/dl cu VEM=92,
GA=70.000/mmc cu formula:PMN=12%, Limfocite=84%, Monocite=4% cu
prezenta de umbre Gumprecht, Trombocite=200.000/mmc.
 A. Interpretati hemoleucograma si frotiul.Care este suspiciunea
dumneavoastra diagnostica?
Hemoleucograma-leucocitoza cu limfocitoza si neutropenie.
Frotiu: umbre Gumprecht-formate prin distrugerea limfocitelor maligne in
leucemiile limfatice cronice;
diagnostic prezumtiv: LLC;

B. Ce teste solicitari pentru a confirma diagnosticul propus mai sus?Ce

stadiu are boala?
-teste=imunofenotiparea limfocitelor circulante (evidentierea
prezentei markerilor B=CD19,20,22+marker panT-CD5);
-mielograma: infiltratie medular limfocitara ce depaseste 30% din celularitate;
-stadiul bolii: -clasificare Rai-stadiul I/ clasificare Binet: stadiul B;
C. Care sunt complicatiile clasice care pot surveni in evolutia bolii?
-infectii (principala cauzaa de mortalitate si morbiditate); -
insuficient medulara: apare in ultima faza de evolutie;
-manifestari autoimune-trombocitopenie autoimuna/ anemie hemolitica
autoimuna;
-sdr. Richter -dezvoltare secundara a unei proliferari maligne la un pacient cu
LLC;
-cancere solide:melanom,carcinom, in special pulmonar.

D. Propuneti o strategie terapeutica?

-absenta terapeutica si consult la 2-4 luni "watch and wait"
*tratamentul va incepe in caz de progresie tumorala solida sau
circulanta +cresterea ly >80 000-120 000/mm2;

E. Ati urmarit periodic acest pacient.Trei ani mai tarziu se prezinta in

urgenta cu astenie fizica progresiva si fatigabilitate, dispacie,
tahicardie, icteric.Examenul clinic releva paloare si icter sclero-
tegumentar, poliadenopatii de 3-4 cm, splenomegalie la 10 cm sub
rebord.Biologie prezinta: GA=398000/mmc, Tr=68000/mmc, Hb= 6
g/dl, reticulocite=200000/mmc.Frotiul periferic arata acelasi aspect
ca la diagnostic.Bilirubina totala=3,2 mg/dl, Bilirubina indirecta 2,8
 mg/dl, LDH=1036 u/l (VN<225 U/L).Heptoglobina serica=5 mg/dl
(VN=30-200 mg/dl).Medulograma releva infiltrat 50% cu limfocite de
talie mica, cu aspect matur.Ce stadiu de boala are acum?Care este
semnificatia scaderii hepatoglobinei serice?Cum se numeste aceasta
complicatie a bolii hematologice a pacientului?Propuneti o noua
strategie de tratament(fara doze)!
-ex. Clinic=paloare si icter sclero-tegumentar, poliadenopatii 3-4 cm,
splenomegalie la 10 cm de rebord costal;
-biologic: GA=398000/mmc(f crescute), Tr= 68 000/mmc (scazute), Hb=6g/dl
(scazuta), reticulocite=200000/mmc (crescute); -frotiu-la fel;

-bilirubina totala=3,2 mg/dl, bilirubina indirecta=2,8 mg/dl, LDH=1036 u/L

(VN=225 U/L), haptoglobina serica-5mg/dl (VN=30-200 mg/dl) Medulograma:
- infiltrat tumoral 50% cu Ly talie mica, cu aspect matur.

Stadiul bolii: clasificare Rai=stadiul IV;

clasificare Binet=stadiul C.
Scaderea haptoglobinei serice=anemie hemolitica autoimuna. Haptoglobina are
capacitatea de a fixa hemoglobina in caz de hemoliza intravasculara, nu permite
filtrarea glomerulara a acesteia pentru ca e prea mare, nu e excretat de rinichi si
e degradat in ficat. Din acest motiv haptoglobina scade in hemolizele acute.

Strategie terapeutica: R-CHOP: Rituximab, Ciclofosfamida, Doxorubicina,

Vincristina, Prednisolon.
Terapii complementare: splenectomia( in caz de AHAI este rezistenta
la corticoterapie)
Trataamentul simptomatic al complicatiilor;
AHAI: Prednisolon timp de 10-14 zile.
21. O pacienta in varsta de 50 de ani, profesoara de biologie, fara antecedente
personale patologice, se prezinta la medicul de familie cu un episod de bronsita
acuta.Anamneza evidentiaza astenie fizica si fatigabilitate moderata ce au debutat
de aproximativ 7 luni.Nu descrie scadere ponderala.Examenul clinic nu identifica
adenopatii sau hepatosplenomegalie.Hemograma evidentiaza: GR=4.800.000/mmc,
Hb=13,5 g/dl, Tr=170000/mmc, GA=23000/mmc, iar pe frotiul din sangele
periferic se identifica: Limfocite=84%, PMN=10%, Monocite=5%, Eozinofile=1%,
PN=18%, E=1%, L=75%, M=8%.Limfocitele sunt de talie mica,cu aspect
matur.VSH=10 mm/1h.Pacienta va arata o hemograma realizata in urma cu 6 luni
cu rezultate similare.

A. Avand in vedere elementele clinico biologice,spre ce diagnostic va

orientati?Justificati raspunsul.
Leucemie limfatica cronica= leucocitoza cu limfocitoza si neutropenie si aspectul
limfocitelor in frotiul de sange periferic;
ly de talie mica cu aspect matur.

B. Se solicita un examen de imunofenotipare a limfocitelor circulante si o

melograma care va confirma diagnosticul.Care ar fi rezultatele acestor
doua investigatii?
-imunofenotipare=pozitivarea markerilor B-CD19, CD20, CD22/evidentierea
prezentei markerului CD23 si negativitate CD10 si prezenta CD5;
-mielograma= infiltratie medulara limfocitara de peste 30% in maduva osoasa;
C. Ce studiu are boala?Argumentati.
clasificare Rai=stadiul 0-limfocitoza doar in sange si maduva;
clasificare Binet=stadiul A-Hb>10 g/dl si Tr>100 000/mm3+nu sunt afectate
ariile ggl.
D. Care este atitudinea terapeutica pe care o propuneti?
-abstenie terapeutica si consult periodic la 3-6 luni -"watch and wait"
E. Revedeti periodic pacienta.Cinci ani mai tarziu, hemograma arata:
Leucocite=91.000/mmc, 11b= 8 g/dl, Tr=29000/mmc,
PMN=35,Limfocite=96%.Examenul clinic evidentiaza adenopatii
periferice multiple, bilaterale, simetrice, de 2-3 cm, hepatomegalie la 5
 cm sub rebord si o splenomegalie la 17 cm sub rebordul costal.Ce
studiu are boala?Ce atitudine terapeutica propuneti(fara doze).
Stadializare Rai-stadiu IV;
Stadializare Binet-stadiul C.

Atitudine terapeutica: CHOP: ciclofosfamida, doxorubicina, prednison;

-ori Clorambucil;
-iradiere splenica.