CAZUL III

CULEGEREA DATELOR: F.O. 3/2022

DATE DE IDENTITATE

NUME ȘI PRENUME: B.E.

DATA NAȘTERII:14.04.1998

DOMICILIUL: CARACAL

OCUPAȚIA: STUDENTĂ

DATA INTERNĂRII:03.06.2022, ORA 10:30

DIAGNOSTIC DE INTERNARE: II G II P sarcină 32 săptămâni în evoluție, făt viu, unic

DATA EXTERNĂRII: 08.06.2022, ORA 13:00

DIAGNOSTIC DE EXTERNARE: Naștere eutocică. Lehuzie fiziologică

NUMĂR ZILE SPITALIZARE: 6 ZILE

ANAMNEZA

Antecedente heredo-colaterale: nu prezintă legătură cu cazul

Antecedente personale fiziologice: menarha la 12 ani, ciclu regulat, flux moderat, fără durere;
număr nașteri – 0; număr avorturi – 0

Antecedente personale patologice: neagă boli infecto-contagioase.

Condiții de viață și muncă: nefumătoare, nu consumă alcool, locuință cu 3 camere, cu sursă de

apă propărie.

ISTORICUL SARCINII

Gravida se prezintă în secția pentru asistență la naștere, prezentând dureri lombare intense,
contracții uterine dureroase (CUD) la 20 min, afirmă că a pierdut lichid amniotic.

Motivele internării: asistență la naștere, dureri lombare, contracții uterine dureroase, pierde lichid
amniotic.

EXAMENUL CLINIC

- tegumente cu pigmentare la naștere;

- celelalte organe și sisteme în limitele normale;
 - sâni cu semne de sarcină;
- dureri în regiunea lombară;
- abdomen mărit de volum de uterul gravid, cu axul mare longitudinal;
- fundul uterin la 4 cm sub apendicele xifoid;
- contracții uterine dureroase;
- craniul fetal coborât și rotit;
- bătăile cordului fetal prezente, 135 bătăi/minut, ritmice, pe linia sac ombilicală dreaptă;
- contracții uterine dureroase la 20 de minute;
- vulvă, vagin violaceu;
- col permeabil la 2 degete;
- lichid amniotic clar, se scurge prin ruperea spontană a membrelor.

INTERPRETAREA DATELOR

DIAGNOSTIC CLINIC

Sarcina de 32 de săptămâni în evoluție, în prezemntație occipitoiliacă dreaptă II G II P, făt viu,

membrane rupte.

DIAGNOSTIC DE NURSING

Din analiza datelor culese am stabilit că este vorba de o gravidă cu sarcina de 38 săptămâni în
evoluție care se internează pentru asistență la naștere și care necesită îngrijiri privind următoarele
nevoi:

- nevoia de a evita pericolele;

- nevoia de a avea o circulație și o respirație adecvată;
- nevoia de a elimina;
- nevoia de a bea și a mânca;
- nevoia de a fi curat și a-și proteja tegumentele;
- nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca;
- nevoia de a dormi și a se odihni;
- nevoia de a se deplasa și a avea o bună postură;
- nevoia de a învăța despre boala sa.
 PLAN DE ÎNGRIJIRE
NUME PRENUME: B.E. DIAGNOSTIC CLINIC: II G II P SARCINĂ ÎN
F.O. 3/2022 EVOLUȚIE. LEHUZIE FIZIOLOGICĂ

Data/Ora Manifestări de Obiectivul Intervenții ale nursei Evaluare

independență/ Autonome Delegate
Surse de dificultate
0 1 2 3 4 5
03.06.2022 -asistența la naștere Bolnava se internează pentru a i se -inventarierea bunurilor -întocmește documentația pentru internare -Gravida se prezintă la spital pentru
ora 10:30 -dureri lombare asigura: -asigurarea repausului la pat -poziționează pacienta pentru examen clinic asistența la naștere, prezintă: dureri
-contracții uterine -o respirație și o circulație adecvată -asigurarea lenjerei curate de pat și -măsoară funcțiile vitale, greutatea și lombare intense,
dureroase (C.U.D.) -de a-și menține tegumentele și corp înălțimea: TA: 120/70mmHg, P: 80 contracții uterine dureroase
-dilatația 3-4 cm mucoasele curate -asigură microclimatul în salon bătăi/min, R: 18 r/min, G:70 Kg, Î: 168cm (C.U.D.) la 20 de minute
-de a se alimenta și hidrata -pregătește gravida pentru recoltarea -recoltarea analizelor de laborator indicate de -gravida este parțial dependentă în
-de a se deplasa și a avea o bună analizelor de laborator medic: hemoleucograma, grup sangvin, Rh satisfacerea nevoilor fundamentale
postură -educație sanitară privind felul cum -administrează medicamentele prescrise de
-de a elimina va decurge nașterea și eventualele medic
-de a evita pericolele complicații privind lehuzia imediată -asigură regim lactohidrozaharat
-de ai înlătura anxietatea
03.06.2022 -contracții uterine -combaterea anxietății și favorizarea -asigură microclimatul în salon -urmărește și notează funcțiile vitale: TA- -stare generală modificată
ora 13:15 dureroase contracțiilor uterine pentru grăbirea -asigură lenjerie curată de pat și de 120/80 mmHg, P-75băt/min, R-17r/min -gravida pierde sânge
-pierderea lichidului nașterii corp -asigură administrarea medicamentelor -transpirații
amniotic -să prezinte o bună circulație și o -pregătește pacienta pentru naștere prescrise de medic: oxitocin, glucoză 5% ml -înregistrarea nalizelor de laborator:
-anxietate bună respirație prin raderea regiunii pubiene -asigură regimul lactohidrozaharat Hb 12,99%, hematocrit 40%,
-agitație -menținerea tegumentelor și a -încurajeajă pacienta leucocite 5100 m³, VSH25mm/1h,
mucoaselor cutanate -transportă gravida în sala de nașteri uree 0,24g%, glicemie 71 mg%,
-să fie echilibrată hidric creatinină 0,27%mg, fibrinogen
-echilibrarea pierderilor 400mg%
hidroelectrolitice din timpul nașterii
03.06.2022 -paloare -combaterea durerilor -urmărește funcțiile vitale din timpul -urmărește funcțiile vitale și le notează în -stare generală ameliorată
ora 15:00 -dureri -să prezinte o bună circulație și o nașterii F.O: TA 110/60 mmHg, P 70 b/min, T -pacienta perțial dependentă privind
lomboabdominale bună respirație -pregătește materialul pentru naștere 36,6⁰C, R 17 r/min nevoia de a evita pericolele
-pierdere lichid -menținerea tegumentelor și a -asistenta o ajută să urce pe masa -asigurarea administrării medicamentelor -scorul APGAR 10
amniotic mucoaselor cutanate ginecologică prescrise de medic: perfuzii cu glucoză 5% -fătul prezintă stare generală bună
-ora nașterii: 15:20 -să fie echilibrată hidric -ajută medicul în timpul nașterii 500 ml i.v., oxicilin i.m. care necesită satisfacerea
-naștere făt viu pe -echilibrarea pierderilor -șterge fătul de secreții -făt viu cu scorul APGAR 9 următoareler nevoi fundamentale:
cale naturală hidroelectrolitice din timpul nașterii -legarea și pansarea cordonului -bătăile cordului fetal prezente, 140b/min să aibă o bună respirație și o bună
-sex masculin circulație,
 0 1 2 3 4 5
-greutate 3500 g -să fie echilibrată hidric ombilical -îngrijirea ochilor cu menținerea tegumentelor și mucoaselor curate, să fie
-APGAR 10 --echilibrarea pierderilor hidroelectrolitice -măsoară și cântărește fătul Nitrat de argint 0,5% 2-3 echilibrat hidric
-la ora 15:55 din timpul nașterii -aplică brățările la mamă și făt picături -lehuza este parțial dependentă în satisfacerea
expulzia naturală -să acorde primele îngrijiri fătului -arată mamei sexul fătului următoarelor nevoi fundamentale: de a se alimenta și
a placentei -să realizeze profilaxia oftalmică și vulvară -urmărește formarea globului de hidrata, de a avea o respirație și o circulație adecvată,
-să verifice cotiledoanele placentei siguranță să își păstreze tegumentele și mucoasele curate, de a
-supraveghează lehuza să nu elimina, de a-și păstra temperatura corpului în limite
adoarmă două ore după naștere normale, de a învăța despre boala sa
04-07.06 -stare generală -psihoterapie pentru combaterea anxietății -asigură microclimatul în salon -monitorizează și -stare generală bună
2022 bună afebrilă -să aibă o respirație și o circulați adecvată -asigură lenjerie curată de corp înregistrează funcțiile -pacienta este parțial dependentă în satisfacerea
ora 8:00 -lactație prezentă -să-și păstreze tegumentele și mucoasele -asigură lenjerie curată de pat vitale în F.O: T.A. următoarelor nevoi fundamentale: de a respira și a avea
-lochiile curate -efectuează toaleta organelor 120/70 mmHg, P 80 o bună postură, de a se alimenta și hidrata, de a
scorfuinolente - să doarmă și să se odihnească genitale b/min, R 18 r/min, T elimina, de a-și păstra tegumentele și mucoasele curate,
-să se alimenteze și hidrateze corespunzător 37⁰C de a păstra o bună postură, de a dormi și a se odihni.
-anunță lehuza ca va fi externată -vaccinarea fătului cu
vaccin antihepatitic
08.06.2022 -stare generală -psihoterapie pentru combaterea anxietății -asigură microclimatul în salon -monitorizează și -stare generală bună
ora 8:00 bună afebrilă -să aibă o respirație și o circulați adecvată -asigură lenjerie curată de corp înregistrează funcțiile -pacienta este parțial dependentă în satisfacerea
-lactație prezentă -să-și păstreze tegumentele și mucoasele -asigură lenjerie curată de pat vitale în F.O: T.A. următoarelor nevoi fundamentale: de a respira și a avea
curate -efectuează toaleta organelor 120/70 mmHg, P 80 o bună postură, de a se alimenta și hidrata, de a
- să doarmă și să se odihnească genitale b/min, R 18 r/min, T elimina, de a-și păstra tegumentele și mucoasele curate,
-să se alimenteze și hidrateze corespunzător 37⁰C de a păstra o bună postură, de a dormi și a se odihni.
-anunță lehuza ca va fi externată -vaccinarea fătului cu
vaccinul BCG
08.06.2020 -abdomen suplu -medicul decide externarea -educă lehuza privind modul de -monitorizează și -stare generală buă
ora 13:00 -lactație prezentă viață, muncă și alimentație înregistrează funcțiile -lehuza este autonomă în satisfacerea nevoilor
-preia lenjeria de spital vitale normale fundamentale.
-predă bunurile pacientei -întocmește documentele
-scoate bolnava din evidența secției de externare
-prezintă documentele
medicului
-predă documentele de
externare pacientei
CAPITOLUL Ⅴ