20 lipsa

21. Elemente componente ale puntilor dentare: elemente de agregare (microprotezele - cor. de
substitutie, turnata nefizionomica, mixta metalo - acrilica si fizionomica acrilica) elemente de
inlocuire a dintilor lipsa (corpul de punte).

Pag 217-285

COROANA FIZIONOMICĂ ACRILICĂ

Este o coroană de acoperire totală, cu rol fizionomic, realizată prin polimeriza- rea metil-
metacrilatului. Unii o numesc coroană jacket de acrilat, deşi în general termenul de coroană
jacket este rezervat ce- lor clasice din porţelan.

Au apărut în anii postbelici, când au înlocuit (pentru un timp), aproape complet, ceramica.

Avantaje:
-foarte ieftine;
-tehnologie mult mai simplă de realizare;

Dezavantaje:
-contracţia acrilatului în timpul polimeri- zării este neuniformă în funcţie de gro- simea
machetei;
-au un grad de porozitate;
-sunt placofile, producând gingivite (separe că gingivitele sunt date de placofilie, nu de
intoleranţă la acrilat)
- pot irita parodonțiul marginal şi meca- nic: margini groase, lungi, largi, anfractuoase,
nefinisate;
-se dilată termic, ducând la fisurări sau descimentări;
-modificări volumetrice şi prin absorbţia de apă ("îmbătrânire"), ducând la lărgire, descimentare,
semnalate la început printr-un lizereu negru spre gingival;
-modificări cromatice în timp;
- rezistenţă scăzută la abraziune (duritate de 10-20 pe scara Knoop, faţă de 310-390 a smaltului);
-elasticitate mare, ceea ce până la un punct este o calitate, căci nu sunt casante (ca cele din
ceramică), dar la forte mari se pot descimenta;
-reflectarea redusă a luminii.

Indicaţii:

*la tineri (permite prepararea mai redu- să);

*coroane provizorii;
*condiţii tehnico-materiale deficitare.
Prepararea bontului:
Este asemănătoare cu cea pentru coroane ceramice, dar necesită preparări mai mici, mai ales
când culoarea cerută este mai închisă, deci cu transparenţă mai re- dusă.

În privinţa realizării sau nu a pragului, părerile sunt împărţite:

a) Prepararea fără prag (Ene, Prelipceanu)

Argumente:

-materialul permite realizarea de margini subţiri, care se pot finisa şi lustrui, ceea ce la ceramică
nu este posibil;

-dacă se face prag, contracția dăunează adaptării corecte la prag, discrepanta dento-protetică fiind
de 200-300 microni (maxim admis: 100 microni); se poate realiza un prag excavat vestibular, din
motive fizionomice (grosime).

b) Prepararea cu prag (Gall, Găucan, Rîndaşu)

Argumente:
*numai grosimea de 1 mm îndeplineşte cerinţele estetice;
*numai grosimea de 1 mm reduce elasti- citatea, împiedicând astfel eventualele descimentări:
*sprijinul pe prag previne efectul de ic;
*permite înscrierea coroanei în perimetrul normal al dintelui (evită supra- conturarea);
*previne inflamațiile parodontale date de marginile groase, largi sau lungi ale coroanelor fără
prag
*prepararea pentru coroana definitiva (când ele sunt provizorii) se face cu prag;

Amprentarea - se face ca pentru alte coroane.

Polimerizarea:

Clasic: modelarea machetei în ceară, ambalare în gips, stupuire, termopolimerizare.

Modern: modelare liberă, direct din pastă de răşină acrilică de tip special (ex. Palakav-Kulzer,
SR-Pyroplast) sau din pastă de răşini diacrilice compozite (ex. SR- Isosit-PE-Ivoclar). Se prepară
şi se aplică pe bontul mobil pastă de culori şi nuanţe adecvate pentru colet, zona mijlocie a feţei
vestibulare, zona incizală.

Se produce apoi baropolimerizare în miniautoclav tip Biomat, Biopol, Ivoclar, cu vapori de apă
sau cu glicerină la 6 atmos- fere şi 120 °C, timp de 30 minute. Nu mai este necesară lustruirea
decât în zonele care necesită retuşare, indicate la controlul relaţiilor ocluzale.
COROANELE INTEGRAL POLIMERICE

Se realizează din răşini compozite, polisticle şi coromeri.

Avantaje:
--scurtarea timpului de lucru (tehnica de modelare strat cu strat);
--evitarea unor eventuale erori din timpul machetării şi ambalării;
--adaptarea marginală îmbunătățità
--conturarea corectă a punctelor de contact.

Bontul dentar va fi preparat ca pentru coroanele de acoperire, asigurând un spațiu de 1,5-2 mm la

nivelul marginii incizale şi a fetelor ocluzale, respectiv 1,2 mm la nivelul feţelor axiale V şi L.

În zona cervicală se va prepara aprox. 0,8 mm, limita de preparație fiind sub formă de prag
escavat (nu se realizea- ză preparare tangențială, materialele fiind casante în strat subţire).

Cimentarea se va face de preferință prin fixare adezivă.

Avantajele coroanelor din răşini compozite:

*Estetică bună, nuanțarea culorilor;

*Pret de cost scăzut față de cele ceramice;
*Adaptare marginală buna
*Nu produc uzura antagoniştilor.

Dezavantaj:

-Nu există o experienţă de lungă durată în privința menţinerii în timp a stopurilor ocluzale.

Prima substanță polimerică de tipul PMMA a fost introdusă în 1937, urmând ca între 1957-1962
să se introducă prima răşină epoxidică bis- GMA.

Pentru lucrările integral polimerice se iau în considerare următoarele materiale:

1. Răşini acrilice;

2. Răşini diacrilice compozite (RDC);

3. Răşini policarbonate;

4. Polisticle = sticle polimerice = ceromeri;

5. Răşini armate cu fibre.

1. RASINI ACRILICE

Au în compoziție PMMA şi MMA în sistemul pulbere/ lichid, materialul fiind obţinut prin auto-
termo sau baropolimerizare.

Proprietăţile fizico-mecanice
--nesatisfăcătoare;
--Coeficient de contracţie crescut;
--Coeficient de dilatare termică crescut;
--Duritate scăzută (de 3 ori < dentina);

Rezistenţă la încovoiere, abrazie, com- presie, tracţiune = scăzute;

Toxicitate ridicată a monomerului re-

zidual. Toate aceste caracteristici → utilizare

In protezare provizorie

2. Răşini diacrilice compozite (RDC)

Au în compoziţie:
*Faza organică (continuă) conține mo- nomeri de bază cu 2 grupări funcţionale metacrilice (bis-
GMA, UDMA-uretan- dimetacrilat) şi monomerii de dilutie: **Faza anorganică (discontinuă, de
umplutură) determină îmbunătățirea proprietăţilor mecanice faţă de răşinile acrilice;
***Agenţii de cuplare a fazei organice cu cea anorganică-silani. Polimerizarea: auto sau
fotopolimerizare.

Faza anorganică cel mai frecvent folosită e reprezentată de cuart, silicea coloidală (pirolitică sau
amorfă), sticle pe bază de metale grele: Li, Sr, Zn, Sn, BaF2, oxizi, triclorura de yterbiu.

Proprietăţile fazei anorganice (răspunzătoare de proprietăţile fizico- mecanice îmbunătățite) sunt:

--natura chimică a componenţilor

--caracteristicile fizico-chimice;
--dimensiunile particulelor;
--proporţia în masa totală;
--distribuţia particulelor de umplutură.

Proprietăţile fizico-mecanice:
-Coeficient de dilatare scăzut;
-Duritate crescută;

Rezistenţă crescută la comprimare; Rezistența la încovoiere = scăzută

(aprox. egală cu a dentinei);

Rezistenţa la fractură: 0,8 Mpa; Rezistenţa la oboseală creşte odată cu

continutul de umplutură. Deşi proprietăţile optice sunt bune, RDC prezintă parametri de
rezistență me- canică neadecvați pentru lucrări integral polimerice de durată.

3. Răşini policarbonate

Sunt polimeri semicristalini, utilizaţi la realizarea coroanelor provizorii prefabricate şi a bracket-

urilor ortodontice. Varianta cunoscută sub numele de policarbonat-dimetacrilat (PCDMA), care
se prezintă în stare fluidă putând polimeriza prin sistem auto- termo- sau foto, prezintă
avantajele:

- Rezistenţa la încovoiere de 3 ori > ca RDC;

- Rezistenţa la fractură cu 55% > ca RDC;
- Rezistenţa la şoc de 9 ori mai bună ca a RDC;
- Coeficienţi de contracție și dilatare scazuti
- Stabilitate cromatică foarte bună;
- Absorbţie de apă foarte scăzută;
- Prezintă adeziune chimică.

Aceste calităţi au fost îmbunătățite prin adăugare de particule de sticlă bariu- bor silicatică,
obținându-se compozitul CONQUEST cu duritatea asemănătoare dentinei şi viteza de abrazie
asemănătoare smaltului.

Indicație: suprastructuri pe implante (scăderea şocului transmis substratului osos).

4. Polisticle sticle polimerice = ceromeri

Au fost introduse recent în medicina dentară, fiind obţinute prin modificarea RDC-urilor clasice
în toate cele 3 componente:

**Componenta organică: s-au utilizat monomeri de bază care permit o reticulare maximă,
obținându-se structuri mai dense, cu contracţie şi absorbţie de apă scăzute;
**Componenta anorganică: sub formă de silice reologică şi bariu- alumino- silicatică, fin
măcinată, în procent mărit până la 70-85%;
**Agenţi de cuplare: proces de silanizare îmbunătățit.

Aceste materiale cu performanţe ase- mănătoare ceramicii în privința rezistenţei la abrazie,

biocompatibilităţii şi stabilităţii coloristice au o duritate şi rigiditate mai scăzute.

Din aceste sisteme fac parte:

-ARTGLASS
-BELLEGLASS HP
- GRADIA
-SIMPHONY
-CRISTOBAL +

În scopul utilizări acestor polimeri pentru restaurari integral polimerice, s-a trecut la armarea cu
fibre, obţinându-se răşini armate cu fibre.

5. Răşini armate cu fibre

Fibrele pot fi de sticlă, de carbon, de kevlar, de polipropena.

Răşinile armate cu fibre (FRC=fiber reinforced composite) au o rezistenţă mare la încovoiere,
fiind destinate realizării in- frastructurii lucrărilor protetice.

Acestea vor fi placate ulterior cu o ră- şină de placare. Au apărut astfel sistemele integral
polimerice duale:

a. Sistemul Targis- Vectris (Ivoclar) Utilizează 2 tipuri de răşini compozite moderne:

- Targis, destinat placării = ceromer cu 80% umplutură anorganică, dimensiu- nea particulelor
alcătuite din sticlă de bariu, silice pirolitică şi oxizi, fiind micronică şi componenta organică
formată din bis- GMA, UDMA, Decandiol- DMA.

- Acest compozit asigură aspectul estetic şi rezistenţa la abrazie asemănătoare smaltului.

- Vectris, destinat infrastructurii, este o FRC.

Fibrele de sticlă folosite la armarea compozitului îi cresc rezistenţa la încovoiere.

Se fabrică în 3 variante, cantitatea de fibre de sticlă înglobată fiind proporţională cu solicitările

mecanice la care e supus:

Între cele 2 componente ale sistemului se stabileşte o legătură chimic ă, având la

bază faza organică comună ambelor componente (compuşi metacrilici) şi agen- tul de
legătură (silanul).
Se stabilesc 2 tipuri de legături:
-Matrice Vectris - matrice Targis;
- Fibre Vectris - silan - matrice Targis.

Pentru realizarea unei punţi cu sistemul Targis - Vectris se modeleaz ă din cear ă
macheta viitorului corp de punte, a cărui formă se înregistrează în cheie de silicon.

Se elimină ceara şi se introduce răşina Vectris - Pontic, polimerizându-se prin

fotopolimerizare în vid.

Infrastructura corpului de punte astfel obţinută se solidarizeaz ă cu cea a elementelor

de agregare obţinute din Vectris-Frame şi se polimerizează din nou în cuptorul VS-1.

Urmează placarea infrastructurii cu ceromerul Targis, folosind pentru fotopoli-

merizarea fiecărui strat de ceromer, lampa Targis-Quick. La sfârşit se face o
termopolimerizare în cuptorul Targis- Power.

b. Sistemul Sculpture-Fibrekor (Jeneric)

- Sculpture = răşina de placare, are la bază o răşină policarbonată la care s-a ad ăugat
o umplutură anorganică din particule de sticlă bariu- bor- silicatic ă (asem ăn ătoare cu
CONQUEST).

-Fibrekor = răşină pentru infrastructură - foloseşte un procedeu special de

preimpregnare a fibrelor cu răşină.

FATETAREA DINTILOR pag 222-228

FATETAREA DINŢILOR

Definiţie

Fatetarea este o tehnică recentă în medicina dentară, prin care se trateaz ă unele
afecţiuni coronare ale dinţilor naturali vizibili. Ea constă în fixarea cu tehnici ade-
zive, pe feţele vestibulare preparate, a unor fatete fizionomice realizate de medicul
den- tist sau de către tehnicianul dentar.

Prin unele similitudini cu onlay-ul (acoperire parţială), aceste fațete le putem

considera ca fiind coroane fizionomice par- ţiale (1/4) (partial coverage esthetic
resto- rations).

La onlay - care este o proteză fixă unidentară metalică, se prepară mai multe fete,
cele nevizibile ale unui dinte integru, dar care are de obicei un spa ţiu edentat
adiacent.
Dimpotrivă, pentru fatetare - se pre- pară doar o față, cea vizibilă, a unui dinte afectat,
care are însă dinţii adiacenti prezenţi. Fatetarea este deci o alternativ ă mo- dern ă la
coroanele estetice, înlocuindu-le cu succes în multe situa ţii, având multe indica ții
comune (nu toate), dar având avantaje in plus.

Avantajele fațetării

-estetice: reabilitează fizionomia:

- biologice - mai conservative, mai puţin invazive, datorită preparării mai reduse şi
contactului mai redus cu parodontiul;
-pericol mai mic pentru pulpă;
- functional: nu modifică ghidajul anterior
- mecanic: pericol mai mic de a reduce rezistenta dintelui;
- ergonomic: timp mai redus de lucru;
-economic: mai ieftine pentru pacient.

Dezavantajele faţetării

-cer o bună manualitate (modelare, îmbinarea culorilor);

-finisarea e imperfectă:
-deteriorarea posibilă: alterarea culorii, desprinderea;
- vizibilitatea joncţiunii dento-protetice;
- pot produce gingivite.

Majoritatea acestor dezavantaje sunt însă proprii metodei directe de realizare a

fațetării (prima apărută, inspirată din tehnica obturaţiilor cu compozite), care este din
ce în ce mai mult înlocuită cu metoda indi- rectă, mult superioară.

Indicațiile fațetării

- discromii:
- după tratamente cu tetraciclină;
- fluoroza - prin cauze alimentare;
- vârsta:
- dinții depulpaţi:
- fisuri în smalt, fracturi mici ("aschieri" ale smaltului):
- eroziuni dentare superficiale;
- malpoziţii (oropoziţii, dinţi rotaţi); corectarea diastemei;

refacerea morfologiei incisivilor nanici (de obicei incisiviilaterali superiori);din ţii

hipoplazici sau decalcifiaţi.

CONTRAINDICATIILE FAȚETĂRII

-igienă bucală precară;

-respirație bucală, care favorizează depunerea de salivă uscată" pe coletul dintilor,
producând şi întreţinând gingivite;
-dentina liberă pe o suprafaţă mare (adezivitate redusă, toxicitatea gravării şi fix ării,
dacă nu este corect protejată);
-vestibulo-poziţii: ele necesită o prepare accentuată, până la dentin ă;
-leziuni coronare medii şi extinse (prin carii, fracturi, eroziune etc.);
-ocluzii nefavorabile (cap - la cap, adâncă);
- bruxism.

Adezivele recente, de excelentă calitate şi unele restricţii respectate de pacient, pot

elimina aceste ultime contraindicaţii.

EXAMINAREA PREOPERATORIE
Este necesară o studiere atentă a dintelui susceptibil a fi fatetat, pentru a cânt ări
corect dacă fațetarea este indicată sau contraindicată. Dacă este indicat ă, se ex-
plică pacientului pe scurt în ce constă această tehnică recentă, modemă, avantajele
ei. El trebuie prevenit că este posibilă o discretă supraconturare (la tehnica
indirectă), că există şi unele insuccese (mai ales la metoda directă), dar se pare c ă
este o procedură de mare succes.

Se indică realizarea modelelor de studiu şi chiar a unor fotografii color (Ben- Amar),
care vor fi utile tehnicianului pentru modelare şi realizarea culorii şi ca docu- ment
medico-legal.

Alegerea culorii

Este o etapă importantă, căci de ea depinde rezultatul imediat al procedeului (cel "In
timp" depinde de calitatea fixării). Se procedează ca şi la coroanele fiziono- mice.
După ce s-a realizat fateta, este ex- trem de greu a se mai modifica culoarea. In caz
de discromii accentuate, va trebui rea- lizată o fațetă mai groasă, deci necesit ă
prepararea mai accentuată, impunând uneori depulparea.

PREPARAREA DINTELUI (Fațete)

Tratamentele anterioare dacă există, cu inlay sau folii de aur, obturatii din amalgam
sau silicate, se înlocuiesc cu material compozit sau glassionomer, pentru a fi
compatibile cu agentul de fixare.

Vestibular. se prepară în medie 0,5 mm, dar prepararea de obicei este mai redus ă
spre cervical (0,3 mm) şi mai accentuată spre incizal (0,75 mm), deoarece şi smaltul
este mai subţire spre colet. O altă raţiune pentru această preparare inegal ă este
faptul că spre gingival se aplică culori mai închise, iar spre incizal mai des- chise
(zona cu culori mai deschise a fatetei trebuie să aibă grosime mal mare în cazul
discromiilor accentuate, pentru a le putea masca).

Grosimea preparării depinde şi de metoda de realizare: pentru tehnica indirect ă se

prepară 0,30-0,75 mm, dar pentru tehnica directă se prepară mai puţin (0,2-0,3 mm).
Unii afirmă că dintele nu se prepară, ci doar doar "se aspreşte", căci se va pensula un
strat subţire de compozit fotopolimerizabil (când discromia nu este accentuat ă).

Prepararea urmăreşte configuraţia fe- ţei vestibulare, deci curburile (convexit ăţile)
gingivo-incizale şi mezio-distale.

Proximal: prepararea se face cu atenţie pentru a nu afecta dinţii adiacenti, pân ă la

punctul de contact, în vederea mascării joncţiunii dinte-fațetă. Separaţia nu se face
nici cu disc, nici cu freză, ci doar cu benzi abrazive fine, în vederea aplic ării matricei
(absolut necesare).

Incizal:

- pentru metoda directă, marginea in- cizală rămâne indemnă, nepreparată, faţeta
compozită aplicându-se strict pe faţa vestibulară
- pentru metoda indirectă, sunt trei posibilităţi

a) Preparația fetei vestibulare se opreşte la 0,75 mm de marginea incizal ă, într-o

pozitie unde lumina este reflectată în afara unghiului vizual al privitorului (fig. 9.41 a).

Acest tip de preparaţie, împreună cu pragul cervical juxtagingival, va da fe ţei

vestibulare preparate o formă de "fereastră" în care, corect executată, se va încas-
tra faţeta ceramică. Se indică la dinţii cu margini incizale mai groase. Riscurile de
deteriorări produse de marginile incizale ale dinților inferiori în incizie (cap-la-cap)
sunt nule.

b) Preparaţia se extinde până la marginea incizală. Se recomandă la incisivii cu

margini incizale subţiri, îngus- te. Există deci unele riscuri.

c) Faţeta va reconstitui (acoperi) şi marginea incizală, preparaţia terminându-se net

(prag), dar nu în zona contactelor centrice cu marginile incizale ale antago- niştilor.
Este indicată mai ales la cei cu ocluzie deschisă, caz în care se pot repara şi fracturi
mici ale unghiurilor sau marginii incizale.

La colet se face prag oblic sau excavat (chamfer) lat de 0.3mm juxtagingival.
Plasarea lui subgingival nu permite o buna izolare, uscare, adaptare, prelucrare.
Plasarea supragingivale ar fi inestetica.

METODA DIRECTĂ DE FAŢETARE: Constă în realizarea sau aplicarea fa- tetelor

imediat după prepararea dintelui şi se poate face printr-o "furniruire" cu mate- riale
compozite, sau prin adaptarea şi fixa- rea, (tot cu tehnici adezive), unor fa țete
prefabricate.

a) Fatetarea directă cu răşini compo- zite de tipul celor folosite la obtura țiile
fizionomice moderne. La început au fost folosite cele de tip "past ă-lichid" sau "pas-
tă-pastă", dar în prezent se utilizează nu- mai cele fotopolimerizabile, care ofer ă mai
multă comoditate (timp) şi precizie în mo- delare-ajustare.
Pentru a oferi şanse maxime de reuşită, se recomandă diga (rubberdam, kofferdam),
o folie de cauciuc perforată, al cărei orificiu se strânge pe coletul dentar, izolând
dinte- le atât de secreţiile gingivale (salivă, sân- ge, lichid sulcular), cât şi de aerul
expirat, care prin umiditatea lui poluează suprafaţa gravată acid, reducând calitatea
fixării.

"Gravarea acidă" constă în crearea pe cale chimică a unor microretenţii în smalt,

care să se adauge la retenţiile (asperităţile) realizate prin preparare.

"Atacul acid" trebuie realizat numai asupra smaltului şi este mai eficient asupra
smalţului mai profund, deci prepararea stratului superficial de smalt, mai rezistent la
atacul acid, ar îmbunătăţi fixarea adezi- vă. Dacă există suspiciunea prezen ţei unor
zone de dentină descoperită, ele se pot evidenţia uşor cu "dentin-detektor-gel" care
colorează în roşu aprins numai aceste zone şi se spală apoi uşor. Zonele de den- tin ă
descoperite trebuie acoperite apoi cu agent de cuplare dentinar, înaintea grav ării
("dentin-protector"), sau cu ciment ionomer de sticlă fotopolimerizabil.

Gravare cu acid fosforic 37% gel 60-90 secunde, se spala cu jet de apa 30 secunde
(Bratu recomanda și spălarea cu hipoclorit 5% și apoi cu apa).
Întrucât jetul de aer poate conţine res- turi de apă şi ulei, care polueaz ă suprafa ţa
gravată şi compromite îmbinarea adezivă, se utilizează şi agenți de uscare (drying
agents), ca de exemplu: n-butanol, etanol, cloroform, aceton ă, eter etilic, etc., care
se evaporă rapid. Se aplică o matrice de celu- loid pe feţele mezio-oro-distale; se
pensu- lează apoi suprafaţa gravată cu un strat de agent de cuplare (dentinar sau de
smalt) fotopolimerizabil. Surplusul este îndepărtat cu un jet fin de aer.

Când este necesar un opacifiant, se aplică în strat subţire (uneori dou ă-trei stra- turi
succesive) şi va fi şi el tratat 60 de se- cunde cu fascicolul luminos. Se aplic ă, apoi
cu o pensulă sau cu o spatulă de plas- tic, pasta compozită a viitoarei fa ţete şi şe
fotopolimerizează cu lampa de halogén sau ultraviolete. La nevoie se poate face o
fotopolimerizare tip "sandwich", adică strat cu strat.

Pentru compozitele autopolimerizabi- le (pastă-lichid, pastă-past ă), exist ă confor-

matoare transparente, prefabricate. Necesită atenţie să nu rămână bule de aer
înglobate.

Eventuala prelucrare se face sub jet de apă, altfel se produc modific ări nedorite ale
culorii.

Avantajele metodei directe:

se realizează într-o singură şedinţă; culoarea poate fi realizată gradat; suprafa ța este
netedă şi se mai nete- zeşte prin utilizare; se poate reface (repara) uşor; este ieftin ă.

Dezavantajele metodei directe: aspectul estetic nu este întotdeauna redat corect

(formă, culoare, luciu); deteriorări mai frecvente.

b) Metoda directă cu fatete prefabricate

Ca şi precedenta, este o metodă care nu a dat bune rezultate în timp.

S-au fabricat fatete de forme, mărimi şi culori diferite, din polimetacrilat de metil, pe
cale industrială.

Din trusa firmei producătoare se ale- ge una de morfologie (lungime, l ăţime) şi culoare
adecvată şi se adaptează pe dinte (sau pe model) prin preparare din fa ţa in- tern ă, şi
prin încălzire şi presare. Se fixea- ză apoi pe dintele preparat tot prin tehnica adeziv ă
(Christensen).

Avantaje:

- necesită doar o şedinţă;

- culoarea este adecvată;
- luciul este perfect.

Dezavantaje:
-se poate dezlipi
-apare cu timpul o colorație la joncţiunea faţetă-dinte.

METODA INDIRECTĂ DE FATETARE

Constă în realizarea fațetelor în laborator, pe modelul obţinut prin turnarea amprentei.

Dezavantajul constă în faptul că necesită două şedinţe.

a) Fatete din materiale acrilice: - realizate cu tehnica de confec ționare a unei

coroane de acrilat (termopolimerizare), adaptate pe dinte, mai exact decât metoda
precedentă, dar cu aceleaşi defecte.

b) Fatete din compozite (ex. Isosit), care fac priză prin activator, la c ăldur ă sau la
lumină. Deci nu le realizează medicul pe dinte, ci tehnicianul pe model, iar medicul le
fixează prin tehnica adezivă.

c) Fatete din ceramică

Este tehnica ce a înlocuit aproape total pe cele precedente. Se amprenteaz ă edintele
preparat vestibular pe o adâncime de 0,3-0,75 mm în smalt.

Amprentarea trebuie să fie precisă şi exactă. Se aplică un şnur intrasulcular, mai ales
când preparația este discret subgingival. Dintele trebuie să fie curat-- şi uscat.
Amprenta va fi arcadică, cu materiale siliconate (unul vâscos şi unul fluid). Modelul
se toarnă din gips extra- dur. Uneori este necesar şi model antagonist.

-Protecția preparației, fațetarea provizorie.

La dinții vitali preparați poate apare o sensibilitate dureroas ă la agen ţi termici.

Aceștia, precum şi la pacienții cu pretenţii estetice deosebite, necesit ă o restaurare
provizorie. Se realizează o fațetare directă, cu compozit, fără agent de cuplare sau
gravare acidă, care de obicei rezistă 5-10 zile. Dacă nu are reten ţie, se poate face o
gravare acidă pe o zonă redusă a smaltu- lui. Se va îndepărta uşor prin desprindere cu
un instrument ascutit.

Proba fatetei (realizată prin ambala- rea machetei şi turnare-tehnica Dicor sau
injectarea ceramicii tehnica Empress) constă în :

- Verificarea extraorală pe model: controlează integritatea, adaptarea se marginal ă,

conturarea vestibulară. Pe faţa externă este glazurată, pe cea intern ă este tratat ă
(gravată) cu acid hidrofluoric 7%, In vederea creării de retenții pentru fixarea adeziv ă;

- Verificarea intraorală: fațeta fiind foarte fragilă se va manevra cu mult ă aten- ție cu
pense speciale cu bumbac. Umecta- tă cu apă pe faţa internă, fateta se aplic ă pe
dinte, de care "aderă" prin pelicula de apă. Se controlează adaptarea marginal ă,
conturul marginal, culoarea. Când sunt mai multe fatete, se va preciza acum care
este cea mai bună ordine de aplicare, căci fixa- rea lor definitivă se va face pe rând,
câte una;

- Testarea compozitului de fixare. Fa- ţeta ceramică este subţire şi monocromati- c ă.

Nuanțele diferite necesare spre colet şi incizal vor fi obţinute fie prin culori diferite
ale compozitului de fixare (întâi se testea- ză), fie prin "pictarea" fatetei.

Se curăţă faţa internă a fațetei cu acid fosforic 37%, timp de 60 de secunde, se spal ă,
se usucă, apoi se pensulează cu un strat fin de agent silanic de cuplare (liant adeziv).
Se lasă să se usuce tot 60 de se- cunde apoi se testează adezivul opac
fotopolimerizabil, cu care se va face fixarea definitivă. De obicei spre colet se
folosesc culori mai închise (galben sau maro), iar spre incizal mai deschise, mai
albastru.

Aplicându-se pe dintele negravat şi fără fotopolimerizare în aceast ă faz ă de testare,

la nevoie se poate schimba adezi- vul-opac până ce obţinem rezultatul dorit.

- Fixarea definitivă. Se îndepărtează fateta de pe dinte şi compozitul testat este şters

cu bulete de bumbac. Se face grava- rea acidă a smalțului dintelui ca la metoda
directă. Se aplică compozitul de culoarea aleasă, în strat suficient pe fa ţa intern ă a
faţetei, un compozit înalt saturat (deci nu unul conventional), care fiind mai vâscos,
va permite îndepărtarea excesului cu uşu- rinţă, înainte de fotopolimerizarea comple-
tă. Diga şi matricea de celuloid vor contri- bui la prevenirea grav ării din ţilor adiacen ţi
şi uşurează finisarea proximală. Prin presa- rea fațetei cu pulpa degetului şi vibra ţii
uşoare, se încadrează fațeta în conturul dorit, se face o fotopolimerizare de 10 se-
cunde, apoi se îndepărtează surplusul de material: incizal, proximal şi cervical.
Fotopolimerizarea completă se face ori în 60 de secunde, ori mai bine de 3 ori câte
40 secunde, în cele trei zone: gingivală, mijlocie şi incizal ă. Când stratul de opac
folosit (sau fateta) este mai gros, se du- blează timpul şi se poate completa 40-60 de
secunde şi dinspre oral.

- Finisarea - este necesară pentru a preveni interferentele cu cele adiacente ce

urmează a se fixa. Interdentar se face cu benzi abrazive fine, iar gingival, cu freze
diamantate efilate, cu granulaţie fină şi foarte fina. Scoaterea şnurului care a fost
aplicat intrasulcular pentru izolare şi dilata- re, va permite ca manopera s ă nu lezeze
parodonțiul. Freza se va menţine puţin oblic, pentru a nu afecta glazurarea fe ţei
vestibulare. Se va face finisarea şi în zona incizală, apoi se lustruiesc toate zonele
ajustate cu discuri de hârtie sau cu vârfuri de gumă moale. Când s-a reconstituit şi
marginea incizală, se verifică şi ghidajul anterior (propulsia şi pozi ţia de cap-la-cap).

- Verificarea adaptării şi finisării: se face cu sonde fine, iar proximal cu fire de

mătase, care trebuie să alunece, să nu agate. Nişa parodontală trebuie s ă fie liber ă,
punctul de contact cvasinormal.

Recomandări pentru pacienţi:

timp de 24 de ore să nu consume alcool, să nu facă duşuri bucale medicinale; s ă evite

pastele de dinţi şi soluţiile suprafluorurate (care ar dauna luciului glazurii); s ă evite
incizia alimentelor dure;

să elimine obiceiurile vicioase de a interpune obiecte dure între din ți (creion, pip ă,
cuiele tapiterilor etc.): să avertizeze pe alţi medici dentişti, la nevoie, de existen ţa
fatetelor.

Concluzie: prin progresele tehnicii adezive, fatetarea ceramică înlocuieşte cu

succes, în multe cazuri, coroanele de înveliş fizionomice sau semifizionomice.

COROANELE MIXTE

GERALITATI

COROANELE MIXTE sunt protexe fixe unidentare de acoperire totala,

formate din componenta metalica și fizionomica (ce acoperă par ţial
sau chiar total pe cea metalică), ele îmbinând avantajul principal,
rezistenţa, cu avantajul estetic, fizionomic.

Alte denumiri:

**coroane semifizionomice
**coroane metalo-ceramice
**coroane metalo-acrilice
**coroane metalo-polimerice

Indicaţii: Se poate afirma cu certitudine, de la bun început, c ă

aplicarea coroanelor mixte este una din cele mai frecvente solu ţii
protetice la ora actuală, atât sub formă de proteze unidentare, cât şi
ca retentori pentru punţi:

--pe dinţi cu afecţiuni coronare: carii, fracturi, displazii, discromii, etc.

care nu mai beneficiază de metoda reconstituirii sau faţetării;
--ca element de agregare pentru punţi (retentori), chiar şi pe din ţi
integri;
--cu precădere pe dinţii frontali şi premolari, dar tot mai frecvent şi pe
molari;
--în ocluzii adânci, unde coroanele fizionomice nu rezistă (cele de
portelan se fracturează, cele de acrilat se perforează);
--pe dinţi în oropoziţie, pentru alinierea lor estetică (necesit ă preparare
vestibulară minimă, sau chiar fără preparare vestibulară);
--ca element component al unor atele (şine) de imobilizare a dintilor
parodontotici;
--pentru ancorarea unor proteze mobilizabile, mai ales ca suport pentru
culise;
--pe dinți inapţi pentru pragul lat cerut de coroana ceramic ă (incisivi
inferiori, incisivi laterali superiori);
-element component al coroanelor de substituţie din două piese:
reconstituire corono-radiculară turnată coroana + mixtă, care sunt
preferate clasicelor coroane Richmond, putând fi ablate la nevoie.

Contraindicaţii:

*pe dinţi scurţi, cu retenţie redusă;

* pe dinţi cu distrucţii mari (contraindicație temporară, până la
realizarea unui dispozitiv corono-radicular);
* la tineri sub 20 de ani, din cauza camerei pulpare mari.

Dezavantaje:

--pretind preparări accentuate ale feţei vestibulare, în special (şi

ocluzale deseori), unde se aplică şi stratul fizionomic, peste scheletul
metalic. Aceste preparări accentuate pot periclita pulpa, impunând
uneori (sau deseori) biopulpectomii prealabile cu armare (sau
reconstituire) corono-radiculară, sau necesitând biopulpectomii
ulterioare din cauza complicaţiilor.

--au retentivitate mai redusă din cauza preparării accentuate impuse

(scurtare, reducerea circumferinţei);

--deseori sunt supraconturate, mai ales când se păstrează vitalitatea

dintelui, deci nu se poate face preparare reduc- ţională suficient ă;

--pot afecta parodontiul marginal prin margini groase, supraconturate,

când pragul nu s-a putut realiza suficient de lat;
--cele metalo-ceramice sunt scumpe;

--cele metalo-acrilice suferă frecvent deteriorări ale componentei

fizionomice: uzură, fisurări, fracturări, desprindere, discromie.

Deşi dezavantajele enumerate sunt numeroase, CM sunt impuse de un

avantaj evident: îmbinarea rezistenţei scheletului metalic cu estetica
componentei nemetalice.

CLASIFICAREA COROANELOR MIXTE

Tinand cont de cele expuse mai sus, facem o clasificare a coroanelor

mixte, fo- losind ca şi criteriu tipul de material fizio- nomic utilizat,
precum şi procedeul tehno- logic de realizare a componentei metalice,
respectiv a celei estetice.

Dorim să precizăm că există şi alte criterii de clasificare a coroanelor

mixte (ex. după modalitatea de legare a componentei fizionomice de
cea metalică, după aspect etc.), pe care însă nu le vom prezenta aici,
ci vom face referire la ele în cursul subcapitolelor care urmeaz ă în
expunere.

a) După materialul din care se realizează componenta estetică:

coroane mixte metalo- ceramice coroane mixte metalo- polimerice:

i. metalo-acrilice
ii. metalo-diacrilice (compozite)

b) După procedeul de realizare a componentei metalice :

prin turnare:
✓ din aliaje nobile
✓din aliaje nenobile
✓ din titan pur sau aliaje de titan

--prin ambutisare (ştanţare) = abandonată;

--prin sinterizare;
--prin ambutisare şi sinterizare (tehnica foliilor);
--prin galvanizare;
--prin frezare computerizată.

c) După procedeul de realizare a componentei fizionomice:

-prin sinterizare

-prin polimerizare:

** termopolimerizare;
**clasică (căldură umedă)
**modernă
** cu căldură umeda și presiune
** cu căldură uscata
**Fotopolimerizare
**Fototermobaropolimerizare

PREPARAREA DINŢILOR PENTRU COROANE MIXTE

Generalitati

În principiu, în zonele acoperite numai cu metal, prepararea se face ca

pentru coroana metalică, inclusiv pragul, deci prepararea strict
necesară deretentivizării şi paralelizării cu celălalt stâlp de punte, când
coroana va fi retentor, iar pragul va fi în- gust şi înclinat, sau excavat.
În zonele care vor fi acoperite cu ambele straturi (metal + component ă
estetică) va fi necesară o preparare mai accentuată.
Ordinea de preparare a fetelor diferă de la autor la autor, prima fiind
pentru cei mai mulţi marginea incizală, iar pentru alţii, feţele proximale
sau faţa vestibulară. Desigur că întotdeauna ultima fază este
verificarea şi finisarea pragului şi a bontului în general.

Există, aşa cum s-a văzut şi la prepararea pentru coroana metalic ă,

argumente pentru fiecare succesiune a timpilor de preparare:

***reducând întâi din marginea incizală, se uşurează prepararea fe ţelor

axiale, devenind mai puţin înalte;

***începând cu fetele proximale, mai ales prin separarea cu discuri

monoactive, se reduce riscul de a prepara accidental dinţii adiacenti,
în timpul fazelor următoare;

***faţa vestibulară este cea mai importantă pentru coroanele mixte, de

aceea unii încep cu prepararea reducţională a acesteia, sau numai cu
realizarea şanţurilor de ghidare a profunzimii de preparare şi de
prefigurare a formei (curburilor) feţei vestibulare preparate.

Clasic: exista o fază de „schiţare a pragului", supragingival, înainte de

prepa- rarea feţelor vestibulară şi orală (proximal se schiţa cu discul
diamantat în momentul separării), prag ce se definitivează şi în- fund ă
după adaptarea inelului de cupru (Ene, Prelipceanu).

Modern: toate fetele (inclusiv cele proximale) se prepară cu freze

diamantate, iar prepararea feţelor vestibulară, ocluzală (marginea
incizală) şi orală se bazează pe "şanţuri de ghidare" (orientare).

Ordinea de preparare propusă de Shillingburg:

--şanţuri de orientare pe faţa vestibulară, marginea incizală şi fa ţa oral ă;

-- reducerea incizală;
-- prepararea jumătăţii incizale a feţei vestibulare;
--prepararea jumătăţii gingivale a feţei vestibulare + realizarea pragului
cervi- cal vestibular;
--prepararea zonelor vestibulare a feţelor proximale, până la 1 mm oral
faţă de punctele de contact;
--prepararea feţei orale + pragul oral + jumătatea orală a feţelor
proximale;
--verificarea, finisarea, bizotarea pragului.

Marginea incizală: se reduce 2-3 mm, realizând întâi 1-3 şanţuri de

ghidare, ca la prepararea pentru coroane fizionomice. Reducând 2-3
mm, se va putea obţine o margine incizală translucidă, fără metal
incizal la coroanele metalo-ceramice, şi a unei margini incizale
metalice de protecţie, la cele metalo-polimerice.

FAȚA OCLUZALĂ: la molari şi premolari, se prepară după unii autori

prima, dar este mai bine a se prepara după separare, pentru a nu
atinge crestele marginale ale feţelor ocluzale ale dinţilor adiacenti.

Ea se va prepara în funcţie de obiectiv:

a) când va fi aplicat material fizionomic şi pe faţa ocluzală, se va
prepara 2-2,5 mm, homotetic;

b) când ocluzal va fi numai metal, ceea ce este obligatoriu la

coroanele metalo-acrilice, se va prepara ca pen- tru coroana metalic ă:

*1,5 mm din cuspizii principali (de sprijin);

*1 mm din cuspizii secundari (de ghidaj).

c) preparare combinată: 2-2,5 mm din cuspizii vestibulari (pentru

ambele componente), şi doar 1 mm din cuspizii linguali mandibulari şi
1,5 mm din cei orali maxilari (care vor fi acoperiţi numai cu metal).

Prepararea fetei ocluzale: este recomandabil a se începe cu şan ţurile

de ghidare, descrise la coroana metalică.
FAȚA VESTIBULARĂ, va fi desigur acoperită întotdeauna de ambele
componente, de aceea se va prepara mai mult.

Se începe cu şanţuri de ghidare a profunzimii:

-1 şanţ pe mijlocul feţei vestibulare;

-3 şanţuri incizo-coletale
-3 şanţuri spre colet şi 2 spre incizal

-2 şanţuri spre colet şi 1 spre incizal.

Adâncimea lor (a preparării):

-1,2 mm spre colet;

-1,5 mm spre incizal, deci mai mult ca la coroana jacket.

Se utilizează freze diamantate cilindrice sau cilindro-conice, cu vârf

corespunzător pragului dorit. Sunt autori (Armand) care prepar ă
şanţurile de ghidare a preparării cu freze diamantate sferice, iar al ţii,
cu freze roată de dimensiuni mici.

Daca fața vestibulară se va prepara insuficient:

- va fi vizibil, inestetic, stratul opac la coroanele metalo-ceramice sau
retențiile la cele metalo-acrilice
- se supracontureaza coroana (vestibulo-pozitie iatrogena inestetica)

ADANCIMEA PREPARARII
Dacă faţa vestibulară se va prepara plat, se poate periclita vitalitatea
pulpei dentare.

În final, fața vestibulară va avea o discretă convexitate gingivo-incizal ă

(proiectată prin realizarea în două planuri a şanţurilor de ghidare a
profunzimii) şi o convexitate mezio-distală.

FEȚELE PROXIMALE - se reduc 1 mm spre colet, iar spre incizal, în

funcție de indicele mezio-distal, atât cât este necesar pentru ca fe ţele
proximale preparate să fie convergente 2-6° spre ocluzal (incizal), în
funcţie de înălţimea coroanei (convergenţă cu atât mai redusă, cu cât
bontul este mai scurt, în vederea unei retenţii cât mai bune).

Se utilizează fie discul monoactiv, fie tehnica „slice-cut".

Modern separarea se realizează cu freze cilindro-conice subţiri, pentru

turbină sau micromotor, manevrândule cu precauţiile adecvate, pentru
a nu atinge dinţii adiacenţi. Aceste freze cilindrice realizeaz ă la nivelul
fetelor proximale o formă specială, necesară coroanelor metalo-
ceramice. Din jumătatea vestibulară a feţelor proximale se prepară mai
mult, în continuarea feţei vestibulare; jumătatea orală a fetelor
proximale se prepară mai puţin, similar cu prepararea feţei orale. În
acest fel, la zona de trecere între aceste prepa- rări de profunzimi
diferite, apar două "ari- pioare" ("wing" sau flare" după Shillingburg şi
Rosenstiel). Ele corespund cu pragul de lăţimi diferite,
proximovestibular şi proximo-oral.

FAȚA ORALĂ - se începe de obicei cu un şanţ de ghidaj.

Se prepară: 0,7 mm pentru metal 1,5 mm, dacă va fi acoperită atât cu

metal, cât şi cu ceramică.

Pentru faţa orală, Bratu indică mai putin: 0,5 mm şi respectiv 1-1,2 mm.

Este de dorit ca ocluzia să fie pe metal, căci dacă se vor face retuş ări
din portelan după cimentare, el devine abraziv.

La incisivi şi canini, se creează prin preparare două zone, conforme cu

morfo- logia fetei respective:
** cingulo-gingivală, paralelă cu fata vestibulară preparată, în vederea
unei bune retenţii;

**cingulo-incizală, concavă, necesară pentru ghidajul anterior sau

antero-lateral corect.

ROTUNJIREA MUCHIILOR se face moderat şi se obţine de obicei

simultan cu prepararea fetelor.

PRAGUL CERVICAL - se realizează prin tehnica modemă, deodat ă cu

prepararea fetelor respective, atât ca plasare, cât şi ca formă şi
adâncime. În final, el trebuie verificat şi finisat.

Lăţimea (adâncimea): mai lat vestibular (deep-chamfer), 1-1,2 mm dup ă

Jude şi Rosenstiel, şi 1,3-1,5 mm după Bratu. Palatinal pragul va avea
0,5 mm lăţime. Plasarea:

- subgingival 0,5 mm în zonele vizibile, pentru a se ascunde colereta

metalică intrasulcular;

- în celelalte zone, mai ales la dinţii cu înălţime adecvată unei bune

retenţii, se poate plasa juxta- sau chiar supragingival.

Forma:

**înclinat (obtuz, în bizou);

**rotunjit (sfert de arc de cerc sau de elipsă, chamfer, chanfrein);

**dublu: rotunjit şi bizotat.

Pragul mai lat vestibular, se continuă de obicei pe feţele proximale cu

un prag puţin mai îngust, apoi oral devine prag îngust, excavat
(chanfrein, long-chamfer), tipic coroanelor metalice. Bratu atrage
atenţia asupra acestei treceri: pragul oral excavat trebuie s ă continue
bizotarea pragului vestibular, nu pragul propriu zis. Acest prag circular
format din două semicercuri - unul mai lat vestibular şi unul mai îngust
oral este tipic pentru coroanele metalo-ceramice. Joncţiunea celor
două semicercuri corespunde cu "aripioarele" proximale.
PREPARĂRI atipice pentru COROANE MIXTE

-Preparare tangențială subgingivalǎ pe fața orală, pentru economie mai

mare amelo-Prepararea dentinară, la dinţii cu volum mic şi pentru o
retenţie mai bună. În acest caz, pragul vestibular se pierde trep- tat pe
feţele proximale. = prag semilunar (fig. 9.45 a). Se poate realiza numai
pentru coroanele metalo-acrilice.

-Prag proximal asimetric-mai lat pe fața mezială decât pe cea distal ă,

(la canini şi premolari), din motive fizionomice, pentru o grosime mai
mare a componentei estetice la acest nivel.

- Prag mai lat circular- când se va realiza o capă metalică, acoperită pe

toate fetele cu ceramică (prototip coroană DRUMM). Mathé a încercat
in 1953 să adapteze această tehnică pentru acrilat, peste o cap ă
metalică cu perforaţii, dar fără rezultate care să o impună. Recent s-a
re- luat această tehnică, dar cu răşini compozi te, cu rezultate mai
bune.

-Prag orizontal (90°) vestibular mai lat (shoulder, épaulement). Metalul

capel se va opri pe prag, la acest nivel (vestibular), şi numai ceramica
va realiza închide- rea, ca la coroana jacket. Sunt descrise şi metode
prin care în 1/3 gingivală a feţei vestibulare coroana mixtă să aib ă
numai strat ceramic, ceea ce impune o tehnică combinată, de aplicare
pe model (bontul mobilizabil) şi a unei mici folii de platină, în zona
respectivă.

Prag excavat ingust circular-indicat la persoane tinere şi posibil la

coroanele la care ceramica acoperă în întregime metalul, pe toate
fetele (tehnica Ceraplatin a lui Körber, care are multe caractere co-
mune coroanelor mixte, dar şi celor fizio- nomice).

După verificarea corectitudinii prepa- rării, se face amprentarea şi se

realizează protecţia bontului prin coroane provizorii.

Deoarece unele din etapele următoa- re de realizare în laborator a

coroanelor mixte diferă mult, în funcţie de tipul de co- roană metalo-
ceramică, metalo-acrilică (clasică) sau metalo-polimerică, vor fi de-
scrise în continuare separat.
Precizăm de asemenea că, deşi co- roanele metalo-acrilice fac parte
din coroa- nele metalo-polimerice, având în vedere că încă le folosim
pe scară largă (şi prezintă anumite particularități, specifice acrilatelor
clasice).

COROANELE METALO-CERAMICE Componenta metalică a lor se

realizează în cvasitotalitatea situaţiilor prin turnare, deşi au apărut
recent şi alte tehnici, pe care le-am amintit la clasificare.

După cum se va vedea, realizarea machetei scheletului pentru coroana

metalo-ceramică diferă total de macheta pentru cele metalo-
polimerice, deşi au şi unele caractere comune: să se adapteze intim pe
bont, să fie subţiri etc.

Modelarea machetei se va face în funcţie de numărul feţelor sau a

zonelor acestora, care vor fi acoperite cu materialul ceramic, în func ție
de felul în care s-a făcut prepararea reducțională. Aceasta, la rândul ei,
s-a efectuat în funcţie de situaţia clinică (element unitar sau retentor),
topografia pe arcadă şi exigentele estetice.

La frontalii superiori, marginea incizală va fi numai ceramică, pentru

transluciditate, spre deosebire de cele metalo-polimerice, care au
nevoie de protecţie metalică incizală.

La premolari şi molari, materialul ceramic acoperă faţa vestibulară,

parţial pe cea mezială (spre vestibular) şi cuspizii vestibulari, sau toate
feţele. Important este ca joncţiunea metal-ceramică să fie la cca. 2 mm
distanţă de contactul ocluzal cu dintele antagonist. Când coroana
mixtă va fi retentor, faţa dinspre spaţiul edentat va fi desigur numai
metalică şi se va modela împreună cu restul scheletului punţii.

CARACTERISTICILE SCHELETULUI metalic al COROANELOR metalo-

ceramice:

**nu sunt necesare macroretenţii, dimpotrivă ele sunt periculoase

pentru masa ceramică;
** trecerea de la metal la materialul ceramic să nu se facă prin
unghiuri ferme, ci prin unghiuri rotunjite; **capa metalică să fie rigid ă,
dar cât mai subţire (maximum 0,30 mm), pentru a asigura o grosime
suficientă, şi pe cât posibil egală masei ceramice.
Când pragul se realizează mai latin zona vestibulară și subgingival,
colereta coroanei nu va fi vizibilă, dar va fi dificil de amprentat pragul.
Este mai bine să se prepare un prag dublu: rotunjit (congé profond,
deep chamfer) juxtagingi- val, şi bizotat subgingival (fig. 9.47 b), care
va ascunde colereta intrasulcular.

Pe feţele orale, unde estetica nu este atât de importantă, se poate

prepara un prag excavat (long chamfer"), deci cu unghi terminal mai
verticalizat. Colereta în această zonă va fi mult mai lată (fig. 9.47 c).
Adaptarea cervicală va fi mai bună în situaţiile b, c.

ALIAJELE PENTRU TURNAREA scheletului coroanelor METALO-

CERAMICE

Încercările de a se arde portelan pe metal au fost numeroase şi cu

multe eşecuri. Despre metalo-ceramică se poate vorbi doar după 1962,
când Weinstein a lansat porţelanul leucitic. S-a constatat că fixarea
celor două componente, metalică şi ceramică, depinde de calitățile
ambelor, că ele trebuie să fie „compatibile".

Aliajele pentru metalo-ceramică trebuie să îndeplinească o serie de

condiţii:
--rigiditate - pentru a permite ca metalul, în strat subţire (0,2-0,4 mm),
să reziste la flexiune, deci să fie neelastice, altfel s-ar fisura
ceramica!;

--duritate: să fie rezistente la abraziune, la forţele masticatorii;

--compatibilitate între modificările volumetrice ale metalului şi masei

de ambalat la turnare, şi între cele ale metalului şi ceramicii în timpul
arderilor;

--posibilitatea de a obţine turnături de precizie şi uşor de prelucrat

mecanic
-- punct de topire cu 150°-200°C mai ridicat decât temperatura de
ardere a ceramicii;
--capacitatea de a produce oxizi necesari legăturii metalo-ceramice;
--neutre chimic şi biologic;
-- să nu modifice culoarea porţelanului;
-- să fie ieftine.

Aceste aliaje sunt nobile (seminobile) sau nenobile, în care procentajul

diferitelor elemente diferă foarte mult de la un produs la altul. La cele
nobile, principalul component este aurul (între 40-86%) sau paladiul
(până la 80%). Argintul (până la 30%, dar de obicei mai putin 3-20%) şi
platina (5- 12%) sunt întotdeauna al doilea compo- nent dup ă Au sau
Pd. Aliajele nobile mai conţin şi cantităţi mici de elemente nenobile:
indiu, staniu, galiu, cupru, iridiu. În funcţie de jocul procentajelor difer ă
şi calităţile aliajului: duritatea (extradur, dur, moale) şi culoarea:
galben, alb sau alb-galbui etc.

Aliajele nenobile (NEM) apte pentru metalo-ceramică au ca şi compuşi

de bază nichelul, cromul şi cobaltul cantităţi mici de alte elemente:
fier, molibden etc.

Sunt două grupe principale:

** Aliaje Ni-Cr: 60-76% Ni, 12-26% Cr+Mo, etc
** Aliaje Co-Cr: Co 53-63%, Cr 27-32% +altele

De curând se studiază aliajele de titan.

Dintre aliaje, unele sunt exclusiv pentru metalo-ceramică, altele
exclusiv pentru lucrări metalo-polimerice, iar unele dintre ele au
destinaţie dublá.

Aliajele nenobile sunt ieftine, au o greutate specifică mai redus ă,

conductibilitatea termică de 10 ori mai mică decât a celor nobile. Au
duritate foarte mare (ceea ce este şi un dezavantaj la prelucrarea şi
ablația ulterioară). Elementele care vor forma stratul de oxizi, necesar
legăturii metalo-ceramice, sunt părți componente ale aliajelor nenobile,
pe când la cele nobile aceste elemente (In, Sn, Fe etc) sunt ad ăugate
special. Intervalul de topire la aliajele pentru ceramică este între 1070°
- 1400° C, pe când la cele pentru placarea polimerică este mai mic:
800°- 1200° C. Denumirea comercială a aliajelor este extrem de variat ă.

Ex. Aliaje nobile:

Degudent, Degubond, Primallor, Pallidor, Herador, Micro-Bond, Palliag,
Pagalin, Maingold etc.

Aliaje nenobile:
-Wiron, Dentalit, Wisil, Ney-oro, Biosil.

Firme producătoare:
- Degussa, Heraues, Krupp (Germania); Metalor (Elveţia); Ney (SUA)

Masele ceramice pentru placarea co- roanelor mixte se deosebesc de

cele clasi- ce, utilizate la arderea coroanelor jacket. Folia de platin ă cu
punct de topire 1770° C, permite folosirea maselor ceramice cu punct
înalt de ardere.

Pentru coroanele mixte sunt necesare mase ceramice care pot fi arse
pe metal la temperaturi medii 1.000°- 1.100° C. Japonezii au produs o
ceramică care se arde la 850°C. Important este de reținut că tempe-
ratura de ardere a ceramicii, trebuie să fie cu 150°-200°C mai joas ă
decât intervalul de topire a aliajului. Având în vedere acest aspect
primordial, dar şi alte motive tehnologice (modificări volumetrice) şi
posibil şi comerciale, fie că firma producătoare livrează împreună
aliajul, masa de ambalat şi ceramica, fie că specifică la fiecare din- tre
ele cu ce produs comercial este compatibil. Este deci important ă
respectarea cu acurateţe de către tehnician, a tuturor instruc ţiunilor
tehnice, pentru obţinerea rezultatului optim.

LEGĂTURA ceramo-metalică

Având în vedere că macroretenţiile utilizate (necesare, obligatorii) la

coroanele metalo-acrilice nu există aici, dovedindu-se a fi
contraindicate, s-au emis diferite ipoteze privind mecanismul intim de
legătură metalo-ceramică.

a) Ipoteza legăturii mecanice: - de fixare a ceramicii pe microreten ţiile

oferite de suprafaţa metalului (scheletului) turnat. S-a încercat chiar s ă
se creeze astfel de microretenţii prin sablare, sau chiar din fa- za de
machetare - microretenţii pozitive sau negative, care sunt azi utilizate
mult în tehnica coroanelor metalo-polimerice. Mulţi autori le contest ă
valoarea şi chiar le contraindică.

b) Ipoteza legăturii fizice: prin forte Van der Waals de atrac ţie
intermoleculară, prin fluctuaţiile spontane ale sarcinilor electrice care
apar numai la distante ex- trem de mici, până la 5 A (Angströmi).
c) Ipoteza legăturii chimice: - bazată pe schimb de ioni şi electroni şi
atracţie între ioni, între oxizii din ceramică şi cei ai metalului (oxidare
prin tratament termic). Se pare că legătura chimică este cea mai
eficientă.

În cazul coroanelor metalo-ceramice legătura este fizico-chimică.

MODALITATI de realizare tehnică a COROANELOR METALO-CERAMICE

Metoda iniţială (istorică) a lui Weiser: se alegea o fajetă prefabricată

din portelan, cu crampoane de platină sau cu glisieră tip Steel şi, în
funcție de ea, tehnicianul modela macheta componentei metalice, care
se turna. După proba scheletului pe dinte, se cimenta fateta în l ăcaşul
ei. Pe dinții vitali nu se putea crea spaţiul necesar. Metoda se utiliza
curent la coroane de substituție tip Richmond şi la corpul de punte
mixt (caseta + faţetă).

METODA NOUA de realizare în labora- tor a unei fațete subţiri din

ceramică şi de fixare a ei prin tehnici adezive, ca la fațeta- rea dintilor.
Metoda se poate folosi mai ales în caz de deteriorare a unor fatete.

METODA CURENTA - constă în realizarea unei machete de 0,3 mm,

intim pe bont la nivelul fetelor unde se va aplica ulterior şi strat
ceramic, şi cu grosime dirijată, ca la coroanele metalice, în celelalte
zone.

Macheta se realizează din ceară clasic prin aplicare succesivă de

cantităţi mici de ceară fluidă, cu dezavantajul apari- ţiei de tensiuni
interne (macheta se lasă pe bont 15-20 ore la temperatura camerei,
pentru detensionare).

Foliile calibrate de ceară sau recente- le sisteme cu plasă elastic ă de

ceară cu polimeri (sistemul Probond al firmei Renfert 1989-citat de
Bratu), ajută mult la modelarea machetei.

Capele din mase plastice din polietilenă sau policarbonat, dacă sunt
adaptate corect pe bont (unil le adaptează în vacuum) contribuie la
prevenirea deformarii machetei din ceară. Se experimentează şi cape
obţinute prin fotopolimerizarea unor pelicule de răşini compozite,
pensulate pe model. Unii recomandă aplicarea pe bont, înainte de
realizarea machetei, a unei cape de 0,1 mm "de distanţare", sau unul
sau mai multe straturi de lac = „die spacer" (spaţietori), în vederea
compensării con- tracţiei metalului la turnare şi a păstrării unui spa ţiu,
necesar cimentării. După unii autori face excepţie zona coletului, unde
macheta se realizează intim pe bont, pentru o bună joncţiune dento-
protetică. Alții recomandă o distanţare fină şi în zona coletului, pentru
ca să se evite "fenomenul de piston" la cimentare.

După ambalarea machetei şi turnare, piesa metalică se sablează şi se

tratează termic, conform instrucțiunilor, pentru mi- grarea la suprafa ţa
ei, a elementelor nenobile In, Fe, Zn, Sn, Cr etc., pentru a crea stratul
de oxizi necesar.

Cercetări recente urmăresc aplicarea, la coroanele metalo-ceramice, a

unor sis- teme utilizate la cele metalo-polimerice: agenţi de leg ătur ă
(bonding agents).

METODE RECENTE de realizare a scheletului metalic al coroanelor

mixte:

- prin galvanizare - se poate obţine o capă din aur de 0,2 mm grosime,

de mare precizie, peste care, după topirea unui strat subţire de aur
granulat, se poate arde ce- ramica. Nu au rezistenţa celor clasice.

- prin sinterizare - modelarea capel dintr-un strat de pulbere de aliaj

Pd-Au şi un lichid, pe un bont din material termorezistent, şi apoi
sinterizarea într-un cuptor automat. Se face de obicei o sinterizare în
straturi succesive, ultimul conținând şi lianţi organici, care permit apoi
arderea ceramicii, fără a mai fi necesară oxidarea.

- prin turnare din titan - care are multe calităţi, dar care necesit ă mase
ceramice speciale.

- tehnica Ceraplatin (Kõrber) - prin ambutisarea pe modele a unor folii

"Ceplatec", prefabricate şi eventual întărite şi prin sinterizare. Se vor
acoperi apoi cu masă ceramică.
Tehnica aplicării pastei ceramice pe scheletul metalic în straturi
succesive: opaquer, dentină, smalt, arta realizării culorilor ("pictarea"),
arderile succesive în cup- tor, sunt cunoscute de la Propedeutica
Stomatologică.

COROANELE METALO-ACRILICE

Au aceleaşi indicaţii şi contraindicații ca şi cele metalo-ceramice, dar

au avantaje mai puţine şi dezavantaje mai multe faţă de cele metalo-
ceramice.

Avantaje:

-uşor de realizat tehnic;

-mult mai ieftine;
-cer preparări mai reduse.

Dezavantaje:

-legătura metal-acrilat este numai mecanică (necesită macroretenţii);

-fateta se desprinde deseori de pe metal (retenţii ineficiente, dilat ări
diferite la variaţii termice);
- fațeta se uzează prin periaj:
-dacă s-a aplicat acrilat şi ocluzal, el se va abraza rapid, chiar dac ă s-
au realizat "insule" metalice, distrugându-se morfologia şi permiţând
migrarea anta- goniştilor, cu consecinţele cunoscute; modificarea
culorii, placofilie, "îmbătrâ- nire" prin imbibiție cu apă etc.; afectare
parodontală, mai ales când colereta este acoperită (frecvent) cu
acrilat; retenţie redusă prin conicizarea bontu- lui, în caz de preparare
fără prag: vizibilitatea retenţiilor, când nu s-a pre- parat suficient, sau
supraconturare.

Tehnici de realizare:

Efectuarea componentei metalice prin ştanţare (coroana Belkin) sau

prin stanţare şi turnare nu au dat rezultate şi în prezent sunt
abandonate.

COROANA METALO-ACRILICA CU COMPONENTA METALICA TURNATĂ

Are mai puține deficiente de adaptare pe dinte, de retenţie a
componentei acrilice şi a coroanei pe bontul dentar. Se utilizeaz ă
acolo unde nu a pătruns metalo- ceramica.

Prepararea dintelui se face ca pentru o coroană metalică turnat ă, cu

excepţia feţei vestibulare din care se prepară mai mult.

Pragul va fi rotunjit, lat de 1-1,2 mm ş bizotat (prag dublu) vestibular şi

în zona vestibulară a feţei meziale, iar în rest va fi excavat (chanfrein).
Bizotarea (şi deci colereta metalică) va fi intrasulculară. Acrilatul se va
aplica numai vestibular şi pe jumătatea vestibulară a feţei meziale sau
a ambelor fete proximale, după caz. Retenţial acestuia pe metal se
asigură încă în faza de machetă, când se realizează vestibular diferite
sisteme de retenţie: solzi, ciupercute, perle.

Perlele sunt cele mai utilizate, căci sunt uşor de realizat. Se folosesc
perle din polimeri cu dimensiuni: 0,2; 0,4; 0,6; 0,8 mm, care se aplic ă
peste macheta-capă din ceară.

Este necesară protecţia incizală a faţetei acrilice la incisivi şi canini, şi

protecţie cuspidiană la premolari, de către componenta metalică,
printr-o "ramă", similară cu cea a casetelor corpului de punte
semifizionomic.
Deoarece perlele oferă retenţie numai prin zona lor subecuatorial ă,
după turnarea scheletului coroanei mixte, se polizează zonele
supraecuatoriale. Se reduce astfel riscul ca aceste retenţii să fie
vizibile, când fateta de acrilat are o culoare mai deschis ă sau când, din
cauza preparării vestibulare insuficiente, este prea subțire.

Medicul verifică pe model şi intrabucal corectitudinea scheletului şi

adaptarea lui cervicală şi ocluzală. Se cere refacerea lui dac ă
protecţiile incizale sau cuspidiene şi macroretenţiile perlate nu sunt
corect realizate.

Aliajele de turnare pentru scheletul coroanelor (punţilor) metalo-

acrilice pot fi oricare, nobile sau nenobile, căci nu se pune problema
compatibilităţii.

Se tine însă seama de duritatea aliajului, ştiind că domeniile de

utilizare diferă:
*aliaje moi- pentru incrustaţii;
*aliaje medii - coroane metalice, onlay, punţi metalice;
*aliaje dure - coroane turnate sau mixte subţiri, punti
semifizionomice;
*aliaje extradure - pentru culise, bare, sisteme telescopate, proteze
scheletate.

Pentru coroanele (punţile) mixte, se folosesc aliaje medii sau dure, în

funcţie de grosimea machetei, mărimea spaţiului edentat, forţele
ocluzale prevăzute.

Acrilatele (polimetilmetacrilatul) care vor reprezenta componenta

fizionomică a coroanei mixte, se vor realiza clasic prin
termopolimerizare. Şi aici, ca şi la coroanele fizionomice sau cele
metalo - ceramice, culoarea trebuie să fie graduală: colet, mijloc,
incizal, cu deosebirea că incizal nu se poate aplica acrilat transparent,
din cauza protecţiei metalice subiacente, deşi ea este acoperit ă, ca şi
toate zonele ce vor primi acrilat, cu lac opac, care să mascheze
culoarea metalului. Se va aplica deci incizal o culoare mai deschis ă,
amestecată cu "transparent".

Amintim că, în urmă cu două decenii, au fost lansate pe piaţă mase

acrilice mo- derne (Biodent K+ B, Palaferm, Ivoclar), a căror modelare
se face liber, direct pe scheletul metalic, polimerizarea efectuându-se
în miniautoclave, la 120°C şi presiune de 6 atmosfere, timp de 30-40
minute.

Această tehnică a reprezentat un progres, eliminând fazele de

machetare şi ambalare, și obținând efecte cromatice optime.

COROANELE METALO-POLIMERICE

Sunt o achiziţie mai recentă a proteti- cli dentare. Dacă în fațetarea

dinţilor natu- rali, compozitele nu au dat rezultate, fiind inlocuite prin
fatetarea ceramică indirectă, specialiştii s-au gândit că în vitro, deci în
laborator, pe scheletul metalic al coroane- lor şi punţilor mixte, se pot
obține rezultate superioare.
Prepararea dintelui este ca pentru coroanele metalo-ceramice sau
metalo-acrilice, adică în funcție de fetele ce vor fi aco- perite cu
ambele materiale, metalic şi estetic.

Deşi răşinile diacrilice compozite au calități superioare celor acrilice

clasice, se preferă totuşi ca ele să fie placate doar pe faţa vestibular ă,
deci prepararea se va face ca pentru coroana mixtă metalo-acrilic ă.

Machetarea impune crearea unor macroretenţii, deşi spre deosebire de

co- roanele metalo-acrilice, la cele metalo- polimerice intervin în
fixarea compozitului şi legături chimice, atât prin calitatea mate-
rialului compozit, cât şi prin tehnologii su- plimentare: sablare, gravare
electrolitică, silanizare etc.

Macroretenţiile - pot fi "pozitive", prin adăugarea peste capa machetei

a unor retenţii prefabricate: perle (fig. 9.40), butoni, anse, plase, fire,
cristale. Aceste macroretenţii pot fi din polimeri, din ceară sau chiar
din metal (exemplu: cristalele care vor rămâne după turnare pe
suprafaţa scheletului).

Macroretenţii negative-se realizează prin sculptare în ceara machetei,

(este necesar în acest caz să fie mai groasă), sau prin înfundare în
machetă a unor cristale hidrosolubile, care vor lăsa deci microcavit ăţi,
după scufundarea machetei în apă.

Prepararea suprafetelor metalice (dupå Bratu) ale scheletului turnat în

vederea placării cu compozit:

--sablarea cu corindon sau cuart curăţă metalul, dar şi creează

microretenţii prin microzone de topire în punctele de impact şi chiar
prin inclavarea unor crista- le de corindon sau cuart, în metalul
"bombardat":
-gravare electrolitica
-oxidare;

silanizare: "agenti de cuplare" care asi- gură o legătură chimică între

stratul de oxizi metalici şi compozitul de placare; ceramizarea -
arderea pe metal a unui strat ceramic de 0,1 mm, care formează
microretenţii, dar este şi opaquer în acelaşi timp; metalizarea prin
particule din acelaşi metal, topite şi pulverizate pe metalul coroanei.
Aplicarea compozitului

Răşinile diacrilice compozite s-au im- pus întâi ca materiale de

obturatie, net su- perioare celor de până atunci, iar după eşecurile în
fațetarea dinților naturali, au intrat totuşi cu succes şi în protetic ă,
eliminând răşinile acrilice clasice şi concurând cu coroanele metalo-
ceramice.

Calităţi:

*nu necesită aliaje speciale;

*se leagă şi chimic de substratul metalic, prin intermediul agenţilor de
fixare;
*se pot aplica şi polimeriza în straturi succesive *manoperele de
aplicare sunt relativ simple;
*sunt rezistente la abrazie, au duritate mare, dar nu produc abrazia
antagonistilor, cum se întâmplă la cele metalo- ceramice;
*dilatare termică scăzută;
*se pot repara uşor.

Sunt utilizate răşini diacrilice compozite (RDC), care au deci o

componentă organică, 15-50% (microparticule de bază, monomer de
diluție, coloranți, acceleratori şi inhibitori de polimerizare, etc.). şi o
componentă anorganică 50-85%, formată din cuart cristalin, particule
sinterizate din fibre de sticlă etc., de mărimi diferite (4-30 mi- croni).
Cele utilizate pentru coroanele metalo-polimerice, pentru a putea fi
aplica- te în straturi subţiri de 25 microni, trebuie să aibă particulele
anorganice de 1-5 microni (Bratu). Sunt livrate de către firmele
producătoare (Espe, Ivoclar, Kulzer, DeTrey-Dentsply, Wilde Dental
etc.) în fla- coane cu pulberi de diferite culori pentru dentin ă, pentru
smalt, pentru colet, flacoa- ne cu opaquer, cu lichide, capsule şi alte
accesorii. De curând, sunt livrate ca pastă în tuburi (seringi).

Polimerizarea pastei modelate şi apli- cate se face la majoritatea

produselor prin fotopolimerizare (a fiecărui strat), conform indicatiilor
firmei (tipul de lumină, timpul de expunere etc.). Pentru unele produse
ale firmei Ivoclar (SR-ISOSIT-PE) se utilizează baropolimerizarea în
miniautoclave.
Procedeele tehnologice de placare a scheletelor metalice ale
coroanelor şi puntilor mixte sunt foarte variate. Majoritatea necesit ă şi
macroretenţii, dar au apărut şi tehnici care exclud retentiile mecanice
(tehnica Silicoater, Rocatec etc.)

La procedeele care folosesc macroretenții, este necesară multă aten ţie

în aplicarea opaquerului, să fie fluid, subţire, pentru a nu anula zonele
retentive subecuatoriale ale retenţiilor perlate sau de alt tip.

Unele produse se prelucrează şi se lustruiesc, altele se glazureaz ă.

În afară de RDC (răşini diacrilice compozite), se mai utilizează pentru

placare şi răşinile policarbonate, polisticlele şi mai recent, ceromerii.
(pag 244)

Subliniem că PCDMA (policarbonat - dimetacrilaţii) aderă chimic la

orice aliaj (şi de titan), fără să necesite macroretenţii sau tratamente
speciale de suprafaţă ale sche- letului metalic.

În ceea ce priveşte utilizarea poli- sticlelor, amintim că sistemul

Belleglass HP este singura polisticlă termopolimerizabilă, sub presiune
de azot, având o mare rezistenţă la încovoiere, compresiune şi abrazie.

Ceromerii (Targis) sunt fotopolimerizabili, legătura cu metalul f ăcându-

se prin silanizare. Nu necesită macroretenţii.

Firma Williams a elaborat un aliaj nobil special pentru placatul cu

ceromer = Targis - Gold".

COROANA METALICĂ PARŢIALĂ

Generalităţi

Definiţie: este o proteză fixă unidentară metalică turnată, care se

agregă extrin- sec la coroana unui dinte pregătit în aşa fel, încât fa ţa
lui vestibulară rămâne liberă, iar pe feţele proximale sunt realizate
retenţi supli- mentare, sub formă de şanţuri, pentru a compensa lipsa
acoperirii (încercuiri) totale.
Denumirea engleză "Onlay", dată de John Charmichael din SUA în
1906, când a imaginat-o, şi acceptată în 1909 de Trinker, care a
perfecţionat-o, a intrat în literatura de specialitate mondial ă, deşi se
utilizează şi ceilalţi termeni.
Spre deosebire de inlay = "situat în", onlay-ul este "situat pe", de
aceea multă vreme cele două proteze fixe unidentare turnate erau
descrise ca fiind "incrustaţii", intracoronare sau intrinseci şi respectiv
extracoronare sau extrinseci.

În prezent, onlay-ul este considerat

coroană parţială.

Se mai numeşte şi "onlay cu şanţuri (in fraceză "onlay à rainures"),

ceea ce nu este tocmai corect, căci onlay-ul nu are şanţuri, ci nervuri
metalice care culisează În şanţurile preparate în dinte.

Clasificarea: se face în general după numărul de feţe ale dintelui în

cauză, aco- perite de onlay:

onlay 3/4 la incisivi şi canini onlay 4/5 la molari şi premolari

Termenii: onlay 1/2 şi onlay 7/8 (atipi- ce), nu se referă însă la num ărul
de fete, ci la cât din circumferinţa dintelui este acope- rită.

Aliajele din care se execută: nobile (seminobile) sau nenobile, din care
se pot realiza turnături de precizie, de duritate medie, pentru a permite
brunisarea margi- nală.

Avantajele onlay-ului:

**fizionomic:
✓ se păstrează intacte, nepreparate, naturale, fețele vestibulare, greu
de imitat prin alte materiale

**profilactic:
✓ contact mai redus cu parodonțiul marginal
✓zonele marginale sunt vizibile, con- trolabile, atât la cimentare cât şi
ulterior, putându-se depista şi obtura în fază incipientă eventualele
carii
- mecanic:
✓ adaptarea (inserţia) mai uşoară la cimentare, prin lipsa efectului hi-
draulic, care este posibil la coroane- le de acoperire totală

- biologic:
✓ posibilitatea testării vitalităţii dintelui, prin aplicarea pulpatestului pe
faţa vestibulară liberă
✓economia de substanță dentară este considerată de unii autori ca un
avantaj biologic, căci faţa vestibula- ră rămâne liberă, intactă. Având în
vedere că prepararea şanţurilor pen- tru onlay reprezintă un anumit risc
pentru pulpă, este dificil de afirmat care este mai „biologică", coroana
parţială sau cea totală.

Dezavantaje:

*indicaţii limitate şi precise (nu se indică In leziuni coronare)

*relativ dificil de realizat clinic şi tehnic
*un anumit risc de carii marginale
* riscul de a deschide camera pulpară prin prepararea şanţurilor, sau
de a apărea ulterior pulpite sau necroze *retentivitate mai redus ă
decât a coroanelor de acoperire totală
*anumită vizibilitate a metalului

Indicatii:

**retentor pentru punţi de întindere mică

**element de ancorare pentru proteze scheletate (onlay cu culise)
**solidarizarea unor dinţi mobili (element component al unor şine
metalice fixe)
**extrem de rar la restaurarea unor dinţi cu leziuni coronare: ex:
abrazia cuspidului canin, care a alterat protecţia canin ă (G ǎucan)
**pe dinți integri, neafectați de carie sau de alte leziuni
**mai ales pe canini, premolari, incisivi centrali superiori
**recent se aplică mai des şi pe molari
**pe dinți lungi, cu margine incizală mai lată, cu fața vestibulară relativ
dreptun- ghiulară (indice mezio-distal foarte mic)
** la pacienţi cu igienă bucală corespunzătoare
**alte indicații reies logic din contraindica- ţii
Contraindicatii:

-pe dinţii cu carii, care nu pot fi incluse în preparaţie

-pe dinţi depulpaţi, din cauza fragilităţii dentare crescute şi a discromiei
care va apare în timp
-pe dinţi mici, scurţi, subţiri, îngusti
-pe dinti triunghiulari sau globulosi (indce mezio-distal mare)
- pe dinţi cu cingulum foarte aproape de gingie (deci cu zona cingulo-
gingivala cu înălţime mică)
-axul dintelui nefavorabil (neparalel) faţă de celălalt stâlp de punte
-volum mare al camerei pulpare (la tineri)
-predispoziția pacientului la carii
-igienă bucală defectuoasă
-dinți cu distrofil, displazii, discromil
- ocluzii adânci, ocluzii inverse
- In edentații întinse

PREPARAREA INCISIVILOR ŞI CANINILOR PENTRU ONLAY

Primele onlay-uri s-au realizat pe din- ții anteriori, din motive

fizionomice. Deşi nici o tehnică nu poate reproduce perfect conturul şi
aspectul smalțului natural, inte- gru, în ultimul timp stomatologii
preferă co- roanele metalo-ceramice în zona frontală, realizând relativ
mai des coroane parţiale în zona molară. Cu toate acestea şi cu toate
că în ultimul timp tot mai multe edentaţii reduse se tratează prin
implante, în toate tratatele recente de protetică fixă (ex. Rosenstiel)
sunt descrise toate tipurile de onlay.

Marginea incizală se prepară cu o piatră roată mică sau cilindrică, oblic

spre palatinal, în unghi de 45° cu axul dintelui, în aşa fel încât s ă nu
reducem din înălţi- mea feţei vestibulare (fig. 9.49). Preparând circa 1
mm din grosimea ţesuturilor dure, se va obţine o fațetă de aproximativ
3 mm lăţime, în care se va prepara ulterior şanţul transversal.

La canini această fațetă are două zo- ne, conform versantelor date de
vârful ca- ninului: unul mezial mai scurt şi unul distal mai lung. Deci la
canin, viitorul şanţ incizal va avea forma de „V" deschis. Aceast ă fa-
țetă şi şanţul incizal creează spaţiul nece- sar unei grosimi suficiente a
onlay-ului la acest nivel, pentru a avea rezistenţă şi pentru a proteja
marginea incizală a dinte- lui în timpul mişcărilor functionale. Deci,
incizal va fi vizibilă o mică margine de me- tal, care va fi subţiată,
brunisată.

Când dorim fizionomie perfectă, această limită incizală a metalului

poate fi (prin preparare) mai scurtă, ascunsă vede- rii, dar protec ţia
feței vestibulare naturale nu mai este atât de bună (fig. 9.48).

Fetele proximale se prepară (se- parare) cu disc monoactiv Horico sau

dia- mantat. Nu se indică tehnica slice-cut, deşi unii o practică la
premolari şi molari (Le Huche). Se desființează micile convexităţi ale
acestor fete. Fetele proximale vor de- veni deci plane şi convergente
spre oral (fig. 9.50 a) şi foarte puțin convergente (2°) spre incizal.
Discul se deplasează în aşa fel, încât separarea să fie minimă, deci s ă
nu se îngusteze (afecteze) fața vestibulară. Limita metalului va fi
vizibilă puțin în acest caz, dar există avantajul comodităţii prepa- raţiei,
posibilităţii de inspecţie a adaptării onlay-ului la cimentare şi ulterior,
chiar de către pacient. De asemenea este un avan- taj şi faptul c ă
joncţiunea dento-protetică se află într-o zonă supusă igienizării, deci
este o plasare profilactică.

Variante: faţa dinspre spaţiul edenat se poate prepara şi cu pietre

cilindrice. Când dorim fizionomie perfectă, fața mezială se poate
prepara fără desfiinţarea punctului de contact (fig. 9.50 b), manope- r ă
posibilă doar cu freze cilindrice mici, di- recţionate dinspre oral, în aşa
fel, încât să nu atingem dintele adiacent (se poate proteja cu o matrice
metalică bine fixată). Avantajul fizionomic este însoţit în acest caz de
unele dezavantaje: control dificil al adaptării, zona greu de igienizat,
risc cres- cut de carie, dificil de evidenţiat în fază incipientă.
Încercuirea este de asemenea cu puţin mai redusă.
Faţa orală - se prepară ca pentru co- roană turnată, imitându-i deci
morfologia cu cele două zone: una cingulo-incizală con- cavă, şi una
cingulo-gingivală paralelă cu 1/3-mea mijlocie a feţei vestibulare. Se
creează un spaţiu de 0,7 mm, iar la locul de contact cu antagonistul, de
1 mm.
Shillingburg recomandă ca la canin, faţa orală să nu fie (pe o sec ţiune
orizonta- lă) sub formă de arc de cerc, ci de „V" (fig. 9.51), deci în dou ă
planuri, din care rezultă o discretă creastă incizo-gingivală. Această
preparare are rol stabilizator, antirotaţional, completând rolul
nervurilor metalice din şanţuri (care au rol de retenţie, dar şi de
stabilizare).
Pragul cervical - se realizează deo- dată cu prepararea feţei orale,
îngust de 0,5 mm, de tip excavat, arc de elipsă sau în unghi obtuz,
plasat subgingival 0,3 mm la dinţii insuficient de lungi, şi juxtagingival
la cei înalţi. Pragul se va prelungi pe feţele proximale până la limita
preparaţiei, deci va fi un prag semicircular.

PREPARAREA ŞANŢURILOR

Scop: de a suplini lipsa încercuirii to- tale, prin nervurile metalice care
vor culisa în aceste şanţuri, mărind atât retenţia şi stabilitatea, cât şi
rezistenţa protezei fixe unidentare.

Paralelisme: pentru inserția onlay- ului, mai corect spus a punţii cu un

retentor onlay, este necesar ca şanţurile să fie pa- ralele între ele
(foarte puțin convergente spre incizal), paralele cu axul dintelui, cu
zona cingulogingivală orală şi cu axul celui- lalt stâlp de punte.

Dimensiunile şanţurilor (adâncime, lărgime, formă). În funcţie de

volumul dinte- lui, şanţurile vor avea 0,8 - 1 mm atât adâncime, cât şi
lăţime, cu precizarea că spre colet sunt mai puţin late şi mai puțin
adânci cu 0,2 mm faţă de incizal, ceea ce uşurează inserția.

Forma pe secţiune este semicirculară la cele verticale, şi triunghiular ă

la cel orizontal, cu versantul oral mai scurt.
Instrumentar: freză diamantată cvasi- cilindrică, de lungime şi diametru
adecvate pentru şanţurile verticale şi pietre con in- vers pentru şan ţul
incizal. Frezele trebuie să fie de bună calitate, active şi perfect
centrate. Se poate începe cu freze diaman- tate de dimensiuni mai
mici pentru schiţa- rea şanţurilor, având mâna bine sprijinită.

După schiţarea şanţurilor cu turbina, este bine să le perfectăm cu freze

din car- bură de tungsten, aplicate în piesa clasică, acţionate cu tura ţie
mică.

Succesiunea realizării şanţurilor: dife- ră mult de la autor la autor. Unii

încep cu cel orizontal, alţii cu cele verticale.

Şantul orizontal, dacă se realizează primul, există avantajul că poate fi

plasat în mijlocul fatetei incizale create prin prepara- re. De la
extremitățile lui vor începe cele verticale, deci în final vor avea forma
literei „U". Începând cu şanţul orizontal, nu există riscul plasării lui
prea vestibular, ceea ce ar periclita muchia incizală rămasă subţire.

Când fateta incizo-orală creată este prea îngustă, şanţul se plasează

spre oral, sau se renunţă la el, înlocuindu-l cu un sprijin pe o treapt ă
supracingulară.

Şanţul orizontal are rol de sprijin (nu de retenţie) şi de asigurare a

rezistenţei onlay-ului.

Şanţurile proximale: extremităţile lor incizale coincid cu şanţul

orizontal, deci există un reper util pentru plasarea frezei când se
începe trasarea lor. Shillingburg recomandă ca la molari să se
realizeze întâi şanţul distal, care este mai dificil de preparat, iar la
premolari şi canini cel mezial, care este mai important pentru fizi-
onomie.

Unii autori recomandă pentru practi- cienii mai puțin experimenta ți, a
se marca pe dinte cu un creion, plasamentul şanţuri- lor, lucru greu de
realizat: mezial de obicei este dintele adiacent, iar distal, spre spa țiul
edentat, accesul creionului este mai dificil decât al frezei.
În primul şanţ vertical creat, se poate fixa cu un material de obtura ţie
provizorie o tijă metalică (sârmă de wipla, ac Miller secționat), mai
lungă incizal cu 1-2 cm, care va fi un ghid pentru realizarga
paralelismului celuilalt şanţ.

Practicienii experimentaţi pot realiza acest paralelism şi printr-o

mişcare de translaţie a piesei, când se scoate freza din primul şanţ,
pentru a-l începe pe al doilea.

Dacă şanţurile se realizează mai în- guste şi mai puțin adânci, inspec ţia
lor pe dinte, pe o amprentă sau pe model de stu- diu, permite mici
corecturi ale paralelismu- lui când este necesar, în timpul perfect ării
lărgimii şi adâncimii la dimensiunile nece- sare în final. Extremitatea
gingivală a şan- ţurilor, va coincide cu extremităţile pragului coletal
semicircular.
Forma retenţiei: pentru a nu periclita faţa vestibulară a dintelui
preparat (a), şanţurile se pot realiza cu bizotare ves- tibulară (b) şi
realizând în compensaţie o retenţie ("lingual hook") spre oral (c).
Şanţurile prea largi, bizotate din greşeală şi spre oral (d), nu sunt
suficient de retentive.

Cele plasate prea oral (e) au închide- rea metalică marginală prea
subţire, care se poate deforma. Retenţia în acest caz este şi ea mai
redusă.

Deci preparările cele mai corecte, sunt de tipul b,c. Onlay-ul pe canin,
corect indicat şi dintele corect preparat, poate înlocui cu succes o
coroană de acoperire totala, metalo-ceramică.

Preparări atipice: pentru mărirea retenţiei se pot realiza uneori, pe din ţi

mai voluminoşi, două proximale şanţuri pe feţele

La incisivii superiori aplatizaţi, metalul se poate opri la distanţă de

marginea incizală, inclavat în faţa orală. Pentru a crește retenția, se fac
şi puţuri dentinare ca la pinledge.

PREPARAREA PREMOLARILOR SUPERIORI PENTRU ONLAY

Onlay-ul pe premolar este o coroană metalică parţială 4/5. Diferenţa fa ţă

de inci- sivi şi canini este pregătirea feţei ocluzale.

Fața ocluzală se prepară ca pentru o coroană turnată metalică (1,5 mm

homotetic), cu excepţia versantului extern al cuspidului vestibular,
care nu se prepa- ră. Limita preparaţiei se bizotează 0,5 mm.

Şantul orizontal se plasează pe ver- santul intern (oral) al cuspidului

vestibular, deci nu în şanţul intercuspidian. În acest fel şi şanţurile
proximale vor fi plasate mai spre vestibular faţă de axul mijlociu al din-
telui, deci va creşte încercuirea şi implicit retenţia. Ele vor fi paralele
cu axul dintelui şi cu fata orală deretentivizată.
La colet: prag excavat, sfert de elipsă sau unghi obtuz, sub- sau
juxtagingival, semicircular mezio-oro-distal.

Coroana parţială pe molarii super-

iori

Este asemănătoare cu cea de pe premolarii superiori, lăsând liberă faţa

ves- tibulară şi versantele externe ale cuspizilor vestibulari. Şan ţul
ocluzal uneşte pe cele proximale şi este plasat pe panta intern ă (oral ă)
a cuspizilor vestibulari, având formă de scară (zig-zag). Nervura
metalică ce intră în el asigură rezistenţa lucrării. La limita preparaţie -
dinte, pe faţa ocluzală, se realizează un bizou îngust de 0,5 mm.

COROANA PARȚIALĂ pe molarii INFERIORI.

Diferente de remarcat: se prepară homotetic toată faţa ocluzală, ca

pentru coroana turnată (1,5 mm din cuspidul de sprijin - vestibular şi 1
mm din cel oral - de stabilizare).

În loc de şanţ ocluzal, pentru sprijin se realizează un prag plasat pe

panta ves- tibulară, la 1 mm sub contactul acestuia cu antagonistul.
Practic acest onlay se realizează în scop biologic, nu estetic, deoarece
la molarii inferiori este vizibilă în fonație faţa ocluzală, nu cea
vestibulară.

PREPARARI ATIPICE ALE PREMOLARILOR ŞI MOLARILOR

Pe dinţii cu diametru mai mare, dar cu înălţime mai redusă, prepararea

proximală se face prin realizarea a do- uă şanţuri proximale, în vederea
creşte- rii retenţiei (onlay Selberg).

Prepararea unei casete ("box") pe faţa proximală de asemenea m ăreşte

retenţia cu 30%, această teh- nică putând fi utilizată şi pe dinţi cu carii
proximale, care pot fi incluse în prepa- raţie

Onlay fără şanţ (nervură) ocluzal, sau cu şanţ puţin profund, dar cu
acoperire ocluzală totală = onlay Thomas

- Coroană parţială inversată (reversa three quarter crown). Este un

onlay ro- tat cu 180°. Se indică pe molarii mandibulari, cu fete
vestibulare afectate, sau pe cei cu lingualizare ac- centuată. În acest
caz, coroana acoperă fetele vestibulară, proximale şi cea ocluzal ă,
lăsând liberă faţa linguală şi cuspizii linguali (versantul lor lingual).
Motivația nu este estetica, ci biologică și mecanica (preparare,
insertie)

- Coroană parţială proximală ( semicoroana proximalǎ = onlay 1/2 =onlay

Klaffenbach)

Este un onlay rotat cu 90°, care acoperă jumătate sau puţin mai mult
din circumferinţa coroanei dentare; cea care rămâne complet
nepreparată este faţa distală. Se utilizează ca retentor de punte pe
molarii inferiori înclinaţi spre mezial, spre spațiul edentat. În aceste
cazuri de obicei nu este necesar a se şlefui din cuspizii meziali,afla ţi în
infraocluzie datorită mezio-versiunii.

Prepararea feţei ocluzale se termină bizotat pe cuspizii distali, uneori

în apropie- rea crestei marginale (depinde de gradul înclin ării).
Şanțurile de retenţie verticale sunt plasate pe faţa vestibulară şi orală
şi se prepară paralele cu axul de insertie al punţii. Tot paralel cu acest
ax se prepară şi faţa mezială, preparaţie care se opreşte supragingival
pe un prag similar coroanelor ecuatoriale, plasare impusă de
considerete biologice (preparare redusă) şi mecanice (inser ție).

Coroana 7/8- realizată uneori la molarii superiori (fig. 9.60), las ă liber ă
doar jumătatea mezială a feţei vestibulare şi cuspidul respectiv (mezio-
vestibular), pentru efect estetic.

Este deci aproape totală, căci încercuieşte 7/8 din circumferin ţa

dintelui.

COROANA PARŢIALĂ CU PIVO- TURI DENTINARE (PINLEDGE)

Generalităţi

Diferă de onlay prin faptul că nu pereţii proximali (încercuirea pe mai

mult de 180°C) şi şanţurile oferă retenţia, ci pivoturile (crampoanele),
care corespund (se cimentează în), puturilor dentinare.

Ca şi „inlay" şi,onlay", „pinledge" este un cuvânt anglo-saxon derivat

din "pin" ac (în franceză tenon, crampon; în ger- mană = Stift) şi "ledge"
= treaptă, lăcaş. =
Indicaţii:

@ retentor în punti frontale reduse

@ pe dinţi înguşti vestibulo-oral
@pe dinți mici de volum, unde nu se pot face preparări cu şanţuri de tip
onlay;ex. la: incisivi laterali superiori, incisivi inferiori
@pentru imobilizarea dintilor frontali (rea- lizată" în bloc" sau sudate
între ele)
@pentru oprirea abraziei frontalilor superiori.

Odată cu aparitia tehnicilor moderne adezive, s-au abandonat pentru o

perioadă, dar eşecurile punţilor adezive şi perfecţionarea "pin"-urilor,
le-au readus în atenţie.

Rosenstiel le descrie în tratatul său din 1988 şi precizează că în cazul

dinţilor frontali mobili, este necesară mai întâi fixarea lor cu brackets-
uri, înainte de preparare şi amprentare (sârma şi brackets-urile de pe
faţa vestibulară se acoperă cu ceară înainte de amprentare).

Retenţia lor depinde de:

- numărul pivoturilor

- diametrul lor

- profunzimea puturilor

În mod obişnuit se folosesc trei pivoturi ("pin"-uri) aşezate în triunghi:

două incizale şi unul cingular, ceea ce contribuie si la stabilitate.
La stabilitate mai contribuie şi două trepte (ledge) transversale, una în
1/3-mea incizală a feţei orale, una la cingulumm

Prepararea:
-marginea incizală şi faţa orală se şlefu- iesc ca pentru onlay
-se prepară apoi treptele (ledge)
- seforează puturile tunelurile (pinhole):
- diametru 0,6-0,8 mm
- adâncime 2 mm

Puturile preparate sunt:

-paralele cu jumătatea incizală a feţei vestibulare (nu cu axul dintelui)
-paralele cu axul de inserție al celuilalt retentor (axul pun ţii)
-paralele obligatoriu între ele.

Lăţimea treptei se recomandă a fi de 2 mm (Le Huche), sau 1,6 mm

(Rosenstiel), iar puţurile se forează la mijlocul lăţimii treptelor.
Dimensiunea redusă vestibulo-orală a frontalilor face de multe ori
imposibilă res- pectarea acestor prescripții. Realizarea ma-nual ă a
paralelismului puţurilor fiind dificilă, neavând micile toleranţe ale
şanţurilor pen- tru onlay, s-au imaginat şi realizat dispoziti- ve speciale,
care se fixează pe arcada den- tară şi obligă piesa (freza) să realizeze
pa- ralelismul: izodromul Jeanneret, paralelo- metrul Le Huche,
paraleloghidul Strini, pantostructorul Karlstrom. Uneori se înlocu- ieşte
unul din puturi cu un şanţ pe faţa proximală dinspre edentație - onlay
Kabnik.

Având în vedere dezavantajele pinledge-urilor (preparare foarte preten-

ţioasă, riscurile pulpare etc.), probabil per- fecţionarea tehnicilor
adezive (calitatea fixării), dar mai ales progresele spectacu- loase ale
implantologiei, vor duce la aban- donarea coroanelor par ţiale tip
pinledge.

AMPRENTAREA PENTRU PINLEDGE ŞI ONLAY

a.) Metoda directă - machetarea Pentru onlay s-a utilizat machetarea în

ceară, care avea multe inconveniente, sau din acrilat autopolimerizabil
-metodă abandonată la apariția materialelor silico- nate şi a pun ților
turnate dintr-o singură piesă.
Pentru pinledge, metoda directă de amprentare se utilizează mai des.
În puţuri se introduc tije de plastic sau din metal (splinturi) de
dimensiuni corespunzătoare, prevăzute cu mici butoni de retenţie sau
îndoituri, pentru a fi reţinute în materialul machetei. Ceara rupându-se
de obicei, a fost înlocuită cu acrilat autopolimerizabil, care se aplic ă
pe toată suprafaţa prepara- ției, obţinându-se macheta.

b.) Metoda indirectă (amprentarea) Clasic, pentru onlay se utiliza inelul

de cupru decupat vestibular, devenit port- amprentă unitară pentru
materialul termo- plastic (Kerr verde). Se va supraamprenta apoi cu
gips.
Modern: amprenta cu mase silico- nate, căci în laborator macheta
onlay-ului se realizează deodată cu macheta punții respective.

Pentru pinledge - în puturi, cu seringă de dimensiuni mici, se injecteaz ă

mate- rial de amprentă fluid, apoi se introduc ra- pid tije de plastic sau
de metal, cu butoni de retenţie, şi peste acestea, cu port- amprente şi
materiale adecvate, se ia am- prenta arcadică. Dacă tijele metalice
sunt din materiale corespunzătoare (iridium, platină, titan), vor face
parte din viitorul pinledge.

PROBA ŞI ADAPTAREA PINLEDGE-ULUI ŞI ONLAY-ULUI

După controlul execuţiei tehnice şi dezobturarea puţurilor sau

şanţurilor prote- jate cu gutapercă, se face inserția lucrării cu mici
lovituri. La nevoie se folosesc indi- catori. Se admit doar retuşuri
minime. Se face brunisarea marginală. După insertia completă, se
verifică ocluzia în IM şi miş- cări funcţionale. La cimentare se aplic ă
ciment fluid şi în şanţuri şi puţuri, nu numai pe proteza fixă unidentar ă.
Sunt preferate cimenturi ionomer de sticlă.

Se perfectează brunisarea înainte de priză sau a doua zi, ca la inlay.

METODA SUBSTITUIRII. COROANELE DE SUBSTITUŢIE

Generalităţi

Sunt proteze fixe unidentare care se agregă prin cimentare în r ăd ăcina

unui din- te tratat endodontic şi reprezintă ultima soluţie de a reface
morfologia şi funcţiile acestuia, înainte de protezarea postextrac-
ţională.

ISTORIC

Pierre Fauchard, întemeietorul stoma- tologiei, descrie în 1728 în

tratatul său, dinţi naturali sau artificiali din fildeş, fixaţi în rădăcin ă cu
tije metalice, prevăzute cu dife- rite sisteme care să permită şi
drenajul. Abia în 1880, Richmond, perfecţionând o tehnică a lui Webb,
descoperă coroana de substituţie care îi poartă numele. Ea a fost
utilizată până recent, succesul ei dato- rându-se apariţiei tratamentelor
endo- dontice ştiinţifice (Miller, Black, Williams), a cimentului dentar, a
aliajelor de aur şi fate- telor de porţelan.

Coroana de substituție Richmond era formată din: inel pericervical,

plăcuță radi- culară, pivot radicular, plăcuţă orală (toate din aur) şi o
fațetă din porţelan. Compo- nentele metalice erau realizate din aur
916% (22 carate), pivotul din aur platinat şi erau apoi sudate între ele,
cu aur 750%. Se fixa apoi fațeta vestibulară din porţelan, prev ăzut ă cu
crampoane butonate scurte sau cu crampoane lungi din platin ă. Deci,
în final această coroană de substituţie, rea- lizată printr-o tehnic ă
laborioasă, era tip "monolit" dintr-o singură piesă. Coroana Logan era
prefabricată, fără inel pericervical. Coroana Davis: era realizată din
două piese; seturi de pivoturi corono-radiculare şi seturi de coroane de
porţelan, care se alegeau, adaptau şi cimentau.Coroana Richmond
modernizată s-a realizat prin turnarea dintr-o singură piesă a
componentei metalice, după machetare.

În prezent: nu se mai utilizează co- roane de substituţie dintr-o singur ă

piesă decât foarte rar, din cauza imposibilităţii ablaţiei la nevoie. Se
realizează coroane de substituţie din două piese (dublă piesă protetică)
care se cimentează separat:

a) Un pivot corono-radicular cu denumire variată:

- IOS (inlay de substituţie)

- DCR (dispozitiv corono-radicular)
- RCR (reconstituire corono-radiculară)
- le Stift, Zapfen (germană)

El are o porţiune radiculară şi una coronară, cea coronară având forma

de dinte şlefuit (bont).

b) O coroană de înveliş fizionomică, metalică sau mixtă.

Coroana de substituţie realizată din două piese separate, are marele

avantaj că oferă posibilitatea ablaţiei, la nevoie, numai a coroanei de
înveliş respective, pentru a realiza un alt tratament protetic, (ex. o
punte, când a fost necesară extracția unui dinte adiacent coroanei de
substituţie), în funcție de noua situaţie clinică apărută.
Coroana Richmond se mai utilizează doar în cazul în care un DCR cu
porţiune coronară prea scurtă, datorită relaţiilor ocluzale existente, nu
ar oferi suficientă retenţie unei coroane de înveliş. De fapt, în aceste
cazuri, nu se secţionează coroana existentă, ci doar se şlefuieşte, în
final, proteza fixă unidentară fiind o "coroană mixtă cu pivot radicular".
DCR-ul se realizează în laborator, prin turnarea machetei realizate prin
metoda directă sau indirectă.

Recent s-au reluat şi perfecţionat tehnicile cu componente

prefabricate din dorinţa firească a practicienilor de a scurta timpul de
execuţie.

INDICAȚIILE COROANEI DE SUBSTITUȚIE:

În general se indică în toate cazurile de afecţiuni coronare care nu mai

pot be- neficia de metoda acoperirii, căci coroana de înveliş, prin
şlefuirile impuse, nu şi-ar mai atinge obiectivul de a consolida coroa-
na dentară respectivă, ci dimpotrivă ar pe- riclita-o, reducându-i şi mai
mult rezistenţa deja precară:

-leziuni carioase extinse în suprafaţă şi profunzime

-dinți depulpaţi (devitalizat), cu discro- mie şi obturaţii mari nearmate
- fracturi coronare în 1/3-mea mijlocie sau cervicală
- malpoziţii care nu pot fi corectate orto- dontic sau chirurgical
- dinţi cu abrazie de gr.III-IV, când spatiul interocluzal de repaus
permite realiza- rea coroanei de substituţie
-displazii, distrofil, asociate cu fragilitatea şi friabilitatea ţesuturilor
dentare
-ca element unitar, dar şi ca element component al unor construc ții
protetice plurale (retentor de punte, ancorare de proteză mobilizabil ă)
-se indică numai pe rădăcini tratate endodontic, mai comod de realizat
pe monoradiculari.

Contraindicaţii:

*canale radiculare netratate sau obturate incorect

*dinţi cu infecţii cronice periapicale

*canale radiculare curbe, inaccesibile, cu ace rupte

*rădăcini prea scurte

*pereţi radiculari prea subţiri

*mobilitate patologică a dintelui (ca ele- ment unitar)

*fracturi radiculare.

În primele două situaţii clinice, con- traindicația este temporară. Dup ă

tratarea corectă a canalului sau după efectuarea rezecţiei apicale
(când aceasta se impune), se poate efectua coroana de substitu ție.

În cazul existenţei unui focar periapical la o rădăcină cu obtura ţie

corectă, până la apex, se poate executa şi ci- menta coroana de
substituție, tratamentul chirurgical efectuându-se ulterior.

ETAPE CLINICE şi tehnice în realizarea coroanei de SUBSTITUȚIE:

-examen clinic şi radiologic al dintelui

-prepararea dintelui
-alegerea unui pivot prefabricat sau amprentarea (machetarea) şi apoi
realiza- rea lui în laborator prin turnare cimentarea pivotului şi
amprentarea pentru coroana de inveliş sau pentru punte
-realizarea acesteia în laborator cimentarea coroanei de înveliş (a
punţii)

EXAMENUL CLINIC şi RADIOLOGIC trebuie să ofere date pentru

argumentarea indicaţiei de tratament:

** tipul distrucţiei coronare carioase: ex- tinderea în suprafa ţă şi

profunzime
**nivelul fracturii (să nu fie mult subgingival) **grosimea pere ţilor
radiculari (să nu fie prea subţiri)
**accesibilitatea canalelor radiculare tra- tate sau tratabile
**corectitudinea obturaţiei de canal
**absenţa proceselor inflamatorii periapicale
**lungimea rădăcinii şi diametrul ei
**numărul şi direcţia rădăcinilor (canalelor): paralele, divergente, curbe
(la ce nivel)
**integritatea rădăcinii: fracturi radiculare, rezorbţie radicular ă,
rezecţie apicală (nivelul)
**calitatea implantării osoase: rezorbţii alveolare orizontale sau
verticale starea parodonțiului marginal
**dinţii adiacenti (migraţi spre rădăcina în cauză)
**relaţiile ocluzale

Unele dintre aspectele prezentate se constată clinic, altele numai

radiologic, multe dintre ele prin coroborarea datelor clinice şi
radiologice.

PREPARAREA DINTELUI PENTRU COROANA DE SUBSTITUTIE

Prepararea suprafeţei bontului radicular

a.) Dacă există coroana dentară (malpoziție, discromie, displazie, etc.)

ea se secţionează:

**prin preparare din aproape în aproape (clasic)

**cu disc activ la periferie, secţionând-o sub formă de X" metodă
destul de periculoasă pentru dinţii adiacenţi
**cu muchia unor pietre lenticulare cu freze cilindrice sub ţiri
(secţionare orizontală). Este o metodă practicată în mod curent.

Dintele depulpat nu doare, nu necesită anestezie, dar trebuie preparat

cu răcire continuă sau cel puţin intermitentă, pentru a nu afecta
ţesuturile parodontale.

În mod similar se va proceda la prepararea endodontică (dezobturarea

canalu- lui radicular) a dintelui.

b.) Dacă dintele (coroana) este frac- turat - se prepară suprafa ţa de

fractură. În ambele cazuri de mai sus, suprafa- ţa bontului trebuie
realizată în două planuri ("în acoperiş" - fig. 9.64 a), cu dublu scop:
antirotaţional şi pentru transmiterea centri- petá a fortelor aplicate de
către DCR asupra rădăcinil. Dacă cele două versante s-ar prepara cu
inclinare inversa (fig. 9.64 b) DCR-ul ar actiona centrifug, decl ar
pericli- ta rădăcina, prin efectul de Ic.
Pentru coroana clasică Richmond (fig. 9.64 c) versantul oral era plasat
cu 2-3 mm supragingival, dar cel vestibular se infunda puţin
subgingival, după ce se adapta inelul necesar amprentării, pentru a
ascunde în final inelul pericervical în sulcus.

La fel se prepară (subgingival) şi când peste DCR se aplica coroana

ceramică jacket.

Pentru metoda actuală = coroana de substituţie din două piese (DCR +

coroană de înveliş), nu se mai face şlefuirea în ace- laşi mod, pentru c ă
s-ar sacrifica inutil sub- stanţa dentară, iar forţele orizontale şi obli- ce
s-ar transmite doar asupra pereţilor lojei. Din coroana dintelui se p ăs-
trează deci 2-3 mm supragingival şi vesti- bular, nu numai oral, când
distrucţia permite.

În unele situaţii clinice, suprafața ra- diculară nu poate fi preg ătit ă

clasic, cu aceste două versante "în acoperiş", din cauza unui proces
carios. În aceste cazuri, în zona respectivă, se prepară o "caset ă", care
are şi rol antirotational. Este important ca DCR-ul să se sprijine pe
"umeri" de dentină sănătoasă, pentru a elimina riscul recidivei carioase
care ar compromite în timp rădăcina.

PREPARAREA CIRCUMFERINȚEI BONTULUI

Porţiunea rămasă din coroana dintelui se va şlefui cu un anumit fel de

prag (profil), cu lăţime adecvată şi plasat la nivelul cerut de criteriile
cunoscute, de tipul de coroană care se va aplica. Înălţimea coro- nar ă
păstrată, precum şi şlefuirea ei circumferenţială, creşte fiabilitatea
ansamblului, prin efectul de cerclaj, care reduce presiunile
intraradiculare şi pericolul de fracturare radiculară. Unii practicieni
preferă să execute această preparare coletală circumferenţial ă dup ă
cimentarea DCR-ului, pe care-l modelează (metoda directă) cu
diametrul mai mic (fig. 9.65 b), calculând ce fel de prag (cât de lat) se
va realiza.

Această tehnică este preferabilă când pereţii radiculari sunt relativ

subţiri şi ar exista riscul fracturării lor prin şlefuire, risc mult redus
dacă şlefuirea se efectuează după cimentarea DCR-ului în canalul
radicular.
PREPARAREA CANALULUI RADICULAR constă In dezobturarea lui
parţială, manoperă mult uşurată, când în materialul de obtura- tle
radiculară s-a aplicat conul de gutaper- că, mai ales când acesta este
de culoare contrastantă cu materialul de obturatie.

Se poate începe cu o sondă bine în- călzită, apoi cu ace Kerr sau
Hädström, pentru a ne preciza direcția de dezobtu- rare. Se continu ă
(sau se poate chiar începe) cu freze globulare mari, apoi mijlocii şi
mici, controlând mereu prin inspecție (pro- iectând lumina în canal cu
oglinda), dacă suntem pe direcţia corectă.

Culoarea materialului frezat, care se elimină din canal, poate fi un

indiciu (endo-metazonă, conul de gutaperca).

Canalele obturate numai cu ciment, se dezobturează dificil, cu riscul

de a crea căi false. Dacă ne dăm seama la timp, obturăm canalul fals şi
continuăm prepararea în direcţie corectă.

Este important ca intrarea în canal să fie realizată de la început mai

largă, pentru acces comod în continuare şi pentru a evi- ta ruperea
frezei în canal, fiind uşurată în acest fel şi inspecţia manoperelor
efectuate (direcţia). Se intră apoi obligatoriu cu freze pentru canal tip
"Beutelrock", cu care se execută mişcări circulare ale bazei (vârful
rămâne fix), dacă diametrul frezei este mai mic decât diametrul dorit al
lojei radiculare. Se elimină în acest fel eventualele retenţii create de
frezele globulare, retentii care ar impleta machetarea sau
amprentarea.

Există şi freze de canal speciale, mai groase, cu care se poate executa

de la Inceput (active şi pe vârful conic alungit) forma dorita a canalului
(freze Paesso, Ottolengui, Tinker, Amber, Lindemann,etc.). Ele se
acţionează cu viteză mijlocie (10-15.000 turații pe minut). Viteza mai
mare reprezintă un risc de largire exagera- tă şi de încălzire, iar viteza
mai mică cre- ează un risc de blocare a frezei.
Forma, dimensiunile, controlul lojei radiculare:
Forma:
- pe secţiune orizontală are formă ovalară, care respectă morfologia
radi- culară a dintelui respectiv. Are şi rol antirotaţional. Dacă loja
radiculară este ro- tundă şi nu ovală pe secţiune, mai ales da- că
suprafața radiculară nu s-a putut prepara sub formă de acoperiş, se
recomandă (Shillingburg) realizarea unei casete interne (keyway), cu
rol antirotational
- pe secţiunea longitudinală (verticală) loja are forma de con alungit.
Vârful conului trebuie să fie plat, nu ascuțit (sau se va sec ţiona putin
din vârful pivotulul turnat), ca să nu albă efect de ic, mai ales când
"ume- ri rădăcinii sunt foarte îngust).

Se recomandă o bizotare internă (b.i. = con de securitate), o rotunjire a

muchiei dintre loja radiculară şi suprafaţa de secţiune, pentru
prevenirea fracturăril pivotului în acest loc de minimă rezistenţă şi
maximă solicitare. Această bizotare in- ternă se poate realiza cu o
freză cilindrică plasată oblic, sau cu una globulară, cu di- ametrul mai
mare decât al orificiului cana- lului, realizând bizotarea concav ă,
numită de francezi "avant-trou".

Această bizotare internă nu este necesară la pivoturile prefabricate,

căci ele sunt foarte rezistente.

Când pereţii radiculari au grosime su- ficientă, unii autori recomand ă şi

o bizotare externă (b.e. "contrabevel" Shillingburg), - pentru o coleret ă
a DCR-ului. Deci el va avea un manşon pericervical (colereta). deşi
majoritatea autorilor il consideră suficient pe cel al viitoarei coroane
de înveliş.

Dimensiunile lojel radiculare

- 2/3 din lungimea rădăcinii dentare.
- 1/3 din diametrul rădăcinii. Un pivot tur- nat este cu atât mai rigid şi
mai rezistent, cu cât este mai gros. Marind grosimea lui (diametrul
lojei radiculare) se reduce însă rezistenţa pereţilor radiculari. Elas-
ticitatea pivotului poate duce la descimentarea lui, sub ac țiunea
repetată a fortelor ocluzale, iar lipsa de rezistenţa 11 predispune la
fracturare

Posibilitati de apreciere a dimensiunilor radiculare

a) Datele anatomice referitoare la lungimea rădăcinilor

-Dinţii superiori: - incisivii centrali: 12-13 mm
- incisivii laterali: 13-14 mm
-caninii: 16-17 mm
- premolarii I: 12-13 mm premolarii II: 13-14 mm

Dinţii inferiori:
-caninii: 15,5 mm
-premolarii I, II: -15 mm (Severineanu)

b) Se poate indica orientarea după lungimea coronară, adâncimea lojei

radicu-lare să fie egală sau puţin mai lungă, vis -à-vis de lungimea
fostei coroane clinice (ne orientăm după dintele omonim). Metoda nu
se aplică la dinţii cu rezecție apicală.

c) Măsurarea canalului notată în fişă în timpul tratamentului

endodontic sau al rezecţiei apicale. Au apărut şi aparate cu
ultrasunete ("apex-locator") care anunţă sonor (şi vizual pe un cadran),
momentul când acul explorator se află la apex.
d) Realizarea lojei intraoperator (se obturează numai apexul 3-4 mm).
e) date radiologice: lungimea imaginii radiologice a dintelul, nu
coincide întotdeau- na cu lungimea lui reală, din cauza proiec ţiei
oblice, mai ales la maxilarul superior. Pe de altă parte, radiografia se
exe- cută de obicei înainte de prepararea supra- feţei de fractur ă. Se
recomandă repetarea radiografiei după dezobturarea parţială, pe o
adâncime de 5-8 mm, în funcţie de dinte. Vom avea astfel trei date
cunoscute:

R₁ = lungimea lojei pe radiografie

R₂ = lungimea obturaţiei apicale peradiografie

D₁ = lungimea reală (clinică) a lojei.

Avem de aflat o singură necunoscută: D2, care reprezintă lungimea

reală a porţiunii rămasă obturată spre apical. Se aplică formula lui
Dieck din Hamburg - 1911 (autorul incidenţei retroalveolare), utilizat ă
pe radiografii executate cu acul în canal, în tratamentele endodontice:

D2 = R2xD1 / R1

Aflăm lungimea porțiunii apicale încă obturată, deci putem afla dacă, şi
pe câţi mm, mai putem executa dezobturarea. De fapt, mãsurând clinic
cu o sondă gradată (parodontometrica) sau cu un ac de canal cu
cursor, lungimea porţiunii dezobturate (D) in mm, putem aprecia dup ă
radiografie, şi fără calcule matematice, câți mm mai putem continua
dezobturarea canalului.

Se poate evita una (prima) din cele doua radiografii descrise mai sus şi
anume: examinánd clinic dintele (radacina) şi constatând axistanta
obturatiei de canal, con limmala anamnestic daca nu avem lisa pa-
cientule, realizăm prepararea suprafețel de fractură şi dezobturarea
primară de 5-8 mm, şi apol Indicăm control radiologic pen- tru
dezobturarea finală.

AMPRENTAREA PENTRU COROANA DE SUBSTITUTIE

Metoda directă = machetarea Intra-orală.

Clasic se efectua cu ceară ramolită şi presată în loja radiculară uleiat ă.

Macheta se arma cu tijă de sârmă, care facilita de- taşarea acesteia.
Deficiente: este laborioa- să şi nu permite verificarea machetei în
ocluzie, risc de deformare la detaşare sau ulterior, etc.

Modern macheta se execută din acri- lat autopolimerizabil. Se

adaptează o tijă din acelaşi material în loja radiculară, cu lungime mai
mare decât aceasta, pentru a facilita manipularea. Se uleiază apoi
cana- lul, se inseră în el pastă de acrilat autopolimerizabil, cu acul -
spirală Lentullo sau cu tija care se introduce în loja radiculară.
Surplusul de material refluat se modelează sub formă de bont şlefuit.
Macheta se mobilizează în ax după aproximativ 30 secunde, înainte
deci de priza completă. Dezinserţia ei devine dificilă sau predispu- ne la
fracturare, în cazul existenţei unor retenţii în canal sau când nu se
realizează separarea proximală a machetei şi materialul s-a întărit.

Se verifică macheta; la nevoie se poate completa radicular sau

coronar cu încă un strat fluid, apoi după priză se per- fectează prin
şlefuire forma bontului coro- nar, în funcţie de dinții adiacenti si antago
nişti, precum şi în funcție de tipul de coroană de înveliş care se va
aplica peste DCR. Dacă prepararea coletală este efec- tuată, se poate
face şi amprentarea pentru coroana de înveliş sau pentru o punte pro-
vizorie.
Există truse cu tije (pivoturi) de plastic prefabricate şi cape de plastic
de diferite forme şi mărimi, cape care uşurează mo- delarea porţiunii
coronare a machetei res- pective.

Metoda indirectă

Constă în transpunerea în laborator a situaţiei clinice şi modelarea

machetel pe model, de către tehnician. Metoda reali- zează economie
de timp pentru medic, mal ales când sunt mai multe loje radiculare. În
aceste situați, tehnicianul are posibilitatea de a realiza corect
paralelismul bonturilor artificiale între ele, şi cu ceilalți dinti slefuit. Se
adaptează în canal o tijă din material plastic numită şi "tutore", tijă
care să aibă extraradicular o formă retentivă.

Peste ea, se va realiza o mică port-amprenta din masa termoplastică

tip "Stent", în ocluzie ("amprenta segmentară cu gura închisă").

Se prepară un material de amprenta fluid, care se introduce cu seringa

sau cu spirala Lentullo în loja, şi se aplică rapid și tija in loja
radiculară, dar fără s-o blocăm în canal. Apoi, în portamprenta de ştent
se aplică pasta fluidă şi se repoziționează pe segmentul respectiv al
arcadei, pentru am- prentarea dinților adiacenţi şi a antagoniştilor.

In cazul lingurilor de amprenta stan dard, din metal sau din material
plastic, se prepară cele doua materiale siliconate - chitos şi fluid-
deodată (amprenta elastic- elastică în dublu amestec).

Controlam amprenta. Tija trebuie să fie fixată în materialul amprentei,

să-şi menţină poziţia la turnarea acesteia în la borator (din gips dur).
Macheta DCR-ululo va realiza tehnicianul pe model.

Metoda indirectă este indicată mai ales când pe arcadă există mai
mulţi dinţi preparați pentru proteze fixe unidentare: inlay, coroane de
înveliş, DCR, punţi etc.

Clasic, pentru amprenta canalului prin metoda indirectă se utilizau

mase termo- plastice (Kerr verde) şi o tijă de sărmă apli cată în canal,
apoi amprentă unitară cu inel de cupru + supraamprentă cu gips.
Metoda nu se mai utilizează în prezent.
PREPARĂRI ŞI AMPRENTARI ATIPICE

a.) in canale cu pereţi subţiri (dar numai la intrarea în canal), pentru a

se evita efectul de ic, în lipsa "umerilor" radiculari juxtagingivali, s-a
imaginat (Gall) prepararea în trepte intraradiculare. Riscul de
fracturare totuşi persistă.

b.) La rădăcinile curbate spre apex ne oprim cu preparația lojei la locul

de incurbare

c.) Premolarii primi superior, au de obicei două canale divergente un

canal il preparam normal, lar al doilea, paralel cu primul, pe o
adâncime mai mică şi de forma cilindrică. Va contribui mult la
stabilitate (rol antirotagonal), dar şi la retentie. DCR angulat indicat
pentru corectarea estetica a dintilor malpozitionati. Porțiunea coronar ă
se modelează în alta direcție decât porțiunea radiculară. Se utilizeaz ă
uneori și în zona laterala, la molarii mezializati tratați endo sau la
molarii premolarizati, cu scop de paralelizare pt punte. Dezavantaj:
forțele nu sunt in axul dintelui

d.) Pe rădăcinile apectomizate scur- te, se poate prepara loja

radiculară aproa- pe cilindrică, pentru o mai bună retenţie.

e.) Pe dinții cu distructii subgingivale, se face gingivoplastie sau se

realizează DCR-ul cu un prag in zona respectivă, din metale adecvate,
bine lustruite la acest nivel, pe care se va sprijini coroa- na de
acoperire.

f) Dispozitive radiculare pentru supraprotezare. Se utilizeaz ă ca o

alternativă în edentaţii subtotale, când nu se poate utiliza sistemul de
telescopare.

Fie că cele două dispozitive radicula- re se unesc între ele cu o bar ă tip
Dolder (când topografia lor este favorabilă, de obicei pe caninii
inferiori), fie sunt prevăzute cu sisteme de capse, care menţin proteza
totală (overdenture).

g) DCR la molari. Având în vedere divergența rădăcinilor molarilor, se

poate realiza DCR din două fragmente (de fapt două DCR), care se vor
modela pe rând, întâi cel nefavorabil. Eventual primul se toarnă, şi cu
el adaptat (necimentat) şi ule- iat, se modelează al doilea. Este nevoie
de atenție la ordinea cimentării, întâi se cimentează cel care are
porţiunea coronară angulată fața de cea radiculară, apoi celălalt.

h.) RCR cu "pivot-cheie" (Gafar), inspirat din clavetările lui Le Huche

pentru inlay. In canalul cel mai divergent se adaptează o tijă din acrilat
autopolimerizabil sau chiar din metal. Peste ea, vaselinală sau cerata,
se modelează macheta portiunii coronare impreună cu
cea a rădăcinil cu direcție favorabilă. Se detaşează "ja-cheie", apoi
macheta care se toamnă, protejând tunelul cu o tija de grafft. La
cimentare se procedează invers: se cimentează fragmentul mare, apoi
rapid se introduce prin tunelul porțiunil coronare "chela", dup ă ce
desigur s-a aplicat cu Lentullo, ciment fluid în ambele canale. La
molari se poate folosi şi metoda indirectă; elasticitatea siliconilor
permite detaşarea amprentei, deşi canalele sunt divergente.
Machetarea acestui "complex" este mai comodă în laborator, pe
model.

i) Aceste tehnici de vârf sunt curent eludate prin obturatii din amalgam
sau compozite, armate. Este de dorit ca armarea să se facă cu tije
metalice rigi- de (turnate sau prefabricate), nu cu sărmă de wipla, care
fiind elastică, cedează uneori la fortele masticatorii, iar fragmentul
rămas intraradicular este extrem de dificil, sau chiar imposibil, de
extras.

PIVOTURI PREFABRICATE

Pivoturi radiculare prefabricate. Se utilizează în special la molari, dar

nu numai.
Ele sunt realizate din:
*aliaje nobile
*oteluri inoxidabile (uneori aurite)
*aliaje din titan
*aluminiu (numai pentru coroane de substituţie provizorii)
*mase plastice (calcinabile) pentru amprentarea lojei prin metoda
indirectă, sau ca suport pentru macheta metodei directe.

Pivoturile prefabricate sunt mult mai rigide şi mai rezistente decât

cele turnate în laborator, ca atare necesită o lărgire mai redus ă a lojei
radiculare, deci se reduce riscul fracturării rădăcinil. Din acelaşi motiv
nu este necesară bizotarea internă (conul de securitate de la intrarea
în loja radicula- ră).

Forma:
*cilindrice
*conice (con alungit)
*cilindro-conice

Cele cilindrice sunt mai retentive, dar reprezintă un pericol pentru

pereţii lojei radiculare spre apex.

Conicizarea scade retenţia (maxim admis 4°).

Sunt preferate cele cilindro-tronconice: cilindrice spre gingival şi

tronconice spre apical.

Există şi pivoturi prefabricate angu- late (fig. 9.71) care se utilizeaz ă pe

molari cu rădăcini divergente.

Starea suprafeței:

*cele netede au retenţie redusă şi nu se mai folosesc

*cele înfiletate (screw-post) au retenţia foarte bună, dar înfiletarea
reprezintă un risc de fracturare a rădăcinii (sunt deci "pivoturi active").
*cele cu retentii orizontale sau oblice au si santun verticale pentru
refluarea cimentului. Sunt "pivoturi pasive"

Dimensiunile -Pivoturile prefabricate

sunt livrate de firmele producătoare în se- turi de diferite lungimi, între

8-18 mm. Fie- care lungime are 4-7 grosimi între 1-2 mm.

Exemplu, pivoturile Reamers: 0,90; 1,05; 1,20; 1,35; 1,50; 1,65; 1,80
mm grosime.

Prepararea canalului. Pentru fiecare dimensiune, firma livrează sau

indică fie printr-un număr, fie prin codul de culoare, freza
corespunzătoare pentru prepararea canalului. Aceste freze sunt de
construcţie specială:
-au un vârf de ghidare

-trei lame active:

✓pentru gutapercă

✓pentru ciment

✓ pentru dentină

-un perete de protecție contra largirii accidentale

-trei canale de evacuare a produsului de frezare

-repere pentru adâncime

- inel colorat (cod) pentru tipul pivotului.

Alezajul final, pentru cele ce se vor înfileta, se va face manual cu

"cheia" trusei respective. Acest tarodaj (prefiletarea) se face în
canalul umezit. La flecare 2/3 de rotaţie înainte (în sensul acelor de
ceasor- nic), se face 1/3 de rotaţie înapoi. Nu se forţeaz ă. Când se
blochează, se scoate, se curăţă şi se spală. Dacă pivotul este mai lung,
se va scurta după lungimea lojei. Pentru cimentare se aplică un strat
fin de ciment fluid numai pe pivot.

Mulţi practicieni renunţă la înfiletare, utilizând filetul ca reten ţie pentru

cimenta- re, sau se practică o înfiletare de 1/3-2/3 de tură, deci pân ă se
simte blocarea în canal.

Infiletarea se utilizează mai ales pe rădăcini scurte (dinţi apectomiza ţi),

având în vedere retenția superioară a pivoturilor înfiletate.

DISPOZITIVUL CORONAR şi PIVOTURILE DENTINARE

Pivoturile radiculare prefabricate nu corespund coronar formei dorite

(necesare) de dinte şlefuit, de aceea "dispozitivul co- ronar al lor se
realizează ca la (de fapt uneori sunt) o obturatie armată.
Pivoturile radiculare prefabricate au de obicei extremitatea coronar ă
mai volumi- noasă decât diametrul intraradicular, şi cu retenţii. La din ţii
pluriradiculari, se aplică 2-3 pivoturi radiculare prefabricate. De obicei
unul este mai lung şi mai gros şi 1-2 mai scurte şi mai subţiri. Accesibil
pentru pivo- turi lungi este canalul palatinal al molarilor superiori şi cel
distal al molarilor inferiori.
Este necesar a se retuşa, prin preparare, extremitatea (capul)
coronară, pentru a permite insertţia şi cimentarea lor (studiind în ce
ordine se vor fixa). Pe de altă parte, ele trebuie separate coronar
(Porzier), pentru ca materialul din care se reconstitule bontul coronar
să pă- trundă şi între ele.

Obturația se va face sub presiune, cu matrice circulară pentru

amalgam şi eventual condensat cu obturator - vibrator. La
reconstituirea părții coronare cu material compozit se indică utilizarea
capelor conformatoare.

In afară de amalgam şi compozit, se mai poate utiliza cimentul

ionomer de sticlă (acid poliacrilic + pudră de aluminosilicat). De
asemenea se poate utiliza cermetul un ionomer de sticlă + pulbere
metalică.

Când este posibil se păstrează 1-2 pereţi coronari. În orice caz,

viitoarea coroană va trebuie să acopere joncţiunea dinte-amalgam sau
dinte- compozit.

Când grosimea stratului dentinar permite, se pot fixa suplimentar

pivoturi dentinare (crampoane), identice cu cele utilizate la pinledge
sau pinlay, în puturi (tuneluri) forate. Ele vor avea şi rolul retentiv, dar
mai mult antirotational.

Pivoturile dentinare
(Pin - în engleză)

Se utilizează alături de pivoturile radi- culare şi sunt cele care se aplic ă

uneori şi la dinti vitall (sau devitalizaţi), pentru re- constituiri coronare,
deci pentru a oferi retentie materialului de obturatie (amalgam sau
compozit).

Ele sunt de trei tipuri, după sistemul prin care se fixează în dentină:
a) prin cimentare, în adâncime de 5-6 mm

b) prin ciocănire, să intre 2-3 mm

c) prin înşurubare, este suficientă adâncimea de 1-2 mm

Diametrul pivoturilor dentinare este mic (intre 0,4-0,7mm), având în

vedere conditiile de aplicare şi rezistenţa mare a lor. Ex. firma
Whaledent livrează pivoturi dentinare de 0,425 mm; 0,525 mm şi 0,675
mm, desigur însoțite de frezele corespun zătoare.
Pentru cele cimentate, tunelul (putul) forat în dentină va fi cu 0,04-0,1
mm mai larg decât diametrul pivotulul.

Pentru cele înfiletate și ciocănite, tunelul preparat va fi cu 0,01-0,02

mm mai mic.

Tunelurile se plasează acolo unde riscul de fracturare al peretelui este

mai mic, la minimum 0,5 mm de limita smalt- dentină, sau la jumătatea
distanţei dintre pulpă şi suprafaţa externă a dintelui.

Capul superior sa fie la 2mm de planul ocluzale, iar cel inferior la

minim 2mm de pulpa.
Infiletarea pivoturilor dentinare se fa- ce fie manual, cu cheia trusel
respective, fie cu piesa cot cu turație mică (2.000- 4.000 tura ţii/minut).
Există pivoturi dentinare livrate sub formă etajată: 2 sau 3. După
înşurubare, se rupe pe la locul prevăzut (indicat în de săgeat ă)

COROANELE DE SUBSTITUŢIE PROVIZORII

Sunt necesare mai ales pe dinții monoradiculari, pentru a reface

fizionomia până la protezarea definitivă. Când se utilizeaz ă pivoturi
prefabricate, după modela- rea şi amprentarea bontului coronar, se va
alege, adapta şi cimenta provizoriu o co- roană fizionomică
prefabricată (din acetat de celuloză, policarbonat, etc.)

Când se va realiza un pivot turnat, se poate efectua o coroan ă de

substituție provizorie, dintr-un pivot prefabricat metalic sau din plastic
şi o coroana fizionomică prefabricată.
PROBA ŞI CIMENTAREA PIVOTURILOR
Pivoturile corono-radiculare turnate in laborator, se verific ă prin
inspecţie să nu aibă:

*bule (lipsuri), care creează risc de fracturare

*plusuri (perle, nervuri), care nu permit inserţia şi adaptarea în loj ă (se

şlefuiesc)

Se poate vizualiza zona care trebuie retuşată cu indicatori-pudr ă sau

pastă (material de amprenta).

Calitatea cimentării depinde de gro- simea peliculei de ciment, ca şi la

coroane. O pelicula subţire de ciment, ideală pentru a nu suferi
fracturări, trebuie să aibă 25-40 microni.

Pentru a putea reflua surplusul de ciment, deci pentru a nu se produce

fenomenul de "piston", la DCR-urile turnate se creează, cu muchia unui
disc sau a unei freze con invers, 1-2 şanţuri fine. Realiza- rea
pivoturilor "tunelizate, cu un mini-tunel in centrul pivotului, este mai
laborioasă.

Plvoturile prefabricate au create ca-

nale de evacuare a surplusului de ciment. da Cimentul fluid, bine

spatulat, se aplică cu spirala Lentullo in canalul degresat şi uscat, cu
turație mică, în direcţia corectă (a acelor de ceasoric). Se aplică ciment
şi pe umerii radiculari sau al pivotului. Se presează progresiv pivotul în
canal şi se mengine sub presiune ocluzală, pe un rulou de vată sau
tampon, la premolari şi molari. La incisivi şi canini este mai indicat a-l
menţine sub presiune digitală, în axul din- telui, căci a aplica un rulou
de vată şi a oclude pe el, este uneori un risc de malpoziţionare.
Surplusul de ciment, se înlătură de obicei după priză.

ATITUDINEA FAŢĂ DE DINŢII CARE NECESITĂ APECTOMIE (şi au

canalul neobturat)

Sunt două posibilităţi, cu avantaje şi dezavantaje:

a. Efectuarea pivotului şi cimentarea lui postoperator

Avantaje: adaptarea corectă în loja

Dezavantaje:
-riscul de a face căi false
-riscul depăşiril zonei de rezectie
-temporizarea protezării

b. Efectuarea DCR-ului preoperator şi cimentarea lui intraoperator

Avantaje:

-protezarea se face mai rapid

-nu se pot crea cal false

Dezavantaje.

-se poate acutiza procesul inflamator cronic periapical, te prin

impingerea dincolo de apex a unor detritusuri din canal, fie prin
microtraumatismele fre- zării şi alezării canalulul

curăţirea şi lărgirea corectă a canalulul este mai dificilă; când canalul

nu a fost suficient largit preoperator, el va fi lärgit intraoperator, lar
pivotul nu se va mal adapta corect în canal, filmul de ciment va fi mai
gros, deci va exista riscul de descimentare.

Concluzie: este de preferat realizarea DCR-ului înainte de interven ția

chirurgica- lă, dar cu precauții:
**a se lărgi corect canalul
**a nu se depăşi apexul
**a se evita vibraţile
**a preveni pacientul asupra riscului existent

Se poate apela şi la cimentarea intraoperatorie a unui pivot

prefabricat, când avem la dispoziţie un set, din care să alegem unul
adecvat.

PROGNOSTICUL DISPOZITIVELOR CORONO-RADICULARE

Corect indicate şi realizate, pivoturile corono-radiculare au prognostic

mai bun decât coroanele naturale ale dintilor depulpaţi, care au (de
obicei) pereţii dentinari subţiri (obturații mari). De aceea sunt preferate
acestora, atât pentru elemente unitare, dar mai ales in construc ţii
plurale (punti).

După cimentarea DCR-ului şi finisa rea prepararii, mai ales în zona

joncţiunii şi coletului, se va face amprentarea pentru coroana de
înveliş sau pentru punte, dupa situatie.

PREPARAREA DINTILOR ÎN PROTEZAREA FIXĂ

Realizarea unor restaurări protetice fixe metalice, ceramice,

polimerice sau mixte reprezintă un capitol important al proteticii
dentare. In prima parte a acestui capitol a fost abordat fiecare tip de
protezare unidentară, reunind caracteristicile tipului de protezare
corelate cu tipurile de prepa- rări; în partea a doua vom realiza o
trecere în revistă a preparărilor, valabile atât pen- tru protez ările
unidentare, cât şi pentru cele pluridentare.

Finalizarea cu succes a acestor restaurări depinde de stabilirea unui

diagnostic corect şi a unui plan terapeutic bine conceput, care con ține
cel putin trei elemente de bază:
*preparaţia dentară;
* alegerea materialului;
*respectarea tehnologiei de realizare a restaurării.

Importanţa preparării dinţilor este adeseori minimalizată în detrimentul

celor- lalte etape ale tratamentului de restaurare.

Pentru mulţi autori, printre care ne numărăm şi noi, prepararea dintilor

reprezintă poate cea mai importantă etapă din cursul realizării unei
restaurări protetice fixe. Ea trebuie efectuată corect şi meticulos
deoarece poate influenta decisiv vitalitatea pulpară, sănătatea
parodontală, rezultatul estetic, ocluzia corectă, protecția structurilor
dentare şi chiar longevitatea restaurării.

În acest capitol vor fi prezentate prin- cipalele tipuri de preparari ale

dintilor in vederea agregári diferitelor tipuri de proteze unidentare.
INSTRUMENTARUL UTILIZAT ÎN PREPARAREA DINŢILOR
Preparaţiile dentare, ca fază prelimi- nară, în vederea agregării unor
restaurări protetice, au fost influentate de tehnologia şi dezvoltarea
instrumentelor utilizate în acest scop. Faptul este evident în ceea ce
priveşte dezvoltarea pieselor de mână şi a surselor de energie, precum
şi în evoluţia instrumentelor rotative abrazive. Morisson J.B a patentat
în 1871 primul tur acţionat cu piciorul printr-o pedală. Producerea mo-
toarelor electrice care asigurau energia necesară acţionării
instrumentelor rotative a fost un pas important făcut în perfec ţio-
narea echipamentului utilizat pentru prepa- rarea dinţilor în decursul
primelor patru de- cade ale secolului XX.

Schimbări semnificative au început să apară în perioada celui de-al

doilea război mondial. Printre acestea s-au numărat dezvoltarea
instrumentelor diamantate în Germania pe la sfârşitul anilor '30 şi
introducerea frezelor din carbură de tungsten în 1947. Un aspect
important în realizarea preparărilor dintilor a fost mărirea vitezei
pieselor de mână pe la sfârşitul anilor '50. La inceput au fost
îmbunătățite piesele cu turații conventionale, apoi au fost introduse
piesele cu turații crescute (- 300.000 rota- pi/minut) denumite turbine.
Prin anii '80 R. Marxkors afirma: Instrumentarul nou şi de calitate ar
trebui să ducă la creşterea calităţii preparației dentare şi nu la
creşterea cantității de ţesuturi dure îndepărtate".

Anterior acestei perioade se foloseau piesele cu turații mai mici de

12.000 rota /minut. Prepararea dinților era laborioasă pentru medic şi
inconfortabilă pentru pacient: Pentru a obține o reducere suficient ă de
substanţă dură s-au introdus pietrele diamantate cu un diametru mare,
pietrele roată de moară şi discurile care actionau la nivelul smaltulul şi
dentinei. Aceste instru- mente au Influențat forma preparațiilor; cele
slice ale căror zone terminale erau realizate în muchie de cu ţit şi
bizourile supraextinse fiind ceva obişnuit în acea perioad ă. Prepa-
rațiile pentru inlay şi onlay limitate în mare parte la cavitățile existente
au fost frecvent folosite şi ca preparări ale dinților stâlpi.

Apariţia pieselor de mână capabile să dezvolte viteze mai mari de

100.000 rota- tii/minut a făcut posibilă realizarea unei reduceri mai
eficiente cu ajutorul unor in- strumente mai mici care la rândul lor pu-
teau realiza design-uri mai sofisticate facill- tând reducerea mai
eficientă a ţesuturilor dure dentare. Din nefericire însă, unii me- dici
stomatologi au întâmpinat noua tehno- logie mai mult ca o modalitate
de a-şi spori productivitatea proprie decât pentru a pro- duce prepara ții
conservative de o mai bună calitate.

RACIREA cu ajutorul sistemului APA-AER

În cazul folosirii instrumentelor cu vi- leza mare, există pericolul

potenţial al su- praincalzirii dintelui în timpul prepararii. Prepararea,
uscată la viteze man" deter- mină aproape de trei ori mai multe leziuni
dentinare in comparatie cu o preparare asociata cu jet de apa.
Schimbarile termice pot determina inflamația si/sau necroza pulpoi
dentare.

Brown (13) a calculat temperatura dentinel la o distanta de 0,5mm de

o freza ce acţionează cu viteză mare, pe uscat ca find de 118°C. Prin
prisma acestei consta- täri devine foarte serioasă afirmaţia lui Zach
(128) că o creştere a temperaturii de doar 10°C, va duce la mortific ări
pulpare la 60% dintre dinți. Chiar şi în cazul dinţilor devitall trebuie
evitată şlefuirea uscată la viteze mari deoarece stress-urile termice
pot cauza micro-fracturi In smalt

Folosirea numai a aerului ca modali- tate de răcire este dăunătoare

pulpei, şi de aceea nu este un substitut acceptabil al spray-ului de ap ă-
aer. Deshidratarea pre- lungită a unei dentine proaspăt preparate va
duce la o deteriorare a pulpei dentare. Pentru a minimaliza trauma
pulpei trebuie asociat întotdeauna un spray cu apă atunci când se
realizează o preparare a dintelui la viteze mari.

Nici chiar utilizarea unui spray cu apă nu garantează că pulpa va fi

protejată de eventuale lezări. O cantitate mică de apă prost
direcţionată va avea drept rezultat o umezire slabă care poate permite
apariţia unei combustii dentinare localizate. Un orificiu mic poate
asigura o viteză mai mare a apel ceea ce permite o penetrare mai
rapidă a jetului de aer în jurul vârfului instru- mentului rotativ.

Un spray cu apă sporeşte de asemenea eficienta instrumentelor

rotative cu viteză mare păstrând muchiile taietoare curate de orice
resturi, Eames a arătat ca este necesară folosirea unei cantități mai
mari de apa pentru racire pentru a preveni incarcarea instrumentelor
di amantate atunci când sunt folosite sub of presiune mare.
Instrumentele diamantate folosite sub presiune mare (150 g) devin mai
eficiente pe măsură ce debitul apei creşte de la 3 până la 21ml/min.
Dacă se foloseşte o presiune mică (50 g) se remar- că totuşi o creştere
a eficienţei, dar aceas- ta se stabilizează când debitul apei ajunge la
7ml/min.

Medicilor stomatologi începători nu le place să folosească spray-ul cu

apă pentru că li se pare că nu mai văd câmpul de lucru atât de bine. In
realitate, spray-ul îmbună- tăţeşte vizibilitatea, în multe cazuri prin
îndepărtarea sângelui şi a resturilor. Poate fi folosită şi vizibilitatea
indirectă, dacă oglin- da este acoperită cu un strat de detergent.

INSTRUMENTARUL ROTATIV

În funcţie de modul lor de operare, in- strumentele rotative folosite la

prepararea dinţilor pot fi clasificate în una din următoa- rele trei
categorii: instrumente diamantate, freze şi freze-burghiu.

Instrumentele diamantate îndepărtea- ză structura dentară prin

abrazarea supra- feţei. Cel mai eficient abraziv pentru redu- cerea
structurii dentare îl reprezintă in- strumentul diamantat.

Frezele sunt cutere în miniatură, cu lamele täietoare, care reduc

structura dură dentară cu ajutorul muchiilor lamelelor in- strumentului.

Frezele-burghiu active la vârf sunt fo- losite pentru realizarea în

ţesuturile dure a unor orificii cu diametre mici. Ele sunt in- strumentele
rotative cel mai puțin folosite. Prepararea dintilor pentru restaur ările
metalice sau ceramice nu necesită un număr foarte mare de
instrumente. De fapt, este important ca medicul stomatolog să înveţe
de la început efectuarea preparațiilor cu un număr cât mai redus de
instrumente. Altfel se poate pierde mult timp încercând mai multe
instrumente care, fie că nu sunt potrivite pentru lucru fie sunt similare
celor deja încercate. Un medic stomatolog neexperimental poate
schimba instrumentele la nesfârşit căutându-l pe cel potrivit".

Instrumentele diamantate Instrumentele diamantate rotative sunt

realizate într-o gamă foarte variată de mărimi, forme şi dimensiuni ale
granulaţiei. Ele sunt cele mai eficiente pentru prepara- rea smal ţului şi
pentru secționarea cerami- cii. Eames a demonstrat că aceste
instrumente reduc structurile dentare de 2- 3 ori mai repede decât
frezele. Pulberea de diamant este depusă în unu până la trei straturi pe
suprafata instrumentului. Cele mai bune instrumente diamantate au
parti- cule abrazive aşezate în mod egal pe su- prafaţă. De asemenea
trebuie să existe un contact intim între particule şi liant.

Pe lângă faptul că sunt descrise după forma şi dimensiunea spaţiilor

libere pe care sunt aplicate particulele abrazive dia- mantate,
instrumentele diamantate rotative sunt de asemenea clasificate dup ă
mărimea sau duritatea granulelor care le acoperă. Mărimea particulelor
folosite pentru orice clasă variază oarecum de la producă- tor la
producător. Clasificarea instrumente- lor diamantate în func ţie de
dimensiunile particulelor este următoarea: extrafine (cu dimensiuni ale
particulelor cuprinse între aproximativ 15-30μm), fine (cu dimensiuni
ale particulelor cuprinse între 25-40 μm), medii (cu dimensiuni ale
particulelor cu- prinse între 75-125 μm), dure (cu dimensi- uni ale
particulelor cuprinse între 100-150 um) şi extradure (cu dimensiuni ale
particu- lelor cuprinse între 125-180 μm).

Pe lângă diferite forme şi mărimi de instrumente diamantate utilizate

pentru situaţii speciale, există şi câteva instrumen- te diamantate care
ar trebui să fie incluse intr-un set de bază: instrumente diamantate
cilindro-conice cu vârful rotunjit, instru- mente diamantate cilindro-
conice cu vârful plat, efilate lungi, efilate scurte şi în form ă de roat ă de
moară.

FREZELE din carbură de TUNGSTEN

Frezele din carbură de tungsten sunt cele mai bune pentru realizarea
cu exacti- tate a unor elemente specifice ale prepara- ţiilor şi pentru
crearea suprafeţelor netede în smalt sau dentină. O aplicaţie a capaci-
tăţii lor de finisare este realizarea unor zo- ne terminale corecte.
Frezele din carburǎ de tungsten pot fi de asemenea utilizate pentru
secţionarea coroanelor turnate. La ora actuală se produc freze
speciale destinate acestui scop.

Metalul din vârful frezei din carbură de tungsten este format prin
sinterizare sau alte procedee, cu ajutorul prafului de car- bur ă de
tungsten sau al prafului de cobalt la temperaturi ridicate, în vid.
Carbura de tungsten este tăiată sub formă de cilindri mici care sunt
apoi ataşați unor tije de oţel prin lipire sau prin sudare. De obicei
lamelele sunt poziţionate în spirală în jurul frezei, separate una de alta
prin şanţuri. Suma unghiurilor în spirală sau elicoidale ale lamelelor
afectează caracteristicile de secţionare ale frezei. Un unghi elicoidal
mai mare produce o supra- faţă mai netedă pe preparaţie şi reduce
zgomotul sau vibraţiile frezei pe suprafaţa dentară. Acest unghi reduce
de asemenea riscul de fractură al lamelelor din carburǎ de tungsten in
timpul utilizarii pe dinte şi previne blocarea cu resturi a şanţurilor din-
tre lamele.

La unele freze lamelele sunt întrerupte de şanţuri realizate de-a lungul

muchiei. Frezele fabricate în această configuraţie sunt descrise ca
dentate sau freze cu sec- tiuni transversale. S-a dovedit că acestea
sunt mult mai eficiente decât cele nedentate. Totuşi, frezele
nedentate sunt încă de preferat în locul celor cu şanţuri transversale
pentru prepararea bonturilor. Freza cu tăieturi transversale las ă stria ții
adânci şi dure în unghiuri drepte faţă de axa de insertie a prepar ării.
Câteva freze din carbură de tungsten de forme diferite sunt incluse în
instrumentarul standard. Acestea includ cel puţin do- uă freze cilindro-
conice fisură de lungime mare sau standard, o freză activă la vârf şi o
freză globulară.

FREZELE CILINDRO-CONICE fisură se utilizează mai ales la prepararea

dinţilor pentru restaurări turnate şi ceramice. În afară de utilizarea lor
la realizarea şanţurilor, a retenţiilor în formă de casetă şi a istmurilor,
ele sunt utile mai ales pentru netezirea suprafeţelor axiale verticale.
Frezele din cele 170 de serii convenţionale nedentate cu 6 lame nu
sunt totdeauna suficient de lungi pentru realizarea acestui lucru, iar
vârfurile relativ mici pot crea un prag dur la baza peretelui. Exist ă un
număr de freze cilindro-conice de finisare a căror diametru şi lungime
mai mare le fac să fie mai potrivite pentru această destinaţie. Alte
instrumente rotative folosite destul de frecvent pentru a putea fi
incluse în instrumentația standard sunt frezele con invers.

Freze burghiu

Frezele burghiu confecţionate din oţel sunt active numai la vârf, pe

măsură ce sunt introduse în ţesuturile dure în direcţia axei lungi a
instrumentului. Frezele burghiu au şanţuri elicoidale pereche adânci
care învăluie axa frezei ca o spirală strânsă aju- tând la îndepărtarea
rumegusului din cavi- tatea creată. Freza-burghiu poate fi folosit ă
pentru a realiza în dentină orificii mici aşe- zate paralel şi cu diametre
uniforme în care să intre crampoanele de retenţie ale unor restaur ări.
Datorită faptului că orificiile nu sunt conice este imperativă alinierea
preci- să a acestora.

Diametrul frezelor burghiu poate fi uşor mai mic (pt. crampoanele

autoinfile- tate) sau cu puţin mai mare decât al cram- poanelor care se
cimentează. Porțiunea activă pentru acest tip de freză burghiu trebuie
să aibă o lungime de 3-5 mm.
Frezele burghiu pentru crampoanele autoinfiletate utilizate pentru
retenţia com- pozitelor sau a amalgamelor destinate res- taurarilor
coronare directe se livrează de obicei in truse alături de crampoane.
In- strumentele au un sistem propriu de limitare pentru a asigura
realizarea unui orificiu cu o adâncime optimă de 2 mm.
Frezele burghiu trebuie folosite diferit faţă de frezele obişnuite. Ele nu
acţionează în smalt şi au tendinţa de a derapa" atunci când se încearc ă
crearea unui orificiu pe o suprafaţă înclinată. De aceea, se realizea- z ă
în primul rând un orificiu mic pilot cu ajutorul unei freze globulare pe
un prag orizontal îngust pentru a ne asigura de faptul că orificiul va fi
făcut precis în poziția dorită. Freza burghiu nu trebuie să se opreasc ă
din rotaţie în timp ce se află în interiorul orificiului. Dacă se oprește se
poate rupe, iar o freză burghiu ruptă este aproape imposibil de înlăturat
din interiorul putului. Daca se blocheaza, se detașează freza și se
scoate cu degetele.

UTILIZAREA INSTRUMENTELOR DIAMANTATE ŞI A FREZELOR

Instrumentele diamantate Indepărtea- ză ţesuturile dure dentare mult

mai eficient decât o fac frezele, dar lasă în urma lor suprafete rugoase
şi zone terminale cu suprafeţe neregulate. Frezele din carbur ă de
tungsten produc zone terminale netede şi pot realiza designuri precise
interne ale unor tipuri de preparaţii, dar secţionează mult mai încet. De
aceea, pentru a profita de cele mai bune caracteristici ale ambelor
tipuri de instrumente, instrumentele dia- mantate ar trebui să fie
folosite pentru re- ducerea cantitativă a structurilor dentare, iar frezele
pentru finisarea preparațiilor şi pentru realizarea unor particularit ăți
interne ale acestora cum ar fi şanţuri, casete, ist- muri etc.

Tehnica de elecție în această situaţie utilizează instrumente

diamantate şi freze din carbură de tungsten de mărimi şi configura ție
potrivită, aşa cum le-a descris Lustig. Aceste instrumente sunt
confectio nate prin realizarea atât a instrumentului diamantat cât şi a
frezel dintr-o configuraţie Iniţială comună. Faptul asigură concordanta
intre forma instrumentului şi conturul rezultat al dintelui care se vor
potrivi exact atunci cand instrumentul diamanta! şi freza de finisat din
carburà de tungsten sunt folosite pentru fiecare pas al prepar ării.

Rolul rugozitați suprafeței cu privire la retenţia restaurărilor trebuie

discutat. Astfel, în timp ce striațiile şi neregularităţile de pe suprafa ţa
preparației pot contribui la retenţia coroanel, acest avantaj trebuie pus
în balanţă cu dezavantajele. O suprafaţă netedă va permite o amprentă
mai corectă. Dacă suprafaţa este prea rugoasă s-ar pu- tea să fie dificil ă
îndepărtarea amprentei fără a o deteriora pierzând astfel detalii fine pe
model. Poate că şi mai important este faptul că rugozitatea excesivă
din zona terminală poate împiedica o adaptare co- rectă a marginii
coroanei. Striațiile micro- scopice lăsate de frezele din carbură de
tungsten (2 um) şi de instrumentele dia- mantate (10 μm) sunt destul
de adânci pentru a mări retenţia fără a compromite acuratetea.

Oricât de corect a fost făcută reduce- rea axială a bontului în vederea

aplicării unei restaurări estetice cu ajutorul unui in- strument
diamantat pentru realizarea unui chanfrein, suprafaţa va prezenta
unele ru- gozități. Dacă se foloseşte o freză din car- bură de tungsten cu
12 lamele pentru chanfrein în scopul finisării suprafetei axia le dup ă ce
reducerea s-a realizat cu un instrument diamantat, suprafata va fi mult
mai netedă, iar zona terminală în sine va avea neregularitat minime.

Barkmeler şi colab (3), testand mal multe tipuri de freze, au

demonstrat că o freza cilindra conica fisura a produs cel mai neted şi
cel mai bine conturat bizou ocluzal dintre instrumentele testate.

Bizoul gingival al unei preparati tre- bule crest de varful

Instrumentului, mai degrabă decât de latura sa. In acest loc pe dinte
nu este practică folosirea unei freze fisură pentru plasarea unui bizou,
din mo- ment ce vârful pătrat poate leza bizoul, din- tele adiacent sau
gingia. Un instrument diamantat în formă de flacără subțire val produce
un bizou care prezintă nişte striații orizontale. Dacă bizoul format de
instru- mentul diamantat în formă de flacără este finisat cu ajutorul
vârfului unei freze din carbură de tungsten în formă de flacără lung ă,
rezultatul va fi un bizou gingival şi mai neted.
Bizotatoarele gingivale des folosite

pentru pereții gingivali al preparaților pen tru cavităţi de obturat cu

amalgam nu sunt instrumente potrivite pentru bizourile gingi- vale ale
preparațiilor pentru restaurări. Ele produc un bizou neregulat şi dur.

O preparare a pragulul realizată cu un instrument diamantat cilindro-

conic cu gra- nulaţie medie este prea rugoasă pentru a putea permite
realizarea unei margini co- rect adaptate a restaurării. Pragurile trebu-
ie finisate cu o freză activă doar la vårf pentru a asigura o zon ă
terminală netedă.

Evazări proximale distincte bine fini- sate pot fi făcute cu discuri de

hârtie abrazive. Oricum, ele necesită aplicări uşoare pentru a evita
supraîncălzirea şi trebuie schimbate frecvent pentru a ne asigura c ă
vor tala in mod eficient din structurile den- tare. Folosirea discurilor de
harte este limi- lala pentru acele zone ale cavități bucale cu acces
buns trobuie avuta grija cand sunt folosite pentru a nu laxa tesuturite
mol din cavitatea b a bucata a pacientului. Desi pot produce o evazare
neteda cu o zona terminala distincta, un disc prea dur va t ăia șanturi in
evazare, iar discurile uzate vor rotunji zona terminala.

PREPARATII INTRACORONARE

Preparațiile intracoronare realizate în vederea confecţion ării unor

incrustaţii sunt indicate în tratamentul leziunilor coronare pentru
restaurarea morfologiei şi funcţiei afectate de procese carioase sau
fracturi. Ele reprezintă o alternativă a obturațiilor plastice, dar au şi
unele indicaţii specific protetice.

Inlay-ul turnat 1şi are originile în res- taurările realizate înainte de a

exista o teh- nică de tumare precisă. Primul inlay In stomatologie este
atribuit lui John Murphy din Londra care confecţiona Inlay-uri din
portelan in 1835. In 1880, Ames şi Swasery au utilizat pentru
confecţionarea inlay-urilor o tehnică cu folie lustruită. După adaptarea
într-o cavitate preparată a unei folli de aur sau platină, ei o îndep ărtau,
o ambalau şi apoi turnau cositor sau aur topit In forma cavități
reprodusă în folie. Tehni ca era încă utilizată la sfârşitul primei de-
cade a secolului XX.
Primul inlay tumat este atribuit lui Philbrook care a comunicat tehnica
la lowa State Dental Society In 1897. Totuşi, Taggart, este cel care a
fost creditat cu introducerea in stomatologie a tehnicii ceri pierdute,
în anul 1907. Popularitatea resta- urării a crescut în acel timp, ajutat ă
fiind de contribuţiile lui Lane, Van Horn, Weinstein, Sonder, Schew şi
Hollenback care au îm- bunătățit materialele şi tehnicile de confec-
tionare a acestor restaurări.

Incrustaţiile reclamau iniţial o distruc- tie extensivă a structurilor

dentare, aspect care a fost recunoscut de către unul dintre primii lor
susţinători, Bodecker. Preparațiile largi, exagerate care au fost în vog ă
la în- ceputul secolului s-au datorat parţial con- ceptului de extensie
pentru prevenţie" şi partial instrumentelor necorespunzătoare utilizate
în acea vreme. Bodecker, care a lucrat la Berlin, a utilizat prepararea
slice pentru inlay-uri.

Tehnice slice utiliza un disc pentru prepararea suprafetelor proximale.

Extensi le erau largi, dar superficiale. Considerat de către sus ţin ătorii
lui a fi o restaurare conservatoare s-a crezut că inlay-ul con- fec ționat
prin tehnica slice ar implica un risc mai mic la fractură al dintelui în
care acesta se inseră. La un moment dat acest tip de restaurare a fost
folosit şi ca element de agregare pentru proteze fixe.

Analiza stress-ului cu metoda foto- elastică a arătat că restaurarea

agregată într-o cavitate preparată prin tehnica slice dezvoltă un stress
mai mare decât în cazul unui inlay agregat într-o preparare realizat ă
prin metoda clasică.

Restaurările cu ajutorul incrustaților presupun o deosebită acurate ţe în

toate fazele clinice şi tehnice. Orice eroare, de la prepararea cavit ăţii
şi până la cimentare poate compromite actul terapeutic. Incrus- ta țiile
nu tolerează aproximaţiile. Insucce- sele şi imperfecțiunile sunt mai
evidente decât la obturațiile plastice.

Machetele realizate pentru confecțio- narea incrustațiilor din aliaje

nobile pot fi executate prin tehnica directă sau indirectă.

În tehnica directă, după prepararea cavităţii se modelează macheta

incrustației în cavitatea bucală. Procedeul clasic folo- seşte ceara
albastră pentru inlay şi acrilatul autopolimerizabil. Macheta se
ambalează şi se toarnă în laborator, incrustația finita fiind adaptată şi
cimentată în cavitate.

In tehnica indirecta cavitatea se am- prentează cu elastomen de

sinteza, ma- cheta modelându-se pa un model de lucru. Restul fazelor
sunt similare cu celo descri se la tehnica directa.
Cu toate că incrustațiile metalice rea- lizate din allaje au trecut cu brio
proba tim- pului, problemele de estetică au determinat orientarea spre
alte soluţii.

Aşa cum s-a amintit inlay-ul ceramic a precedat aparent surprinzator,

inlay-ul me- talic. Ideea inserării unor incrustati (blo- curl) ceramice
prefabricate nu este nouă. Cilindrii prefabricat din ceramic ă erau fixa ţi
prin cimentare în cavităţi calibrate cores- punzător, procedeul fiind
cunoscut ca me- toda lul Dall. Această metodă se mai folo- sea înc ă şi
în anul 1920.

Wood în 1882 folosea blocuri decupa- te de dinți prefabrica ți din

portelan pe care le adapta şi fixa în cavități. W. Herbst utili- za perle
din sticlă de Veneția, de diferite culori obţinute prin pulverizare. Prin
1890 au fost introduse pe piață pulberile de por- telan cu temperatur ă
înaltă de sinterizare. Apariţia în 1904 a pigmentilor minerali a permis
ceramicii atingerea unor performan- te estetice.

În ultimele două decenii atât materia- lele din care se confec ţioneaz ă
incrustatiile cât şi tehnologia lor au suferit modificări importante.
Răşinile diacrilice compozite şi masele integral ceramice au acaparat
acest domeniu al restaurărilor coronare. Dacă aproape un deceniu a
avut loc o dis- puta acerbă între composite-inlay" şi in- crustatile
integral ceramice, ulterior (1990- 1992) această competiție a fost
câştigată detaşat de către incrustatia integral cera- mica. După
insuccesele composite inlay- urilor, Incrustațile integral ceramice au
câştigat teren datorită tehnicilor de dublu gravaj acid, a dezvolt ării
cimenturilor diacrilice şi a adezivilor dentinari, care au schimbat
complet concepţia agregării aces tor proteze unidentare.

Incrustatile integral ceramice, cu pre- cădere cele realizate prin

tehnici ce utili- zează sistemele CAD/CAM (CEREC, DUX, Celay, Procera
Denti CAD) au continuat revoluţionarea acestui domeniu prin intro-
ducerea amprentei optice, designul restau- rării asistat de calculator şi
frezajul computerizat.

La inlay-ul sau incrustaţia intra- coronară (metalică, ceramică sau din

com- pozit) retentia se realizează prin încastra- rea intr-o cavitate
preparată astfel încât incrustaţia să fie autoretentivă. Cimentul
perfectează coaptarea dintre suprafeţele cavităţii şi ai incrusta ţiei
îmbunătăţind astfel retenţia, dar mai ales impiedicand percola- rea
fluidelor,

Inlay-ul inlocuieşte tesuturile dentare pierdute, dar nu le protejeaz ă pe

cele restante. Tesuturile dentare care formeaza pereții cavitatii trebuie
sa fie deci in cantita te suficienta ca sa reziste ta fracturi şi la
deformari.

Indicațiile inlay-ului sunt similare cu ce- le ale restaurărilor

confecţionate din materia- le de obturaţie plastice: cavități ocluzale,
cavitati de clasa a V-a şi cavity de clasa a II-a de mărime medie, dac ă
creasta marginală şi suprafaţa opusă sunt intacte.

Onlay-ul sau incrustația extratisulară (poate fi metalică sau integral

ceramică). În cazul când incrustaţia trebuie să asigure protec ția
țesuturilor restante, prin acoperirea suprafeței ocluzale, poartă numele
de onlay. Leziunile coronare mezio-ocluzo-distale constituie cea mai
frecventă indicaţie.

Retenţia şi stabilitatea unui onlay MOD sunt mai slabe decât la o

coroană partiala. Se contraindică a fi element de agregare a unei
proteze fixe, deoarece nu suportă solicitări suplimentare.

Inlay-onlay-ul (de obicei exclusiv me- talic sau integral ceramic)

reprezintă o for- mă de restaurare în care atât agregarea cât şi
preparațiile se combină, în proporţii diferite (intra-extracoronară).

Pinlay-ul este o incrustație cu cram- poane metalice, ca elemente

suplimentare de retenție. Cramponul, cu diametrul de 0,60 mm şi o
lungime de 2 mm se fixează Intr-un canal dentinar. Se indica la cavit ăţi-
le de clasa a V-a şi de clasa a II-a când pereţii cavităţii nu ofer ă
suficientă retenţie prin fricțiune sau când incrustatia acoper ă o
suprafaţă mare. În loc de crampoane poate fi un dispozitiv radicular.
Premergator unei preparații pentru o incrustație, examenul local,
diagnosticul şi planul de tratament sunt decisive. Astfel o serie de
factori pot influenta preparatia:

*lungimea coroanei clinice:

*particularitățile mortologice ale suprafetei ocluzale, ale suprafetelor
proximale vestibulare şi orale
* pozitia dintelui în arcada;
*raporturile ocluzale cu dinţi antagonişti;
*raporturile cu dinți vecini;
*relaţile cu ţesuturile moi parodontale;
*statusul parodontal;
*extinderea și localizarea leziunii carioase;
*probleme legate de fizionomie
* vitalitatea pulpei

Examenul radiografic completează examenul clinic oferind rela ţi

suplimentare cu privire la raporturile procesulul carios cu camera
pulpară, mărimea camerei pulpare, starea parodontiului de susţinere.

Pe baza datelor culese se stabileşte diagnosticul ce se refer ă la

topografia leziunii, Intinderea în suprafaţa şi profunzime, starea pulpel
etc. Coroborând datele culese la examenul dintelui cu statusul bucal
se stabileşte indicația de tratament, legată de obiectivele urmarite,
tehnicile ce se vor folosi, tipul şi modalitatea concreta de preparare.

CONCEPTE DE BAZĂ ÎN PREPA- RAREA CAVITĂŢILOR PENTRU INLAY

De la început trebuie să precizăm că preparaţiile pentru incrustaţii

diferă în func- ție de tipul şi materialul din care acestea sunt elaborate.

Diversificarea preparațiilor pentru re- ceptarea unei incrusta ţii s-a f ăcut
în paralel cu lansarea unor materiale şi tehnologii noi. Un composit-
inlay" sau o incrustaţie integral ceramică care se fixează printr-un
procedeu de gravaj acid dublu necesita un alt tip de preparatie decât o
incrustatie metalica. (Pag 285)......
Pag 434

Punțile dentare (protezele parțiale fixe) sunt proteze pluridentare fixate prin cimentare, lipire
sau alte mijloace de retenție la dinții naturali, rădăcini dentare sau stâlpii implantelor. Acestea
sunt formate din elemente de agregare care se fixează la stâlpii naturali sau artificiali,
intermediarii protezelor fixe (corpul de punte) care înlocuiesc dinții lipsă și conectorii.
Elemente componente și categorii de proteze parțiale fixe (punți)
Orice proteză parțială fixă este alcătuită din elemente de agregare și corpul de punte sau
intermediarii punții.
După material protezele parțiale fixe pot fi confecționate dintr-un singur material (integral
metalice, integral ceramice, integral polimerice), din două materiale (mixte: metalo-polimerice,
metalo-compozite, metalo-ceramice), din mai multe materiale (în cadrul protezelor parțiale
mixte din 2 bucăți, când apare un al treilea material folosit la solidarizarea elementelor de
agregare cu intermediarii denumit lot sau lipitură)
După raportul intermediarilor cu creasta:

 Suspendate
 Punctiforme
 Tangențiale
 Semișa
 Șa
 Intramucoase
 Intraalveolare
După tehnologia de elaborare ele pot fi obținute prin:
1. Turnare (punți exclusiv metalice, schelete metalice la proteze parțiale mixte)
2. Frezare (computerizată, prin copiere)
3. Polimerizare (punți exclusiv polimerice și/sau din materiale compozite)
4. Turnare și coacere (punți mixte metalo-ceramice)
5. Turnare și polimerizare (punți mixte metalo-polimerice și/sau metalo-compozite)
6. Electroeroziune

pag 500--644
22. Principii generale în tratamentul edentației parțiale prin punți dentare (profilactic, curativ, biologic,
biomecanic, homeostazic, ergonomic)

I) Principiul profilactic
Planul de tratament va avea în vedere respectarea principiului profilactic prin asigurarea unei corecte
profilaxii generale și locale. Principiul profilactic impune ca nici un act terapeutic să nu agraveze leziunile
deja existente și să nu determine apariția altor leziuni noi.

Concepția sistemică în profilaxia îmbolnăvirilor stomatognatice ne obligă la o abordare simultană a

tehnicilor profilactice complexe, vizând conservarea stării a tuturor elementelor sistemului stomatognat
(viziune bio-psiho-socială) prin acțiunile profilactice colective, individuale, cât și în cadrul tratamentului
gnatoprotetic propriu-zis.

Integrarea programelor profilactice în algoritmul zilnic al asisten ței gnatoprotetice

concretizează două preocupări: pe de o parte aplicarea unei profilaxii nespecifice, cu
caracter general, iar pe de altă parte profilaxia cu specific gnatoprotetic, ambele la
fel de importante în conservarea integrității morfologice și func ționale a sistemului
stomatognat. Întreaga activitate profilactică se sprijină pe cunoașterea, prin examen
clinic și paraclinic amănunțit, condițiilor a individuale pe care fiecare bolnav le
prezintă, urmată de stabilirea unui plan de tratament profilactic și curativ
corespunzător.

Efortul de igienizare a cavității orale este obiectivat atât prin examen clinic, relevarea plăcii
bacteriene, dar și prin teste microbiologice în cadrul cărora se poate folosi testul Snyder.
Bolnavul parcurge programul de pregătire generală și locală în vederea aplicăril tratamentului
gnatopeotetic.
Protetica contemporană posedă o gamă largă de posibilități de protezare tranzitorie
care cuprinde metoda Scutan, utilizarea de conformatoare termoformate în vid,
aparate cu miniconector sau cu conector complet. Unul din principalele scopuri ale
aplicării metodologiei respective este acela de a conserva integritatea morfologic ă și
funcțională a sistemului stomatognat, de a menaja psihicul bolnavului și de a oferi
acestuia posibilitatea continuității în relațiile sociale. Aplicarea protezării de urgență
îmbină obiectivele enunțate mai sus cu acelea ale dirijării cicatriz ării sau vindec ării
unor zone parodontale sau periferice, ale fibro- mucoasei de acoperire, ajutând la
pregătirea câmpului protetic în vederea amprentării respective.

Temporizarea permite medicului administrarea unei terapii de condi ționare tisular ă,

făcând apel nu numai la proteza provizorie în sine, ci și la o paletă de proceduri
recuperatorii, fizioterapice, chinezioterapice, medicamentoase care au rolul de a
jugula orice proces inflamator, de a proteja substructurile preparate.

Preocupările existente în domeniul conservării osului alveolar rezidual sugereaz ă

numeroase soluții printre care reținem:
  limitarea resorbției osoase devastatoare întâlnită în parodontopatii mai ales în
cazurile de temporizare nejustificată a extracțiilor
 extracții alveoloplastice cu modelare osoasă economicoasă,
 aplicarea de șei și conectori mucozali cu o suprafață cât mai întinsă,
 practicarea sprijinului mixt,
 reducerea traumei ocluzale
 anihilarea tendințelor de basculare în protezarea mobilizabilă
 reducerea stărilor inflamatorii ale mucoasei de acoperire

O mare importanță o are tratamentul corect și la timp al leziunilor odontale coronare,

împiedicând mezializarea și extruzia dinților și evitând apari ția contactelor premature
și a dezechilibrului planurilor cuspidiene. Orice terapie de reconstituire coronar ă prin
obturatii plastice sau rigide trebuie să asigure punctul de contact cu vecinul și
antagonistul. Prezenta contactului ocluzal static se cere completat ă prin asigurarea
contactului ocluzal dinamic. Reconstituirea volumului coronar în subocluzie de și
protejează obturația sau pereții cavității față de forțele ocluzale limitează zona de
sprijin, supraîncarcă celelalte zone de contact, realizând condi țiile apari ției unor
disfuncții ale întregului sistem.

Terapia parodontală poate preîntâmpina apariția unei disfuncții a sistemului stomatognat prin
refacerea stării de sănătate parodontală, micșorarea sau dispariția mobilității, limitarea
fenomenelor de migrare dentară și îndepărtarea planurilor înclinate traumatizante.

Reducerea parafuncțiilor, a obiceiurilor vicioase previne instalarea unor modificări

ocluzale, parodontale, articulare, musculare care uneori se pot accentua, îmbr ăcând
forme grave și ireversibile.

Diagnosticarea unor funcții alterate trebuie urmărită cu atenție, urmată apoi de

reeducarea fonetică, masticatorie, a deglutiției, iar uneori a mimicii (sigmatismul,
masticația unilaterală, deglutiția de tip infantil, dischineziile orofaciale). În urma unor
intervenții chirurgicale apar sechele care afectează principalele func ții ale sistemului
stomatognat. Limitarea sechelelor chirurgicale, practicarea unei chirurgii
conservatoare, îndepărtarea și corectarea obstacolelor articulare ocluzale,
musculare, reeducarea funcțională după intervenție, sunt câteva din obiectivele
profilaxiei chirurgicale a disfuncțiilor sistemului stomatognat.

Profilaxia generală se adresează atât sănătății sistemice, generale cât și celei loco-regionale și locale.

Are în vedere prevenirea îmbolnăvirilor de orice natură (digestive, crize de HTA, psihoze), dar în special
bolilor contagioase (hepatită, rubeolă, gripă, SIDA).

Profilaxia generală cu caracter specific se referă la crearea premiselor dezvolt ării

normale a sistemului stomatognat în întreg ansamblul său, încă din perioada
intrauterină.
Prin instaurarea unei profilaxii preeruptive, se urmărește prevenirea bolilor foarte
grave (precum sifilisul congenital și rubeola prenatală din primele dou ă luni de
sarcină, ce dau tulburări extrem de grave și la nivelul altor organe) și o alimenta ție
corectă a mamei, ce oferă un aport suficient de calciu și substanțe proteice necesare
dezvoltării armonioase a fătului.
În perioada preeruptivă, asigurarea tuturor principiilor nutritive se reflect ă în
formarea părții organice și minerale a dintelui. Se impune o profilaxie a rahitismului și
tulburărilor digestive...

(dispepsii), a bolilor infectocontagioase (în mod special a celor înso țite de exantem)
a tulburărilor endocrine, a administrării unor antibiotice (tetraciclină), toate aceste
tulburări inducând modificări ireversibile la nivel dentar, traduse prin defecte în smal ț
și/sau dentină pe grupele dentare aflate în formare, defecte ale căror mărime și
extindere în suprafață indică durata acțiunii factorilor de perturbare.

Profilaxia generală a perioadei posteruptive vizează prevenirea maladiilor din

perioada preeruptivă, ce pot interfera dezvoltarea normală a dinților aflați în diferite
stadii de evoluție, avându-se în vedere, de asemenea, asigurarea unei alimenta ții
raționale, echilibrate ce trebuie să aducă aportul nutritiv necesar formării structurii
normale a unităților odonto-parodontale. Se impune eliminarea sau reducerea dietei
cu alimente lipicioase sau cu exces de glucide care, pe lângă efectele negative
asupra metabolismului general, favorizează formarea plăcii bacteriene și
demineralizarea consecutivă a dinților.

În această perioadă se recomandă și administrarea de substanțe care să asigure

protecția smaltului dentar față de atacul cariogen. Fluorizarea apei de b ăut, a laptelui,
a sării de bucătărie, a produselor de panificație asigură ingestia zilnică, treptat ă a
unei cantități suficiente și eficiente de fluor.
PROFILAXIA LOCALĂ

În ceea ce privește profilaxia locală, va trebui să se realizeze pe mai multe nivele:

Profilaxia primară: se adresează dinților indemni și cuprinde o serie de mijloace cum

ar fi alimentația rațională, fluorizarea prin mijloace locale și generale, protec ția cu
lacuri și sigilarea șanțurilor și fisurilor dentare la care adaugă se igienizarea
minuțioasă și corectă a cavității orale, în vederea prevenirii îmbolnăvirii prin boala
carioasă și boala parodontală.

Se impune de la început о conștientizare a bolnavului referitor la importanta

igienizării, la suprimarea factorilor de risc ce produc asemenea îmboln ăviri ce au ca
efect, în final, instalarea edentației.

Profilaxia secundară : are în vedere tratarea și prevenirea complicațiilor locale și

loco-regionale consecutive bolil carioase și bolii parodontale (edenta ție, migr ări
dentare, sindrom disfunctional) prin aplicarea unui tratament corect și precoce,
insistând, de asemenea, asupra necesității menținerii unei igiene orale riguroase.

Profilaxia tertiară : În special terapia protetica realizeză o profilaxie tertiară la nivelul

sistemului stomatognat, refacerea corectă a morfo- fiziologiei, prevenirea migr ărilor
dentare, parodontopatiei, sindromului disfunctional și a altor îmboln ăviri induse de
edentația parțială.

Vom sublinia și aici faptul că abordarea terapiei gnatoprotetice nu se va face decât

după igienizarea corectă a cavității orale. Acest nivel de igienizare trebuie men ținut și
verificat pe parcursul protezării ca și după aceea, cu atât mai mult cu cât restaurarea
fixă prezintă zone greu accesibile autocurățirii creând, de fapt, noi ni șe ecologice.
Este inadmisibilă aplicarea restaurărilor fixe în cavități orale neigienizate, la bolnavi
neconștientizați asupra igienel corecte.

Pentru respectarea acestor deziderate, este necesară dezvoltarea, în cazul medicului

stomatolog, a unei anumite conștiințe medicale, precum și asumarea și însu șirea unor
responsabilități, atât de către medic, cât și de către pacient.

Vorbim, astfel, despre о conștientizare bilaterală, atât a medicului, cât și a

pacientului:
 conștientizarea medicului:

a. prin instrucția lui cu metodele profilactice - medicul este dator să se pună la curent cu cele mai
noi și mai eficiente metode profilactice;
b. introducerea metodologiei în algoritmul activităților zilnice - nu este suficientă cunoașterea
metodelor de profilaxie, acestea trebuie să facă parte integrantă din activitatea stomatologică
curentă;
c. corelarea specificului activității de rezolvare terapeutică cu activitățile profilactice terapia
protetică se caracterizează printr-o serie de particularități ce impun anumite măsuri profilactice:
* ședințe numeroase repetate; o cooperarea cu persoane adulte sau în vârstă, de cele mai
multe ori, cointeresate, iar dacă nu sunt cointeresate, acest lucru trebuie obținut prin metodele de
educație sanitară;
* agresiunea asupra elementelor sistemului stomatognat este specifică terapiei mixte (ablația
de țesuturi dure, de regulă sănătoase, descoperirea dentinei în zona joint-ului dento-protetic,
crearea de nișe ecologice suplimentare, favorizante dezvoltării microbiene etc.).

 conștientizarea pacientului prin educație sanitară ce presupune toate etapele și metodele

deja enunțate.

Principiul profilactic impune ca toate actele terapeutice să nu agraveze leziunile deja existente și
să nu determine apariția unor leziuni noi. În fiecare etapă de tratament echipa stomatologică
formată din medic, cadru mediu, tehnician dentar trebuie să-și subordoneze orice intervenție
acestui principiu.

II) PRINCIPIUL CURATIV

Conceperea și realizarea restaurărilor fixe trebuie să restabileasc ă integritatea
morfologică și funcțională corectă a arcadelor dentare în condițiile unui echilibru
perfect al sistemului stomatognat.

RECUPERAREA MORFOLOGICA

Se obține printr-un modelaj anatomic individualizat ce respectă forma natural ă a

unităților odonto-parodontale, atât la nivelul elementelor de agregare, cât și la nivelul
intermediarilor înlocuiesc unitățile ce dentare lipsă.
Fiecare zonă de arcadă afectată prezintă particularități în realizarea morfologic ă și
aceasta în condițiile restabilirii funcției la care participă cu preponderen ță (în zona
laterală, funcția de masticație, în zona frontală funcțiile fizionomică, fonetica).

Deficiențele de modelare morfologică au un impact direct asupra structurilor locale și

de vecinătate.

De exemplu, supraconturarea coroanelor duce la afectarea parodontiului marginal

prin retenția de alimente și placă bacteriana; subconturarea acestora favorizeaz ă
traumatismul direct al parodonțiului marginal; absența modelajului ocluzal duce la
suprasolicitarea substructurilor organice prin creșterea forțelor de frecare cu scopul
eficientizării masticatiei; lipsa refacerii punctului de contact duce la sc ăderea
inserției parodontale prin impact direct asupra papilei interdentare și prin
suprasolicitarea dintelui ce nu va putea transmite forțele tangentiale la nivelul
dinților vecini etc.

Trebuie subliniat, însă, că există anumite situații în care se impune realizarea unei
morfologii atipice, care aparent nu respectă acest deziderat al principiului curativ.
Acestea sunt impuse de principiile constructive care țin cont de restul principiilor
fundamentale reconstrucțiilor protetice. Astfel, reconstrucția morfologiei este
sacrificată în scopul respectării principiilor profilactic, biologic, biomecanic etc.
Aceste "deficite morfologice" se întâlnesc sub aspectul:

*îngustării vestibulo-orale a corpului de punte în raport de amplitudinea spa țiului

edentat

*diminuării înălțimii cuspizilor atunci când se dorește diminuarea încărcării ocluzale

*modelării incomplete a fetei orale a corpului de punte în vederea ob ținerii spa țiului
de autocurățire.

RECUPERAREA FUNCȚIONALĂ

Se adresează individualizat fiecărui act funcțional la nivelul sistemului stomatognat

Masticația:

Funcția masticatorie este restabilită eficient de către restaurarea fixa,, for țele
masticatorii transmițându-se fiziologic osului maxilar, dar numai în condi țiile unui
modelaj ocluzal individualizat și în relație corectă cu dinții antagoni ști. Aceast ă
individualizare nu ne permite însă omiterea nici unui detaliu anatomic al reliefului
ocluzal, a cuspizilor care prin formă și dimensiuni sunt specializa ți în zdrobire
(premolari) și triturare (molari), a șanțurilor de descărcare, a fosetelor, a crestelor
marginale etc. Gradul de compensare a funcției masticatorii, în afară de modelaj, mal
depinde de lungimea corpului de punte și, în mod deosebit, de raportul din ți
restanti/dinți absenti.
Principiului curativ trebuie să se îmbine cu celelalte principii, întocmindu-se cu
corectitudine un bilanț între rata de involutie fiziologică a sistemului stomatognat cu
potențialul de compensare prin adaptarea firească a fiecărui tesut viu care ne va
conduce la măsuri curative, eficiente, cum ar fi îngustarea corpului de punte,
ameliorarea pantei cuspidiene. Dispensarizarea cu verificarea și corectarea la timp a
rapoartelor ocluzale devine absolut necesară.

Fizionomia:

Realizarea funcției fizionomice este de importanță majoră și recomandă luarea în

considerare a unor caracteristici individuale ale bolnavului datorate vârstei, sexului,
profesiei etc. Topografia edentației, gradul de vizibilitate al dintilor In cazul respectiv
ne vor orienta în alegerea formei, culorii, poziției elementelor pun ții dentare.
Tehnologic exista posibilitatea realizarea restaurărilor fixe fizionomice sau mixte cât
mai apropiate de aspectul natural. Aplicarea de artificii in dimensionarea și
modelarea componentei acrilice, compozite sau ceramice pot solu ționa cele mai
deosebite situații clinice.

Funcția fonetică:

Funcția fonetică este satisfăcător restabilită prin restaurări fixe. Greșelile de modelaj
și dimensionare atât a elementelor de agregare dar, mai ales, a feței orale a corpului
de punte pot conduce la eșec în situații clinice aparent simple.

Trebuie amintit aici că punțile cu contact punctiform nu pot fi utilizate în zonele

frontale, deși sunt recomandate din punct de vedere biologic, datorit ă spa țiilor ce se
creează între punte și creastă care permit trecerea salivei și aerului, fapt ce duce la
modificarea nefavorabilă a funcției fonatorii

III) PRINCIPIUL BIOLOGIC

Gândirea biologică, medicală în conceperea tratamentului gnatoprotetic și-a f ăcut loc

în urmă cu aproximativ 50 de ani, când stomatologia a început s ă se desprind ă de
conceptele mecaniciste și localiciste. Protetica dentară a rămas încă deficitar ă din
acest punct de vedere, urmărindu-se mai ales refacerea mecanică a arcadelor
mutilate, dându-se importanță exagerată calităților estetice și mecanice ale
protezelor.

Ulterior, calităților mecanice de rezistență și celor de estetică li s-au adăugat

concepte biologice și profilactice, conform cărora tratamentul aplicat trebuie s ă
vindece afecțiunile existente și să prevină apariția altor îmbolnăviri, fără a realiza
sacrificii inutile ale substanței vii.

Respectarea principiului biologic in tratamentul edentației parțiale prin mijloace fixe

trebuie să aibă în vedere realizarea unei multitudini de probleme cum sunt acelea ale
integrării design-ului restaurării fixe în spatiul protetic potential, ale
biocompatibilității materialului din care este executată aceasta, ale stimul ării
mecanismelor biologice compensatorii capabile să limiteze degringolada morfologic ă
și funcțională produsă la nivelul sistemului stomatognat prin edentație.

Principiul biologic presupune cunoașterea clinică a țesuturilor pe care se sprijin ă

restaurarea fixă, subliniind caracterul individualizat al terapiei în raport cu indicii
clinico-biologici. Indicii clinico- biologici de stare general ă se desprind din anamnez ă,
din aspectul fizionomic, din reactiile psihologice ale bolnavului sau din eventualele
examene de specialitate realizate prin colaborare interdisciplinar ă. Indicii clinico-
biologici de stare locală se obțin în urma examenului clinic minuțios și a examenelor
paraclinice.

Restaurarea protetică trebuie să nu-și modifice forma, volumul, starea de suprafa ță,
păstrând astfel congruenta cu jesuturile vecine, conservând starea de normalitate a
țesuturilor cu care vine în contact. Pentru a realiza o congruență între restaurarea
fixa și sistemul stomatognat va trebui să avem în vedere curba dezvolt ării biologice a
organismului uman. În prima perioadă, corespunzătoare creșterii și dezvolt ării
generale a organismului și în particular a sistemului stomatognat, restaurarea fixa
trebuie să respecte vectorii de dezvoltare și să stimuleze creșterea morfologic ă și
funcțională. În perioada adultă caracterizată printr-un echilibru al procesului de
creștere și dezvoltare la nivelul sistemului stomatognat, pot ap ărea localizat focare
de dishomeostazie prin apariția cariei dentare, edentației etc. În aceste situa ții,
organismul și sistemul stomatognat pot suplea dishomeostazia prin compensare,
asigurând un echilibru la un nou nivel homeostazic prin apari ția de compens ări și
trabeculații osoase funcționale, creșterea numărului fibrelor parodontale sau cu
dezechilibre grave însoțite de mobilitate dentară, extruzia antagoni știlor, blocarea
mișcărilor mandibulare. În ambele situații trebuie avut în vedere ca restaurarea fix ă
să nu ducă la alterarea echilibrului homeostatic instaurat sau la agravarea
dezechilibrelor apărute.

În ultima perioadă reprezentată de declinul vieții se accelerează rata de modificare a

structurilor sistemului stomatognat. Se produce accelerarea proceselor patologice
de la nivelul sistemului stomatognat, de exemplu parodontopatia marginal ă, extruzia
dinților, abraziunea accentuată etc., ce va impune rezolvarea problemelor de moment
caracteristice secvenței biologice în perspectiva etapei pe care o parcurge
organismul respectiv.

Restaurarea protetică fixă trebuie să păstreze relația de congruență biologic ă și

mecanică cu organismul uman, rezolvând modificările clinice ale sistemului
stomatognat în concordanță cu nivelul secvenței biologice la care se afl ă bolnavul.

De aceea este bine ca utilizatorul să selecteze întotdeauna materialele pe anumite

criterii, foarte riguros respectate. Având în vedere multitudinea de materiale ce
asaltează domeniul medicinei dentare, se impune ca această selecție s ă fie apreciat ă
pe criteriul compoziției chimice a fiecărui material sau medicament, eliminându-se
materialele cu risc de îmbolnăvire locală sau generală.

Se vor admite numai materialele avizate de forurile sanitare recomandate de

literatura de specialitate, verificate în laboratoare speciale de testare a
biocompatibilității. Dar criteriul suprem al utilizării acestor materiale va trebui s ă fie
comportamentul biocompatibil verificat în timp prin utilizare clinică. Din acest punct
de vedere, suntem de părere a se utiliza mai curând un material mai vechi, dar a
cărui biocompatibilitate este bine verificată decât un material "la modă despre care
știm prea puțin privind efectele secundare. Prudența este cu atât mai mult necesar ă
cu cât efectele secundare pot apărea după cumulare în timp, sau se pot declan șa
prin apariția întâmplătoare a unor factori cumulativi (inflamația locală provocat ă de
diverse iritații, pH-ul local, exacerbarea florei microbiene).

Alegerea materialului potrivit pentru realizarea unei restaurări protetice reprezint ă o

problemă de etică medicală, conștiința specialistului îndemnându-l să selectioneze
materialele cu mult discernământ, evitând capcana reclamelor fabricantilor de
produse cu uz stomatologic.

Aplicarea principiului biologic impune un bilanț al indicilor clinico-biologici locali în

coroborare strânsă cu parametrii stării generale a bolnavului.

Economia tisulară

Principiul dominant care trebuie să stea la baza pregătirii proprotetică este acela al sacrificiului
minim de țesuturi dentare dure și al conservării vitalității pulpare. Deși, prin definiție, restaurarea
fixa presupune prepararea nebiologică a dinților stâlpi, aceasta se poate și trebuie realizată în
sensul menținerii vitalității pulpare și al unei economii stricte de țesuturi dure dentare, care să
ofere o capacitate reparatorie și un potential adaptativ superioare și rezistență mecanică mai
bună, toate concurând la succesul final al tratamentului.

Protecția parodontală În aceeași ordine de idei, trebuie menținută integritatea parodontiului

marginal superficial și profund, prin realizarea unor preparații care să se oprească la 0,7-1,0 mm
de fundul șanțului gingival și plasarea marginilor restaurărilor fixe pe cât posibil, supragingival
sau juxtagingival.

Marginile elementelor de agregare plasate subgingival favorizează retenția plăcii bacteriene și

inflamația parodonțiului marginal Cu toate acestea, majoritatea microprotezelor sunt realizate cu
marginile
**cervicale cu pătrundere subgingivală, aceasta din considerente fizionomice, la unitățile
odonto-parodontale expuse vederii, și din considerente biomecanice, în cazul coroanelor dentare
scurte, al prezenței abraziei treimea cervicală. sau eroziunilor în

De asemenea, la traumatizarea parodonțiului marginal contribuie supraconturarea sau

subconturarea coroanelor.

IV) PRINCIPIUL BIOMECANIC

Principiul biomecanic

presupune cunoașterea în detaliu a aspectelor legate de stabilitatea biomecanic ă a

restaurărilor fixe și rezistența țesuturilor orale. Binomul câmp protetic -restaurare
fixa presupune condiții de stabilitate biomecanica. Pentru a exercita atributele
elementului substituit pe care îl înlocuiește, restaurarea fixa trebuie s ă prezinte o
foarte bună congruență și stabilitate pe câmpul protetic, astfel să nu sufere câmpul
protetic (solicitat pe o porțiune limitată) și nici restaurarea fixa(ce se poate fractura).

Îndeplinirea funcțiilor sistemului stomatognat devine posibilă prin realizarea

dinamicii mandibulare cu și fără contact dentar. Alături de arcada restant ă
restaurarea fixa va suporta solicitări variate ca direcție, sens punct de aplicare,
intensitate.

Fortele ce acționează la nivelul arcadelor dentare

Muschii manducatori au o capacitate variată de a declanșa for ță diferen țele

individuale fiind evidente.

Există bolnavi ce pot declanșa forțe musculare manducatoare ridicate mai mari de 80
kgf, media fiind aproximativ 30 kgf. Intensitatea acestor forte masticatorii depinde
de starea dentației, tipul alimentației, tipul constitutional prezenta sau absen ța unor
restaurări protetice.

Punctul de aplicare al fortelor este la nivelul arcadelor dentare pe suprafe țele

ocluzale ce vin în contact în cursul exercitării funcțiilor de mastica ție și deglutitie.

Aceste forte prezintă mai multe caracteristici ca:

 - direcție
- sens
- punct de aplicare,
- mărime vectorială
- mărime scalară

ele descompunându-se și compunându-se după regula paralelogramului

Există mai multe criterii de clasificare fortelor de la nivelul sistemului a

stomatognat, clasificarea după direcție fiind cea mai cuprinzătoare

Dupa acest criteriu, forțele se clasifică în:

a. Forte verticale

de presiune

de tracțiune;

b. Forte orizontale
- tangentiale, acționând de-a lungul arcadei dentare;
- radiare, cu direcție dinspre arcadă spre exteriorul acesteia. Ele sunt sagitale, pe
directie antero-posterioară, transversale la nivelul PM și M, și oblice, care se
manifestă dinauntru în afara arcadei acționând la nivelul caninilor.

Forțele verticale apar, mai ales, in timpul masticatiei și deglutiției, dar pot ap ărea și
în timpul unor parafuncți Intensitatea acestor forte depinde de capacitatea de
contracție a muschilor masticatori, de natura alimentului, dar, mai ales, de gradul de
sensibilitate al parodonțiului dentar care, prin mecanism reflex, poate sista
contracția musculară în cazul interpunerii Intre arcade a unor corpuri dure.

Fortele orizontale tangentiale se exercită la nivelul punctelor de contact. anihilând

tendința de deplasare In general spre mezial a tuturor dinților. Ele fac ca Întreaga
arcadă dentară să participe la stabilizarea dintelui în timpul efectuării funcțiilor.
Aceste forte se transmit din punct de vedere al intensității în "pat ă de ulei"; din ții
vecini dintelui solicitat suportă un gradient de forță mai crescut, iar pe m ăsur ă ce ne
îndepărtăm forta scade căci este diminuată și anihilată de dinții anteriori. Aceste forte
se pot transmite până pe arcada opusă.

Când punctul de contact este absent la nivelul spațiului protetic potential, for țele
tangentiale, nemaiputând fi transmise dincolo de breșe, vor determina tendin ța la
migrare a dinților spre spațiul protetic potential.

Aceeași motivație impune, în cadrul tratamentului conjunct, refacerea punctelor de

contact în vederea transmiterii forțelor tangentiale.

Migrarea dinților limitrofi se poate realiza fie prin versie, fie prin transla ție, în ambele
situații, mecanismul are la bază fenomene de apoziție și resorbție osoas ă
Compresiunea pe osul alveolar determină resorbție, iar punerea în tensiune a fibrelor
parodontale și, deci, exercitarea de tracțiuni asupra osului alveolar determin ă
apoziție osoasă. Zonele de apoziție și resorbție osoasă sunt diferite, îns ă, în cele dou ă
cazuri.

Factori ce influențează valoarea biomecanică a dinților

1) Morfologia dento-parodontală

Dinții, parodontiul de susținere și osul de implantare oferă, din punct de vedere

mecanic, o rezistență diferită datorată adaptării onto- și filogenetice la eforturile
mecanice pe care le suportă.

Incisivul central maxilar este dinte monoradicular suficient de puternic pentru a

putea fi utilizat ca substructură organică a unei restaurări fixe. Datorit ă formei
rotunde pe secțiune a rădăcinii, precum și osului spongios, elastic, în care este
implantat, are o valoare mai redusă, cedând ușor la solicitările vestibulo-orale.
Datorită axului său de implantare, forțele de solicitare nu se exercită în axul dintelui
ci pe direcție oro-vestibulară (fortele ce se exercită în ax se întâlnesc în ocluzia cap
la cap).

Incisivul lateral maxilar este un dinte cu o rezistență biomecanica și mai redus ă ca a

incisivului central, rădăcina sa fiind mai scurtă și mai efilată, suprafața de implantare
a fibrelor desmodontale la nivelul radicular fiind mai mică. Forța de solicitare este
receptată pe fața palatinală având o direcție oro-vestibulară (paraaxial ă). La maxilar,
corticala osoasă vestibulară este mai puțin organizată, mai subțire, anihilând într-o
măsură mai redusă forțele de solicitare. Uneori corticala vestibulară poate fi absent ă,
luând aspectul de corticala fenestrată, rădăcinile fiind imediat sub mucoasa
vestibulară.

Caninul maxilar are implantarea cea mai bună, cu rădăcină ovalară pe secțiune sau de
aspect triunghiular. Este plasat în zona de curbură a arcadei și a planurilor de
solicitare orizontală, motiv pentru care își dezvoltă un dezmodon țiu puternic, caninul
fiind considerat "cheia de boltă a arcadei". Acest dinte este permanent solicitat în
mișcările de propulsie și lateralitate, posedând receptori parodontali specializa ți (de
presiune) care participă la orientarea dinamicii mandibulare. Coroana sa puternic ă
permite aplicarea tuturor elementelor de agregare.

Premolarii maxilari au implantare mai bună ca incisivii centrali și mai precar ă decât a
caninului. Rădăcinile pot fi mono sau biradiculare, având formă ovalar ă sau de pi școt.
Volumul coronar mai mare permite aplicarea pe acești dinți a coroanelor par țiale, a
coroanelor semifizionomice și a coroanelor metalice. Coroanele de substitu ție sunt
mai dificil de aplicat atunci când dintele are două rădăcini care de obicei sunt foarte
subțiri.
Molarii maxilari prezintă o implantare foarte bună, având o rădăcină palatinală solid ă
și două rădăcini vestibulare. Direcția divergentă a rădăcinilor ajută la stabilizare,
mărind valoarea de implantare prin crearea între apexuri a unui triunghi de
stabilizare care este cu atât mai eficient cu cât rădăcinile sunt mai divergente
Rădăcinile alipite conferă dintelui o stabilitate precară, forțele de solicitare
exercitate asupra coroanei dentare fiind cu ușurință dirijat. în afara triunghiului de
stabilizare radiculară Coroana voluminoasă permite aplicarea microprotezelor de
agregare sub formă de inlay, coroane parțiale, coroane de înveli ș metalice sau mixte.

Molarul de minte maxilar prezintă caracteristici aparte datorită inserției sale într-un
spatiu foarte restrâns la nivelul tuberozității maxilare. Prezintă frecvent anomalii care
scad valoarea lui ca dinte stâlp. Osul tuberozitar, deosebit de spongios, îi asigur ă o
implantare precară.

2) Poziția dinților pe arcadă

Poziția dinților pe arcadă reprezintă factor determinant în evaluarea un competen ței

biomecanice a fiecărei unități odonto-parodontale. Fiecare grup dentar are o func ție
bine determinată în dinamica mandibulară, funcție impusă atât de localizarea fiec ărui
dinte pe arcadă și morfologia lor, cât și de celelalte structuri ce intr ă în componen ța
sistemului stomatognat (mușchi, articulatie, temporo- mandibulară, baze osoase
etc.).

Sistemul stomatognat poate fi comparat, din punct de vedere biomecanic, cu un ansamblu de

pârghii.

O bară (sau în general un corp) care se poate roti în jurul unui punct fix O (numit punct de
sprijin) atunci când se află sub acțiunea unei forțe active F și a unei forțe rezistente R, se numește
pârghie.
În funcție de poziția punctului O în raport cu forțele F și R, pârghiile se clasifică în următoarele
trei categorii (fig. 13.8):

@ pârghii de ordinul I, când punctul de sprijin se găsește între forța activă F și forța de rezistență
R (exemple: ranga, balanta, foarfecele, cleștele);

@ pârghii de ordinul II, când forța de rezistență R este aplicată într-un punct care se găsește între
punctul de sprijin și punctul de aplicație al forței active F (exemple: roaba, spărgătorul de nuci);

@ pârghii de ordinul III, când forța activă F este aplicată într-un punct care se găsește între
punctul de sprijin și punctul de aplicație al forței de rezistență R (pedala tocilarului, penseta,
antebrațul).

3) Leziunile odontale coronare

Leziunile odontale coronare scad rezistența coronară, proporțional cu gradul lor de întindere în
suprafață și profunzime.
În general, întreruperea coeziunii dintre prismele de smalț și, în evoluție, a structurilor dentinare
sau cementare are implicații directe asupra rezistenței coronare. în condițiile aceleiași solicitări,
suprafața care preia și transmite forța masticatorie este mai mică, ceea ce duce la o
suprasolicitare a structurilor dentare restante.

În cazul cariilor ocluzale, la distrugerea în suprafață a prismelor de smalt, se adaugă subminarea

acestora și prăbușirea lor, consecutivă evoluției în profunzime a leziunii carioase, amplificând
pierderea de țesuturi dure dentare. O mențiune specială se poate face pentru creasta transversală
a molarilor primi superiori, cărei desființare scade a semnificativ rezistența coronară.

În cadrul evoluției cariilor proximale, un aspect important este reprezentat de întreruperea

crestelor marginale. Dacă leziunile carioase plasate sub punctul de contact au un impact mai
redus asupra rezistenței coronare, în cazul leziunilor care afectează crestele marginale, afectarea
se datorează unui dublu mecanism: reducerea suprafeței de contact cu antagoniștii, aceeași forță
fiind preluată de țesuturile dentare restante și desființarea punctului de contact prin care se
disipau solicitările la dinții vecini. Astfel, apare O suprasolicitare care, însoțită fiind de evoluția
procesului carios, duce inerent la extinderea distrucției coronare și subminarea rezistenței
mecanice.

Leziunile de colet practic scad secțiunea la colet a dintelui, suprafața prin care se transmit
solicitările la rădăcină fiind mai mică. în leziunile carioase profunde sau circulare, unde afectarea
este mai mare, se poate vorbi de o modificare a poligonului de susținere a coroanei. în mod
normal, acesta este egal cu diametrul secțiunii radiculare la acel nivel. în cazul acestor pierderi
de substanță, secțiunea la nivelul afectării scade proportional cu gradul de întindere a leziunii.
Astfel, cu cât este mai amplă caria de colet, cu atât mai mică va fi suprafața de secțiune, și deci
poligonul de susținere. Acest lucru duce la o suprasolicitare a zonei afectate, cu apariția de
tensiuni suplimentare la acest nivel care vor duce, în final, la fracturarea dintelui.

În evoluție, netratate, cariile profunde vor duce la afectarea pulpară, cu pierderea vitalității și
apariția complicațiilor periapicale.

4) Vitalitatea dinților

Vitalitatea dinților asigură o oarecare elasticitate dinților stâlpi, conferindu-le o rezistență mai
mare față de dinții devitali care sunt friabili. Lipsa de vitalitate poate însemna existența unei
gangrene cu infiltrarea dentinei radiculare și coronare ce provoacă subminarea rezistentei, prin
diminuarea stratului de dentină sănătoasă.

Și din acest motiv, depulparea dintilor In scop protetic se realizează numai în condiții de
necesitate, in cazuri bine precizate:

--carii profunde,

--deschiderea accidentală a camerei pulpare;

Când prepararea substructurilor organice impune îndepărtarea dentinei pe o profunzime mai
mare de 2/3 din grosimea totală a stratului dentinar. E volum coronar redus. Cu cât dintele este
mai tânăr, cu atât mai mult el este expus pericolului devitalizării.

Atunci când prepararea in profunzimi mari se face pe dinții persoanelor în vârstă, unde
canaliculele dentinare sunt închise, dentina terțiară fiind în cantitate suficientă, lar prepararea
realizându-se intermitent, cu răcire cu apă și aer, se poate evita depulparea acestor dinți stâlpi.

5) Leziunile parodontale

Leziunile parodontale marginale măresc brațul pârghiei extra-alveolare al dintelui prin

micșorarea implantăm intraosoase, influențând stabilitatea biomecanica a dintelui. În acest caz.
se produce și lărgirea spațiului periodontal, micșorarea numărului și degenerescenta ligamentelor
parodontale. Afectarea evolutivă a suportului gingival, respectiv cel OSOS și cementar,
antrenează un dezechilibru al metabolismului local de la acest nivel, implicit fiind afectate și
ligamentele desmodontale, gradientul de presiune fiind influentat de această degradare, astfel
încât suportul odontal nu va mai prezenta elasticitatea fiziologică. Aceste aspecte conduc la o
instabilitate care se accentuează în timp în funcție de involuția acestor structuri.

Creșterea momentului de răsturnare la dinții cu rădăcini subțiri, eventual sudate, reprezintă un alt
motiv al dezechilibrului dento-parodontal datorită poligonului coronar de receptare a forței care
este mai mare decât poligonul de sprijin parodontal (privit în secțiune).

Același efect se obține în cazul unor atriții severe cu micșorarea înălțimii coronare și creșterea
diametrelor ocluzale.

Leziunile periapicale cronice influențează rezistența biomecanica a dinților stâlpi. Leziunile

periapicale pot constitui surprize ulterioare prin reacutizări sau dezvoltarea unor procese
osteitice. în zonele osteitice periapicale, în urma solicitărilor, se poate produce înfundarea
treptată a dintelui, ligamentul parodontal cedând.

De asemenea, în cazul rezecțiilor apicale sau al leziunilor osteitice periapicale, dispare rezistența
din partea parodontiului apical, crescând efectul forței de acțiune coronară.

6) Dinții fără antagoniști

Dinții extruzați prezintă condiții deficitare de stabilitate biomecanica. Forțele de masticație sunt
anihilate la nivelul parodonțiului conform anumitor legi mecanice. Sub acțiunea forțelor, dintele
și rădăcina se înfundă în alveolă, ligamentele periodontale se tensionează realizând tracțiuni la
nivelul osului și cementului radicular. tracțiuni ce stimulează apoziția la nivelul interfetelor
spațiului periodontal. Apozițiile în urma tracțiunilor vor îngloba o nouă cantitate de fibre
conjunctive ce vor îmbunătăți stabilitatea dintelui. între fibrele parodontale există limfa care, sub
acțiunea forțelor ocluzale și în urma înfundării dintelui, își mărește presiunea, presiune ce
produce resorbția pereților osoși și radiculari. Presiunea determină la nivelul laminei dura
procese de resorbție, iar tracțiunea apoziție. Din echilibrul acestor forte (presiune, tracțiune)
rezultă forma normală a peretelui alveolar.

La dinții fără antagoniști tracțiunea parodontală nu se mai produce, iar forța masticatorie,
neexercitându-se la nivelul coroanei, provoacă diminuarea rezistenței parodontale și afectarea
stabilității biomecanice Acest fapt conduce la extruzia dintelui ca expresie a etapei de
decompensare a parodonțiului dintelui respectiv.

Dintele fără antagonist este considerat precar din punct de vedere al rezistenței după o perioadă
de aproximativ două săptămâni de la pierderea contactului cu antagonistul, precaritatea
datorându-se diminuării numărului ligamentelor parodontale.

În raport cu factorii amintiți mai sus, unii autori, cum au fost: Duchange, Leriche, Ante, Watt etc.
au încercat să acorde coeficienți mecanici de rezistență dinților stâlpi. însă valoarea biomecanica
a dinților stâlpi depinde și de starea clinică, unde trebuie luate în considerație rapoartele de
ocluzie, starea parodontală, stereotipul dinamic de-masticație, sexul, vârsta, profesia, dinții
limitrofi edentației, dinții implantați în afara arcadei, dinții cu axul de implantare modificat etc.

7) Distribuția elementelor odonto - parodontale reziduale pe arcadă

Distribuția elementelor odonto- parodontale pe arcadă constituie un element definitoriu în

alegerea soluției terapeutice și în aprecierea competenței biomecanice a substructurilor odontale.

În ce măsură plasarea grupată sau diseminată a dinților pilieri este benefică, favorizând
tratamentul conjunct, trebuie evaluat în corelație cu alți factori locali ce impun soluția de
tratament.

Astfel, distribuția grupată are ca avantaj menținerea integrității parodontale la nivelul dinților
intermediari, parodontiul de la nivelul dintilor limitrofi spațiilor edentate fiind afectat prin
lezarea și dispariția papilei dinspre breșa edentată și, în evoluție, prin apariția recesiunii
parodontale la acești dinți. Dezavantajul acestei dispoziții constă în dificultatea echilibrării
statice și dinamice care uneori duce chiar la imposibilitatea aplicării tratamentului prin protezare
conjunctă (vezi edentațiile terminale).

Distribuția diseminată are avantajul că se pretează la protezare conjunctă, dar dezavantajul major
constă în involuția parodontală ce însoțește invariabil plasarea izolată a dinților remanenți.

8) Ocluzia

Ocluzia reprezintă un factor important în evaluarea competenței biomecanice a unităților odonto-

parodontale. în cadrul ocluziilor patologice - ocluzii adânci sau prăbușite, ocluzii inverse clasa a
III-a Angle sau ocluzii distalizate clasa a II-a Angle - are loc o suprasolicitare a dinților prezenți,
printr-o distribuire neuniformă și paraaxială a solicitărilor funcționale, cu epuizarea
treptată a parodonțiului marginal.
Parafuncțiile (bruxismul) și punctele de contact duc la modific ări ale rapoartelor
ocluzale, prin abrazie și supraîncărcarea fibrelor parodontale, având drept consecin țe
mobilizarea dinților sau modificarea poziției lor.

9) Indicii biomecanici

În raport de modul în care pilierii îndeplinesc criteriile de rezisten ță biomecanica,

diverși autori au încercat să sintetizeze valoarea biomecanica a din ților, propunând
anumiți indici biomecanici.

Exprimați în mm², indicii lui Ante (1926), Watt (1958) și Jepsen (1963) prezint ă valorile
din Tabelul A. Indicii lui Duchange (1927) și Leriche apreciaz ă rezisten ța odonto-
parodontală.

Indicii suportului parodontal în mm²

 Rezistența dento-parodontală după Duchange și Leriche 1927

Acești indici sunt valabili în condițiile în care dintele este îndemn cu o implantare
parodontală normală și ocluzie echilibrată. Clinic, însă, substructurile odonto-
parodontale sunt însoțite de o patologie variată, ce le afecteaz ă coeficientul de
rezistență biomecanică.

Astfel, indicele de competență biomecanica este influențat de:

 morfologia dentară;
 prezența leziunilor odonto-parodontale;
 vitalitatea dentară;
 leziunile parodontale marginale și periapicale;
 prezența dinților antagoniști;
 ocluzia dentară.

În evaluarea dintilor stâlpi interesează asemenea suprafața ligamentului de parodontal sau mai
exact suprafața de inserție a ligamentului parodontal pe dinte și la nivelul osului alveolar. Dinții
mai voluminoși au în mod evident o suprafață mai mare de implantare. Ariile suprafețelor
radiculare ale diverșilor dinți au fost calculate, și sunt prezentate în fig. 13.10 și fig. 13.11.

Valorile calculate nu sunt atât de importante ca cele întâlnite în cavitatea bucală, precum și ca
valorile rapoartelor dintre dinții de pe aceeași arcadă. Când osul alveolar a fost pierdut prin boală
parodontală, dinții restanți nu vor mai avea același potențial ca și dinți stâlpi. Pierderea
suportului parodontal prin resorbția radiculară este doar pe jumătate la fel de gravă ca și
pierderea crestei osului alveolar. Planul de tratament va trebui să țină cont de acest aspect.

Lungimea corpului de punte care se va realiza este limitată parțial de dinții stâlpi ce vor fi
utilizați, și de capacitatea lor de a suporta forte suplimentare. TYLMAN arată că doi dinți stâlpi
pot suporta fără probleme doi intermediari. Aprecierea posibilităților de solicitare a dinților stâlpi
este cunoscută sub denumirea de legea lui Ante, conform căreia suprafața radiculară a dinților
restanți trebuie să egaleze sau să depășească suprafața radiculară a dinților înlocuiți.
Astfel un dinte care a fost pierdut poate fi înlocuit cu succes dacă dinții vecini sunt sănătoși.
Dacă lipsesc 2 dinți, vor putea fi înlocuiti printr-o proteză fixă având în vedere valoarea viitorilor
dinți stâlpi limitanți ai breșei. Protezele fixe pot fi folosite pt înlocuirea mai multor dinți, ca de
exemplu inlocuirea celor 4 incisivi superiori sau la maxilar de la canin la Molarul 2.
Orice proteza fixă care înlocuiește mai mult de 2 dinți este considerată riscantă.

Protezele fixe cu puțini intermediari au un pronostic mai bun decât cele cu intermediari mai
mulți. Atribuirea riscului în exclusivitate parodonțiului reprezintă totuși o simplificare excesivă a
situației. Eșecurile protezărilor fixe datorate stress-ului sunt atribuite în principal efectului de
pârghie și torsiunii. Factorii biomecanici și problemele datorate deficiențelor materialului din
care este confecționată proteza au un rol determinant în eșecurile pe termen lung ale protezelor
fixe cu mulți intermediari.

S-a demonstrat că dinții afectați parodontal pot fi utilizați ca dinți stâlpi în anumite cazuri bine
selecționate. Dinții cu implantare osoasă deficitară și mobilitate accentuată au fost utilizați ca
stâlpi în protezări fixe și concomitent protezele fixe au fost utilizate pentru imobilizarea dinților
stâlpi. Eliminarea mobilității nu reprezintă un scop în sine în astfel de cazuri, însă permite
menținerea stării existente.

În astfel de cazuri, dinții stâlpi pot fi menținuți sănătoși dacă pacientul este motivat pentru
menținerea unei igiene eficiente. Coroanele aplicate pe dinții stâlpi cu mobilitate, trebuie să aibă
un grad mai mare de retentivitate decât pe dinții stâlpi care au implantare normală. Urmărind în
timp pacienții cu dentații afectate de boală parodontală, se constată că forma avansată indică în
mod surprinzător o rată scăzută a eșecurilor. Evaluarea individuală a dinților stâlpi afectați
parodontal este deosebit de importantă în realizarea unei protezări corecte.

Folosirea dintilor afectați parodontal în protezarea fixă trebuie să se facă doar de către practicieni
experimentați și în cazul unor pacienți selectați cu atenție și suficient de motivați pentru
menținerea unei igiene eficiente.

În final, pe baza examenului clinic, radiologic parodontal. și eventual a altor examene paraclinice
(determinări microbiologice, imunologice care nu se utilizează de obicei în practica curentă)
clinicianul trebuie să afle răspunsul la întrebarea: „Vor fi acești dinți capabili să suporte sarcina
suplimentară generată de aplicarea protezei ?"

--Echilibrarea statică și dinamică a restaurărilor fixe--

În ce privește statica și dinamica punților dentare, este necesar să amintim că restaurarea fixă
reprezintă 0 suprastructură a unei construcții mixte constituită în parte dintr-un substitut artificial
și în parte din țesuturile biologice naturale.

Dacă discutăm statica și dinamica punților dentare, solidarizarea acestora cu substructura

organică ne obligă să luăm în considerație statica și dinamica substructurii organice.

Este necesar să asigurăm substructurii organice condiții de rezistență, incluzând elemente

odonto-parodontale capabile să suporte efortul la care este supusă întreaga structură.

A. Echilibrarea statică a punților dentare

Referitor la statica de ansamblu a unei construcții punti fixate pe mai mulți dinti, Duchange arată
că: un sprijin linear pe 2 dinți este precar; cel poligonal (triunghiular) pe 3 dinți are condiții de
stabilitate bune, cu condiția ca suprafața poligonului să fie mare; sprijinul pe mai mult de 3 dinți
creează condiții de supraechilibru static, satisfăcând și legea lui Roy, atunci când dinții sunt în
planuri diferite.

Pentru asigurarea stabilității structurii gnatoprotetice, Dubecq ia în considerație direcția de

implantare a dinților stâlpi. Situația ideală, din punct de vedere mecanic, se înregistrează, după
Dubecq, atunci când dinții stâlpi au o direcție verticală, iar forța ce se exercită asupra lor este și
ea verticală, fiziologică și în limite normale, permițând sistemului odonto- parodontal să se
opună înfundării. Această situație este în echilibru când nu apare flexiunea corpului de punte. În
formula flexiunii: f=F x L x e/S

F= valoarea forței,
L=lungimea bratului de la locul de aplicare a fortel
e = modulul de elasticitate, la punctul de sprijin;
S = suprafata de secțiune a corpului de punte.

Constatăm că este necesar ca forța, lungimea corpului de punte și modulul de elasticitate să fie
cât mai mici, iar suprafața de secțiune a corpului de punte să fie mare. Lungimea corpului de
punte trebuie să nu depășească 3 elemente odonto-parodontale succesive absente, pentru a nu se
favoriza flexiunea sa.

Urmărind mai departe raționamentul lui Dubecq, se deduce că suprafața ocluzală a corpului de
punte trebuie să fie astfel conformată încât să se opună forțelor de flexiune.

O construcție conjunctă maxilară are o rezistență optimă la forțele de flexiune prin aspectul
boltit, suprafața care receptează forța dirijând transmiterea ei de-a lungul dinților stâlpi, spre
deosebire de mandibula unde, datorită curbei sagitale, va tinde să solicite dinții paraaxial.

Echilibrarea dinamică a punților dentare

Beliard demonstrează că:

-un corp susținut într-un singur punct se poate roti în toate direcțiile, în jurul acelui punct;

-un corp susținut în 2 puncte prezintă condiții de stabilitate mai bună decât în primul caz, însă și
acesta se poate roti în jurul axului ce unește cele două puncte;

- un corp susținut în trei puncte prezintă stabilitate dinamică;

-un corp susținut în mai mult de trei puncte prezintă o stabilitate dinamica supraabundentă.

În consecință, o punte dentară fixată pe un singur dinte nu este echilibrată dinamic, putându-se
roti în toate direcțiile spațiului.
Dintele care va susține o astfel de construcție va fi în scurtă vreme mobilizat și extras de pe
arcadă, puntea devenind un adevărat extractor lent al dinților. Puntea dentară fixată pe două
elemente odonto- parodontale prezintă condiții superioare de stabilitate față de primul caz, dar și
acesta se poate roti spre vestibular sau oral.

Sprijinirea unei construcții conjuncte pe trei dinti stâlpi plasați în planuri diferite va putea realiza
o echilibrare dinamică optimă.

Existența mai multor dinți stâlpi în planuri diferite creează condiții de echilibru supraabundent.

Duchange arată că nu este suficient numai să repartizăm dinții stâlpi în planuri diferite pentru a
se crea poligonul de sprijin, ci trebuie luat în considerație și raportul dintre forța activă și forța
pasivă (de rezistență).
Forta activă constituie suma coeficienților elementelor odonto- parodontale absente, înlocuite
prin corpul de punte (Fa=Σ Cdabs).

Forța de rezistență reprezintă suma elementelor odonto-parodontale incluse în sprijinul

construcției conjuncte, obligatorie fiind inlocuirea cel putin a dintilor limitrofi bresei edentate
(Fr=Σ Cdprez).

Pentru a echilibra dinamic o construcție conjunctă, va trebui satisfăcută relația: Fr≥ Fa (R≥P),
relație cunoscută sub denumirea de „lege a polinomului". Legea polinomului nu este o relație
matematică ci o lege biologică, elementele polinomului fiind cenzurate de multitudinea
aspectelor clinice.

În conceperea unei construcții conjuncte, atunci când nu se poate satisface relația Fr> Fa, se
impun, în conceperea aparatului conjunct, o serie de modificări:

- realizarea unui corp de punte îngustat; realizarea liniară a corpului de punte; reducerea înălțimii
și înclinării pantelor

cuspidiene; realizarea de dinți antagoniști montați pe o proteză parțial mobilizabilă.

O altă etapă în echilibrarea dinamică a aparatelor conjuncte o reprezintă calculul diagramei

dinamice. în acest scop, se preiau pe o hârtie transparentă contururile suprafețelor ocluzale de pe
modelul de studiu al cazului clinic dat.

Într-o primă etapă, se precizează centrul feței ocluzale pentru dinții absenți de la nivelul spațiului
protetic potential. Apoi, printr-una din metodele amintite, se calculează valoarea indicelui de
competență biomecanica pentru dinții absenți.

Se precizează centrul forțelor de presiune de pe fiecare segment edentat, în cazul unei edentații
unidentare, acest centru coincide cu centrul feței ocluzale. Dacă lipsesc 2 unități succesive, de
pildă 2 premolari, centrul de presiune se va afla pe dreapta care unește centrele fețelor ocluzale
ale dinților amintiți și anume la mijlocul segmentului ce unește centrele respective. în cazul în
care cei 2 dinți succesivi absenți nu au valori egale (de exemplu premolar și molar), pentru a afla
centrul de presiune al segmentului edentat se împarte segmentul ce unește centrele de presiune
ocluzale într-un număr de segmente egal cu valoarea sumei indicilor clinico-biologici ai dinților
absenți (PM=4, M-6 => 4+6=10 se împarte în 10 părți egale). Centrul de presiune se află la 6
unități de centrul premolarului și la 4 unități de centrul molarului, astfel încât indicele biologic al
PM înmulțit cu numărul de segmente să fie egal cu produsul dintre indicele biologic al molarului
și numărul de segmente.

În acest fel s-a obținut centrul de presiune al întregii proteze conjuncte, precum și valoarea
acestuia în indici biomecanici.

În continuare se trece la calcularea valorii rezistentei pe care încercăm să o opunem presiunii de

la nivelul corpurilor de punte proiectate. Pentru început, vom include ca suport al puntii dintii
limitrofi edentației. Valoarea comună a forței de rezistență va fi egală cu suma indicilor clinico-
biologici ai dinților limitrofi, iar poziția centrului de rezistență va fi pe segmentul care unește
centrele ocluzale ale dinților respectivi. Poziția acestuia se determină după același principiu al
momentului de forță care s-a aplicat și mai sus, în cazul presiunii.

Dacă se includ în punte mai mult de doi pilieri, centrul de rezistență se află luând pilierii 2 câte 2
și apoi sumând centrele după aceeași metodă.

După ce s-a poziționat și centrul de rezistență, se face o analiză comparativă a presiunii și

rezistenței, unind centrul rezistenței cu centrul presiunii, trasând în acest fel vectorul RP. Situația
ideală a unui echilibru dinamic stabil este atunci când rezistența este egală cu presiunea sau
rezistența este mai mare ca presiunea, situație rar întâlnită.

Vectorul RP se caracterizează prin mărime, sens și orientare.

Vectorul RP indică întotdeauna, prin sensul său, zona de rezistență deficitară,****

cerând suplimentarea dintilor pilieri în zona respectivă, chiar dacă rezistența este mai mare decât
presiunea și, deci, legea polinomului este îndeplinită. Atunci când acești pilieri nu există pe
arcadă, ei se pot realiza artificial prin implantare. Aceasta este și o dovadă suplimentară a
faptului că implantele nu se pot face oriunde, ci în zone biodinamic determinate.

Pentru a asigura în condiții optime stabilitatea dinamică este necesar în continuare a se analiza
tendințele de basculare a sistemului protetic proiectat.

Bascularea

O altă condiție ce se cere satisfăcută pentru echilibrarea dinamică a construcțiilor conjuncte a

fost enunțată de Sadrin și se referă la anihilarea forțelor de basculare.

Bascularea este o mișcare complexă a unei pârghii care se rotește în jurul unui ax de rotație. O
pârghie se află în echilibru atunci când asupra ei acționează forțe egale și bratele sale sunt de
lungime egală. în caz de neegalitate a forțelor sau a mărimii bratelor, apare. o tendință de
basculare, exprimată matematic prin momentul de basculare
M = F x B,

M moment basculare, F= forta, B = lungimea bratului

Pentru echilibrarea pârghiei, trebuie să egalizăm momentele de basculare.

În zonele de curbură a arcadei pot apărea fenomene similare basculării. Astfel în zona frontală a
arcadei, un corp de punte agregat pe dinții limitrofi edentației va avea tendința de răsturnare în
jurul axului ce unește cei doi dinți (legea a doua a lui Beliard). Brațul de răsturnare va fi egal Cu
distanța dintre punctul cel mai îndepărtat al arcadei de axul de rotație și axul de rotație.
Momentul de răsturnare va fi egal cu bratul înmulțit cu o forță oarecare exercitată în masticație.

Acestui moment de basculare i se opune momentul de stabilizare plasat dincolo de axul de

rotație, la periferia elementelor de sprijin care, având o forță foarte mică, nu reușește să
echilibreze momentul de basculare.

Pentru echilibrarea celor două momente, va trebui să includem dinții suport de pe partea opusă
momentului de răsturnare până la echilibrarea celor două momente. Cu cât curbura arcadei este
mai accentuată cu atât cele două momente vor fi mai mari.

--Axul de inserție al punților dentare --

Axul de inserție reprezintă un element ce condiționează concepția și realizarea elementelor de

agregare. Acesta reprezintă traiectoria parcursă de microproteză de la primul contact până la
perfecta sa adaptare pe substructura organică. Axa de insertie a
elementelor de agregare trebuie să fie unică, existența unor axe multiple nerealizând condițiile
optime de stabilitate și retenție pe substructura organică. Inserția elementelor de agregare trebuie
să se realizeze pe un ax liniar, pe direcție în principal ocluzo-radiculară. Direcția ocluzo-
radiculară a axului de inserție determină o fixare și o stabilizare pe substructura organică și sub
acțiunea forțelor de masticație. Cu cât axa de inserție este mai lungă, cu atât stabilitatea
elementelor de agregare este mai bună, luând în considerație faptul că pentru dezinserție trebuie
parcurs drumul invers.

În problemele biomecanice ale protezării conjuncte enumerăm și pe aceea a axului de inserție a

restaurărilor protetice fixe. Axul de insertie ideal al unei restaurări fixe trebuie să coincidă cu
direcția forțelor de masticație verticală, cu axul dinților stâlpi, să necesite preparări minime
pentru realizarea acestor obiective și să asigure retenția restaurării fixe.

Practic nu se poate realiza un ax de inserție cu caracteristicile de mai sus datorită convergenței

axelor de implantare a dintilor spre crista galii, la care se adaugă migrările dentare, anomaliile
primare sau secundare.

Axul de inserție unic al protezelor conjuncte se va obține, în marea majoritate a cazurilor, prin
sacrificii de substanță dentară în scopul anulării axelor individuale divergente și realizarea unor
substructuri organice cu axele paralele. Dificultatea va fi cu atât mai mare cu cât punțile au o
amplitudine mare și dinții stâlpi prezintă anomalii de poziții. Marele dezavantaj al acestor
corecții ale axelor constă în dirijarea forței de solicitare paraaxial și sacrificiul dentinar.

Evaluarea axei de inserție trebuie să se realizeze încă din faza de examen clinic, înaintea
începerii etapei de

preparare substructurilor. Trasarea a axelor se realizează pe modelele de studiu, cu ajutorul

paralelografului în cazurile mai complicate, și apoi se verifică în cavitatea orală a pacientului.

Există situații particulare în care este indicată respectarea anumitor reguli de preparare. Aceste
reguli sunt impuse de starea de vitalitate a dinților stâlpi, de integritatea lor, de poziția lor pe
arcadă (mezial/distal de breșa edentată, malpoziții dentare), de volumul dentar al dintilor stâlpi,
de elementul de agregare mai complex (incrustații, coroane parțiale, coroane de substituție etc.).

V) PRINCIPIUL HOMEOSTAZIC

Principiul homeostazic al tratamentului edentației parțiale întinse trebuie privit sub aspect
morfologic și funcțional. Pornind de la cunoașterea parametrilor normali al sistemului
stomatognat examenul clinic și paraclinic ne conduc spre un diagnostic corect al integrității
homeostazice. Caracterul integral și integrat al sistemului stomatognat ne obligă la analiza
acestuia în interrelația elementelor sistemului între ele și a acestor elemente cu organismul în
ansamblu. Reechilibrarea tulburărilor generale prin pregătirea generală a organismului reduce
posibilitatea complicațiilor edentației parțiale, asigurarea homeostaziei nespecifice, creând
condiții de sănătate structurilor stomatognatice. Funcția endocrină afectată poate avearăsunet
asupra comportamentului psihic și neuromuscular al bolnavului CU accentuarea de exemplu al
malrelațiilor mandibulocraniene după cum acestea pot fi generate de asimetrii morfologice ale
ATM, de modificări de natură reumatismală. Pierderea punctelor de contact prin edentație,
migrări, orizontale, verticale, Cu modificarea tuturor parametrilor ocluzali conduc la
necoordonare neuromusculară statică sau dinamică materializate prin suprasolicitări mecanice
sau reacții de apărare ca extruzi, abraziune, hipotonii, spasm.

Între factorii intrasistemici ai homeostaziei, tesutul parodontal se manifestă ca un câmp receptor

deosebit de întins în reglarea dinamicii mandibulare. Edentația parțială întinsă modifică pragul
de sensibilitate al receptorilor periferici de la acest nivel influențând cinetica mandibulară și
implicit o bună receptare a aparatului protetic. Redresarea homeostaziei specifice în tratamentul
edentației parțiale întinse urmărește satisfacerea legilor echilibrului genetic și biomecanic la
nivelul sistemului stomatognat. Cel de-al doilea aspect al homeostaziei biologice se realizează
prin echilibrarea neuromusculară utilizand procedurile fizioterapice, sau chinetoterapeutice sau
prin bio-feedback EMG, KMG.

Principiul conservării prin tratament protetic a homeostaziel sistemului stomatognat trebuie privit
sub aspect morfologic și funcțional. Pentru conservarea homeostaziei sistemului este necesară
cunoașterea parametrilor normali, cum ar fi morfologia și funcția normală a arcadei dentare,
morfologia ș funcția musculaturli sistemului stomatognat, morfologia și funcția articulației
temporo-mandibulare, rapoartele statice și dinamice dintre mandibulă și maxilar, mandibulă și
craniu.
Toate elementele sistemului stomatognat sunt exprimate clinic și paraclinic, diagnosticate și
restaurate după criterii nu numai individuale ci și în interrelatia elementelor pe care acestea le
stabilesc cu elementele subsistemului stomatognat.

Trebuie urmărită redresarea homeostaziei stomatognat nespecifice sistemului homeostazia ce

caracterizează organismul în ansamblu care se realizează prin pregătirea generală a organismului.
Asigurarea homeostaziel nespecifice creează condiții generale de sănătate locală a structurilor
stomatognatice. În cadrul preocupărilor de conservare sau redresare a homeostaziei specifice se
urmărește satisfacerea legilor echilibrului geometric și biomecanic la nivelul sistemului
stomatognat, accentuand în special asupra planurilor înclinate ocluzale, unde accesul medicului
este facil și direct. De exemplu, atunci când se tulbură raportul mandibulo-cranian prin
subdimensionarea etajului inferior în urma lipsei sprijinului distal, are loc apropiereal mentonului
de nas, mușchii ridicatori ai mandibulei se contractă mai puternic, iar numărul ciclurilor
masticatorii pentru realizarea golului alimentar crește. In refacerea morfologiei și funcției
sistemului va trebui să redăm parametrii mecanici inițiali și să refacem echilibrul lor. De
asemenea, în refacerea homeostaziei sistemului stomatognat se vor echilibra constantele de bază
ale sistemului stomatognat reprezentate de relația de postură, relația centrică, relația de ocluzie și
dinamica mandibulară.

Nu se va pierde din vedere nici cel de-al doilea aspect al homeostaziei biologice, direcția în care
se acționează, în special prin redresarea echilibrului neuro- muscular.

Este de reținut că atunci când homeostazia sistemului stomatognat nu se poate redresa la un nivel
de normalitate ideală sau atunci când în scopul acesta ar fi necesare modificări prea ample la
nivelul sistemului, se preferă realizarea unui echilibru la un nivel de normalitate care să asigure
integritatea și funcția componentelor sistemului stomatognat.

Neintegrarea în morfologia sistemului stomatognat a restaurărilor fixe realizează dezacorduri

între planuri înclinate, cu repercusiuni grave la nivel neuro-muscular și inducerea de disfuncții
ale întregului sistem stomatognat.

În conceperea restaurărilor protetice fixe este obligatoriu să luăm în considerație și necesitatea

realizării unei congruente cât mai îndelungate între piesa artificială și țesuturile sistemului
stomatognat.

Frecvent, edentația parțială este întâlnită de la vârsta de 20-40 ani. Până la aproximativ 40 ani
structurile biologice își păstrează forma, morfologia și anatomia normală, țesuturile fiind într-un
echilibru metabolic. După vârsta de 40 de ani structurile capătă o dinamică mai rapidă,
producându-se abrazii, retracții parodontale, modificări osoase rapide, câmpul protetic
modificându-se continuu cu o rată din ce în ce mai mare pe măsura înaintării în vârstă.

În consecință, conceperea tratamentului gnatoprotetic trebuie să aibă în vedere și rata

modificărilor sistemului stomatognat raportată la vârsta biologică a bolnavului pentru a evita
discordante grave între câmpul protetic și piesa protetică ce ar duce la accelerarea ratei de
involuție a sistemului stomatognat. Aceeași raportare trebuie să se adreseze la vârsta biologică a
întregului organism, în condițiile protezării conjuncte pregătirea generală a bolnavului căpătând
o importanță deosebită.

VI) PRINCIPIUL ERGONOMIC

Principiul ergonomic urmărește ca activitatea sa se desfășoare într-un cabinet organizat în ședințe

de tratament cât mai dese și riguros etapizate, care să ducă la rezolvarea cazului într-un timp
scurt.

Abordarea concomitentă a celor patru hemiarcade în aceeași ședință reduce timpul de lucru,
economisește materiale și energie umană. Terapia mixtă a edentației parțiale întinse presupune
realizarea aparatelor conjuncte și aparatelor adjuncte. Principiul ergonomic presupune
amprentarea globală într-o ședință, pentru ambele tipuri de protezare și realizarea pe aceleași
modele funcționale atât a aparatelor protetice conjuncte cât și adjuncte.

Pătrunderea informaticii in stomatologie rezolvă pe lângă problemele de biostatică, gestiune și

probleme de diagnostic și soluțiile terapeutice în edentația parțială întinsă.

Organizarea activității medicului stomatolog în contextul protezării mixte are o importanță

deosebită deoarece acesta desfășoară o muncă ce însumează un număr enorm de tehnici de lucru,
utilizează un instrumentar foarte variat și complicat, iar câmpul operator pe care acționează este
foarte mic. Întreaga sa activitate trebuie să se organizeze și să se desfășoare după o serie de
principii ergonomice, ce au în vedere protecția personalului medical și a bolnavului în fața
stresului activității stomatologice.

Terapia gnatoprotetică presupune, pe lângă organizarea ergonomică a cabinetului, și o organizare

ergonomică specifică muncii proteticianului și care trebuie să respecte câteva reguli esențiale de
desfășurare a activității.

Principiul ergonomic stă la baza desfășurării activității umane, ergonomia fiind denumită
"preocuparea de a adapta omul la muncă și munca la om".

În protetica dentară, activitatea se desfășoară printr-o sumă enormă de tehnici de lucru

determinând, prin activitatea pe câmpul operator foarte mic, o concentratie intelectuală și fizică a
practicianului. Instrumentarul cu care se lucrează este foarte complicat, diferit și adaptat tehnicii
respective. Lucrul fără deplasare, concentrarea mare aduce în prim plan oboseala fizică și psihică
atunci când activitatea nu este coordonată și organizată ergonomic.

Pentru a evita infecțiile acute este necesară utilizarea măștii de protecție, a halatului lung și a
bonetei. Protecția personalului auxiliar se va face prin manipularea cu grijă a instrumentarului
sterilizat, realizându-se și o sterilizare periodică a încăperilor.
În urmă cu 30-40 de ani a fost introdusă în activitatea cabinetelor stomatologice "noua poziție
ergonomică", pacientul fiind așezat în decubit dorsal. Această poziție s-a impus în ultima
perioadă, organismele internationale F.D.I. (Federația Dentară Internațională), I.S.C.
(Organizația Internațională Standard), recomandă și realizează standarde de lucru.

Noua poziție ergonomică impune o organizare de ansamblu a cabinetului încât cavitatea orală
devine centrul de activitate a medicului stomatolog, lar instrumentele sunt așezate la îndemână.

Cabinetul stomatologic este organizat în zone a căror rază este de 50 cm.

Zona I reprezintă o zonă circulară, cu raza de 50 cm, fiind liberă de orice instrument.
In centrul acestei zone se plasează câmpul operator reprezentat de cavitatea oral ă.
Zona este accesibilă mâinilor practicianului și ale asistentei, aceast ă zon ă fiind
controlată de medic cu privirea fără a mișca capul.

Zona Il circumscrie prima zonă, aici aflându-se scaunul operatorului și masa cu

instrumente imediat in dreapta practicianului, la o distanță convenabil ă permis ă de
alonja brațului. În aceeași zonă se plasează și scaunul asistentei cu masa de
instrumentar. Unitul dentar este plasat în culoarul al doilea al acestei zone.

Zona III reprezintă zona în care se plasează dulapuri cu materiale utilizate în cazul
unor intervenții neprevăzute, la care se poate ajunge fără ca medicul sau asistenta s ă
se ridice de pe scaun.

Zona IV reprezintă zona periferică unde se plasează chiuveta pentru asistenta

medicală. În această zonă se plasează dulapul unde se stocheaz ă materialele și
instrumentele necesare activității cabinetului.

Poziția șezândă a bolnavului este o poziție de sprijin parțial în care organismul este
contractat, suferința și durerea făcându-l pe bolnav crispat, nervos, agitat, fapt ce
îngreunează manoperele medicului stomatolog. Bolnavul este sprijinit par țial pe
extremitatea cefalica, omopla, regiunea fesieră, partea dorsală a coapselor și t ălpi,
rămânând nesusținută ceafa, regiunea lombară, regiunea sacrată, regiunea terminal ă
și proximală a coapselor, mâinile, ceea ce determină un control permanent al
segmentelor respective necesitând contracția musculaturii scheletice. Din acest
motiv s-a recomandat pentru bolnavi "poziția culcat" pe un fotoliu ce are în mare
forma organismului uman în decubit. Inclinarea fotoliului permite a șezarea bolnavului
la 20° față de corpului bolnavului la orizontală, toată partea dorsală a capului fiind în
contact cu fotoliul, deci susținută. Fotoliul nu este orizontal pe zona de sprijin și
realizează o denivelare, astfel că viscerele abdominale sunt ceva mai jos decât restul
organismului, fapt ce nu favorizează reflexul de vomă.

Poziția medicului este poziția așezat, când bolnavul este culcat, medicul stând pe un
taburet cu rotile și spătar plasat în regiunea lombară, îmbrățișând această zon ă.
Picioarele medicului ating solul sprijinindu-se fără efort, unghiul dintre coapse și
gambe fiind un unghi de 90-130°. Medicul va avea o poziție de lucru comod ă,
neobositoare, ca atunci când scrie la un birou. Privirea medicului trebuie s ă cuprind ă
câmpul protetic care trebuie plasat într-un unghi de 38-40° Raportat fa ță de bolnav,
medicul se va așeza în dreapta pe culoarul orei 9, putând merge. spre ora 10-11, când
lucrează pe câmpul mandibular sau spre culoarul orei 8-7 când lucreaz ă pe câmpul
maxilar.

Poziția asistentei medicale va fi în partea stângă a bolnavului și plasat ă în diagonal ă

față de poziția medicului, astfel când medicul se așează în poziția 9 asistenta ocup ă
poziția 3, medicul ocupă poziția 10-11, asistenta 4-5, iar atunci când medicul ocup ă
poziția 8-7, asistenta se așează în poziția 2-1.

Un alt domeniu de ultimă oră al ergonomiei practicii gnatoprotetice îl reprezint ă

informatica.

Utilizarea informaticii medicale în stomatologie conduce la eliminarea

supraîncărcării specialistului cu activități obositoare care presupun risip ă de timp și
energie în afara actului medical propriu-zis, oferind posibilitatea canaliz ării
eforturilor sale în direcții cu adevărat curative și profilactice.

Penetrarea informaticii în medicină a însemnat în prima etapă rezolvarea unor

probleme organizatorice de gestiune pentru ca în etapa a doua s ă- și dobândeasc ă
locul cuvenit, intervenind prin sistemele expert in asistarea diagnosticulul și
recomandarea schemelor de tratament individualizat. Stomatologia, ca ramur ă a
medicinei, se pretează la computerizare datorită preciziei tehnicii de diagnostic și
tratament.

Firmele de specialitate au pus la dispoziția medicilor stomatologi programe

specializate în gestiunea cabinetelor stomatologice, eviden ța activit ății, a
consumurilor materiale, utilizarea eficientă a timpului de lucru, programarea
bolnavilor. Programele expert sunt utilizate în coordonarea aparaturii de laborator în
mare parte automatizată. În ultimii ani au fost achiziționate programe expert pentru
examenul clinic și diagnostic, s-au introdus metode computerizate și microrobotizate
de amprentare și execuție.

Elaborarea computerizată a diagnosticului stomatologic reprezint ă o nou ă latur ă a

informatizării medicale.

Stabilirea diagnosticului complex se face pe baza datelor examenului clinic și

paraclinic, de asemenea complex. Pentru a câștiga timp, programul prezint ă
operatorului etapele algoritmului examinării bolnavului sub forma unor întreb ări
standardizate. Computerele moderne utilizează doar - comanda vocal ă din partea
medicului, evitând tastarea, deci reducând timpul de manipulare.

23. Tratamentele preprotetice in edentatia partiala: chirurgicale, parodontale marginale,

echilibrarea ocluzala preprotetica.
Terapia edentaţiei parţiale reduse prin punţi dentare cuprinde o serie de etape ce
constau în: pregătirea organismului şi a cavităţii orale, tratamentul protetic propriu-
zis şi tratamentul postprotetic conform algoritmului clinic alăturat. Acest algoritm
clinic nu poate fi disociat de fazele tehno- logice de elaborare şi realizare a
restaurărilor fixe.

Pregătirea organismului şi a cavităţii orale

1. Educaţia sanitară

2. Pregătirea generală a organismului

3. Pregătirea locala (preprotetică + proprotetică)

a) Pregătirea preprotetică nespecifică = igienizare şi asanarea cavit ăţii orale

*Suport odontal: extracţia resturilor ne- recuperabile, extrac ţia din ţilor cu mobili- tate
de gr. III, extracţia dinţilor incluşi, tratamentul chirurgical al leziunilor periapicale,
tratamentul leziunilor carioase simple şi complicate;

*Suport parodontal: detartraj, chiuretaj parodontal, tratament antiinflamator,

eliminarea focarelor de iritație parodon- tală, chirurgie parodontală de asanare;
Suport muco-osos: leziuni inflamatorii cronice, leziuni tumorale;
* Parti moi (leziuni inflamatorii cronice, leziuni tumorale)

b) Pregătirea proprotetică specifică obţinerea unui câmp protetic favorabil pentru

protezarea în condiţii optime şi reechilibrarea sistemului stomatognat.

**Dinţii pilieri şi suportul lor parodontal: tratamentul leziunilor odontale simple şi

complicate, depulpări în scop protetic, redresarea ortodontică a axelor din ţilor pilieri,
chirurgie corectivă parodontală şi RTG;

**Suportul muco-osos al crestei: excizii şi plastii modelante;

**Restabilirea echilibrului ocluzal şi al relaţiilor cranio-mandibulare; .

**Suprimarea disfunctiilor sistemului stomatognat

24. Fazele clinice ale restaurarii edentatiei partiale prin punti dentare.

I. Tratamentul protetic propriu-zis

1. Prepararea substructurilor organice

2. Amprentarea;
3. Înregistrarea relaţiilor mandibulo- craniene şi transferul pe simulator;
4. Verificarea clinică, adaptarea şi fixarea prin cimentare provizorie a pun ţii dentare
5. Fixarea prin cimentare definitivă a punţii dentare.

II. Tratamentul post-protetic (dispensa-rizare)

1. Etapa de pregătire preprotetică şi proprotetică în tratamentul prin punţi dentare

Importanta acestei etape constă în crearea prin pregătire locală şi general ă a

bolnavului, a tuturor condiţiilor necesare terapiei protetice fixe. Interven ţiile de pre-
gătire generală şi locală vor fi precedate, însoţite şi urmate de o activitate intens ă de
educaţie sanitară.

Educaţia sanitară

Debutul acestei etape se realizează cu o discuţie sondaj prin care se stabileşte

nivelul de educaţie sanitară a bolnavului şi, în funcţie de acesta, succesiunea
acţiunilor de educaţie sanitară individualizată. Un alt obiectiv urm ăreşte s ă realizeze
conştienti- zarea bolnavului în legătură cu starea sa de sănătate, a întregului
organism, raporta- tă la condiţiile de viaţă, de muncă, odihnă.

Bolnavul trebuie să cunoască riscurile şi posibilităţile de prevenire a bolilor croni- ce

şi a celor infecto-contagioase.

Etapizarea terapiei protetice propuse şi acceptate se va stabili împreun ă cu bol-

navul, întocmindu-se un grafic de activitate ce antrenează întreaga echip ă stomatolo-
gică, fiecare component având sarcini pre- cise privind: educaţia sanitar ă,
igienizarea, pregătirea pre- şi proprotetică, rezolvarea etapelor clinice protetice,
postprotetice, dispensarizarea.

Pregătirea generală

Marea diversitate a situaţiilor clinice ce se creează în abordarea bolnavilor din punct

de vedere al stării lor generale impune o manieră individualizată de lucru, cu
acordarea de priorităţi în pregătirea pentru terapia conjuncta. În cadrul preg ătirii
generale, o atenţie deosebită o acordăm pregatirii psihice. Din acest punct de vedere,
situaţiile clinice sunt foarte variate. Bolnavii ce se prezint ă la stomatolog pot fi f ăr ă
afecţiuni psihice, cu uşoare psihoze sau cu suferinţe grave sub forma psihopatiilor
latente. Dacă în primele două cazuri pregăti- rea psihică o poate efectua singur, în
cea de a doua situație medicul stomatolog apelează la sprijinul psihiatrului.

Comunicarea nonverbală se realizea- ză prin impresia ce o creeaz ă ţinuta medicului şi

a întregului personal, propria lui igienă corporală. Aspectul serviciului prin cur ăţenie
şi ordine, liniştea din cabinet şi atmosfera de lucru calmă şi sigur ă vor contribui la
apropierea bolnavului de echipa stomatologică, la câştigarea total ă a încrederii lui.

Comunicarea verbală se realizează în mod mai complex şi depinde de nivelul de

pregătire şi preocupările bolnavului. Pentru a putea găsi cu uşurinţă subiecte comune
de conversaţie cu bolnavul, medicul trebuie să fie la curent cu probleme de cultur ă
generală, literatură şi artă, să aibă un nivel intelectual care să-i permită abordarea
discuţilor în orice domeniu.

În situaţia unui organism sănătos, pregătit din punct de vedere general, cu un minim
de măsuri pregătitoare, se poate trece imediat la celelalte etape de tratament
protetic. Dar sunt şi cazuri când starea generală a bolnavului contraindic ă sau
temporizează terapia protetica. Contraindicatiile absolute apar numai în situa ţii cu
totul deosebite. Contraindicațiile tempora- re, mai precis situaţiile de temporizare a
terapiei protetice până la stabilizarea stării generale, sunt mai frecvente şi pot apare
în cazul bolilor acute, cronice şi degenerativ proliferative

Pregătire locală şi loco-regională Intervenţiile de pregătire locală în vederea terapiei

protetice fixe sunt rezultatul aplicării principiilor curativo-profilactice în întocmirea
planului de tratament. Ele sunt complexe şi, în funcție de situaţia clinic ă, pot interesa
întregul sistem stomatognat. Întotdeauna vor avea un caracter nespeci- fic şi unul
specific.

În acest context, o discuţie aparte trebuie făcută asupra sindromului disfunc țional al
sistemului stomatognat.

Tratamentul disfuncţiilor sistemului stomatognat constituie o etapă de impor- tan ţă

fundamentală, urmărind refacerea echilibrului biologic, morfologic şi func ţional
pierdut Din această cauză, tratamentul dis- funcţiilor sistemului stomatognat
urmăreşte în primul rând reechilibrarea psihică, rela- xarea musculară, tratamentul
durerii, repo- ziţionarea mandibulo-craniană, reechilibra- rea ocluzo-articular ă etc.,
utilizând metode medicamentoase, fizioterapice, protetice, chirurgicale.

A. Pregătirea nespecifică (preprotetică)

Cuprinde ansamblul de măsuri necesare pentru igienizarea şi asanarea cavit ăţii orale.
preprotetice,
Ca o primă atitudine terapeutică, obligatorie in cadrul acestei etape
o reprezintă igienizarea şi detartrajul, chiar dacă nu există o afectare
parodontală.

Igienizarea cavităţii orale se va efectua de către medic şi asistenta

medica- lă, bolnavul continuând-o în conformitate cu regulile şi
indicaţiile primite în cadrul educaţiei sanitare.

Suportul odontal

Decelarea plăcii bacteriene dentare şi verificarea calităţii igieniz ării, cu

ajutorul revelatorilor de placă şi testul Snyder, tre- buie să se realizeze
încă din etapa de edu- caţie sanitară (care trebuie să însoţească toate
etapele planului de tratament), când pacientul este conştientizat
asupra stării de igienă pe care o prezintă şi asupra tehnici- lor de periaj
pe care trebuie să le realizeze.

Detartrajul trebuie efectuat cu minu- ţiozitate, urmărind îndep ărtarea

factorilor de iritație parodontală locală şi urmărind evidenţierea zonei
cervicale a dintilor.

În paralel cu etapa de igienizare şi detartraj, se procedeaz ă la

eliminarea ce- lorlalţi factori de iritație parodontală: trata- mentul
leziunilor de colet, îndepărtarea obturaţiilor debordante, îndep ărtarea
res- taurărilor fixe incorect adaptate.

Concomitent, se vor realiza toate tra- tamentele coronare simple şi

complicate, în funcţie de forma lor anatomo-clinică.

Suportul parodontal

Rezecţia apicală reprezintă o tehnică ce se poate aplica atât la nivelul

dintilor monoradiculari, cât şi pluriradiculari, fiind diferit ă în func ţie de
gradul de dificultate a acestor situaţii clinice. Ea poate fi realizat ă pe
un suport odonto-parodontal pe care s-a realizat în prealabil obtura ția
endodontică corectă şi completă la care persistă un proces periapical
care nu s-a resorbit per parcursul etapelor intermediare de trata- ment;
atunci când obturaţia nu corespunde din punctul de vedere al
etanşeităţii şi pro- cesele periapicale persistă; atunci când procesele
apicale sunt situate pe dinți ne- obturați sau obturați incomplet, la care
se asociază şi o incrustaţie corono-radiculară care nu poate fi
îndepărtată sau când exis- tă corpi străini pe canalele radiculare şi se
doreşte conservarea dintelui pe arcadă (ace rupte pe canal, denticuli).

Hemisecţionarea (premolarizarea) - această tehnică constă în

separarea rădă- cinilor, realizând o secţiune coronară a din- telui pentru
a transforma spaţiul interradicular inaccesibil in spatiu interdentar
controlabil. Dintele este apoi restaurat sub forma a două unit ăţi odonto-
parodontale monoradiculare identice. Tre- buie să se asigure
tratamentul endodontic al ambelor rădăcini şi posibilitățile de res-
taurare (ancorare radiculară etc.). Această tehnică se adreseaz ă în
special molarilor mandibulari.
Amputarea radiculară: rădăcina cea mai afectată sau cea mai puţin
fiabilă este separată de partea coronară a dintelui. O coronoplastie
permite apoi să se creeze o zonă adaptată unui control eficace al
plăcii. Coroana dintelui rămâne intactă şi nu ne- cesită restaurarea.
Tratamentul endodontic trebuie realizat în prealabil. Aceast ă tehnic ă
este aplicabilă cu un prognostic bun rădăcinilor vestibulare ale
molarilor maxilari.
Amputarea corono-radiculară con- stă în eliminarea unei rădăcini cu
partea coronară corespondentă. Apoi se realizea- ză o restaurare
protetică respectând forme- le conturului radicular şi permiţând contro-
lul plăcii. Practicianul trebuie să se asigure de tratamentul endodontic
prealabil.

Hiperplaziile gingivale se tratează chirurgical când persistă dup ă

tratamentul inflamației. Tehnica de elecţie este gingivectomia cu bizou
(margine tăiată oblic) intern.

B. Pregătirea specifică (proprotetică)

Reprezintă ansamblul terapiilor adresate structurilor dure şi moi,

destinate prăgătirii suportului odontal, parodonțiului, în scopul de a
favoriza realizarea şi integrarea restaurărilor protetice.

Dinţii pilieri şi suportul lor parodontal

Tratamentul leziunilor odontale simple şi complicate:

Tratamentul acestor leziuni se adresează pierderilor de substanţă

amelo-dentinară existente la nivelul dintilor pilieri. În funcţie de
profunzimea acestora, tratamentul se poate realiza în etape diferite.
Astfel, în cazul leziunilor superficiale, acestea vor fi desfiin țate în
timpul preparării substructurilor organice; în cazul cavităţilor medii, se
începe prepararea cavităţii încă din etapa preprotetică şi se obtureaz ă
provizoriu, astfel încât, în etapa proprotetică se reevaluează cavitatea
restantă urmând obturarea definitivă sau folosirea ei ca re- ten ţie
suplimentară; în cazul cavităţilor profunde se impune o evaluare exact ă
a distanţei faţă de camera pulpară, impunându-se, atunci când este
necesar, efectuarea pulpectomiei.

Depulparea în scop protetic:

Există o serie de situaţii care impun depulparea dintilor stâlpi:

*volum coronar redus al dinţilor ce vor fi acoperiți prin coroane mixte

metalo-ceramice sau metalo-compozite sau coroane total ceramice
sau total compozite

*modificări ale axului de implantare ce nu coincid cu axul de inser ţie al

punţii dentare (versii, rotaţii):

*modificări de poziție de tipul translatiilor ce duc, uneori, chiar la

amputarea coronară;

*modificări de poziţie în sens vertical, de tipul extruziilor şi egresiilor

ce impun aducerea la nivelul planului de ocluzie prin sacrificiu mare de
tesut amelo- dentinar, făcând obligatorie depulparea acestor din ţi.

Necesitatea depulpării substructurilor organice trebuie să fie foarte

riguros stabili- tă, pe baza examenului clinic şi radiografic, Înc ă din
etapa premergatoare preparări dintilor stâlpi.

Instituirea acestei faze ulterior în tim- pul prepararii sau în urma

deschiderii acci- dentale a camerei pulpare, duce la conta- minarea
intrapulpară sau la realizarea unor căi false, compromiţând evoluţia în
timp a tratamentului endodontic realizat.
Redresarea ortodontică a dinţilor stâlp.

Pentru a se evita sacrificiile ample de substanţă amelo-dentinară,

depulpările şi chiar extracţiile, se impun corectări ale po- ziţiei dinţilor
stâlpi prin tratamente ortodon- tice.

Chirurgie corectivă parodontală şi RTG

Aceste intervenţii acoperă un ansam- blu de tehnici esențialmente

chirurgicale care vizează restaurarea tesuturilor paro- dontale din jurul
dinţilor pentru a reabilita limitele cervicale supra-gingivale sau pen- tru
mărirea înălţimii coronare în vederea ameliorării retenţiei, respectând
sau recre- ând în acelaşi timp spațiul biologic. Când restaurarea, de
orice tip ar fi ea, încalcă spațiul biologic, e necesar să se recreeze un
spaţiu suficient între limita cervicală a restaurării şi creasta osoasă.
Aceasta se poate realiza fie în detrimentul osului al- veolar prin
osteotomie-osteoplastie, fie provocând o egresie forţată a rădăcinii.

Indicaţii:

**fractura coronară sau corono-radiculară subgingivală;

**carie subgingivalǎ;

**lipsa retenţiei datorită unei coroane prea scurte;

**restabilirea unei curbe Spee când dinţii suferă egresii prin pierderea
antagonis- tului.

Contraindicaţii:
*toate contraindicațiile de ordin general proprii chirurgiei orale;
*dacă limita cervicală a fracturii depă- şeşte cu mai mult de 1 mm
creasta osoasă;

*dacă raportul coroană/rădăcină este inferior lui 1;

*dacă tratamentul endodontic nu e posi- bil sau este parțial, se va lua

în consi- derare extracţia;

*dacă rezectia osoasă descoperă zonele de furcaţie ale dinților

pluriradiculari. Este deci, indispensabil să se facă un examen
radiografic al rădăcinilor;
* la fel dacă amplasarea osteotomiei ris- că să compromită viitorul
parodonțiului dinților adiacenti sănătoşi sau corect reconstituiţi;

*în zona anterioară, când alungirea se dovedeşte a fi inestetic ă;

*dacă se intervine asupra dinţilor cu ră- dăcini mici şi/sau conice
riscând să an- treneze o mobilitate după intervenţie.

Alegerea terapiei In funcție de situațial clinică, incluzând următoarele

tehnici:

**gingivectomii;
**intervenții cu lambou;
**egresie ortodontică:
** tehnici de regenerare tisulară
** grefe de tesut.

După Rivault, tehnica chirurgicală aleasă depinde de situația clinic ă şi

în mod esențial de cantitatea de structură coronară sănătoasă care
merge din os (spațiul biologic "rezidual"), de înălțimea gingiei ataşa- te
şi estetică.

În vederea realizării acestor tehnici, se pot întâlni mai multe situa ţii, în
funcţie de structura dentară reziduală, raportul acesteia cu gingia,
distanța față de creasta osoasă şi nivelul de pierdere de substanţă:

***dacă distanţa creastă osoasă - structu- ră dentară reziduală este mai

mare de 3 mm şi gingia ataşată de înălţimea sufi- cientă, tehnica
indicată va fi gingivectomia cu bizou extern sau bizou intern;

***dacă distanţa creastă osoasă-structură dentară reziduală este mai

mică de 3 mm şi gingia ataşată are o înălţime su- ficientă, tehnica
indicată va fi gingivectomia cu bizou intern asociată cu osteoplastie;

***dacă distanţa creastă osoasă-structură dentară reziduală este mai

mare sau egală cu 3 mm şi gingia aderentă are înălţimea suficientă dar
nu poate tolera o reducere, tehnica va fi un lambou mixt pozi ţionat
apical;

***dacă distanţa creastă osoasă-structură dentară reziduală este mai

mică de 3 mm şi gingia aderentă are înălţimea su- ficientă dar nu poate
tolera o reducere sau este de înălţime limitată, tehnica indicată va fi
lambou mixt pozitionat apical asociat cu osteotomie;

***dacă distanţa creastă osoasă-structură dentară reziduală este mai

mică de 3 mm şi osteotomia este imposibilă deoarece ar antrena o
diminuare prea importantă a suportului parodontal la nivelul dintelui în
cauză şi/sau al dintilor vecini (ca în cazul în care zona interradicular ă
riscă să fie expusă în cazul unui dinte pluriradicular), tehnica indicat ă
este egresia ortodontică;

***dacă există o pierdere de substanţă osoasă importantă, până la 3-4

mm, se poate recupera o parte din deficit prin intermediul regener ării
tisulare ghidate sau grefa de tesut osos/recursori conjunctivi ai osului.
Gingivectomia are ca scop să degajeze limitele leziunii dentare pentru a per- mite
restaurarea, precum şi să situeze marginea gingivală la un nivel mai apical, dar tot
fiziologic, atunci când înălţimea gingiei ataşate este suficient ă şi limitele frac- turii
sau ale pierderii de substanţă sunt supra-crestale, adică la mai mult de 2 mm
deasupra osului, în scopul de a respecta spaţiul biologic necesar pentru buna
sănătate a parodontiului.

Practicianul se găseşte pus faţă în faţă cu 2 posibilități: gingivectomia cu bizou intern,

gingivectomia cu bizou extern.

Gingivectomia cu bizou extern. Această tehnică nu va fi descrisă pentru că acum a

fost abandonată în cadrul alungirii coronare.

Doar anumite zone palatinale mai pot fi indicate şi acest mod, deşi se utilizeaz ă cu
succes gingivectomia cu bizou intern în aceste locuri. În urma interven ţiei este ne-
cesară plasarea unui pansament chirurgi- cal.

Gingivectomia cu bizou intern fără osteoplastie. Incizia debuteaz ă la distan ţă de

bordura marginală, bisturiul cu lamă numărul 15 pătrunde în ţesutul gingival, pân ă la
creasta osoasă, realizând un unghi de 15-40 grade cu dintele, în func ţie de grosimea
gingiei şi înălţimea ţesutului care trebuie eliminat.

Bisturiul urmăreşte conturul gingival respectând la maxim papila interdentar ă.

Trebuie remarcat că, dinspre palatinal, incizia va fi la o distanţă de 1-2 mm de
creasta. Gingia e qpoi suturata la nivelul fiecarei papile.
Gingivectomia cu bizou intern cu osteoplastie. Această tehnică este utiliza- t ă pentru
aceleaşi indicaţii ca şi tehnica precedentă.

Dar când leziunea se găseşte infraosos sau când importanţa deplas ării apicale de la
limita cervicală nu permite respectarea spaţiului biologic. Osteoplastia permite s ă se
deplaseze apical spatiul biologic.

Inciziile sunt aceleaşi ca înainte dar lamboul este decolat pentru a permite s ă se
ajungă la marginea osoasă. Aceasta este reconturată cu freza de os pentru a recrea o
distanţă de cel puţin 3 mm de tesut dentar între creastă şi limita cervical ă.

Lamboul este apoi repoziționat pe osul alveolar şi suturat. Dac ă un exces de gingie
împiedică repoziţionarea corectă pe os, acesta este eliminat cu bisturiul sau cu
foarfeci pentru gingie.

Lambou mixt repoziţionat apical. Această intervenție este destinat ă s ă repo- zi ţioneze
apical totalitatea gingiei keratinizate.

Un lambou este decolat până la linia de joncţiune muco-gingival ă. O incizie în grosime

permite să se elibereze lamboul. Se realizează o osteotomie pentru a recrea un spa ţiu
biologic. Lamboul este repoziţionat apical şi suturat.
Prima parte a lamboului coronar, de la gingia marginală la linia de jonc ţiune
mucogingivală este decolat în totalitate. Partea cea mai apical ă, sub linia de
joncţiune mucogingivala, este sectionata pentru a da suplete si laxitate lamboului.
Pentru a putea elibera lamboul se efectuează două incizii de descărcare mezial şi
distal de dinte.

Incizia intrasulculară se întinde de la o incizie de descărcare la cealalt ă. Lama,

paralelă cu axul mare al dintelui, secţionează fibrele gingivodentare, în profunzimea
sulcusului. Vârful lamei este în contact cu marginea alveolar ă.

Decolarea lamboului începe în unghi- ul mezial al lamboului şi se întinde distal pân ă

la incizia de descărcare şi apical pâ- nă la linia de joncţiune mucogingival ă. Ea
permite descoperirea osului alveolar şi vi- zualizarea limitelor alveolodentare.

Incizia lamboului mucos: plecând de la linia de joncţiune mucogingival ă, periostul

este secţionat urmărind decolarea lamboului mucos. Această manevr ă se continu ă
până la eliberarea completă a lamboului care trebuie să poată fi deplasat cu uşurin ţă.

Repozitionarea lamboului şi suturile: lamboul este repoziţionat la aproximativ 1 mm

de marginea alveolară.

Se realiză un prim punct de sutură în"O" la nivelul inciziei de desc ărcare mezial ă.
Acest punct permite menţinerea lamboului în poziţie apicală, fixându-l la gingia
aderentă înconjurătoare. Un al doilea punct similar este efectuat la nivelul inciziei de
descărcare distală. Alte două puncte mai apicale permit să se sutureze inciziile de
descărcare.

În final, cele două papile sunt repozi- ţionate printr-o sutură cu punct în "8" în fiecare
spaţiu interdentar. Osteotomia marginea osoasă trebuie retuşată pentru a putea
deplasa apical spaţiul biologic şi pentru a repoziționa lamboul. Osteotomia se
realizează conform descrierii preceden- te.

Lamboul repoziţionat coronar. Această intervenție este indicată atunci când o în ăl ţime
suficientă a gingiei aderen- te persistă apical la recesiune. Este vorba de sec ţionarea
unui lambou mucoperiostic de grosime totală, apoi în grosime parţială (numai lambou
mucos) pentru a-l elibera în scopul de a-l putea repoziționa. Lamboul eliberat este în
acest caz repoziţionat co- ronar pe recesiune.

Tehnica chirurgicală:

Recesiunile gingivale conservă o lun- gime suficientă a gingiei keratinizate. Dou ă

incizii de descărcare se realizează de o parte şi de alta a recesiunilor p ăstrând pa-
pilele. O incizie intrasulculară a papilelor se alătură celor 2 incizii de desc ărcare.
Lamboul este decolat şi papilele sunt dezepitelializate. Decolarea lamboului se face
mai întâi în grosime totală până la linia de joncţiune muco-gingivală. Lamboul este
apoi eliberat printr-o incizie în grosime par- țială. Lamboul eliberat este pozitionat pe
papilele dezepitelializate şi suturat. Inciziile de descărcare sunt suturate prin puncte
în "O".

Lamboul de translație laterală. Principiul constă în deplasarea în lateral a ţesuturilor

de acoperire a dintelui sau a papilei proximal recesiunii, atunci când acestea sunt
suficient de groase, pentru a acoperi recesiunea, conservând în acelaşi timp un
pedicul hrănitor apical. Această tehnică este indicată la acoperirea recesiu- nilor
localizate.

Tehnica chirurgicală:

Recesiune localizată cu gingie

keratinizată suficientă pe situl adiacent. Prepararea patului receptor: incizia cu bizou

extern pe bordura opusă situsului de prelevare. Situl donor: incizie cu bizou in- tern
verticală pe o înălţime superioară celei a recesiunii incizie orizontală pe cel pu ţin doi
dinţi. Decolarea lamboului în plină gro- sime pe o lărgire uşor superioară lărgimii
recesiunii. Incizie în grosime parţială pe aceeaşi lărgime şi incizie de desc ărcare
distală. O mică incizie oblică în fundul ves- tibulului favorizează deplasarea lamboului.
Lamboul este poziţionat pe recesiune şi situl donor, apoi este suturat.

Grefa gingivală liberă epitelio-

conjunctivă. Această tehnică se utilizează pentru a acoperi, cu ajutorul unei grefe

epitelio-conjunctive, recesiunile ale căror lărgime şi înălţime permit prepararea unui
situs receptor, suficient de larg pentru a permite nutriţia grefei. O gref ǎ epitelio-
conjunctivă liberă, prelevată de la nivelul palatului, la nivelul zonei molare (situs do-
nor) este suturată parţial pe o zonă de pe- riost decolată în prealabil (situs receptor)
şi parţial pe zona radiculară expusă.

Grefa trebuie să depăşească recesi- unea cu aproximativ o treime de o parte şi de

cealaltă, şi cu o treime în sens apical.

Tehnica chirurgicală:

Recesiune gingivală: mediul parodon- tal nu permite o deplasare lateral ă a ţesu-

turilor. Prepararea situsului receptor: se fac două incizii de desc ărcare verticale pe o
înălţime cel puţin egală dublului recesiunii. De o parte şi de alta a recesiunii, la în ăl ţi-
mea liniei de joncţiune amelo-cementară, două incizii orizontale drepte se al ătur ă
celor două incizii de descărcare. Papilele sunt păstrate. Eliminarea ţesutului disecat
lasă un situs receptor mult mai larg decât recesiunea. Prelevarea grefei din mucoasa
palatină la nivelul primului molar. Grosimea este de aproximativ 1,5 mm. Decolarea
grefei. Grefa este poziţionată pe recesiune şi pe situsul receptor. Ea trebuie s ă fie cel
puţin egală cu dublul înălţimii şi dublul lăţi- mii recesiunii.
Grefa conjunctivă înfundată. Pre- zenţa unui ţesut conjunctiv prelevat de pe un situs
acoperit cu ţesut keratinizat indu- ce, oriunde ar fi grefat colonizarea acestui ţesut
printr-un epiteliu keratinizat, chiar da- că mediul înconjurător nu este keratinizat
(mucoasa orală de exemplu).
Celulele ţesutului conjunctiv grefat joacă deci un rol determinant în categoria tipului
de celule epiteliale care urmează să le acopere.

Pentru Langer B. şi Langer L. care au descris primii această tehnică, indica ţiile sunt
următoarele:

-nu există situsuri donatoare suficiente pentru un lambou deplasat;

-recesiune gingivală largă izolată;

-recesiuni multiple;

-recesiuni multiple cu înălţime scăzută a gingiei ataşate;

-recesiune adiacentă la un situs edentat care necesită o tehnic ă de în ăl ţare a crestei.

Alte indicatii pe măsură ce s-a dezvol- tat tehnica au fost propuse, cum ar fi îngro-
şarea mucoasei în caz de absenţă sau in- suficienţă a gingiei keratinizate.

Tehnica lui B. Langer şi L. Langer constă în ridicarea unui lambou de grosime par ţial ă
la nivelul dintilor afectaţi şi în sutu- rarea unei grefe conjunctive prelevate de pe
palat, pe recesiunile şi ţesutul din jur. Lamboul este apoi replasat pe grefa sutu- rat ă.

Tehnica chirurgicală:

Recesiune pe 24 şi 25: absenta gin- giel aderente în absen ţa ţesutului înconju- r ător.
Doua incizii de descărcare (1 şi 2) şi incizie orizontală (3) permit decolarea unui
lambou mucos. Lamboul este ridicat şi pa- pilele sunt dezinserate. O gref ă
conjunctivă prelevată din mucoasa palatină este plasa- tă pe situs şi acoper ă
recesiunile. Lamboul este repoziţionat coronar pe grefă şi sutu- rat. Marginea
epitelizată depăşeşte limita coronară. Prelevarea se face în grosimea mucoasei
palatine între faţa distală a cani- nului şi molarul al doilea. Se face o prim ă incizie (1)
la 6 mm de bordura marginală şi o a doua incizie (2) se alătură celei dintâi la nivelul
osos, rebordul epitelial poate fi con- servat. Greía este excizată f ăr ă incizie ver-
ticală. Un rebord epitelial poate fi conser- vat.

Tehnica lui Raetzke (tehnica plicu- lui). După cum o arată şi numele ei, aceas- t ă
tehnică constă în a face să alunece gre- fonul sub ţesutul epitelial ca o scrisoare într-
un plic fără incizie de descărcare. Tehnica chirurgicală:

Recesiune pe 24 cu absenţa gingiei aderente. Prepararea situsului receptor: o band ă

de ţesut corespunzând înălţimii şan- tului gingivo-dentar este excizată, pentru a
elimina orice epiteliu sulcular. Suprafaţa radiculară expusă este detartrat ă cu aten-
ţie, nivelată şi şlefuită. Se realizează o sec- ţionare în grosime parţială în grosimea gin-
giei keratinizate, apoi în mucoasă, de jur împrejurul recesiunii pentru a crea un „plic"
destinat să primească grefa. Grefa este strecurată cu atenţie în plic", care a fost în
prealabil preparat la nivelul sitului receptor, astfel încât să acopere toat ă suprafa ța
ra- diculară dezgolită. Raetzke preconizează utilizarea lipiciului de tip Histoacryl
pentru a fixa bordurile plicului". Lamboul poate fi suturat de asemenea la nivelul
papilelor.

Tehnica lui Nelson. Această tehnică a fost dezvoltată de către Nelson cu scopul de a
obţine o acoperire completă a recesi- unii. Ea asociază fixarea unui grefon con-
junctiv liber şi acoperirea sa printr-un lambou pediculat (dubl ă hemi-papil ă, uni-
papilar şi multi-papilar) pentru a prezerva cât mai bine supravieţuirea grefonului liber.
Tehnica chirurgicală:

Se realizează două incizii verticale în papile, de o parte şi de cealalt ă a recesiu- nii, la

nivelul fetelor proximale ale dintilor adiacenti. Ele sunt legate între ele printr-o
incizie orizontală intrasulculară la nivelul recesiunii. Cea mai mare cantitate posibil ă
de ţesut papilar trebuie să fie inclusă în lambou, fără să atingă totuşi gingia margi-
nală a dinţilor adiacenti. Lamboul este de- colat în plină grosime, astfel încât papilele
să poată fi repoziţionate pe recesiune. Tot epiteliul intrasulcular trebuie s ă fie
eliminat cu grijă. Grefa conjunctivă se plasează sub situl primitor astfel încât s ă
acopere recesi- unea până la linia de joncţiune amelo- cementar ă. Greta este
menţinută în poziţie prin suturi resorbabile. Cele două papile sunt suturate împreun ă
prin puncte separa- te. Ansamblul este plasat pe grefonul conjunctiv şi recesiunea
este menţinută în po- ziţie printr-o sutură suspendată în jurul dintelui.

Recesiunea este acoperită de către grefa conjunctivă, ea însăşi protejat ă de tesutul

gingival papilar.

Cazurile care au fost tratate astfel prezentau recesiuni gingivale cu foarte pu- ţin ă
gingie keratinizată, sau chiar deloc.

Tehnica adaptată de către Genon- Romayna şi Genon. Această tehnic ă este o

adaptare a celor 3 tehnici precedente având ca obiectiv acoperirea complet ă a
grefonului conjunctiv cu un lambou repozi- ţionat coronar fără incizii de desc ărcare.

Lipsa gingiei aderente, factor de risc important în proteza fixă, poate fi compen- sat ă
prin aportul la nivelul sitului de ţesut keratinizat (grefǎ epitelio-conjunctiv ă) sau de
ţesut cu potenţial de keratinizare (grefǎ conjunctivă provenind dintr-un situs
keratinizat). Este vorba de tehnicile numite de substituţie.

Tehnicile chirurgicale sunt foarte apropiate de cele utilizate pentru acoperi- rea
recesiunilor.

Grefa epitelio-conjunctivă de substituţie. Patul receptor este total periostat şi deci în

întregime vascularizat. Grefa se prelevează în acelaşi mod ca pentru o gre- f ă de
acoperire. Totuşi, grosimea sa poate fi inferioară (0,7 la 1 mm). Grefonul este
poziţionat pe situsul receptor şi suturat prin două puncte în "U" la cele dou ă unghiuri
coronare. În treimea apicală se realizează un punct de placaj transversal.

Grefa conjunctivă de substituție.

Tehnica chirurgicală este practic aceeaşi cu tehnica descrisă de Raetzke. Grefa
trebuie să fie doar conjunctivă şi este introdusă în plicul" secţionat în prealabil la
nivelul situsului care trebuie tratat.

Alinierea festonului gingival destinat să redea o armonie conturului parodontal este

cel mai adesea realizată fie prin gingivectomie cu bizou intern, când gingia
keratinizată este abundentă, fie prin lambou repoziţionat apical. Uneori este necesar ă
o osteoplastie/osteotomie pentru a repoziţiona festonul osos.

Nivelul gingival cel mai apical este cel care ghidează „desenul" festonului. Prote- za
tranzitorie trebuie realizată pentru a servi drept „ghid" chirurgical.

Tehnicile chirurgicale sunt comparabi- le cu cele utilizate pentru elonga țiile coro-
nare, chiar dacă se adresează cel mai adesea mai multor dinţi. Practicianul trebu- ie
să acorde întreaga atenție formei incizii- lor la nivelul coletelor, respectând simetriile
şi normele estetice definite de proiectul protetic.

În cazul unui surâs gingival, dacă linia de joncţiune amelo-cementar ă se g ăseşte

subgingival şi înălţimea gingiei keratinizate depăşeşte 3 mm, este indicat ă
gingivectomia cu bizou intern. În celelalte cazuri, este indicat lamboul repozi ționat
apical.

Pierderea de substanţă la nivelul crestelor edentate, atunci când este prea

importantă pentru a fi compensată printr-un artificiu protetic, poate fi tratat ă
chirurgical prin diferite tehnici.

Borghetti şi Laborde au clasat în 3 ti- puri de intervenţii diferitele tehnici de grefe

gingivale:

**grefele libere epitelio-conjunctive de suprafaţă;

**grefele libere infundate din ţesut conjunctiv
**grefele pediculate din ţesut conjunctiv.

Grefele, fie ele conjunctive sau epitelio-conjunctive, sunt tehnicile de elec ție în
cadrul rezolvării pierderilor de substanță pe situsurile edentate.

Conform lui Genon şi Ouhayouem, toate cazurile care permit realizarea unui lambou
vestibular vor fi tratate prin grefă Infundată sau chiar pediculată.

Dimpotrivă, în cazul pierderilor de substanță neregulate cu franjuri cicatricea- le şi

gingie reziduală mică, va trebui să se realizeze intr-un prim timp grefe de supra- fa ţă.

Contraindicațiile sunt de ordin general la orice intervenție, în caz de pierdere osoas ă

prea importantă, în caz de pungi parodontale proximale la dinţii limitrofi zo- nei
edentate.

Tehnica Langer şi Calagna. Situsul

receptor este preparat, astfel încât să poa- tă fi realizat un lambou mucos, efectuând
o incizie orizontală pe toată partea implicată a crestei.

Apoi se efectuează două incizii oblice în direcţia vestibulului plecând de la incizia

precedentă, tot la distanţă de gingia margnală a dinților adiacenti. Grefa conjunctiv ă,
prelevată de la nivelul palatului, este suturată la periost. Lamboul este repozi ţionat
pe grefă şi suturat.

Se realizează o incizie în grosime parţială în grosimea crestei la nivelul pier- derii de

substanță. Se decolează un lambou de grosime parţială şi se eliberea- z ă prin dou ă
incizii laterale de descărcare.

Grefa conjunctivă este suturată pe situs şi lamboul este repoziționat şi suturat pe

grefǎ. Intermediarii punţii sunt reduşi de volum pentru a nu exercita nici o presiune.

Plaga este protejată prin aplicarea unui pansament chirurgical, dar acest lucru nu
este obligatoriu.

Ele constau în transplantarea unei grefe autogene epitelio-conjunctive dintr-un situs

donor pe un situs receptor. Ele sunt indicate în cazul pierderii neregulate de
substanţă, cu franjuri cicatriciale şi gingie reziduală foarte mică.

Tehnica lui Genon şi Ouhayoun. Situsul receptor este preparat prin dezepitelializarea
întregii suprafeţe a cres- tei prin secţionare în grosime parţială. Se preleveaz ă o gref ă
epitelio-conjunctivă la nivelul mucoasei palatine. Aceasta este adaptat ă la noua
formă şi la noul volum al situsului receptor.

Suprafaţa la nivelul pierderii de volum este neregulată şi necesită o reamenajare.

Situsul este dezepitelializat printr-o secţionare în grosime par ţial ă.

Grefa epitelio-conjunctivă prelevată de la nivelul palatului este adaptat ă la situs, este

suturată şi protejată cu un pan- sament. Apoi este fixată prin suturi. Se rea- lizeaz ă o
compresiune cu un tampon îmbibat în ser fiziologic îngheţat pentru a dimi- nua
grosimea cheagului de sânge. Plaga este protejată cu un pansament chirurgical.
Post-operator la patru săptămâni după grefa, noul contur al crestei va fi remodelat cu
ajutorul unei freze sferice chirurgicale pentru a crea concavit ăţile care se vor adapta
convexităţilor feţelor mucozale ale corpurilor de punte.

Tehnica lui Garber şi Rosenberg. Această tehnică este realizată dacă pierde- rea de
substanţă este doar vestibulară şi linia de joncţiune muco-gingival ă este aliniat ă cu
cea a sectoarelor învecinate. Această tehnică mai este numită şi "tehnica sacu- lui".
Incizia este unică şi situată fie în vârful crestei, fie verticală într-o parte a sectorului
implicat, respectând gingia marginală. Plecând de la această incizie, se realizeaz ă o
disecţie în grosimea ţesutului conjunctiv la nivelul defectului osos, prin "tunelizare".
Grefa este apoi introdusă în "sac" şi suturată.

Incizia se realizează pe muchia crestei şi se prelungeşte vestibular în grosimea

ţesutului conjunctiv.
Tesutul este tunelizat pe toată supra- faţa pierderii de substanţă. Grefa conjunctiv ă
este introdusă în "buzunarul" format prin tunelizare. Incizia de acces este suturat ă.

Tehnica ruloului lui Garber şi Rosenberg. Această tehnică utilizeaz ă țesutul

conjunctiv palatinal adiacent la creasta edentată ca tesut donor. Ea nu implic ă decât
un singur situs operator şi se realizează într-un singur timp.

Este indicată pentru pierderile de substanţă orizontale, verticale sau combinate, dar
necesită o fibro-mucoasă palatinală adiacentă groasă şi nu poate fi luată în calcul
decât în sectorul anterior maxilar. Situsul donor palatinal posterior crestei care
trebuie reabilitată este dezepitelializat cu freza diamantată.

O incizie in grosime parţială se întin- de, plecând de la zona palatinal ă, vestibu- lar pe
toată zona pe care se intervine.

Lamboul mucos (de grosime parţială) este ridicat şi zona dezepitelializat ă palatinal ă
se rulează în jurul ei însăşi. Ruloul astfel format este plasat vestibular sub lamboul
care este suturat pe situs. Situsul donor palatinal este protejat cu un pansa- ment
chirurgical.

Considerații protetice la tehnicile de grefe

După Genon şi Ouhayoun, este in- dispensabil să se realizeze o "protez ă pro- vizorie
aplicată imediat după intervenţie dar fără nici o constrângere asupra mucoasei astfel
încât să nu fie perturbată faza de cicatrizare".

Langer şi Calagna preconizează să se aştepte de la 6 la 8 s ăpt ămâni înainte de a

exercita orice forţă de presiune pe creastă, dar să se realizeze suturi plasate in mod
judicios în toată această perioada pentru a crea papile şi fosete pentru ameliorarea
viitorului aspect estetic. Reconfigurarea volumului crestei alveolare prin tehnici de
augmentare la nivelul suportului osos sau prin diferite tipuri de grefe la nivelul
componentei mu- coasel face parte din arealul pregătirilor specifice ce are ca scop
final îmbunătăţirea parametrilor ce caracterizează creasta alveolară, decizie
terapeutică ce influenţează alegerea corpului de punte precum şi aspectul final al
restaurării la acest nivel.

2. Etapa protetică propriu-zisă în tratamentul prin punţi dentare

Se realizează conform planului de tra- tament rezultat din tentativa de proiect

consolidată de tratamentul pre- şi proprotetic ce a cuprins: educa ţia sanitar ă,
pregătirea generală, pregătirea loco- regională şi locală.

PREPARAREA DINŢILOR

Algoritmul realizării punţilor dentare se derulează într-o succesiune de faze cli- nice şi
de laborator bine determinate, înce- pând cu amprentarea câmpului protetic şi
terminând cu adaptarea punţii dentare in cavitatea orala.
Fiecare tip de proteză parţială fixă are indicaţii şi contraindicații proprii, impune o
anumită tehnică de preparare a bonturilor sau a cavităţilor, prezentând particularit ăţi
legate de situaţia clinică.

Există însă nişte principii care sunt comune tuturor preparaţiilor şi care influen- teaz ă
prognosticul în timp al protezării. Ele sunt:

BIOMECANICE

- Conservarea tesuturilor dentare restante

-Asigurarea formei de retenţie şi stabilitate

-Rezistenta structurală
- Integritate marginală

BIOLOGICE

- Integrarea sistemului stomatognat în contextul organismului

- Protecţia psihicului pacientului

- Integrarea ocluzală a restaurării

- Protecţia biologiei pulpare
- Protecţia parodontiului marginal

ESTETICE

- Vizibilitatea minimă a metalului (când acesta există)

- Suprafeţe ocluzale din ceramică

- Grosime maximă a materialului de placare

-Margini subgingivale

Din punct de vedere clinic este necesară o privire de ansamblu asupra principiilor de
mai sus. Optimizarea unuia dintre ele influenţează frecvent în mod negativ pe altul.
Tendinţa spre perfecţiune într-un anumit sens poate conduce de la un eşec la altul.
De exemplu, la confecţionarea coroanei metalo-ceramice pentru a crea un aspect
natural este necesară o anumită grosime a placajului ceramic. Dac ă se îndep ărteaz ă
însă prea multă substanţă dură (din motive estetice), va fi afectată vitalitatea
ţesutului pulpar (considerent biologic) şi rezistenţa dintelui va fi diminuat ă
(considerent meca- nic).
O preparare optimă a bontului, de obicei presupune un compromis. Unul sau altul
dintre principiile menţionate trebuie să dea prioritate altora. Asemenea compromi-
suri se fac după o matură chibzuinţă. Raţi- onamentul va ţine cont de particularit ăţile
fiecărui caz în parte.

CONSERVAREA STRUCTURILOR DURE DENTARE

Unul din principiile de bază ale prepa- rării dinţilor pentru o RPF este conservarea
unei cantităţi cât mai mari de ţesuturi dure dentare şi protejarea acestora, în limitele
respectării principiilor biomecanice, biologice şi estetice.

Scurtarea excesivă a bontului şi/sau crearea unei convergen ţe ocluzale exage- rate a
pereţilor săi axiali reduc inutil retenţia şi stabilitatea. Hipersensibilitatea din ţilor la
agenţi termici, inflamaţia şi necroza pulpară pot fi consecinţa unei grosimi insu-
ficiente a dentinei restante.

Conservarea structurilor dure dentare în cursul preparării bonturilor se realizeaz ă

respectând următoarele recomandări:

1. Se alege acel tip de restaurare care necesită o preparare cu un sacrificiu cât mai
mic de substanţă dură dentară. Se va evita aplicarea nejustificată a unei coroane de
înveliş metalo-ceramice în cazurile când se indică o coroană par ţial ă metalic ă. Me-
dicii preferă adeseori coroanele de înveliş din cauza designului mai simplu al
prepara- ției acestora. Ca regulă generală, un dinte se prepară pentru o coroana de
înveliş numai atunci cand coroana partiala este contraindicata, din cauza retentiei
sale mai refuse sau a aspectului estetic nesatisfacator.
2. Peretii axiali opozanti ai bontului vor avea o convergenta ocluzala minima
3. Prepararea uniforma a suprafetelor axiale ale dintelui si se recomanda: trasarea
unor santuri de orientate cu freze calibrate sau folosirea unei chei de silicon chitos
pt controlul preparatiei; repozitionare ortodontica a dintilor migrati inainte de
prepararea bontului; alegerea unei axe de insertie a restauratiei care sa coincida cu
axul lung al dintelui
4. Prepararea anatomical a suprafetei ocluzale a bontului asigurane o grosine
uniforma a restaurarii
5. Geometria zonei terminale a bontului sa fie cat mai conservatoire. Chanfrein-ul
conserva tesuturile mai bine decat pragul
6. Zona terminala a coroanelor de invelis va intra in contact cu tesuturile dentare
sanatoase, nu cu suprafetele unei restaurari (ex obturatie)
7. De Evita extinderea inutila in santul gingival (cand e posibil, se prefera marginile
supragingivale).
8. Principiul de conservare al strucrurilor dentare este important. Restaurarea va fi
conceputa incat sa consolideze si sa protejeze smaltul si dentina restante. In acest
scop se poate indeparta intentional o cantitate suplimentara de substanta dura pt a
Evita pierderea necontrolata.

RETENTIA șI STABILITATEA
Restaurarile protetice fixe trebuie sa se adapteze intim pe bont pentru a satisface criteriile functionale,
biologice și estetice. Retentia și stabilitatea asigurate de bont trebuie sa fie suficient de mari pentru a se
opune fortelor care tind sa desprinda sau sa disloce restaurarea.

Retentia și stabilitatea depind la randul lor în mod decisiv de forma geometrica a bontului, aceasta fiind
controlata de medic în timpul prepararii dintelui.

Forma de retentie se opune 1ndepartarii restaurarii de-a lungul axei de insertie sau axei lungi a prepararii
dentare.

Forma de stabilitate previne dislocarea restaurarii de-a lungul unui ax diferit de axa de insertie, de catre
forte ce actionează în sens apical sau în directie oblica. Se previne astfel mobilizarea protezei fixe sub
actiunea fortelor ocluzale.

Elementele de agregare ale unei RPF necesită o retenţie şi o stabilitate mai mare decât restaurările
unidentare. Retenţia şi stabilitatea se condiţionează adeseori reciproc.

Retenţia

Elementul fundamental al retenţiei constă în conformarea a 2 suprafeţe opozante. Ele pot fi:

- două suprafeţe externe, cum ar fi pereţii vestibulari şi orali ai bontului preparat pentru o coroană de
înveliş (retenţie de manşon)

- două suprafeţe interne, cum ar fi peretii vestibulari şi orali ai unei cavităţi ocluzale preparate pentru un
inlay (retenţie prin încastrare)

Se poate realiza combinarea celor 2 modalităţi de retenţie, cum este cazul bontului preparat pentru un
onlay MOD.

Retenţia deficitară a restaurării constituie o cauză frecventă a eşecului tratamentului protetic, fiind
plasată pe locul trei după leziunile carioase şi fracturile placajelor ceramice. Restaurarea este
descimentată sub acţiunea solicitărilor funcţionale.

Retenţia unei proteze fixe este condiţionată de următorii factori:

Intensitatea forţelor care tind să desprindă restaurarea

Geometria bontului:

- paralelismul sau gradul de convergenţă ocluzală al pereţilor axiali opozanţi;

- mărimea suprafeţei bontului;

- numărul posibilelor axe de inserţie;

- zonele de ciment aflate sub influenţa for-ţelor de forfecare;

- concentrarea de stress la interfaţa bontciment-restau rare.

Rugozitatea suprafeţei bontului Rugozitatea suprafeţei interne a restaurării

- Materialul din care este confecţionată restaurarea

- Tipul fixării

- Grosimea stratului de ciment

Dintre factorii de mai sus în acest capitol vor fi discutaţi pe larg cei legaţi de prepararea bontului.

Retenţia unei proteze parţiale fixe se bazează mai mult pe geometria bontului decât pe adeziune.
Majoritatea cimenturilor tradiţionale nu aderă la structurile dure dentare. Ele acţionează prin creşterea
rezistenţei fricţionale dintre dinte şi restaurare. Granulele de ciment împiedică suprafeţele aflate în
contact să alunece una pe cealaltă, dar nu şi separarea lor. Fenomenul este asemănător cu efectul
particulelor de praf care au pătruns într-un mecanism de ceasornic. Ele nu aderă la metal, dar cresc
fricţiunea dintre suprafeţele tangente şi pot provoca practic blocarea mecanismului.

Cimentul este eficient doar dacă există un ax unic de inserţie. Prin urmare forma bontului trebuie să
limiteze mişcarea liberă a restaurării.

Mecanica analitică apreciază că un corp (bontul) poate să limiteze mişcările altuia (restaurarea
cimentată) doar atunci când are formă cilindrică. Se creează astfel pereche de suprafeţe cilindrice care
sunt constrânse să alunece una pe cealaltă. Un bont va fi cilindric dacă suprafeţele axiale sunt preparate
cu o freză cilindrică ţinută într-un unghi constant. Acest bont va asigura un ax unic de inserţie al
restaurării. Cimentul va creşte rezistenţa fricţională dintre pereții axiali, aproape paraleli, şi restaurare.
Stratul de ciment va fi supus numai la forfecare (fig. 14.13 a). O convergență ocluzală exagerată a
pereţilor axiali opozanţi dă naştere la multiple axe de inserţie. Particulele de ciment au tendinţa de a se
desprinde de pe suprafeţele aflate în contact. Tensiunile care iau naştere în stratul de ciment prejudiciază
retenţia. Majoritatea cimenturilor posedă o rezistenţă redusă la tensiune.

În concluzie, pentru retenţie contează mai ales zonele în care cimentul este supus la forfecare şi nu la
tensiune. De aceea motiv se recomandă ca pereţii opozanţi să fie aproape paraleli între ei şi cu axul de
inserţie al restaurării.

Convergența ocluzală a pereților axiali

Pereţii opozanţi externi ai bontului se vor prepara convergenţi spre ocluzal. Termenul de unghi de
convergenţă este utilizat pentru a cuantifica mai precis respectivul raport. În schimb în cazul cavităţilor
este vorba de un unghi de divergenţă, întrucât pereţii lor opozanţi interni se vor prepara divergenţi spre
ocluzal.

Teoretic retenţia bontului este maximă atunci când pereţii axiali opozanţi sunt paraleli.

Cu instrumentele şi tehnica existentă la ora actuală în practica clinică este imposibil să se obţină un
asemenea bont. Acuitatea vizuală a medicului creează şi ea dificultăţi în prepararea clinică a unor bonturi
cu pereţii axiali paraleli. Există riscul apariţiei unor retentivităţi (fig. 14.14), care nu permit inserarea
restaurării pe bont. Probleme apar şi la fixare, când cimentul nu are posibilitatea de a reflua, ceea ce
prejudiciază adaptarea marginală a restaurării.

Din aceste motive se preferă realizarea unei convergenţe ocluzale a pereţilor opozanţi externi ai bontului.
Care este valoarea optimă a acestui unghi de convergenţă?

Corelaţia dintre unghiul de convergenţă şi mărimea retenţiei bontului a fost demonstrată experimental
de Jorgensen (22) încă din anul ; 955 (fig. 14.15). Retenția scade pe măsură ce unghiul de
convergențăcreşte. Autorul a cimentat cape din alamă pe conuri cu diferite convergenţe ocluzale a
pereţilor axiali. Retenţia oferită de conuri a fost evaluată cu ajutorul unui dispozitiv care măsoară
tensiunea. Diagrama care reflectă corelaţia convergenţăretenţie a avut forma unei hiperbole. Din
interpretarea diagramei rezultă că cea mai bună retenţie este oferită de pereţi opozanţi paraleli.
Urmează o scădere treptată a retenţiei pe măsură ce unghiul de convergenţă creşte până la 6 °, valoare
peste care se produce o prăbuşire dramatică. Retenţia unui bont cu o convergenţă ocluzală de 10 °
reprezintă aproximativ jumătate din cea a unui bont cu o convergenţă de 5°.

Din acest motiv majoritatea manualelor de protetică consideră că valoarea optimă a unghiului de
convergenţă este de 6 ° Aceasta ia naştere prin Înclinarea fiecărui perete axial al bontului cu 3 ° faţă de
axa de inserție. Unghiul de convergenţă de 6 ° se obţine practic prin prepararea bontului cu un
instrument diamantat efilat care are un grad de înclinare a suprafeţelor externe de 2-3 °. Pentru a
exploata la maximum avantajul gradului său de efilare, instrumentul a fi menţinut la o angulaţie
constantă faţă de suprafața axială a bontului şi anume paralel cu viitorul ax de inserţie al restaurării.

Convergenţa de 6 ° este foarte mică. Înclinarea intenţionată a instrumentului diamantat pentru a realiza
un anumit grad de convergenţă ocluzală a pereţilor axiali conduce invariabil la o preparare exagerată a
bontului. Nu se caută un anumit unghi de convergenţă deoarece nivelul de percepţie vizuală variază
individual şi ochiul înşeală! Unghiul de convergenţă este oferit de către instrumentul abraziv.

Convergenţa ocluzală de 6 ° a suprafeţelor axiale opozante se consideră optimă, deoarece ea nu reduce

considerabil retenţia restaurării şi aceasta va avea un număr limitat de axe de inserţie. În plus, la acest
unghi de convergenţă concentrarea de stress la interfaţa bont-ciment- restaura-re este minimă.

Ohm şi Silness (38) au considerat că retenţia pe termen lung poate fi obţinută pe dinţii vitali la un unghi
de convergenţă cuprins între 19,2 ° (mezio-distal) şi 23 °(vestibulo-oral), iar pe cei cu tratamente
endodontice (şi cu reconstituire coronoradiculară) la un unghi de convergenţă de 12,8 ° (mezio-distal) şi
respectiv 22,5 °(vestibule-ora!).

În cadrul unor studii clinice, Mack (31) a găsit un unghi de convergenţă mediu de i 6,5 °, iar Leempoel şi
colab. (30) unghiuri de î 5 ° - 30 °,cu valori ceva mai mari pentru molari.

Nordlander şi colab. (36) au analizat 208 bonturi preparate de către 1 O medici diferiţi. Au observat un
unghi de convergenţă mediu de 19,9°, cu valoarea cea mai mică pentru premolari ( 17,3 °) şi valoarea cea
mai mare pentru molari (27,3%).

Pe modelele examinate la întâmplare în laboratoarele de tehnică dentară s-au observat bonturi cu un

unghi de convergenţă ocluzală de 20° (18).

Kent şi colab. (23) au evaluat unghiul de convergenţă a 418 bonturi preparate timp de 12 ani de un medic
stomatolog cu experienţă . S-a obţinut o valoare medie de 14,3 °. Unghiul de convergenţă a fost mai
mare între pereţii opozanţi mezio-distali ( 15,8 °) decât între cei vestibulo-orali (13,4°). Cea mai mică
valoare medie a fost obţinută pentru 145 de bonturi frontale preparate pentru coroane metalo-ceramice
(9,2°), iar cea mai mare pentru 88 bonturi mandibulare preparate pentru coroane de înveliş (22,2°).

Annerstedt şi colab. (2) au măsurat un unghi de convergenţă de 22 ° pe bonturile preparate de către

medici şi de 19 ° pe preparările realizate de studenţi. Weed şi colab. au observat că studenţii stomatologi
pot prepara pe model bonturi pentru coroane de înveliş cu un unghi de convergenţă de 12,7°. Acest
unghi a crescut însă la 22,8 ° atunci când prepararea s-a făcut în cavitatea bucală pacientului.

Într-un alt studiu, Noonan şi Goldfogel (35) au măsurat un unghi de convergenţă mediu de 19,2° între
suprafeţele axiale opozante ale bonturilor preparate de studenţii ultimului an de studiu.

Diferenţele observate în unghiul de convergenţă al diferitelor bonturi se pot explica prin:

a) Localizarea dintelui pe arcadă

Parametrii preparării unui bont frontal pot fi verificaţi mai bine decât cei ai unui dinte lateral . Accesul
este mai direct, iar saliva, limba şi ţesuturile orale interferă mai puţin cu instrumentarul.

b) Forma anatomică a dintelui

Un incisiv alungit şi subţire se prepară mai uşor cu un unghi de convergenţă redus decât un molar
inferior mult mai voluminos.

c) Experienţa şi motivarea medicului şi/sau studentului

Studenţii au noţiuni mai proaspete despre o preparare optimă, fiind permanent verificaţi şi corectaţi de
către profesori. Medicii, cu o experienţă clinică mai vastă, pot avea o părere proprie privind valoarea unei
retenţii optime şi modalităţile de realizare a acesteia.

O serie de studii reflectă discrepanţa ce apare între ceea ce se predă teoretic la facultate şi realitatea
clinică şi din laboratoarele de tehnică dentară.

Faptul că protezele parţiale fixe se menţin în cavitatea bucală în ciuda unor unghiuri de convergenţă mult
mai mari decât cele recomandate în manualele de protetică se explică prin aceea că solicitările intraorale
interacţionează într-un mod mult mai complex decât pot fi ele reproduse prin teste de laborator. De
asemenea un unghi de convergenţă adecvat nu este singurul factor care condiţionează retenţia restaură-
rii. Alţi parametri, precum lungimea şi diametrul bontului sunt decisivi pentru valoarea retenţiei (62, 43).
Un unghi de convergenţă de 16 °, chiar de 20 °, este considerat adecvat dacă suprafeţele axiale ale
bontului sunt suficient de lungi pentru a oferi o retenţie corespunzătoare. Soderbăck recomandă un
unghi de convergenţă de 13 ° pentru un bont cu înălţimea de 7mm. În cadrul aceluiaşi studiu s-a consta-
tat că un unghi de convergenţă ce depăşeşte 24 ° a anulat retenţia realizată exclusiv prin forma bontului
(fără intervenţia cimentuiui) (,,autoretenţie" - ,,seif retention").

În concluzie unghiul de convergenţă optim este cel de 6 °. Acesta nu este întotdeauna realizabil în
practică, mai ales în cazul unor restaurări ample, cu bonturi multiple. În situaţiile clinice în care paraleli-
zarea pereţilor axiali, respectiv a bonturilor, este dificilă se acceptă un unghi de convergenţă mediu de 16
° (60, 17, 54, 2). El poate fi de 10° la frontali şi de 22 ° la molari (tabelul A). Aceste valori oferă o retenţie
suficientă pe termen lung dacă ceilalţi factori care condiţionează retenţia sunt optimi.

Revenim asupra ideii că la prepararea bontului nu trebuie să urmărim conştient o anumită valoare a
unghiului de convergenţă. Aceasta trebuie să fie cât mai mică, pentru ca bontul să ofere o retenţie cât
mai mare restaurării. Tendinţa de a realiza bonturi cu o convergenţă exagerată a pereţilor axiali trebuie
evitată.

Valori limită ale unghiului de convergentă

Mărimea suprafeţei bontului

Retenţia apare ca rezultat al raportului intim dintre pereţii axiali ai bontului şi suprafaţa internă a
restaurării. Cu cât suprafaţa bontului este mai mare, cu atât retenţia este mai bună. Suprafaţa totală a
bontului este condiţionată de mărimea dintelui preparat şi de tipul restaurării.

Bonturile preparate pe molari oferă o retenţie mai mare decât cele de pe premolari, la acelaşi unghi de
convergenţă (fig. 14. i 8). Această corelaţie va fi luată în considerare în cazul unor dinţi stâlpi cu volum
redus. Suprafaţa ocluzală nu contribuie prea mult !a retenţia totală, importantă fiind lungimea pereţilor
axiali ai bontului (practic lungimea suprafeţei de alunecare a restaurării pe bont în direcţia axului de
inserţie). Pentru bonturile scurte se indică compensarea retenţiei deficitare prin prepararea unor pereţi
axiali cu o convergenţă ocluzală mai mică, de aproximativ 4 °.

Retenţia variază în funcţie de tipul de restaurare. Ea este dependentă de mărimea suprafeţelor axiale ale
bontului subiacent în condiţiile când ceilalţi parametrii sunt identici. Astfel, retenţia unei coroane de
înveliş este dublă faţă de cea a unei coroane parţiale.

Axa unică de inserţie

Retenţia creşte prin reducerea geometrică a posibilelor axe de inserţie. O axă de inserţie unică va asigura
o retenţie maximă. Ea se obţine prin prepararea unor pereţi axiali lungi, aproape paraleli şi prin
conformarea unor şanţuri şi casete adiţionale. Un bont scurt, cu pereţii axiali prea convergenţi nu va
asigura retenţie, restaurarea putând fi îndepărtată de pe bont de-a lungul a nenumărate axe.

Prin prepararea de şanţuri şi casete suplimentare se urmăreşte adeseori creşte-rea suprafeţei axiale a
bonturilor scurte. Eficienţa lor se explică însă, prin limitarea numărului posibilelor axe de inserţie, mări-
rea suprafeţei de contact cu toate că restaurarea este redusă.

Prepararea canelată a molarilor cu retracţii parodontale creşte şi ea retenţia bontului. Fiecare

concavitate oferă o retenţie adiţională prin asigurarea unei axe unice de inserţie a restaurării.

Concentrarea de stress

În cazul unei restaurări descimentate, materialul de fixare se poate observa atât pe bont, cât şi pe
suprafaţa internă a restaurării. Forţele de coeziune din interiorul stratului de ciment au fost depăşite de
stressul exercitat asupra protezei. Analiza computerizată a acestui stress a demonstrat repartiţia sa
neuniformă în pelicula de ciment. Stressul este concentrat la muchia ocluzo-axială a bontului. Rotunjirea
muchii-lor bontului reduce concentrarea de stress la interfaţa bont - ciment-restaurare şi creşte astfel
retenţia restaurării.

Rugozitatea suprafeţei dentinare nu influenţează semnificativ retenţia (50). Prin urmare nu se

recomandă creşterea intenţionată a rugozităţii prin finalizarea preparării cu un instrument diamantat cu
granulaţie mare. Se vor evita astfel erorile din faza de amprentare şi de modelare a machetei din ceară.

Finisarea bontului se poate realiza cu freze din carbură de tungsten cu striaţii transversale sau cu
instrumente diamanta-te cu granulaţie mică.

Folosirea lor nu urmăreşte „lustruirea" bontului. Instrumentele respective dau naştere unei rugozităţi
superficiale de 6,8-8,6 µm, care îmbunătăţeşte şi capacitatea de umectare a cimenturilor.

Factorii care condiţionează retenţia unei restaurări cimentate

STABILITATEA

Stabilitatea previne dislocarea unei restaurări prin efectul de pivotare sau torsionare generat de
solicitările apicale, oblice sau orizontale. Acestea iau naştere în timpul masticaţiei şi al exercitării
parafuncţiilor. În prezenţa unor rapoarte ocluzale normale, forţa masticatorie este distribuită uniform la
nivelul tuturor dinţilor. Cea mai mare parte a acestor solicitări este transmisă în axul lung al dinţilor
laterali. Conformarea ocluzală corectă a protezelor fixe repartizează şi direcţionează favorabil solicitările
pe dinţii stâlpi. Practicarea unui obicei vicios (bruxism, fumarea pipei) dă naştere unor forţe oblice
considerabile. Prin urmare, restaurările trebuie sa reziste pe lângă solicitările axiale normale şi acestor
forţe oblice.

Forma de stabilitate se obţine prin conformarea pereţilor bontului astfel încât să se opună dislocării
restaurărilor. În condiţii normale cele mai puternice forţe se exercită în sens apical şi dau naştere unor
forţe de compresiune în stratul de ciment. Compresiunea conduce mai rar la eşecuri decât forfecarea.
Întrucât direcţia (linia de acţiune) a forţelor trece în interiorul perimetrului coroanei, aceasta nu va
bascula deoarece bontul suportă toate solicitările.

Dislocarea unei restaurări cimentate se realizează prin efectul de pârghie, care generează tensiune şi
forfecare în pelicula de ciment. Efectul de pârghie este unul dintre cele mai frecvente cauze ale
descimentării restaurărilor. El apare atunci când direcţia forţei trece în afara structurilor de sprijin ale
dintelui. Sunt posibile două situaţii:

o Dacă tabla ocluzală a restaurării este te largă, însăşi o forţă verticală va avea punctul de aplicare
în afara suprafeţei de sprijin a dintelui, provocându-i bascularea. Fenomenul poate să apară şi pe
dinţi stâlpi malpoziţionaţi sau în cazul unor proteze fixe cu extensie (în consolă).
 o Şi o forţă oblică exercitată asupra unei coroane cimentate dă naştere unei linii de acţiune care va
trece în afara structurilor dentare de sprijin

Punctul de la marginea restaurării care se găseşte cel mai aproape de linia de acţiune se numeşte punct
fulcrum sau centru de rotaţie. Mărimea basculării induse este egală cu produsul dintre intensitatea forţei
aplicate şi lungimea braţului de pârghie creat (distanţa cea mai mică dintre linia de acţiune şi fulcrum). În
condiţii echilibrate, bascularea este contracarată de suma forţelor de tensiune, forfecare şi compresiune
care iau naştere în pelicula de ciment. Valoarea mecanică a acestora din urmă este cu atât mai mare cu
cât ele se găsesc mai aproape de fulcrum. Din punctul fulcrum se trasează o perpendiculară pe pelicula
de ciment a peretelui opozant. Punctul în care această linie intersectează pelicula de ciment este numit
punct tangent (P1). În acest punct arcul de rotaţie al restaurării în jurul fulcrumului este tangent la
suprafaţa bontului şi stratul de ciment este supus numai la forfecare.

Toate punctele situate ocluzal de punctul tangent sunt supuse la forfecare şi la compresiune.
Componenta compresivă creşte pe măsură ce ne distanţăm de punctul tangent şi ne apropiem de
suprafaţa ocluzală. Un punct plasat mai aproape de suprafaţa ocluzală va contribui mai mult la stabilitate
decât un punct mai apropiat de punctul tangent, deoarece posedă avantajul mecanic al unui braţ de
pârghie mai lung, iar forţa formează cu suprafaţa restaurării un unghi mai apropiat de 90 °.

Prin unirea punctelor tangente ale tuturor arcurilor de rotaţie în jurul unei axe date ia naştere linia
tangentă. De-a lungul acestei linii cimentul va fi supus la forfecare pură de către orice forţă aplicată
perpendicular pe axa de rotaţie.

Suprafaţa situată deasupra liniei tangente este denumită zonă de stabilizare (21 ). Zona de stabilizare
împiedică dislocarea restaurării în jurul axei de rotaţie. Pentru ca un bont să posede o formă de stabili-
tate suficientă, linia tangentă trebuie să fie plasată cel puţin la jumătatea înălţimii bontului. În cadrul
zonei de stabilizare, cimentul este supus la grade variabile de compresiune şi forfecare. Punctele aflate în
afara acestei zonei vor fi supuse la tensiuni de intensităţi diferite şi nu vor contribui la stabilitatea
restaurării.

Stabilitatea depinde de următorii factori:

- lungimea bontului;

- diametrul bontului;

- convergenţa ocluzală a suprafeţelor axiale

La aceştia se adaugă şi proprietăţile fizice ale cimentului de fixare.

În practică se impune acordarea unei atenţii sporite factorilor de mai sus, deoarece procentul bonturilor
care oferă o stabilitate deficitară restaurării rămâne din păca-te foarte ridicat (5% dintre incisivi, 8% din-
tre canini, 19% dintre premolari şi 54% dintre molari.

Lungimea bontului
Lungimea ecluzo-gingivală a bontului este importantă atât pentru retenţie, prin suprafaţa de contact pe
care o oferă, cât şi pentru stabilitate.

O coroană nu va fi dislocată sub acţiunea solicitărilor funcţionale sau parafuncţionale dacă bontul
posedă o lungime suficientă pentru a interfera cu arcul de rotaţie al restaurării în jurul unui punct care se
găseşte în zona terminală a suprafeţei opuse (14.22). Anumite zone ale pereţilor axiali se opun basculării
coroanei pe bont. Pentru a fi eficiente, aceste zone de stabilizare trebuie să formeze cu solicitarea un
unghi cât mai apropiat de 90 °. La nivelul zonelor de stabilizare cimentul va fi supus la grade variabile de
compresiune.

Un bont cu pereţi scurţi nu oferă o stabilitate suficientă (fig. 14.23). Scurtarea unui bont determină
reducerea disproporţionată a zonei sale de stabilizare (fig. 14.24). Se va evita prepararea exagerată a
dintelui, mai ales dacă acesta posedă un diametru mare. O atenţie deosebită se impune la prepararea
suprafeţei ocluzale a bontului.

O restaurare înaltă va fi dislocată mai uşor de pe un bont cu lungime redusă decât una mai scurtă.
Stabilitatea restaurării scurte este suficientă pentru a preveni bascularea sub acţiunea unei anumite
forţe.

Din acest motiv se va urmări obţinerea unui bont cu o coroană clinică suficient de lungă pentru a evita
confecţionarea unor restaurări prea înalte. Se recurge la reconstituiri corono-radiculare şi/sau la
alungirea chirurgicală a coroanei clinice.

Diametrul bontului

Diametrul dintelui influenţează invers proporţional stabilitatea. Un bont scurt cu diametru mic oferă o
stabilitate mai bună restaurării decât un bont cu diametru mai mare, de aceeaşi lungime. Intervine raza
mică a arcului de rotaţie a restaurării, care permite porţiunii ocluzale a peretelui axial să se opună
mişcării. La o rază mai mare a arcului de rotaţie, caracteristică unui bont cu diametrul mai mare, peretele
axial nu va mai constitui un obstacol în calea dislocării restaurării. Bontul va oferi stabilitate restaurării
dacă diametrul său maxim este mai mare decât diagonala sa (fig. 14.28). Alungirea chirurgicală a
coroanei clinice are un efect favorabil asupra stabilităţii, deoarece prin deplasarea spre apical a zonei
terminale a bontului, lungimea diagonalei creşte în raport cu diametrul maxim al bontului.

Convergenţa ocluzală a pereţilor axiali

Cu cât convergenţa ocluzală a pereţilor axiali este mai redusă, cu atât stabilitatea este mai mare. Zona de
stabilizare a unui bont cilindric este foarte întinsă, reprezentând aproape jumătate din înălţimea
peretelui axial. Pe măsură ce unghiul de convergenţă creşte, linia tangentă se apropie de suprafaţa
ocluzală şi zona de stabilizare scade (fig. 14.30).

Stabilitatea optimă se obţine pe bonturi care au o lungime şi un diametru corespunzător. Atunci când
aceşti factori sunt deficitari se va acorda o atenţie deosebită unghiului de convergenţă ocluzală a
pereţilor axiali. La bonturi scurte se vor prepara pereţi axiali cât mai paraleli. Atunci când bontul este
înalt şi îngust, unghiul de convergenţă poate fi mai mare, fără a prejudicia stabilitatea.
Libertatea în realizarea convergenţei ocluzale a pereţilor axiali, fără a prejudicia stabilitatea, este direct
proporţională cu raportul dintre lungimea şi diametrul bontului. Unghiul de convergenţă al unui bont
care are o lungime egală cu diametrul său poate fi dublu faţă de unghiul permis în cazul unui bont a cărui
lungime este jumătate din diametru. Clinicianul poate recurge la tabele în care sunt menţionate conver-
genţele ocluzale maxime permise, în funcţie de lungimea şi diametrul bontului, pentru ca zona de
stabilizare să reprezinte cel puţin 50% din înălţimea peretelui axial.

Dacă bonturile scurte posedă şi un diametru mare, adeseori nici paralelismul pereţilor nu poate rezolva
problema stabilităţii. În această situaţie se vor prepara şanţuri şi casete adiţionale pe peretele mezial şi
distal al bontului, care vor fi paralele cu axul de inserţie al restaurării (fig. 14.31 ). Practic reproducem
situaţia unui bont cu diametrul mai mic. Se reduce raza arcului de rotaţie, deoarece pereţii şanţului aflaţi
în vecinătatea suprafeţei ocluzale vor interfera cu mişcarea (fig. 14.32). Plasarea acestor elemente
adiţionale pe faţa vestibulară şi orală nu îmbunătăţesc stabilitatea deoarece se găsesc pe direcţia
dislocării.

Pentru ca şanţurile şi casetele să fie eficiente, ele trebuie să prezinte:

- direcţie paralelă cu axul de inserţie;

- unghiuri bine exprimate;

- pereţi perpendiculari pe direcţia forţelor care tind să producă dislocarea restaurării.

Şanţurile în U oferă o stabilitate dublă faţă de cele în V (24). Kent şi colab. (23) au observat o diferenţă
semnificativă între unghiul de convergenţă al bonturilor preparate pentru coroane de înveliş (18,4 -22,2
°) şi cel al şanţurilor şi casetelor proximale de pe aceleaşi bonturi (7,3°).

Înclinarea acestor elemente adiţionale este aproape identică cu cea a instrumentelor folosite pentru
prepararea lor ( 4-6 °). Distanţa mai mare dintre pereţii axiali ai unui bont face ca prepararea lor
cvasiparalelă să fie mai dificilă. Pereţii şanţurilor şi ai casetelor sunt mai apropiaţi, ceea ce permite
medicului să le prepare mai exact.

Şanţurile şi casetele previn şi rotaţia restaurării în jurul unui ax vertical. Șanțurile adiționale trebuie
preparate paralel cu viitoarea axă de inserție. În acest scop se pot folosi cape confecționate din acrilat pe
model de studiu. Inițial se trasează șanturile pe bontul de ghips, trecând prin capă. Ele pot fi orientate
corect cu paralelograful. Apoi se aplică capele în cavitatea orală și se folosesc ca reper pt prepararea
șanțurilor proximale. Reamintim că o coroană parțială posedă o stabilitate mult mai redusă decât o
coroană de înveliş, deoarece nu beneficiază de zona de stabilizare vestibulară. Stabilitatea coroanei
parţiale este asigurată de şanţul vertical mezial şi distal al bontului. Peretele oral al şanţurilor reprezintă
zona de stabilizare şi va fi preparat perpendicular pe direcţia de acţiune a forţei de dislocare.

Factorii care influentează stabilitatea unei restaurări cimentate

Axa de inserţie

Axa de inserţie/dezinserţie reprezintă linia imaginară de-a lungul căreia se adaptează sau se
îndepărtează restaurarea de pe bont. Ea se stabileşte de către medic înainte de a începe prepararea
dintelui. Toate detaliile bontului se vor executa astfel încât să coincidă cu axa de inserţie sau să fie
paralele cu această linie. Dificultatea stabilirii axei de inserţie creşte o dată cu numărul dinţilor stâlpi.
Axele de inserţie ale tuturor bonturilor trebuie să fie paralele între ele. Analiza unui model de studiu la
paralelograf este utilă în acest scop.

Se alege acea axă de inserţie care permite adaptarea perfectă a marginilor restaurării pe zona terminală
a bontului în condiţiile îndepărtării unei cantităţi minime de substanţă dentară sănătoasă. Axa de inserţie
aleasă va proteja vitalitatea ţesutului pulpar şi integritatea dinţilor vecini.

Axa de inserţie se consideră în două planuri: vestibulo-oral şi mezio-distal.

În plan vestibulo-oral: Axa de inserţie se va orienta după axul lung al dintelui aliniat corect pe arcadă (fig.
14.37 şi 14.38). Excepţie fac dinţii frontali preparaţi pentru o coroană parţială, la care axa de inserţie va fi
paralelă cu jumătatea incizală a feţei vestibulare (fig. 14.39).

Paralelizarea axei de inserţie a unei coroane 3/4, agregată pe un dinte frontal, cu axul lung al dintelui ar
determina vizibilitatea inutilă şi inestetică a unei cantităţi exagerate de metal pe faţa vestibulară. De
asemenea, marginea incizală restantă ar fi subminată şi expusă la fractură. În schimb dacă axa de inserţie
a coroanei 3/4 va fi paralelă cu jumătatea incizală a feţei vestibulare a dintelui, metalul va fi mai puţin
vizibil vestibular, iar şanţurile verticale proximale vor fi mai lungi, oferind o retenţie şi o stabilitate mai
bună. Dacă un dintele stâlp posterior este basculat, paralelizarea axei de inserţie cu axul lung al dintelui
ar conduce la blocarea adaptării restaurării pe bont de către contururile proximale ale dinţilor vecini care
se intersectează cu axul de inserţie. În acest caz, axa de inserţie corectă a restaurării va fi perpendiculară
pe planul de ocluzie.

În plan mezio-distal:
Înclinarea axei de inserţie trebuie să fie paralelă cu zonele de contact ale dinţilor adiacenţi. În caz contrar,
apar forţe care „ împing în afară" restaurarea şi împiedică adaptarea corectă a acesteia pe bont (fig.
14.41). Tendinţa de a realiza retuşuri ulterioare va avea consecinţe negative la nivelul suprafeţelor
proximale ale dinţilor care mărginesc bontul (de exemplu apariţia de leziuni carioase). Zona de contact
interdentar va fi inevitabil aplatizată, cu consecinţe asupra ambrazurilor şi a spaţiului interdentar,
favorizând inflamaţia parodonţiului marginal.

Un caz special îl reprezintă înclinarea dintelui vecin în spaţiul creat prin evoluţia pe bont a unei leziuni
carioase proximale. Axa verticală de inserţie nu va permite adaptarea restaurării pe bont fără îndepăr-
tarea unei cantităţi apreciabile de ţesut dentar de pe suprafaţa proximală a dintelui vecin .

Problema poate fi rezolvată prin înclinarea uşoară a axei de inserţie spre mezial şi prin îndepărtarea unor
cantităţi mult mai mici de smalţ de pe suprafeţele proximale ale celor doi dinţi vecini. În cazul unor încli-
nări prea accentuate se poate recurge la un tratament ortodontic preprotetic.

Axa de inserţie unică este o condiţie esenţială pentru forma de retenţie şi stabilitate optimă a bontului.
Cum se ajunge la această axă unică de inserţie?

În protezarea fixă se urmăreşte anularea succesivă sau simultană a tuturor posibilităţilor de dislocare ale
unei restaurări în raport cu stâlpul (7). Se păstrează o singură posibilitate şi anume translaţia în sens
ocluzo-cervical, care permite inserarea restaurării pe bont. Această unică posibilitate va fi anulată prin
cimentare.

Reducerea posibilităţilor de dislocare la una singură ( echivalentul axei de dezinserţie) se realizează prin:

- evitarea unui design exclusiv circular suprimă posibilitatea de rotaţie;

- eliminarea translaţiei în sens V-O se obţine prin prepararea unor pereţi opozanţi externi (pereţii
axiali vestibulari şi orali ai unui bont preparat pentru o coroană de înveliş) sau interni (pereţii axiali
vestibulari şi orali ai şanţurilor ocluzale şi ai casetelor proximale la un bont preparat pentru inlay sau
onlay);

- eliminarea translaţiei în sens M-D prin prezenţa unor planuri opozante (pereţii meziali şi distali ai
unui bont preparat pentru coroană de înveliş, pereţii parapulpari ai casetelor proximale la bonturile
preparate pentru inlay sau onlay) permite o singură posibilitate de dislocare ce poate fi suprimată prin
cimentare.

Orice retentivitate a pereţilor axiali ai bontului trebuie îndepărtată, deoarece împiedică adaptarea
restaurării pe bont. Gradul de convergenţă ocluzală a pereţilor axiali ai bontului se evaluează cu un singur
ochi de la o distanţa de 30 cm. Toţi pereţii axiali care posedă o convergenţă de 6 ° spre ocluzal trebuie să
fie vizibili simultan din această incidenţă, diametrul maxim al bontului fiind la colet. Vederea binoculară
nu permite aprecierea corectă a existenţei unor eventuale retentivităţi. Chiar şi o divergenţă ocluzală de
8 ° a pereţilor axiali ai bontului poate trece neobservată.

În situaţia când examinarea vizuală directă a bontului este dificilă, se recomandă folosirea oglinzii
dentare. O înclinare corectă a pereţilor axiali ai bontului există atunci când întreaga zonă terminală a
bontului este vizibilă, fiind dispusă imediat în afara circumferinţei suprafeţei ocluzale. Întreaga zonă
terminală a bontului trebuie să fie vizibilă cu un singur ochi dintr-o poziţie fixă, fără interferenţa unui
perete axial al bontului sau a unui dinte vecin. Pentru a verifica paralelismul axelor de inserţie a mai
multor elemente de agregare se centrează în oglindă imaginea unui bont. Apoi se ia un sprijin ferm al
degetelor şi se mişcă oglinda fără a-i modifica angulaţia, până când imaginea celui de-al doilea bont este
centrată în oglindă. Dacă trebuie modificată angulaţia oglinzii pentru a vedea întreaga zonă terminală a
celui de-al doilea bont, există o lipsă de paralelism între axele de inserţie ale celor două bonturi.
Realizarea unui model de studiu este benefică.

REZISTENȚA STRUCTURALĂ

Restaurarea protetică trebuie să fie rezistentă la orice deformare şi/sau uzură ce poate să apară sub
acţiunea solicitărilor funcţionale şi/sau parafuncţionale. Ea trebuie să fie suficient de rigidă pentru a nu
se flecta.

Rigiditatea restaurării este condiţionată de grosimea şi tipul materialului din care se confecţionează.
Acestea determină concomitent şi rezistenţa sa la uzură. Prin urmare rezistenţa structurală a restaurării
poate fi asigurată printr-o preparare corectă a dintelui, prin adăugarea unor structuri de întărire, prin
alegerea judicioasă a designului zonei terminale a bontului şi a materialului din care se confecţionează
restaurarea.

PREPARAREA BONTULUI

Bontul trebuie să asigure spaţiul necesar pentru confecţionarea unei restaurări cu pereţii suficient de
groşi care să reziste în timp la forţele ocluzale. Grosimea materialului trebuie să fie suficient de mare
pentru a oferi restaurării rigiditate şi rezistenţă la uzură. Grosimea se va limita la spaţiul creat prin
preparare şi nu se va recurge la supraconturarea suprafeţelor axiale şi/sau ocluzale ale restaurării. Numai
în acest fel proteza va reface rapoartele ocluzale funcţionale, iar contururile axiale normale vor preveni
apariţia problemelor parodontale.

Profilaxia afecţiunilor parodontale şi a dizarmoniilor oe/uzate constituie coordonatele majore care

ghidează toate fazele clinice şi de laborator În protezarea fixă.

Prepararea suprafeţei ocluzale

Rezistenţa restaurării depinde în mare măsură de grosimea materialului la nivelul suprafeţei ocluzale. În
acest scop, în timpul preparării bontului se va asigura un spaţiu interocluzal suficient de mare. În caz
contrar restaurarea va fi prea subţire, aplatizată, fără reliefuri cuspidiene. Cu timpul ea se va perfora (fig.
14.43). Ca să se evite un sacrificiu inutil de substanţă dură dentară se preconizează o şlefuire diferenţiată
a suprafeţei ocluzale. Pentru aliajele din aur şi cromcobalt trebuie să se asigure un spaţiu liber de: 1,5
mm la nivelul cuspizilor de sprijin (vestibulari mandibulari şi palatinali maxilari) şi 1 mm la nivelul
cuspizilor de ghidaj, care sunt solicitaţi mai puţin. Coroana metaloceramică - la care placajul acoperă şi
suprafaţa ocluzală - necesită un spaţiu adiţional de 0,5 mm. Coroanele integral ceramice reclamă în
schimb un spaţiu interocluzal de 2 mm.

Prepararea suprafeţei ocluzale a bontului se va face uniform, urmărind pantele cuspidiene şi şanţurile
corespunzătoare. În final forma suprafeţei ocluzale a bontului va reproduce, stilizat, forma suprafeţei
ocluzale a dintelui. Această metodă permite obţinerea unui spaţiu suficient faţă de antagonişti, în
condiţiile conservării structurilor dure dentare. Ea previne scurtarea exagerată a bontului. Implicit nu vor
fi prejudiciate vitalitatea organului pulpar, retenţia şi stabilitatea restaurării. În plus, o suprafaţă ocluzală
preparată anatomic conferă rigiditate restaurării prin „efectul ondulat" al planurilor cuspidiene.
Prepararea corectă a suprafeţei ocluzale se realizează folosind şanţuri de orientare şi/sau instrumente
diamantate calibrate. În situaţiile mai dificile se poate apela la o cheie confecţionată din silicon chitos.

În cazul dinţilor migraţi vertical şi/sau orizontal se recomandă prepararea individualizată a suprafeţei
ocluzale. La preparare se va ţine cont şi de morfologia dintelui în cauză şi de cea a antagoniştilor.

Medicul trebuie să posede imaginea foarte clară a viitorului bont încă de la începutul preparării. Adesea
este utilă confecţionarea unui model de studiu montat în articulator pe care să se realizeze prepararea
bontului şi modelarea machetei din ceară a viitoarei restaurări. Astfel se poate determina exact
cantitatea de substanţă dentară care va fi îndepărtată la prepararea bontului în cavitatea bucală.

De exemplu, de pe suprafaţa ocluzală a unui dinte extruzat se vor îndepărta mai mult de 1,5 mm, pentru
a obţine o restaurare care se încadrează în planul de ocluzie.

Prepararea ocluzală uniformă a unui dinte basculat sau malpoziţionat, a cărui suprafaţă ocluzală nu este
paralelă cu tabla ocluzală, ar da naştere unui spaţiu prea mare faţă de dinţii antagonişti, cu scurtarea
exagerată a peretelui axial mezial al bontului. În acest caz de la nivelul cuspizilor meziali se poate
îndepărta o cantitate mai redusă de substanţă dură dentară. Nu este necesară reducerea ocluzală cu i
mm pentru a obţine un spațiu interocluzal de 1 mm.

Se va evita aplatizarea suprafeţei ocluzale a bontului. Aceasta ar permite obţinerea unui spaţiu suficient
faţă de dinţii antagonişti numai printr-o scurtare exagerată a pereţilor axiali ai bontului. Pe lângă
prejudicierea retenţiei şi a stabilităţii, se produce apropierea exagerată de coarnele pulpare. Pentru a
evita aceste complicaţii, medicul va prepara adeseori insuficient o suprafaţă ocluzală plată, pentru a
conserva ţesuturile dure dentare. Materialul va avea o grosime prea mică la nivelul şanţurilor şi fosetelor,
existând riscul de perforare a restaurării la finisarea în laborator sau în timp, sub acţiunea forţelor
ocluzale.

Se va evita şi crearea unor pante cuspidiene prea abrupte, nenaturale, care formează muchii ascuţite (fig.
14.46). Acestea determină concentrarea de stress şi împiedică adaptarea perfectă a restaurării pe bont.
Se recomandă prepararea unor pante cuspidiene line, cu muchiile rotunjite. Se va evita adâncirea
exagerată a fosetei centrale.

Bizotarea cuspizilor de sprijin

În zona cuspizilor de sprijin, unde solicitările funcţionale sunt mai intense, grosimea materialului trebuie
să fie mai mare. Această cerinţă se realizează prin crearea unui plan înclinat (bizou) larg pe versantele
orale ale cuspizilor palatinali şi pe versantele vestibulare ale cuspizilor vestibulari mandibulari (fig. i
4.47). Bizoul cuspizilor de sprijin va avea o direcţie paralelă cu panta cuspidului antagonist Se asigură ast-
fel rezistenţa restaurării în această zonă critică. Simultan se elimină şi muchia ascuţită dintre suprafaţa
ocluzală şi cea axială, care reprezintă o zonă de concentrare mare de stress.

În cazul ocluziei încrucişate, valoarea funcţională a cuspizilor este inversată. Bizoul se va prepara pe
cuspizii vestibulari maxilari şi pe cei linguali mandibulari. Prin urmare analiza rapoartelor ocluzale este
foarte importantă înainte de a începe prepararea bontului.

Bizotarea cuspizilor de sprijin permite obţinerea unui spaţiu adecvat faţă de dinţii antagonişti, fără un
sacrificiu inutil de substanţă dentară.

Dacă în cursul preparării bontului se omite prepararea unui bizou larg la nivelul cuspizilor de sprijin pot
să apară următoarele probleme:

# Modelarea unei machete cu un contur normal va avea drept rezultat turnarea unei restaurări cu pereţi
subţiri în dreptul muchiei formate de pereţii ocluzali cu cei axiali ai bontului. Proteza va fi lipsită de
rezistenţă în această zonă de mari solicitări funcţionale. Dacă se modelează macheta la o grosime
suficientă, restaurarea va fi supraconturată la acest nivel şi vor apărea contacte premature şi interferenţe
ocluzale. Medicii lipsiţi de experienţă realizează echilibrarea ocluzală în mod incorect, şlefuind din dintele
antagonist

# Grosimea adecvată şi conturul normal al restaurării fără bizou la nivelul bontului se pot obţine numai
prin şlefuire exagerată a peretelui axial. Pe lângă sacrificiu inutil de substanţă dură dentară, procedeul
anihilează rolul de retenţie al suprafeţei axiale (fig. 14.49 c).

Prepararea suprafeţelor axiale

La nivelul suprafeţelor axiale se pune aceeaşi problemă a asigurării unei grosimi adecvate a pereţilor
restaurării. Spre deosebire de suprafaţa ocluzală, pereţii axiali prea subţiri riscă să sufere de obicei distor-
sionări şi nu perforări (fig. i 4.50).

Dacă prepararea suprafeţei axiale este insuficientă, o restaurare cu contururi normale va fi prea subţire şi
deformabilă De cele mai multe ori grosimea va fi asigurată în laborator, dar cu preţul unei supraconturări
a pereţilor axiali ai restaurării. Se asigură astfel rezistenţa structurală pe seama sănătăţii parodontale,
deoarece supraconturarea axială conduce la inflamaţie gingivală prin favorizarea acumulării de placă
bacteriană.

Structuri de întărire
Toate elementele adiţionale, de tipul şanţurilor şi casetelor, care măresc rigiditatea restaurării
îmbunătăţesc şi rezistenţa sa structurală.

INTEGRITATEA MARGINALĂ

O proteză fixă poate să se menţină în mediul bucal doar dacă marginile sale se adaptează intim la linia
terminală a conturului preparaţiei. Configuraţia zonei terminale condiţionează atât forma şi grosimea
marginilor restaurării, cât şi adaptarea transversală a acestora.

În general, la ora actuală restaurările pot fi confecţionate cu suficientă precizie şi se poate asigura o
adaptare intimă pe bont. Cu toate acestea chiar în condiţiile unei adaptări corecte pot să apară unele
incongruenţe între marginile protezei şi bont. Acestea trebuie să fie minime. O dehiscenţă marginală de
50 µm poate fi considerată acceptabilă din punct de vedere clinic. Deficienţe mai mari ale închiderii
marginale se complică cu fracturarea şi dizolvarea cimentului, cu retenţia consecutivă de placă
bacteriană. Închiderea marginală deficitară reprezintă cauza a 10% dintre eşecurile protezării fixe după o
perioadă medie de 7,4 ani. Închiderea marginală a restaurării se apreciază înainte de cimentare prin
examen radiografic şi/sau prin examinarea clinică cu o sondă cu vârful ascuţit. Aceasta din urmă este o
metodă eficientă, deoarece permite depistarea chiar a unor dehiscenţe marginale de 36 µm.

Pentru ca adaptarea să fie cât mai corectă, limitele cervicale ale preparării trebuie să fie foarte precise,
reproductibile şi vizibile clar pe modelul de lucru. Forma ideală a zonei terminale a bontului trebuie să
satisfacă următoarele criterii:

1. Să fie uşor de preparat.

2. Să poată fi observată uşor în amprentă și pe model

3. Să ofere o limită precisă pe care să se adapteze marginea finisată a machetei.

4. Să permită adaptarea marginală precisă a restaurării.

5. Să asigure o grosime suficientă materialului din care se confecţionează restaurarea.

Astfel macheta poate fi manevrată fără a exista riscul de deformare. Astfel restaurarea va avea o
rezistenţă structurală mai mare la solicitările ocluzale şi un aspect estetic mai plăcut.

6. Să conserve pe cât posibil structurile dure dentare, dar nu în detrimentul celorlalte criterii.

7. În zona terminală a bontului principiile biomecanice se confruntă cu cele biologice legate de sănătatea
parodonţiul marginal. Din acest motiv joncţiunea gingivo-protetică trebuie localizată într-o zonă
controlabilă de medic şi pacient, preferabil supragingival.

8. Să necesite întâlnirea unui număr cât mai mic de materiale de restaurare la nivelul muchiei marginale
a bontului, pentru a asigura o sănătate parodontală optimă.

Există patru forme de preparare a zonei terminale:

- cu prag

- prag cu bizou
- chanfrein

- fără prag

Fiecare din aceste forme prezintă avantaje şi dezavantaje. Nu există o formă ideală de preparaţie,
deoarece la fiecare dintre ele apare o contradicţie între aspectele biologice (menajarea pulpei şi a paro-
donţiului marginal), estetice (mascarea coleretelor metalice în şanţul gingival), biomecanice (economia
de ţesuturi dentare, retenţie, stabilitate) şi cele tehnice (grosime, spaţiu pentru modelarea unor
contururi normale, modificări dimensionale ale turnăturii, etc.).

Alegerea formei adecvate se face, în limitele unor indicaţii generale, pe baza raţionamentului clinic.
Experienţa şi îndemânarea medicului precum şi dotarea laboratorului de tehnică dentară intervin şi ele în
decizie.

Preparare cu prag

Pragul gingival clasic este o suprafaţă terminală orizontală care formează un unghi de 90 ° cu axul lung al
dintelui (fig. 14.55). Joncţiunea dintre marginea restaurării şi prag este de tipul„cap la cap". Se prepară
cu un instrument diamantat cilindric sau cilindro-conic cu vârful plat.

Avantaje:

- Limita de preparare este precisă, cu vizibilitate bună.

- Oferă tehnicianului suficient spaţiu pentru o prelucrare corectă şi estetică a materialului din care se
confecţionează restaurarea.

- Pericolul de a supracontura suprafeţele cervicale ale restaurării este minim.

Dezavantaje:

Prepararea pragului circular impune un sacrificiu mare de ţesuturi dure şi este traumatizantă pentru
pulpa dentară.

- Cea mai mică imprecizie în adaptarea restaurării pe bont determină apariţia unui spaţiu în zona
de joncţiune cervicală.
- Distanţarea marginii restaurării de prag datorită dificultăţilor de refluare a cimentului
- Unghiul intern bine exprimat, de 90 ° concentrează stressul în ţesuturile dentare

Indicarea pragului este condiţionată de materialul din care se confecţionează restaurarea. Dacă marginile
sale oferă rezistenţă doar la o grosime apreciabilă, se indică prepararea cu prag. Un astfel de material
este ceramica, care necesită o grosime de 0,75-1 mm.

Prepararea bontului cu prag se indică în trei situaţii:

- Restaurările integral ceramice. Lăţimea mare a pragului oferă rezistenţă la acţiunea forţelor
ocluzale şi reduce stressul care ar putea duce la fracturarea materialului.

- CMMC, pe faţa vestibulară şi pe jumătatea vestibulară a feţelor proximale ( dacă marginea

vestibulară a restaurării este confecţionată din ceramică);
- Evoluţia unei carii în zona cervicală, exereza ţesuturilor afectate impunând conformarea unui prag.

În concluzie, prepararea cu prag gingival trebuie să se limiteze la restaurările care realizează închidere
marginală cu ceramica.

O variantă a pragului gingival este pragul Înclinat (fig. 14.56). Unghiul format de peretele gingival cu
peretele axial este un unghi obtuz (120°}. Marginea restaurării va întâlni astfel muchia marginală în unghi
ascuţit. Este o formulă preconizată pentru CMMC la incisivii maxilari. Prezintă avantaj estetic, colereta
metalică putând fi mascată în şanţul gingival. Un alt avantaj important pentru acest tip de prag este
diminuarea concentrării de stress la nivelul restaurării şi a riscului de apariţie a smalţului nesusţinut la
muchia marginală a bontului.

O altă variantă este pragul cu unghi intern rotunjit (fig. 14.57), unghi care micşorează puţin lăţimea
pragului. Unghiul muchiei marginale a bontului este de 90 °. Concentrarea de stress în structura dentară
este mai redusă decât în cazul pragului clasic. Pragul cu unghi intern rotunjit oferă un sprijin eficient
pentru ceramică, dar nu se face o economie semnificativă de ţesuturi dentare, comparativ cu pragul
clasic. El se indică în cazul SIC.

Pragul gingival nu se indică la coroanele de înveliş metalice turnate, deoarece posibilitatea apariţiei unui
hiatus între marginea restaurării şi pragul gingival al bontului este foarte mare. Nici o turnătură metalică
nu poate asigura o adaptare microscopică a suprafeţelor marginale. În plus, între suprafaţa externă a
bontului şi suprafaţa internă a restaurării poate să apară, dintrun motiv sau altul, un contact prematur.

Pragul cu bizou
Pragul cu bizou s-a preconizat pentru a compensa contracţia metalului în cursul turnării. Prezintă toate
avantajele pragului şi adaptarea „în manşon" la nivelul bizoului. Marginea subţire a metalului poate fi
brunisată, ceea ce îmbunătăţeşte închiderea marginală a restaurării.

Bizoul va asigura un unghi al marginii restaurării de 30-45 ° (fig. 14.58). Se vor evita bizourile largi,
aproape paralele cu axa de inserţie. Bizotarea pragului se face cu o freză din carbură de tungsten sau cu
un instrument de mână ascuţit.

AVANTAJE

- Limita preparării este bine definită.

- La nivelul pragului tehnicianul are suficient spaţiu pentru modelarea machetei.

- Mici deficienţe ale închiderii marginale nu apar ca hiatusuri deoarece limita de preparare este în
unghi ascuţit.

- Bizotarea elimină smalţul nesusţinut de la muchia marginală a bontului.

Dezavantaje

- Este greu de realizat.

- Există un pericol crescut de lezare a parodonţiului marginal în cursul preparării.

- Impune plasarea marginii restaurării în şanţul gingival, pentru a masca colereta metalică (fig.
14.59).

- Terminaţia bizoului în „muchie de cuţit" creează dificultăţi în modelarea marginilor restaurării.

Pragul cu bizou este indicat în zona vestibulară şi parţial proximală a CMMC şi CMMP, pentru mascarea
coleretei metalice în şanţul gingival. Unii autori consideră că pragul înclinat este o variantă mai bună
pentru acest tip de restaurare, din motive biologice şi estetice (50). În acest caz colereta metalică nu va
pătrunde exagerat în şanţul gingival (fig. i 4.60).

Marginile vestibulare ale coroanelor parţiale maxilare se vor bizota pentru a proteja structurile dentare
restante şi pentru a permite brunisarea.

Pragul cu bizou se mai indică:

- în zona terminală gingivală la cavităţile proximale preparate pentru inlay şi onlay;

- la pragul ocluzal al onlayului şi al coroanei¾ la mandibulă;

- când pragul gingival este deja prezent printr-o carie incipientă sau restaurări anterioare.

Nu se va folosi ca soluţie de rutină în cazul coroanelor turnate deoarece necesită un sacrificiu inutil de
ţesuturi dentare.

Chanfrein-ul:
Chanfrein-ul este o terminaţie gingivală care formează un unghi obtuz rotunjit, de aproximativ 135 ° cu
axul lung al dintelui. Zona terminală apare concavă, prezentând o lăţime mai mică decât pragul gingival şi
o muchie terminală cu unghi ascuţit. Oferă astfel avantajele unghiului ascuţit şi asigură o grosime
suficientă marginilor restaurării.

AVANTAJE:

- Limita preparării este definită.

- Oferă tehnicianului spaţiu suficient pentru modelarea marginilor restaurării.

- Nu necesită sacrificiu mare de ţesuturi dure dentare şi menajează biologia pulpei.

- În cursul agregării restaurării pe bont, cimentul are posibilităţi de refluare.

- Micile deficienţe ale închiderii marginale sunt compensate de forma în unghi ascuţit a liniei
terminale.

- Prepararea este relativ simplă. Unghiul intern rotunjit împiedică acumularea de stress.

DEZAVANTAJE
 - La coroanele dentare care au dimensiuni reduse pot apărea probleme legate de retenţie.
- Dacă adaptarea restaurării pe bont este deficitară pot apărea zone de retenţionarea plăcii
bacteriene.

Chanfrein-ul oferă o închidere marginală bună şi o grosime suficientă marginilor restaurării. În plus,
concentrarea de stress în zona terminală este foarte mică, fără a afecta stratul de ciment.

Chanfrein-ul este indicat în mod deosebit pentru coroanele metalice turnate şi pentru zona linguală a
CMMC. Prepararea chanfreinului se face cu un instrument diamantat special conformat, menţinut
paralel cu viitoarea axă de inserţie a restaurării. Cu ajutorul porţiunii laterale a instrumentului se face
şlefuirea reducţională a pereţilor axiali ai bontului, iar vârful conferă forma de chanfrein zonei terminale.
Chanfrein-ul ia naştere ca imagine negativă exactă a instrumentului diamantat. El nu va avea o lăţime
mai mare decât jumătate din diametrul instrumentului diamantat. Se va avea grijă ca prepararea să nu
fie prea profundă. Există riscul de a transforma zona gingivală în prag şi de a crea o margine de smalţ
nesusţinută (fig. 14.62).

O variantă este chanfrein-ul lat, care pe lângă unghiul obtuz rotunjit realizează un unghi de 90 ° al
muchiei marginale a bontului (fig. 14.63). Se prepară cu un instrument diamantat cilindra-conic cu vârful
rotunjit. Dacă operatorul nu are experienţă suficientă, rămâne o creastă de smalţ nesusţinută la nivelul
muchiei marginale.

Chanfreinul lat asigură pentru restaurările integral ceramice un sprijin mai bun decât chanfreinul
convenţional, dar nu unul la fel de bun ca pragul.

(Pag 592)

Prepararea fără prag (preparare tangenţială, în „muchie de cutit", „de daltă”, în „pană")

Zona terminală în muchie de cutit" rezultă în urma preparării bontului cu instrumente diamantate
foarte efilate („în flacără"). Limita gingivală terminală a bon- tului va forma cu axul lung al
dintelui un unghi foarte ascuțit.

Avantaje:

Sacrificiu relativ redus de tesuturi dure dentare cu menajarea pulpei dentare. În caz de deficienţe
ale adaptării restaurării pe bont, spaţiul marginal nu se măreşte, el fiind aproape paralel cu axul
de insertie.

Prepararea clinică foarte simplă.

Dezavantaje:

*Limita de preparare este imprecisă, atât pe bont cât şi pe model.

*Marginile subţiri ale machetei de ceară se pot deforma în cursul îndepărtării de pe model şi/sau
în timpul ambalării.
*Marginile restaurării vor fi foarte subţiri, adeseori nu sunt netede şi prezintă porozităţi. Ele se
pot deforma sub acţiunea forţelor ocluzale şi cimentul se va dizolva.
*Pentru a asigura o grosime suficientă marginilor restaurării, tehnicianul realizează adesea
supraconturări cu consecințe nefavorabile asupra parodonțiului marginal.

În bilantul avantaje/dezavantaje, pre- domină dezavantajele, care restrâng indicaţiile acestui tip
de preparare.

Indicaţia majoră se referă la suprafeţe linguale ale dinților laterali inferiori, dinţi care prezintă
suprafețe axiale foarte con- vexe, suprafete dentare greu accesibile, dinţi cu diametre reduse (de
exemplu inci- sivii inferiori), dinţi basculaţi.

Prepararea tangenţială se indică în cazul restaurărilor metalice turnate şi ca linie terminală la

coroanele parţiale.

Deşi prepararea fără prag nu este considerată ca o formulă de elecție pentru coroanele turnate, în
practica curentă este foarte răspândită. Prepararea fără prag este legată de amprenta cu masă
termo- plastică în inel de cupru, tehnică folosită mai rar în prezent.

Pentru a asigura o adaptare marginală cât mai corectă se recomandă îndepăr- tarea crestelor de
smalt, din zona cervicală şi prelungirea preparării puţin şi în şanţul gingival. Se va avea o
deosebită grijă la conformarea, prelucrarea şi lustruirea mar- ginilor restaurării. Igiena bucală
riguroasă şi controlul periodic sunt premizele longevităţii unor astfel de restaurări.

Particularități ale diferitelor forme de preparare a zonei terminale a bontului

INTEGRAREA OCLUZALĂ A RESTAURĂRII

Protezele fixe unitare sunt restaurări individuale care se realizeaz ă şi se adapteaz ă

astfel încât să fie în armonie cu funcţionalitatea sistemului stomatognat, pentru a nu
obliga întregul să se adapteze noii situaţii.

Pentru profilaxia disfuncţiilor temporo-mandibulare, conformația suprafe ţei ocluzale a

restaurării are aceeaşi importanţă ca şi adaptarea marginală şi conturarea
suprafetelor axiale pentru profilaxia cariei şi a parodontopatiilor marginale.

În cazul unei ocluzii funcţionale, în absenţa simptomelor de disfunc ţie temporo-

mandibulară şi de ocluzie traumatică, micile contacte premature şi interferente
ocluzale nu trebuie întotdeauna corectate. Dacă nu există semne şi simptome
obiective de suferinţă, înseamnă că s-a realizat o adaptare şi nu trebuie intervenit în
scop profilactic. Dacă restaurarea intro- duce noi discrepante ocluzale, solicit ări
suplimentare, echilibrul se poate destrǎma,balanţa înclinând de la adaptare la
neadaptare.
Restaurările protetice trebuie să se adapteze astfel încât să fie în armonie cu rela ţiile
ocluzale existente în ocluzia de RC, în IM şi în mişcările protruzive de lateralitate:

- În PIM, restaurarea trebuie să realizeze contact ocluzal simultan cu ceilal ţi din ţi.
Cuspizii de sprijin trebuie să intre în contact cu fosetele sau crestele marginale ale
dintilor antagonişti.

- Contactul cu dinţii antagonişti trebuie să se facă astfel încât vectorii for ţelor
ocluzale să se transmită în axul lung al dintilor

- Intercuspidarea corectă la nivelul dinţilor laterali asigură stabilitatea mandibulei în

fazele terminale ale închiderii gurii.

- Restaurările care prezintă contururi excesive (supraconturări) vor crea contact

prematur în ocluzia centrică (pacientul se- sizează că restaurarea înalţă"). Contactul
prematur nou creat poate provo- ca dureri şi mobilizarea dintelui. În tendin ţa de a
evita obstacolul" se creează o nouă PIM, mai confortabilă, dar care poate duce la
hipertonicitate musculară şi modificarea raporturilor condililor.

Restaurările nu trebuie să fie nici infraconturate, deoarece dispare contactul ocluzal. Ca urmare,
se produce o erupţie activă accelerată a dintelui antagonist.

- în mişcările de lateralitate, tipul de ghidaj existent (canin sau de grup) nu trebuie să fie
modificat prin protezare. Dacă ghidarea mişcării mandibulei este preluată de restaurare este
vorba de o interferenţă de partea lucrătoare (cu excepţia protezării caninului).

- Restaurarea care realizează con- tacte de partea nelucrătoare creează impli- cit interferenţe.

- În cazul restaurării caninului trebuie refăcut ghidajul canin, dacă acesta a exis- tat în prealabil.
Dacă suprafaţa palatinală a restaurării este convexă, panta de ghidaj va fi prea abruptă şi pot să
apară simptome de disfuncție temporo-mandibulară. Dacă suprafaţa palatinală este
infraconturată, ghidajul nu se mai poate realiza şi pot să apară interferenţe de partea lucrătoare
sau nelucrătoare.

- Restaurarea frontală trebuie să ghi- - deze mişcarea protruzivă a mandibulei împreună cu dinţii
vecini (fig. 14.69). Dacă ea conduce singură această mişcare, ia naş- tere o interferență, semn al
unei conturări palatinale incorecte, diferită de a dinţilor vecini.

În concluzie, orice contact prematur sau interferenţă ocluzală introdusă prin intermediul noii
restaurări poate avea efec- te nocive asupra parodonțiului de susţinere al dintelui sau asupra
restaurării însăşi (uzura, fractura). Prin crearea de noi reflexe neuro-musculare se poate instala o
disfuncţie temporomandibulară.

Particularităţi ale raportului proteză unitară parodontiu marginal la dinţii cu suport parodontal
redus
La dinţii cu suport parodontal redus marginea gingiei libere va fi deplasată în direcţie apicală,
ceea ce conduce la alungirea coroanei clinice şi la lărgirea spaţiilor interdentare. Contururile
protezei unitare trebuie să permită mascarea ambrazurilor cervicale exagerate, fără apariția unei
supraconturări cervicale. Forma şi localizarea zonei terminale a bontului, precum şi designul
marginii protetice condiţionează rezultatul estetic şi integrarea tisulară a protezei unitare. Aceasta
nu trebuie să le- zeze structurile parodontale. Transmiterea fidelă a datelor clinice în laborator
este indispensabilă pentru obţinerea unei restau- rări de calitate.

Dinţii cu suport parodontal redus prezintă o serie de particularităţi care implică adaptarea
conturului protezei unitare la modificarea arhitecturii parodontale:
* alungirea coroanei clinice;
*diminuarea diametrului radicular, cu lărgirea spaţiilor interdentare şi scăde-rea rezistenţei
viitorului bont; *modificarea anatomiei gingivale şi a morfologiei dentare cervicale.

Alungirea coroanei clinice Conturul gingival se poate stabiliza apical faţă de joncţiunea amelo-
cementară la finele unui tratament preprotetic parodontal. Consecutiv apare alungirea coroanei
clinice a dinţi- lor respectivi, cu urmări nefavorabile asu- pra aspectului estetic şi al fonaţiei. Faţa
vestibulară a protezei unitare va prezenta în acest caz o orientare dublă, mascând senzaţia de
lungime exagerată prin simula- rea unei rădăcini false. Folosirea unor nuante diferite de material
de placare va accentua iluzia optică. În urma acestui artificiu forma generală a protezei unitare va
respecta profilul corect de emer- genţă (în „aripi de pescăruş") şi continuitatea conturului
restaurării cu cel al ţesuturilor moi. În acelaşi timp linia coletului restaurării va fi armonizată cu
cea a dinţilor vecini neprotezaţi.

Diminuarea diametrului radicular. Su- prafața radiculară a dintelui are o orientare convergentă
spre apical. Cu cât marginea protetică va fi situată la o distanţă mai mare de joncţiunea smalt-
cement, cu atât diametrul radicular va fi mai mic la nivelul respectiv. Consecutiv apare o lărgire
exagerată a spaţiilor interdentare şi o scădere a rezistenţei dintelui.

În cazul unui pacient cu o linie înaltă a surâsului (gum smile"), lărgirea spaţiilor interdentare la
dinţii frontali cu suport parodontal redus prejudiciază estetica şi uneori fonaţia.

Pentru a atenua efectul nefast al „gă- urilor negre" interdentare se recomandă creşterea lăţimii
ariilor de contact proximal. Acest contact nu trebuie să se apropie prea mult de gingia
interdentară. În caz contrar creşte unghiul de emergenţă al restaurării din şanţul gingival. Apare
compresiunea gingivală şi accesului mijloacelor de igienizare este împiedicat. Consecutiv se
instalează infla- maţia gingivală. Aceste probleme nu aparîn zona laterală a arcadelor, unde nu se
pun probleme estetice (fig. 14.75).

În cazul dinţilor cu suport parodontal redus zona terminală a bontului va fi plasa- tă pe rădăcină.
Forma acesteia trebuie aleasă cu foarte multă grijă, pentru a evita scăderea rezistenţei ţesuturilor
dure dentare şi pentru a proteja vitalitatea organului pulpar.
Zona terminală a dinţilor parodontotici se prepara în trecut tangential. Ea permitea obţinerea
paralelismului dinţilor stâlpi prin îndepărtarea unei cantităţi minime de sub- stanţă dentară. Acest
tip de preparare are însă o serie de dezavantaje care afectează negativ calitatea închiderii
marginale şi im- plicit. parodontiul marginal afectat. Din acest motiv forma de elecţie o
reprezintă chanfrein-ul. Autorii francezi recomandă chiar prepararea unui „chanfrein îngust".
Convergenţa apicală a pereţilor radiculari face ca prepararea zonei terminale a bontului în prag
gingival drept sau înclinat să fie mai mutilantă decât cea în chanfrein.

În cazul dinţilor cu un suport parodontal redus se recomandă prepararea în chanfrein a zonei

terminale plasate pe suprafața radi- culară. Cantitatea de substanţă dentară în- depărtată va fi
asemănătoare cea de la prepararea unui prag în smalt. Coroana metalo- ceramică aplicată pe un
bont astfel preparat va prezenta o coleretă gingivală metalică lată, care va armoniza conturul
radicular cu cel necesar pentru o fațetă ceramică de grosime adecvată. Se vor evita astfel posibile
supraconturări provocate de extinderea fate- tei ceramice până în apropierea marginii gingivale,
păstrând astfel sănătatea parodontală.
În acest context joncţiunea dento- protetică metalică permite cea mai precisă adaptare marginală.
Prin urmare în cazul dinţilor cu un suport parodontal redus este preferabil să sacrificăm estetica
în favoa- rea sănătăţii parodontale.

În cazul dintilor cu suport parodontal redus se recomandă:

plasarea supragingivală a margini- lor restaurării sau la nivelul crestei gingiei libere;

- adaptarea marginală foarte precisă

a restaurării;

- marginea restaurării trebuie să con- tinue direcţia profilului de emergenţă radi- cular, refăcând
profilul anatomic al coroa- nei clinice preexistente.

Modificarea anatomiei gingivale şi a

morfologiei dentare cervicale

Dispariţia papilelor interdentare pe parcursul tratamentului parodontal este la fel de inestetică ca

şi deplasarea spre api- cal a marginii gingivale. Pentru rezolvarea problemei se recurge la
chirurgia parodon- tală pentru a recrea papilele sau se creşte suprafaţa ariei de contact proximal a
prote- zei unidentare pentru a reduce dimensiuni- le spaţiului interdentar. Orice exagerare se va
face în detrimentul profilului de emergenţă.

Deplasarea marginii gingivale în direc- ție apicală o aduce pe aceasta într-o zona unde grosimea
osului alveolar este mai ma- re. Aceasta situaţie este interesantă, deoarece ea corespunde adesea
unei gingii mai groase, favorabilă protezării.

Deplasarea apicală a marginii gingivale poate conduce la dezgolirea furcaţiilor dinţilor

pluriradiculari cu suport parodontal redus.

Protezarea unor dinti pluriradiculari cu afectarea furcaţiei necesită un design deo- sebit al
bontului şi al restaurării. Marginile protetice şi zona terminală a bontului ajung până în
vecinătatea furcaţiei, acolo unde trunchiul radicular comun se divide în 2 sau 3 rădăcini. Ele
intersectează concavităţile verticale ale trunchiului radicular, care se extind pe suprafeţele axiale
ale bontului de la furcaţie spre joncţiunea amelo-cementară.
Un exemplu este dezgolirea furcaţiilor molarilor mandibulari. Accesul spre furcaţiile vestibulare
şi linguale se găseşte la 3 şi 4 mm apical de joncţiunea amelo- cementară pe primii molari
mandibulari. Pe suprafeţele meziale, vestibulare şi distale ale primului molar maxilar intrarea
spre furcaţii se face la 3,6, 4,2 şi 4,8mm de joncţiunea amelo-cementară.

În cazul dinţilor cu afectarea furcaţiei, conturul protezei unidentare nu trebuie să îl reproducă pe

cel al dinţilor naturali, deoa- rece va da naştere unei zone triunghiulare supraconturate greu
accesibile igienizării. Se impune prepararea unei concavi- tăţi verticale care pleacă din zona
furcaţiei (zona terminală a bontului) şi ajunge în dreptul fosetei vestibulare a molarilor. Această
preparare „canelată" permite accesul mijloacelor de igienizare pentru îndepărtarea plăcii
bacteriene. Prepararea canelată" nu va ajunge până la nivelul suprafeţei ocluzale a bontului, pen-
tru a nu perturba rapoartele ocluzale funcționale.
Concavităţi există și pe suprafeţele meziale şi distale ale molarilor maxilari, por- nind din
furcaţiile corespunzătoare. La prepararea bontului se va realiza o trecere cât mai lină a acestora
spre suprafeţele axiale corespunzătoare. Aceasta va favoriza igie- nizarea ambrazurilor orale mai
greu acce- sibile. Metoda se va aplica şi pe suprafaţa mezială a primului premolar maxilar.
Suprafaţa axială a protezei unidentare va reproduce fidel conturul bontului. Orice creastă
orizontală din treimea cervicală a suprafeţei vestibula- re sau orale a restaurării care intersectează
concavitatea verticală şi o întrerupe va da naştere unei zone retentive pentru placa bacteriană.

PARTICULARITĂŢI DE PREPARARE A DINŢILOR CU AFECTARE PARODONTALĂ

Multiple studii clinice au demonstrat că printr-un tratament parodontal sistema- tic şi o

dispensarizare corectă, poate fi împiedicată reapariția unei boli parodontale mai vechi şi
pierderile suplimentare de ata- şament (Knowle şi colab.1997,1980; Lindhe şi colab.1984; Isidor
si Karring 1986; Becker şi colab.1988).

Şi în cazurile unei parodontopatii foarte avansate, recidiva bolii poate fi cel puţin oprită printr-o
dispensarizare şi o colabora- re corespunzătoare din partea pacientului, aceste cazuri sunt însă
puține şi greu de prognosticat. (72)

Tratarea pacienţilor cu un număr re- strâns de dinţi şi cu implantare parodontală precară, prin
restaurări protetice fixe poate fi încununată de succes dacă se are în ve- dere o selecţie a
cazurilor, un tratament preprotetic parodontal adecvat şi mai ales o dispensarizare corectă. Totuşi
în cazul acestui tip de restaurări protetice tre- buie avute în vedere mai multe aspecte, dintre care
alegerea dintilor stâlpi importan- ța lor strategică, realizarea corectă a su- prafetelor ocluzale,
contururile coronare, precum şi anumite aspecte de tehnologie a restaurării sunt cele mai
importante. Eşecurile de ordin tehnic apar în aceeaşi mă- sură ca şi cele biologice. Decizia de a
rea- liza o restaurare fixă la un pacient cu boală parodontală se bazează pe rezultatele mai bune
obţinute comparativ cu tratamentul prin restaurări protetice mobilizabile.

Cea mai mare provocare la nivelul ar- cadelor cu insuficienţă parodontală, este tratamentul
dinţilor cu afectarea furcaţiilor Unii autori relatează după tratamentul convenţional al furcațiilor
un succes de 88% pe o durată de 5-24 ani (80), în timp ce alţii relatează eşecuri în proporţie de
31% pe o perioadă de 22 ani (Hirschfeld şi Wasserman, 1978). Problema principală constă în
faptul că este greu de prevăzut care dinţi cu defect de furcaţie (molari, premolari pluriradiculari)
pot fi păstraţi pe o durată mai mare de timp după oprirea în evoluţie a afecţiunii.

Pierderea unui molar poate avea consecinţe decisive pentru conceperea sau păstrarea unei
restaurări protetice fixe .De aceea la ora actuală se consolidează tot mai mult rezultatele obţinute
cu tehnicile RTG cu sau fără implant de adiţie (57). O serie de manifestări clinice ale bolii paro-
dontale contraindică restaurările fixe, totuşi foarte multe cazuri beneficiază de o terapie cu
restaurări protetice fixe, aceasta fiind posibilă chiar după finalizarea procedeelor terapeutice şi
chirurgicale, pentru păstrarea rezultatelor şi contenţia dinţilor restanţi. In paralel ne stau la
dispoziție hemisecţia, trisecţia, premolarizarea, amputaţia radicu- lară, pentru a putea utiliza ca
stâlpi pentru proteze fixe dinți cu defecte de furcaţie de gradul II şi III.

Tratamentul dintilor cu defect de furcaţie prin amputaţie radiculară a fost de- scris deja cu peste
100 ani în urmă de Farrar (1884). Studii recente au prezentat rezultate foarte bune pe termen lung
ale acestui tip de intervenție (Hamp. şi colab.1975; Nyman şi Lindhe,2000; Ehrlich şi colab.,
1989; Carnevale şi colab., 1991). Eşecurile care însoţesc amputațile şi/sau separațile radicu- lare
sunt fracturile dinților stâlpi, parodonto- patiile de durată, erorile endodontice, cariile şi
cementolizele la restaurările protetice agregate definitiv (Backman, 1982).

După o evaluare exactă a cazului, trebuie stabilit planul de tratament.Decizia privind gradul de
cooperare al pacientului pentru aplicarea unei proteze fixe pe o ar- cadă cu deficit parodontal,
poate fi luată doar după o igienizare corespunzătoare şi o ortopantomogramă. Dacă gradul de
cooperare şi interesul manifestat de bolnav nu corespunde concepţiei medicului este în interesul
ambelor părți să se găsească o soluţie mai simplă atât pentru pacient cât şi pentru medic.

După igienizare (fără scaling şi root- planing) şi după decizia de a realiza pe dinții restanti o
restaurare protetica fixă, tratamentul parcurge următoarele etape:

Modelele de lucru se montează într- un articulator mediu. Tehnicianul modelează prin tehnica
adiţiei de ceară viitoarea restaurare protetică pe articulator, la di- mensiunile şi design-ul final.
Cu ajutorul acesteia se realizează o proteză provizorie. In funcție de mobilitatea dintilor stâlpi
aceasta poate fi realizată dintr-una sau mai multe bucăţi, ţinând cont de topografia dintilor
(respectiv a rădăcinilor). Nu este mereu contraindicată utilizarea dintilor cu mobilitate crescută
ca dinți stâlpi pentru o restaurare fixă. Aceşti dinți trebuie totuşi imo- bilizaţi pentru a preveni
fracturile radiculare şi a împiedica pierderea unor stâlpi în urma intervenţiilor de chirurgie
parodontală pre- cum şi pentru sporirea confortului masticator al pacientului.

După fazele tehnice se îndepărtează, dacă este cazul, restaurările existente şi toti dinții stâlpi sunt
preparati provizoriu.

La prima preparatje provizorie trebuie obţinut un chanfrein uşor sau în cazul mola- rilor cu
defect de furcatje doar preparați tangentiale, fiindcă limita de preparatie datorată pierderii
marcate de ţesut osos ajun- ge într-o zonă unde rădăcinile sunt deja atât de înguste încât în
această fază de tratament s-ar pierde inutil o cantitate de ţesut dur dentar printr-o preparație cu
prag sau în chanfrein. Restaurarea provizo- rie se fixează cu un ciment temporar.
De-a lungul terapiei trebuie evitată suprasolicitarea dinților stâlpi care oricum. prezintă deja
mobilitate. Tratamentul endodontic al molarilor cu defect de furcaţie nu presupune doar
pulpectomia şi obturarea canalelor radiculare ci şi conservarea pe cât posibil a tesuturilor dure
dentare. Prin aceasta se tinde pe de o parte spre scăderea cantităţii materialului de reconstituire,
obținerea unei suprafete de retenţie crescută şi o bună adeziune pentru restaurare, iar pe de altă
parte, către men- ţinerea stabilităţii proprii a dintelui.

După tratamentul endodontic, dintele se reconstituie cu o RDC. Reconstituirea trebuie să ajungă

la 2-3 mm în canalul radicular.
În acest scop canalele radiculare sunt lărgite la o adâncime de cca.3 mm şi minim 1,5 mm
diametru în zona coronară. În ţesu- turile dure dentare restante se realizează retentivităţi. După
curăţirea cavităţii cu apă- aer se aplică un adeziv dentinar (Gluma Ⓡ, Bayer Dental, D-
Leverkusen) şi apoi compozitul.

Propunerea de a reconstitui dinţii cu material de obturaţie, înaintea intervenţiei chirurgicale îi

aparţine lui Martin. (1989). Realizarea unui DCR după rezecţie este difi- cilă din punct de vedere
tehnologic, rădăcina fiind cu rezistenţa diminuată suplimentar prin introducerea DCR-ului
(Brustlein-Rathle şi colab.1988).

După tratamentul preliminar endo- dontic şi conservator urmează terapia chirurgicală

parodontală. Aceasta presupune îndepărtarea protezei provizorii. În regiu- nea frontală
intervenţiile de chirurgie paro- dontală trebuie abordate mai conservator (cu lambou Widman)
respectiv şi prin mă- suri terapeutice regenerative (RTG). După deschiderea lamboului se
realizează scaling-ul suprafeţei radiculare şi ţesuturile inflamate cronic fiind îndepărtate.

În multe cazuri, la dinţii cu furcaţia afectată se poate hotărî de-abia în acest moment care
rădăcină trebuie extrasă. Pentru aceasta, coroana clinică este sepa- rată cu o freză flacără
diamantată, astfel încât să se sacrifice mai mult ţesut dur dentar de partea rădăcinii care urmează
a fi extrasă.

După separaţia rădăcinii începe pre- pararea intraoperatorie a dinților stâlpi. Pe baza rezultatelor
unui studiu, întinderea preparaţiei intraoperatorii se face până la nivelul ataşamentului
conjunctiv. Aplicarea acestui tip de preparaţie permite reducerea sau eliminarea zonelor concave
ale dintelui, care favorizează de- punerea de tartru şi îngreunează igiena cavităţii bucale.

Suplimentar este posibilă mărirea distanţei dintre rădăcinile învecinate cu un minimum de 1,5-2
mm, distanță care tre- buie să existe după preparaţie între rădăci- nile unui dinte stålp.

După o primă preparaţie grosieră a dinţilor se modelează osul cu freze dure de oțel și diamantate,
încercând redarea arhitecturii și morfologiei naturale.
Într-un timp ulterior urmează finisarea dinţilor stâlpi cu o freză diamantată de granu- laţie fină în
formă de flacără. Înainte de sutu- ra lambourilor gingivale se readaptează pro- teza provizorie.
Rădăcinile gracile trebuie imobilizate cu o şină altfel existând riscul de a le pierde postoperator.
Pentru readaptarea protezei provizo- rii, dinţii stâlpi sunt izolaţi, în proteză se depune acrilat
autopolimerizabil apoi se inseră pe bonturi, pacientul închizând gura în IM pentru verificarea
ocluziei. Restaurarea protetică provizorie se îndepărtează încă în faza elastică a acrilatului şi se
pre- lucrează în laborator după polimerizare. În acest interval de timp, se suturează lambourile
gingivale. Proteza este fixată provizoriu cu un ciment fără eugenol şi se aplică un pansament
parodontal pentru aproximativ o săptămână. Ulterior se îndepărtează pansamentul şi se scot fire-
le,urmând o curăţire temeinică a dinţilor cu gume şi paste de lustruit. După faza de vindecare de
3 luni se ia o amprentă (pre- ferenţial cu hidrocoloizi) pentru realizarea unei proteze fixe metalo-
compozite provi- zorii de lungă durată. La amprentare se evidenţiază cu fir şanţul gingival al
dinţilor preparaţi intraoperator. Marginea coroane- lor ajunge până la limita apicală a bonturilor
amprentate.

Realizarea RPP de lungă durată de- curge ca şi realizarea restaurărilor provizorii cu schelet
metalic. Modelele sunt monta- te în RC cu ajutorul înregistrărilor cu arcul facial într-un
articulator mediu. Apoi se rea- lizează restaurarea provizorie de lungă durată. Scheletul trebuie
să cuprindă rădăcinile rezecate cu 360 grade şi să ajungă până la nivelul gingiei. În două- trei
locuri se poate realiza prin frezarea scheletului în treimea apicală un şanţ de 3- 4 mm, care este
închis cu acrilat pentru a uşura îndepărtarea lucrării provizorii cu o pensă arterială.

Marginea metalică care apare astfel, garantează o inserare optimă şi previne descimentarea
restaurării cu formarea consecutivă de carii.

Realizarea spaţiilor interdentare meri- tă o atenţie deosebită atât din punct de vedere igienic cât şi
din punct de vedere estetic. Pentru că alţi stâlpi prezintă o pier- dere mare de ataşament, iau
naştere atât pe verticală cât şi pe orizontală spaţii interdentare mari. Sunt necesare artificii
(colorarea materialului de placare în zona interdentară) nu numai pentru a înlocui printr-o
proteză fixă ţesutul dur dentar ci şi pentru a diminua optic spaţiile interdentare.

Din motive igienice, spaţiile inter- dentare trebuie realizate astfel încât să permită accesul unei
periute interdentare cu diametrul de 2-3 mm. Restaurarea pro- tetică are şi rolul de a face posibilă
curăţi- rea dinţilor la nivelul zonei de trecere dinte- gingie prin dirijarea substanţelor igienizan-
te.

În ziua cimentării RPP se actualizează instrucţiunile referitoare la igiena cavităţii bucale.

Pacienții trebuie să înveţe cum să-şi igienizeze spațiile interdentare lipsite de placă folosindu-se
de periute adecvate (fig. 14.88).

În timpul celor 9-12 luni de provizorat ataşamentul epitelial şi cel conjunctiv se poate regenera.
În acelaşi timp se testează viabilitatea rădăcinilor ca stâlpi. Pentru pro- teza de durată metalo-
ceramică stâlpii tre- buie finisaţi cu o freză diamantată cu gra- nulaţie fină. Apoi se ia amprenta.
De cele mai multe ori rădăcinile s-au consolidat, astfel încât se poate utiliza un polieter ca
material de amprentă. În şanţul gingival al rădăcinii rezecate nu trebuie introduse fire pentru
evidenţierea acestuia pentru a nu risca lezarea parodonțiului.

După amprentare, urmează determi- narea relațiilor intermaxilare precum şi re- adaptarea şi
cimentarea pieselor protetice provizorii de durată. Carnevale (1991) con- sideră că este necesară
micşorarea suprafeţei ocluzale a protezei fixe metalo-ceramice pentru a minimiza solicitările
funcţionale. Se recomandă să se testeze cu RPP de lunga durata tipul de ghidaj antero-lateral.

Proteza fixă metalo-ceramică se aseamănă din punct de vedere al realizării cu piesa provizorie de
lungă durată. În jurul rădăcinilor rezecate se ia în calcul prezenţa unei margini metalice care nu
alterează estetica fiind situată în zona laterală. Pentru succesul pe termen lung, este necesară
respectarea unor reguli stricte de igienă precum şi dispensarizarea pacientului.

Rezultate pe termen lung

Într-o perioadă de 5 ani, Hamp a găsit, examinând 87 dinţi la care s-au efectuat separații de
rădăcini, doar două suprafete dentare cu leziuni carioase (5,7%).

Nyman şi Lindhe au demonstrat că prognosticul dintilor cu afectarea furcaţiilor la care s-a

realizat o hemisecţie, trisecţie, sau amputaţie radiculară, a fost la fel de bun ca cel al molarilor
contralaterali indemni, utilizaţi ca dinţi stâlpi cu condiţia ca pacienţii să fie dispensarizaţi.
Tratamentul sinoptic al dinților cu defect de furcaţie de gradul II şi III - după cum a fost propus
de Carnevale şi rezolvarea cazurilor clinice prin realizarea unor restaurări protetice fixe prezintă
un prognostic mult mai bun decât soluţionarea cazurilor clinice prin proteze mobilizabile.
Fiecare pas al tratamentului preprotetic trebuie gândit şi realizat cu multă atenţie, dar terapia este
de durată lungă.

ETAPE CLINICO-TEHNICE IN REALIZAREA RESTAURARILOR PROTETICE FIXE PE

DINTI CU DEFICIT PARODONTAL
În protezarea fixă, controlul fluidelor bucale şi pregătirea şanţului gingival, ca
procedee de preamprentare, sunt de neîn- locuit.

O izolare insuficientă, ca şi reprodu- cerea incorectă a zonei terminale a bontu- lui,

pot compromite reuşita unei proteze parţiale fixe, cu urmări consecutive nefaste atât
pentru pacient cât şi pentru medic.

CONTROLUL FLUIDELOR BUCALE

Controlul fluidelor bucale, reprezenta- te de sânge, salivă şi fluid gingival este

esenţial pe parcursul multiplelor faze tera- peutice de realizare a unei RPF. Pentru
confortul şi siguranţa pacientului şi pentru a asigura accesul şi vizibilitatea optim ă
pen- tru operator, saliva şi apa introdusă în cavi- tatea bucală în timpul diferitelor
manopere trebuie îndepărtate.

Pentru a menţine un câmp operator uscat se utilizează mai multe metode, singulare
sau în combinaţie. Necesitatea de a îndepărta fluidele din cavitatea bucal ă de- pinde
de procedeul care se efectuează.

Controlul fluidelor se realizează cel mai eficient cu ajutorul digii. În cadrul tra-
tamentelor protetice utilizarea digii are însă indicaţii limitate. Astfel, în timpul
preparării dinţilor, trebuie să se îndepărteze cantităţi mari de apă care provin de la
turbină, şi totodată trebuie evitată lezarea părţilor moi (buze, obraji). Când se ia o
amprentă sau se fixează o restaurare, nu există o cantitate atât de mare de saliv ă, în
schimb este necesar să se obţină o izolare perfectă.
Se indică izolarea cu digă nu atât în timpul preparării pentru un inlay sau un onlay ci
mai ales în cursul fixării. În timpul amprentării cu elastomeri este necesar s ă se
izoleze diga cu vazelină, deoarece ma- terialul de digă inhibă polimerizarea polivinil
siloxanul. Evident clamele nu vor putea fi folosite.

Diga asigură, pe lângă izolarea perfectă şi un mare grad de securitate. Procedura de

aplicare este destul de laborioasă, trebuie urmăriţi cu stricteţe toţi timpii operatori.
Dar prin exerciţiu, poate intra în practi- ca de rutină şi va permite medicului s ă ob-
ţină rezultate excelente.

Există situaţii când nu se poate aplica diga. O izolare parţial ă, suficient ă pentru
anumite manopere se obţine cu ajutorul ru- lourilor de vată şi a compreselor. În
acelaşi scop se pot folosi şi nişte triunghiuri absor- bante (wafers), care pe lâng ă
faptul că înde- părtează buzele şi obrajii au şi rolul de a ob- strua orificiul glandei
parotide, reducând se- creţia salivară.

Mai frecvent şi mai uşor de utilizat es- te aspiratorul de saliv ă. În figura 14.89 sunt
reprezentate schematic cele mai uzuale dispozitive pentru aspira ţia fluidelor:
aspiratorul de salivă, Svedopterul şi aspi- ratorul chirurgical. Aspiratorul chirurgical,
ce creează vacuum, are indicaţii limitate, fiind necesa- ră prezenţa asistentei care s ă-l
menţină în poziție.
Automatomul şi Svedopterul se utili- zează atunci când se lucreaz ă la arcada
mandibulară. Svedopterul (fig. 14.89 b) este prevăzut cu o oglindă şi un sistem. de
aspirare. Eficienta Svedopterului este sporită dacă se foloseşte împreun ă cu rulouri
de vată, având dublu rol, aspiră fluidele bucale şi totodată men ţine limba pacientului.

Eficienţa Svedopterului este sporită în condiţiile când capul pacientului se afl ă în

poziţie verticală, astfel apa şi alte fluide pot fi colectate prin efectul de aspira ţie (fig.
14.92).

Medicaţia antisialogogă

Există o categorie de pacienţi la care secreţia salivară abundent ă nu poate fi

stăpânită prin dispozitivele amintite, făcând imposibile anumite manopere, cum ar fi
amprentarea şi cimentarea.

Dintre medicamentele utilizate pentru reducerea fluxului salivar amintim: bromura de

metantelină (banthine) sau bromura de propantelină (pro-banthine). Acestea sunt
anticolinergice gastrointestinale, ce acţio- nează asupra muşchilor netezi, determi-
nând ca efect secundar reducerea secreţiei salivare. O tabletă de 50 mg Banthine
sau 15 mg Pro-Banthine, luată cu o oră înainte de manopera stomatologic ă, va
asigura un control eficient al secreţiei salivare. Alt me- dicament utilizat ca şi
antisialogog este clonidina, medicament antihipertensiv, do- za fiind de 0,2 mg, cu o
oră înainte de şedinţa de tratament.

Aceste medicamente sunt contraindi- cate la orice pacient cu hipersensibilitate, cu

glaucom, astm, sindrom obstructiv gas- trointestinal sau urinar. Ele sunt potentate
de antihistaminice, tranchilizante, analgezi- ce narcotice, sau corticosteroizi.
PREGĂTIREA ŞANTULUI GINGI- VAL ÎN VEDEREA

AMPRENTĂRII

Relaţia dintre proteza fixă şi ţesuturile înconjurătoare dure şi moi trebuie conside-
rată un factor crucial al succesului clinic pe termen lung. Marea majoritate a
eşecurilor restaurărilor turnate se datorează unei adaptări marginale deficitare.
Adesea cau- za principală a unei adaptări marginale de- ficitare este reprezentat ă de
reproducerea incompletă în amprentă a detaliilor margi- nale. Chiar şi cel mai
priceput tehnician, care utilizează cele mai noi şi performante materiale nu poate
învinge problemele ca- uzate de o amprentă infidelă.

O proteză fixă necesită o amprenta

precisă, care să înregistreze cu acuratete

zona terminală a dintelui preparat.

Materialele elastice de amprentare se introduc în cavitatea bucal ă în stare semi-

fluidă. Ele fiind puţin compresibile nu reu- şesc să îndepărteze gingia liber ă şi papila
interdentară. Însăşi elasticitatea tesuturilor moi contribuie la transformarea şan ţului
gingival Intr-un spatiu virtual. Dacă totuşi masa de amprentare reuşeşte s ă p ătrund ă
puțin în sulcus, marginile vor fi subţiri, fria- bile, cu tendinţă la deformare.

Pentru reproducerea fidelă a zonei terminale a bontului, se impune preg ătirea

prealabilă a şanţului gingival, urmărind obi- ective precise:

îndepărtarea temporară a ţesuturilor gingivale de pe suprafețele dentare pentru a

evidenţia zona cervicală şi o parte din suprafața subiacentă; se asi- gur ă astfel acces
în plan vertical pentru elastomerul fluid.

crearea unui spaţiu în plan orizontal care să asigure grosime suficient ă marginilor
amprentei, evitându-se astfel distorsio- nările, condiţie prealabilă a acurate ţei;
distanţarea gingiei trebuie menţinută pe toată durata întăririi amprentei;

spaţiul creat pentru materialul de am- prentare trebuie să fie uscat, fără sali- v ă,
secreţii sulculare sau hemoragie şi trebuie să se menţină uscat în perioada
polimerizării intrabucale, pentru a nu in- fluenţa negativ calităţile mecanice ale
elastomerului.

Materialele de amprentă sunt hidrofobe, deci în vederea înregistrării cu acuratete a

detaliilor este nevoie să se îndepărteze toate urmele de sânge, secre ţii salivare şi
gingivale.

Condiţia prealabilă a lărgirii tempora- re a şanţului gingival este integritatea pa-

rodonțiului marginal. Dacă s-a produs traumatizarea lui, în timpul prepar ării bontului,
se va temporiza amprentarea până în momentul când parodontiul marginal este
complet vindecat.

Lărgirea temporară a şanţului gingival este indispensabilă deoarece limita cervical ă a

preparaţiilor este situată la nivelul crestei gingivale sau în şanţul gingivo-dentar.

Există la ora actuală o multitudine de metode pentru lărgirea temporar ă a şan ţului
gingival: mecanice, mecano-chimice, electrochirurgicale, chiuretajul gingival rota-tiv
(gingirotajul).

Lezarea gingiei poate apare chiar şi în condiţiile în care zona terminal ă se pre- par ă
cu multă precauție. Dacă nu se tratează aceste tesuturi inflamate înainte de
amprentare, zona terminală nu va fi reprodusă cu acurateţe.

Dacă gingia este sănătoasă înainte de a se începe tratamentul restaurator pro- tetic,
după lărgirea temporară a şanţului gingival ea se va regenera, permiţând adaptarea
corectă a restaurării la nivelul zonei terminale (fig. 14.93 d).

Lărgirea temporară a şanţului gingival prin metoda mecanică

Una din primele metode de înregistra- re în amprentă a zonei terminale a fost cea cu
ajutorul inelelor de cupru. Principial me- toda se bazează pe ghidarea mecanic ă a
masei termolastice ramolite de către inelul de cupru. Prin insinuarea marginilor sale
între gingia liberă şi dinte se pot amprenta suprafeţele subiacente zonei cervicale.

Alegerea şi confecţionarea inelului de cupru este precedată de măsurarea

perimetrului bontului (prin dentimetrie) cu o sârmă moale de wiplă cu grosime de 0,2-
0,3 mm. Alegerea inelului se face cu ajuto- rul unui con pentru măsurat inele pe care
se aplică perimetrul de sârmă. Dacă nu găsim diametrul potrivit este preferabil sa se
aleagă un inel mai strâmt, care se poate lărgi cu un cleşte Peeso. Inelul se introdu-
ce pe bont în axul dintelui şi paralel cu din- ţii vecini până face contact cu papila
interdentară. Capătul se festonează de aşa manieră încât să urmărească conturul
marginii gingivale libere, apoi se bizotează la un unghi de 45°. Scopul bizotarii este
ca inelul perfect adaptat să poată pătrunde în şanţul gingival păstrând contact intim
cu dintele fără a leza, prin grosimea marginii sale, epiteliul versantului intern al
gingiel libere.

Controlul adaptării inelului în sens axial se face cu ajutorul vârfului fin al son- dei
dentare, iar în sens transversal se face cu ajutorul unui ac Miller. Vârful acului tre-
buie să se oprească pe bont şi niciodată nu trebuie să înţepe gingia.

Marginile inelului de cupru trebuie să rămână netede pentru a nu leza parodonti- ul

marginal după care se va umple cu ma- terial de amprentă termoplastic, în prealabil
ramolit şi se va aplica de-a lungul axei de inserție a dintelui preparat. Dac ă nu se
manevrează cu grijă, poate apare riscul lezării ataşamentul epitelial. Recesiunea ce
apare după aplicarea inelelor sau benzilor de cupru este minimă, fiind cuprins ă între
0,1-0,3 mm.
Odată cu introducerea materialelor de amprentă elastice, s-a trecut la utilizarea altor
mijloace pentru lărgirea temporară a şanţului gingival, cele mai uzuale fiind şnu-
rurile de bumbac. Prin inserarea unui şnur neimpregnat în şan ţul gingival şi l ăsarea
lui timp suficient de lung se poate obţine o lărgire temporară prin simpla ac ţiune me-
canică După scoaterea şnurului din şanţ se va putea introduce materialul de am-
prentă, înregistrându-se cu fidelitate zona terminală a prepara ţiei.

De multe ori utilizarea acestor şnururi sau fire de bumbac neimpregnate este îns ă
ineficientă, neputând realiza controlul hemoragiei sulculare.

Din datele din literatură rezultă că jumătate din amprentele luate după ce lărgi- rea
şanţului s-a făcut doar cu fire de bum- bac neimpregnate nu au fost precise şi a fost
necesară refacerea lor.

Probabilitatea înregistrării cât mai fidele a zonei terminale scade cu cât num ǎrul
dintilor stâlpi crește.

În situaţiile în care se amprentează un număr limitat de dinți stâlpi de la nivelul unei

hemiarcade, iar preparările nu se extind prea mult subgingival poate fi utilizat ă diga,
dar trebuie evitată folosirea ei, dacă se amprentează cu polivinil siloxan, deoa- rece
aceasta inhibă polimerizarea materialului de amprentǎ.

LARGIREA temporară a şanţului gingival prin metoda CHEMOMECANICĂ

Prin combinarea acţiunii chimice cu presiunea mecanică, se realizeaz ă concomitent

atât lărgirea şanţului gingival cât şi controlul fluidelor sulculare. Un material pentru
lărgirea şanţului gingival trebuie să îndeplinească cel puţin trei condi ţii:

**eficienţa în obţinerea deplasării gingiva- le şi a hemostazei;

** absenţa unei afectări ireversibile a tesu- turilor gingivale;
**absenţa unor efecte sistemice nedorite.

Conform unui studiu efectuat în 1985, 95% din stomatologii din SUA foloseau uzual
şnururi de retracţie gingivală. Există la ora actuală pe piaţa de produse stoma-
tologice peste 150 de şnururi de retracţie, de variate forme şi m ărimi, impregnate cu
diverse substante medicamentoase.

Pentru a putea selecta cele mai adecvate şnururi s-au folosit şase criterii de
evaluare a performanţelor clinice ale aces- tora:

1. cât de uşor se inseră şnurul în şanţul gingival;

2. dacă şnurul se desface în timpul plasării;
3. cât de rapid se produce hemostaza;
4. cât de mult se lărgeşte şanţul gingival;
5. dacă a apărut sângerarea după scoaterea şnurului; 6. dacă şanţul gingival r ămâne
uscat după îndepărtarea şnurului.

SUBSTANȚE ASTRINGENTE utilizate pentru retracţia GINGIVALA

Agenţii caustici, aşa cum sunt acidul sulfuric, acidul tricloracetic, negatolul (acid
metacrezol sulfonic şi formaldehidă) şi clorura de zinc, utiliza ţi în trecut pentru
retracţia gingivală au fost abandonati datorită efectelor nedorite.

De-a lungul mai multor ani, epinefrina racemică 8% a fost considerată cel mai popular
agent chimic pentru retracţie gingivală.

Epinefrina produce hemostază şi de- termină vasoconstricție locală şi în felul acesta

determină retracţie gingivală tranzitorie. Există diverse controverse cu privire la
utilizarea epinefrinei, la ora actuală scăzând semnificativ utilizarea sa, mai ales în
rândul stomatologilor care au terminat studiile după 1980. Epinefrina cauzeaz ă o
creştere a presiunii sanguine şi creşte ritmul cardiac. Firele impregnate cu epinefrină
produc modificări fiziologice minime la nivelul şanţurilor gingivale intacte. Creşterea
ritmului cardiac şi a presiunii sanguine sunt mai dramatice dacă şnurul este aplicat
la nivelul unor tesu- turi dilacerate, sau când se aplică direct bulete de vat ă
impregnate cu epinefrină. Pentru pacienţii cu afecţiuni cardiovascula- re,
hipertensiune, diabet, hipertiroidism sau o sensibilitate cunoscut ă la epinefrin ă, se
va utiliza un şnur impregnat cu alţi agenţi astringenti. Nu se va utiliza epinefrina nici
la pacienţii care folosesc compuşi de Rauwolfia, ẞ blocanti, monoamin oxidaze sau
medicamente ce potentează efectul epinefrinei. Chiar şi pacien ții care nu prezint ă
contraindicațiile mai sus menționate pot dezvolta aşa numitul sindrom la epinefrin ă
(tahicardie, tahipnee, creşterea presiunii sanguine, anxietate, depresie
postoperativă).

Actualmente, cele mai uzuale substante utilizate pentru retracția gingival ă sunt:
**clorura de aluminiu;
**sulfatul dublu de potasiu şi aluminiu-alaunul (termenul este utilizat impropriu
pentru sulfatul de aluminiu)
**sulfatul de aluminiu;
**sulfatul feric.

Aceste soluţii astringente sunt livrate fie în flacoane, fie sub form ă de fire sau inele
de bumbac preimpregnate.

Există o mare varietate de fire de bumbac, răsucite, impletite, având grosimi diferite.
Snururile neimpregnate se vor insera în şanţul gingival după umectarea în solu țiile
astringente.

Un studiu efectuat în 1999 de Jokstad a evidenţiat că şnururile de retractie gingival ă

Impletite sunt considerate mai eficiente decât cele răsucite.

Numeroase studii au investigat eficienţa deplasării tisulare, hemostaza şi irita ția

tisulară produse de diferite substanţe astringente utilizate pentru retrac ția gingival ă.
Marea majoritate a substantelor medicamentoase creează o suficient ă deplasare a
ţesuturilor gingivale, astfel încât să poată fi expuse marginile preparației în vederea
amprentării.
Fisher în 1987 a evidenţiat că şnu- rul impregnat cu soluţie 13,5% sulfat feric timp de
1 minut produce o retracţie gingiva- lă suficientă pentru a obține o amprentare precis ă
a zonei sulculare. Dacă acelaşi şnur se utilizează timp de 10-20 de minu- te,
deplasarea tisulară se va menţine cel puţin 30 de minute aşa dup ă cum arat ă Benson
(1986).

Şanţurile gingivale lărgite prin aplica- rea şnurului neimpregnat se închid rapid dup ă
primele minute, în timp ce şanţurile în care s-au aplicat şnururi impregnate cu
diferite substante medicamentoase rămân mai mult timp lărgite. În privinţa eficien ţei
lărgirii şanţului gingival nu s-au găsit diferenţe între şnururile impregnate cu alaun
sau epinefrină.

Numeroase medicamente utilizate ca decongestionanti nazali sau oftalmici pot fi

utilizate ca agenţi de retractie gingivală. Ast- fel fenilefrine hidroclorid 0,25% s-a
dovedit a fi la fel de eficient ca şi epinefrina şi alaunul, iar oximetazolin hidrocloridul
0,05% sau tetrahidrozoline hidrocloridul 0,05% (Visine) s-a dovedit a fi cu 57% mai
eficient.

Multe substante chimice ce au un efect astringent sunt stabile doar la valori mici ale
pH-ului. Ca urmare a acestor valori scăzute ale pH-ului, contactul dintre solu ţia
astringentă şi dintele preparat trebuie să fie cât mai mic, pentru a menţine intact
smear- layerul.

În tabelul A prezentăm principalele substanţe utilizate pentru retracţia gingivală.

(AlCl3, Al2K(SO4)3, Al2(SO4)3, Fe2(SO4) 3, Epinefrina, Alaunul)
Şanţul gingival trebuie să rămână deschis suficient de mult timp pentru ca materialul
de amprentă să curgă şi să umple întregul spaţiu obţinut prin retracția gingiei libere.
Timpul de întărire este de aproximativ 2-4 minute pentru siliconi şi 3-7 minute pentru
polieteri, timp în care şanţul gingival va rămâne deschis. Este suficient ă o l ărgire
sulculară de minim 0,2 mm pentru a asigura o grosime corespunzătoare de material
de amprentă. La această grosime nu există riscul distorsionării sale în timpul
dezinserției amprentei.
Utilizând timp de 6 minute şnurul pentru lărgirea temporară a şanţului, lărgirea
obţinută a fost de 0,24 mm. Această lărgire se menţine şi după primele 20 de secunde
după ce şnurul a fost scos din şant. Pentru un singur dinte stâlp, 20 de secunde este
un timp suficient pentru a insera materialul de amprentă. Dacă sunt mai mulţi din ți
stâlpi este posibil ca şanţul să se închidă Înainte de a insera materialul de amprenta.

Numeroase studii au arătat că timpul necesar pentru completa vindecare a gingiei

după deplasarea mecano-chimică variază de la 3 la 21 de zile (Loe& Silness; Azzu
1983).

TEHNICA DE INSERARE A ŞNURULUI IMPREGNAT ÎN ŞANŢUL GINGIVAL.

Timpii operatori sunt următorii:

1. anestezia locală este necesară doar în anumite situații;

2. izolarea câmpului protetic;

3. se secţionează o lungime suficientă de şnur pentru a putea încercui dintele;

4. se îmbibă şnurul în soluție astringentă;

5. se aplică şnurul de-a lungul dintelui şi se împinge uşor la nivelul şan ţului cu un
instrument adecvat.

Pentru a putea începe operaţiunea de lărgire temporară a şanţului gingival in vederea

amprentării avem nevoie de un câmp operator uscat. Se va utiliza un aspirator de
salivă, iar cadranul în care urmează să se aplice şnurul se va izola cu rulouri de vat ă.

Capetele firului se prind între police şi arătător şi se conformeaz ă un inel care se

aplică în jurul dintelui.

Şnurul de retracţie se va îmbiba cu soluţie de clorură de aluminiu (Hemodent).

S-a demonstrat că şnururile impreg- nate cu epinefrină sau alaun sunt de dou ă ori mai
eficiente dacă înainte de inserarea în şanţ sunt saturate cu soluţie de clorur ă de
aluminiu.

Şnurul conformat în formă de U se va aplica în jurul dintelui preparat. Capetele se ţin

între police şi arătător şi se aplică presiuni uşoare în direcţie apical ă. Cu ajutorul unui
instrument Fisher sau a unui instrument de plastic IPPA (fig. 14.95) se inser ă şnurul
de jur împrejurul dintelui, cu blândete în şanţul gingival, începând din zona proximal ă.
Această manoperă este de fineţe şi nu o demonstraţie de forţă. După ce s-a inserat
mezial, cu aceeaşi mişcare fină se va insera şi distal.

Pornind de la muchia meziolinguală se continuă inserarea şnurului spre lingual, pân ă

la muchia distolinguală. Vârful instrumentului trebuie înclinat uşor de-a lungul zonei
unde şnurul a fost deja plasat, în caz contrar şnurul se poate deplasa şi se poate
chiar disloca. În situaţiile când există un sulcus în- gust, sau o termina ţie cu
modificări majore de contur, se poate menţine şnurul în şanţ utilizând un instrument
Gregg 4-5 care se va menţine cu mâna stângă. Cu ajutorul instrumentului Fisher
menţinut în mâna dreaptă, se va continua inserarea şnurului, prin presiuni exercitate
de-a lungul dintelui. Dacă instrumentul este direcţionat doar în direcţie apical ă, şnurul
va ieşi din şanţul gingival. Dacă într-o anumită zonă a şanţului gingival şnurul nu
rămâne poziţionat, mai ales dacă este vorba despre o zonă foarte îngust ă a şan ţului
gingival, nu trebuie aplicată o forţă mai mare, ci se preferă menţinerea timp mai
îndelungat a unei presiuni mai scăzute. În caz de eşec se va utiliza un alt şnur mai
subţire sau unul răsucit, nu împletit.
După ce s-a finalizat inserarea în zonele mezială, distală şi orală, se va sec ţiona
şnurul care este în exces, la nivelul zonei meziale, cât mai aproape de papila
interdentară.

Urmează inserarea în zona vestibulară. Cele două capete ale şnurului se întâlnesc în
zona mezială, unde ţesutul va putea tolera un exces de şnur. Dac ă cele dou ă capete
ale şnurului se întâlnesc vestibular sau oral, unde gingia este mai sub ţire, va apare o
dehiscenţă la acest nivel, iar înregistrarea liniei terminale în aceast ă zon ă nu va fi
corectă.

Inserarea şnurului trebuie făcută în acelaşi timp cu fermitate şi cu blânde ţe, astfel
încât acesta să rămână la nivelul zonei terminale. Trebuie evitată presiunea şi
inserarea exagerată a şnurului în şanţul gingival.

Este bine să se plaseze mai multe comprese în cavitatea bucală, atât pentru
menţinerea unui câmp operator uscat cât şi pentru a-i crea pacientului o senza ţie de
confort.

După 10 minute se îndepărtează uşor şnurul, evitând să se producă sângerarea.

Înainte de a scoate şnurul din şanţ se va umecta cu spray-ul de ap ă, pentru a nu
apărea leziuni la nivelul mucoasei de căptuşire (asemănătoare arsurilor ce apar în
momentul când rulourile de vată aderă la nivelul mucoasei bucale desicate).

Materialul de amprentă se va injecta cu siringa direct în şanţ, dup ă ce acesta a fost

spălat cu jet de apă şi uscat. Dacă persistă sângerarea, se va temporiza am-
prentarea.

Soluţia de sulfat feric, în contact cu sângele determină precipitarea instantanee a

proteinelor formând un coagul. Prin îndepărtarea coagulului cu un jet de ap ă,
suprafaţa subiacentă prezintă sângerare, care nu va permite amprentarea.

Dacă se ataşează o siringă care conţine soluţia hemostatică şi se menţine ferm la

nivelul sulcusului capătul de pen- sulare, se va permite o infuzie f ăr ă presi- une
exagerată a soluţiei de sulfat de fier la nivelul şanţului gingival. Substan ţa
hemostatică se va infiltra în vasele capila- re de la nivelul sulcusului şi va produce
coagularea la nivelul orificiilor capilare. În acest fel câmpul operator va r ămâne
uscat, fără sângerare.
Depinzând de starea de sănătate parodontală şi sistemică a pacientului, o hemostaz ă
adecvată se poate obţine trecând de 2-3 ori sau chiar de mai multe ori cu solu ţia
Astringedent de-a lungul şanţului gingival.

Şnururile impregnate împletite

(Ultrapak, Ultradent Product, USA), ase- mănătoare firului de lână, pot fi aplatizate şi
sunt preferate pentru a realiza îndepărta- rea inițială a ţesuturilor, mai ales când se
utilizează tehnica cu două şnururi.

În cazul şanţurilor foarte înguste se aplică iniţial un şnur de grosime mic ă, r ă- sucit
(fig. 14.101). Firul Ultrapak impregnat cu Astringedent se va introduce la nivelul
şanţului după tehnica descrisă anterior (Fig. 14.102, 14.103).

Uşurinţa aplicării se datorează faptu- lui că şanţul gingival este nesângerând. Şnurul
se va lăsa timp de câteva minute în şant, dar de obicei un minut este suficient pentru
a obţine efectul dorit.

Dacă s-a procedat corect, atunci când se examinează amprenta, se observ ă marginile
preparării de jur împrejur, lăţimea şanţului fiind uniformă (fig. 14.104). Este important
să nu existe margini prea subţiri, neregulate şi anfractuoase la nivel cervical, pentru
a-i putea oferi tehnicianului informa- ţii precise asupra zonei terminale.

În cazul şnurului sub formă de buclă, tehnica este puţin diferită. Dup ă sec ţiona- rea
unei lungimi de 3-4 cm de şnur, se prind cele două capete cu o pens ă Pean sau o
pensă de sutură şi se formează o buclă care trece de jur împrejurul dintelui preparat.

Printr-o uşoară presiune în direcţie apicală se menţine şnurul la nivelul limitei

cervicale palatinale sau linguale. Cu ajutorul spatulei sau a unui instrument special,
şnurul se va insera cu uşurinţă, practic va glisa dinspre mezial spre distal şi apoi oral.
Apoi pensa va elibera capetele şnurului, urmând ca el să se insere vestibular, dup ă
care se vor secţiona capetele pentru a se putea uni mezial.

Această metodă este destul de rapi- dă, dar necesită un câmp de acțiune destul de
larg, fiind indicată mai ales în zona anterioară. Există pe piaţa produselor stoma-
tologice, şnururi sub formă de bucle monta- te direct pe suporturi din plastic.

O altă metodă utilizată este cea în care se utilizează două şnururi de retracție, unul
mai subţire, nr.1, şi unul mai gros, nr.2.
Tehnica este următoarea: se inseră un fir nr.1 subţire şi neimpregnat la nivelul
şanţului, care provoacă prin simplă acţiune mecanică o deplasare apicală a gingiei
marginale. Firul nr. 2, de obicei impregnat va fi inserat deasupra primului, inser ţia sa
fiind facilitată de prezenţa acestuia. Al doilea fir va permite o deplasare orizontal ă a
gingiei libere și va fi retras înainte de amprentare, în timp ce primul fir va r ămâne în
şanţ. Această tehnică trebuie efectuată cu multă precauţie pentru a nu leza
ataşamentul epitelial.
Avantajele tehnicii de lărgire temporară a şanţului gingival cu două şnururi sunt:
metoda se practică în aproape toate situaţiile clinice (este contraindicat ă în cazul
unui şanţ foarte puțin adânc, după tratament chirurgical parodontal, sau a unei
preparaţii sub formă de chanfrein lung, care nu poate reţine primul şnur); dac ă este
corect executată, această metodă este mai puţin agresivă; în general nu provoac ă
sângerare şi rareori necesită anestezie.

Tehnica este însă destul de laborioasă, mai ales când există un număr mai mare de
bonturi.

Pe lângă metoda cu şnur impregnat devenită convenţională, se preconizeaz ă tehnici

alternative. Pentru lărgirea tempora- ră a şanţului gingival a fost propus un nou tip de
material, care să lezeze cât mai puţin ţesuturile gingivale. Benzile de retrac ţie
Merocel sunt confectionate dintr-un material sintetic, extras chimic dintr-un
polimer bio- compatibil (hidroxilat polivinil acetat). Acest material este uşor de
conformat, foarte efi- cient pentru absorbţia fluidelor gingivale (sânge, saliv ă, fluid
sulcular), neabraziv şi uşor de adaptat la ţesuturile înconjurătoare. Merocel este un
material absorbant hemostatic utilizat în ORL, în chirurgia gastric ă, toracic ă şi
otoneurologică. În microscopia electronică cu baleaj se poate eviden ţia c ă Merocel
nu conține fibre, deci plaga nu se poate contamina cu filamente, fiind redus ă
posibilitatea unei complicaţii postchirurgicale, cum ar fi infec ţia sau reac ţiile inflama-
torii.

Metoda de poziţionare a acestor benzi din Merocel este facil ă şi permite deplasarea
atraumatică a ţesuturilor gingivale. Benzile impregnate se inseră la nivelul şan ţului
gingival, iar apoi cu ajutorul coroanelor provizorii se mențin timp de 10-15 minute in
situ sub presiune ocluzală. Structura poroasă şi spongioasă a benzilor de Merocel,
asigură un mediu us- cat ce permite materialului de amprentă să înregistreze precis
zona sulculară.

Un studiu preliminar efectuat de Ferrari a evidenţiat că Merocel este un material

eficient pentru lărgirea temporară a şanţului gingival, chiar şi în condi ţiile unor
tesuturi gingivale aderente, subţiri.

Deoarece tehnica inserării şnurului în şanţul gingival este pentru mul ţi practicieni
laborioasă, s-au introdus alte materiale, care prin efectul local determin ă l ărgirea
temporară a şanţului gingival.

Firma Cadco Dental Products comer- cializează produsul Astringiloid, care este un
hidrocoloid reversibil, livrat sub formă de carpule. Acesta se aplică în şan ţul gin- gival
cu ajutorul siringii uniject. Tehnica este următoarea: după uscarea şi izolarea
câmpului operator se încălzeşte timp de 5 minute carpula într-o baie termostatica la
o temperatura de 100° C. Apoi se introduce carpula in uniject, şi cu ajutorul acului
spe- cial (ac de grosime mare, curbat), se va injecta materialul la nivelul şan ţului
gingival al dintelui preparat. Manopera se repetă până când este acoperit ă aproape în
între- gime porțiunea coronară a bontului cu hidrocoloidul reversibil. Dup ă 5-10
minute acesta se va scoate printr-o mişcare de tracţiune uşoară se spal ă cu jet de
apă, se usucă şi se amprentează.
Laboratoarele Pierre Roland comer- cializează un preparat pe baz ă de clorur ă de
aluminiu şi caolin, denumit Expasyl, ca- re se aplică prin injectare la nivelul şan ţului
gingival, realizând lărgire temporară fără a mai fi necesar şnurul de retrac ţie.

CHIURETAJUL gingival rotativ - gingivorotajul

Principiul metodei constă în lărgirea şanţului gingival prin eliminarea unei grosimi
reduse de țesut din versantul intern al gingiel libere. Ingraham este cel care a propus
pentru prima dată realizarea simul- tană a limitei cervicale subgingivale şi abrazarea
epiteliului sulcular cu freza diamantata cu granulație mica 150 μm.
Este necesar să se respecte următoarele trei condiţii: absenţa sânger ării la sondare,
adâncimea sulculară mai mică de 3mm şi prezenţa unui ţesut gingival cheratinizat
adecvat. Kamansky a evidenţiat că ţesutul gingival din zona palatinal ă, care este mai
gros, se pretează mai bine la această tehnică decât ţesutul mai subţire din zona
vestibulară.

Pe lângă lărgirea urmărită şi la celelalte metode, chiuretajul rotativ ajută la asanarea

locală a gingiei marginale, prin eliminarea câtorva straturi de celule epiteliale şi
netezirea rădăcinii. În final rezultă o gingie cicatrizată, fibroas ă.

Tehnica a fost reluată de Touati care a conceput o freză diamantat ă cu un profil

adaptat realizării în acelaşi timp a chanfreinului şi a chiuretajului gingival.

Perelmuter propune utilizarea de freze speciale chiuretajului gingival, f ăr ă ac ţiune

asupra tesuturilor dure, considerând prepararea terminată. Rolul de ghidare a
instrumentului diamantat revine unui şnur de retracţie inserat în şanţ.

Gingivorotajul se deosebeşte de chiu- retajul parodontal prin limitarea sa la epite- liul

intern al şanţului gingival, fără să fie afectată inserţia epitelială. Chiuretajul pa-
rodontal este utilizat în scopul debridării ţesuturilor distruse de la nivelul şan ţului,
pentru a permite reepitelizarea şi vindeca- rea.

S-au făcut câteva studii pentru a compara eficacitatea şi procesul de vinde- care
după gingivorotaj şi după alte metode de lărgire temporară a şanţului. Kamansky a
evidenţiat o retracţie gingivală mai accentuată în cazul utilizării tehnicii gingirotajului
decât prin tehnicile mecanochimice cu şnur de retracţie. Prin tehnica chiuretajului
gingival rotativ există o aparentă discontinuitate epiteliului a sulcular, eviden ţiindu-
se microscopic repoziţionarea apicală şi creşterea adâncimii sulculare.

Tupac şi Neacy nu au găsit modificări histologice semnificative ale epiteliului

sulcular între firele de retracţie şi gingirotaj. Completa vindecare apare dup ă 3 s ăpt ă-
mâni.
Avantajele acestei tehnici sunt rapidi- tatea şi cicatrizarea rapid ă dac ă tehnica este
corect efectuată.

Unul din inconveniente este reprezen- tat de hemoragie, impunându-se inserarea

unui şnur hemostatic impregnat cu clorură de aluminiu sau alaun, care se va îndep ăr-
ta după 4-6 minute, iar şanţul gingival se va spăla abundent cu apă. Chiuretajul gin-
gival nu se indică în cazul unui parodonţiu fragil şi e obligatorie efectuarea
anesteziei.

LARGIREA ŞANŢULUI GINGIVAL PRIN METODA ELECTROCHIRURGICALĂ

Procedeul este folosit pe scară largă; se poate obţine o lărgire a şan ţului cu bisturiul
electric. Concomitent se poate realiza şi o hemostază.

ELECTROTOMUL

Un bisturiu electric este un oscilator de înaltă frecvenţă sau un radio-transmi ţător ce

utilizează un tub de vacuum sau un tranzistor pentru a crea un curent de înalt ă
frecvenţă de aprox. 1 MHz (un milion cicli pe secundă). Acest aparat genereaz ă
căldură de aceeaşi manieră ca şi un cuptor cu microunde, sau cu un aparat de
diatermie din fizioterapie.

Experienţele lui d'Arsonval din 1891 au demonstrat că electricitatea de înalt ă frec-

venţă va trece printr-un organism fără a produce durere sau spasm muscular, în
schimb va produce o creştere a temperaturii tisulare.

Electrotomia produce distrucţie tisulară controlată pentru a obține rezultatul

chirurgical scontat. Curentul trece printr-un mic electrod de sec ţionare care produce
o densitate mare de curent şi o creştere a temperaturii la punctul de contact cu ţesu-
tul. Apare aşa numitul efect Joule, vapori- zarea celulelor epiteliale ale versantului
intern al gingiei libere. Celulele adiacente cu electrodul sunt distruse de creşterea
temperaturii. Circuitul se închide prin con- tactul dintre pacient şi un electrod de på-
mântare, care nu va genera căldură la ni- velul ţesutului, deoarece aria sa de supra-
faţă mare va produce o densitate mică de curent. Electrodul rămâne rece, spre deo-
sebire de electrocauter care se aplică in- candescent pe ţesuturi.

Există mai multe tipuri de curent ge- nerat pentru uz electrochirurgical: - curent
neliniar, nerectificat, caracte-

rizat prin vârfuri ce diminua brusc; o

- curent parţial rectificat, ce produce formă de unde semimodulate;

- curent complet rectificat care se consideră optim pentru lărgire şanţului, ce

produce o continuă scurgere de energie;

- curentul complet rectificat şi filtrat este o undă continuă ce produce o t ăiere

optimă, vindecarea tesuturilor va fi iniţial mai bună decât în cazul utiliz ării undelor
modulate, producând o lezare iniţială mai mică decât cea prin undele modulate.

UTILIZAREA METODEI electrochirurgicale pentru lărgirea TEMPORARA A SANTULUI

GINGIVAL
După terminarea preparării dintelui, şanţul gingival este îngust şi are o adâncime sub
2 mm. Cu ajutorul bisturiului electric se poate obţine lărgirea dorită, mai ales în
porţiunea coronară a sulcusului şi totodată se obţine hemostaz ă.

Medicul stomatolog trebuie să cunoască şi să ţină cont de anumite precauții înainte

de a indica lărgirea şanţului gingival cu ajutorul bisturiului electric:

- Purtătorii de pacemaker prezintă contraindicație absolută, la fel cei ce fac terapie

radiantă sau prezintă alte boli consumptive.

- Aceasta tehnică nu se recomandă în cazul gingiilor subţiri, aderente (caninii

maxilari).

- Trebuie evitat contactul cu instrumente metalice, deoarece poate apare şocul

electric. Se vor utiliza oglinzi de plastic şi aspiratoare de plastic.

-Este necesară o anestezie profundă a ţesuturilor înconjurătoare.

- Electrodul se va trece rapid prin tesut şi se va deplasa continuu.

-Dacă vârful se blochează, înseamnă că intensitatea curentului este prea mic ă şi este
necesar să se mărească.

- Dacă se observă pigmentări la nivelul ţesuturilor, înseamnă că intensitatea

curentului e prea mare, deci trebuie diminuata.

-O nouă secționare nu trebuie repetată la un interval mai mic de 5 secunde.

- Electrodul trebuie să rămână curat, fără fragmente tisulare.

-Electrodul nu trebuie să atingă nici o restaurare metalică...

- Un contact între electrod şi dinte de peste 0,4 secunde poate conduce la leziuni
pulpare ireversibile
- După finalizarea operaţiunii şanţul trebuie spălat cu apă oxigenat ă, înainte de a
scoate şnurul.
- Nu se va utiliza în prezenţa agenţilor inflamabili (agenţii anestezici topici pe baz ă de
etilclorid trebuie evitaţi când se utilizea- ză electrotomul).

- Trebuie evitată utilizarea electroto- mului în caz de analgezie cu protoxid de azot si

oxigen (în prezenţa unei comprese uscate, neumezite pot lua foc).

Arsurile accidentale apărute la anumiţi pacienţi au fost atribuite unei incorecte

pământări, deci singurul si cel mai important factor al siguranţei utilizării
electrotomului este corecta pământare.

Contactul cu o mică protuberanţă osoasă, cum ar fi o exostoză, poate produ- ce o

densitate suficient de mare de curent pentru a produce arsura. Este bine ca pa-
cientul să nu aibă asupra sa obiecte meta- lice(de ex. chei metalice în buzunarul pan-
talonilor).

ECHIPAMENTUL NECESAR ELECTROTOM

Electrotomul, Setul de electrozi de tăiere, Comprese, Oglinda de plastic,

Instrumentele Fisher Ultrapak si DE , Aspirator plastic, Rulouri de vat ă, aplicator de
vată, Apa oxigenată Ulei aromatic, Şnur de retracţie.

[TEHNICA LĂRGIRII temporare a şanţului cu ajutorul BISTURIULUI ELECTRIC]

Înainte să se iniţieze această manoperă este bine să ne asigurăm că anestezia este

profundă. Apoi aplicăm puţin ulei aromatic la nivelul buzei superioare, cât mai
aproape de narină, pentru a atenua anumite mirosuri neplăcute ce apar în tim- pul
electrotomiei.

Se verifică echipamentul, conexiunile, electrozii, cel de tăiere si cel de p ământare.

Utilizarea în condiţii optime a elec- trotomului impune ca electrodul de t ăiere s ă fie

aplicat cu presiune foarte mică, şi cu manevre rapide, în profunzime. Presiunea este
aceeaşi cu cea necesară trasării unei linii cu o pensulă cu cerneal ă, f ăr ă a îndoi p ărul
pensulei

Pentru a preveni penetrarea laterală a căldurii la nivelul ţesuturilor, care poate pro-
duce leziuni, electrodul trebuie deplasat la o viteză nu mai mare de 7 mm pe
secundă. Dacă este necesară repetarea mişcării, aceasta nu va avea loc înainte de 8-
10 se- cunde, pentru a contracara producerea căl- durii laterale, ce poate împiedica
procesul vindecării normale.

Iniţial se va pozitiona selectorul de putere la nivelul recomandat de fabricant şi dac ă

este necesar se pot face ajustări. De- plasarea la nivelul ţesuturilor se va face cu
uşurinţă, fără presiune. Dacă electrodul nu este activ în secționare, înseamn ă c ă apa-
ratul este conectat la o intensitate prea mi- că. Dacă dimpotrivă electrodul determin ă
arsuri, atunci intensitatea curentului e prea mare.

Pentru lărgirea şanţului gingival în vederea amprentării se va utiliza un electrod mic,

in forma de J" . Ramul scurt are 1,5 mm şi se plasează în şanţul gingival la distan ţă de
dinte, iar cel lung trebuie să fie în axul lung al dintelui.
Dacă şanţul gingival este foarte în- gust se va utiliza un electrod drept, filiform,
poziţionarea lui fiind verticală, paralelă cu axul lung al dintelui.

Înainte de a începe secţionarea, apa- ratul fiind oprit, electrodul în form ă „J" se va
menţine la nivelul dintelui, exersând mişcarea. Bratul lung al,J"-ului se men ţine în
contact cu dintele, ca şi ghid, iar bratul scurt la nivelul peretelui gingival al şan ţului.
Deci brațul scurt serveşte drept ghid al adâncimii sulculare. Este greu s ă se men- ţin ă
aceeaşi angulaţie de jur împrejurul din- telui. Dacă mişcarea e sigur ă şi uniform ă se
va conecta la curent, urmând ca secţio- narea să se facă prin patru mişc ări separa-
te: vestibular, mezial, lingual, distal, la o viteza de aprox. 7 mm pe secund ă.
Electrodul în formă de „U" este unul dintre cei mai des folosiţi pentru lărgirea şan ţului
gingival, fiind disponibil în formă dreaptă sau angulată la 45°. Tehnica de utilizare
este similară cu cea de la electrodul în formă de „J".

Electrodul în formă de piramidă se utilizează foarte uşor, dar generează căldură şi

trebuie aplicat prin mişcări foarte rapide.

Electrodul AP, conceput de Dr. Arthur Poster, este indicat în cazul prepara ţiilor cu
prag. Electrodul metalic este expus doar pe o lungime de 0,5mm, restul fiind acoperit
de un manşon de plastic protector. Este disponibil în patru diametre şi trebuie
utilizat cu precauție, la putere mică. Resturile tisulare de la nivelul şan ţului se vor
curăţi cu apă oxigenată, iar cele de la nivelul electrodului cu tifon îmbibat în alcool.
Cele mai bune rezultate se obţin dacă după o lărgire cu electrotomul se vor aplica la
nivelul şanţului şnururi impregnate cu soluţie astringentă, chiar înainte de am-
prentare. Dacă prin electrotomie se obţine o lărgire suficientă a şan ţului gingival,
încât operatorul să poată avea o bună vizibilitate a acestei zone, atunci şi materialul
de amprentă va putea înregistra corect zona sulculară.

Dintre avantajele utilizării electrotomului pentru lărgirea temporară a şan ţului gingival
enumerǎm:

**posibilitatea definitivării zonelor terminale ale preparării la adâncimea dorit ă, dup ă

lărgirea sulcusului existând o vizibilitate excelentă;
**acces la cariile de colet;
**hemostază perfectă;
**vindecare previzibilă a ţesuturilor moi;
**reducerea timpului clinic, stresant pentru medic şi pacient.

Prin electrochirurgie se poate realiza şi gingivo-plastie în zona învecinat ă edenta ţiei.

Evaluarea mijloacelor şi metodelor de lărgire temporară a şanţului gingival

Toate tehnicile utilizate pentru lărgirea temporară a şanţului gingival sunt agresive
pentru parodonțiul superficial, mai ales la nivelul epiteliului intrasulcular. Gra-dul de
agresiune asupra ţesuturilor epiteliale, în ordine crescătoare, este urm ătorul:

*şnur dublu, neimpregnat

*chiuretaj rotativ
*şnur simplu impregnat
*bisturiu electric.

Dacă acţiunea este intempestivă se poate leza ataşamentului conjunctiv, cu

consecinţe mai grave.
După cicatrizare, dacă manoperele sunt conduse corect, apare o recesiune gingival ă
de 1-3/10 mm.
În tabelul de mai jos sunt evaluate comparativ diferitele metode de l ărgire temporar ă
a şanţului gingival, precum şi efectele locale şi sistemice.

Pentru a limita riscul lezării parodontale, practicianul trebuie să cunoasc ă natura

parodonțiului, specifică fiecărui pacient şi în funcţie de acesta să aleag ă cea mai
indicată tehnică de lărgire a şanţului gingival.

În multe ocazii este mai bine să se întârzie momentul amprentării şi s ă se acorde o

atenţie mai mare vindecării tesuturilor traumatizate prin îmbunătăţirea calităţii
restaurărilor provizorii şi menţine- rea unei igiene corespunzătoare.

METODE DE LĂRGIRE TEMPORARĂ A ȘANȚULUI GINGIVAL

ETAPE ALE TERAPIEI PRIN PUNTI DENTARE: AMPRENTAREA

Amprenta, etapă eminamente clinică deţine un rol important în reusita elaborări unei restaurări
protetice fixe. De-a lungul anilor atât tehnicile cât şi materialele de amprentă au evoluat mult,
astfel încât o se- rie de procedee utilizate cu succes multe decenii au devenit azi istorie.

GENERALITĀTI, TERMINOLOGIE ŞI SFATURI PRACTICE

Amprenta este o reproducere în ne- gativ a unui relief. De obicei, în amprenta- rea clasică un
material în stare plastică se aplică, acoperind câmpul protetic aşteptându-se să se întărească.
După întă- rire se îndepărtează şi este folosit pentru confecţionarea replicii pozitive, care devine
modelul de lucru, pe care tehnicianul den- tar va macheta viitoarea proteză. Modelele se obțin
prin diferite procedee: tumare de materiale în amprentă (gipsuri, materiale compozite, mase
ceramice), îndesare de cimenturi sau amalgame şi depunere de metale (galvanizare, pulverizare).
Executa- rea unei amprente ridică de la început câ- teva condiții demne de remarcat:
**câmpul protetic care se amprentează trebuie să aibă o consistenţă cât mai fermă, pentru a putea
produce modificări materialelor de amprentare;
**pentru ca înregistrarea să aibă loc, obiectul de amprentat nu trebuie să-şi schimbe forma în
cursul amprentării;
**materialul de amprenta trebuie să fie plastic în cursul operațiuni, adică să-şi modifice forma
sub acţiunea obiectului şi să nu mai revină la forma inițială după îndepărtarea de pe obiectul de
amprentat;
**materialul de amprentă trebuie să-şi păstreze forma înregistrată, faptul realizându-se prin
creşterea consistenţei acestuia, până la valori care să nu mai permită modificarea formei sale sub
acţiunea factorilor mecanici externi. Acest proces de natură exclusiv chimică - poartă numele de
priză - şi are o durată variabilă, de la material la material.

În protetica fixă amprentele sunt utilizate în diferite scopuri pentru:

a) confecţionarea modelelor de lucru, pe care tehnicianul dentar realizează macheta. Aceste
modele permit transferul celor mai fine detalii ale câmpului protetic în laboratorul de tehnică
dentară;
b) obţinerea unor modele de studiu, care uşurează diagnosticul şi planul de tratament;
c) obţinerea modelelor document, cu ajutorul cărora se pot demonstra condiţiile iniţiale ale
câmpului protetic sau de-a lungul diferitelor etape de tratament;
d) realizarea modelelor duplicat, foarte utile în cursul tehnologiilor moderne de laborator.

AMPRENTAREA în protezarea fixă se poate face prin mai multe METODE:

**convenţională prin procedeul direct, când machetarea protezei unidentare se face direct în
cavitatea bucală şi prin metoda indirectă cu diverse materiale de amprentă în diferite linguri de
amprentǎ (standard sau individuale), cunoscute şi sub numele de portamprente
**mecanică sau mecano-electronică, cu ajutorul unor dispozitive speciale - pro- filometre care
urmăresc în cursul am- prentării" suprafaţa machetei protezei. Informațiile culese de către
acestea sunt transmise fie direct unui dispozitiv de frezare amprentă mecanică, fie indirect unui
computer care le analizează, reproducând câmpul protetic.
**opto-electronică (amprenta optică) care utilizează proprietăţile ondulatorii şi fotonice ale
luminii.

Amprenta convențională domină şi la ora actuală practica stomatologică, amprentele mecanice,

mecano-electronice şi opto-electronice având o extindere mai redusă.

Trebuie acceptată ideea că este ilu- zoriu să se obţină o replică riguros exactă. Dar este
indispensabil ca opțiunile clinice să realizeze în final o precizie optimă, compatibilă cu toleranța
mediului biologic al restaurării.
Pentru asta clinicianul trebuie să cunoască indicațile clinice ale fiecărui tip de amprenta precum
şi caracteristicile şi proprietățile fizice esențiale ale materialelor. In funcţie de aceşti doi
parametri se va alege tehnica, materialul şi protocolul de lucru.

Experienta, maturitatea, tropismul pentru un material sau o tehnică nu trebuie să intervină decât
pentru alegerea de ultimă instanţă între soluţii sensibil egale.

Alegerea materialelor şi metodelor de amprentare în tehnica convenţională se face pe baza

anumitor criterii. Amintim câteva dintre acestea:

++gradul fidelităţii materialului de ampren- tă sau a instalațiilor moderne de omogenizare şi

dozare a componentelor materialelor de amprentare;
++intervalul de timp care stă la dispoziţia practicianului pentru realizarea amprentei;
++stabilitatea dimensională a materialului de amprentă;
++particularităţile câmpului protetic în strânsă interrelație cu particularităţile protezei fixe pe
care dorim să o realizăm;
++posibilitatea de conservare şi de confecţionare repetată a modelului;
++specificul metodelor şi materialelor de care dispunem pentru realizarea modelului.

În timpul amprentării unui câmp în protetica fixă se pun mai multe probleme cu implicaţii
practice.

CAVITĂȚI şi RETENTIVITĂȚI

Capacitatea de umectare şi compre- siunea materialului de amprentă care permit înregistrarea

suprafeţelor în relief. Dar aceste două proprietăți se dovedesc insuficiente pentru amprentarea
cavităţilor şi a zonelor retentive. Explicaţia rezidă în prezenţa incluziunilor de aer care nu pot fi
evacuat oricât de mare ar fi compresiunea.

Atare situaţii apar des în cazul preparaţiilor din protezarea fixă, când pentru a îmbunătăţi retenţia,
stabilizarea şi sprijinul se prepară şanţuri, lăcaşuri pentru dispozitive radiculare, etc.

În plus, prezenţa de suprafete bombate asociate cu retracţii gingivale, unele malpoziţii şi alte
situații similare creează zone greu accesibile pentru materialul de amprentǎ.

Pentru a învinge aceste dificultăți este obligatoriu să se injecteze de obicei pe preparaţii un

material fluid, cu ajutorul unei seringi adecvate. Abia apoi se inseră portamprenta.

ZONA TERMINALĂ CERVICALĂ

Înregistrarea limitelor cervicale ridică probleme doar când acestea se găsesc juxtagingival sau
chiar intrasulcular. Dacă linia terminală nu este obiectivată pe modelul de lucru, chiar dacă este
vorba de câteva zecimi de mm, proteza obţinută va fi con- juncturală. În plus trebuie reprodusă şi
o par- te din suprafaţa dentară nepreparată. Pre- zenţa ei pe modelul de lucru permite tehnici-
anului dentar realizarea de suprafeţe proteti- ce care să respecte profilul de emergenţă cel mai
bine tolerat de către parodontiul margi- nal În acest scop se recurge la lărgire tem- porară a
şanţului gingival pentru a asigura acces materialului de amprentare.

FLUIDELE BUCALE

Materialele de amprentare, în funcţie de caracterul lor mai mult sau mai puţin hidrofob,
realizează cu mai multă sau mai puţină dificultate umectarea suprafeţelor acoperite de fluidele
bucale. Este vorba de următoarele fluide:

SÂNGE

Sângerarea poate avea multiple origini:

**inflamația parodontală (tratamentul prealabil amprentării este indispensabil);
**agresiunile operatorii din cursul preparării bontului cu instrumentarul rotativ şi a manevrelor
de lărgire a şanţului gingivo-dentar.
Hemoragiile uşoare cedează rapid dacă gingia este sănătoasă. În acest scop se folosesc
substantele hemostatice: sulfat feric 15-20% (de ex. Astringedent- Bisco).

FLUID GINGIVAL

Secreția fluidului şanţului gingival creşte în prezenţa celei mai mici inflamații. S-ar putea spune
că devine inevitabilă în cazul lărgirii temporare a şanţului gingival, indiferent de tehnica folosită.

Prezența fluidului într-o zonă a cărei înregistrare trebuie să fie foarte precisă subliniază
necesitatea de a folosi materiale de amprentare care reuşesc să umecteze suprafeţele în mediu
umed.

SALIVA

Saliva reprezintă un factor de risc, indiferent de starea de vâscozitate. Debitul salivar, variabil de
la un individ la altul, poate fi crescut în cursul diverselor faze clinice.

Izolarea de salivă cu ajutorul rulourilor de vată şi a aspirației chirurgicale este realizabilă în

grade diferite în funcţie de zonele implicate în amprentare. Uscarea dintelui trebuie să aibă în
vedere faptul că la dinţii vitali exagerarea poate determina reacții pulpare, iar la dinții
reconstituiți cu ciment ionomer de sticlă există riscul degradări cimentului.

DESCHIDEREA GURII

Restaurarea arcadei prin protezare fixă este de neconceput pe un teren cu disfuncţie temporo-
mandibulară, cu limitare consecutiva a deschiderii gurii.

Există şi limitări de deschidere a gurii de cauză anatomică: hipertonie a orbicularului buzelor,

orificiu bucal redus, sechele ale arsurilor sau fracturilor. Aceste modificări ale deschiderii gurii
pot influenţa planul de tratament şi modalităţile de amprentare. Probleme ce apar în cursul prizei
materialelor
Priza materialelor, indiferent de formula lor chimică trebuie să se efectueze fără solicitări
tensionale consecutive şi fără deplasare. Aceste obiective se ating pe mai multe căi.

ASIGURAREA stabilităţii PORTAMPRENTEI

Când vâscozitatea materialului este mare, simpla menţinere a portamprentei, de către clinician
este suficientă pentru prevenirea mişcărilor destabilizatoare (deglutiţie, greaţă etc.). Şi invers,
când se fo- losesc materiale cu vâscozitate mică, portamprenta va fi prevăzută cu suporti
(prefabricaţi, din ceară sau masă termo-plastică), pentru a asigura o imobilizare eficientă în
amprentarea cu hidrocoloizi şi elastomeri regular" sau "light".

EFECTUAREA PRIZEI complete a materialului fără COMPRESIUNE

Menţinerea portamprentei trebuie să se efectueze fără presiune. În esenţă tre- buie asigurată doar
rezistenţa la eventuale- le mişcări ale pacientului.

Pentru a evita dezinserția prematură, înainte de priza completă a materialului, este necesară
folosirea unui cronometru pentru a respecta timpul de priză.

Probleme legate de dezinserția amprentei În cadrul amprentării dezinserția reprezintă secvenţa

care poate fi incriminată în unele dintre eşecuri. Cauza este solicitarea indusă în timpul scoaterii
amprentei. Forţa necesară dezinserției amprentei re- zultă din interacţiunea mai multor fenome-
ne fizice.

EFECTUL de FRÂNARE

Este vorba de forţa care se exercită asupra materialului şi care se opune sepa- rării de suprafeţele
care au fost amprentate. Forţa de frecare depinde de:
preparaţii, numărul lor, natura lor, geo- metria lor, starea suprafeţei; materialele de amprentare,
duritatea

lor, proprietăţile lor elastice; tehnicile folosite, de compresiunea exercitată la inserţie.

Efectul de treinage (târâre) Se referă la rezistenţa indusă de către dinții nepreparaţi şi variază în
funcţie de: numărul şi repartiţia dinţilor; poziţia şi lungimea coroanei clinice; prezenţa
intermediarilor într-o proteza fixă.

Consecinţele se pot manifesta la două nivele:

1. Solicitările depăşesc proprietăţile elastice ale materialelor: amprenta este deformată permanent
de către solicitările exercitate în timp şi de o anumită amplitudine.

2. Materialul este desprins de pe portamprentă.

Pentru a limita aceste efecte, care prejudiciază precizia, trebuie păstrate unele principii:
***asigurarea retenţiei materialului pe suportul lui cu ajutorul retentiilor mecanice
***perforaţii, şi cu ajutorul adezivilor corespunzători materialului;
***umplerea cu ceară cu punct scăzut de ramolire sau cu alte materiale adecvate a zonelor
retentive, neinteresate în res- taurare: intermediarii, ambrazurile;
***a nu se exercita tracţiuni direct pe portamprenta; se va acţiona la nivelul marginilor pentru a
le desprinde de te- suturile moi;
***dezinserarea amprentei cu o mişcare cât mai rapid posibilă menţinând axul preparărilor.

PROBLEME legate de TURNAREA AMPRENTEI

Conservarea în timp a valorii înregis- trării depinde de stabilitatea dimensională a materialului de

amprentă. În ultima instanţă toate materialele suferă deformări, dar ele sunt cu atât mai
importante cu cât timpul scurs de la dezinserție este mai lung.

Deformările se datorează cel mai adesea:

--relaxării din solicitările (constrângerile) induse în timpul prizei;

--sinerezei (pierdere de apă) la hidrocoloizi;
--inbibiţiei la hidrocoloizi şi polieteri;
--contracţiei prin şoc termic la elastomeri, prin pierderea de greutate la siliconii care reticulează
prin condensare.

Ca o concluzie, se impune în general ca amprentele să fie turnate după un interval cât mai scurt
de timp. Câteva minute (uneori chiar mai mult) sunt totuşi necesare pentru producerea relaxării
după solicitările dezinserţiei.

Valoarea stabilității dimensionale diferă de la un material la altul. Cea mai mică este la
hidrocoloizi. Siliconii care reticulează prin adiţie posedă cele mai bune caracteristici. Pentru a nu
irosi materia- le, timp, energie şi nervi, devine imperativ ca fiecare cabinet să posede
echipamentul minim pentru turnarea în timp util a unei amprente.

Fabricanţii oferă produse ale căror caracteristici au fost stabilite în condiţii de laborator, care sunt
de obicei diferite de cele clinice. În general, condiţiile clinice nu sunt favorabile exprimării
plenare a calităţi- lor materialelor.

Factorii care influenţează comportamentul diferit al materialelor se manifestă în funcţie de faza

de amprentare: inserţia, priza şi dezinserţia.

Orice material de amprentă, indiferent de clasa din care face parte, are un timp de lucru care
include timpul de omogenizare, de manipulare şi timpul de priză. Timpul de manipulare include
un timp de inserare şi în anumite tehnici un timp de modelare al materialului.

Aproape un secol, amprenta in proteza fixă (cu precădere cea pentru realizarea protezelor
unidentare) a fost dominată de procedeul convențional prin metoda directă sau indirectă.

În cadrul metodei indirecte multe de- cenii s-a apelat la inelul de cupru şi la materialele
termoplastice, metoda fiind cunoscută şi sub numele de amprentă unitară. Inelul de cupru este o
portamprentă care se adaptează axial, transversal şi ocluzal pe bontul dentar. El asigură
pătrunderea materialului de amprenta până la limita subgingivală a preparaţiei şi protejează
amprenta împotriva deformării. În timp, amprenta cu inel de cupru a suferit modifi- cări, în loc
de mase termoplastice utilizându-se răşini acrilice şi ulterior sili- coni. Constant, într-un alt timp,
peste am- prenta cu inel de cupru (care înregistra preparaţia unui singur dinte) se lua o am-
prentă de situaţie cu o portamprentă care permite realizarea unui model de arcadă sau
hemiarcadă. Cu toate că amprentele cu inel de cupru au fost foarte exacte, ele au cedat locul
amprentelor cu materiale siliconate şi datorită faptului că metoda este cronofagă.

În protezarea fixă se utilizează mai multe feluri de amprente, fiecare putându- se executa într-
unul sau mai mulţi timpi.

A) Amprentă segmentară (în 2 sau 3 timpi)

T1- amprentă unitară

T2 amprentă de situaţie (în 3, 2 sau 1 timp);

B) Amprentă globală (în 3, 2 sau 1 timp).

Din punct de vedere al materialelor de amprentă gipsul a părăsit scena protezelor fixe, fiind
folosit episodic în supraamprentările amprentelor cu inele de cupru sau pentru punţi din mai
multe bucăţi", în amprentă rămânând elementele de agregare. Astăzi în protetica fixă se folosesc
cu precădere elastomerii de sinteză, mai rar hidrocoloizii ireversibili (doar clasa A) şi
hidrocoloizii reversibili, materiale cu o fidelitate ridicată, dar care câteva decenii au fost folosite
(cu precădere în Europa) doar pentru duplicări de modele. În prezent hidrocoloizii reversibili au
fost reconsideraţi (pret de cost redus şi performanţe ridicate), fiind foarte apreciați, utilizarea lor
fiind rezervată elitei specialiştilor.

În protetica modernă pe lângă amprentarea convențională (chimico-manuală) se folosesc din ce

în ce mai des amprentele opto-electronice ca şi o serie de instalaţii mecanice şi mecano-
electronice (de copiere) care reproduc detaliile câmpurilor protetice sau a machetelor.

SCOP ŞI OBIECTIVE

O amprentă corectă trebuie să redea cât mai fidel detaliile şi dimensiunile câmpului protetic. Ea
trebuie să permită realizarea unui model corect care la rândul lui să reproducă cât mai exact
fidelitatea câmpului protetic.

Obiectivele amprentei în protetica fixă sunt:

a) redarea cât mai fidelă a formei, detaliilor şi dimensiunilor preparației (cu precădere limita
cervicală a acesteia);

b) preluarea şi redarea cu fidelitate maximă a rapoartelor preparaţiei cu paro- donţiul marginal;

c) înregistrarea şi redarea cât mai corectă a reliefului dinţilor antagonişti;

d) redarea exactă a rapoartelor preparaţiei cu dinţii vecini;

e) să ofere posibilitatea obţinerii unui model de lucru cât mai exact, pe care să se poată realiza
macheta viitoarei proteze fixe.

Obiectivul final al oricărei amprente este obţinerea unui model de lucru cât mai apropiat de
câmpul protetic.

FIDELITATEA ŞI EVIDENŢIEREA ZONEI TERMINALE

Prin fidelitatea amprentei se înţelege exactitatea reproducerii în detaliu şi dimen- siune a

ţesuturilor dure şi moi ale câmpului protetic.

În protetica fixă se impune ca detaliile de suprafaţă a preparațiilor dentare să fie redate cu o

precizie de cel puţin 25 μm iar detaliile ţesuturilor moi peridentare cu o exactitate de minimum
50 µm (fig. 14.116).

O exactitatea mai mare (sub 20 μm) nu este oportună datorită diametrului granulelor din
pulberile cimenturilor de fixare.

Relaţiile dinţilor preparaţi în cadrul arcadei trebuiesc de asemenea reproduse cu exactitate ţinând
cont de mobilitatea fizio- logică a dintilor vecini care în mod normal au o reziliență parodontală
de aprox.100 μm. Aşadar în final piesa protetică prin ariile ei de contact trebuie să se încadreze
într-un echilibru funcţional al arcadei cu o precizie de maximum 10 μm.
Fidelitatea unei amprente poate fi influențată de mai mulţi factori dintre care amintim: factori
clinici, modalitatea de prezentare a limitelor preparaţiei (se utilizează inele sau fire de retracţie),
modul de aplica- re al materialului de amprentă, portamprenta, materialul de amprentă, metoda
de amprentare, momentul confecţio- nării modelului.

FACTORII CLINICI

Una dintre condițiile de bază ale amprentării în protezarea fixă este că suprafeţele de amprentat
trebuie să fie uscate, fără urme de secreţii, salivă şi/sau sânge. Esenţială este înregistrarea exactă
a limite- lor preparaţiei, de aceea amprenta trebuie să depăşească constant limitele acesteia.

În cazul preparațiilor subgingivale, materialul de amprentă trebuie să depăşească limita

preparaţiei, pătrunzând în şanţul gingival. Sângerările de la nivelul parodonțiului marginal
trebuiesc oprite înainte de amprentare. În cazul preparaţiilor subgingivale este contraindicată
amprentarea în aceeaşi şedinţă cu prepararea bonturilor. Ea se poate face la câteva zile de la
aceasta, ideal la 2-3 săptămâni. În acest interval procesele de reparaţie tisulară se finalizează şi
riscul sângerărilor este minim; eventualele retracții gingivale secundare actului de şlefuire se
stabilizează.
Este de dorit ca înainte de amprentare să se efectueze o asanare parodontală corectă pe cadrane
pentru ca reproducerea fidelă a preparaţiilor să aibă loc fără placă şi/sau secreţii subgingivale iar
pe dinții vecini să nu existe depozite de tartru.

PREPARAREA şanţului GINGIVAL in vederea AMPRENTĂRII

Materialele elastice de amprentare se introduc în cavitatea bucală în stare semi- fluidă. Ele fiind
puţin compresibile nu reu- şesc să îndepărteze gingia liberă şi papila interdentară. Însăşi
elasticitatea ţesuturilor moi contribuie la transformarea şanţului gingival într-un spaţiu virtual.
Dacă totuşi materialul de amprentă reuşeşte să pătrundă puţin în sulcus, marginile vor fi
inevitabil subţiri, friabile şi cu tendinţă la defor- mare.

Pentru reproducerea fidelă a zonei terminale a bontului se impune pregătirea şanţului gingival,
urmărind următoarele obiective:

- îndepărtarea temporară a ţesuturilor gingivale de suprafeţele dentare pentru a evidenţia zona

cervicală şi o parte din su- prafaţa subiacentă. Se asigură astfel acces în plan vertical, pentru
elastomerul fluid;
- crearea unui spațiu, în plan orizontal, care să asigure grosime suficientă marginii amprentei
evitându-se astfel distorsionările, condiţie prealabilă a acurateţei. Distanţarea gingiei trebuie
menţinută pe toată durata întăririi amprentei;

- spațiul creat pentru materialul de amprentare trebuie să fie uscat, fără salivă, secreţii sulculare
sau sânge şi trebuie să se menţină uscat pe perioada întăririi intrabucale a materialului, pentru a
nu influenţa negativ calităţile mecanice ale acestuia.

PORTAMPRENTELE

Portamprentele sau lingurile de amprentă sunt suporturi rigide în care se aplică materialele de
amprentă; doar cu ajutorul lor, materialele se pot insera pe câmpul protetic al edentaţilor.

MATERIALE DE AMPRENTĂ UTILIZATE ÎN PROTEZAREA FIXĂ

În protetică în general şi în cea fixă în special, obţinerea unei amprente tradiţiona- le chimico-
manuale perfecte este şi în pre- zent un obiectiv îndepărtat.

Complexitatea tehnologiei majorităţii restaurărilor protetice fixe presupune reali- zarea lor prin
metoda indirectă în cursul căreia piesa protetică se confecţionează înafara cavităţii bucale (în
laboratorul de tehnică dentară) fiind repoziționată succe- siv de mai multe ori pe model şi pe
câmpul protetic, până la fixarea ei pe preparaţii.

De asemenea, reamintim că în protetica fixă pe baza amprentelor preliminare şi finale se

realizează modele de studiu, documentare, de lucru şi duplicat şi că între materialele utilizate în
cursul acestor tehnologii trebuie să existe o compatibilitate perfectă.
Conditiile esențiale pe care trebuie să le îndeplinească un material de amprentǎ în protezarea fixă
sunt plasticitatea, fidelitatea, elasticitatea, rezistenţa mecanică bună, stabilitatea dimensională,
timpul de priză corespunzător şi compatibilitatea cu materialele din care se confecţionează
modelele.

Pe lângă acestea există şi o serie de condiţii secundare pe care materialele de amprentă este de
dorit să le îndeplinească.

De-a lungul anilor au fost efectuate mai multe clasificări ale materialelor de amprentǎ (Falk
1948, J. Poggioli 1959, L. leremia 1981, R. Nussbaum 1986, D. Munteanu şi D. Bratu 1993).
Ultima dintre cele mentionate recunoaşte patru grupe de materiale:

A. Rigide şi semirigide ireversibile (gipsuri, polimeri acrilici, paste ZOE);

B. Rigide reversibile (termoplastice) (compounduri Stents, gutaperca, ceruri, materiale

bucoplastice);

C. Elastice reversibile (hidrocoloizi

agar-agar);

D. Elastice ireversibile (hidrocoloizi ireversibili: alginate, elastomeri de sinteză: polisulfuri,

siliconi, polieteri, poliuretano- dimetilmetacrilaţi).

În 1992 Combe (28) simplifică mult lucrurile şi împarte materialele de amprentǎ în elastice
(hidrocoloizi şi elastomeri) şi rigide.

În protetica fixă, gipsurile, cerurile şi compoundurile Stents ca materiale de am- prentă aparţin de
domeniul trecutului, fiind contemporane cu utilizarea inelelor de cu- pru. La ora actuală, în acest
domeniu se folosesc cu precădere doar materialele de amprentă elastice din grupele C şi D.

Practicianului care efectuează o restaurare protetică complexă, obţinerea unei amprente exacte îi
solicită un anumit efort şi timp. Orice eşec în amprentare, care trebuie reluată, conduce la
cheltuieli mate- riale suplimentare.

Alegerea unui tip de material sau al altuia se poate face ţinând cont de anumite criterii dintre care
amintim:

1. timpul de păstrare al amprentei până la realizarea modelului;

2. necesitatea realizării succesive a mai multor modele exacte după aceeaşi amprentǎ;

3. manipulare facilă adaptată la cazul clinic;

4. toleranţa la umiditate, umectabilitatea şi caracteristicile reologice influentează abilitatea
materialului de a înregistra exact detaliile câmpului protetic;
5. preţul de cost (în anumite situaţii).

La modul general se poate spune că toate materialele de amprentă sunt bune da- că se folosesc la
indicații corecte şi se res- pectă instrucţiunile fabricantului. Totuşi, la ora actuală, elastomerii
sunt socotiti drept materi- ale de elecţie în protezarea fixă. Dintre aceş- tia siliconii cu reacție de
adiţie (polivinil siloxanii) şi polieterii sunt preferati de cele mai multe ori.

Deşi nu sunt elastomeri, hidrocoloizii reversibili sunt şi ei utilizaţi frecvent, datorită

proprietăţilor lor hidrofile şi umectabilităţii reduse. Aceste materiale, relativ inextensibile au o
rezistenţă slabă la deformare şi necesită turnarea imediată a modelului. Mai mult, cu un
hidrocoloid reversibil nu se pot obţine mai multe modele exacte.

Polisulfurile (primii elastomeri de sinteză), pe bază de mercaptani sunt materiale mai rar folosite
datorită mirosului lor neplăcut precum şi a manipulării lor mai dificile. Amprentele luate cu
polisulfuri sunt exacte, dar nu depăşesc pe cele cu elastomerii moderni.

Dezavantajele polisulfurilor (tiocauciucuri) au determinat apariţia elastomerilor siliconici

(organosiloxani). Ei sunt obţinuţi fie prin reacţii de policondensare, fie prin reacţii de poliadiţie.
Aceştia din urmă sunt cele mai populare materiale de amprentă în protetica fixă.

Siliconii cu reacţie de adiţie sunt elaboraţi în diferite vâscozităţi, putând fi utilizaţi în mai multe
tehnici. Ei sunt extrem de exacţi şi prezintă o rezistenţă la deformare adecvată, stabilitate
dimensională foarte bună (0,05% în 24h), gust şi miros neutral. Dezavantajele lor includ faptul
că sunt hidrofobi şi prezintă une- le susceptibilităţi la o polimerizare inadecvată, ca rezultat al
contaminării latexului. Mai mult s-a constatat că metilmetacrilatul şi sulfatul feric (agent
hemostatic) inhibă reacţia de pri- ză a polivinil siloxanilor. Adăugarea unor surfactanţi pentru
ameliorarea umectabilităţii a determinat apariţia polivinilsiloxanilor hidro- fili.

Fiind unele dintre materialele de am- prentă cele mai rigide, polisiloxanii cu vâscozitate ridicată
(putty) nu se folosesc niciodată singuri, ci în asociere cu polivinilsiloxanii cu vâscozitate redusă
(wash) care prezintă o rigiditate scăzută. Aşadar cu excepţia unor situații clinice cu bonturi
extrem de divergen- te, modelul de lucru poate fi recuperat şi amprenta utilizată pentru o nouă
turnare.

Siliconii cu reacţie de condensare au scăzut în popularitate datorită unei stabilităţi dimensionale

şi a revenirii elastice mai redu- se. Modificările volumetrice semnificative din timpul
polimerizării impune utilizarea tehnicilor în doi timpi (putty şi wash), pentru menţinerea unei
valori minime a vâscozităţii scăzute a acestor materiale.

Siliconii cu reacţie de condensare nu oferă avantaje faţă de polivinilsiloxani, utilizarea lor în

prezent datorându-se unui preţ de cost mai redus.

Polieterii (ESPE, Norristown, PA) datorită naturii lor hidrofile şi a umectabilităţii lor scăzute
absorb apa. După ce amprenta se scoate din cavitatea bucală, se indică spălarea şi uscarea ei,
apoi păstrarea la adăpost de umezeală.
Amprentele cu polieteri realizează o exactitate şi stabilitate dimensională bună; aceste materiale
au o rezistență crescută la deformare şi o revenire elastică optimă. Deoarece prezintă un grad
crescut de rigiditate, necesită un efort mai mare la dezinserarea amprentei de pe câmp. Polieterii
au un gust destul de neplăcut. Fiind elaboraţi în consistente diferite ei pot fi utilizaţi atât în
tehnici de unul sau doi timpi. Ca o noutate a ultimului deceniu menţionăm vibromalaxarea în vid
a multor materiale de amprentare. Astfel un polieter cu viscozitate mare (Permadyne PentaH
Tray, ESPE, Norristown, PA) şi un polieter (light-bodied) în seringă (Permadyne Garant, ESPE,
Norristown, PA) pot fi utilizaţi într-o amprentare într-un singur timp, cu sistemul de malaxare
(Pentamix, ESPE, Norristown, PA) care asigură o malaxare fără incluziuni de aer; mai mult
polieterul cu vâscozitate crescută prezintă proprietăţi reologice superioare.

Orice material de amprentă are un timp de lucru caracteristic, care include la rândul lui alţi timpi
conform schemei de mai jos.

În protetica fixă nu este de ajuns să obţii o amprentă exactă. Este foarte important momentul
turnării modelului.

La ora actuală această etapă se poa- te executa atât în laboratorul de tehnică dentară, dar şi în
cabinet. Alegerea momentului turnării modelului depinde în mare măsură şi de proprietăţile
materialului de amprentă (amprentele cu hidrocoloizi trebuiesc turnate imediat), dar şi de efectul
condiţiilor de transport asupra păstrării acurateţei amprentei finale. Corso a demonstrat că
păstrarea unei am- prente de polivinilsiloxani şi/sau de polieteri la o temperatură de 4-40°C nu
afectează acurateţea modelului de lucru. Este uşor de imaginat că temperatura în timpul
transportului (cu maşina sau cu avionul - ceea ce astăzi este un fapt curent) poate depăşi aceste
limite. Purk a studiat efectul păstrării amprentelor în intervalul de temperatură -10°C - 66°C şi au
observat deformări semnificative ca urmare a păstrării îndelungate a amprentelor la 66°C.
Coeficientul de expansiune termică a elastomerilor de sinteză diferă de la o categorie de
materiale la alta conform schemei: polieter > silicon > polisulfide.

Polieterii se prezintă în sistem bicomponent (pasta/pastă), în tuburi (primele produse) şi în

cartuşe (produsele de dată mai recentă). Atât în tuburi cât şi în cartuşe sunt ambalate separat,
baza şi ac- celeratorul. Sistemul cartuşelor se pretează la o predozare şi omogenizare asigurată de
un aparat - PENTAMIX mixing unit.

Baza este un tetrametilenglicol care prezintă o grupare iminică terminală.

Acceleratorul conţine un ester al aci- dului sulfuric care reacţionează cu grupări- le iminice,
formând o reţea reticulară, in- termoleculară, care conferă amestecului stabilitatea unui
elastomer.

Iniţial polieterii se prezentau într-o singură consistenţă (Impregum ESPE), ulterior au apărut
materiale în două consistenţe: una mai vâscoasă şi alta mai fluidă (Permadyne ESPE), iar în
prezent se comercializează în trei consistenţe cu vâs- cozitate crescută (Permadyne Penta H,
DimensionⓇ Penta H şi Denta H Quick), cu vâscozitate medie (Impregum Penta) şi cu
vâscozitate redusă (Permadyne Penta L).

Compoziţie

Baza conţine un polieter nesaturat cu formula:

CH3–CH–CH2- COO–CH2- O-(CH2)4–O–

|
N
H₂C - CH₂
(grupare etilen iminică terminală)

Acceleratorul conţine un plastifiant (de exemplu un eter glicol), umplutură minerală inertă
(silice) şi un iniţiator, cum ar fi paratoluensulfonatul de metil, care permite o polimerizare ionică
la nivelul grupărilor etilen iminice.

Polieterii sunt geluri coloidale alcătui- te din lanţuri polieterice reticulate la nivelul grupărilor
iminice terminale de către diferite sulfone aromatice. Ei sunt hidrofili şi tixotropi.

Proprietăţi:

Spre deosebire de siliconi şi tiocoli care sunt hidrofobi, polieterii sunt materiale hidrofile şi nu
trebuie conservaţi sau lăsaţi mult timp în contact cu apa.
Consistenţa lor iniţială poate fi compa- rată cu a siliconilor cu vâscozitate medie, dar
vâscozitatea lor creşte rapid datorită vitezei deosebite a reacţiei de polimerizare. Consecutiv
reacţiei de priză există o contracţie foar- te redusă datorită polimerizării. Coeficientul de
expansiune termică al acestor materiale este mai redus decât cel al siliconilor şi poli- sulfurilor.

Stabilitatea dimensională este bună, fiind întrecută doar de siliconii cu reacţie de adiţie.

Această stabilitate se păstrează ca atare doar în mediu uscat. Datorită afinităţii crescute faţă de
apă şi a solubilităţii în diferiti solvenţi organici (de exemplu, etilenglicolul), este contraindicată
realizarea mode- lelor prin electrogalvanizarea modelelor realizate din polieteri.

Reacţia de priză este uşor exotermă, temperatura creşte cu aproximativ 4°C.

Polieterii absorb apa, modificându-şi dimensiunea de aceea amprenta odată dezinserată de pe

câmp, se spală şi se usucă apoi se păstrează la loc uscat.

Flexibilitatea lor este mai mare, de aceea este indicată realizarea unui strat mai gros de material
între lingură şi câmpul de amprentat. Dacă la celelalte materiale elastice grosimea ideală a
stratului de material era de 2-3 mm, la polieteri este re- comandabilă realizarea unui strat de 4-
4,5 mm.

Catalizatorul are un efect iritant asupra mucoaselor şi tegumentelor, de aceea pasta trebuie
omogenizată bine în timpul preparării.

INDICATII

Polieterii prezintă în general aceleaşi indicaţii-ca şi tiocauciucurile şi siliconii.

În protetica fixă polieterii au o gamă largă de utilizări: de la amprente pentru incrustaţii şi

coroane parţiale la coroane de înveliş, amprente pentru punţi de diferite amplitudini,
supraamprente pentru proteze fixe din mai multe bucăţi, restaurări pe im- plante.

O serie de polieteri mai noi (Position Penta Quick) preiau indicaţiile alginatelor (amprente pentru
modele de studiu, amprentarea arcadelor antagoniste, amprente pentru obţinerea protezelor
provizorii etc.). Nu trebuiesc omişi polieterii pentru înregis- trarea ocluziei (produsul mai vechi:
Ramitec şi mai nou: Ramitec Penta).

Produse comerciale

Firma ESPE deţine prioritatea europeană în domeniul elaborării polieterilor. Astfel sunt
cunoscute produsele Impregum şi Impregum F, Permadyne (în două variante de consistenţă,
Permadyne Garant şi Permadyne Garant light) un produs ambalat în cartuşe adaptate pentru
amestec automat, Polyjel (L.D. CAULK Co.).

Mai recent, ESPE a dezvoltat gama de polieteri: Permadyne Penta H (heavy body), Dimension
Penta H (heavy body), Permadyne Penta L (light body), Dimension Penta H Quick (heavy body),
Dimension Penta L (light body) etc. În ultimul deceniu a apărut ESPE America. În tabelul H
prezentăm cei mai cunoscuţi polieteri.

PRODUSE COMERCIALE POLIETERI

25 EXAMENE CLINICE ÎN EDENTAŢIA PARŢIALĂ

Examenele clinice şi paraclinice în edentația parţială întinsă constituie un binom

esenţial în elaborarea unui diagnostic de precizie ce atrage alegerea unei soluţii
terapeutice de elecție în acord cu particularitatea cazului.clinic.

Foaia de observaţie debutează cu datele personale, absolut necesare ergonomiei

abordării terapeutice.

Examinarea clinică începe cu stabili- rea datelor anamnestice, sexul, vârsta, sau profesia pacientului fiind
factori ce interferă cu exigentele ce caracterizează soluția terapeutică finală.
În ceea ce priveşte sexul pacientului, este cunoscut faptul că pentru femei exigentele
estetice sunt mai ridicate, spre deosebire de bărbaţi, la care funcţionalitatea este
primordială.

Vårsta este de asemenea importantă, reflectându-se asupra terenului pacientului

(patologie stomatologică şi generală geriatrică), alegerii variantei terapeutice, etapizării
planului de tratament.

Domiciliul pacientului condiţionează etapizarea planului de tratament.

Profesia poate da indicaţii asupra factorilor etiologici ("caria cofetarilor", mediu cu noxe -
mercur, plumb, acizi etc.) iar, uneori, este definitorie în alegerea soluţiei de tratament.
Această etapă a examenului clinic se încheie prin culegerea datelor privitoare la
condiţiile de viaţă şi muncă ale pacientului.

Motivele prezentării sunt diverse, în funcţie de forma clinică a edentației, de prevalenţa

unei anumite simptomatologii, de prezenţa şi amploarea complicaţiilor.

Motivele prezentării reunesc:

- tulburări de diverse grade generate de disfuncţiile masticatorii, fizionomice şi fonetice;
- tulburări articulare, musculare, leziuni ale mucoasei
- reoptimizarea unor restaurări protetice vechi, necorespunzătoare din punct de vedere
al refacerii morfo-funcţionale.

Anamneza are un rol deosebit de important în cadrul examenului clinic al pacientului

edentat parţial întins, derulându-se pe următoarele secţiuni componente:

- istoricul afecţiunii;

- antecedentele generale şi stomato- logice;

- antecedentele heredocolaterale şi personale.

 Istoricul ne oferă date asupra:
- debutului, evoluției edentaţiei;
- tratamentelor urmate, precum şi a timpului scurs de la pierderea ultimilor dinți:
momentului realizării unei protezări mobile şi receptarea acesteia din punct de vedere
psihologic şi funcţional;
- cronologia extracțiilor dentare, ca şi etiologia pierderii dinților sunt date ce se
corelează cu morfologia câmpului protetic; · colaborarea cu medicul dentist.
Antecedentele personale generale:
Starea generală a pacientului este esențială pentru o abordare specifică în
teritoriul medicinii dentare, încă din această etapă creionându-se alternativele terapeutice,
dictate de tabloul general.
Se vor identifica afecțiunile sistemice ale pacientului, în special cele ce interferă cu
tratamentul stomatologic.
Antecedentele personale generale se vor corela cu: vârsta, sexul, stările
fiziologice, momentul evolutiv biologic în care se află pacientul (creştere, dezvoltare, maturi-
tate, involuţie, ciclul la femei, sarcină).
În cadrul antecedentelor personale generale, sunt de interes acele afecţiuni, care
prin manifestările complexe pe care le prezintă interferă cu patologia orală, nerespectarea
regulilor de abordare impuse de acestea periclitând starea generală a pacientului.
Principalele afecțiuni generale sunt reprezentate de:
- afecţiunile cardiovasculare: miocardiopatii, endarterite, hipertensiune arterială;
- afecţiunile aparatului respirator: astm bronsic, emfizem pulmonar, sclerozele
pulmonare, obstructii ale cailor aeriene superioare;
- afecțiunile aparatului digestiv: gastrite, ulcere, hepatite cronice, ciroze hepatice;
-afecțiunile metabolice: diabet, obezitate, avitaminoze;
-afecțiunile aparatului renal: insuficiență renală, nefropati, sindroame renale;
-discraziile sanguine: anemii, leucoze, sindroame hemoragipare:
- afecțiunile sistemului endocrin;
- afecţiunile sistemului nervos: epilepsie, Parkinson;
- intoxicaţiile şi boala de iradiere;
- afecţiunile contagioase: hepatita virală, gripa;
- cancerele şi stările precanceroase.
Precauțile abordării terapeutice în teri- toriul patologiel orale concordante cu
diag- nosticul de stare generală vor fi prin urmare:
- alegerea anestezicului corespunzător, fără vasoconstrictor;
- evitarea manoperelor dureroase,
- deziderat ce guvernează întreaga medicină dentară actuală;
- planificarea ergonomică a şedinţelor de tratament;
- respectarea protocolului terapeutic pentru profilaxia endocarditei infecţioase;
certitudinea că pacientul respectă medicaţia pentru patologia generală;
- materializarea conceptului de inter-disciplinaritate cu medicul specialist pe fiecare
entitate clinică generală în parte;
-temporizarea manoperelor stomatologice până la stadiul de compensare al boli
generale;
- initierea terapiei protetice după identificarea afecțiuni generale de bază, pentru a
nu afecta viabilitatea soluţiei terapeutice, un exemplu concludent fiind reprezentat pe de o
parte de tulburările metabolice ce afectează procesul de resorbţie şi atrofie, ceea ce va
conduce la o instabilitate precoce a variantei terapeutice mobile de tratament sau de terapia
cortizonică sau iradiantă, ce accentuează în egală măsura atrofia osoasă;
- afecţiunile alergice, în mod special alergia la acrilate - ne direcţionează spre
acrilatele flexibile, pentru varianta mobilă terapeutică, aceste materiale fiind monomer-free
(agentul cauzal al alergiei);
- aplicarea antibioterapiei de protectie în acord cu protocoalele standard pentru
afecţiunile generale ce pot genera bacteremii tranzitorii, generate de manoperele
sângerânde din sfera pregătirii specifice sau nespecifice.
Antecedentele personale stomatologice:
Stabilirea antecedentelor stomatologice vizează identificarea şi plasarea în ordine
cronologică a afecţiunilor stomatologice ale bolnavului.
Prin elaborarea acestui "istoric stomatologic" al pacientului se obţin o serie de date
importante referitoare la:
- suspiciunea pentru un anumit tip de afectare stomatologică;
- rata afectării;
-evoluţia şi importanţa acordată de pacient patologiei orale;
- tratamentele efectuate, modul în care pacientul a fost satisfăcut de soluțiile
terapeutice;
- consemnarea eventualelor parafuncții existente (ex. bruxismul), modul lor de
manifestare şi acuzele legate de acestea;
- în cazul în care bolnavul este purtător al unei proteze mobilizabile, se impune
obținerea a cât mai multe date privitoare la momentul protezării, modul în care a decurs şi a
fost acceptat tratamentul, precum şi modul în care pacientul s-a acomodat cu restaurarea
protetică mobilă.
Tratamentele chirurgicale anterioare în sfera oro-maxilo-facială constituie o altă
direcţie importantă în care trebuie orientat interogatoriul bolnavului.
O altă secțiune a foii de observaţie electronice este reprezentată de antece-
dentele heredo-colaterale ce reunesc cele două mari categorii: generale şi stomatologice.
Prin anchetele familiale se pot depista bolile sistemice ce afectează ultimele 3
generaţii ale familiei pacientului, de interes pentru medicul dentist fiind bolile cu determinism
genetic, cele cu predispoziţie ereditară, bolile cu caracter familial (condiţii de mediu comun),
bolile cu risc de transmitere, bolile mamei din perioada de sarcină.
Antecedentele heredo-colaterale stomatologice se analizează în vederea depistării
afecțiunilor stomatologice cu transmitere genetică: anomalii dento-maxilare, parodontopatii,
carii multiple, malformații congenitale.
Condiţiile de viaţă şi muncă reprezintă o altă secțiune de care trebuie să ţinem
cont, prin impactul pe care îl au asupra apariţiei unor afecţiuni cu răsunet la nivelul
sistemului stomatognat, precum şi asupra viabilităţii soluţiei terapeutice abordate.
Datele consemnate vizează:
- stabilirea mediului în care pacientul işi desfăşoară activitatea (mediu toxic).
- caracterul muncii depuse (munci cu solicitare preponderent fizică sau
intelectuala) şi existența eventualelor ticuri profesionale:
-tipul de alimentație (rationala sau abuzivă), preponderenta hidrocarbonatelor in
alimentație și a consumului de alcool. tutun, condimente;
- ritmicitatea meselor (păstrată sau dezordonată), ritmul masticator (alert, mediu,
lent), preferința pentru textura alimentelor (moi, consistente, fibroase), stereotipul de
masticatie (frecător, tocator, mix masticația uni-sau bilaterala.
 Examenul clinic al sistemului stomatognat va realiza investigarea clinic cervico-
facială a regiunilor învecinate t examinarea orală, utilizând metodele clas ce-prin inspecție,
palpare, percutie şi chi ar ascultaţie.
EXAMENUL CERVICO-FACIAL
Este efectuat prin inspecție din faţă ş profil, prin palpare superficială şi profunda,
ascultaţie, o atenție deosebită trebuind acordată articulației temporo-mandibulare.
Inspecția
In edentațile întinse, in acord cu amplitudinea edentației şi prezența complicațiilor
locale şi loco-regionale se observă la inspecție asimetrii faciale, modificări antropologice, cu
modificarea indicilor faciali. datorată micşorării etajului inferior, infundarea obrajilor simetrică
sau asimetrică. accentuarea şanţurilor faciale.
Inspecţia de faţă: are în vedere analiza mai multor elemente: 1. aspectul
morfologic, static şi dinamic de ansamblu;
2. conturul feţei (fig. 3.1): se corelează cu tipul constitutional (tipul cerebral,
digestiv, respirator, muscular) şi poate
avea următoarea forma:
- ovală;
- pătrată;
- rotundă;
- trapezoidală;
- dreptunghiulară;
- triunghiulară.
Identificarea conturului corect ne interesează, deoarece există o strânsă corelare
între forma acestuia şi forma dinţilor, element care se reflectă în modelarea corectă a
restaurării fixe sau în alegerea dinților artificiali.
3. expresia feţel (mimică, fizionomie):
4. simetria facială şi tipul facial;
5. proporția etajelor:
6. colorația tegumentelor (comparativ cu regiunile învecinate);
7. integritatea tegumentelor (defor- mari, tumefieri, ulcerații, tumori, cicatrici, plăgi,
fistule la care se descriu dimensiunile, forma şi aspectul);
8. elementele constituente ale feţei (ochi, pleoape, nas, buze, comisuri, menton,
obraji cu pliuri, zone temporale, maseterine, parotidiene, urechi, tragus, conduct auditiv
extern):
9. relieful natural al feţei (aspectul proeminentelor şi al şanţurilor anatomice care
pot fi modificate în funcţie de amplitudinea şi localizarea edentaţiilor);
10. simetria şi forma capului (tipurile cranio-faciale).
Simetria facială se analizează în sens transversal, în raport cu axul vertical al feţei.
Se trasează imaginar planul de sime- trie median ce trece prin Tr-N-Sn care trebuie să
coincidă cu liniile interfrenulare şi interincisive maxilară şi mandibulară şi se raportează la
acesta distanțele până la punctele paramediene: Zy şi Go dreapta şi stânga. Eventualele
asimetrii pot fi localizate la nivel:
-articular (deformarea uni- sau bilaterală a zonei pretragiene în cadrul poliartritelor
reumatoide sau malrelaţiilor mandibulo-craniene cu laterodeviația consecutivă a mandibulei
etc.): osos (exostoze, dismorfisme, formațiuni tumorale sau pseudotumorale, consolidări
osoase vicioase etc.);
- muscular (hipertrofii, spasme mus- culare, hipertonii);
 - ocluzal (anomalii dento-alveolare primare, leziuni odontale coronare, edentații,
restaurări protetice incorect concepute şi realizate etc.);
- părți moi (supurați, abcese, tumori etc.).
În sens vertical, se urmăreşte egalitatea etajelor feţei prin metodele antropometrice
cunoscute. Cel mai frecvent, etajul inferior este cel care-şi modifică dimensiunea, în
majoritatea cazurilor prin datorată amplitudinii subdimensionare, datorată edentaţiei sau
abraziei, însă pot fi întâlnite şi situaţii de supradimensionare a acestuia.
Această dimensiune se măsoară atât în relație de postură, cât şi în relație centrică.
În mod normal, trebuie să existe o diferenţă între aceste valori de 2-4 mm.
- În relaţia de postură, etajul inferior poate fi mărit datorită unor hipotonii musculare
pe muşchii ridicători şi hipertonii pe coborâtori şi poate fi micşorat în cazul unor spasme sau
hipertonii musculare pe muşchii ridicători sau hipotonii pe muşchii coborâtori.
- In relaţia centrică, modificarea poate apărea prin micşorarea etajului inferior
cauzată fie de existenţa unei anomalii dento- maxilare (infraalveolii ale zonei laterale cu
ocluzie adâncă), fie de pierderea stopurilor centrice laterale: leziuni odontale coronare,
edentaţii cu instalarea ocluziei prăbuşite. Mărirea etajului se poate datora anomaliei dento-
maxilare primare cu supra-alveolie şi mordex apertus sau refacerilor protetice defectuoase
din zonele laterale.
Inspecția de profil urmăreşte următoarele elemente:
1. profilul facial (în funcție de planuri. le Simon, Dreyfus, Frankfurt) poate fi concav,
drept, convex;
2. unghiul nazo-labial - normal 90° poate fi modificat în funcție de poziția sau
absenţa dinților superiori (proalveolodonții, edentaţii etc.);
3. postura buzelor (în funcţie de tangenta gurii): protruziv, retruziv:
4. treapta labială (normal, buza superioară acoperă sau depăşeşte uşor con- turul
buzei inferioare) poate fi modificată în sensul accentuării (anomalii dento-maxilare:
proalveolodonții, retrognații sau eden- taţii) sau în sensul inversării (edentaţii frontale,
prognații, ocluzii inverse frontale etc.);
5. şanţul labio-mentonier: poate fi normal, şters sau accentuat în funcţie de
prezența sau absenţa dinţilor frontali;
6. poziția mentonului: normo-/ pro-/ retrogenie;
7. unghiul goniac: 110-125° după 12 ani, 130-140° la vârstnici;
8. ramul bazilar: aspect, orientare etc.
Palparea
Insopeşte şi completează inspectia Se realizează superficial şi profund.
Elementele urmărite în cele două etape sunt:
. Palparea superficială: temperatura, umiditatea, sensibilitatea, denivelări şi
deformari,
Temperatura poate fi crescută din cauze generale (stare generală alterata) sau
locale (leziune inflamatorie). Temperatura scazuta impreună cu transpirații reci este semn
de afectare generală şi se constituie în urgenţă.
De asemenea, este urmărită starea de hidratare/deshidratare a tegumentelor
(umiditatea).
Tot în cadrul palpării superficiale se apreciază sensibilitatea tactilă (simetric
dreapta / stânga cu rulou de vată), termică (cu eprubete cu apă rece) şi dureroasă
(parestezii, hipersensibilități etc.).
Palparea prin pensare evidenţiază elasticitatea şi cantitatea tesutului subcutanat
(normal, în exces sau slab reprezentat).
 Palparea profundă: se realizează pe elementele componente ale sistemului
stomatognat: punctele de emergenţă ale trigemenului, muşchi, reliefuri osoase, ganglioni,
articulația temporo-mandibulară
Se insistă asupra palpării marginii bazilare a mandibulei şi a înălţimii ramului
orizontal prin pensarea sa între două degete. Palparea muşchilor se efectuează intraoral şi
extraoral la nivelul inserției şi al masei musculare, static şi dinamic, dându- se indicaţii
asupra modificărilor volumetrice ale punctelor dureroase şi ale zonelor de iradiere, a
tonicităţii şi puterii de contracţie musculară.
Palparea muşchilor completează inspecţia lor şi are în vedere masa musculară şi
inserțiile, simetric şi comparativ. Palparea muşchilor se realizează static (în repaus postural)
şi dinamic (cu gura închisă, când efectuează intercuspidarea maximă şi cu gura deschisa,
opunându-se deschiderii închiderii, propulsiei, diducției manevrele Netter).
Prin palparea masei musculare, se evaluează:
1. dezvoltarea muşchiului, cu eventualele modificări volumetrice;
2. sensibilitatea: punctele dureroase zonele de iradiere, zonele trigger;
3. consistența;
4. tonicitatea.
Palparea se realizează într-o anume ordine
1. muşchii mobilizatori ai mandibulei -temporal, maseter , plerigoidian extern,
pterigoidian intern, geniohioldian, milohioidian .digastric, sternocleidomastoidian, muşchii
limbii
2. muşchii mimicii- orbicular, buccinator, narinari.
Palparea planului osos urmăreşte examinarea contururilor osoase şi a
suprafetelor osoase, simetric comparativ, descendent, urmarind:
1. integritatea osoasa;
2. reducerile de volum (atrofiile):
3. sensibilitatea:
4. deformările,
5. denivelärile in treaptă (fracturi):
6. Mobilitateaa anormală a unor segmente osoase.
In cazul unor deformari osoase, se vor preciza:
-sediul;
- limitele;
- marimea, aspectul suprafeței:
- consistenta:
- rapoartele cu ţesuturile moi.
Palparea punctelor de emergenţă ale trigemenului se realizează prin presiune
simetrică exercitată cu policele la nivel:
- supraorbitar (sensibil în sinuzite frontale, nevralgii);
- suborbitar (sensibil in sinuzite malare, nevralgii).
- mentonier (sensibil in nevralgii)
Palparea grupelor ganglionare face comparativ, simetric, pe grupe ganglionare
suboccipitali, preauriculari, genieni, subma dibulari (submaxilari), submentali, jugulo
carotidieni, supra-claviculari grupe ganglionare cervicale anterioare şi cervicale posterioare
(fig. 3.14).
În mod normal, ganglionii sunt nepalpabili. Patologic, devin palpabili in inflamații,
procese tumorale, când se apreciaz caracteristicile acestora:
- numărul; sediul;
 - forma;
- dimensiunea;
- suprafaţa.
Palparea glandelor salivare mari: submandibulare, parotide, sublinguale,
asociată cu exprimarea secreţiei salivare la nivelul orificiilor de excreţie şi simptomatologia
pacientului ne orientează asupra stării de sănătate la acest nivel.
Examenul articulației temporo-mandibulare
Se realizează în strânsă corelaţie cu examenul muşchilor şi examenul ocluziei,
constând în inspecție, palpare, ascultaţie, in statică: ocluzie centricà, repaus mandibular şi
în dinamică.
Inspecţia statică se realizează la nivelul regiunii pretragiene şi mentoniere. Se
urmăresc comparativ stânga-dreapta, din faţă şi profil, urmărind modificările de culoare,
integritate, asimetrille.
Inspecţia dinamică, la deschiderea şi urmărește:
- excursiile condiline
- excursiile mentonului din fata (simetria fata de planul medio-sagital) si profil
(traiectoria de miscare mentonului)
- amplitudinea deschiderii gurii
Palparea regiunii pretragiene (la 13 mm anterior de tragus, pe linia ce uneşte
unghiul extern al ochiului cu tragusul) se realizează cu cele patru degete întinse pe
suprafața de examinat şi bidigital.
Palparea în dinamică se realizează in închidere-deschidere, de asemenea, prin
cele două metode:
- palpare cu cele patru degete pozitionate pretragian permite aprecierea
excursiilor condiliene;
- palpare bidigitală (cu indexurile In canalele auditive externe) - traiectoria de
rotaţie pură condiliană
Se apreciază prin palpare:
- sensibilitatea regiunii pretragiene:
- poziţia condililor;
- denivelärile regiunii pretragiene;
- excursiile condiliene (simetrie, sinergie, amplitudine);
- zgomotele articulare.
Sensibilitatea elementelor articulare se decelează executând presiuni pe menton
în sens postero-superior, în timp ce bolnavul are gura întredeschisă.
Auscultaţia se poate realiza direct sau indirect (mediată de un dispozitiv
intermediar) şi poate decela prezenţa zgomotelor succesive sau concomitente in articulaţii
(cracmente, crepitaţii).
Examenul oral
Un examen clinic oral corect se va efectua cu deosebită atenție, în condiţii de
iluminare perfectă. Se vor urmări în ordine: orificiul bucal, mucoasa jugală, vestibulul bucal,
arcadele dentare, suportul odontal spatiul protetic potențial, suportul parodon- tal, palatul
dur şi moale, limba, planşeul, examenul ocluziei, examenul relaţiilor mandibulo-craniene.
Examenul orificiului bucal
 La examinarea statică a orificiului bucal se obţin date asupra culorii şi texturii
labiale, a fantei labiale, a raportului bilabial sau treptei labiale, a simetriei arcului Cupidon
(asimetria arcului Cupidon şi a buzei poate apărea în edentaţii frontale paramediene sau în
ectopii de canin) şi asupra filtrului buzei superioare. În edentaţiile frontale, când lipsesc mai
mulţi dinţi succesivi, se poate observa la inspec- ţie o înfundare a buzei cu micşorarea
roşului buzei.
Examinarea dinamică a orificiului bucal poate evidenţia uneori o amplitudine mărită
a deschiderii, datorită laxităţii cap- sulo-ligamentare în ATM sau micşorată (prin
microstomie, constricţii mergând până la anchiloză temporo-mandibulară, trismus de
maseter sau fracturi condiliene).
Simetria deschiderii orificiului bucal poate fi afectată prin devierea mentonului în
afecțiuni ce interesează articulaţia temporo-mandibulară, în edentații parţiale întinse
unilaterale sau uniterminale (clasa şi a II-a Kennedy), în paralizii şi pareze faciale. Se va
aprecia, de asemenea, amplitudinea spaţiului interlabial şi a distanţei intercomisurale în
timpul vorbirii, surâsului, râsului.
Examenul mucoasei labio-jugale şi al vestibulului bucal
Se va efectua o examinare de ansamblu a mucoasei labio-jugale, apreciindu-se
integritatea, colorația, pre- zența amprentel dinților şi a interliniului articular, prolabarea
mucoasei spre spatiul edentat ca urmare a ticurilor de succiune, aspectul canalului Stenon
şi permeabilita- tea sa, aspectul salivei, aspectul zonelor Invecinate canalului Stenon
(depistarea unor elemente grăsoase - corpusculii Fordyce).
Se va examina vestibulul bucal, consemnându-se aspectele patologice (abcese,
formaţiuni tumorale, fistule, cicatrici). inserția frenurilor şi plicilor alveolo-jugale în raport cu
festonul gingival. În cazul în care sunt prezente edentaţii terminale, care apelează la o
protezare partial amovibilă, este absolut obligatorie descrierea zonelor functionale periferice
adiacente spațiului protetic potential.
Zonele funcţionale
- Se vor examina atât din punct de vedere dimensional cât şi din punct de vedere
al conţinutului şi al calităţii suportului muco-osos.
Se apreciază limitele anatomice, amplitudinea, înălţimea, lăţimea, zona de
mucoasa pasiv-mobilă, prezenţa unor eventuale formațiuni patologice (bride, cicatrici).
Spre deosebire de edentația totală în care zonele funcționale periferice se succed
Intr-o ordine clară, în edentația par- ţial întinsă întâlnim una, două zone funcţi- onale în
acord cu topografia edentaţiei, acestea fiind de multe ori scurtate sau întrerupte prin
prezenţa unităţilor odonto- parodontale (N. Forna).
Examinarea zonelor periferice vestibulare se face prin inspecţie şi palpare de la
dreapta la stânga, atât static, cât şi dinamic prin mobilizarea tesuturilor de la periferia
câmpului protetic.
Punga Einsering
Se va examina cu atenție prin inspectie, îndepărtându-se cu oglinda tesuturile moi
şi prin palpare cu degetul sau fuloarul, apreciindu-se corect dimensiunile.
Aprecierea înălțimii corecte a zonei se face prin bascularea mandibulei spre zona
examinată, iar aprecierea lăţimii prin bascularea mandibulei de partea opusă examinării.
Zona de mucoasă pasiv-mobilă se va aprecia prin inspecţie şi prin palpare cu
fuloarul din aproape în aproape. La începători este indicat să se traseze cu creionul
dermatograf linia ghirlandată.
Urmărind aceleaşi caracteristici se examinează foarte atent zona vestibulară late-
rală dreaptă, zonă cu importanţă fizionomică şi fonetică, folosind teste de mimică şi
tracţiune spre posterior ale buzei superioare ce ne evidenţiază nivelul inserției plicti alveolo-
jugale
Examinarea zonei frontale
Situată între cele două plici alveolo- jugale, se va efectua tracționând spre în afară
uşor buza superioară.
 Este necesară o apreciere corectă a lățimii acestei zone din considerente
fizionomice, a insertiei frenului labial, a retentiei versantului vestibular, ca o delimitare
corectă a mucoasei pasiv-mobile.
Uneori caracteristicile acestei zone (bogăţia ţesutului submucos) ne fac să re-
marcăm greu trecerea spre mucoasa pasiv-mobilă şi să aproximam această zonă.
Examinarea zonelor functionale se continuă cu descrierea zonei vestibulare
laterale stangi şi a pungii Eisenring stângă.
Zona Ah"
-Este o zonă cheie periferică de închidere marginala cu rol in realizarea succiuni.
Se examinează prin inspecție. apreciindu-se diferența de culoare între palatul dur şi palatul
moale. Palparea s face cu fuloarul dinspre anterior spre posterior şi de la dreapta spre
stânga.
Examinarea dinamică a zonei Ah se va face prin punerea în tensiune a valu
nomice, a inserției frenului labial, a lui palatin, prin manevra Valsalva, prin tuse retentivităţi
versantului vestibular, ca şi o uşoară şi prin emisia vocalei „A". Lăţimea şi valoarea clinică a
zonei variază în funcție de poziţia välului palatin, care poate fi: ver- ticală, oblică sau
orizontală. Pozitia oblică este considerată cea mai favorabilă, permi- tând o realizare a
succiunii interne şi externe.
- Zonele funcţionale periferice mandibulare se examinează prin aceeaşi me-
todologie ca şi la maxilar.
Zona vestibulară laterală sau punga lui Fisch

- Este dominată de inserția muşchiu- buccinator.

- Se va examina cu gura întredeschiså, indepartand uşor cu oglinda tesuturile
moi
- Această zonă permite îngroşări ale marginilor protezel pentru ameliorarea
menţinerii şi stabilității acesteia
Zona vestibulară centrală mandi- bulara
- Se evidenţiază prin eversarea uşoară a buzei inferioare.
- Prezenta muşchilor cu inserție perpendiculará la periferia câmpului protetic
determină modificări importante ale acestei zone.
Zonele funcţionale periferice linguale mandibulare cu caracteristicile fie- căreia
și cu posibilitățile de utilizare sau extindere ale marginilor aparatului, se vor examina static
prin inspecţie şi palpare şi dinamic prin mobilizarea limbii. Cu cât mobilizările linguale sunt
mai ample, cu atât modificările zonelor periferice sunt mai importante.
Examinarea zonel linguale retromo- lare Ney şi Bowann se face prin inspecţie
şi palpare, îndepărtând baza limbii cu oglinda. Posibilitățile de extindere în această zonă se
vor aprecia în funcție de retentivitatea el dată de înclinarea ramului ascendent al man-
dibulei şi al unghiului goniac.
Zona linguală laterală se examinea- ză indicând pacientului mişcări de ridicare şi
balansare a limbii spre dreapta şi stân- ga. Palparea digitală poate aprecia corect
profunzimea, aspectul liniei oblice interne şi inserţia muşchiului milohioidian. Prezența unei
linii oblice interne retentive limitează extinderea marginii aparatului protetic. In zona
premolară se palpează uneori pe versantul intern al crestei edentate torusul mandibular ce
pune problema corecției chirurgicale sau numai a folierii.
Zona linguală centrală, zonă cheie de închidere marginală similară zonei „Ah de
la maxilar, este dominată de inserţia muschiului genioglos. Poziția limbi impune
caracteristicile anatomo-clinice ale zonei, astfel inserţia anterioară micşorează dimensiunile
zonei şi creşte gradul de mobilitate prin tracţiunile exercitate de frenul lingual. Inserția
posterioară micşorează mult dimensiunile zonei.

Examenul arcadelor dento-alveolare

Se examinează arcadele din punctul de vedere al formei, simetriei şi continuităţii
lor. Acest examen este urmat de apelul dinţilor.
Menţinerea continuității arcadei prin păstrarea punctelor de contact nu reprezin- tă
o garanţie a prezenţei tuturor unităţilor odonto-parodontale pe arcadă, caz în care leziunea
anatomică există prin absenţa dinţilor.
Aceeaşi observație este valabilă în situaţia în care continuitatea arcadei este
refăcută artificial printr-o protezare fixă, dar care nu anulează edentaţia.
Se va examina suportul odontal (de la 1.8 la 2.8) prin inspecție, palpare şi
percutie din punctul de vedere al culorii, morfologiei coronare, tratamentelor odontale,
vitalității, implantării, poziției pe arcada, punctului de contact etc.
Percuţia se va efectua atât în ax cât şi transversal, urmărindu-se atât răspunsul
cât şi intensitatea acestuia. Un răspuns pozitiv sau intens pozitiv la percuția în ax denotă un
proces periapical activ, în timp ce un răspuns uşor pozitiv poate semnala prezenţa unui
proces cronic periapical.
Percutia transversală pozitivă este apanajul afectiunilor parodontale, intensitatea
fiind proporţională cu gradul inflamației. În cazul existenței abrazie se vor preciza gradul
acesteia şi orientarea fatetelor de abrazie, specificându-se localizarea unidentară, la un
grup de dinți sau la nivelul întregii arcade.
Se va preciza dacă punctul de contact este punctiform sau în suprafaţă. Dacă
acesta este absent prin diastemä, treme sau edentație, arcada este considerată întreruptă
din punct de vedere mecanic şi se va examina, după caz, papila interdentară de la acest
nivel (frecvent prezintă fenomene inflamatorii secundare impactării alimentare) sau se va
descrie spațiul protetic potential.
În cazul suspectării unor leziuni odontale minime, cu localizări diferite (frecvent
frontal) sub un strat de smalt aparent intact, certificate prin culoare modificată (tentă gri),
acestea sunt mult mai bine examinate prin diafanoscopie.
Pentru a pune în evidenţă vitalitatea dinților stâlpi şi a celorlalte unități odonto-
parodontale, se pot utiliza multiple teste de vitalitate.
Teste de vitalitate
Testele de vitalitate sunt metode de determinare a sensibilității pulpare la dinţi a
căror vitalitate poate fi compromisă, evaluarea realizându-se în comparaţie cu dinţii vecini
sau omologi, considerați a fi sănătosi
Având în vedere variabilitatea pragului de sensibilitate de la un pacient la altul şi a
morfologiei dentare la acelaşi pacient (grosimea smaltului diferă de la un dinte la altul), se
obţin variații ale răspunsului pozitiv de la un individ la altul şi de la un dinte la altul.
Responsabile pentru vitalitatea ţesutului pulpar sunt vasele de sânge din pulpă.
Testele de vitalitate înregistrează, de fapt, status-ul fibrelor nervoase şi nu al vaselor de
sânge, astfel încât aceste teste s-ar putea numi, mai corect, "teste de sensibilitate pulpară".
Testele de vitalitate se pot realiza cu stimuli termici (rece sau cald), electrici sau
mecanici (foraj explorator), relevându-se reactivitatea ţesutului pulpar.
Indiferent de tipul testului de vitalitate, la realizarea lui se va ţine seama de o serie
de reguli generale:
- se va explica pacientului în ce constă testul şi se va stabili cu acesta modul în
care să semnaleze apariția unui răspuns pozitiv;
 - testul se va realiza iniţial pe dintele martor (dintele omolog integru
controlateral sau unul cât mai apropiat ca morfologie de acesta) pentru a determina pragul
fiziologic de apariţie a unui răspuns, după care se va trece la testarea dintelui afectat;
- dintele testat va fi bine izolat şi uscat;
- stimulul nu va fi aplicat pe dentina descoperită pentru a nu induce apariția
unei senzaţii dureroase foarte intense şi f nici pe obturații sau reconstituiri protetice pentru a
nu se induce un răspuns fals pozi- tiv sau negativ.
Teste de vitalitate la cald.
Se efectuează cu fuloarul încălzit (se incălzeşte un fuloar de ciment până
îngălbeneşte hârtia) sau cu gutapercă încălzită (un baton de gutapercă încălzită până de-
vine sticloasă), prin plasarea acestora pe faţa vestibulară a dintelui izolat şi uscat, în
treimea cervicală.
Pentru dinţii acoperiți cu coroane metalice, se poate testa vitalitatea acestora prin
acţionarea cu un polipant în turatie mare pe faţa orală a coroanelor. Creşterea treptată a
temperaturii metalului va da posibilitatea adaptării tesuturilor gingivale, reducând
probabilitatea apariției unui răspuns fals pozitiv. În acest caz trebuie acordată o marjă mai
largă de inerţie în apariţia răspunsului.
Teste de vitalitate la rece.
Pentru realizarea lor se pot utiliza: clorura de etil (kelen) freon 12 sau batoane de
gheaţă. În vederea pregătirii lor se utilizează ambalajul unor carpule cu aneste- zic, după
golirea acestora, înlocuind continutul cu apă şi introducându-le la congelator. După
atingerea temperaturii de îngheţ, se îndepărtează dopul de cauciuc al carpulelor şi se
pregătesc astfel încât vår- ful acestora să fie bizotat lateral şi vârful planat, astfel încât să
poată fi aplicat pe diferite nivele ale dintilor. Această tehnică este mai avantajoasă decât
cele care folosesc substanţe pulverizabile prin faptul că poate fi localizat mai bine efectul
dureros în comparaţie cu distribuirea difuză a kelenului care va produce o durere foarte vie,
difuză, ce iradiază şi la structurile învecinate.
În cazul folosirii produşilor volatili aceştia vor fi proiectați pe o buletă de vată (până
la apariţia cristalelor de gheaţă pe firele acesteia), buleta fiind apoi plasată pe dinte în
treimea cervicală a feţei vestibula- re.
Teste de vitalitate electrice.
Se folosesc pentru provocarea răspunsului pulpar prin excitarea electrică a
elementelor neurale din pulpă. Răspunsul pulpar la stimularea electrică nu oferă suficiente
informaţii pentru stabilirea unui diagnostic de certitudine, neexistând date privind starea de
sănătate sau integritate a pulpei, adică asupra aportului sanguin intrapulpar. De asemenea,
în unele situaţii particulare, se pot obţine răspunsuri fals- pozitive sau fals-negative care pot
orienta greşit conduita terapeutică. Astfel, se impune utilizarea şi a altor teste pentru
precizarea unui diagnostic final, testele electrice fiind extrem de valoroase în cadrul diag-
nosticului diferențial.
Aceste teste utilizează curenţii continui rectangulari, dispozitivele pulpatest fiind fie
separate, fie integrate în unit.
Testarea se face prin creşterea treptată a intensități curentului electric, testul fiind
repetat de două sau trei ori.
Nu se vor utiliza testele de vitalitate electrice pentru dinţii acoperiţi cu coroane
metalice sau la pacienții cu peace-maker cardiac.
Un test negativ la mai mulţi dinți, mai ales dacă printre aceştia se găsesc şi dinți
integri, nu va fi luat în considerare.
Principalele cauze pentru obţinerea unui răspuns fals-pozitiv sunt:
 - electrodul vine în contact cu o restauratie masivă metalică (punte sau
obturatie metalică) sau cu parodontiul marginal, permiţând curentului să ajungă la nivelul
parodontiului de susţinere;
- anxietatea sau hiperreactivitatea pacientului (care poate indica apariţia
sensibilităţii chiar înainte de aplicarea excitantului):
 - necroza de colicvație (lichefacţie) care poate conduce curentul electric până
la nivelul parodontiului de susţinere, dând răspuns fals-pozitiv;
- greşeli în izolarea şi uscarea dintelui testat.
Principalele cauze pentru obţinerea unui răspuns fals-negativ sunt:
- premedicaţia analgetică, sedativă a pacientului sau consumul de alcool;
- contactul inadecvat cu smaltul sau cu obturații de compozit;
- calcificări intracanalare;
- dinte tânăr, cu apex deschis;
- dinte cu traumatism recent;
- necroză parţială.
Teste de vitalitate mecanice (forajul explorator).
Se recomandă a fi ultimul dintre testele utilizate, doar în condiţiile în care celelalte
teste au fost neconcludente. Constă în trepanarea dintelui la locul de elecție în turaţie
redusă şi fără răcire (accesul in smalt se face cu turbina) şi se avansează treptat către
camera pulpară. În cazul unui dinte normal va apărea o durere intensă imediat după
depăşirea joncţiunii amelo- dentinare. Un dinte cu pulpită cronică sau necroză nu va genera
nici un răspuns pånă la deschiderea camerei pulpare.
Dinții restanți din cadrul edentației parțiale întinse sunt traumatizați frecvent prin
preluarea forţelor masticatorii, ei înlocuind capacitatea biomecanică a dinților absenti, fapt
materializat prin distrucţii coronare întinse în suprafaţă şi profunzime, provocând o
agresiune la nivelul pulpei coronare. Dacă în aceste cazuri se suprapun şi traume ge-
nerate de malocluzii, aprecierea vitalităţii dinţilor trebuie extinsă şi pe alte grupuri de dinţi
implicaţi în ocluzia traumatizantă.
Spatiul protetic potential
În edentaţia parțială întinsă spaţiul protetic potential este reprezentat atât de
porţiunea edentată delimitată mezial şi distal de dinții restanţi, cât şi de spațiul edentat
nelimitat distal sau mezial de dinți.
La spaţiul protetic potential se vor preciza şi măsura, cu ajutorul şublerului sau al
pensei dentare şi al riglei, parametrii acestuia: limite, amplitudine, înălţime, lăţime.
Cu deosebită atenţie se va examina limita spațiului protetic potential reprezentată
de creasta osoasă alveolară acoperită de fibromucoasă
Examinarea crestei edentate se va face utilizând acelaşi instrumentar de examen
clinic, prin inspecţie şi palpare digitală, precizându-se înalțimea, latimea, profilul, orientarea,
forma pe secţiune, direcția și retentivitatea versanţilor vestibular şi oral. În cuantificarea
aspectelor crestei edentate, în cazul edentatului partial este utilă clasificarea Atwood, iar
pentru fibromucoasă indicii Lejoyeux.
Când edentația este terminală se vor examina tuberozitățile maxilare, apreciindu-
se mărimea, retentivitatea, mucoasa acoperitoare.
Se începe examinarea crestelor edentate de la tuberozitatea dreaptă la cea
stângă, insistând asupra dimensiunii, normalităţii suprafeţelor osoase şi decelarea unor
eventuale zone deficitare (sensibilita- tea la presiune, discontinuitatea, neregularităţi,
exostoze, retentivităţi).
Se va aprecia versantul vestibular, oral şi posterior al tuberozitați din punct de
vedere al retentivitații. De asemenea, se apreciaza nivelul polulul inferior, care une ori
datorita potențialului osteogoenetic al acestei zone biostatice se poate hipertrofia,
micsoránd uneori până la anulare spatiul protetic potential.
Zona de sprijin mandibulară este mult mai redusă decât la maxilar, rezumându-
se la tuberculul piriform şi la creasta edentată.
 Examinarea el se face de la stânga la dreapta, Incepând cu zona tuberculului
piriform la care se apreciază orientarea, märimea, mobilitatea şi calitatea fibromucoasei
care il acoperă, precum şi raportul cu ligamentul pterigo-mandibular ce limitează distal
extinderea protezel. Fiind o zonă biostatică ca şi tuberozitatea maxilară, pro- teza
mobilizabilă trebuie să-l includă obligatoriu.
În mod deosebit în această zonă se va aprecia concordanţa dintre rata de
resorbţie osoasă şi cea mucoasă. Calitatea mucoasei va indica alegerea materialului şi a
metodei de amprentare.
Creasta edentată se examinează ca şi la maxilar insistând atent asupra zonei
primare de sprijin (muchia crestei), cât şi asupra zonei secundare, de sprijin (versanţii
crestei edentate).
In funcție de caracteristicile zonelor examinate, în câmpurile protetice deficitare
medicul dentist trebuie să încerce toate posibilităţile de extindere a marginilor protezei
pentru ameliorarea menţinerii şi stabitatii
In cazul edentațiilor protezabile parti. al mobil, în cadrul examenului clinic, se va
aprecia reziliența mucoasei, factor deose bit de important in stabilizarea protezelor
mobilizabile.
Mucoasa ce acoperă zona de sprijin se va examina pe zone în funcție de aspect,
integritate, indice de reziliență, mobilitate orizontală.
La mandibulă se vor examina cu atenție tuberculii piriformi care, împreună cu
tuberozitățile maxilare, constituie zone biostatice ce îşi conservă în general volumul şi
forma, având rol în menţinerea şi stabilizarea protezelor mobile.
Atât în cazul edentației maxilare cât şi în cazul celei mandibulare, aprecierea
suportului osos se poate face utilizând indicii de atrofie maxilară Schröder şi mandibulară
Koller-Russov.
Când există restaurări protetice fixe, acestea vor fi apreciate atât la nivelul
elementelor de agregare (modelaj, adapta- re cervicală, adaptare ocluzală) cât şi la nivelul
corpului de punte (modelaj şi rapor- tul cu creasta). Restaurările mobile vor fi apreciate din
punctul de vedere al materia- lului din care sunt realizate, al concepţiei, al corectitudinii
execuției tehnice, al stabilității statice şi dinamice, al rapoartelor cu dinţii restanţi şi cu
arcada antagonistă.
 Examenul suportului parodontal
Se vor examina şi aprecia modificările parodontale existente: inflamație, recesiune,
pungi, mobilitate.
Se apreciază, prin inspectie, palpare. sondaj parodontal următorii parametri: a
aspectul gingiei
b. existenţa sângerării la sondaj;
c. mobilitatea dentară;
d. importanta pierderii de ataşament.
a. Examenul gingival
Înregistrează aspectul gingiei, cât şi existenţa sângerării la sondaj şi cantitatea de
fluid gingival.
Aspectul gingiei - se urmăresc modificările apărute în ceea ce priveşte:
- Culoarea gingiei;
- Conturul (forma) gingiei marginale;
- Volumul, textura şi consistenţa gingiei:
- Poziția marginii gingivale.
b. Existenţa sângerării la sondaj
Sângerarea poate fi provocată de explorarea instrumentală / periaj sau spontană
(relatată de către pacient). În boala parodontală, sângerarea la sondaj este un element care
certifică prezenţa inflamației, un situs care sângerează la sondare reprezentând un semn
de activitate la nivelul pungii.
c. Mobilitatea dentară
Mobilitatea dentară este definită ca o creştere a amplitudinii de deplasare a
coroanei dentare sub efectul unei forte care se aplică asupra ei (Bratu).
Procedurile clinice de înregistrare a mobilităţii dentare (Dumitriu) sunt:
- inspectarea mobilităţii patologice;
- testul palpatoriu;
- testul de percuţie:
- testul de solicitare dentară la presiu-
Mobilitatea dentară poate fi (Bratu) -
- Fiziologică-mobilitate tranzitorie;
- Patologică mobilitate reversibilă şi ireversibilă; dependentă de:
- inflamaţie;
- existenţa forţelor excesive;
- absenţa funcţiei.
Mobilitatea dentară se apreciază în diferite grade, în funcţie de direcţia şi am-
ploarea deplasării dintelui.
Tabelul B. Tipuri de mobilitate dentară:
Tranzitorie Fiziologică
 după o dezocluzie prelungită (din
timpul somnului)
 în cursul unor stări fiziologice când
creşte nivelul hormo- nilor vasoactivi
(ciclu menstrual/sarcină).
 Reversibila latrogenă
 sprijin pe dinți vecini în cursul unor
extracții laborioase;
 după intervenţii chirurgicale
parodontale/ periapicale;
 restaurări protetice de amploare,
 forte ortodontice excesive.
Ireversibila Mobilitatea dentară de cauză protetică
Mobilitate dentară de origine inflamatorie
Mobilitatea de origine ocluzală
Sindromul de insuficiență parodontală (Bratu)

d. Evaluarea parodonțiului de susţinere - importanța pierderii de ataşament

Se realizează cu ajutorul sondel parodontale şi urmăreşte, prin evaluarea pierderii
de ataşament şi a nivelului osos, determinarea gradului de afectare al componentelor
parodonțiului de sustinere.
Sondajul parodontal urmăreşte identi- ficarea întinderii distrucției parodontale prin
evaluarea:
 pierderii de ataşament;
 înălţimii gingiel aderente restante;
 defectelor muco-gingivale- suficienta/insuficienta gingiei ataşate;
 nivelului crestei osoase şi a topo- grafiei leziunii;
 gradului de atingere a furcaţiilor;
 tendinţei la sångerare;
 perioadelor de activitate ale bolii parodontale.
Sondajul parodontal se efectuează doar după detartraj şi controlul riguros al plăcii
hipertrofia gingivală şi obstacolele - produse de tartru pot da valori eronate ale
măsurătorilor, existând şi riscul de însământare a situsurilor inactive.
Indici folosiți în parodontologie
Modificările care apar la nivelul gingiei, parodonțiului ca şi principala cauză a
acestor boli (placa bacteriană) pot fi evaluate şi cuantificate prin folosirea indicilor.
Indicii pot fi folosiți pentru:
 evaluarea stării de igienă orală;
 diagnosticul inflamaţiei;
 diagnosticul de boală parodontală;
 evaluarea modificărilor patologice ce apar în boala parodontală (recesiune,
hipercreştere).
Evaluarea stării de igienă orală:
 Indicele de igienă orală OHI (Greene and Vermillion, 1960);
 Indicele de igienă orală simplificat OHI-S (Greene and Vermillion, 1964);
Indicele Silness-Löe (Silness and Lõe, 1964);
 Indicele Quigley Hein (modificat de Turesky et al, 1970). OHI
Indicele de igienă orală - (Greene şi Vermillion, 1960) Este format din
combinarea între Indicele de depozite moi şi Indicele de tartru. Fiecare dintre aceşti
indici este, la rândul său, bazat pe 12 determinări numerice, reprezentând suma de
depozite moi sau de tartru prezente pe fetele vestibulare şi orale, din cele trei segmente ale
fiecărei arcade dentare: lateral stânga/dreapta, frontal (Tabelele C, D).
 Tabelul C. Criteriile de clasificare
a depozitelor moi
S Criterii
c
o
r
u
r
i
0 Absenta depozitelor moi/colorațiilor

1 Depozite moi care acoperă până la 1/3 din suprafața dinților, sau
prezenţa unor colorații extrinseci fără alte depozite moi, indiferent de
suprafața acoperita
2 Depozite moi care acoperă 1/3-2/3 din suprafața dinţilor

3 Depozite mol care acoperă mai mult de 2/3 din suprafața dinţilor.

Tabelul D. Criteriile de clasificare a tartrului Criterii

S Criterii
c
o
r
u
r
i
0 Absenţa tartrului
1 Tartru supragingival care acoperă nu mai mult de o treime din suprafaţa
dintelul
2 Tartru supragingival care acoperă mai mult de o treime, dar nu mai mult
de două treimi din suprafața expusă a dintelui sau prezenta de insule
individuale de tartru subgingival în jurul porțiunil cervicale a dintelui, sau
ambele.
3 Tartru supragingival care acoperă mai mult de două treimi din suprafaţa
dintelui sau bandă groasă de tartru subgingival In jurul porțiunii cervicale
a dintelul, sau ambele
Fiecare segment este examinat pen- tru depozite moi sau tartru. De la fiecare
segment este utilizat un dinte pentru calcularea indicelui individual, special pentru acest
segment. Dintele folosit pentru calculul trebuie să aibă cea mai mare suprafaţă acoperită de
depozite moi sau de tartru.
Pentru fiecare subiect individual, scorurile pentru depozitele moi sunt adunate şi
apoi se împart la numărul de segmente înregistrate. Aceeaşi metodă este folosită pentru a
obține valorile indicelui de tartru. OHI Indice depozite moi+Indice de tartru
OHI-S (Simplificat) Greene şi Vermillion, 1964):
-Indicele (OHI-S) diferă de originalul OHI prin numărul de suprafete dentare
evaluate (6 in loc de 12). Criteriile utilizate pentru alocarea de punctaj la suprafeţele dentare
sunt aceleaşi cu cele de utilizare pentru OHI.
 Cele şase suprafete examinate pen- tru OHI-S sunt selectate de la patru dinți
laterali şi doi dinți frontali: 11,16, 26, 31 vestibular, 36,46 lingual.
Indicele de placă (Silness and Loe, 1964): măsoară starea de igienă orală.
Indicele de placă Silness-Löe se ba- zează pe înregistrarea depozitelor moi şi a
celor mineralizate pe următorii dinţi: 16, 12, 24 la maxilar şi 36,32,44 la mandibula. Dinții
lipsă nu se substituie.
Scorurile de la cele patru fete ale din- telui se adună şi valoarea obţinută se îm-
parte la 4, pentru a da indicele de placă / dinte, cu următoarele scoruri şi criterii (Ta- belul
E):
Tabelul E. Scorurile indicelul de placă
S Criteri
c
or
ur
i
0 Absenţa plăcii
1 Un film de placă aderentă la margi- nea gingivală liberă şi la zona adia-
centă a dintelui. Placa poate fi dece- lată in situ doar după colorare sau
cu ajutorul sondel.
2 Acumulare moderată de depozite mol pe dinte şi marginea gingivala /în
punga gingivală care pot fi observate cu ochiul liber.
3 Abundenţa de depozite moi pe dinte şi marginea gingivală / în punga
gingivala.

Indicele de placă Quigley Hein:

Acest indice evaluează placa de pe feţele vestibulare şi linguale ale dinţilor, pe o
scară de la 0 la 5, astfel:
0= absenţa plăcii;
1 = zone izolate de placă în apropie- rea marginii gingivale;
2 = bandă continuă de placă de 1 mm lângă marginea gingivală;
3= până la 1/3 din suprafața dintelui acoperită cu placă;
4- placă ce cuprinde 1/3-2/3 din suprafața dintelui;
5- placă ce cuprinde mai mult de 2/3 din suprafața dintelui.

Indici de inflamație gingivalä

Printre indicii de inflamatie gingivala cei mai folosiţi sunt:
 indicele gingival (Silness şi Löe, 1963);
 indicele de sângerare papilară (Saxen şi Mühlemann, 1975);
 indicele gingival care corespunde simplificat (Lindhe, 1983) care
corespunde indicelui de sångerare gingivală (Ainamo şi Boy, 1975)
Indicele gingival (Silness şi Löe, 1963); descrie severitatea clinica si localizarea
inflamatiei gingivale Tabel F

- Tabelul F
Aspect Sangerare Infla Pun
mați cte
e
 Normal Absenta Abs 0
sângerârii enta
Modificare discretă de culoare şi Absenţa Uşo 1
textură; uşor edem sângerării ară
Modificare a culorii-roseață, Sângerare Mod 2
creştere de volum dă aspect la sonda\ erat
lucios gingiel presiune a
Modificare marcată a culorii, Sängerare 3
hipertrofie, edem, ulcerație spontană
Severa
Se examinează dinţii: 16, 12, 24, 36, 32, 45. Suprafetele analizate pe fiecare dinte
vor fi: V, O, M, D. Se totalizează valorile obţinute la cele 4 feţe ale dintelui şi se împarte la 4,
obţinându-se valoarea indicelui pe dinte. Adunând valorile pentru fiecare dinte şi împărțind
la numărul dintilor, se obţine indicele gingival individual sau al unui segment de arcadă
(Tabelul G). Tabelul G.
Indicile individual mdiu Interpretare
2,1-3,0 Inflamatie severa
1,1-2,0 Inflamatie moderata
0,1-1,0 Inflamatie usoara
<0,1 Absenta inflamatie

Indicii gingivali sunt în raport cu semnele clinice ale inflamației gingivale cum ar fi:
modificările de culoare, de volum, de textură şi consistenţă ale gingiel sau tendinţa la
sângerare.
Folosirea indicilor de sângerare gingivala evaluează intensitatea inflamatiei
deoarece sângerarea este un indice mult mai obiectiv decât modificarile de culoare ale
gingiei si furnizeaza evidenta expunerii recente a țesuturilor la placa bacteriana.

Indicele de sângerare papilară (PBI) Papilar Bleeding Index (Saxen şi

Mühlemann, 1975)
Este un indicator sensibil al severităţii inflamației gingivale la pacienţii individuali.
Inregistrarea este realizată în toate cele patru cadrane; pentru simplificare
cadranul şi Il se examinează lingual şi palatinal, iar cadranul II şi IV se examineaza
vestibular. Sângerarea este provocată prin atingerea sulcusului cu o sondă parodontală
boantă, folosind o uşoară presiune digitală de la baza papilei către vârf de-a lungul
muchlilor distale şi meziale ale papilei.
După 20-30 secunde când un cadran a fost examinat în întregime, intensitatea
sângerării este evaluată în patru grade şi înregistrată pe fişă.
Suma valorilor înregistrate dă "numǎ- rul de sângerare"; PBI se calculează prin
împărțirea acestui număr la totalul de papi- le examinate (Tabelul H).

0 aspect normal, fără sângerare la sondare

1 sangerare punctiforma, 20 30 se- cunde după sondare se observă
un singur punct de sångerare
2 linie/puncte, se observă o linie fină de sangerare sau mai multe
puncte de sångerare la marginea gingivală
3 triunghi triunghiul interdentar devine sângerând, în diferite grade
 4 picătură sângerare în masă, Imediat după sondare sångele curge in
zona interdentară, acoperind porţiuni de dinte sau gingie

Indicele de sângerare gingivalǎ (SBI)- Sulcular Bleeding Index

Examenul se realizează pe 6 dinţi- un molar, un premolar şi un incisiv lateral al
fiecărei arcade. Se utilizează sonda pa- rodontală cu care se ating zonele marginale (M) şi
papilare (P), cu intensităţi crescute, utilizând valorile din Tabelul I.
Tabelul I.
0 aspect normal, fără modificări ale uni tăţilor
papilare (P) şi marginale (M) fără sângerare la
sondare
1 fără modificari aparente ale zonelor papilare (P) şi
marginale (M), dar la sondajul uşor se produce
sângerare
2 sångerare la sondaj şi modificări de culoare ale
zonel papilare (P) şi marginale (M)
3 sångerare, modificări de culoare uşar edem
4 sangerare provocată şi spontană, modificări de
culoare, edem pronunţat
5 sångerare provocată şi spontană, modificări de
culoare, edem important, asociat sau nu cu
ulceraţii
Recent a fost propus un nou indice clinic pentru evaluarea hipercreşterilor
gingivale induse medicamentos. Acest indice are o valoare în funcţie de care se modulează
terapia chirurgicală sau conservatoare a hipercreşterilor.
Tabelul J.Indicele de evaluare a hipercreşterilor gingivale Rossmann, Ingles şi
Caffesse
Gradul 0 1. adaptare fermă a gingiei ataşate pe
osul alveolar subiacent, absenţa
modificării de volum
2. uşor aspect granitat
3. marginea papilară de aspect normal
4. papilă cu dimensiune şi densitate
normală
Gradul I 1. creştere uşoară marcată prin mărirea
densități gingiei, aspect granular marcat
2 vârful papilei rotunjit
3. adâncime la sondare s3 mm
Gradul II 1. hipercreştere moderată manifestată
prin creşterea dimensiunii papilel şi/sau
margini concav sau drept gingivale
rulate
2. conturul marginii gingivale este încă
3. Margirea gingiel în sens V-O până la
2 mm măsurată de la vârful papilel in
afară
4, adâncimea la sondare s 6 mm.
5. papila este oarecum detasabila
 Gradul III 1. hipercreștere marcată reprezentată
prin migrarea ginglei pe coroana clinică
2 conturul marginil gingivale este
convex
3. largirea gingiel are dimensiune
23mm, măsurată de la vârful papilei in
afară
4. adâncimea la sondare de 6 mm
5. papila este clar detaşabilă
Gradul IV 1.hipercreştere severă, caracterizată
printr-o îngroşare extremá a gingiei
2 coroana clinică acoperită în proporţie
mare
3. largirea gingiel are dimensiune zde
3mm, măsurată de la vârful papilei in
afară
4. adâncimea la sondare de 6 mm
5. papila este clar detaşabilă
Indici parodontali
Cel mai folosiţi indici de boală parodontală sunt:
 indicele de boală parodontală al lui Ramfjord (1959);
 CPITN.
Indicele parodontal (PDI)-Ramfjord: Exprimă gravitatea bolii prin estimarea
clinică a simptomelor: inflamație, alveoliză, pungă parodontală. Acest indice conține un
indice de gingivită (13) şi măsurarea pierderii de ataşament, independentă de gingivită (4-
6)- Tabelul K. Evaluarea se face pe 6 dinți din întreaga dentiţie: 16; 21; 24: 44; 41: 36.
Tabelul K
0 Absenta inflamației sau alterârilor in gingia marginalá
Gingie
1 Gingività medie sau moderată în unele localizări la gingia
marginală
2 Gingività uşoară/moderată a întregii margini gingivale in
jurul dintelui
3 Gingività avansată cu eritem sever, hemoragii, ulcerati
Parodontiu
4 Pierdere până la 3mm a ataşamentului masurat de JAC-
5 Pierdere de ataşament de 3-6 mm
6 Pierdere de ataşament> 6 mm

Indicele de mobilitate dentară:

Indicele de mobilitate este un criteriu important ce serveşte la stabilirea evoluţiei
clinice a stării parodontale după tratament putându-se aprecia ameliorarea, agrava rea sau
stationarea/vindecarea stării clinice (Tabelul L).

Tabelul L
0 mobilitate fiziologică (fremitus)
1 mobilitate perceptibilă cu degetul (02 -1 mm în direcţie
orizontală
 2 mobilitate mai mare de 1 mm, in orice directie, in plan
orizontal
3 mobilitate mai mare de 1 mm in orice direcție orizontală, în
plus mişcări de intruzie/rotaţie
Pe baza valorilor înregistrate se calculează indicele clinic al gradului de mobilitate
patologică după cum urmează:
 m1, mobilitatea dinților înainte de tratament
 m2 mobilitatea dinților după tratament.
Indicele de mobilitate Im se calculează după formula:
m=100x(m1-m2)/m1
Indicele CPITN
Combinand elementele de indici gingivo-parodontali şi de PTNS (sistem de
evaluare a necesităților de tratament paro- dontal), CPITN evaluează:
- prezența sau absenţa sângerării gingivale la sondaj uşor; - prezenţa sau absenţa
tartrului supra şi subgingival;
- prezenţa sau absența pungilor parodontale (înguste sau adânci).
Evaluarea individuală se face pe sextant, examinând câte un dinte per sextant,
înregistrându-se astfel cea mai proastă condiție a fiecărui indice (Tabelul M).
Tabelul M
 STATUS PARODONTAL
0 = parodontiu sănătos
1 = sangerare observată direct la sondare
2 = tartru şi pungi sub 3,5 mm, iritație ia- trogena
3 = pungi de 4-5 mm
4 = pungi > 6 mm
NECESITATI DE TRATAMENT
0 = nu necesită tratament igienă oralá
I = igiena orala
II =I+ detartraj profesional
III= I+ detartraj profesional
IV =II+ tratament complex(chirurgical/corectiv)

Examenul bolții palatine

Bolta palatină se va examina din punctul de vedere al formei, simetriei, adâncimii,
descriind elementele reprezentate de suportul osos şi cel fibromucos. În cazul depistării
torusului palatin, se vor descrie mărimea şi poziția torusului, încadrându-l in clasificarea
Landa, raportându-l la limita distală a zonei de sprijin.
La nivelul bolții palatine se vor aprecia: papila bunoidă, reliefarea şi simetria rugilor
palatine, numărul şi dispoziţia lor, raportul cu creasta edentată.
Se mai urmăreşte proeminenţa suturii mediene de la nivelul bolţii, precum şi pre-
zenţa altor formațiuni sub formă de spiculi osoşi la nivelul şanţurilor alveolo-palatine.
Suportul fibromucos va fi analizat din punct de vedere al integrităţii şi rezilienţei.
Examenul bolţii palatine este absolut necesar în cazul edentației parţiale întinse, constituind
zonă primară de sprijin pentru protezele partial mobilizabile.
Examenul planşeului bucal şi al limbil
Ansamblul datelor asupra caracteristicilor clinice ale planşeului bucal poate fi
obţinut prin palparea corectă bimanuală şi sistematică a zonelor.
Examenul limbii prin inspecţie şi pal- pare apreciază normalitatea acesteia sau
modificările de volum, consistenţă şi mobi- litate. O atenție deosebită se va acorda
mucoase! linguale prin aprecierea culorii, integrităţii şi distributiel zonelor papilare. Poziția
limbii în repaus se va verifica prin deschiderea uşoară a gurii.
Poziția intermediară a limbii este considerată ca fiind cea mai favorabilă. Important
de examinat în această zonă este versantul lingual al arculul anterior mandibular,
apreciindu-se înălțimea, inclinarea şi modalitatea de insertie a genioglosului.
Examenul ocluziel
Examenul clinic şi paraclinic stomatologic corect şi complet al edentatului parţial
întins bimaxilar comportă, în mod obligatoriu şi indispensabil, analiza ocluzală ce cuprinde
aprecierea parametrilor morfologiei ocluzale, precum şi rapoartele ocluzale statice şi
dinamice.
Tipul de ocluzie artificială va fi direct influențat de valoarea unghiului interalveolar,
format din prelungirea axelor celor do- uă creste alveolare reziduale.
În cazul pacienţilor protezati mobil:
- se va efectua examenul protezei la început extraoral, apreciindu-se calităţile
bazei şi a arcadelor artificiale;
 în etapa a doua se realizează examenul cu protezele mobilizabile aplicate în
cavitatea orală a pacientului, urmărind în acest caz menținerea, stabilitatea şi maniera de
refacere a funcţiilor perturbate;
  când pacientul este protezat bima- xilar, se vor examina rapoartele ocluzale
statice şi dinamice artificiale, urmărind aceeaşi metodologie ca şi la arcadele naturale.
In scopul stabilirii unui diagnostic plan de tratament, se impune analiza,
cuantificarea următorilor parametri ocluzali:
 morfologia ariilor ocluzale;
 cuspizii de sprijin; cuspizii de ghidaj:
 curba de ocluzie sagitală (Spee Balkwill):
 curba de ocluzie transversals (Monson şi Villain);
 curbura frontală;
 planul de ocluzie.
După examinarea şi consemnarea caracteristicilor morfologice şi funcţionale ale
acestor parametri, se trece la examinarea rapoartelor ocluzale Interarcadice (Angle)
ocluzia statică, consemnându- se poziţionarea arcului mandibular în rapor cu cel maxilar
în cele trei planuri, pe baza reperelor cunoscute, la nivel molar, premolar, canin şi incisiv.
Examenul ocluziei continuă, clinic, la pacient, prin evidenţierea punctelor de
contact la nivelul cavităţii orale cu unul dintre indicatorii cunoscuți: hârtie de articulație,
spray-uri de ocluzie, ceară de ocluzie, banda Joffe etc. Odată realizată marcarea
contactelor dentodentare, se trece la localizarea acestora prin examen clinic direct şi la
înregistrarea acestora in fişele de analiză ocluzală elaborate în cadrul clinici noastre,
putându-se apela la metode moderne, de tipul T-Scan.
Într-o ocluzie normală ideală, contactele dento-dentare ar trebui să corespundă din
punct de vedere al calităţii unor parametri:
o punctiforme;
o de tip: margine
 incizala palatinală;
 cuspid -fosetă;
 cuspid-ambrazură;
o să se realizeze între suprafete netede şi convexe;
o să fie multiple;
o să fie stabile;
o să fie uniform şi armonios distribui- te pe arcadă, pe toţi dinţii cuspidați:
- cu localizare precisă.
Calitatea contactelor dento-dentare va fi examinată clinic la pacient prin inspecție,
dar de un real folos este şi examenul paraclinic, al modelului de studiu care poate aduce
informaţii suplimentare, dată fiind posibilitatea vizualizării directe a contactelor şi a
morfologiei cuspidiene (convexităţi, înclinări ale pantelor, caracteristicile curbelor etc.).
Marcarea şi înregistrarea contactelor dento-dentare se realizează în relaţie
centrică şi intercuspidare maximă, cu precizarea corelaţiei dintre IM şi RC (point- centric,
wide centric, long-centric), iar contactele înregistrate se transferă pe fişele de analiză
ocluzală.
Ocluzia dinamică
Dinamica mandibulară este modificată la edentatul parţial întins şi în momentul
examinării mişcărilor mandibulare acestea pot apărea dezordonate, haotice, ciclurile
masticatorii devenind modificate.
Descrierea ocluziel statice separat de ocluzia dinamică îşi găseşte raţiunea într-o
sistematizare didactică, din dorința de a clarifica un domeniu suficient de controversat.
De fapt, ocluzia statică reprezintă doar momente, stații ale dinamicii ocluzale
funcţionale, mai precis etape finale pe traseul unor traiectorii de dinamică mandibulară. Din
multitudinea traiectoriilor mandibulare din mişcarea de închidere, doar două prezintă
semnificație funcţională (ocluzla terminală):
1. traiectoria de închidere în relaţie centrică (denumită impropriu şi ligamentară)
2. traiectoria de închidere posturală (denumită şi traiectorie musculară)
Traiectoria centrică descrie faza finală a mişcării de inchidere
mandibulare,mandibula efectuând o mişcare de rotatie pură. Faza finală a acestei mişcări
este caracterizată prin realizarea contactelor ocluzale în relație centrică, rezultând ocluzia
terminală centrică.
Ocluzia terminală centrică face trecerea de la relația mandibulo-craniană dinamică
de închidere fără contact ocluzal la relaţia mandibulară cu contact ocluzal.
Importanţa acestui tip de ocluzie rezidă din faptul că toată drama ocluzala, toate
evenimentele ocluzale au loc în aceste momente ale închiderii şi ca urmare este necesară o
examinare minutioasă şi o interpretare corespunzătoare a datelor.
Pe traiectoria de închidere posturală mandibula parcurge segmentul dintre relația
de postură şi intercuspidare maximă (în cazul unui Long Centric) sau relaţia centrică (în
cazul unui Point Centric). Ocluzia terminală posturală face trecerea de la relația mandibulo-
craniană dinamică pe traiectoria menționată la relația mandibulo-craniană de intercuspidare
maximă.
In cazul unei ocluzii echilibrate, in urma parcurgerii celor două traiectorii, care
trebuie să fie libere, fără interferente ocluzale, rezultă contacte ocluzale multiple, stabile,
netraumatizante.
O altă etapă de importantă deosebită este verificarea şi înregistrarea mişcărilor şi
pozițiilor test, cu contact dentar (din IM In RC, lateralitate dreaptă stânga, protruzie şi
revenire) sau fără contact dentar (deschidere şi închidere), precizându- se amplitudinea,
simetria şi traiectoria de mişcare.
În fişele de analiză ocluzală se consemnează suprafetele pe care se realizează
mişcarea test şi apoi contactele dento- dentare din poziția test. În mod normal, in mişcarea
de lateralitate, pe partea Inactivă, se produce dezocluzia dintilor laterali, miscarea fiind
preluată de caninul sau grupul lateral de partea activă (fenomen Christensen lateral).
In protruzie, normal se produce dezocluzia în zona laterală, cu preluarea mişcări
de către panta retroincisivă, pe care se pot evidenţia suprafetele de alunecare (fenomen
Christensen sagital).
Patologic, prin păstrarea contactelor pe partea inactivă, are loc o solicitare
excesivă a articulațiel temporo-mandibulare, cu consecințe asupra funcţionalității întregului
sistem stomatognat, precum şi supraîncăr- carea dintelui cauzal, cu epuizarea paro-
dontiului.
Examenul relațiilor fundamentale mandibulo-craniene
Aprecierea retatilor mandibulo. craniene este deosebit de importantă in stabilirea
diagnosticului şi instituirea unul tratament corespunzător în edentația partială întinsă sau în
evaluarea eficientei acestuia.
Se începe prin inducerea pozițiel de postură a mandibulei, prin metodele
cunoscute şi apoi se verifică reperele:
 Spaţiul de inocluzie fiziologică se examinează atât în zona frontală (2 4 mm),
cât şi laterală (1,8 2,7 mm), prin trasarea cu un creion pe fata vestibulară a
incisivilor mandibulari a unei linii ce corespunde marginii incizale a incisivilor
superiori, cu mandibula poziționată în intercuspidare maximă, apoi în relaţia de
postură.
  Relaţia centrică poate fi indusă prin mai multe metode (Dawson, Ramfjord,
Lauritzen-Barelle, Jankelson).
După inducerea poziției centrice, se verifică, de asemenea, reperele relaţiei:
Relaţia centrică este normală atât timp cât rapoartele de ocluzie păstrează
arcadele în limitele triunghiului de toleranţă ocluzală al lui Spirgi. Depăşirea acestui triunghi
face ca intercuspidarea maximă să stabilească rapoarte de malpoziție mandibulo-craniană
prin rotaţie, translație, basculare
Relaţia centrică este instabilă la edentatul parţial întins. Arcadele dentare fiind
incomplete, nu există repere care să permită stabilizarea mandibulei şi pentru a o putea
determina se utilizează machetele de ocluzie.
Examenul funcţiilor
Tulburarea funcţiei masticatorii se reflectă în scăderea eficienței masticaţiei,
limitarea ariel masticatorii datorită blocajelor ocluzale, masticația unilaterală, tulburarea
ciclurilor masticatorii care apar modificate ca frecvenţă, număr, traiectorie.
Examinarea deglutiţiei poate evidenţia în unele situaţii persistenta deglutiţiei
infantile, traumatizarea excesivă articulară în absenţa tamponului ocluzal, traumatizarea
excesivă prin contacte premature, efectuarea unui efort lingual sporit datorită absenţei unui
calaj ocluzal optim. În cadrul edentaţiei parţiale întinse aceste modificări apar diferit, în
funcție de amploarea edentatiei. Funcţiile fonetică şi fizionomică sunt afectate mai ales în
cazul edentațiilor situate în zona frontală.
Examenul stării de igienă
Evaluarea gradului de igienă a cavităţii orale reprezintă baza profilaxiei
gnatoprotetice. Pentru aprecierea ei se pot utiliza revelatorii de placă, suprafaţa colorată
fiind ulterior cuantificată. Determinarea vizează feţele vestibulare ale dintilor 1.6, 1.2, 2.1 şi
fetele orale ale dinților 3.6, 3.2, 4.1. Similar se procedează şi pentru evaluarea depozitelor
de tartru.

26. ELEMENTELE STRUCTURALE ALE PROTEZELOR PARTIALE

SCHELETATE
1. Conectorii principali și secundari
Conectorul principal:
Realizează unirea șeilor protetice și transmiterea forțelor de solicitare
ocluzală de la o șea la alta și de la șea la elementele de menținere și stabilizare:
Pentru a atinge aceste deziderate este obligatoriu ca acest arc de conexiune
să fie rigid și plasat cât mai simetric; Pentru a se asigura profilaxia parodontală a
dinților restanți se va plasa la distanță suficientă de parodontiul marginal:
Va avea un volum redus și o grosime minimă pentru a nu modifica volumul cavitații
bucale și pentru a nu jena funcționalitatea limbii.
Conectorii principali metalici Se pot prezenta sub formă de bară sau plăcute
putând fi utilizați atât la nivelul maxilarului-conectori metalici palatinali - cât și la nivelul
mandibulei conectori principali metalici mandibulari. Conectorii principali metalici se
realizează din aliaje metalice duritate și rezistenta mare, cum ar al le stelite de crom-cobalt,
aliaje nobile d aur platinat, sau aliaje inoxidabile de c nichel sau fier-crom- nichel. Aliajele
nobile, datorită greutății lor specifice r prețului ridicat, nu mai sunt utilizate astăzi.
Stelitele s-au impus în fața cel
Conectorul principal metalic sub formă de bară are următoarele caractertici:
- Conexiunea sub formă de bara e cel mai vechi sistem utilizat;
- Restrânge designul protezei scheletate la o suprafață redusă, ceea ce o fac
confortabilă, dar are dezavantajul grosimii crescute ce modifică esențial relieful bolți
palatine;
- Are lățimea de 6-7 mm și o grosime de 3 mm;
- Este poziționat la distanță de mucoasă în funcție de reziliență și de unele zone
cum ar fi: parodonțiul marginal, tor papila bunoidă, etc.
- Pe secțiune are forma ovalară, rotundă sau semiovalară cu suprafață plană spre
mucoasă. Cea mai utilizată este bara semiovalară deoarece prin formă și grosime asigură
confortul și rezistența.
Barele palatine pot fi transversale și sagitale.
Bara transversală
- Poate fi situată anterior, mediu său posterior în raport cu molarul de 6 ani; bara
mijlocie este situată la nivelul molarului 1.
- Bara posterioară transversală se porționează posterior de molarul 1 de aceea
este mai putin percepută de limbă.
- Nu se va aplica la limita de reflexie a valului palatin, pentru a nu produce jenă In
fonație și deglutiție.
Poate prezenta curburi pentru ocolirea torusului palatin, iar la unirea cu elementele
pe care le conectează se lățește în evantai pentru ca unghiul de unire să fie rotunjit, evitând
astfel disconfortul și retenția, asigurând în același timp rezistența.
Extremitățile ei se continuă în șea cu elementele de conexiune secundară sau cu
mijloacele de menținere și stabilizare. Bara anterioară palatină transversală urmărește
curbura arcadei. Fiind situată în zona de frecare, adeseori jenează fonația și deglutiția de
aceea se confecționează mai îngustă și mai subțire.
Barele palatine sagitale
Orientate paramedian sunt cele mai nebiologice.
Urmează curbura arcadei la 10mm distanță de parodonțiul marginal. Sunt
elemente de conexiune a unor șei sau elemente de menținere și stabilizare situate pe
aceeași hemiarcada.
Regula simetriei impune plasarea unei bare identice pe partea opusă. Din
combinația barelor transversale cu cele sagitale rezultă conectori principali metalici de
forme variate.
Combinația a doua bare sagitale și una transversală situată anterior dă naștere
conectorului metalic palatinal în forma de "U" deschis posterior iar din combinarea a doua
bare sagitale și una transversală dispusă posterior se formează conectorul palatinal metalic
în forma de "U" deschis anterior.
Combinația dintre două bare sagitale și două bare transversale formează conec-
torul inelar, rigid și rezistent, dar inconfortabil prin suprafața mare palatina pe care o ocupă.
Barele mandibulare pot fi plasate lingual, vestibular sau dentar, au forma
semilunară deschisă posterior, iar pe secțiune pot fi: ovalară, rotunda, semieliptice, bifilare
sau semipară.
Bara linguală se plasează între limbă, dinți și parodontiu, planșeul bucal și
versantul oral al crestei alveolare, cât mai profund dar fără să interfereze cu planșeul bucal.
 Distanța de la parodonțiul marginal la bară va fi de cel puțin 3 mm, aceeași
distanța va trebui respectată și între bare și planșeul bucal. Lățimea barei va fi de 4-5 mm
iar grosimea de 2 mm
În concluzie aplicarea barei linguale este în funcție de înălțime și înclinarea
versantului lingual al crestei alveolare; înălțimea versantului lingual al crestei alveola re
trebuind să depășească 9-10 mm.
Distanțarea barei de versantul lingual al crestei alveolare este în funcție de
orientarea acestuia. Când versantul lingual este vertical bara se va plasa la 0,5 mm de
acesta, iar în cazul când este oblic bara va fi distanțată de versant la 1-15 mm. Atunci când
versantul este retentiv distanța dintre bara și retentivitate trebuie să fie de 0,5 mm. Bara
linguală se continuă cu șeile protetice și susține conectori secundari.
Conectorul principal bară linguală poate fi însoțit de croșet continuu cu rol
antibasculant, de distribuție a forțelor ocluzale și de contenție
Atunci când arcada dento-alveolară are o înclinare linguală prea mare și bara
linguală nu poate fi aplicată se indică bara mandibulară vestibulară, situată în șanțul
vestibular frontal în aceleași condiții ca și bara linguală.
Dacă versantul vestibular al creste este redus ca înălțime bara vestibulară nu se
poate aplica. În cazul în care ambii versanți ai crestei alveolare sunt de înălțime redusa se
indică aplicarea conectorului principal dentar- bara dentară care poate sa fie vestibular - caz
in care este inestetica, fie lingual, supracingular sau supraecuatonal. Se aseamănă cu
croșetul continuu, având lațime de 3-4 mm și grosime de 2 mm. Bara dentară nu trebuie
confundată cu croșetul continuu deoarece dimensiunile și funcțile lor diferă.
Conectorul principal metalic sub formă de plăcuță poate fi situat maxilar sau
mandibular.
Conectorul maxilar sub formă de plăcută poate avea contact mucozal sau dento-
mucozal, în timp ce conectorul principal mandibular sub forma de plăcuță are raport numai
dento-mucozal,
Conectorii principali sub formă de plăcută sunt benzi metalice cu lățime mai mare
de 10 mm și o grosime cuprinsă între 0,3-0,5 mm. Cu cât latimea conectorului plăcuță este
mai mare, cu atât mai mult se poate reduce grosimea ei.
Placuta mucozală palatină se poate realiza în mai multe variante, medicul fiind
răspunzător de stabilirea elementelor structurale ale protezei mobilizabile scheletate.
Concepția americană urmărește plasarea conectorului principal plăcuță palatină
în limitele edentației stabilite de din limitrofi spațiului edentat. Nu ține cont de principiul
profilactic, trecând peste torus și parodontiu marginal, și este în același timp destul de
incomoda.
Acest tip de conector poate fi utilizat în edentația subtotală, acoperind in întregime
bolta palatină și în edentația totală cu indicație la bolnavii epileptici.
Varianta franceză utilizează suprafața mucozală cu discernământ, realizând
conectorul mucozal plăcuță palatină decoletată, metodă introdusă de Housset in 1933 și
continuată de Battarec și Soyer in 1950.
O altă alternativă de analiză a designului conectorului principal reunește
următoarele etape (după lași)
Marcarea indicilor clinico-biologici pozitivi și negativi pe modelul functional cu
creion roșu - zonele ce trebuiesc ocolite de către plăcuța mucozală (parodonțiu marginal,
rugile palatine, zonele Schroder, papila bunoida) iar cu verde - zonele ce contribuie la
sprijinul muco-osos (muchia creste edentate și bolta palatină).
 Se trasează linia mediană sagitală, două linii de simetrie ce pornesc din punctul
interincisiv spre extremitățile distale ale arcadei și apoi două axe ce pornesc in diagonală de
la nivelul dinților limitrofi și a căror intersecție va defini zona de maximă stabilitate a
conectorului principal (centrul C).
Se trasează două linii la 5 mm anterior și posterior de centrul C pe linia medio-
sagitală cu direcția transversală până la intersecția cu axele de simetrie.
Se stabilește apoi tangenta unghiului palatinal proximo-edental al fiecărui dinte
limitrof, iar din punctul tangent la unghi se ridică o perpendiculară de 5 mm.
Se continuă în linia curbă ocolind parodontiul marginal la 5-8 mm și mergând
paralel cu el până la unghiul proximal opus edentației după care linia se unește cu liniile
transversale de la nivelul bolții palatine.
Prin linii curbe se vor realiza astfel de aripiore de stabilizare.
Designul conectorului mucozal decoletat este variat în funcție de forma edentației.
Marginile conectorului se realizează rotunjite și ușor îngroșate pentru a mari rezistența și a
evita leziunile de decubit. La nivelul rugilor palatine plăcuța mucozală palatină, prin
aripioarele de stabilizare, se va termina în depresiunea dintre două rugi palatine sau pe
versantul ascendent al rugii, niciodată pe vârful ei. Conectorul trebuie să fie simetric, iar în
zonele Schroder plăcuța nu trebuie să ia sprijin.
Acest tip de conector dă posibilitatea ca din porțiunea aripioarelor de stabilizare,
prin prelungiri, să se realizeze o închidere inelară a conectorului sau să se trimită degete
Cummer sprijinite pe dinții anteriori. Tot din aripioară există posibilitatea de a se realiza
prelungiri anterioare pentru edentațiile frontale.
O variantă de conector metalic este miniconectorul palatinal utilizat în edentația
unilaterală, denumit și conector unilateral, varianta scheletată a protezei de retenție
Kemmeny. Utilizarea sa nu este avantajoasă, putându-se rota foarte ușor datorită
echilibrului său precar
Plăcuța dento-mucozală maxilară se sprijină cu o margine pe dinții restanți și cu
cealaltă pe mucoasă. Are de regulă aspect de "U" deschis posterior, sprijinindu-se dentar
pe marginea cingulară sau pe un prag supracingular având și rol de croșet continuu, trece
apoi în punte peste parodonțiul marginal și ia contact în suprafață cu mucoasa palatină.
Porțiunea orală va fi modelată cu replica anatomică, iar marginea liberă este îngroșată
pentru a nu avea acțiune secantă asupra mucoasei. La nivelul rugilor va fi situată în
depresiunea dintre două rugi sau pe versantul ascendent al rugii palatine pentru a fi
disimulată.
Plăcuța dento-mucozală linguală se aplică în situația în care dinții restanți
prezintă un grad de parodontopatie marginală cronică iar versantul oral al crestei alveolare
are înălțime redusă. Se sprijină pe un prag plasat supracingular, iar decoletarea, dacă este
posibilă, se realizează în aceeași manieră ca la maxilar. Fața dento-alveolară nu se
lustruiește, în timp ce fața orală lustruită va fi modelată ca replică anatomică. Există și la
mandibulă un miniconector metalic unilateral care prezintă aceleași inconveniente ca și la
maxilar.

2. Croșetele
Croșetele constituie legătura directă a protezei parțiale cu dinții naturali de pe
arcadă. Croșetul este elementul de menținere și stabilizare cel mai vechi cunoscut și trebuie
considerat și ca mijloc de profilaxie și terapie, a cărui valoare mecano-estetică și ale cărui
calități profilactice și de confort realizează, odată cu funcția, conservarea dinților restanți.
Funcțiile croșetelor dentare turnate sunt prezentate în Tabelul B.
MENȚINE Este funcția prin care croșetul împiedică desprinderea
RE involuntară a protezei de pe câmpul protetic; -
Se datorează brațului retentiv al croșetului;
Depinde de gradul de retentivitate al dintelui stâlp;
- Necesită stabilirea ecuatorului protetic al dintelui cu ajutorul
paralelografului în funcţie de axa de inserţie.
STABILIZ Este funcţia prin care croşetul se opune deplasărilor
ARE orizontale;
- Elementele rigide ale croşetului trebuiesc plasate bilateral;
- Prelungirea braţelor opozante rigide pe mai mulţi dinţi
măreşte stabilizarea;
- Solidarizarea prin microproteze a dinţilor stâlpi măreşte
valoarea lor
parodontală şi rezistenţa la mişcările orizontale ale protezei.
RECIPRO Este funcţia croşetului prin care se neutralizează efectul
CITATE porțiunii flexibile a braţului retentiv, care solicită orizontal
dintele stâlp în timpul inserţiei şi dezinserţiei;
-Şlefuirea feţei pe care se aplică braţul opozant;
- Aplicarea de microproteze al căror perete oral este paralel
cu axade inserţie;
- Renunţarea la braţul opozant, rolul de contracroşet
revenind unui pinten intern sau unui conector secundar,
plasat interdentar;
- Utilizarea unui croşet numit R.P.l.
PASIVITA Este funcţia croşetului prin care acesta, după ce este aplicat
TE corect pe dintele stâlp, nu trebuie să mai exercite forţe
active.
SPRIJIN - Este funcţia prin care croşetul se opune deplasărilor
verticale în direcţie mucozală asigurând sprijinul parodontal;
- Elementul principal care asigură sprijinul parodontal este
pintenul;
- Pintenii interni vor fi plasați pe dinţi acoperiţi cu
microproteze;
- Pintenii externi pot fi aplicaţi pe dinţi neacoperiţi în lăcaşe
de mici dimensiuni perate în smalţ prin frezare;
- Orice pinten trebuie întărit cu un conector secundar.
INCRCUIR Este funcţia prin care croşetul trebuie să cuprindă mai mult
E de 180”din circumferința dintelui;
- La încercuire trebuie să ia parte numai porțiunile rigide ale
croşetului;
- Asigură stabilizarea orizontală a protezei în sens sagital şi
transversal.
MENTINE - Prin porțiunile terminale flexibile ale braţelor retentive ale
RE croşetelor
INDIRECT circulare orientate către edentaţie;
A - Prin jumătatea distală, subecuatorială, orientată către
edentaţie, a
 Particularități de design
Multe principii de design ale protezelor scheletate se bazează mai mult pe
experiența clinică decât pe dovezile științifice. In lumina acestei idei, specialiștil din toate
școlile din Marea Britanie și Irlanda au înaintat o serie de principii de design cu caracter
orientativ. S-a realizat apoi un studiu statistic al acordului sau dezacordulul acestor
specialiști privind aceste principii de design. Graficele ce însoțesc fiecare principiu arată
părerile specialiștilor
1. Un croșet ar trebui întotdeauna să aibă sprijin
Un croșet ar trebui susținut pentru a- și menține poziția verticală în relație cu
dintele. Fără un asemenea suport, acesta va avea tendința de a se deplasa gingival cu
următoarele efecte adverse :
a) Vârful retentiv al croșetului va pierde contactul cu dintele. Astfel, nu va mai
asigura retenția protezei până când există suficientă deplasare a protezei în direcție
ocluzală care restabilește contactul croșetului cu dintele. Astfel, proteza ar pu- tea să pară
largă pacientului.
b) Vârful croșetului se poate afunda și afecta gingia.
Această regulă nu este universal valabilă. Deseori, proteza parțială mobilizabilă cu
suport mucozal utilizează croșete din viplă fără a asigura suportul dentar. Însă și în această
situație, dintele suport pentru croșet poate fi ușor obținut prin extinderea brațelor croșetului
pe suprafața ocluzală.
Ar fi preferabil să se omită suportul dentar, acolo unde cazul clinic arată prezența
unui număr extrem de mic de dinți restanți, iar sprijinul pe aceștia ar da naștere unei axe de
basculare, dințil suport generând instabilitatea protezei.
Dacă însă există puțini dinți restanti, sprijinul pe aceștia ar genera o axă suport
care formează o tangentă la creasta reziduală și acești dinți se pot păstra fiind valorificați,
proteza fiind relativ stabilă.
2. Croșetul inelar pe molar trebuie să aibă pinteni ocluzali mezial și distal
a) Poate contribui la o sarcină mai mare axial a unui dinte stâlp înclinat așa cum
este indicat de săgeata neagră. Acest lucru va reduce pârghia pe dinte comparativ cu
utilizarea unui sprijin doar la nivel mezial.
b) Poate susține brațul croșetului pe dinte la nivel distal.
Dacă brațul croșetului este inadecvat înclinat, este improbabil că brațul să se
deplaseze gingival astfel încât să traumatizeze țesuturile parodontale.
Specialiștii, însă, nu agreează acest principiu. Metoda cea mai utilizată pentru
sprijinul unui croșet inelar este cu sprijin ocluzal adiacent seil. Ocazional, circum. stanțele
clinice pot dicta utilizarea unui sprijin non-adiacent. Această situație de termină ca întreaga
sarcină a șeii să se transmită de-a lungul zonei proximale a croșetului. Este necesar să se
dea un plus de rezistență acestei zone, de exemplu prin îngroșarea ei.
3. Un croșet inelar pe molar, care angajează o retentivitate linguală, ar trebui
să albă un element de rezistență vestibular
Croșetul inelar pe molar are un braț lung, care este vulnerabil la deformări
accidentale dacă este manipulat greșit. Pentru a preveni acest lucru se adaugă un braț
suplimentar la nivel vestibular. Această variantă nu este îmbrățișată de specialiști, posibil
datorită complicațiilor de design și faptului că reține placa bacteriană și redu- ce toleranța
pacientului.
3. Croșetele pot fi utilizate pentru menținere indirectă pentru o șea distalā prin
plasare la nivelul hemiarcadel opuse
 Când o sarcină ocluzală este aplicată pe seaua distală, deplasarea mucoasei de
suport permite șeii să alunece. Proteza se rotește în jurul axei de basculare, astfel încât
componentele protezei aflate anterior de axa suport se vor deplasa în direcție ocluzală
Un croset plasat de cealaltă parte a axei suport față de șeaua distală va avea
tendința să se opună acestei mișcări intrun anumit grad. Însă sarcina ocluzală tinde să fie
crescută și forța retentivă generată de croșet relativ scăzută. Sarcinile ocluzale favorizează
mecanic croșetul, de aceea acest design este ineficient.
Dacă clinicianul consideră că sprijinul Indirect este justificat într-un anumit caz, se
recomandă utilizarea de croșete multiple.
In locul alegerii soluției sprijinului indirect pentru o șea distală, se recomandă:
a) Optimizarea sprijinului direct prin:
a. extensia totală a bazei;
b. utilizarea de pinteni ocluzali meziali;
c. optimizarea menținerii în mod regulat.
b) Minimalizarea sarcinilor ocluzale generate în timpul masticației prin reducerea
suprafeței ocluzale totale. Este foarte important să se reducă suprafața ocluzală
deoarece aceasta reduce lungimea pârghiei creată de șeaua distală. De
asemenea, ajută și reducerea lățimii suprafeței ocluzale, în acest caz permițând
dintilor protezei să acționeze asupra bolusului alimentar mai ușor și prin
aceasta să transmită o sarcină mai mică țesuturilor suport. Suportul indirect
poate fi util în protezarea edentației clasa a IV-a Kennedy.
5. Croșetele cu sprijin ocluzal nu ar trebui să fie plasate la o distanță mai
mică de 1 mm de marginea gingivalä
Dacă croșetul se află la o distanță mai mică de 1 mm, atunci există probabilitatea
de a leza țesutul gingival.
Dacă croșetul nu este susținut de un pinten, distanța dintre vârful croșetului și
marginea gingivală ar trebui să fie mai mare de 1 mm, astfel încât atunci când proteza se
înfundă pe câmpul protetic, croșetul să nu traumatizeze gingia
6. Croșetele cu sprijin ocluzal ar trebui să pornească din acea zonā a dintelui
cu retentivitate scăzută în acea zonă cu retentivitate mai mare
Acest lucru are de obicei loc în:
a) Cea mai eficientă utilizare a retentivității disponibile. Dacă bratul unui croșet
trece de la o retentivitate maximă la una minimă, atunci această retentivitate poate fi prea
mică pentru a asigura retenția adecvată în regiunea vârfului croșetului.
b) Pozitionarea optimă a brațului croșetului pe dinte. Doar treimea terminală a
croșetului poate trece de ecuatorul protetic, componenta mai rigidă rămânând deasupra
acesteia. Astfel, dacă croșetul nu are traiectoria corectă, vârful croșetului poate fi plasat
inutil aproape de marginea gingivală, iar porțiunea inițială a croșetului va fi plasată mult
prea sus la nivelul dintelui încât poate crea interferente ocluzale.
Există excepții ale acestui principiu - de exemplu dacă dintele are o coroană clinică
prea lungă. În această situație, linia ecuatorială poate permite croșetului trecerea de la o
retentivitate mare la una mică fără compromiterea poziționării porțiunii distale sau proximale
a brațelor croșetului sau a adâncimii retentivității angajate.
Un tip de croșet care nu respectă întru totul acest principiu este croșetul cu acțiune
posterioară inversă
7. Dacă retentivitatea unui dinte care va susține un croșet este mai mică de
0,25 mm, atunci este necesar să se adauge rășină compozită pentru a crea cel mult o
valoare de 0, 25 mm.
 Modificarea conturului dintelui cu compozit este o metodă conservativă, simplă,
durabilă și o eficientă metodă de a crea o retentivitate acolo unde ori nu există ori este
inadecvată. Tehnica presupune crearea unei fațete din rășină compozita la nivel
supracingular care produce o retentivitate abia detectabilă cu ochiul liber. O verificare mai
precisă poate fi făcută cu ajutorul unui model de studiu, însă în practică acest lucru nu este
necesar de obicei. Rășina compozită ar trebui să acopere o porțiune largă a suprafeței
dentare pentru a putea fi ușor modelată în conformitate cu conturul dentar. O cantitate mică
de rășină compozită nu este la fel de eficientă
Când se utilizau rășini compozite de primă generație, particulele mari și neregulate
determinau o abrazie semnificativă a croșetelor care avea drept urmări pierderea
retentivității și chiar fractura croșetului. De asemenea, abrazia rășinii compozite nu este o
problemă, în particular, dacă se utilizează un croșet din sârmă cu secțiunea rotundă.
Abrazia rășinii compozite apare câteodată când croșetul cu sprijin ocluzal este uzat căci
vârful croșetului acționează ca o dalta
Alte metode de a crea retenție pentru croșete sunt:
 ameloplastia, prin utilizarea unei freze care să creeze o cavitate mi- că în
smalt în care poate pătrunde vârful croșetului;
 fațete din metal sau porțelan aplicate pe suprafața smaltului;
 aplicarea de coroane cu contur adecvat.
8. Croșetele cu sprijin ocluzal ar trebui să se utilizeze doar la nivelul
molarilor dacă sunt realizate din aliaj de crom-cobalt
Un croșet cu sprijin ocluzal aplicat la nivelul unui molar poate avea o lungime de
15 mm, însă la nivelul unui canin sau premolar valoarea va fi considerabil mai mică. Un
croșet inelar aplicat pe un molar poate avea lungime mai mare de 15 mm, însă creșterea
convexității apare în urma creșterii corespondente a rigidității astfel că o retentivitate de
0,25 mm rămâne valoarea maximă care poate fi utilizată. Un croșet cu sprijin gingival poate
avea o lungime mai mare de 15 mm și în acest caz croșetul se poate angaja în zone cu
retentivitate mai mare de 0,25 mm. Ar trebui subliniat că un croșet este utilizat mai mult
pentru stabilitate decât pentru retenție și în acest caz principiul anterior nu se aplică. Un
croșet scurt din crom-cobalt plasat într-o zonă fără retentivitate este ideal pentru atinge- rea
acestui obiectiv. Chiar dacă acest croșet are rol de fixare și nu angajează retentivitatea,
poate contribui la retenție prin frecarea cu dintele
9. Elementele retentive și de reciprocitate ale croșetului ar trebui să
înconjure dintele cu mai mult de 180 grade
Aceasta este funcția de încercuire. Dacă ea nu este realizată, croșetul se poate
desprinde de dinte sau viceversa și astfel se pierd rolul retentiv și funcția de menținere.
Poate fi realizată prin combinația de brațe retentive și de menținere a croșetelor sau prin
croșete și plăcu- te de ghidaj în sistemul RPI. Orice încerca- re de a utiliza alți dinți decât
cei care susțin croșetele pentru a realiza această funcție nu este eficientă. Acest lucru se
datorează faptului că pierderea contactului croșetului cu dintele se poate produce ca
rezultat al mișcării unui dinte în relație cu ceilalți.
10. Reciprocitatea ar trebui realizată pe dinte in zona situată diametral

11. Dacă se utilizează un croșet de reciprocitate și nu o plăcuță, atunci acesta ar

trebui plasat în zona gingivala a suprafeței de ghidaj a dintelui ce sus- tine croșetul

12. Când se utilizează un conector plăcuță, reciprocitatea se poate obține printr-o

plăcuță de ghidaj pe conector
 13. Croșetele cu sprijin gingival sunt contraindicate dacă șanțul vestibular are o
adâncime mai mică de 4 mm (fig. 4.82).

14. Crosetele cu sprijin gingival sunt contraindicate dacă există o retentivitate la

nivel tisular vestibular cu o adâncime mai mare de 1 mm și mai mică de 3 mm față de
margines gingivală

15. Sistemul RPI ar trebui utilizat pe un premolar stâlp pentru șeile distale ale
protezelor Inferioare dacă anatomia dintelui și a sulcusului vestibular sunt favorabile

16.O proteză care tratează o edentație clasa a II-a Kennedy ar trebui să aibă un
croșet cât mai aproape posibil de șea și celălalt cât mai posterior posibil, în zona opusă a
arcadei.

17.Clasa a III Kennedy cu modificare ar trebui să aibă o proteză cu 2 croșete care

să formeze o axă de basculare care să fie bisectoarea protezei.

18. Proteza clasei a IV Kennedy ar trebui să aibă croșetele la nivelul primilor molari
dacă există o retentivitate adecvată.

Din punct de vedere didactic, noi clasificăm croșetele în:

 Croșete simple
 Croșetele sistemice
 sistemul Roach (croșete divizate sau croșete bară C, L, U, S, T, I, R: pen-
sele, croșetul unibar, croșetul inelar
 sistemul Ney (croșetul nr. 1, croșetul nr. 2, croșetul combinat 1-2, croșetul
cu acțiune posterioară, croșetul inelar, etc.),

Croșete sistemice
Acestea sunt turnate odată cu sche- letul metalic al protezei scheletate și sunt cele
mai utilizate elemente de menținere și stabilizare. Se cunosc două sisteme utiliza- te astăzi
cel mai mult în confecționarea protezelor scheletate: sistemul Ney și sis- temul Roach.
A) SISTEMUL NEY: este unicul sistem standardizat de croșete turnate.
Indicațiile acestor croșete sunt în funcție de natura și calitatea dintelui suport, precum și de
profilul ecuatorului protetic. Utilizează ca zone retentive suprafetele laterale, vestibulare și
orale ale dintelui suport și sunt confectionate, după următoarele principii:
►Sprijinul ce este asigurat, în general, de toate porțiunile rigide situate în
conul de sprijin sau supraecuatorial; elementul principal de sprijin este însă pintenul
ocluzal plasat într-un locaș pregătit fie în foseta mezială, fie în foseta distală a
dintelul natural limitrof edentației sau pe o microproteză ce acoperă acest dinte.
Utilizat adeseori in foseta distală, poate fi poziționat și în foseta mezială, adeseori
putându-se utiliza doi pinteni ocluzali pe același dinte suport. Atunci când diametrul mezio-
distal sau vestibulo- oral este mai mare decât secțiunea la colet că. a dintelui respectiv,
pintenul va fi prelungit spre centrul fetei ocluzale pentru a trans- mite presiunea în axul
dintelui.
Lăcașul va avea o adâncime de 1,5 mm și va fi de formă ovalară cu unghiuri
rotunjite. Lungimea sa va fi de 1/4 din dia- metrul mezio-distal al fetei ocluzale, iar
 lățimea 1/3 din diametrul vestibulo-oral al aceleiași fete. Lăcașul are o formă de lin-
funcție de linia ghid în două grupe: primul guriță, iar în cazul în care coroana naturală
este afectată sau există predispoziție la carie, se va aplica intr-un locas realizat pe
Crosetul Ney numărul 1 este fața ocluzală a unei microproteze.
Sprijinul poate fi realizat fie pe praguri situate supracingular pe dinții frontali natu-
rali, fie pe microproteze care în zona laterală a arcadei asigură și o bună reciprocitate.
Sprijinul poate fi realizat, de asemenea, și prin gheruțe incizale, pinteni metalici
sprijiniți incizal deasupra punctului de contact a doi dinti frontali. Se mai poate realiza
sprijinul prin onlay ocluzal, mai ales - pe dinții suport din zona laterală aflați în infraocluzie
(sprijin de tip Steigert).
▸Încercuirea este funcția croșetului ce asigură stabilitatea protezei în sens lateral;
se realizează atunci când croșetul cuprinde dintele pe mai mult de jumătate de
circumferința sa. Croșetul trebuie să încercuiască coroana dentară pe 2/3 din circumferință,
lucru ce se poate realiza și prin stabilirea a patru puncte de contact - unul ocluzal la nivelul
pintenului, două nivelul elementelor rigide (corp, umăr, contracroșet) și unul la extremitatea
elastică.
▸ Retenția este funcția ce tinde să se opună forțelor verticale de desprindere.
Această funcție se realizează prin plasarea brațului elastic in conul de retenție. Pentru că
retenția să fie eficientă se cere și reciprocitate, care este asigurată de bratul opozant sau de
conectorul secundar.
Croșetele Ney sunt standardizate în funcție de linia de ghid în 2 grupe: primul grup
cuprinde patru crosete bi-active și al doilea grup de 2 crosete
Croșetul Ney nr. 1 asemănător croșetului Ackers
 Este aplicat pe dinții cu linia ghid nr. 1 ce pornește aproape de jumătatea feței
proximale adiacente edentației și urcă spre ocluzal la nivelul fetei proximale opuse;
- Prezintă excelentă încercuire, bun sprijin, retenție și reciprocitate satisfăcătoare:
- Este format dintr-o parte rigidă, corpul din care pornește pintenul ocluzal, cei doi
umeri situați în conul de sprijin și două brate elastice situate sub linia ghid in conul
ecuatorial, unde bratul elastic se bifurcă; de retenție.
Croșetul Ney numărul 2:
- Este derivat din croșetul T al lui Roach;
-Se aplică pe dinții cu linia ghid nr. 2 opusă liniei ghid numărul 1
▸ Croșetul Ney combinat 1-2 (fig.
- Este indicat pe dinții la care linia ghid - are pe o față aspectul numărul 1, iar pe
cealaltă față aspectul liniei ghid numărul 2;
Traseul liniei ghid numărul 2: acesta pornește înalt, aproape de fața ocluzala
proximal limitrofă edentației și coboară oblic pe fețele laterale aproape de colet, spre fața
proximală opusă;
- Prezintă un conector secundar ce pornește separat din șa, conector care se
termină cu pinten ocluzal și doi conector secundari ce trec in puncte peste festonul gingival,
luând contact cu dintele la nivel
O parte se aplică în zona de sprijin, o parte în conul de retenție. Are sprijin foarte
bun, retenție bună prin cele două brațe elastice, dar slabă încercuire în comparație cu
croșetul nr. 1.
- Este indicat pe dinții în versie sau rotație și pe molarii conici;
- Are bun sprijin, o retenție bună prin cele două brațe elastice, o încercuire și
reciprocitate satisfăcătoare.
Croșetul numărul 3 (fig. 4.91):
- Este indicat pe dinții tronconici cu baza mare spre ocluzal, linia ghid fiind înaltă,
orizontală aproape de fața ocluzală;
Se aseamănă foarte mult cu crosetul numărul 1, însă corpul croșetului și pintenul
ocluzal sunt realizate prin turnare, în timp ce cele două brațe elastice din sârmă se sudează
la corpul croșetului;
Prezintă sprijin bun, retenție satisfǎcătoare, dar încercuire slabă.
Din cea de-a doua grupă de croșete din sistemul Ney fac parte două croșete:
▸ Croșetul cu actiune posterioară
Aplicat în special pe premolari și una din fețele laterale și înaltă pe cealaltă; canini,
la care linia ghid este foarte înaltă pe o fată și coborâtă pe cealaltă;
Prezintă un sprijin ocluzal şi două braţe — unul flexibil şi unul rigid ce se continua
cu conectorul secundar. Braţul rigid plasat supraecuatorial asigură excelentă încercuire într-
o singură direcţie, de aceea se impune aplicarea pe hemiarcada opusă a unui alt croșet cu
acțiune posterioară pentru a se asigura reciprocitatea;
4 Prezintă o elasticitate foarte bună, putând fi aplicat sub linia ghid chiar și în zona
distală. I se reproșează faptul că pin- tenul ocluzal nu are un conector secundar și este
plasat într-o zonă de mare elasticitate:
Atunci când linia ghid este foarte înaltă oral și coborâtă vestibular (cazul
premolarilor inferiori înclinați oral), se aplică croșetul cu acțiune posterioară inversă;
Conectorul secundar rigid este plasat vestibular, brațul rigid disto-vestibular, iar
bratul elastic este situat lingual.
Croșetul inelar (fig. 4.93):
 - Este utilizat în special pe molarul 2 ce delimitează distal edentația. Inconjoară
dintele pe toată circumferința sa;
- Linia ghid este relativ coborâtă pe una din feţele laterale şi înaltă pe cealaltă;
- Prezintă un brat flexibil cu extremitate liberă și un sprijin ocluzal în zona distală;
- Bratul rigid este fixat la schelet prin doi conectori secundari - unul anterior
poartă întotdeauna un al doilea pinten ocluzal şi unul posterior ce întăreşte astfel sprijinul
posterior. Devine astfel un croset cu patru brațe, având sprijin foarte bun,
B) SISTEMUL ROACH: cuprinde croșete ce se mai numesc croșete bară sau
divizate, deoarece brațele croșetului pornesc separat din conectorul principal sau din șeaua
protetică.
Spre deosebire de sistemul Ney, sistemul Roach utilizează zonele proximale ale
fetelor laterale pentru retenție, ceea ce il face mai estetic. Brațele divizate îi conferă, de
asemenea, elasticitate mai mare, dar trasarea și proiectarea lor este ceva mai dificilă pentru
practician.
Principiile de realizare şi acţiune a acestor croșete sunt:
Retenția: se referă la mijloacele ce permit mentinerea pe câmpul protetic a
protezei. Ea poate fi:
-retenția naturală oferită de convexi- tățile naturale ale dinților de sub linia ghid.
Ney o caută pe fetele vestibulare și orale, iar Roach in zonele meziale și distale ale acestor
fete;

- retenția prin fricțiune ce completează retenția naturală și suplimentează retenția

la distanță, are loc între suprafața internă a elementelor croșetului și suprafe- țele paralele
ale dintelui stâlp. Este mai manifestă la elementele speciale de sprijin și stabilizare;
- retenția artificială, creată de către practician în cazul dinților cu retentivități
Principiile de realizare și acțiune a reduse. Se obține fie prin crearea unei fo- sete în smaltul
dentar unde se va sprijini extremitatea brațului elastic al croșetului, fie prin aplicarea de
inlay sau microproteze de acoperire.
▸ Reciprocitatea: este neutralizarea forței exercitată de brațul elastic printr-o altă
extremitate elastică sau printr-o portiune rigidă plasată în zona diametral opusă.
Reciprocitatea poate fi asigurată fie pe același dinte, fie la distanță pe un alt dinte.
Absenta el duce la traumatizarea dintelui suport. La protezele acrilice
reciprocitatea este asigurată de marginea acrilică a bazei protezei
>Stabilizarea: se obține prin plasarea cât mai judicioasă a diferitelor crosete astfel
încât să fie situate la periferia câmpulul protetic, iar liniile ce unesc croșetele să treacă prin
centrul geometric al câmpului protetic
>Fixarea: se obține prin realizarea și respectarea principiilor enunțate anterior.
Anumite porțiuni ale protezei și croșetul trebuie să aibă contact strâns cu dintele.
În acest sistem există unsprezece crosete repartizate în două grupe: o primă ca-
tegorie de croșete având formula mnemotehnica C, L, U, S, T. I, R., datorită asemănării
bratului elastic cu aceste litere a alfabetului latin și o a doua grupă de patru croșete.
Croșetele din prima grupă sunt:
Croșetul în C (fig. 4.94): pornește printr-un conector secundar din șea, trece în
punte peste festonul gingival și porțiunea retentivă subecuatorială a dintelui, descrie o curbă
superioară la nivelul liniei ghid, ia contact cu dintele și se termină subecuatorial în zona de
retenție vecină șeii. Utilizat în regiunea mezio-linguală a molarilor sau vestibulo-distală a
premolarilor, prezintă și variante cum ar fi croșetul în C inversat sau C intors.
 Crosetul in L ; pornește cu un conector secundar ce trece în punte peste rebordul
gingival, iar porținea activă se termină sub linia ghid în partea opusă edentației.
Crosetul in U pornește din șea printr-un conector secundar ca trece în punte
peste rebordul alveolar și se termină sub linia ghid prin două brate, unul în zona disto-
vestibulară, celălalt în zona mezio-vestibulară. Este indicat pe premolarii înalți cu linia ghid
apropiată de fața ocluzală.
▸ Croșetul in S (fig. 4.97): pornește din șea printr-un conector secundar scurt,
merge oblic spre linia ghid pe care o depȧșește și ia contact cu dintele supraecuatorial după
care se recurbează, extremitatea liberă terminându-se sub ecuatorial în partea opusă
edentației. Este utilizat pe premolari inferiori cu rădăcina denudată.
▸ Crosetul în T (fig. 4.98): este cel mai cunoscut și frecvent utilizat. Pornește din
șea printr-un conector secundar ce trece în punte peste procesul alveolar, iar bara verticală
a T-ului la contact cu mijlocul fețel laterale vestibulare, de unde pleacă cele două extremitati
una spre zona meziala, alta spre cea distala, fie una, fie ambele extremitati terminându-se
în zona de retenție. Ca variante, brațul retentiv poate fi sub forma de Y sau cu o singură
extremitate elastică (croșet în semi T).
> Croșetul in I (fig. 4.99): putin flexibil, pornește din șea spre zona vestibulară
adiacentă spațiului edentat printr-un conector secundar scurt, extremitatea elastică
terminându-se vestibulo-distal ecuatorial. Este utilizat pe fața disto-vestibulară a
premolarilor superiori din motive estetice.
Pentru reciprocitate necesită pe hemlarcada opusă.
▸ Crosetul in R (fig. 4.100): pleaca din șea printr-un conector secundar ce trece in
punte peste mucoasa procesului alveolar, urcă pe fața vestibulară supraecuatorial se divide
în două porțiuni o parte merge spre ocluzal, terminându-se printr-un pinten situat în foseta
centrală a molarului, iar cealaltă parte se recurbează și se termină subecuatorial în zona de
retenție adiacentă șeii.
O a doua categorie de patru croșete sunt astfel prezentate:
▸ Pensele mezio-distale: sunt utilizate pe dinții frontali și pot fi:
 pensa mezio-distală cu dublă ex- tremitate liberă, prezintă un conector
secundar situat pe fata linguală a dintelui, iar supra-cingular se divide în
două prelungiri în formă de T. una spre mezial, cealaltă spre distal
îmbrățișând dintele;
 pensa mezio-distală simplă, prezinta o singură extremitate liberă, pomește
dintr-un conector secundar situat oral interdentar, iar la nivelul punctului de
contact se desprinde o prelungire orizontală ce imbratiseaza toată fața orală
a dintelui supracingular,
 pensa mezio-distală compusă , aplicată în situația când pe arcadă rămân
doi dinți restanți. Prezintă un conector secundar situat interdentar din care
pornesc, supracingular, două prelungiri orizontale ce îmbrățișează fetele
orale ale celor doi dinți:
▸ Croșetul unibar (fig. 4.102): pornește din șea și fie că trece în punte peste
mucoasa gingivalá a procesului alveolar la nivelul feței laterale a dintelui luând contact cu
dintele pe fața proximala opusă șeii și terminându-se pe cealaltă față laterală, fie că ia
contact direct cu dintele pe fata laterala a porțiunii de unde pleacă și se continuă pe fața
distală în același fel. Este indicat pe premolarii izolați convergenți sau divergenți. Poziția
diferită a molarilor superiori și inferiori face ca el să se aplice vestibular la molarii inferiori și
oral la cel superiori.
 ▸ Croșetul cingătoare: este o variantă a croșetului unibar aplicat pe o arcadă
neintreruptă.
▸ Croșetul Inelar: folosit pe molarii de minte de forma conică. Poate fi circular în
contact strâns cu dintele situat supraecuatorial. Este excelent factor de sprijin și stabilizare,
dar retenția este nulă. In altă variantă circumscrie dintele la distanţă pe mucoasa gingivală,
asigurând retenţia prin două croşete în C şi sprijinul printr-un pinten ocluzal.
Croșete speciale
Aceste croșete sunt nestandardizate și utilizate în cazuri particulare.
Crosetul circular Ackers, denumit și croșet cu trei brate Se aplică pe premolarii și
molarii cu retentivități vestibulare și orale favorabile;
- Prezintă un corp susținut de un conector secundar situat proximal, un braț elastic
sau retentiv ce debutează cu o porțiune rigidă situată supraecuatorial și se continuă cu o
porțiune elastică situată în conul de retenție, precum și un braț rigid sau contra-croșetul;
- Corpul, umărul, porțiunea rigida a brațului elastic se situează în conul de sprijin și
numai extremitatea brațului elastic se situează în conul de retenție;
- Sprijinul este asigurat de porțiunile rigide, supraecuatoriale și de către pintenu!
ocluzal situat mezial sau distal;
- Poate fi deschis dental sau edental; în funcție de acest lucru pintenul ocluzal se
plasează fie mezial, fie distal. Are sprijin și stabilizare bună, reciprocitatea este însă slabă,
deoarece brațul rigid ce asigură reciprocitatea părăsește primul dintele la dezinserția
protezel.
▸ Croșetul circular cu șase brate sau croșetul cu acțiune reciprocă al lui
Bonwill
Este alcătuit din două croșete Ackers unite prin corpul lor. Se plasează de obicei
pe o arcadă sau o hemiarcadá integră în vederea stabilizării protezei; Prezintă sprijin
excelent, foarte bună încercuire și bună retenție prin cele pa tru brate care pot fi două rigide
și două elastice sau toate patru brate elastice.
▸ Crosetul continuu (Housset) - este un foarte bun element de sprijin
stabilizare utilizat adeseori și ca element artbasculant in edentația parțială de clasa I-
Kemedy, aplicat pe fața orală a dinților frontali, supracingulari sau pe un prag realizat
in smalt sau pe microproteză. Are latimea de 2 mm și poate fi situat supraecuatorial
la nivelul dinților laterali. Poate porni din bratele rigide ale unor croșete Ackers
separat de aceste croșete și susținut de conectori secundari interdentari.
Croșetul RPI (Rest-Proximal- Played-1) al lul Kroll:
-Este folosit in edentatille partiale întinse pe dintele ce delimitează mezial edentația
pentru a evita torsiunea distală a acestui dinte prin basculare,
Prezintă pintenul ocluzal lasat in foseta mezială și susținut de un conector
secundar plasat interdentar, plăcuța proximo-linguală ce are rol de ghidaj al protezei și
realizează reciprocitatea cu bratul retentiv, un croșet divizat în I ce pleacă din șea, având
contact redus cu dintele.
Croșetul half and half (jumătate- Jumătate), aplicat în special pe premolari în
edentațille de clasa a III-a Kennedy: este un croșet cu patru brațe, un pinten ocluzal și un
brat susținut de un conector secundar care încercuiește o fată, iar un alt pinten ocluzal și alt
brat susținut de un al doilea conector secundar este aplicat pe cealaltă față. Este un croșet
bi- activ cu sprijin și încercuire bună, reciprocitate asigurată, retenție bună. Ecuatorul
protetic are orientare opusă pe cele două fete.
 ▸ Croșetul Nally-Martinet : este un croșet circular, dar cu pin- tenul ocluzal situat
in foseta mezială. Este utilizat de obicei pe premolari, cu scopul de a împiedica bascularea
dintelui spre edentație.
▸ Croșetul în formă de agrată de pár: este un croșet Ackers, la care bratul
elastic este recurbat, formând o buclă în ac de păr.
Se aplică pe premolari sau pe molari în malpoziție secundară. Bratul retentiv se
întoarce in zona de retenție dinspre edentație.
▸ Croșetul equi-poise: este un croșet descris de Soyer și prezintă un pinten liber
situat într-o incrustatie ocluzo-proximală. Indicat pe dinții stâlpi vizibili in edentația de clasa
a III-a și a IV-a Kennedy
▸ Croșetul in T cu conector secundar prelungit imaginat de Boinyhard
Se utilizează în edentațile de clasa l a și a II-a Kennedy atunci când se cere
aplicarea unui croșet cu un conector secundar cât mai elastic pentru a reduce efectul de
pârghie asupra dintelui stâlp. Conectorul secundar prelungit pornește din mijlocul șeii.
▸ Croșetul în formă de săgeată (flash): este indicat in edentațiile terminale clasa
l-a și a ll-a Kennedy. Prezintă un conector secundar prelungit ce trece în punte peste
procesul alveolar, iar partea activă în formă de săgeată se sprijină interdentar sub punctul
de contact.
Croșetele dentare sunt elemente de menținere și stabilizare simple, accesibile
oricărui specialist stomatolog, necesitând o dotare minimă a laboratorului de tehnică
dentară.
Există însă elemente de menținere și stabilizare mult mai complexe și mai sofisticate, care
cer din partea clinicianului mult discemământ, privind indicațiile lor, iar din partea
tehnicianului dentar o pregătire tehnică deosebită.
27. BIODINAMICA ORALA PROTEZELOR SCHELETATE IN CAVITATEA

Scheletul osos al extremității cefalice, cunoscut sub denumirea de craniu, se compune din două
porțiuni distincte - neurocraniul și splanchnocraniul, având funcții și morfologie diferite.
In timp ce neurocraniul realizează protecția encefalului și s-a dezvoltat în funcție de creșterea
raportului dintre zonele de coagitație și zonele senzoriale și somatice, splanchnocraniul sau
craniul visceral s-a dezvoltat în raport de necesitatea protecției unor receptori periferici
(oftalmici,olfactivi), dar mai ales în raport de necesități funcționale legate de fonație,
masticație,deglutiție, mimică.
Cele două segmente ale craniului, în evoluția lor filogenetică s-au aflat în rapoarte diferite —
mai întâi în juxtapunere anteroposterioară, apoi de supraetajare. Odată cu umanizarea
craniului, între cele două segmente ale sale s-au stabilit relații funcționale și morfologice
concretizate sub forma unității arhitecturale a craniului visceral și neural.

Structura funcțională a craniului visceral

Deoarece toate funcțiile sistemului stomatognat presupun mișcarea segmentelor mobile ale
sistemului și crearea de presiuni la nivelul suportului său osos, în interiorul scheletului visceral
s-au produs restructurări ale osului și o trabeculare corespunzătoare, care transmite și
anihilează forțele și presiunile. Întregul sistem trabecular osos de la nivelul componentelor
osoase ale craniului visceral formează structura funcțională a sistemului stomatognat, care nu
numai că formează un tot unitar, trecând de la un element osos la altul, dar se continuă cu o
structură funcțională adecvată anihilării presiunilor la nivelul craniului neural.
La nivelul sistemului stomatognat, forța este generată de către mușchii mobilizatori al
mandibulei, mușchii limbii, mușchii orofaciali, în timpul exercitării funcțiilor sistemului. Forța
generată de contracția musculară se transmite la nivelul structurilor osoase de-a lungul unor
adevărate linii de forță ce se continua de la inserțiile musculare, în interiorul scheletului. La
nivelul inserțiilor musculare, fibrele conjunctive se continua grupate în fascicule. de-a lungul
liniilor de rezistență ale osului, incluse in structura acestuia prin procesul de osificare și
mineralizare. In afară de inserții, forța și presiunea se transmit la nivelul fețelor ocluzale ale
dinților și ale articula- ției temporo-mandibulare. Deși există păreri contradictorii privind
transmiterea de presiuni prin intermediul articulației, studiul structurii funcționale a condilului
articular mandibular a evidențiat o orientare a trabeculelor de sus în jos și dinainte înapoi.
În mișcările de masticație, în deglutitie, mușchii mobilizatori ai mandibulei proiectează
mandibula asupra maxilarului cu o forță posibilă de aproximativ 30-400 kgf ce se exercită la
nivelul reliefului ocluzal al dinților. Conform legilor mecanicii, forța este exercitată asupra fețelor
ocluzale ale arcadelor mandibulare și maxilare in mod egal dar cu direcție opusă. Forța ocluzală
receptată la nivelul fetelor ocluzale ale arcadelor dentare este transmisă osului subiacent prin
intermediul desmodonțiului, ceea ce a dus la o densificare, o condensare a corticalei alveolare,
ca primă structură interne. funcțională de anihilare și transmitere a fortelor ocluzale sub formă
de presiuni. Paralel cu densificarea corticalei alveolare, s-au dezvoltat trabeculați circulare, care
înconjoară alveola. De la nivelul dinților și alveolelor, presiunea este transmisă bazei osoase
maxilare și mandibulare. Osul mandibular prezintă o structură spongioasă, trabeculată,
acoperită cu o corticală osoasă de o grosime ce o depășește pe cea maxilară. La mandibula,
sistemul trabecular dentar reunit la extremitatea apicală a alveolelor se unește cu sistemul
trabecular al arculul bazal îndreptându-se spre condilut mandibular. Insertiile musculare ale
mase terulul, pterigoidianului intern, suprahioidi anului, mușchilor mentonieri formează sis temul
trabecular bazilar. Sistemul trabe- cular bazilar se continuă distal, indreptan du-se spre condil și
spre apofiza coro- noidă.
Anterior, trabeculațiile bazilare se continuă cu sistemul trabecular mentonier încrucișându-se cu
cel de partea opusă Inserția mușchiului temporal pe apofiza coronoidă și prelungirea
fasciculelor de colagen în interiorul mandibulei duc la crearea sistemului trabecular coronoidian
ce se continuă de-a lungul linei oblice externe. Un alt fascicul al trabeculației coronoidiene trece
pe sub incizura sigmoidă, mergând spre condil, unde se încrucișează cu fasciculele din sistemul
bazilar și dentar. Pe fața internă a mandibulei se dezvoltă trabeculația pterigoidianului extern și
milohioidianului, de-a lungul liniei oblice
Oasele masivului facial reprezintă, ca și restul scheletului de altfel, un exemplu al modului în
care are loc adaptarea structurii la funcție. Având o structură spongioasă, conținând mai multe
cavități (sinusală, orbitară, nazală), oasele masivului facial rezistă la solicitări importante,
datorită unei arhitectonici interioare care îl structurează în stâlpi și platforme de rezistență.
În cazul maxilarului, in structurarea lui intervin mușchii ce au inserții pe acest os și dinții prin
implantarea lor in osul alveolar Ca și la mandibula, în jurul rădacinii dentare se produce o
condensare a osul sub forma laminei dura, inconjurată de trabeculaţii circulare, formând în
ansamblu sistemul trabecular peridentar care, unindu-se la baza procesului alveolar în arcul
bazal, transmit presiunile către stâlpii de rezistenţă şi platformele osoase orizontale
Stalpul fronto-nazal sau incisiv preia presiunile exercitate la nivelul incisivilor, caninilor și
premolarilor prin intermediul arcului bazal superior, urcă prin intermediul apofizei montante a
maxilarului și se împarte în trei fascicule de trabeculații. Primul grup merge spre creasta frontală
și spre oasele nazale. Aceste din urmă trabeculații se unesc cu cele de partea opusă, trecând
prin oasele nazale.
Al doilea grup, al liniilor de rezistență, merge spre marginea inferioară a orbitei și. in stârșit, al
treilea, de-a lungul marginii superioare a orbitei, prin arcada sprâncenoasă.
Stălpul zigomatic este cel mai puternic stâlp al masivului facial, preluând fortele de la primul
molar maxilar, merge prin creasta zigomato-alveolară spre apofiza piramidală a osului maxilar,
către arcada zigomatica. Liniile de rezistență ale stâlpului zigomatic se împart în patru fascicule,
care se orientează după cum urmează:
- un grup se îndreaptă spre marginea inferioară a orbitei, întâlnindu-se cu fasciculul similar
desprins din stâlpul nazo-frontal, anihilându-se reciproc
- un grup de trabeculați se orientează spre marginea externă a orbitei, iar în unghiul supero-
extern al acesteia se imparte la rându-i în două fascicule, unu îndreptându-se spre marginea
superioară orbitei pentru a se întâlni și anihila cu fasciculul desprins din fronto-nazal, alt
îndreptându-se spre creasta temporală frontalului, se continua în creasta temporala a
parietalului;
- un grup de trabeculații osoase se îndreaptă prin apofiza zigomatică, prin creasta
supramastoidiană spre linia temporală a parietalului, unde se întâlnește cu fasciculul provenit
din creasta temporală a frontalului. Un fascicul al acestui grup zigomatic se îndreaptă spre
sfenoid.
- un grup ce se desprinde din stâlpul zigomatic se îndreaptă spre stenoid.
Stâlpul pterigopalatin preia presiunile de la nivelul molarului 7 și 8 transmițându- le, prin
intermediul apofizei pterigoidiene, spre osul sfenoid.
Cei trei stâlpi verticali al maxilarului superior sunt solidarizați prin adevărate platforme
orizontale osoase formate de apofizele palatine ale osului maxilar și orizontale ale osului
palatin, planșeul orbitei și baza craniului. În interiorul acestor platforme există trabeculații ce
orientează forțele de rezis- tență spre linia mediana sau longitudinal.
Platforma palatină este străbătută transversal de linii de forță ce provin din jurul rădăcinilor
palatinale ale molarilor și premolarilor, orientându-se spre rafeul median, unde se rezolvă prin
anihilare cu cele de partea opusă.
Dintre cele trei platforme orizontale, baza craniului reprezintă zona cea mai importantă de
receptare a presiunilor din sfera facială. O parte din forțele de presiune se rezolvă la acest nivel,
al structurilor elementelor osoase componente, o altă parte se transmite bolții craniene. Bolta
craniană, de formă ovoidală, prezintă ea însăși condensări ale structurii funcționale de
rezistență de forma unor veritabili stâlpi ce încing, ca, niște cercuri, ovoidul cranian
Structura funcțională a elementi osoase ale sistemului stomatognat nu po te fi privită separat de
structura functionals a craniului neural, cu care formeaza un sistem unitar de rezistență,
protecție și an hilare a forțelor. Adaptarea structuri osc se și formarea arhitectonicii de rezisten
conferă craniului o mare elasticitate și capacitate deosebită de rezistență la solic tări mecanice.
Forțele care acționează la nivelul protezelor partial mobilizabile scheletate
Proteza partial mobilizabilă scheletata aplicată în cavitatea orală este supusă acțiunii unor forțe
extrem de variate care ting să o disloce de pe câmpul protetic.
Forțele ce acționează la nivelul acestor tipuri de proteze mobilizabile pot fi distribuite uniform, pe
o suprafața cât mai mare, direcționate și diminuate ca intensitate doar prin proiectarea corectă a
design-ului protezei, printr-o selecție și plasare corectă a elementelor componente și o ocluzie
echilibrată, având ca rezultat o solicitare in parametrii biologici a câmpului protetic, cu
menținerea sau recâștigarea homeostazie sistemului stomatognat.
Proiectarea construcției protetice ține cont de legi mecanice și biologice. În cazul protezelor
partial mobilizabile scheletate, cu cât șeaua terminală este mai lungă, cu atât forța exercitată la
nivelul dinților limitrofi breșei este mai mare, situație cu totul nefavorabilă și nebiologică.
Tylman statuta că este esențială păstrarea unor anumite rezerve atunci când se încearcă
interpretarea fenomenelor biologice exclusiv prin legile matematice. Totuși, intelegerea
mecanismelor simple și asocierea acestea pot ajuta in conceperea unui design al protezei
mobile care să îndeplinească- obiectivele biologice și profilactice de conservare a țesuturilor
biologice.
Mecanismele pot fi clasificate în două a categorii: simple și complexe. Cele complexe sunt o
suma sau combinatie de mai multe mecanisme simple. Cele 6 mecanisme simple sunt: pârghia,
pana, șurubul, roata cu ax, scripetele și planul inclinat Dintre acestea, în conceperea protezei
mobile, trebuie evitate pârghia și planul înclinat. Simplist explicat, pârghia este o bară rigida cu
un punct de sprijin plasat undeva dea lungul ei. Bara se poate sprijini în acest punct sau poate fi
"agățată". Acest punct desusținere se numește fulcrum sau punct de sprijin sau centru de
rotatie, bara puntând efectua o mișcare de rotație în jurul acestui punct
În cazul unei proteze parțial mobilizabile scheletate, când o forță acționează la nivelul unei șei
terminale, aceasta va efectua o mișcare de rotație ce se poate descompune în cele trei planuri
spațiale, datorită existenței diferenței de reziliență dintre substructurile odonto-parodontale și
țesuturile moi ce acoperă crestele alveolare. Chiar dacă această mișcare pare a fi minimă,
efectul nociv asupra dinților suport poate fi major, mai ales atunci când proteza nu este
recondiționată o lungă perioadă de timp.
Există trei tipuri de pârghii, clasificate in funcție de plasarea punctului de sprijin fata de forta de
acțiune și forța de rezistență
Prin noțiunea de forte se definește cauza capabilă să schimbe starea de repaus sau de mișcare
a unui corp. Forța care este determinată prin direcție, sens, punct de aplicare este reprezentată
grafic printr-un segment de dreaptă denumit vectorul forței. Direcția acestui vector este
determinată de dreapta din care el face parte, sensul său este indicat de săgeată, mărimea
vectorului de valoarea lui scalară. Conform principiului suprapunerii efectelor, dacă asupra unui
rigid acționează mai multe forte concurente, efectul lor este același cu cel al rezultantei lor.
Deoarece forțele sunt mărimi vectoriale, rezultanta lor se găsește după regula adunării
vectorilor. Forțele de același sens și direcție se compun dând o rezultantă de aceeași direcție și
sens, având mărimea egală cu suma celor două forțe care au compus-o. Forțele de aceeași
direcție, dar de sens contrar dau o rezultantă egală cu diferența lor având sensul forței mai mari
În cazul a doua forte concurente punct de aplicație comun), rezultanta se poate obține cu
ajutorul paralelogramului construit pe cele două forțe având mărime și direcția diagonalei
paralelogramului trasat.
In cazul unui sistem de mai multe forțe, procedăm din aproape in aproape, compunând două
forțe și obținând rezultanta parțială, pe care apoi o compunem cu forța a treia ș.a.m.d., pentru
ca în final să obținem rezultanta globală.
În continuare, ne vom ocupa de un sistem de două forțe paralele, extinderea la cazul mai multor
forte fiind simplă. Să considerăm două forțe F1 și F2 paralele și de același sens. Rezultanta lor
va fi paralelă și de același sens cu forțele date, iar mărimea sa va egală cu suma modulelor ce-
lor două forțe, R = F1+ F2.
O altă mărime importantă, pe lângă rezultanta forțelor, este momentul forte definit ca fiind
produsul vectorial dintre forță și brațul ei față de punctul de rotație. M=b f x F unde bf este
vectorul de poziție față de O al punctului de aplicație al forței F.
Pentru ca un obiect să fie în echilibru trebuie ca momentul rezultant al forțelor ce acționează
asupra acestui corp să fie nul Momentul rezultant al fortelor este, de fapt, o rezultantei acestor
forte (teorema lui Varingnon)
Astfel, in cazul nostru, suma momentelorr celor doua forte trebuie să fie nula F 1b1 – F2b₂ = 0 in
fața celui de-al doilea termen am luat semnul minus, deoarece tinde să producă o rotație in
sens invers trigonometric). Din relația precedentă rezultă: b1/b2=F1/F2
Așadar, rezultanta a două forțe paralele și de același sens are punctul de aplicație pe segmentul
de dreaptă care unește punctele de aplicație ale celor două forțe și împarte acest segment in
părți invers proportionale cu mărimile acestor forte
Un caz particular, de o deosebită importanță, îl reprezintă ansamblul a două forte paralele, de
sens contrar și egale în mărime. Deși rezultanta acestui sistem este nula, forțele nu sunt în
echilibru, corpul căpătând o mișcare de rotație. Un astfel de sistem de forte formează un cuplu
de forte.
Distanta dintre forte este brațul cuplu lui, iar momentul cuplului este produsul dintre mărimea
uneia dintre forte și brațul cuplului.
Pentru a concluziona, enunțăm următoarele: forta care imprima o mișcare unui corp este forta
activă, iar forta care se opune acestei mișcări este forta de rezistentă (pasiva). Atunci când forța
activă este egală cu forța de rezistentă corpul este in stare de echilibru.
In mecanismul masticatiei, mandibula este supusă la o sumă de forte active care o mobilizează
în contradicție cu forțele pasive de rezistentă. Fortele active se manifestă și asupra dinților, a
restaurărilor fixe sau mobilizabile
Forțele active sunt generate de musculatura activă care imprima mandibulei mișcarea, iar
forțele pasive sunt date de greutatea mandibulei, tonusul musculaturii antagoniste, parodonțiul
marginal dintii restanți, osul alveolar edentat.
Ridicarea mandibulei și închiderea gurii se produce prin acțiunea întregului. grup de mușchi
ridicători care se contractă sinergic. Sub influența mușchilor ridicători, mandibula este ridicată și
presată către maxilar cu o putere egala cu forța declanșată de acești mușchi. Atât direcția de
deplasare a mandibulei cât și forța care o aplică asupra maxilarului sunt determinate de
rezultanta acțiunii grupului de mușchi ridicători.
Astfel mușchii temporali prin contracția lor bilaterală determină mișcarea în sens postero-
superior pe o direcție care se întretaie cu planul de la Frankfurt, sub un unghi de 60 de grade,
deschis posterior, pterigoidienii interni in sens antero- superior, pe o direcție ce întretaie planul
de la Frankfurt sub un unghi de 110 grade deschis anterior, iar maseterii au același sens pe o
direcție ce întretaie planul respectiv sub un unghi de 97 grade cu aceeași deschidere
anterioară.
Aplicând legea paralelogramului se obține rezultanta contracției tuturor ridicatorilor ce se
manifestă pe o direcție normală pe planul de la Frankfurt și care fa ce un ungi de 75 de grade
cu planul ocluzal, manifestându-se către superior cu o mărime de aproximativ 180 kgf.
Complexitatea articulației temporo-mandibulară, contracția a numai o parte din fasciculele
musculare, duc la o varietate aproape infinită a mișcărilor mandibulare ca sens, direcție,
intensitate a forței, în dependenta cu cerințele funcționale ale de- plasărilor mandibulare. Astfel
forța declan- șată de musculatura ridicătoare este in medie de 10-20 Kgf la nivelul incisivilor și
30-50 Kgf la nivelul lateralilor. În timpul masticației aceste forte se exercita la nive- lul arcadelor
dentare și mai ales a suprafetelor ocluzale având intensitatea maximă in faza juxta-ocluzală a
masticației. Deși fortele manifestate la nivelul fetelor ocluzale cresc de la anterior spre posterior,
presiunile exercitate scad de la anterior spre posterior. Din relația P=F/S se observa raportul
invers proportional dintre presiune și suprafata. Așa se explică faptul că la nivelul frontalilor
presiunea este foarte ridicată, scade la nivelul premolarilor, ajunge minimă la nivelul molarilor de
6 ani care au suprafața ocluzală cea mai mare și crește ușor la molarii de 12 ani și molarii de
minte. Diferenta de morfologie coronară, radiculară și osoasă influențează valoarea forței.
Fortele active iși manifestă acțiunea la nivelul fețelor ocluzale având ca punct de plecare centrul
geometric al acesteia. Forțele de rezistență (pasive) sunt generate de rezistența mecanică a
dintelui, rezistența mecanică a elementului gnatoprotetic și de structura membranei
desmodontale, a corticalei osoase. Aceste forte se numesc pasive deoarece ele apar ca un
răspuns la forțele active (apar numai atunci când există solicitare) și se opun deplasărilor și
deformărilor. Osul are un nivel de rezistență limitat, de aproximativ 1,6 kgf/cm2, de aceea la
nivelul sistemului stomatognat acțiunea forțelor este gradată de existenta receptorilor mucoasei
periferice, desmodontiul, structurilor articulare, mușchilor.
Sub acțiunea forțelor active și pasive proteza se poate mobiliza și în cele din urma disloca de pe
câmpul protetic. De aici necesitatea asigurării unui echilibru static și dinamic al acesteia precum
și combaterea forțelor care tind să mobilizeze proteza parțial mobilizabilă
Stabilitatea statică a protezelor partial mobilizabile scheletate
Se afirmă despre un corp că este în echilibru static, atunci când verticala trecând prin centrul
său de greutate este în interiorul poligonului său de susținere. Condiția de echilibru a doua
corpuri din care unul îl susține pe celălalt este îndeplinită atunci când verticala ce trece prin
centrul de greutate al corpului susținut se confunda sau se apropie de verticala ce trece prin
centrul de greutate al corpului susținător și când suprafața poligonului de susținere este pe cât
posibil mai întinsă.
Centrul de greutate al unui corp limitat de o semielipsă se obține din formula
OG/OA = X/A=4/3, X = 4A/3
S-a ajuns la concluzia că centrul de greutate pentru maxilar s-ar afla pe axul sagital la unirea a
2/5 posterioare cu 3/5 anterioare, ceea ce permite trasarea liniilor de maximă stabilitate a bolții
palatine reprezentate prin axul sagital mediu, axul transversal și două axe transversale obli- ce
drept și stăng.
Considerând arcada dentară ca o semielipsă într-un plan orizontal, Dubecq și Delmas-Marsalet
au făcut demonstrația geometrică a echilibrului static al protezei maxilare, linia curbă DCE este
conturul semieliptic al arcadei, YY", axul mare al acestei elipse și planul median al arcadei.
Centrul de gravitație al sistemului (0) se găsește la unirea a 2/5 posterioare și 3/5 anterioare.
Prelungind DO și EO obținem punctele AB, la intersecția lor cu elipsa. A și B sunt simetrice cu E
și D fața de O, centrul de gravitație, ele marcând în același timp limita anterioară a punctelor de
pe arca- dă, care își găsesc simetricul lor pe par- tea opusă a arcadei în mod echilibrat. Orice
punct considerat anterior de A (exemplu G) își găsește simetricul său în afara arcadel alveolo-
dentare (G") și prin urmare nu se poate echilibra static simetric pe arcadă. AB fiind linia
interpremolară, orice edentație situată posterior de aceasta se poate proteza prin proteze
simetric echi- librabile și implicit orice edentație anterioa- ră acestei linii se poate proteza numai
prin proteze asimetric echilibrabile
În acest ultim caz proteza se poate echilibra nu printr-o prelungire simetrică, ci prin mai multe
prelungiri cu puncte de sprijin pe arcada opusă cât mai aproape de poziția punctului simetric
edentației. Există situații când edentația se află atât anterior cât și posterior față de linia
interpremolară (AB) protezându-se prin proteze simetric-asimetic echilibrabile
De asemenea, din punct de vedere static echilibrul pieselor protetice necesită coincidenta
centrului lor de gravitație cu zona de stabilitate maximă cu suprafața de susținere. Problema
stabilității statice trebuie înțeleasă diferit pentru maxilar unde proteza este "suspendată" de
câmpul protetic față de mandibulă unde ea se "sprijină" pe câmpul protetic respective. În
ambele situa- fi protezele adjuncte parțiale trebuie să aibă o caracteristică comună: repartiția
uniformă a greutății protezei pe elementele câmpului protetic pe care se sprijină. Pe lângă
elementele de statică descrise mai intervin în stabilitatea protezei mobile detaliile morfo-logice
ale câmpului protetic, numărul, topo- grafia, implantarea dinților suport, forma arcadelor,
tuberozități retentive.
Stabilitatea dinamică a protezelor partial mobilizabile scheletate
Interpusă între formațiuni anatomice cu funcții variate, unele dintre ele cu o mobilitate deosebită,
proteza adjunctă va fi supusă unui complex de forțe a căror rezultantă poate duce la dislocarea
el de pe câmpul protetic. Aceste forte care se nasc în timpul exercitării funcțiilor sistemului
stomatognat pot acționa la nivelul marginilor protezei (iar combaterea lor se face le fel ca în
cazul protezelor mobile totale) sau le nivelul dintilor și atunci problema devine mai complexă. În
cazul dinților punctul de aplicare al fortelor ce se deplasează în timpul exercitării funcțiilor
sistemului stomatognat este pe suprafața ocluzală a dinților în centrul ei geometric (vom lua în
considerare dinții suport și dinții artificiali). Intensitatea fortei este și în funcție de coeficientul de
masticație a fiecărui dinte, de rezistența alimentelor, iar în cazul dinților artificiali și de raportul
dintre suprafața lor ocluzală și aceeași suprafață a dintelui pe care il înlocuiește.
F=S'/S x A x Cm
S = mărimea suprafetei ocluzale a dintilor naturali,
S"-mărimea suprafetei ocluzale a dinți- lor artificiali,
A rezistenta alimentului,
Cm=coeficient de masticatie.
În felul acesta se poate calcula pentru fiecare dinte forța pe care o primește în centrul sau
geometric. Totalitatea acestor forte care cad pe suprafața ocluzală a dinților va genera forta
activa (Fa). Pentru simplificarea calculului acestor forte se iau în considerare coeficienti propuși
de Duchange, Lariche, Ante, Watt. În cazul coeficientilor propuși de Ante, Watt (indici ce arată
suprafața de insertie paro- dontiulul) se pot folosi valorile respective de o maniera
asemănătoare indicilor Douchange-Leriche.
In protezare, forța activă se manifestă asupra dinților artificiali, iar forta de rezistență se
manifestă la nivelul dinților naturali restanți și a osului suport. Pentru a asigura stabilitatea
dinamică a sistemului, legea polinomului cere ca suma coeficienților de masticatie ai dinților de
sprijin să fie mai mare sau cel mult egală cu suma coeficientilor dintilor înlocuiti, le care se
aplică o corecție S/S ce ține de raportul: suprafața dinților artificiali fața de cei înlocuiți. Raportul
S/S poate fi, variat astfel încât legea polinomului să fie satisfăcută. Forța activă punctul de
aplicare al forței active. care se va exercita asupra suprafețelor oculzale ale protezei va trebui
să fie neutralizată de forta de rezistență opusă de dinți siuport, iar uneori de o creastă alveolară
(Fr). Proteza trebuie să aibă din punct de vedere funcțional un echilibru dinamic optim, asigurat
în primul rând prin respectarea relației Fr≥ Fa. Pentru ca sistemul să fie în echilibru este
necesar ca centrul de presiune și centrul de rezistentă să coincidă sau să fie foarte apropiate și
așa cum am arătat mai sus, Fr≥ Fa. Atunci când această lege nu este satisfăcută este necesară
folosirea unor dinți suport suplimentari, iar când aceștia nu exista se recomandă utilizarea
spărgătorilor de forta (întrerupători de presiune)
In mod practic pentru trasarea diagramei dinamice (raportul dintre P R. presiune și rezistentă)
se așează o placuță de cristal pe fața ocluzală a modelului de gips a câmpului protetic,
Cu ajutorul hârtiei de calc se acoperă centrele geometrice (conturate cu creionul pe model)
precum și conturul suprafetelor ocluzale a dinților restanti.
Dinții absenți care vor fi înlocuiți în proteză sunt trasați cu linie întreruptă, iar pilierii sunt
hașurați. Primul timp constă în aflarea centrului de presiune P și a mărimi forței ce acționează în
acest centru.
Pentru aceasta se caută centrul geometric al dinților artificiali P, și P2. Considerând coeficientul
masticator al primului molar ca fiind egal cu 6, centrul de presiune al protezei va fi mijlocul liniei
ce unește P, cu P2 și va primi o forță egală cu P₁+P2-12.
În felul acesta am stabilit valoarea și în al doilea rând se va calcula centrul de rezistenta R și
valoarea sa absoluta, ce înseamnă centrele geometrice ale dintilor pilieri (r1. r2, r3. r4).
Considerăm coeficientul masticator al premolarului al doilea ca fiind egal cu 4, iar coeficientul
molarului al doilea cu 6, centrul de rezistenta R' =10 pe partea dreapta, se va afla linia ce
unește r1 cu r₂ la 6/10 de r₁ și la 4/10 de r2. La fel se calculează și de partea stânga R”=10.
Centrul de rezistenta comun R-20 se va afla la jumătatea liniei ce unește R' de R. Diagrama
dinamică completă arată că legea polinomului este satisfăcută R-20, P-12
Pe lângă verificarea legii polinomului este interpretarea vectorului R-P care trebuie sa fie mic
(ca in cazul de mai sus) dirjat spre anterior, pe linia mediană Valorile pe care le putem da
vectorului – sunt
0=0-0,5mm
1=5-10 mm
2=10-15 mm
3 = peste 15 mm.
Trasam prin limitele proximale ale frontalilor linii paralele cu linia mediană ob- tinand culoarele
unde se poate situa vecto- rul RP
0 = culoar intre fețele distale 11, 21
1 culoar între fetele distale 12 și 22
2= culoar între fețele distale 13, 23
3= culoar între feţele distale 23 şi restul dinţilor.

Unind centrul geometric al câmpului protetic cu centrul geometric al dintilor 11 și 21 obținem

sectorul 10, unde este orientat vectorul RP. Sectorul 1 se obține unind centrul geometric al
câmpului protetic cu centrul geometric al dintilor 12, 22: sectorul 2 apare unind centrul de
greutate al câmpului protetic cu centrul de greutate al dinți- lor 13 și 23 lar tot ce este posterior
liniei canine reprezintă sectorul 3
Direcția și mărimea vectorului RP indica zona în care căutăm dinți suplimentari.
Redam mai jos diagrama dinamică completă a unui caz mai complex in care se observă că
legea polinomului nu este satisfăcută, R-20, P=24, proteza nu este perfect echilibrată, vectorul
de instabilitate având o direcție paramediană cu orientare in sectorul 2. Pentru echilibrarea
protezei trebuie adăugat încă un pilier de partea stângă în regiunea frontală indicată de vector,
care să aibă cel puțin coeficientul 4, deoarece diferența dintre rezistența și presiune este 4,
conform diagramei dinamice
Echilibrul dinamic posedă numai protezele intercalate iar dintre acestea numai acelea care se
sprijină pe un număr suficient de dinți. În celelalte cazuri (edentați frontale, edentații terminale,
număr insufcient de dinți) în care proteza se ancorează și nu se sprijină este imposibil de
realizat un echilibru dinamic, funcțional, optim. In aceste cazuri și mai ales în cele două din
urmă se utilizează întrerupători de forta.
In concluzie, pentru a asigura echilibrul static și dinamic al protezei, trebuie să existe un
echilibru între șei și conectorul principal astfel încât centrul protezei să coincidă cu centrul de
gravitație al bolti palatine. Se va proceda astfel:
trasează diagrama dinamică care arată câți pilieri trebuie considerați și în ce regiune trebuie
distribuit;
. ine (G):
-determina centrul de greutate al seilor protetice g1 și respectiv g2
- se determina gs, centrul comun al seilor protetice (al portiunii selare);
- considerand G și gs se determina ges centrul de greutate al portiunilor extraselare ale protezei,
care trebuie să fie simetric cu gs, față de G pentru a asigura echilibrul protezei.
Centrul de greutate al protezei G' trebuie să fie va fi la egală distanța de gs, și ges deci va
coincide cu G. In acest mod va fi satisfăcută legea echilibrului static după care G' al corpului
susținut trebuie să coincidă cu G al corpului susținător; portiunea extraselară va trebui să
înglobeze toate aceste centre de greutate (astfel centre- le de greutate se vor afla in interiorul
poligonului de sustinere) elementele de agregare se vor prescrie în funcție de situația cinica și
forțele ce trebuie combătute
Este de la sine înţeles că în scopul construirii unui aparat protetic care să se integreze în
ansamblul morfo-funcţional al sistemului stomatognat, elementele de echilibru static şi dinamic
trebuie corelate cu principiile terapiei funcţionale care trebuie să stea la baza oricărui tratament
protetic.
Forţele ce acţionează asupra unei proteze au fost clasificate în forţe verticale - de tracţiune
(directă, indirectă sau de basculare), de presiune (masticatorii), forţe orizontale-tangenţiale,
radiare (sagitale, transversale şi oblice).
Aproape în totalitatea lor (exceptie fac forțele născute din greutatea protezelor) forțele verticale
și orizontale iau naștere din jocul fortelor active și pasive care actionează în cadrul dinamicii
mandibulare, Proteza împreună cu câmpul protetic trebuie să formeze un tot morfologic și
functional, care să anihileze intensitățile nocive ale forțelor verticale și orizontale și producerea
acestor forte.
Forțele de tractiune sunt fortele care tind să îndepărteze proteza adjunctă de pe câmpul
protetic manifestându-se direct sau indirect pe o direcție verticală.
Fortele de tracțiune directă sunt acele forte care se manifestă în sens vertcal, tinzând să
disloce proteza de pe câmp, Ele se manifestă atât static cât și dinamic în timpul exercitării
funcților aparatului dentomaxilar. Fortele de tractiune directă sunt generate de alimentele
lipicioase, ac- tjunea mușchilor obrajilor, buzelor, limbii. Greutatea protezei este favorabilă
forțelor de tracțiune directă la maxilarul superior și se opune acestor forte la mandibula.
Fortele de tractiune indirecta sunt rezultate de fapt din fortele verticale. Se mai numesc și
forte de basculare apar de obicei în cazul când proteza nu a fost static corect echilibrată, prin
nerespectarea montării dintilor pe creasta sau a așezăril liniei croșetelor (linia lui Prothero). Cel
mai frecvent sunt generate prin așezarea incorectă a liniei croșetelor care reprezintă axul de
rotație în jurul căruia se produce mișcarea de basculare sub acțiunea forțelor de tracțiune. Prin
urmare bascularea este o mișcare complexă a protezei, în cadrul căreia are loc o mișcare de
ridicare, înfundare, de apăsare asociată deseori cu deplasarea în întregime a protezei spre
anterior sau posterior. Dacă linia lui Prothero este așezată excentric fată de centrul bazei
protezei proteza se transformă într-o pârghie cu un brat sau cu două brate inegale. Atunci când
forțele de presiune mastica- torie acționează pe brațul mai lung proteza basculează în jurul liniei
de sprijin, iar bra- țul mai scurt se îndepărtează de câmpul protetic conform relației B=FxL
Din acest motiv trebuie ca linia croșetelor sau axa de rotație să fie astfel aleasă lichida. încât să
treacă neapărat prin corpul protezei, iar proteza să se întindă în mod egal la ambele părți ale
axului de rotatie. Dacă din considerente anatomo-clinice acest lucru nu este posibil, trebuie
adăugat protezei un element nou de sprijin care să prelungească proteza dincolo de axa de
rotație, transformând pârghia cu un brat sau cu două brate inegale în pârghie cu două brațe
egale. Acest element variabil ca formă și construcție se numește opritor de basculare
(Kippmeider sau indirect retainer). Opritorul de basculare poate fi constituit dintr-un croset, un
croset continuu, un pinte ocluzal, baza protezei și orice alt element ce prelungeste proteza
dincolo de axul de rotație. Din punct de vedere mecanic stabilitatea protezei nu poate fi optima
dec atunci când este respectata legea lu Sadrin și Biaggi: momentul de răsturnare sau de
basculare sa fie interior momentulu de stabilește. Forța de basculare a proteze pe câmpul
protetic va fi anihilată numai atunci când forța el de ancorarea pe dinti stâlpi sau forța opritorului
va fi mai mare.
Impotriva fortelor de tractiune se folosesc adeziunea plăcii pe baza și succiunea atunci când ea
poate fi creata printr-o buna inchidere marginala. In realizarea acestor doua deziderate intervin
o suma de factor cunoscuți încă din cursul de edentație totală printre care amintim prelungirea
margini. lor protezei, mucoasa pasiv mobila, ocol rea formațiunilor anatomice mobile, exis tența
suprafetelor plane etc.
Formula lui Stanitz sintetiza relația dintre forța de adeziune Fa, coeficientul de tensiune
superficială al salivei C, suprafața bazei protezei A și grosimea stratului de Fa=2CA/a.
Forța de dislocare Fd trebuie sa fie mai mică decât forța de adeziune Fa pentru ca proteza să
fie în echilibru.
Retenția asigurată prin porțiunile corespunzătoare ale elementelor de agregare situate în zona
retentivă sub linia ghid, cu- lise, etc. Ney cerea croșetelor să îndeplinească trei funcții: sprijin,
centurare și retenție, iar Rosch fundamenta teoria crosetelor pe baza a patru principii: retenția,
reciprocitatea stabilitatea și fixarea. Ambele sisteme acorda o atenție deosebita retenției. in
scopul realizarii unei stabilități optime.
Retentia este asigurată prin antebrațul cropetului care nu trebuie să penseze dintele. Acțiunea
extremității flexibile a crosetelor incetează odată angajată In colul de retentie unde va rămâne
pasiv. Retentia se exorcită in momentul când forțele de tracțiune Incearcă dislocarea protezei.
Forta de acțiune a extremității flexibile a crosetulul este în funcție de gradul de îndoire I-
secțiunea și forma brațului la punctul fix-Sf-, coeficientul de elasticitate -e-și lungimea brațului
flexibil I -conform formulei
Fr=3 l Sf e / I 3
Pentru ca proteza să fie reținută pe camp, trebuie ca forta de retenție să fie mai mare sau cel
puțin egală cu forța de tracțiune sau de dislocare. Impotriva forțelor de tracțiune indirectă
acționează și elementele speciale ca opritorii de basculare.
Fortele de presiune masticatorii sunt multiple ca direcție și sens, ce acționează asupra dinților
naturali și prin ei asupra osului, neutralizându-se în parodonțiu și în stâlpii de rezistență ai
maxilarelor, actionând asupra dinților artificiali susținuți de seile protetice și, prin intermediul
acestora, la nivelul muco-priostului și osului subiacent. Intensitatea acestor forte depinde în
primul rând de capacitatea mușchilor ridicători ai mandibulei, de natura alimentului, gradul de
sensibilitate al parodonțiului dinților stâlpi și respectiv ai muco-periostului în cazul când sau se
sprijină pe mucoasa (existând posibilitatea unui sprijin mixt.)
Sensibilitatea parodonțiului și mucoasei prin releul reflexului parodonto-muscular, gingivo-
muscular și respectiv gingivo-parodonto-muscular descrise de Rubinov. comandă întreruperea
contractei musculare in functie de duritatea alimentului și experienta acumulată de individ,
presiunile masticatorii neatingând niciodată intensități dureroase, Cum muco-periosul prins între
șa și mucoasă este mal sensibil decât parodonțiul specializat în dispersarea presiunilor, iată una
din explicațiile eficientei masticatorii reduse (1/3-1/5) în cazul protezelor cu sprijin pur mucozal.
Dacă se consideră creasta alveolară ca un cilindru acoperit de șaua protetică, proteza se află în
echilibru static atunci când rezultanta forțelor de presiune trece prin centrul cilindrului care
corespunde mijlocului crestei alveolare. Deoarece proteza are două sau mai multe șei dis- puse
bilateral, forțele acționează simultan asupra dintilor tuturor șeilor și prin acestea asupra crestelor
alveolare. Cum șeile sunt unite printr-o baza (placa totala sau schelet) presiunile se dispersează
pe o suprafață mult mai mare. Când proteza se sprijină exclusiv pe gingie, limita suprafeței de
sprijin este constituită de mijlocul crestei alveolare. Dacă rezultanta forțelor de presiune
masticatorii acționează în interiorul acestei suprafețe de presiune, proteza se afla în echilibru
dinamic și static, iar forțele se transmit prin baza protezei fără a produce bascularea. Când
forțele de presiune masticatorii actionează în afara limitelor suprafețelor de spjin, proteza va
bascula.
În cazul când proteza nu se sprijină pe muco-periost, ci pe parodontiul dintilor restanți, prin
intermediul pintenului ocluzal, barelor cu călăreți, culiselor sau altor mente de sprijin, liniile
drepte care u punctele de sprijin ocluzale, delimitează suprafața de presiune parodontală care
trebuie să depășească suprafața de sprijin muco-periostală astfel ca prin montarea dintilor
artificiall forțele să cadă în interiorul sau la limita suprafeței de sprijin parodontal. Acțiunea
forțelor de basculare generate de nerespectarea montärii dinților nu trebuie combătută prin
adăugarea de croșete, ci printr-o corectă montare a dinților.
În scopul limitării forțelor de presiune care tind să înfunde proteza pe câmpul protetic,
exercitand presiuni supraliminare se utilizează pentru sprijinirea protezel, pintenul ocluzal,
porțiunea rigidă a croșetului situată deasupra liniei ghid, gheruțele incizale, croșetul continuu
plasat pe cingulum (bara cingulară a lui Housset și Roux), coroanele telescop, barele cu
calăreți, sistemul imaginat de Dolder, ex- tinderea bazei de sprijin muco-periostal. Porțiunile
rigide ale croșetelor situate de- asupra liniei ghid se opun presiunilor mas- ticatorii numai atunci
când axul de insertie al protezei este identic sau foarte apropiat de direcția forțelor de
masticație.
Forțele orizontale. În categoria fortelor orizontale sunt cuprinse forțele orizontale propriu zise,
născute prin mișcările de lateralitate ale mandibulei în timpul masticației, precum și forțele
orizontale zise și parazitare ce rezultă din descompunerea fortelor de presiune masticatorie cât
și din deplasările protezelor.
În timpul mișcărilor de triturare, mandibula exercită mișcări de lateralitate. În cursul acestor
mișcări, cuspizii arcadei inferioare sunt cei care transmit forta cuspizilor maxilari, numai la
sfârșitul ciclului de masticație (cu cât cuspizii sunt mai abrazați cu atât scade această
posibilitate). ori- Fortele oblice aplicate pe panta cuspidiană au în majoritatea cazurilor o
rezultantă zontală nocivă pentru parodontiu.
Din cele expuse mai sus rezultă în mod evident că o proteză parțial mobilă cu dinti artificiali
puternic cuspidati, va culege cu precădere din ciclul de masticatie forțele oblice și orizontale
care vor solicita proteza in sens orizontal tinzând spre deplasarea ei. Forțele orizontale se
transmit asupra crestelor alveolare și asupra dinților restanți cu care proteza vine in contact, prin
sistemul de ancorare sau prin intermediul bazei protezei ducând în cele din urmă la atrofia
exagerată a crestei și mobilizarea dinților prin solicitări nefiziologice.
Din aplicarea forțelor de masticatie asupra dinților, rezultă mișcări dentare de foarte mică
amplitudine datorată rezilientei parodontale. În cursul acestor mișcări o parte de forța primită de
dinte se transmite vecinilor astfel încât s-ar putea spune că întreaga arcadă participă la
dispersarea fortel inițiale. Datorită acestui fenomen lau naștere forțele tangentiale care sunt
neutralizate în cadrul arcadei dentare comple- te. Când intr-o arcadă dentară apare o breșă,
forțele tangentiale acționează asuprea dintilor limitrofi, ducând la înclinarea și de- plasarea lor în
direcția spațiului edentat.
Este bine cunoscut că arcada inferioara care transmite forța este circumscrisă de arcada
superioară care primește forta. De aici se deduce că dinții inferiori tind să îndepărteze pe cei
superiori in afară, fenomen vizibil în edentațiile superioare terminale bilaterale extinse, unde
frontalii maxilari se deplasează în evantai mărindu- și înclinarea. Se știe de asemenea că în
miscarile de închidere a gurii, direcția fortei exercitate de arcada mandibulară asupra arcadei
maxilare la nivelul regiunii frontale e tangent la arcul de cerc descris de mandibulă (Edvin
Sinde). Ca atare se va produce o întindere postero-anterioara a frintalilor superiori. Acest
fenomen este consecinta fortelor orizontale care acționează asupra arcadel din interiorul
semielipsei catre in afară în sens radiar.
În cazul arcadelor inferioare fenomenul comportă alte aspecte. In timpul mișcărilor de masticație
forțele se transmit dând spre interiorul arcadei către în afară în sens opus înclinării dinților
laterali, In cazul frontalilor inclinarea lor către vestibul duce la căderea forțelor paraxial și
accentuarea înclinarii cu atât mai mult cu cât la acest nivel corticala osoasă vestibulară este mai
slab organizată decât cea orală. Dintre aceste forte radiare unele acționează pe directie
anteroposterioară, sagitală, asupra grupului frontal fiind fară efect asupra dinților laterali. Alt
grup de forțe orizontale, radiare acționează asupra lateralilor pe direcție transversală fără efect
asupra frontailor. Mai există un grup de forte radiare oblice ce acționează la nivelul caninilor Din
cele spuse mai sus rezulta consecință de o extrema importanta in imobilizarea dintilor pentru
imobilizarea grupului frontal se cuprind și premolaril și șina de imobolizare; pentru imobilizarea
lateralilor se cuprind și frontalii sau se solidarizează grupurile laterale intre ele prin intermediul
unei bare transversale.
Neutralizarea forțelor nocive, parazitare constitule problema biologică cea mai importanta în
construcția protezelor și cu atât mai mult în cazul, protezelor partiale adjuncte. Producerea
acestor forte nu poate fi evitată, dar proteticianul trebuie să ia toate măsurile pentru a le diminua
amploarea și în final pentru a le neutraliza. Fortele orizontale pot apare și în urma deplasărilor
protezei produse de constructii defectoase, creasta descendentă sau ascendentă mucoasa
gingivală cu mobilitate orizontala, etc. Neutralizarea acestor forte se poate obține prin: mărirea
suprafeței de sprijin (adeziune) a protezei la câmpul protetic, construirea de sei protetice cât mai
întinse incluzând o sumă de elemente ale câmpului protetic care să se opună mișcărilor
orizontale (tuberozității maxilare, tuberculi mandibulari), inmultind numărul dinților stâlpii pe care
se ancorează proteza în scopul dispersării forțelor (croșet continuu), aplicarea unor mijloace de
legătură între proteză și dinții stâlpi care să nu transmită acestora decât în mică par- te forțele
orizontale (conexțiuni elastice, amortizori, spărgători de forța, etc.)
Ori de câte ori o proteză parțial mobilizabilă se bazează pe principiul traversei fixată la un singur
capăt pe un dinte (edentațiile terminale), la nivelul contactelor elementelor de agregare cu
dintele, nasc forțe de torsiune cauzate de înfundarea seii protetice determinate de presiunile
masti- catorii și permisa de rezilienta mucoasei.
Problema echilibrului protezelor partial mobilizabile și totodată biostatica sistmului stomatognat,
adică echilibrul dintr-o proteza și țesuturile moi și dure care alcătuiesc câmpul protetic au fost
mult dezbătute în literatura de specialitate. Spre deosebire de Cummer care considera că
pozitivul de stabilizare trebuie să se op numai liniei de basculare, cerintele actuale biofiziologice
pretind o stare de echilibru total a protezele mobile față de elementele constitutive ale
(Vasilescu). Echilibrul unei proteze mobile câmpului realizează menajarea elementelor câmpului
protetic , impunând o încărcare minimă atât a dinților destinati ancorării protezei cât și suprafețel
de sprijin (Dubeq)
Tendințele de dislocare a proteze- lor parțiale adjuncte și mijloacele de neutralizare
Sintetizând, se poate conchide că aparatul protetic partial adjunct aplicat pe câmpul protetic
fiind supus multiplelor forte ce acționează la nivelul sistemului stomatognat are tendința de a se
deplasa în orice direcție a spațiului. Deși clasificarea în maniera de mai sus deplasările
protezelor parțiale adjuncte reprezintă de cele mai multe ori mișcări combinate dintre care cele
mai frecvente sunt cele de rotație sau basculare.
Desprinderea protezelor maxilare se datorează în primul rând greutăților acestora fiind
"suspendate" de câmpul protetic, spre deosebire de protezele mandibulare care se "sprijină" pe
câmpul protetic și la care greutatea reprezintă un factor de stabilizare. Greutatea protezelor este
determinata de greutatea specifica a materialului și volumului protezei. Dintre materialele
folosite greutatea specifică cea mai mare o prezintă aurul platinat, iar cea mai mică acrilatul.
Părțile moi ce vin în contact cu proteza parțial mobilizabilă reprezintă al doilea factor care
contribuie la desprinderea sa de pe câmpul protetic. Este vorba în primul rând de inserțiile
musculare perpendiculare pe marginile protezelor, ligamentele plicile alveolo-jugale, frenurile
buzelor și al limbii, întreaga zonă de reflexie a mucoasel fundurilor de sac, limba, obrajii, palatul
moale unele din aceste elemente actionând asupra marginilor protezei incorect modele altele
asupra fetei externe a protezei
Alimentele lipicioase actioneaza in sensul desprinderii protezelor de pe câmpul protetic, forța lor
activă de tractiune find direct proportională cu viscozitatea si invers proporțională cu gradul de
lustruire al protezelor. In scopul anihilării de acțiunii de des prindere a protezelor se folosesc
unele mijloace specifice în funcție de factorul care acționează și mijloace de stabilizare care pot
acționa împotriva desprinderii protezelor de pe câmpul protetic, indiferent de cauza care o
produce, fiind necesară o îmbinare judicioasă a celor două posibilități.
Mijloacele specifice (în funcție de fac torul care acționează: accelerația gravitațională, nu poate
fi anihilată (exceptând stă rile ce imponderabilitate), prin urmare pro tezele vor avea totdeauna o
greutate. Im portant este că această greutate să fie pe cit posibil mai mică, asigurând în același
timp piesei protetice o rezistență suficientă Purtătorilor de proteze mobile le este contraindicat
consumul de alimente lipicioase, luându-se în același timp măsuri legate de lustruirea corectă a
acestora, evitarea modelărilor retentive. În privința anihilării tendințelor de desprindere generate
de părțile moi se modelează și se extind corect marginile protezei, se lustruiesc și se concep
astfel protezele partial mobilizabile încât să ocupe întreg spațiul protetic neutral.
Mijloacele nespecifice:
- adeziunea, succiunea suficient comentate în capitolul de edentație totală sunt active mai ales
în cazul protezelor cu placă și a seilor terminale;
- extremitatile elastice ale croșetelor angajate în conul de retentie trebuie să fie astfel calculate
încât să cedeze numai tractiuni voluntare:
- prelungirea seilor în zonele retentive ale câmpului protetic;
- mecanisme speciale ce acționează prin frictiune;
-greutatea protezelor in cazul edentației mandibulare reprezintă un element de stabilitate din ce
in ce mai rar folosit.
Deplasarea pe o direcție verticală cuprinde și infundarea protezelor care se petrece numai în
timpul exercitării acelor funcții care necesită aplicarea de presiuni la nivelul arcadelor dentare
(masticație, deglutitie) precum și în unele parafuncții (în ultimul caz nu se pune problema
anihilării forțelor ci se îndepărtează cauza). Gradul de înfundare este diferit în funcție de
intensitatea presiunii rezultată din activitatea musculară, nodul de transmitere a presiunii de la
nivelul suprafetelor ocluzale la os, rezilienta mucoasel, mărimea suprafeței de sprijin. Împotriva
înfundării protezei parțial mobilizabile scheletate acționează: toate porțiunile rigide ale crosetelor
așezate în conul de sprijin; pintenul ocluzal sau supracngular; barele supracingulare, gheruțele
incizale, coroanele telescopate, sistemul Dollder Acherman sistem de culisare.
Deplasările în plan orizontal, deși mai reduse ca amplitudine sunt mai periculoase, dat fiind
efectul lor nociv asupra parodontiului. Deplasările meziale se datoresc de obicei unor angrenaje
interdentare incorecte care generează forțele de mezializare. La nașterea acestor forte
contribuie limba precum și anumite caracteristici ale dinamici mandibulare. Aceste forte nu ar fi
nocive daca efectul lor nu ar fi înlesnit de anumite conditii morfologice, absenta grupulul frontal
cu creasta atrofiată, cu creasta edentată descendentă distal, dezechilibrul între tonusul
orbicularului și mușchii limbii în favoarea acestora din urma, angrenaj invers frontal,
supraocluzie realizate prin protezare.
Impotriva acțiunii de mezializare a protezelor partial mobilizabile scheletate se folosesc redarea
unei curbe de ocluzie sagitale ușor accentuată, cu contacte ocluzale echilibrate, contactul bazel
protezei cu fața distalo-orală a dinților restanti sau aplicarea pe acestia a conectorilor principali
dentari, șeile protetice pe intreaga creastă alveolară, crearea de spatiu (in portiunea anterioara)
suficient mișcărilor limbii subarticularea frontalilor
Deplasările distale se întâlnesc în cazul edentațiilor terminale cu creasta descendentă și curba
sagitală de ocluzie accentuată. În scopul frânării deplasărilor distale ale protezelor partial
mobilizabile scheletate se folosesc:
-curba de ocluzie sagitală inversă,
-dispozitive mecanice
-porțiunile croșetelor aflate pe fețele mezio-vestibulare ale dintilor,
- pinteni ocluzali din fosetele meziale ale molarilor,
- coroane telescopice,
-culise intra și extra coronare,
- croșete reciproc,
- croșet continuu lingual cu gherute incizale articulate mezial.
Folosirea intrerupătorilor cu resort în cazul deplasărilor distale, asigură protecția profilactică a
dintilor restanți fără să împiedice distalizarea protezelor.
Deplasarea vestibulo-orală a protezelor are loc în condiții funcționale în cazul crestelor atrofiate
(retentivitate scăzută). Neutralizarea fortelor ce produc deplasările laterale este posibilă prin
folosirea elementelor mecanice de stabilizare: conectori mucozali sprijiniti pe hemiarcada
dentară, coroane telescopate, culise, pinteni ocluzali, bratele elastice ale crosetelor.
Din mișcările complexe cea mai frecventă este bascularea sau mișcarea de rotație în jurul unui
ax sagital sau transversal reprezentat prin linia croșetelor denumită în acest caz și axa de
basculare. Una din porțiunile situate de o parte a acestui ax se înfundă, în timp ce cealaltă se
des- prinde de pe câmp, ceea ce duce la folosi- rea în scopul stabilizării protezei a acelorași
elemente care împiedică desprinderea și respectiv infundarea protezei, dincolo de axul de
basculare, în scopul egalizării momentelor de basculare. Așadar în combaterea mișcărilor de
basculare se folosesc elementele de retentie indirecte: croșet continuu pe dintii frontali in
edentale laterale, pe cei laterali în edentațiile frontale, plăcute linguale, croșete mucozale
vestibulare. Principiul de bază în combaterea basculării este extinderea poligonului de
stabilizare în afara poligonului protetic. Bascula rile transversale se datoresc de obica montării
dinților în afara crestei, alegeri nejudicioase a dintilor artificiali, torus palatin proeminent.
Bascularea în acest caz se îndepărtează printr-o nouă montare a dintilor respectiv folierea
modelului. Stabilizarea protezelor parțiale adjuncte reprezinta piatra unghiulară a protezării și se
rezolvă printr-o echilibrare statică și dinamică a protezei precum și prin combaterea tendin- telor
de dislocare.
Totalitatea mișcărilor protezei adjuncte este atât de complexă și atât de numeroși sunt factorii
care o influențează încă este imposibil să o tratăm cu pretentii exhaustive. Pe de altă parte
transpunerea într-un sistem biologic a unor judecăți fizico-mecanice conduce la obținerea unor
concluzii aproximative dacă nu false. (T belul A).

28 Amprentarea funcţională Clasificarea amprentelor funcţionale

Numărul foarte mare şi varietatea tehnicilor de amprentare funcţională fac aproape imposibilă o
clasificare unitară. De aceea, de cele mai multe ori se utilizează o grupare a amprentelor
funcţionale.

În raport de gradul de mobilizare al periferiei câmpului protetic, amprentele funcţionale se

clasifică în amprente funcţionale mucostatice şi amprente funcţionale mucodinamice.

Amprentele funcţionale mucostatice se înregistrează cu ajutorul port-amprentelor individuale

cu margini scurte pentru a nu influenţa periferia câmpului protetic, utilizând material de
amprentare de mare fluiditate (mucoseal). Prin amprentarea mucostatică se obţin amprente de
adeziune care nu utilizează şi nu pun în valoare succiunea, tonicitatea musculară etc. Marginile
amprentei sunt subțiri, înalte şi necesită retuşarea ulterioară a marginilor protezelor. Au o
utilizare extrem de redusă datorită dezavantajelor amintite.

Amprentele funcţionale muco-dinamice se înregistrează cu port-amprente individuale

funcţionalizate pe baza funcţionalizării periferiei mobile prin teste. Aceste teste se utilizează în
etapa de amprentare propriu-zisă. Intensitatea mobilizării periferiei este direct proporţională cu
gradul de vâscozitate al materialului utilizat. Datorită mobilizării corespunzătoare se pot obţine
amprente cu margini bine delimitate, ce ocolesc formațiunile mobile, periferice, asigurând o
bună menţinere printr-o succiune de efect. Sunt criticate din cauza variațiilor de presiune ce se
pot realiza printr-o compresiune neglijentă de către un operator neatent şi mai puţin versat.

După poziţia mandibulei în timpul amprentării, amprentele funcţionale se împart în amprente

cu gura deschisă, amprente cu gura închisă şi amprente combinate.

Amprentele funcţionale cu gura deschisă sunt cele mai frecvent utilizate datorită uşurinţei de
înregistrare şi posibilităţilor de mobilizare a periferiei prin teste.

Amprentele funcţionale cu gura închisă sunt de regulă amprente înregistrate sub presiune
ocluzală. În scopul înregistrării amprentelor cu gura închisă sunt necesare port-amprente
rezistente prevăzute cu valuri de ocluzie. Se mai pot utiliza în acelaşi scop protezele vechi. Se
mai descrie şi o tehnică mixtă care debutează într-o primă etapă cu o amprentare cu gura
închisă completată cu o amprentare cu gura deschisă pentru modelarea periferiei mobile, port-
amprenta fiind menţinută în această etapă prin compresiuni digitale.

După numărul de materiale utilizate, amprentele funcţionale se pot clasifica în amprente

funcţionale simple şi amprente funcţionale compozite.

Amprentele funcţionale simple _utilizează în cursul procedurii de amprentare un singur

material, în timp ce amprentele funcţionale compozite utilizează cel puţin doua materiale
diferite.

Tehnicile moderne sunt de obicei tehnici compozite, fiecare material având consistenţă şi
fluiditate diferită, urmărind obiective diferite.

După gradul de compresiune, amprentele funcţionale se împart în amprente funcţionale

compresive, amprente funcţionale decompresive şi amprente funcţionale cu
compresiune selectivă.

Amprentele funcţionale compresive se adresează câmpurilor dure, utilizând port-amprente

rezistente şi materiale cu vâscozitate ridicată.

Amprentele funcţionale decompresive sunt rezervate câmpurilor protetice moi. Utilizează

port-amprente la distanţă şi materiale fluide.

De cea mai largă utilizare se bucură amprentele funcţionale cu compresiune selectivă.

Obţinerea compresiunii selective derivă din utilizarea materialului în raport cu rezilienţa
câmpului protetic, distanţarea port-amprentei prin foliere sau radiere, despovărarea selectivă cu
ajutorul orificiilor practicate în baza port-amprentei individuale.

În raport de funcţia stimulată în declanşarea testelor automatizate, amprentele funcţionale

pot fi: fonetice (Harve, Devin), de masticaţie (Max Speng), de deglutiţie (Hromatke).

După înregistrarea separată sau concomitentă a celor două câmpuri protetice, amprenta
funcţională poate fi unimaxilară sau maxilară, globală.

După zona câmpului protetic amprentată, amprentele funcţionale pot fi amprente

funcţionale care înregistrează în totalitate câmpul protetic sau amprente parcelare care se
adresează numai anumitor zone ale câmpului protetic.

Cel mai frecvent se utilizează amprentarea periferică în scopul obţinerii succiunii şi a

modelării marginale şi amprenta centrală. Menţionăm că în amprentările parcelare, tehnicile
succesive se completează reciproc în scopul obţinerii unei amprentări corecte.

Se mai descriu tehnici de autor cu indicaţii şi utilizări restrânse.

Port-amprenta individuală

Port-amprentele individuale sunt variate ca formă şi concepţie. Ele se confecționează din placă
de bază sau acrilate auto sau termopolimerizabile (mai ales pentru mandibulă).

În raport de concepţia ce stă la baza amprentării, se cunosc mai multe metode de

confecţionare a port-amprentelor. Astfel sunt descrise: port-amprente în contact complet, port-
amprente complet distanţate, port-amprente cu contact marginal şi port-amprente distanţate
parcelar.

Port-amprentele complet distanţate se utilizează când urmează a fi folosite materiale

vâscoase (mase termoplastice, siliconi) ca şi în amprentele decompresive, situaţie în care, în
dreptul incisivilor laterali şi al molarilor de 6 ani pe faţa mucozală a portamprentei se plasează
butoni de distanţare.

Port-amprentele cu contact marginal sunt port-amprente individuale care păstrează contactul

port-amprentei cu câmpul protetic pe o distanţă de 3 mm de la periferia acestuia. În rest port-
amprenta este distanţată de câmp. Se obţine în felul acesta o compresiune mai mare la
periferie (mucoasa pasiv-mobilă) ce are drept consecinţă obţinerea unei succiuni marginale
optime.
Port-amprentele parcelelor distanţate sunt utilizate în amprentele cu compresiune selectivă.
Sunt confecţionate la distanţă de zonele sensibile sau cu rezilienţă mare.

Indiferent de modalitatea de construcţie a port-amprentei individuale, marginile port-amprentei

trebuie să fie îngroşate, rotunjite, iar raportul cu linia ghirlandată să corespundă concepţiei de
amprentare. Mânerul trebuie să fie plasat în zona incisivilor centrali având forma şi direcţia lor.

Mişcări efectuate în amprentarea funcţională

Mişcările efectuate în cursul amprentării funcţionale pot fi efectuate de medic sau de pacient
(teste automatizate sau semifuncţionale).

Mişcările efectuate de medic sunt puţin permise în amprentarea funcţională. Se admit uşoare
compresiuni şi tracţiuni la periferia câmpului protetic când materialul de amprentă este vâscos
(stents, silicon vâscos), când pacienţii nu pot efectua mişcările necesare datorită unor paralizii,
hipotomii musculare, în imposibilitatea coordonării unor grupe musculare la pacienţii în vârstă.

Mişcările efectuate de pacient şi sugerate, comandate, dirijate de medic sunt cele mai uzuale.
Sunt mişcări selectate din mişcările efectuate în timpul exercitării funcţiilor selectate din
stomatognat şi sunt efectuate atât în timpul adaptării portamprentei individuale cât şi în timpul
amprentării funcţionale periferice şi centrale. Franz Herbert a fost cel care a sistematizat cel mai
bine aceste teste funcţionale, precizând şi zona pe care o modelează fiecare, separat pentru
maxilar şi pentru mandibulă. Autorul atrage atenţia asupra faptului că este necesar ca mişcările
să se efectueze lent, cu amplitudine normală şi în succesiunea dată. Ele încetează în momentul
începerii prizei materialului. Pentru a asigura cooperarea corectă a bolnavului este necesar ca
înainte de amprentare, acesta să fie instruit prin repetarea testelor (fig. 6.48).

Testele lui Franz Herbst pentru maxilar sunt următoarele:

- deschiderea uşoară a gurii, pune în tensiune periferia câmpului protetic la nivelul premolarului
2 şi al molarului 1;

- deschiderea largă a gurii realizează modelarea la nivelul pungii Eisenring, prin punerea în
tensiune a ligamentului pterigomandibular;

- surâs forţat, realizează modelarea la nivelul zonei vestibulare laterale; acelaşi test realizează o
tracţiune posterioară plicii alveolo-jugale;

- sugere, suflat, fluierat, sărut, modelează marginile port-amprentei în zona vestibulară frontală;
se realizează o tracţiune spre interior a plicii alveolo-jugale; - mobilizarea periferiei câmpului
protetic în zona distală prin probe Valsalva, tuse, test fonetic: „a”, „ah”. DESCHIDEREA
ROSULUI „zona UN irala E LIMBA = „CATRE NAS FLUERAT

Aceste teste trebuie completate cu balansarea mandibulei dreapta-stânga ceea ce realizează

modelarea zonei distale a pungii Eisenring prin intermediul apofizelor coronoide.

Testele F. Herbst pentru mandibulă sunt următoarele: - deschiderea largă a gurii, modelează
zona distală a pungii Fisch, versantul vestibular al tuberculului piriform prin contracţia marginii
anterioare a maseterului; se pune în tensiune ligamentul pterigomandibular;

- umezirea roşului buzelor (de la o comisură la alte), modelează zona milohioidiană în dreptul
molarilor;

- vârful limbii într-un obraz şi în celălalt modelează aceeaşi zonă milohioidiană între canin-
premolar;

- limba către nas pune în tensiune zona Slack în porţiunea sa anterior de canin, modelând mai
cu seamă zona genioglosului;

- sugere, fluierat, modelează zona vestibulară centrală;

- deglutiţie, modelează zona pungii Neill şi Bowen.

Mişcările automatizate efectuate de pacient sunt reprezentate de utilizarea testelor fonetice,

testelor de masticaţie şi testelor de deglutiţie. Aplicarea testelor funcţionale automatizate în
amprentarea funcţională necesită port-amprente cu o bună menţinere şi stabilitate datorită
faptului că aceste amprente sunt de durată. Pentru înregistrarea lor se folosesc cerurile buco-
plastice şi materialele cu priză retard. Există autori care consideră că o mişcare funcţională nu
poate fi perfectă dacă portamprenta este nouă pentru bolnav. Deşi testul este realizat într-o
singură şedinţă, mişcarea nu poate fi armonică căci bolnavul prin prezenţa port-amprentei are o
nouă configuraţie a cavităţii orale la care el nu s-a adaptat. Cele mai bune rezultate în
practicarea acestor tipuri de mişcări pentru modelarea periferiei se obţin cu ajutorul port-
amprentelor ce i se dau acasă sau cu ajutorul unor proteze tranzitorii sau vechi şi material cu
priză retard.

Testele fonetice Devin şi Herve sunt diferenţiate pentru maxilar şi mandibulă şi determină
modelarea periferiei mobile urmând o tehnică asemănătoare testelor Herbst.

Mişcările masticatorii se vor realiza cu ajutorul unor port-amprente individuale rezistente

prevăzute cu valuri de ocluzie, cu ajutorul unor proteze vechi sau tranzitorii. Urmărind obţinerea
unei proteze mandibulare extinse în special în zona linguală, Hromatka propune amprenta de
deglutiţie.

Mişcările combinate utilizate în amprentarea funcţională se adresează cazurilor cu materiale

vâscoase sau în cazuri în care colaborarea bolnavului nu este posibilă (hipotonii, paralizii, etc.).
Se referă la combinarea mişcărilor efectuate de medic cu mişcările automatizate practicate de
bolnav. Se mai pot realiza combinaţii de mişcări funcţionale (semiautomatizate) cu mişcări
automatizate.

Materiale utilizate în amprentarea funcţională

În scopul amprentării funcţionale a câmpului protetic edentat parţial întins se utilizează materiale
de amprentă din toate categoriile descrise de Poggioli: materiale rigide (gips, acrilat, mucoseal),
semirigide (eugenat de zinc, ceruri, mase termoplastice), elastice (siliconi, thiocauciucuri,
materiale cu priză retard). În raport de tehnica pentru care optăm vom alege materiale cu
proprietăţi fizico-chimice (fluiditate, timp de priză, toxicitate, elasticitate) potrivite.

Tehnica amprentării funcţionale

După alegerea tehnicii de amprentare funcţională se trece la pregătirea generală şi locală a

bolnavului în vederea developării fără riscuri a tehnicii pentru care s-a optat. Se pregătesc
materialele şi instrumentarul necesar după care se procedează la verificarea şi adaptarea port-
amprentei individuale.

Verificarea şi adaptarea port-amprentei individuale

Verificarea şi adaptarea portamprentei individuale se realizează mai întâi într-o fază

extraorală şi apoi intraoral.

În cadrul verificării extraorale se examinează portamprenta din punctul de vedere al

corectitudinii execuţiei şi al respectării indicaţiilor date în prealabil tehnicianului privind materialul
utilizat, distanţarea totală sau parţială, plasarea butonilor, plasamentul mânerului etc.

Se controlează cu atenţie şi se îndepărtează eventualele neregularități de la nivelul bazei,

marginilor, etc., urmărind de asemenea raportul marginilor cu linie ghirlandată şi stabilitatea
portamprentei necesare unei bune amprentări.

Verificarea intraorală urmăreşte aceleaşi obiective ca şi verificarea extraorală, precum şi

modul în care ele se realizează la nivelul cavităţii orale. Se practică o verificare statică şi una
dinamică, urmărind mai ales rapoartele marginilor portamprentei cu zona de mucoasă
pasivmobilă.

Şi în amprentarea funcţională va trebui să ţinem seama de particularităţile câmpului protetic

edentat parţial, privind 288 prezenţa retentivităţilor, a alternanţei suportului muco-osos şi dento-
parodontal, iar în cazul protezărilor composite, de existenţa concomitentă a unor aparate
gnatoprotetice conjuncte şi a unor breşe edentate.

Există autori care consideră că întinderea şeilor aparatului gnatoprotetic pe întreaga suprafaţă
oferită de câmpul protetic edentat parţial nu ar fi necesară în cazul realizării aparatelor
gnatoprotetice amovibile scheletizate. Clinica de Protetică din laşi nu este de acord cu acest
punct de vedere, recomandând utilizarea în întregime a câmpului protetic.

Adaptarea şi verificarea portamprentei trebuie să se realizeze cu multă grijă, din aproape în

aproape, pentru fiecare zonă în parte, urmărind mobilitatea elementelor periferice ale câmpului
protetic. Este deosebit de important să se realizeze atât adaptarea statică cât şi una dinamică,
utilizând testele Herbst specifice topografiei zonei edentate.

Există o mare varietate de tehnici de amprentare funcţională, în cele ce urmează oprindu-ne

asupra acelora care prezintă importanţă clinică şi practică.

Amprenta finală prin tehnica dublului amestec (wash technique)

Acest tip de amprentă se realizează cu ajutorul unei portamprente preliminare şi a două

materiale de consistenţă diferită, unul vâscos (silicon sau masă termoplastică) şi altul mai fluid.

În cazul utilizării materialului siliconic (optosil, dentaflex), se vor realiza retenţii la nivelul
portamprentei, se va pregăti materialul siliconic prin malaxare manuală şi se va introduce în
portamprentă. Se poziţionează centric portamprenta pe câmpul protetic şi sub presiune digitală
se va funcţionaliza amprenta de către medic. După priza materialului şi dezinserţia amprentei se
va proceda la prelucrarea acesteiaprin suprimarea unor porţiuni din marginile prea groase,
scurtarea cu 2 mm a înălţimii marginilor sau îndepărtarea unor fragmente pătrunse interdentar.

În vederea realizării celui de al doilea timp al amprentării, se va aplica în portamprenta astfel

pregătită, material fluid (xantopren, dentaflex pastă), înregistrânduse o amprentă de spălare,
care redă cu exactitate şi periferia câmpului protetic
Utilizarea masei termoplastice în locul siliconului vâscos presupune plastifierea acesteia într-o
baie termostat, introducerea în portamprentă şi poziţionarea pe câmpul protetic sub presiune
digitală.

Dezinserţia amprentei se va realiza înaintea fluidificării complete a materialului termoplastic, în

vederea evitării unor accidente provocate de material, care după priză devine rigid şi deci greu
de îndepărtat de pe câmpul protetic edentat parţial, retentiv.

Amprenta se examinează, se corectează prin încălzire în zonele unde este necesar acest lucru,
după care se va trece la realizarea amprentei de spălare, prin introducerea în portamprentă a
unui material fluid (silicon).

Amprenta finală cu portamprentă individuală completă

Este o metodă de amprentare într-un singur timp, care utilizează portamprentă individuală din
placă de bază (în edentaţia subtotală) sau din acrilat. Aceste portamprente acoperă în totalitate
câmpul protetic şi dinţii restanţi şi sunt prevăzute cu perforaţii la nivelul dinţilor. În continuare se
realizează adaptarea statică şi dinamică a portamprentei, iar pentru înregistrarea amprentei se
va utiliza material elastic de tip siliconic. Deşi unii autori recomandă şi alginatul ca material de
amprentă în această tehnică, Clinica de Protetică din laşi îl contraindică datorită deformabilităţii
sale în strat subţire.

AMPRENTA FINALĂ CU PORTAMPRENTĂ DECUPATĂ VESTIBULAR

A fost iniţiată de Gyssi şi reluată de Osborne şi Lammie. Această tehnică utilizează o

portamprentă care acoperă în întregime crestele edentate, faţa orală şi marginea incizală a
dinţilor restanţi, lăsând liberă faţa vestibulară a acestora. După verificarea statică şi dinamică a
portamprentei, se trece la amprentare, utilizând ca material de amprentă siliconii, masele
termoplastice sau pastele de zincoxid- eugenol, dacă retentivitatea câmpului protetic nu este
prea accentuată. În etapa următoare se realizează o cheie vestibulară cu gips, silicon vâscos
sau masă termoplastică. Îndepărtarea amprentei se face pe fragmente, mai întâi cheia
vestibulară, apoi restul.

Amprenta finală cu portamprentă decupată dentar

Este o tehnică de amprentare în doi timpi introdusă de Hindel, care utilizează două
portamprente. Prima este o portamprentă funcţională decupată în dreptul dinţilor, eliberându-le
faţa vestibulară şi orală şi prevăzută cu butoni de presiune la nivelul crestei edentate. Cea de a
doua portamprentă este standard, prevăzută cu două orificii în dreptul butonilor de presiune ai
primei portamprente. Prima amprentă se înregistrează cu portamprenta funcţională adaptată în
prealabil, static şi dinamic, utilizând ca material de amprentă zinc-oxideugenolul sau alt
material. În timpul al doilea se înregistrează o amprentă cu alginat utilizând portamprenta
standard, care va fi poziționată peste prima, astfel încât grupul dentar să fie complet acoperit,
iar butonii de presiune să pătrundă prin orificiile speciale create de portamprenta standard. Este
o amprentă de compresiune la nivelul spaţiului edentat.

Amprenta funcţională cu portamprentă decupată incizal

Amprenta funcţională cu portamprentă decupată incizal, afost propusă de Rapuano. După

adaptarea portamprentei individuale şi amprentarea crestelor edentate cu zinc-oxid-eugenol, cu
ajutorul unei seringi, se introduce materialul alginic prin deschiderea incizală, care să acopere
spaţiul peridentar.

Amprenta funcţională cu portamprentă decupată incizal,variantă descrisă de Greenfield:

Această metodă este asemănătoare cu tehnica precedentă numai că alginatul se aplică pe
toată suprafaţa ocluzală a portamprentei, în scopul înregistrării concomitente a relaţiei de
ocluzie. La nivelul materialului alginic, se plasează un fir metalic, pentru a uşura îndepărtarea
amprentei.

Tehnicile de amprentare descrise mai sus sunt cu model obişnuit, în timp ce tehnicile mai
evoluate folosesc modelul corectat.

Tehnicile de amprentă cu model corectat (secţionat)

În ultima vreme sunt utilizate din ce mai mult tehnicile de amprentă cu model corectat
(secţionat), introduse de Applegate, Holmes, etc. Aceste tehnici se adresează edentaţiilor
terminale, iar interesul pentru diversificarea acestui tip de amprentă rezidă în dorinţa de a se
înregistra în relaţie funcţională suportul muco-osos în raport cu suportul dentoparodontal. În
acest scop, se exercită presiuni funcţionale ocluzale sau prin presiune digitală pe şeile
terminale, în prealabil tapetate cu material de amprentă. Se obţine în felul acesta o
compresiune funcţională a muco-periostului de la nivelul crestelor edentate, cu o solicitare mult
mai redusă a suportului dento-parodontal în momentul procedurii, ceea ce face ca în momentul
aplicării aparatului gnatoprotetic amovibil, presiunile să fie distribuite judicios asupra dinţilor şi
asupra suportului muco-osos.

După înregistrarea unei amprente finale prin tehnica dublului amestec sau eventual a unei
amprente secundare, utilizând portamprente complete şi amprentarea într-un singur timp, se
obţine un model de lucru, pe care se realizează un schelet prevăzut cu şei acrilice la nivelul
zonelor edentate terminal. În continuare se secţionează modelul la nivelul crestelor edentate
terminale, la 1-2 mm distal de dinţii restanţi, creându-se totodată, retenţii în modelul restant.
Scheletul cu şeile acrilice se adaptează static şi dinamic în cavitatea bucală. Se înregistrează
apoi o amprentă marginală cu ceară termoplastică, care realizează pe lângă o extensie maximă
a şeilor şi o oarecare succiune, urmată de amprentarea funcţională cu zinc-oxideugenol sau
ceruri buco-plastice, plasate la nivelul şeilor. Scheletul este menţinut prin presiune digitală pe
bordurile de ocluzie sau pe butonii de presiune. Urmează poziționarea scheletului şi turnarea
modelului funcţional, la nivel terminal. Gipsul turnat va face corp comun cu modelul de lucru prin
intermediul retenţiilor create la acest nivel

Tehnica modelului corectat cu portamprentă funcţionalizată a fost introdusă de Boucher şi

Renner. După ce s-a amprentat în maniera prezentată anterior şi s-a turnat modelul de gips,
cofrat, se îndepărtează masa de amprentă, iar în spaţiul rămas se introduce acrilat elastic. Se
dezinseră scheletul Cu portamprenta astfel funcţionalizată şi se înregistrează o nouă amprentă,
care reprezintă forma finală, urmărindu-se extensia maximă a şeilor protetice.

Amprenta funcţională se înregistrează după ce toate pregătirile proprotetice au fost realizate

(lăcaşuri, reşapări coronare, etc.).

În protezările compozite, amprenta funcţională se înregistrează cu protezarea adaptată pe

câmpul protetic. Tehnica modernă însă, utilizează amprentarea globală, cu ajutorul căreia se
înregistrează substructurile organice preparate precum şi breşele edentate. Astfel tehnicianul va
obţine un singur model de lucru, care, aşezat în relaţie cu antagoniştii, îi va permite
confecţionarea protezarii fixe, după care în mod firesc va trece la realizarea protezării mobile
scheletate. Această tehnică face economie de materiale şi de timp, este mai corectă decât
confecţionarea pe modele separate a protezei fixe şi mobile, dar cere un nivel ridicat de
profesionalism, atât din partea
29. Determinarea rapoartelor inter-maxilare în edentaţia parţială – 7,
8

Alinierea dinţilor pe arcade apare ca rezultat al unei multitudini de forţe care ac ţionează
asupra dinţilor în timpul şi după erupţie. Odată ce dinţii erup, ei sunt orientaţi într-o poziţie în
care forţele opuse sunt în echilibru.
a) Majoritatea acestor forţe sunt dezvoltate de musculatura din vecinătatea dinţilor (musculatura
lingua oro-faciala). Poziţia dinţilor pe arcade este aceea în care există un echilibru între grupul muscular
intern şi cel extern, arcadele fiind situate în aşa-numitul "culoar muscular", sau zona neutră.
Chiar şi după erupţie, orice modificare în echilibrul de forţe dintre cele două grupe
musculare va tinde să deplaseze dintele într-o poziţie în care forţele se echilibrează (ca de
exemplu în deglutiţia infantilă). Rolul morfogenetic al musculaturii orofaciale a fost confirmat de
Perkins, Blanton şi Biggs (1971) care, plecând de la înregistrările electromiografice obţinute prin
intermediul electrozilor fini implantaţi bilateral în mușchii constrictori superiori faringieni,
buccinatori şi orbiculari ai buzelor, au arătat că ansamblul muscular amintit formează o unitate
funcţională bine individualizată, constituind ceea ce ei au denumit "mecanism
buccinator", care împreună cu musculatura limbii exercită un rol deosebit în morfogeneza
maxilo-facială.
b) O serie de alte forţe, care nu derivă direct din activitatea musculară, dar sunt asociate unor
obiceiuri orale, pot influenţa poziţia dinţilor pe arcade. Instrumentele muzicale de suflat (de exemplu
clarinetul}, plasate între dinţii frontali antagonişti, pot dezvolta forţe care să determine vestibularizarea
dintilor frontali maxilari. Acelaşi efect îl au şi alte obiceiuri vicioase, de tipul sugarii degetului, care
intervin în modificarea echilibrului tonicităţii musculare oro-faciale.
c) Suprafeţele meziale şi distale ale dinţilor sunt şi ele obiectul a variate forţe. Contactele proximale
dintre dinţi contribuie la alinierea acestora pe arcade. Răspunsul funcţional al osului alveolar şi a
ţesuturilor parodontale determină mezializarea continuă a dinţilor. În timpul masticatiei, asupra dintelui
se exercită forţe care imprimă acestuia atât o deplasare verticală în alveolă (intruzie), cât şi una
direcţionată vestibulo-oral, deplasări care în timp de termină abrazarea suprafeţelor aproximale. Pe
măsură ce abraziunea se accentuează, mezializarea dintilor îşi aduce aportul la menţinerea contactului
între dinţii adiacenţi, stabilizând astfel arcada. Mezializarea devine mai evidentă când suprafeţele
aproximale ale dinţilor posteriori sunt distruse prin carie, sau când continuitatea arcadei este întreruptă
prin extracţii, situaţii în care se produc migrări dentare sub forma translaţiilor sau a basculărilor dentare
spre spaţiul existent.
d) Un alt factor important ce determină alinierea dinţilor pe arcadă este contactul ocluzal, ce previne
migrarea verticală a dinţilor (extruzie şi egresiune), menţinând astfel echilibrul interarcadic. Ori de câte
ori se produce închiderea gurii, se accentuează tiparul unic de contact ocluzal, care menţine dinţii în
poziţie. Migrările dentare verticale, combinate cu cele orizontale, apărute ca urmare a cariilor sau a
edentaţiilor, alterează uneori dramatic relaţiile ocluzale.

ALINIEREA DENTARĂ INTRA-ARCADICĂ - PLANUL DE OCLUZIE

Se referă la relaţia care se stabileşte între dinţii unei arcade dentare. Imaginându-ne o
linie care trece prin toţi cuspizii vestibulari şi marginile incizale ale dinţilor mandibulari şi
extinzând această linie la un plan care include vârfurile cuspizilor linguali şi continuă de-a lungul
arcadei, acest plan poartă denumirea de plan de ocluzie.
 Examinând planul de ocluzie, se poate remarca că acesta nu este plat, neted. Majoritatea
mişcărilor mandibulare este determinată de către articulaţiile temporomandibulare, care rareori
funcţionează cu mişcări identice, simultane. Întrucât mişcările mandibulei sunt complexe, cu
centrele de rotaţie condiliene deplasate în mod constant, un plan ocluzal neted nu poate
permite realizarea de contacte funcţionale simultane în mai mult de o zonă a arcadei. De aceea,
planurile ocluzale ale arcadelor sunt curbe într-o manieră care permite utilizarea la maxim a
contactelor dentare în decursul variatelor funcţii. Curbura planului de ocluzie este în primul rând
rezultatul faptului că dinţii sunt poziţionaţi în cadrul fiecărei arcade în grade variate de înclinare.
Observând arcadele dentare din normă frontală, se remarcă că dinţii maxilari au o uşoară
înclinare vestibulară, în timp ce la mandibulă dinţii posteriori posedă o uşoară înclinare linguală,
constituind curba transversală de ocluzie sau curba lui Wilson, convexă la maxilar şi concavă la
mandibulă.

Examinând arcadele dentare din normă laterală, se poate observa relaţia axelor dentare
în sens mezio-distal. La mandibulă, atât dinţii anteriori, cât şi cei posteriori sunt înclinaţi mezial.
La maxilar dinţii anteriori sunt înclinaţi spre mezial, în timp ce dinţii posteriori sunt orientaţi spre
distal. Trasând o curbă imaginară prin cuspizii vestibulari, se descrie o linie care urmează planul
de ocluzie, convexă la maxilar şi concavă la mandibulă. Această curbă a fost descrisă pentru
prima dată de F.G.von Spee în 1928, fiind denumită curba sagitală de ocluzie a lui Spee, în cadrul
teoriei ocluzale a cilindrului.

Relaţiile interarcade şi implicit cele intermaxilare au preocupat pionierii gnatologiei, încă

de la apariţia acesteia ca ramură a stomatologiei. BONWILL descrie triunghiul bicondilo-simfizar,
element completat apoi de BALKWILL. Pe baza acestor descrieri, în 1932 MONSON elaborează
teoria sferei, conform căreia există o sferă imaginară cu raza de 4 inch (10-11 cm), al cărei centru
se situează la nivelul glabelei, la distanţă egală de suprafeţele ocluzale ale dinților posterori și de
centrele condiliene, sferă pe care se înscrie şi curbele Spee şi Monson.

Planul de ocluzie se situează într-o poziţie bine precizată faţă de anumite repere cranio-
faciale ce determină planurile de referinţă

a) Planul de la Frankfurt;

b) Planul lui Camper;

c) Planul bazal mandibular;

d) Planul lui RICH (vârful cârligului apofizei pterigoidiene - papila incisivă);

Faţă de planul lui Camper, utilizat în mod curent în practica clinică, planul de ocluzie de
obicei se situează, conform studiilor efectuate de KOLLER, MERLINI, SPANDRE şi PALLA (1992),
înclinat caudal cu aproximativ 7 grade.

Întrucât articulatoarele utilizează ca referinţă Planul de la Frankfurt, metodele modern

de reabilitare a planului de ocluzie utilizează raportarea planului ocluzal la acest plan
antropometric, prin recurgerea la examinarea teleradiografiilor de profil.

Un plan de ocluzie funcţional şi în acelaşi timp estetic are ca puncte de reper posterior
punctul Xi (central ramurii ascendente a mandibulei) şi anterior un punct ușor inferior fantei
 labiale. Marginea incizală a incisivilor inferiori în mod obişnuit trebuie să depăşească uşor planul
ocluzal.

De asemenea, un plan de ocluzie funcţional trebuie să se situeze în relaţii bine precizate

cu celelalte planuri de referință (planul de la Frankfurt şi planul bazal mandibular), precum şi cu
aşa numita axă de masticaţie. Suprafeţele ocluzale ale dinţilor sunt definite de numeroşi cuspizi,
şanţuri şi fosete. Aria dentară cuprinsă între vârfurile cuspizilor vestibulari şi orali ale dinţilor pos
teriori poartă denumirea de tablă ocluzală, ea fiind cea care suportă majoritatea forţelor de
masticaţie. Tabla ocluzală reprezintă aproximativ 50-60% din dimensiunea V-O a dinţilor
posteriori. Suprafaţa ocluzală situată în afara tablei ocluzale este dată de versanţii externi
cuspidieni.

RELAŢIILE DENTO-DENTARE INTERARCADE

Se referă la rapoartele pe care fiecare dinte le are cu antagoniştii săi, care în ansamblu
realizează ocluzia dentară.

Lungimea medie a arcului maxilar este de 128 mm , în timp ce a arcului mandibular este
de 126 mm. Această mică diferenţă derivă din spaţiul mai mic mezio-distal de care dispune
incisivul central inferior. Datorită acestui fapt, într-o ocluzie normală arcada superioară o
circumscrie pe cea mandibulară, iar dinţii mandibulari în sens transversal sunt situaţi mai mezial.

Suprafeţele ocluzale ale dinţilor sunt definite de numeroşi cuspizi, şanţuri şi fosete. Aria
dentară cuprinsă între vârfurile cuspizilor vestibulari şi orali ale dinţilor pos teriori poartă
denumirea de tablă ocluzală, ea fiind cea care suportă majoritatea forțelor de masticaţie. Tabla
ocluzală reprezintă aproximativ 50-60% din dimensiunea V-O a dinţilor posteriori. Suprafaţa
ocluzală situată în afara tablei ocluzale este dată de versanţii externi cuspidieni.

Conceptul de stabilitate ocluzală:

Implică intricarea a trei factori:
a) determinantul anterior (dentar);
b) determinantul funcţional (neuromuscular);
c) determinantul posterior (articular temporo-mandibular)

Determinantul anterior ( dentar) :

Stabilitatea ocluzală este dată de eficacitatea stopurilor ocluzale, care realizează contacte
multipoziţionale prin intermediul cuspizilor de sprijin (primari, principali, activi), care au
următoarele roluri:
a. menţin dimensiunea verticală de ocluzie;
b. nu permit migrări ale dinţilor;
c. concentrează solicitările asupra dinţilor în axul lung al acestora.

Elementele de morfologie dentară cu rol de sprijin al ocluziei sunt sistematizate de către

Abjean şi Korbendeau în următoarele trei clase:
I. Cuspizii vestibulari ai premolarilor şi molarilor inferiori;
II. Marginile libere ale caninilor inferiori şi cele incizale ale incisivilor inferiori;
III. Cuspizii palatinali ai premolarilor şi molarilor superiori.
în cadrul rapoartelor normale de ocluzie (78%) corespondenţele de angrenare ale acestor elemente
morfologice dentare sunt următoarele:
a) Pentru stopurile de clasa l-a:
cuspizii premolarilor şi cei meziali ai molarilor realizează puncte de sprijin cu creasta marginală mezială
ale omologului şi cea distală a dintelui situat mezial de acesta;
- cuspizii distali ai molarilor secunzi şi ai celor de minte şi cuspidul centrovestibular al molarului prim
inferior contactează tripodie cu foseta centrală antagonistă.
b) Pentru stopurile de clasa a li-a:
- marginile libere ale frontalilor inferiori se sprijină pe feţele palatinale ale grupului frontal
superior, infracingular. Este un raport esenţial pentru stabilitatea ocluziei şi pentru asigurarea rolului
funcţional al acestor dinţi în mişcarea de propulsie şi lateralitate cu contact dento-dentar. Rapoartele
variate ale grupului frontal în intercuspidare recunosc mai multe situaţii clinice:
✓ ocluzia psalidodontă;
✓ labiodonţia ( ocluzia cap la cap);
✓ protruzia bimaxilară fiziologică.
Gradul de supraacoperire incisivă în plan vertical poartă denumirea de overbite, în timp
ce decalajul sagital între feţele palatinale ale frontalilor superiori şi cele vestibulare ale frontalilor
inferiori poartă denumirea generică de overjet.
c) Pentru stopurile de clasa a III-a:
- cuspizii palatinali ai premolarilor şi molarilor contactează fosetele distale ale dinţilor omologi inferiori,
exceptând cuspizii mezio-palatinali ai molarilor superiori, care contactează fosetele centrale antagoniste.

În anomaliile dento-maxilare de clasa a II-a şi a III-a Angle, se modifică şi rapoartele de contactare dento-
dentară.
De partea opusă cuspizilor activi se situează cei "inactivi", respectiv cei vestibulari la
maxilar şi cei linguali mandibulari, fiecare făcând contact numai cu câte un singur versant de
cuspid antagonist. Rolul acestora este dublu:
a) anulează componentele orizontale ale forţelor ocluzale, fiind denumiţi din acest
motiv cuspizi de echilibru;
b) prin versanţii lor de ghidaj asigură conducerea mandibulei în mişcările de
lateralitate.
S-au scris foarte multe despre localizarea contactelor ocluzale în intercuspidare maximă.
Dintre multiplele descrieri, două tipuri de contactări au întrunit acceptarea pentru dentaţii
naturale şi pentru protezele fixe: tiparul "gnatologic" de ocluzie şi cel "freedom in centric".

În schemele ocluzale gnatologice (organice), promovate de Stuart şi Stallard (1963),

intercuspidarea maximă coincide cu relaţia centrică (point centric). Relaţia dintre arcadele
dentare şi articulaţiile temporo-mandibulare este fixată de morfologia ocluzală, astfel configurată
încât să determine o singură poziţie în care survine intercuspidarea maximă. Clasic, îmbinarea
mecanică dintre cele două arcade antagoniste este obţinută prin tripodarea contactelor ocluzale.

Schema ocluzală ''freedom in centric"

 presupune existenţa la nivel ocluzal a unei zone de libertate de 0,5-1 mm anterioară
poziţiei de conactare în relaţie centrică (Schuyler, 1969), iar din punct de vedere mecanic
necesită o contactare de tip cuspid-suprafaţă.

Conceptele ocluzologice actuale preconizează pentru reabilitările protetice adoptarea

unor scheme ocluzale simplificate, bazate pe conceptul „ freedom în centric", care permite o mai
bună adaptare a musculaturii masticatorii şi a articulaţiilor temporo-mandibulare la
iregularităţile ocluzale. Promotorii acestui principiu (WISKOTT şi BELSER, 1995) sugerează
realizarea contactelor dentare punctiforme cuspid activ-fosă antagonistă., cuspizii inactivi fiind în
uşoară inocluzie, fapt ce va permite ulterior ajustarea cu uşurinţă a relaţiilor ocluzale. Fosa
antagonistă cuspidului activ se modelează sub forma unei depresiuni concave, astfel încât
aceasta să permită efectuarea traiectoriilor protruzive, de laterotruzie şi de mediotruzie.

Particularităţile ocluzale ale celor două concepţii ocluzologice sunt prezentate În tabelul
de mai jos (după Ieremia si Dociu, 1987).

CONCEPTUL OCLUZAL NEURO MUSCULAR

Faţă de conceptele ocluzale tradiţio nale, Bernard Jankelson, părinte al medicinii dentare
neuromusculare, în locul perspectivei mecanice asupra ocluziei se concentrează spre studierea
neurofiziologica şi biopsihosocială a efectelor funcţiei musculare. · Prin colaborarea cu DIXON şi
Williamson a concluzionat că o mică cantitate de energie poate fi utilizată pentru stimularea
involuntară a m. masticatori prin intermediul inervaţiei trigeminale şi ale n. facial pentru a facilita
relaxarea m. masticatori în scopul diagnosticului ocluzal şi al tratamentului. A pus la punct
dispozitivul electronic de diagnostic şi tratament al disfunctiei craniomandibulare. Ideea sa de
bază a fost aceea că muşchii masticatori, care poziţionează corect mandibula la cra niu, trebuie
să fie de fapt punctul focal al ocluziei corecte. Medicina dentară neuro musculară este o
paradigma medicală în care ATM, musculatura masticatorie şi ocluzia dentară sunt considerate
ca un ansamblu care se comportă conform legilor anatomo-fiziologice aplicabile tuturor
sistemelor musculo-scheletice.

Medicina dentară neuromusculară recunoaşte semnele şi simptomele ocluzale şi

musculoscheletale legate de problemele posturale care implică mandibula, coloana cervicală şi
postura generală a corpului. Conceptul de medicină dentară neuromusculară adaugă date şi
interpretări obiective modelelor precedente mecanice de abordare a ocluziei.

Medicina dentară neuromusculară se referă la realizarea unor măsurători cu acurateţe şi

utilizarea acestor măsurători pentru a ameliora capacitatea medicului dentist de a pune un
diagnostic diferenţial şi de a stabili un plan terapeutic pentru amendarea durerii şi crearea unor
restauraţii stabile în condiţiile unei musculaturi relaxate. Principiile medicinei dentare
neuromusculare nu se indepartează radical de principiile gnatologice tradiţionale. Medicina
dentară neuromusculară doar adaugă cunoştinţelor de bază gnatologice date noi disponibile prin
utilizarea tehnologiei ultimelor decenii, care au permis noi înţelegeri asupra fiziologiei orale şi a
funcţiei musculare.
 Astfel, pe lângă utilizarea mijloacelor tradiţionale de evaluare a rapoartelor ocluzale
(utilizarea hârtiei de articulare, a cerii de ocluzie, sprayurilor de ocluzie, a foliilor indicatoare şi
evaluarea zgomotului ocluziei), medicina dentară neuromusculară apelează şi la o serie de
mijloace specifice, dintre care amintim:

- Analiza computerizată a ocluziei statice şi dinamice - dispozitivul T-SCAN III

- Electromiografie - BioEMG

- TENS (stimularea electric transcutanată)

- Ultrasonografie

- Posturometrie

Sistemul integrat de analiză ocluzală T-Scan şi sistemul de electromiografie globală

BioEmg. Permit, faţă de utilizarea hârtiei de articulare, evaluarea secvenţială în timp a modului în
care se realizează ocluzia, distribuirea forţei ocluzale la nivelul arcadelor şi evaluarea localizării
echilibrului de forţe în cadrul arcadelor.

Medicina dentară neuromusculară se preocupă, pornind de la lucrările lui Sherington, de

efectele poziţiei mandibulei asupra corpului ca întreg şi asupra efectelor poziţiei corpului asupra
poziţiei capului şi mandibulei şi implicit asupra ocluziei.

POZIȚII FUNDAMENTALE CRANIOMANDIBULARE

Constituie rapoarte craniomandibulare cu importanţă atât în înţelegerea diferitelor

aspecte ale cinematicii mandibulare, cât şi aplicativă în examinarea pacientului pentru stabilirea
corectă a diagnosticului şi a conduitei terapeutice.

POZIŢIA FIZIOLOGICĂ DE POSTURĂ (REPAUS)

Este o relaţie posturală "statică" a mandibulei faţă de maxilar, în care grupele musculare
antagoniste se află într-un relativ echilibru tonic.

În această poziţie, între arcadele dentare se poate evidenţia o uşoară inocluzie de 1,2-4
mm, cunoscută în literatura protetică sub denumirea de "freeway space", iar dimensiunea
verticală a etajului inferior al feţei în poziţia fiziologică de postură poartă denumirea de
dimensiune verticală de repaus ( DVR). Ea este inconstantă şi variabilă în funcţie de anumiţi
factori de ordin loco regional şi general ( Ieremia şi Dociu, 1987)

Inducerea clinică a relaţiei de postură

În vederea obţinerii relaţiei de postură sunt necesare anumite condiţii: bolnavul va fi

aşezat cu capul nesprijinit, în cabinet atmosfera va fi calmă, plăcută, zgomotele reduse, lumina şi
culorile nestridente, iar conversaţia cu pacientul va fi una obişnuită. Bolnavul va respiră liniştit,
lăsând mandibula sub influenţa reflexului de poziţionare a mandibulei antigravific.
 Facilitarea inducerii relaţiei de postură este realizată prin utilizarea unor teste fonetice
care au însă mai mult semnificaţie funcţională decât de postură:

a. testul Wild: pacientul pronunţă cuvinte ce conţin fonema "A"- mama, Ema, Ohio

b. testul Silvermann: utilizează cuvinte ce conţin fonema "S"- pas, dus-întors

c. testul Robinson- veveriţă, ferfeniţă

d. numărătoarea de la 60 la 70

După deglutiţie sau după utilizarea unuia din testele de mai jos, în condiţiile menţionate,
bolnavul rămâne în poziţia de postură.

Apreciem corectitudinea relaţiei de postură verificând reperele caracteristice.

Reperele relaţiei de postură :

- articular: condilii centraţi în cavităţile glenoide (point centric) sau poziţionaţi anterior cu 0,2-
1,7mm (long centric)
- muscular: echilibru tonic antigravific
- osos: dimensiunea verticală de postură mai mare ca dimensiunea etajului mijlociu cu valoarea
spaţiului de inocluzie fiziologică
- dentar: evidenţierea şi măsurarea spaţiului minim de vorbire
- labial: buzele închid fanta labială fără a se contracta sau răsfânge
- lingual: existența spaţiului Donders
Dintre factorii loco-regionali ce influenţează poziţia de postură a mandibulei amintim:

- poziţia limbii şi tonicitatea musculaturii lingua orofaciale;

- caracterul respiraţiei (de ex. respirația orală);
- poziţia capului şi a gâtului;
- circumstanţele emoţionale;
- vârsta;
- oboseala;
- stări patologice dureroase;
- afecţiuni ale ATM;
Factorii generali care pot influenţa dimensiunea verticală de repaus sunt reprezentaţi de

- stări patologice care modifică excitabilitatea neuromusculară (hipocalcemie, toxemie);

- spasme musculare ca cele din boala Parkinson, sau din miastenie;
- intoxicații medicamentoase (stricnină)

Inocluzia fiziologică din poziţia de postură mandibulară variază în raport invers

proporţional cu dimensiunea verticală de ocluzie ( OVO) . Deseori regăsim acest raport în
situaţiile de edentaţii parţiale extinse şi subtotale, în cazurile în care s-au efectuat ajustări
ocluzale eronate, în abraziunile patologice, în cazul reconstituirilor protetice în subocluzie, în
anomalii dento-maxilare de tipul ocluziilor adânci.

POZIŢIA DE RELAŢIE CENTRICĂ

 Termenul de relaţie centrică a fost utilizat în medicina dentară sub diferite definiţii,
desemnând în general poziţia mandibulei în care condilii mandibulari se găsesc într-o poziţie
stabilă ortopedic. Primele definiții descriu relaţia centrică ca fiind poziţia cea mai retrudată a
condililor mandibulari. Întrucât această poziţie este determinată în principal de ligamentele
articulaţiei temporomandibulare, ea a fost denumită poziție ligamentară. Ea a devenit utilă
proteticienilor, fiind o poziţie reproductibilă, utilizabilă în tratamentul edentaţiei totale (Boucher,
1970).
Reperele relaţiei centrice:
- articular: condilii centraţi în cavităţile glenoide
- muscular: contracţie echilibrată a musculaturii manducatoare
- osos: dimensiunea verticală centrică egală cu a etajului mijlociu
- dentar: evidenţierea şi măsurarea spaţiului minim de vorbire; examinarea
rapoartelor interarcadice; prezenţa point-, long-, wide-centric sau a freedom in centric
- labial : buzele închid fanta labială fără a se contracta sau răsfrânge.
- lingual : lipsa spaţiului Donders

Ulterior, importanţa acestei constante craniomandibulare a căpătat importanţă şi în

domeniul proteticii conjuncte. În acest sens, concluziile primelor studii electromiografice au
sugerat că funcţia muşchilor masticatori este mai echilibrată când condilii se situează în relaţie
centrică, iar intercuspidarea maximă se realizează în această relaţie. Mulţi ani, practicienii au
acceptat aceste principii generale şi au considerat relaţia centrică ca fiind cea mai fiziologică
poziţie a condililor mandibulari.
Achiziţiile recente în domeniul biomecanicii şi funcţiei articulaţiilor temporo-
mandibulare pun însă sub semnul întrebării poziţia retrudata ca cea mai stabilă poziţie
ortopedică a condililor în cavităţile glenoide. Progresele făcute în ultimii 20 de ani în domeniul
gnatologiei au determinat chiar îndoieli privind caracterul unic şi nemodificabil pe parcursul vieţii
a relaţiei centrice, având în vedere remodelările continue la care sunt supuse structurile
articulaţiilor temporo-mandibulare. Astăzi, termenul de relaţie centrică este oarecum confuz,
definitia fiind modificată. În timp ce primele definiţii (Ramfjord, 1961;Boucher, 1970) descriau
condilii ca fiind situaţi în poziţia cea mai retrudata, sau posterioară, ulterior s-a sugerat că aceştia
se situează în poziția lor cea mai înaltă în cavităţile glenoide. Pe de altă parte, există alţi autori
care propun ca niciuna dintre aceste definiţii să nu fie acceptate ca fiind cele mai fiziologice
poziţii condiliene, şi sugerează poziţia condililor ca fiind ideală într-o situaţie anterioa ră şi uşor
coborâtă pe pantele eminenţelor articulare. Cu toate aceste păreri contradictorii, practicianul
este totuşi cel care este pus în situaţia să asigure tratamentul adecvat pacienţilor săi, fiind de
aceea necesară examinarea şi evaluarea tuturor informaţiilor, pentru a trage concluzii
pertinente, pe baza cărora să se bazeze atitudinea terapeutică.
În stabilirea criteriilor poziţiei condiliene articulare stabile, optime din punct de vedere
ortopedic, este necesară examinarea amănunţită a structurilor articulare temporo-mandibulare.
Meniscul articular este alcătuit din fibre dense de ţesut con junctiv, lipsind elementele nervoase
şi vasculare. Această caracteristică îi permite să suporte forţe puternice fără a fi afectat
morfologic, sau de inducerea stimulilor algiei. Rolul meniscului este acela de a separa, a proteja
şi a stabiliza condilii în cavităţile glenoide în cursul mişcărilor funcţionale. Stabilitatea pozitionala,
statică a articulaţiei, nu este determinată de meniscul articular. La fel ca în oricare articulaţie a
organismului, stabilitatea poziţională este determinată de către musculatura asociată acesteia,
care previne dislocarea suprafeţelor articulare. Forţele direcţionale ale acestei musculaturi
determină poziţia articulară stabilă ortopedic. Principalii muşchi care stabilizează ATM-urile sunt
cei ridicători ai mandibulei. Direcţia forţei plasate pe condili de către maseteri şi pterigoidienii
mediali (interni) este supero-anterioară. Deşi muşchii temporali au şi fibre orientate posterior,
totuşi direcţia principală de ridicare a condililor este verticală ( Du Brul, 1980). Aceste trei grupe
musculare sunt în primul rând responsabile de poziţionarea statică şi de stabilitatea condililor, o
contribuţie în acest sens aducându-şi şi fascicolul inferior al pterigoidianului extern.
În poziţia de postură, fără nici o influență din partea factorilor ocluzali, condilii sunt
stabilizaţi prin acţiunea tonusului muscular al ridicătorilor şi a fasciculului inferior al
pterigoidianului lateral. Muşchii temporali poziţionează condilii în direcţie superioară în cavitatea
glenoidă, în timp ce maseterii şi pterigoidienii interni poziţionează condilii supero-anterior.
Ţonusul fascicolelor infe rioare ale pterigoidienilor externi poziţionează condilii în direcţie
anterioară, pe pantele posterioare ale eminenţelor articu lare. În consecinţă, poziţia articulară
cea mai stabilă ortopedic dictată de acţiunea musculară este aceea în care condilii se localizează
în poziţia lor cea mai înaltă şi anterioară în cavităţile glenoide, rămânând pe pantele posterioare
ale eminenţelor articulare. Această descriere nu este însă completă, dacă nu se ia în considerare
şi poziţia meniscului articular. Relaţia articulară optimă se obţine numai când meniscurile se
interpun adecvat între condili şi cavităţile articulare. Poziţia meniscurilor în articulaţii în repaus
este influenţată de presiunea intraarticulară, de morfologia meniscală şi de tonicitatea
fascicolului superior al pterigoidianului extern. Acest din urmă determinant poate cauza rotaţii
ale meniscului pe condil în limita permisă de spaţiile articulare (determinate de presiunea
articulară) şi de grosimea marginii posterioare a meniscului.
Definiţia completă a celei mai stabile poziţii articulare din punct de vedere
ortopedic este deci aceea în care condilii se situează în poziţia lor antero-superioară în fosele
articulare, fiind plasaţi pe pantele posterioare ale eminenţelor articulare, cu meniscurile
corespondente interpuse adecvat. În momentul în care se produce o contracţie mai puternică a
ridicătorilor, fără nici o influenţă ocluzală, stabilitatea articulară ortopedică este menţinută. În
consecinţă, această poziţie poate fi considerată ca fiind cea mai stabilă poziţie musculo-
scheletală a mandibulei, în care suprafeţele şi ţesuturile articulare se dispun astfel încât să nu
sufere nici o vătămare.
Dacă ligamentele articulare prezintă un oarecare grad de laxitate, sau sunt chiar distruse,
la plasarea condililor în poziţia superioară în cavităţile glenoide poate să

apară un oarecare grad de deplasare antero-posterioară. Cu cât este mai posterioară

forţa plasată pe mandibulă, cu atât întinderea ligamentelor va fi mai accentuată iar poziţia
condililor va fi mai posterioară. Gradul de libertate antero-posterioară variază în funcţie de
starea de sănătate a țesuturilor articulare. O articulaţie sănătoasă permite un grad foarte mic de
deplasare posterioară a condilului din poziţia stabilă musculo-scheletală.
În majoritatea articulaţiilor această deplasare este foarte redusă (1 mm sau mai puţin).
Dacă apar modificări în structurile articulare cum sunt alungirea ligamentelor sau fenomene
patologice în articulaţie, posibilitatea de deplasare anteroposterioară a condililor poate fi mai
mare. Trebuie reţinut însă faptul că poziţia superioară şi posterioară (retrudată) a condililor nu
este una fiziologică. În această poziţie, forţele se direcţionează pe porţiunea posterioară a
meniscului şi pe ţesutul retromeniscal. Acest aspect accentuează odată în plus faptul că poziţia
condiliană superioară şi posterioară nu este una optimă funcţional pentru articulaţie. Este
totodată interesant faptul că ligamentele articulare nu participă de fapt activ la funcţia articulară,
reprezentând elemente de limitare a mişcărilor articulare extreme. Cu toate acestea, pentru o
lungă perioadă de timp în stomatologie s-a discutat oportunitatea utilizării acestei poziţii limită
ligamentare ca una optimă pentru poziţionarea condililor. O asemenea situație extremă nu poate
fi considerată ca optimă pentru nici o articulaţie a organismului. Întrucât uneori este dificil clinic
să se aprecieze condiţiile intracapsulare şi cele extracapsulare ale articulaţiilor, este
recomandabil să nu se exercite forţe direcţionate posterior pe mandibulă în încercarea de a
determina poziţia musculoscheletală stabilă a articulaţiilor. Accentul trebuie pus pe ghidarea, sau
direcţionarea condililor în poziţia lor cea mai înaltă şi anterioară în cavităţile glenoide. Aceasta se
poate realiza fie prin tehnicile de conducere manuală, cu condiţia de a nu se exercita forţe prea
puternice, fie prin acţiunea musculaturii însăşi. Ideea esenţială a celor amintite mai sus este deci
aceea că relaţia centrică se defineşte ca fiind poziţia cea mai înaltă, cea mai anterioară şi
mediană în cavităţile glenoide, cu meniscurile articulare interpuse adecvat. Deci, relaţia centrică
şi poziţia musculoscheletală pot fi considerate identice. Această definiţie, larg acceptată la ora
actuală pe plan mondial (definită ca atare şi în glosarul termenilor protetici) a fost introdusă
pentru prima dată de către Phillips (1985) ca poziţia A.U.M (anterior-most, upper-most,
middle-most), identificată oarecum cu conceptul de miocentricitate al lui Jankelson, ca o
alternativă la vechiul concept şi la metodele de conducere manuală care determină în general o
poziţie forţată, mult prea posterioară a mandibulei.
Determinarea relaţiei centrice este diferită ea depinzând de tipul de edentaţie al
pacientului şi de stabilitatea ocluzală pe care o oferă dinţii restanţi. Instabilitatea relaţiei centrice
duce la utilizarea unor machete de ocluzie şi a unor metode mai complexe.
Determinarea relaţiei centrice la pacientul dentat se poate realiza prin mai multe
metode mai mult sau mai puţin agreate de medicii stomatologi: Ramfjord, Lauritzen Barrelle,
Dawson, Jankelson.

Metoda Ramfjord
Pacientul este aşezat în fotoliu, relaxant, cu tetiera aşezată suboccipital, iar spatarul la un
unghi de 60-70. Operatorul cere pacientului să-şi relaxeze muşchii membrelor superioare,
inferioare şi spatelui, cefei şi feţei. Pacientul este invitat să respire liniştit pe nas, fixând cu
privirea un punct aflat la 30-40 cm. Pentru a obţine o relaxare musculară cât mai perfectă se
recomandă pacientului să-şi obosească muşchii prin mişcări de deschidere largă a gurii şi
menţinerea poziţiei 1 -2 minute. În cursul determinării trebuie asigurate condiţii de mediu
corespunzătoare, îndepărtând posibilităţile de stresare a pacientului, prin introducerea acestuia
într-un cabinet liniştit, fără zgomot, variaţii de lumină, pentru a-i oferi o atmosferă calmă,
propice concentrării asupra probei pe care o executăm. În timpul determinării, practicianul
trebuie să vorbească cu voce joasă, monotonă şi fermă, exercitându-şi astfel influenţa asupra
bolnavului, până la inducţia hipnotică, dacă este posibil (4 1 , 254, 255).
Operatorul plasează indexul mâinii drepte sub menton, iar policele aceleiaşi mâini pe
faţa vestibulară a incisivilor mandibulari, dirijând mandibula în mişcările sale de închidere şi
deschidere.
Policele va împiedica contactul cu antagoniştii. Pacientul va fi sfătuit să sprijine limba pe
planşeul gurii sau în zona anterioară a palatului dur. Ramfjord este împotriva răsturnării vârfului
limbii spre posterior sau faringe, deoarece acesta ar duce la deplasarea condilului înapoi şi în jos.
În momentul în care practicianul are senzaţia că pacientul nu se mai opune mişcării mandibulare,
se caută mai întâi limitarea mişcării de închidere şi deschidere, în aşa fel încât condilul să
efectueze o mişcare de rotaţie pură.
Se prinde cu mâna stângă răsturnată arcada maxilară, astfel ca policele şi indexul să se
plaseze cu pulpa pe faţa ocluzală a premolarilor şi să o acopere în parte. Pacientul este invitat să
închidă gura până la primul contact dentar, timp în care degetele mâinii stângi se retrag treptat
de pe faţa ocluzală a premolarilor. Atingerea arcadei mandibulare cu pulpa degetelor are drept
efect îndepărtarea reflexelor anormale cu punct de plecare parodontal, iar unghia policelui de la
mâna dreaptă, în contact cu incisivii superiori, joacă rolul unui plan înclinat pe care lunecă
mandibula. Mişcarea este repetată până avem siguranţa reproductibilităţii poziţiei centrice.

Metoda Barrelle - Lauritzen

În scopul înregistrării relaţiei centrice, Barrelle recomandă presiunea mandibulei către
supere-posterior, practicată cu o singură mână. Policele este aşezat prementonier, iar indexul
îndoit sub menton. Bolnavul este aşezat în fotoliu cu capul sprijinit în tetieră. Operatorul, aşezat
în dreapta şi în faţa subiectului prinde mentonul acestuia cu mâna dreaptă având indexul îndoit
sub menton şi policele prementonier. Realizând o presiune dirijată spre articulaţia temporo-
mandibulară, el imprimă mişcări de închidere şi deschidere, cu amplitudine din ce în ce mai
redusă, urmărind plasarea centrică a mandibulei în raport cu craniul.
Pentru a nu realiza compresiunea în articulaţia temporo-mandibulară se recomandă ca
pe măsură ce amplitudinea scade în faza finală a determinării presiunea să se reducă. Bolnavul
este invitat să păstreze poziţia mandibulo-craniană a primului contact dentar, după care se
controlează reperele relaţiei centrice. Dacă reperele articular şi muscular sunt normale, iar con
tactul dentar inegal, atunci tulburarea ocluzală trebuie îndepărtată pentru a se obţine relaţia
centrică.

Metoda Peter Dawson

Metoda lui Dawson se bazează pe obţinerea relaţiei centrice în poziţie pasivă,
ligamentară. Pacientul este aşezat în poziţie culcat, cu capul în uşoară extensie, astfel ca bărbia
să fie îndreptată în sus, iar gâtul întins.
Medicul se află în poziţie aşezat, postero-lateral, ţinând capul pacientului bine fixat între
antebraţul stâng şi cutia toracică. Ultimele 4 degete ale ambelor mâini se aşează sub marginea
bazilară a mandibulei, fără a exercita presiuni pe ţesuturile moi ale gâtului, orientând mandibula
în sus şi înapoi. Policele ambelor mâini se aşează prementonier în dreptul simfizei, fără a
produce presiuni dureroase pe părţile moi, exercitând presiune uşor în jos şi înapoi. Mâinile nu
trebuie să facă presiuni intempestive, mandibula fiind dirijată uşor către relaţia centrică.
Se imprimă mandibulei mişcări de deschidere şi închidere, de amplitudine redusă (2-3
mm), invitând pacientul la relaxare şi colaborare. După părerea autorului, deschiderea largă
pune muşchii în tensiune şi face ca pacientul să se opună mişcării; în cazul unui trismus strâns, o
amplitudine de deschidere de 1 mm este suficientă pentru reperarea relaţiei centrice. Autorul
este împotriva contactului dentar în fazele terminale cel puţin pentru începutul
probei, deoarece interferenţele ocluzale activează spasmele musculare şi duc la dureri şi
imposibilitatea relaxării, deviind mandibula de la relaţia centrică. Se repetă mişcarea până se
simte absenţa oricărei opoziţii din partea pacientului (75).
O presiune dirijată spre înapoi şi superior, face ca mandibula să basculeze în jurul
inserţiei ligamentare, determinând coborârea condilului în cavitatea glenoidă. Din această cauză,
Peter Dawson recomandă presiunea către superior, exercitată pe marginea bazilară a mandibulei
imediat înaintea gonionului, în timp ce policele ambelor mâini acţionează prementonier, către
înapoi şi inferior, realizând astfel o basculare a mandibulei până când extremitatea sa superioară
şi posterioară se fixează pe inserţia ligamentară şi panta articulară a tuberculului temporal
anterior.

Metoda Brill
În principiu, metoda prof. Brill din Copenhaga urmăreşte înregistrarea relaţiei
ligamentare, adică a unei poziţii pasive a mandibulei faţă de craniu, în cadrul căreia se exclude
contribuţia muşchilor manducatori. Pentru aceasta, Brill utilizează poziţia culcat pentru a
îndepărta con tracţia musculară antigravifică care ar pu tea altera poziţia ligamentară. Aşezat în
poziţia de elecţie culcat, sistemul nervos central al pacientului nu mai primeşte impulsuri
activatoare ale tonusului de la o serie de structuri periferice, fapt pentru care relaxarea
musculară este mult uşurată. În acelaşi scop, pacientul este sfătuit să sprijine limba în zona
anterioară a palatului şi să execute mişcări lente pentru a deveni conştient de efectul contracţiei
unui muşchi sau altul.
La un număr de subiecţi autorul a utilizat examenul electromiografie pentru a obişnui
pacienţii să-şi controleze contracţia musculară. După observaţiile autorului, în 15-30 minute toţi
subiecţii au dobândit o notabilă abilitate în a-şi controla contracţia musculară. În acelaşi mod,
Brill şi Tryde îşi deprind pacienţii aflaţi în poziţie culcat, ca mişcând uşor mandibula să ajungă la
poziția ligamentară. Pentru pacienţii de vârstă medie, 1O minute sunt suficiente pentru a deveni
ocluzo-conştienţi, în timp ce pentru persoanele în vârstă au fost necesare 30 minute.
După relaxarea pacientului şi efectuarea de mişcări de rotaţie pură, pacientul este rugat
să efectueze calm în continuare mişcarea, în timp ce degetele operatorului ating uşor mandibula
pacientului, însoţind o în mişcările sale până când percepe un semn foarte uşor al şocului
condilului în poziţia finală.
Metoda lui Brill şi Tryde are avantajul că, utilizând poziţia culcat, elimină contrac ţia
musculară antigravifică, neforţând man dibula spre posterior. Dezavantajul metodei constă în
faptul că poziţia culcat nu este o poziţie funcţională pentru sistemul stomatognat.

Metoda Jankelson
În stabilirea relaţiei mandibulo- craniene normale literatura de specialitate atribuie, în
ultimul timp, un rol primordial sistemului neuromuscular, Jankelson introducând în literatura şi
practica stomatologi că noţiunile de poziţie miocentrică, relaţie miocentrică şi ocluzie
miocentrică, bazate pe feedback-ul proprioceptiv de echilibrare gradată a contracţiei grupelor
musculare antagonice.
În scopul obţinerii relaţiei miocentrice, Jankelson recomandă utilizarea miomonitorului -
un sistem electronic cu ajutorul căruia dezaferentează reflexele proprioceptive anormale de
obţinere a relației miocentrice, încercând să inducă relaţia miocentrică prin excitaţii gradate ca
intensitate, durată şi formă a impulsurilor singulare sau a trenurilor de impulsuri.

Metoda Lucia
Lucia propune o metodă originală care utilizează o piesă mică acrilică, numită jig anterior
şi care are un design astfel conceput încât să se poată adapta la nivelul incisivilor centrali maxilari
cu ajutorul unui material termoplastic. Jig-ul are o suprafață plană care vine în contact cu
marginea incizală a incisivilor mandibulari.
Este absolut esenţial ca axul incisivilor mandibulari să fie perpendicular pe suprafaţă
plană a jigului, astfel încât să nu apară deflectarea mandibulei spre anterior sau posterior. Când i
se cere pacientului să realizeze ocluzie, el va contacta doar la nivelul jig-ului. Se cere pacientului
să reali zeze uşoare propulsii şi retropulsii ale mandibulei având aplicată o hârtie de articulație la
nivel frontal. Spaţiul dintre arcade se va umple cu material siliconic special. Lucia consideră că
poziţia cea mai posteri or înscrisă este relaţia centrică.
Pe considerentele prezentate mai sus, din punct de vedere anatomic, putem trage
concluzia că poziţia cea mai înaltă şi anterioară a complexelor menisco condiliene, pe pantele
posterioare ale eminentelor articulare este cea mai fiziologică din perspectivă ortopedică. Din
punctul de vedere al activităţii neuromusculare, se pare că această poziţie stabilă musculo-
scheletală a condililor mandibulari este optimă. În sfârşit, această poziţie are avantajul protetic
de a fi reproductibilă, Întrucât În această poziţie condilii se situează Într-o poziţie Înaltă limită din
care se pot executa mișcările balama terminale (În jurul axei balama terminale bicondiliene).

POZIŢIA DE INTERCUSPIDARE MAXIMĂ

Ea defineşte relaţia stabilită între arcadele dentare antagoniste, caracterizată prin
prezenţa numărului maxim de contacte dento-dentare punctiforme (stopuri
ocluzale).
Importanţa acestei poziţii constă în faptul că ea :
- asigură stabilitatea mandibulei faţă de maxilar;
- permite contracţia simetrică, egală şi maximă a muşchilor ridicători ai
mandibulei;
-- orientează forţele ocluzale în axul lung al dinţilor;
- anulează şi compensează forţele orizontale.
lntercuspidarea maximă nu poate fi considerată însă o poziţie diagnostică, deoarece
raportul dintre mandibulă şi maxilar poate îmbrăca cel puţin trei aspecte:
a) lntercuspidarea maximă coincide cu poziţia de relaţie centrică a mandibulei
(point centric), situaţie pe care o regăsim într-o proporţie de 1 2% a cazurilor. În relație centrica,
intercuspidarea maximă se caracterizează prin următorii parametri ocluzali:
- liniile mediene ale arcadelor sunt situate în acelaşi plan
- prezenţa unităţilor masticatorii;
- cheia de ocluzie a lui Angle,
- poziţionarea distalizată a dinţilor arcadei superioare în raport cu cei ai arcadei
inferioare;
- feţele distale ale ultimilor molari se află în acelaşi plan;
- circumscrierea cuspizilor vestibulari
inferiori de către cei superiori;
- situarea orală a cuspizilor linguali în raport cu cei palatinali.
b) Poziţia de intercuspidare maximă nu coincide cu cea de relaţie centrică . a
mandibulei. Situaţia poate îmbrăca aspecte fiziologice atunci când este posibilă ușoară alunecare
sagitală a mandibulei, cu contactare dentară , din poziţia de relaţie centrică în cea de
intercuspidare maximă. Această alunecare are loc pe o suprafaţă de 1,25-1,5 mm şi poartă
denumirea de long centric. De multe ori această alternativă se însoţeşte şi cu posibilitatea unei
uşoare deplasări laterale a cuspidului de sprijin în fosa antagonistă (wide centric), această
libertate de deplasare a cuspidului purtând denumirea generică de freedom in centric,
caracteristică rapoartelor de contactare în care vârful cuspidului de sprijin este mai mic decât
fosa antagonistă în care angrenează, realizându-se mişcarea (cu libertate de deplasare atât
sagital cât şi transversal). Această libertate de deplasare a cuspidului de sprijin „in centric" a fost
descrisă de Mario Spirgi sub denumirea de „ triunghi de toleranţă ocluzală". El are o bază de 2
mm orientată posterior şi o înălţime de 0.2-1.75 mm.
Aceste posibilităţi trebuie diferenţiate însă de intercuspidarea maximă impusă (de
necesitate, de convenienţă, habituală), în care contactarea dento-dentară se produce in afara
relaţiei centrice şi în afara long centricului. Ea poate fi compensată de mijloacele proprii de
apărare ale sistemului oro-facial amintite, dar de multe ori ea devine decompensată când
rezervele de autoapărare se epuizează. Figura de mai jos ilustrează posibilele rapoarte între
poziţia de relaţie centrică şi cea de intercuspidare maximă, aşa cum acestea pot fi evidenţiate cu
hartie de articulare la nivelul primului molar inferior.
Examenul ocluza " static" constă în mod uzual în evaluarea rapoartelor ocluzale în plan
vertical, transversal şi sagital.
 Examinarea în acest ultim plan face referire la consacrată cheie de ocluzie a lui Angle. Din
punct de vedere gnatoprotetic însă, examinarea statică în intercuspidare maximă trebuie să
evidenţieze stopurile ocluzale (cantitativ şi· calitativ) în intercuspidare maximă şi în relaţie
centrică şi pe baza acestora stabilirea tipului de con tactare dento-dentară (point-centric, long
centric, wide freedom in centric), să aprecieze natura curbelor sagitală şi transversală ale
ocluziei, să aprecieze dimensiunea verticală de repaus şi spaţiul de inocluzie. Aprecierea corectă
a acestor elemente este posibilă însă numai printr-o abordare gnatologică a rapoartelor de
ocluzie; medicul stomatolog trebuie să conştientizeze faptul că, ori de câte ori în activitatea
practică de zi cu zi se confruntă cu faza tehnică de " înregistrare a ocluziei" , el trebuie să
abordeze obiectivele acestei etape ca o determinare de fapt a "raportului craniomandibular
fiziologic".
La ora actuală majoritatea specialiștilor utilizează încă pentru analiza statică a relaţiilor
de ocluzie sistemul de clasificare al malocluziilor conceput de Edward Angle în 1899, considerând
clasa l-a a acestui sistem ca fiind prototipul ideal al relaţiei ocluzale statice.
Nici chiar această clasă de ocluzie nu este corect evaluată în activitatea clinică,

deoarece simpla apreciere a raportului dintre cuspidul mezio-vestibular al primului

molar superior cu primul şanţ de descărcare vestibular al molarului omonim inferior nu este
suficientă pentru a defini ocluzia normală, în lipsa contactului obligatoriu al cuspidului disto
vestibular al primului molar superior cu cuspidul mezio-vestibular al molarului secund
mandibular (M.I. KATZ, 1992).
Raportarea ocluziei la poziţia pe care o au cei doi condili mandibulari în cavităţile
glenoide este esenţială pentru reuşita tratamentului protetic. După cum se poate observa din
exemplele ilustrate mai jos, nu întotdeauna o relaţie perfectă ocluzală corespunde unor rapoarte
fiziologice cranio-mandibulare.
Examenul obiectiv al ocluziei trebuie să evidenţieze în primul rând care este poziția
stabilă ortopedic a condililor în cavitățile glenoide şi apoi să stabilească tiparul de contactare
dento-dentară raportat la această situaţie cranio-mandibulară. lntercuspidarea maximă
evidenţiată la examenul clinic obiectiv al pacientului poate fi de fapt o intercuspidare de
necesitate, impusă de contacte premature în arcul de închidere al mandibulei în relaţie centrică,
care deter mină şi poziţionări instabile ale unuia sau ambilor condili mandibulari în articulaţiile
corespondențe. Din acest motiv, determinarea poziţiei de relaţie centrică şi raportarea acesteia
la ocluzie este esenţială.
Având în vedere aceste elemente, propunem abandonarea raportării relaţiei de ocluzie
statică conform clasificării ortodontice ale lui Angle (care de fapt sistematizează malocluziile) şi
abordarea unei viziuni gnatoprotetice de actualitate în interpretarea clinică a acestor relaţii
ocluzale. În acest sens, considerăm deosebit de practică clasi ficare ·lui Peter DAWSON (1996), pe
care o redăm mai jos. Aplicarea acestui sistem de clasificare este foarte simplu, dar presupune
însuşirea temeinică a tehnicilor de determinare ale relaţiei centrice.

CLASIFICAREA GNATOLOGICA A RELAŢIILOR OCLUZALE STATICE (după P. DAWSON, 1996)

Criteriu: condiţionarea relaţiilor oclu
zale de poziţia condililor în articulaţiile temporo-mandibulare şi de starea acestora:

Tip I lntercuspidarea maximă (IM) în armonie cu o relatie centrică (RC) verificabilă

Tip I A lntercuspidarea maximă în armonie cu o "postură centrică adaptată" (ocluzie
habituală)
 Tip II Condiții trebuie să se deplaseze de la RC verificabilă pentru a realiza IM
Tip II A Condiții trebuie să se deplaseze de la postura centrica adaptată pentru a realiza
IM
Tip III RC sau cea de postură centrică adaptată nu poate fi verificată. Articulatiile nu pot
accepta solicitări fără cauzarea disconfortului, încât relația de IM corelată poziţiei articulare
stabile ortopedic nu poate fi imediat determinată. Această stare este tranzitorie şi tratabilă
pentru a realiza o RC sau o postură centrică adaptată
Tip IV Relaţia ocluzală este într-o fază de alterare continuă, datorită deformării
progresive şi instabilității ATM. În acest tip se pot încadra ocluzia deschisă frontală progresivă,
asimetria progresivă şi retruzia mandibulară progresivă ( Dawson, 1996)

APLICAŢII CLINICE
Tip I şi I A: Lipsa disconfortului în ATM şi musculatura masticatorie, chiar la forţe mari de
contracţie.
Tip II şi II A: Lipsa disconfortului, prognostic excelent prin eliminarea interferențelor
ocluzale. Prin corectarea ocluziei sunt reversibile în tipul I sau I A.
În tipurile I şi II, precum şi În subtipuri le acestora, chirurgia A TM, artroscopia, infiltraţiile
intraarticulare sau spălăturile sunt contraindicate. Foarte rar se apelează la agenţi
medicamentoşi sau la gutiere ocluzale. Tulburările neuromusculare, fibro mialgia şi factorii
neurologici pot necesita o terapie suplimentară daca durerea musculară nu este amendată prin
eliminarea interferențelor ocluzale, după excluderea afecţiunilor intracapsulare.
Tip III. Reclamă corectarea disfunctiei ATM înaintea finalizării tratamentului ocluzal Se
utilizează ca mijloace terapeutice o serie de metode specifice, Începând cu gutierele şi până la
chirurgia afecţiunilor intracapsulare, pentru a transforma acest tip În tipul I sau I A.
Tip IV. Necesită cel mai complex tratament, din cauza lipsei unei poziţionări stabile a
condililor, la care să se raporteze ocluzia.
 30. Ocluzia funcţională principii – 7, 8

CRITERIILE OCLUZIEI FUNCŢIONALE

Sunt exprimate diferit de diversele

şcoli gnatologice. Astfel, după Korber, ocluzia funcţională este caracterizată de existenţa
următorilor şase factori:

a) Factorul timp= contacte dentare simultane;

b) Factorul forţă = repartizarea uniformă a solicitărilor ocluzale;

c) Factorul cantitativ = contactele dentare multipozitionale;

d) Factorul continuităţii suprafeţelor ocluzale = lipsa edentaţiilor;

e) Factorul de mişcare = alunecarea dento-dentară fără obstacole;

f) Factorul formă = suprafeţele de masticaţie prezintă orientare spaţială.

Determinantul posterior ( articular)

Este reprezentat de către articulaţiile temporo-mandibulare.

Articulaţia temporo-mandibulară umană este de tip ginglimo-artroidal, adică permite

efectuarea concomitentă atât a mişcărilor de rotaţie, cât şi de translaţie a condililor mandibulari.

Suprafeţele articulare sunt reprezentate de cavitatea glenoidă pe de o parte şi de condilul

mandibulei pe de altă parte, structuri acoperite de un ţesut fibros avascular, în contrast cu alte articulaţii,
care posedă un cartilaj hialin.

Panta tuberculului articular are o înclinaţie de 5-55 °, cu o medie de 33 °. Lungimea acestei pante este de
9 mm. Pe această suprafaţă are loc alunecarea anterioară a condilului mandibulei la deschiderea gurii şi
în mişcările de propulsie.

Condilul mandibulei are o formă elipsoidală, cu dimensiunea transversală de 8-20 mm şi de

8-1O mm antero-posterior. Prelungirile axelor lungi condiliene formează un unghi deschis anterior, cu
valori cuprinse între 140-160 °. La majoritatea subiecţilor, aceste prelungiri ale axelor condiliene se
intersectează înainte de foramen magnum, într-un punct situat lateral faţă de planul medio-sagital,
probabil datorită predominanţei activităţii musculare masticatorii pe una dintre părţi.

Meniscul articular, structură având forma de lentilă biconcavă, este avascular, fără fibre nervoase în zona
centrală supusă presiunilor. Rolul meniscului este multiplu:

- transformă cele două suprafeţe articulare în congruente;

- separă cavitatea articulară în două compartimente: unul superior temporo meniscal şi unul
inferior menisc condilian, ambele umplute cu lichid sinovial ;

"' facilitează, prin caracterul ginglimo artroidal al articulaţiei, propulsia mandibulei;

- are rol de tampon, de amortizare a presiunilor exercitate asupra articulaţiilor.

Anterior, meniscul este locul de inser tie al capsulei articulare şi al fasciculului superior al muşchiului
pterigoidian lateral. Posterior de meniscul articular se fixează ataşamentul posterior meniscal sau zona
bilaminară, ţesut retromeniscal conjunctiv vascularizat, format din două straturi: unul superior elastic şi
altul inferior colagenic, fără proprietăţi elastice. Această structură leagă meniscul de peretele posterior al
capsulei articulare care înconjoară articulația. Medial şi lateral meniscul este strâns ataşat de polii
respectivi condilieni.

Ligamentele articulare sunt cele care limitează, alături de musculatură, mişcările extreme (limită) posibile
în articulatie la mişcări funcţionale, întărind totodată capsula articulaţiei.

- ligamentul temporomandibular;

- ligamentul medial;

- ligamentele colaterale

- ligamentul sfenomandibular;

- ligamentul stilomandibular.

Cunoaşterea morfologiei şi funcţionalităţii articulaţiilor temporo-mandibulare este esențială pentru

înţelegerea conceptului dezechilibrului intern al ATM, entitate caracteristică majorităţii sindroamelor
disfuncţionale craniomandibulare.

De asemenea, morfologia articulară şi cinematica acesteia sunt elemente definitorii pentru programarea
articulatoarelor în reabilitările orale, fiind importante îndeosebi înclinaţia pantei tubercului articular,
configuraţia peretelui medial al cavității glenoide, gradul de laxitate al ligamentelor articulare.

Determinantul funcțional neuromuscular

Elementele efectoare ale cinematicii mandibulare sunt reprezentate de către muşchii mobilizatori ai
mandibulei, care participă la diferitele mişcări în funcție de stimularea la care răspund. Astfel:

- stimularea corticală determină mişcările voluntare;

- stimularea bulbo-protuberentială determină mişcări reflexe ale mandibulei;

- stimularea mezencefalică determină efectuarea mişcărilor automatizate.

Muşchii mobilizatori ai mandibulei constitue grupele musculare responsabile de mişcările mandibulei

(coborârea mandibulei, ridicarea mandibulei, mişcările de lateralitate, propulsie şi retropulsie) şi de
menţinerea poziţiei de postură a acesteia.

Maseterul este un muşchi puternic, patrulater şi gros, situat pe faţa laterală a ramului
mandibulei. Datorită aşezării sale superficiale şi a volumului, apare ca cel mai caracteristic
muşchi masticator. Este alcătuit din două porţiuni, deosebite prin direcţie şi aşezare. Porţiunea
superficială este oblică; se prinde pe marginea inferioară a arcadei zigomatice, în cele două
treimi anterioare ale acesteia, cu ajutorul unei aponevroze rezistente, fascicolele merg în jos şi
înapoi şi se inseră pe unghiul mandibulei. Porţiunea profundă ia naştere pe marginea inferioară
şi faţa medială a arcadei zigomatice, în cele două treimi posterioare şi depăşeşte posterior
porţiunea superficială; trece apoi vertical în jos şi se inseră pe faţa laterală a ramului mandibulei,
fibrele acestei porţiuni fiind mai scurte. O parte a porţiunii profunde ajunge chiar până la faţa
profundă a fasciei temporale şi se poate contopi cu muşchiul temporal, fascicule care sunt
adesea eronat socotite ca aparţinând temporalului, dar cu aceeaşi inervaţie ca şi maseterul. Cele
două porţiuni ale maseterului sunt fuzionate anterior, posterior rămânând separate printr-un
spaţiu umplut cu ţesut conjunctiv. Maseterul este un muşchi foarte puternic, dar nu atinge forţa
de contracţie a temporalului. Componenta principală de acţiune este cea de ridicare, dar
datorită oblicităţii în plan sagital, muşchiul are şi o componentă de propulsie. Componenta de
lateralitate se datoreşte porţiunii superficiale orientate oblic de sus în jos şi medial (în plan
frontal), dar devine evidentă numai în contracţia unilaterală a muşchiului. Când cei doi maseteri
se contractă simultan în totalitatea lor, rezultanta aduce mandibula în sus şi puţin anterior.

Muşchiul temporal este cel mai puternic muşchi masticator, dispus ca o lamă sagitală
desfăşurată în evantai în regiunea temporală.

Are o suprafaţă de origine foarte întinsă, pe întreaga fosă temporală, până la linia
temporală inferioară şi pe faţa profundă a fasciei temporale care îi serveşte ca aponevroză. De
aici, fascicolele converg cuprinzând din toate părţile procesul coronoidian al mandibulei.

După direcţie, acţiune şi inervaţie se pot distinge trei fascicule: a) anterior, cu o direcţie
aproape verticală a fibrelor, inervat de nervul temporal anterior şi care trage mandibula în sus; b)
mijlociu, cu fibre uşor oblice de sus în jos şi înainte, inervat de nervul temporal mijlociu şi care
trage mandibula în sus şi posterior; c) posterior, aproape cu o direcţie orizontală a fibrelor,
inervat de nervul temporal posterior, trage mandibula înapoi.

Temporalul are o constituţie internă bipenată, prin aceasta crescând foarte mult
secţiunea sa fiziologică şi astfel forţa de contracţie (Ahlgren, 1974; Papilian, 1985). Ca acţiune,
componenta principală este cea de ridicare a mandibulei. Fibrele relativ lungi permit o scurtare
apreciabilă şi rapidă.

Fascicolul posterior este componenta retractoare, care trage mandibula înapoi şi aduce
condilul în fosa glenoidă atunci când, în prealabil, acesta a fost scos prin contracţia
pterigoidianului lateral. Contracţia în ansamblu a muşchiului trage mandibula în sus şi înapoi.
Forţa muşchiului creşte cu cât arcadele dentare sunt mai apropiate. Fibrele lui nu sunt
contractate la maximum când arcadele au venit în contact; muşchiul se poate contracta în
continuare şi mai mult, realizând fenomenul de sumaţie.

Muşchiul pterigoidian medial (intern) este un muşchi gros, de formă patrulateră, aşezat
ca şi maseterul pe ramul mandibulei, însă pe faţa medială.

Are origine pe toată întinderea fosei pterigoide, fascicolele mergând în jos şi posterior
(ca la maseter) şi lateral (invers ca la maseter) şi se inseră pe faţa medială a unghiului
mandibulei. împreună cu maseterul formează o chingă puternică musculară, cei doi muşchi fiind
uniţi printr-o lamă tendinoasă la nivelul unghiului mandibulei. Acţiunea principală a muşchiului
este cea de ridicare, dar mai posedă şi o mică componentă de propulsie.

Prin oblicitatea inversă în plan frontal faţă de cea a maseterului trage mandibula medial,
în contracţie unilaterală. Prin contracţia simultană a celor trei muşchii ridicători de ambele părţi,
componentele de lateralitate şi cele de propulsie se contra balansează şi rămâne o rezultantă de
ridicare a mandibulei. Muşchiul are o constituţie complexă, în profunzimea sa găsinduse în total
şase lame aponevrotice (Gaspard, 1 972).

Muşchiul milohioidian este unul lat, care cu cel de partea opusă formează diafragma
gurii. Plecate de pe linia milohioidiană a mandibulei, fibrele se îndreaptă oblic în jos şi înainte;
cele mai posterioare se inseră pe faţa anterioară a osului hioid , aproape de marginea sa
inferioară, cele anterioare înserându-se pe rafeul median fibros întins de la simfiza mentonieră la
osul hioid.

Când punctul fix este pe mandibulă, ridică şi trage în sus osul hioid şi limba, deci are rol
în deglutiţie. Când punctul fix este pe osul hioid, coboară mandibula, având rol în masticaţie.

Muşchiul geniohioidian este un muşchi îngust, cu direcţia antero-posterioară, situat

deasupra porţiunii mediale a milohioidianului. Inserţia anterioară se situează la nivelul apofizei
genii inferioare, de aici fibrele musculare mergând în jos şi înapoi spre faţa anterioară a corpului
osului hioid.

Prin contracţia sa, muşchiul ridică osul hioid şi coboară mandibula, având deci rol în
deglutiţie şi masticaţie.

Muşchiul digastric este compus din două porţiuni: cea posterioară, mastoidiană şi cea
anterioară mandibulară, unite printr-un tendon intermediar.

Muşchiul este situat în partea antero-laterală a gâtului şi se prezintă ca un arc cu

concavitatea superioară. Pântecul posterior se inseră pe incizura mastoidiană a osului temporal,
de unde se îndreaptă în jos, înainte şi medial, terminându-se pe tendonul intermediar ce
străbate partea inferioară a muşchiului stilohioidian. Ajunge apoi deasupra osului hioid, îşi
schimbă direcţia formând curba amintită şi se continuă cu fibrele care alcătuiesc pântecul
anterior al muşchiului. Acesta se îndreaptă anterior şi medial şi se inseră pe foseta digastrică a
mandibulei.

Tendonul intermediar situat deasupra osului hioid este în legătură strânsă cu cornul
mare al acestuia printr-o chingă fibroasă, aponevroza suprahioidiană, detaşată din tendonul
digastricului, care îl uneşte cu muşchiul de partea opusă.

Ca acţiune, digastricul are un rol important în masticaţie, prin coborârea mandibulei,

când ia punct fix pe osul hioid. Când punctul fix este mandibula şi procesul mastoidian, ridică
laringele şi osul hioid, având rol în deglutiţie.

Muşchiul pterigoidian lateral (extern) ocupă un loc aparte în cadrul celor patru muşchi
masticatori, atât ca semnificaţie filogenetică, cât şi ca acţiune, având acţiunea principală de
propulsie a mandibulei în urma orientării orizontale cu punctul fix anterior. Este un muşchi gros
şi scurt, situat lateral şi deasupra pterigoidianului intern, ascuns ca şi acesta de ramura
mandibulei. Este format din două porţiuni: fasciculul superior şi cel inferior. Cel superior,
sfenoidal sau infratemporal, ia naştere pe faţa infratemporală a aripii mari a sfenoidului, cu
celălalt cap inserându-se pe capsula şi pe meniscul articular. Fasciculul inferior sau pterigoidian
se inseră pe faţa laterală a lamei pterigoide laterale, pe mandibulă fixându-se în foseta pterigoidă
a procesului condilian. Fascicolul superior este orientat orizontal sau uşor descendent dinainte
înapoi şi dinăuntru înafară. Cel inferior este oblic dinainte înapoi, ascendent dinăuntru înafară.
Componenta principală a muşchiului este cea de propulsie. O altă componentă trage mandibula
medial, dar numai dacă acţioneză unilateral. Cea mai slabă componentă trage mandibula în jos.
Când muşchiul se contractă bilateral rămâne activă doar componenta de propulsie şi coborâre.
Contracţia unilaterală produce mişcarea de lateropulsie a mandibulei deplasând anterior şi
dedesubtul tuberculului articular condilul de balans de partea muşchiului contractat. Când se
contractă alternativ, mandibula execută mişcări de diducţie.
 31. Morfofiziologia clinică a câmpului protetic edentat
parţial – 7, 8

FORMELE CLINICE ALE EDENTATIEI PARȚIALE

Edentaţia se defineşte ca fiind absența unităţilor odonto-parodontale de pe arcadă. Indiferent de
etiologia ei, de localizarea la arcada maxilară sau mandibulară, de întindere şi de topografie, edentaţia se
constituie într-o entitate patologică şi care, prin evoluţia şi complicațiile ei, provoacă dezechilibre grave
ale sistemului stomatognat, atât la nivelul componentelor sale cât şi la nivel de ansamblu, dezechilibre ce
pot duce la instalarea unui sindrom disfunctional.

În funcţie de localizarea, mărimea şi numărul breşelor edentate vbr fi perturbate într-o proporţie
variabilă funcţiile ADM. Cu timpul apar migrări dentare, leziuni dento-parodontale, perturbări ale
complexului neuro-muscular şi ATM, cu sau fără repercusiuni asupra stării generale a organismului.

O bună parte din desfăşurarea funcţiilor ADM au la bază activitatea proprie şi mecanoceptorilor de la
nivelul diferitelor componente prin care SNC este informat despre modificările din sistem. Edentatul nu
mai poate desfășura o masticaţie normală, Îşi vede fizionomia alterată, Îşi aude vocea schimbată. Toate
aceste consecinţe ale stării de edentaţie pot influenţa starea psihică a individului.

Edentaţia parţială este prezentă la orice vârstă. În ţara noastră aproape 50% dintre copii de 13-15 ani au
unul sau mai mulţi dinţi lipsă. La adolescenţă un număr redus de persoane posedă toţi dinţii, iar peste 50
ani foarte mulţi oameni sunt deja edentaţi total.

Unul din obiectivele OMS pentru anul 2000 prevedea ca la 18 ani, 85 % din populaţia globului să prezinte
o dentaţie integră iar la 65 ani, 1O % din această categorie de oameni să aibă mai mulţi dinţi prezenţi pe
arcadă, chiar dacă aceştia au pungi parodontale.

Edentaţia parţială recunoaşte în etiologia sa două categorii de factori: congenitali şi dobândiţi. Edentaţia
parţială congenitală apare datorită anodonţiilor (hipodonţia sau oligodonţia) care se manifestă prin
absenta uneia sau mai multor unităţi dentoparodontale datorită ageneziei mugurilor dentari.

Edentaţia parţială dobândită poate apare drept consecinţa mai multor cauze dintre care
amintim: leziuni odontale şi a complicaţiilor lor, parodontale, extracţii în scop ortodontic, sau în
boala de focar, osteomielită, tumori de maxilar etc.

Traumatismele, cauzele social economice şi o serie de condiţii biologice care implică

efectuarea unor tratamente endodontice necorespunzătoare stau la baza a numeroase extracţii
care generează diferite forme de edentaţii. În sfârşit iatrogeniile reprezintă din păcate o sursă
frecventă de pierdere a dinţilor, dintre acestea cele secundare terapiei endodontice situîndu-se
pe primul loc.

Edentaţia parţiala redusă şi cea întinsă recunosc o incidenţă egală la ambele sexe, cu un
maxim la vârsta de 30-40 ani.
 După această vârstă, o frecvenţă mai mare o are edentaţia parţiala întinsă, cu o
proporție mai crescută pentru sexul feminin.

Indiferent dacă interesează arcada maxilară, cea mandibulară sau ambele arcade, din
punct de vedere al numărului dinţilor absenţi, edentaţia se poate clasifica după cum urmează:

• edentaţia totală = lipsa tuturor dinţilor;

• edentaţia subtotală = când pe arcadă mai sunt prezenti cel mult 3 dinţi;

• edentaţia parțială = lipsa a cel mult 12 dinţi.

Edentaţia parţială, la rândul ei, se subîmparte în edentaţie parfială redusă când lipsesc
cel mult ·3 dinţi consecutivi (sau cei patru incisivi) şi edentaţie parfiala Întinsă, în condiţiile lipsei
a mai mult de 3 dinţi consecutivi (cu excepţia celor 4 incisivi). Edentaţia care include şi caninul se
numeşte edentaţie extinsă.

În ambele forme ale stării de edentaţie parţială, breşa edentată poate interesa
arcada maxilară, arcada mandibulară sau ambele arcade.

În funcţie de poziţionarea dinţilor restanţi, edentaţia poate fi:

• edentaţie terminală = breşa edentată este limitată doar mezial de dinţii restanţi;

• edentaţia intercalată = breşa edentată este limitată atât mezial cât şi distal de
dinţi restanţi;

• edentaţia frontală reprezintă o formă parţiculară, în acest caz dinţii restanți care
limitează breşa edentată sunt localizaţi distal de aceasta.

Dacă pornim de la definiţia edentaţiei parţiale, constatăm ca absenţa molarului trei se

înscrie perfect în enunţul sau. Mai mult, edentaţia datorată lipsei molarului de minte
declanşează o patologie aparte, cu mult mai gravă decât lipsa altor dinţi de pe arcadă. Se justifică
luarea în considerare a absenţei molarului de minte ca edentaţie prin aceea ca acest tip de breşă
nu necesită tratament protetic.

Nimic mai fals decât ignorarea patologiei complexe declanşate de lipsa M3, a sub
aprecierii acestei absenţe şi a abţinerii de la tratament.

Absenţa molarului de minte nu se protezează, dar trebuie tratată, mai precis, patologia
declanşata de ea. Ca urmare, nu suntem de acord să includem absenţa molarului de minte în
normalitate.

O altă particularitate a edentaţiei, ce apare în special la pacienţii tineri, este migrarea

corporeală a dinţilor către interiorul breşi edentate, ceea ce duce la închiderea breşei şi la
anularea terapiei protetice. Cu toate acestea, edentaţia parţială, ca leziune anatemo-clinică,
rămâne o realitate. Chiar şi în condiţiile în care edentaţia parţială este tratată conjunct şi se
reface integritatea arcadelor, leziunea anatemo-clinică persistă, contrar opiniilor mai vechi
vehiculate în literatura de specialitate.

Edentaţia parţială a preocupat ştiinta medicală de la începuturile civilizațiilor, continuând

să ramâna una din problemele majore ale medicinii stomatologice din zilele noastre. Cu toate că
progresele înregistrate în ultimele decenii, atât din punct de vedere ştiinţific cât şi material şi
tehnic, permit realizarea unor tratamente protetice de durată, acestea nu vor putea înlocui
unităţile odonto parodontale naturale, păstrându-se un grad de deficit funcţional. Indiferent de
progresul actual al medicinii stomatologice, atitudinea profilactică a fost şi rămâne prioritară prin
eficacitatea ei.

Pentru clasificare s-au utilizat o diversitate de criterii.

1. Clasificarea Friedman

Friedman utilizează criteriul funcţional (funcţia pe care o îndeplineşte în actul masticator

segmentul edentat) şi descrie trei clase:

Clasa I, edentaţiile care afectează incizia - zona anterioară a arcadei;

Clasa a II-a, edentaţiile care afectează triturarea - varianta A (breşa din zona laterală este
delimitată de dinţi restanți mezial şi distal) şi B (breşa este delimitată numai mezial de dinţi).

Clasa a 111-a, edentaţiile care afectează incizia şi triturarea.

2. Clasificarea Osborne

Osborne foloseşte o clasificare te rapeutică:

Clasa I, edentaţiile ce se tratează cu aparate cu sprijin dento-parodontal;

Clasa a 11-a, edentaţii ce se tratează cu aparate cu sprijin muco-osos;

Clasa a III-a, edentaţii ce se tratează cu aparate cu sprijin mixt.

3. Clasificarea Cummer

Cummer foloseşte drept criteriu de clasificare plasarea liniei care uneşte croşetele şi în
jurul căreia apare mișcarea de basculare a protezei – fulcrumline. Autorul clasifică edentaţiile
funcţie de raportul acestei linii cu planul medio sagital al arcadei.

Clasa I, linia croşetelor întretaie în diagonală planul medio-sagital;

Clasa a 11-a, linia croşetelor este transversală, perpendiculară pe planul medio-sagital;

Clasa a III-a, linia croşetelor este plasată lateral de planul medio-sagital;

Clasa a IV-a, unind toate croşetele se obţine un poligon la care două din lateralele sale
traversează planul medio sagital.
 4. Clasificarea Kennedy - Applegate

Kennedy clasifică formele clinice de edentaţie parţială după criteriul topografic:

Clasa I cuprinde edentaţiile bilaterale la care breşele edentate sunt limitate numai mezial
de dinţi.

Clasa a li-a cuprinde edentaţiile unilaterale la care breşa edentată este limitată numai
mezial de dinţi.

Clasa a III-a cuprinde edentaţiile situate în zonele laterale ale arcadei, breşa edentată
fiind limitată mezial şi distal de dinţi.

Clasa a IV-a cuprinde edentaţiile din zona frontală a arcadei, breşa edentată fiind limitată
distal de dinţi.

Existența unor breşe suplimentare a complicat clasificarea lui Kennedy, acesta adăugând
modificările claselor de edentaţie. Pentru stabilirea clasei de edentaţie se va lua în consideraţie
breşa cea mai distală, celelalte breşe edentate fiind considerate modificări ale clasei respective.
Având în vedere această regulă este evident că edentaţia de clasa a IV-a nu are modificări.

De altfel trebuie subliniat faptul că pentru a fi utilă în cadrul elaborării unui plan
terapeutic o clasificare ar trebui să cuprindă pe lângă topografia şi întinderea breşelor şi alte
criterii cum ar fi: valoarea funcţională a dinţilor restanţi, rapoartele lor cu arcada antagonistă,
particularităţile relaţiilor ocluzale, statusul parodontal al dinţilor restanţi pecum şi o serie de
condiţii loco-regionale şi/sau generale.

O asemenea clasificare nu a fost Încă elaborată dar cu ajutorul modelelor de simulare

prin metoda elementelor finite, se pare că vom putea În curând avea la dispoziţie cea mai bună
soluţie terapeutică pentru un caz clinic.

Applegate completează această clasificare cu încă două clase în care include edentaţiile
subtotale:

- clasa a V-a, în care unităţile odonto-parodontale restante sunt plasate în zona

laterală;

- clasa a VI-a, în care dinţii restanţi sunt situaţi în zona frontală (Lejoyeux).

Aceste clasificări nu aduc lămuriri decât despre topografia edentaţiei, dar nu şi despre
starea clinică a dintelui şi a parodonțiului sau a suportului muco-osos. Având în vedere acest
lucru este util de adăugat la clasificarea Kennedy - Applegate subclasele Lejoyeux ce aduc date
suplimentare privind calitatea suportului dento-parodontal şi muco-osos. Subclasele Lejoyeux
sunt în număr de patru, denumite de la A la D, fiecare subclasă caracterizând simultan unităţile
odonto-parodontale şi suprafaţa de sprijin muco-periostică.

Subclasa A Lejoyeux se acordă atunci când atât suportul dento-parodontal cât şi cel
muco-osos sunt sănătoase. În cazul subclasei B, suportul dento-parodontal este sănătos iar cel
muco-osos afectat, pe când în subclasa C sunt cuprinse cazurile în care suportul muco-osos este
sănătos iar cel· dento parodontal bolnav. Cazurile în care atât suportul dento-parodontal cât şi
suportul muco-osos sunt afectate le încadrăm în subclasa D.

5. Clasificarea lui Dubecq şi Delmas-Marsalet este bazată pe raportul dintre piesa

protetică şi organul de susţinere, raport care trebuie să tindă spre un echilibru total, ce se
realizează când centrul de greutate al protezei cade în zona de maximă stabilitate la nivelul bolţii
palatine, situată pe rateul median la unirea a 2/5 posterioare cu 3/5 anterioare. Astfel se descriu:

- clasa I, proteze simetric echilibrate, echilibrul total realizându-se numai pentru

proteza situată distal liniei interpremolare;

- clasa a li-a, proteze nesimetric echilibrate, cuprinde protezele regiunii incisivo-

canine, al căror centru de greutate cade în faţa zonei de stabilitate maximă

- clasa a III-a, proteze parţial echilibrate, cuprinzând proteze care comportă

concomitent elemente din regiunea anterioară şi din regiunea posterioară.

6. Clasificarea E.Costa

E. Costa propune o clasificare după criteriul topografic. Enunţarea formei clinice începe
întotdeauna la maxilar din partea dreaptă şi se termină la mandibulă în partea stângă, existând:
edentaţie frontală prin lipsa unora dintre dinţii incisivi sau canini; edentaţie laterală, prin lipsa
unora dintre dinţii din regiu nea premolară şi molară, spaţiul edentat fiind delimitat mezial şi
distal de dinţi; edentaţia terminală, spaţiul edentat fiind delimitat numai mezial de dinţi, lipsind
dinţii din regiunea premolară şi molară; edentaţie mixtă când pe arcadă exist cele trei forme de
breşă: laterale, frontale şi terminale. Există şapte posibilităţi de edentaţie dintre care patru se
formează la grupul dentar lateral şi trei la grupul frontal.

În cazul edentatiei totale, morfologia câmpului protetic este atât de complexă încât
practic fiecare caz reprezintă o altă formă clinică diferită de celelalte. Deşi multitudinea
aspectelor clinice este evidentă, o clasificare a lor a fost nece sară în dublu scop: al înţelegerii
evoluţiei aspectului clinic al maxilarului edentat către forme mai grave şi în al doilea rând, în scop
terapeutic.

Între clasificările existente în literatura de specialitate amintim clasificarea lui Souplee

care nu mai este de actualitate, a lui Costa şi Sangiulo.

E. Costa a grupat formele clinice ale edentaţiei totale în raport de aspectul câmpului
protetic în: câmp protetic tavorabii, câmp protetic mediu şi câmp protetic nefavorabil.

Se mai utilizează o clasificare a câmpurilor protetice în funcţie de calitatea mucoasei de

acoperire a câmpului. Astfel, câmpurile protetice pot fi: moale, dur sau mediu. Câmpul protetic
moale se caracterizează prin rezilienţa crescută a mucoasei, câmpul protetic dur printr-o
mucoasă fermă, aderentă substratului osos cu o rezilienţă foarte mică, iar câmpul protetic mediu
reprezintă condiţii medii favorabile de rezilienţă.
 Aceste considerente trebuie luate în considerare la alegerea metodei şi a materialului de
amprentare.

Clasa I - maxilar, reprezentată de câmp protetic favorabil protezării cu un suport osos în

care resorbţia şi atrofia nu s-au instalat sau sunt foarte reduse. Creasta alveolară este înaltă,
rotunjită, regulată, tuberozităţile proeminente, bol ta este adâncă sau medie, torusul absent,
trecerea de la palatul dur la palatul moale se face după o linie oblică.

Inserţia elementelor periferice se face la distanţă de muchia crestei, distanţa dintre

muchia crestei şi linia ghirlandata fiind mai mare de 4-6 mm, iar rezilienţa mucoasei favorabilă.

Clasa I - mandibular, se caracterizează printr-un suport osos corespunzător, creastă

înaltă, rotunjită, tubercul piriform proeminent cu suport osos orizontal, apofizele genii la distanţă
de muchia crestei. Mucoasa are o rezilienţă normală, iar linia oblică internă şi externă sunt la
distanţă de muchia crestei.

Inserţia elementelor periferice este la distanţă de muchia crestei, înălţimea versanţilor

crestei este mai mare de 4-6 mm, linia · oblică internă este rotunjită permiţând prelungirea
marginilor aparatului gnatoprotetic, limba are o poziţie medie.

Clasa a 11-a - maxilar, este reprezentată de câmp protetic mediu cu afectarea parţială
prin resorbţie şi atrofie. Tuberozitatile sunt medii, bolta este medie sau plată. Inserţia periferiei
mobile este într-o poziţie medie în raport cu muchia crestei, distanţa dintre muchia crestei şi
zona ghirlandă este de 4mm. Trecerea de la palatul dur la palatul moale se face după o linie
orizontală, torusul palatin este prezent în zona medie sau anterioară a palatului dur, rezilienţa
mucoasei este uşor crescută.

Clasa a li-a mandibular, încadrează situaţii clinice reprezentate de creasta edentată cu

înălţimea medie, linie oblică internă şi externă mai apropiată de muchia crestei, tubercul
piriform cu direcţie oblică.

Mucoasa are rezilienţa uşor crescută, tuberculul piriform se mobilizează uşor la

tracţiunea pe ligamentul pterigomandibular, înălţimea versanţilor crestei fiind de 4 mm. Limba
are o poziţie posterioară.

Clasa a III-a maxilar, se caracterizează prin atrofie marcată, înălţime redusă a crestelor cu
apropierea de muchia crestei a spinei nazale anterioare şi a crestei zigomoto-alveolare.

Bolta palatină este plată, mucoasa are rezilienţă mărită, este balantă sau în creastă de
cocoş, tuberozităţile sunt atrofiate, iar când proemină aparent se constată mobilitatea lor.
Inserţia elementelor periferice este aproape de muchia crestei, trecerea de la palatul dur la
palatul moale se face după o linie oblică.

Clasa a III-a mandibular, se însoţeşte de atrofie marcată cu dispariţia procesului alveolar,

atrofie aproape completă a tuberculului piriform, dehiscenţa canalului mandibular, când între
linia obligă internă şi externă apare un şanţ. Mucoasa prezintă mobilitate orizontală şi verticală,
inserţia elementelor periferice se face pe muchia crestei, câmpul protetic este redus de forma
unor linii, iar limba are o poziţie anterioară.
 Această clasificare a câmpurilor protetice după Sangiuolo nu poate cuprinde întreaga
varietate clinică a câmpurilor protetice deoarece destul de frecvent o porţiune dintr-o arcadă
poate fi încadrată într-o clasă, iar alta într-o altă clasă.

Această clasificare este totuşi utilă pentru stabilirea diagnosticului, a prognosticului şi a

planului de tratament.

Semnul patognomonic intraoral pentru edentaţie este spaţiul protetic potenţial,

parametrii ce-l caracterizează variind de la o situaţie clinică la alta sau de la un spaţiu protetic la
altul, sub influenţa etiologiei edentaţiei, a formei clinice, a topografiei acesteia, în acord cu
evoluţia şi complicaţiile generate de absenţa unităţilor odonto-parodontale.

Consecinţele deplasărilor meziale sau verticale, cu perturbarea parametrilor ocluziei

statice şi dinamice, conferă o arhitectură specifică fiecărui spaţiu protetic potenţial, o importanţă
deosebită evolutivă revenind binomului resorbţie-atrofie.

Spaţiul protetic potenţial apare consecutiv extracţiilor dentare, rezultatul final al

complicaţiilor afecţiunilor odonto-parodontale, al traumatismelor, tumorilor, fără a eluda
iatrogenia, care intervine în terapia fiecărei entităţi clinice din teritoriul oro-maxilo-facial.

Limitele spaţiului protetic potenţial au următoarea configuraţie

- mezial şi distal: feţele proximale ale dinţilor restanţi;

ocluzal: planul de ocluzie sau suprafaţa ocluzală a arcadei antagoniste, sau suprafaţa ocluzală a dinţilor
limitrofi edentaţiei în cazul absenţei dinţilor antagonişti;
- inferior: muchia crestei alveolare edentate.
Parametrii ce caracterizează spaţiul protetic potenţial au valori mărite sau micşorate, în funcţie
de cumulul factorial ce a acţionat şi sunt reprezentaţi de:

a. înălţime - în plan vertical

b. amplitudine - în plan sagital;

c. lăţime - în plan frontal.

Înălţimea spaţiului protetic potenţial

- Se apreciază pe baza distanţei dintre limita inferioară (muchia crestei alveolare edentate) şi cea
superioară (planul de ocluzie al arcadei antagoniste).
- În cazul absenţei dinţilor antagonişti, se apreciază în funcţie de înălţimea dinţilor vecini
spaţiului protetic potenţial şi muchia crestei edentate. (Fig. 2.13)
- Ca modificări, înălţimea spaţiului protetic potenţial poate fi micşorată sau mărită.
 Înălţimea poate fi mărită în următoarele situaţii clinice (fig. 2.14):

- atrofii accentuate ale crestei alveolare;

- extruzii sau egresii ale dinţilor limitrofi în condiţiile absenţei dinţilor antagonişti breşei edentate;
- ocluzie deschisă.

Înălţimea poate fi micşorată în următoarele cazuri abraziunea sau distrucţia coronară a dinţilor
limitrofi breşei edentate;

- subocluzia dinţilor limitrofi breşei edentate;

- egresiunea sau extruzia dinţilor antagonişti.

Amplitudinea spatiului protetic potențial

- Se apreciază ca fiind distanţa dintre limitele mezială şi distală ale spaţiului protetic potenţial.

- Acesta poate fi delimitat numai mezial de dinţi (cazul edentaţiei de ci. I şi li Kennedy), mezial şi
distal (edentaţia de ci. III Kennedy) sau numai distal (ci. IV Kennedy).

Amplitudinea poate fi mărită în următoarele cazuri:

- migrări sau versii ale dinţilor limitrofi edentaţiei către dinţii vecini sau alte spaţii edentate;

- modificări de volum ale substructurilor odontale prin preparare sau distrucţie coronară.

Amplitudinea poate fi micşorată în următoarele cazuri:

- versii sau migrări corporale ale dinţilor limitrofi spre breşa edentată;

- modificări de volum ale dinţilor limitrofi prin obturaţii debordante sau tratamente protetice
necorespunzător realizate.

Lățimea spațiului protetic potențial

- Se apreciază în urma trasării limitelor vestibulară şi orală ale spaţiului protetic potenţial.

- Acestea se obţin prin trasarea a două planuri imaginare, tangente la feţele vestibulare şi orale ale
dinţilor limitrofi sau prin tangentele la versantii vestibulari şi orali ai crestei edentate.

- Lăţimea spaţiului protetic potenţial se măreşte în următoarele situaţii (fig. 2.17) :

- înclinări vestibule-orale ale dinţilor limitrofi;

- tratamente odontale sau protetice necorespunzătoare pe dinţii limitrofi;

- creste exostotice.

Lăţimea va fi micşorată în următoarele situaţii:

- rotaţii în ax ale dinţilor limitrofi;

- preparari ale dinţilor limitrofi;

- atrofia crestei alveolare.

Limita inferioară/superioară a spaţiului protetic potenţial este reprezentată de creasta osoasă edentată
acoperită de mucoasă.

ELEMENTELE SPAŢIULUI PROTETIC POTENŢIAL

Creasta edentată reprezintă osul alveolar restant în urma extracţiilor dinţilor afectaţi ai zonei respective,
delimitand spaţiul protetic potenţial. Se caracterizează prin:

- amplitudine;

- înălţime;

- lăţime;

- muchie;

- bază;

- versanţi;

- forma pe secţiune;

- profil;

- orientare.

Amplitudinea crestei edentate. Este similară cu amplitudinea spaţiului protetic potenţial, fiind mărită sau
micşorată în funcţie de migrările şi morfologia dinţilor limitrofi sau normală când acestea nu s-au produs.

Lăţimea crestei edentate se măsoară între planurile virtuale ce trec prin versantii vestibulari şi orali ai
crestei edentate. Lăţimea poate fi micşorată în cazul proceselor de resorbţie şi atrofie şi mărită în cazul
existenţei unor exostoze sau diferite procese patologice (formaţiuni tumorale).

Înălţimea crestei edentate. Se măsoară prin distanţa de la limita de reflexie a mucoasei mobile la vârful
crestei şi este în mod normal de 4-6 mm. Crestele înalte depăşesc 6mm, iar cele joase se află sub
valoarea minimă amintită. Reducerea înălțimii crestei edentate se datorează resorbtiei osului alveolar
(fig. 2. 18).

Muchia crestei. Poate îmbrăca aspecte variate: rotunjită, ascuţită, concavă, convexă sau poate deveni o
suprafaţă în resorbţiile accentuate. Crestele pot fi exostotice în plan vertical fie pe seama suportului
osos, având caracterul de tuberozitate plonjantă datorită presiunii exercitate de aerul din cavităţile
sinusale la nivelul tuberozităţilor sau prin pre existența unei egresii a unităţii odonto-parodontale la acest
nivel, sau pe seama suportului fibro mucos, care este îngroşat, conferind același aspect.

Baza crestei poate fi largă sau îngustă, în funcţie de gradul de atrofie şi resorbţie osoasă,
influenţând, la rândul ei, raportul şi poziţia corpului de punte cu aceasta.

Versanţii pot avea orientare oblică, pot fi uşor convecşi sau cu convexității accentua te, în acest caz
putând avea caracterul unor exostoze, care pot afecta protezarea amovibilă sau cea conjunctă. Un alt
aspect al versanților poate fi cel concav, care apare consecutiv unei extracţii laborioase sau în cazul
preexistenţei unei afectări parodontale.

Forma pe secţiune. În mod normal, creasta pe secţiune are o formă de triunghi cu baza spre osul
maxilar/mandibular, dar raportat la aspectul versanţilor şi la muchie poate avea şi alte aspecte: cea
trapezoidală, cu baza mică spre muchia crestei etc.

Profilul crestei edentate. Poate fi regulat sau neregulat, determinat de extracții neînsoţite de o
regularizare a suportului osos sau în cazul unor extracţii ce s-au succedat la diferite intervale de timp, în
acest ultim caz incomodând protezarea, pe de-o parte în protezarea amovibilă prin periclitarea
echilibrului şi prin apariţia leziunilor de decubit ale mucoasei ce este comprimată între baza şeii şi
suprafaţa neregulată a crestei, iar pe de altă parte, în protezarea conjunctă va avea influenţe directe
asupra esteticii corpului de punte.

Orientarea crestei poate fi ascendentă sau descendentă.

Elementele odonto-parodontale limitrofe spaţiului protetic potenţial Consecin[ele migrărilor la nivelul

arcadei

La nivelul arcadei afectate aria ocluzala este întreruptă (fie prin edentaţie, fie prin pierderea punctului de
contact) iar, prin solicitarea dinţilor restanţi, apar fenomene de abraziune de diferite grade (O, 1, 2, 3).
Fenomenele de abraziune duc, pe de-o parte, la transformarea marginilor incizale ale dinţilor frontali în
suprafeţe iar, pe de altă parte, la reducerea înălţimii dinţilor laterali până la planarea suprafeţei ocluzale.

Dinţii limitrofi breşei edentate, în urma apariţiei malpoziţiilor, expun pentru contactul cu antagoniştii alte
suprafeţe decât cele normale şi, desfiinţând punctul de contact cu dinţii vecini, perturbă astfel rapoartele
ocluzale statice şi dinamice.

Migrarea dinţilor antagonişti în plan vertical către breşa edentată poate îmbrăca forma de extruzie sau
de egresie.
La nivelul arcadei antagoniste, de asemenea, apar fenomene de abraziune şi leziuni odontale, iar
pierderea contactelor dento-dentare antagoniste induce apariţia migrărilor în plan vertical, cu
perturbarea planului de ocluzie.
 32. Condiţii elementare de echilibru al protezei totale – 7, 8

Reuşita terapiei de restaurare protetică a edentaţiilor totale este legată de o cunoaștere

amănunţită a componentelor şi structurilor ce alcătuiesc câmpul protetic. Acesta cuprinde
totalitatea formaţiunilor anatomice care vin în contact direct sau indirect cu piesele protetice şi
care contribuie la menţinerea, sprijinul şi stabilitatea lor.

Calitatea şi particularităţile individuale ale ţesuturilor câmpului protetic trebuie evaluate

corect de la început, deoarece majoritatea nereuşitelor în domeniu sunt consecinţa unei
examinări insuficiente şi superficiale a pacientului. Cu timpul, rutina include diagnosticul şi
desfăşurarea rapidă a procedurilor clinice devine aproape un act reflex.

Pentru ca „citirea câmpului protetic" să se facă fără dificultate şi într-un timp cât mai
redus, este necesar să facem o incursiune în câteva discipline de bază ca: anatomia, fiziologia,
fizica şi biodinamica.

Unele noţiuni aparţin de anatomia descriptivă (inserţii, traiecte) ; nu vom insista asupra
lor decât în măsura stabilirii unor interrelaţii. Vom descrie însă detaliat acele formatiuni care
participă la armonia unui ansamblu între proteze şi ţesuturile vi i.

În cursul terapiei de restaurare protetică a unui edentat total, practicianul va trebui să

acţioneze alternativ, când asupra ţesuturilor vii, când asupra protezei, în funcţie de uzură şi/sau
deteriorarea acestora. De altfel, valoarea unui protetician constă în a şti mereu când şi unde să
intervină: pe ţesuturi sau pe proteze, fiindcă marile probleme ale edentatului total încep după
inserarea protezelor şi ţin până la sfârșitul vieţii lui.

Câmpul protetic edentat total prezintă zone de sprijin şi zone de închidere marginală.

Zona de sprijin este formată · dintr-o componentă dură (osoasă), acoperită de o

fibromucoasă fixă, de multe ori aderentă la substratul osos. Această zonă se numeşte de sprijin,
deoarece preia majoritatea presiunilor din cursul funcţiilor şi parafuncţiilor sistemului
stomatognat.

Întreaga zonă de sprijin suportă solicitări verticale, orizontale şi de forfecare, având o

capacitate de recepţie cu mult mai redusă decât suprafaţa ligamentară a parodonțiului din
perioada de dentat.

Indiferent de calitatea unei proteze totale, ea are un grad de mobilitate faţă de câmpul
protetic. Denumirea de proteză mobilă vine de la faptul că poate fi inserată şi dezinserată de pe
câmp (de către purtătorul ei), dar probabil şi de la mobilitatea perpetuă a acesteia.

Suprafaţa zonelor de sprijin la maxilar este aproape de două ori mai mare decât la
mandibulă. Este lesne de înţeles că, în cursul funcţiilor şi parafuncţiilor, forţele recepționate de
mandibulă sunt duble pe unitatea de suprafaţă faţă de cele primite de maxilar. Ştiind acest lucru
ne putem explica mai uşor atrofiile dramatice, care apar la câmpurile protetice mandibulare
edentate. total.

I. CÂMPUL PROTETIC MAXILAR

Câmpul protetic maxilar este alcătuit din ţesuturi dure şi moi, care vin în contact cu
proteza totală maxilară: crestele reziduale, tuberozităţile maxilare, bolta palatină şi fibromucoasa
orală.

Zona de închidere marginală este situată la periferia zonei de sprijin, fiind alcătuită de
mucoasa care căptuşeşte fundurile de sac vestibulare (la mandibulă şi lingual) precum şi dintr-o
parte a mucoasei mobile a obrajilor, limbii şi buzelor ce vin în contact cu suprafeţele externe ale
protezelor. De subliniat existenţa unei „benzi" de mucoasă situată la graniţa dintre mucoasa fixă
ce acoperă crestele reziduale şi cea mobilă a fundurilor de sac, care poartă numele de mucoasă
pasiv mobilă. La maxilar trebuie remarcată zona de trecere de la palatul dur la palatul moale, cu
o valoare decisivă pentru închiderea marginală a protezelor totale superioare.

De la amprentare şi până la machetarea protezelor totale medicul trebuie să urmărească

trei obiective fundamentale:

a. transmiterea cât mai selectivă a forţelor exercitate de bazele protezelor pe

zonele de sprijin;

b. conformarea marginilor protezei în armonie cu formaţiunile şi ţesuturile de la

periferia câmpului protetic (zona de închidere marginală) cu implicaţii în menținerea protezei;

c. obţinerea unui aspect estetic final al individului protezat, cât mai plăcut şi

A. ZONA DE SPRIJIN

Zona de sprijin la maxilar are în medie o suprafaţă de 25 cm2, iar când, din diferite cauze,
scade sub 1 O - 15 cm2 , ea poate fi augmentată prin diverse procedee.

Presiunile pe care le suportă sunt de aproximativ 1 , 6 kg/cm2 .

SUBSTRATUL OSOS

Substratul osos al zonei de sprijin este alcătuit dintr-o serie de formațiuni ale osului
maxilar. Procesul alveolar, denumit de Beltrami „os dentar" (deoarece se dezvoltă şi dispare
odată cu dinţii), se transformă în creastă reziduală prin pierderea dinţilor, când alveolele rămân
goale (fig.

8.1 ). De aceea, în literatura de specialitate, se mai apelează şi la termenul de creastă

alveolară reziduală sau creastă edentată.
 La maxilar, datorită diferenţei dintre circumferința corpului maxilarelor şi cea a arcadei
alveolare, procesul de resorbţie al crestei alveolare reziduale este centripet (fig.8 .2).

Odată ajuns edentat total, fiecare pacient prezintă o creastă edentată cu o morfologie
individuală, în funcţie de cronologia şi etiologia pierderii dinţilor. Modul în care s-au făcut
extracţiile îşi pune şi el pecetea asupra morfologiei crestei edentate. De obicei, imediat după
extracţie, înălţimea crestelor alveolare este mare iar ulterior, datorită atrofiei, înălţimea lor se
diminuează. Deosebim creste înalte (1 3 - 15 mm), medii (6 - 12 mm) şi reduse (sub 6 mm).
Creasta alveolară reziduală are o muchie (sau coamă), un versant intern (oral) şi un versant
extern (vestibular).

Versantul extern al crestei edentate poate fi neutru, retentiv sau neretentiv. La maxilar,
spre deosebire de mandibulă, creasta îmbracă rar aspectul de „muchie de cuţit", de obicei, pe
secţiune având formă ovală, triunghiulară sau pătrată rotunjită.

Cele mai apreciate creste edentate, în practică, sunt cele înalte, late şi neutre, fără
denivelări şi exostoze. Extracţiile care menajează ţesuturile din vecinătatea dintelui, con servind
pereţii alveolei şi septul interradicular, asocierea implantelor de adi ţie, ca şi suturile părţilor moi,
contribuie la obţinerea unor creste favorabile protezării.

Resorbţia şi atrofia crestelor edentate la maxilar avansează în timp, fiind mai lentă la
nivelul frenului labial superior şi la cel al trenurilor bucale. Ca şi arcadele naturale, şi crestele
edentate maxilare pot avea forme diferite (fig. 8.3): pentagon, ,,U", ,,V", asimetrice etc.
Morfologia diferită a crestelor alveolare reziduale (fig. 8.4) influențează retentivitatea câmpului
protetic maxilar.

Este lesne de înţeles că o creastă edentată îngustă şi redusă, cu un grad accentuat de

resorbţie, oferă un prognostic nefavorabil protezării totale.

În prelungirea crestelor edentate se află câte o proeminenţă (stângă şi dreaptă) bine

conturată, denumită tuberozitate maxilara. Aceasta este mai puţin palpabilă când molarul trei
superior este prezent (fig. 8.5 .A), devenind mult mai evidentă dacă acesta lipseşte sau a fost
extras. Din punct de vedere protetic, fiecare tuberozitate are trei poli: vestibular, distal şi caudal
(interior). Atât pentru amprentare, cât şi pentru inserarea şi dezinserarea protezelor totale, mai
importanţi sunt polii distali şi vestibulari, care dacă sunt retentivi, pot crea dificultăți,
impunându-se corectarea chirurgicală a acestora. Polul inferior poate fi, uneori, foarte apropiat
de creasta edentată mandibulară, astfel încât, la o OVO corectă , spaţiul protetic să devină
insuficient. Şi în această situaţie, se apelează la o corecție chirurgicală, astfel încât să obţinem un
spaţiu protetic minim de 4 mm.

Tuberozităţile maxilare trebuie acoperite integral de baza protezelor totale. O

tuberozitate resorbită sau parţial distrusă sau distrusă în totalitate, în urma extracţiei laborioase
a molarului doi şi/sau trei superior, este lipsită de valoare protetică.

În general, tuberozităţile maxilare nu suferă procese de atrofie şi resorbţie atât de

marcante, comparativ cu crestele reziduale, de aceea mulţi autori le consideră zone biostatice de
sprijin. Distal de tuberozitati, este situat cârligul apofizei pterigoide (hamulus pterygoideus) .
Între acesta şi polul posterior al tuberozităţii se află şanţul pterigomaxilar, care trebuie înregistrat
de medic şi perceput de tehnician, fiind un reper important în realizarea închiderii marginale
perituberozitare şi distale a protezei totale.

Importanţa dispunerii şi morfologiei crestelor reziduale, inclusiv a tuberozităţilor

maxilare pentru retenţia protezelor totale superioare este ilustrată în fig. 8.6.

O altă componentă a zonei de sprijin, la maxilar, este bolta palatină, considerată şi ea,
alături de tuberozităţile maxilare, ca fiind o zonă de sprijin biostatică. Palatul dur, suportul osos
al bolţii palatine, este format din palatul primar şi cel secundar. Palatul primar, la rândul său, este
format din oasele incisive, iar palatul secundar din procesele palatine ale oaselor maxilare şi
lamele orizontale ale oaselor palatine.

În alcătuirea palatului dur sunt cuprinse:

- două oase incisive;

- două procese palatine ale oaselor maxilare ;

- două lame orizontale ale oaselor palatine.

Prin unirea oaselor incisive cu procesele palatine ale maxilarelor, se formează sutura
incisivă, care este o sutură transversală, situată în treimea anterioară a palatului dur din dreptul
incisivilor laterali, din stânga şi dreapta.

Unirea dintre procesele palatine maxilare şi lamele orizontale ale oaselor palatine
formează sutura palatină transversală, care este poziţionată în dreptul feţelor distale ale
molarilor secunzi superiori. Pos terior de această sutură transversală, este situată gaura palatină
posterioară sau gau ra palatină mare (foramen palatinum major), la baza proceselor alveolare.
Prin gau ra palatină mare trec nervii palatini anteriori şi pachetul vascular aferent. Localizarea
găurii palatine mari este medial de poziţia pe arcadă a molarului trei, la 0,5 cm anterior de
marginea posterioară a bolții palatine. În această zonă, baza protezei nu trebuie să exercite
presiuni asupra câmpului protetic nefiind importantă din punct de vedere protetic. Elocventă
pentru cele descrise anterior este fig. 8.7.

Distal de creasta reziduală frontală se află gaura incisivă. Această zonă trebuie menajată
de presiuni, fiind protejată prin folierea modelului. În resorbţiile accentuate ale crestelor
edentate, gaura incisivă poate ajunge aproape sau chiar pe muchia crestei.

Pe marginea posterioară a palatului dur se află spina nazală posterioară, o proeminență

osoasă formată prin unirea pe linia mediană a marginilor posterioare ale lamelor orizontale ale
oaselor palatine (de formă concavă şi pe care se inseră aponevroza palatină).

Palatul dur este traversat median, pe toată întinderea sa (în plan sagital), de sutura
palatină mediană (sutura medio sagitală). Aceasta se continuă, superior şi anterior, cu sutura
intermaxilară, iar poste rior cu creasta inferioară a vomerului.

Procesele alveolare devin ascenden te fată de bolta palatină, observându-se la îmbinarea

cu palatul dur o angulaţie moderată.
 De-a lungul suturii medio sagitale, adeseori, se poate evidenţia prezența unui torus
palatin. Torusurile sunt proeminente osoase, de formă şi poziţie variată, pe care Landa (49) le-a
sistematizat în funcţie de extinderea şi topografia lor (fig . 8.8). Sunt lipsite de semnificaţie
patologică.

Prezenta unui torus palatin determină, în cazul acoperirii sale de către o proteză totală,
leziuni de decubit şi basculări ale protezei. Dacă torusul are dimensiuni reduse, falierea
modelului poate rezolva problema, alteori este necesară corecţia chirurgicală, cu riscul apariţiei
recidivelor. O faliere exagerată reduce întinderea zonei de sprijin. Se acumulează, astfel, sub baza
protezei, un strat prea gros de salivă, iar menţinerea protezei pe câmpul protetic edentat total
devine deficitară (67) .

Geneza torusurilor palatine· nu este, nici în prezent, clarificată. Sunt luaţi în discuție
factori genetici, perioade de hiperactivitate a centrilor de osificare ai suturii medio-sagitale,
factori mecanici (presiuni mas ticatorii) etc. Cu cât torusul este mai distal şi mai ales când
intersectează linia de reflexie a vălului palatin, dificultăţile de realizare a închiderii marginale ale
protezei sunt mai mari.

Torusurile sunt mici când diametrul lor nu depăşeşte 3 mm, mijlocii (3 - 5 mm) şi mari
peste 5 mm. După număr pot fi unice sau multiple. Mucoasa care le acoperă este frecvent
subţire şi ischemiată, mai ales dacă modelele nu au fost foliate. Cicatricizarea ei se face mai greu
ca în alte. zone. Histologic, torusurilor palatine li se poate descrie o componentă corticală, care
acoperă un centru spongios. În general, pe o secţiune transversală, se pot observa două straturi
corticale (nazal şi bucal), care delimitează un strat spongios. Radiologic apare, de obicei, ca o
masă radioopacă ce se suprapune peste imaginea dinţilor şi/sau a sinusurilor maxilare.

Torusurile sunt mai frecvente la unele populaţii. De exemplu, aproape toate femeile din
populaţia eschimosă prezintă torus.

Bolta palatină creşte suprafaţa de sprijin a protezei, recepţionând o serie de presiuni

ocluzale. Ea permite realizarea unei adeziuni mai bune a protezelor totale maxilare faţă de cele
mandibulare, unde suprafaţa de sprijin este net inferioară (adeziunea este direct proporţională
cu mărimea suprafeţelor aflate în contact).

. Sunt descrise trei forme clinice de boltă palatină: adâncă (ogivală), medie şi plată (fig.
8.9), adâncimea medie fiind de 15 - 17 mm La o boltă palatină plată, conținutul de ţesut adipos
este de obicei mai mare decât la o boltă palatină ogivală.

Forma adâncă (ogivală) aparţine pacienților care au avut anomalii dento-maxilare,

dublate de obiceiuri vicioase sau tulburări funcţionale, în perioada de dentat.

La această categorie de pacienţi, adeseori apar dificultăţi în amprentare. Bolta ogivală nu

duce la îmbunătăţirea retenţiei protezei, cum s-ar putea presupune (datorită adâncimii sale),
datorită faptului că la mişcările de basculare a protezei închiderea marginală vestibulară şi
perituberozitară devine deficitară. În prezenţa bolţilor ogivale, apar dificultăți de închidere
marginală distală a protezei, datorită unui istm bucofaringian de clasa a treia.
 Forma medie a bolţii palatine (intermediară, în „U") este considerată cea mai benefică
protezării, deoarece opune rezistență optimă forţelor verticale şi orizontale, dislocante ale
protezei.

În urma resorbţiei accentuate a crestelor edentate, se modifică şi forma bolţii palatine,

care poate deveni plată. Aceasta este tipică persoanelor care au pierdut de mult unităţile dento-
parodontale şi/sau au purtat proteze necorespunzătoare (generatoare de atrofii marcate). Altă
cauză ce stă la baza apariţiei bolţilor plate este reprezentată de afectarea parodonţiului marginal,
mai ales la pacienţii cărora li s-au făcut extracţii ca urmare a parodontitei marginale cronice
profunde. Bolta plată contribuie la menţinerea protezei totale, pe câmpul protetic, prin
fenomenul de adeziune.

D.L Johnson. şi colab. (38) au efectuat măsurători ale bolţii palatine în sens antero-
posterior, transversal şi vertical, şi au indicat unele determinări ale înclinaţiei versantului oral al
crestei reziduale frontale. Parametrii utilizaţi de autori în măsurători (fig. 8.1 O) au fost:

- linia medio-sagitală - LMS (evaluată între papila incisivă - PI şi linia interhamulară

- LIH, pentru lungimea palatului);

- adâncimea antero-posterioară - AAP;

- unghiul antero-posterior -UAP;

- lăţimea în zona medie a palatului -LZMP);

- lăţimea în zona posterioară a palatului - LZPP

- adâncimea din zona medie a bolţii palatine, pe secţiune frontală - AZMP;

- adâncimea din zona posterioară a bolţii palatine, pe secţiune frontală - AZPP;

- unghiul dintre linia mediană şi creasta reziduală în zona mediană - UMCM;

- unghiul dintre linia mediană şi creasta reziduală în zona posterioară - UMCP.

Rezultatele pot fi sintetizate astfel:

- lungimea medie a bolţii palatine este de 4,8 cm (de la papila incisivă la linia
interhamulară);

- adâncimea medie a palatului este de 1 , 2 cm;

- unghiul de înclinaţie antero- posterioară a versantului oral al crestei

reziduale cu palatul dur este de 20,5 °;

- lăţimea palatului dur, în treimea mijlocie (delimitată de crestele reziduale), se

cifrează la o valoare medie de 4, 1 cm, iar lăţimea la nivel inter tuberozitar este de circa 4,5 cm.

Crestele zigomato-alveolare; nu inter ferează cu structurile câmpului protetic de cât în

unele faze de evoluţie a acestuia (atrofii marcate). În anumite situaţii clinice de atrofie accelerată
a crestelor reziduale, crestele zigomato-alveolare se situează aproape de muchia crestelor
edentate și împiedică o bună protezare. Mucoasa ora lă, în această zonă, nu este căptuşită de
ţesut submucos bine reprezentat, astfel încât se recomandă, o mare atenţie la închiderea
marginală în această zonă!

SUBSTRATUL MUCOS

Mucoasa bucală tapetează o multitudine de ţesuturi şi formaţiuni anatomice dure şi/sau

moi (fig . 8.1 1 ). Ea este de culoare roz (diferite nuanţe), fiind alcătuită dintr-un epiteliu
pavimentos pluristratificat, căptuşit de un ţesut conjunctiv (lamina propria şi corion), cu multe
variabile: lax, grăsos, glandular, bogat vascularizat şi inervat. Stratul submucos este răspunzător
de vascularizaţia şi inervaţia mucoasei, stabilind şi legătura acesteia cu periostul.

Epiteliul pavimentos stratificat prezintă:

- strat bazal (germinativ), cu celule turtite şi nuclei mari;

- corpul mucos al lui Malpighi, alcatuit din straturi multiple de celule poliedrice;

- un strat superficial, cu celule aplatizate.

Corionul prezintă:

- strat reticulo-papilar, cu prelungiri în epiteliu ;

- un strat conjunctiv, care aderă la periost sau este separat de acesta prin ţesut
submucos lax în celelalte zone.

Mucoasa orală fixă (care acoperă zona de sprijin) este rezilientă. Rezilienţa este
proprietatea de a ceda la presiuni exercitate asupra câmpului protetic, în sens vertical. În clinică,
rezilienţa se poate aprecia cu un fuloar, ea variind în funcţie de grosimea şi consistenţa ţesutului
conjunctiv submucos.

Câmpului protetic maxilar i se disting mai multe categorii de mucoasă bucală:

a. fibromucoasă aderentă, cu un grad de rezilienţă redus (boltă palatină, creste

edentate, tuberozităţi). Ea stabilește un contact direct cu baza viitoarei proteze;

b. mucoasa neutră, pasiv mobilă, cu o consistenţă mai laxă, situată la trecerea dintre
mucoasa fixă şi mobilă; ea vine în contact cu marginile protezei şi deţine un rol major în
realizarea inchiderii marginale ;

c. mucoasa mobilă de la periferia imediată a câmpului protetic, care acoperă

trenurile şi bridele. Este o mucoasă activ mobilă;

d. mucoasa bucală propriu-zisă, care tapetează pereţii cavităţii bucale şi care vine în
raport cu suprafaţa externă a protezei totale.

Fibromucoasa care tapetează creste le reziduale, bolta palatină şi tuberozităţile este în

mod normal puternic aderentă de periost şi este lipsită de inserţii musculare subiacente.
Aspectul ei, la nivelul crestelor reziduale, se modifică în funcţie de timpul derulat de la ultimele
extracţii, adică de vindecarea gingivo osoasa. Pe fibromucoasa crestelor reziduale şi cea a bolţii
palatine, la edentatii total neprotezaţi, cât şi la protezaţii mai vechi procesul de cheratinizare este
evident. Fenomenul se datorează impactului alimentar (la cei neprotezaţi) şi presiunilor,
concomitente cu procesul de frecare dintre proteză şi câmpul protetic (la cei protezaţi).

Rezilienţa mucoasei este diferită. Osborn (69) denumeşte simbolic această rezilienţă
„drumul de rezervă" al bazei protezei inserate pe câmp. Rezilienţa este dependentă de grosimea
şi digitaţiile ţesutului conjunctiv submucos cât şi de grosimea epiteliului.

La un edentat mai vechi, fibromucoasa normală este netedă, aderentă, cu rezilienţă

redusă, de culoare roz şi cu textură normală. Rezilienţa medie normală a fibromucoasei crestelor
alveolare este de aproximativ 0,2 mm. Desigur că, pe lângă aspectul normal, pot apare şi
variante, normale sau patologice. Mucoasa prea subţire poate fi uşor lezată, dispunând de o
rezilienţă scăzută şi necesitând tehnici de amprentare speciale.

După un număr de ani, la unii purtători de proteze mobile, fibromucoasa care acoperă
crestele reziduale se subţiază şi se mobilizează, sau dimpotrivă devine hiperplazică,
pierzându-şi aderenţa la componenta osteo-periostală. Prin apariţia hiperplaziilor şi hipertrofiilor
mucoase, zona de sprijin devine deficitară, iar proteza în stabilă. Aspectul este cunoscut sub
numele de „creastă balantă" (fig . 8.1 2) şi apare, mai frecvent, în zona frontală.

Crestele balante apar, de regulă, la cei care au purtat timp îndelungat proteze instabile şi
se pot evidenţia faţă de crestele reziduale (fig. 8. 1 3), de care rămân legate printr-un pedicul sau
„talpă". La nivelul acestor formaţiuni, pot apare frecvent reacții inflamatorii. Constant, apar
resorbţii osoase reprezentative în zonele din dreptul crestelor balante, frecvenţa lor fiind mai
mare la femei iar de multe ori evoluând asimptomatic.

La nivelul fibromucoasei care acoperă bolta palatină, se disting câteva formaţiuni

importante în protezarea totală Pe linia mediană se situează papila in cisivă, care protejează
gaura incisivă, şi for maţiunile care o părăsesc. Adeseori, zona papilei incisive trebuie foliată pe
model, de oarece presiunile pe care o proteză le exercită, timp îndelungat, pot provoca durere,
senzaţie de tensiune, arsură,sau chiar parestezie. Rateul palatin este o bandă de fibromucoasă
care acoperă sutura medio sagitală. De obicei, fibromucoasa care aco peră torusurile palatine
este mai subţire, fiind indicată o faliere selectivă la acest nivel. Tot median, dar spre distal, la
limita dintre palatul dur şi moale, se află cele două fovee palatine, care se prezintă ca două mici
depresiuni, nesemnificative pentru începători. Ele au, însă, un rol foarte important în delimitarea
dintre palatul dur şi cel moale.

Paramedian, în treimea anterioară a palatului dur, se află rugile (plicile) palatine, foarte
evidente la nou născut. Aceste formațiuni au un rol major în fonaţie. Uneori, se impune
transpunerea şi redarea lor pe faţa lustruită a bazei protezelor totale, cu precădere la anumite
profesii. Există folii de ceară cu rugi standard impregnate, din care se machetează baza
protezelor la maxilar. Rezultatele nu sunt cele aşteptate, deoarece există particularităţi
morfologice individuale, limba neadaptându-se întotdeauna la rugile standardizate. Atunci când
rugile trebuie transpuse pe faţa externă a bazelor protezelor, ele vor fi înregistrate prin
amprentare, caracterul de individualita te fiind respectat.
 Rugile palatine au un rol important şi în montarea dinţilor artificiali. Zona rugilor prezintă
o rezilienţă redusă, de aproximativ O, 1 - 0,2 mm. La purtătorii vechi de proteze, această zonă
este foarte mult solicitată, în sensul că recepţionează presiuni mari. De aceea, când unui astfel
de pacient trebuie să i se confecţioneze o proteză totală nouă, înainte de amprentarea finală,
este recomandabil ca protezele vechi să nu fie purtate câteva zile (eventual să fie folosite doar în
timpul meselor) sau să se utilizeze materiale de condiţionare tisulară.

Zona de sprijin a câmpului protetic maxilar este acoperită de o fibromucoasă cu

rezilienţe diferite (fig . 8.1 5) . Astfel, fibromucoasa crestelor reziduale (muchia crestei
edentate şi versantele vestibulare) este de cele mai multe ori , groasă, bine vascularizată,
aderentă la periost. Există şi excepţii care apar cu precădere după purtarea îndelungată a unor
proteze cu baze necorespunzătoare şi pe versantele palatinale. În treimea anterioară a bolţii
palatine, mucoasa aderă bine la periost, dar ţesutul submucos este slab reprezentat, având
o'grosime relativ uniformă, fiind bogat în celule adipoase, motiv pentru care zona este cunoscută
şi sub numele de „zona grăsoasă".

Zona fibroasa este situată pe rafeul median şi pe versantul palatina! al crestelor

reziduale. Rezilienţa acestei zone este minimă (O, 1 mm). Când este sensibilă la palpare, falierea
modelului este obligatorie. În treimea distală a palatului, la nivelul zonelor lui Schroder, rezilienţa
este crescută datorită stratului submucos bine reprezentat. În grosimea mucoasei există o
mulţime de glande salivare. Zimmerman şi Oesterlund au identificat circa 250 de orificii de
deschidere ale unor glande salivare mici, care secretă preponderent mucină, fiind benefic în
protezarea totală, deoarece mucina favori zează adeziunea protezei la câmp.

B. ZONA DE ÎNCHIDERE MARGINALĂ

Pentru ca o restaurare protetică totală

să fie reuşită, nu este suficient doar un paralelism riguros între baza protezei şi zona de
sprijin. La menţinerea şi stabilitatea protezei participă direct o serie de structuri anatomice,
de la periferia câmpului protetic.

Succiunea* protezei (termen controversat) este legată de zona de mucoasă pasiv mobilă,
situată la limita dintre mucoasa fixă şi cea mobilă. Mucoasa pasiv mobilă, la maxilar, se situează
pe tot rebordul vestibular al crestei reziduale, mai aproape de fundul de sac vestibular, având o
lăţime de 1 - 3 mm şi o aderenţă slabă la periost, putând fi mobilizată de către medic sau
pacient, atunci când execută mişcări funcţionale. Există situaţii când banda de mucoasă pasiv
mobilă poate fi evidenţiată prin diferenţa de culoare (mucoasa mobilă fiind mai bine
vascularizată). Mucoasa mobilă este colorată intens, cea fixă fiind mai palidă. Între ea şi periost
există un ţesut conjunctiv lax, care-i permite o mobilizare faţă de planul osos.

Mucoasa pasiv mobilă realizează succiunea internă, iar cea activ mobilă (care tapetează
parte din fundul de sac vestibular şi mucoasa obrazului) realizează succiunea externă (fig. 8.20).
Printr-o amprentare corespunzătoare, miodinamică, se poate obţine o închidere de ventil
(succiune) eficientă, Kantorowicz fiind unul din autorii care au descris acest fenomen
 (43) .

Aprecierea dimensională corectă a zonei neutre este de importanţă capitală pentru

obţinerea unei diferenţe de presiune la interfaţa dintre marginile protezelor şi câmpul protetic
(fig. 8.21 ). Închiderea de ventil intern a protezelor este posibilă, deoarece banda de mucoasă
pasiv mobilă are o mobilitate proprie redusă (datorită ţesutului lax care o căptuşeşte), ea nefiind
supusă tracţiunii musculaturii periprotetice, în cursul desfăşurării diferitelor funcţii. În cadrul
zonei de închidere marginală, trebuie amintit şi rolul pe care-l joacă, în cadrul efectului de
succiune, mucoasa mobilă, care tapetează buzele şi obrajii. Ea este mobilizată în toate sensurile
de către formaţiunile musculo-tendinoase subiacente. De aceea, marginile protezelor totale nu
se vor extinde niciodată în zonele de mucoasă mobilă (din fundul şanţurilor vestibulare) ci vor
ocoli constant inserţi il'e liga mentare şi musculare. Când se procedează astfel, rolul mucoasei
mobile în asigurarea succiunii externe este asigurat.

Dacă înregistrarea corectă a zonei de sprijin, de cele mai multe ori, nu ridică dificultăți, în
schimb înregistrarea periferiei câmpului protetic, în special a zonelor funcționale, este o
problemă în care anatomia clinică se îmbină cu tehnicile de amprentare şi cu tehnologia
protezelor totale. Vom descrie zonele topografice de la periferia câmpului protetic maxilar, în
care este implicat substratul mucos (fig. 8.22).

ZONA VESTIBULARĂ CENTRALĂ, LATERALĂ ŞI PUNGA LUI EISENRING

Zona vestibulară centrală este amplasată de-o parte şi de alta a frenului buzei
superioare, între cele două trenuri bucale. Spaţiul se poate evidenţia prin tracțiunea moderată a
buzei superioare. Înregistrarea acestei zone prin amprentare trebuie să ţină cont de câteva
obiective: marginea vestibulară a amprentei preliminare trebuie să reproducă fundul de sac, iar
proteza să înlocuiască defectul de os resorbit, refăcând conturul relaxat al buzei superioare, fără
a modifica funcţionalitatea acesteia (fig. 8.22 c).

De obicei, trenul buzei superioare nu conţine fibre musculare, neavând o acţiune

proprie. Frenul coboară şi se inseră pe versantul vestibular al crestei. Uneori este hipertrofic şi se
inseră aproape de papila incisivă, caz în care este necesară corecţia sa chirurgicală. Proteza
trebuie să aibă în această zonă o incizură corespunzătoare trenului, dar, concomitent, să
realizeze, de-o parte şi de alta a sa, o bună închidere marginală.

Nu trebuie omis faptul că buza superioară se sprijină pe faţa externă vestibulară a

protezei şi pe dinţii frontali. Grosimea vestibulară a protezei trebuie să fie în concordanță cu
tonusul orbicularului buzelor.

Zona vestibulară laterală începe în dreptul tuberozităţilor (şanţul pterigomaxilar) şi se

termină la nivelul trenurilor bucale (fig. 8. 22 a,b). Peretele intern este delimitat de versantul
extern al crestei reziduale (mucoasă fixă şi pasiv mobilă), iar cel extern de mucoasa jugală, care
acoperă muşchiul buccinator. La nivelul crestei zigomato-alveolare, mucoasa este foarte subţire,
închiderea marginală fiind greu de realizat. Marginea protezei va ocoli frenul bucal lateral , care
trebuie înregistrat de amprenta finală.
 Grosimea versantului vestibular al protezei, la acest nivel, este influenţată de resorbţia
crestei reziduale, contracţia buccinatorului şi maseterului, poziţia mandibulei şi amplitudinea
mişcărilor procesului coronoid.

Punga lui Eisenring (spaţiul retrozigomatic) reprezintă spaţiul dintre apofiza zigomato-
alveolara şi şanţul pterigo maxilar. În acest loc, de obicei, fundul șanțului vestibular este mai larg
decât în spațiul vestibular lateral. Această zonă ampulară se naşte, pe de-o parte, datorită
încrucișării fibrelor musculare ale maseterului cu cele ale buccinatorului şi, pe de altă parte,
datorită înclinării crestei alveolare reziduale. Lăţimea acestui spaţiu creşte pe măsură ce creasta
reziduală se resoarbe. Punga lui Eisenring este o zonă statică în aparenţă. În realitate , este într-o
permanentă dinamică, datorită contracţiilor celor doi muşchi (maseter şi buccinator), precum şi
a excursiilor procesului coronoid.

Punga lui Eisenring se examinează relativ greu, datorită situării sale distale. Înălţimea sa
reală se poate evidenţia cu gura deschisă şi mandibula deplasată spre partea examinată, iar
lăţimea sa, tot cu gura deschisă, dar cu mandibula deplasată de partea opusă examinării.

Spaţiul retrozigomatic poate fi reprodus destul de greu prin amprentare. Cheia

succesului reproducerii acestei zone este amprentarea preliminară, când în afara materialului de
amprentă din portamprenta, se depune separat, cu arătătorul, câte o cantitate de alginat în
ampulă, după- care se aplică portamprenta cu material pe câmp. Pe perioada cât materialul de
amprentă este în stare plastică, pacientul va deschide şi închide gura de câteva ori, pentru ca
procesul coronoid să modeleze recesul pe partea externă. Astfel, tehnicianul va avea o orientare
clară asupra grosimii ampulei, şi va putea da o grosime reală lingurii individuale (care mai poate
fi adaptată ulterior). Este o greşeală să confectionam proteze totale ale căror margini să aibă
grosimi egale pe toate zonele. De asemenea, este inadmisibil ca medicul să înregistreze
diferenţiat grosimea zonelor în discuţie, iar tehnicianul în cursul prelu crăriri i finale să le
uniformizeze.

ZONA DISTALĂ (ZONA AH)

Zona funcţională distală reprezintă limita posterioară a câmpului protetic maxilar şi are o
importanţă covârşitoare în restaurarea edentaţiei totale, deoarece aici se

realizează închiderea marginală posterioară a piesei protetice maxilare sau îndiguirea

posterioară, cunoscută de clasici sub numele de „postdam". Greene a fost primul autor care a
introdus termenul de

,,posteriordamming''. Zona situată la graniţa dintre palatul dur şi cel moale, nu este de
obicei o linie, ci o bandă, care începe într-unul dintre şanţurile pterigomaxilare, trece prin
foveele palatine şi ajunge în celălalt şanţ pterigomaxilar. Anglosaxonii folosesc termenii de „înch
idere palatinală posterioară", ,,închiderea marginii posterioare a
protezei", ,,închidere post palatinală" sau chiar „închidere palatinală". În literatura franceză
am găsit şi termenul de „închidere velo-palatinală".
 Spre deosebire de celelalte zone de închidere marginală, la care etanşeizarea protezei se
face atât intern , cât şi extern, în cazul de faţă , se realizează doar o închidere marginală internă
(43). Ca puncte de reper, atât clinic, cât şi pe model, se pot evidenţia şanţurile pterigo-maxilare şi
foveele palatine.

Foveele palatine, repere paramediane, sunt două depresiuni din zona palatului moale,
situate de-o parte şi alta a rafeului median, care rezultă din coalescență unor duete glandulare
din mucoasă (88). Acestea trebuie incluse sub baza protezei. În 75% din cazuri, sunt plasate
anterior de linia de vibraţie şi doar în 25% chiar la nivelul ei (1 6). Hickey şi Zarb (citaţi de 73)
consideră că cele două fovee pot folosi doar ca orientare generală pentru localizarea marginii
posterioare a protezei. Boucher (1 1) susţine că linia de vibraţie se situează pe linia foveelor,
înaintea sau înapoia lor. Winland şi Young afirmă că, în majoritatea facultăţilor
americane, ,,posterior damming"-ul se trasează înapoia foveelor palatine. M. Chen (1 6) a fost
unul dintre cei care au oferit date statistice mai apropiate de realitate . Din 1 04 pacienţi, la 75%,
linia de vibraţie se situează poste rior de cele două fovee, la 18 pacienţi linia trecea prin fovee,la
8 dintre ei foveele nu erau decelabile, iar restul pacienţilor prezentau anomalii de poziţie şi de
număr a foveelor. Pentru Chen, doar la 25% din cazuri, foveele coincid cu linia de vibraţie, ceea
ce înseamnă că ele au doar o valoare orientativă. Problema a fost ulterior reluată şi de alţi
autori : Davis (1 9), Keng (45) şi la noi în ţară Mihaela Păuna (73), care fac diverse afirmaţii pe
baza cercetărilor lor: distanţa dintre fovee şi zona de închidere variază de la câţiva mm la 1 cm;
linia de vibraţie se situează cu câţiva mm anterior de fovee; se pot stabili corelaţii între poziţia
foveelor şi diferite tipuri de contururi ale palatului moale.

Santurile pterigomaxilare sunt repere laterale limită ale închiderii marginale posterioare.
Neill arată că rezilienţa acestora este variabilă pentru fiecare şanţ în parte, putând atinge 3 mm
într-unul, şi 4 - 5 mm în celălalt. Se localizează prin palpare cu un instrument în „T", după
Swenson şi Boucher sau cu un damograph (oglindă specială) după Neill. P rezenţa în această
zonă a ligamentului pterigomaxilar poate disloca proteza superioară, datorită mobilității sale la
deschiderea gurii. Ligamentul trebuie ocolit de marginea protezei totale.

Închiderea palatinală posterioară trebuie să treacă prin centrul şanţului, deoarece, la

acest nivel, nu există muşchi sau formaţiuni ligamentare care ar putea dislo ca piesa protetică (fig
. 8.23)

Rezilienţa fibromucoasei bolţii palatine în zona marginală distală este cifrată la doar 0,2 -
0,3 mm.

Palatul moale sau valul palatin, format din muşchii palato-faringian şi palatoglos,
tensorul şi ridicătorul palatului moale şi, parţial de muschiul uvulei, se inseră pe lamele
orizontale ale oaselor palatine, sub forma unor fibre aponevrotice. Poziţia de echilibru a vălului
este menţinută de un grup muscular, cu inserţie cranială (peristafilinii interni şi externi), care
suspendă vălul şi de doi muşchi cu inserţie caudală (faringo-stafilini şi gloso-stafilini), care
coboară vălul. Deoarece aceşti muşchi au o direcţie perpendiculară pe marginea protezei,
inserţiile lor trebuie evitate. Vălul palatin coboară în mişcarea de flectare a capului. El are o
mobilitate deosebită, participând la deglutiţie, fonaţie, respiraţie, căscat şi vomă. De aceea, vălul
este o formaţiune anatomică importantă în restaurarea protetică a edentatului total maxilar, care
trebuie atent cuantificată.

Am amintit anterior, de mai multe ori, despre linia de vibraţie (,,the vibrating line") . Ce
este această linie? Este o linie imaginară , care delimitează palatul dur de cel
moale, ,,identificabilă când valul se mişcă" (71 ). Linia de vibraţie se localizează pe palatul moale,
care marchează delimitarea, dar nu joncţiunea cu cel dur.

Linia este o noţiune prea exactă, de aceea Swenson (88) propune termenul de arie de
vibraţie(83). Direcţia ariei de vibrație variază în funcţie de forma palatului.

În literatura de specialitate, se vorbește chiar de două linii de vibraţie (anterioară şi

posterioară), între care există o suprafaţă care „vibrează pe loc", variabilă ca formă şi întindere,
unde Silvermann execută închiderea velo-palatină (86).

Dacă linia de vibraţie marchează limita cea mai posterioară a protezei, o altă linie, cea de
expiraţie, situată mai anterior, marchează joncţiunea dintre palatul dur şi moale. Ea poate fi
evidenţiată punând pacientul să execute manevra Valsalva.

Lăsând la o parte aspectele teoretice şi întorcându-ne în clinică, o proteză totală maxilară

se va termina distal de locul unde se sfârşeşte palatul dur, fără să lezeze palatul moale sau
proteza maxilară se va extinde distal, cel puţin în zona de vibraţie, frecvent putându-o depăşi pe
o distanţă variabilă.

Totuşi, pentru a putea individualiza această zonă strategică de închidere marginală,

trebuie să acceptăm existenţa mai multor forme anatomice de închidere palatinală posterioară.
După Jude (41 ) şi Hupfauf (33), se pot distinge trei variante: prima - sub formă de linie
dreaptă; ·a doua

- cu concavitatea distală ; a treia - o variantă de dublu arc, cu concavităţi distale

Joncţiunea dintre palatul dur şi moale descrie o curbă: forma istmului bucofaringian,
sistematizată de diverşi autori (1 1 , 60, 61 , 93, 97, 88, 91 etc). Clasificările seamănă mult între
ele, prezentând doar unele deosebiri nesemnificative. Una dintre cele mai vechi clasificări,
concepută prin 1 920 şi publicată cu 38 de ani mai târziu, aparţine lui House citat de (73). Ea a
rămas de referinţă (fig . 8.27).

Clasa I House - este considerată ca fiind cea mai favorabilă situaţie. Curba palatului
moale, în poziţie de repaus este destul de lină. Ţesuturile fixe au o întindere relativ mare. Se
identifică uşor; palatul dur pare a se continua cu cel moale. Ţesuturile mobile, la nivelul cărora se
poate realiza închiderea marginală distală, reprezintă o bandă mai lată de 5 mm. Marginile
posterioare ale protezelor vor fi de 1 -2 mm grosime, ceea ce poate oferi pacienţilor un oarecare
confort.

Clasa a II-a House - curba palatului moale este mai mare decât la clasa I, boltă palatină
„pare" mai adâncă. Ţesuturile disponibile, în vederea realizării închiderii marginale, sunt mai slab
reprezentate ,fiind reprezentate de o bandă cu lăţime de 3 - 5 mm. Deşi mai puţin favorabilă
decât clasa I, configuraţia este normală şi asigură o retenţie bună protezei. Marginea distală a
protezei totale poate fi mai groasă decât la clasa I, dar mai subţire decât la clasa a III-a.

Clasa a III-a House - palatul moale cade aproape ca o cortină, lăsând o zonă redusă
(aproximativ 1 mm) pentru închiderea distală. În general, bolta este adâncă şi tuberozităţile sunt
reduse. Este clasa cea mai nefavorabilă protezării, iar retenţia pro tezei este cea mai slabă,
marginea protezei putându-se face mai groasă (3-5 mm).

Landa (49) a descris trei variante ale vălului palatin,în poziţie de repaus:

a) orizontală, în prelungirea palatului dur; în această situaţie, zona Ah are o lățime

de 2 - 5 mm şi o rezilienţă bună pentru o închidere marginală optimă, foveele palatine sunt
cuprinse în această zonă;

b) înclinată abrupt, când palatul moale cade ca o perdea; în această situaţie, limita
posterioară a câmpului se reduce la o linie simplă, foveele palatine rămânând posterior de ea;
închiderea marginală se delimitează greu, rezultatele fiind incerte ;

c) înclinată mediu, situaţie intermediară între primele două.

Nu putem încheia descrierea zonei distale de închidere marginală, fără să amintim de

rolul nefast pe care-l poate juca ligamentul pterigo-mandibular. Atunci când intră în tensiune (la
deschiderea gurii) , poate disloca proteza, dacă aceasta depășește centrul şanţului pterigo-
maxilar.

Pentru elucidarea tuturor necunoscutelor din cursul realizării închiderii marginale

distale, a curs multă cerneală. Un profesionist cu experienţă poate înţelege uşor acest lucru,
rememorând unele eşecuri din practica sa.

Un protetician tânăr trebuie să ştie că în această zonă se hotărăşte stabilitatea,

menţinerea şi sprijinul unei proteze totale maxilare.Menţinerea se obţine prin succiune, atât în
statică, cât şi în dinamică, stabilitatea palatinală posterioară se opune forţelor de basculare, iar
sprijinul se obţine printr-o extindere maximă adecvată.

Pe lângă obiectivele enunţate, pentru pacient, o închidere distală bună opreşte

infiltrarea aerului şi alimentelor sub proteză, diminuă reflexul de vomă, şi face ca tranziţia dintre
proteză şi palatul moale să fie cât mai puţin sesizată de limbă.

În practică, la maxilar, există o multitudine de metode eficiente pentru realizarea

închiderii marginale distale. În afara metodei clasice, există unele tehnici de autor: Saizar,
Schreinemakers, Lejoyeux, Silvermann etc.

C. MUCOASA MOBILĂ DE LA PERIFERIA CÂMPULUI PROTETIC

Mucoasa bucală mobilă (labială şi jugală), care căptuşeşte fundul de sac vestibular
superior şi coboară până la roşul buzelor, prezintă un epiteliu subţire nekeratinizat. Corionul este
reprezentativ, · fiind alcătuit din ţesut conjunctiv lax şi multe fibre elastice, fiind bine vascularizat
şi inervat. Mobilitatea ei mare face ca materialele de amprentă, în suporturi rigide supradi
mensionate, să se extindă mult, putând depăşi limitele adecvate ale fundurilor de sac
vestibulare.
 Modelarea marginilor amprentei prin mişcări ale mucoasei mobile, care să urmeze
activitatea musculară naturală, contribuie la armonizarea viitoarelor versante externe ale
protezei cu lăţimea şanţului vestibular. Mucoasa mobilă este „întreruptă''., din loc în loc, de
bride şi trenuri, formaţiuni care trebuie ocolite. Ele pot deveni, la un moment dat, indicatori ai
gradului de atrofie şi resorbţie a crestelor alveolare reziduale, prin apropierea inserţiei lor de
muchia crestei.

Aşadar, ,,citirea" corectă a unui câmp protetic maxilar, la un edentat total, presupune
evidenţierea a trei zone: de extindere a protezei totale, de reducere şi ocolire ,şi de faliere.

a) posibilităţile de extindere a protezei totale la maxilar sunt legate de:

- aprecierea adâncimii corecte a fun durilor de sac;

- utilizarea pungii (recesului) lui Eisenring;

- cuprinderea şi circumscrierea tuberozităţilor maxilare;

- delimitarea exactă a zonei distale de închidere marginală.

b) zonele unde este necesară reducerea protezei totale sunt:

- frenul labial superior;

- bridele;

- plica pterigomandibulara şi' la nivelul liniei Ah (delimitare sub formă de linie).

c) falierea sau distanţarea protezei de câmp apare, uneori, ca o necesitate pe:

- linia mediană a palatului;

- papila incisivă;

- torusul palatin.

II. CÂMPUL PROTETIC MANDIBULAR

Spre deosebire de câmpul protetic maxilar edentat total, cel mandibular este redus şi
dificil de protezat. Suprafaţa lui este extrem de scăzută, aproximativ 15 cm2•

Ceea ce influenţează mult prognosticul protezei totale la mandibulă este limba, mai ales
în situaţiile crestelor resorbite sau în edentaţiile vechi, când ea se hipertrofia ză, etalându-și până
aproape de mucoasa jugală.

Spre deosebire de maxilar, mandibula prezintă un suport dur mult diminuat, constituit
doar din crestele alveolare reziduale şi tuberculi piriformi. Este cunoscut faptul că mandibula
edentată se atrofiază centrifug şi mai rapid decât maxilarul.

Atrofia* şi resorbţia** mai marcate (de aproximativ patru ori mai rapide ca la maxilar) la
mandibulă, sunt puse pe seama pierderii mai precoce a dinţilor decât la maxilar, dar şi a unei
troficităţi şi vascularizaţii mai reduse. La edentatul total, vasele parodontale, pulpare şi alveolare
dispar.

Bradley sugerează că, odată cu vârsta, artera alveolară inferioară se obstrucționează

(blochează), ceea ce determină o schimbare în circuitele patului vascular, care alimentează
mandibula prin ramuri faciale, bucale şi linguale.

Resorbţia şi atrofia mandibulară se fac în special pe seama versantului intern al crestelor

reziduale, ceea ce duce la proeminarea mentonului, determinând aşa zisa „progenie
patognomonica a edentatului total"

Cu toate că suprafaţa de sprijin la mandibulă este mult mai redusă decât la maxilar,
periferia câmpului protetic este mai mare ca a maxilarului. De menţionat că, de-a lungul acestei
periferii, cu precădere lingual, există muşchi care se inseră perpendicular pe câmp, ceea ce
influențează poziţia fundului de sac şi, în ultimă instanţă, stabilitatea protezei.

A. ZONA DE SPRIJIN

Prin pierderea dinţilor, procesul alveolar se transformă în creastă reziduală.

Creasta edentată mandibulară, sub formă de arc, se întinde de la un trigon retromolar la

altul şi face parte din corpul mandibulei, os impar şi mobil.

Suprafaţa de sprijin mai redusă a câmpului edentat total şi prezenţa limbii ridică
probleme deosebite în stabilizarea şi menţinerea protezelor totale mandibulare.

SUBSTRATUL OSOS

Pe faţa externă a mandibulei, de la nivelul eminenţei mentoniere, porneşte, de-o parte şi

de alta, câte o creastă rotunjită -

linia oblică externă, care ajunge la marginile anterioare ale ramurilor, cu care se
continuă. Deasupra liniei oblice externe, în dreptul alveolelor celor trei molari, se inse ră
muşchiul buccinator (fig. 8.29). La fel cu zona similară de la maxilar, inserţiile bucci natorului
determină formarea unui fund de sac, cunoscut ca punga lui Fish (28). Creasta reziduală, în
această zonă, este, de obicei, slab reprezentată şi atunci se pune problema extinderii protezei pe
corticala vestibulară, însă doar până la inserţiile buccinatorului (26). De-a lungul anilor, resorbția
centrifugă a crestei edentate mandibulare progresează până la nivelul liniei oblice externe,
situaţie în care inserţiile muşchilor incisiv inferior şi mentonier ajung din poziţie laterală într-una
superioară, ceea ce duce la instabilitatea protezelor totale, în situaţia când marginile lor se
extind dincolo de aceste limite. Când resorbţia este accentuată, gaura mentonieră se apropie tot
mai mult de muchia crestei, mănunchiul vasculo-nervos mentonier ajungând uneori să fie strivit
de şaua protezei. Falierea acestei zone nu rezolvă mereu situaţia, fiind uneori nevoie de o
corecţie chirurgicală a poziţiei orificiului mentonier.
 Creasta reziduală mandibulară se înscrie într-o parabolă, cu axa scurtă de 55 - 60 mm şi
înălţimea de 48 - 52 mm. Ea poate prezenta forme diferite(fig. 8.30).

Creasta edentată se caracterizează prin înălţime, lăţime, formă pe secţiune şi aspect al

versanţilor.

Resorbţia crestei mandibulare edentate este centrifugă (fig. 8.31 ), preponderent în zona
frontală şi la mijlocul celei laterale (de obicei ca urmare a extracţiilor vechi neprotezate).

Uneori creasta se resoarbe complet, devenind negativă, linia oblică internă apropiindu-
se de muchie, iar planşeul bucal herniind peste aceasta. În aceste situații, sprijinul protezei este
preluat de versantul extern al crestei, unde există o corticală acoperită de o mucoasă destul de
subţire.

Pe faţa internă a mandibulei, median, se află patru proeminenţe (câte două de fiecare
parte) care poartă numele de apofize genii, şi formează împreună spina mentonieră (spina
mentalis) . De la apofizele genii porneşte, de o parte şi de alta, câte o ere.astă relativ
rotunjită - linia milohioidiană sau oblică internă (fig. 8.32), cu traiect ascendent, care se termină
pierdut la nivelul ultimului molar. Această linie formează împreună cu marginea anterioară a
ramurii ascendente două laturi ale trigonului retromolar. Anterior, linia oblică internă serveşte
drept inserţie pentru muşchiul milohioidian, iar posterior pentru fasciculul milohioidian al
constrictorului superior al faringelui şi, parţial, ligamentului pterigo-mandibular. Mulţi autori,
susţin că aripile linguale ale protezelor mandibulare pot depăşi linia milohioidiană, deoarece
fibrele acestui muşchi au, la o contracţie maximă, o inserţie oblică orientată inferior şi nu o
inserţie orizontală. Noi suntem mai circumspecţi cu privire la depăşirea crestei milohioidiene cu
marginea linguală a protezei, dar ori de câte ori se poate, procedeul trebuie încercat. De
asemenea, trebuie tatonată realizarea aripioarelor sublinguale în regiunea premolară în spaţiul
dintre limbă şi planşeu (fig. 8.33.

e).Pe cele două apofize genii superioare se inseră muşchiul genioglos, iar pe cele
inferioare geniohioidianul. Cu cât resorbţia crestei se accentuează, cu atât mai mult cele două
apofize genii superioare se apropie de creastă .

Muşchii geniogloşi prezintă trei poziţii de bază în cursul exercitării funcţiilor (79): poziţia
a III-a de repaus, când limba are o localizare posterioară, se aplică pe planșeu şi pierde contactul
cu incisivii; poziţia a li -a de repaus, dar cu limba în contact cu faţa orală a incisivilor; forţele care
se concentrează în muschii geniogloşi şi tendoanele lor, în poziţia a li-a, sunt nule sau minime
(este o poziţie intermediară) ; poziția a II-a poate fi provocată la pronunţarea sunetului „ho" sau
când fumătorii inhalează fumul. În fig. 8.34b se pot vedea cele două poziţii extreme I şi III ale
geniogloşilor (de protracţie linguală). Poziţia I corespunde contracţiei maxime a mușchiului, care
antrenează o concentrare maximă de forţă musculară la nivelul apofizelor genii şi care determină
mobilizarea maximă a planşeului bucal. Este lesne de înţeles că aripa linguală a protezei, în zona
centrală, va fi dislocată de aceşti muşchi, dacă nu se iau măsuri de precauţie. Bineînţeles că
acţiunea geniogloşilor va fi cu atât mai „dislocantă", cu cât creas ta este mai resorbită şi apofizele
genii sunt mai aproape de muchia crestei reziduale.
 Cele trei poziţii enumerate, precum şi întregul mecanism de dislocare a protezei
mandibulare şi prevenirea apariţiei acesteia, au fost magistral descrise de

J. Schreinemakers în lucrarea „Logica în protezarea totală"(79).

Pentru a contrabalansa forţa mare dezvoltată de aceşti muşchi, marginea linguală a

protezei se îngroaşă pe o lungime de 1 ,5 cm de-o parte şi de alta a liniei mediane. Astfel se vor
realiza, concomitent, două lucruri : dispersia forţelor pe o suprafață mai mare şi obţinerea unei
închideri marginale mai bune.

Ene şi Popovici (27) discută „raționamentul" lui Schreinemakers şi afirmă că mişcarea de

protracţie maximă a limbii se face extrem de rar în cursul funcţiilor şi că această mişcare nu
trebuie reprodusă în timpul amprentărilor, când „mişcările de avansare a limbii se pot executa
maximum până la mimarea umezirii roşului buzelor şi chiar mai puţin".

Linia oblică internă, care are un traiect ascendent, la extremitatea sa posterioară

formează cu marginea anterioară a ramului ascendent trigonul retromolar. Deasupra liniei oblice
interne, în dreptul premolarilor, pot fi prezente torusurile mandi bulare, prezenţe osoase
inconstante de mărimi diferite ; sunt acoperite de o mucoasă subţire. În funcţie de mărimea,
poziţia şi atrofia crestei edentate mandibulare, se va adopta o anumită atitudine faţă de aceste
formaţiuni: ocolire, faliere, corecţie chirurgicală.

Torusurile mandibulare pot fi unice sau multiple. Spre deosebire de cele palatinale pot fi
depistate şi prin radiografii retroalveolare sau ocluzale, când apar ca zone de opacitate intensă,
bine circumscrise. Chiar dacă nu au o semnificaţie patologică, este bine ca printr-un examen
clinic şi radiologic să se facă diagnosticul diferenţial cu unele formaţiuni benigne sau maligne,
abcese sau afecţiuni ale glandelor salivare.

Resorbţia şi atrofia crestelor alveolare reziduale la mandibulă poate ajunge până la linia
oblică internă, respectiv externă, când, în loc de creste, apare o suprafaţă plată, pe alocuri
concavă, impunându-se corecţii chirurgicale. Kăhler descrie un tip de resorbţie preponderentă în
zona frontală.

Tuberculii piriformi sunt zone biostatice capabile să suporte presiuni

transmise de protezele mobile mandibula re , la nivelul lor realizându-se închiderea marginală
distală a acestora, întocmai ca zona Ah de la maxilar.

Dificultăţile de protezare ale câmpului edentat total mandibular fac necesară des
coperirea oricărei posibilităţi de extindere a protezei.

Este mai greu de crezut, dar totuşi posibil, ca o proteză totală mandibulară să aibă o
retenţie la fel de bună ca una maxilară . Acest deziderat poate fi atins dacă se cunoaşte „în
amănunt" anatomia clinică a câmpului protetic mandibular şi în cursul amprentării se
exploatează toate posibilitățile şi particularităţile individuale ale cazului.

SUBSTRATUL MUCOS
 Mucoasa care acoperă substratul osos la mandibulă (muchia crestelor reziduale şi cele
două versante extern şi intern) este fixă şi are rezilienţă diferită, mai redusă pe muchia crestelor,
augmentându se pe versantul vestibular, pe măsură ce ne apropiem de mucoasa pasiv mobilă.

Zona de trecere de la mucoasa fixă la cea pasiv mobilă se delimitează� mai greu la
mandibulă decât la maxilar. Există situații mai rare însă, când fibromucoasa crestelor edentate la
mandibulă are o aderenţă bună la periost. La majoritatea câmpurilor

protetice, odată cu evoluţia procesului de resorbţie şi atrofie, mucoasa devine glisantă ,

pierzând aderenţa la periost. Zona grăsoasă sau glandulară lipseşte la mandibulă. De aceea,
amortizarea presiunilor mari nu are loc la fel ca la câmpul maxilar.

Problemele apar cand mucoasa care acoperă zona de sprijin la mandibulă este subţire, îşi
pierde elasticitatea, fiind palidă, datorită unei slabe vascularizație.

Deşi mai rar, când mucoasa nu urmă reşte absorbția suportului osos, poate apare şi la
mandibulă aspectul de creastă balantă .

La câmpurile mandibulare cu atrofii marcate, când creasta edentată abia depă şeşte
planşeul bucal, mucoasa aderentă se rezumă la o bandă de câţiva milimetri . De cele mai multe
ori , paralel sau oblic cu creasta, se pot vedea o serie de bride mo bile plicaturate, care pun
probleme la amprentarea câmpului. Există autori (27) care susţin că aceste pliuri trebuie întinse
şi îm pinse la periferia câmpului protetic în timpul amprentarii, pentru a nu fi înregistrate,
manoperă care nu este întotdeauna posibilă. Mai mult, la câmpurile cu atrofie marcată, herniază
glandele sublinguale, riscând adeseori să fie prinse şi înregistrate de materialul de amprentă
dispus într-o lingură necorespunzătoare şi cu o tehnică inadecvată.

În economia zonei de sprijin şi de închidere marginală la câmpul protetic mandibular,

zona tuberculului piriform joacă un rol principal . O serie de autori tratează această zonă într-un
subcapitol denumit

,,zone funcţionale" ale câmpului protetic, alţii în cadrul „structurilor anatomice de la

periferia câmpului protetic".

Pentru noi, tuberculul piriform este o zonă strategică a suprafeţei de sprijin şi fiindcă
practicianul îl vede şi palpează prin intermediul substratului mucos vom vorbi despre el aici.

Ce este tuberculul piriform? Când şi cum apare? Denumirile lui sinonime sunt: tubercul
alveolar al mandibulei şi tubercul mandibular.

Zona tuberculului piriform reprezintă o combinaţie de aspecte morfologice şi

funcționale.

Din punct de vedere morfologic, este constituit din: ligamentul pterigomandibular (care
influenţează cu precădere treimea lui posterioară), fibre tendinoase ale mușchiului temporal,
fibre ale buccinatorului, milohioidianului şi constrictorului superior al faringelui, formaţiuni
glandulare, ţesut conjunctiv fibros, periost.
 Există tubercul piriform doar la edentat şi nu trebuie confundat cu papila retromolara
distală a molarului trei (sau doi, când molarul trei nu există) de la dentat (79).

La dentat, distal de ultimul molar, se află papila retromolara (fig . 8.35), apoi, mai spre
distal, o arie de mucoasă sub care se găseşte zona glandulară retromolara (fig. 8. 35a).

După pierderea ultimului molar, peretele distal al alveolei, se resoarbe mai puţin decât
peretele mezial, datorită „armării" pe care o primeşte de la marginea anterioară a ramului
mandibular şi de la inserţi ile musculo-ligamentare amintite anterior. Ca urmare a acestei
denivelări, ia naştere tuberculul piriform . Iniţial, are un substrat osos, care treptat se resoarbe
căpătând o consistenţă fibroasă şi o direcţie aproape verticală, în timp ce inserţia ligamentului
pterigomandibular avansează. Pe măsură ce creasta se atrofiază, poziţia tuberculului piriform
devine tot mai verticală, iar inserţia ligamentului avansează spre anterior (26) .

Vestibular de tuberculul piriform apare fibre musculare ale maseterului, periculoase

pentru stabilitatea protezei. De aceea, în această zonă, piesa protetică va prezenta o incizură (o
depresiune), care să evite interferențele cu acest muşchi, atunci când este cazul.

Prin mişcări de închidere, presând lingura individuală (care la periferie se completează cu

masă termoplastică -ramolită), se va descifra activitatea muşchiului maseter. Acesta va decide
forma zonei unghiului disto-vestibular al terminaţiei protezei mandibulare (fig. 8.36).

Tuberculii piriformi, ca zone biostatice, sunt comparaţi cu tuberozităţile maxilare . La

nivelul lor, procesele de resorbţie şi atrofie se desfăşoară mai lent decât la nivelul crestelor
reziduale. Tuberculii piriformi prezintă consistenţe zonale diferite . Prima treime (anterioară),
acoperită de o fibro mucoasă fixă, cu o rezilienţă bună şi o dis poziţie orizontală, poate fi folosită
în mod curent în protezarea totală. În treimea mijlocie începe schimbarea direcţiei formațiunii.
Această treime trebuie examinată atent, decizia de includere a ei în zona de sprijin trebuie luată
cu discernământ, deoarece la joncţiunea treimii medii cu cea posterioară începe inserţia
ligamentului pterigo mandibular. Dacă inserţia acestuia este depăşită, la mişcarea de deschidere
a gurii, proteza va fi dislocată. Aşadar, zona de sprijin distală a unui câmp edentat total
mandibular poate cuprinde cel mult cele două treimi anterioare ale tuberculului piriform.

Lejoyeux (1 973) distinge patru tipuri de tuberculi piriformi, din punctul de vedere al
valorii lor protetice (51 ):

- Clasa I favorabili, fermi, aderenţi la planul profund, convecşi, acoperiţi de o

mucoasă relativ groasă;

- Clasa a II-a mai puţin favorabili, uşor convecşi, mai mobili şi mai comprimabili,
dar încă apţi de a fi utilizaţi ;

- Clasa a III-a de valoare scăzută' datorită calităţii deficitare a ţesutului

submucos, a unei inserţii joase şi anterioare a ligamentului pterigomandibular sau purtării
îndelungate a unei proteze totale ;
 - Clasa a IV-a fără valoare, ·aproape inexistenţi, deci inutilizabili pentru sprijinul şi
stabilitatea protezelor.

Zona de sprijin a protezei totale mandibulare se va termina în dreptul inserţiei

ligamentului pterigomandibular, care im primă o direcţie ascendentă tuberculului (treimea
distală).

Pe faţa linguală a corpului mandibular, în zona tuberculului piriform , se află nişa linguală
retromolară ( foveea retromolaris) , singurul loc unanim admis pentru extensii suplimentare ale
protezelor la mandibulă, în scopul îmbunătăţirii menținerii şi stabilităţii. Cunoscută şi ca zonă
retromilohioidiană, morfologia ei este individualizată de constrictorul superior al faringelui,
palatoglos şi limbă. Constrictorul superior al faringelui este alcătuit din taseicule milohioidiene,
buco-faringiene şi glosofaringiene. Ele sunt relativ nesemnificative ca volum şi uşor deplasabile
(fig. 8.37).

B. ZONA DE ÎNCHIDERE MARGINALĂ

Acest subcapitol ar fi trebuit, poate, intitulat „Obţinerea succiunii la protezele totale -

între vis şi realitate", cu toate că Fournet şi Tuller (citaţi de 92) au afirmat şi demonstrat, încă în 1
936, că „o proteza mandibulară poate avea aceeaşi retenţie ca şi una maxilară". în practică,
demonstra ţia lui Fournet şi Tuller nu a avut ecoul scontat, stabilitatea şi mai ales succiunea la
mandibulă, fiind şi astăzi mai mult o dorință, pentru majoritatea practicienilor. De ce?

Cauzele sunt multiple şi, am putea spune că sunt şi cunoscute:

1. suprafaţa redusă a câmpului;

2. ,,anatomia" complicată şi amalgamată a zonei;

3. prezenţa limbii;

4. ritmul de atrofie şi resorbţie mai accentuat decât la maxilar;

5. evidenţierea mai dificilă a trecerii de la mucoasa fixă la cea mobilă, care este mai greu de
definit la mandibulă.

Mucoasa pasiv mobilă (de succiune) la mandibulă este mai greu de evidenţiat. Lejoyeux
(51 ) o denumeşte şi „zona de reflexie", iar pentru Schreinemakers (79) aceasta constituie „limita
de acţiune" pentru închiderea marginală a protezei totale. Ea se poate prezenta sub formă de
bandă lată de 1 - 3 mm sau de linie, având importanță în etanşeizarea protezelor.

La mandibulă, doar pe versantul vestibular al crestei edentate se poate pune în evidenţă

mucoasa pasiv mobilă, pe versantul lingual manevra fiind ambiguă.

Dificultăţile de topografie şi structură, ca şi multiplele interpretări ale clinicienilor I-au

făcut pe H.E. Schroeder (80) să studieze histologic anumite zone de mucoasă bucală, care
tapetează câmpul protetic al edentatului total (fig. 8.38).

Astfel, fibromucoasa aderentă a zonei de sprijin se caracterizează printr-un epiteliu gros,

cheratinizat, care se întrepătrunde intim cu submucoasa. Aceasta din urmă posedă o reţea densă
de fibre de colagen, care penetrează periostul crestei alveolare reziduale. La nivelul mucoasei
pasiv mobile predomină fibrele elastice (fig. 8. 39). Morfologia epiteliului şi a limitei
epiteliu/submucoasă este asemănătoare la mucoasa fixă din zona vestibulară, fiind semnificativ
diferită în regiunea fundului de sac lingual. La acest nivel, cheratinizarea lipsește, grosimea
epiteliului este redusă la un sfert, adâncimea întrepătrunderii epiteli ului cu submucoasa este
de o şesime faţă de mucoasa fixă a crestei şi de mucoasa vestibulară. Densitatea papilelor
dermice este diminuată la o şeptime din aceeaşi densitate a fibromucoasei fixe aderente. Aceste
particularităţi explică de ce mucoasa subţire de pe versantul lingual are o capacitate redusă · de
amortizare a presiunilor transmise de proteză. De aceea, receptarea şi amortizarea presiunilor
este preluată de muchia crestei şi parţial de versantul vestibular, ceea ce explică atrofia şi
resorbția mai accentuate şi rapide a acestor zone.

ZONA VESTIBULARĂ CENTRALĂ (LABIALĂ)

Această zonă se întinde între cele două trenuri bucale. Fundul de sac (îngust) pretinde
grosimi adecvate ale lingurii individuale. Zona se află sub influența unor muşchi, dintre care
orbicularul buzelor care are fibre orizontale, ajută la stabilizarea protezei şi la acţiunea de ventil
extern. Pătratul bărbiei şi muşchiul mentonier se inseră perpendicular pe periferia câmpului
protetic, influenţând mobilitatea fundului de sac. Intervenţia acestor muşchi este cu atât mai
însemnată, cu cât atrofia crestei este mai accentuată, inserţia lor apropiindu-se de creastă.
Pentru a evita acţiunea lor de stabilizatoare, practicienii scurtează mult

marginile protezei. Astfel, succiunea nu se mai poate realiza în aceste situaţii, ceea ce nu
este un impediment serios, deoarece buzele (prin orbicularul lor) exercită forţe de presare
asupra protezei, etanşeizând-o extern. Modelarea amprentei în această zonă se va face astfel
încât marginea protezei să fie mai groasă, devenind, în acest mod, un suport mai bun pentru
buze şi obraji (fig. 8.40). Lungimea marginii protezei se realizează în funcţie de adâncimea
fundului de sac vestibular, iar grosimea sa în funcţie de tonicitatea orbicularului şi de
considerentele fizionomice.

Frenul labial inferior, prezent doar la 50% din pacienţi, nu are mobilitatea celui superior.
El trebuie totuşi ocolit, adaptarea marginilor protezei făcându-se atent, pentru a păstra „urmele
de succiune". Uneori el trebuie secţionat. De multe ori , manopera se poate face după aplicarea
protezei aceasta jucând rol de conformator în dirijarea cicatrizării.

ZONA VESTIBULARĂ LATERALĂ

Zona vestibulară laterală, de-o parte şi de alta, se întinde de la trenurile bucale la

tuberculii piriformi şi de la muchia crestei până la linia oblică externă. Mucoasa care acoperă
versantul extern al crestelor şi chiar din fundul de sac este groasă, având papile dermice înalte.
Această zonă se află sub dominaţia muşchiului buccinator, care permite, spre distal, formarea
„pungii (recesului) lui Fish"- un fund de sac vestibular mai larg (fig. 8.40.d).

Extinderea marginii protezei se face până la linia oblică externă. Acţiunea internă de
ventil se obţine destul de greu, în schimb acţiunea externă de ventil este asigurată de aplicarea
obrazului pe marginea şi faţa externă a protezei, datorită, în mare parte, dispoziţiei
buccinatorului. Practicianul va avea grijă în cursul amprentării ca marginea vestibulară a protezei
să ocolească trenurile bucale (uneori pronunţate).

ZONA LINGUALA CENTRALA

Această zonă este una dificilă, datorită prezenţei muschilor genioglosi, a frenului lingual
şi, uneori, a porţiunii anterioare a glandelor sublinguale, toate fiind acoperite de o mucoasă
subţire (86 µm), care prezintă papile dermice reduse ca înălţime şi cu cea mai mică densitate pe
mm (aproximativ 1 6). Dacă delimitarea ariei de succiune vestibulară se poate realiza relativ uşor,
nu acelaşi lucru se poate spune despre zonele pasiv mobile linguale şi datorită faptului că
acestea prezintă o mobilitate mare .

Zona linguala centrală, după Schreinemakers (79), se întinde pe 3 cm : 1 ,5 cm la dreapta

şi 1 ,5 cm la stânga trenului lingual ea fiind modificată de miş cările funcţionale ale limbii.
Protracţia sau retracţia limbii creează condiţii diferite de etanşeizare a protezei totale, în funcţie
de inserţia anterioară, intermediară sau posterioară a limbii. Esenţa închiderii marginale în
această zonă cheierezidă din faptu l că marginea protezei trebuie să aibă contact cu planşeul
bucal, atât în repaus, cât şi în protracţia limbii şi să fie conformată ca un rulou de o anumită
grosime.

Pentru asigurarea unei etanşeităţi externe, se realizează îngroşarea marginii protezei în

această zonă, care se realizează şi în vederea obţinerii unui contact cu planşeul bucal în repaus şi
funcţionalitate. Practicianul se va orienta asupra poziţiilor pe care le prezintă limba (anterioară
sau posterioară).

ZONA LINGUALĂ LATERALĂ

Zona linguală laterală este o arie pereche. Ea poate fi delimitată de linii imaginare, care
trec prin limita anterioară a tuberculului piriform şi spaţiul dintre canin şi premolar. Versantul
lingual al crestei o de limitează extern, spre interior se află faţa externă a limbii şi, uneori, glanda
sublinguală, iar inferior linia oblică internă, planşeul bucal cu glanda sublinguală, sub care se află
muşchiul milohioidian.

Mucoasa pasiv mobilă se delimitează anevoios. De aceea, lungimea protezei nu este

dictată de linia de reflexie a mucoasei pasiv mobile, ci de linia oblică internă. Ținând cont de
direcţia ascendentă spre distal a acesteia, în zona premolarilor se pot realiza uneori aripioare
sublinguale.

Clasicii şi încă mulţi autori moderni consideră că marginile protezelor nu trebuie să

depăşească linia milohioidiană. Anumite conformaţii ale liniei oblice interne, că şi direcţia oblică
a inserţi ilor muşchiului milohioidian (fig. 8.41 .a) permit extinderea marginilor linguale cu
câţiva mm (4 - 6 mm) sub linia oblică internă (fig. 8.41 ). lwao Hayakawa descrie amănunţit
această posibilitate, sugerând chiar realizarea unei închideri bune marginale în aceste situaţii.

Pe lângă mobilitatea mare a planșeului, practicianul va observa, în aprecierea limitei

protezei în această zonă, prezenţa limbii şi rapoartele acesteia cu crestele reziduale.
 ZONA TUBERCULULUI PIRIFORM

Tuberculul piriform deşi aparţine zonei de sprijin este şi o zonă cheie în asigurarea
închiderii marginale a protezelor totale mandibulare (zona biostatică a lui Bandettini). La
edentatul total recent, el are o poziţie aproape orizontală. Este acoperit, în această perioadă, de
o mucoasă relativ fixă, aderentă la periost, cu o rezilienţă bu nă. La limita dintre cele două treimi
anterioare şi treimea distală se poate realiza închiderea marginală. În timp, tuberculul suferă
modificări, luând o poziţie oblică sau verticală. Concomitent însă, avansează spre mezial inserţia
ligamentului pterigomandibular, cuprinzând treimea mijlocie a tuberculului (uneori chiar treimea
anterioară). În această situaţie clinică, închiderea marginală se realizează mai greu.

Tuberculul piriform , la edentatul total vechi, este acoperit de un epiteliu subţire,

necheratinizat. Submucoasa prezintă un ţesut glandular, conjunctiv lax, numeroase fibre
musculare (buccinator, constrictor superior al faringelui) şi fibre ligamentare (ligamentul pterigo-
mandibular şi terminaţii ale tendonului muşchiului temporal). (fig. 8.42)

Zona retromilohioidiană

Zona se află situată sub linia oblică internă şi nu ţine de tuberculul piriform. Conţine un
conglomerat de muşchi (perdeaua retromilohioidiană), acoperiţi de o mucoasă relativ subţire şi
destul de mobilă.

Aripioarele retromilohioidiene cresc supra faţa unei proteze totale mandibulare, dar în
timp, prin conformarea mucoasei pe aceste aripioare şi prin acomodarea muşchilor cu aceste
prelungiri, aria poate contribui chiar la obţinerea închiderii marginale.

Secretul aripioarelor retromilohioidie ne constă în realizarea unor margini subţiri (2 - 3

mm), rotunjite şi lustruite, pentru a nu perturba muşchiul palatoglos. Mulţi pacienți nu suportă
aceste aripioare, care, în primele zile, reprezintă spine iritative, fiind, atât ca şi concepţie, cât şi
ca situare „împotriva naturii". Pacienţii se plâng că nu pot înghiţi , că au ceva „în plus în gât". Unii
dintre ei, cu timpul, se pot obişnui, câştigul fiind enorm.

În concluzie, închiderea marginală a protezelor totale mandibulare nu întruneşte

condiţiile morto-clinice de la maxilar. Am putea spune că ne aflăm într-o zonă cu multe structuri
mobile, dominată de mulţi muşchi şi de limbă, în care mucoasa pasiv mobilă se evidenţiază mai
greu, uneori chiar foarte greu.
33.Amprentarea campului protetic edentat total: obiective,faze de amprentare preliminara
si finala, manevre, materiale de amprenta utilizate , amprenta dupa Schreinemakers,
conceptia scolii romanesti.
Amprentarea câmpului protetic edentat total se realizează cu o portamprentă și un material în
stare plastică, care urmează să se întărească. Se amprentează zona de sprijin și țesuturile de la
periferia câmpului protetic.
Scopul esențial al amprentării este realizarea unei proteze cu o bază cât mai extinsă, în limitele
funcționalității formațiunilor de la periferia câmpului protetic.
Amprentarea câmpului edentat total a urmat în timp mai multe etape: inițial ea a redat doar
suprafața de sprijin, ulterior și zonele periferice și în sfârșit chiar și volumul protezei și
dimensiunile vestibulo-orale ale dinților artificiali, încadrate în spațiul neutral.
Primul obiectiv al unei amprente a câmpului protetic edentat total este realizarea unei baze
protetice care va fi stabilă, retentivă, confortabilă, estetică și care va respecta țesuturile restante.
Pentru a realiza cu succes amprentarea câmpului protetic edentat total este nevoie de cel puțin
două etape ale amprentării: amprenta preliminară și amprenta finală. Cele două faze sunt
distincte atât în ceea ce privește obiectivele urmărite cât și tehnicile de realizare .
Amprenta preliminară are drept scop realizarea modelului preliminar și a portamprentei
individuale. Amprenta finală este necesară obținerii modelului final, pe care se va realiza proteza
Amprenta finală trebuie să înregistreze întreaga zonă de sprijin, pentru a asigura maximum de
suport, retenție și stabilitate viitoarei proteze în timpul funcțiilor.
Scopul primordial al amprentei finale este de a înregistra cu acuratețe țesuturile zonei de sprijin,
precum și adâncimea funcțională a fundurilor de sac. Este necesar ca medicul să decidă asupra
tipului de amprentă adecvat pentru fiecare pacient. Calitatea țesuturilor de sprijin și a celor
periprotetice influențează alegerea tehnicii de amprentă.
Alegerea materialului de amprentă este dictată de caracteristicile și dispoziția elementelor
câmpului protetic ce trebuie reproduse, de tehnica utilizată și de scopul pentru care se efectuează
amprenta.
Un material se alege pentru proprietățile sale în situații specifice și pentru că se
manipulează mai ușor ca altele. Interrelațiile dintre viitoarea bază protetică și țesuturile de sprijin
precum și gradul de reziliență a țesuturilor moi sunt alte elemente de care trebuie să ținem cont.
Nu întotdeauna mucoasa ce acoperă câmpul protetic este atașată ferm de țesuturile
dure. Zone de mucoasă instabilă pot fi deplasate de materialul de amprentă și
înregistrate ca atare. Acest lucru nu este de dorit.
Utilizarea unui material de amprentă mai fluid, care curge, va permite țesuturilor să își
regăsească poziția nedeplasată (nedistorsionată) înainte de priza materialului. După timpul de
priză, materialul trebuie să rămână stabil dimensional până la turnarea modelului.
Mucoasa ce acoperă palatul moale și fornixul vestibular are o submucoasă atașată puțin aderentă.
Când această mucoasă este deplasată, prin tehnici de presiune selectivă, solicitările nu se
transmit țesutului osos de sprijin.
 Manevrarea amprentei după îndepărtarea din cavitatea bucală
1 . Amprenta se spală cu apă, fără a folosi temperaturi extreme (prea rece, prea caldă) pentru a
evita modificările dimensionale.
2. Dacă mucina este prezentă pe suprafața amprentei ea se îndepărtează cu o soluție de gips și
apă.
3. Se îndepărtează orice exces de alginat nesusținut cu un cuțit ascuțit sau cu o foarfecă.
4. Amprenta se va turna în maxim 15 minute. Până în momentul turnării se păstrează acoperită
cu o compresă umezită.

METODA J. SCHREINEMAKERS
După amprentarea preliminară cu alginat, în portamprentele standard imaginate de autor
(Clan Tray), se trece la confecționarea lingurilor individuale, pe baza principiului că limita
linguală a lingurii urmărește traseul ascendent spre distal al liniei milohioidiene. Delimitarea
lingurii va ține cont de morfologia și funcționalitatea mușchilor mobilizatori ai mandibulei
și de mușchii orofaciali. Lingura mandibulară se va îngroșa în regiunea linguală centrală,
pentru a se asigura o cât mai bună etanșeitate protezei. În același timp, forțele exercitate de
genioglos se vor dispersa pe o suprafață cât mai mare și se înlătură riscul apariției unor zone
de decubit.
Portamprentele individuale sunt prevăzute cu borduri de ocluzie care impun stabilirea DVO
înainte de amprentare
Se controlează adaptarea portamprentei mandibulare. Se verifică dacă marginea linguală nu
depășește linia milohioidiană și dacă în zona linguală centrală portamprenta vine în contact
cu planșeul și în repaus și în mișcarea de protracție a limbii. Se urmărește ca versantele
linguale ale portamprentei să fie simetrice. Amprenta finală se înregistrează cu silicon cu
vâscozitate medie, inițial la niveIul arcadei inferioare
. Portamprenta maxilară prevăzută cu bordură de ocluzie dar fără material de amprentă este
introdusă în cavitatea orală și pacientul este invitat să închidă gura, iar dacă raporturile
intermaxilare sunt corecte, este rugat să strângă moderat și să contracte orbicularii buzelor;
în al doilea timp, deschide gura și face mișcări de protracție a limbii. Se îndepărtează
amprenta din gură, se retușează eventualele zone de suprapresiune și se acoperă din nou
întreaga suprafața a amprentei cu silicon fluid, repetându-se mișcările descrise.Amprenta
inferioară se lasă în cavitatea bucală și portamprenta superioară este acoperită cu silicon
fluid. Pacientul este invitat să strângă moderat și să țuguieze buzele. Se controlează, și dacă
este cazul, se adaugă un al doilea strat de Permlastic „light bodieď.Pe lângă numeroasele
merite care au impus-o în timp, metoda Schreinemakers are și o serie de neajunsuri, cum ar
fi: executarea mișcării de protracție maximă a limbii (în varianta originală) duce la
modelarea unui versant lingual al amprentei mai scurt, cu posibilitatea afectării succiunii
protezei mandibulare în repaus. Este supraapreciat rolul materialului de amprentă, adaptarea
portamprentei nefăcându-se până la limita de reflexie a mucoasei înainte de amprentare, iar
 delimitarea portamprentei individuale se face pe exclusiv baza datelor furnizate de amprenta
preliminară.

34.Determinarea relatiei intermaxilare la edentatul total.

DETERMINAREA RELAȚIILOR INTERMAXILARE
Proba machetelor este prima etapă de tratament în care pacientul ia act de materializarea datelor
culese în etapele anterioare, iar medicul poate controla corectitudinea manoperelor și a execuției
de laborator.
Este totodată o etapă în care se pot remedia greșelile fazelor anterioare, dacă sunt depistate în
acest moment.
Tehnicianul va trimite în cabinet machetele așezate pe modelele funcționale.
CONTROLUL EXTRAORAL AL MACHETELOR DE OCLUZIE
Se face în absența pacientului, pentru a verifica corectitudinea realizării în laborator a
machetelor, conform indicațiilor date prin șabloane și prin fișa de laborator.
Adaptarea și individualizarea machetelor constau într-o succesiune de etape care au ca scop:
determinarea nivelului și a planului de ocluzie, determinarea relației de postură și asigurarea
reperelor pentru determinarea relației centrice. Metodologia clinică de determinare a obiectivelor
mai sus amintite, cuprinde mai multe proceduri care se suprapun în realizarea scopului propus.
Determinarea nivelului planului de ocluzie se va realiza pe bordura de ocluzie a machetei
maxilare sau mandibulare Se va face diferențiat pentru zona frontală a arcadei și pentru zona
laterală,
Nivelul planului de ocluzie în zona frontală, în funcție de particularitățile constituționale ale
bolnavului va fi situat la 1, 5-2 mm sub marginea inferioară a buzei superioare

35.Proba machetelor protezelor totale: obiective , deficiente posibile de remediere

PROBA MACHETELOR
Este bine sá fie fácutã in prezenta tehnicianului ssi, dacá este cazul, tn prezenta unei persoane
din anturajul pacientului.
CONTROLUL EXTRAORAL AL MACHETELOR
Se face In absenta pacientului, pentru a verifica corectitudinea realizárii in laborator a
machetelor, conform indicatiilor date prin sabloane prin fisa de laborator.
Controlul ocluzorului si al modelelor:

-ocluzorul sá nu aibá nici un fel de joc tn balama;

-contrapiulita sá fie fixatá;
-planul median al celor douá modele sá coincidá cu planul median al ocluzorului;
pe modele sá fie trasate urmãtoarele
linia mediana
linia caninilor
linia planului de ocluzie
linia surâsului
mijlocul crestelor
curbura sagitalà a crestei eden tate mandibulare
Se scot machetele de pe modele si se repun sabloanele (machetele de ocluzie) pentru a verifica
dacà datele transmise prin sabloane au fost respectate.
Controlul propriu-zis al machetelor:
a) Controlul arcadelor artificiale:
dintii trebuie sà respecte culoarea si forma notate în fisa;
cuspidarea dintilor laterali sà respecte indicatia din fisa de laborator;
linia medianà interincisivâ trebuie sa corespundà cu cea de pe model;
cei 6 dinti frontali trebuie sà ocupe spatiul dintre cele douà linii ale caninilor;
curbura vestibularà realizatà de cei 6 frontali trebuie sé fie simetricà;
înàltimea frontalilor trebuie sà se încadreze între planul de ocluzie si linia
surâsului;
curbura incizalà trebuie sa respecte indicatia data în fisà (cu convexitatea în jos sau
dreaptà)
supraocluzia frontalà si inocluzia sagitalà sà respecte indicatiile date pe fisa de
laborator;
dintii trebuie sé realizeze unitàti masticatorii de câte trei dinti (din ratiuni estetice,
nu mecanice);
dintii laterali sé nu fie montati pe tuberozitate sau tuberculul piriform; distal fiecare
machetà trebuie sé aibà o portiune de minimum 1 cm neacoperità de dinti;
dintii laterali trebuie sé fie montati pe mijlocul crestei — linia imaginarà care trece
mezio-distal prin mijlocul fetelor ocluzale ale dintilor laterali trebuie sa se continue cu linia
ce reprezintà mijlocul crestelor trasatà pe soclul modelelor;
dintii laterali inferiori sa respecte regula lui POUND•, directia curburii sagitale sé fie
paralelà cu muchia crestei mandibulare; în regiunea lateralà montarea dintilor (normalà sau
inversà) sé respecte axul interalveolar
b) Controlul bazelor din ceară:
să respecte limitele funcționale ale câmpului protetic:
-să intre până în fundurile de sac ale modelelor funcționale;
-să acopere 2/3 anterioare ale tuberculului piriform;
-să cuprindă șanțurile pterigomaxilare și restul zonei de închidere palatinală
posterioară
-papilele interdentare să fie modelate convex;
versantele vestibulare ale machetelor să fie modelate convex;
versantul lingual al machetei inferioare să fie modelat concav.
Ceara este bine să aibă o culoare cât mai apropiată de culoarea naturală a gingiei, pentru a crea
pacientului o impresie favorabilă și pentru a nu denatura unele observații care se vor face la
controlul intrabucal al machetelor.
Dacă se consideră că sunt necesare modificări ale machetelor, acestea vor fi făcute înainte de
venirea pacientului pentru a nu-i crea suspiciuni cu privire la corectitudinea tratamentului.
CORECTAREA GREȘELILOR
D.V.O. prea mică se poate corecta în felul următor : se lipesc două benzi de ceară mai groase
decât diferența de înălțime pe fețele ocluzale ale premolarilor și molarilor machetei inferioare.
Ceara este înmuiată cu spatula caldă. Se introduc machetele în cavitatea bucală și se determină
din nou relația intermaxilară. După îndepărtarea machetelor solidarizate prin fâșia de ceară,
macheta inferioară este repusă pe model. Modelul superior este scos din ocluzor prin ciocănire
pe brațul superior în vederea reghipsării lui în noua poziție. După reghipsarea modelului
superior, fâșia de ceară este îndepărtată și se remontează dinții la noua dimensiune verticală de
ocluzie.

36.Aplicarea protezelor totale in cavitatea bucala si indicatii de folosire.

Înainte de aplicare, protezele sunt spălate cu peria și cu săpun în fața pacientului care cu această
ocazie este instruit în legătură cu întreținerea igienei pieselor protetice.
Se începe cu proteza mandibulară care este mai bine tolerată, riscul apariției reflexului de vomă
find mai mic.
Proteza se umezește și se introduce în cavitatea bucală.

Aplicarea protezei maxilare

Se umezește proteza și se introduce în cavitatea bucală.
În cazul existenței unor zone retentive (tuberozitatea maxilară, versantul vestibuIar al creastei
edentate) proteza se va aplica întâi pe aceste zone și apoi pe celelalte — se va tatona axul de
inserție.
Dacă inserția este imposibilă se identifică zonele-problemă și se reduce din fața internă a
protezei strictul necesar
RECOMANDĂRI PRIVIND UTILIZAREA PROTEZELOR Șl IGIENIZAREA
Se avertizează pacientul că tratamentul nu se încheie o dată cu aplicarea protezelor.
Medicul instruiește pacientul în privința utilizării protezelor. Având în vedere că instrucțiunile
sunt numeroase și edentații totali sunt de regulă persoane în vârstă este recomandabil ca la
sfârșitul ședinței de aplicare a protezelor pacientului să îi fie înmânat un set de sfaturi scrise pe
care le poate consulta la domiciliu ori de câte ori este nevoie.
Pacientul trebuie să folosească pro tezele, să tolereze eventualele dureri și să se prezinte la
control după 24 - 48 ore de la aplicarea protezelor.
INDICAȚII PENTRU PURTĂTORII DE PROTEZĂ
În etapa de adaptare imediată:
- nu scoateți protezele din gură în primele 24 ore, deoarece medicul stomatolog vă va
programa în ziua imediat următoare celei în care au fost gata protezele;
- senzația de ”gură plină” și creșterea salivației vor trece cu timpul;
- senzația de vomă poate dispare dacă sugeți o bomboană (gen drops);
- în timpul acestei perioade pot apare puncte dureroase în gură;
- dacă aveți senzația că mâncarea nu are gust consumați mâncăruri sau băuturi calde, cu
aromă și miros mai ușor sesizabile (mai condimentate).
Cum trebuie să mâncați cu proteza:
- tăiați mâncarea în bucăți mici, cu ajutorul cuțitului;
- încercați să mestecați în ambele părți în același timp;
- dacă mușcați cu dinții din față, protezele se vor mișca și vor fi afectate și gingiile;
- evitați mâncărurile lipicioase;
- durează un timp să învățați să mâncați cu protezele. Niciodată nu o să fie la fel de bine ca
atunci când aveați dinți naturali ! Aveți multă răbdare;
- mușchii trebuie reeducați, astfel că în final vor ”ține” și ei proteza; limba își va găsi
până la urma locul ei.
Vorbirea cu noile proteze:
- durează să vă obișnuiți — citiți cu voce tare pentru a scurta această perioadă;
- repetați cuvintele pe care le pronunțați cu dificultate.
Igiena cavității orale și a gurii
- curățați și masați zilnic gingiile cu o periuță moale;
- frecați protezele cu o perie moale și cu săpun obișnuit;
- nu folosiți niciodată pastă de dinți pentru a curăța proteza, deoarece este prea abrazivă;
- este bine ca în timpul igienizării proteza să fie ținută deasupra unui recipient cu apă. Daca
proteza alunecă, apa va amortiza căderea;
- lăsați protezele peste noapte în una din următoarele soluții:
 - soluție de curățat protezele din comerț; o o linguriță de oțet la un pahar de apă o dată pe
săptămână.
Ce puteți face și ce nu puteți face:
nu purtați protezele în timpul nopții dacă medicul vă recomandă expres acest lucru;
folosiți substanțe adezive (Corega Block Drug Company, Fixodent@ - Procter &
Gamble) numai la sfatul medicului stomatolog;
când tușiți sau strănutați protezele se pot desprinde, ceea ce poate crea o situatie jenantă,
care poate fi evitată prin acoperirea gurii cu o batistă sau cu mâna.
nu încercați niciodată să adaptați sau să reparați singuri protezele;
prezentați-vă regulat la medic pentru un control de rutină (cel puțin de două ori pe an).
Protezele nu sunt eterne. La nivelul oaselor și mucoasei continuă să se producă modificări. Dacă
aveți una din următoarele probleme:
a masticație dificilă , a mușcare repetată a obrazului; a dificultăți în vorbire; a mucoasa crestei
edentate roșie și inflamată; a disconfort produs de purtarea protezelor; a fisuri la nivelul
comisurilor.
37,38,39 LIPSA ?????