Program cofinantat din Fondul Social European prin Programul Operational Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013

INVESTESTE IN OAMENI!

Ingrijire post stop cardiorespirator

Antoniu Brinzeu/ Ovidiu Bedreag

Continutul acestui material nu reprezinta in mod obligatoriu pozitia oficiala a Uniunii Europene sau a Guvernului Romaniei

European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010

10.04.2013

Lantul resuscitarii cardio respiratorii si cerebrale

ROSC

10.04.2013

European Resuscitation Council 2010

Sindromul postresuscitare
Succesul resuscitarii CR - ROSC
Suferinta cerebrala consecutiva opririi circulatiei

Suferinta cardiaca post stop cardiac

Reactia sistemica post ischemie /reperfuzie Patologia initiala
10.04.2013 4

10.04.2013

ATI SCJUT - 2011

Suferinta cerebrala consecutiva opririi circulatiei Diferite grade de disfunctie cognitiva Coma Suferinta cerebrala este Convulsii cauza decesului in: Mioclonii 68% din cazuri de SCR din Moarte cerebrala afara spitalului
23% din cazurile de SCR in spital
10.04.2013

European Resuscitation Council 2010

Suferinta cardiaca consecutiva opririi circulatiei

Disfunctie miocardica importanta dupa oprirea circulatiei Reversibila dupa 48 72 de ore

10.04.2013

Sindromul de ischemie reperfuzie sistemica

Activarea mecanismelor imunologice Activarea coagularii SDOM /MSOF Risc de infectii Modificari de
tip SRIS/Sepsis

10.04.2013

TI-SCJUT-2010

Obiectivele tratamentului postresuscitare

Controlul parametrilor fiziologici :

Evitarea agravarii leziunior
Gaze sanguine la valori optime Presiuni de perfuzie eficiente Substrat energetic : glicemie normala Evitarea hipertermiei si a exacerbarii metabolismului Prevenirea si tratamentul convulsiilor
10

Recuperarea functionala a tesuturilor lezate

10.04.2013

Obiectivele tratamentului postresuscitare

Sustinerea /optimizarea functiei respiratorii
Normoxemie : SpO2 94-98% PaO2 = 60 100mmHg Normocarbie PaCO2 = 402mmHg

De evitat: Hipoxia Hiperoxia Hipocapnia Hipercapnia

11

Obiectivele tratamentului postresuscitare

Administrare de oxigen : masca, ochelari IOT, ventilatie la pacientii cu alterarea starii de constienta si dezechilibre functionale Sedare Monitorizare : SpO2, gaze sanguine

10.04.2013

12

Ventilatie mecanica

Invasive Positive Pressure Ventilation

13

Obiectivele tratamentului postresuscitare

Sustinerea functiei circulatorii
Tratarea instabilitatii hemodinamice consecutive opririi circulatiei
Monitorizare TAM

Administrarea de fluide Administrarea de substante vasoactive Balonul intraaortic

Diureza 1ml/kg/h
Lactatemie Ritm, frecventa EKS Debit cardiac
14

Monitorizarea minim invaziva a DC

Obiectivele tratamentului postresuscitare

Tratamentul bolii cardiace de baza daca este
cazul
Angiografie coronariana PCI : interventeie coronariana percutana STEMI dovedit sau suspectat
16

Obiectivele tratamentului postresuscitare

Optimizarea recuperarii neurologice

Controlul ( prevenirea ) convulsiilor Evitarea / controlul hiperglicemiei Tratamentul hiperpirexiei Hipotermia terapeutica
10.04.2013 17

Obiectivele tratamentului postresuscitare

Convulsiile si /sau miocloniile Cresc de 3 ori metabolismul cerebral 5-15% din toate cazurile resuscitate 10- 40% din resuscitatii care raman comatosi
Benzodiazepine Fenitoin Valproat de sodiu Propofol Barbiturice

18

10.04.2013

19

Obiectivele tratamentului postresuscitare

Controlul glicemiei Valori recomandate: 10 mmol/l ( 180 mg/dl)
Hiperglicemia Hipoglicemia Oscilatiile valorilor glicemiei Insulinoterapia intensiva: risc de hipoglicemie

Prognostic neurologic nefavorabil

20

Obiectivele tratamentului postresuscitare

Tratamentul hiperpirexiei

Hipertermia: frecventa in primele 48 de ore

Dovezi ( studii ) : evolutie nefavorabila la pacientii cu hipertermie t 37,6 C Nedovedita dar rezonabila : normotermia
10.04.2013 21

Obiectivele tratamentului postresuscitare

Hipotermia terapeutica
Hipotermia:
CMRO2 6% pentru 1 C eliberarea de AA excitatori si de radicali liberi Raspunsul la excitotoxine : Ca si glutamat Scade raspunsul inflamator - post SCR
10.04.2013

Studii asupra hipotermiei controlate : Bolnavi comatosi SCR in afara spitalului Fibrilatie ventriculara Extrapolare la : SCR in spital Alte cauze de oprire cardiaca Copii

Rezultate mai bune la 6 luni !?

22

Obiectivele tratamentului postresuscitare

Hipotermia terapeutica
Initierea: minute, ore de la resuscitare ROSC T= 32 34 C timp de 12- 24 ore Metode :

Interne perfuzie de lichide reci ex. S. F. 4C 30 ml/kg

Heat exchanger Circulatie extracorporeal Externe comprese reci, pungi cu gheata, paturi termice
10.04.2013 23

Prognostic

Examenul clinic
24 h nu exista semn clinic
cu valoare predictiva

Markeri biochimici
In sange sau LCR

72 h absenta reflexului
fotomotor si a celui corneean prognostic defavorabil

Enolaza neuronala Proteina S100

Nu exista dovezi. Coroborare cu alte informatii.

10.04.2013

24

Prognostic
Imagistica
RMN CT SPECT Angiografia cerebrala NIRS Doppler transcranian Teste de medicina nucleara
10.04.2013

Nu exista studii fiabile in favoarea utilizarii lor !!!

25

Prognostic

Studii electrofiziologice - bolnav comatosFara valoare in primele 24 de ore

PESS absenta raspunsului cortical bilateral N20 la stimularea nervului median

prognostic nefavorabil deces sau CPC 3-4

10.04.2013 26

Prognostic
Hipotermie
24h - nu exista predictor fiabil
72h Status epilepticus GCS RM 2

24 h absenta raspunsului N-20 la PESS cubital bilateral

72h absenta reflexelor fotomotor si corneean prognostic nefavorabil deces sau CPC 3-4
10.04.2013

Nu sunt fiabile !!!

27

Prognostic

Majoritatea SCR boala cardiaca cardiopatie ischemica Succesele : externarea pacientului 2 30% adica 70-98% esec Supravietuitorii : arareori au o calitate de viata inacceptabila

Anxietate Depresie

Sindrom posttraumatic
Tulburari cognitive

10.04.2013

28

Prognostic

Scorul CPC - Cerebral Performance Category 1 Constient si vigil cu functii normale sau doar cu usoara disabilitate 2 Constient si vigil cu moderata disabilitate 3 Constient cu disabilitate importanta 4 Comatos sau cu stare vegetativa persistenta 5 Moarte cerebrala sau deces prin alte cauze

10.04.2013

29

Donarea de organe

Pacientii cu moarte cerebrala post SCR -CPC 5

Aici moartea este in slujba vietii !

10.04.2013 30

Centrele de ingrijire a pacientilor cu oprire circulatorie

diferente mari intre rezultatele diferitelor spitale

unitatile de TI 50 de SCR / an mai multe supravietuiri decat TI cu 20 SCR / an

Cardiac arrest centers

Spitale cu TI Hipotermie mortalitatii este posibila

10.04.2013 31

J.Martin The Underworld

32