Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
AGENDA
A. DEFINITIE , CAUZE, PARTICULARITATI ETIOLOGICE
B. COMPLICATIILE CIROZEI
1. HTP
2. sdr.hepatorenal
3. sdr.hepatopulmonar
4. coagulopatii
5. anomalii hematologice
6. boala osoas
Definiie-histopatologic
necroza hepatocitar
regenerare nodular
fibroz
( n trecut-fibroza ireversibil
n prezent-reversibilitatea fibrozei,
dup identificarea i ndeprtarea
factorului etiologic)
consecine:
morfologice-arhitectur
hepatic anormal
funcionale-insuficien
hepatocelular
3
ciroza
compensat - fc. F sunt pstrate
decompensat - complicaii
1. decomp. vascular-HTP
hemoragia digestiv
2.
Cauze
frecvente
rare
1.
2.
1. alcool
2. hepatita B, D
3. hepatita C
3.
4.
5.
6.
hepatita autoimun
ciroza biliar:
-primar
-colangita sclerozant primar
-colangiopatia autoimun
boli metabolice congenitale:
-hemocromatoza
-boala Wilson
-deficitul de 1-antitripsin
-fibroza chistic
ciroza cardiac
boala hepatic gras nealcoolic
ciroza criptogenic
CIROZA ALCOOLIC
consumul cronic i excesiv de alcool
boala hepatic alcoolic
- 60-80g/zi alcool, 10 ani
- 20-40g/zi alcool, 10 ani
A.
B.
ANATOMIE PATOLOGIC
alcoolul - produce fibroz
hepatic n absena
necrozelor hepatocitare
sau a inflamaiei
fibroza - dispoziie
pericentrolobular,
pericelular, periportal
ciroz - micronodular
7
PATOGENIE
ALCOOLUL - cel mai frecvent DROG n
U.S.A.
ALCOOL
ALCOOL
METABOLIZARE
METABOLIZARE
alcool
alcool
dehidrogenaza
dehidrogenaza
sistemoxidativ
oxidativ
sistem
microsomal-MEOS
microsomal-MEOS
catalaza
catalaza
ACETALDEHIDA
ACETALDEHIDA
acetaldehid
acetaldehid
dehidrogenaza
dehidrogenaza
1.
ACETAT
ACETAT
speciireactive
reactive
specii
deO2
O2
de
1.
distrug
distrug
mbr.hepatocitar
mbr.hepatocitar
sint.tubuli/
tubuli/
sint.
prot.de
detransp.
transp.
prot.
2.
2.
celuleleKupfer
Kupfer
++celulele
sint.citokine
citokine
++sint.
profibrogenice-TNF
profibrogenice-TNF
celulelestelate
stelate
++celulele
Ito
Ito
DECADE
sint.de
decolagen
colagen
++ sint.
FIBROZ
FIBROZ
TABLOUL CLINIC
11
12
PARACLINIC
1. hemograma
normal
anemie - diverse cauze
- sdr. Zieve:
anemie hemolitic-acantocite,
hiperlipidemie la pacienii cu
hepatit alcoolic sever
albumina
timp de protrombin-PT
trombocite
leucopenie
13
DIAGNOSTIC
PROGNOSTIC
supravieuire
- 50% la 5 ani la cei cu ciroz complicat i continu
consumul de alcool
14
- net ameliorat la abstinenii de alcool-TRANSPLANTUL
TRATAMENT
1. oprirea consumului de buturi alcoolice
2. tratamentul complicaiilor
3. a) corticosteroizii
ciroz cu hepatit alcoolic sever cu scor Maddrey
>32, n absena C.I., >supravieuirea la 28 de zile
scor Maddrey: [ (TPpac-TPnormal)] x 4,6 ] + BT
b) Pentoxifilina- citokinele proinflamatorii,
TNF-
c) studii- Infliximab, Etanercept- rez. favorabile
15
VHB
5%- VHB HC20%
dintre acetia - ciroz
400 milioane persoane
infectate n lume cu VHB
ANATOMIE PATOLOGIC
VHB
VHC
M.O.
infiltrat inflamator portal
hepatita de interfa
fibroza periportal
bridging fibrosis
steatoz-VHC-genotip3
macroscopic
ficatul
micro/macronoduli
TABLOUL CLINIC
necaracteristic
PARACLINIC
Ac anti VHC
determinare cantitativ VHC-ARN
genotip VHC
AgHBs, Ac anti HBs
AgHBe, Ac antiHBe
Ac anti HBc
determinare cantitativ VHB-ADN
18
TRATAMENT
VHB-terapii disponibile:
Lamivudin, Adefovir, Telbivudin, Entecavir,
Tenofovir
Interferon- C.I. n ciroz
VHC
Peg IFN i Ribavirina-dificil de adm.n cirozefecte secundare
tratamentul complicaiilor
19
CIROZA DIN
HEPATITA AUTOIMUN I NASH
HAI
NASH
vezi HAI
obezitatea-fenomen
endemic-NAFLD-
NASH- ciroz
ciroza criptogenicNASH ciroza
20
ANATOMIE PATOLOGIC
std. 1 - colangit cronic
std. 2 - periportal
distructiv nesupurativ
necroza ductelor biliare din spaiile porteinfiltrat inflamator1. inflamatia-extinsa periportal
- n evoluie- infiltaratul inflamator, dispar ducte biliare i 2. necroze hepatocitare-pieceprolifereaz ductule biliare mici
meal necrosis
3. leziuni distructive canaliculare
22
23
TABLOUL CLINIC
asimptomatici
fatigabilitate intens
prurit -debilitant
-nocturn
-poate aprea postpartum
-precede icterul-semn de prognostic sever
simptome si semne colestaza cronic
-steatoreea-malabsorbtia lipidelor
n abs. sr. biliare
-tulb. vizuale-vitamina A
-tulb. de coagulare-vitamina K
-osteoporoza, fracturi - vitamina D
24
examen obiectiv
icter
hiperpigmentare-torace i brae, pe zonele
de grataj
xantoame
xantelasme
dureri osoase-osteopenie
25
paraclinic
tratament
1.
UCDA
amelioreaz lez. histologice i profilul biochimic
util-stadiile precoce de boal
13-15 mg/kgc
efecte secundare: diaree
2. TRANSPLANTUL HEPATIC
3. TRATAMENTUL SIMPTOMATIC
prurit: antiHis, Naltrexone, Rifampin, Cholestiraminachelator al srurilor biliare, plasmafereza
fatigabilitatea-repaus la pat
osteopenia-bifosfonate
27
COLANGITA
SCLEROZANT PRIMAR
inflamaie cronicfibroz obliterri ale tract.
biliar intra i extrahepatic, cauz
necunoscutcolestaz cr.ciroza biliar
secundara
CLINIC
fatigabilitate
prurit
steatoree
malabsorbia de vitamine liposolubile
osteoporoz
28
PARACLINIC
FAL
hipoalbuminemie
timp de protrombin-corecie dup
adm.parenteral de vitamin K !!!
citoliz de 5xN i PBH similar cu HAIsdr.overlap cu HAI
autoAc p-ANCA
colonoscopie - 50% din pacienii cu CSP
asoc. UC
29
DIAGNOSTIC
MRI, colangiopancreatografieRM
ERCP-identificarea stricturilor
dominante
-colecistul i canalul cistic-la 15%
din pacieni
-afectarea principal a ductelor
bil.intraH-progn. nefavorabil
30
TRATAMENT
UCDA-20 mg/kgcorp
dilataii EDS ale stricturilor dominante
transplantul H
colangioCA-C.I. pentru transplant
31
CIROZA CARDIAC
sdr.Budd ciroza
Chiari
cardiac
cauza: ICdreapt
patogeniestaza VCI capilare
sinusoide necroza
hepatocitar pericentrolobular
fibroz
clinic
hepatomegalie
semne de IC dreapt
rar- HDS, E.H.
paraclinic
FAL
ASAT>ALAT
trat.-b. cardiace
dg diferenial
- sdr.Budd Chiari -bio Hhematii extravazate
- boala venoocluziv
-context etiologic:
transplant medular
chimioterapie
alcaloizi din plante de ceai
32
HEMOCROMATOZA EREDITAR
b.congenital-anom.
metab. Fe
caracteristic:
1. abs. a Fe din intestin
2. depozitare in:
ficatfibroz ciroz
HCC
rinichi
cord-cardiomiopatie
pancreas-diabet
zaharat
tegumenthiperpigmentare
diagnostic:
- sideremia
- feritina-depoz.Fe
seric
-saturaia transferinei
PBH-fier din hepatocit
cantitativ
calitativ-Perls
teste genetice ADN
gena HFE
tratament
-flebotomii repetate-transplant H.
33
Boala Wilson
b.congenital-anom. metab. Cu
scaderea sint. ceruloplasminei (prot.
ce fix. Cu) - Cu liber se depunere
1. F,
2. SNC- tremor, disfagie-saliva se
scurge, facies inexpresiv
3. snge - hemoliza acuta
4. rinichi, (se elimina)- lez. renale tineri
diagnostic:
1. ceruloplasminei serice
2. excreiei urinare de Cu
3. clinic-inelul cornean Kayser Fleisher
4. determinari genetice: ATP7B
tratament: chelatori Cu
D-Penicilamina
efecte adverse
-febra
-agravarea simpt. neurol. la
debutul trat.
Trientine
transplantul hepatic
NU: scoici, nuci, fructe
uscate, cacao, ciocolata
35
36
AGENDA
A. DEFINITIE , CAUZE, TIPURI ETIOLOGICE
B. COMPLICATIILE CIROZEI
1. HTP
2. sdr.hepatorenal
3. sdr.hepatopulmonar
4. coagulopatii
5. anomalii hematologice
6. boala osoas
37
HIPERTENSIUNEA PORTAL-HTP
definiie: gradientului de presiune venos hepatic HVPG > 5 mmHg
HVPG: pres.v.port-pres. VCI n poriunea intraabdominal
HVPG: pres. venoas hep. blocat ( WHVP) - pres. venoas hep. liber (HVP)
normal:
-blocarea fluxului sgv. in v. hepaticepres.coloana de sg. se transmite retrogradcapilare sinusoide (interconectate)cateterul
nregistreaz presiunea din capilarele sinusoide
( pres. VP)
-concluzie : WHVP = presiunea capilarele sinusoide, este uor inferioar pres.
VP - nesemnificativ
HVPG = 1-5 mmHg
ciroz:
-nodulii de regenerare i fibroza
mpiedic redistribuia coloanei
de snge rezultat prin blocarea
cateterului spre capil. sinusoide
-HVPG > 5 mmHg
38
Clasificarea HTP
pancreatita
1.
Prehepatic
tromboza de venei porte
tromboza venei splenice
2.
a)
b)
c)
Hepatic
presinusoidal
fibroza hepatic congenital
schistosomiaza
sinusoidal-95%
ciroza
hepatita alcoolic
postsinusoidal
boala venoocluziv
3.
Posthepatic
sdr. Budd Chiari
tromboza VCI
b.cord drept
- pericardita constrictiv
- ICC sever
- cardiomiopatia restrictiv
b.hematologice
traumatisme
idiopatic
39
Tabloul clinic
VARICELE ESOFAGIENE
dintre pacienii cirotici- V.E.
dintre pacienii cirotici cu V.E. HDS prin ruptur de V.E.
factorii de predicie ai riscului de
sngerare :
scorul CHILD
scorul MELD
dimensiunea EDS a V.E.
localizarea V.E.
stigmatele EDS
ascita n tensiune
HVPG > 12 mmHg
41
TRATAMENT
riscul:dimens. varicelor
s. EDS de severit.
ciroz CHILD B,C
S
A
U
MENIUNI:
NITRAII- singuri sau asociai
betablocantului
SCLEROTERAPIA
TIPS
NU SE UTILIZEAZ N PROFILAXIA
PRIMAR
-BLOCANTELE
- nu se utilizeaz la pacienii cirotici fr varice esofagiene n scop profilactic !!!!!
mortalitatea -45%
pruden !!!!
-blocant- formele grave de ciroz
ascita refractar
PBS
sepsis
insuf. renal
acuta
sdr. hepatorenal
43
7) EDS
ligaturarea EDS
1.hemoragia activ din varicele esofagiene
2.profilaxia secundar
3.profilaxia primar a sngerrii variceale esofagiene
- contraindicaii
- efectelor secundare
- ineficienei
trat. cu Propranolol
scleroterapie
Indicaii:
1.hemoragia activ variceal
2.profilaxia secundar
3.sngerarea din varicele EG tip I i II
CI:
profilaxia primar a hemoragiei
variceale
Agenti sclerozani
alcool absolut
moruat de sodiu 1.6 sau 5%
polidocanol 0.5-2% (aetoxisclerol)
N-butil 2-cianoacrilat
8) sonda SengstakenBlakemore
9) TIPSE.H.
controlul sngerrii
ciroza CHILD A
ciroza CHILD B, C
TRANSPLANT
TIPS
TRANSPLANT
47
48
D) Splenomegalia i
Hipersplenismul
leucopenie, trombocitopenie
49
ASCITA
50
ASCITA - patogenie
ciroza
rezist. vasculare
intrahepatice
presiunii
v.port
sinteza NO
vasodil. art.
splanchnic
albuminemie
vasodil.art.
sistemic
HTP
RVP
sinteza de
limf
RAA
ASCIT
expans. vol.
plasmatic
pres. oncotic
retenie de Na
51
Tabloul clinic
volum abdomen
dispnee
revarsat pleural hidrotorax hepatic
Obiectiv
matitate deplasabil
pe flancuri
52
Paraclinic
ecografie abdominal,
C.T. abdomen
paracenteza evacuatorie
examen
lichid
ascit
biochimic
proteine
albumin
citologie
LDH
culturi
amilaza
53
ASAP>1,1
det. ASAP
prot.L.A.<2,5
gradientul alb. seric-alb. LA g/dl
TRANSUDAT
ASAP<1,1
prot.L.A.>2,5
g/dl
EXUDAT
prot. L.A.
<1 g/dl > riscul PBS
ciroz
neoplazii
HTP
necirotic
TBC
ICC dreapt
pancreatita
citologia
a) prezena hematiilor:
traumatisme
carcinom hepatocelular
b) PMN >250/L-infecie
Sdr.
BuddChiari
54
Tratament ascit
1) msuri de ordin general
repaus la pat-amelioreaz perfuzia renal
restricie de lichide-cnd Na seric < 125mEq/l
regim alimentar hiposodat < 2gNaCl/zi
2) tratament diuretic
Spironolactona cp.25mg
Furosemid cp.40mg
doze-40mg F cu 100mg S (1:4)
progresiv pn la 160mg F cu 400mg S
55
monitorizare !!!
a) TA peste 90mmHg
b) greutii-scderea cu 0,5-1 kg/zi
c) creatinina seric sub 1,5mg/dl
d) electrolii (Na, K) serici
56
3) paracenteze evacuatorii
cel mai vechi tratament al ascitei
efectuat pacienilor n ambulatoriu
prima linie de tratament a ascitei refractare
5-6l lichid, urmat de administrarea de albumin
58
prin:
ameliorarea ascitei,
ameliorarea funciei renale
statusului nutriional - amelioreaz calitatea vieii
59
5) TRATAMENTE EXPERIMENTALE
pompa alfa
1.
2.
61
durere abdominal
febr
frust-suspiciune clinic
ridicat
PARACLINIC
leucocitoz
paracenteza:
tip
nr. PMN
cultura
tratament
PBS
> 250/l
antibiotice+
albumin
profil. sec.
1 tip
bact.
acita
neutrocitar
culturo-neg.
> 250/l
antibiotice+
albumin
profil. sec.
tratamentdac exist
semne de
62
infecie
Tratamentul PBS
cefalosporine de generaia a III-a
CEFOTAXIM, CEFTAZIDIM
2g la 8 ore, i.v., 5 zile, i.v.
ASOCIATE CU
ALBUMINA
1,5g/kgc-48 ore, ulterior 1g/kgc
scade gradul afectrii renale
amelioreaz supravieuirea
CIPROFLOXACINA
la pacienii ce nu necesit spitalizare
63
PROFILAXIA PBS
NORFLOXACIN - 400mg
1.
2.
3.
64
SDR.HEPATORENAL
Insuficien renal funcional la 10%
dintre pacienii cu ciroz avansat sau
insuficien hepatic acut
patogeneza
ciroza sinteza NO
vasodilataie arterial
splanchnic i
sistemic
perfuzia vascular
renal macula
densa SRAA
vasoconstricie renal
intens FG
oligurie
66
TABLOUL CLINIC
pacieni cu ciroza CHILD C,
ascit voluminoas, refractar
cu a creatininei serice
DIAGNOSTICUL DE CERTITUDINE
- excluderea altor cauze de insuficien
renal acut
67
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
INSUFICIENA RENAL ACUT - fact. precipitani
IRA prerenal
IRA postrenal:
necroza tubular acut
cauze:
cauze:
cauze:
vrsturi,
diaree
diurez
-proba terapeutic
-reexpansiune
volemic-1,5l soluie
salin - ameliorarea
funciei renale
oc hipovolemic, septic
medicamente nefrotoxice
- examen urin:
Na urinar
GN din hepatitele B, C
nefropatia cu IgA-la
alcoolici
nefrita interstiial dup:
AINS, aminoglicozide
CRITERII DE DIAGNOSTIC
1.
2.
3.
ciroza cu ascit
oligurie, creat. seric > 1,5mg/dl, Na urinar 10mEq/l
absena scderii creatininei serice < 1,5mg/dl dup cel
puin dou zile de la oprirea tratamentului diuretic i
expansiune volemic: albumin 1g/kgcorp/zi max.100g/zi
~
4.
5.
6.
TIPUL II
deteriorare progresiv
a funciei renale, ce nu
ndeplinete criteriile
pentru TIPUL I
PROGN. NEVAFORABIL
70
transplant hepatic
schema 1
SINGURA TERAPIE-
SUPRAVIEUIREA PE
Midodrin-vasoconstr.sistemic
Octreotide-vasoconstr.splanchnic TERMEN LUNG
Albumina-stabilizator volemic
schema 2
Terlipressina
Albumin
71
SDR. HEPATOPULMONAR
1. ciroz
2. alterarea schimburilor gazoase la nivelul
membranei alveolocapilare
hipoxemie - PaO2<70 mmHg
n absena
bolilor pulmonare, cardiace anterioare
72
mecanismele hipoxemiei
sdr.circulator hiperkinetic- durata de tranzit a sngelui
intrapulmonar timpul ptr.difuziunea O2
73
74
ENCEFALOPATIA HEPATIC
alterarea statusului mental
i a funciilor cognitive la
pacienii cu insuficien
hepatic
N - toxinele
intestinaleVPmetab. H.
CH - unturi
portosistemice SNC
NH3-nu se coreleaz
cu severitatea EH,
mercaptani
75
76
factorii pp ai E.H.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
hemoragia digestiv
exces de proteine alimentare
constipaia
uremia: sursa crescuta de NH3, creste amoniogeneza
renala
diuretice
hipokaliemia: accent. amoniogeneza, creste
permeabilitatea barierei hematoencefalice
sepsis: febra- creste catabolismul proteic, sinteza NH 3
narcotice, benzodiazepine: dificultati de metabolizare
hepatica, nu prin crestere de NH3
interveniile chirurgicale
77
gradele EH
grad
manifestri
subclinic-0
4a
4b
78
TRATAMENTUL E.H.
I. IDENTIFICAREA SI
INDEPARTAREA
(TRATAREA)
FACTORILOR PP
II. SCADEREA APORTULUI
DE PROTEINE
LACTULOZA
dizaharid neabsorbabil - colon
1. ph fecal sinteza de NH3 2. elim. fecal de NH3 (prin efect
purgativ, osmotic)
2-3 scaune semilegate/zi
RIFAXIMINA
antibiotic neabsorbabil
400mg de trei ori pe zi
NEOMICINA
nefrotoxic
METRONIDAZOLUL
neurotoxic
Zinc
79
MALNUTRIIA N CIROZ
cauze de malnutriie:
80
Clasificarea Child-Pugh
Parametrii
Scor numeric
1
ascita
nu
mica
moderat/
sever
encefalopatie
nu
uoar
severa
bilirubina (mg/dl)
<2
2-3
>3
albumina (g/%)
>3,5
2,8-3,5
<2,8
TP (sec. peste N)
<4
4-6
>6
AFECTAREA SISTEMULUI
OSTEOARTICULAR N CIROZ
Osteoporoza - boli hepatice cronice cu colestaz
-dezechilibru resorbia/sinteza osoas
cauze:
malabsorbie de vit.D
ingestiei de Calciu
DEXA- masei osoase-adm. de bifosfonai-inhib
resorbia osoas
83