LEUCEMIILE ACUTE

BOALA MALIGNA: definitie

Anomalie fenotipica

Monoclonalitate
 HEMATOPOIEZA NORMALA

Procesul de formare a elementelor

celulare din sange
 Celula stem multipotenta:
- autoreplicare
CFU = Unitati Formatoare de - migrare in sange periferic
Colonii( CS angajate ) - diferentiere ( angajare )

Linia mieloida Linia

limfoida
HEMATOPOIEZA NORMALA

lipocit

sinus

lipocit

Vena centrala
megakariocit
Celule endoteliale
 HEMATOPOIEZA NORMALA

Care este suportul genetic al procesului de

diferentiere ?
 rearanjament genic
CFU = Unitati Formatoare de => diferentiere
Colonii( CS angajate )

Linia mieloida Linia

limfoida
Studiul celulelor hematopoietice:

Examen citologic si histologic

Imunofenotipare

Biologie moleculara
Patologia maligna hematologica:
clasificare
SINDROAME SINDROAME
MIELOPROLIFERATIVE LIMFOPROLIFERATIVE
SINDROAME SINDROAME
MIELOPROLIFERATIVE LIMFOPROLIFERATIVE

Acute: Acute:
-LAM -LAL

Cronice
Cronice - LLC
- PV - HCL
- TE - LNH
-_LGC - BH
- MMM - BW
- MM
 Leucemii Acute : Definitie

Leucemiile acute ( LA) sunt un grup heterogen de

boli maligne ale celulelor stem hematopoietice
nediferentiate sau partial diferentiate.
Incidenta 3-5 cazuri / 100 000 loc/ an
- pred. sex masculin
Varsta mediana: 62-65 ani pentru LAM
30-40 ani pentru LAL
 Factori de risc pentru aparitia
leucemiilor acute
Radiatiile ionizante
Substante chimice si medicamente
Hipoplazia medulara
Factori genetici
Agenti virali
 Radiatiile Ionizante:

Expunere accidentala
Expunere profesionala
Expunere terapeutica
 Factori de risc pentru aparitia
leucemiilor acute
Radiatiile ionizante
Substante chimice si medicamente
Hipoplazia medulara
Factori genetici
Agenti virali
 Substante chimice si medicamente:

Benzen
Arsenic
Fenilbutazona
Cloramfenicol
Agenti alchilanti
Inhibitori de topoisomeraza II
 Factori de risc pentru aparitia
leucemiilor acute
Radiatiile ionizante
Substante chimice si medicamente
Hipoplazia medulara
Factori genetici
Agenti virali
 Hipoplazia medulara

Anemia aplastica dobandita

Anemia Fanconi
Hemoglobinuria paroxistica nocturna
 Factori de risc pentru aparitia
leucemiilor acute
Radiatiile ionizante
Substante chimice si medicamente
Hipoplazia medulara
Factori genetici
Agenti virali
 Factori genetici:

Sindromul Down
Sindromul Fanconi
Sindromul Bloom
Sindromul Klinefelter
Telangiectazia ereditara ataxica
 Factori de risc pentru aparitia
leucemiilor acute
Radiatiile ionizante
Substante chimice si medicamente
Hipoplazia medulara
Factori genetici
Agenti virali
 Agenti virali

HTLV1( retrovirus )=> Limfomul / Leucemie

cu celule T al adultului
 Patogeneza leucemiilor acute:

Transformare maligna clonala

Proliferarea unei populatii celulare imature si fara
functie fiziologica
Hematopoieza leucemica:
- monoclonala
- blocare in maturatie / diferentiere
- necontrolabila
 Mecanismul transformarii leucemice:
1. ONCOGENE CELULARE

Factori de crestere extracelulari sis

Tirozin-kinaze membranare fms, kit, erb-B

Transductori de semnal intracelular:

a.) leaga GTP H-ras, K-ras, N-ras
b.)Serina / Treonina kinaza raf, mos
c.) nuclear factori de transcriptie jun, fos, myc, myb, ets,
-receptori pt vit. / hormoni erb-A, RARA-
- tirozin- kinaza abl
2. GENE SUPRESOARE DE TUMORA p53, Rb

3. INHIBITORI DE APOPTOZA bcl-2

Functia Proto-
Oncogenelor
celulare

27
 Rezultatul expansiunii populatiei
leucemice:

Infiltrare leucemica medulara=>

insuficienta medulara
Infiltratie leucemica in tesuturi si organe
 LEUCEMII ACUTE: tablou clinic

Sindrom anemic
Sindrom infectios
Sindrom hemoragipar: - cutanat
- mucos
- visceral
Alte manifestari: - hipertrofie de organe
- hipertrofie gingivala
- neurologice
- tumori mediastinale
Hipertrofie gingivala LAM 5
 LEUCEMII ACUTE: diagnostic

Criterii FAB:
1. Examen citologic ( SP / MO )
2. Examen citochimic standard
3. Citochimia ultrastructurala
4. Examenul markerilor de suprafata si
intracitoplasmatici = citometrie in flux
5. Citogenetica si biologie moleculara
 LEUCEMII ACUTE: diagnostic
criterii FAB

1. Examen citologic :
- recunoasterea celulelor blastice
- numararea blastilor in MO .
> 20 % = leucemie acuta
< 20 % = sindrom mielodisplazic
Leucemie acuta M1
Leucemie acuta limfoblastica
 LEUCEMII ACUTE: diagnostic
criterii FAB

2. Examen citochimic :
- PAS
- Negru Sudan
- Mieloperoxidaze
- Esteraza
- TDT
Blasti PAS +
Blasti MPOX +
Blasti Esterazo +
 LEUCEMII ACUTE: diagnostic
criterii FAB

3. Citochimia ultrastructurala:
 LEUCEMII ACUTE: diagnostic
criterii FAB

4. Examenul markerilor de suprafata si

intracitoplasmatici ( imunofenotipare )
foloseste Ac. Monoclonali
Anticorpi Monoclonali
Citometria in flux
 LEUCEMII ACUTE: diagnostic
criterii FAB

4. Examenul markerilor de suprafata si

intracitoplasmatici ( imunofenotipare )
foloseste Ac. Monoclonali
- LAL B - CD 10; CD 19; CD 20; CD 22
- LAL T - CD 1; CD 2; CD 3: CD 4; CD5;
CD 7 ; CD 8
- LAM - CD13; CD33, CD 14, CD 11
 LEUCEMII ACUTE: diagnostic
criterii FAB

5. Examenul citogenetic si biologie moleculara

- citogenetica clasica
Examen citogenetic
Examen citogenetic
 LEUCEMII ACUTE: diagnostic
criterii FAB

5. Examenul citogenetic si biologie moleculara

- citogenetica clasica in LA
t 8:14 (q24:q32) = LAL 3
t 15:17 (q22:q21) = LAM3
t 8:21 (q22:q22) =LAM 2
 LEUCEMII ACUTE: diagnostic
criterii FAB

5. Examenul citogenetic si biologie moleculara

- reactia de hibridizare fluorescenta in situ (
FISH )
 LEUCEMII ACUTE: diagnostic
criterii FAB

5. Examenul citogenetic si biologie moleculara

- PCR ( reactia in lant cu polimeraza )
- RT- PCR
- secventializarea ADN
Examene de biologie moleculara = structura genei
 LEUCEMII ACUTE: diagnostic
criterii FAB

5. Examenul citogenetic si biologie moleculara

- citogenetica clasica in LA
t 8:14 (q24:q32); c-myc = LAL 3
t 9:22 (q34:q11); bcr abl minor (P190) = LAL2
t 15:17 (q22:q21); PML / RAR alfa = LAM3
t 8:21 (q22:q22) AML- ETO = LAM 2
 LEUCEMII ACUTE: diagnostic
criterii FAB
5. Examenul citogenetic si biologie moleculara
- PCR ( reactia in lant cu polimeraza )
- RT- PCR
- secventializarea ADN
Avantaje:
- identifica celulele nediferentiate
- demonstreaza caracterul clonal al proliferii
- studiul bolii minime reziduale
CLASIFICAREA LEUCEMIILOR ACUTE:

Leucemii acute limfoblastice (LAL )

Leucemii acute mieloide (LAM )

CLASIFICAREA LEUCEMIILOR ACUTE:

Leucemii acute limfoblastice (LAL )

Citologic: L1
L2
L3
Imunofenotipic:
LAL comuna ( CALLA +)
LAL B ( Burkitt like)
LAL T
LAL null
Genetic :
 CLASIFICAREA LEUCEMIILOR ACUTE:

Leucemii acute mieloida ( LAM ):

- LA mieloida cu diferentire minima(LAM-M0 )
- LA mieloida fara maturatie (LAM-M1 )
- LA mieloida cu maturatie (LAM-M2 )
- LA promielocitara (LAM-M3 / LAP )
- LA mielo- monocitara (LAM-M4 )
- LA monocitara (LAM-M5 )
- Eritroleucemia (LAM-M6 )
- LA megacariocitara (LAM-M7 )
Leucemia acuta promielocitara - particularitati:
- citologice corpi AUER
- biologice => CID
- citogenetic => t 15:17 (q22:q21) => onc PML / RAR alfa
TRATAMENTUL LEUCEMIILOR ACUTE:

Principii:

Criterii de remisiune completa:

- < 5% blasti in MO
- sange periferic normal
- absenta altor determinari de boala

Remisiune moleculara
TRATAMENTUL LEUCEMIILOR ACUTE:

Tratamentul LA are 2 faze:

1. Faza de inductie: chimioterapie agresiva
pentru obtinerea RC.
LAL: VCR, Cortizon, FRB, L-ASP, CFA,
MTX, ARA-C
LAM: FRB, ARA-C
2. Faza de postinductie are 2 etape:
- intretinere
- intensificare ( consolidare )
 TRATAMENTUL LEUCEMIILOR ACUTE:

Terapie speciala:
Terapie ajutatoare:
- terapia suportiva - substitutie ME
- MG
- MT (afereza Tb)
- terapia infectiilor
- factori de crestere
- reechilibrare H-E si metabolica
- psihoterapia
- izolare
 TRATAMENTUL LEUCEMIILOR ACUTE:
Transplantul de celule stem hematopoietice (CSH):
- in functie de sursa de CSH :
=> allotransplant
=> autotransplant

- in functie de modalitatea de recoltare a CSH:

=> CSH (CD 34 + ) din maduva osoasa
=> CSH (CD 34 + ) din sangele periferic
prin citafereza
=> CSH ( CD 34 + ) din cordonul ombilical
Transplantul de celule stem
hematopoietice
=
Transplantul medular
Transplantul medular: principalele indicatii
 Transplantul de celule stem
hematopoietice

ETAPE
1. Recolta de celule stem
2. Tratament cu doze mari de CT +/- RT
3. Administrarea celulelor recoltate
(grefonul) = TRANSPLANTUL DE CSH
4.Perioada posttransplant
De unde recoltam celule stem? De unde recoltam celule stem?
1)Maduva osoasa
1) Frate / sora= allotransplant 1:4 sansa
2) Donator voluntar neinrudit = allotransplant
3) Pacient = autotransplant
Cum recoltam celule stem?

2)Sangele periferic

Ce facem 3)Cordonul ombilical

cu celulele
stem recoltate?
 Surse celule stem hematopoietice

- maduva osoasa, recoltata in conditii sterile sub

anestezie generala

- celule stem colectate din sangele periferic prin

procedura de leucafereza, urmand mobilizarii cu
chimioterapie si / sau factor de crestere

- celule stem din sangele placentar, recoltat la

nastere
 Sangele periferic sursa de CSH

CSH din sangele periferic pot fi utilizate ca o alternativa la transplantul

de maduva osoasa; in 1980 prima grefa cu celule stem
hematopoietice periferice.

Doua etape:
- Mobilizarea CSH in sangele periferic

- Recoltarea prin leukafereza

 Mobilizare CSH in sangele periferic

1.Factori de crestere granulocitari ( G-CSF)

- 10-15g/kg/zi, administrat subcutanat, timp de 4-5 zile

2. Chimioterapie + G-CSF
- Determina o crestere a mobilizarii celulelor stem comparativ cu
G-CSF singur

3. Noi strategii de mobilizare la pacienti slab mobilizatori - -

Plerixafor (Mozobil, AMD 3100)
 Recoltare CSH periferice - leukafereza
Principiul citaferezei
- Recoltare cu separatoare cu: flux continuu - Cobe Spectra
flux discontinuu MCS Plus
(Haemonetics)
Sangele este recoltat de la nivelul unei vene centrale sau periferice
cu ajutorul unei pompe => separator de celule => centrifugat si
separat in straturi, prin diferenta de gradient de densitate: plasma si
trombocite, leucocite cu polinucleare, mononucleare si eritrocite.

Anticoagulant (citrat)
- utilizat pentru a preveni coagularea sangelui in tubulatura de
prelevare si in punga de recolta
83
De unde recoltam celule stem? De unde recoltam celule stem?
1)Maduva osoasa
1) Frate / sora= allotransplant 1:4 sansa
2) Donator voluntar neinrudit = allotransplant
3) Pacient = autotransplant
Cum recoltam celule stem?

2)Sangele periferic

Ce facem 3)Cordonul ombilical

cu celulele
stem recoltate?
Etapa 2: tratament cu doze mari
de CT+/- RT

= tratament de conditionare

1) Conditionare mieloablativa
2) Conditionare cu intensitate redusa
(minigrefa)
Etapa 3: administrarea grefei
= transfuzie cu celule stem
 TRATAMENTUL LEUCEMIILOR ACUTE:
Transplantul de celule stem hematopietice -
rezultate: Supravietuire libera de boala
(Leukemia free survival) la 3 ani.

Transplant CSH Chimioterapie

LAL
prima RC 30-60 % 20-70 %
a doua RC 30-50 % 10 %
LAM
prima RC 40-60 % 10-50 %
a doua RC 30 % 10 %