BLOCURILE

ATRIOVENTRICULARE (BAV)
 DEFINITIE

• Disritmii cardiace generate de intirzierea

sau intreruperea intermitenta sau
permanenta a conducerii de la atrii la
ventriculi ( asigurata normal de NAV si
sistemul His-Purkinje, rezultind intirzierea
sau pierderea relatiei temporale intre
activitatea atriala si cea ventriculara)
 ANATOMIE/ FIZIOLOGIE

Sistemul excitoconductor
• NODUL SINOATRIAL
– asigura ritmul sinusal
– alcatuit dintr-un grup de celule cu proprietati de
automatism
– situat pe fata posterioara a atriului drept
– vascularizatia asigurata de artera nodului sinusal,
ramura din coronara dreapta proximala
– automatismul nodului sinoatrial este afectat atat de
SNVS si SNVPS.
 ANATOMIE/ FIZIOLOGIE

• NODUL ATRIOVENTRICULAR
– impulsul de la nodul sinoatrial se propaga prin atrii
catre nodul atrioventricular
– localizat in portiunea anteromediala a atriului drept
– vascularizatia este este asigurata de artera nodala
atrioventriculara care provine din descendenta
posterioara, circumflexa ( sau ambele ); flux colateral
din ADA
– nodul atrioventricular este de asemenea inervat atat
de SNVS cat si de SNVPS.
 ANATOMIE/ FIZIOLOGIE

• FASCICULUL HISS
– dupa o intarziere de mai putin de 0,2sec in nodul
atrioventricular, impulsul electric se propaga catre
fascicolul Hiss
– fasciculul Hiss se bifurca in ramurile dreapta si stanga;
ramura stanga se bifurca la randul ei intr-un fascicul
antero-superior si unul postero-inferior
– vascularizatia este asigurata de artera nodala
atrioventriculara si ramuri penetrante septale din ADA
– SNV nu are o influenta majora asupra conducerii sub
nodul atrioventricular.
 CLASIFICARE
In functie de durata :
• intermitent - pe traseul EKG se remarca
perioade de bloc si de absenta acestuia
• paroxistic- apare si se termina brusc, in
general dependent de frecventa
• tranzitoriu/ acut ( reversibil )-retrocedeaza intr-
un interval delimitat de timp
• permanent/ cronic- instalat definitiv
 CLASIFICARE
In functie de coexistenta unui substrat
organic :
• organice
• functionale
In functie de morfologia complexelor
ventriculare
• complex ingust - tipul A ( localizare in amonte de
bifurcatia fascicului Hiss)
• complex larg - tipul B ( localizare in ramuri sau
fascicule hissiene asociate sau nu cu blocul
nodal)
 CLASIFICARE
in functie de tipul de bloc :
• BAV gr.I : intirzierea constanta a conducerii AV, toate
impulsurile atriale sint conduse la ventriculi
• BAV gr.II , Mobitz I ( Luciani-Wenckebach) : alungirea
progresiva a conducerii atrioventriculare culminand cu
blocarea unui impuls atrial dupa care ciclul se reia,
fenomenul repetandu-se periodic
• BAV gr.II , Mobitz II : blocarea sistematizata sau nu a unui
stimul atrial, neprecedata de incetinirea progresiva a
conducerii stimulilor anteriori
• BAV gr.II 2:1 : BAV gr.II in care una din 2 unde P se
conduce
• BAV gr.II de grad inalt : BAV gr.II in care sunt blocate 2 sau
mai multe impulsuri atriale consecutive
• BAV gr. III : intreruperea completa a conducerii
atrioventriculare anterograde si de obicei si retrograde
 CLASIFICARE
In functie de topografie :
• suprahisiane – in amonte de trunchiul comun al
fascicului Hiss ( blocuri nodale/ conexiuni AV )
• infrahisiene –in aval de trunchiul comun al
fascicului Hiss ( blocuri la niv. ramurile fascicului
Hiss )
• intrahisiene –la niv. trunchilui fascicului Hiss
• multietajat
 HISSIOGRAMA
• inregistrare intracardiaca a activitatii electrice a atriilor,
fasciculului Hiss si ventriculilor
• serveste la stabilirea sediului blocului
Parti componente :
• unda A :activarea atriala dreapta joasa
• deflexiunea H : activarea electrica a fascicolului Hiss
• deflexiunea V :activarea ventriculara
• intervalul AH : timpul de transmitere atrioventriculara
nodala ( normal 60-100msec )
• intervalul HV : timpul de transmitere de la fasciculul Hiss
la ventriculi ( normal 35-55msec )
HISSIOGRAMA
 ETIOLOGIE
• MEDICAMENTOASE: Ca blocante, β blocante,
digitala, antiaritmice
• BCI: IMA, ischemia cronica
• IDIOPATICE-DEGENERATIVE: boala Lev,
Lenegre
• BOLI CARDIACE CONGENITALE : blocurile
complete congenitale, DSA ostium primum, TVM
• VALVULOPATII DEGENERATIVE
• CARDIOMIOPATII
• BOLI INFILTRATIVE: sarcoidoza,
hemocromatoza, amiloidoza
 ETIOLOGIE
• COLAGENOZE: LES, PR, sclerodermia,
polimiozita, spondilita ankilopoetica
• BOLI INFECTIOSE SAU INFLAMATORII:
endocardita , miocarditele
• BOLI METABOLICE, ENDOCRINE: hiperkaliemia,
hipermagnezemia, b. Addison
• TRAUMATISME: chirurgie cardiaca, crioablatie,
cateterism cardiac, iradiere
• TUMORI: mezoteliom, melanom malign,
rabdomiosarcom, b.Hodgkin
• ‘NEUROGENE’: sindrom de sinus coronar, vagale
• NEUROMIOPATII
 MANIFESTARI CLINICE

• palpitatii
• fatigabilitate
• lipotimii
• dispnee de efort
• sindromul Adams-Stokes
 MANIFESTARI CLINICE

• BAV gradul 1- asimptomatic

• BAV gradul 2- palpitatii, sincopa (cel de
grad inalt)
• BAV gradul 3- (tipic)- Sindomul Adams-
Stokes
 Sincopa Adam- Stokes

• sincopa ‘fulger’ - lipsita de prodrom

• durata scurta
• pacient palid, globii oculari plafonati, contractii
tonico-clonice, relaxare sfincteriana, apnee
• auscultatia cordului : - asistola
- bradicardie
- tahicardie
• tulburari de ritm : torsade de varfuri
 CONSECINTE HEMODINAMICE

dependente de :

• severitatea bradicardiei
• starea rezervei functionale miocardice
• pierderea sincronizarii atrioventriculare
 CONSECINTELE
ELECTROFIZIOLOGICE ALE
BRADICARDIEI :
Asistola – consecinta :
• instabilitatii centrului de scapare
• cresterii gradului de bloc
• competitiei intre 2 centrii cu rol de pace-
maker
Tulburari de ritm ventriculare – in
special de tipul torsadelor de varfuri
 Manevre noninvazive pentru
determinarea nivelului blocului AV
Conducerea Conducerea
Manevra
AV nodala

Atropina Creste Scade

Exercitiul sau
Creste Scade
catecolaminele
Masajul
sinusului Scade Creste
carotidian
 BAV gr.I

Criterii de diagnostic EKG:

• - P precede fiecare QRS
• - prelungirea PR> 0, 20 secunde
• - QRS- ingust ( tip A)
- larg (tip B)
BAV gr.I
 BAV gr.I

CLINIC:

• ↓Zg 1
• galop de sumatie
 BAV gr.II , Mobitz I
Criterii de diagnostic EKG :
• variabilitatea intervalului PR ( clasic prelungirea
progresiva a intervalului PR pina cind o unda P nu mai
este condusa)
• intervalul PR cel mai scurt este cel care urmeza imediat pauzei
• scurtarea intervalului RR- datorita scaderii incrementului
( incrementul cel mai mare este intre primul si al doilea PR)-
fenomenul Wenkebach
• durata pauzei ce urmeaza undei P neconduse este mai mica
decit dublul intervalului RR cel mai scurt
• QRS - ingust
• - larg
• ritmul – neregulat, dar care respecta o anumita periodicitate
BAV gr.II , Mobitz I
 BAV gr.II , Mobitz I

CLINIC :

• ↓progresiva Zg 1
• absenta intermitenta la intervale regulte a
unei batai cardiace
 BAV gr.II , Mobitz II
Criterii de diagnostic EKG :
• unde P blocate, neprecedate de modificarea
intervalului PR
• intervalul PR constant normal sau prelungit
• intervalul RR ce cuprinde unda P blocata este
dublul intervalului RR de baza
• complexe QRS - inguste ( tip A - exceptional )
- largi ( tip B - majoritatea )
BAV gr.II , Mobitz II
 BAV gr.II , Mobitz II

CLINIC :
• pauze intermitente ale activitatii cardiace
fara modificarea intensitatii zgomotului I
• diagnosticul diferential clinic important :
tipul I nu progreseaza catre grade mai
avansate de bloc, tipul II precede BAV
complet subhissian
 BAV gr.II 2:1
Criterii de diagnostic EKG :
• PP este constant
• RR este constant
• intervalul PR este constant
• complexe QRS - inguste ( tip A - exceptional )
- largi ( tip B – majoritar )
• frecventa ventriculara este jumatate din cea
atriala
BAV gr.II 2:1
 BAV gr.II 2:1

CLINIC :
• zg I normal sau ↓
• zg IV corespunde undei P blocate
• dedublarea zg I si II ( consecinta a
asincronismului dintre cei doi ventriculi )
 BAV gr.II de grad inalt
Criterii de diagnostic EKG :
• de obicei ritmul undelor P este constant
• intervalul PR pentru bataia condusa este constant
( normal sau prelungit )
• RR sunt multipli ai intervalelor PP, constant daca nu se
schimba raportul conducerii si nu apar batai de scapare
• PP regulate in in absenta aritmiei sinusale respiratorii si
ventriculofazice
• complexe QRS - inguste ( tip A - exceptional )
- largi ( tip B – majoritar )
 BAV gr.II de grad inalt

CLINIC :
• - identic cu BAV complet cu exceptia
uneori a variabilitatii ritmului cardiac
atunci cand se modifica raportul de
conducere sau sunt prezente scapari
jonctionale sau ventriculare frecvente.
 BAV gr. III

Criterii de diagnostic EKG :

Disociatie atrioventriculara:
 absenta oricarei relatii temporale constante intre unda
P si complexul QRS
 PR extrem de variabil
 PP regulat ( in absenta aritmiei sinusale
ventriculofazice sau a blocului sinoatrial )
 RR regulat ( in absenta competitiei intre mai multi
pace-makeri ventriculari, fenomenului de incalzire,
blocului de iesire, extrasistolelor ventriculare )
BAV gr. III
 BAV gr. III
Criterii de diagnostic EKG :

• QRS - ingust ( tip A – sediul blocului in amonte de

bifurcatia fasciculului Hiss )
- larg ( tip B – sediul blocului distal de bifurcatia
fasciculului Hiss )
• ritmul atrial determinat de pacingul atrial : sinusal sau
ectopic
• ritmul ventricular determinat de un pace-maker situat
imediat sub nivelul blocului
• rezulta disociatia atrioventriculara completa
• frecventa ventriculara depinde de localizarea pace-
makerului subsidiar, fiind cu atat mai lenta cu cat este mai
jos situat, in general fiind intre 30 si 50 btm
 BAV gr. III
CLINIC
• bradicardie regulata
• variatie de intensitate a zgomotului I
• zgomotul de tun ( zgomot I de intensitate crescuta cand
se stabileste o secventa atrioventriculara optimala )
• lovitura de tun ( perceputa la nivel jugular cand apare
contractia concomitenta atriala si ventriculara )
• suflu sistolic in focarul mitralei ( lipsa de coaptare a
foitelor mitrale din cauza asincronismului de contractie
atrioventriculara )
• suflu sistolic de tip ejectional in focarul aortei ( volum
bataie crescut secundar bradicardiei )
• cresterea presiunii arteriale sistolice
BLOCURILE ATRIOVENTRICULARE