Luxaţia acromio –claviculară

Coordonator:
Şef Lucrari Dr. Cozma Tudor
Autor:
Dr.Gheorghevici T Ştefan
Definiţie
• LUXÁŢIE, luxaţii, s.f. Deplasare a
extremităților osoase ale unei articulații
din poziția obișnuită, însoțită de pierderea
mișcărilor normale; scrântitură, luxare. –
Din fr. luxation, lat. Luxatio
• LAC reprezinta o forma majora a
leziunilor ligamentare a articulatiei AC;
mai frecvent fiind vorba de o entorsă.
2
Anatomie

3
Epidemiologie
• Incidenţa maximă în a doua şi a treia
decadă de viaţă
• Raportul M:F = 5:1 până la 10:1
• Leziunile incomplete (tip I, II –
disjuncţii) sunt de aproximativ două ori
mai numeroase decât cele complete (tip
III, IV, V şi VI

4
Etiologie
• mecanism direct:
– ridicarea fortata a umarului însoţită de
abductia puternică a braţului
– căderea pe umar (sporturi violente – ex.
rugby)
• mecanism indirect:
– cadere pe cot sau contractie violente a
trapezului
– traumatismele ce imping acromionul in jos
5
Clasificare

• Clasificarea Rockwood
• Clasificarea Bezes, Juillard şi de
Mourgues
• Clasificare Allman

6
Clasificarea Rockwood
• Tipul I –entorsa AC:
• leziunea ligamentelor AC fără deplasare a
suprafeţelor osoase
• ligamente CC, muşchiul deltoid şi trapez
nu sunt afectaţi

7
Tipul II - subluxaţie AC:
• ligamente AC rupte
• articulaţia AC cu spaţiul mărit şi uşoară
deplasare în sus a claviculei comparativ cu
umărul controlateral
• leziune uşoară a ligamentelor CC
• spaţiul CC normal
• dezinserţie parţială a muşchiului deltoid şi
trapez de pe claviculă

8
Tipul III - luxaţie tipică AC
• ruptura ligamentelor AC
• articulaţia AC dizlocată şi clavicula
ascensionată
• ruptura ligamentelor CC
• spaţiul CC >25-100% decât la umărul
normal
• muşchii deltoid şi trapez dizinseraţi de pe
clavicula distală
9
Tipul IV
• ruptura ligamentelor AC
• articulaţia AC dizlocată şi clavicula
deplasată posterior în interiorul
muşchiului trapez
• ruptura ligamentelor CC
• spaţiul CC >100-200% decât la umărul
normal
• muşchii deltoid şi trapez dizinseraţi de pe
10
Leziune tip III la copii şi adolescenţi

11
Tipul V
• ruptura ligamentelor AC
• articulaţia AC dizlocată şi clavicula mult
deplasată în sus spre baza gâtului
• ruptura ligamentelor CC
• spaţiul CC >200-300% decât la umărul
normal
• muşchii deltoid şi trapez dizinseraţi de pe
clavicula distală
12
Tipul VI
• ruptura ligamentelor AC
• articulaţia AC dizlocată şi clavicula
deplasată în jos, sub acromion sau sub
procesul coracoid
• ligamente CC intacte/rupte
• spaţiul CC micşorat
• muşchii deltoid şi trapez intacţi/ deşiraţi
/sau detaşaţi de pe clavicula distală
13
Simptomatologie&diagnostic

• Entorsa simplă:
– durere vie locală, exacerbată de abducţia braţului
• Subluxaţie:
– durere+ edem +uşoara ascensiune a extremităţii externe a
claviculei+instabilitate
• Luxaţie:
– durere intensă+impotenţă funcţională accentuată+ deformare caracteristică a
umărului în „treaptă de scară”
– asceninea extremităţii externe a claviculei se reduce la apăsare, dar se
reproduce de îndată ce presiunea încetează – semnul „clapei de pian”
– abducţia>1200 imposibilă
– sertar antero-posterior prezent
– în luxaţia subacromialăvârful acromionului proeminăsemnul “clapei de
pian” lipseşte
– luxaţia subcoracoidiană este însoţită de leziuni toracice

14
15
Radiologie

16
• incidenţă AP: ortostatism/aşezat cu braţul atarnând
• incideţă axilară: apreciază eventuala deplasare posterioară a
claviculei
• incidenţă scapulară laterală – metoda Alexander
• imaginea radiologică în condiţii de stres: bolnavul în
ortostatism cu braţele atârnând pe lângă corp şi purtând o
greutate la încheieturile pumnilor (5-10 kg); poate decela o
leziune gradul II de una III.
• radiografia treduie să cuprindă ambii umeri,
• un ecart de 3-4 mm  leziune moderată a ligamentelor AC;
• un ecart de 5 mm leziunea ligamentului CC
• se vor căuta eventualele fracturi parcelare
17
• incidenţă AP: ortostatism/aşezat cu braţul atarnând
• incideţă axilară: apreciază eventuala deplasare posterioară a
claviculei
• incidenţă scapulară laterală – metoda Alexander
• imaginea radiologică în condiţii de stres: bolnavul în
ortostatism cu braţele atârnând pe lângă corp şi purtând o
greutate la încheieturile pumnilor (5-10 kg); poate decela o
leziune gradul II de una III.
• radiografia treduie să cuprindă ambii umeri,
• un ecart de 3-4 mm  leziune moderată a ligamentelor AC;
• un ecart de 5 mm leziunea ligamentului CC
• se vor căuta eventualele fracturi parcelare
18
Diagnostic diferenţial
• contuziile umărului
• fractura extremităţii externe a claviculei
• fractura acromionului
• subluxaţia AC habituală (de obicei
bilaterală)
• luxaţia SH

19
Tratament
• tratamentul stadiilor I şi II este conservator
– crioterapie
– imobilizare in eşarfă Mayor 7-10 zile
– imobilizare in eşarfă/ bandaj toraco-brahial
10-14 zile
– la pacienţii tineri - bandaj Robert-Jones (3
săptămâni)

20
Leziuni tip III - controversat
• tratament functional – „Skillful Neglect”
– sportivi care oricum vor suferi traumatisme repetate,
pacienţi vârsnici sau de vârstă medie – inactivi
– reducerea luxatiei si imobilizare 6-8 saptamani(bandaje
adezive (bandaj Robert-Jones), elastice, orteze
performante)
• tratamentul chirugical
– tineri, persoane active, dureri intense la nivelul articulaţiei,
când nu se poate obţine reducerea

21
Procedeele chirurgicale vizează:
• reducerea luxaţiei AC si fixarea acromio-
claviculara
• reducerea luxaţiei AC, repararea
ligamentelor CC si fixarea coraco-
claviculară
• rezecţia extremităţii distale a claviculei
• transferuri musculare
22
Reducerea luxaţiei AC şi fixarea
acromio-claviculară - Tehnica Phemister
• expune articulatia acromio-claviculara (incizie anterioara
curbă)
• inspecţia articulaţiei AC (posibil menisc/fragment articular)
• sutura ligamentelor CC
• fixare cu broşe Kirschner
• control Rx-TV
• reducerea luxaţiei
• fixarea broşelor şi indoirea capetelor
• capsulorafie+ ligamentorafie AC
• reinserţia muşchiul trapez/ deltoid
• Imobilizare cu bandaj Velpeau
23
• CONDUITĂ POSTOPERATORIE

– bandajul Velpeau şi firele de sutură se suprimă la 2 săptămâni

– se începe kinetoterapia de reeducare
– broşele se îndepărtează la 8 săptămâni sub anestezie locală

• COMPLICAŢII POSTOPERATORII
– migrarea broşelor

24
Reducerea luxaţiei AC, repararea ligamentelor CC si
fixarea coraco-claviculară - Tehnica Rockwood

• incizie longitudinală de7-8 cm

• expunerea şi debridarea articulaţiei AC
• sutura ligamentelor coraco-claviculare
• reducerea luxaţiei şi fixarea coraco-claviculară
• reinserţia pe claviculă a deltoidului şi trapezului

25
CONDUITĂ POSTOPERATORIE

• se imobilizează membrul superior cu o eşarfă 1-2 săptămâni

• după 1-2 săptămâni – imobilizare discontinuă; pacientul poate să utilizeze
membrul pentru majoritatea activităţilor cotidiene, evitând – însă – orice
mişcare de ridicare, împingere sau tracţiune până la 4-6 săptămâni.
• între 3 şi 6 săptămâni pacientul îşi va recăpăta aproape integral mobilitatea
umărului.
• şurubul CC se extrage de rutină la 6–8 săptămâni postoperator, cu
anestezie locală.
• după ablaţia şurubului, pacientului i se interzice ridicarea, împingerea
sau tracţiunea obiectelor grele, precum şi practicarea sporturilor de
contact - timp de 10-12 săptămâni de la intervenţia chirurgicală iniţială.
• sportivii de performanţă nu vor relua sporturile de contact sau
antrenamentele foarte solicitante mai devreme de 12 săptămâni
postoperator şi numai după recuperarea integrală a forţei şi mobilităţii
umărului 26
COMPLICAŢII POSTOPERATORII

• complicaţiile septice
• artroza acromio-claviculară pierderea fixării şi deformarea recurentă
• fractura tardivă a claviculei
• apariţia osificărilor coraco-claviculare
• osteoliza extremităţii distale a claviculei

27
Rezecţia extremităţii distale a claviculei -
Tehnica Stewart
• se expune articulatia acromio-claviculara, extremitatea distală a claviculei şi
coracoida printr-o incizie anterioara curbă.
• se incizează capsula articulară şi ligamentul AC superior pentru a permite
deperiostarea
• se deperiosteaza 1cm din extremitatea laterală a claviculei
• osteotomie oblică cu traiect infero-lateral
• se trec fire prin capetele ligamentului CC
• se inseră 2 broşe Kirschner la distanţă de 2 cm prin marginea laterală a
acromionului, astfel încât să se încrucişeze în centrul articulaţiei AC.
• poziţionarea corectă este verificată sub control Rx-TV
• se tensioneză şi se înoadă firele trecute prin capetele ligamentului CC
• se îndoaie capătul broşelor la 900, la marginea laterală a acromionului lăsând 0.6 cm
asemeni unui cârlig ce se ingroapă în tesut pentru a preveni migrarea broşelor.
• se repară capsula şi ligamentele AC
• se reinseră muşchiul trapez/ deltoid
• imobilizare în bandaj Velpeau
28
Procedeul Weaver şi Dunn
• este asemănător cu tehnica Steward; diferă modalitate de fixare acromio claviculară
• se reduce clavicula la distanţa egală cu lungimea ligamentului AC
• se reaproximează ligamentul CA şi se trec cu fire neresorbabile nr 1 prin capătul
acestui ligament
• se practică 2 găuri în extremitatea laterală reyecată a claviculei
• se trec firele prin cele 2 orificii dinspre canalul medular spre corticală şi se înoadă
• se repară capsula şi ligamentele rupte

29
 CONDUITĂ POSTOPERATORIE

• se poartă o eşarfă pentru 1 săptămână

• se permite o mişcare de circumducţie activă
• firele de sutură se suprimă la 2 săptămâni
• evită efortul timp de 4 săptămâni şi sporturile de
contact timp de 8 săptămâni

1/30/2019 add footer here (go to view menu and choose header) 30
Transferuri musculare - tehnica Dewar-Barrington

• incizie curbă (cu concavitatea extern)

• se dezinseră subperiostal deltoidul de pe claviculă, expunându-se suprafaţa acesteia şi articulaţia AC
• excizia extremităţii distale a claviculei
• se identifică apofiza coracoidă şi inserţiile musculare de la acest nivel şi se forează cu burghiul un
tunel în axul acesteia
• se disecă micul pectoral în lungul fibrelor la joncţiunea treimii sale externe cu cele două treimi
interne
• se realizează secţiunea coracoidei utilizând un osteotom
• este important ca „pastila” osoasă detaşată să aibă cel puţin 1cm lungime
• se avivează suprafaţa inferioară a claviculei în dreptul inserţiei ligamentelor CC sau puţin mai intern
faţă de acestea (niciodată – însă – mai extern)
• se forează un tunel prin ambele corticale ale claviculei
• lungimea adecvată a şurubului = grosimea măsurată a claviculei + a vârfului detaşat din apofiza
coracoidă. + 4-6 mm(porţiunea filetată a şurubului să depăşească cea de-a doua corticală a claviculei,
obţinându-se o fixare cât mai fermă)
• şurubul folosit poate fi de os cortical sau de diastazis şi este recomandabil să fie prevăzut cu o şaibă,
pentru a evita înfundarea capului şurubului în „pastila” osoasă coracoidiană sau fracturarea
acesteia.
• vârful apofizei coracoide, împreună cu inserţiile bicepsului, coracobrahialului şi o parte din micul
pectoral se fixează la claviculă prin înşurubare, astfel încât să se realizeze un contact cât mai ferm
între cele două suprafeţe osoase, pentru a favoriza consolidarea.
31
32
• COMPLICAŢII INTRAOPERATORII:
– lezarea intraoperatorie a nervului musculocutanat
– fixarea inadecvată a vârfului coracoidei la claviculă

• CONDUITĂ POSTOPERATORIE
– membrul superior se imobilizează postoperator cu un bandaj toraco-brahial
Velpeau timp de 4 săptămâni.
– această perioadă poate fi redusă la jumătate dacă se utilizează şi fixarea
suplimentară cu bucla de sârmă având forma cifrei „8”.
– după suprimarea imobilizării se încep gradat exerciţiile de mobilizare a umărului,
evitându-se activitatea fizică intensă cel puţin până la 8 săptămâni postoperator.
– sportul de performanţă ce implică contact fizic nu va fi autorizat mai devreme de 12
săptămâni de la intervenţia chirurgicală.

33
COMPLICAŢII POSTOPERATORII

• infecţiile postoperatorii,
• artroza acromio-claviculară
• osificările coracoclaviculare,
• fractura tardivă a claviculei
• osteoliza claviculei distale,
• cicatricea inestetică.
• deteriorarea fixării urmată de reapariţia deformării regiunii, însoţită
de dureri şi limitarea amplitudinii mişcărilor umărului

34
Recuperare
• Leziuni tip I:
– reluarea activităţii sportive nu ar trebui permisă înainte de
dispariţia durerilor
– reluarea activităţii în 1-2 săptămâni.
• Leziuni tip II:
– reluarea activităţii sportive este condiţionată de recuperarea forţei
şi absenţa durerii la mobilizare.
– reluarea activităţii în 6-8 săptămâni.
• Leziuni tip III:
– reluarea activităţii este permisă cu precauţie după o imobilizare şi
în funcţie de durere şi stabilitatea articulaţiei/ tehnica chirurgicală.
– rerioada după care se poate relua activitatea este controvensată,
mulţi sportivi de performanţă nu îşi mai recapătă forma fizică
iniţială în absenţa tratamentului chirurgical.
35
Bibliografie
1. Alexa Ovidiu - Tehnici chirurgicale uzuale în traumatismele osteoarticulare
2. Antonescu M. Dinu - Patologia aparatului locomomtor, vol.1
3. Anwar Rahij - Classification and Diagnosis in Orthopaedic Trauma, Cambridge University Press, 2008
4. Buckup Klaus - Clinical Tests For The Musculoskeletal System , Thieme, 2004
5. Chapman Michael W. - Orthopaedic Surgery 3 Ed, Lippincott Williams & Wilkins, 2001
6. Cozma T – Entorsa şi luxaţia acromo-claviculară în Ortopedie-traumatologie – Georgescu N., Iasi, 1996
7. Davies A. M. - Medical Radiology - Imaging of the Shoulder, Springer, 2006
8. Floareş Gheorghe - Traumatismele osteoarticulare, IMF Iasi, 1979
9. Habermeyer Peter - Classifications and Scores of the Shoulder, Springer, 2006
10. Holmes Erskine J. - A-Z of Emergency Radiology, GMM, 2004
11. Iannotti Joseph P. - Disorders of the Shoulder - Diagnosis and Management 2 Ed, Lippincott Williams & Wilkins, 2007
12. Ip David - Orthopedic Traumatology - A Resident Guide, Springer, 2006
13. MacDonald Peter B. - Acromioclavicular and Sternoclavicular Joint Injuries , Orthop Clin N Am 39 (2008) 535–545
14. McRae Ronald - Cinical Orthopaedic Examination 4 Ed, Churchill Livingstone, 2004
15. Mostofi Seyed Behrooz - Rapid Orthopedic Diagnosis , Springer, 2009
16. Rockwood and Green's Fractures in Adults 6 Ed - Lippincott Williams & Wilkins, 2006
17. Rombouts J.J. - Pathologie par région de l'appareil locomoteur vol 2
18. Simon Robert R. - Emergencies Orthopedics - The Extremities 5 Ed -, McGraw-Hill
19. Skinner Harry B. - Curent Essential Orthopedics , McGraw-Hill, 2008
20. Szendrői Miklós - Color Atlas of Clinical Orthopedics 1 Ed, Springer, 2009

36
37