Curs 2

Anemii
Definitie anemiei

 Elementele importante in anamneza, examen

obiectiv si evaluarea de laborator

 Clasificarea anemiilor
Anemiile hipocrome
 ANEMIA – definitie

ANEMIE = scaderea cant. de eritrocite /a Hb din sange

FIZIOPATOLOGIE:
→ tulburare fundamentala: incapacitatea sangelui de a-si
indeplini functia de transport a 02
LABORATOR:
- scaderea RBC, Hb, Ht, sub valoarile normale pentru varsta
si sexul respectiv
Blood smear
Formarea si distructia eritrocitelor
 Rolul fiziologic al eritropietinei la adultul
sanatos
Scaderea cantitatii de oxigen eliberat in tesuturi la nivelul rinichiului

Celulele interstitiale peritubulare detecteaza

nivelul mic de oxigen din sange

Pro-eritroblastii din maduva

osoasa rosie se matureaza mult
Celulele interstitiale mai repede in reticulocite
peritubulare secreta
EPO erythropoietin (EPO) in sange

Cresterea cantitatii de oxigen eliberat in tesuturi Mai multe reticulocite

intra in circulatia sanguina
Un numar mai mare de globule rosii (RBC)
Refacerea homeostaziei cand raspunsul aduce in circulatie
eliberarea de oxigen in rinichi la normal
Anemia grades
 History – focus on
• Duration of symptoms – short duration of
dyspnea and fatique suggests recent bleeding
or hemolysis.
• Specific questioning on blood loss
• Family history
• Past history –eg gastrectomy
• Dietary factors
 Semnele si simptomele sindromului
anemic
Sistemul imun
Sistemul nervos
 Alterarea functiei celulelor T si
 fatigabilitate
macrofagelor
 ameteli, vertij
Sistemul cardiorespirator
 Depresie
 Dispnee de efort
 Modificarea functiei cognitive
 tahicardie, palpitatii
 cardiomegalie, hipertrofie cardiaca
Sistem gastro-intestinal  Cresterea presiunii pulsului,
 Anorexie suflu sistolic de ejectie
 greata  Risc de insuficienta cardiaca

Sistem vascular
Tract genital
 Temperatura scazuta cutanata
 Probleme menstruale
 Paloare a pielii, membranelor
 Scaderea libidoului
mucoase si conjunctivale

Adapted from Ludwig H, Fritz E. Semin Oncol 1998;25(Suppl. 7):2–6

Lab tests= diagnosis of anemia
 HEMOGRAMA

PARAMETRII ERITROCITARI:
1. Cantitatea de Er. existente in circulatie RBC
2. Volumul Er procentual HCT
3. Hb dintr-un decilitru de sange HGB
4. Volumul Er. mediu VEM (80 – 94 fl )
5. Incarcarea cu Hgb a Er.
HEM = hemoglobina Er medie (25 – 33 pg)
CHEM = conc.medie a Hgb din Er (32 – 36 g/dL)
6. Productia de Er a M.O. Reticulocitele
7. Variatia dimensiunilor Er: RDW = largimea
distributiei Er
 Reticulocitul
• Rt= eritrocite tinere ce contin ARN rezidual
• Rt= 0.5- 1.5% din RBC
• ofera informatii despre rata de productie a seriei
ertrocitare
• daca scade nr. de RBC, nr. Rt % se corecteaza
– Indicele eritrocitar (IR)= % Rt x Ht pac/ 45 (Ht ideal)
• Valoare absoluta = % Rt x RBC/ L
– normal 25-75 x 109/l
 TIMPUL DE MATURATIE CORELAT CU HEMATOCRITUL

Reticulocitele Reticulocitele
M.O din sangele periferic
Hematocrit (%) (zile) (zile)
45
2 1.0
35
1,5 1.5
25 1 2.0
15 0.5 2.5

Factorul de corectie
“SHIFT”

Reticulocyte Production Index - Correction for left shift

Durata de viata a reticulocitelor = 3 zile
(2 zile in maduva +1 zi in sange)
Numar de reti. = 0,5 – 1,5 % ( 90 000 / μl )

Indice de productie ( Ip) = % Rt x Ht real x 1

Ht ideal 2

Ip > 3 = An. Hiperregenerativa

Ip < 2 = An. Hiporegenerativa
 HEMOGRAMA

INDICII ERITROCITARI:
VEM (MCV) = Ht% x 10 N = 80 – 94 fl
RBC (x 106/μL)

HEM (MCH) = Hb (g/dL) x 10 N = 25 – 33 pg

RBC (x 106/μL)

CHEM (MCHC) = Hb (g/dL)x 100 N = 32 – 36 g/dL

Ht
 HEMOGRAMA

• Analizarea frotiului de sange periferic (Col. MGG)

• Eritrocite : normocromie / normocitoza
• Modificari de culoare (anizocromie)
• Modificari de marime (anizocitoza )
• Modificari de forma ( poikilocitoza)
HEMOGRAMA - frotiu de sange periferic (Col.
MGG)
Normal
HEMOGRAMA - frotiu de sange periferic (Col. MGG)

Macrocite
Hipersegmentarea
granulocitara
HEMOGRAMA - frotiu de sange periferic (Col. MGG)

Hipocromie
Hypoc
micro
cells
HEMOGRAMA - frotiu de sange periferic (Col. MGG)

Punctatii bazofile:
- talasemie
- intoxicatie cu Pb
 HEMOGRAMA - frotiu de sange periferic (Col.
MGG)

• Eliptocite /
• ovalocite
 HEMOGRAMA - frotiu de sange periferic (Col.
MGG)

• Corpi Howell Jolly = resturi

nucleare:
- anemii hemolitice
- hiposlenism
HEMOGRAMA - frotiu de sange periferic (Col. MGG)

• Schizocite / Eritrocite
fragmentate
- Fragmented (mechanical or
phagocytosis)
- DIC
- PTT
- valve cardiace mecanice
 HEMOGRAMA - frotiu de sange periferic (Col.
MGG)

drepanocite
 HEMOGRAMA - frotiu de sange periferic
(Col. MGG)

Sferocite:
- AHAI
- sferocitoza
ereditara
 HEMOGRAMA - frotiu de sange periferic (Col.
MGG)

Eritrocite in semn de
tras la tinta:
- hemoglobinopatii
- talasemie
- SMPC
 HEMOGRAMA - frotiu de sange periferic
(Col. MGG)

• Eritrocite in picatura:
- myelofibrosis
- talasemie
The peripheral blood film in anaemias
 Lab evaluation of Anemia

• HB (male:14-18g/dl; female- 12-16g/dl)

• Ht (male:41-53%; female 35-46%)
• MCV -80-100 fl/cell
• Reticulocyte count = 0.5-1.5 %
• Folate =2-16 ng/ml
• Vitamina B12 =100-900 pg/mL
 Cum clasificam anemiile?

1.) etiologic - scaderea productiei vs pierderea

de eritrocite (distructie crescuta sau
sangerare)
2.) morfologic - dimensiunile hematiei:
Macrocitica vs. microcitica vs. normocitica
3.) continutul de hemoglobina al hematiei:
Hipocromica vs. normocromica
4.) forma hematiei: Normala sau anormala
 Classification of Anemia
I. Etiologic Classification

1. Impaired RBC production –Hiporegenerative

Ip<2
2. Excessive destruction- Hiperregenerative
Ip>3
3. Blood loss – Hiperregenerative
Ip>3
 Impaired RBC Production
1. Abnormal bone marrow
1.1 Aplastic anemia
1.2 Myelophthisis : Myelofibrosis, Leukemia,
Cancer metastasis
2. Essential factors deficiency
2.1 Deficiency anemia : Fe, Vit. B12, Folic acid, etc
2.2 Anemia in renal disease : Erythropoietin
3. Stimulation factor deficiency
3.1 Anemia in chronic disease
3.2 Anemia in hypopituitarism
3.3 Anemia in hypothyroidism
 Excessive Destruction of RBC(cont.)
Hemolytic anemia
1. Intracorpuscular defect
1.1 Membrane : Hereditary spherocytosis
Hereditary ovalocytosis, etc.
1.2 Enzyme : G-6PD deficiency, PK def., etc.
1.3 Hemoglobin : Thalassemia, Hemoglobino-
pathies
 Excessive Destruction of RBC
2. Extracorpuscular defect
2.1 Mechanical : March hemolytic anemia
MAHA (Microangiopathic HA)
2.2 Chemical/Physical
2.3 Infection : Clostridium tetani
2.4 Antibodies : HTR, SLE
2.5 Hypersplenism
 Blood Loss
1. Acute blood loss : Accident, GI bleeding
2. Chronic blood loss : Hypermenorrhea
Parasitic infestation
 II. Morphologic Classification

1. Microcytic hypochromic anemia MCV <80

2. Macrocytic anemia MCV >100

3. Normochromic normocytic anemiaMCV

=80-100
 ANEMIA - Clasificarea morfologica
(indicii eritrocitari)
1) Anemie prin deficit de fier (Fe)
I. Anemie
2) Anemia cronica simpla (inflamatii cronice,
microcitara
infectii cronice, neoplasme, insuficienta
(VEM < 80 fl)
renala),
hipocroma
3) Talasemiile (α si β)
(HEM < 27 pg)
4. anemii sideroblastice

1) Sangerare recenta
2) Insuficienta medulara (aplazia medulara,
II. Anemie
infiltrare medulara cu celule anormale /
normocitara
fibroza…)
(VEM 80 – 100
3) Anemia Hemolitica
fl) normocroma
4 ) Anemia cronica simpla (inflamatii cronice,
(HEM > 27 pg)
infectii cronice, neoplasme, insuficienta
renala),
III. Anemie
1) Anemiile Megaloblastice (deficit de folati /
macrocitara
cobalamina …..)
(VEM > 100 fl)
Anemiile hipocrome microcitare
 ANEMII HIPOCROME

INDICI ERITROCITARI
EXAMINARE FROTIU DE SANGE

↓ HEM
MORFOLOGIC : HIPOCROMIE

↓ VEM
MORFOLOGIC : MICROCITOZA

Deficit cantitativ in sinteza Hb.

Blocaj in sinteza Anomalii in Tulburari in sinteza
protoporfirinei metabolismul fierului globinei

• Anemii • Anemia feripriva • Talasemii

sideroblastice • Anemia cronica simpla

Anemii hipocrome
(deficit in sinteza Hb)

Protoporfirina + Fe ++ = Hem
+
Globina = HEMOGLOBINA
 ANEMIILE HIPOCROME:

1) Anemia feripriva
2) Anemia cronica simpla (inflamatii cronice,
infectii cronice, neoplasme, insuficienta
renala),
3) Talasemiile (α si β)
4. Anemii sideroblastice
 Anemia feripriva

• Definita prin anemia asociata cu diminuarea

cantitatii de fier in organism
 METABOLISMUL FIERULUI

• element esential pentru toate celulele

• transport oxigen
• face parte din structura unor enzime
• de obicei este legat de alte molecule
• cantitatea de fier din organism este foarte bine
controlata
METABOLISMUL FIERULUI - relevanta clinica

• Deficitul de fier afecteaza tot organismul

• Excesul de fier liber produce leziuni tisulare

severe
 METABOLISMUL FIERULUI -

Cantitatea de Fe: barbat = 50 – 55 mg/ kg

femeie = 35-40 mg/ kg

cantitatea total = 4000 – 5000 mg

 METABOLISMUL FIERULUI -
In organism exista doua forme de fier:
1. Fier heminic implicat in procese respiratorii /
oxidative
Fe + nucleu porfirinic (HEM) + proteina
specifica= hemoglobina, mioglobina,enzime
cu Fe
2. Fier neheminic = forma de transport si
depozitare
Fe + proteina = transport (transferina), depozit
(feritina, hemosiderina)
 Compartimentele Fierului in organism

1. Hemoglobina 3000 mg
2. Transport (legat de transferina) 3 mg
3. Tisular (mioglobina, citocromi, enzime) 300 mg
4. Depozit 1500 mg (Feritina si Hemosiderina se
evidentiaza citochimic -reactia Perls = albastru
de Prusia)

in organism nu exista fier liber

Receptori pentru Transferina
Glicoproteina transmembranara (94000 Da)
Internalizare + endocitoza
Reciclare
Leaga 2 molec. de Tf (4 atomi de Fe)
Expresie: ~ 300.000 molec / BFU-S
~ 800.000 molec / Ebl. Bazo
~ 100.000 molec / Ret.
→ forma solubila ~ 5,4 mg/L (~ 85000 Da)
• reflecta activitatea eritroida a M.O
• valori ↑: anemia feripriva, AH, policitemii
• valori ↓: hipoplazie med., I.R.
• dg diferential a. feripr. / a. cr. simpla
• Feritina serica - determinarea nivelului plasmatic
♂ 20 – 250 μg/L
♀ 10 – 120 μg/L

Reflecta fidel stocurile tisulare ale Fe:

• este prima variabila biologica ce devine anormala o data cu
inceputul scaderii stocurilor tisulare
• scaderea feritinei serice precede aparitia anomaliilor
morfologice
ale eritrocitelor.

Anemia hipocroma feripriva este singura forma de anemie in care

scade feritinemia.
Coloratia Perls (albastru de Prusia)
Cea mai sensibila metoda pentru evidentierea Fe medular
(~ estimarea depozitelor tisulare).

Probe de examinat: frotiuri, amprente, sectiuni.

Exam. in microscopie optica evidentiaza granule de
hemosiderina:
• in Eritroblasti (Sideroblasti): granule punctiforme (cca
5/cel) distribuite difuz (feritina); In M.O. normala: 20 – 60% Sbl
• in Macrofage: granule grosolane
• extracelular: prin dispersie din celule distruse prin strivire.
Maduva hematogena colorata pentru
hemosiderina
 Relevanta clinica: masurarea fierului din
compartimente
Compartimentul de transport:
• Nivelul fierului seric (sideremia = fierul legat de transferina
• Capacitatea Totala Legare Fe (CTLF): determinarea transferinei
• Coeficientul de saturare transferina (%) = sideremia / CTLF x 100

Compartimentul de depozit:
• Feritina serica
• Hemosiderina medulara
 METABOLISMUL FIERULUI - absortia

Surse alimentare:
- Fe anorganic: Fe feros (Fe+2)

- Fe organic: Fe heminic (din produse animale)

Necesar zilnic:10-15 mg/zi (absortie 5-10% )
 Circuitul fierului in organism

• 1 - 2 mg de fier/ zi intra in organism

• Cea mai mare parte a Fe este

incorporat in hemoglobina (
eritrocite / precursori eritroizi).

• Fe plasmatic deriva din hemoliza

eritrocitelor senescente.

• 1 - 2 mg de fier / zi se pierd din

organism.

• Depozitele de Fe in principal in ficat.

 Cauze de deficit de fier
1. Dietetice
1. Copii – aport insuficient adaptat ritmului de crestere
2. Adulti – femei tinere
2. Pierderi sanguine
1. Menstruatie abundenta, fibrom uterin
2. Sarcina
3. Hemoragii de tract digestiv: hemoroizi, ulcer gastric, hernie hiatala,
angiodisplazie, diverticuli, polipi, boli inflamatorii cronice, consum
de aspirina, diverticul Meckel
4. Hemoragii de tract respirator: hemosideroza pulmonara idiopatica
5. Hemoragii de tract urinar: hematurie in hemoglobinuria paroxistica
nocturna, neoplasme renale sau de vezica urinara, inflamatii cronice
urinare
3. Absorbtie deficitara: rezectie gastrica subtotala
 Prevalenta deficitului de fier

• Copii
• Femei – pierderi prin menstruatie
• Status socioeconomic scazut
• Donatori de sange
• Varstnici
• Afro-americani
• Asiatici din SE Asiei
 Stadiile deficitului de Fe

Deficit prelatent de Fe
• Feritina scazuta, sideremia N, Hb N,
Deficit latent de Fe
• Feritina scazuta, sideremia scazuta, Hb N
Anemie cu deficit de Fe
• Feritina scazuta, sideremie scazuta, anemie
 Manifestari clinice
• Fatigabilitate, dispnee • Stomatita angulara
• Palpitatii • Koilonichie, unghii friabile
• Tinitus • Sindrom Pica – apare
• Cefalee inaintea instalarii anemiei
• Limba uscata
• Paloare sclero-tegumentara • Sdr. Plummer-Vinson:
• Glosita disfagie, stomatita, glosita
• Disfagia postcricoidian
• Tahicardie
• Suflu sistolic “inocent”
Koilonichie

Cheiloza angulara – fisuri si ulceratii la nivelul

comisurii bucale
Anemia Feripriva: diagnostic de laborator

• Anemie hipocroma microcitara ; Morfologia eritrocitara:

– Microcitoza
– Poikilocitoza
– Anizocitoza
– Hematii in “tinta”
• Scaderea indicilor eritrocitari: Hb, Ht, MCV, MCH, MCHC
• Feritina serica – scazuta
• Sideremia – scazuta
• CTLF – crescuta
• Saturatia transferinei in Fe – scazuta
• Hemosiderina medulara absenta
Morfologia eritrocitara in anemia feripriva

– Microcitoza
– Poikilocitoza
– Anizocitoza
– Hematii in “tinta”
 Modificari de laborator (2)
• Maduva osoasa:
– eritroblasti feriprivi,cu citoplasma “in franjuri”
– Coloratia Perls: lipsa granulelor de hemosiderina
in macrofage si a sideroblastilor

• Trombocitele: cresc in hemoragii, scad usor in

anemii feriprive cronice
Absent iron
ABSENTA stores in bone
DEPOZITELOR DE marrow
FIER
MEDULAR

Control normal Deficit de fier

ANEMIA HIPOCROMA FERIPRIVA

DATE ESENTIALE PT. DIAGNOSTIC

Anemie microcitara hipocroma

Sideremie ↓↓ (< 40 μg/dL)
CTLF ↑ (> 400 μg/dL)
CS ↓ (< 16%)
Stocuri medulare de Fe epuizate
R. Perls: HS. Mcf: abs; Sbl (-)
Feritinemia ↓ (< 12 μg/L)

Cauze evocatoare:
• pierderi cr. de sange
• nevoi exagerate de Fe
• dieta deficitara; malabsorbtie
Proba terapeutica
 Diagnostic diferential - algoritm
1. Fier scazut
1. Feriritina ↓ – TfR ↑, M.O. ↓ - a. feripriva
2. Feritina N/↑ - TfR N – a. boala cronica simpla
2. Fier normal – Elf. Hb
1. Talasemie
2. Hb-patii S,C,D,E

3. Fier crescut – M.O. ↑ - a. sideroblastica

1. Congenitala (deficit ALA-sintetaza, coproporfirin oxidaza)
2. Dobandita
 Diagnosticul etiologic al anemiei feriprive

• Evidentierea sursei de pierdere:

– Digestiva:
• Endoscopie digestiva superioara < 60 ani
• Colonoscopie > 60 ani
• Test Adler
– Genitala: examen genital – femei
– Urinara: examen urologic, nefrologic, sumar de urina
– Pulmonara: anamneza, examen pneumologic
• Evidentierea aportului scazut:
– anamneza
 TRATAMENT:• Suprimarea cauzei +
• tratament martial
P.O: 150 – 200 mgr Fe elemental/zi x 6l

Raspuns:

A. criza reticulocitara > z.5

remisiunea tulb. epiteliale: glosita, maldigestia
restaurarea indicilor eritrocitari
normalizarea hemoglobinei
refacerea stocurilor tisulare: feritinemia !

B. confirma dgn. si suprimarea cauzei

! Atentie la asocierea A.F. cu beta talasemia minora

 TRATAMENTUL CU FIER ORAL

1. Cantitatea de Fe elemental pe fiecare tableta (gluconat, fumarate, sulfat): maxim

50-100 mg
2. Efectele secundare : greata, crampe abd, diaree, scaun negru…
3. Costul medicamentului – adecvat; terapia dureaza un timp indelungat

Adulti = 150 – 200 mg Fe elemental / zi impartit in 3-4 prize cu 1h inaintea mesei

Absortia este crescuta de: vitC, carne, suc portocale, peste
este scazuta de: cereale, ceai , lapte

Dupa corectarea anemiei se continua administrarea Fe peros pana la

refacerea depozitului (normalizare sideremiei), deci o perioda echivalenta cu cea a
refacerii Hb, in medie 2-4 luni.
Esecul terapiei cu fier oral

• Diagnostic incorect
• Complicatiile bolii
• Pacientul nu respecta prescriptia
• Prescriptie inadecvata (doza, forma, durata)
• Pierderea de fier este mai mare decat aportul
• Malabsorbtia fierului
 TRATAMENTUL CU FIER PARENTERAL

1. Intoleranta la preparatele orale

2. Necooperarea bolnavului
3. Pierderi de sange necompensate de terapia orala (Ex: telangiectasia
ereditara)
4. Colita ulceroasa
Stomac rezecat
Malabsorbtie intestinala
 TRATAMENTUL PARENTERAL CU FIER
Preparate Fe pt. administrare injectabila:
- injectii im (profund)→
Ferrum Haussmann → fier polimaltozat; fiole de 2 ml = 100 mg Fe elemental

- injectii iv:
Complex Fe – dextran → 50 mg Fe/ml solutie
Sodium Feric gluconat (Ferrlecit®) → 62,5 mg Fe / ml
Fier sucrozat (Venofer ®, Vifor) → 100 mg Fe / 5ml
Doza maxima adm zilnic - 100mg (2ml)
testarea hipersensibilitatii
Doza totala: ( Hb ideala – Hb bolnavului ) x Greutatea(Kg) x 3
Hb “ideala” = 15 g / dl
plus 500 – 1000 mg pt. corectarea depozitelor

Fier carboximaltoza (ferinject ®, Vifor) → 50 mg Fe / ml ( 10 ml)

adm – 1000 mg / PEV (x 2)
 TRATAMENTUL PARENTERAL CU FIER

• Efecte adverse
• locale: durere la locul injectiei, tulburari de pigmentare,
gust metalic,
• sistemice:
- imediate: hipotensiune, cefalee, febra, urticarie, greata,
reactie anafilactica
– intarziate; limfadenopatii, mialgie, artralgii,
 Raspunsul la tratament
• Raspuns subiectiv imediat
• cel mai rapid semn de rasp hematologic z 5-
10, cresterea reticulocitelor= criza
reticulocitara
• Hb val normale la ~2l, indicii eritrocitari pot
persista cu valori scazute
• modificarile epiteliale intre 3-6 luni
CAUTA CAUZA
DEFICITULUI DE
FIER
 Intoxicatia acuta cu Fe
• mai ales la copii care ingereaza preparate cu fe
in cantitate mare.
• Hematemeza, melena, hipotensiune; in
timp:pneuminita, insuficienta hepatica ac, tulb
neurologice
• Tratament- se provoca varsaturi, se
administreaza sol calduta de bicarbonat de Na,
Desferal., EDTA.
• Combaterea socului si a acidozei metabolice
 ANEMIILE HIPOCROME:

1) Anemia feripriva
2) Anemia cronica simpla (inflamatii cronice,
infectii cronice, neoplasme, insuficienta
renala),
3) Talasemiile (α si β)
4. Anemii sideroblastice
ANEMIA CRONICA SIMPLA (ACS)

Cea mai frecventa cauza de anemie la bolnavii spitalizati.

DATE ESENTIALE PENTRU DIAGNOSTIC

Anemie moderata (normo sau hipocromo)

Sideremia si CS usor scazute
CTLF scazuta sau normala
Fe sechestrat in Mcf medulare
Sbl. ↓; RTf: N; Feritina ser.: N sau ↑
Etiologie: Boli inflamatorii cronice (ACS%)
Tbc
Pneumonie
Micoze cr. sistemice
Endocardita bact. s-ac.
Osteomelita >/= 50%
Artrita reumatoida
LED
Sarcoidoza

Boli maligne (ACS %)

Carcinoame
BH, LMNH, MM 44-66 %
 ANEMIILE HIPOCROME:

1) Anemia feripriva
2) Anemia cronica simpla (inflamatii cronice,
infectii cronice, neoplasme, insuficienta
renala),
3) Talasemiile (α si β)
4. Anemii sideroblastice
ANEMII SIDEROBLASTICE (A.S.)

DATE ESENTIALE PENTRU DIAGNOSTIC

Dismorfism eritrocitar: coexistenta de Er.

normocrome si hipocrome
Hipersideremie
Sbl inelari in M.O. (acumulare de Fe in mitocondrii).
[> 15% dintre Ebl.]
Feritinemia ↑
PEL: N sau ↓

CLASIFICARE
• A.S. ereditare: autosomale; X - lincate
• A.S. dobandite:
- A.S. secundare: cancere, limfoame
Alcoolism, Pb, Cu, Izoniazida, Cloramfenicol, Azathioprina, Melphalan,
Nitozuree
- A.S. primare: boala clonala maligna
varstnici
A. “refractara”
Tratament: B6, catalizatori, CS, ATRA, MEr.
ANEMIA SIDEROBLASTICA

Anemia sideroblastica ereditara,

frotiu de sange periferic la un barbat
de 19 ani: anemie dimorfa
cu un amestec de microcite slab
incarcate cu hemoglobina si
eritrocite normocitare bine incarcate
cu hemoglobina.
 ANEMIA SIDEROBLASTICA

Anemia sideroblastica, frotiu de aspirat medular – eritroblasti inelari

 ANEMIA - Clasificarea morfologica
(indicii eritrocitari)
1) Anemie prin deficit de fier (Fe)
I. Anemie
2) Anemia cronica simpla (inflamatii cronice,
microcitara
infectii cronice, neoplasme, insuficienta
(VEM < 80 fl)
renala),
hipocroma
3) Talasemiile (α si β)
(HEM < 27 pg)
4) Anemii sideroblastice

1) Sangerare recenta
2) Insuficienta medulara (aplazia medulara,
II. Anemie
infiltrare medulara cu celule anormale /
normocitara
fibroza…)
(VEM 80 – 100
3) Anemia Hemolitica
fl) normocroma
4 ) Anemia cronica simpla (inflamatii cronice,
(HEM > 27 pg)
infectii cronice, neoplasme, insuficienta
renala),
III. Anemie
1) Anemiile Megaloblastice (deficit de folati /
macrocitara
cobalamina …..)
(VEM > 100 fl)
 ANEMII MEGALOBLASTICE
• Grup de boli a caror tulburare fundamentala este
deficitul sintezei de ADN => afectarea celulelor cu
rata mare de proliferare: precursori hematopoietici si
celule epiteliale gastro-intestinale
 ANEMII MEGALOBLASTICE: Cauze
1. Deficit de folati: - dieta inadecvata
- deficit de absortie
- necesar crescut
2. Deficit de cobalamina: -
- Deficit de absortie - cauza gastrica
- cauza intestinala
- insuficienta pancreatica
- Dieta inadecvata
3. Anemia megaloblastica acuta:
4. Droguri: citostatice, trimethoprim, anticonvulsivante, contraceptive
orale
5. Cauze ereditare: aciduria orotica, sindr. Lesh – Nyhan, A.M cu
raspuns la tiamina, anemia diseritropoietica congenitala
6. Anomalii dobandite de etiologie neprecizata: Anemia
megaloblastica refractara, eritroleucemia
 ANEMII MEGALOBLASTICE: Patogeneza

Deficitul sintezei de AND => asincronism de maturatie

nucleo – citoplasmatic => suferinta sistemelor celulare
cu rata mare de proliferare:
-> epiteliu digestiv => tulb. de troficitate
-> tesut hematopoietic => hematopoieza ineficienta
- hiperplazie eritroida medulara
- Indice productie scazut
- turnoverul Fe plasmatic crescut
- scade incorporarea Fe in eritroblasti
- BI / urobilinogen / LDH crescute
deficit de cobalamina = > mielotoxicitate
 ANEMII MEGALOBLASTICE: Tablou clinic

 Sindrom anemic

 Sindrom digestiv

 Sindrom neurologic
(in deficit de cobalamina)
 ANEMII MEGALOBLASTICE: diagnostic laborator

 Dg. de anemie megaloblastica

 Dg. etiologic
 ANEMII MEGALOBLASTICE: diagnostic laborator

 Dg. de anemie megaloblastica

HEMOGRAMA: - anemie, uneori pancitopenie
- macro- ovalocitoza oxifila
- pokilocitoza
- indice de productie scazut
- hipersegmentare granulocitara
- VEM > 100 fl;

MEDULOGRAMA
Anemia megaloblastica – frotiu sange periferic
Anemie megaloblastica: frotiu de sange periferic
Anemie megaloblastica: frotiu de sange periferic
 ANEMII MEGALOBLASTICE: diagnostic laborator

 Dg. de anemie megaloblastica

MEDULOGRAMA: - hiperplazie eritroida tip
megaloblastic = “maduva albastra”
- metamielocite gigante
- megacariocite hiperlobulate
Anemie megaloblastica: maduva
 ANEMII MEGALOBLASTICE: diagnostic laborator

 Dg. etiologic:
1. Deficit de cobalamina:
- cobalaminemia sub 100 ng / L
- creste eliminarea urinara de acid metilmalonic
- creste nivelul seric de homocisteina / acid
metilmalonic
- testul Schilling
- EDS
- investigatii imunologice
 ANEMII MEGALOBLASTICE: diagnostic laborator

 Dg. etiologic:
2. Deficit de folat:
- scaderea folatului seric sub 5 µg / L
- scaderea folatului eritrocitar sub 160 µg / L
(eritrocite)
 ANEMII MEGALOBLASTICE: Terapie
1. Deficit de cobalamina:
- terapia etiologica
- terapia de substitutie:
100 – 1000 µg / zi im – 2 saptamani
100 – 1000 µg / sapt. im
100 – 1000 µg / luna im – toata viata
ATENTIE: - dinamica raspunsului
- consumul de fier
- urmarirea pe termen lung
 Teste discriminatorii
1. Determinarea valorii serice a vit. B12 si ac. Folic, si folat intracelular
2. Teste de absorbtie a vitaminei B12: testul Schilling
• Se injectaza 1000 μg vit. B12 – de incarcare
• Se injecteaza la 1-2 h 0,5-2 μg vit. B12 marcata radioactiv
• Se colecteaza urina dupa 24 h pana la 72 h
• Se masoara radioactivitatea
• Adaugarea FI creste sau nu absorbtia
– Anemia pernicioasa – creste absorbtia dupa adaugarea FI
– Sprue – nu modifica absorbtia
3. Determinarea anticorpilor anti-FI (metoda RIA) – elimina necesitatea testului
Schilling
4. Test terapeutic:
a. Vitamina B12 1-2 μg / zi
b. Acid folic 200 μg / zi
Se observa reticulocitoza la 5-8 zile
5. Test de supresie la deoxiuridina – deficit comun de vit. B12 si acid folic
6. Test de excretie al acidului malonic – crescut in deficitul vitaminei b12
7. Determinarea homocisteinei – creste in deficitul comun
8. Excretia de aminoimidazol carbamida – creste in deficitul comun
 ANEMIA - Clasificarea morfologica
(indicii eritrocitari)
1) Anemie prin deficit de fier (Fe)
I. Anemie
2) Anemia cronica simpla (inflamatii cronice,
microcitara
infectii cronice, neoplasme, insuficienta
(VEM < 80 fl)
renala),
hipocroma
3) Talasemiile (α si β)
(HEM < 27 pg)
4) Anemii sideroblastice

1) Sangerare recenta
2) Insuficienta medulara (aplazia medulara,
II. Anemie
infiltrare medulara cu celule anormale /
normocitara
fibroza…)
(VEM 80 – 100
3) Anemia Hemolitica
fl) normocroma
4 ) Anemia cronica simpla (inflamatii cronice,
(HEM > 27 pg)
infectii cronice, neoplasme, insuficienta
renala),
III. Anemie
1) Anemiile Megaloblastice (deficit de folati /
macrocitara
cobalamina …..)
(VEM > 100 fl)