Astmul bronşic !

• boală heterogenă de obicei

caracterizată de inflamaţie cronică ale
căilor aeriene cu implicarea a numeroase celule
(eozinofile, limfocite T, macrofage, mastocite, epiteliocite, fibre musculare netede etc.)
şi mediatori, care apare
• la indivizii cu susceptibilitate genetică şi
• se manifestă prin obstrucţie bronşică reversibilă
parţial sau complet, spontan sau prin tratament şi
în care se manifestă sindromul de
hiperreactivitate bronşicăla la stimuli variaţi.
 GINA definitie
!
 o boala cronica si potential grava, care poate fi
controlata, dar nu vindecata
 este definita de simptome respiratorii in anamneza,
weezing, accese de dispnee, senzatie de opresiune
toracica si tuse, care variază în timp, frecvență și în
intensitate, în asociere cu limitarea variabila a fluxului
de aer expirator
Dificultati de respiratie sunt cauzate de
 bronhoconstricție
 îngroșarea peretilor cailor respiratorii
 creșterea cantitatii secretiilor
Simptomele pot fi declansate sau agravate de infecțiile virale,
alergeni, fum de tutun, exercitii fizice si stresul
Date epidemiologice

• Incidenţa - 3-6% din populaţia generală în toată lumea

(300mln)
• Prevalenţa globală - variază în diferite ţări de la 1% la 18%,
crestere
• Prevalenţa in RM (2012) - 22,8 cazuri la 10 000 populaţie,
20 cazuri la 10 000 copii
• În RM - 160 mii (8 mii statistic) de astmatici (cca 4,0% din
populaţie)
• Cauza a 250 000 de decese anual în lume
• Mortalitatea - între 2 şi 4 cazuri la 100 000 populaţie pe an
AB Prevalenta si Mortalitatea

Source: Masoli M et al. Allergy 2004

 INDUCERE
Alergeni/
Patogeneza Sensibilizanti
Poluanti
Aspecte genetice Infectii virale
Hiperreactivitatea bronsica
Atopie

INFLAMATIE
bronsita cronica eozinofilica
Limitarea fluxului

TRIGGERI
Alergeni SIMPTOME
Poluanti Tuse, Wheezing
Efort fizic Dispnee,
Aer rece, etc. Opresiune toracica
 Patofiziologie
inflamatie, hiperreactivitate bronsica,
remodelarea cailor respiratorii

1970 1980 1990 present

Bronhospasm Bronhospasm Bronhospasm
+ Inflamatie + Inflamatie
Dendritic cells
+ Remodelare

Th17

T cell Eosinophil
Th-2
IL-5 / IL-13

CHEST 2013; 144(3):1026–1032.

 Patogeneza. Inflamatie. Celule
celule inflamatorii celule structurale
Mastocite epiteliale
Eozinofile musculare netede
Th2 T CD4+ endoteliale
Macrofagi fibroblasti
Bazofile nervi
Neutrofile
Trombocite

Source: Peter J. Barnes, MD

 Mediatorii de baza
reglatori
citochine - Il-4, Il-5, Il-13, IFN gama
hemochine
Mediatorii primari - functie efectorie
Imunoglobuline - IgA, IgE Mediatorii secundari- functie
Amine biogene - histamina efectorie
Leucotriene - LT D 4, LT C4, LT E4, Neuropeptide - substantia P,
Prostanoizi – prostaglandina D2, E2, I2, Peptida vasointerstitiala
tromboxan A2, factor de activare a Peptida histidina –metionina
trombocitelor Neurochinina A
Proteine – C3a, C4a, C5a, proteina Endoteline 1,2,3
bazica majora, proteina eozinofilica NO
cationica Neuroendopeptidaza
Radicali reactivi - O2- , OH, O-, H2O2
Enzime - metaloproteinaze
 Degranularea Mastocitului

Normal 5 Seconde 60 Seconde

Histamina
Prostaglandinele
Leucotrienele
Oxidanti
Enzime- triptaza, chimaza
Citochine – IL 4,5,6, TNF alfa

Barnes PJ
 Rolul eozinofilelor
Citochine - IL-1, -3, -5,-6, GM-CSF, TNF alfa, TNF beta

Mediatori - leucotriene C4
Factorul de activare a trombocitelor,
15-HETE, prostaglandin E1, E2,
tromboxan B2

Proteine - proteina bazica majora (MBP)

proteina eozinofilica cationica (ECP)
Neurotoxina neurotoxina derivata din eozinofil ( EDN)
Peroxiodaza eozinofilica (EPO)

numarul eozinofilelor creste – in micoze, lamblioza,

toxocaroza, ascaridoza
 Patogeneza astmului
Macrofagi/ Alergen
celule dendritice
Mastocite
Leukotriene
C4, D4 & E4
Th2 celule Neutrofile

Eosinofile
dopuri de mucus
denudarea epiteliului
activarea nervoasă

fibroza
subepiteliala
Permiabilitate
crescuta - Activarea nervoasă
plasma sensorială
Vasodilatare edem reflex
hipersecretia Vase noi cholinergic
mucusului
hiperplasie Bronhoconstrictie
Hipertrofie/hiperplasie
Hiperreactivitate bronșică
Barnes PJ
 Patofiziologia Inflamatiei alergice

Inflamatie acută

Inflamatie cronică
Alergeni

Fază cronică Resolutie

IgE ac

infiltratie
celulara
Hyper-
Mastocite Complicatii
reactivitate
Eosinofile
Basofilse
Mediatori
Monocite
vasele Nervi Limfocite sensibilizare schimbări
Irreversibile ?
Glandele
Stranut
Rinoree
Congestie
 Reacție inflamatorie alergică
Mecanism IgE-dependent

Kay A. N Engl J Med 2001;344:30-37.

Morfopatologie

- infiltrație eozinofilică a peretelui bronșic

- Ingroșarea epiteliului
- hipertrofia mușchilor netezi bronșici
- hiperplazia/hipertrofia gl. mucoase
- Ingroșarea mebranei bazale
/remodelare bronșică/
- bronhospasm
- hiper- și discrinie
- exsudate intrabronsice
- dilatații capilare cu infiltrate leucocitare
 Epiteliul
Normal Astmatic
 Afectarea epiteliului în Astm

Normal Asthmatic
Anatomie Patologica

Bronhii
Obstructie
Inflamatie
Astm – Morfologia Bronsica

 inflammation
 Eosinophils
 Gland
hyperplasia
 Mucous plug in
lumen
 Hypertrophy of
muscle layer
Astm sever
Inflamație
Remodelare
Fibroză
submucoasă
Hipertrofia
muschilor netezi
Hiperinflație pulmonară
Clasificarea AB conform CIM (revizia a X-a)
· AB cu predominenţa alergică/ imun,extrinsec
· AB nealergic/ intrinsec, non immun
· AB asociat
· AB fără precizare
· Status de „mal” astmatic (status asthmaticus)
Forme clinice particulare ale AB

· Astmul bronşic provocat de efort fizic

· Astmul bronşic tusiv
· Astmul bronşic aspirinic

Astmul bronşic profesional

Astmul bronşic aspirinic

 Provocat de inhibitori ai ciclooxigenazei /aspirină sau alte

AINS / peste 10-30 min sau după cîteva ore
 prevalenţa - 4%- 40% din toate cazurile de AB;
 la copii - mai rar, mai frecvent la adulţi, la femei în
menopauză
mecanism: acidul arahidonic este degradat pe calea
lipooxigenazei cu eliberarea leucotrienelor - au acţiune
bronhoconstrictoare, provoacă edem, hipersecreţie
 clinic: accesul fără caracteristici particulare
 Afectarea celulara

Cell Membrane
Steroizi
Fosfolipide

Acidul Arahidonic
5-Lipoxigenasa Ciclooxigenasa
NSAID

Leukotriene Prostaglandine
Prostacicline
LT C4, D4, E4

5-LO inhibitori – zileuton/zilfo

Antileukotriene
Astmul bronşic profesional

 legătura cu acţiunea agenţilor sensibilizanţi

cunoscuţi sau presupuşi cu activitatea
profesională
 lipsa simptomelor pentru AB pînă la angajarea
la serviciu sau agravarea evoluţiei AB după
angajarea la serviciu
Astmul bronşic de efort fizic

 peste 5-10 min după întreruperea efortului fizic (foarte

rar în timpul efortului)
 simptome tipice sau o tuse prelungită, care trece de
sine stătător peste 30-45 minute
 micşorarea rapidă a simptomelor după inhalarea
β2 agonist sau preîntîmpinarea simptomelor prin
inhalarea bronholiticului înainte de efort
 testul de alergare timp de 8 minute –
un suport pentru stabilirea diagnosticului
 Astmul bronşic tusiv

 Tusea - principalul simptom/ sau unicul-

neproductivă, chinuitoare (“spastică”) şi survine în crize
 Mai des la copii, frecvent noaptea
 Evaluarea variabilităţii PEF-ului, hiperreactivităţii bronşice şi
determinarea eozinofilelor în spută
 Diagnostic diferenţial
- tusea provocată de inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei
- refluxul gastroesofagian
- sinusită cronică
- etc.
 Astm non-alergic
mecanism non- IgE dependent

 Raspuns  Declanseaza
Th1 celular: - virusuri
- IFN gama - iritanti chimici
- IL -12 - afectare toxica
 Sinteza - intoleranta
Ac specifici medicamentoasa
IgG1 si IgG4 - susceptibilitate genetica
Clasificarea după severitate

 Astmul bronşic intermitent

 Astmul bronşic persistent uşor
 Astmul bronşic persistent moderat
 Astmul bronşic persistent sever
 Clasificarea astmului bronşic în funcţie de severitate
Tipul AB Crize de astmă/ accese Accese VEMS sau
nocturne PEF
Variabilitate
a PEF
Intermitent < 1 dată pe săptămînă ≤ 2 ori pe lună ≥ 80%/
PEF normal asimptomatic <20%
între crize
Persistent uşor > 1 dată pe săptămîna, > 2 ori pe lună ≥ 80%/
dar < 1 dată pe zi 20-30%
Crizele pot afecta
activitatea

Persistent Zilnic > 1 dată pe 60-80%/

moderat Crizele afectează săptămînă >30%
activitatea

Persistent sever Permanent Frecvente ≤60%/

Activitate fizică limitată >30%
Clasificarea în funcţie de nivelul de control

 Astmul bronşic controlat

 Astmul bronşic controlat parţial
 Astmul bronşic necontrolat
 Diagnostic. Obiectivele

• Confirmarea reversibilităţii obstrucţiei bronşice

• Evaluarea gradului de severitate a astmului
bronşic
• Aprecierea nivelului de control al astmului
bronşic
 Diagnostic

• Anamneza / factori genetici, de risc, comorbidități/

• Examenul clinic
• Examenul radiologic al cutiei toracice
• PEF-metria
• Spirografia cu teste farmacologice
• Investigaţiile de laborator şi paraclinice
 Evaluari

• gradul de severitate a obstrucţiei bronşice,

reversibilitatea şi variabilitatea ei
• factorii de risc şi a condiţii clinice asociate
• statusul alergic
• reactivitatea bronşica pentru pacientul cu o funcţie
pulmonară în limitele normei
• planul de intervenţie pentru un termen scurt (1-3
luni) şi pentru un termen lung
 Pacientul cu simptome respiratorii
Sunt caracteristice pentru astmă? !

da nu

Datele anamnestice/ ale

examinării sunt sugestive
pentru astmă?
Alte teste
nu Confirmă diagnosticul de
Urgență clinică sau alte
improbabile diagnosticuri
da
alternativă?

Rezultatele spirometriei/ PEF, c

testul de reversibilitate sunt
sugestive pentru astmă?

nu Alte teste, explorări

da
Confirmă diagnosticul nu

de astmă?

nu da
Tratament empiric da
CSI si BADSA
tratament pentru cel mai
Urmarirea răspunsului probabil diagnostic, sau alte
Teste diagnostice in 1-3 explorări, investigatii
luni

tratament pentru astmă tratament pentru diagnostic

de alternativă
GINA 2014, Box 1-1 © Global Initiative for Asthma
 Antecedente personale
episoade de dispnee, wheezing, tuse şi opresiune toracică / durata şi condiţii de
ameliorare/
FACTORI DE RISC / declansatori
Externi
Poluanți / iritanți - vapori,SO2,NO2, ozon, fum, tutun, parfum, etc.
antigeni
•Pneumoalergeni - polen, praf de casă, acarieni
•Alimentari
•Alergeni microbieni sau micotici
•Medicamente
agresiune infectioasă- RSC, Adeno, Rino, rinite, sinuzite, bronsite, micoplasma,
hlamidii
factori psihologici - emotii, griji, conflicte
influente meteorologice - umiditatea, ceată
exercitiul fizic si hiperventilatia
Interni
susceptibilitate genetică
prezenta atopiei /predispozitie/ (ex. RA, DA)
hiperreactivitatea bronsică
gender - m:f = 2:1 (sub 12 ani, apoi adolescenta), ulterior 1:1 sau femei
mai des (influențe hormonale - ciclul, menopauză)
Rasa/ etnie
 Triggeri
Alergeni de - praf de cereale, soia, faină - cereale, ricin, ciai,
origine zmeură, citrice, nuci, arahide,
vegetala - praf de lemn ( arbori - pin, cireș, stejar, brad, fag,
arin, alun, mesteacan, frasin, cedru), arbuști, polenul,
flori, ierburi, buruiana, pelin, ambrozie
- condimente, hna, latex, hrana pentru peste de
acvariu, etc
alergeni de - blană -pisici, cîini, rozătoare mici (hamster etc.),
origine nurca, bovine, etc.
animala - produsele de secreţie ale animalelor, ale păsărilor de
casă
- ouă, lapte, ciocolată, peşte, miere de albini,
coloranţi, aditivi (cazeină, proteină, lactalbumină),
crustacee - crabi, creveți, alte produse marine,
acarieni în depozite de cereale,
- vermi de matase, lavre, insecte (acarieni /praful de
casă/, ghindaci de bucătărie, mol, albini) etc
 Triggeri
Alergeni neurospora, chrisonilla sitophila, mucegaiurile,
fungici, Candida albicans, Aspergillus (maladia Hinson –
micobacterieni
Pepys); lemn, streptococul

Medicamente aspirina, beta-blocatori,metacolina, diclofenac,

indometacina,fenilbutazonă,propranolol,metoprolol,
penicilina, ampicilina, cefalosporine, sena (Cassia
angustifolia), tetracicline
Metale platina, nichel, cobalt, zinc, crom
Substante colofoniu, zinc clorid+amoniu clorid
pentru sudare

Coloranti Industria textila, alimentara (tartrazina: E102)

Biocide cloramina – dezinfectia endoscoapelor,

glutaraldeghida – epurare biologica
Alte Formaldeghida, persulfat, etilenoxid/ sterelizare/,
 Simptome sugestive
Simptomele apar împreună
(opresiunea - mai puţin constantă) şi au caractere
commune:
 variabilitatea în timp (episodice, sezioniere)
- apar sau se agravează în prezenţa unui factor
declanşator /sau fără (efortul fizic, expunerea la
alergen, rîsul puternic, alergeni profesionali etc)
- se ameliorează sau dispar spontan ori sub tratament
 apar mai frecvent noaptea sau dimineata
 factori personali, familiali şi de mediu
 Examenul fizic
· Semnele clinice pot lipsi

Inspecţie
- poziţia şezîndă (ortopnoe) cu angajarea muşchilor respiratori
accesorii, - tahipnoe
Percutor
- hipersonoritate difuză şi diafragmul coborît
Auscultativ
- murmur vezicular diminuat
- raluri uscate sibilante polifonice, diseminate, predominant în expir, care
eventual se pot auzi şi la distanţă (wheezing); wheezing la respiratie
fortata
- raluri ronflante şi raluri sibilantante în hipersecreţia bronşică mai
avansată
- in exacerbare severa - lipsa wheezing-ului “tăcere respiratorie”
 Criza astmatică
Caracteristici
• debut brusc, rapid cu dispnee expiratorie cu expiraţie
prelungită şi şuierătoare (wheezing), opresiune toracică
pronunţată, sufocare
• durata de la 20-30 minute pînă la cîteva ore
• se jugulează spontan sau la administrarea β2- A DSA
• apar mai des in timpul nocturn
• se termină de asemenea brusc, printr-o tuse intensa, cu
eliminarea sputei mucoase, vîscoase, “perlate”,
în cantităţi mici
 Starea de rău astmatic
o complicaţie a astmului

• la 10-15% din pacienţii spitalizaţi

• mortalitatea ≥5%,
• reprezintă o urgenţă medicală
Etiologia
- infecţii respiratorii, - tratament neadecvat / supradozarea B2 A DSA;
- administrare inadecvată de medicamente (acidul acetilsalicilic, alte
AINS, beta-blocante, sedative), imunoterapie neadecvată
- întreruperea tratamentului cu corticosteroizi, - contact cu alergenul
Evoluţie - 2 forme clinice :
 forma de lungă durată, cu debut progresiv şi durată de cîteva zile
 forma anafilactică
 Tabloul clinic al stării de rău astmatic
debut brutal, frecv nocturn ± prodrom (astenie, cefalee, tuse)
dispnee expiratorie severă cu wheezing, rezistentă la B2A DSA, bradipnee
expiratorie, inspir scurt ineficient, expir prelungit, tahicardie, bradicardie
expectoraţia - absentă sau insuficientă
ortopnoe, cianoză difuză ( rezistenta la O2 terapie), transpiraţii, tahipnee > 30
/min, wheezing-ul este minim sau absent, pauze de respirație
 dificultati la vorbire, fraze
deteriorare mentală (Hipoxemia şi hipercapnia severă, acidoza metabolică
conduc la tulburări psihice cu agitaţie, delir, apoi de stare confuză cu evoluţie în
comă)
tirajul suprasternal şi supraclavicular, intercostal (progresia severităţii), subcostal
(hiperinflatie) cu toracele blocat total în inspiraţie, hipersonoritate
Percutor - sunet “de cutie” - Hiperinflaţie pulmonară severă
Auscultaţie - murmur vezicular diminuat, multiple raluri sibilante difuze sau
“tăcere respiratorie” (“linişte respiratorie”)
Hemodinamică instabilă, colaps, puls paradoxal – scăderea TA sistolice la
inspir > 15-20 mm Hg
 Gazimetric - hipoxemie (PaO2 70-40 mm Hg), hipercapnie (PaCO2 45-90 mm
Hg, des severa > 80 mm Hg), acidoză metabolică (pH < 7,35)
La copil mic: propulsia ritmică a capului în inspir
În caz de complicaţii: semne clinice de pneumomediastin şi emfizem subcutanat
Dop de mucus
Complicaţiile astmului bronşic

în acces: între accese:

 pneumotoraxul spontan  pneumonii
 atelectazia pulmonară  bronşiectazii

 fracturarea coastelor  emfizem pulmonar

 cordul pulmonar cronic
 aspergiloza
bronhopulmonară
alergică
 Investigaţii paraclinice
obligatorii

· PEF- metria - individual, monitoringul tratamentului

· Spirografia/spirometria (ftiziopneumolog, alergolog)
· Testul cu bronhodilatator
· Screening testul (ALATOP, Phadiatop, Phadiatop Infant) (alergolog)
· Testele cutanate cu alergeni de menaj, polinici,alimentari, epidermali,
bacterieni, fungici (alergolog)/ (alergolog), scarificarea, evaluare in remisie
· IgE- specifice pentru un anumit alergen
· IgE totale serice (polen, toxocara, ascarida, lamblii, patologie oncologica)
Puls-oximetria
Hemoleucograma - eozinofilie în astmul atopic
· Analiza generală a sputei - eozinofilele (în proporţie de 10-90%), cristalele octoedrice de lipofosfolipază Charcot-Layden -
sugestive pentru AB atopic, spiralele Curschmann (aglomerări de mucus).

· Electrocardiograma
· RX în 2 incidenţe ( la vizita primară, suspectarea unei complicaţii)
 Investigaţii recomandate
· Analiza sputei la BAAR
· Bronhoscopia (ftiziopneumolog)
· EcoCG
· Body-pletismografia
· Gazimetria sîngelui arterial (semne de insuficienţă
respiratorie, la cei cu SaO2 sub 90%)
· Evaluarea echilibrului acido-bazic
· Teste de provocare (de effort fizic, acetilcolină, metacolină)
(alergolog)
· CT/HRCT pulmonar, a mediastinului
· Ig M, A, G, CIC (alergolog)
· Consultaţiile specialiştilor (neurolog,otorinolaringolog,nefrolog,endocrinolog, etc.)
· Investigaţii la recomandarea specialiştilor
 Screening test
(ALATOP, Phadiatop, Phadiatop Infant)

 prezenţa atopiei - factor de risc

Phadiatop Infant - Copii cu varsta - 0-4 ani
la 9 -obişnuiţi alergeni inhalatori și alimentari - albus , lapte, peste, grau,
soea, matreata de pisici, caini, acarien/praf menager, mucegai
În cazul rezultatului pozitiv se recomandă investigaţiile de laborator
cu determinarea de IgE specifice pentru alergeni individuali
Phadiatop - copii mai mari şi adulţi
prezenţa anticorpilor IgE specifici
 La 7 alergeni obisnuiţi inhalatori din mediu - Polenul de buruieni și
cereale, arbuști si arbori, acarieni/praf menager, mucegai, matreata de
pisici, câini
 Teste cutanate cu aplicarea alergenilor
Aprecierea Semnul Imaginea vizuală a reacţiei alergice
testului convenţional

Negativ - Este identică cu testul de control

Incert +/- Hiperemie locală fără edem

Slab pozitiv + Edem papulos cu diametrul 2-3 mm şi hiperemie

peripapulară

Pozitiv ++ Edem papulos cu diametrul >3 mm <5 mm şi

hiperemie peripapulară

Intens pozitiv +++ Edem papulos cu diametrul 6-10 mm, hiperemie

peripapulară şi pseudopodii

Exagerat ++++ Edem papulos cu diametrul >10 mm, hiperemie

pozitiv peripapulară şi pseudopodii
scarificarea 4-5 mm + picătura de alergen standard în
concentraţie de 5000 U/ml (1 unitate = 0,00001 mg azot proteic/1 ml)
Aprecierea reacţilor se face peste 20 min.
 Teste farmacologice

 testul cu β2 -agonist
 valorile spirografice sau ale PEF-metriei
(peste 15 minute după 1 doza de β2 A DSA )
sînt comparate cu cele obţinute înainte de inhalare;
creşterea VEMS ≥12% sau PEF ≥ 20% =
reversibilitatea obstrucţiei şi este sugestivă pentru
astm bronsic
 Testul de efort

 spirografia (PEF-metria) se face iniţial şi la 5-10

minute după terminarea unui efort fizic
 nestandartizat (alergare sau exerciţii fizice), dar
suficient pentru a spori semnificativ frecvenţa
pulsului (pînă la 120/min).
Scăderea VEMS ≥12% sau PEF ≥ 20%
este sugestivă pentru astm (bronhospasm de efort).
 Spirografia
Confirmarea limitării fluxului de aer - FEV1 / FVC este redus
Evaluarea severităţii şi reversibilităţii obstrucţiei bronşice
Reversibilitate bronșică
creșterea FEV1> 12% și > 200 ml
Diferenţierea de afecţiunile ce se manifestă prin restricţie
PEF-metria
aprecierea şi monitorizarea severităţii şi a reversibilităţii obstrucţiei
bronşice
%PEF=PEF minim al zilei date/ PEF prezis x100%
Variabilitatea circadiană=
2(PEF vesperal – PEF matinal)/(PEF vesperal + PEF matinal)X100%

În astm -creșterea semnificativă a FEV1 sau PEF după 4 săptămâni de

tratament controlat
 Wright peak-flow-meter

Mini-Wright peak-flow-meter
Peak flow metre electronice
Pot fi
conectate
la
computer
in cabinetul
medicului
 Spirometria
Volum

Normal
FEV1 Flux
Astma
(dupa BD)

Astma Norm
(inainte BD) al
Astma
(dupa BD)
Asthma
(inainte BD)

Timpul (sec)
1 2 3 4 5 Volum(l)

Fiecare FEV1 reprezinta

cea mai mare valoare din cele
trei evaluari reproducibile
GINA 2014 © Global Initiative for Asthma
 Analiza generală a sputei

 eozinofilele (în proporţie de 10-90%)

 cristalele octoedrice de lipofosfolipază
Charcot-Layden - sugestive pentru AB atopic
 spiralele Curschmann (aglomerări de
mucus)
Hemoleucograma
 eozinofilie în astmul atopic
Cristalele Charcot-Layden
Spiralele Curschmann
 Examenul radiologic

 obligatoriu la primele accese pentru confirmarea

diagnosticului
 în criza de astm – semne de hiperinflaţie pulmonară
(diafragm aplatizat cu mişcări reduse, hipertransparenţa
cîmpurilor pulmonare, lărgirea spaţiului retrosternal,
orizontalizarea coastelor)
 în astmul sever - pentru depistarea complicaţiilor bolii
(pneumotorax, pneumomediastin, atelectazii prin dopuri de
mucus) sau afecţiunilor asociate (pneumonii, pneumonite
etc.)
 Diagnosticul. Simptome

Probibalitatea creste:
– > de 1 simptom - wheezing, dispnee, tuse,
opresiune toracică
– des agravarea simptomelor noaptea sau
dimineața
– simptomele variază în timp și după intensitate
– simptomele sunt induse de triggeri:
infecții virale, efort fizic, expunerea la alergeni,
schimbarea timpului, rîsul, substante iritante
din aerul ambiant, fum, murosuri puternice
GINA 2014
 Diagnosticul. Simptome
 Probabilitatea scade :
– tuse isolată, lipsa altor simptome respiratorii
– tuse cronică fără weezing și dispnee
– Espectorații cronice/sputa
– dificultăți de respirație asociate cu amețeli, stare de
confuzie sau parestezii periferice
– durere toracică
– dispnee insusă de exerciții cu stridor (inspir gălăgios)
– vîrtej, parestezii
– simptome apar doar concomitent cu unfecții
– lipsa dereglării funcției pulmonare în prezența
simptomelor clinice
 Simptomele la copii ≤5 ani

variabilitatea
simptomelor
in timp
Simptome Simptome Simptome
(tusea, weezing-ul, (tusea, weezing-ul, (tusea, weezing-ul,
respiratie îngreunată) respiratie ingreunată) > respiratie îngreunată) >
< de 10 zile pe de 10 zile pe de 10 zile pe parcursul
parcursul unei infecții parcursul unei infecții unei infecții ale căilor
ale căilor respiratorii ale căilor respiratorii respiratorii superioare
superioare superioare
> 3 episoade pe an sau
> 3 episoade pe an episoade severe și /sau
sau episoade severe agravări noaptea
2-3 episoade pe an și /sau agravări
noaptea între episoade copilul
poate avea tuse
între episoade copilul ocazionala, weezing, sau
Lipsa simptomelor poate avea tuse respiratie îngreunată
între episoade ocazională, weezing,
sau respiratie Atopie, istoric familial
îngreunată de astm

GINA 2014, Box 6-1 (2/2) © Global Initiative for Asthma

 Caracteristici sugestive pentru astm la copii ≤5 ani
Simptome Caracteristici sugestive pentru astmă
Caracteristici
Tusea Recurentă sau persistentă neproductivă, cu agravare în
timpul nopții sau asociată de wheezing și dispnee (trezire).
Tusea poate să apară la efort, plîns, rîs sau expunere la
fum de tutun în absența unei infecții respiratorii
Wheezing Recurent, inclusiv în timpul somnului sau în prezența
trrigherilor - effort, plîns, rîs sau expunere la fum de tutun
sau aer poluat,
Respiratie dificilă, Respirație șuieratoare, accese de sufocare, apare la efort,
dispneea rîs, plîns , implicarea muschilor accesorii
Micșorarea activitatii Prezentă - nu sare, plinge sau rade la fel de intensiv ca si
ceilalti copii; obosește mai repede la plimbare, dorește
să fie ținut în brațe
Anamnestic sau Alte boli alergice (dermatită atopică sau rinită alergică)
istoric familial Astm bronsic la rudele de linia I
dose mici de CSI și ameliorare clinică timp de 2–3 luni de tratament și
BA DSA la necesitate agravare cînd tratamentul este sistat

GINA 2014, Box 6-2 © Global Initiative for Asthma

 Evaluarea inițială a crizelor de astm la copii ≤5 ani

Simptoame usoare Severe*

Afectarea stării de conștiență Lipsește agitație, confuzie sau somnolență

Oximetrie (SaO2)** >95% <92%

Vorbire † propozitii cuvinte

Puls <100 /min >200 /min (0–3 ani)

>180 /min (4–5 ani)
Cianoza centrală Abs Poate fi present

Intensitatea de wheezing Variabilă wheezing – lipsește

*Oricare dintre aceste caracteristici indică o exacerbare severă

**Oximetria inainte de tratament cu oxigen sau bronhodilatator
† ia în considerare capacitatea de dezvoltare normală a copilului

GINA 2014, Box 6-8 © Global Initiative for Asthma

 Confirmarea diagnosticului

 episoade de dispnee
 wheezing, tuse şi senzaţie de opresiune toracică
 Funcţia pulmonara (cu ajutorul spirometrie/ spirografiei) -
severitatea obstrucţiei bronşice, reversibilitatea şi variabilitatea
 Statusul alergic - evidenţierea factorilor de risc
 persoanele senile şi cele cu AB profesional - necesită investigaţii suplimentare
 acuze caracteristice AB, dar funcţie pulmonară normală - necesită determinarea
reactivităţii bronşice

Astm bronşic atopic (extrinsec), intermitent, controlat

Astm bronşic nealergic (intrinsec), moderat persistent, parţial controlat. Emfizem
pulmonar. IRII.
Astm bronşic asociat, persistent sever, necontrolat. Status astmaticus (23.03.07)
Clasificarea astmului bronşic în funcţie de severitate
Tipul AB Crize de astmă/Accese Accese PEF sau
diurne nocturne VEMS
Variabilitate
a PEF

Intermitent < 1 dată pe săptămînă ≤ 2 ori pe ≥ 80%/

PEF normal, asimptomatic lună <20%
între crize
Persistent uşor  1 dată pe săptămîna, > 2 ori pe ≥ 80%/
dar < 1 dată pe zi lună 20-30%
/ nu zilnic/
Crizele pot afecta
activitatea
Persistent Zilnic > 1 dată pe 60-80%/
moderat Limitarea activității săptămînă >30%

Persistent sever Permanent Frecvente ≤60%/

Activitate fizică limitată >30%
 Severitatea astmului. Categorii

Usoara: bine controlată - Treapta 1 sau 2

(la necesitate B2A DSA sau doze mici de CSI )

Moderata: bine controlată - Treapta 3

(doze mici CSI / B2A DLA)

Severa: Treapta 4 sau 5

(doze moderate sau mari CSI/LABA ± add-on),
Sau rămîne necontrolată în pofida tratmentului

© Global Initiative for Asthma

 Clasificarea în funcţie de nivelul de control

Characteristici Controlat Partial controlat Necontrolat

>2
Crize de astm/Accese lipsesc sau≤ 2
pe saptămînă
diurne pe saptămînă

Limitarea activității lipseste prezentă

3 sau mai
multe criterii
Accese nocturne lipsesc prezente pentru astm
controlat
parţial în
Necesitatea ≤2 orice
>2
tratamentului de săptămînă
Pe saptămînă Pe saptămînă
urgenţă
Indicii < 80% de la prezis
Funcția pulmonara sau cel mai bun personal
Normal (dacă este cunoscut) în
(PEF or FEV1)
fiecare zi

Exacerbarile lipsesc ≥ 1 exacerbare/an 1 exacerbare/7 zile

 APRECIEREA SEVERITATII EXACERBARILOR AB
Parametrul Uşor Moderat Sever Iminenţa de
stop
respirator
Dispneea · apare în · apare în timpul · apare în
timpul vorbirii repaos
mersului · preferă să stea · poziţie
· poate sta aşezat forţată
în poziție (pe şezute
orizontala aplecat
înainte)
Vorbirea propoziţii expresii cuvinte
Frecvenţa crescută crescută adesea
respiraţiei >30/min
Angajarea de obicei de obicei de obicei mişcare
muşchilor lipseşte prezentă prezentă toracoabdomi
respiratori nală
accesorii paradoxală
cu tiraj
supraclavicular
 APRECIEREA SEVERITATII EXACERBĂRILOR AB
Parametrul Uşor Moderat Sever Iminenţa de
stop
respirator
Raluri sibilante moderat Sonore Sonore Lipsesc
exprimate,
adesea
doar la expir

FCC <100 100-120 >120 bradicardie

PEF în % de la >80% 60-80% <60%

prezis după
bronhodilatator
PaO2 la >60mmHg >60mmHg <60mmHg
respiraţie >45mmHg:
cu aer posibil IRA
PaCO2 <45mmHg <45mmHg

SaO2% (în aer) >95% 91-95% <90%

 Factorii de risc pentru exacerbare

• Intubare pentru astm in anamneza

• Simptome de astm necontrolate
• ≥1 exacerbari în ultimele 12 luni
• Scaderea FEV1 (la începutul tratamentului, la 3-6 luni,
ulterior, periodic)
• Tehnica de utilizare a inhalatorului incorectă și / sau
aderenta scazuta
• Fumatul
• Sarcina
• eozinofilie
Comorbiditati - obezitate, rinosinusite, refluxul
gastroesofagian, apnee de somn obstructiva, depresie,
anxietate
© Global Initiative for Asthma
Factorii de risc pentru limitare a fluxului de aer

- Lipsa terapiei cu corticoizi

- Fumatul
- Expunere profesională
- Hipersecretia mucusului
- Eozinofilie
Factorii de risc pentru reactii adverse medicamentoase

 CS orali - frecvent
 Doze mari de CSI
 Inhibitori ai citocromului P450

© Global Initiative for Asthma

 Spitalizare
în secţii profil terapeutic general,
pneumologie (raional, municipal)

 AB parţial controlat şi AB necontrolat

 Crize severe
 Dezvoltarea complicaţiilor
 Boli concomitente severe/avansate
 Determinarea gradului de incapacitate de
muncă
 Spitalizare în secţii SATI,
Pneumologie, Alergologie (nivel republican)

Stabilirea diagnosticului dificila

şi/sau controlul AB la nivelul raional /municipal dificil
· Deteriorare mentală
· Puls paradoxal >15-20 mm Hg
· Hiperinflaţie pulmonară severă
· Hipercapnie severă > 80 mm Hg
· Cianoză rezistentă la oxigenoterapie
· Hemodinamică instabilă
 Criterii pentru spitalizare de urgenta
Copii ≤ 5 ani
In caz de prezenta unui sau mai multe simptome
Caracteristici de exacerbare severă de la evaluarea inițială sau ulterioară
 Copilul nu poate vorbi sau bea
 Cianoză
 Retracții subcostale
 Pa O2 <92% la respirație cu aer ambiant
 Lipsa respirației la ascultație
Raspunsul slab la tratmentul inițiat cu bronchodilatoare
 Raspunsul slab la 6 pufuri de B2A DSA (2 pufuri separate, repetate de 3 ori)
peste 1-2 ore
 Persistă tahipnea în pofida a 3 administrări de B2A DSA, chiar dacă la copil se
atestă ameliorarea simptomelor clinice
FR rata normală (respiratii /min): 0-2 luni: <60; 2-12 luni: <50; 1-5 ani: <40
Imposibilitatea managmentului la domiciliul
 Mediul social cu impact pentru asigurarea unui tratament
 Parinte / tutore -nu este capabil pentru un management al copilului la
domiciliului
*Normala rata respiratorie (respiratii /min): 0-2 luni: <60; 2-12 luni : <50; 1-5 ani : <40
GINA 2014, Box 6-9 © Global Initiative for Asthma
 Diagnosticul diferenţial
cu bolile însoţite de dispnee şi/sau
sindrom de hipertransparenţă pulmonară

• Insuficienţa ventriculară stîngă (“astm cardiac”)

• BPCO
• Corpi străini bronşici
• Fibroza chistică
• Obstrucţia căilor respiratorii superioare
• Vasculite sistemice
• Tromboembolismul pulmonar
• Carcinoidul pulmonar
• Bronşiolita acută
• Sindromul de hiperventilare
• Timusul hiperplastic
 Diagnosticul diferențial la copil ≤5 ani
boli Caracteristici

Infecții virale tuse, secreții nazale, congestie <10 zile; wheezing-ul de obicei ușoar; lipsa
respiratorii recurente simptomelor între episoade de infecție

Refluxul Tuse în timpul alimentării; infecțiile respiratorii recurente; vomă ușoară mai
gastroesofagian ales după mese abundente; raspuns slab la medicamente pentru astm

Corp străin, aspirație Episodul de tuse severă, instalată brusc și / sau stridor sever în timpul
mîncării sau jocurilor; infecțiile respiratorii recurente și tuse; Semnele
pulmonare focale
Traheomalacia sau Respirație zgomotoasă la plâns sau mâncare, sau în timpul infecției
bronhomalacia tractului respirator superior; tuse asociată cu stridor și dispnee; retracția
toracelui la inspir sau expir; Simptomele adesea prezente de la naștere;
răspuns slab la tratament pentru astm

Tuberculoza depind de forma TB, tuse, expectorații; febră care nu raspunde la

antibiotici; ganglionii limfatici măriți; raspuns slab la BD sau CSI; contact
TB

Maladii cardiace Dezvoltare insuficientă; Murmur cardiac; cianoză atunci când mănâncă;
congenitale tahicardie; tahipnee sau hepatomegalie; raspuns slab la medicamente
pentru astm
GINA 2014, Box 6-3 (1/2) © Global Initiative for Asthma
 Diagnosticul diferential la copil ≤5 ani

boli caracteristici

Fibroza chistică Tusea de la nastere, infecții respiratorii recurente;

dezvoltare nesatisfacatoare (malabsorbtie); diaree
Dischinezia ciliară Tusea și infectii recurente usoare; otite infecțioase
primară cronice și eliminări purulente nasale; răspuns slab la
tratament pentru astm; situs inversus (~50% copii cu
aceasta patologie )
anomalie Respirație persistent zgomotoasă; răspuns slab la
vasculară- inel aortal medicamente pentru astm
Displazie nastere prematură, greutate foarte mică la naștere;
bronhopulmonară necesitate de ventilatie mecanică prelungită sau oxigen
suplimentar; dificultăți în respirație prezente de la nastere
Deficit imunitar febră recurentă și infectii (inclusiv non-respiratorii);
dezvoltare nesatisfacatoare
GINA 2014, Box 6-3 (2/2) © Global Initiative for Asthma
 Diagnosticul diferențial
Caracteristici Astm BPOC
Celule mastocite neutrofile
CD4+T CD8+T
macrofagi + macrofagi +++
Mediatori LTD 4, histamina LTB4
IL-4, IL-5 IL8, TNF-a
radicali reactivi O- + radicali reactivi O- +++

Efectul toate căile respiratorii doar periferice

fibroza slab pronuntată distrucția
afectarea epiteliului fibroză +
metaplasie squamoasă
Raspunsul la +++ _
steroizi

Cauza spasm muscular Inflamație

obstrucției edem remodelare
remodelare distrugerea alveolelor
hipersecreția scaderea elasticității
discrinia
hiperreactivitate bronsică
 Diagnosticul diferențial
Caracteristici Astm BPOC
Membrana bazala îngroșată normală sau schimbări
includeri hialinice neînsemnate
Muschi peribronhiali îngroșați în bronhiile mari îngroșați în bronhiile mici

Sputa - celule macrofagi, eozinofili macrofagi, neutrofili

Sputa - mediatori proteina cationică eozinofilică lipsesc
leucotrieni C,D,E,
histamina – sporită

NO expirat sporit, ameliorare pe fondalul scăzut sau normal, în acutizare

CS crește
Etiologia atopie, alergeni, Th2, tabacismul ++++, combustibil
tabacismul +/- din biomasă, noxe

Anamneza diagnostic de astm, d-c de BPOC, bronsită cronică,

Istoric familial istoric familial prezent, emfizem,
Genetic alergie - RA, DA, eczemă Istoric familial – lipsește,
Alergie factori de risc + /tabacismul/,
alergie +/-
 Diagnosticul diferențial
Caracteristici Astm BPOC

Tusea rară, neproductivă permanentă, productivă

Spută vîscosă,se elimina greu cantitate variată, muco-

purulentă
Hipereactivitatea manifestă, plato-efect lipsește, plato-efect lipseste
bronhiilor
Limitarea fluxul variabilă >12 %, dimineata Variații neînsemnate/ sau
expirator de maxim scade persistentă
(de virf)
Funcție pulmonara normală anormală
între simptome
VEMS obstrucție variabilă, în obstrucție - VEMS, CVF, CVP
remisie lipsește, emfizema scazută, emfizema
lipsește, CVP -N VEMS1 / CVF < 70% post BD
Reversibilitatea des totală la B2A neînsemnată, sau lipsește
bronșică

DL CO nu este schimbată limitată

 Diagnosticul diferențial
Caracteristici Astm BPOC

Virsta, ani <20 >40

Simptome variabile - minute, ore, zile; prezente în pofida
se agravează noaptea, tratamentuli; zile
dimineața `bune`sau `rele`, dar
simptome permanente,
dispnee - la exerciții
Rx normal, în criză de astm – Hiperiflație severă
semne de hiperinflaţie
pulmonară

Evolutia nu se agravează, variază din usor progresivă, se

an în an, variații sezoniere agravează cu timpul

monoterapie CSI + -

Monoterapie cu - +
bronhodilatatori
© Global Initiative for Asthma
 Spirometrie
Spirometric variable Asthma BPOC
Normal FEV 1/FVC Compatibil cu astm Non compatibl
pre- sau post- - BD (GOLD)

Post -BD FEV 1/FVC <0.7 Limitarea fluxului Required for diagnosis
se poate ameliora Conform GOLD criteria
FEV 1 =80% prezis Compatibil cu astm Compatibil cu GOLD
(control bun, sau interval Cat A or B daca post -
Intre simptome) BD FEV 1/FVC <0.7
FEV 1 <80% prezis Compatibil cu astm Indică severitatea
Factori de risc pentru Limitatii fluxului și riscul
exacerbări de exacerbări și
mortalite
Post -BD crestere Deobicei în astm; Caracteristic în BPOC
FEV 1 >12% si 200mL nu este mai probabil, când FEV1
De la prezis present tot timpul este scazut, dar
(reversibile) consider ACOS
Post -BD creste probabilitate înaltă Neobișnuit pentru BPOC.
FEV 1 >12% si 400mL de astm
De la prezis
© Global Initiative for Asthma
 Investigatii suplimentare
Investigatii Astma BPOC
DLCO Normala sau usor elevata Des redusa
gaze sanguine- singe Normale in lipsa exacerbarilor In BPOC sever, poate fi abnormal
arterial in lipsa exacerbarilor
Hiperreactivitate De unul singur nu este util pentru a distinge astmul sau BPOC.
bronsica Nivelul ridicat favorizează astm
CTHR De obicei normale; air trapping si Capcana de aer -Air trapping sau
ingrosarea peretilor bronhiilor emfizema; ingrosarea bronhiilor
(airway wall thickness) si semne de hipertenzie
pulmonara
Test pentru atopie Nu este esential pentru
(sIgE si/sau prick test diagnostic; creste probabilitatea Nu exclude BPOC
cutanat ) de astm
expirat fractional Daca e crescut (>50ppb) Deobicei normal
/exhaled/ FE NO support pentru identificarea Scazut la fumatori
inflamatiei eosinofilice
Eozinofilie Un suport pentru diagnosticul de Pot aparea in exacerbari
astm
Sputa – celule Rolul in diagnosticul diferential nu este stablit
inflammatorii © Global Initiative for Asthma
 Obiectivele managmentului astmului

1. Controlul simptomelor
realizarea controlului bun asupra
simptomelor și menținerea nivelului normal
de activitate

2. Reducera riscului
minimizarea riscului de exacerbări, limitarea
fluxului de aer și a efectelor secundare la
medicamente

© Global Initiative for Asthma

 Tratament
controlul simptomelor și minimizarea riscului

• Educarea pacienţilor
· Determinarea comună a scopului propus
· Monitorizarea stării sale: nivelul de control al AB cu
principalele semne şi simptome ale bolii
· Evaluarea de către medic al nivelului de control al AB, a
necesităţii revederii tratamentului şi deprinderilor pacientului
· Planul individual în scris (denumirile şi dozele
medicamentelor ce trebuie administrate permanent şi a celor
ce produc ameliorarea rapidă)
• Monitorizarea stării sale în concordanţă cu instrucţiunile scrise
atît pentru terapia de susţinere cît şi pentru exacerbări
 Tratament
controlul simptomelor și minimizarea riscului
Obiectivele

· Simptome minime sau inexistente, inclusiv simptomele de

peste noapte
· Episoade sau crize de astm minime
· Lipsa vizitelor de urgenţă la medic sau la spital
· Necesitatea minimă de medicamente de urgenţă
· Lipsa limitării activităţilor fizice şi a practicării unor sporturi
· Funcţie pulmonară aproape normală
· Efecte secundare minime sau inexistente cauzate de
medicaţie
· Prevenirea deceselor cauzate de astm
 Tratament
controlul simptomelor și minimizarea riscului
 parteneriat medic-pacient
 gestionarea astmul într-un ciclu
!
continuu
 1
 Simptome, exacerbări,efecte adverse,
satesfacerea pacientului, funcție
1 pulmonara,
2  2
Revizuirea
Evaluarea  diagnosticul, controlul simptomelor și
raspunsului
factorii de risc ( + funcție pulmonară),
tehnica de inhalare și aderență,
3 preferințele pacientului
 3
Ajustarea  tratamentul pentru astm, strategie
tratamentului
non-farmacologică,
 factori de risc modifiabili

GINA 2014, Box 3-2

 Revizuirea răspunsului și
ajustarea tratamentului
 Cât de des ar trebui să fie efectuată revizuirea?
– 1-3 luni după începutul tratamentului, apoi la fiecare 3-12 luni
– În timpul sarcinii, o dată la 4-6 săptămâni
– După o exacerbare, în decurs de o săptămînă
 Intensificarea tratamentului pentru astmă /Stepping up/
Treaptă în sus - astmul este insuficient controlat cel puțin 2-3 luni
 Important: de verificat alte cauze (simptome cauzate de alte stări decît astm, tehnica
de inhalări incorectă, aderentă scazută)
– Treaptă în sus pe termen scurt, pentru 1-2 săptămîni, de exemplu, în caz
de infecție virală sau expunere la alergen
– Poate fi inițiată de către pacient cu un plan de acțiune scris
– Ajustare zi-de-zi
– For patients prescribed low-dose ICS/formoterol maintenance and reliever regimen*
– Pentru pacientii cu prescrise doze mici de CSI/ formoterol întreținere și regim de
eliberare * (Aprobat numai pentru doze mici de beclometazonă / formoterol și doze mici
de budesonid / formoterol)
 Treaptă în jos
- Se ia în considerare control bun menținut timp de 3 luni
- De determinat doza minimă efectivă pentru fiecare pacient care permite, controlul
atît simptomelor precum și exacerbărilor
GINA 2014
Dozele nictemerale de CSI la maturi (Protocolul National, 2013)

CSI Doza zilnica totala (mcg)

mici medii mari

Beclometasone 100–250 >250-500 >500-1000

dipropionate
Budesonide 200–400 >400–800 >800-1600

Fluticasone 100–250 >250–500 >500-1000

propionate /flixotide
Flunisolide 500-1000 >1000–2000 >2000
 CSI - dose mici, medii, mari
adulti si adolescenti (≥12 ani) GINA, 2014

CSI Doza zilnica totala (mcg)

mici Medii mare

Beclometasone dipropionate (CFC) 200–500 >500–1000 >1000

Beclometasone dipropionate (HFA) 100–200 >200–400 >400

Budesonide (DPI) 200–400 >400–800 >800

Ciclesonide (HFA) 80–160 >160–320 >320

Fluticasone propionate (DPI or HFA) 100–250 >250–500 >500

Mometasone furoate 110–220 >220–440 >440

Triamcinolone acetonide 400–1000 >1000–2000 >2000

GINA 2014, Box 3-6 (1/2)

 CSI - dose mici, medii, mari
copii 6-11 ani GINA, 2014
Inhaled corticosteroid Doza totala zilnica mcg)
mici medii mare

Beclometasone dipropionate (CFC) 100–200 >200–400 >400

Beclometasone dipropionate (HFA) 50–100 >100–200 >200

Budesonide (DPI) 100–200 >200–400 >400

Budesonide (nebules) 250–500 >500–1000 >1000

Ciclesonide (HFA) 80 >80–160 >160

Fluticasone propionate (DPI) 100–200 >200–400 >400

Fluticasone propionate (HFA) 100–200 >200–500 >500

Mometasone furoate 110 ≥220–<440 ≥440

Triamcinolone acetonide 400–800 >800–1200 >1200

GINA 2014, Box 3-6 (2/2)
 CSI doze mici (mcg/zi)
copii ≤5 ani

CSI dose mici / zi (mcg)

Beclometasone dipropionate (HFA) 100

Budesonide (pMDI + spacer) 200

Budesonide (nebulizer) 500

Fluticasone propionate (HFA) 100

Ciclesonide 160

Mometasone furoate

Triamcinolone acetonide Nu este studiat

GINA 2014, Box 6-6

 Principii generale pentru «treapta în jos» în
controlul tratamentului
 Scopul
– Determinarea dozelor mici care controlează simptomele și exacerbări, și
minimizează riscul efectelor secundare
 Treaptă în jos
- Simptomele bine controlate, iar functia pulmonară stabilă ≥3 luni
- Lipsa infectiilor respiratorii, lipsa călătoriilor, lipsa sarcinii
 Pregătirea pentru treapta în jos
 Înregistrați nivelul de controlul și luați în considerare factorii de risc
- Asigurați-vă că pacientul are un plan de acțiune de astm scris
- Programați o vizită urmatoare în 1-3 luni

 Treaptă în jos
- Micsorarea dozelor CSI cu 25-50% la intervale de 3 luni
- Vezi GINA 2014 raport Box 3-7
!
 Sistarea CSI nu este recomandată la adulti cu astm bronsic

GINA 2014, Box 3-7

 REDUCEREA
Nivelul de control Actiunea terapeutica

Volumului minimal al terapiei de

Controlat
susţinere ce asigură controlul

analiza “ treaptă în sus” pentru

Partial controlat
atingerea controlului AB

CRESTEREA
Necontrolat majorarea volumului terapiei
treaptă în sus

Exacerbare Tratamentul exacerbarii

REDUCEREA CRESTEREA
volumului volumului
TREPTELE TRATAMENT ULUI
Treapta Treapta Treapta Treapta Treapta
1 2 3 4 5
© Global Initiative for Asthma
 Treptele tratamentului

Micsorarea Majorarea
Treapta 1 Treapta 2 Treapta 3 Treapta 4 Treapta 5
Instruirea pacientilor / controlul mediului
B2 ADSA la necesitate
Alegeti unul Alegeti unul Adaugati unul Adaugati unul sau
sau mai multe ambele

Medicamentele CSI dose mici CSI dose mici+ CSI dose CS per oral
B2 ADLA medii sau doza minima
care Salmeterol mari+ posibila
formoterol B2 ADLA
controleaza
Antileucotriena- CSI dose medii antileucotriena Ac Anti IgE
boala antagonistul sau mari
Rr sau
inhibitorul
sintezei
CSI dose mici+ Teofilina
antileucotriena retard
CSI dose mici+
Teofilina retard
 Tratament - treapta 1
 tratament de susţinere anterior lipseste + simptome episodice
≤2 ori pe săptămînă, şi foarte rar nocturn
 în perioada dintre accese simptomele si deranjul nocturn
lipseste sau funcţia pulmonară - în limitele normei
 medicamentele de urgenţă
• β2 A DSA inhalatori
• de alternativă - ADSA înhalatori, β2 adrenomimetice oral,
Metilxantine –DSA
• tratament de susţinere nu este necesar

În cazul apariţiei mai frecvente a simptomelor sau înrăutăţiri episodice ale stării
se indică terapie de susţinere sistematică (vezi treapta 2 sau mai sus)
suplimentar la medicamentele de urgenţă la necesitate.
 Tratament - treapta 2
 simptome de astm persistent, anterior nu au primit tratament de
susţinere
Medicamentele de urgenţă
• recomandate - β2ADSA inhalatori
Tratamentul de susţinere iniţial
• recomandate - CSI în doze mici
• de alternativă – Antagonişti de leucotriene pentru pacienti:
• care nu doresc să utilizeze CSI
• cu reacţii adverse ale CSI greu de suportat
• cu rinită alergică concomitentă
Nu se recomandă iniţierea terapiei cu:
 Metilxantine cu eliberare lentă durata posedă efect antiinflamator slab şi
eficacitate joasă în terapia de susţinere, dar are multe reacţii adverse
 cromone - eficacitate joasă deşi se disting prin inofensivitate înaltă\
 Tratament - treapta 3
 ·simptome manifeste - lipsa controlului sub tratament conform treptei 1, 2
 Medicamentul de urgenţă - recomandate - β2 ADSA
 Tratamentul de susţinere unul sau doua medicamente:
- Combinaţii β2-ADLA + glucocorticoizi in doze mici (in acelaşi dispozitiv) sau cu
2 inhalatoare diferite
- Combinaţii doze mici de CSI + Antagonişti de leucotriene
- Combinaţii doze mici de CSI + Metilxantine cu eliberare lentă
- majorarea dozei de CSI până la doze medii
 Dozele mici de CSI de obicei sunt suficiente datorită efectului aditiv al acestei
combinaţii, doza se majorează dacă peste o luna de tratament nu s-a obţinut
controlul AB
 Monoterapia cu β2 ADLA (formoterol, salmeterol) nu este recomandată, se
utilizează în combinaţie cu CSI (fluticazonă propionat, beclametazonă dipropionat,
budesonidă)
 Pentru doze medii şi mari de CSI este recomandată utilizarea spacere-lor pentru
amplificarea pătrunderii preparatului în căile respiratorii şi micşorarea reacţiilor
adverse orofaringiene
 daca nu se obţine controlu la treapta 3 – este necesara consultaţia unui specialist
cu experienţă în tratamentul AB pentru excluderea unui diagnostic de alternativă
sau a cazurilor de AB greu tratabile.
 Tratament - treapta 4
 lipsa controlului în tratamentul conform treptei 3
Alegerea medicamentului la treapta 4 depinde de indicaţiile anterioare la treptele 2 şi 3
Medicamentul de urgenţă
· recomandate - β2 A DSA
Tratamentul de susţinere unul sau mai multe medicamente:
 Combinaţii β2ADLA -+ GCI in doze medii sau mare (in acelaşi dispozitiv)
 Combinaţii β2ADLA + GCI in doze medii sau mare i (in acelaşi dispozitiv) şi suplimentar
al 3 preparat şi în combinaţie cu antagonişti de leucotriene
 Combinaţii β2-ADLA+ GCI în doze medii sau mare (in acelaşi dispozitiv) şi suplimentar al
3 preparat şi suplimentar doze mici de Metilxantine cu eliberare lentă
Dozele medii şi mici de CSI în combinaţie cu antileucotriene amplifică efectul clinic mai puţin
comparativ combinaţiei CSI + β2 ADLA
 majorarea dozei de CSI de la medie la mare la majoritatea pacienţilor asigură doar o
majorare nesemnificativă a efectului clinic, iar administrarea dozelor mari este
recomandată doar de probă cu o durată de o luna, cînd controlul AB nu a fost obţinut la
combinarea CSI în doze medii + β2 ADLA şi/sau al treilea preparat în terapia de
susţinere (de exemplu antileucotriene sau teofilină retard)
 administrarea îndelungată a dozelor mari de CSI este însoţită de majorarea riscului
efectelor adverse
 Tratament - treapta 5
· AB necontrolat, sever pe fondalul terapiei conform treptei 4
Medicamentul de urgenţă
 recomandate - β2 ADSA inhalatori
Tratamentul de susţinere
medicamente suplimentare la treapta 4 pentru controlul
evoluţiei bolii
•administrarea CS per os în doze mici poate amplifica efectul
tratamentului, dar posedă efecte adverse severe, de aceea
trebuie să se utilizeze doar în formele severe, necontrolate de
AB pe fondalul terapiei conform treptei 4
•administrarea Anti- IgE suplementar la celelate medicamente
îmbunătăţeşte controlul asmului alergic, atunci cînd controlul
AB n-a putut fi obţinut în baza tratamentului de susţinere,
inclusiv cu doze mari de CSI şi CS per os.
 Cauzele exacerbării
o Tratament bronhodilatator insuficient
o Defecte în tratamentul, pe termen lung
o Infecţiile respiratorii virale
o Schimbarea climei
o Stresul
o Triggeri

Risc sporit de deces

o necesitatea de intubaţie oro-traheală în exacerbări precedente
o spitalizare sau asistenta de urgenta pentru astm in ultimele 12 luni
o antecedente de astm aproape fatal /necesită intubare și ventilație/
o lipsa administrării permanente de CSI
o non-complianţă la planul de medicaţie pentru astmă, ex la CSI
o doze mari de GC orali, renunţarea recentă la GC orali (indică severitatea evenimentelor recente)
o doze mari de ß2-A DSA (> de 1 flacon de Salbutamol pe lună)
o probleme psiho-sociale, boli psihice în antecedente, negarea AB şi gravităţii sale
o alergie alimentară confirmată la pacient cu astmă
o lipsa unui plan scris de acțiune de astm
o nerespectarea indicaţiilor medicului
 Gestionarea exacerbarilor în asistența medicală primară
Asistență primară / Pacientul cu acutizare acută sau sub-acută

Examinarea pacientuliu / Diagnosticul de astm?

Factori de risc de deces determinat de astm?
Severitatea exacerbării?

Usoară sau moderată Severă Tratament-de-urgenta

vorbirea- fraze, preferă
poziția șezîndă, nu este
agitat, mușchii accesori
nu participă, FR sporită
Ps 100-120/min
SaO2 (din aer) 90-95%
PEF > 50% de la prezis
Vorbire- cuvinte, poziția
doar șezîndă, agitație Somnolență, confuzie,
FR >30/min “linişte respiratorie”
Mușchii accesorii participă
Ps> 120 /min
SaO2 < 90%
PEF ≤50% de la prezis

Inițierea tratamentului Transfer la serviciu

BADSA 4-10 puf + spaiser, fiecare 20
min în prima oră de urgență
Prednisolon agravare Intre timp: BADSA,
Adulți 1mg/kg, max -50 mg
Copii 1-2 mg/kg, max – 40mg O2, CSO
dacă este accesibil O2 sub control:
pentru menținerea saturației 93-95%,
la copii 94-98%

GINA 2014, Box 4-3 (2/3) © Global Initiative for Asthma

 Inițierea tratamentului
BADSA 4-10 puf + spaiser, fiecare 20
Transfer la
min în prima oră serviciu de
Prednisolon
Adulți 1mg/kg, max -50 mg
agravare urgență
Copii 1-2 mg/kg, max – 40mg Intre timp: BADSA,
dacă este accesibil O2 sub control:
pînă la saturația 93-95%, copii 94-98%
O2, CSO

Continuarea tratamentului cu BADSA la necesitate

Revizuirea răspunsului peste o oră sau mai agravare
devreme

ameliorare
evaluarea pentru eliminare
Simptomele –ameliorare, nu necesită efectuarea eliminării
BADSA, PEF- ameliorare Eliberare - continuăm la necesitate
PEF > 60-80% de la prezis,sau rezultat mai Controlul - inceput, treaptă in sus, verificarea tehnicii de
inhalare, aderenței
bun personal
prednisolon - continuăm pentru 5-7 zile ( 3-5 la copii)
SaO2 > 94% ( aer) Urmărirea – timp de 2-7 zile
condițiile la domiciliu sunt adecvate

Urmărirea
eliberarea - micșorăm dace e necesar
Control - continuare- doze mari pe timp scurt ( 1-2 săptămîni) sau pe timp
lung ( 3 luni) în dependență de exacerbare
Factori de risc - verificăm si corect modificăm , inclisiv tehnica de inhalare
și aderența
Planul de acțiune: dacă este de înțeles? Dacă este corespunzător?
Necesită modificare?
GINA 2014, Box 4-3 (3/3) © Global Initiative for Asthma © Global Initiative for Asthma
 Gestionarea exacerbariilor în asistență de urgență

Evaluare inițială Sunt prezente următoarele simptome?

A: căile respiratorii, B: respirația, Somnolență, confuzie, “linişte respiratorie”
C: circulația

nu
da

Examinarea clinică ulterioară consultația la serviciul de

independență de simptome urgentă, administratrea BADSA și
O2, pregătirea pentru intubație

exacerbare ușoară sau moderată exacerbare severă

BADSA BADSA
Ipratropium bromid Ipratropium bromid

O2 sub control: pentru menținerea saturației O2 sub control: pentru menținerea saturației
93-95%, la copii 94-98% 93-95%, la copii 94-98%
CS Orali GC oral sau i/v
Magnesium sulfat i/v
doze mari de CSI

GINA 2014, Box 4-4 (2/4) © Global Initiative for Asthma

 exacerbare ușoară sau moderată exacerbare severă
BADSA BADSA
Ipratropium bromid Ipratropium bromid

O2 sub control: pentru menținerea saturației O2 sub control: pentru menținerea

93-95%, la copii 94-98% saturației 93-95%, la copii 94-98%
CSOrali GC oral sau i/v
Magnesium sulfat i/v
doze mari de CSI

În caz de înrăutățire - tratament pentru astm

sever sau re-evaluare la serviciul de urgență

Evaluare clinică frecventă

Funcția pulmonară
pentru toți pacienții după o oră de la inițierea tratamentului

FEV1 sau PEF 60-80% de la FEV1 sau PEF >60% de la

prezis sau rezultat mai bun prezis sau rezultat mai bun
personal personal
MODERAT - plan pentru SEVER - continuăm
eliminare tratamentul, evaluare frecventă

GINA 2014, Box 4-4 (4/4) © Global Initiative for Asthma

 Managmentul exacerbarii astmului
la copii ≤5 ANI
Tratament Doze
Therapy Dose and administration
O2 24% prin masca (u 1L/min) pentru mentinerea Sa O2 - 94-98%
Supplemental 24% delivered by face mask (usually 1L/min) to maintain
oxygen oxygen saturation 94-98%
B2 A DSA 2–6 puf salbutamol prin spaiser, sau 2.5mg prin nebulaizer,
Inhaled SABA 2–6 puffs of salbutamol by spacer, or 2.5mg by nebulizer, every
fiecare 20 min in prima ora, apoi reevaluarea severitatii. Dacă
20 min for first hour, then reassess severity. If symptoms
simptomele persistă sau reapar, adăugator - 2-3 puf pe oră.
persist or recur, give an additional 2-3 puffs per hour. Admit to
Internare în caz >10 puf au fost administrate în 3-4 ore.
hospital if >10 puffs required in 3-4 hours.
Corticosteroizi
Systemic Doza
Give per orală
initial doseinițială
of oralde prednisolon (1-2mg/kg
prednisolone (1-2mg/kg,updoza max- 20mg
to maximum
corticosteroids pentru
sistemici of 20mgcopii
for <2 ani; 30
children <2mg – copii
years; 30 cu
mg virsta
for 2-52-5 ani)
years)

Opțiuni suplimentare pentru prima oră de tratament

Ipratropium Exacerbare moderată/severă - 2 puff a cite 80 mcg (sau 250 mcg
bromid prin nebulaizer) fiecare 20 min pentru prima oră

Magnesium Nebulizare isotonică MgSO4 (150mg) 3 doze în prima oră

sulfat la copii ≥2 ani cu exacerbare severa
GINA 2014, Box 6-10 © Global Initiative for Asthma
Criterii de externare

· hemodinamică stabilă
· accese nocturne - lipsesc
· manifestări neurologice (deteriorare
mentală)- lipsesc
· pulsul paradoxal - lipsesc
· hipercapnia severa > 80 mm Hg - lipsesc
· PEF sau VEMS >60% de la prezis
· PEF sau VEMS 40-60% de la prezis
 Supravegherea
La 2-4 săptămâni după prima vizită, ulterior fiecare 3 luni
· După exacerbare vizitele la medic - peste 2-4 săptămîni
· Odată stabilit controlul asupra AB, vizitele regulate- la 1- 6 luni,
după caz
· Numărul vizitelor şi aprecierea nivelului de control depinde atît de
severitatea iniţială, cît şi de gradul de şcolarizare la măsurile
necesare pentru menţinerea controlului AB
· Nivelul de control - apreciază atît medicul, cît și pacientul
· Grupul de risc pentru osteoporoză şi fracturi /Doze mari de CSI sau
CS per os /- tomodensitometria osoasa în dinamică şi administrarea
bifosfonaţilor
 tratament
Imunoterapia specifică

· în perioada cînd astmul bronşic alergic este controlat

· Injectarea alergenului cu diluţii 1:100000, 1:10000 şi 1:1000
se face în fiecare zi sau peste o zi
· Apoi 1:100 - o dată în 5-7 zile, pînă la obţinerea efectului
clinic
· Ulterior - 1:10, în doza 0,9 ml sau 1,0 ml o dată în 10-15 zile
sau o dată în lună
· Tratamentul se face pe parcursul întregului an, timp de 3-5
ani consecutive
 Factorii evaluaţi de medici de familie

1. Tuse (da/nu) 11. Raluri sibilante (da/nu, specificaţi)

2. Expectoraţii (da/nu, specificaţi) 12. Fumatul (da/nu)
3. Wheezing (da/nu) 13. Analiza generală a sîngelui
4. Febră (da/nu, specificaţi) 14. Analiza generală urină
5. Dispnee (da/nu) 15. PEF-metria (specificaţi)
6. Numărul de accese diurne 16. Spirografia (specificaţi)
(specificaţi) 17. Glucoza în singe
7. Numărul de accese nocturne 18. SaO2
(specificaţi) 19. Rx în 2 incidenţe
8. FR (specificaţi) 20. Semne Rx de complicaţii ale AB (da/nu)
9. FCC (specificaţi) 21. Examenul sputei la BAAR
10. Nivelul TA sistolice şi diastolice 22. Analiza generală a sputei
(specificaţi)
 Medicamentele antiastmatice

medicament prezentare Doza zilnică/24 ore Numărul de

(mică,medie,mare) administrări zilnice

β2 - agonişti cu durată scurtă de acţiune (inhalatori)

Salbutamol/ 100 μg 600-800 μg 3-4
ventolin 5 mg de prin
nebulizer
Fenoterol 100 μg 600 μg 3-4
berotec
Metilxantine cu durată scurtă de acţiune
Aminofilina 2,4%- 5 ml 0,24g - 10,0 1-2
Compr. Aminofilină 150 mg 0,5 g/zi i/v
300 mg 1-2

Corticosteroizi inhalatori
Fluticazonă 25, 50, 125, 250 μg 100-250 μg 1-2
Propionat(MDI)/ 250-500 μg
flixotide 500-1000 μg

© Global Initiative for Asthma

 Medicamentele antiastmatice

medicament prezentare Doza zilnică/24 ore Numărul de

(mică,medie,mare) administrări
zilnice
Beclometazonă 100 μg 100-250 μg 2-3
Dipropionat(MDI) 250 μg 250-500 μg
500-1000μg
Budesonidă*(MDI) 50, 200, 400 μg 200-400 μg 2
400-800 μg
800-1200 μg
Flunisolid*(MDI) 250 μg 500-1000 μg 2
1000-2000 μg
>2000 μg
Ciclesonide*(MDI) 40,80,160 μg 80-160 μg 1-2
160-320 μg
320-1280 μg
Mometazone 200 μg 200 μg 1-2
furoate*(DPI) 400 μg
800 μg
Triamcinolone* 100 μg 400-1000 μg 3-4
acetonide(MDI) 1000-200 μg
2000 μg

© Global Initiative for Asthma

 Medicamentele antiastmatice

medicament prezentare Doza zilnică/24 Numărul de

ore administrări
(mică,medie,mare) zilnice
cromone
Cromoglicat 5 mg/puf 20-30 mg 4
disodic* 20 mg/caps 80-100 mg
inhalare
Nedocromil de 2 mg/puf 16 mg 4
sodiu
Metilxantine cu eliberare lentă durata
Teofilină retard 200, 300mg 300-600 mg 1-2
Salbutamol retard 4 mg 8 mg 2
β2 - agonişti cu durată lungă de acţiune
Salmeterol 25 μg 50 μg 2
100 μg
Formoterol 4,5; 12 μg 24 μg 2 © Global Initiative for Asthma
 Medicamentele antiastmatice

medicament prezentare Doza zilnică/24 ore Numărul de

(mică,medie,mare) administrări
zilnice
Anticolinergic înhalatori cu durată scurtă de acţiune
Ipratropiu bromid 20 μg/puf 60 μg 2-3
120 μg

Corticosteroizi administraţi oral

Metilprednisolon 4 mg/cpm, 7,5-60 mg/zi după 1-3
fiole 20, 40 şi 250 mg necesitate

Prednisolon 5 mg/cpm, Cură scurtă:40-60 1-2

fiole 25 mg/1ml mg/zi pentru 3-10
sau 30 mg/1ml zile

Prednison 1 mg; 2,5; 5; 10; 20 Cură scurtă:40-60 1-2

şi mg/zi pentru 3-10
25 mg/cpm zile
© Global Initiative for Asthma
 Medicamentele antiastmatice

medicament prezentare Doza zilnică/24 ore Numărul de

(mică,medie,mare) administrări
zilnice
Antagonişti de leucotriene

Montelucast 10 mg 10 mg 1
Respira, singlon

*Zafirlucast 20 mg 40 mg/zi 2

Anti- IgE suplementar

Omalizumab fiole 150 mg/5 ml 150-375 mg 1

Xolair 1dată la 2-4
săptămîni

© Global Initiative for Asthma

 Medicamentele antiastmatice
medicament Doza zilnică/24 ore Numărul de
(mică,medie,mare) administrări
zilnice

Preparate combinate
Salmeterol + 25 μg 25+50 μg 2
Fluticazonă 50, 125, 250 μg 25+125 μg
propionat (MDI) inhalator 25+250 μg
seretide
Salmeterol + 50 μg 50+100 μg 2
Fluticazonă propionat (DPI 100, 250, 500μg 50+250 μg
(dry powder inhaler) 50+500 μg
Seretide
*Formoterol + 4,5; 12 μg 4,5 + 80 μg 2-4
Budesonid(DPI) 80, 160, 320 μg 4,5+ 160
simbicort 12 + 160 μg

Fenoterol + 50 μg 50+21 μg 3-6

Ipratropiu bromid (MDI) 20 μg 200+104 μg
berodual © Global Initiative for Asthma
 Medicamentele antiastmatice

medicament prezentare Doza zilnică/24 ore Numărul de

(mică,medie,mare) administrări
zilnice

Formoterol + 6 μg 1-2
Beclometazonă 100 μg
Dipropionat(MDI)
foster
Formoterol + 5 μg 2
Mometazone 100 μg
furoate(MDI)
durela

© Global Initiative for Asthma

Nebulizator cu compresor
transformă soluţiile medicamentoase în vapori fini care
sunt inhalaţi cu ajutorul unei măşti speciale sau printr-o
piesă bucală
Solutii, Nebule/ container din plastic/,
Steri-Nebe/ampule/

© Global Initiative for Asthma

Nebulizator cu ultrasunet

© Global Initiative for Asthma

Novolizer®

© Global Initiative for Asthma

diskhaler

© Global Initiative for Asthma

Diskus®/Accuhaler®
dispozitivul tip DISKHALER
încărcat cu 30 sau 60 doze şi
prevăzut cu un
contoar care semnalează
numărul de doze rămase.

© Global Initiative for Asthma

Turbo-inhaler® Rotahaler®

© Global Initiative for Asthma

Turbohaler®
dispozitiv cilindric
încărcat cu doze
de medicament
(50-200), sub formă
de pulbere foarte
fină

© Global Initiative for Asthma

 Spaiser-ul
un recipient de plastic - la un capăt un orificiu la care se adaptează
spray-ul, iar la celălalt capăt un cilindru de care lipiţi buzele; piesa
bucală este prevăzută cu o valvă, care vă permite să inhalaţi aerul din
cameră dar vă împiedică să expiraţi prin ea.

© Global Initiative for Asthma

Pneumomediastinum în astm bronșic

© Global Initiative for Asthma

© Global Initiative for Asthma
Multumesc pentru atentie!

© Global Initiative for Asthma