Sunteți pe pagina 1din 193

Examenul clinic al membrului

superior
• Examinarea articulatiilor se face prin
inspectie si palpare, comparativ simetric, in
decubit dorsal si in ortostatism.
Se va urmări prezenta unor:
• tumefieri,
• deformări osteo-articulare,
• cracmente,
• instabilitate articulară,
• limitarea miscărilor active si pasive.
Bilant articular
Măsurarea amplitudinilor de mişcarea ale articulaţiilor, pe toate direcţiile
fiziologice de mişcare
Pentru testingul articular folosim aparate ce măsoară, în grade, unghiul de
mişcare, numite goniometre:

Goniometrele se compun dintr-un raportor (0-180°) şi două braţe: unul fix şi celălat mobil. Cele
două braţe se întâlnesc într-un punct, care reprezintă axul goniometrului.

⇒goniometrul se aşează în acelaşi plan cu planul mişcării, cu baza paralelă cu


axa longitudinală a segmentului care realizează mişcarea şi cu semicercul
gradat îndreptat pe direcţia de mişcare; axul în jurul căruia se mişcă indicatorul
se plasează exact în dreptul axei biomecanice a mişcării, indicatorul
suprapunându-se axei lungi a segmentului care realizează mişcarea; odată cu
segmentul care se mişcă se deplasează şi indicatorul, notându-se gradele de la
care se începe mişcarea şi gradele la care se termină mişcarea, calculându-se
apoi amplitudinea mişcării (se va nota astfel, nu numai amplitudinea mişcării,
ci şi poziţia arcului de cerc pe care se execută aceasta);
⇒testarea se realizează atât pentru mişcarea activă cât şi cea pasivă, diferenţa
fiind, în medie, de 15º;
Înregistrările se notează în diverse sisteme de tabele, grupând valorile
mişcărilor opuse pe acelaşi ax (flexia şi extensia, abducţia şi adducţia,
rotaţia internă şi rotaţia externă), alături de valorile standard.
În cazul articulaţiilor membrelor interpretarea se face în comparaţie cu
unghiul aceleiaşi mişcări, efectuată cu segmentul opus şi/sau cu valorile
standard ale amplitudinii maxime de mişcare.
Anomalii de amplitudine articulară
exces (hiperlaxitate capsulo-ligamentară sau hipotonie musculară)
prin deficit (redoare articulară sau hipertonie musculară).

Redoarea - defineşte un deficit de amplitudine, indiferent de mecanismul


său. De exemplu, redoarea în extensie evidenţiază un deficit de flexie,
redoarea în abducţie reprezintă un deficit de adducţie etc.

Ankiloză - este definită prin absenţa totală, a oricărei mişcări la nivelul


unei articulaţii, ceea ce nu corespunde realităţii din punct de vedere
mecanic decât în fractura osoasă.
În activitatea cotidiană solicitarea articulară nu este maxima.
• Poziţia de funcţionala - reprezintă poziţia de maximă utilitate a articulaţiilor, care asigură
independenţă funcţională individului. Imobilizările prelungite se efectuează în poziţia de
funcţiune, tocmai pentru a o conserva, în eventualitatea instalării ankilozelor secundare.
• Misc zilnice folosesc unghiuri din apropierea poziţiei de reapaus articular = ”sector util de
mobilitate”;
• Coeficientul global funcţional de mobilitate, stabilit de Ch. Calcularea lui presupune:
-descompunerea fiecărei mişcări, posibile în articulaţia respectivă în mai multe sectoare;
-efectuarea produsului între primul sector de mobilitate, pentru mişcarea respectivă, şi
coeficientul standard pentru acel sector (se exprimă în procente);
-efectuarea diferenţei între valoarea maximă şi cea minimă a sectorului următorde mobilitate;
-calcularea produsului dintre valoarea obţinută şi coeficientul standard pentru acest sector de
mobilitate;
-repetarea operaţiunilor şi pentru următoarele sectoare de mobilitate, atunci când mişcarea este
descompusă în trei sau patru sectoare;
-calcularea sumelor produselor tuturor sectoarelor de mobilitate pentru mişcarea respectivă,
sumă care reprezintă coeficientul funcţional elementar,
-repetarea operaţiunilor amintite, pentru fiecare mişcare posibilă în articulaţia respectivă,
finalizată cu obţinerea tuturor coeficienţilor funcţionali elementari;
-calcularea sumei tuturor coeficienţilor funcţionali elementari, sumă care reprezintă coeficientul
global funcţional şi are, pentru articulaţiile cu mobilitate normală, valoarea 100%.
Testing muscular

Examenul clinico-funcţional făcut pacientului.


a) Inspecţia ne arată relieful muscular comparat cu cel opus sau cu
relieful normal al acelei zone. Astfel apreciem de la început hipotrofia
sau hipertrofia musculară.
b) Palparea maselor musculare (în poziţii de relaxare) ne precizează –
repaus = hipotoniile sau hipertrofiile (contracturile) musculare.
mişcarea pasivă a segmentelor ne dă informaţii asupra acestor
aspecte putând chiar să deosebim o spasticitate piramidală (semnul
lamei de briceag) faţă de o rigiditate extrapiramidală (semnul roţii
dinţate).
c) Testul apreciază forţa nu a unui muşchi, ci a grupului muscular care
execută o anume mişcare (este una din părţile negative ale testului).
Pentru fiecare grup muscular, testarea cere poziţionări deosebite pentru
anularea gravitaţiei (forţă 0-1-2) sau, din contră, pentru implicarea
gravitaţiei (forţă 3-4-5) cu sau fără rezistenţe suplimentare.
Testing muscular

Aprecierea forţei musculare:


♦ poziţii fără gravitaţie
● f (forţa) 0 = zero (Z);
● f 1 = schiţată (S);
● f 2 = mediocră (M);
♦ poziţii antigravitaţionale
● f 3 = acceptabilă (A);
● f 4 = bună (B);
● f 5 = normală (N);
► pentru o mai fină departajare a forţei musculare se poate adăuga semnul +
sau – la cifra forţei, dacă se parcurge (+) sau nu (-) jumătate de schema de
mişcare cerută de forţa respectivă:
► rezistenţa uzitată la testarea forţei 4 (R medie) şi 5 (R maximă) se aplică pe
zona cea mai distală a segmentului ce efectuează mişcarea, este realizată
de mâna fiziokinetoterapeutului după ce segmentul a parcurs întreaga
amplitudine de mişcare, fiind o tentativă, la care se opune pacientul, de a
readuce segmentul la poziţia de plecare = “test de rupere” (“break test”);
Execuţia bilanţului muscular are câteva contraindicaţii cum ar fi:
• dislocările articulare
• fracturile recente
• stări postoperatorii (locale)
• miozitele osifiante
• procese infecţioase şi inflamatorii locale
• durerile intense
• operaţiile pe abdomen (pentru musculatura abdominală)
• boli cardiovasculare severe
• stări de oboseală locală sau generală.
Forţa poate fi testată şi cu ajutorul unor aparate speciale numite
„dinamometre“, ce înregistrează valoarea de vârf a forţei grupului
muscular respectiv.
Valoarea reală a forţei unui muşchi de fapt nu o obţinem cu nici unul
din testele de mai sus.
Dinamometrul Collin este compus dintr-o lamă de oţel
cu formă elipsoidală, care se deformează sub acţiunea
forţei musculare şi revine la poziţia iniţială după
încetarea forţei. Lama antrenează în timpul deplasării
un indicator astfel articulat încât rămâne pe punctul
maxim al deplasării şi după ce forţa nu se mai exercită
asupra dinamometrului. Indicatorul se deplasează în
faţa unei scări gradate în kilograme.

• Valori normale se interpretează prin intermediul


indicelui dinamometric:
kg- forţa (indicate de dinamometru)
I.D. = ---------------------------------------------- x 100.
greutate (kg)
Tehnica este utilă în cel puţin două domenii:
- evaluarea antrenamentului în medicina sportivă;
- monitorizarea programului recuperator în
afecţiunile neuro-musculare.
Ozolin a măsurat din oră în oră forţa la sportivii de performanţă şi a
constatat că aceasta prezintă variaţii importante în timpul a 24 ore, fiind
maximă în timpul lecţiilor de antrenament şi minimă în orele rezervate
somnului.
• Valorile medii sunt 59% din greutatea corporală la femei şi 60% la bărbaţi.
Forţa scapulară se înregistrează cu dinamometre aşezate pe orizontala
centurii scapulare în tracţiune sau presiune. Valori medii sunt 50 – 55% la
femei, 60 – 79% la bărbaţi.
Forţa lombară se înregistrează prin tracţiunea unui dinamometru fixat pe o
planşetă pe care se sprijină sportivul. Valorile se înregistrează cu
genunchii blocaţi în extensie.
Forţa izometrică se poate măsura şi în poziţii cât mai apropiate de poziţia
fundamentală a sportului respectiv.
• Există la ora actuală dinamometre care testează forţa izometrică, forţa
izotonică(concentrică şi excentrică) şi care testează forţa izokinetică. De
asemenea dinamometria se poate efectua şi la alte segmente ale
corpului(picior, gambă, coapsă, coloană vertebrală).
Indicii de forţă se calculează:
Pentru flexorii degetelor = 1/2(Fdr+Fstg)/G x100 = 50 la
femei şi 60-70 la bărbaţi
Indicii forţei scapulare =Fscapulara/Gx100 = 40 – 50 la
femei şi 50 – 60 la bărbaţi.
Indicii forţei lombare =Flomb/Gx100 = 120 – 140 la
femei şi 160 – 200 la bărbaţi.
• Indice global = 0,800 – 1 la femei, 1 – 1,3 la bărbaţi.

• valori normale 0,800 – 1 la femei, 1 – 1,3 la bărbaţi.


• Indici de forţă cu valori normale la un subiect cu date dinamometrice scăzute arată că masa
musculară este mică dar starea funcţională a acesteia este corespunzătoare. Creşterea forţei
este condiţionată în primul rând de mărirea masei musculare.
• Indici de forţă scăzuţi dar valori dinamometrice normale arată că deficienţa nu este masa
musculară ci starea funcţională a acesteia. Creşterea forţei impune preocupări prioritare
pentru ameliorarea funcţională a sistemului neuromuscular.
• Raportarea forţei la greutate la macrosomi (corpolenţi) nu este totdeauna corespunzătoare
realităţii deoarece creşterea greutăţii prin exces de ţesut face ca valoarea să scadă chiar la cei
cu masa activă bună. Aceasta a făcut ca raportarea să se facă la masa activă, valoarea în acest
caz variază între 0,900 – 1,100 al femei şi 1,100 – 1,500 la bărbaţi.
• Determinarea structurii compoziţiei corporale la sportivii de performanţă se face prin
determinări speciale (masă grasă, masă activă, etc.), folosindu-se măsurarea grăsimii plicii
cutanate în mai multe regiuni ale corpului.
• măsurarea a 5 plici situate pe abdomen, flanc, spate (sub unghiul omoplatului), triceps
(brahial) şi coapsă (partea superioară), puncte situate pe partea dreaptă a corpului.
1.TA% = (suma celor 5 plici x 0,15) + 5,8 + SC (m2)
• unde TA = ţesut adipos, iar SC = suprafaţa corporală (care se calculează din relaţia statura –
greutate prin utilizarea nomogramei lui Du Bois)
2.TA% x G = TA Kg (G = greutatea corpului);
3.G – TA (Kg) = MA Kg (MA = masa activă)-echivalentul în KG al masei active
• Valoarea optimă a ţesutului adipos este de 11 – 12% (în unele sporturi chiar 8,5%).
• Valoarea optimă a masei active este de 89% (la sportivii de forţă poate atinge chiar 91 – 92%,
iar la cei de rezistenţă scade la 87%).
Examenul clinic al umarului
Miscarea grade
Flexie 180

Extensie 45 (0-60)

Abductie 180

Adductie 30

Rotatie ext 90

Rotatie int 90
SCAPULO-HUMERALA
1. Rotatia interna- cot langa torace, antebr in flexia de
90 grade si roteste antebr din lat spre medial- M
subscapular C5, C6, C7 – N subscapular sup si inf , M
latissimus dorsi si Pectoralis major
2. Rotatia externa – M infraspinos – C4-C6 (N
suprascapular) si M patrat mic – C5-C6- N axilar
3. Abductia – M deltoid- N axilar
o Initierea – 15 grade- M supraspinos – C5- N
suprascapular
o 15-90 grade M deltoid
o >90grade M trapez – C2-C4 + ram spinal XI si M
dintat anterior ( C5-C8- N lung toracic)
4. Adductia – M Latissimus dorsi, M rotund mare
subscapular – C5-C8 – N subscapular
M romboizi – C4-C5 – N scapular dorsal
M mare si mic pectoral – C5-T1 – N toracali anteriori
M brahial ant – C5-C6 – N musculocutan
M coracobrahial – C6-C7- N musculocutan
5. Anteroductia – M mare pectoral, mare rotund,
latissimus dorsi, triceps
6. Retroductia- M romboizi – C4-C5 – N scapular dorsal
Examinarea umarului
Examinarea umarului
UMĂRUL – BILANŢ ARTICULAR

FLEXIA UMĂRULUI mişcare anterioară a braţului într-un


plan sagital.
Valoarea normală: 180 (Chiriac), 160-180 (Magee),
Poziţia iniţială: subiectul în şezând/ortostatism, cu membrul de
testat în poziţie anatomică.
Poziţia finală: subiectul în şezând/ortostatism ajunge cu braţul pe
lângă ureche.
Determinarea planului în care se execută mişcarea: sagital.
Poziţia goniometrului:
• Centrul goniometrului plasat la nivelul articulaţiei
scapulohumerale, pe partea laterală.
• Braţul fix urmăreşte epicondilul lateral humeral, paralel cu linia
medio-axilară a trunchiului
• Braţul mobil paralel cu linia de mijloc a feţei laterale a braţului,
urmărind epicondilul lateral humeral.
Poziţia examinatorului faţă de segmentul testat este de aceeaşi
parte a membrului.
EXTENSIA UMĂRULUI
Definirea mişcării: mişcarea posterioară a braţului într-un
plan sagital.
Valoarea normală: 45 (Chiriac), 50-60 (Magee),
Poziţia iniţială: subiectul în şezând/ortostatism/decubit
ventral, cu membrul de testat în poziţie anatomică.
Poziţia finală: subiectul în şezând/ortostatism/decubit
ventral îşi deplasează braţul spre înapoi, până la limita de
mişcare.
Determinarea planului în care se execută mişcarea: sagital.
Poziţia goniometrului:
• Centrul goniometrului plasat la nivelul articulaţiei
scapulo-humerale, pe partea laterală.
• Braţul fix urmăreşte epicondilul lateral humeral, paralel cu
linia medioaxilară a trunchiului.
• Braţul mobil paralel cu linia de mijloc a feţei laterale a
braţului, urmărind epicondilul lateral humeral.
Poziţia examinatorului faţă de segmentul testat este de
aceeaşi parte a membrului.
ABDUCŢIA UMĂRULUI
Definirea mişcării: mişcarea de depărtare a braţului de
corp.
Valoarea normală: 180 (Chiriac), 170-180Magee)
Poziţia iniţială: subiectul în şezând/ortostatism, cu
membrul superior de testat în poziţie anatomică.
Poziţia finală: subiectul în şezând/ortostatism, braţul
ajunge în unghi de 90 faţă de trunchi.
Determinarea planului în care se execută mişcarea:
frontal.
Poziţia goniometrului:
• Centrul goniometrului se plasează pe faţa posterioară a
articulaţiei scapulo-humerale, în centrul acesteia.
• Braţul fix pe linia laterală a trunchiului.
• Braţul mobil paralel cu linia de mijloc a feţei posterioare
a braţului, urmărind mediusul. În cazul prezenţei cotului
în valg, se urmăreşte olecranul.
Poziţia examinatorului este în spatele membrului testat.
ADDUCŢIA UMĂRULUI
Definirea mişcării: mişcarea de apropiere a braţului de corp (revenire din abducţie).
Valoarea normală: adducţia pură este imposibil de realizat din cauza trunchiului. Ea se poate asocia cu
flexia umărului sau cu extensia acestuia (50-750, Magee). În continuare este prezentată măsurarea
adducţiei din poziţia de abducţie de 90, în acest caz amplitudinea maximă fiind de 90.
Poziţia iniţială: subiectul în şezând/ortostatism, braţul în unghi de 90 faţă de trunchi.
Poziţia finală: subiectul în şezând/ortostatism, braţul pe lângă corp.
Determinarea planului în care se execută mişcarea: frontal
Poziţia goniometrului:
• Centrul goniometrului se plasează pe faţa posterioară a articulaţiei scapulohumerale, în centrul
acesteia.
• Braţul fix pe linia laterală a trunchiului.
• Braţul mobil paralel cu linia de mijloc a feţei posterioare a braţului, urmărind mediusul. În cazul
prezenţei cotului în valg, se urmăreşte olecranul.
• Poziţia examinatorului este în spatele membrului testat.
Shoulder Abduction muscle test
ROTAŢIA EXTERNĂ A UMĂRULUI
Definirea mişcării: mişcare care se executa în jurul unui ax vertical, care
trece prin centrul capului humeral.
Valoarea normală: 80-90 (Chiriac), 80-90 (Magee),
Poziţia iniţială: subiectul în decubit ventral cu braţul în abducţie de 900,
cotul flectat la 900, antebraţul în pronaţie, palma priveşte spre cap.
Variantă: subiectul în ortostatism/şezând, braţul pe lângă corp, cotul
flectat la 900, antebraţul în supinaţie;
Poziţia finală: în decubit ventral, antebraţul se deplasează cranial.
Pentru variantă: subiectul în ortostatism/şezând, braţul rămâne lipit de
corp, în timp ce antebraţul descrie un arc de cerc într-un plan orizontal
înspre lateral.
Determinarea planului în care se execută mişcarea: transversal.
Poziţia goniometrului:
• Centrul goniometrului se plasează la nivelul articulaţiei cotului, pe
partea posterioară.
• Braţul fix urmăreşte mediusul, rămâne în această poziţie pe tot
parcursul mişcării (perpendicular pe braţ).
• Braţul mobil paralel cu linia de mijloc a feţei posterioare a
antebraţului, urmăreşte mediusului.
Poziţia examinatorului este de aceeaşi parte a membrului de testat.
Pentru variantă: poziţia examinatorului este în faţa membrului de
testat.
Rotaţia internă a umărului
Definirea mişcării: mişcare care se executa în jurul unui
ax vertical, care trece prin centrul capului humeral.
Valoarea normală: 80-90 (Chiriac), 60-100 (Magee)
Poziţia iniţială: subiectul în decubit ventral cu braţul în
abducţie de 90, cotul flectat la 90, antebraţul în pronaţie
atârnă în afara mesei, perpendicular pe sol.
Poziţia finală: antebraţul se deplasează caudal.
Determinarea planului în care se execută mişcarea:
transversal.
Poziţia goniometrului:
• Centrul goniometrului se plasează la nivelul articulaţiei
cotului, pe partea posterioară.
• Braţul fix urmăreşte mediusul, rămâne în această poziţie
pe tot parcursul mişcării (perpendicular pe braţ).
• Braţul mobil paralel cu linia de mijloc a feţei posterioare
a antebraţului, urmăreşte mediusului.
Poziţia examinatorului faţă de segmentul testat este de
aceeaşi parte a membrului.
External rotation Internal rotation

Speed shoulder tests


Adducţia orizontală a umărului
Definirea mişcării: mişcarea de apropiere a braţului de
umărul opus, păstrându-se flexia umărului de 900.
Valoarea normală: 135-140(Chiriac), 130(Magee).
Poziţia iniţială: subiectul în şezând/ortostatism cu braţul în
abducţie de 90, cotul extins, antebraţul în supinaţie.
Poziţia finală: subiectul în şezând/ortostatism braţul
ajunge în flexie de 90, printr-un plan transversal.
Determinarea planului în care se execută mişcarea:
trasnversal.
Poziţia goniometrului:
• Centrul goniometrului se plasează la nivelul articulaţiei
scapulohumerale, pe partea superioară.
• Braţul fix urmăreşte mediusul.
• Braţul mobil paralel cu linia de mijloc a feţei anterioare a
braţului, urmăreşte mediusul (în cazul patologiilor cotului
(de ex. cot în valg sau var) braţul mobil va urmări plica
cotului).
Poziţia examinatorului faţă de segmentul testat este în
• spatele membrului.
Abducţia orizontală a umărului
Definirea mişcării: depărtarea braţului de linia mediană
a corpului, într-un plan transversal, păstrându-se flexia
din umar de 90
Valoarea normală: 130(Magee).
Poziţia iniţială: subiectul în şezând/ortostatism cu
umărul în flexie de 90 cotul extins, antebraţul în
supinaţie.
Poziţia finală: subiectul în şezând/ortostatism, braţul
ajunge în unghi de 90 faţă de trunchi, prin lateral.
Determinarea planului în care se execută mişcarea:
transversal.
Poziţia goniometrului:
• Centrul goniometrului se plasează la nivelul articulaţiei
scapulohumerale, pe partea superioară.
• Braţul fix urmăreşte mediusul.
• Braţul mobil paralel cu linia de mijloc a feţei anterioare
a braţului, urmareşte mediusul în cazul patologiilor
cotului (de ex. cot în valg sau var) braţul mobil va
urmări plica cotului.
Poziţia examinatorului faţă de segmentul testat este în
spatele membrului.
UMĂRUL – BILANŢ MUSCULAR
Flexia umărului
Muşchi principali: deltoid anterior, coracobrahial, biceps
brahial (capul lung).
Muşchi accesori: trapez superior.
Poziţia fără gravitaţie: subiectul în decubit heterolateral,
cu braţul de testat susţinut.
Stabilizarea se realizează la nivel scapular.
F1: Deltoidul anterior se palpează pe faţa anterioară a
umărului, coracobrahialul este un muşchi profund şi se
palpează pe faţa internă a braţului în 1/3 superioară,
medial faţă de bicepsul brahial, bicepsul brahial se
palpează în partea de mijloc a braţului, pe faţa anterioară.
F2: Din decubit heterolateral, cu braţul susţinut de
examinator, subiectul execută flexia braţului.
Poziţia antigravitaţională: subiectul în şezând/ ortostatism,
cu braţul de testat în poziţie anatomică.
F3: din poziţia antigravitaţională, execută activ flexia
braţului fără rezistenţă, până la 900.
F4: respectând aceeaşi poziţie, se opune o rezistenţă
uşoară în treimea distală a braţului la jumătatea cursei de
mişcare. Stabilizarea se face la nivelul umărului.
F5: rezistenţa aplicată în aceeaşi regiune este mai mare
sau excentrică.
Extensia umărului
Muşchi principali: deltoid (fasciculele posterioare),rotundul
mare, marele dorsal, triceps brahial (capul lung).
Muşchi accesori: subspinos, rotundul mic.
Poziţia fără gravitaţie: decubit heterolateral, cu braţul de testat
susţinut, cotul poate fi flectat (în situaţii patologice) sau extins.
Stabilizarea: se realizează la nivel scapular.
F1:  Deltodiul posterior se palpează pe faţa posterioară a
umărului;
 Tricepsul brahial se palpează în 1/3 superioară a braţului, pe
faţa posterioară;
 Rotundul mare se palpează sub axilă, pe marginea laterală a
omoplatului.
F2: Din poziţia fără gravitaţie, subiectul execută extensia
braţului.
Poziţia antigravitaţională: subiectul în şezând sau decubit
ventral, cu braţul de testat în poziţie antomică, cotul poate fi
flectat (în situaţii patologice) sau extins.
F3: Din poziţia antigravitaţională, subiectul execută activ
extensia braţului fără rezistenţă.
F4: Respectând aceeaşi poziţie, se opune o rezistenţă uşoară în
1/3 distală a braţului la jumătatea cursei de mişcare.
F5: Rezistenţa aplicată în aceeaşi regiune este mai mare sau
excentrică.
Abducţia umărului
Muşchi principali: deltoidul (fasciculele mijlocii),
supraspinos.
Poziţia fără gravitaţie: decubit dorsal.
Stabilizarea: se realizează la nivelul umărului, partea
superioară.
F1:  Deltodiul mijlociu se palpează pe faţa laterală a
umărului;
 Supraspinosul se palpează deasupra spinei omoplatului.
F2: Din poziţia fără gravitaţie, subiectul execută abducţia
braţului.
Poziţia antigravitaţională: Şezând, cu braţul de testat în
poziţie antomică.
F3: Din poziţia antigravitaţională, subiectul execută activ
abducţia braţului fără rezistenţă, până la 90.
F4: Respectând aceeaşi poziţie, se opune o rezistenţă
uşoară în 1/3 distală a braţului la jumătatea cursei de
mişcare.
F5: Rezistenţa aplicată în aceeaşi regiune este mai mare
sau excentrică.
Adducţia umărului
Muşchi principali: subspinos, subscapular, pectoralul mare,
rotundul mare, marele dorsal.
Poziţia fără gravitaţie: decubit dorsal, cu braţul de testat
înafara mesei, în abducţie de 90.
Stabilizarea: se realizează la nivelul umărului, partea
superioară.
F1: subspinosul se palpează în fosa infraspinoasă, tendonul
pectoralului mare se palpează pe faţa anterioară a toracelui.
F2: din poziţia fără gravitaţie, subiectul execută adducţia
braţului.
Poziţia antigravitaţională: menţionăm că pentru această
mişcare nu există poziţie antigravitaţională realizabilă
(subiectul ar trebui poziţionat cu capul în jos), de aceea se
adoptă poziţia finală a abducţiei umărului, din şezând.
F3: din această poziţia, subiectul execută adducţia braţului,
împotriva unei rezistenţe uşoare, în 1/3 distală a braţului.
Examinatorul se plasează în spatele pacientului.
F4: respectând aceeaşi poziţie subiectul execută adducţia
braţului, împotriva unei rezistenţe medii în 1/3 distală a
Braţului.
F5: rezistenţa aplicată în aceeaşi regiune este mai mare sau
excentrică.
Rotaţia externă a umărului
Muşchi principali: subspinos, deltoid posterior, rotund mic
Poziţia fără gravitaţie: subiectul în şezând/ortostatism braţul
lipit de trunchi, cotul flectat la 90, antebraţul în prono-
supinaţie.
Stabilizarea: se realizează în 1/3 distală a braţului, pe partea
postero-laterală.
F1:  deltoidul posterior se palpează pe faţa posterioară a
braţului, în 1/3 proximală,
•  subspinosul se palpează în fosa infraspinoasă.
F2: din poziţia fără gravitaţie subiectul execută rotaţia externă
a umărului.
Poziţia antigravitaţională: subiectul în decubit ventral, braţul
abdus la 90, antebraţul atârnând în afara mesei, în prono-
supinaţie.
F3: din poziţia antigravitaţională subiectul execută rotaţia
externă a umărului (deplasarea antebraţului în sens caudal),
fără rezistenţă.
F4: respectând aceeaşi poziţie, se opune o rezistenţă uşoară în
1/3 distală a antebraţului la jumătatea cursei de mişcare.
F5: rezistenţa aplicată în aceeaşi regiune este mai mare sau
excentrică.
Rotaţia internă a umărului
Muşchi principali: pectoral mare, marele dorsal, rotund mare.
Muşchi accesori: subscapular, deltoid anterior.
Poziţia fără gravitaţie: subiectul în decubit ventral, cu membrul
superior în afara mesei, cu cotul extins.
Stabilizarea: se realizează la nivelul omoplatului.
F1:  tendonul pectoralului mare se palpează pe faţa
anterioară a toracelui;
 rotundul mare se palpează pe marginea axilară a
omoplatului.
F2: din poziţia fără gravitaţie subiectul execută rotaţia internă a
umărului.
Poziţia antigravitaţională: subiectul în decubit ventral, braţul
abdus la 90, antebraţul atârnând în afara mesei, în
pronosupinaţie.
F3: din poziţia antigravitaţională subiectul execută rotaţia
internă a umărului (deplasarea antebraţului în sens caudal),
fără rezistenţă.
F4: respectând aceeaşi poziţie, se opune o rezistenţă uşoară în
1/3 distală a antebraţului la jumătatea cursei de mişcare.
F5: rezistenţa aplicată în aceeaşi regiune este mai mare sau
excentrică.
Abducţia orizontală a umărului

Muşchi principali: deltoid posterior, subspinos.


Muşchi accesori: rotund mic, rotund mare, romboizi (adductori
ai scapulei).
Poziţia fără gravitaţie: subiectul în ortostatism/şezând, braţul
flectat la 90, cotul extins, antebraţul în supinaţie.
Stabilizarea: se realizează la nivelul umărului, partea
superioară.
F1: subspinosul se palpează în fosa infraspinoasă, deltodiul
posterior se palpează pe faţa posterioară a umărului.
F2: din poziţia fără gravitaţie, subiectul execută abducţia
orizontală cu braţul susţinut de examinator.
Poziţia antigravitaţională: subiectul în decubit ventral, cu
membrul superior în afara mesei, cotul extins, antebraţul în
pronosupinaţie.
F3: din poziţia antigravitaţională subiectul execută abducţia
orizontală a braţului, fără rezistenţă.
F4: respectând aceeaşi poziţie, se opune o rezistenţă uşoară în
1/3 distală a braţului, pe partea posterioară la jumătatea
cursei de mişcare.
F5: rezistenţa aplicată în aceeaşi regiune este mai mare sau
excentrică.
Adducţia orizontală a umărului
Muşchi principali: pectoral mare.
Poziţia fără gravitaţie: subiectul în ortostatism/şezând,
braţul abdus la 90, cotul extins, antebraţul în supinaţie.
Stabilizarea: se realizează la nivelul umărului, partea
superioară.
F1: tendonul pectoralului mare se palpează pe faţa
anterioară a toracelui.
F2: din poziţia fără gravitaţie, subiectul execută
adducţia orizontală cu braţul susţinut de examinator.
Poziţia antigravitaţională: subiectul în decubit dorsal, cu
braţul abdus la 90, cotul extins, antebraţul în supinaţie.
F3: din poziţia antigravitaţională subiectul execută
adducţia orizontală a braţului, fără rezistenţă.
F4: respectând aceeaşi poziţie, se opune o rezistenţă
uşoară în 1/3 distală a braţului la jumătatea cursei de
mişcare.
F5: rezistenţa aplicată în aceeaşi regiune este mai mare
sau excentrică.
Ridicarea scapulei
Muşchi principali: trapezul superior, angularul (ridicătorul
scapulei).
Poziţia fără gravitaţie: subiectul în decubit ventral,
membrul superior pe lângă corp.
Stabilizarea: se realizează pe partea anterioară a
umărului.
F1: trapezul superior se palpează pe partea superioară a
umărului, angularul se palpează în spatele trapezului
superior.
F2: din poziţia fără gravitaţie, subiectul execută ridicarea
omoplatului.
Poziţia antigravitaţională: subiectul în şezând cu membrul
superior pe lângă corp. Stabilizarea se realizează pe
umărul opus.
F3: din poziţia antigravitaţională subiectul execută
ridicarea scapulei, fără rezistenţă.
F4: respectând aceeaşi poziţie, se opune o rezistenţă la
nivelul umărului, la jumătatea cursei de mişcare.
Examinatorul este plasat în spatele subiectului.
F5: rezistenţa aplicată în aceeaşi regiune este mai mare
sau
excentrică.
Coborârea scapulei
Muşchi principali: trapezul inferior.
Poziţia fără gravitaţie: subiectul în decubit ventral,
membrul superior pe lângă corp.
Stabilizarea: se realizează pe partea anterioară a umărului.
F1: trapezul inferior se palpează oblic, la baza unghiului
inferior al scapulei, în spaţiul interscapulovertebral.
F2: din poziţia fără gravitaţie, subiectul execută coborârea
omoplatului.
Poziţia antigravitaţională: menţionăm că pentru această
mişcare nu există poziţie antigravitaţională realizabilă
(subiectul ar trebui poziţionat cu capul în jos), de accea se
adoptă poziţia finală a ridicării scapulei, în şezând.
F3: din poziţia antigravitaţională subiectul execută
coborârea omoplatului scapulei, împotriva unei rezistenţe
uşoare, la nivelul unghiului inferior al omoplatului.
F4: respectând aceeaşi poziţie, se opune o rezistenţă medie
la nivelul unghiului inferior al omoplatului, la jumătatea
cursei de mişcare.
F5: rezistenţa aplicată în aceeaşi regiune este mai mare sau
excentrică.
Abducţia scapulei
• Muşchi principali: dinţat anterior, pectoral mare.
Poziţia fără gravitaţie: subiectul în şezând/ortostatism,
umărul flectat la 90, cotul extins, antebraţul în supinaţie.
• Stabilizarea: se realizează pe partea anterioară a
umărului.
F1 : tendonul pectoralului mare se palpează pe
faţaanterioară a toracelui.
F2: din poziţia fără gravitaţie, subiectul execută abducţia
omoplatului, cu membrul superior susţinut de examinator.
Poziţia antigravitaţională: subiectul în decubit dorsal,
umărul în afara mesei, flectat la 900, cotul extins/flectat (a
doua variantă este mai accesibilă din cauză că nu solicită
suplimentar articulaţia cotului), antebraţul în supinaţie.
F3: din poziţia antigravitaţională subiectul execută abducţia
omoplatului fără rezistenţă (imitând mişcarea de apucare
a unui obiect imaginar).
F4: respectând aceeaşi poziţie, se opune o rezistenţă medie
la nivelul palmei, când cotul este extins, stabilizându-se
braţul în 1/3 distală şi la nivelul cotului (olecran), când
acesta este flectat, la jumătatea cursei de mişcare.
Adducţia scapulei
Muşchi principali: trapez mijlociu, romboizi.
Poziţia fără gravitaţie:
 Pentru trapezul mijlociu: subiectul în şezând/ortostatism,
umărul abdus la 900 cotul extins.
 Pentru romboizi: subiectul în şezând/ortostatism, umărul
rotat intern, faţa dorsală a mâinii la nivelul sacrului.
Stabilizarea: se realizează pe partea superioară a umărului.
F1:
 trapezul mijlociu se palpează în spaţiul interscapulo-
vertebral în zona mediană,
 romboizii se palpează oblic la baza unghiului inferior al
scapulei.
F2: din poziţiile fără gravitaţie, subiectul execută adducţia
scapulei, pentru fiecare muşchi în parte.
Poziţia antigravitaţională:
 Pentru trapezul mijlociu: subiectul în decubit ventral,
umărul abdus la 90 cotul extins.
 Pentru romboizi: subiectul în decubit ventral, umărul
rotat intern, faţa dorsală a mâinii la nivelul sacrului.
F3: din poziţiile antigravitaţionale subiectul execută
adducţia scapulei.
F4: respectând aceleaşi poziţii, se opune o rezistenţă medie
în 1/3 distală a braţului, partea posterioară, la jumătatea
cursei de mişcare.
F5: rezistenţele aplicate în aceleaşi regiuni sunt mai mari
sau excentrice din aceeaşi poziţie antigravitaţională.

Romboizi
Trapez mij
Load and shift test
Subiectul în poziţie şezând pe un scaun fără
spătar, cu spatele drept.
Kinetoterapeutul stă în spatele subiectului. Cu o
mână stabilizează clavicula şi scapula, iar cu
cealaltă prinde capul humeral între degetul
mare (posterior) şi celelalte 4 degete
(anterior). Capul humeral este împins uşor
către înainte şi înapoi, poziţionându-l în
glenă. Apoi, examinatorul împinge capul
humeral anterior, observând gradul de
mobilitate al acestuia faţă de poziţia
anatomică.
Interpretare: se apreciază cu cât s-a mişcat
centrul capului humeral faţă de centrul
glenei, astfel:
Testul aprehensiunii
Subiectul este în poziţia de
decubit dorsal.
Examinatorul stă de partea
membrului de testat şi duce
braţul subiectului în
abducţie de 90, rotându-l
extern.
Testul este pozitiv dacă
subiectul simte durere sau o
deplasare a umărului,
indicând o instabilitate
anterioară.
Testul lui Andrew pentru
instabilitate anterioară
Subiectul în poziţie de decubit
dorsal, cu braţul abdus la 130
şi în rotaţie externa de 90. Cu
o mână se stabilizează cotul şi
1/3 distală a braţului, iar cu
cealaltă se împinge capul
humeral în sus.
Testul este pozitiv dacă subiectul
resimte durere în timpul
acestor manevre.
Testul sertarului anterior
• Subiectul este în poziţie de decubit
dorsal.
• Examinatorul prinde cu mână de acelasi
nume cu umărul examinat, braţul
subiectului aproape de axilă şi îl duce în
abducţie de 90, flexie de 20 şi rotaţie
externa de 30. Cu cealaltă mână se
stabilizează scapula: degetul mare pe
coracoid, iar celelalte pe spină.
Examinatorul trage înainte braţul
subiectului.
• Testul este pozitiv dacă mişcarea capului
humeral în glena este mai mare decât la
membrul sănătos.
Testul Rockwood pentru instabilitate anterioară
• Subiectul în poziţie şezând.
• Examinatorul stă în spatele subiectului. Braţul
acestuia este lipit de corp, iar examinatorul îi duce
umărul în rotaţie externa. Se imprimă o abducţie a
braţului până la 45 unde este repetată rotaţia externă.
Se procedează în acelaşi fel la 90 şi 120.
• Testul este pozitiv dacă subiectul, la 90 de abducţie,
simte
durere în regiunea posterioară a umărului cu o teamă
vădită de a continua mişcarea. La 45 şi 120, dă dovada
de o uşoară nelinişte şi durere moderată. La 00,
durerea şi teama apar rar.
Testul Dugas
• Subiectului i se cere să îşi
ducă mână de partea
umărului afectat, la umărul
opus şi să îşi apropie cotul
de piept.
• În cazul unei dislocări
anterioare această mişcare
nu este posibilă, şi la nivelul
umărului apare o durere vie.
Testul Norwood
• Subiectul este în poziţie de decubit dorsal
cu braţul în abducţie de 80, rotaţie externă
de 90 şi cotul flectat la 90.
• Examinatorul îi duce braţul în adducţie
orizontală, asociind o rotaţie internă de 20
cu o mână, iar cu cealaltă stabilizează
scapula (se poate aplica, cu ajutorul
degetului mare, o forţă în sens posterior
asupra capului humeral).
• Testul este pozitiv dacă se simte cum capul
humeral alunecă prea posterior faţă de
glenă. Testul trebuie efectuat cu grijă,
deoarece senzaţia de durere pe care o
resimte subiectul, se poate uneori să se
producă după apariţia subluxării.
Push-Pull test
• Subiectul în poziţie de decubit dorsal.
• Cu o mână, examinatorul duce braţul subiectului
în abducţie de 90, priza fiind la nivelul pumnului.
Cealaltă mână este situată în 1/3 proximală a
braţului. Examinatorul trage membrul subiectului
cu mâna care este situată la nivelul articulaţiei
pumnului, în timp ce cu cealaltă împinge braţul în
jos.
De obicei, poate apărea o translaţie de 50%. O
translaţie mai mare de 50% sau apariţia durerii,
poate fi cauzată de o instabilitate posterioară.
Testul sertarului posterior
• Subiectul în poziţie de decubit dorsal.
• Examinatorul face o priză în 1/3 proximală a
antebraţului ducând cotul în flexie de 120, iar
umărul în abducţie de 100 şi flexie de 30.
• Cealaltă priză se face la nivelul scapulei
pentru stabilizare (degetul mare pe coracoid,
iar celelalte 4 pe spină).
• Examinatorul duce braţul subiectului în flexie
de 70, asociată cu rotaţie internă. În acelaşi
timp, degetul mare de pe coracoid, împinge
capul humeral posterior (acesta poate fi simţit
cu indexul aceleiaşi mâini).
• Testul este de obicei indolor, însă este pozitiv
dacă se remarcă la subiect frica de a continua
mişcarea.
Jerk test
• Subiectul în poziţie de şezând, cu
braţul rotat intern şi flectat la 90.
• Examinatorul face o priză la nivelul
cotului, iar cealaltă mână sub scapulă,
imprimând braţului o mişcare de
adducţie orizontală. Se menţine astfel
încărcarea axială a humerusului cu
mâna de la nivelul cotului.
• Testul este pozitiv dacă se simte un
clic la nivelul umărului.
Testul Neer
• Subiectul este în poziţie de
şezând.
• Examinatorul îi duce braţul în
flexie maximă şi rotaţie internă
(cotul extins).
• Această manevră provoacă
durere la nivelul umărului, dacă
avem de a face cu o leziune de
tip “overuse” la nivelul
supraspinosului, lucru ce se
poate observa şi pe faţa
subiectului.
Testul Hawkins
• Subiectul în aceeaşi poziţie ca la testul
precedent.
• Examinatorul duce pasiv braţul
subiectului în rotaţie internă, cu cotul
flectat. Poziţia în care este pus membrul
subiectului în cadrul acestui test, duce
marea tuberozitate humerală înspre
acromion, prinzând între ele tendonul
supraspinosului, fapt ce produce durere
în cazurile de patologii la nivelul
supraspinosului.

• Testul este pozitiv dacă această manevră


produce durere la nivelul umărului.
• Sindromul impact al umarului este evaluat prin
testele Neer si Hawkins.
• In testul Neer (fig. 7) examinatorul fixeaza scapula cu o mana
si ridica bratul subiectului in rotatie interna cu cealalta
mana.
Aparitia durerii indica un test pozitiv.

Fig. 7. Testul Neer


Testul Hawkins (fig. 8):
– abductia umarului subiectului la 90°,
cu cotul flectat la 90°
– medicul va efectua o rotatie interna
fortata a umarului impingand bratul
cu o mana si pumnul cu cealalta mana
Aparitia durerii indica un test pozitiv.
Fig. 8. Testul Hawkins

Resisted external rotation


Lift off test
Glenohumeral Instability
! Load and shift test
! Sulcus sign
! Apprehension test
! Relocation test

Sulcus sign

Relocation test

Apprehension test
AC joint
! Cross arm test
Glenoid labrum pathology
! O’Brien’s test
Biceps tendinitis
! Speed test
! Yergason’s test
O’Brien’s test
Cross arm test

Yergason’s test
Speed test
Rupturi si intinderi acromio-claviculare
• Traumatismele AC sunt intalnite in
cazul caderilor pe umarul adductat
(fig. 2).

• Rockwood a clasificat
traumatismele AC in 6 tipuri (fig. 3, 4)

Fig. 2

Fig. 1
Tip I – entorsa AC Tip II - subluxaţie AC

-este o intindere fara dislocare -ruptura ligamentului AC


a ligamentului AC -intinderea ligamentului CC
-durere vie locala, exacerbata -interspatiul CC este normal
de abductia bratului

Fig. 3 Clasificarea Rockwood, tip I, II


• Leziunile de tip III - VI (fig. 4 ) implica ruptura ligamentului AC
si a ligamentuluicoracoclavicular cu dislocari variate ale
claviculei.
• Acestea necesita consult ortopedic pentru a realiza reducere
deschisa a leziunilor cu fixatie interna, urmata in multe cazuri
de imobilizare in orteza timp de cateva saptamani.

Fig. 4 Clasificarea Rockwood, tip III - IV


Osteoartrita articulatiei acromio-claviculare
• Osteoartrita (OA) este o cauza cea mai frecventa a durerii artic.
acromio - claviculare in special la batrani.
• Clinic: - sensibilitate si durere la nivelul articulatiei la abductia
bratului
• Diagnosticul este confirmat radiologic
• Tratamentul:
o analgezice orale si topice locale
o fizioterapie
o tratament chirurgical daca OA este refractara la tatamentul
conservativ
o infiltratii - se prefera injectiile fluoroscopice sau ghidate US.
Tendinita mansonului rotatorilor
Sindromul de impact al umarului
Cauze si factori
predispozanti:
• activitati repetitive si
sporturi ce necesita
ridicarea repetata a
bratelor deasupra
capului (aruncarea,
inot, baseball, tenis)

Fig. 5
Clinic:
• Durerea:
– minora atat in timpul miscarii bratelor
cat si in repaus
– mai accentuata noaptea
– poate apare la abductia pasiva
a umarului, la miscarile cuprinse
pe un arc de cerc la 70 – 1100 (fig. 6)
– poate fi agravata de activitatile
ce necesita ridicarea repetata a membrelor
• Flexia si abductia umarului pot fi limitate. Fig. 6
Dislocarea anterioara a umarului
Fig. 9
• Dislocarile ant. sunt mai frecvente decat cele post.
• Tratamet:
1. reducerea acuta a umarului: Atat inainte cat si dupa reducere
foarte important este verificarea statusului neuro-vascular.
2. imobilizarea in rotatie externa – metoda ce poate reduce rata
recurentei daca este initiata in 24 – 48h dupa traumatism.
3. tratamentul de reabilitare (timpuriu):
o gheata
o imobilizarea in bandaj pentru 1 – 3 saptamani pentru a
permite insanatosirea capsulei. Durata folosirii bandajului
poate fi scurtata la pacientul in varsta din cauza riscului major
de umar inghetat.
o Kinetoterapie:
- exercitii progresive pe masura ce capsula se vindeca
- Exercitiile izometrice si exerctiile pendulare usoare cu bratul in
bandaj sunt incurajate dar abductia pasiva pentru igiena este
limitata la 45o si rotatia externa este evitata.
- Exercitiile pentru musculatura cotului, pumnului si mainii sunt
importante.
4. In cazul dislocarii sau instabilitatii umarului se poate interveni
chirurgical.
• Complicatiile includ:
o traumatismul nervului axilar
o ruptura mansonului rotator, in special la pacientii mai in varsta
o dislocari recurente.
― Varsta la care apare prima dislocare este un factor prognostic
pentru recurenta: adolescentii si adultii tineri prezinta rate de
dislocare mult mai mari (~ 90%) decat pacientii in varsta (10 –
15% pt pacientii > 40 ani).
― Un factor etilogic al dislocarilor
recurente este leziunea Bankart
(fig. 10):
reprezinta o evulsiune a
labrumului antero-inferior de pe
glena cu implicarea ligamentului
gleno-humeral inferior.
Continuitatea intre cartilaj si
labrum este rupta, dar periostul
ramane intact.
Fig. 10 leziunea Bankart
Capsulita adeziva
Este un sindrom caracterizat de o pierdere dureroasa progresiva
a mobilitatii glenohumerale pasiva si activa mai ales la
femeile intre 40 – 60 ani.
Abductia si RE sunt cele mai afectate.
RI este cel mai putin afectata.

Cauze: Capsulita adeziva poate fi rezultatul unor afectiuni care


necesita imobilizare prelungita (ex: bursita si tendinita coifului
rotator) dar poate fi asociata si cu afectiuni generale precum
diabet zaharat, disfunctii tiroidiene, bolile autoimune.
Tratamentul:
• AINS
• Fizioterapie – caldura
• Kinetoterapie pe termen lung dar niciodata in faza
dureroasa - mobilizare lenta, indolora, prelungita pe
parcursul a mai multor luni

• Infiltratii intraarticulare cu steroizi – tratament pe


termen scurt → hidrodilatarea capsulei, ruperea
fortata a aderentelor
• manipulare sub anestezie si blocari ale nervului
suprascapular.
Decolarea scapulara

1) Decolarea scapulara mediala este


produsa de slabirea muschiului dintat
anterior.

2) Decolarea scapulara laterala este cauzata


de o slabiciune a munschiului trapez si
este descoperita la abductia umarului.
Medial aspect Anterior aspect
Ulnar nerve Cubital fossa
Wrist flexor –pronator group Brachial artery
Medial collateral ligament Median nerve
Lateral aspect Musculo-cutaneus nerve
Wrist extensors (ECRL-ECRB) Posterior aspect
Lateral collateral ligament Olecranon bursa
Annular ligament Triceps tendon
Flexion -135 degree
Extension -0 degree
Pronation -90 degree
Supination -90 degree
• Cot
1 Flexia antebratului – ridica antebr cu mana
in supinatie
• M biceps brahial, M brahial ant- C5-C6 (N
musculocutanat)
• M coracobrahial – C6-C7 –N musculocutan
• M lung supinator – C5-C6 – N radial

2. Extensia antebratului
M triceps,
M anconeu
C6, C7, C8 – N radial

3. Pronatia –
M rotund pronator- C6-C7 si
patrat pronator C8-T1 – N median

4. Supinatia – M lung supinator –C5-C7 N


radial si N biceps brahial.
Muscle tests:
Flexion - Extension
Pronation - Supination
Sensation tests
C5-C6-C7-C8-T1
Reflex test:
Biceps reflex –C6
Brachioradial reflex –C6
Triceps reflex-C7

Biceps reflex –C6

Triceps reflex-C7

Brachioradial reflex –C6


COTUL – BILANŢ ARTICULAR
FLEXIA ANTEBRAŢULUI
Definirea mişcării: mişcarea anterioară a antebraţului în plan sagital (mişcarea de apropiere a antebraţului de
braţ).
Valoarea normală: 150 grade (Chiriac), 140-150 (Magee), 145 -activ, 160 grade – pasiv (Sbenghe).
Poziţia iniţială: subiectul în şezând cu membrul superior în poziţie anatomică. Variantă: subiectul în decubit
dorsal cu braţul pe lângăcorp, cotul întins, antebraţul în supinaţie.
Poziţia finală: subiectul în şezând/decubit dorsal, faţa anterioară a antebraţului se apropie de faţa anterioară
a braţului.
Determinarea planului în care se execută mişcarea: sagital
Poziţia goniometrului:
• Centrul goniometrului plasat la nivelul articulaţiei cotului, pe partea laterală.
• Braţul fix urmăreşte linia mediană a braţului, respectiv acromionul.
• Braţul mobil este paralel cu linia mediană a feţei laterale a antebraţului, urmărind stiloida radială.
Poziţia kinetoterapeutului faţă de segmentul testat: este de aceeaşi parte a membrului.
Extensia antebraţului - mişcare de depărtare a antebraţului debraţ.
Valoarea normală: 120-140 grade; hiperextensia 0-15 grade.
Poziţia iniţială: subiectul în şezând cu braţul pe langă trunchi, cotul flectat, antebraţul în
supinaţie.
Poziţia finală: subiectul în şezând/decubit dorsal cu membrul superior în poziţia anatomică.
Determinarea planului în care se execută mişcarea: sagital
Poziţia goniometrului:
• Centrul goniometrului plasat la nivelul articulaţiei cotului, pe partea laterală.
• Braţul fix urmăreşte linia mediană a braţului, respectiv acromionul.
• Braţul mobil paralel cu linia mediană a feţei laterale a antebraţului, urmarind stiloida
radială.
Poziţia kinetoterapeutului faţă de segmentul testat: este de aceeaşi parte a membrului.
Supinaţia antebraţului – ducerea palmei în sus,
din poziţia de pronosupinaţie.
Valoarea normală: 80(Chiriac), 85-90 (Magee),
90 (Sbenghe).
Poziţia iniţială: subiectul în şezând cu braţul lipit
de trunchi, cotul flectat la 90, antebraţul în
pronosupinaţie.
Poziţia finală: braţul lipit de trunchi, cotul flectat
la 900, palma priveşte în sus.
Determinarea planului în care se execută
mişcarea: transversal.
Poziţia goniometrului:
• Centrul goniometrului plasat la nivelul falangei
distale a mediusului.
• Braţul fix paralel cu linia mediană a
humerusului, urmăreşte policele.
• Braţul mobil urmăreşte policele.
• Poziţia kinetoterapeutului faţă de segmentul
testat : este în
faţa membrului de testat.
Pronatia antebrat – pozitionarea palmei în jos, din
poziţia de pronosupinaţie.
Valoarea normală: 80(Chiriac), 85-90 (Magee),
90(Sbenghe).
Poziţia iniţială: subiectul în şezând cu braţul lipit de
trunchi, cotul flectat la 90, antebraţul în
pronosupinaţie.
Poziţia finală: braţul lipit de trunchi, cotul flectat la
90, palma priveşte în jos.
Determinarea planului în care se execută mişcarea:
transv
Poziţia goniometrului:
• Centrul goniometrului plasat la nivelul falangei
distale a mediusului
• Braţul fix paralel cu linia mediană a humerusului,
urmăreşte policele.
• Braţul mobil urmăreşte policele.
Poziţia kinetoterapeutului faţă de segmentul testat:
este în faţa membrului de testat.
COTUL – BILANŢ MUSCULAR
FLEXIA COTULUI
Muşchi principali: biceps brahial, brahial, brahioradial.
Muşchi accesori: supinator.
Variantă: subiectul în şezând, cu umărul flectat la 90, cotul extins,
antebraţul în pronosupinaţie.
Stabilizarea: se realizează în 1/3 distală a braţului.
Poziţia fără gravitaţie: subiectul în decubit heterolateral, cu braţul de
testat pe lângă trunchi, antebraţul susţinut în supinaţie (pentru biceps
brahial), pronosupinaţie (brahioradial), pronaţie (brahial).
F1: bicepsul brahial se palpează pe faţa anterioară a braţului, în zona de
mijloc, brahioradialul se palpează pe faţa laterală a antebraţului în 1/3
superioară, brahialul este un muşchi profund şi nu se poate palpa.
F2: Din decubit heterolateral, cu antebraţul susţinut de kinetoterapeut,
subiectul execută flexia antebraţului.
Poziţia antigravitaţională: Şezând, cu antebraţul în supinaţie (pentru
biceps brahial), pronosupinaţie (brahioradial), pronaţie (brahial).
F3: Din poziţia antigravitaţională, subiectul execută activ flexia
antebraţului, fără rezistenţă.
F4: Respectând aceeaşi poziţie, se opune o rezistenţă uşoară în 1/3
distală a antebraţului pe partea anterioară (pentru biceps brahial), pe
marginea radială (pentru brahioradial), pe partea dorsală (pentru
brahial), la jumătatea cursei de mişcare.
F5: Rezistenţele aplicate în aceleaşi regiuni, pentru fiecare muşchi în
parte, este mai mare sau excentrică.
Extensia cotului

Muşchi principali: tricepsul brahial, anconeu.


Poziţia fără gravitaţie: decubit heterolateral, cu braţul pe
lângă trunchi, antebraţul de testat susţinut.
Stabilizarea: se realizează în 1/3 distală a braţului.
F1: Tricepsul se palpează pe faţa posterioară a braţului.
F2: Din poziţia fără gravitaţie, cu antebraţul susţinut de
kinetoterapeut, subiectul execută extensia antebraţului.
Poziţia antigravitaţională: subiectul în decubit ventral cu
braţul abdus la 90, antebraţul atârnând în afara mesei.
Stabilizarea se realizează la nivelul umărului, pe partea
posterioară a braţului.
F3: Din poziţia antigravitaţională, subiectul execută extensia
antebraţului.
F4: Respectând aceeaşi poziţie, se opune o rezistenţă uşoară
în 1/3 distală a antebraţului, pe partea posterioară, la
jumătatea cursei de mişcare. Stabilizarea se realizează la
nivelul braţului, partea posterioară, în 1/3 distală.
F5: Rezistenţa aplicată în aceeaşi regiune este mai mare sau
excentrică.
Substituţii: abducţia orizontală a braţului, extensia
pumnului.
SUPINAŢIA ANTEBRAŢULUI
Muşchi principali: supinator, biceps brahial.
Poziţia fără gravitaţie: subiectul în şezând, braţul flectat la
90, cotul flectat la 90, antebraţul în pronosupinaţie
Stabilizarea: susţinem braţul subiectului în 1/3 distală.
F1: bicepsul brahial se palpează pe faţa anterioară a
braţului, în 1/3 mijlocie.
F2: din poziţia fără gravitaţie, subiectul execută supinaţia
antebraţului.
Poziţia antigravitaţională: subiectul în şezând, braţul pe
lângă trunchi, cotul flectat la 90, antebraţul în
pronosupinaţie.
F3: Din poziţia antigravitaţională, subiectul execută
supinaţia antebraţului.
F4: Respectând aceeaşi poziţie, se opune o rezistenţă uşoară
pe faţa dorsală a degetelor II, III sau pe faţa palmară a
degetelor IV, V la jumătatea cursei de mişcare.
F5: Rezistenţa aplicată în aceeaşi regiune este mai mare sau
excentrică.
Substituţii: rotaţia externă a umărului de aceaşi parte,
înclinarea trunchiului pe partea membrului de testat.
PRONAŢIA ANTEBRAŢULUI
Muşchi principali: rotund pronator, pătrat pronator.
Poziţia fără gravitaţie: subiectul în şezând, braţul flectat la 90, cotul flectat la 90, antebraţul în pronosupinaţie.
Stabilizarea: susţinem braţul subiectului în 1/3 distală.
F1: rotundul pronator se palpează pe partea antero-laterală a antebraţului, în 1/3 proximală.
F2: din poziţia fără gravitaţie, subiectul execută pronaţia antebraţului.
Poziţia antigravitaţională: subiectul în şezând, braţul pe lângă trunchi, cotul flectat la 900, antebraţul în
pronosupinaţie.
F3: Din poziţia antigravitaţională, subiectul execută pronaţia antebraţului.
F4: Respectând aceeaşi poziţie, se opune o rezistenţă uşoară la jumătatea cursei de mişcare pe faţa dorsală a
degetelor IV, V sau ambele mâini ale kintetoterapeutului sunt aşezate de-o parte şi de alta a mâinii.
F5: Rezistenţa aplicată în aceeaşi regiune este mai mare sau excentrică.
Substituţii: rotaţia internă a umărului de aceeaşi parte, înclinarea trunchiului pe partea opusă membrului de
testat.
Testarea instabilităţii ligamentare

Kinetoterapeutul stabilizează cu o mână


braţul, în 1/3 distală, şi cu cealaltă
mobilizează antebraţul în valg şi în var,
aplicând cealaltă mână în 1/3 distală a
antebraţului.
Testarea se face cu cotul subiectului uşor
flectat (20-30) şi se adresează
ligamentului colateral lateral (varus),
respectiv ligamentului colateral medial
(valg). Aceste forţe, în var şi în valg, se
aplică de mai multe ori, observându-se
laxitatea excesivă, apariţia durerii sau
apariţia end-feelului moale.
Testul aprehensiunii postero-laterale alternative

Subiectul stă în decubit dorsal, cu membrul ce urmează a fi testat în flexie de


aproximativ 100.
Kinetoterapeutul aplică o priză la nivelul articulaţiei pumnului şi una la nivelul
cotului, care este în extensie. Se aplică o uşoară mişcare de supinaţie a
antebraţului concomitent cu flexia acestuia, o forţă în valg şi cu compresiune
axială. Când cotul ajunge la 20 de flexie, dacă subiectul prezintă instabilitate
postero-laterală, pe faţa acestuia va apărea o senzaţie de teamă, crezând că
articulaţia cotului se va disloca postero-lateral. Dacă este continuată flexia
cotului, între 40 şi 70, se produce o reducere a articulaţiei.
Testul pentru depistarea epicondilitei mediale
Din poziţia şezând, în timp ce kinetoterapeutul
palpează epicondilul medial al humerusului,
antebraţul subiectului este dus pasiv în supinaţie,
mâna în extensie, la fel şi cotul.
• Testul este considerat pozitiv dacă apare o durere
vie la nivelul epicondilului medial.
Teste pentru depistarea epicondilitei laterale

Metoda Cozen: cotul subiectului este stabilizat


de către policele kinetoterapeutului care este
în contact cu epicondilul lateral. Subiectul este
rugat să strângă pumnul şi să proneze
antebraţul. Apoi acesta execută extensia
maînii concomitent cu înclinarea radială a
acesteia, împotriva rezistenţei aplicate de
către kinetoterapeut.
• Testul este considerat pozitiv, dacă apare o
durere vie la nivelul epicondilului lateral.
Metoda Mill: în timp ce palpează epicondilul
subiectului, kinetoterapeutul, execută pasiv
flexia mâinii, pronaţia şi extensia antebraţului.
• Testul este considerat pozitiv dacă apare o
durere vie la nivelul epicondilului lateral.

Această manevră supune nervul radial la un


anumit stres, iar dacă acesta este comprimat
pe traseul său va produce efecte similare
epicondilitei.
Cotul tenisman-ului: examinatorul se opune extensiei celui de al III-
lea deget, aplicând o rezistenţă la nivelul falangei distale. Testul
este considerat pozitiv dacă apare o durere vie la nivelul
epicondilului lateral.

Testarea disfuncţiei articulare la nivelul cotului


Pentru a testa articulaţia radio-humerală, kinetoterapeutul duce
cotul în punctul dureros şi duce mâna în înclinare radială, pentru
a comprima capul radiusului de humerus. Dacă se produce durere
testul este considerat pozitiv.

Articulaţia humero-ulnară este testată din nou, ducând cotul în


poziţia de disconfort şi aplicând o deviaţie ulnară mâinii.
• Dacă apare durerea, testul este considerat pozitiv.
Semnul lui Tinel
la nivelul cotului: se percutează uşor,
zona pe unde trece nervul ulnar, situată
între olecran şi epicondilul medial.
• Un test pozitiv este indicat de către
apariţia de furnicături în dermatomul
corespunzator nervului ulnar (faţa
palmară a degetelor IV şi partea ulnară
a încheieturii mâinii).
Testul indică, în cazul în care nervul a fost
lezat în prealabil, punctul până unde
fibrele senzitive ale nervului s-au
regenerat.
• Cel mai distal punct unde s-au simţit
furnicăturile, reprezintă limita
regenerării nervoase.
Semnul lui Wartenberg
Subiectul stă cu mâinile pe masă,
iar kinetoterapeutul îi abduce
pasiv degetele. Subiectul este
rugat apoi, să işi aducă
degetele în poziţia iniţială.
• Incapacitatea de a aduce
degetul mic, reprezintă un test
pozitiv pentru neuropatia
ulnară.

Semnul Wartenberg pozitiv


Testul sindromului rotundului pronator
Din poziţia cotului flectat la 90, kinetoterapeutul
se opune puternic la mişcarea de pronaţie, în
timp ce cotul se extinde.
Testul este pozitiv dacă apar furnicături sau
fenomene de parestezie în dermatomul nervului
median (palmă, faţa palmară a primelor 3
degete şi jumătate, faţa dorsală a 1/3 distale a
arătătorului şi mijlociului).

Testul flexiei coatelor


Subiectul este rugat să îşi flecteze coatele la
maxim concomitent cu extensia mâinilor şi cu o
uşoară abducţie a braţului, şi să menţină această
poziţie 3-5 minute.
Testul este pozitiv, dacă apar furnicături sau
fenomene de parestezie în dermatomul nervului
ulnar.
Testul ajută la depistarea sindromului de tunel
ulnar.
Testul “ prizei ciupite” (pinch grip test)
Subiectul este rugat să îşi apropie vârful degetelor I şi II (ca şi cum ar prinde
între ele o foaie de hârtie). În mod normal vârfurile celor două Dacă
subiectul este incapabil de acest lucru, iar în priza sa intră în contact
pulpele degetelor, testul este considerat pozitiv pentru o patologie la
nivelul nervului interosos anterior (o ramură a nervului median).degete
ar trebui să se atingă.
• Acest lucru poate indica o compresie a acestuia de-a lungul traseului său,
când trece printre cele două capete ale muşchiului pronator rotund.
Evaluarea unor acţiuni uzuale ale
membrului superior, care cer o
bună funcţionare a articulaţiei
cotului
În coloana a II-a a tabelului de mai
jos, subiectul va da o
notă (conform sistemului de
notare) a modului în care poate
să ducă la îndeplinire acţiunile
din coloana I a tabelului.
Sistem de notare:
• 4 - normal
• 3 – compromisă uşor
• 2 – cu dificultate
• 1 – cu ajutor din afară
• 0 – imposibil
Ligament tests (varus-valgus stres test)
Tennis elbow test
Golfers elbow test
Tinels sign for ulnar nerve

Ligament tests (varus-valgus stres test)

Tennis elbow test

Tinels sign for ulnar nerve


Golfers elbow test
Examinarea cotului – INSPECTIE

Noduli reumatoizi

Bursita olecraniana

Tofi gutosi
Examinarea cotului –
PALPARE, MOBILIZARE
(flexie, extensie, pronatie, supinatie)

Epicondilita mediala Epicondilita laterala


(cotul jucatorului de golf) (cotul jucatorului de tenis)

Flexia pumn contra rezistentei Extensia antebrat contra rezistentei


Tendinita bicipitala
• Reprezinta inflamatia tendonului capului lung al bicepsului la
trecerea prin santul bicipital humeral.

• Cauze:
osuprasolicitare sau traumatisme → activitatile sau
sporturi ce necesita ridicarea repetata a bratelor
oAdeseori coexista cu sindromul de rupere a umarului,
rupturile coifului rotator, sau patologia de labrum

• Clinic:
- durere in regiunea anterioara a umarului
- limitarea abductiei sau a rotatiei externe
• La examenul fizic:
-trebuie evaluata subluxatia/ instabilitatea tendonului bicipital
prin RI si RE a umarului. Un tendon instabil se poate subluxa
medial deasupra tuberozitatii mai mici si o ruptura poate fi
descoperita.
-Santul bicipital este foarte dureros la palpare.
-Testul Speed (Fig. 11) este pozitiv
• Tratament :
oAINS
ogheata in primele 2 zile
oFizioterapie
Fig. 11. testul Speed
okinetoterapie progresiva
oinjectia locala cu corticosteroizi ghidata sau nu radiolgic
poate fi folosita in cazurile refractare.
Epicondilita mediala sau “cotul jucatorului de golf”
• Este un sindrom traumatic sau de suprasolicitare a tendonului muschiului
flexor radial al carpului
• Clinic:durere si sensibilitate la nivelul epicondilului medial cu exacerbare la
flexia pumnului contra rezistentei.
• Tratamentul:
orepaus al cotului (2-3 sapt), kinetoterapie:
o gheata o intinderea cotului in perioada
ocompresie dureroasa este imp
oelevare o dupa ce durerea si inflamarea
oAINS scad - exercitii de tonifiere a
oorteza de cot musculaturii (flexorii/extensorii
oInfiltratie locala cu corticosteroizi pumnului, deviatori radiali ai
in zona cu sensibilitate maxima pumnului, pronatori/ supinatori ai
(fara a traumatiza nervul ulnar) antebratului, flexori/extensori ai
cotului)
Fig.15, 16.
epicondilite laterala si mediala
Epicondilita laterala sau "cotul tenismenului“
• Este un sindrom produs de microtraumatisme sau
suprasolicitare indelungata a muschilor extensori ai mainii, in
special m. scurt extensor radial al carpului.
• Clinic: durere si inflamarea partii exterioare a cotului.
• Tratamentul:
o repaus relativ, AINS
o fizioterapie
o kinetoterapie: Intinderea si tonifierea extinsorului de pumn
trebuie initiata atunci cand poate fi tolerata.
o O infiltratie cu steroizi in zona cu sensibilitate maxima poate fi
indicata daca tratamentul conservativ nu este eficient.
o o orteza (fig. 17) purtata
circumferential in jurul antebratului,
situata distal de cot si o atela de
pumn pot fi folosite pentru a pune in
repaus tendoanele extensorului de
pumn.
Fig. 17 orteza de cot

o Tratamentul cu plasma imbogatita cu trombocite s-a


demonstrat ca e mai eficient decat tratamentul cu
corticosteroizi. Nu trebuie efectuate mai mult de trei
injectii la intervale de 5 - 7 zile.
o Modificari la racheta includ un maner si un cap de racheta
mai mari cu o tensiune mai mica a fibrelor.
• Esecul tratamentului – fasciotomia chirurgicala
Recurentele sunt frecente.
Elbow Joint
! Varus/valgus stress test
! Medial and lateral epicondylitis
! Ulnar nerve entrapment
PUMN
1. Flexia pumn-
o Partea radiala –
M mare palmar si M flexor profund degete,
rad C7, C8, T1 – N median
o Partea cubitala –
M flexor degete
 C7, C8, T1- N cubital
2. Extensia pumn –
M extensor comun degete, M Lung si scurt extensor
police, M extensor propriu index, M extensor
propriu deget mic
rad C6, C7, C8 – N radial
M lung abductor police – rad C6, C7- N radial
3. Miscari de lateralitate pumn
o Flexia cubitala mana-
M flexor carpian cubital-
C7, C8, T1 – N cubital
o Extensia radiala mana-
M extensor radial carp
C6-C8 – N radial
PUMNUL – BILANŢ ARTICULAR

FLEXIA PUMN- mişcarea de apropiere a palmei de faţa


anterioară a antebraţului.
Valoarea normală: 80 grade (Chiriac), 80-90 grade
(Magee)
Poziţia iniţială: subiectul în şezând, braţul lipit de
trunchi, cotul flectat la 90, antebraţul în supinaţie.
Poziţia finală: subiectul în şezând, mâna se mişcă
cranial, până la limita de mişcare.
Determinarea planului în care se execută mişcarea:
sagital.

Poziţia goniometrului:
• Centrul goniometrului plasat la nivelul articulaţiei
radiocarpiene, pe partea medială.
• Braţul fix urmăreşte linia laterală a metacarpianului 5.
• Braţul mobil urmăreşte linia laterală a metacarpianului
5.
Poziţia kinetoterapeutului faţă de segmentul testat:
medial faţă de membru.
EXTENSIA PUMNULUI
Definirea mişcării: mişcarea în plan anterior a
mâinii.
Valoarea normală: 70 grade (Chiriac), 70-90 grade
(Magee)
Poziţia iniţială: subiectul în şezând, braţul pe lângă,
trunchi, cotul flectat la 900, antebraţul în
supinaţie.
Poziţia finală: subiectul în şezând, mâna se
deplasează în sens caudal până la limita de
mişcare.
Determinarea planului în care se execută mişcarea:
sagital.
Poziţia goniometrului:
• Centrul goniometrului plasat la nivelul articulaţiei
radiocarpiene, pe partea medială.
• Braţul fix urmăreşte linia laterală a
metacarpianului 5.
• Braţul mobil urmăreşte linia laterală a
metacarpianului 5.
Poziţia kinetoterapeutului faţă de segmentul testat:
• medial faţă de membru.
Înclinarea radială

Definirea mişcării:mişcarea laterală a mâinii într-un


plan transversal.
Valoarea normală: 150 (Magee).
Poziţia iniţială: subiectul în şezând, braţul lipit de
trunchi, cotul flectat la 90 grade, antebraţul în
supinaţie.
Poziţia finală: mâna se deplasează lateral până la
limita de mişcare.
Determinarea planului în care se execută
mişcarea: transversal.
Poziţia goniometrului:
• Centrul goniometrului plasat la nivelul
articulaţiei radiocarpiene pe partea anterioară.
• Braţul fix urmăreşte linia de mijloc a
metacarpianului III (mediusului), falanga distală a
degetului III.
• Braţul mobil urmăreşte linia de mijloc a
metacarpianului III (mediusului), falanga distală a
degetului III (poziţia finală).
Poziţia kinetoterapeutului faţă de segmentul
testat: este în faţa membrului.
Înclinarea cubitală - mişcarea medială a mâinii într-
un plan transversal.
Valoarea normală: 30-45 grade (Magee), 40-45 grade
(Sbenghe).
Poziţia iniţială: subiectul în sezând, braţul lipit de
trunchi, cotul flectat la 90 grade, antebraţul în
supinaţie.
Poziţia finală: mâna se deplasează medial până la
limita de mişcare.
Determinarea planului în care se execută mişcarea:
transversal.
Poziţia goniometrului:
• Centrul goniometrului plasat la nivelul articulaţiei
radiocarpiene pe partea anterioară.
• Braţul fix urmăreşte linia de mijloc a
metacarpianului III (mediusului), falanga distală a
degetului III.
• Braţul mobil urmăreşte linia de mijloc a
metacarpianului III (mediusului), falanga distală a
degetului III (poziţia finală).
Poziţia kinetoterapeutului faţă de segmentul testat :
este în faţa membrului.
PUMNUL – BILANŢ MUSCULAR

FLEXIA PUMNULUI

Muşchi principali: flexor ulnar al carpului (FUC),


flexor radial al carpului (FRC).
Poziţia fără gravitaţie: subiectul în şezând sau
ortostatism, braţul lipit de trunchi, cotul flectat
la 90 grade, antebraţul în pronosupinaţie,
susţinut de kinetoterapeut sau pe planul mesei.
Stabilizarea: se realizează în 1/3 distală a
antebraţului.
F1: flexorul ulnar al carpului, se palpează pe faţa
anterioară a antebraţului, în 1/3 distală, în
continuarea metacarpianului V, flexorul radial
al carpului, se palpează pe faţa anterioară a
antebraţului, în 1/3 distală, în continuarea
metacarpianului II.
F2: din poziţia fără gravitaţie, subiectul execută
flexia pumnului.
Poziţia antigravitaţională: subiectul în
şezând/ortostatism, braţul lipit de trunchi,
cotul flectat la 90 grade, antebraţul în supinaţie
F3: Flexorul ulnar al carpului: din poziţia
antigravitaţională subiectul execută flexia
pumnului cu înclinarea ulnară a acestuia, fără
rezistenţă.
Flexorul radial al carpului: din poziţia
antigravitaţională subiectul execută flexia
pumnului cu înclinarea radială a acestuia, fără
rezistenţă.
F4: Respectând aceleaşi poziţii, se opun
rezistenţe uşoare, în regiunea hipotenară şi
medială a mâinii (flexor ulnar) şi în regiunea
tenară şi laterală a mâinii (flexor radial), la
jumătatea cursei de mişcare.
F5: Rezistenţa aplicată în aceleaşi regiuni
este mai mare sau excentrică.
• Substituţii: flexia cotului, flexia degetelor.
EXTENSIA PUMNULUI
Muşchi principali: extensor ulnar al carpului (EUC), extensor scurt
radial al carpului (ESRC), extensor lung radial al carpului (ELRC).
• Muşchi accesori: extensorul comun al degetelor,
extensorulpropriu al auricularului, indexului, extensorul lung al
policelui.

M extensor ulnar M extensor scurt M extensor lung


carpului radial carp radial carp
Poziţia fără gravitaţie: subiectul în şezând/ortostatism, braţul
apropiat de trunchi, cotul flectat la 900, antebraţul în
pronosupinaţie susţinut de kinetoterapeut sau pe planul mesei.
Stabilizarea: se realizează în 1/3 distală a antebraţului.
F1: extensorul ulnar al carpului se palpează pe partea dorso-laterală a
antebraţului, extensorii radiali se palpează pe partea dorso-
medială a antebraţului.
F2: din poziţia fără gravitaţie, subiectul execută extensia pumnului.
Poziţia antigravitaţională: subiectul în şezând/ ortostatism, braţul
apropiat de trunchi, cotul flectat la 900, antebraţul în pronaţie.
F3: Extensorul ulnar al carpului: din poziţia antigravitaţională
subiectul execută extensia pumnului cu înclinare ulnară, fără
rezistenţă.
Extensorii radiali ai carpului: din poziţia antigravitaţională
subiectul execută extensia pumnului cu înclinare radială, fără
rezistenţă.
F4: Respectând aceleaşi poziţii, se opun rezistenţe uşoare, la nivelul
regiunii dorso-laterale a mâinii (extensor ulnar) şi la nivelul
regiunii dorso-mediale a mâinii (extensori radiali), la jumătatea
cursei de mişcare.
F5: Rezistenţa aplicată în aceeaşi regiune este mai mare sau extensie pumn cu rezist F4
excentrică.
Substituţii: flexia cotului, flexia umărului.
ADDUCŢIA PUMNULUI

Muşchi principali: extensor ulnar al carpului (EUC), flexor


ulnar al carpului (FUC).
Poziţia fără gravitaţie: subiectul în şezând/ortostatism, braţul
apropiat de trunchi, cotul flectat la 90, antebraţul în
supinaţie, pe masă sau susţinut de kinetoterapeut.
Stabilizarea: se realizează în 1/3 distală a antebraţ
F1: palparea muşchilor se va face conform descrierii ant.
F2: din poziţia fără gravitaţie, subiectul execută înclinarea
cubitală a pumnului.
Poziţia antigravitaţională: subiectul în şezând/ ortostatism,
braţul rotat intern, flectat la 90, cotul extins, antebraţul în
pronosupinaţie.
Stabilizarea se realizează la nivelul umărului.
F3: din poziţia antigravitaţională subiectul execută înclinarea
cubitală (adducţia) a pumnului, fără rezistenţă.
F4: Respectând aceeaşi poziţie, se opune o rezistenţă uşoară,
pe marginea cubitală a mâinii, la jumătatea cursei de
mişcare.
F5: Rezistenţa aplicată în aceeaşi regiune este mai mare sau
excentrică.
Substituţii: flexia braţului. Adductia cu rezist F4
ABDUCŢIA PUMNULUI
Muşchi principali: extensor scurt radial al carpului,
extensor lung radial al carpului, flexor radial al carpului.
Poziţia fără gravitaţie: subiectul în şezând/ortostatism,
braţul lipit de trunchi, cotul flectat la 90, antebraţul în
supinaţie.
Stabilizarea: se realizează 1/3 distală a antebraţului.
F1: palparea muşchilor se va face conform descrierii
anterioare.
F2: din poziţia fără gravitaţie, subiectul execută înclinarea
radială (abducţia) a pumnului.
Poziţia antigravitaţională: subiectul în şezând/
ortostatism, braţul lipit de trunchi, cotul flectat la 90,
antebraţul în pronosupinaţie.
F3: din poziţia antigravitaţională subiectul execută
înclinarea radială a pumnului, fără rezistenţă.
F4: Respectând aceeaşi poziţie, se opune o rezistenţă
uşoară, pe marginea radială a mâinii, la jumătatea cursei
de mişcare.
F5: Rezistenţa aplicată în aceeaşi regiune este mai mare
sau excentrică.
Substituţii: flexia cotului, flexia umărului.
Tenosinovita de Quervain’s
• Def: Inflamarea tendoanelor muschilor scurt
extensor si lung abdctor ai policelui (fig. 18)
• Clinic: durere cu sau fara tumefiere la
nivelul stiloidei radiale

• Testul Finnkelstein (fig. 19) pozitiv


consta in declansarea durerii cand
policele este flectat in palma si Fig. 18
celelalte degete sunt flectate pe Tenosinovita de Quervain’s
degetul mare, concomitent cu
devierea pasiva a pumnului catre
extremitatea ulnara.
Fig. 19 testul Finnkelstein
• Tratamentul:
oAINS
oKinetoterapie - intindere si tonifierea
musculaturii (fig. 20)
oModificarea activitatii
oImobilizare pe atela a degetului mare
Fig. 20
cu pumnul in pozitie neutra, primul
metacarpofalangian imobilizat dar artic IF
libera pentru a pune in repaus
tendoanele inflamate (fig. 21)
oInfiltratii locale cu cortizonice (maxim
3injectii) reduc durerea acuta si inflamatia
oDecompresia chirurgicala poate fi Fig. 21
folosita in cazurile severe refractare.
Fractura de os scafoid
• Este fractura de os carpian cea mai comuna.
• Este cauzata de caderea pe mana intinsa. (fig.22)
• Clinic: sensibilitatea la nivelul tabacherei anatomice
• Dg: Rx (fig. 23)

Fig.22. fractura de scafoid


Fig.23. fractura de scafoid Rx
• Tratament:
o Daca filmele initiale (~ 3 – 4 unghiuri) sunt
negative precum si in fracturile nedislocate -
pumnul trebuie imobilizat cu atela pt degetul
mare (fig. 23) si filmele trebuie repetate dupa 2
saptamani (unele fracturi pot sa nu fie vizibile
pana ce osul nu s-a resorbit in jurul liniei
fracturii)
oDaca filmele repetate sunt negative – se
indica CT sau RMN.
oIn fracturile dislocate – tratament chirurgical
Fig.23.
Atela pt degetul mare
Wrist and hand http://www.geronguide.com/
! Tinel sign
! Phalen’s test
! Finkelstein’s test

Finkelstein’s test
EXAMENUL CLINIC AL MAINII
Dam mana cu pacientul
 Mainile calde si transpirate – hipertiroidism
 Maini reci si transpirate - hipotiroidism
Inspectie (tumefieri, noduli, modif articulare, hipotrofie musc, modificari piele,
eruptii, examinarea unghiilor, artic
Palpare (puls radial, artic pumn, loja tenara si hipotenara, retractii palmare,
ingrosarea tendoanelor, temperatura artic si se compara cu bratul)
Evaluarea mobilitatii
Palparea artic MCF si IF proximale si distale
Phalanges: 14
Sesamoids: 2
Metacarpals: 5
Carpals
Proximal row: 4
Distal row: 4
Radius and Ulna
Surface anatomy
Palmar surface
Radial border
Thenar surface
Thumb –index-middle-ring-small fingers
Hypothenar surface
Dorsal surface
İnterosseus muscle
JOINTS
Radio-carpal
Ulna-carpal
İnter-carpal
Metacarpo-phalangial (MCP)
Proximal inter-phalangial (PIP)
Distal inter-phalangial (DIP)
Miscarile active
Mana – 5 miscari active
articulaţiile metacarpo-falangiene (MCF)
1. Flexia degete- inchide pumnul-
 M flexor superficial si profund
degete-
 Nervi Median, N Ulnar si rad C8
2. Extensia degete- deschide pumn-
 M extensor degete;
 Nerv interosos distal ram din N radial
ce coresp radacinii C7 si C8.
3. Abductia degete – rasfireaza degetele-
Interosos distal
 ram C8, T1 (n. ulnar)
4. Adductia degete- aproprie degetele
•interosos palmar
rad C8, T1 (n. ulnar)
5. Opozitia police – M opozantul policelui,
rad C6, C7, C8, T1 (n median)
Forta segmentara
- Examinatorul se opune fiecarei miscari
executate de pacient pt a evidentia o
eventuala scadere de forta in executie

1.Forta de flexie a mainilor - pacientul este


rugat sa stranga degetele examinatorului cu
toata forta - in mod normal examinatorul nu se
poate elibera. Dif stg-dr.
B musc primare, afect jonct neuro-musc-
deficit musc proximala (niv centurilor) cu
imposib de ridicare ortostaticafara sprijin, dific
la pieptanat.
2. Abductia brat – 15 * supraspinos; 90*
deltoid; -180*Trapez si marele dintat
3. Examinam pensa medio-mediana, testand
forta dintre police si index si comparand stg-dr
4. Examinam pensa medio-cubitala, testand
forta segmentara dintre police si degetul mic
5. Forta de abductie si adductie a degetelor –
pt o executare corecta se fixeaza incheietura
6. Forta de opozitie
police – sa aduca
policele la niv deg
mic si noi ne
opunem
7. Forta segmentara
pumn, antebrat,
scap-humer – misc
flexie, extensie
contra rezist.
Testarea dexterităţii grosiere
Subiectul este rugat ca în decurs de 1 minut să transfere cât mai
multe din cele 150 de cuburi date (latura de 2.5 cm), dintr-o
parte a unei cutii în cealaltă.
Scorul este dat de numărul de cuburi transferate.
Subiectului i se acordă 15 secunde înainte de test pentru a se
pregăti.

Testarea dexterităţii degetelor


Subiectul înfinge 9 ace de siguranţă de 3.2 cm lungime întrun
panou de 12.7x12.7 cm apoi le scoate. Scorul este dat de timpul
în care efectuează aceste operaţii. Fiecare mână este testată
separat.
Forearm pronation-90 degree
Forearm supination -90 degree
Wrist flexion (palmar flexion)-90 degree
Wrist extension (dorsal flexion )-90 degree
Wrist radial deviation -30 degree
Wrist ulnar deviation -20 degree

RANGE OF MOTION Wrist


Flexion
Extension
Radial deviation
Ulnar deviation
Ulnar deviation is greater than
MCP joint :
Flexion -90 degree
Extension -20 degree
PIP joint :
Flexion -90 degree
Extension -0 degree
DIP joint :
Flexion -80 degree
Extension -0 degree

THUMB
Flexion
Extension
Abduction
Adduction
Opposition
Radial nerve
Median nerve
Ulnar nerve

Radial artery
Ulnar artery
Testarea ligamentelor degetelor
Se testează articulaţiile MCF, IFP, IFD ale degetelor prin stabilizarea părţii proximale a acestora
(fiecare pe rând) şi aplicare unei forţe în var sau valg.
Se compară rezultatele obţinute cu mâna sănătoasă.
Astfel se testează laxitatea ligamentară.

Testarea ligamentelor colaterale ale Testarea ligamentelor


degetelor colaterale ale degetelor (în var)
(în valg)
Testul extensiei degetelor
Examinatorul ţine mâna subiectului în flexie, şi
îl roagă pe acesta să extindă degetele contra
unei rezistenţe.

Testul este pozitiv dacă daca apare durere la


nivelul pumnului indicând
instabilitate la nivelul articulaţiei
radiocarpiană, a scafoidului, o inflamaţie, etc.

Semnul lui Murphy


Subiectul este rugat să strângă pumnul.
Dacă capătul celui de al III lea
metacarpian este la acelasi nivel
cu celelalte, testul este pozitiv
indicând o dislocare a
semilunarului.
Semnul lui Murphy -
pozitiv
Testul clapelor de pian
Subiectul stă cu antebraţele în pronaţie.
Examinatorul stabilizează mâna simptomatică a subiectului, iar
cu indexul celeilalte mâini apasă pe partea distală a ulnei, în
acelaşi fel cum se apasă o clapă la pian.
Rezultatul este comparat cu mâna sănătoasă.
O mişcare prea mare a ulnei denotă instabilitaea articulaţiei

Testul ridicării în mâini


Subiectul este aşezat pe un scaun cu mânere şi este rugat să îşi
ridice bazinul împingându-se în mâini.
Dacă apare durere la nivelul mâinii testul este pozitiv,
indicând o sinovită a încheieturii sau o patologie a pumnului.
Chestionarul Michigan

I- următoarele întrebări se referă la


funcţionalitatea mâinilor dumneavoastră (dreapta
şi stânga) în decursul ultimei săptămâni.
Sistem de notare:
1- foarte bine
2- bine
3- satisfăcator
4- greu
5- foarte greu

II- următoarele întrebări se referă la abilitatea


mâinilor
dumneavoastră pentru a îndeplini diverse
sarcini pe parcursul ultimei săptămâni
Sistem de notare:
1- deloc dificil
2- puţin dificil
3- cât de cât dificil
4- dificultate moderată
5- foarte dificil
Unghiile lui Terry – albe
proximal devenind
rosii/maro la capatul distal.
Varsta inaintata, ciroza,
insuficienta cardiaca, insuf
renala cronica

Unghiile lui Lindsay – o jumatate distala


maro – afect renale prin depunere de
pigmenti
Liniile lui Beau – depresiuni liniare
transversale, apar in infectii severe,
infarct miocardic, soc, hipocalcemie,
sdr Raynaud, chimioterapie, mari
inaltimi,

Liniile Muehrcke- linii albe


transversale, nu sunt
deprimate, mai mult de 2 /pe
unghie. Apar in
hipoalbuminemie, sdr
nefrotic
Liniile lui Mees – linii
transversale albe, 1/unghie,
nu sunt deprimate.
Apar in intoxicatii cu metale
grele Arsen, Taliu.

Melanom acral-lentiginos
Onicoliza –distrugerea unghiei- infectii fungice, psoriazis,
hipertiroidism
Paronichie- inflam santului
periung- expunere frecventa,
lunga in apa

Sevraj tabagic
Cauze de hipocratism
digital:
Cardiace – malformatii
cianogene, endocardita
infectioasa
Pulmonare – cancer
bronhopulmonar, inf
pulmonare cronice,
fibroza pulmonara,
Alte cauze – ciroza, boli
inflamatorii intestinale

Hipocratism digital
Deformare in gat de lebada – flexia
IFD si hiperextensia IFP – Poliartrita
reumatoida

Deformare in
butoniera flexia IFD si
extensia IFP –
poliartrita reumatoida
Police in Z – flexia MCF,
extensie IF – Poliartrita
reumatoida

Deviatia cubitala
degete – poliartrita
reumatoida
Nodulii Heberden (IFD) si Bouchard (IFP) in osteoartrita
Examinarea mainii INSPECTIA
Hipocratism digital

Sclerodermie Tofi gutosi


Examinarea mainii INSPECTIA

Noduli Hebereden si Bouchard


(artroza IFP,IFD)

Psoriazis unghial
Artrita mutilans
Examinarea mainii PALPAREA

Semn Phalen
Percutia stiloidei ulnare
Percutia ligament transvers carp
Sdr de tunel carpian (Semn Tinel)
Examinarea mainii PALPAREA

Palparea individuala RCC, MCF , IFP, IFD


Test Finkelstein (dureroase, tumefiate)

Tenosinovita scurt extensor, lung


abductor police
Carpal Tunnel Tests
• Neurologic exam
– Median nerve sensation
and motor
• Phalen’s Test:
both wrists maximally
flexed for 1 minute
• Tinel’s Test
Tenosinovita stenozanta a degetelor
(Degetul “in resort”)
• Reprezinta inflamarea tecii tendonului flexorului degetului de la mana →
fibrozarea si constrictia tendonului blocand miscarea de glisare a
degetului → ramane blocat în flexie (fig. 26)
• Cauze:
o un nodul al tendonului flexorului ce impiedica alunecarea acestuia in
interiorul tecii sale sinoviale (fig.25)
o o inflamaţie a tecii tendonului.

Fig. 24.
Fig. 25. Fig. 26
• Apare ca urmare a suprasolicitarii mainii in activitati
zilnice ce necesita miscari bruste de apucare si
prindere dar si in boli sistemice: diabet zaharat,
poliartrita reumatoida, etc.

• Tratament:
- reducerea inflamatiei si a durerii (AINS, infiltraţii
locale cu corticosteroizi )
- Atela care imobilizeaza artic MCF dar permite flexia
completa a artic IF (odihneste tendonele flexorilor)
- Tratament chirurgical (in unele cazuri)
III Probele de pareza
1. Testul bratelor intinse - pacientul
este rugat sa tina bratele intinse in
fata cu ochii inchisi. Daca unul dintre
membre are tendinta de a se deplasa
in jos atunci proba se considera
pozitiva.
• Membrul sup in supinatie si
ridicat- cade in pronatie mb.afectat
– Deficit n motor central
• Deficit mimat – mb cade da nu in
pronatie
IV. Examinarea motilitatii reflexe
1. Reflexele osteo-tendinoase – se inchid in
NMP dar sunt sub controlul NMC – le
moduleaza intensitatea
o Se compara sta/dr
o La o percutie se ob o contractie a carei
intensitate se cuantifica
0 = absent
+/_= prezent dupa manevre de dezinhibare
1+ = prezente, diminuate
2+ =normale
3+ = exagerate
4+ = clonoide
Pacientul-relaxat, poz comoda simetrica.
Dezinhib- discutie cu bolnavul, tuseste,sa se
apuce de maini (Manevra JendrassiK), sa nr
invers, etc
1. R. bicipital (radacini C5-C6, N. Musculocutan) -
se loveste tendonul bicipital la plica cotului -
flexia
antebratului pe brat.

2. R stiloradial (radacini C5-C6, n. Radial) se


percuta apofiza stiloida a radiusului - flexia
antebratului pe brat

3. R. Tricipital (C7; n. radial) -se percuta tendonul


tricepsului in apropierea olecranului - extensia
antebratului pe brat. Antebratul la 90 grade in
flexie pe abdomen.

4. R Cubitopronator (radacini C8-T1) - cu


antebratul intr-o pozitie intermediara intre
supinatie si pronatie se percuta apofiza stiloida a
cubitusului – usoara pronatie
Concluzii:
1. Hiperreflexivitate sau reflexe polichinetice, clonoide - lezare NMC
2. Absenta ROT - lezare neuron motor periferic
generalizata - polineuropatie periferica
izolata -leziune radiculara sau afectarea unui nerv periferic
absenta bilaterala a reflexelor ahiliene  neuropatii periferice sau leziuni bilaterale de
radacina S1 sau de nerv sciativ bilateral
3. Diminuarea ROT - neuropatii periferice, boli musculare sau Sdr. Cerebelos
4. Zona reflexogena intinsa- se ob reflexele prin percutia la distanta+ hiperreflectivitate
5. Inversarea reflexului – combinatie intre absenta R cautat (lez NMP segmentara) cu
extindere la m. Antagonisti
-apare dacă calea efectorie a reflexului este lezată la nivel medular,aferenţa senzitivă
este intactă iar stimulul senzitiv se orientează spre neuronii motori învecinaţi (neuronii
din nucleul antagonist)
Ex: R bicipital absent, dar se ob R tricipital – lez NMP la niv r absent (C5) + lez NMC sub
nivelul indicat de r absent
6. R pendulare – lez cerebeloase ; mai usor la niv rotulian.
oscilaţii cu caracter de balansare care ↓ în amplitudine
Brachial Plexus
Relation with Axillary Artery
PLEXUL BRAHIAL- rad ant C5-T1 si fibre
simpatice postgg.cu originea in ggl simpatici
cervicali inferior si mijlociu (C5-C6-trunchi
super, C7- tr mijl, C8-T1- tr inf.)
Leziune: tracţiune(obstetrical, accidente
maşină), plăgi
compresiuni (hematoame, tumori, coastă cervicală)
Clinical Appearance:
Motor Loss:
 Adducted Shoulder
 Medially Rotated Arm
 Extended Elbow
Sensory Loss:
Lateral aspect of Upper Limb (uncommon)
Waiter’s tip position

• Characteristic
position -
adduction and
internal rotation of
the arm with
forearm pronated
• Forearm extension
normal
• Biceps reflex absent
Claw Hand

Aetiology:

brachial plexus lesion (C8-


T1),Ulnar, and/ or Median
nerve injury

This occurs when all


fingers are clawed. It is the
result of hyperextension at
the metacarpophalangeal
joints and flexion of the
interphalangeal joints.
Claw
Hand
1.NERVUL AXILAR (CIRCUMFLEX) -originea C5-C6
-ridica bratul (actioneaza deltoidul)
-ajuta la balansul bratului inainte si inapoi
2.NERVUL MUSCULOCUTAN- origine C5-C7
-flecteaza bratul si antebratul pe brat (inerv.m.biceps brahial,
coracobrahial, brahial)
3.NERVUL RADIAL- origine C5-C8
 extensor al cotului, pumn, degetelor
 parţial supinator (scurt supinator)
 inerveaza brahioradialul- flexor al antebratului
 extensia degetelor –exceptie falanga distala(extensie de catre m. intrinseci
 extensor police (lung şi scurt)
 participă la abducţia police (lung abductor)
Senzitiv
– Faţa posterioară braţ, antebraţ, mană
– Tabachera anatomică – exclusiv radialul
Paralizia totală:
– Mana căzută, “gat de lebădă”
– Incapacitate extensie degete, mană,
– supinaţie dificila
– Flexie degete scăzută
– Atrofie scurt supinator, mai tarziu extensori
Paralizie parţială:
– Respectă unii muşchi (ex – lez 1/3 medie braţ nu
afect triceps,anconeu)
– Leziune gat radius – deficit extensie degete doar
(inclusiv police)

Recup.
• Posturarea in pozitie neutra in atele fixe sau
orteze dinamice –pumn in E moderata
permitand flexia sa activa cu revenirea sa
mecanica
• mentinerea fortei musculare neafectate,
prevenirea redorilor musculare prin miscari
pasive, pasivoactive, autopasive la scripete,
active, hidrokineto
• Reeducare muschilor paralizati
• 4.NERVUL MEDIAN- origine C6-C8, T1
 Pronaţia antebraţ – rotund, pătrat pronator
 flexor al pumn ajutat de n. ulnar (marele palmar)
 flexor al falangei distale a degetelor 2,3 (flexorprofund)
 Flexor falanga 1 pe falanga 2 (flexor superficial comun degete)
 inerveaza 5 muschii ai mainii:
 3 ai eminentei tenare(lung flexor, flexor scurt, abductor si opozant police) si
 2 lumbricali (deget II, III – flexia MCF)
FLEXIA MAINII, PRONAŢIA, OPOZIŢIA POLICELUI
Senzitiv: – Teritoriul palmar degete 2,3, parţial police, Dorsal varful degete 2,3
Vegetativ: tulbur vasomotorii şi trofice
Paralizia- “mană simiană” – abducţie, eversie police, atrofie eminenţă tenară
– Incercare inchidere pumn “gheară mediană” – index nu se flectează, deget mijlociu
parţial, 4,5 complet inchise
– Police rămane extins
– Indexul nu poate zgaria masa
– Cea mai invalidantă paralizie pt mană, desfiinţare pensă tridigitală police- index-
medius (principala pensă de prehensiune)
• 5.NERVUL ULNAR- origine C7-C8, T1
• nu inerv musc braţului
• Flexia pumnului (flexor ulnar al carpului)
 inervează lumbricali degete IV,V, toţi interosoşiii (flexia MCF)
 flexia distală deg IV, V (flexor profund deg 4,5)
• adductor al policelui
• opozant deget mic
• Mişcări fine ale mainii (radial, median – mişc de forţă)
Senzitiv: – Hipo/anestezie faţa palmară şi dorsală deget mic, deget inelar,marginea cubitală
palmă
Tulburări vasculotrofice: Uscăciunea pielii, hiperkeratoză, atrofie musculară, deformări unghii

Paralizia totală:
– Mana “gheară cubitală” – extensie primelor falange, flexia ultimelor 2
– Police depărtat de index
– Mană subţire – emin hipotenară şi spaţii interosoase atrofiate (tardiv)

Paralizii uşoare:
– Semn Fromment (paralizie adductor police – afectare pensa cubital)
– Bolnav nu poate zgaria masa cu deget mic
– Mainile cu degete răsfirate nu se suprapun (interosoşi dorsali afect –afect
abducţie deg)
ANATOMY

189
Mana gat de lebada _ N radial Mana in gheara – N cubital

Umăr “în epolet” (suferinţa nervului Mana simiana- N medial


circumflex).
Presentation

193