ANEMIILE IN PEDIATRIE

PROF.DR.INGRITH MIRON
ASIST.UNIV. DR.MOCANU ADRIANA
 ANEMIA - DEFINITIE
Anemia se defineşte prin scăderea concentraţiei hemoglobinei (si mai putin a Ht sau a globulelor rosii)
sub valorile normale acceptate, in functie de varsta, la copilul sanatos.

Notiuni de fiziologie
Hematopoieza definește formarea elementelor figurate ale sângelui; eritropoieza se referă specific la
producerea de elemente figurate ale seriei roșii – eritrocitele.
Sediul eritropoiezei - imediat postnatal: măduva hematogenă în toate oasele
treptat, măduva hematogenă se restrânge:
- până la 18 ani: în epifizele proximale humerus, femur şi tibie, oase scurte şi plate.
- la adult: în oasele scurte şi plate (coxale, stern, corpurile vertebrelor, oasele late ale craniului).

Etape ale eritroppiezei :

- Diferențierea celulei stem multipotente spre blaști orientați eritropoietic – din celula stem multipotentă
se formeaza, în câteva etape, unitățile formatoare de colonii eritroide CFU-e (răspund la eritropoietină)
- Diviziunea și maturația blaștilor eritroizi (volumul celular , respectiv nucleul se micșorează , devine
picnotic si dispare); ulterior celula se încarcă cu hemoblobină si are loc expansiunea eritroblastică
limitată , urmand formarea de reticulocite.
- In 3 zile reticulocitele iși pierd ribozomii și devin eritrocite mature: proporția de reticulocite în sângele
periferic este de 5-15 la 1000 de eritrocite si reflecta capacitatea măduvei de a regenera eritrocitele.
 ANEMIA - DEFINITIE
Eritrocite (globule rosii)
- elemente figurate ale sangelui;
- functii : transport O2, respectiv CO2, mentinerea pH-ului sanguin;
- compozitie: 64% apa si 36% reziduu uscat: 34% hemoglobina si 2% alte substante (spectrina,
glicoproteine de membrane cu rol antigenic, methemoglobin reductaza, anhidraza carbonica)
- Durata de viata - 120 zile, apoi eritrocitele sunt distruse de macrofage, mai ales în splină
(hemoliza fiziologica)
Structura hemoglobinei
- tetramer, fiecare subunitate este alcatuita din proteina (globina) + hem (protoporfirina IX + Fe++)
-4 lanturi globinice, identice 2 cate 2 (adult HbA: 2α +2β 98% si HbA2 2α+ 2δ 2%)
! O2 se fixeaza necovalent la fierul redus Fe++ din structura hemoglobinei – 1 molecula de Hb
transporta 4 de O2.

Combinatiile hemoglobinei: - Fiziologice: oxihemoglobina, hemoglobina redusa,

carbaminohemoglobina;
- Patologice: carboxihemoglobina, methemoglobina, HbS,
hemoglobinele instabile
 Nastere 3luni -2 ani 5 ani adult
G.R. (106/mm3) 5,5 3,5-4,5 4,5-5 5
MCV (fl)
120 80-85 85 90
Hb (g%) 18 11-12 13 15
G.A. (/mm3) 10-25.000 10.000 8000 8000

PMN (%) 60 30 45 60
EOZINOFILE(%) 2-3 2-3 2-3 2-3
BAZOFILE (%) < 0,5 < 0,5 < 0,5 < 0,5
LIMFOCITE (%) 30 60 45 30-35
MONOCITE (%) 8 6 5 5
TROMBOCITE 100-300.000 150-450.000 150-450.000 150-450.000
(/mm3)
 ANEMIE- DEFINITIE
Valorile Hb si Ht pentru a stabili dg de ANEMIE:

Hb (g/dL) Ht (%)
Prima zi de viata < 15 44-70
2 -6 luni <9 32-42
6 luni - 5 ani < 11 33
5 - 11 ani < 11,5 34
12 - 13 ani < 12,0 (fete) 36
< 13,0 (baieti)
 ANEMIA- clasificare morfologica

Caracterizarea morfologica a liniei eritrocitare

- Volumul eritrocitar mediu (VEM = 90 µ3)

- Cantitatea de hemoglobina medie pe eritrocit
(HEM = 32 pg )
- Concentratia eritrocitara medie de
hemoglobina (CHEM= 32-36 g/dl).
Clasificarea anemiilor
A. anemii hipocrome, microcitare (CHEM<33%,
VEM<80 fl)
Prin deficit de sinteza a hemului
1. Carenta martiala
- de cauza nutritionala
- prin pierderi cronice
2. Anemiile hipocrome, hiposideremice din boli cronice inflamatorii
3. Anemiile sideroblastice
- ereditare: piridoxino-sensibile, piridoxino-rezistente
- dobandite: toxic-medicamentoase, boli inflamatorii, boli
neoplazice, idiopatice
Prin deficit de sinteza a globinei
- sindroamele talasemice
- hemoglobinopatii de tip talasemic

7
B. anemii macrocitare (VEM>80 -100 fl); cu
megaloblastoza medulara (deficit acid folic,
deficit B12); fara megaloblastoza medulara
C. anemii normocrome, normocitare (VEM=80 fl,
CHEM=33%) care sunt regenerative (reticulocite
>15-20%0) si hiporegenerative (reticulocite <15-
20%0)

8
 ANEMIA FERIPRIVA: Metabolismul fierului
Prin proprietatile functionale – 6 compartimente:
• hemoglobina contine 67% din cantitatea totala de fier (fier
heminic)
• compartimentul de depozit – sub forma de fier neheminic,
feritina (compus de hidroxid de fier – apoferitina) si
hemosiderina (feritina partial deproteinizata si denaturata)
• mioglobina - 3,5% din capitalul de fier
• pool-ul labil de fier fixat pe membrana si proteinile intracelulare
ale eritroblastilor- 2,2%
• fierul tisular – fierul din enzimele heminice – 0,2%
• fierul circulant – sub forma fixata de transferina pe doua
situsuri, unul care elibereaza fierul preferential spre eritroblasti,
altul care elibereaza spre depozite – 0,08%
• capitalul total de fier = 75mg/kg corp

9
 ANEMIA FERIPRIVA
• Cea mai frecventa anemie de cauza nutritionala este anemia prin deficit de fier- cea
mai comuna boala hematologica a sugarului si copilului mic, dominand - ca
frecventa - anemiile din grupul microcitar, hipocrom, hiposideremic.

• Incidenta este mare in mai toate tarile lumii (cu atat mai mare cu cat tarile
respective sunt mai putin dezvoltate socioeconomic);chiar si in SUA, E. Schwartz :
9% dintre sugari si adolescente prezinta un oarecare deficit de fier, iar 3% si,
respectiv, 2% au anemie feripriva.

• In Romania, incidenta este considerabil mai mare, in special la sugar si copilul mic,
(Studiul National de Nutritie si Programul National de Supraveghere Nutritionala a
copiilor sub varsta de 5 ani) ca 30-50% (?!) dintre copiii cu varsta de 10-14 luni
sufera de anemie feripriva carentiala, cu posibile implicari asupra velocitatii
cresterii.
 ANEMIA FERIPRIVA
Etiologie
• Carenta de aport
• Insuficienta rezervelor (in special in prematuritatea cu gestatie
scurta);
• Pierderile (in special, hemoragiile mici si repetate, cronice -);
• Consumul crescut (infectii cronice); "deturnarea" (hemosideroza,
TBC, boli inflamatorii)
• Necesitati crescute ( prematur, sugar mic, prepubertate si pubertate)
• Insuficienta transportului (foarte rara) - atransferinemie

Patogenic, organismul recicleaza in permanenta fierul. Fierul provenit

din distrugerea eritrocitelor este returnat maduvei osoase, care il
foloseste pentru elaborarea de noi eritrocite.
 Cauzele anemiei prin carenta de fier (adaptat
dupa Lanzkowsky-1980

Aport deficitar
• alimentatia artificiala cu lapte de vaca (aport scazut sub 1-0,75 mg/24 ore);
• diversificare tardiva si/sau incorecta, predominant sau exclusiv cu preparate
fainoase;
• regim vegetarian;
Insuficienta rezervelor la nastere
• prematuritate
• gemelaritate
• carenta martiala netratata a mamei, multiparitate
• transfuzie feto- materna
• treansfuzie feto-fetala la fatul donor
• hemoragie de cordon
• melena intrauterina
• ligatura precoce a cordonului ombilical

13
 Cauzele anemiei prin carenta de fier

Tulburare de absorbtie
• globala:
– aclorhidie
– gastrita atrofica
– celiakie
– mucoviscidoza
– intoleranta la dizaharide
– parazitoze intestinale
– ileita terminala
– pica, etc.
• selectiva:
– malabsorbtie selectiva pentru fier- Riley

14
 Cauzele anemiei prin carenta de fier
Pierdere crescuta de fier, prin:
• sange:
– hemoragii neonatale
– digestive (varice esofagiene, malpozitie cardio-tuberozitara, diverticul Meckel, parazitoze intestinale, etc)
– pulmonare (hemosideroza pulmonara, sindrom Goodpasture)
– renale (sindroame hematurice recurente)
– uterine (meno-metroragie)
– hemoragii nazale (epistaxis recurent)
– recoltari repetate si abundente;
• exudatie proteica:
– gastroenteropatie exudativa primara si secundara;
– colita ulcero-hemoragica;
– sindrom nefrotic;
• descuamatie celulara:
– eritrodermie descuamativa
– psoriazis
• fier:
– pierdere intestinala selectiva de fier
– hemosiderinurie
• altele:
– hemodializa cronica
– anemie hemolitica microangiopatica
– exsangvinotransfuzia

15
 ANEMIA FERIPRIVA

• Pe langa necesitatile crescute in procesul de crestere, o cantitate mica

de fier este necesara pentru balansarea pierderilor fiziologice,
rezultate din distrugerea de celule
• pentru mentinerea in copilarie a unei balante pozitive a fierului, este
necesar sa fie absorbita o cantitate de fier de aproximativ 1 mg/zi.
• Absorbtia se face in partea proximala a intestinului subtire numai in
cantitate de 10%, fiind mediata de proteine duodenale.
• In timp ce fibrele vegetale (foarte utile in alte scopuri), fosfatii si
unele medicamente (antiacidele, de exemplu) reduc prin legare
absorbtia fierului, vitamina C o creste.

• este necesar un aport exogen (alimentar) zilnic de 8-10 mg fier.

 ANEMIA FERIPRIVA

La adolescente, exista o susceptibilitate deosebita pentru

deficienta de fier, dar la acestea anemia feripriva ("cloroza"
tinerelor fete) este determinata de pierderile de sange
menstrual.

Intr-o situatie similara de susceptibilitate (dar de alta cauza),

se afla si femeia gestanta, fatul consumand o cantitate
semnificativa de fier si facand necesar un aport suplimentar
oferit femeii insarcinate in ultima parte a sarcinii.
 ANEMIA FERIPRIVA- tablou clinic
• afecteaza grupa de varsta de 3 luni-2 ani( debut cel mai frecvent in al 2 lea semestru
de viata; debutul la prematur poate fi precoce, chiar in primul trimestru de viata);
• simptomatologia clinica se grupeaza in 3 categorii:
• prima este determinata de dezordinea primara, cauza a anemiei feriprive
• a doua se coreleaza cu anemia si mai putin cu severitatea ei, depinzand de ritmul ei
de instalare; in anemia cu instalare lenta, reactiile adaptative pot scuti bolnavul de
acuze, in timp ce in forma cu instalare rapida apar alaturi de paloare, oboseala,
iritabilitatea, instabilitatea psiho-motorie, palpitatiile si dispneea; in 10-15 % din
cazuri se noteaza prezenta unei splenomegalii moderate; uneori se raportaeaza
coexistanta unui sindrom febril sau subfebril de etiologie neprecizata
• carenta de fier se insoteste de tulburari metabolice si functionale celulare = deficit
tisular de fier = sideropenia tisulara.
 ANEMIA FERIPRIVA - tablou clinic
• Tulburarea de crestere afecteaza cu deosebire cresterea ponderala
• Modificari cutanate si mucoase- displazia unghiala, glosita atrofica, stomatita angulara aproape
constanta, disfagie (sindromul Paterson Kelly), tulburari gastro-intestinale (gastrita atrofica insotita de
aclorhidrie histamino-refractara care pot duce la malabsorbtie a xilozei, a lipidelor, a vitaminei A) la
care se asociaza enteropatie exudativa cu hipoalbuminemie secundara; hemoragiile oculte prezenta la
50% din bolnavi; perturbarea absorbtiei fierului prin actiunea asupra mucoasei intestinale
• pica (pagofagie, geofagie, ingestie de praf, caramida)
• anomalii musculare prin scaderea performantelor fizice determinate de hipoxia anemica si de deficitul in
enzime cu continut de fier
• alterarile comportamentale (iritabilitate, tulburarile atentiei si memoriei) toate cu rasunet nefavorabil
asupra performantelor scolare; spasmul hohotului de plans cunoaste o incidenta crescuta pe acest teren
• manifestarile cardiovasculare (tahicardie, hipertrofie cardiaca, cresterea volumului plasmatic) cunosc un
determinism bicauzal hipoxic si prin deficit tisular de fier;
• deficiente imunitare induse de scaderea ponderii limfocitelor T, a scaderii capacitatii de fagocitoza, a
micro si macrofagelor, precum si de pierderea intestinala de imunglobuline
• aspecte clinice mai rar intalnite: nanismul, hepatosplenomegalie etc.
 ANEMIA FERIPRIVA - Examene de laborator

Examinari uzuale

1. Seria rosie este afectata in ordine cronologica:

• - in prima etapa = microcitoza adaptativa (sub 70 fl la varsta de 6 luni la 2 ani, sub 73 fl la 2 – 5
ani si sub 80 fl la varsta de pestre 12 ani); anemia si hipocromia sunt absente
• - in etapa urmatoare = scaderea concentratiei hemoglobinei cu hipocromie concomitenta
(HEM sub 27 pg, CHEM sub 30%); afectarea numarului de hematii lipseste.
• - ulterior scade si numarul de hematii, morfologia eritrocitara se altereaza, apar anulocitele
(eritrocite cu aspect inelar); numarul reticulocitelor este normal sau cu minore devieri prin
scaderea sau cresterea lor.
• - sideremia este scazuta – valoarea normala = 80 – 120 γ%; valoarea ei inregistreaza variatii mari
in cursul unei zile; unii autori au renuntat la aceasta examinare in favoarea protoporfirinei
eritrocitare libere (FEP) si a feritinei, care permit diagnosticul pozitiv si diferential.

2. Maduva osoasa – hiperplazie moderata, predominant eritroblastica, cu aparitia eritroblastilor

feriprivi (mici, cu contur neregulat, zdrentuit) , respectiv - cresterea cantitatii de hemosiderina
medulo-osoasa, demonstrand astfel o cantitate scazuta de fier stocat.

In functie de valoarea hemoglobinei, AF se clasifica in urmatoarele forme de severitate:

• usoara: HB = 9 – 10 gr%
• medie: HB = 8,9 – 7gr%
• severa: HB sub 7 gr%

20
ANEMIA FERIPRIVA - Examene de laborator
Examene complementare- precizeaza mecanismele patogenetice care au dus la instalarea anemiei
• FEP (protoporfirina eritrocitara libera); VN= 15,5 ± 8,3 mg%, limita superioara 40 mg%;
- este penultimul stadiu in biosinteza hemului, (ultimul fiind incorporarea fierului);in deficitul de
fier se acumuleaza protoporfirina neutilizata de eritroblasti, care se elibereaza in circulatie,
atingand valori ridicate. FEP creste atunci cand scad depozitele de fier, inainte de instalarea
anemiei microcitare (indiciu pentru initierea terapiei cu fier);
-valori crescute ale FEP-ului /: intoxicatia cu plumb, infectii cronice, anemii sideroblastice.
• Coeficientul de saturare a siderofilinei (transferinei) – normal este 30%. In anemii feriprive
este scazut constant sub 16%
• Transferina (siderofilina) : VN = 200 – 400 mg%
• Capacitatea totala de fixare a fierului: VN = 250 – 440 γ%; in AF creste peste 400 γ%
• Feritina serica – indica valoarea Fe din depozit (VN = 30 – 142 ng/ml); in AF scade sub 10
ng/ml (test pretios, deoarece ea este normala in thalassemie, normala sau crescuta in
intoxicatia cu Pb, crescuta in anemiile din inflamatiile cronice, infectii, boli maligne; valoarea
de 15 ng/ ml confirma diagnosticul de deficit de Fe.
 ANEMIA FERIPRIVA - Examene de laborator

Secventialitatea anomaliilor hematologice antrenate de deficitul de fier este

urmatoarea:
• - compensare a deficitului de fier prin mobilizarea progresiva a rezervelor cu
consecutiva scadere a feritinei serice
• - epuizarea rezervelor cu scaderea fierului seric circulant
• - afectarea sintezei intracitoplasmatice de hemoglobina in eritroblasti cu
consecutiva alterare a mitozelor acestor celule (nefiind atins pragul critic de
hemeglobina intraeritroblastica, numarul mitozelor creste si antreneaza o
microcitoza)
• - deteriorarea progresiva a hemoglobinosintezei prin indisponibilitatea de fier si
aparitia hipocromiei
• - scutarea duratei de viata a eritroblastilor alterati cu scaderea implicita a
regenerarii medulare si rasunet tardiv asupra numarului de hematii
ANEMIA FERIPRIVA- FORME CLINICE
Anemia feriprivă nutrițională:
- Este forma clinică cea mai frecventă; debutează după vârsta de
4-6 luni, la sugarul născut la termen și după vârsta de 1-3 luni
la prematuri.
- Este consecința unui aport neadecvat de fier; cloroza tinerelor
fete, excepțional de rar în zilele noastre, are mecanism
nutrițional asemănător, la care se adaugă pierderea de fier
menstruală.
- Are o frecvență crescută în țările în curs de dezvoltare, dar în și
în țările dezvoltate, carența marțială corelându-se cu aport
proteic animal deficitar (consum prioritar de cereale și lapte).
ANEMIA FERIPRIVA- FORME CLINICE
Anemia fiziologică a sugarului și a prematurului

La nou născut :
- prezintă la naștere cele mai mari valori ale hemoglobinei, hematocritului și numărul de
hematii, care începând cu prima saptamână de viață scad prograsiv, timp de 6-8 săptămâni.
- se produce datorită întreruperii bruște a eritropoiezei ca urmare a scăderii eritropoetinei la
valori nedecelabile secundară creșterii oxigenării sângelui prin inițierea respirației; se mai
asociază durata de viață redusă a hematiilor nou-născutului și creșterea volumului sanguin
paralel cu greutatea corporală; când se ajunge la cea mai scăzută valoare a Hg se stimulează
eritropoetina și se reia hematopoeza; reprezintă o adaptare la viața extrauterină.
- in absența măsurilor de profilaxie cu preparate de fier, ea este succedată în mod constant
de ”anemia tardivă a prematurului” .
 ANEMIA FERIPRIVA- Dg.diferential
- Anemiile sideroblastice, un grup heterogen de anemii hipocrome, microcitare,
hipersideremice, avand ca defect de baza o anomalie a metabolismului hemului; in maduva
osoasa, se deceleaza sideroblasti cu aspect de eritrocite "cu guler" perinuclear, format din
granulatii grosolane de hemosiderina, care reprezinta mitocondria intovarasita de fier;
- Sindromul Pearson, o anemie sideroblastica cu celule medulare precursoare vacuolizate,
asociata cu disfunctie pancreatica; acest sindrom este determinat de deletii variate ale ADN
mitocondrial;
- Anemiile sideroblastice dobandite, descrise la adult ;
- Atransferinemia, care induce o anemie microcitara severa;
- Anemiile microcitare prin malabsorbtie.
- Beta talasemia ( anemie hemolitica cronica)- forme genetice de sindrom betatalasemic, in
special in zonele geografice in care acest sindrom are o incidenta crescuta:
- betatalasemia beta(plus) la heterozigoti sau thalasemia minor, cu genotip beta/beta(plus) si
fenotip de anemie usoara, microcitara si hiposideremica, dar cu aspect clinic normal; HbA2 si
HbF sunt electroforetic crescute;
- purtatorii heterozigoti silentiosi ai trasaturii talasemice, clinic normali.
- Anemia din intoxicatia cu plumb ( astenie, paloare, facies saturnin)neuropatii, colici,Pb-uria
crescuta, Pb-emia crescuta.
 ANEMIA FERIPRIVA -Tratament

• profilaxia se face antenatal si postnatal.

• antenatal, profilaxia anemiei feriprive a viitorului copil vizeaza , mama, careia -
dietetic - i se va asigura o alimentatie echilibrata, fara a fi omise alimentele furnizoare
de fier. Se monitorizeaza Hb serica si - in ultimul trimestru de sarcina - se recurge la un
aport medicamentos oral de fier.
• Hb este mai mica de 11 g/dl, administrarea orala zilnica de fier (cate 60-100 mg) si de
acid folic.
• evitarea prematuritatii.
• postnatal:legarea cordonului ombilical tardiv, dupa disparitia pulsatiilor,
• alimentatia la san, alimentatia diversificata corespunzator, de la varsta de 4-4 1/2 luni.
• diversificarea corecta calitativ (cu alimente bogate in fier, corespunzatoare varstei, in
special carne) reprezinta o buna profilaxie dietetica la sugarul nascut la termen,
insuficient la prematur, care isi epuizeaza rezervele de fier dupa 6-8 saptamani de viata
(aceste rezerve sunt mai sarace si mai rapid consumate, ca urmare a rapiditatii cresterii)
;la varsta de 6-8 saptamani, nu se poate incepe diversificarea.
 ANEMIA FERIPRIVA -Tratament
• Profilaxia medicamentoasa se face cu un preparat de sulfat feros, oral, sub forma de sirop
sau picaturi. La prematuri si gemeni, aceasta profilaxie se incepe la varsta de 6-8
saptamani, cu doze de 1-1,5 (2) mg/kg/zi, oral, si se continua pana la varsta de 1 an. La
sugarul nascut la termen, profilaxia medicamentoasa se incepe abia la varsta de 6 luni, cu
doze de 1-2 mg/kg/zi, de asemenea oral, si se continua cel putin 3 luni. La sugarul
alimentat la san, fierul din laptele uman este absorbit de 2-3 ori mai eficient decat
fierul din laptele de vaca, din cauza diferentelor in continutul de calciu ale acestor
doua tipuri de lapte.
• Dieta conventionala de diversificare, recomandata atat sugarului alimentat natural, cat si
celui cu alimentatie artificiala sau mixta, contine - in general - alimente sarace in calciu.
• Devine astfel necesara fortificarea cerealelor folosite si a formulelor industriale de lapte
cu 7-12 mg de fier la 1 litru, pentru sugarul nascut la termen si 15 mg/litru, daca s-a
nascut prematur.
• Cum formulele suplimentate cu mai mult de 7-8 mg/litru sunt greu acceptate de sugar,
din cauza gustului lor particular (neplacut), multe firme de industrializare a laptelui au
renuntat la adaugarea unor cantitati de fier mai mari de 7-8 mg/litru.
ANEMIA FERIPRIVA -Tratament
Tratamentul curativ este medicamentos, dieta avand numai rol
adjuvant.
Se folosesc doze de fier de 5-6 mg/kg/zi, pe cale orala, repartizate in 3
prize.
Aproape in toate cazurile se evita calea parenterala. Raspunsul
favorabil la tratament este atestat de aparitia crizei reticulocitare dupa
5-10 zile si normalizarea nivelului Hb dupa 3 saptamani. Se continua,
insa, tratamentul pana la 2-3 luni, timp in care se refac si rezervele de
fier.

Asocierea vitaminei C (favorizeaza absorbtia fierului) si a vitaminei D

(daca concomitent exista semne de rahitism evolutiv) este benefica.
 ANEMIA FERIPRIVA -Tratament
Preparate: saruri solubile de Fe:

-sulfat feros (Ferrogradumet)->102 mg Fe/tb.

-fumarat feros (Ferronat)->50 mg/5 ml
-glutamat feros (Glubifer)->22 mg Fe/tb.
-gluconat feros (Sirofer)->25 mg Fe/5 ml
-complexe organice cu Fe non-ionic:
-Ferrum Hausmann (complex de hidroxid de Fe polimaltozat)
• Fier bisglicinat

Intoleranța preparatelor de fier administrate pe cale orală

- se manifestă prin: vărsături, dureri epigastrice, diaree sau constipație; rareori reacția adversă
este majoră de tipul intoxicației acute cu fier, cu expresie clinică severă:hematemeză, melenă,
tahipnee, tahicardie, hipotensiune, convulsii și comă;
- se întrerupe tratamentul și se face spălătură gastrică cu apă bicarbonatată la care se adaugă
terapia chelatoare de fier cu Desferal
 ANEMIA FERIPRIVA -Tratament
Tratamentul pe cale parenterală

Indicațiile terapiei parenterale:

- Inconsecvență și indisciplină a tratamentului la un copil cu un deficit sever de fier (Hb = 5-6 g%)
- Boli severe gastrointestinale (boală ulceroasă, boală Crohn, colită ulcerativă)
- Intoleranță digestivă absolută a fierului oral, extrem de rară.
- Tulburare de absorbție a fierului per os (rară).
- Hemoragii cronice (teleangiectazia ereditară).

FORME PARENTERALE - complex hidroxid fer(III)- sucroză sol. Inj. i.v. 5 100 mg Fe/5 ml
Reacții adverse
La 10-50% dintre copii apar reacții locale (inflamație, durere); cele generale sunt rare (bradicardie,
hipotensiune, artralgie, cefalee, greață, febră, amețeli), iar reactiile anafilactice sunt si mai rare.

La cazuri necomplicate determină o ameliorare subiectivă în câteva zile, criza reculocitară la 10 zile și corecția
completă a anemiei în 3-4 săptămâni, hematocritul crescând suficient în 1-2 săptămâni pentru a determina
ameliorarea simptomelor.
- Autorii recomandă să se administreze 50 mg de Fe ++ (1 ml) la interval de o zi.
- Singurul preparat de fier disponibil este Venofer.

Transfuzia cu masa eritrocitara izo grup, izo Rh este indicata numai in forme foarte severe, la valori ale
HB sub 7G/DL "plasate" la limita aparitiei insuficientei cardiace.
 ANEMIA FERIPRIVA -Tratament
Efectele hematologice ale tratamentului cu fier

- Normalizarea enzimelor intracelulare în primele 24 de

ore.
- Apariția răspunsului hematopoetic medular la 36-48 ore.
- Declanșarea crizei reticulocitare după 5-7 zile.
- Creșterea progresivă a concentrației de Hb cu 0,1-0,4 g/zi
în primele 2-3 săptămâni, ulterior cu o rată mai lentă.
- Normalizarea integrală a tabloului eritrocitar în 3-5
săptămâni de tratament și reconstituirea depozitelor la 1-
3 luni.
ANEMIA MEGALOBLASTICA
 ANEMIA MEGALOBLASTICA
• Sinonime: Anemie pernicioasă, boala Addison-Biermer .

DEFINIŢIE.
• Anemie macrocitara si normocroma determinata de carenţa
vitaminei B12 sau/ si acid folic sau alte defecte în sinteza ADN-ului.

FRECVENŢA. Anemia pernicioasă (AP) este cea mai frecventă

anemie megaloblastică , mai răspândită în ţările nordice (Pen.
Scandinavică, Anglia, U.S.A., Canada), între 50-60 ani , predominant
la femei (raport 3/2).
• Foarte rara la copil
 Abordarea diagnostică a anemiei macrocitare

Anemia macrocitară
Morfologie sangvină şi medulară

Megaloblastică Non-megaloblastică
Date clinice; vitamine serice

Deficienţă vit.B12 Fără deficienţă Deficienţă ac.folic

Boli congenitale
Medicamente

Test Schilling Dietă Reticulocite

CORECTAT NECORECTAT OPTIMĂ DEFICITARĂ CRESCUTE NORMALE/CRESCUTE

• Anemie
pernicioasă •Supraîncărcare • Deficienţă
• Rezecţie gastrică • Sprue tropical • Anemie • Boală hepatică
bacteriană în dietă • Anemii refractare
• Ingestie intestinală • Enteropatia • Sarcină hemolitică
la gluten • Hemoragii • Hipotiroidism
de caustice • Boală ileală • Copii
• Factor intrinsec
inert
 ANEMIA MEGALOBLASTICA
Anemia megaloblastica poate fi intalnita in cateva afectiuni ereditare:
Aciduria orotica, un deficit al decarboxilazei si fosforilazei acidului orotic, care
duce la un defect al metabolismului pirimidinelor si se caracterizeaza prin
intarzierea cresterii si dezvoltarii, ca si prin excretia unor mari cantitati de acid
orotic
Aciduria metilmalonica, datorata unui defect combinat al biosintezei metil- si
adenozilcobalaminei, desi nu se observa in aciduria metilmalonica datorata unui
deficit de metilmalonil CoA mutaza
In sindromul Lesch-Nyhan, o afectiune ce rezulta dintr-un deficit al hipoxantin-
guanin-fosforiboziltransferazei, ale carei manifestari clinice includ guta, retardarea
mentala si automutilarea.
Modificarile megaloblastice, precum multinuclearitatea precursorilor eritrocitari,
se intilnesc in maduva unor pacienti cu anemii congenitale diseritropoietice, un
grup de afectiuni ereditare caracterizate printr-o anemie usoara sau moderata, ce
apare la orice varsta si au o evolutie benigna.
ANEMIA MEGALOBLASTICA- CLINIC
Anemia acuta: predomină ameţelile, tulburările de vedere,
dispneea, paloarea intensă, tahicardia, hipotensiunea arterială şi
uneori lipotimia sau colapsul.

Anemia cronică, pe primul plan se situează paloarea pielii şi a

mucoaselor, vizibilă mai ales la palme, buze, unghii şi mucoasa
bucală, tulburările nervoase, astenie, tulburări de memorie,
ameţeli, cefalee, tendinţa la lipotimie, semne cardiovasculare
(palpitaţii, dureri precordiale, dispnee), tulburări digestive
( anorexie, flatulenţă sau constipaţie), amenoreea şi tulburările
menstruale la femei.
 Anemia megaloblastică
Frotiul sangvin
• macrocite
• macrovalocite
• neutrofile hipersegmentate (>6 lobi)
• +/- hematii cu incluzii citoplasmatice:
punctaţii bazofile, corpi Jolly
• +/- eritroblaşti

Măduva osoasă
• hiperplaziată; raport E/G crescut
• megaloblaşti
• metamielocite gigante
• +/- “megacariocite explodate”
37
 ANEMIA MEGALOBLASTICA PRIN DEFICIT DE
VITAMINA B12
Vitamina B12
• provine din alimente de origine animala
• absorbtie: - în cursul digestiei gastrice formează un complex cu o glicoproteină
secretată de celulele parietale gastrice numită factorul intrinsec (FI) - complexul
B12 – FI protejează vitamina de digestia sub ac‫܊‬iunea enzimelor intestinale ‫܈‬i se
fixează pe receptori specifici din ileonul terminal unde vitamina B12 se
absoarbe;
• transport în plasmă: transcobalamina I si II;
• depozit: ficat;
• prezinta 2 forme active: metilcobalamina si adenozilcobalamina

Deficitul de metilcobalamină este responsabil de tulburările hematologice si

digestive, iar eficitul de adenozilcobalamină este responsabil de tulburarile
nervoase.
 ANEMIA MEGALOBLASTICA PRIN DEFICIT DE
VITAMINA B12
Cauze:
• Scăderea aportului: alimentatia strict vegetariană
• Tulburări de absorbtie:
- lipsa FI (anemia pernicioasă!, rezectii gastrice)
- afectiuni ale ileonului terminal:
- ileita regională (boala Crohn)
- sprue tropical si non-tropical
- rezectii intestinale - absenta congenitală a receptorilor ileali
- competitie pentru vitamina B12 în: sindromul de ansă oarbă (cu
stază si proliferare bacteriană) ,infestarea teniazică – botriocefaloză;
• Cresterea necesarului:sarcină, tireotoxicoză, mailgnitati.
 Anemia megaloblastică
prin deficienţă de vitamină B12
- mecanism etiopatogenic: vit.B12 = coenzimă în cadrul sintezei ADN-ului
- deficienţa de vit.B12  afectarea sintezei ADN, fără afectarea sintezei ARN
- investigaţii de laborator: Vitamină B12 serică
vitamina B12 serică - metoda de determinare:
electrochemiluminiscenţă
- indice real al conţinutului
organismului în vit. B12
- valori normale: 243-894 pg/ml
scăzut echivoc/fals scăzut - valori fals scăzute:
• sarcină normală
• vârstnici
• leucocite scăzute
Acidul metilmalonic seric – test mai
deficienţă acidul metilmalonic sensibil şi înalt specific
vit. B12 seric - valori normale: 19-76 ng/ml
Vit. B12

crescut metilmalonil CoA Succinil CoA

40
 Anemia megaloblastică
prin deficienţă de vitamină B12
Anemia pernicioasă = boală cronică caracterizată prin lipsa factorului
intrinsec Castle  deficit de absorbţie vit.B12
- Investigaţii diagnostice:
• Hematologice: • Imunologice:
– HLG – vitamina B12 serică
– frotiul sangvin – acidul metilmalonic seric
– reticulocite – anticorpi anti factor intrinsec
– măduva osoasă • Specifice:
• Biochimice: – testul Schilling cu factor
– bilirubină indirectă intrinsec
– urobilinogen markeri de – endoscopia gastrică cu
– LDH hemoliză biopsie gastrică
 Anemia megaloblastică
prin deficienţă de acid folic
Definitie:
• anemii macrocitare si normocrome, dar cu absenta tulburărilor nervoase
Etiologie:
a) carentă alimentară: - malnutritia
b) malabsorbtie intestinală
- afectiuni intestinale (sprue tropical, enteropatia glutenică)
- terapia anticonvulsivantă
c) interferarea metabolismului folatului
- alcoolismul cronic
- carenta de vitamina C (necesară în reducerea acidului folic în forma sa activă )
- chimioterapia (metotrexat – antagonist de acid folic care inhibă dihidrofolat
reductaza)
d) cresterea necesarului de acid folic (în sarcină unde suplimentarea este absolut
necesară pentru prevenirea defectelor de tub neural la făt)
 Anemia megaloblastică
prin deficienţă de acid folic
- mecanism etiopatogenic: folatul = coenzimă în cadrul sintezei ADN-ului
- deficienţa de folat  afectarea sintezei ADN, fără afectarea sintezei ARN
- investigaţii de laborator:
folatul seric
folatul eritrocitar Folatul seric: - nivelul influenţat de folatul
din dieta recentă
- valori normale: 3,1-17,5 ng/ml
Folatul eritrocitar: - cel mai bun indicator
al depozitelor de folat
- valori normale: 66-198 ng/ml
scăzut echivoc
Metoda de determinare:
electrochemiluminiscenţă
Homocisteina serică: - valori normale:
7-22 µmoli/l

deficienţă folat homocisteina folat

serică
homocisteină metionină
crescută 43
 Anemia macrocitară non-megaloblastică
Hipotiroidism: boală caracterizată prin insuficienţa hormonilor tiroidieni la nivelul receptorilor
celulari
- cauza cea mai frecventă autoimuna
- hipotiroidismul congenital
- mecanisme macrocitoză:
1. deficit vit. B12  anemia pernicioasă asociată ca boală autoimună
2. deficitul de folat prin dietă inadecvată (?)  anemie megaloblastică
3. deficienţa de hormoni tiroidieni  anemia necomplicată din hipotiroidism
- investigaţii specifice de laborator: - TSH crescut; freeT4 scăzut

Anemii refractare: boli clonale ale celulei stem hematopoetice (CSH), caracterizate prin:
- citopenii periferice, obişnuit pancitopenii
- măduvă osoasă, cel mai frecvent hipoplazică, cu anomalii morfologice pe una sau toate
seriile celulare (dispoeză)
- mecanism = tulburarea în creşterea şi maturarea CSH
- investigaţii de laborator: - HLG, frotiu sangvin şi medulogramă

44
 Anemia macrocitară non-megaloblastică
Anemii refractare
Frotiul sangvin
Anemia refractară

• macrocite normocrome,
rare microcite hipocrome
• poikilocitoză
• anizocitoză trombocitară

Frotiul sangvin • tablou “dimorfic” cu 2

Anemia cu sideroblaşti populaţii: macrocitară
inelari normocromă şi microcitară
hipocromă

45
ANEMII MEGALOBLASTICE - TRATAMENT

• Ciancobalamina 100 μg /zi la debut, apoi 300-1000 gama/zi im sau po, 2000 μg in 14 zile.
• În anemia prin deficit de B12 cu sindromul neurologic se administreaza cianocobalamina în
doza 1000 μg timp de 10 zile intramuscular, apoi – în doze de 500 μg în zi. În lipsa
sindromului neurologic – de la început se indica cianocobalamina în doza de 500 μg în zi.
• Durata tratamentului 4-6 saptamîni.
• Reticulocitoza incepe la 4-5 zile
• Morfologia medulara se restaureaza in cateva ore.

• Doza de folat 1 mg/zi pana la 5 mg/zi- timp de 4-6 saptamîni.

- Regimul alimentar este in masura sa corecteze carenta de vitamina B12: ficat, carne de vita si de
porc, rinichi.
- Alimentele in care se gaseste acidul folic sint: ficatul, rinichii, legumele verzi (spanac, broccoli),
drojdie, pepene galben, dovleac, avocado, fasole verde, mazare.
- La fel ca si in cazul fierului, cantitatea de acid folic absorbita depinde de sursa lui (doar 25 - 50
% din acidul folic consumat este absorbit).
ANEMII HEMOLITICE
 ANEMII HEMOLITICE
Aceste anemii sunt un grup de afecţiuni congenitale sau dobȃndite
avȃnd drept trăsătură comună reducerea duratei de viaţă a
hematiilor sub valoarea fiziologică de 120 zile.
Hematiile sunt distruse prin procesul de hemoliză , iar măduva
încearcă să compenseze pierderea hematiilor prin hiperproducţie
astfel încȃt acest tip de anemii sunt regenerative.
• anemia secundara  ratei de distructie a GR asociata cu raspuns
medular neafectat
• daca durata de viata a GR scade de la 120 zile la 15-20, maduva
osoasa hematopoetica poate compensa distructia GR  boala
hemolitica compensata
• daca se constata Hb  anemie hemolitica (AH).
 AH- CLASIFICARE

• clinic: AH acuta / cronica  fara utilitate prea mare, acutizari pe fond

cronic
• localizarea hemolizei: AH intravasculara / AH extravasculara (Mcf
tisulare)
• AH dobandite / AH mostenite
• AH - prin defect intrinsec  majoritatea celor mostenite
- prin agent extrinsec  majoritatea dobandite
Exceptii:
- hemoglobinuria paroxistica nocturna – dobandita intrinseca
- deficit G6PD – mostenita dar manifesta dupa actiunea unui agent
extrinsec
 AH: clasificarea etiopatogenică

• anomalii intrinseci – de membrană, de

enzime eritrocitare, hemoglobinopatii
• anomalii extrinseci – imunologice şi
neimunologice

Din punct de vedere al relaţiei cu factorii

genetici anemiile hemolitice sunt congenitale
şi dobândite
 Anemii hemolitice congenitale

Defecte ale membranei hematiei

 Sferocitoza ereditara
 Eliptocitoza ereditară
 Acantocitoza
 Stomatocitoza
 Piropoikilocitoză
 Xerocitoza
 Anemii hemolitice congenitale
Anomalii ale enzimelor eritrocitare
 Deficienţa de glucozo-6-fosfat-dehidrogenaza
 Deficienţa de hexokinaza
 Deficienţa de piruvatkinaza,
 Deficienţa de triozofosfatizomeraza
 Deficienţa de glutationreductaza, glutation
sintetaza
 Deficienţa de fosfofructokinază
 Deficienţa de adenozintrifosfataza
 Anemii hemolitice congenitale
 Anomalii ale structurii sau sintezei de hemoglobină sau
alte mecanisme
 Deficienţe ale hemului: porfiria congenitală
eritropoetică
 Deficienţe ale globinei
 calitative: hemoglobinopatii S )Drepanocitoza ), C, H, M
 cantitative : Talasemiile alfa si beta
 Deficite combinate
 Hemoglobinuria paroxistica nocturna (HPN)
 Anemii congenitale dizeritropoetice (tipuri I, II, III, IV).
 ANEMII HEMOLITICE EXTRACORPUSCULARE
(DOBANDITE)
I)Anemia hemolitica imuna
1. Autoimună
 Anemii hemolitice autoimune : cu IgG, complement
sau ambele
Idiopatică

• Anemie cu anticorpi la rece

• Anemie cu anticorpi la cald
• Anemie cu anticorpi bifazici ( Donath Landsteiner )
 ANEMII HEMOLITICE EXTRACORPUSCULARE
(DOBANDITE)
Secundară
• Infecţii: mononucleoza, CMV, herpes, varicela,
paramixovirusuri, coxackie, Mycoplasma
pneumoniae, S. Typhi
• Medicamente: Aspirina, fenacetina, cefalotina,
penicilina, tetraciclina, rifampicina,
sulfonamidele, insulina
• Boli imune: LES, ACJ, dermatomiozită, colita
ulceroasă, sdr Evans
• -Boli maligne: leucemii, limfoame, tumori ovar
 ANEMII HEMOLITICE EXTRACORPUSCULARE
(DOBANDITE)
2. Izoimună
• Boala hemolitică a nou-nascutului
• Transfuzia de sânge incompatibil
Anemii hemolitice nonimunologice
• Idiopatică
• Secundară
-mecanică (anemie hemolitica microangiopatică,
anemia din boli cardiace, purpura trombotică
trombocitopenică, hemoglobinuria de marş, SHU)
 ANEMII HEMOLITICE EXTRACORPUSCULARE
(DOBANDITE)
-toxică (chimică, veninuri,medicamente:
penicilină, chinidină, fenilhidrazidă, sulfone,
vitamina K, fenacetină )
-biologică (bacteriană-clostridium, E. Coli,
piocianic, streptococ; virală-EBV, herpes, virus
encefalitic; parazitara -paludism, bartoneloza)
-sechestare splenica (hipersplenism).
- boli hematologice: leucemii, limfoame, anemii
aplastice
 ANEMII PRIN DEFICIENŢĂ DE MEMBRANĂ ERITROCITARĂ
Sferocitoza ereditară

Sferocitoza ereditara (boala Minkowski-

Chauffard)- anomalie hemolitică ereditară, de
severitate variabilă, caracterizată prin eritrocite
sferoidale, fragile osmotic, care sunt sechestrate
în pulpa roşie a splinei.
• Frecvenţa : 1 la 5000 copii.
• Transmiterea este autosomal dominantă:
bolnavii sunt heterozigoţi, homozigoţia este
letală. Există şi forme sporadice în 25% din
sferocitoza ereditară.
• Se găsesc şi anomalii ale cromozomului 8.
ANEMII PRIN DEFICIENŢĂ DE MEMBRANĂ ERITROCITARĂ: Sferocitoza ereditară

Patogenia
• Sferocitoza ereditară este un defect primar de instabilitate a
membranei hematiei datorat disfuncţiei şi deficienţelor unor
proteine ale scheletului hematiei-spectrina şi ankirina. 75% din
sferocitozele ereditare au un deficit moderat de spectrină (75-90 %).
• Mutatiile ankirienei (50-75%), mutaţia fiind transmisă în două
forme, dominant şi recesiv, evoluţia este medie spre severă
• mutaţiile în banda 3 apar în forma dominantă a bolii în 15-20%
• mutaţiile  spectrinei sunt recesive şi se întilnesc în 5%,boala fiind
severă
• mutaţiile  spectrinei sunt dominante şi se întilnesc în 15%-20%,
cursul bolii e blând sau mediu.
• proteina 4-2 deficitară este rară, descrisă la japonezi
ANEMII PRIN DEFICIENŢĂ DE MEMBRANĂ
ERITROCITARĂ: Sferocitoza ereditară
• SE poate fi prezentă şi la nou-născuţi (35% din
sferocitoza ereditară).
• La nou-născut: se poate manifesta prin icter sever,
favorizat şi de imaturitatea enzimatică hepatică; dg.
este dificil, datorită HbF, care conferă hematiei o
rezistenţă osmotică scăzută (dg. va fi temporizat)
• Orientativ, clinic: splenomegalie/splenectomie la unul
din părinţi, sau microsferocitoză sau rezistenţă
osmotică scăzută a hematiilor în mediul hipoton).
 ANEMII PRIN DEFICIENŢĂ DE MEMBRANĂ
ERITROCITARĂ: Sferocitoza ereditară
Principalele manifestări clinice ale SE sunt:
• paloare;
• icter sclero-tegumentar, urini şi scaune
hipercrome;
• splenomegalie  hepatomegalie.
• poate apare disociaţie anemie-icter: ex. anemie
acută brutală fără icter, (icterul apare mai tardiv,
după câteva zile necesare difuziunii bilirubinei în
ţesuturi) sau icter fără anemie (hemoliza cronică).
ANEMII PRIN DEFICIENŢĂ DE MEMBRANĂ
ERITROCITARĂ: Sferocitoza ereditară
Forme clinice
– Tara de sferocitoza ereditară : numai autohemoliza este
modificată (60% fără glucoza şi 10% cu adaos de glucoza),
splenectomia nu este necesară

– F. uşoară (20%) – eritropoieza compensează hemoliza şi

pacienţii prezintă anemie uşoară/ asimptomatici, cu
excepţia complicaţiilor: aplazia medulară tranzitorie
(infecţii cu parvovirus B19), eritropoieza ineficientă
(deficit de acid folic, sarcină), splenomegalie
(hiperhemoliză prin infecţii virale etc); anemie minoră,
reticulocitoză 3-6 asimptomatică, nu este necesară
splenectomia.
 ANEMII PRIN DEFICIENŢĂ DE MEMBRANĂ
ERITROCITARĂ: Sferocitoza ereditară
F. tipică (70%) – hiperproducţia eritrocitară compensează
doar parţial hemoliza, cu :
- anemie medie ce persistă toată viaţa, bine tolerată;
- icter variabil ca intensitate cu urini şi scaune hipercrome
(hemoliză  icter obstructiv prin litiaza biliară);
- splenomegalie
de consistenţă normală, progresiv accentuată cu vârsta, de
mărime variabilă  hepatomegalie, adenomegalie;
-
astenie, fatigabilitate;
-
hiperpigmentaţie cutanată;
 ANEMII PRIN DEFICIENŢĂ DE MEMBRANĂ
ERITROCITARĂ: Sferocitoza ereditară
- deformări osoase, facies particular (frunte boltită, olimpiană,
fizionomie mongoloidă, malare proeminente, oase nazale slab
dezvoltate, prognatism, craniu în turn);
- tulburări de dezvoltare somatică şi maturare sexuală;
- litiaza biliară şi ulcerele de
gambă, chiar sub 4-5 ani (mai rare ca în talasemii).
- În forma moderată: splenectomia este necesară spre
pubertate.
ANEMII PRIN DEFICIENŢĂ DE MEMBRANĂ
ERITROCITARĂ: Sferocitoza ereditară
F. severă (10%)
- anemie severă prin hemoliză la care se poate adăuga
aplazia medulară;
- tulburări de creştere şi dezvoltare, cu anomalii ale
scheletului;
- hemosideroză prin transfuzii repetate şi hemoliză
cronică,
- anemie Hb 6-8 g%, reticulocitoză peste 10%, defect de
spectrină sub 50% din normal, autohemoliză sub 50%
fără glucoza şi peste 10% cu glucoza,
- calculoză biliară, splenomegalie, splenectomia se
practică după vârsta de 3-5 ani.
 ANEMII PRIN DEFICIENŢĂ DE MEMBRANĂ
ERITROCITARĂ: Sferocitoza ereditară
Criza de deglobulizare:
- Exacerbarea hemolizei (infecţii virale) : alterarea
stării generale, accentuarea palorii, icterului şi
hepatosplenomegaliei, cefalee, dureri
abdominale intense, febră, lombalgii, oligurie,
- Eritroblastopenia acută tranzitorie Owren
(infecţii, efort fizic, traume psihice, deficit de acid
folic): stare de rău general, febră, frison, dureri
abdominale, comă; paloarea se accentuează, fără
exacerbarea icterului şi splenomegalie, urini
clare.
 ANEMII PRIN DEFICIENŢĂ DE MEMBRANĂ
ERITROCITARĂ: Sferocitoza ereditară
Explorari de Laborator
• anemie moderată cu criză eritroblastopenică Hb
2-3g%
• volumul eritrocitar scăzut: concentraţia Hb
sporită
• reticulocitoză 3 -15%
• microsferocite
• reacţia Coombs negativă
• fragilitatea osmotică a hematiilor creşte(hemoliza
începe la 5,2 g % NaCl şi sfârşeşte la 4,9 % NaCl)
 ANEMII PRIN DEFICIENŢĂ DE MEMBRANĂ
ERITROCITARĂ: Sferocitoza ereditară
Explorari de Laborator
• autohemoliză sporită (normal 4% la 48 ore) ce se
corectează prin adaos de glucoza)
• viaţa hematiilor 7-15 zile
• sechestrarea splenică a hematiilor la explorarea cu
izotopi
• medular: hiperplazie normoblastică, Fe ++ crescut
• hiperbilirubinemie indirectă
 ANEMII PRIN DEFICIENŢĂ DE MEMBRANĂ
ERITROCITARĂ: Sferocitoza ereditară
• Diagnostic pozitiv
Argumentat pe date anamnestice , clinice,
paraclinice.
• Diagnostic diferenţial
Anemii hemolitice de altă etiologie
( congenitale, dobândite)
 TRATAMENT
• Acid folic 1 mg/zi
• Transfuzii în crizele hemolitice şi
eritroblastopenice
• Splenectomie după vârsta de 5 ani, după
vaccinare pentru Pneumococ şi H.influenzae .
• Splenectomia previne aparitia unor complicatii
(eritroblastopenia tranzitorie,
hiperbilirubinemia persistenta- cauze de litiaza
biliara).
 ANEMII HEMOLITICE PRIN DEFICITE
ENZIMATICE
• Sunt anemii hemolitice nesferocitare caracterizate
prin:
- prezenţa de la naştere a icterului neonatal
- anemia moderată, severă cu reticulocitoză
- splenomegalie
- fragilitate osmotică normală, autohemoliza
anormală
- test Coombs negativ
- precipitarea crizelor de hemoliză de către substanţe
( medicamente)
 ANEMIA PRIN DEFICIT DE G6-PD

 Deficienţa de G6PD-cea mai frecventă

deficienţă enzimatica (400 millioane de
oameni mondial)
 cunoscută şi sub denumirea de favism, datorită
reacţiei pacienţilor la fasolea de tip vicia fava.
 transmitere recesiva legata de X . Boala
apare la homozigoţi masculini şi femeile sunt
purtătoare ale mutaţiilor locusului G6PD la
Xq28.
 ANEMIA PRIN DEFICIT DE G6-PD

 Enzima catalizează reacţiile de oxidoreducere

realizând oxidarea glucozo-6-fosfatului la 6-
fosfogluconat şi favorizând menţinerea
nivelului de NADPH intracelular, care este
cofactor în reacţii biosintetice şi menţine
glutationul în forma sa redusă.
 Clinic unele cazuri prezintă icter neonatal, rar
se dezvoltă icter nuclear cu anomalii
neurologice.
 ANEMIA PRIN DEFICIT DE G6-PD
• Manifestări clinice
- tipic, la aproximativ 24-48 ore de la ingestia unei substanţe cu proprietăţi
oxidante se instaleaza hemoliza.
- severitatea episodului depinde de substanţa ingerată, de cantitate şi de
gradul deficienţei enzimatice. În cazurile grave apare icter intens,
hemoglobinurie;hemoglobina şi hematocritul sunt scăzute; bilirubina
indirectă este crescută, la fel şi reticulocitele. Pe frotiu se observă corpii
Heinz, însă doar în primele 3-4 zile de boală, deoarece hematiile care prezintă
aceste incluzii sunt rapid îndepărtate din circulaţie.
• Diagnostic
- Se stabileşte prin punerea în evidenţa a activităţii reduse a enzimei.
- Testele de screening se bazează pe determinarea producţiei de NADPH în
hematie în prezenţa unui exces de glucozo-fosfat. Diferitele variante de G6PD
se separă prin electroforeză.
 ANEMIA PRIN DEFICIT DE G6-PD-
TRATAMENT
• prevenţia este componenta cea mai importantă a tratamentului.
• in episodul hemolitic măsurile principale sunt: îndepărtarea agentului
oxidant şi transfuzii, în cazul în care hemoglobina scade sub 7g/dl.
• Lista prescurtată a medicamentelor interzise
-acidnalidixic, antracicline, albastru de metilen,ciprofloxacina,
cotrimoxazol,dapsona, enoxacina, furazolidon, monoxid de azot,
nitrofurantoin, nitroprusiat, primachina, sulfacetamida, sulfaguanidina,
sulfonamida, sulfasalazina, urat oxidaza, clorpropamida, naftalen, albastru
de toluidină, fenilhidrazidă, etc 
• Lista prescurtată a medicamentelor potenţial nocive
-aspirina, paracetamolul, acid ascorbic, prilocaina, cloramfenicol,
colchicina, dimenhidratfenitoina,tolbutamida, spiramicina, levodopa,
HIN,litiu, metamizol, dimercaprol,etc.
 TALASEMII
 Sunt caracterizate prin hemoliză exagerată şi
hematopoeză ineficace şi reprezintă consecinţele
insuficienţei sau absenţei producţiei unuia sau mai
multor lanţuri componente ale Hb umane.
 După lanţul afectat se împart în: alfa, beta, gama,
gama-beta talasemii. Dintre acestea cele mai
frecvente şi grave sunt alfa şi beta talasemiile.
 În marea lor majoritate sunt boli genetice
recesive, heterozigoti fiind în general sănătoşi.
 ALFA-TALASEMII
FENOTIP CARACTERE CLINICE
Alfa silentioasă Hemato normal +T
purtător
Alfa talasemie +
minoră microcitoză, hipocromie
  anemie moderată
Hemoglobinoza anemie hemolitică severă 0/T
H sau moderată, T/T
icter,hepatosplenomegalie
*
anemie fetală foarte severă,  0/0
Sdr.Hb BART (  edeme,
4) hepatosplenomegalie,
Hidrops fetal decese în utero
sau după naştere
 Betatalasemiile
•Beta talasemiile sunt datorate inhibării sintezei
lanţurilor beta ale globinei, care sunt înlocuite cu
lanţuri gamma şi delta, cu o creştere a HbA2 şi
HbF.
•Zona geografică cu frecvenţă ridicată este
Bazinul mediteranean
•Gena Hb beta este situată pe braţul scurt al
cromozomului 11, într-o regiune care conţine şi
genele globinei embrionare şi fetale.
 Betatalasemiile
• În funcţie de nivelul de producţie reziduală a
globinei beta se disting mutaţii beta +tal
silenţioase , moderate şi severe, cu o varietate
de fenotipuri .
• Mutaţiile beta + tal severe în stare homozigota
conferă un fenotip de  talasemie majoră. Cele
mai multe mutaţii  zero tal sunt severe şi
unele se însoţesc de lanţuri gamma ameliorând
fenotipul clinic.
 Betatalasemiile
▪ 0 = sinteza lanţurilor beta nedetectabila
▪ + = reducerea sintezei lanţurilor beta
▪ d = genele pentru lanţurile delta şi beta
nefuncţionale 
▪ Hb Lepore = fuziunea globinei datorita unei
incrucişari inegale a genelor - şi -
 
Beta talasemia homozigotă sau heterozigotismul dublu
(forma majoră – anemia Cooley)

- reducerea variabilă a lanţurilor beta (0, +)

- exces de lanţuri  cu precipitare intracelulară
insolubilă de lanţuri alfa
- eritropoieza ineficace cu precursori distruşi şi
exces de lanţuri alfa
- reducerea duratei de viaţă a hematiilor şi
sechestrare splenică.
 CLINIC
- paloarea agravata progresiv, icter,
întârzierea creşterii, hepatosplenomegalie,
febră, anorexie, diaree, vărsaturi, infecţii ale
căilor aeriene superioare.
•copil incorect tratat: deformări scheletice,
faciesul talasemic tipic (malare proeminente,
bose frontale, depresia arcadei nazale,
incisivii centrali superiori expuşi, protuzie
maxilară); osteoporoza şi uneori fracturi
patologice, retard pubertar, ulcere cutanate
 LABORATOR
• anemie hipocromă şi microcitară
• anizocitoza, poikilocitoza, celula ţintă, schizocite,
punctaţii bazofile, eritroblastoza
• leucotrombopenie secundară hipersplenismului
• reticulocite↓
• megaloblastoza medulară, fragilitate osmotică
diminuată
• biochimic: BI↑, teste hepatice alterate, feritina↑
• electroforeza Hb variază în funcţie de BT: la
homozigoţii beta +T şi heterozigoţii beta 0 beta + au:
HbF= 70-90% şi HbA =10-30% şi numai urme de
HbA2.
 COMPLICATII SI SECHELE
 anemia cronică
 hemocromatoza
 ciroze şi insuficienţă hepatică
 insuficienţa cardiacă, aritmii, pericardite
 hiperplazie medulară, osteoporoză marcată, rahitism,
scolioză, deformări ale coloanei vertebrale, compresii
nervoase, fracturi
 diabet, hipogonadism
 endocrinopatii: diabet zaharat, hipotiroidie,
hiperpigmentare cutanată
 insuficienţă cardiacă
 TRATAMENT
• TRANSFUZII
• ACID FOLIC 1MG/ZI
• TRATAMENT CHELATOR DE FIER
(DESFERIOXAMINA) – TINTA:
FERITINA‹1000NG/ML
• SPLENECTOMIE
• TRANSPLANT DE CELULE STEM:
HEPATOMEGALIE, FIBROZA, HEMOSIDEROZA
 TALASEMII
• Beta talasemia forma intermediară
- aspect clinic foarte varibil
- Anemia este moderată, Hb 7-10 g %, splenomegalie variabilă fără anomalii faciale.
- Electroforeza Hb : Hb F sporită 5-95 % şi HbA2 normală sau crescută.
- pacienţii au rar nevoie de transfuzii înainte de splenectomie, în sarcină sau în infecţie
- Complicaţiile frecvente sunt: ulcerele de gambă, eritropoeza extramedulară, osteoporoza şi rar
fracturi .
- Tratament: acid folic 1 mg/zi , preparate în Fe , chelare cu Desferal, transfuzii sub Hb 7g %
splenectomie.
•  Beta talasemia minoră şi tara betatalasemică
• Asiptomatice, hematologic volumul eritrocitar este scăzut, hemoglobina redusă la 10-11g%.
• Electroforeza Hb :Hb A2 peste 4% şi HbF moderat crescută la 50 % din cazuri.
• Copiii cu β-talasemie minoră au sideremie, feritină şi capacitatea de legare a fierului în limite
normale, în lipsa altei boli care ar putea cauza pierdere de fier.
• Aceşti pacienţi ar putea avea nevoie de transfuzii la vȃrstă adultă.
 
 BOALA HEMOLITICA A NOU-
NASCUTULUI
• determinată de incompatibilitatea de grup sanguin între mamă şi făt. Izoanticorpii
eritrocitari formaţi la mamă traversează bariera placentară şi produc hemoliza la făt;
•CLINIC: anemie, reticulocitoză, hiperbilirubinemie indirectă în primele 24-36 ore
de viaţă, edeme, hepatosplenomegalie, sindrom hemoragic, convulsii. Testul
Coombs este pozitiv, iar pe frotiu se identifică reticulocite în număr crescut,
macrocite, sferocite, policromatofilie.
•Cel mai frecvent boala apare prin incompatibilitate în sistemul Rh. Se poate face
profilaxia apariţiei incompatibilităţii Rh prin administrarea de Ig umane specifice
anti-D după primul contact al mamei cu antigenul (
• la naştere hemoglobina are valoarea sub 13,5g/l sau valoarea bilirubinei depăşeşte
20mg%. se recomandă exsanguinotransfuzia;
•este foarte importantă urmărirea gravidelor cu determinarea Rh-ului şi determinarea
titrului de anticorpi la mamele rh-negative, indiferent că este prima sarcină sau nu.