Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1 Abdomen Acut Traumatisme Hemoperitoneu
1 Abdomen Acut Traumatisme Hemoperitoneu
CHIRURGICAL
PROF. DR. I. POPESCU
Generalitati
• Peritonita acuta.
• generalizata
• localizata
• Ocluziile intestinale mecanice
• ischemiante
• neischemiante
• Infarctul enteromezenteric
• Hemoragiile digestive
• superioare
• inferioare
TRAUMATISMELE ABDOMINALE
Generalitati
• Traumatismele:
• esofagului abominal
• stomacului
• duodenului
• pancreasului
• ficatului
• splinei
• intestinului subţire
• colonului
• rinichiului
• vezicii urinare
Traumatismele esofagului abdominal
• Etiopatogenie: 2 mecanisme – extern si intern
• Clinic:
• dureri vii retroxifoidiene sau retrosternale
• disfagie
• stare febrilă persistentă
• Tratament:
1) Medical 2) Chirurgical
• in efracţiile mici, diagnosticate precoce, • Indicatii
• in perforaţiile prezentate tardiv,
sub 6 ore de la debut
• Obiective: la peste 12 ore de la debut.
• punerea esofagului în repaus prin • in plăgile prin tăiere şi efracţiile
alimentaţie parenterală, iatrogene survenite pe un esofag
• inhibarea medicamentoasă a patologic
• secreţiei gastrice (antisecretorii) • Consta in:
• salivare (antimuscarinice - • sutura simplă,
• excizie-sutură,
atropina),
• antibioterapie cu spectru larg, • esofagectomie cu gastrostoma
• combaterea şocului (perforaţie pe esofag neoplazic
extirpabil).
Traumatismele stomacului
• Etiopatogenie
• Majoritatea – cauzate de plagi abdominale penetrante
• Stomacul plin – risc ↑ de leziuni.
• Localizate de obicei pe fata anterioara, in dreptul plagii parietale
• Clinic:
• semne de peritonitã, pneumoperitoneu, hemoperitoneu şi / sau hemoragie
digestivã superioarã.
• Diagnostic:
• radiografie abdominalã simplã (pneumoperitoneu) sau dupã administrare de
gastrografin,
• lavaj peritoneal,
• CT.
• Tratamentul chirurgical:
• sutura simplă sau
• excizia-sutură ;
• rezecţie gastrică cu anastomoză gastroduodenală sau gastrojejunală - in plăgile
delabrante, de mare întindere
Clasificare
• Drenaj:
• Drenaj duodenal decompresiv (tripla stomie: gastrostomie de
decompresiune, duodenostomie şi jejunostomie de alimentaţie)
• Repararea defectului duodenal:
• ”patch” seros - se acoperă defectul prin suturarea la marginile lui a
unei anse jejunale indemne
• grefă pediculată din stomac sau jejun.
• Derivatii:
• Derivaţie gastro-jejunală însoţită de regulă de vagotomie pentru a se
preveni apariţia unui ulcer jejunal.
• Rezecţii de duoden:
• cu anastomoze gastro-duodenale, duodeno-duodenale, duodeno-
jejunale
• rezectie bulbara de excludere cu gastro-enteroanastomoza
• Duodenopancreatectomie cefalică (in leziuni de gradul IV, V).
Traumatismele pancreasului
• Generalitati
• 10% din traumatismele abdominale – rare, datorita situatiei profunde a
pancreasului
• morbiditate si mortalitate ↑
• Decesele imediate - cauzate de leziuni vasculare
• Decesele tardive - datorate în mare parte sepsei şi MSOF.
• Mecanisme de producere:
• strivirea glandei pe coloana vertebrală prin impact în regiunea epigastrică;
• plăgi penetrante abdominale;
• iatrogen:
• în cursul colangiografiei intraoperatorii / endoscopiei retrograde
biliare şi wirsungiene;
• în cursul chirurgiei ulcerelor gastro-duodenale penetrante şi a căilor
biliare;
• Clinic
• tablou de hemoragie interna si/sau peritonita → laparotomie exploratorie
de urgenţă.
Clasificare
GRAD Leziune pancreatică
I • contuzie sau plagă minoră fără leziune ductală
II • contuzie sau plagă majoră fără leziune ductală
III • transecţie sau leziune parenchimatoasă distală cu leziune
distală.
IV • transecţie proximală
• leziune implicând ductul sau ampula.
V • ruptură masivă a capului pancreasului
Tratament chirurgical
• Gr. I-II
• Tratament conservator sau simplu drenaj.
• Gr. III
• Pancreatectomie distală cu sau fără conservarea splinei, sau
• simplu drenaj (în funcţie de stabilitatea hemodinamică a pacientului)
• Gr. IV
• Pancreatectomie subtotală, eventual cu anastomoză pe ansă Roux la
<10% parenchim restant /
• drenaj (dacă pacientul este instabil hemodinamic)/
• drenaj şi excludere pilorică.
• Gr. V
• Duodenopancreatectomie cefalică cu reconstrucţie /
• Drenaj extern cu excludere pilorică (pacient instabil) /
• tripla stomie (Stone) (gastrostomie + jejunostomie retrogradă +
jejunostomie de alimentaţie) - dacă predomină leziunea duodenală
Traumatismele ficatului
• Generalitati
• Organul cel mai frecvent interesat de plăgile penetrante şi al doilea în
cursul contuziilor abdominale.
• Traumatismele pot aparea:
• pe ficat anterior indemn
• pe ficat patologic (ciroza hepatica, tumori hepatice)
• Mortalitate 10-14% →80% în cazul interesării marilor vase ale ficatului
(leziuni de gradul V şi VI).
• Gravitatea leziunilor hepatice - ↑ prin incidenţa ↑ a leziunilor asociate:
• >50% din cazuri – context plurilezional
• leziunile asociate intraabdominale cele mai frecvente sunt:
• hematomul retroperitoneal
• leziunile splinei
• leziunile rinichiului
Clasificare
Tratament
• Tratament conservator:
• se poate aplica în leziuni de gr. I-III,
• la pacienţi stabili hemodinamic,
• cu hemoperitoneu <500 ml;
• presupune monitorizare atentă şi control CT seriat.
• Tratament intervenţional – embolizare transarterială prin angiografie supraselectivă:
• la pacienţi stabili hemodinamic
• cu semne de instabilitate lezionala
• Tratament chirurgical:
• Tehnici de control vascular:
• Manevra Pringle - clamparea temporară a pediculului hepatic:
• în hemoragii importante
• ficatul tolerează hipoxia până la 90 minute în condiţii normotermice
• Excluderea vasculară totală - manevra Pringle asociată cu clamparea VCI
supra- şi subhepatic
• Şunt atriocav în leziuni de gr.V – plasarea unui stent cavo-atrial în
leziuni de confluenţa hepatocava ce nu permit realizarea excluderii
vasculare totale
• Tehnici chirurgicale:
1. Hepatorafie / hemostază şi bilistază pe tranşă
2. Plombaj cu epiploon, Tachocomb, SurgiCell, etc.
3. Hepatectomii tipice sau atipice – impuse de leziuni severe
4. impachetare perihepatică (utilizarea de câmpuri pentru hemostază)
• metodă utilizată temporar în leziuni severe cu sângerare importantă
• la pacienţi cu hipotermie şi tulburări de coagulare
• după 48 ore se poate reinterveni pentru intervenţia definitivă.
• recomandată centrelor medicale fără experienţă în chirurgia
ficatului, urmată de transfer într-un centru specializat.
5. reconstrucţie vasculară ± tehnici de microchirurgie – in leziuni de arteră
hepatică, v. portă
6. transplant hepatic – situaţii excepţionale, soldate cu insuficienţă
hepatică
• Leziunile asociate de căi biliare extrahepatice:
• trebuie recunoscute şi evaluate corect
• reparate adecvat în funcţie de leziune:
• colecistectomie - în plăgile de colecist
• coledocorafie ± drenaj CBP (transcistic, tip Kehr)
• hepatico/colangio-jejunoanastomoză - în leziuni complexe de CBP.
Dilacerare hepatica segmente 4,5,8 in cadrul unui politraumatism prin accident rutier la un
pacient de 28 ani
(hemopneumotorax drept masiv, contuzie pulmonara dreapta, fracturi costale c5-c8 dr;
luxatie coxo-femurala stanga; fractura cominutiva olecran stang; plagi contuze 1/3
superior antebrat stang si regiune maleolara interna picior drept)
Complicatii locale
• hemoragia
• hemobilia
• biliragia
• necroza septică sau aseptică a ficatului traumatizat
• abcesul hepatic
• insuficienta hepatică
Complicatii generale
• hipotermia
• coagulopatia de consum
• insuficienţa hepato-renală
• septicemia
Traumatismele splinei
• Generalitati
• organul cel mai frecvent interesat în traumatismele abdominale – 40-60% din
patologia traumatică abdominala
• leziunile traumatice ale splinei se produc mai frecvent prin:
• accidente de circulatie si de munca →contuzii rupturi
• arme albe sau de foc → plăgi.
• Clinic - 3 forme clinice:
1) forma supraacută – semne de şoc hemoragic sever.
2) forma acută
• cea mai des întâlnită,
• prezintă două categorii de semne clinice:
• generale - de hemoragie, si
• locale - abdominale
3) forma cu evoluţie în doi timpi:
• timpul 1 - traumatism cu hematom splenic subcapsular
• interval liber de acalmie (5-7 zile)
• timpul 2 – ruptura hematomului in peritoneu → durere posttraumatică, şoc
hemoragic
Rupturile splinei
• Factorii exogeni:
• Mecanism direct – indirect
• Leziuni concomitente
• Procese patologice preexistente
• Tablou clinic de HEMORAGIE INTERNĂ !
• Hemoragie extracapsulară:
• Hemoperitoneu
• Hematom perisplenic
• Hematom intrasplenic:
• Organizare
• Ruptură “în doi timpi ” – 5%
• Factori iatrogeni
• Rupturi “spontane”
Clinic
• Semne de anemie acutã posthemoragică
• Dureri abdominale - in hipocondru stâng, ulterior de flanc şi fosã, în
final generalizate.
• Semnul Kehr
• durere iradiata în umãrul stâng (prin iritația diafragmului stâng).
• incidenţa în poziție Trendelenburg.
• Apãrare abdominalã contractura.
• Distensie abdominalã
• Matitate în hipocondrul stâng, apoi matitate deplasabilã.
• Zgomote intestinale diminuate absente.
Clasificare
GRAD Leziune splenică
I • Hematom subcapsular neexpansiv <10% din suprafaţă
• Plagă fără sângerare <1 cm profunzime
II • Hematom subcapsular neexpansiv, 10-15% din suprafaţă
• Hematom intraparenchimatos neexpansiv cu ᴓ<2 cm
• Leziune capsulară cu sângerare activă
• Leziune parenchimatioasă cu adâncime de 1-3 cm, care nu implică
vasele trabeculare
III • Hematom subcapsular >50% din suprafaţă sau expansiv
• Hematom subcapsular rupt, cu sângerare activă
• Hematom intraparenchimatos cu ᴓ>2 cm sau expansiv
• Leziune parenchimatoasă >3 cm sau cu lezarea vaselor trabeculare
IV • Hematom intraparenchimatos rupt, cu sângerare activă
• Leziune cu implicarea vaselor segmentare sau hilare, cu producerea
unei devascularizări majore (> 25% din splină).
V • Zdrobirea splinei
• Avulsie
Hematom intrasplenic
Hematom intrasplenic
Hemoragie extracapsulară prin ruptură de splină
Hematom perisplenic MORENSTIN
Rupturi splenice
Tratament
• Conservatoare:
• splenorafia
• “mesh wrapping”
• splenectomie partiala (gr.III - leziuni polare)
• ligatura de artera splenica
• Radicale
• splenectomia
• ± autotransplant de fragment splenic
Complicatii post-splenectomie
44
Traumatismele instestinului subţire
şi ale mezenterului
• Generalitati
• intestinul subţire este lezat de 10 ori mai frecvent decât intestinul gros.
• in 50% din cazurile cu plăgi penetrante abdominale
• contuzii abdominale → cele mai frecvente (70%) şi variate leziuni
intestinale, asociate cu leziuni ale mezenterului
• leziunile mezenterului - a III-a cauză de hemoperitoneu după
traumatismele splinei şi ficatului.
Anatomopatologi
e
Hematomul peretelui intestinal:
• de grade diferite: de la mic hematom subseros, fără interes chirurgical
hematom voluminos care proemină în lumen (cauză de ocluzie intestinală).
• evoluţia extensivă a hematomului, de-a lungul marginii mezenterice
necroză secundară peretelui intestinal ruptura în doi timpi;
Escara parietală:
• prin devitalizare datorată interesării mezoului, sau
• prin contuzie perforație dupa 3-5 zile de la traumatism („leziune în doi
timpi");
Rupturile incomplete:
• pot interesa:
• mucoasa şi musculara sângerare în lumen, sau
• seroasă şi musculară.
• nerecunoscute la timp complica ulterior prin acţiunea conjugată a
distensiei intestinale, ischemiei locale şi contracţiei peretelui abdominal
ruptura în doi timpi;
Rupturile complete:
• interesează toate straturile
• pot fi
• parţiale
• produse de o contuzie abdominală,
• cel mai frecvent longitudinale, situate pe marginea antimezenterică
• totale.
Hematomul mezenterului:
• se poate localiza pe toată întinderea acestuia, de la rădăcină la marginea
intestinului.
• localizarea în rădăcina mezenterului este gravă prin interesarea ramurilor
mari mezenterice la originea lor.
• se poate asocia cu hematom retroperitoneal:
• poate fi fuzat secundar de la un hematom retroperitoneal, sau
• poate fuza printre cele două foiţe seroase către spaţiul retroperitoneal.
• comprimarea reţelei vasculare mezenteriale de catre hematom, în special a
venelor necroza intestinală secundară;
Traumatismele colonului
• Generalitati
• frecvenţă de 3-5% din traumatismele abdominale.
• leziunile - foarte grave, cu mortalitate de 12-20%.
• caracterul de mare gravitate al leziunilor colonice dat de:
• septicitatea deosebită a conţinutului intestinului gros,
• complicaţiile infecţioase severe cu frecvenţă de 25%.
• Varietati lezionale
• Contuzia simplă minoră:
• distrugeri tisulare mici cu revărsate hematice (hematoame perete colic),
• evoluţie ulterioară posibilă către necroze parţiale.
• Rupturile incomplete:
• interesează de obicei seroasa şi o parte din musculatură la nivelul unei
teniei;
• pot evolua ulterior către perforaţie secundară.
• Rupturile complete pot fi:
• sectoriale (transversal sau logitudinale), sau
• complete circumferenţiale.
• Exploziile colonului
• rare, datorită lumenului mare,
• determină leziuni complexe, multiple, parietale şi mezocolonice.
• Hematoamele şi rupturile mezocolonului transvers sau sigmoid
• pot interesa trunchiuri vasculare principale, arcada marginală sau vasele
drepte.
• Infarctele entero-mezenterice
• prin tromboză venoasă, arterială / embolie prin mobilizare de aterom
• mai rare, dar posibile post-traumatic.
Tratament
• Sutura plăgilor:
• plaga recentă (sub 6 ore),
• contaminarea cu fecale a peritoneului nu este mare,
• leziunile extracolonice nu sunt importante.
• Rezecţia colonică (segmentară sau hemicolectomie) urmată de anastomoză:
• leziuni majore ale peretelui colonic sau ale vascularizaţiei acestuia.
• Exteriorizarea pe baghetă a leziunii (eventual după sutura acesteia):
• când nu există certitudinea că sutura leziunii va rezista.
• Colostomia practicată proximal de leziunea suturată reduce riscul de fistulă
prin devierea fluxului fecal.
Traumatismele rectului
Etiopatogenie
• Rectul este cel mai frecvent traumatizat în:
• cădere cu regiunea anală sau perianală pe un obiect ascuţit
• contuziile hipogastrice sau ale bazinului soldate cu fracturi.
• Alte cauze de traumatisme rectale:
• leziuni cauzate de introducerea de corpi străini în rect.
• Iatrogen:
• clismele cu canule metalice,
• rectosigmoidoscopia şi biopsia efectuate pe un rect patologic
• unele intervenţii chirurgicale (epiziotomia, histerectomia tip
Wertheim, prostatectomia, electrorezecţia tumorilor ano-
rectale)
Varietate lezionala:
1) Rupturile rectului intraperitoneal
• hemoragie internă sau peritonita
2) Rupturile rectului subperitoneal:
• dezvoltă rapid celulita pelvină,
• manifestată prin:
• durere,
• împăstare suprapubiană cu extensie spre regiunile inghinale,
• febră
• alterarea stării generale.
• Ruptura completă a peretelui rectal - se asociază frecvent cu leziuni ale:
• vezicii urinare, uretrei,
• organelor genitale interne la femeie,
• perineului, bazinului osos
• intestinului subţire (rar).
Tratament
• Rupturi anorectale:
• sutura leziunii parietale cu fire resorbabile.
• Rupturi ale rectului subperitoneal:
• sutura rectului pe cale endoanală + debridare perirectală şi drenaj
(risc mare de celulită) + anus iliac stâng de tip bicolostomie
(exteriorizarea ambelor capete) pentru a evita riscul contaminării
fecale.
• Rupturi ale rectului intraperitoneal şi subperitoneal:
• sutura leziunii pe cale abdominală + colostomie de protecţie.
• În leziuni complexe:
• Rezecție anterioară de rect
• Amputație de rect (leziuni anale asociate)
Traumatismele renale
• Etiopatogenie
• traumatizat mai ales in cazul loviturilor laterale - prin comprimare pe coloana
vertebrala.
• 70% din traumele renale - contuzii sau dilacerari renale, cu pastrarea
integritatii capsulei renale.
• pediculul renal poate fi afectat în
• plăgi penetrante, sau
• prin deceleraţie rupturi complete sau tromboze; rupturile complete
hemoragie masivă.
• Clinic:
• durere lombară.
• comunicarea hematomului cu sistemul pielocaliceal hematurie (semn major
de traumatism renal).
• Complicaţiile traumatismelor renale: hidronefroza, pielonefrita, litiaza, abcesele
perinefretice, atrofia renală.
• Tratament: conservator / intervențional / chirurgical (nefrectomii parțiale/totale)
Traumatismele vezicii urinare
• Etiopatogenie
• Efectul lezional depinde de gradul de umplere:
• vezica urinara in repletie sau semirepletie, poate fi lezata in plagi
penetrante sau leziuni osoase ale bazinului (fracturi cu deplasare); se
asociază frecvent cu leziune de uretră
• vezica plina este mult mai expusa
• prin efect direct - cresterea brusca a presiunii rupturi parietale,
• prin mecanism de deceleratie brusca.
• Clinic:
• hematurie
• durere
• pelvina - ruptura extraperitoneala
• generalizata - ruptura intraperitoneala cu uroperitoneu
• Tratament
• absența trat. chirurgical imediat necroza ţesuturilor perivezicale şi infecţie
şoc septic.
• Tratament chirurgical:
• Cistostoma
• Sutura vezicala
• Cistectomie parțială
• Cistectomie totală cu sau fără reconstrucție
Hematomul retroperitoneal post-traumatic
• Definitie
• colecţie hematică mai mult sau mai puţin delimitată a spaţiului
retroperitoneal.
• Etiopatogenie:
• leziuni de organ retroperitoneal.
• leziunea unor vase retroperitoneale
• fractura unică / multiplă de bazin / coloana dorso-lombara.
• cele mai frecvente cauze:
• fractura de bazin
• traumatismul renal.
• Clinic:
• distensie abdominala,
• matitate în părţile declive abdominale, care nu se modifică odată cu poziţia
• semne Cullen și Turner
Investigatii
• Rx abdominală simplă – evidenţiază:
• leziunile osoase,
• semne ale ileusului paralitic,
• diminuarea umbrei psoasului.
• Ecografia abdominală
• Tomografia computerizată cu substanţă de contrast.
• Arteriografia selectivă.
• Cavografie
• Puncţia abdominală
• Urografie.
• Cistografia
Tratament
• Reechilibare
• combaterea socului traumatic
• mentinerea functiilor vitale.
• Tratament interventional – embolizare transarteriala
• Tratament chirurgical
• indicații:
1. Absoluta, de urgență – in hemoame peritoneale:
• de origine vasculară şi de origine renală
• masive însoţite de stare de şoc
• periduodenale, pericolonice, peripancreatice (pot masca o leziune
perforativă a acestor organe.)
2. Relativă
• de origine - osoasă prin fractură de bazin - fără leziuni vasculare sau
viscerale importante
• pelvine asociate cu fracturi de bazin.
• Consta in:
• Evacuarea hematomului
• hemostaza definitiva sau , frecvent, temporara (mesaj)
ABDOMENUL ACUT HEMORAGIC
Generalitati
• Cauze vasculare
(anevrism aortic rupt, patologii vasculare sistemice - sindrom
Ehler-Danlos, pancreatite)
Tablou clinic
Semne generale –
• informaţii despre severitatea hemoragiei
• constau in:
• paloare, vertij, transpiraţii, respiraţie rapidă, superficială,
extremităţi reci;
• tahicardie, hipotensiune,
• semne de şoc hipovolemic.
• şoc disproporţionat de mare faţă de leziunile vizibile → hemoragie
intraabdominală severă.
Semne locale:
• mărci traumatice, fracturi costale inferioare → rupturi hepatice şi splenice;
• hematemeză, hematochezie, rectoragii;
• exteriorizarea sângelui la nivelul plăgii (dacă există);
• sensibilitate dureroasă difuză la palpare, apărare sau contractură
musculară;
• semnul Rozanov (în ruptura splenica): pozitie antalgica in decubit lateral
stang cu membrele inferioare flectate pe abdomen;
• alte semne: diminuarea matităţii ficatului, lichid liber în cavitatea
abdominală, absenta zgomotelor intestinale la auscultaţie.
• ! la un pacient în stare de şoc reflexele pot fi diminuate, astfel:
• apărarea musculară poate lipsi;
• distensia abdominală;
• caracteristic - semnul Kulenkampff – matitate deplasabilă pe flancuri
în asociere cu un abdomen moale
Se asociaza semnele clinice ce ţin nemijlocit de organul sau organele
lezate, mai ales în cazul hemoperitoneului traumatic.
Investigatii
Eco FAST
• test rapid, neinvaziv, repetabil.
• existenţa lichidului liber în cavitatea peritoneală şi a leziunilor
organelor parenchimatoase (ficat, splină, rinichi).
• spaţiile evaluate sunt:
• spaţiul perihepatic,
• spatiul Morisson (recesul hepato-renal),
• spaţiul perisplenic şi
• pelvisul.
CT: Hematom subcapsular hepatic posttraumatic rupt
Hematom
subcapsular
hepatic Hemoperitoneu
CT: Hemoperitoneu postoperator (copil)
Hematom
Clasificare
Minimal (sau mic) – sânge în spaţiul perihepatic, subfrenic, subhepatic sau în
fosa perisplenica (~500 ml);
Moderat – sânge în spaţiul perihepatic sau perisplenic în asociere cu sânge în
canalul paracolic la CT (<1000ml)
Mare – sânge în spaţiul perihepatic sau perisplenic în asociere cu sânge în
canalul paracolic şi acumulare de sînge în cavitatea pelvină la CT (>1000 ml)
Atitudinea terapeutica
• CT