Notiuni elementare de

imagistica sanului
 Imagistica în senologie
 Substratul lezional al anomaliilor palpatorii
 Depistarea leziunilor infraclinice
 Screening - paciente asimptomatice
 Paciente simptomatice fără anomalii palpatorii

 Depistarea leziunilor multiple sincrone

 Monitorizarea pacientelor operate conservator
pentru cancer de sân
Anatomie
 Investigaţii imagistice

 Mamografie
Metode uzuale
 Ecografie
 Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM )
 Galactografie
 Scintigrafie mamară
 Sistemul de clasificare a
leziunilor mamare
ACR/BI-RADS
Breast Imaging Reporting and
Database System
 Folosit pentru mamografie, ecografie sau IRM
 Clasifică leziunile folosind semiologia
imagistică funcţie de probabilitatea de
malignitate
 Fiecare categorie implică o atitudine
recomandabilă
 Uşurează comunicarea între specialităţi diferite
 Evaluare incompletă – categoria 0
 Evaluare completă – categoriile 1, 2, 3, 4, 5 şi
6
 Categoria 0 : evaluare imagistică incompletă
 Sunt necesare examene complementare (clişee
mamografice, ecografie) sau compararea cu
examene anterioare
 Categorie folosită frecventă în screening
 Categoria 1 : examinare normală (no lesion)
 Sânii sunt simetrici şi nu se evidenţiază mase,
distorsiuni arhitecturale sau microcalcificări
 Categoria 2 – leziune tipic benignă care nu
necesită explorări suplimentare
 Categoria 3 – leziune foarte probabil benignă,
cu un risc de malignitate sub 2%
 este recomandabilă urmărirea imagistică pe termen
scurt pentru afirmarea stabilităţii
 mamografie/ecografie la 6 luni (ecografie la 3
luni?)
 stabilitatea leziunii timp de 2 ani BIRADS 2
 Categoria 4 – leziune cu caractere incerte, cu un
risc de malignitate între 2 şi 95%
 Necesită biopsie (citologică sau histologică)
 Recomandabilă împărţirea pe subgrupe
 4a – risc redus
 4b – risc intermediar

 4c – risc ridicat
 Categoria 5 – leziune sugestivă pentru
malignitate, cu o probabilitate de peste 95% -
 Necesită diagnostic şi tratament – poate fi
abordată direct chirurgical
 Categoria 6 : leziune confirmată malign prin
biopsie, anterior unei terapii (chirurgical,
radioterapie, chimioterapie)
 Nu se foloseşte pentru tumorile deja tratate
chirurgical
Mamografia
 Mamografia
 Cel mai pretenţios examen radiologic
 Sensibilitate şi specificitate bune în depistarea
cancerului de sân, dependente de vârsta
pacientei (> 40-50 ani)
 Metoda de screening în depistarea cancerului
mamar infraclinic (> 50 ani)
 Prim examen în caracterizarea maselor
palpabile >40 ani
 Incidenţa oblică

Incidenţa cranio-caudală
 Mamografie

 20 ani sân densitate mare (ţesut glandular)

 50 ani sân densitate mică (grăsime)

Atenţie! tratament hormonal substitutiv

sensibilitatea scade de la 92% la 70%

 Structură densă

Structură grăsoasă
 Semiologie mamografică
 Calcificări – benigne/maligne
 microcalcificări – sub 1 mm
 macrocalcificări
 Opacităţi – benigne/maligne
 Distorsiuni arhitecturale
 Transparenţe – benigne
 Microcalcificări
 Morfologie individuală = localizarea
 lineare simple – ductale
 lineare duble – vasculare
 rotunde - lobulare
 Distribuţie
 izolate
 focar: > 5 microcalcificări/cmp
Macrocalcificări( 1mm) = benigne
cutanate

Coraliforme,
grosiere

chistice

vasculare

coajă de
ou

aciforme

fir de
sutură

rotunde
 Microcalcificări

Forma individuală

F P

Sedimentare Punctiforme Punctiforme Vermiculare,

neregulate Pulverulente
regulate aciforme

Distribuţie

Difuză Regionale Segmentare Grupate, focare Lineare

 Microcalcificări
Inelare cu centrul clar Punctiforme regulate Punctiforme neregulate
(0 % cancere) (20 % cancere) (59 % cancere)

Tea-cup, poliedrice Pulverulent Vermiculare

(< 5% din cancere) (39 % cancere) (90 % cancere)
Inelare cu centru clar
(0 % din cancere)
 Tip 1
Tea-cup, poliedrice
cranio caudal
(< 5 % din cancere)

profil

Tea-cup,
Punctiforme regulate
(20 % cancere)

rozetă

diplococci
 Pulverulente
(30-39 % cancere)
Punctiforme neregulate
(50-59 % cancere)
Vermiculare, arborescente
(> 90% cancere)
 Opacităţi
 Vizualizate functie de densitatea sânilor
 Localizare
 Forma
 Dimensiune
 Contururi
 neregulate, cu spiculi = malign
 Structură
 omogenă
 heterogenă
 calcificări
 transparenţe (grăsime)
 Contururile
 Cel mai important criteriu
 Opacităţi cu contururi nete
 Chist
 Fibroadenom
 Tumori phyllodes
 Papilom
 Galactocel
 Hematom vechi
Opacitate benignă - chist
 Opacităţi spiculate (stelate)
 Carcinoame, majoritatea invazive
 Imaginea tumorală reproduce aspectele
macroscopice – opacitatea centrală
– spiculi
 Semne asociate
 microcalcificări
 ingroşare cutanată
 adenopatii
Opacitate malignă – carcinom invaziv
Opacităţi spiculate cu
microcalcificări
 Transparenţe mamografice

 Substratul este conţinutul lipidic – benign

 Lipomul
 de regulă corespunde unei leziuni palpabile
 mamografic: vizibil doar dacă este în contact cu structuri
dense
 lipoamele în grăsime se văd dificil mamografic, dar
relativ uşor ecografic (hipereecogen omogen)
 Chistul uleios
 transparenţă care are de multe ori periferia calcificată
Lipom sân drept
Ecografia
 Ecografia mamară – indicaţii
 Examen de primă intenţie pentru anomalii palpatorii
la femei sub 40 de ani
 Explorarea sânilor denşi mamografic (de regulă sub
35 de ani)
 Caracterizarea suplimentară a unei leziuni
mamografice (nu pentru cicatricile postoperatorii)
 Detectarea leziunilor maligne multiple - first step
 Explorarea sânilor cu proteze
 Ghidarea procedurilor intervenţionale (puncţii,
marcaje preoperatorii)
 Semne eco de malignitate
 Spiculaţii
 Diametrul A-P mai mare decât cel transversal (taller-than-
wide)
 Margini angulate
 Hipoecogenitate marcata (comparat cu grăsimea)
 Atenuare acustica posterioară
 Calcificări
 Extensie ductală
 Branch pattern
 Microlobulaţie
Aspecte tipic maligne
 Semne eco de benignitate
 Absenţa oricărui semn de malignitate

 Hiperecogenitate marcată (comparat cu grăsimea) - VPN pentru

cancer de 100%.

 Forma rotund-ovalară cu ax lung paralel cu tegumentul.

 Maxim trei lobulaţii, largi.

 Capsulă fină ecogenică

 Amplificare acustică posterioară.

Lipoame
Imagistica prin rezonanţă
magnetică (IRM)
 IRM - indicaţii
 proteze silicon: ruptură, cancer
 suspiciune recidivă postoperatorie
 tratament conservator: tumorectomie
 mastectomie cu reconstrucţie
 implant silicon
 reconstrucţii cu lambou muscular
 stadializare leziuni multiple
 multifocalitate – leziuni în acelaşi cadran
 multicentricitate – leziuni în cadrane diferite/ocupând > 25%
din volumul sânului
 bilateralitate (carcinomul lobular invaziv)
 IRM - indicaţii

 adenopatii axilare – primitiv mamar (CUP syndrome)

 imagini anormale vizibile mamografic într-o singură
incidenţă fără corespondent eco
 screening la pacientele tinere cu risc crescut (mutaţii pe
genele supresoare tumorale BRCA1 şi BRCA2)
 5-10 % din cc. mamare şi 2/3 din cazurile de cc familial

 risc de 85% de a dezvolta cc mamar

 bărbaţi – risc de 15x mai mare pt cc mamar (BRCA 2)

 Principii

 tumorile maligne prezintă o vascularizaţie

diferită faţă de ţesutul normal/leziunile benigne

încărcarea postcontrast i.v. este precoce,

cu eliminare relativ rapidă a contrastului
(dinamica prizei de contrast)

 caracterele morfologice ale tumorilor maligne sunt

asemănătoare celor din imagistica convenţională
 Priza de contrast

 dinamica prizei de contrast

 corelează cu gradul de vascularizaţie şi cu tipul
acesteia: neovascularizaţia malignă presupune
viteze de circulaţie mai mari
 progresivă – leziuni benigne

 în platou – mai probabil benigne

 descendentă (wash-out) – leziuni maligne

Dinamica prizei de contrast
Sân normal
 T2 fat sat

T1 post contrast
Priză de contrast
difuză cu dinamică
tip “wash-out” –
carcinom invaziv