TROMBOCITOPENII

Dr. Iulia Ursuleac

 Definitie si mecanisme

 Decelarea unui numar de T< 100000/mmc la 2 numaratori

consecutive
 Cea mai frecventa cauza de sdr. hemoragipar

Mecanisme :
1. Pseudotrombocitopenie
2. Deficitul de productie
3. Anomalii de distributie
4. Accentuarea distructiei
 Pseudotrombocitopenia

 Trombocite scazute la numaratoarea automata in absenta sdr

hemoragipar
 Impune repetarea evaluarii T pe frotiul de singe capilar, recoltat din
deget, fara anticoagulant
 Cauze : T gigante, satelitism plachetar, aglutinate T ( clumps)
 Apare cind s-a efectuat recoltare pe EDTA
 Cuplarea aglutininelor de GPIIb/IIIa de pe T si aglutinarea acestora in
tubul de hemograma
 Deficitul de productie

 Afectarea compartimentului de productie medular ( celula stem

sau megakariocit)
 Circumstante frecvente :
1. aplazie medulara ( idiopatica, post-medicamentoasa, iradiere)
2. Megakariopoieza ineficienta ( sdr.mielodisplazice, anemie
megaloblastica)
3. Deficit de trombopoietina sau anomalii ale Rc trombopoietina
4. Trombocitopenia ciclica
 Anomalii de distributie

 Hipersplenismul splenomegalic
 Post transfuzii masive de MER( trombopenia dilutionala)

Cauza : cresterea sechestrarii splenice a > 2/3 din pool-ul T

 Cresterea distructiei

 De cauza imunologica – trombocitopenii imune

1. Idiopatica
2. Secundara ( colagenoze, sdr. limfoproliferative cronice,
medicamentoasa, infectii)
3. Alloimuna ( neonatala, post-transfuzionala)
 De cauza non-imunologica – consum
1. in teritorii vasculare cu anomalii de perete ( hemangioame)
2. angiopatiile trombotice( CID, PTT, sdr.hemolitic-uremic)
 Purpura trombocitopenica autoimuna ( PTI)

 Clasificare :
1. PTI acut
2. PTI cronic
 Mecanism :
1.autoAc anti GPIIb/IIIa de pe T
2.captarea de catre Mf splenice via FcγR si accesor de Mf din ficat
3. fagocitarea ( scurtarea duratei de viata)
4. hiperplazie de Mgk medulare/ auto Ac se fixeaza si de precursorii
medulari → distructie intramedulara
5. se poate asocia si un deficit functional( trombopatie)
Mf
splenic/FcR

Ac anti
GPIIB/IIIa
 PTI ACUT

 COPII 2-6 ANI

 Afecteaza egal ambele sexe
 In continuarea unui episod infectios ( viral) , la ~ 2-3 saptamini
 Debut brutal
 Sdr.hemoragipar cutaneo-mucos sever
 T< 20000/mmc
 Frecvent autolimitata, remisiuni spontane
 Ac cu reactivitate incrucisata
 Raspuns bun la corticoterapie/ Ig iv
 Durata ~2-6 saptamini
 PTI CRONIC

 ADULTI
 prepoderenta sexului feminin
 20-40 ani
 Trombocitopenie cu durata >6 luni
 T ~ 20000- 80000/mmc
 Debut insidios, istoric de singerari
 Sdr.hemoragipar poate fi discret sau chiar absent in absenta
traumelor
 Evolutie ondulanta,remisiuni spontane rare
 ~20% in continuarea unui prim episod acut
 Aspecte clinice in PTI cronic

 Singerari in istoric ( menstre abundente, echimoze la traume

minore sau cu ocazia interventiilor chirurgicale/dentare)

 Purpura uscata ( limitata la tegumente) : T ~ 30000 – 80000/mmc

 Purpura umeda ( singerari mucoase - HDS, menoragii,

hematurie, subconjunctivala)) = marker de gravitate ( T < 20000
– 10000/mmc)
‼ risc major de hemoragie intracraniana ( 1% cazuri)
 Date de laborator

 Sange periferic : T↓, anizocitare, macrotrombocite( MPV>12 fl)

 Anemie feripriva daca singerarile au fost indelungate, masive
 +/- Ret-oza
 WBC = N, ↑( singerare activa), limfocitoza( infectie virala)
 Asocierea cu o hemoliza autoimuna( T. Coombs+) = sdr. Evans
 TS alungit, T. Howell alungit
 Decelare de Ac antitrombocitari prin metoda capture.
 MO: Mgk prezente, forme tinere, bazofile, granulare.
 Criterii de diagnostic in PTI cronic

 Trombocitopenie persistenta cel putin 6 luni

 Macrotrombocite pe frotiu
 Absenta splenomegaliei
 Absenta cauzelor de Tpenie secundara( colagenoze)
 Prezenta autoAc anti T
 MO cu prezenta MGK tinere in numar normal sau uneori chiar
crescut
 Sindrom hemoragipar clinic manifest

Diagnostic de excludere( LA, LMNH,hipersplenism, secundare)!

 Optiuni terapeutice in PTI cronic

 1. watch & wait( T~ 30000/mmc, fara sdr.hemoragipar)

 2. se trateaza orice T penie, indiferent de valoare daca exista
sdr.hemoragipar!
Mijloace terapeutice:
1. Corticoterapia : p.o ( Prednison 1-2 mg/kg/zi , 3-4 sapt. cu
scadere lenta cind T ajung la normal, mentine cea mai mica
doza care controleaza nr.T)/ iv ( pulse terapie cu
Metilprednisolon 1 g/kg/zi, 1-2 zile sau Dexametazona 40 mg/zi
4 -5 zile consecutiv/ lunar , 4-6 luni)
Raspunsul favorabil apare de obicei in 2-3 saptamini.
Recadere la scaderea dozei sau oprirea terapiei.
 Mecanismele de actiune ale corticoterapiei

1. Imunosupresor ( ↓productiei de autoAc, inhiba fagocitoza in Mf

splenice)
2. Ameliorarea singerarilor prin efect asupra endoteliului vascular
3. ↑productia de T la nivel medular
4. Down-regularea FcγR la nivelul Mf splenice

Reactii adverse : Cushing iatrogen, osteoporoza, DZ, HTA,

hirsutism, retentie hidrosalina, favorizeaza aparitia infectiilor
 Splenectomia

 Trombocitopenie severa, non-responsiva la corticoterapie,

corticodependenta sau care recad la oprirea tratamentului.
 Dupa ~ 3 luni de corticoterapie ineficienta
 Vaccinare antipneumococica
 Raspunsul la splenectomie
1. Complet
2. Partial
3. Non-responderi – PTI refractar
 Imunoglobuline iv

 500 mg/kg/zi , 4 zile sau 1 g/kg/zi, 2 zile

 Scump
 Folosit in urgenta, la gravide, HIV +
 Recaderi frcvente
 Alte optiuni terapeutice

 Imunosupresie puternica( Ciclofosfamida, CiclosporinaA,

Azatioprina)
 Alcaloizi de Vinca ( Vinblastina, vincristina )
 Rituximab 375 mg/mp/sapt, 4 sapt : RC/RP cu durata de 6-12 luni;
preferat in sdr. Evans, scump
 Danazol( splenectomia chimica – scaderea RcFc de pe Mf splenice)
 Masa trombocitara
 Agonistii de Rc de trombopoietina ( Eltrombopag, Romiplostin): PTI
si VHB,VHC
 PURPURA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA( PTT)

 Agregare diseminata in circulatie, reversibila a T , cu formarea de

trombi plachetari
 Etiologie incerta
 Patogeneza : anomalii ereditare sau dobindite ale enzimei
ADAMTS13, proteaza care cliveaza factorul von Willebrand
 Incapacitatea sa functionala sau absenta ei se coreleaza cu decelarea
in circulatie a unor multimeri cu GM mare de FvW, care induc
agregare T si aderarea T la endotelii
 Mecanism autoimun( Ac tip IgG care blocheaza activitatea enzimei)
 Clasificare etiopatogenica

1. PTT idiopatic
2. PTT secundar ( colagenoze, infectii – HIV, neoplazii solide,
droguri, medicamente)
3. PTT familial, recurenta, AR
 ASPECTE CLINICE

 Febra
 Icter
 Paloare
 Sindrom hemoragipar
 Tulburari neurologice fluctuante
 Afectare renala
 Date de laborator

 Anemie hemolitica angiopatica

 Reticulocitoza
 Schizocite, eritrocite fragmentate pe frotiu
 Trombopenie severa
 LDH↑↑
 creatinina↑
 Evolutie si tratament

 Deces rapid fara tratament

 Complicatii frecvente : HDS, SNC,IRA
 Tratament :
1. Plasmafereza plasma-exchange( 30 ml/kg/zi) zilnic pina la
normalizarea T, apoi 2-3 /sapt pina la normalizarea Ret si LDH
2. Corticoterapia ( adjuvant)
3. Hemodializa daca apare IRA
4. Alcaloizi de Vinca, CFA.
 SINDROMUL HEMOLITIC-UREMIC

 Copii < 6 ani

 Anemie hemolitica microangiopatica
 Insuficienta renala
 Lipsesc febra si tulburarile neurologice
 Afectarea renala este pe primul plan ( hematurie, proteinurie)
 Trombopenie moderata
 Tratament : plasma-exchange.