NASTEREA PREMATURA

DEFINITIE NAȘTERE PREMATURĂ ( NP)

 Nasterea care survine inainte de 37 saptamani complete sau 259

zile
 Intre 20 si 37 SA – SUA 2003)
 tardivă – >34SA

 moderată– 32-34SA

 severă– 28 - 32SA

 extremă – 24 28 S

 spontana – travaliu prematur – 1/3

 cu indicație medicală – 1/3
 precedată de ruperea spontană a membranelor – 1/3
 iatrogena !!!!!!
 Implicatie majora asupra mortalitatii si morbiditatii neonatale
 Consecinte pe termen lung asupra starii de sanatate a populatiei –
consumptiva financiar, emotional, instituțional
NASTEREA PREMATURA
CONSECINTE NEONATALE

 Deces
 Sindrom de detresa respiratorie
 Hipotermie
 Hipoglicemie
 Enterocolita necrotica
 Icter
 Infectii
 Retinopatia prematurului
NASTEREA PREMATURA
 Incidența 5-13%
 Mai crescută în țările dezvoltate cu tehnici de
fertilizare in vitro
 Încrâncenarea factorilor de decizie de a salva ”tot
ce mișcă”
 18,9% la negrii și 8,8% la albi

 75% din mortalitatea perinatală este dată de

nașterile premature
ORDIN 359/04.04.2012 PRIVIND DECLARAREA NOU
NASCUTULUI
ORDIN 359/04.04.2012 PRIVIND DECLARAREA NOU
NASCUTULUI

 Expulzia din organismul mamei a unui produs de

concepție fără semne de viață înainte de 28 S este
declarată și înregistrată ca AVORT
NAȘTEREA PREMATURĂ
 Factori etiopatogenici
 Cauze materne locale
 Hipoplazii și malformații uterine
 Fibromioame, cicatrice uterine, sinechii uterine

 Sarcină multiplă, hidramnios

 Stari febrile

 Infecții genitale joase cu corioamniotită pe membrane

amniotice intacte
 Intervenții chirurgicale abdominale, amniocenteză, cerclaj
al colului uterin
 traumatisme
NAȘTEREA PREMATURĂ
 Factori etiopatogenici
 Cauze materne generale
 Boli infecțioase – rubeolă, CMV, toxoplasma, listeria
 Infecții genitale joase – Mycoplasme, Ureaplasme, vaginoza bacteriană – 70% dintre NP
”idiopatice”
 Infecția cervicală cu Streptococ B

 Chirurgia colului uterin pentru CIN

 Patologie imunitară – izoimunizări, boli imune

 Anemii severe

 Afecțiuni cardiace

 Afecțiuni respiratorii cronice

 Infecții urinare acute

 Boli digestive severe

 Arsuri severe

 Droguri recreaționale
NAȘTEREA PREMATURĂ
 Factori etiopatogenici
 Cauze fetale
 Sarcina multiplă – 20%
 Malformații fetale – incidența de 4 ori mai mare

 Prezentații distocice sau la limită – rupere prematură a

membranelor
 Inserția praevia a placentei

 Ruperea prematură a membranelor amniotice ( RPM)

 Hidramniosul

 Corioamniotita – cea clinic manifestă doar în 12% dintre cazuri

NAȘTEREA PREMATURĂ
 Factori favorizanți
 Vârstele extreme, sub 18 și peste 35 (40 ?)
 Talia sub 145 cm

 Nivel socio-economic scăzut

 Eforturi fizice profesionale și menajere

 Trecutul obstetrical
 Naștereprecedentă prematură – risc 17,2 %
 Două nașteri premature – risc 28, 4%
NAȘTERA PREMATURĂ
 Prevenție
 Nu și-au dovedit eficacitatea
 controale dese, tocolitice orale preventiv
 Repausul la pat

 Abstinența sexuală
 Cerclajul colului uterin ”la cald”

 Scorul Papiernik – 35 factori de risc, 32 S, risc cert la

peste 10
NASTEREA PREMATURA
 Examen clinic
 Examn general : febra, tonus uterin, contarctilitate
uterină
 Examen local: situația locală, membrane rupte,
leucoree, culturi
 Scor Bishop
EXAMEN CLINIC
- SCOR BISHOP

0 1 2 3
POZITIA POSTERI INTERME ANTERI -
COLULU OR DIAR OR Sub 5 – improbabil
I
CONSIST FERM MEDIE MOALE -
ENTA (INMUI
COLULU AT,
I COPT)
Peste 8 – cel mai
STERGE 0-30% 40-50% 60-70% >80%
REA probabil
COLULU
I
DILATAT 1 cm 1-2cm 3-4 cm >5 cm
IA
COLULU
I
POZITIA -3 -2 -1 +1
CRANIU Prezentati Prezentatie Prezentat Prezentati
NAȘTEREA PREMATURĂ
 Examene paraclinice
 HLG

 PCR

 Culturi col uterin

 Amniocenteza pt raport lecitina/sfingomielină – intre
30 și 35S
 Dozarea fibronectinei cervicale - 24 – 36S predictivă
pentru NP
EXAMEN PARACLINIC
 Ultrasonografia

Transvaginal
- cervicometrie
Transabdominal
Vârsta gestațională
Prezentație

Localizarea placentei

Cantitate de lichid amniotic

Doppler
NAȘTERA PREMATURĂ

 Preventia detresei respiratorii -boala

membranelor hialine
 corticoterapia
 Tratament - tocolitic
 β –mimetice
 Inhibitori ai canalelor de calciu

 Inhibitori de prostaglandin-sintetaza
 Antagonisti ai receptorilor ocitocinici

 Progesteron

 Sulfat de magneziu
 Miorelaxante directe (?)
NAȘTEREA PREMATURĂ
 Corticoterapia
 Administrarea în cazul sarcinilor sub 32S reduce
riscul cu 30-40%
 2 doze de bethametazonă

 4 doze de dexamethazonă

 Administrare o singură dată

NASTEREA PREMATURA

 TOCOLIZA – cf ghiduri clinice MS

 Medicul trebuie să nu indice administrarea de
preparate tocolitice în lipsa activităţii contractile a
uterului. Administrarea de tocolitice la paciente fără
activitate contractilă nu prelungeşte durata sarcinii.
 Medicul trebuie să indice administrarea de preparate
tocolitice conform protocoalelor în situaţia în care apar
contracţii uterine. Administrarea de tocolitice la pacientele
cu contractilitate uterină este justificată pentru a permite
instalarea efectului corticosteroizilor sau transferul gravidei
intr-o institutie medicala adecvata
 Administrarea izolată a tocoliticelor nu a fost urmată de
creşterea semnificativă a intervalului până la naştere sau de
îmbunătăţire a morbidităţii şi mortalităţii neo-natale.
NASTEREA PREMATURA

 Tocoliza
 β-MIMETICE
 HEXOPRENALINA = GYNIPRAL
 RITODRINA

 TERBUTALINA

 Clasa farmaceutica = β-mimetice/ β-adrenergice

 Actiune

 Simpatomimetic beta2-adrenergic care produce dilatarea

miometrului.
 Reduce marcat frecvenţa şi intensitatea contracţiilor uterine
 Administrare
 Pev/i.v /P.O.(?)
NASTEREA PREMATURA

 Beta mimetice
 Prin activarea receptorilor beta 2 vasculari determina
 hipoTA diastolica
 Vasodilatatie generalizata
 Compensator
 hiperTA sistolica
 Tahicardie
 Alte efecte
 Stimuleaza glicogenoliza => hiperglicemie si secundar hipokaliemie;
cresc concomitent si secretia de insulina
 influenţează sistemul cardiovascular şi metabolic matern: hiperemie,
hipotensiune, palpitaţii, aritmie cardiacă, edem pulmonar
 stimulează sistemul renină-angiotensină-aldosteron, cu scăderea
debitului urinar şi a presiunii coloidale cu 20% după 24 ore de
administrare
NASTEREA PREMATURA

 Beta mimetice
 Reactii adverse
 Cefalee
 Agitaţie

 Tremor
 Anxietate

 Transpiraţii

 Palpitaţii

 Ameţeli

 Greata, varsaturi
 Extrasistole sau semne de angină pectorală
NASTEREA PREMATURA

 Beta mimetice
 Contraindicatii
 Tireotoxicoză

 Afecţiuni cardiace dobândite sau congenitale:

 Tahiaritmii
 Miocardită
 Infarct acut de miocard
 Afecţiuni ale valvei mitrale
 Stenoză aortică idiopatică hipertrofică subvalvulară
 Afecţiuni hepatice şi renale severe
 Diabet zaharat

 Glaucom cu unghi închis

 Hemoragii uterine severe (dezlipire prematură de placentă)

 Infecţii intrauterine - corioamniotită

NASTEREA PREMATURA

 Blocanti ai canalelor de calciu

 Exemple = NIFEDIPINA

 Clasa farmaceutica = Blocanti canale de Ca2+

 Actiune

 Inhiba influxul de Calciu 2+, in special la nivelul celulei musculare

 Administrare

 P.O./S.L.
 Reactii adverse
 hipoTA materna
 Tahicardie reflexa
 Scaderea fluxului sangvin utero-placentar
 ATENTIE!!!!! Utilizarea combinată cu magneziul poate produce
toxicitate neuromusculară !!!!!
NASTEREA PREMATURĂ

 INHIBITORI DE PROSTAGLANDIN-
SINTETAZA
 Exemple
 ASPIRINA

 INDOMETACIN
 Actiune
 blocheaza ciclooxigenaza, care catalizează conversia
acidului arahidonic în prostaglandine G, precursori ai
prostanglandinelor E şi F
 Administrare
 P.o./i.r.
NASTEREA PREMATURA

 Reactii adverse - AINS

 Greata

 Pirozis

 Disconfort epigastric
 ATENTIE!!!!!
 închiderea canalului arterial

 ologoamnios

 SE ADMINISTREAZ PE O PERIOADA
DE MAXIM 24 DE ORE SI LA O
VARSTA DE MAXIM 32 SA
NASTEREA PREMATURA

 SULFAT DE MAGNEZIU
 Actiune= competitie cu Ca2+ la intrarea in celula
musculara
 ATENTIE!!!!
 NECESITA MONITORIZAZRE ROT
 NECESITA MONITORIZARE FRECVENTA
RESPIRATORIE SI CARDIACA
 Studii recente - MgSO4 este ineficient in
tratamentul/preventia nasterii premature, dar folosirea lui
a fost corelata cu creșterea ratei de supraviețuire prin
efectul protectiv la nivel SNC
NASTEREA PREMATURA

 ANTAGONISTI OCITOCICI
 Exemplu

ATOSIBAN=TRACTOCILE
 Actiune
 Inhiba dublul efect al ocitocinei pe miometru
 Activare canale
 Stimularea producerii de PG la nivel decidua+mb fetale

 Blocheaza receptorii miometriali si deciduali ai

ocitocinei
NASTEREA PREMATURA

 Agoniști ocitocici
 Indicaţii terapeutice - întârzierea iminenţei de naştere prematură la gravidele
adulte cu:
 contracţii uterine regulate, cu durata de cel puţin 30
secunde, cu o frecvenţă de ≥ 4 în 30 minute
 dilataţie cervicală de 1 până la 3 cm ( 0-3 cm la
nulipare) şi ştergere a colului uterin de ≥ 50%
 vârsta ≥ 18 ani
 vârsta sarcinii cuprinsă între 24 şi 33 de săptămâni
complete
 frecvenţă normală a bătăilor cardiace fetale
NASTEREA PREMATURA
 Contraindicaţii agoniști ocitocici
 vârsta gestaţională mai mică de 24 sau mai mare de 33 de săptămâni complete
 ruptură prematură de membrane la > 30 săptămâni de gestaţie
 frecvenţă anormală a bătăilor cardiace fetale
 hemoragie uterină ante-partum, care impune naştere imediată
 eclampsie sau preeclampsie severă, care impune naştere imediată
 moarte fetală intrauterină
 suspiciune de infecţie intrauterină
 placentă praevia
 dezlipire de placentă
 orice altă afecţiune a mamei sau fătului, în condiţiile căreia menţinerea sarcinii
prezintă risc crescut
 hipersensibilitate cunoscută la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi
NASTEREA PREMATURĂ

 MIORELAXANTE DIRECTE
 Exemple
PAPAVERINA - musculotrop
SCOBUTIL – acțiune centrală

DIAZEPAM - decontracturant
PREDICȚIA NAȘTERII PREMATURE
 Antecedente obstetricale
 Identificarea factorilor de risc

 Vaginoza bacteriană
 Cervicometria ultrasonografică

 Determinarea fibronectinei în secreția cervicală

 Creșterea titrului de estriol salivar

 Monitorizarea ”casnică” a contractilității uterine

”FDA approved device”
NAȘTEREA PREMATURĂ
 Nașterea
 Pe căi naturale +/- epiziotomie în prez. craniană
 Prezentație non-craniană peste 26S/ 1000g – op
cezariană
 Naștere spontană la mai puțin de 1000g