TRAUMATISMELE

PUMNULUI ŞI MÂINII

„Fără mâna omului, omenirea ar fi trăit în patru labe.”

 Anatomie
 Pumnul – superior: plan
transversal deasupra capului
ulnei, la 2 cm de varful
procesului stiloid;
 - inferior: plan
transversal sub linia care
uneşte tuberculul trapezului
cu procesul uncinat al osului
hamat.
 Mâna – superior: acelaşi cu
planul inferior al pumnului;
 - inferior: pliul
digitopalmar.
 Presupune 2 unităţi funcţionale
- articulaţia radio-cubitală inferioară;
- complexul articular radio-carpian:
- articulaţia radio-carpiană
- articulaţia medio-carpiană
 Rândul proximal:
scafoid, semilunar,
piramidal,
pisiform;

 Rândul distal:
 trapez, trapezoid,
capitat, hamat(osul
cu cârlig).
SSPP
TTCC
 Ligamentele pumnului şi ale carpului
 Ligamente extrinseci:
 - anterioare:
 radio-carpian anterior,
radio-scafo-lunar, cubito-
carpian;
 - posterioare:
 radio-piramidal posterior,
3 ligamente accesorii,
radio-scafo-lunar;
 -lateral intern;
 -lateral extern.
 Ligamentele intrinseci

 -interosoase: trapezo-trapezoidian,
trapezoido-capitat,
hamato-capitat,
scafo-lunat,
piramido-lunat;

 -extraarticulare.
 Regiunea carpiană anterioară

 Tunelul osteofibros ulnar (canalul lui Guyon)

 Retinaculul flexorilor=tunel carpian
 Stratul musculotendinos
I: brahioradial,
flexor radial al carpului,
flexor ulnar al carpului;

II: 4 tendoane ale m. flexor

superficial al degetelor;

III: flexor lung al policelui,

4 tendoane m. flexor
profund al degetelor;

IV: pronator pătrat.

 Regiunea carpiană posterioară
 - tabachera
anatomică
 =superficial:
v.cefalică; ramura
n.radial;
 =profund: extensor
radial lung al
carpului, extensor
radial scurt al
carpului, a. radială;
 Limite: lateral=
abductor lung şi
extensor scurt al
policelui, medial=
extensor lung.
 Stratul musculotendinos
I: abductor lung, extensor
scurt al policelui;

II: extensor radial lung şi

scurt al carpului;

III: extensor lung al

policelui;

IV: 4 tendoane extensor al

degetelor, extensor al
indexului;

V: extensor al degetului mic;

VI: extensor ulnar al

carpului.
Metacarpiene şi falange
 Fracturile oaselor carpiene
Fractura scafoidului carpian
 „În faţa unui traumatism închis al pumnului
fără o deformare evidentă, trebuie să
suspectăm întotdeauna existenţa unei fracturi a
scafoidului, până la proba radiologică
contrarie” Watson Jones
 - descrisă de Cousin şi Destot 1898
 - tratament prin imobilizare prelungită: Böhler
şi W.Jones
 - osteosinteza prin înşurubare: Mac Laughlin
1954, Judet 1964
Mecanism de producere:
 indirect : cădere pe mâna
în hiperextensie

Simptomatologie:
 tumefiere,
 durere,
 sensibilitate la palpare în
tabachera anatomică.

Diagnostic diferential:
- fracturi stiloida radială
- fracturi trapez
- instabilitate scafolunară
- artroza
carpometacarpiana
 EXAMENUL
RADIOLOGIC:

 4 incidenţe
-AP(pumnul strâns)
-profil
-înclinaţie ulnară
-înclinaţie radială
 CT,RMN
 Clasificare:
a) dupa localizare: tuberozitate: 17%-20%,

capătul distal: 10%-12%

istm: 66%-80%,
capătul proximal: 5%-7%
b)Fisher, Herbert
c) dupa stabilitate: stabile, instabile= deplasarea este mai mare de 1mm,
angulatia scafolunara >60°
angulatia radiolunara >15 °

 Complicaţii:
 pseudartroză: traiect vertical de fractură, polul proximal;
 calus vicios:deformare „în cocoaşă”;
 necroză ischemică;
 durere.
70%
Schema clasificării Herbert/Fischer
 Tratament:
a) ortopedic : aparat gipsat antebrahipalmar, prinzând şi falanga
proximală a policelui, cu policele în abducţie 4-6 săptămâni
- fractură recentă, nedeplasată, individualizat (low demand patients)
- fractură incompletă: imobilizare antebrahi-palmară
- fractură completă: imobilizare brahi-palmară 6 săpt. şi antebrahi-palmară
alte 6 săptămâni.
b) chirurgical :

-fără deplasare: pacienţii activi;

-deplasare>1mm;

-unghiul radiolunar> 15 °;

-unghiul scafolunar> 60 °.
 Tratamentul chirurgical în fracturile
recente

 - 3 căi de abord:  Calea posterioară:

dorsală, anterioară, osteosinteză dinspre
externă. proximal spre distal.

 Calea anterioară:  Calea externă:

osteosinteză din distal stiloidectomie, risc de
spre proximal. lezare a n.radial.
 Fixarea percutană
A: Rx ap

B: Dorsiflexie

C: Incizie 4-5 mm

D: Deschiderea
spaţiului dintre
scafoid şi trapez
E: inserţia broşei K

F,G: control Rx

H: inserţia unei noi

broşe K în cazul unei
fracturi instabile pt
prevenirea rotaţiei

I: Inserţia drill-ului

J: o varietate de şurub
K: inserţia
şurubului

L: control Rx

M: sutură

N: control postop.
Pseudartrozele scafoidului carpian
Evoluţia spontană a unei
fracturi de scafoid: întârziere
în consolidare, pseudartoză,
artroză supradăugată.
Neconsolidarea unei fracturi
de scafoid: 3 luni după
traumatism.
Pseudartoză recentă-veche: 6
luni.
Traumatismul iniţial este
ignorat, 70% din
pseudartroze fiind secundare
unei fracturi necunoscute sau
nediagnosticate sau unei
entorse de pumn sau
tratament iniţial eşuat.
 Subiectiv: jenă sau durere la
efort, mai ales la prinderea
obiectelor sau la mişcărilor
de amplitudine maximă a
pumnului şi mâinii.
Clinic: împăstarea regiunii,
scăderea forţei de prehensiune,
mobilitate redusă în extensie şi
înclinaţie radială.
Rx f+p pot fi suficente pt diagnostic:
I: resorbţie perifracturară şi lărgire a
traiectului; începe de la 1 lună
postfractură şi continuă până la 2-3
luni.
II: după o evoluţie de minim 6 luni,
încep să se formeze geodele.
III: pseudartroză constituită
prezentând o diminuare de volum
a geodelor, suprafeţe articulare
netede şi bine conturate, net
condesate, până la o
individualizare a fiecărui
fragment.
Se pot adăuga imagini de necroză.
Pot fi asociate diverse tipuri de
artroză: radio-carpiană, radio-
carpiană şi intercarpiană,
intercarpiană simplă, ce pot fi
corect diagnosticate prin
utilizarea unor Rx
dinamice( înclinaţie ulnară,
radială, sertar anterior şi
posterior)sau RMN.
Clasificarea Alnot

Stadiul I: pseudartroză Stadiul III: pseudartroze

liniară, stabilă. deplasate, mobile, asociind
o instabilitate cu dezaxare
încă reductibilă sau fixată.
Stadiul II A: geode,
resorbţie osoasă.
Stadiul III A: artroză
radiocarpiană
Stadiul II B: modificarea Stadiul III B: artroză
formei scafoidului. medio-carpiană.

Stadiul IV: necroza

fragmentului proximal.
O pseudartroză asimptomatică trebuie operată?
2.Reducere,
osteosinteză, grefă
osoasă.

3.Grefă cortico-
spongioasă
încastrată pe cale
anterioară (Matti-
Russe).
4.Utilizarea de autogrefă
osoasă vascularizată-
tehnica Kawai şi
Yamamoto: preluare de
grefon osos vascularizat
din pătratul pronator.
5.Stiloidectomia. 8.Artrodeza de pumn.

6.Denervarea pumnului. 9.Artroplastia parţială

sau totală a scafoidului.

7. Artrodezele 10.Proteza totală

intracarpiene, cu cimentată de pumn-date
indicaţii contradictorii şi neconcludente.
neomogene.
11.Rezecţia
primului rând al
oaselor carpiene.
Indicaţiile metodelor de tratament
1.Pseudartroze cu fragment 2.Pseudartroze cu
proximal viu. fragment proximal
necrozat şi/sau artroză:
Stadiul I: osteosinteza cu tratament individualizat
şurub fără grefă.
de la denervarea
pumnului până la
Stadiile I şi IIA: grefă osoasă.
artrodeză totală radio-
carpiană.
Stadiile IIB,IIIA: reducere cu
broşaj radio-ulnar, corecţia
rotaţiei, grefă osoasă şi
osteosinteză.
Fracturile celorlalte oase carpiene
Scafoid= 75,5%
Piramidal=11,5%
Semilunar=4,6%
Trapez=3%
Capitat=1,9%
Pisiform=1,7
Hamat=1,3%
Trapezoid=0,2%
 FRACTURILE DE SEMILUNAR
- ocupa locul al 3-lea intre fracturile oaselor carpiene
- sunt greu de recunoscut; diagnosticate în stadiul de boală Kienböck

 Mecanism de producere:
- cădere pe mâna în hiperextensie

 Simptomatologie:
- sensibilitate la palpare pe încheietura mâinii pe faţa volară distal de radius,
- mobilizare dureroasă a mainii

 Examenul Rx: incidenţă oblică,CT,RMN si scintigrafia cu Te

 Clasificare: a) fractura pol palmar, b) fractura pol dorsal c)fractura corp

 Tratament: aparat ghipsat timp de 4 saptamani

 chirurgical
 Piramidal: - ocupa locul 2 dupa fracturile de scafoid.
- căderea pe mână în hiperextensie si deviaţie ulnară
- se asociază de obicei cu leziuni de smulgere,cu rupturi ligamentare
- clinic: sensibilitate dorsoulnară a încheieturii mâinii,mobilitate dureroasă
- Rx: fracturile transversale- incidenţa PA; fracturile oblice – incidenţa oblică
- tratament: fracturile fără deplasare - aparat ghipsat/atela ulnară 6 săpt
fracturile cu deplasare - reducere sângerandă şi fixare internă

 Pisiform:
- cădere pe regiunea volară a mainii/cădere pe mâna întinsă în dorsiflexie
- clinic: sensibilitate dorsoulnară cu iradiere pe întreaga încheietură a mâinii
- Rx: incidenţă laterală,antebraţ în supinaţie 20°
- tratament: fracturile fără deplasare – aparat ghipsat/atelă ulnară 6 săpt
fracturile cu deplasare – tratament chirurgical
 Trapez: încărcare axială a metacarpianului I
- clinic: sensibilitate a încheieturii mâinii în zona radială,mişcări dureroase a artic.
carpo-metacarpine dg I
- Rx: incidenţa PA, laterală, incidenţa Robert
- tratament: fracturile simple – imobilizarea articulaţiei dg I timp de 6 săpt.
fracturile cu deplasare – reducere sângerandă
Trapezoid: - tip de fractura destul de rar
- lovire directa/încărcare axială prin metacarpianul II
- clinic: sensibilitate proximal la baza metacarpian II, cu o proeminenţă
dorsală variabilă,mişcările sunt dureroase
- Rx: incidenţa PA, incidenţă oblică, CT
- tratament: fracturile simple – aparat ghipsat timp de 6 saptamani
fracturile cu deplasare – reducere sangerandă şi fixare interna
Capitat,Os cu cârlig: - fracturi destul de rare
- lovire directa/leziuni de strivire; sindrom scafocapitat (Fenton)
- Rx: incidenţe pentru scafoid, laterală, CT
- tratament: în general conservator
 Fracturarea
osului hamat.
Fracturile osului trapez
 Fracturile metacarpienelor
-survin după un traumatism direct;
- sediul fracturii: 1/3 medie cu traiect oblic;
angulatie a frag inferior.

- clinic: durere locală, edem, impotenţă

functională completă deget, semn Verneuil

- Rx:

- tratament: - atela ghipsată anterioară

- reducere ortopedică: tracţiune în
ax şi presiune pe vârful angulaţiei;
- chirurgical: fracturi ireductibile,
instabile, deschise, a mai multor
metacarpiene;

- abord pe cale dorsală, printre tendoanele

extensorilor, broşaj intramedular
anterograd,
broşaj intramedular retrograd
(Campbell), 2 broşe încrucişate, cerclaj.
Incidenţe speciale
radiologice în fracturile
metacarpienelor

A: incidenţă Brewerton
pt baza metacarpienelor;

B: incidenţa Mehara pt
vizualizarea indexului şi
relaţionarea
carpometacarpiană;

C: incidenţă oblică
inversată;

D: incidenţă pt
vizualizarea impactării
fracturare a capului
metacarpian.
Tratament ortopedic

-fracturile corpului şi colului

-unele fracturi ale bazei sau capului

metacarpian, dacă sunt stabile şi cu
minimă deplasare;

-componenta rotaţională anulează în

mod normal tratamentul ortopedic;

-reducerea fracturii poate fi realizată

prin control digital al fragmentului
distal, dar articulaţia interfalangiană
proximală trebuie să fie în extensie.
Reducere închisă şi fixare
internă(broşaj transvers).

Fractura extraarticulară ce
poate fi rezolvată prin broşaj
retrograd longitudinal.
Broşaj intramedular
special cu fixare în trei
puncte, cu efect
antirotaţional, util şi în
fracturile oblice.
Placa este indicată în fracturile
cominutive, instabile precum şi în
fracturile deschise.
Fracturile primului metacarpian:
- fracturile ale bazei: articulare (Bennett), extraarticulare
- fracturi ale extrem. distale ( frac. Lenoir)
- fracturile articulare:
a) fractura luxaţie Bennet - traiect oblic, frag. cuneiform
partea internă, epifiza în contact cu trapezul
b) fractura Rolando – 3 frag., 2 articulare: unul palmar si unul dorsal
- clinic: durere intensă, impotenţă functionala totală, tumefiere
- evoluţie: tulburări functionale: blocarea/limitarea mişcării de abducţie a policelui
- tratament: fracturi ale bazei: a) stabile; b) instabile
-fractura luxaţie Bennet: tracţiune police în abducţie şi presiune pe baza metacarp
I, aparat ghipsat antebrahipalmar; extensie continua (Böhler)
-fracturile instabile: procedeul Wagner, procedul Wiggins, osteosinteza Iselin
 Fracturile falangei
proximale
Tratament ortopedic:
fracturile stabile, minim
deplasate sau cele care se
dovedesc stabile după
reducere. Fracturile
transversale se dovedesc mai
stabile decât cele oblice, în
spirală sau cominutive.
Tratament chirurgical
1.Reducere închisă şi fixare
internă: pt fracturile
reductibile, dar instabile, atât
intra cât şi extraarticulare.
2.Reducere
deschisă şi fixare
cu broşe,şuruburi
sau placă.
Regulă: cu cât
avem un tratament
chirurgical mai
agresiv, cu atât
tratamentul
recuperator
trebuie început
mai devreme şi
mai susţinut.
 Instabilităţile carpiene
Clasificarea Amadio(1991)
I. Instabilitate carpiană disociativă
A. Scafo-lunată (dorsiflexie: D.I.S.I.)

B. Luno-triquetrală (flexie palmară: V.I.S.I.)

II. Instabilitate carpiană nedisociativă

A: radio-carpiană
B: medio-carpiană =capito-lunată
= triquetro-hamată
=scafo-trapezo-trapezoidiană
C: translocaţia ulnară

III. Instabilitate carpiană complexă

B. Luxaţia peri-lunară dorsală

C. Luxaţia peri-lunară volară

D. Luxaţia trans-scafo-peri-lunară

IV. Instabilitate carpiană longitudinală (axială)

E. Axială ulnară (diastazis capitato-hamat)

F. Axială radială
G. Axială combinată ulnaro-radială
 Instabilitatea scafo-lunată
-frecventă;
-risc de artrită;
-dorsiflexie şi
deviaţie ulnară;
-testul Watson
pozitiv;
 Testul Watson (scaphoid shear
test)
 - presiune fermă asupra
suprafeţei palmare a scafoidului
 - pumnul este dus în înclinaţie
ulnară, antrenând o poziţie de
extensie a scafoidului
 - înclinare rapidă a mâinii radial
 În leziunea scafo-lunară şi la
subiecţii cu laxitate scafoidul
are tendinţa să se deplaseze
înapoi sub marginea inferioară
a radiusului= durere.
 - sensibilitate şi specificitate
modestă
 - examenul clinic nu va fi
niciodată suficient
Rx:

-spaţiul scafo-lunat >3mm sau 5

mm (semnul Terry Thomas);
-unghiul scafo-
lunat> 60%;

-Carpal heigh-ratio
(h carpului/L
metacarpianului
III)=colapsul;

-semnul inelului;
 Luxatii ale oaselor carpiene
 semilunarul: cheia masivului carpian
 traumatism bolta mare: interesază scafoidul, capitatul, piramidalul
 traumatism bolta Lesser: interesează stiloida radială, artic.
mediocarpiană, spatiu semilunar-piramidal
 mecanism: încarcare la nivelul eminenţei tenare, încheietura în extensie

 Stadii evolutive (Mayfield):

a) la nivelul radiusului, fracturare scafoid sau nivelul scafolunat
b) scafoidul se fractureaza
c) apare deplasarea, rotarea fragmentelor
d) afectare ulnara – spatiul lui Poirier
e) afectarea articulatiei lunaro-piramidale
Luxaţiile peri-lunare ale
carpului sunt printre cele mai
frecvente, semilunarul servind
drept pivot iar interliniul dintre
el şi osul mare reprezentând
punctul de plecare al luxaţiei.
Clasificare:
-posterioare(cele mai fecvente);
-anterioare;
-subluxaţii;
-luxaţii izolate ale scafoidului.
Luxaţiile oaselor carpiene, în
afara formelor peri-lunare sunt
excepţionale.
Luxaţiile posterioare
-definite prin poziţia posterioară
pe care o adoptă masivul
carpian în raport cu
semilunarul.
-mai frecvent la bărbaţii tineri
(accidente rutiere:motocicletă,
accidente de muncă).
-mecanism: hiperextensia
pumnului.
Simptomatologie:
 Mâna „bătută în cuie” în
flexie
 Durere şi impotenţă
funcţională mai
pregnante decât în
fractura extr.inf.de
radius
 Pumn deformat, cu
diametru ap mărit
 Mobilizarea degetelor
imposibilă
 Afectarea
n.median,ulnar sau
afectarea vasculară
Rx:
-faţă:semilunarul îşi pierde
forma patrulateră,
transformându-se într-un
triunghi cu vf interior
-profil: este evocator,
arătând gradul de enucleere
al semilunarului
Evoluţie
-spontan: sdr.de compresiune a n.median
-ulterior: necroza semilunarului
-tardiv: artroza pumnului

Tratament
 Conduita bazată pe tipul de luxaţie
posterioară şi pe prezenţa/absenţa
unei fracturi de scafoid.
 Subdivizare =dislocări perilunare ce
afectează arcul Lesser (afectări
ligamentare)
 =dislocări perilunare ale
marelui arc(apar şi fracturile)
Bolta Lesser
1.Dislocări acute şi reductibile.Manevra
Tavernier: tracţiune axială şi flexie a
rândului distal, presiune pe semilunar şi
extensie. Imobilizare în flexie 10 zile apoi
3 săpt. în poziţie neutră. Se poate adăuga
broşajul K percutanat.
2.Dislocări acute şi
ireductibile(majoritatea):
explorare, reducere
sângerândă, osteosinteză.

A: incizie centrată pe
tuberculul Lister, divizând
retinaculul extensorilor
între compartimentele II-
III

B: capsulotomie

C: reducere şi
broşaj.Reparaţie
ligamentară.

Bolta mare: de preferat

reducere închisă în
urgenţă şi apoi reducere
deschisă şi fixare internă.
 Entorsele pumnului
-frecvente
-Rx: normală=imobilizare
Simptomatologia algică, limitarea
mişcărilor, jena funcţională,
recidivele abandonate =„entorsă
pumn”=vindecare: repaus,
mobilizare prudentă, „timp”.

?
Anamneză amănunţită: înţelegerea
mecanismului de producere
Rx
Examen clinic.
Leziuni ale tendoanelor muşchilor flexori
-tratate atât primar cât şi secundar=
aceleaşi rezultate (75-90%);
-important: cea mai bună şi uneori
singura oportunitae de refacere
chirurgicală este prima;
-provocarea: reabilitarea funcţională;
-punct critic: multiple tendoane cu
excursii diferite în juxtapoziţie;
-tendonul:glisare-restricţie dată de
ligamente;
Principiu: realizarea unui aliniament
perfect anatomic al capetelor tendonului
Împărţire în zone dată de: numărul de
tendoane, restricţii ligamentare,
prezenţa/absenta membranei sinoviale;
--II: „no man`s land”;
Diagnostic
-de obicei: plagă şi pierderea
mobilităţii active;
-evaluarea separată a flexorului
superficial şi al celui profund;
-atenţie deosebită la pierderea
mobilităţii voluntare, mai ales când
Rx nu decelează modificări;
Anestezia
-generală, axilară, pe n.median, ulnar sau radial; -Când este necesară
-blocajul digital nu este util.
Pregătire repararea tendonului?

60%
-exsangvinarea braţului şi folosirea garoului (2h-20 min-2h....)
Incizie
-de obicei este necesară extinderea inciziei dincolo de limitele
plăgii.