Semiologia chirurgicala a afectiunilor glandei mamare

Bolile inflamatorii ale glandei mamare Distrofiile glandei mamare Tumori benigne si maligne

Vascularizaia glandei mamare

DRENAJUL LIMFATIC AL GLANDEI MAMARE

Supraclavicular

Subclavicular Mediastinal

Distal (SUP) axilar

Mamar intern

Central (MED) axilar Interpectoral (Rotters) Proximal (INF axilar

Ganglioni loco-regionali nivele de invazie

Patologia benigna a glandei mamare DEFINIIE

Categorie de afectiuni caracterizate prin: durere la nivelul sanului formatiune tumorala mamara scurgere mamelonara

CLASIFICARE

AFECIUNI INFLAMATORII ALE GLANDEI MAMARE

TUMORI BENIGNE ALE GLANDEI MAMARE LEZIUNI DISTROFICE I STRI PRECANCEROASE

CLASIFICARE

AFECIUNI INFLAMATORII ALE GLANDEI MAMARE

TUMORI BENIGNE ALE GLANDEI MAMARE

LEZIUNI DISTROFICE I STRI PRECANCEROASE

CLASIFICARE
ACUTE

AFECIUNI INFLAMATORII ALE GLANDEI MAMARE

MASTITA :

ABCESUL :

in afara sarcinii puerperala cu plasmocite premamar retromamar difuz tuberos

CRONICE

MASTITE CRONICE NESPECIFICE

Abcesul cronic nespecific Galactocelul Necroza grsoas Ectazia ductal mamar Mastita cronica granulomatoas Boala lui Mondor Tuberculoza Sifilisul Micoze Parazitoze chistul hidatic

MASTITE CRONICE SPECIFICE

AFECIUNI INFLAMATORII ALE GLANDEI MAMARE

procesele inflamatorii afecteaz: glanda mamar mastite tesutul conjunctivo-adipos paramastite - specifice sau nespecifice - acute sau cronice

Etiologie - bacterii
- fungi - paraziti

- stafilococ auriu - streptococ

- sporotricoza - candidoza - echinococoza

AFECIUNI INFLAMATORII ALE GLANDEI MAMARE

Afectiuni inflamatorii acute

1.Mastita - celulit generalizat a glandei mamare Clinic - san marit de volum, globulos, dureros - tegumente rosu aprins, calde - temperatura locala crescuta - adenopatie axilara dureroasa - semne generale - febra - frisoane - alterarea starii generale Paraclinic hiperleucocitoza Diagnostic diferential - angorjarea sanului - erizipelul - mastita acuta carcinomatoasa

AFECIUNI INFLAMATORII ALE GLANDEI MAMARE

Mastita puerperal - inflamaia nespecific a glandei mamare - cel mai fecvent legat de sarcin i lactaie - cel mai frecvent implicat - stafilococul auriu - apare in saptamanile 2-4 postpartum - factori favorizanti - traumatismele repetate prin supt - eroziuni/fisuri ale mamelonului Clinic - alaptarea devine dureroasa - sanul se tumefiaza, devine greu si dureros - semne generale - febra - frisoane - alterarea starii generale Mastita cu plasmocite - form HP de mastit nespecific cu inflamaie extrem - exprim o modalitate particular de rspuns al organismului la aciunea agentului patogen

AFECIUNI INFLAMATORII ALE GLANDEI MAMARE

2.Abcesul mamar - supuraie localizata a glandei mamare - probabil datorata obstruciei ductelor lactifere Localizare - subcutan - subareolar cel mai frecvent - interlobular (periductal) - retromamar - central (lobare, simple sau multiple) Clinic - san marit de volum, globulos - tegumente rosu aprins, calde - temperatura locala crescuta - durere intensa - fluctuenta la palpare - adenopatie axilara dureroasa - semne generale - febra - frisoane - alterarea starii generale Paraclinic hiperleucocitoza

AFECIUNI INFLAMATORII ALE GLANDEI MAMARE Abcesul premamar

- apartine tesutului adipos premamar Abcesul retromamar - apartine tesutului adipos retromamar - propagarea inflamatiei de la un abces glandular profund Clinic - simptomatologie severa - stare generala alterata - febra mare - san tumefiat, intens dureros - fluctuenta in santul submamar Abcesul tuberos al sanului - glandele sudoripare si sebacee ale areolei mamare Clinic - tumora mica la nivelul areolei - durere si fluctuenta - de obicei fistulizeaza spontan Flegmon difuz al sanului - infectie severa - tendinta difuzanta si necrozanta

AFECIUNI INFLAMATORII ALE GLANDEI MAMARE

Mastite cronice nespecifice

1.Abcesul cronic nespecific - apare - dupa mastita acuta incomplet/incorect tratata - infectii generalizate - traumatism de san Clinic - nodul fibros de dimensiuni variabile - mobilitate fata de planurile superficial si profund - durere variabila, in special provocata la palpare - scurgere mamelonara sero-purulenta (in cazul comunicarii cu canalele galactofore) - adenopatie axilara Histopatologic - perete gros, dur, uneori cu calcificari - centru excavat cu cantitate mica de puroi

Mastite cronice nespecifice

AFECIUNI INFLAMATORII ALE GLANDEI MAMARE

2.Galactocelul - colectie inflamatorie cronica ce conine lapte alterat - apare de obicei tardiv ntreruperea alptrii Clinic - tumora bine circumscrisa, dura sau moale - mobilitate fata de planurile superficial si profund - consistenta fluctuenta - scurgere mamelonara - lapte Histopatologic - cavitate chistica in care se deschid mai multe canale galactofore - perete fibros - continut lactescent Tratament - ablatie chirurgicala

3.Necroza grsoas - apare - cel mai frecvent dupa traumatisme - dup chirurgie, radioterapie Clinic - tumora mamar ferm - durere locala Paraclinic - mamografic poate prezenta calcificri Diagnostic diferential - cancerul de sn - leziuni nrudite necroza hemoragic (dup tratament anticoagulant) infarctul sanului - poate aprea pe sn indemn - mult mai frecvent se produce in interiorul proceselor proliferative din sn

Mastite cronice nespecifice

AFECIUNI INFLAMATORII ALE GLANDEI MAMARE

AFECIUNI INFLAMATORII ALE GLANDEI MAMARE

Mastite cronice nespecifice

4.Ectazia ductal mamar (mastita cronica chistic) - apare la femei in jurul varstei menopauzei
Clinic - tumora palpabila fixata - secreie mamelonar patologic Histopatologic - ectazie ductal difuz - dilatarea mai ales a ductelor subareolare - ductele conin un material galben-portocaliu cu microcristale - scleroza localizata a leziunilor Dg. diferential - neoplasm mamar

AFECIUNI INFLAMATORII ALE GLANDEI MAMARE

Mastita cronica granulomatoas - inflamaie granulomatoas (celule de tip macrofagic) nespecific - evolutie trenanta, recidivanta Clinic - proces tumoral cu caracter inflamator, fistulizat - adenopatie prezenta Diagnostic diferenial - alte inflamaii granulomatoase nespecifice - sarcoidoz - vasculite - boli de colagen specifice - TBC Boala Mondor - tip rar de tromboflebit superficiala - evoluie autolimitat

Mastite cronice specifice 1.Tuberculoza glandei mamare - rar - unilaterala Clinic - forma diseminata - asociata altor localizari viscerale - forma localizata - faza cruditate - tumora bine delimitata - durere absenta - adenopatie axilara - faza ramolisment - fluctuenta - fistulizare cu evacuare de puroi grunjos si cazeum (caracteristic) Histologic foliculul tuberculos cu celule gigante (caracteristic) Diagnostic pentru Tuberculoza pledeaza: multiplicitatea focarelor absenta durerii adenopatie axilara precoce

AFECIUNI INFLAMATORII ALE GLANDEI MAMARE

2.Sifilisul mamar perioade evolutive

AFECIUNI INFLAMATORII ALE GLANDEI MAMARE Mastite cronice specifice

Sifilis primar - sancrul - clinic - ulceratie unica/multipla - la baza mamelonului - durere absenta - adenopatie axilara Sifilis secundar - sifilide secundare - clinic - sifilide secundare (rozeole) pe pielea sanulu - submamar sifilide papuloase Sifilis tertiar - goma sifilitica - clinic 3 stadii cruditate noduli duri, nedurerosi ramolisment nodulii se unesc, devin fluctuenti ulceratie rotunda, cu margini ascutite (caracteristica)

AFECIUNI INFLAMATORII ALE GLANDEI MAMARE

Micoze mamare - superficiale sau profunde - mai fecvente la imunodeprimai blastomicozele sporotricozele candidozele Parazitoze mamare Chistul hidatic - etiologie - Taenia echinococus - localizarea la nivelul sanului este foarte rara - la bolnave cu antecedente de echinococoza

CLASIFICARE
AFECIUNI INFLAMATORII ALE GLANDEI MAMARE

TUMORI BENIGNE ALE GLANDEI MAMARE

Papiloame Fibroadenomul Tumora phyllodes: Adenoza i leziunile sclerozante: Mastopatia fibrochistic (mastoz chistic, displazie fibrochistic, boal Reclus, mastit cronic chistic)

LEZIUNI DISTROFICE I STRI PRECANCEROASE

TUMORI BENIGNE ALE GLANDEI MAMARE

-

1. Papiloame : proliferri ale epiteliului ductal cu suport fibrovascular (tumori adevrate, spre deosebire de hiperplazia ductal pentru care se folosete uneori termenul de papilomatoz); n funcie de predominana componentei chistice - chistadenoame - adenoame papilare; !! frecvent se dezvolt n ductele lactifere mari - situate subareolar, - pot ajunge la dimensiuni mari - pot determina secreie mamelonar; uneori se dezvolt din ductele mai mici, - caz n care pot fi multiple i loc. lateral. Chisturile sunt cele mai frecvente ,,tumori de sn. - sunt nrudite ca tip tumoral cu papiloamele, - prezint aspecte HP ncadrabile n metaplazia apocrin (chisturile mari au peretele format dintr-un strat de celule apocrine). - intraoperator - aspect ntunecat (blue dome cysts). - se pot trata i prin simpl evacuare

TUMORI BENIGNE ALE GLANDEI MAMARE

2. Tumori fibroepiteliale: Fibroadenomul - femei tinere (20-35 ani) - tumor incapsulat, dura - forma rotunda, uneori lobata - dimensiuni variabile - conine att esut gl. ct i esut conjunctiv; - forme particulare anatomo-clinice - fibroadenomul juvenil i - fibroadenomul gigant !!! fibroadenom complex prezint: formaiuni chistice mai mari de 3 cm leziuni sclerozante calcificri epiteliale modificri papilare apocrine Clinic - tumora la periferia glandei, - neteda, mobila, - nedureroasa

TUMORI BENIGNE ALE GLANDEI MAMARE

2. Tumori fibroepiteliale: Tumora phyllodes: - T. Fibroepitelial unilaterala (rar bilateral) - se prezint ca o mas voluminoas; - frecvent exist ulcerare a epiteliului suprajacent;

- HP : spaii chistice cu coninut mixoid, septate de existena unor prelungiri interne cu aspect foliat ale pereilor chistici; - gradul de malignitate este variabi:aspect benign (greu difereniabil de fibroadenom) / aspect tipic de fibrosarcom. - caracter recidivant Clinic - tumora bine delimitata, neregulata - neaderenta la planurile adiacente - nedureroasa - fara adenopatie axilara

TUMORI BENIGNE ALE GLANDEI MAMARE

3. Adenoza i leziunile sclerozante: Termenul se poate referi la orice proces hiperplastic al esutului glandular (proliferarea acinilor i a ductulilor terminali); !! adenoza poate fi ncadrat n entitatea numit boal fibrochistic; - cea mai frecvent este varianta scleroas (adenoz sclerozant), nsoit de proliferarea stromei. - o alt leziune sclerozant este cicatricea radial. !! Ambele leziuni pot fi confundate cu carcinomul glandei mamare !! dup unii autori, semnific risc crescut de dezvoltare a neoplaziilor de sn.

TUMORI BENIGNE ALE GLANDEI MAMARE

4. Mastopatia fibrochistic (mastoz chistic, displazie fibrochistic, boal Reclus, mastit cronic chistic): - afeciune degenerativ a snului, - frecvent ntlnit la femeia adult n premenopauz, - etiologie incomplet precizat (!! este favorizat de excesul foliculinic), - este de obicei bilateral; - clinic: - noduli diseminai n interiorul glandei, cu dimensiuni variabile, - senzaie de sn greu, - posibil scurgere mamelonar i - mastodinie premenstrual, - circulaie colateral vizibil la nivelul snului (n cazul prezenei de formaiuni chistice voluminoase); - palparea : consisten ferm, T. bine delimitate, izolate, mobile pe planurile vecine; - diagnosticul diferenial : - fibroadenomul mamar, - galactocelul, - abcesul cronic al snului - carcinomul intraductal; - evoluia - lent, n pusee, frecvent stopat de menopauz (nu mai apar chisturi noi, dar leziunile deja constituite persist i dup menopauz); - 1-3 % din femeile cu boal dovedit histopatologic au tendin de a dezvolta hiperplazie epitelial, ce prezint risc de 2.5 ori mai mare de evoluie spre cancer !! urmrire atent a bolnavei : consult clinic la 1-6 luni,mamografie n fiecare an !! evitarea metilxantinei (cafea, ceai, ciocolat, cola) i vit. E (600-800 uniti/zi) poate favoriza regresia leziunilor deja constituite.

CLASIFICARE

AFECIUNI INFLAMATORII ALE GLANDEI MAMARE

TUMORI BENIGNE ALE GLANDEI MAMARE

LEZIUNI DISTROFICE I STRI PRECANCEROASE

LEZIUNI DISTROFICE I STRI PRECANCEROASE

Rosen, 2001 - nu descrie leziuni distrofice ale glandei mamare, - se discuta doar termenul clasic de boal fibrochistic - hiperplazie (tipic sau atipic) a epiteliului ductal i lobular n contextul unei modificri fibrochistice a esutului mamar. n hiperplazie atipic: procesul proliferativ este definit - o stare precanceroas; este recunoscut existena unor stri borderline ntre hiperplazia atipic i carcinomul in situ. Hiperplazia - creterea numrului de celule epiteliale ductale sau lobulare, - celule pot sau nu s prezinte atipii i pierderea de ansamblu a orientrii apico-bazale. Cea ma fecvent este hiperplazia ductal fr atipii; dac procesul este marcat- hiperplazie florid sau papilomatoz. Toate modificrile proliferative ale esutului mamar semnific un risc crescut pentru dezvoltarea ulterioar a cancerului de sn, acest risc este semnificativ diferit n funcie de tipul de proliferare; dei majoritatea carcinoamelor dup o biopsie benign cu modificri proliferative survin la cele care au prezentat hiperplazie tipic, un risc relativ mai mare este asociat cu hiperplazia atipic.

LEZIUNI DISTROFICE I STRI PRECANCEROASE

Riscul fa de populaia general - n funcie de tipul procesului care afecteaz snul (Rosen, 2001): risc x 1 - adenoz altfel dect scleroas ectazie ductal fibroadenom simplu chisturi mastit hiperplazie fr atipie metaplazie apocrin risc x 1.5 -2 - fibroadenom complex - hiperplazie florid fr atipii - adenoz scleroas risc x 4 - hiperplazie ductal atipic - hiperplazie lobular atipic

Tumorile maligne ale GLANDEI MAMARE

CANCERUL GLANDEI MAMARE MANIFESTRI LOCALE LA PREZENTARE

Tumor palpabil Asimetrie Durere

Tumor sau durere n axil

Scurgere mamelonar
Retracia mamelonului

Edem sau eitem

tegumentar

CANCERUL GLANDEI MAMARE DISEMINARE LA DISTAN

SNC +

Teg +
Pulmonar + + + Pleura + + + Ficat + +

Gl. SR + +
Os + + + +

Factori prognostici

diametrul tumoral histologic grade tipul histopatologic grad nuclear receptori estrogenici receptori progesteronici ploidie

< 1 cm

(+) (+) diploidie

ploidie ==== coninut de ADN tumori diploide ==== tumori mai puin agresive ===> supravieuire mai bun

DIAGNOSTIC

Mamografie Xeromamografie Echografie F.N.A Puncie biopsie

Metode de diagnostic

PUNCIA ASPIRATIVA PISTON CAMECO

Introducere Aspirare Sfritul aspiraiei Micarea acului

Scoatere

Cancerul glandei mamare

Stadiul I
T1 N0 M0
T1a: T < 0.5 cm T1b: 0.5 cm < T < 1 cm T1 T < 2 cm T1c: 1 cm < T < 2 cm

N0 = fr metastaze n ganglionii limfatici

Cancerul glandei mamare

Stadiul II A
T0 T1

N1 M0

T2 N0 M0

T0 Nu se evidentiaz tumor
T1 T < 2 cm

T2 2 cm < T < 5 cm

N1 = metastaz n ganglion axilar ipsilateral mobil

Cancerul glandei mamare

Stadiul II B
T2 N1 M0

T3 N0 M0

T2
2 cm < T < 5 cm

T3

T > 5 cm

N1 = metastaz n ganglion axilar ipsilateral mobil

(p) N1a, N1b

Cancerul glandei mamare

Stadiul III A
T3 N1 M0 T0 T1 T2 T3 N2 M0

T0 Nu se evideniaz tumora primar T1 T3 T > 5 cm

T < 2 cm
T2 2 cm < T < 5 cm T3

Metastaz n ganglionii limfatici ipsilaterali N1 = mobili N2 = fixai ntre ei sau la alte structuri

T > 5 cm

Cancerul glandei mamare

Stadiul III B
T4 orice N M0 orice T N3 M0
T4 Tumor de orice mrime cu extensie direct la peretele toracic sau tegument

T4 d = carcinom inflamator

N3 = metastaz n ganglionii mamari interni ipsilaterali

Cancerul glandei mamare

Stadiul IV
orice T orice N M1

M1 = metastaz la distan

MELANOMUL CUTANAT AL GLANDEI MAMARE

inciden rar (1,8-5% din toate melanoamele cutanate), frecvent la brbai. dg i tratamentul chirurgical al MM -identice cu cele pentru MM cu alt localizare.

Diagnostic: biopsie excizional pentru T<2 cm biopsie incizional (de la nivelul poriunii cu grosimea cea mai mare sau cea mai pigmentat) pentru T>2 cm. Anatomie patologic Frecvent MM cu diseminare superficial Profunzimea invaziei este raportat n general prin -nivelul Clark (reflect nivelul funcional al invaziei) -grosimea Breslow (profunzimea invaziei msurat de un micrometru ocular)

SARCOAMELE PRIMARE ALE GLANDEI MAMARE

Inciden - localizare rar a sarcoamelor de pri moi (<1%) Clasificare - pe baza celulei de origine. Stadializarea GTNM Gradingul histologic (G): G1 bine difereniat G2 moderat difereniat G3 slab difereniat Tumora primar (T): T1 T < 5 cm n diametrul cel mai mare T2 T 5 cm n diametrul cel mai mare T3 tumor care invadeaz macroscopic oasele, vasele sau nervii importani Ganglionii limfatici (N): N0 nu exist diseminri n ganglionii regionali confirmate histologic N1 metastaze n ganglionii regionali confirmate histologic Metastaze la distan (M): M0 nu exist metastaze la distan M1 metastaze la distan

Elemente clinice i radiologice

Frecvent: formaiune glandular nedureroas cu cretere rapid, recent La examenul fizic:- retracia sau ulceraia tegumentului -scurgerea mamelonar -retracia mamelonului. - T- 4 6 cm (0,5 40 cm). Adenopatia axilar poate fi palpabil n momentul diagnosticului iniial dar, foarte rar este invadat tumoral.
Singurul element mamografic diagnostic al unui sarcom mamar este prezena trabeculelor osoase n interiorul formaiunii tumorale, indicnd un sarcom osteogenic. Mamografic sarcoamele pot prezenta margini netede, pot fi lobulate asemntor fibroadenoamelor sau nu se pot evidenia.

Diagnostic: -puncia aspirativ cu ac fin sau -puncia biopsie -biopsia incizional (T> 2 cm) sau excizional.

Chistosarcomul Phyllodes

T fibro-epitelial rar, asemntoare fibroadenomului benign, dar care difer de acesta prin potenialul sczut, dar definit de recidiv i metastazare. n ciuda raritii lui, reprezint cel mai frecvent sarcom malign mamar. Diagnosticul: biopsie deschis. -FNAB poate obine celule cu caracteristici ce sugereaz o neoplazie fibroepitelial dar, insuficiente pentru identificarea caracteristicilor cu risc crescut. Excizia local larg cu margini (-) curativ n maj. cazurilor N+ rar - impune efectuarea limfadenectomiei numai n cazul invaziei clinice. metastazarea: - poate interesa orice localizare anatomic - frecvent PUL, OSS, SKI, BRA. - tratament dificil, PCT( ifosfamid)

leziune rar ( 0,04 0,5 % din toate TM mamare, i sub 3 % din LNH extraggl). se dezvolt: - la nivelul esutului limfatic periductal i perilobular - din ganglionii limfatici intramamari. diagnosticul acestei entiti se face frecvent numai dup examenul Hp Criteriile clinice i histologice ale diagnosticului unui limfom mamar primar: asocierea stns: esutul mamar limfomul infiltrativ absena dovezii diseminrii limfomului i a unui istoric de limfom extramamar n antecedente confirmarea localizrii mamare ca principal organ interesat, i prin urmare ca situs primar Anatomie patologic. - frecvent limfom cu celul B, difuz, cu G intermediar; - rar limfoamele cu celule T.

LIMFOMUL CU LOCALIZARE PRIMAR LA NIVELUL GLANDEI MAMARE

Metastaze la nivelul glandei mamare

-

punct de plecare alt tumor primar (leucemie, limfom, carcinom pulmonar cu celule mici small-cell i non small-cell, melanomul, carcinomul gastric, carcinomul cu celule renale) se pot prezenta ca o TM mamar. Dg: FNAB, puncie biopsie, biopsie