Cetoacidoza diabetica

Principalele complicaii acute ale diabetului zaharat sunt

cetoacidoza diabetic, coma diabetic hiperosmolar fr cetoacidoz, acidoza lactic i hipoglicemia sau coma hipoglicemic. n acest articol vom prezenta cteva aspecte legate de patogenia, clinica i tratamentul a cetoacidozei diabetice (CAD). Aceast complicaie acut a diabetului zaharat continu s fie o important cauz de morbiditate i mortalitate n rndul pacienilor cu diabet zaharat. Rata mortalitii variaz mult, n funcie de factori socio-economici, de calitatea actului medical i de factori ce in de pacient (vrstele extreme, patologia asociat etc). n centrele cu experien, mortalitatea pacienilor diabetici cu cetoacidoz este sub 5%. Cetoacidoza apare din cauza unui deficit absolut sau relativ de insulin i are ca modificri biochimice principale acidoza metabolic prin producie crescut de corpi cetonici i hiperglicemia.

Cauze
Cauza aparitiei cetoacidozei diabetice este nivelul mare, persistent al glicemiei (cantitate mai mare a glucozei in sange decat in mod normal). Daca cetoacidoza nu este diagnosticata la timp si evolueaza, pot aparea anumite simptome grave, precum confuzia mentala, letargia si chiar pierderea constientei cu coma si exitus (deces prin coma cetoacidizica). Cetoacidoza diabetica este o urgenta medicala, care pune in pericol viata pacientului diabetic. Apare cel mai frecvent in randul persoanelor cu deficit mare de insulina (majoritatea cu diabet zaharat de tip 1), care pot prezenta valori foarte mari ale glicemiei. Cetoacidoza diabetica poate fi cauzata de administrarea incorecta sau insuficienta a insulinei, dar poate fi precipitata si de alti factori, precum infectiile intercurente (de exemplu virozele respiratorii), unele afectiuni asociate, stresul fizic si emotional, deshidratarea severa sau o combinatie a acestor factori.

Factori precipitani
Infeciile reprezint cea mai frecvent cauz identificabil a cetoacidozei. Pe locul al doilea ca frecven, se situeaz erorile de management al diabetului, incluznd reduceri inadecvate ale dozelor de insulin sau chiar ntreruperea insulinoterapiei. Coma inaugural cetoacidotic este una dintre modalitile de debut ale diabetului zaharat tip 1. Ali factori declanatori: interven iile chirurgicale, accidentele vasculare cerebrale, infarctul miocardic, emoiile puternice sau traumatismele psihice, tulbur ri ale comportamentului alimentar (frecvente mai ales n rndul adolescentelor), medicamente care influeneaz metabolismul glucidic (corticosteroizi, diuretice tiazidice, substane simpatomimetice etc). Sarcina este o condiie care favorizeaz instalarea cetoacidozei n rndul pacientelor diabetice.

Patogenie Baza fiziopatologic a cetoacidozei dibetice o constituie

deficitul de insulin, absolut (n cetoacidoza diabetic inaugural i n cazul ntreruperii insulinoterapiei la pacienii cu diabet zaharat tip 1) sau relativ (mai frecvent, datorat hiperproduciei hormonilor de contrareglarecatecolamine, glucagon, cortizol i hormonul de cretere). Insulinopenia duce la lipoliz, cu eliberarea de acizi grai liberi, care la nivelul ficatului sunt transformai n corpi cetonici. Corpii cetonici sanguini sunt acidul acetil-acetic, acidul betahidroxibutiric i acetona. Ei sunt metabolii normali, a cror concentraie plasmatic este de aproximativ 1mEq/l (>5mEq/l n ceoacidoza).

 Cetoacidoza apare att prin producie crescut de corpi

cetonici, ct i prin scderea utilizrii lor periferice. Hiperglicemia rezult din produc ia hepatic crescut (glicogenoliz i gluconeogenez) i scderea utilizrii periferice a glucozei (insulinopenie coroborat cu insulinorezistena dat de acizii grai liberi i hormonii de contrareglare). Creterea glicemiei antreneaz diureza osmotic, ce duce la pierderi importante de ap (pna la 6-8l/zi la un pacient cu funcie renal normal), electrolii, glucoz (pn la 20g/zi) i corpi cetonici.

Manifestri clinice simptomele unui diabet zaharat dezechilibrat se pot

instala cu cteva zile nainte poliurie, nicturie polidipsie alterarea metabolic tipic pentru CAD se instaleaz, de obicei, ntr-un timp scurt, mai rapid la copii i btrni i la cei cu diabet cronic dezechilibrat i se poate manifesta prin: semne de deshidratare: tegumente i mucoase uscate, limba prajit, pliu cutanat persistent, hipotonia globilor

Diagnostic Diagnosticul de cetoacidoz diabetic trebuie suspectat la

orice pacient incontient care hiperventileaz. Suspiciunea clinic se confirm, initial, prin determinarea rapid a glicemiei (glucotest) i a corpilor cetonici urinari (Ketostix). Se recolteaz snge venos pentru determinarea glicemiei, ionogramei i a hemoleucogramei complete. Parametrii acido-bazici (pH, pCO2, bicarbonat i rezerva alcalin) pot fi determinai att din sange arterial ct i din snge venos. n diagnosticul unei cetoacidoze diabetice pot s apar anumite "capcane", pe care doar cunoscndu- le le putem evita

Tratament
Tratamentul CAD se adreseaz dezechilibrelor complexe descrise anterior i are drept inte terapeutice restaurarea statusului volemic i a perfuziei tisulare, corectarea hiperglicemiei i a dezestetoscop chilibrului electrolitic, identificarea i tratamentul comorbiditilor precipitante. Necesit monitorizarea frecvent si atent a glicemiei (la 12 h), a pH-ului venos si a electroliilor serici (la 2-6 h), a parametrilor hemodinamici i a funciei renale. Repausul la pat este obligatoriu n CAD, efortul fizic la persoanele dezechilibrate metabolic determinnd eliberarea de hormoni de contrareglare i creterea lactacidemiei, ceea ce contribuie la agravarea acidozei. Deficitul de potasiu genereaz astenie iar corecia sa se face lent, n decurs de cteva zile astfel nct reluarea activit ii fizice trebuie s se fac treptat. Regimul dietetic adresat cazurilor de cetoacidoz uoar, cu toleran digestiv pstrat, elimin alimentele care cresc cantitatea ionilor H+ (carnea, oule), grsimile (datorit potenialului lor cetogen). Sunt recomandate laptele i derivatele din lapte (aport de valene alcaline), compotul i supele de zarzavat strecurate, sucurile de fructe (aport de potasiu). Hidratarea oral, n limitele toleranei digestive, este reglat de senzaia de sete.

Complicaii i prevenie
Cele mai frecvente complicaii sunt hipoglicemia i hipopotasemia. Edemul cerebral este o complicaie rar, adesea fatal, survenind mai frecvent la copii cu CAD inaugural. Prevenia include msuri de facilitare a accesului la serviciile medicale, educaia pacientului i a familiei acestuia i asigurarea mijloacelor de comunicare cu personalul medical n caz de mbolnviri intercurente.

Factori de risc
Persoanele care au un risc crescut de a dezvolta cetoacidoza diabetica sunt diabeticii (in special persoanele cu diabet zaharat de tip 1), care nu isi administreaza o cantitate suficienta de insulina (fie ca uita sa-si administreze insulina, fie isi administreaza o cantitate insuficienta pentru mentinerea unei glicemii normale). Cetoacidoza diabetica poate fi precipitata sau declansata si de alti factori, precum infectiile intercurente, bolile asociate, deshidratarea severa si stresul (emotional sau chirurgical).