MINISTERUL EDUCATIEI , CERCETARII , TINERETULUI SI SPORTULUI SCOALA POSTLICEALA SANITARA SF.

VASILE CEL MARE PLOIESTI

PROIECT DE CERTIFICARE A CALIFICARII PROFESIONALE

DOMENIUL SANATATE SI ASISTENTA PEDAGOGICA CALIFICARE PROFESIONALA ASISTENT MEDICAL GENERALIST

INDRUMATOR: AS. BATU GABRIELA

ABSOLVENT: DOBRITA DUMITRU

2012

TEMA PROIECTULUI INGRIJIRI SPECIFICE ASISTENTEI MEDICALE ACORDATE PACIENTULUI CU FRACTURA INCHISA DE GAMBA

CUPRINS
ARGUMENT CAPITOLUL I- NOTIUNI DE ANATOMIA I FIZIOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR CAPITOLUL II - NOTIUNI GENERALE DESPRE FRACTURI CAPITOLUL III- PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA ACTE DE INVESTIGATII I INTERVENTII AUTONOME I DELEGATE CAPITOLUL IV- PLAN DE INGRIJIREA BOLNAVILOR CU FRACTURA DE GAMBA CONCLUZII BIBLIOGRAFIE ANEXE

ARGUMENT
Motto: Ceea ce-l face pe om mai mare decat simpla lui viata este dragostea pentru viata celorlalti. L.F. Celline Meseria de asistent medical este concentrata pe nevoile pacientului i mai ales pe nevoile de nursing. Am considerat necesara o perfectionare, motiv pentru care am urmat cursurile acestei scoli. Am ales aceasta tema deoarece fracturile ocupa un important loc in sfera traumatismelor, frecventa lor reflectand un grad scazut al mijloacelor de prevenire. Acordarea corecta a primului ajutor la locul accidentului cat i ingrijirile medicale ulterioare din partea unor buni profesionisti au o mare importanta in recuperarea completa i reintegrarea bolnavului in familie i societate.

CAPITOLUL I- NOTIUNI DE ANATOMIA I FIZIOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Aparatul locomotor cuprinde in constitutia sa sistemele care participa la sustinerea corpului uman i ii asigura, totodata, posibilitatea de miscare sau locomotie. De aceea a mai fost numit aparatul de sustinere i miscare. El este format din oase i articulatiile lor, care alcatuiesc sistemul osteoarticular, i din muschi, elementele active a le miscarilor, care formeaza sistemul muscular. Aparatul locomotor, prin functia sa de locomotie, pune in legatura organismul cu mediul inconjurator. De aceea, impreuna cu sistemul nervos care ii coordoneaza activitatea, el participa la realizarea functiilor de relatie ale corpului uman. Cu studiul aparatului locomotor se ocupaosteologia, artrologia i miologia. ANATOMIA SISTEMUL OSOS Generalitati Oasele sunt organe dure, rezistente i, intr-o oarecare masura, elastice. Aceste proprietati ale osului se datoreaza compozitiei chimice a tesutului osos i arhitecturii substantei osoase; gratie lor, osul rezista la presiune, tractiune i torsiune. Ele sunt totodata expresia adaptarii osului la functiile pe care le indeplineste. Rolul oaselor in organism: Prin duritatea i rezistenta lor, oasele contribuie la determinarea formei corpului,constituind, impreuna cu articulatiile dintre ele, suportul partilor moi: scheletul. Participa la formarea cavitatilor de protectie in care sunt adapostite organele, de exemplu cutia craniana i canalul vertebral (adapostesc encefalul i maduva spinarii), cutia toracica, bazinul osos. Luand parte la formarea articulatiilor i servind ca puncte de insertie pentru muschi, oasele sunt organe ale miscarii. Maduva rosie din epifizele oaselor lungi, din oasele late i cele scurte este un organ hematopoietic. Prin componenta lor minerala, oasele constituie i un depozit de substante fosfocalcice, prin care organismul le poate mobiliza la nevoie (de exemplu in sarcina). Rol antitoxic. Oasele retin numeroase substante toxice (Hg, Pb, F), patrunse accidental in organism i le elibereaza treptat, fiind eliminate renal. In felul acesta concentratia sanguina a toxicului nu creste prea mult i sunt prevenite efectele negative asupra altor organe. Oasele sunt alcatuite din substanta osoasa, maduva osoasa i periost. Au vase care le hranesc i nervi, care le asigura mobilitatea. Forma oaselor este adaptata functiei lor. Dupa raportul dintre dimensiuni sunt luate in discutie trei categorii de oase: lungi, late i scurte. Oasele lungi sunt acelea la care lungimea depaseste mult latimea i grosimea i formeaza, in cea mai mare parte, scheletul membrelor. Unui os lung i se deosebesc trei parti: un

corp sau diafiza, format din tesut compact, cu un canal medular in centru i doua extremitati numite epifize, alcatuite din tesut spongios. La oasele tinere, portiunea dintre epifiza i diafiza, la nivelul careia se gaseste cartilajul de crestere sau de conjugare, se numeste metafiza. Oasele late sunt acelea la care latimea i lungimea sunt mai mari decat grosimea. Astfel de oase sunt oasele cutiei craniene, scapula, sternul, coxalul. Ele participa mai ales la formarea cavitatilor de protectie; la suprafata sunt formate din tesut osos compact, iar in interior din tesut spongios. Oasele scurte sunt acelea care au trei dimensiuni aproape egale. Se gasesc in regiuni cu miscari variate dar mai putin ample, unde este necesara o mai mare solidaritate. Astfel de oase sunt: oasele tarsiene, carpiene i vertebrele. In interior sunt formate din tesut spongios, iar la suprafata din tesut compact. De asemenea sunt mentionate: Oasele neregulate (vertebre, sfenoid, etmoid, mandibula). Oasele pneumatice (frontal, maxilar, etmoid, sfenoid). Exista i oase cum ar fi rotula care se gasesc in grosimea unui tendon (tendonul cvadricepsului femural). Acestea sunt oase sesamoide. Exista, de asemenea i oase alungite cum ar fi coastele i clavicula la care predomina lungimea, dar care nu prezinta diafiza i epifize, asa cum au oasele lungi. Suprafata oaselor este neregulata. Aceasta se datoreaza in mare parte muschilor care, prin tractiuni prelungite, creeaza la suprafata osului proeminente numite apofize i tuberozitati, iar prin presiune adancituri numite fosete i santuri. La nivelul oaselor se gasesc suprafete lucioase, netede, prin care se articuleaza intre ele, numite fete articulare. Acestea sunt acoperite de cartilajul articular i forma lor are mare importanta in miscarile articulare.

Structura functionala a osului este adaptata functiei de a rezista la presiune i tractiune. Prin arhitectura sa, osul se supune principiului cu material putin sa se obtina maximum de randament i, in acest caz, maximum de rezistenta. Osul este alcatuit din doua varietati de tesut osos: compact i spongios.

Prezenta canalului medular i a intregului sistem tubular haversian din compacta oaselor ii mareste rezistenta la presiune i la tractiune. Tesutul spongios din epifizele oaselor lungi, din oasele scurte i late, prin prezenta areolelor sale i prin dispozitia lamelelor osoase, s-a adaptat acelorasi principii. Structura functionala a osului se realizeaza sub influenta a doua feluri de factori: mecanici i biologici. Factorii mecanici ca presiunea exercitata de greutatea corpului, i tractiunea realizata de tonusul i contractia musculara determina in cea mai mare masura arhitectura osului. Astfel, daca se analizeaza atent pe o sectiune capul i colul femural sau calcaneul, oase supuse la presiuni mari, se constata o anumita dispozitie a trabeculelor osoase. Acestea se intretaie intre ele aproape in unghi drept i formeaza, la nivelul colului i capului femural sisteme trabeculare curbe, cu concavitatea indreptata in jos sau in sus. Trabeculele se dispun in directia liniilor de efort principal. Factorii biologici, alaturi de factorii mecanici, intervin in realizarea structurii functionale a osului. Sistemul nervos regleaza nutritia i influenteaza structura osului, prin intermediul excitatiilor pe care le primeste din os (propio- i interoceptive). Prin reflexele de vasodilatatie i vasoconstrictie, el favorizeaza resorbtia i depunerea de saruri; de asemenea, regleaza tonusul muschilor, iar acestia, chiar in repaus, exercita tractiuni asupra oaselor. Factorii endocrini hormonii hipofizari, tiroidieni, sexuali cat i vitamina D intervin in aceste procese de organizare a osului. Structura oaselor nu este fixa, ci se moduleaza toata viata. De aceea oasele au fost denumite organe plastice. Ele au i un grad de elasticitate, datorita substantei organice oseina i fibrelor colagene din constitutia lor. La copii elesticitatea este mai mare. Maduva osoasa se gaseste in interiorul canalului medular i in areolele tesutului spongios. In dezvoltarea ei, maduva trece prin mai multe stadii; culoarea, structura i fun ctiile maduvei corespund varstei osului i de aceea ea se prezinta sub trei varietati: rosie, galbena i cenusie. Maduva rosie se intalneste la toate oasele tinere ale fatului, precum i la adult, in oasele late i scurte (vertebre, stern, coaste, coxal, oasele bazei craniului i epifizele oaselor lungi). Avand rol in formarea globulelor sangelui, ea mai poarta denumirea i de maduva hematopoietica. In perioada de dezvoltare a osului, maduva rosie ia parte la procesul de osteogeneza prin osteoblast i osteoclasti, diferentiati din celulele conjunctive medulare. De aceea ea se mai numeste i maduva osteogena. In fracturi, maduva rosie are rol in formarea calusului. Maduva galbena se afla in toate oasele adultului cu exceptia celor amintite mai sus. Ceea ce o caracterizeaza este bogatia ei in celule adipoase, care ii dau i culoarea galbena. Maduva cenusie se gaseste in oasele batranilor. Structura ei este diferita fata de celelalte, fiind formata din tesut conjunctiv.

Periostul este o membrana conjunctiva care inveleste suprafata osului cu exceptia suprafetelor articulare. El este alcatuit din fibre conjunctive i elastice i este bogat vascularizat i inervat. Elementele care formeaza periostul sunt dispuse in doua straturi: unul extern fibros i altul intern, bogat in celule conjunctive, denumit i stratul osteogen, responsabil de cresterea in grosime a oaselor. Vascularizatia osului este realizata de artere i vene. Arterele oaselor lungi i late sunt de doua feluri: nutritive i periostale. Oasele scurte au numai artere periostale. Arterele nutritive patrund prin os prin gaurile nutritive, iar cele periostale prin periost. Ele se ramifica in canalele Hawers, in spongioasa epifizelor i in canalul medular. Vasele osului se anastomozeaza bogat cu cele ale muschilor din jur. Inervatia osului oasele i maduva osoasa au o bogata inervatie. Aceasta provine din nervii care insotesc vasele nutritive i dintr-un plex nervos subperiostic, de unde direct sau tot impreuna cu vasele intra in os. Prin nervi, sistemul nervos central se pune in legatura cu osul, reglandu-i nutritia i intreaga activitate. Cresterea oaselor (osteogeneza) dupa ce osul s-a format, cresterea sa continua in lungime i grosime. Cresterea in lungime a osului se face la nivelul cartilajelor de crestere de la nivelul metafizei. Procesul de osteogeneza de la acest nivel este un tip de osificare encondrala. Daca se distruge cartilajul de crestere de la o extremitate, cresterea osului se opreste, pe cand la extremitatea cu cartilaj intact, ea continua. Datorita prezentei cartilajului de crestere la copii, se intampla uneori ca, in tractiuni puternice, epifiza sa fie smulsa i dezlipita de diafiza. Cresterea in grosime a osului se face pe seama stratului intern osteogen al periostului. Tot astfel cresc oasele late i scurte. La oasele lungi, in timp ce sub acest periost se formeaza tesutul osos, lamele dinspre canalul medular se distrug i se resorb. SCHELETUL CORPULUI UMAN Totalitatea oaselor din organism (aproximativ 200), legate intre ele prin articulatii, formeaza scheletul corpului. Forma, structura i modul de legatura al oaselor pentru a forma scheletul corpului uman reprezinta expresia adaptarii la conditiile statiunii i locomotiei bipede. Potrivit acestor conditii, s-a produs urmatoarea diferentiere: intr-un schelet axial, format de coloana vertebrala, situata vertical in axul longitudinal al corpului axul de sustinere i miscare; in canalul rahidian coloana vertebrala adaposteste maduva spinarii, iar la polul superior sustine craniul, care adaposteste encefalul; de la coloana toracala pleaca anterior, spre stern, arcurile costale, formand impreuna cutia toracica, care protejeaza viscerele toracice. De torace se leaga, in partea superioara, scheletul membrelor superioare, prin oasele centurii scapulare. In partea inferioara oasele centurii pelviene formeaza impreuna cu sacrul bazinul osos, care adaposteste i el organe i transmite greutatea corpului membrelor inferioare.

SCHELETUL MEMBRELOR INFERIOARE Membrele inferioare se mai numesc i membre pelvine, din cauza participarii oaselor coxale la formarea bazinului sau a pelvisului. Scheletul mambrelor inferioare este alcatuit din oasele centurii pelviene i din oasele extremitatii libere a membrelor inferioare.

Oasele centurii pelviene centura pelviana este formata din cele doua oase coxale. Acestea, la randul lor, sunt alcatuite prin sudarea intre ele a trei oase: ilion, ischion i pubis piesele osoase primitive ale coxalului. Sudarea lor se datoreaza acelorasi conditii care au dus la

contopirea celor cinci vertebre sacrale; prin sudarea lor se mareste rezistenta, adaptand bazinul la sustinerea greutatii trunchiului i inlesnind posibilitatile de miscare a extremitatilor libere ale membrelor inferioare. Osul coxal cele trei oase care formeaza osul coxal sunt alcatuite i dispuse in felul urmator: Osul iliac formeaza partea superioara a coxalului, fiind constituit dintr-un corp, situat inferior, i aripa osului iliac, situat superior. Osul ischion se afla in partea inferioara i posterioara i este alcatuit dintr -un corp situat superior, i doua ramuri una superioara i alta inferioara unite aproape in unghi drept, cu deschidere anterioara. Unghiul corespunde tuberozitatii ischiatice. Pubele formeaza partea anterioara i inferioara a osului, fiind alcatuit dintr-un corp superior i doua ramuri una superioara i alta inferioara unite intr-un unghi aproape drept, cu deschiderea posterioara. Unghiul lor corespunde simfizei pubiene. Coxalul, ca intreg, are doua fete mediala i laterala, patru margini anterioara, posterioara, superioara i inferioara, precum i patru unghiuri: - Fata mediala in partea superioara este scobita i formeaza fosa iliaca interna. In jos i posterior, fosa iliaca interna este delimitata de linia arcuata, care o separa in partile superioara i posterioara de fata articulara auriculara, prin care coxalul articuleaza cu sacrul. Anterior i inferior, linia arcuata se continua cu creasta pectineala de pe ramura superioara a pubelui. - Fata laterala prezinta in partea superioara fosa iliaca externa, corespunzatoare aripii osului iliac. Pe ea se gasesc trei creste: linia fesiera posterioara, inferioara i anterioara. In partea mijlocie a fetei laterale se gaseste cavitatea acetabulara, marginita de o circumferinta numita spranceana acetabulului. Fundul acetabulului poarta denumirea de fosa sau groapa acetabulara i este nearticular. Partea articulara a acetabulului are forma semilunara i se numeste fata lunata. Sub acetabul se afla gaura obturatoare. - Marginea anterioara incepe cu o proeminenta numita spina iliaca antero-superioara. Sub ea urmeaza o incizura, marginita inferior de spina iliaca antero-inferioara. Sub aceasta, marginea anterioara devine concava, cu deschidere inainte i in sus. Corespunzator corpului pubeului, pe aceasta margine se afla o proeminenta numita eminena iliopectinee, dupa care urmeaza creasta pectineala a pubelui, care se termina la o proeminenta numitatrabecul pubic. - Marginea posterioara prezinta de sus in jos: spina iliaca postero-superioara i spina iliaca postero-inferioara, sub care se gaseste marea incizura ischiatica. Aceasta se termina la spina ischiatica. Sub spina urmeaza mica incizura ischiatica, care se termina la tuberozitatea ischiatica. - Marginea superioara a coxalului se numeste creasta iliaca i are doua buze externa i interna iar intre ele un interstitiu. Pe buza externa se afla o proeminenta denumita punctum coxae, palpabil sub piele la 5 cm de spina iliaca antero-superioara. - Marginea inferioara se intinde de la unghiul pubelui la tuberozitatea ischiatica, fiind formata de marginea inferioara a ramurii inferioare a pubelui i ischionului.

Coxalul are i patru unghiuri, la locul de intalnire a marginilor. Pe fata mediala a unghiului pubelui se afla fata articulara simfizara. Bazinul osos sau pelvisul prin articularea oaselor coxale intre ele i, pe de alta parte, cu sacrul, care patrunde intre acestea ca un cui, se formeaza bazinul osos sau pelvisul. Bazinul este impartit de o stramtoare, denumita de obstetricieni stramtoarea superioara a bazinului i formata anatomic, de linia terminala, in doua etaje: unul superior, numit bazinul mare, i altul inferior, numit bazinul mic. Linia terminala pleaca de la promontoriu intr-o parte i alta, se continua cu linia arcuata a coxalului, cu creasta pectineala i trabeculul pubic i ajunge la simfiza pubiana, unde se intalneste cu cea de partea opusa. Bazinul mare are peretii ososi numai in partea posterioara i in partile laterale, corespunzatoare foselor iliace interne. Anterior, peretele abdominal se intinde pana la simfiza pubiana. Bazinul mic, denumit i bazinul obstetrical, are drept limita in sus stramtoarea superioara. Peretii sai sunt formati de simfiza pubiana anterior, de sacru, posterior i superior, iar lateral de gaura i membrana obturatoare i de ligamentele sacroischiatice. Linia inferioara este formata de stramtoarea inferioara a bazinului. Scheletul coapsei Femurul (os femoris) este cel mai lung os al corpului i formeaza scheletul coapsei. El are un corp (diafiza) i doua extremitati (epifize) una superioara i alta inferioara. Corpul are o fata anterioara rotunjita, i doua fete posterioare care se intalnesc i formeaza linia aspra a femurului. Epifiza superioara are un cap articular (caput femoris) aproape cat doua treimi dintr-o sfera. Capul patrunde in acetabul, formand articulatia coxo-femurala. Capul este marginit de colul anatomic, mult mai lung decat cel al humerusului. Colul face unghi cu corpul osului de 130o la barbat i 125o la femeie. La locul de unire a colului cu corpul se afla o proeminenta laterala, indreptata in sus, denumita trohanterul mare i alta mediala, denumita trohanterul mic. Anterior, proeminenta dintre cele doua trohantere se numeste linia intertrohanteriana, iar posterior, fiind mai pronuntata, poarta numele de creasta intertrohanterica. Inferior de aceasta se gaseste colul chirurgical al femurului. Epifiza inferioara are doua proeminente numite condilii femurali (unul medial, mai lung i altul lateral). Intre acestia se gaseste, posterior, groapa intercondiliana, iar deasupra ei o suprafata marginita de ramurile de bifurcatie a liniei aspre, denumita planul popliteu. Condilii au suprafete articulare care se unesc in partea anterioara i se articuleaza cu patella (rotula). Inferior, ei se articuleaza cu tibia, formand articulatia genunchiului. Lateral, condilii au cate o proeminenta denumita epicondil unul medial i altul lateral. Scheletul gambei Tibia este un os lung, situat in partea mediala a scheletului gambei, fiind principalul os de sprijin al acesteia. Corpul tibiei, in forma de prisma triunghiulara, are trei fete mediala, laterala i posterioara i trei margini corespunzatoare. Marginea anterioara, ascutita, proemina sub pielea

gambei i se numeste creasta anterioara a tibiei. Marginea laterala, ascutita i ea, se numeste creasta interosoasa, deoarece pe ea se prinde membrana interosoasa a gambei. Pe fata posterioara, in partea superioara a diafizei, se afla o linie oblica denumita linia poplitee. Epifiza superioara, mai voluminoasa, are doi condili medial i lateral cu fete articulare superioare usor concave, pentru condilii femurali. Intre fetele articulare se afla eminena intercondiliana, formata dintr-un trabecul medial i altul lateral. Anterior i posterior de eminena se afla cate o depresiune: fosa intercondiliana anterioara i cea posterioara. Anterior, la locul de unire a condililor cu corpul, se gaseste o proeminenta, denumita tuberozitatea tibiei. Pe partea laterala i inferioara a condilului lateral se gaseste fata articulara pentru corpul fibulei. Epifiza inferioara se prelungeste in partea mediala cu o proeminenta cu varful in jos, denumita maleola mediala care are lateral fata articulara maleolara pentru talus (astragal). Pe fata laterala a epifizei, opus maleolei, se afla o fata articulara concava antero-posterior, prin care se articuleaza cu fibula. Inferior prezinta fata articulara pentru talus.

Fibula este un os lung i subtire, situat in partea laterala a gambei.

Diafiza are aceleasi fee ca tibia, dar este mai turtita transversal. Creasta osoasa a fibulei, pe care se prinde membrana interosoasa, spre deosebire de tibie se afla pe partea mediana a osului. Epifiza superioara se numeste capul fibulei, care in partea postero-laterala are o proeminenta varful capului (apex capitis fibulae) iar medial o fata articulara pentru tibie. Epifiza inferioara se prelungeste lateral i in jos cu maleola laterala sau fibulara. Pe fata ei mediala se afla o fata articulara pentru talus. Rotula (patella) este un os turtit sagital, de forma triunghiulara, cu baza in sus i varful in jos. Are o fata anterioara i alta posterioara. Cea posterioara are o fata articulara i alta posterioara. Prin aceste fete mediala, mai mica i laterala, mai mare rotula se articuleaza cu condilii femurali. Scheletul piciorului, ca i cel al mainii, este alcatuit din trei segmente: tars, metatars i falange. Tarsul reprezinta segmentul superior al piciorului i este format din 7 oase tarsiene: talus, calcaneu, navicular, cuboid i cele trei cuneiforme. Ele sunt dispuse in doua randuri: unul posterior i altul anterior. Randul posterior este format din talus i calcaneu, iar cel anteriorde navicular, cuboid i cuneiforme. - Talusul (astragalul) este un os scurt situat deasupra calcaneului, format dintr-un corp, un gat i un cap. Pe fata superioara a capului se gaseste trohleea talusului, prin care se articuleaza cu fata inferioara a epifizei inferioare a tibiei. Aceasta fata articulara in forma de scripete se continua pe fetele laterale cu fete articulare pentru maleola mediala i laterala; articulandu-se cu oasele gambei, el formeaza articulatia tolocrurala. Pe fata inferioara are trei fete articulare pentru calcaneu. Fetele articulare (posterioara i mijlocie) sunt separate prin santul talusului. Capul prezinta anterior o fata articulara pentru osul navicular. - Calcaneul este mai mare decat celelalte oase ale piciorului. Asezat sub talus, el prezinta pe fata superioara trei fete articulare; cea posterioara este separata de cea mijlocie i anterioara prin santul calcaneului care, impreuna cu santul talusului, formeaza sinusul tarsului un canal osos cu deschidere laterala. Pe fata posterioara a osului se gaseste tuberozitatea calcaneului, pe care se insera tendonul lui Achile; anterior are o fataarticulara pentru cuboid. Pe fata mediala exista o proeminenta osoasa, denumita sustentaculum tali. Pe fata inferioara sau plantara, in partea posterioara, se afla doi tuberculi, unul lateral i altul medial. - Navicularul (scafoidul) se articuleaza posterior cu talusul, iar anterior cu cele trei cuneiforme. Lateral are un tubercul. - Cuboidul, situat lateral de navicular, se articuleaza posterior cu calcaneul, iar anterior cu baza metatarsienelor al IV-lea i al V-lea. - Oasele cuneiforme sunt in numar de trei: medial, intermediar i lateral. Ele se articuleaza posterior cu osul navicular i anterior cu metatarsienele I, al II-lea i al III-lea. Metatarsul este segmentul mijlociu al piciorului, format din cinci metatarsiene, numarat de la I la V, din interior spre exterior. Ele au o baza, un corp i un cap orientat anterior. Pe baza primelor trei metatarsiene se articuleaza cu cele trei cuneiforme i ultimele doua cu osul cuboid.

Falangele (phalanges) formeaza scheletul degetelor. Degetul mare sau halucele are doua falange; toate celelalte degete au cate trei falange: proximala, mijlocie i distala. Elemente de microstructura ale gambei Oasele sunt alcatuite din tesut conjunctiv adaptat in cel mai inalt grad functiei de rezistenta si sustinere. Aceasta se datoreste impregnarii substantei fundamentale cu o mare cantitate de saruri de calciu si fosfor si aranjamentului fibrelor conjunctive a caror orientare este determinata de fortele mecanice ce se exercita asupra osului. Celulele osoase sunt adapostite in mici cavitati sapate in substanta fundamentala, care este structurata sub forma de lame osoase. Cavitatile, denumite osteoclaste comunica intre ele prin canaliculele osoase fine care anastomozeaza cu canaliculele cavitatilor vecine. Prin canalicule circula lichid interstitial care asigura hranirea osului. Diafizele tibiale si fibulare prezinta la periferie o membrana conjunctiva vasculara numita periost cu rol in cresterea osului in grosime si in refacerea tesutului osos la nivelul unei fracturi. Dedesubt se gaseste osul compact, strabatut de canalele Hawers ce contin vase de sange si tesut conjunctiv lax. In structura epifizelor tibiale si fibularese gaseste tesut osos spongios, dispus sub forma de lame osoase (trabecule) ce delimiteaza niste cavitati (areole) ce dau osului aspectul unui burete. Areolele si trabeculele comunica intre ele si contin in interior maduva osoasa. Dispozitia trabeculelor osului spongios prezinta o arhitectonica speciala corespunzatoare factorilor functionali mecanici si biologici ce actioneaza asupra osului. Muschii gambei Gamba prezinta un numar de 12 perechi de muschi dispusi in trei loje : - anterioara muschii extensori ; - externa (laterala) muschii peronieri ; - posterioara muschii flexori. a) muschii anteriori ai gambei Se gasesc in fata membranei interosoase si a celor doua oase si sunt : - muschiul tibial anterior ; - muschiul extensor lung al halucelui ( II-V ); - muschiul extensor scurt ai halucelui ( I ). b) muschii posteriori ai gambei Muschii posteriori ai gambei se gasesc inapoia membranei interseroase si a celor doua oase ale gambei si se impart in :

- muschi superficiali ; - muschi profunzi. Acestia sunt : - muschiul lung peronier ; - muschiul scurt peronier ; - muschiul peronier al III-lea. c) muschii laterali ai gambei sunt : - muschiul lung peronier ; - muschiul scurt peronier ; - muschiul peronier al III-lea Muschii extensori ai gambei si peronieri in zona tranzitorie a gambei : - piciorul este strans ancorat de planul osos prin ingrosari ale fasciei gambei, numite retinocule ( separate pentru extensori si separate pentru peronieri) Articulatiile supra- si subiacente Articulatia genunchiului

Articulatia genunchiului cuprinde : - condilii femurali ; - rotula ; - condilii tibiali. Capsula articulara este foarte stransa si este intarita de ligamente. In interiorul articulatiei se gasesc meniscurile (formatiuni alcatuite din tesut conjunctiv abundent, fara vase de sange si nervi). In miscarile de rotatie externa a gambei, sau in miscarile bruste ale genunchiului, meniscul poate fi fisurat sau rupt, producand blocaj articular, dureri si hidroartroza. La nivelul genunchiului se descriu numeroase burse seroase, multe dintre ele comunicand cu cavitatea articulara. Axul principal de miscare al articulatiei genunchiului este axul transversal care trece prin condilii femurali : - in flexia gambei pe coapsa, inceputul miscarii se face prin rostogolirea condililor femurali pe platoul tibial, care ajunge la 20 grade ; - extensia este efectuata pana la 180 grade de muschiul cvadriceps femural si prin rotatia femurala a tibiei, ij afara, cand femurul este fix.

Articulatia gleznei

Este formata din : 1) articulatia tibiofibulara distala, intre maleola fibulara si extremitatea distala a tibiei intarite de doua ligamente ; articulatia permite doar miscari de alunecare ; 2) articulatia talocrurala se realizeaza intre suprafetele articulare inferioare de la nivelul epifizelor distale ale tibiei si fibulei, pe de o parte si trohleea de pe fata superioara a talusului, pe de alta parte ; articulatia permite miscari de flexie si extensie in jurul unei axe transversale, trece prin cele doua maleole.

FIZIOLOGIA OASELOR Osul este un tesut dinamic, in continua remodelare, pe tot parcursul vietii. Structura particulara a osului compact i spongios ii confera rezistenta i consistenta necesare functiei sale mecanice. In plus, osul constituie un rezervor de calciu, magneziu, fosfor, sodiu i alti ioni necesari pentru mentinerea functiilor homeostatice. Scheletul osos este bogat vascularizat, primind aproximativ 10 % din debitul cardiac. Proprietatile osului sunt legate de componentele sale extracelulare. Structura consta dintro faza solida, in stransa asociere cu o matrice organica, formata in proportie de 90-95 % din colagen de tip I. Partea noncolagenica din aceasta matrice organica contine proteine, unele dintre aceste proteine jucand un rol in initierea mineralizarii osoase i in asocierea dintre faza minerala i matricea organica. Faza minerala consta din calciu i fosfor, se depoziteaza initial in relatie stransa cu fibrele de colagen i este localizata in mod specific in gaurile dintre fibrilele de colagen. Aranjamentul arhitectural al celor doua faze, minerala i organica, confera acestui material o rezistenta exceptionala la solicitarile mecanice. Formarea i localizarea partii minerale sunt determinate in parte de matricea organica. Matricea organica este sintetizata i secretata de osteoblaste. Mineralizarea matricei care se realizeaza cu precadere in sistemele haversiene incepe rapid dupa secretia sa (mineralizare primara), dar nu este completa decat dupa cateva saptamani (mineralizare secundara). Pe masura ce osteoblastul secreta matricea care apoi se mineralizeaza, celula se inconjoara progresiv de matrice i devine osteocit, celula care ramane conectata la sistemul sanguin printr-un sistem de canalicule. Resorbtia osoasa se datoreaza in principal osteoclastelor, are loc in spatii speciale (lacunele Howship), unde osteoclastele sunt atasate prin intermediul unei integrine specifice la componente ale matricei osoase, cum ar fi osteopontina. Aceasta zona (zona clara) contine proteine contractile. Polul celular destinat resorbtiei osoase formeaza o margine in perie, specializata. In acest spatiu, unde marginea in perie este in contact intim cu tesutul osos, cele doua fractiuni minerala i organica sunt resorbite. Dupa solubilizarea substantei minerale osoase, matricea organica este resorbita in mediul acid adiacent marginii in

perie sub actiunea unor enzime hidrolitice acide. Mai multi liganzi solubili moduleaza diferentierea osteoblastelor i osteoclastelor pornind de la celulele precursoare, precum i functionarea celulelor diferentiate. Tesutul osos este un veritabil depozit de factori de reglare a cresterii. In plus, mai multe proteine au capacitatea de a induce osteogeneza ectopica i ar putea avea un rol in remanierea osoasa: factorul de osteoinductie, osteogenina i proteinele morfoformatoare de oase. La embrion i la copilul in perioada de crestere, osul se dezvolta prin remodelare i inlocuire a cartilajului calcificat anterior (osificare encondrala) sau se formeaza fara o matrice cartilaginoasa (osificare endomembranoasa). Osul nou format in timpul cresterii sau, la adult, dupa o fractura, prezinta un raport celule/matrice relativ ridicat i se caracterizeaza prin existenta unor fascicule de fibre de colagen grosiere, care sunt intretesute i dispuse anarhic, formand un os tesut. La adult, osul matur este bine organizat, cu fascicule de fibre dispuse regulat, in straturi paralele sau concentrice (os lamelar). In oasele lungi, dispozitia concentrica a lamelelor osoase in jurul vaselor sanguine constituie sistemele haversiene. Cresterea in lungime a oaselor este dependenta de proliferarea celulelor cartilaginoase i de maturarea dupa un model encondral a cartilajului de conjugare. Cresterea in latime i grosime se realizeaza prin formarea de os la suprafata periostului i prin resorbtia pe de alta parte la nivelul endostului, viteza osteogenezei depasind-o pe cea a resorbtiei. La adult, dupa inchiderea epifizelor, cresterea in lungime i osificarea encondrala inceteaza, cu exceptia unei anumite activitati a celulelor cartilaginoase situate sub suprafata articulara. Totusi, chiar la adulti, remanierea osului (remanierea sistemelor haversiene, ca i a osului trabecular) continua pe tot parcursul vietii. Suprafetele osoase nou formate sunt acoperite de osteoblaste active i se caracterizeaza prin aspectul lor neted, prin captarea de tetraciclina i printr-o densitate minerala relativ scazuta. Osul este un tesut metabolic activ, care necesita un aport sanguin corespunzator. Remanierea osului este intr-o anumita masura legata de solicitarile mecanice care se exercita asupra lui. Osul este i un important rezervor de ioni minerali, cum este calciul, care joaca un rol esential in variate procese biologice. Raspunsul osului la diferite agresiuni fracturi, infectii, intreruperea irigarii sanguine sau leziuni expansive este relativ limitat. Osul devitalizat trebuie resorbit i un os nou trebuie sa se formeze, proces care se realizeaza in asociere cu cresterea unor noi vase sanguine in aria afectata. In leziunile care distrug organizarea tesutului, ca de exemplu in fracturile cu apozitie slaba a fragmentelor i deplasare in focarul fracturii, precursorii celulelor stromale se diferentiaza in celule cu capacitati functionale diferite de cele ale osteoblastelor, formandu-se cantitati variabile de tesut fibros i cartilaginos. Cand exista o buna apozitie a fragmentelor, cu fixare i mobilizare redusa in focarul fracturii, reparatia se face in principal prin neoformare osoasa, fara alt tesut cicatriceal. Remodelarea acestui os se face de-a lungul liniilor de forta determinate de solicitarile mecanice care genereaza un raspuns biologic. Astfel, plasticitatea

osului se datoreaza interactiunii dintre celulele osoase i a celei dintre acestea i mediul inconjurator. Metabolismul calciului In medie, organismul adult contine 1-2 kg de calciu, din care 98 % este detinut de schelet. Calciul substantei minerale osoase situat la suprafata cristalelor este in echilibru cu cel din lichidele extracelulare, dar numai o mica parte din calciul total (aproximativ 0,5 %) este destinat schimbului. Concentratia calciului in lichidele extracelulare este esentiala pentru variate functii biologice i se mentine constanta. In plasma, calciul este prezent sub 3 forme: ca ioni liberi (calciu ionizat), ioni legati de proteinele plasmatice i, in mica parte, sub forma de complexe ultrafiltrabile solubile. Concentratia de ioni liberi de calciu influenteaza numeroase functii celulare i este supusa unei reglari hormonale stricte, in special de parathormon (PTH). Concentratia serica a proteinelor este un factor determinant important pentru concentratia ionilor de calciu (calcemie), din care mare parte sunt legati de albumina. Ionii de calciu intracelulari mediaza functii intracelulare. Cea mai mare parte a calciului intracelular se gaseste sub forma de complexe insolubile. Concentratia intracelulara a calciului liber, care este esentiala pentru reglarea functiilor biologice este joasa (aproximativ 1 mmol/l). Concentratia ionilor de calciu in lichidele extracelulare este mentinuta constanta prin procese care in permanenta furnizeaza sau sustrag calciu din lichidul extracelular. Continutul de calciu din plasma provine din absorbtia intestinala i din resorbtia ionilor din substanta minerala osoasa. Calciul paraseste lichidul extracelular prin secretia in tubul digestiv (aproximativ 100-200 mg/zi), prin excretia urinara (aproximativ 50-300 mg/zi), prin incorporarea in substanta minerala osoasa i prin pierderile in sudoare (pana la 100 mg/zi). Resorbtia i formarea osului sunt strans corelate, aproximativ 500 mg de calciu fixanduse i parasind zilnic scheletul. Absorbtia calciului se mareste in timpul perioadelor de crestere rapida la copii, in sarcina i lactatie i scade cu avansarea in varsta; aceasta este influentata de vitamina D. Mentinerea balantei calciului depinde de eficienta abssorbtiei intestinale. Un deficit de PTH sau de vitamina D, o afectiune intestinala sau o carenta severa de aport de calciu sunt situatii care produc tulburari ale homeostaziei calciului, ce nu mai pot fi compensate adecvat prin mecanismele renale de conservare a calciului, avand ca rezultat o balanta calcica negativa. Cresterea resorbtiei osoase poate evita depleia de calciu a lichidelor extracelulare, chiar in stari cronice cu bilant calcic negativ, dar numai cu pretul unei pierderi osoase progresive. Metabolismul fosforului Fosforul este un component major al osului i al celorlalte tesuturi i participa sub diferite forme la aproape toate procesele metabolice.

Cantitatea totala de fosfor la un adult sanatos este de aproximativ 1 kg din care aproximativ 50 % se gaseste sub forma legata; numai aproximativ 12 % din fosforul plasmatic este legat de proteine. Nivelurile fosforului total sunt mai ridicate la copii i la femei dupa menopauza. Atunci cand calciul din dieta este absorbit ineficient din intestin, absorbtia fosforului este deosebit de eficienta. Controlul major asupra homeostaziei fosforului se exercita la nivelul rinichiului. Vitamina D este de fapt un hormon, nu o vitamina. In cazul unei expuneri adecvate la soare, nu mai este necesara suplimentarea ei prin dieta. Forma activa a vitaminei D este sintetizata sub control metabolic pe calea unor hidroxilari succesive in ficat i rinichi i este transportata pe cale sanguina la tesuturile tinta (intestinul subtire i os), unde regleaza homeostazia calciului. Metabolismul renal al vitaminei D este reglat de ionii de calciu i fosfati, parathormon i, probabil, de alte peptide, precum i de hormonii steroizi. Parathormonul are rolul de a mentine concentratia calciului in lichidele extracelulare. Acest hormon actioneaza direct asupra osului i rinichiului i indirect asupra intestinului, prin intermediul efectelor sale asupra sintezei de 1,25 dihidroxicolecalciferol, pentru cresterea concentratiei serice a calciului; la randul sau, productia de PTH este strans legata de concentratia serica a calciului ionizat. Acest sistem de feedback este principalul mecanism homeostatic de control al calciului extracelular. Orice tendinta la hipocalcemie, cum este cea indusa de un aport de calciu insuficient, este compensata printr-o crestere a secretiei de PTH. Aceasta, la randul sau: 1. creste rata resorbtiei minerale osoase i deci fluxul de calciu din oase spre sange; 2. reduce clearence-ul renal al calciului returnand o proportie mai mare din calciul filtrat prin glomerul spre lichidele extracelulare; 3. creste eficienta absorbtiei calciului din intestin. Calcitonina este un hormon peptidic hipocalcemiant, care actioneaza pe mai multe cai, ca un antagonist fiziologic al parathormonului. Efectul hipocalcemiant al calcitoninei se datoreaza, in primul rand, inhibarii resorbtiei osoase mediate de osteoclaste i, in al doilea rand, stimularii clearence-ului renal al calciului. Aceste efecte sunt mediate de receptori prezenti pe osteoclaste i celulele tubulare renale. Secretia de calcitonina se afla sub controlul direct al calcemiei: cresterea acesteia produce cresterea nivelurilor de calcitonina, iar scaderea calcemiei reduce aceste niveluri. FIZIOLOGIA MISCARILOR GAMBEI Miscarile gambei sunt tributare muschilor care se insera pe oasele gambei, cat si articulatiile adiacente articulatia genunchiului si articulatia gleznei. Articulatia genunchiului inlesneste doua functii diferite si chiar contrarii : a) prin flexiunea genunchiului, membrul inferior functioneaza ca o coloana franta cu rol multiplu in locomotie si in sustinerea elastica a greutatii trunchiului ;

b) prin stabilizarea genunchiului in pozitia de extensie a membrului inferior functioneaza ca o coloana rigida, necesara sustinerii greutatii corporale in ortostatism si in mers. Extensia este pozitia externa a celor doua segmente. Ea se poate realiza numai printr-o flexie prealabila si este oprita la un unghi de 180 grade. Flexiunea este foarte ampla, unghiul dintre coapsa si gamba putand fi redus in mod activ la 50 grade, iar in mod pasiv, la 20 grade. Pe masura ce flexiunea se accentueaza, devin posibile si miscari secundare de rotatie : rotatia inauntru, de cca 50-100 si rotatia in afara de 300-500. Datorita participarii fortei gravitationale, volumul si forta celor doua grupe musculareprincipale (flexorii si extensorii) sunt inegale. Biomecanica miscarilor gambei este strans legata de biomecanica genunchiului si a coapsei. In miscarile de flexie si extensie ale genunchiului, muschiul cvadriceps are un rol esential. Cvadricepsul este practic singurul extensor, forta sa fiind de 3 ori mai mare decat a flexorilor la un loc si de 180 de ori mai mare dacat forta extensoare a muschiului tensor al fasciei laterale. Prin dispozitia si insertia lor, muschii gambei au rol important in realizarea miscarilor de extensie si flexie ale gleznei piciorului.

CAPITOLUL II - NOTIUNI GENERALE DESPRE FRACTURI

DEFINITIE Fractura este definita ca o intrerupere totala sau partiala a continuitatii unui os, aparuta de regula in urma unor traumatisme puternice. ETIOLOGIE Principala cauza a producerii fracturilor o constituie traumatismele suferite indeosebi in urma accidentelor de circulatie, din ce in ce mai frecvente, a accidentelor de munca etc. Fracturile au o pondere ridicata mai ales in randul persoanelor adulte i varstnice; Fracturile gambei se intalnesc mai des la barbati decat la femei si copii; La varstnici se produc dupa traumatisme mai putin violente decat la adult din cauza demineralizarii; Varsta cea mai afectata este 20-40 ani; La copii fracturile sunt mai putin frecvente decat la adult datorita elasticitatii mari a oaselor, greutatii mici a corpului si masei musculare mai reduse. Intensitatea de actiune a agentului vulnerant, chiar daca este mai mica, poate produce o fractura asupra unui os anterior afectat de procese patologice (metastaze, osteoporoza), producand asa-numita fractura pe os patologic. CLASIFICAREA FRACTURILOR Exista diferite tipuri de fracturi, in functie de modul de actiune al agentului vulnerant, de intensitatea lui, de starea osului. Dupa starea osului: - fracturi ale oaselor sanatoase; - fracturi ale oaselor bolnave (declacifieri, chist osos, metastaze, cancer). Dupa mecanismul de producere: - directe: agentul cauzal fractureaza osul chiar la nivelul de aplicare; - indirecte: agentul vulnerant e aplicat intr-un punct i fractura se produce la distanta de acesta. Pot lua diferite variante din cauza variatelor mecanisme de producere: - prin indoire-flexie: daca traumatismul se produce la una din extremitatile unui os lung; - prin rasucire-torsiune: osul are una dintre extremitati fixata i sufera o actiune de rasucire; - prin smulgere-tractiune: tendonul de insertie osoasa sau ligamentul exercita o actiune brusca asupra osului; - prin apasare-infundare: un fragment osos patrunde intr-altul ( de exemplu caderile pe umar, sold).

 Dupa traiectul de fractura 1 fracturi simple se impart in : a- transversale; b- oblice; c- spiroide. a- Fracturile transversale: - au traiect neregulat, mai mult sau mai putin perpendicular pe axa diafizei, de obicei sunt stabile; - sunt fracturi stabile, contractura intre fragmente este mica; - daca este bine redusa poate permite incarcarea mai precoce. b- Fracturile oblice : - au traiectul inclinat fata de orizont si sunt oblice scurte (aproape de cele transversale) si oblice lungi. c- Fracturi spiroide : se produc prin mecanism de torsiune, au traiect helicoidal in spirala si fracturile in V cu bizou superior si inferior; in fragmentele spiroide ale oaselor gambei, axa spirei unui os este totdeauna situata in prelungirea spirei celuilalt deoarece fractura de peroneu este de alt nivel fata de fractura tibiei (pe col) , supramaleolar.

Fracturi plurifragmentare : - sunt fracturile in care exista mai mult de doua fragmente; - dupa aspectul traiectului se descriu trei tipuri de fracturi : - aripa de fluture; - bifocale sau trifocale; - complexe. Fracturile in aripa de fluture : sunt fracturile cu trei fragmente in care exista un sector de contact direct intre fragmentele principale, de la inceput, sau dupa reducere. Fracturile bi- sau trifocale : sunt acelea in care se izoleaza un fragment intermediar intre cele doua traiecte, in general oblice sau transversale; se mai numesc dublu etajate , trietajate sau plurietajate.

Fracturi complexe : - sunt acelea in care nu exista contact direct intre fragmentele principale, chiar dupa reducere, interesand intreaga circumferinta a diafizei pe o inaltime variabila. 2 fracturi complicate - sunt cele ce se insotesc de leziuni ale structurilor importante din jur : vase, nervi, articulatii. - fracturile cu mai mult de doua fragmente se numesc fracturi cominutive. Dupa aspectul fracturii: - fracturi inchise: este orice fractura in care segmentele osoase sunt acoperite cel putin de piele, pielea in zona focarului de fractura este intacta (contuzie); - fracturi deschise: focarul de fractura comunica cu exteriorul printr-o plaga a pielii i tesuturilor moi: muschi, vase sangvine, nervi; este aceea in care a fost lezata pielea, planul muscular i osul ajunge in contact cu exteriorul. Gravitatea deosebita a fracturii deschise este reprezentata de riscul major al suprainfectarii. Se mai numeste fractura deschisa i aceea in care exista solutie de continuitate tegumentara creata de insusi agentul traumatic. Dupa intensitatea traumatismului: 1- complete = sunt fracturile care intereseaza intrega circumferinta a osului. Se descriu mai multe tipuri de fracturi complete : a) Fracturi simple sau bifragmentare: - transversale; - oblice; - spiroide. b) Fracturi plurifragmentare : - in aripa de fluture; - bifocale sau trifocale; - complexe. 2- incomplete = sunt fracturile care nu intereseaza osul decat partial cum ar fi deformarea in grosimea osului. Ele sunt: a) Fractura prin infundare: - survine cand partea din corticala a osului este impinsa sub nivelul osului din jur; - cel mai des se produce la craniu; - se vindeca repede, complicatiile depind de localizare b) Fisura c) Fractura in lemn verde : - survine mai ales la copii; - osul se fractureaza pe partea opusa locului de actiune a fortei.

3- cominutive: cu mai multe fragmente. Sediul fracturii poate fi, pentru oasele lungi, la extremitatea osului (epifizar), la mijlocul acestuia (diafizar), in zonele intermediare (diafizo-epifizare sau metafizare). Fracturile incomplete, in care linia de fractura nu intereseaza toata circumferinta osului i in consecinta nu se produce deplasarea de fragmente osoase: - fisura este tipul cel mai simplu de fractura i consta intr-o simpla plesnitura a osului; - fisura in lemn verde se numeste asa pentru ca seamana cu modul de rupere a unei crengi verzi atunci cand este indoita puternic, i anume incomplet. Acest tip de fractura apare la copii. Ca i fisura se vindeca repede i nu este urmata de tulburari functionale ulterioare; - infundarea apare de obicei la oasele craniului i la cavitatea catiloida a osului coxal. Fracturile complete sunt fracturi grave prin faptul ca segmentele sunt mai mult sau mai putin departate intre ele. In consecinta pentru ca segmentele sa fie mentinute in pozitie normala trebuie sa se aplice o terapeutica specializata i foarte activa. Dupa aspectul traiectului, fracturile complete pot fi simple, cu traiect transversal, oblic, spiroidal sau cominutive, cu focare de fractura multiple, fragmentele de os purtand denumirea de eschile. Fracturile cu i fara deplasare: - Cand fragmentele osoase isi pastreaza pozitia anatomica fiziologica, atunci fractura se numeste angrenata sau fara deplasare. In acest caz posibilitatea de vindecare i de refacere functionala a osului este mai mare; - Cand fragmentele osoase fac un unghi diferit de 180o intre axele lor diafizare, atunci fractura este cu deplasare. In astfel de cazuri, posibilitatea de vindecare corecta este mai mica i pentru realizarea vindecarii este necesar un tratament ortopedic sau chirurgical foarte corect care are scopul de a reduce deplasarea i de a repune fragmentele osoase, daca nu integral in pozitia lor initiala, cel putin intr-o pozitie cat mai corecta (cu un procentaj de contact cat mai ridicat). Dupa codificarea regiunilor anatomice (clasificarea AO)

- folosirea unui cod cu cinci simboluri care permite stabilirea gravitatii, a prognosticului si alegerea indicatiei terapeutice. Cuprinde cinci simboluri : Primele doua simboluri definesc codificarea localizarii fracturii : - prima cifra reprezinta localizarea la nivelul scheletului : brat = 1 antebrat = 2 coapsa = 3

gamba = 4 coloana =5 bazin = 6 mana = 7 picior = 8 centura scapulara = 9 - a doua cifra reprezinta localizarea la nivelul osului, fiecare os lung fiind impartit in trei segmente numerotate : epifiza proximala = 1 diafiza = 2 epifiza distala = 3 oasele gambei au patru segmente : epifiza proximala = 1 diafiza = 2 epifiza distala = 3 maleola = 4 Exemplu : o fractura codificata 42 reprezinta o fractura la nivelul gambei (4), la nivelul diafizei (2).

SIMPTOMATOLOGIE Fractura impreuna cu leziunile ce se produc in partile moi, inclusiv hematomul local sau difuz la distanta, constituie focarul de fractura. Acest focar de fractura este centrul de unde pleaca toate tulburarile care dau tabloul clinic al fracturii. Deosebim la tabloul clinic semne generale i locale. Examinarea clinica trebuie sa fie atenta si blanda. Se apeleaza la inspectie, cu ajutorul careia se depisteaza ; - deformatia; - tumefactia; - excoriatiile; - plagile.

Prin palpare se localizeaza durerea, se apreciaza temperatura locala si se examineaza circulatia sub focar De obicei sunt de evitat miscarile pasive, la nevoie se cere pacientului o miscare activa, dar cu prudenta Semne clinice generale Bolnavul traumatizat, cu fractura, are o stare generala alterata mai mult sau mai putin, de obicei o indispozitie generala. Socul traumatic, care in caz de hemoragie masiva imbraca forma de soc hemoragic, iar in leziuni osoase complicate cu zdrobiri ale partilor moi imbraca forma de sindrom de zdrobire. Hipertermia locala este determinata in unele cazuri de resorbtii din focarul de fractura. Semnele generale constau in tahicardie, modificari ale valorilor tensiunii arteriale, stare de agitatie. Aceste modificari dispar in timp dupa imobilizare, fara sa fie nevoie de tratament simptomatic. Semnele clinice locale se impart in semne de probabilitate i semne de certitudine. Semne de probabilitate: - durerea este un semn constant i valoros; este o durere puternica, intr-un punct fix i se intensifica la mobilizarea segmentului respectiv; durerea poate localiza destul de exact sediul fracturii; - echimoza apare la scurt timp dupa ce s-a produs fractura (in cazul fracturilor osoase superficiale) i mult mai tarziu cand fractura se gaseste la nivelul unui segment acoperit de o masa musculara mai bine reprezentata, in care difuzarea sangelui spre suprafata se produce mai greu; - hematomul; - deformarea regiunii este un semn deosebit de important; dintre oasele la care deformarea se observa cel mai usor amintim oasele lungi; - scurtarea regiunii este de cele mai multe ori insesizabila; este evidenta pentru oasele lungi, unice, cum sunt femurul, humerusul; trebuie stiut ca exista scurtarea segmentului i in cazul unei luxatii, ceea ce impune un examen atent; - impotenta functionala este cauzata de lipsa de continuitate a parghiei osoase; impotenta functionala in cazul fracturilor incomplete sau cu fragmente bine angrenate este mai putin evidenta; - flictenele sunt rezultatul decolorarii epidermei de catre plasma sau sangele iesit din focarul de fractura; este un semn constant sau tardiv; - edemul local se explica prin vasodilatatie ca i prin tulburari circulatorii locale care apar reflex sau sunt determinate de modificari locale patologice compresiuni pe vasele de intoarcere. Semne de certitudine: - mobilitatea anormala in focar atunci cand executam manevre asupra oaselor pe care le banuim fracturate i constatam mobilitatea anormala a acestora, avem certitudinea de fractura;

manevrele pentru depistarea fracturii pe aceasta cale trebuie sa fie extrem de blande deoarece mobilizarea segmentelor fracturate este extrem de dureroasa; - crepitatiile osoase miscarea foarte blanda a fragmentelor osoase produce un zgomot caracteristic, care daca se percepe, poate fi un indiciu important; - intreruperea evidenta a continuitatii osoase (la inspectie sau la palpare); - netransmisibilitatea miscarilor; - angulaia diafizara a osului lung; - examenul radiologic (radiografierea) este absolut indispensabil pentru radiografierea diagnosticului de fractura, precum i pentru precizarea tipului acesteia; - probleme de dependenta. Leziuni asociate Tegumentele pot sa se prezinte : - fara leziuni; - cu leziuni localizate; - cu decolare circumscrisa; - cu decolare intinsa; - necroza cutanata cu deschidere secundara a focarului de fractura. Musculatura din jurul focarului poate fi : - nelezata; - cu leziuni circumscrise la un grup muscular; - cu leziuni musculare extensive; - sindrom de compartiment. Trunchiurile vasculo-nervoase se pot prezenta : - fara leziuni; - leziuni ale unui nerv; - leziuni vasculare izolate; - amputatii subtotale sau totale Ruperea vaselor mici provoaca hematomul fractural. Ruperea vaselor mari provoaca hemoragii periculoase. Periostul poate fi decolat, rupt, uneori interpunandu-se intre fragmentele fracturate. DIAGNOSTICUL POZITIV DE FRACTURA Se face pe baza semnelor clinice si mai ales radiografice. El trebuie sa fie complet si sa cuprinda obligatoriu : - denumirea osului fracturat; - locul fracturii; - daca este fractura inchisa/deschisa; - daca intereseaza articulatia;

- capetele osoase Exemplu : fractura inchisa 1/3 medie femur drept, transversala, fara deplasare . Bilantul clinic si radiologic are ca principale obiective ; - stabilirea diagnosticului de fractura ; - aprecierea starii tegumentelor ; - contuzii susceptibile de evolutie spre necroza; - deschiderea focarului de fractura ; - cercetarea complicatiilor ; - obligatoriu se vor examina : pulsul distal, temperatura si coloratia tegumentului, motricitatea si sensibilitatea sub focarul de fractura. In politraumatisme, examenul clinic rapid si complet va stabili prioritatile terapeutice. In toate cazurile care au si fracturi se va face o imobilizare provizorie pentru a evita emboliile gazoase si agravarea leziunilor partilor moi in timpul imobilizarii pacientului. Vindecarea fracturii s-ar produce, dupa unii autori, in doua stadii : STADIUL I sau faza colusului primar se caracterizeaza prin formarea de os nou sub periostul adiacent focarului de fractura, in primele zile sau saptamani ; STADIUL al-II-lea - sau faza colusului secundar se caractreizeaza prin formarea colusului extern ce protejeaza spatiul fracturat.

COMPLICATIILE FRACTURILOR Pot fi sistematizate in complicatii imediate (locale i generale) i complicatii tardive locale. Din grupa complicatiilor generale, pe primul plan se situeaza socul posttraumatic manifestat in special la accidentatii cu politraumatisme. Tratamentul acestuia trebuie sa fie precoce, intensiv i corect, condus de personal medical calificat. Embolia apare de regula prin fragmente de grasimi mobilizate din focarul de fractura in torentul circulator. Ea se poate localiza pulmonar (exprimata clinic prin junghi toracic, cianoza, dispnee) sau cerebral, producand somnolenta, confuzie, coma, tulburari de vedere, deficite motorii. La cateva zile dupa accidentul embolic, urina pacientului poate contine picaturi fine de grasime. Imobilizarea la pat, in special la bolnavii varstnici, poate favoriza congestia pulmonara, aparitia de pneumonii acute, chiar bronhopneumonii severe. De asemenea, retentia acuta de urina i infectiile urinare pot fi observate la purtatorii unui adenom de prostata imobilizati la pat consecutiv unei fracturi.

Alteori, in contextul tulburarilor fiziopatologice induse se socul traumatic, o serie de afectiuni preexistente se pot decompensa i produce: cetoacidoza la diabetici, insuficienta cardiaca sau crize anginoase la pacientii cardiaci sau coronarieni. Dintre complicatiile locale imediate mentionam: - fractura deschisa, produsa fie prin strapungerea partilor moi i tegumentului de catre capetele osoase fracturate, fie prin crearea unei solutii de continuitate tegumentara de insusi agentul traumatic. Gravitatea deosebita a fracturilor deschise este reprezentata de riscul major al suprainfectarii. Practic orice fractura deschisa trebuie considerata de la inceput ca fiind contaminata microbian i tratata ca atare; - leziunile nervoase (prin compresie, elongatie sau chiar sectionare) intereseaza mai frecvent nervul radial in santul de tensiune al humerusului, nervul median de la plica cotului, nervul sciatic popliteu la nivelul colului peronier; - leziunile vasculare, cu producerea unor plagi arteriale sau venoase, se soldeaza cu hematoame in fracturile inchise sau cu hemoragie externa in cele deschise; compresia pe trunchiurile vasculare poate produce fenomene ischemice, uneori grave, ale segmentului afectat. Intreruperea de parti moi intre capetele osoase fracturate i deplasate poate produce intarzieri in formarea calusului i chiar aparitia in timp a unei pseudartroze. Ischemia la nivelul membrului fracturat se poate manifesta sub forma: - ischemiei cutanate cu delimitare consecutiva de escare ce prin desprindere deschid focarul de fractura; - ischemiei cronice nervoase i musculare are drept rezultat in timp scleroze i retractii tendinoase i musculare, parestezii, pareze i chiar paralizii definitive; - ischemiei acute severe, mergand pana la gangrenarea membrului. Complicatiile locale tardive calusul vicios este rezultatul consolidarii unei fracturi incorect reduse sau redeplasate sub aparatul de contenie. In aceste cazuri, consolidarea are loc in pozitii defectuoase care antreneaza in timp tulburari functionale, deteriorarea functiei articulare, hipotrofii musculare. Tratamentul calusului consta in corectarea pe cale chirurgicala a deplasarilor. Intarzierea in consolidare constituie o alta complicatie locala posibila. Diagnosticul se bazeaza pe faptul ca, dupa intervalul normal necesar consolidarii, la mobilizarea focarului, pacientul acuza dureri. Pseudartroza constituie starea definitiva care urmeaza in timp intarzierii in consolidare. Principalele cauze sunt: infectia in focarul de fractura, erorile terapeutice, necroza fragmentelor osoase, afectiunile debilitante. Diagnosticul pseudartrozei se bazeaza pe: - mobilitatea in focar, de obicei nedureroasa; uneori mobilitatea este foarte redusa sau lipseste (pseudartroza fibroasa stransa); - impotenta fibroasa partiala; - examenul radiografic care arata oase densificate operculante, efilate sau ingrosate, intre ele interpunandu-se un tesut fibros dur.

Tratamentul pseudartrozelor este prin excelenta chirurgical, urmand consolidarea in pozitie normala a capetelor osoase, asociat dupa caz cu imobilizarea gipsata de contenie. Osteoamele periarticulare posttraumatice apar tardiv, dupa 2-3 saptamani, in jurul articulatiei sau in muschii din vecinatatea acesteia, prin depuneri de saruri calcare in hematoamele periarticulare. Radiologic apar mici opacitati cu contur neted i structura omogena. Tratamentul consta in extirparea lor chirurgicala. Osteoporoza posttraumatica are ca principale mecanisme de producere tulburari neuro- i vasomotorii locale i se exprima clinic prin dureri, hipotrofie musculara, cianoza i hipotermie locala, hiperhidroza. Radiologic se observa o demineralizare intensa, decalcifieri osoase extinse. Tratamentul urmareste ameliorarea regimului circulator local, suplimentarea aportului de calciu i vitamina D, kinetoterapie. EVOLUTIA normala a unei fracturi este catre formarea unui tesut de reparatie de tip osos care poarta denumirea de calus i care va suda intre ele fragmentele osoase, realizand refacerea continuitatii osului, deci vindecarea biologica i functionala. Constituirea calusului osos i variatiile de timp pana la consolidarea definitiva depind de: - varsta pacientului cu cat inainteaza in varsta vindecarea se face mai greu; - dimensiunea osului oasele mai groase se consolideaza mai greu decat cele subtiri; - starea biologica generala; - numarul total al fracturilor concomitente i cel al fracturilor produse pe acel segment. Semnele vindecarii fracturii sunt disparitia durerii in focarul de fractura, disparitia edemului, a mobilitatii anormale, a impotentei functionale, sunt obiective de radiografie de control a segmentului pe care se observa prezenta calusului in focarul de fractura. TRATAMENTUL FRACTURILOR Orice fractura reprezinta o urgenta i tratamentul incepe la locul producerii accidentului. Primul ajutor consta in: - calmarea durerii; - imobilizarea provizorie; - transportul accidentatului. Principii de imobilizare provizorie a fracturilor: - atelele improvizate sau specializate vor fi captusite cu vata sau alte materiale textile pentru a nu leza tegumentele sau a nu spori durerea; - in atele se vor fixa cele doua articulatii vecine regiunii fracturate supra i subiacente focarului de fractura; - manevrele de imobilizare vor fi facute cu multa blandete; - extremitatea segmentului fracturat (degetele de la mana i picior) va fi lasata descoperita (pentru a supraveghea circulatia);

- atelele se fixeaza cu faa circulara, serpuitoare, suficient de strans ca sa nu permita mobilizarea fragmentelor osoase, dar fara sa impiedice circulatia. Tratamentul ortopedic: - calmarea durerii; - radiografie fata i profil; - imobilizarea in aparat gipsat; - reducerea fracturii: asezarea fragmentelor osoase fracturate, in asa fel incat sa se refaca forma anatomica a osului. Reducerea fracturii: - imediata urmata de imobilizare in aparatul gipsat sau atele gipsate; - extensie continua care poate deveni mijloc terapeutic de vindecare definitiva. Reducerea se realizeaza cu atat mai usor cu cat timpul scurs de la accidentare este mai scurt, iar contractura musculara antalgica-reflexa este anihilata printr-o buna anestezie. Manevrele de reducere ortopedica pot fi efectuate normal sau folosind anumite dispozitive speciale, ca masa ortopedica i cadrele reductoare. In unele cazuri, cum sunt fracturile de diafiza femurala cu deplasare, pentru realinierea progresiva a capetelor osoase, se utilizeaza sisteme de tractiune continua cu broa transosoasa la care este atasata o greutate metalica. Imobilizarea ortopedica dupa reducerea fracturii se obtine de cele mai multe ori prin aplicarea unui aparat gipsat, mai rar recurgandu-se la sisteme de imobilizare prin tractiune continua. Un bun aparat gipsat trebuie sa indeplineasca urmatoarele conditii: sa imobilizeze o articulatie deasupra i alta sub focarul de fractura; sa fie suficient de strans pentru a nu permite deplasarea, dar sa nu jeneze circulatia sangvina; sa imobilizeze segmentul afectat in pozitie functionala. Controlul radiografic se va face atat imediat dupa aplicarea aparatului gipsat, cat i ulterior, pentru a urmari procesul de cicatrizare sau pentru a surprinde eventualele deplasari secundare. Tratamentul chirurgical este rezervat cazurilor ce nu pot fi rezolvate prin manevre ortopedice. In principal, operatia consta in deschiderea focarului de fractura, reducerea fragmentelor deplasate i fixarea acestora prin diverse procedee de osteosinteza (brose, suruburi, placi cu suruburi, tije), confectionarea de materiale metalice inerte biologic. Dupa obtinerea pe cale ortopedica sau chirurgicala a reducerii i imobilizarii focarului de fractura, la scurt timp trebuie inceput un program progresiv de recuperare functionala, constand in exercitii de contractura musculara, gimnastica medicala, fizioterapie. Acesta urmareste mentinerea functionalitatii articulare, prevenirea hipotrofiilor musculare i a tulburarilor circulatorii in membrul afectat.

PRINCIPALELE TIPURI DE FRACTURI ALE GAMBEI Din punct de vedere anatomopatologic, se deosebesc urmatoarele tipuri : Fracturile platoului tibial Fracturile diafizare Fracturile pilonului tibial Fracturile maleolare CARACTERISTICI Fracturile platoului tibial sunt fracturile intraarticulare ce afecteaza epifiza proximala a tibiei pe o distanta de 6 cm de la linia interarticulara. Apar, de obicei, la adultii tineri si la varstnici prin caderea in picioare pe gamba intinsa. Fracturile diafizare pot fi localizate la nivelul : - diafizei peroniere prin lovitura directa sau indirecta, prin contractia violenta a bicepsului femural ; - diafizei tibiale prin lovitura directa pe gamba, sau indirecta prin torsiunea gambei cu piciorul fixat ; - ambelor diafize gambiere prin traumatisme violente directe sau indirecte. CONDUITA DE ASISTENTA PRIMARA Masurile de supravietuire si stabilizare atunci cand fractura este asociata politraumatismului, trebuie sa preceada imobilizarea provizorie, ele se bazeaza pe algoritmul ABC ( air, breath, circulation) si constau in : - dezobstructie oro-faringiana ; - oxigenoterapie pe masca ( cand este posibil) ; - hemostaza provizorie ; - abord venos periferic pentru perfuzie si solutie Ringer lactat 500ml ; - protectie termica ; - sonda gastrica pentru evacuarea continutului gastric ; - monitorizarea functiilor vitale ; - sedarea durerii cu analgezice. Imobilizarea provizorie a focarului de fractura are drept obiective : - calmarea durerii - impiedicarea complicatiilor ( deschiderea focarului de fractura, hemoragia, sectionarea nervilor). Imobilizarea provizorie este precedata de degajarea membrelor, dezbracarea acestora prin sacrificarea imbracamintei ( taiere la incheieturi).

Mijloace folosite la imobilizarea provizorie Speciale atele metalice sau din material plastic, din piele, lemn, gonflabile; Improvizate scanduri din lemn, placaj, bete, bastoane, umbrele, schiuri, coaja de copac sau chiar membrul sanatos.

TEHNICI DE IMOBILIZARE PROVIZORIE Imobilizarea cu o singura atela asezata pe fata inferioara, care se intinde de la jumatatea coapsei sau de la plica fesiera spre partea distala, pana la varful degetelor. Pentru protejare, se aseaza un strat gros de vata la calcai precum si la coapsa, sub capatul proximal al atelei ; Se va avea in vedere ca piciorul sa fie asezat in unghi drept fata de gamba ; Atela posterioara se fixeaza cu fesi, cordoane elastice, conduse circular pe toata lungimea atelei ; Imobilizarea cu doua atele egale ca lungime, care se aseaza lateral, una pe partea externa si alta pe partea interna a membrului inferior. Ele se intind de la radacina coapsei pana la calcai, de care se fixeaza cu legaturi de fasa, condusa in forma de 8 si sub talpa pentru a imobiliza si incheietura gleznei. Imobilizare cu trei atele ; Se folosesc atele mai lungi, egale, care sa se intinda de la genunchi pana la calcai si o a treia mai scurta, cat lungimea talpei piciorului. Cele doua atele lungi se aplica pe partile laterale ale gambei, de sub genunchi pana la calcai si se fixeaza cu lagaturi circulare. Acest tip de imobilizare trebuie folosit numai in cazurile in care nu exista posibilitatea aplicarii primelor doua tehnici.

CAPITOLUL III- PARTICIPAREA ASISTENTEI LA ACTE DE INVESTIGATII I INTERVENTII AUTONOME I DELEGATE

PARTICIPAREA ASISTENTEI LA ACTE DE INVESTIGATIE Pentru precizarea diagnosticului de fractura este necesar un examen clinic minutios i examene paraclinice pentru decelarea altor afectiuni concomitente fracturii, cat i pentru pozitivarea examenului clinic. Examenul clinic consta in inspectie, palpare, percutie i auscultatie. In cazul diagnosticarii unei fracturi, de mare valoare sunt inspectia i palparea, percutia i auscultatia care dau indicatii asupra starii generale a pacientului. Astfel, la inspectia locala se observa semnele de fractura, acestea fiind certificate prin palpare, ce indica un diagnostic pozitiv de fractura. Dintre examenele paraclinice cel mai important i cu valoare de diagnostic este examenul radiologic. Radiografia se executa obligatoriu in orice suspiciune de fractura sau leziuni de parti moi articulare. Ea furnizeza date despre sediul, tipul fracturii i, mai ales, stabileste atitudinea terapeutica. Alte examene paraclinice cum ar fi examenele de laborator ale produselor biologice i patologice, au importanta crescuta in stabilirea complicatiilor generale, a tratamentului i, mai ales, a evolutiei pacientului. In leziunile sistemului osteo-articular se mai realizeaza cu scop explorator i terapeutic punctii articulare, osoase i biopsice. Participarea asistentei la efectuarea examenului clinic: - are grija ca in timpul examinarii geamurile sa fie inchise i sa nu se circule prin camera; - va tine seama de pudoarea pacientului i va izola patul de examinare cu un paravan; - pregateste psihic pacientul, explicandu-i conditiile desfasurarii acestuia; - pregateste fizic pacientul (pozitionare, dezbracare); - dupa examinare imbraca pacientul; il aseaza intr-o pozitie antalgica. Participarea asistentei la efectuarea examenului radiologic: - pregateste psihic pacientul (ii explica necesitatea examenului i conditiile in care se realizeaza); - pregateste fizic pacientul, corespunzator regiunii anatomice ce urmeaza a fi explorata; - ii va indeparta obiectele de imbracaminte radioopace, care pot cauza greseli de interpretare a imaginii radiologice (nasturi, margele, medalioane etc.); - insoteste pacientul la serviciul radiologie, unde il va ajuta la dezbracare, imbracare, sustinere etc. - asistenta se va proteja fata de sursa de raze roentgen i de pacient cu sor i manusi speciale; - dupa tehnica conduce pacientul la pat; - examenul radiologic efectuat se noteaza in foaia de observatie.

Participarea asistentei la recoltarea produselor biologice i patologice pentru examene de laborator: - pregateste psihic pacientul; - pregateste fizic pacientul regim alimentar, repaus la pat, asezare in pozitie corespunzatoare in functie de recoltare; - pregateste materialele i instrumentele necesare recoltarii (perna elastica, musama, aleza, alcool medicinal, tampoane, garou, manusi chirurgicale, tavita renala, holder, ace, vacuumtainere cu dopuri de diferite culori conventionale); - efectueaza tehnica; - dupa efectuarea tehnicii aseaza pacientul comod in pat; il supravegheaza; - completeaza buletinul de analiza (numele i prenumele pacientului, numarul salonului i al patului, natura produsului, analiza ceruta, data recoltarii); - expediaza imediat produsele recoltate la laborator. PARTICIPAREA ASISTENTEI LA INTERVENTII AUTONOME I DELEGATE a. La locul accidentului: - asigurarea unui mediu de securitate pentru pacient; - anamneza (de la pacient daca este constient sau de la anturaj) pentru a afla circumstantele producerii traumatismului, ora, starea pacientului in momentul producerii traumatismului; - efectuarea bilantului lezional: - examinarea segmentului anatomic afectat; - examinarea celorlalte regiuni in vederea decelarii leziunilor asociate; - aprecierea starii de constienta; - aprecierea functiilor vitale. - acordarea primului ajutor tinand cont de elementele de gravitate care pun in pericol viata pacientului; - in cazul unei parti amputate, aceasta va fi recuperata imediat i introdusa intr-un recipient cu gheata. b. Pe timpul transportului: - pozitionare corecta a pacientului in mijlocul de transport; - continuarea masurilor de prim ajutor; - prevenirea i combaterea unor complicatii; - supravegherea pacientului: - starea de constienta; - functiile vitale; - culoarea tegumentelor; - modificari aparute in starea pacientului; - la indicatia medicului instituirea unei perfuzii, recoltare de produse biologice, administrarea tratamentului medicamentos.

c. In spital: Interventiile sunt diferentiate in functie de tipul traumatismului i de starea pacientului. Pacienti imobilizati in aparat gipsat: - urmarirea miscarilor i segmentelor distale (degetele membrelor superioare i inferioare); - observarea culorii tegumentelor din jurul aparatului gipsat (cianoza, paloare); - sesizarea medicului in cazul in care pacientul acuza furnicaturi, amorteli, presiune la nivelul membrului afectat; - sesizarea oricarui miros emanat de la nivelul aparatului gipsat (mirosul fetid denota prezenta escarei de decubit sau infectia plagii); - observarea schimbarii culorii aparatului gipsat la nivelul plagii (sange, secretii purulente); - asezarea obiectelor de stricta necesitate langa patul pacientului i inlaturarea obstacolelor; - ajutarea pacientului in satisfacerea nevoilor fundamentale; - aplicarea masurilor de combatere a efectelor imobilizarii la pat; - educarea pacientului: - modul de folosire a mijloacelor auxiliare pentru schimbarea pozitiei i deplasare; verificarea intelegerii recomandarilor facute; - necesitatea folosirii mecanismelor auxiliare (carja, baston) in deplasare pentru protejarea membrului lezat, in timpul consolidarii; - modul de efectuare a unor miscari, fara a prejudicia procesul de vindecare; - consecintele sprijinirii precoce pe membrul afectat; - necesitatea respectarii repausului la pat i a indicatiilor medicului; - exercitii in perioada de recuperare. - urmareste i noteaza functiile vitale; - la cererea medicului efectueaza testarea sensibilitatii la diferite medicamente (xilina, penicilina); - administreaza medicatia prescrisa de medic; - urmareste efectul medicamentelor administrate i semnaleaza medicului eventualele efecte adverse. Functiile vitale sunt indicatori ai starii de sanatate sau de boala; se masoara atunci: - cand intervine o schimbare in starea de sanatate; - cand pacientul este spitalizat (la internare, pe perioada spitalizarii i la externare); - inainte i dupa proceduri invazive de disgnostic; - inainte, in timpul i dupa interventiile chirurgicale; - inainte i dupa administrarea de medicamente care au efect asupra aparatului respirator i cardiovascular; - inainte i dupa efectuarea interventiilor de ingrijire care pot influenta functiile vitale (mobilizarea pacientului imobilizat la pat timp indelungat). Pentru masurarea functiilor vitale, asistenta: - pregateste materiale i instrumentar in stare de functionare; - pregateste psihic pacientul (explica tehnica, necesitatea efectuarii tehnicii);

- pregateste fizic pacientul (pozitie, repaus); - asigura un microclimat care sa nu influenteze functiile vitale (liniste, temperatura camerei, umiditate); - trebuie sa cunoasca variatiile normale ale functiilor vitale in functie de sex i varsta; - trebuie sa cunoasca antecedentele medicale i tratamentele prescrise ale pacientului; - va comunica medicului modificarile functiilor vitale; - trebuie sa stie notarea i reprezentarea grafica a functiilor vitale in foaia de temperatura. Masurarea i notarea respiratiei: pacientul sta in decubit dorsal; nu trebuie anuntata procedura. Asistenta isi aseaza fata palmara pe suprafata toracelui pacientului. Se apreciaza frecventa, tipul, simetria, amplitudinea, ritmul respiratiei, se numara miscarile inspiratorii timp de un minut i se consemneaza in foaia de temperatura printr-un punct cu pix cu mina verde. Fiecare linie orizontala reprezinta doua inspiratii. Masurarea i notarea pulsului: pacientul sta in decubit dorsal, cu repaus fizic 10-15 minute. Asistenta isi fixeaza degetele palpatorii la nivelul arterei (de obicei artera radiala) i numara tensiunea i pulsatiile timp de un minut, valoarea obtinuta consemnandu-se in foaia de temperatura printr-un punct cu pix cu mina rosie. Fiecare linie orizontala reprezinta patru pulsatii. Se apreciaza frecventa, ritmicitatea, volumul, tensiunea i celeritatea pulsului. Masurarea i notarea tensiunii arteriale: se asigura repausul fizic i psihic cu 15 minute inainte; masurarea se face cu un tensiometru cu mercur sau cu manometru asezat pe brat la nivelul arterei humerale. Valorile obtinute se noteaza cu o linie orizontala rosie, hasurandu-se spatiul obtinut. Masurarea i notarea temperaturii: termometrul cu mercur este mentinut la nivelul axilei timp de 10 minute. Se noteaza printr-un punct cu pix cu mina albastra. In administrarea medicamentelor, asistenta: - respecta medicamentul prescris de medic; - identifica medicamentul prescris dupa eticheta, forma de prezentare, miros, culoare, consistenta; - verifica calitatea medicamentelor, observand integritatea, culoarea medicamentelor solide; sedimentarea, tulburarea, opalescenta medicamentelor sub forma de solutie; - respecta caile de administrare prescrise de medic; - respecta orarul i ritmul de administrare al medicamentelor pentru a se mentine concentratia constanta in sange; - respecta doza de medicament doza unica i doza pe 24 de ore; - respecta somnul fiziologic al pacientului organizeaza administrarea in afara orelor de somn (se trezeste pacientul in cazul administrarii antibioticelor, chimioterapicelor cu ore fixe de administrare); - evita incompatibilitatile medicamentoase cauzate de asocierea unor solutii medicamentoase in aceeasi seringa, in acelasi pahar; - serveste pacientul cu doza unica de medicament pentru administrarea pe cale orala; - respecta urmatoarea succesiune in administrarea medicamentelor: pe cale orala solide, lichide, apoi injectii, dupa care administreaza ovule vaginale, supozitoare;

- informeaza pacientul asupra medicamentelor prescrise in ceea ce priveste efectul urmarit i efectele adverse; - anunta imediat medicul privind greselile produse in administrarea medicamentelor, legate de doza, calea i tehnica de administrare; - administreaza imediat solutiile injectabile aspirate in fiole, flacoane; - respecta masurile de asepsie, de igiena pentru a preveni infectiile intraspitalicesti. Testarea sensibilitatii la xilina: asistenta pregateste materialele pentru injectia intradermica (seringa sterila de 0,5 ml, gradata in sutimi de ml, ace sterile, tampoane sterile de vata i tifon, alcool, tavita renala, fiola de xilina 2 %, manusi sterile), medicatia de urgenta (adrenalina, efedrina, hemisuccinat de hidrocortizon) i pacientul din punct de vedere psihic. Dupa dezinfectia locului injectiei, injecteaza pe fata anterioara a antebratului in grosimea dermului 0,1 ml xilina 2 %; se observa formarea unei papule cu aspectul cojii de portocala (buton dermic); se retrage brusc acul, nu se tamponeaza locul injectiei; reactia se citeste dupa 30 minute i se raporteaza medicului. Injectia intramusculara: asistenta pregateste materialele (seringi sterile cu capacitatea corespunzatoare cantitatii solutiei medicamentoase, ace sterile, tampoane sterile de vata i tifon, alcool, tavita renala, manusi sterile) i informeaza pacientul cu privire la necesitatea i conditiile efectuarii acestei tehnici. In regiunea fesiera dezinfecteaza locul injectiei, se intinde pielea intre indexul i policele mainii stangi i se inteapa perpendicular pielea cu acul montat la seringa; se verifica pozitia acului prin aspirare; se injecteaza lent solutia; se retrage brusc acul cu seringa i se dezinfecteaza locul, masandu-se usor. Dupa efectuarea injectiei pacientul este asezat comod, cu repaus fizic 5-10 minute. Administrarea medicamentelor sub forma de tablete pe cale orala: asistenta informeaza pacientul asupra efectelor urmarite prin administrarea medicamentului i a eventualelor efecte secundare; daca starea pacientului o permite, i se va da in pozitie sezand. Tableta se aseaza pe limba pacientului i se inghite cu o cantitate suficienta de apa pregatita in prealabil in paharul pacientului.

CAPITOLUL IV- PLAN DE INGRIJIRE A BOLNAVULUI CU FRACTURA DE GAMBA

CULEGEREA DATELOR SURSE DE INFORMATIE - primare (pacienta); - secundare (familia pacientei, echipa medicala, foaia de observatie). DATE PRIVIND IDENTITATEA BOLNAVULUI Date relativ stabile Nume: S. Prenume: A. Varsta: 21 ani Sex: femeiesc Stare civila: necasatorita Nationalitate: romana Religia: ortodoxa Ocupatia: studenta Date variabile Domiciliul: Ploiesti Alimentatia: echilibrata i diversificata care ii asigura necesarul zilnic de calorii; preferinte: dulciurile i cartofii prajiti. Masticatie i apetit normale. Consumul de cafea, tutun, alcool, droguri: consuma o ceasca de cafea zilnic, 1-2 tigari ocazional. Nu consuma alcool, droguri. Obiceiuri: isi petrece timpul liber cu parintii i fratele, citeste, merge cu grupul de prieteni in excursii, la teatru. Conditii de viata: Locuieste impreuna cu parintii i cu fratele mai mic intr-un apartament de 4 camere. Fiind o persoana sociabila, are foarte multi prieteni. Starea de sanatate anterioara Boli anterioare: bolile infecto-contagioase ale copilariei. Neaga boli cronice sau infectocontagioase in familie. Stari fiziologice: menarha la 12 ani, flux moderat, nedureros. 0 G. 0 P. Interventii chirurgicale: apendicectomie la varsta de 6 ani. Accidente: nu a avut. Date antropometrice: Grup sanguin: A II Rh: pozitiv

Greutate: 60 kg Inaltime: 170 cm Deficite senzoriale: nu prezinta Proteze: nu prezinta Alergii: nu este alergica la nimic INFORMATII LEGATE DE BOALA Temperatura: 36,9oC Puls: 70 p/min, regulat Tensiunea arteriala: 120/65 mmHg Respiratia: 19 r/min Apetit: normal Eliminare: mictiuni i scaune normale Somn: linistit, doarme 8-9 ore pe zi Miscarea: mobilitate foarte buna, practica gimnastica aerobica Anxietate: moderata Stres: nu este stresata Confort: nu este obisnuita cu mediul spitalicesc Stare depresiva: nu prezinta Stare de constienta: constienta, orientata in timp i spatiu Capacitate de comunicare: este comunicativa Motivele internarii: durere vie la nivelul gambei stangi; impotenta functionala a membrului inferior stang; mobilitate osoasa anormala cu senzatie de fragmente osoase. Istoricul bolii: in dimineata zilei de 07.03.2012, in drum spre piata, tanara aluneca pe scara din fata blocului in care locuieste, se dezechilibreaza i cade pe piciorul stang. Imediat ce a cazut, pacienta a simtit o durere vie la nivelul gambei stangi. Se prezinta la Unitatea Primiri Urgente a Spitalului Judetean Ploiesti, unde i se acorda primele ingrijiri i i se recomanda internarea. Diagnostic medical: Fractura helicoidala a tibiei la nivelul gambei stangi. Data internarii: 07.03.2012, ora 9:30 Examen clinic general Tegumente i mucoase: normal colorate. Tesut celular subcutanat: normal reprezentat. Sistem ganglionar-limfatic: normal la palpare.

Sistem osteo-articular: intreruperea continuitatii osoase la nivelul gambei stangi; imobilitatea membrului inferior stang. Aparat respirator: torace normal conformat, miscari respiratorii simetrice, murmul vezicular prezent bilateral. Frecventa respiratorie: 19 r/min. Aparat cardio-vascular: cord in limite normale, zgomote cardiace ritmice, pulsul periferic prezent i bine batut. TA = 126/65 mmHg. P = 70 p/min, regulat. Aparat digestiv: abdomen suplu, nedureros la palpare, tranzit intestinal normal, ficat i splina in limite normale. Aparat uro-genital: loji renale libere, suple i nedureroase, mictiuni fiziologice. SNC: echilibrat. Examen clinic local - echimoza plantara este liniara i discreta; - deformarea regiunii este tipica; - la palpare se percep crepitatii osoase; - miscarea membrului inferior stang este limitata i dureroasa. Stare fizica la internare - stare generala relativ buna; - durere vie in focarul de fractura; - impotenta functionala a membrului inferior stang; - tahipnee moderata; - functii vitale cu urmatoarele valori: TA = 120/65 mmHg, P = 70 p/min, R = 19 r/min, T = 36,9oC Examen radiologic: radiografie fata i profil gamba stanga, in urma careia se precizeaza diagnosticul: fractura helicoidala a tibiei la nivelul gambei stangi.

ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR a. Nevoi afectate surse de dificultate Nevoia Manifestari de Manifestari de fundamentala independenta dependenta - a respira i a avea o - respiratie ritmica, - tahipnee moderata buna circulatie simetrica - R=16-19 r/min - TA=120/65 mmHg - P=70 p/min, regulat - tegumente normal colorate - a bea i a manca - dentitie buna, - apetit diminuat completa - masticatie usoara i eficace - reflex de deglutitie prezent - digestie normala - a se misca i a avea - limitarea miscarilor o buna postura - dificultate de a se mobiliza - a dormi i a se - adormiri cu odihni dificultate - treziri frecvente in timpul noptii - oboseala - a fi curat, ingrijit, a - tegumente i fanere - dificultate temporara proteja tegumentele i curate, ingrijite i in a-i acorda ingrijiri mucoasele integre igienice - a evita pericolele - frica, neliniste, perturbarea somnului - predispozitie la accidente

Sursa de dificultate - durere i imobilitate

- durere - imobilizare - spitalizare

- aparat gipsat - durere - durere - imobilizare gipsata - anxietate

- durere - imobilizare in AGFP - durere - afectare fizica, imobilizare in AGFP - spitalizare - necunoasterea prognosticului bolii - spitalizare - aparat gipsat

- a comunica

- integritatea persoanei i a organelor sale de simt - dezvoltare intelectuala normala

- dificultate de a stabili legatura cu familia i prietenii

- a se recrea

- inactivitate

- spitalizare - durere - aparat gipsat

b. Stabilirea problemelor Probleme actuale: - alterarea integritatii fizice; - durere vie la nivelul gambei stangi; - imobilizare; - disconfort, oboseala; - anxietate; - vulnerabilitate fata de pericole; - deficit temporar de autoingrijire; - dificultate de a lua legatura cu familia i prietenii; - dificultate de a indeplini activitati recreative. Probleme potentiale: - risc de complicatii cauzate de alterarea integritatii fizice i imobilizare: - atrofie musculara; - anchiloiza; - tulburari respiratorii i circulatorii; - formarea unui calus vicios. - risc de accidentare (cadere); - risc de alterare a nutritiei prin deficit din cauza diminuarii apetitului. c. Stabilirea gradului de dependenta - grad 3 de dependenta temporara; pacienta prezinta surse de dificultate diferite, deci are nevoie de echipa de ingrijire i ulterior de o persoana pentru a-i satisface anumite nevoi fundamentale. d. Diagnostic de nursing - alterarea integritatii fizice in urma traumatismului prin cadere manifestata prin impotenta functionala insotita de durere vie in focarul de fractura; - postura inadecvata din cauza aparatului gipsat i a durerii, manifestata prin limitarea miscarilor i dificultate de a se mobiliza; - risc de alterare a nutritiei prin deficit din cauza diminuarii apetitului, in conditiile durerii, imobilizarii i spitalizarii; - somn inadecvat cantitativ i calitativ din cauza constrangerii fizice in aparat gipsat, durerii i anxietatii, manifestat prin adormiri cu dificultate, treziri frecvente in timpul noptii, oboseala; - anxietate moderata i vulnerabilitate fata de pericole din cauza durerii, afectarii fizice cu imobilizare in aparat gipsat, necunoasterii prognosticului bolii, manifestata prin frica, neliniste, perturbarea somnului, predispozitie la accidente (caderi); - deficit temporar de autoingrijire din cauza durerii i imobilizarii in aparat gipsat manifestat prin dificultate in executia ingrijirilor igienice; - perturbarea comunicarii cu familia i prietenii din cauza spitalizarii i imobilizarii in aparat gipsat manifestata prin dificultate de a stabili legatura cu acestia; - dificultate de a indeplini activitati recreative din cauza durerii, imobilizarii in aparat gipsat, spitalizarii, manifestata prin inactivitate;

- risc de complicatii cauzat de alterarea integritatii fizice i imobilizarii: atrofie musculara, anchiloza, tulburari respiratorii i circulatorii, calusare vicioasa. PLANIFICAREA INGRIJIRILOR a. Obiectiv global - pacienta sa fie recuperata din punct de vedere functional pentru a putea sa-i satisfaca singura nevoile fundamentale i sa se reintegreze in societate. b. Obiective specifice - pacienta sa beneficieze de conditii optime de ingrijire i de tratament adecvat; - pacienta sa inteleaga importanta imobilizarii; - pacienta sa prezinte dureri diminuate in intensitate intr-un timp cat mai scurt posibil; - pacienta sa aiba un regim alimentar corespunzator, bogat in calciu i vitamine; - pacienta sa fie echilibrata psihic, sa adopte masurile necesare pentru diminuarea anxietatii. c. Obiective pe perioada de urgenta - pacienta sa fie linistita calmarea durerilor; - pacienta sa beneficieze de ingrijiri generale i locale de urgenta, sa i se explice, sa inteleaga necesitatea acestora, sa coopereze cu echipa de ingrijire; - imobilizarea provizorie; - precizarea diagnosticului clinic i radiologic; - primul ajutor a fost acordat in Unitatea Primiri Urgente a Spitalului Judetean Ploiesti i a constat in: - calmarea durerii cu Algocalmin 2 fiole, i.m.; - examinarea clinica a segmentului fracturat; - efectuarea unei radiografii fata i profil a oaselor gambei stangi pentru precizarea diagnosticului; - imobilizarea provizorie intr-o atela Cramer.

APLICAREA INTERVENTIILOR Problema Alterarea integritatii fizice. Cauza: - traumatismul Manifestari: - durere vie in focarul de fractura i impotenta functionala Interventii autonome i delegate Pacienta: - pacienta a fost internata in - sa prezinte sectia Ortopedie intr-un salon dureri diminuate curat, luminos, aerisit, cu o in intensitate pana temperatura optima; la disparitie in - am asigurat conditiile de decurs de 24-48 microclimat, confort, utilajul ore; auxiliar necesar schimbarii - imobilizare pozitiei i mobilizarii pacientei; corecta in aparat - am sfatuit pacienta sa nu gipsat in vederea efectueze miscari care i-ar putea formarii i accentua durerea; consolidarii - am condus pacienta la serviciul calusului osos; Radiologie pentru radiografia de - sa prezinte stare control; de relativ confort - am masurat i notat functiile fizic. vitale; - la indicatia medicului am administrat antialgic (Algocalmin 1 fiola i.m.); - am evaluat caracteristicile durerii; - am recoltat produse biologice i patologice la indicatia medicului (VSH, HLG, uree sanguina, hematocrit, TGO, TGP); - am pregatit pacienta in vederea reducerii ortopedice; - la indicatia medicului am executat testare la Xilina 2 %; - am participat cu medicul la reducerea ortopedica a fracturii. Pacienta: - am invatat pacienta modalitati - sa-i adapteze de mobilizare activa permise, imiscarile la noile am fixat pe marginea distala a conditii create de patului agatatoare cu ajutorul imobilizarea in carora sa se poata ridica mai AG; usor in pozitie sezand; - sa beneficieze - la fiecare 2 ore am ajutat de relativ confort pacienta sa se mobilizeze, sa ia fizic; in pat pozitii cat mai comode - calmarea durerii pentru a preveni aparitia Obiective Evaluare - in urma interventiilor autonome i delegate durerea a diminuat treptat; dupa imobilizare in AG s-a mentinut o jena dureroasa la nivelul focarului de fractura; - functiile vitale s-au incadrat in limite normale; - rezultatele examenelor de laborator au foat in limite normale; - controlul radiologic confirma imobilizarea corecta.

Postura inadecvata. Cauze: - imobilizare in AG; - durere. Manifestari: - limitarea miscarilor; - dificultate de a

- dupa 2 zile pacienta se acomodeaza aparatul gipsat; durerile au cedat; - pacienta a inceput sa se mobilizeze cu ajutorul carjelor; are tonusul i forta musculara pastrate.

se misca.

escarelor de decubit. Am protejat zonele expuse prin asezarea de pernite moi de vata invelite in tifon; - am ajutat pacienta sa se imbrace/dezbrace, sa-i efectueze toaleta zilnica, sa se alimenteze; - la indicatia medicului am administrat Algocalmin 2 fiole i.m. Risc de alterare Pacienta: - am explicat pacientei rolul a nutritiei: - sa-i recapete alimentatiei pentru mentinerea deficit. apetitul in echilibrului biologic al Cauze: urmatoarele 2 organismului i pentru - durere; zile; favorizarea vindecarii (formarea - imobilizare; - sa fie echilibrata calusului); - spitalizare. nutritional; - am luat legatura cu familia Manifestari: - sa i se asigure pentru furnizarea alimentelor - diminuarea un regim preferate i in acelasi timp apetitului. alimentar bogat in bogate in calciu (lapte, branza, calciu i vitamine. oua) dar i fructe proaspete pentru favorizarea tranzitului i combaterea eventualei constipatii din cauza imobilizarii; - am ajutat pacienta sa se alimenteze, servindu-i alimentele in conditii igienice, pe cat posibil alimentele preferate. Somn inadecvat. Pacienta: - am ajutat pacienta sa aiba o Cauze: - sa beneficieze pozitie corespunzatoare in pat - aparat gipsat; de ore suficiente pentru a se putea odihni; - durere; de somn; - am rugat pacienta sa evite - anxietate. - sa prezinte somn picotelile in timpul zilei; Manifestari: odihnitor. - la indicatia medicului am - adoarme cu administrat Diazepam 10 mg, 1 dificultate; tableta seara, inainte de culcare. - treziri frecvente; - oboseala. - Anxietate Pacienta: - am explicat pacientei moderata; - sa-i inteleaga mecanismul de producere dar i - Vulnerabilitate boala, necesitatea de vindecare a fracturii; fata de pericole. imobilizarii; - am discutat cu pacienta despre

- pacienta i-a recapatat apetitul, se alimenteaza i se hidrateaza corespunzator.

- pacienta beneficiaza de ore de somn suficiente; se simte odihnita.

- anxietatea s-a diminuat odata cu acomodarea cu aparatul gipsat i

Cauze: - durere; - imobilizare; - necunoasterea prognosticului bolii. Manifestari: - frica; - neliniste; - perturbarea somnului; - predispozitie la accidente. Deficit temporar de autoingrijire. Cauze: - durere; - imobilizare in AG. Manifestari: - dificultate in executia ingrijirilor igienice. Perturbarea comunicarii cu familia i prietenii. Cauze: - spitalizare; - imobilizare in aparat gipsat. Manifestari: - dificultate de a stabili legatura cu acestia. Dificultate de a se recrea. Cauze: - durere; - imobilizare in AG; - spitalizare. Manifestare: - inactivitate.

- sa coopereze cu echipa de ingrijire pentru o evolutie favorabila rapida; - pacienta sa beneficieze de un mediu de siguranta, fara accidente.

Pacienta sa-i mentina tegumentele i mucoasele curate i integre.

tratamentul pe care il va face pe perioada spitalizarii; - la indicatia medicului am administrat medicatie antialgica (Algocalmin) i tranchilizanta (Diazepam) pe cale orala; - am ajutat pacienta sa se mobilizeze, sfatuind-o sa nu faca miscari inutile, spre a reduce riscul unei eventuale caderi; - am invatat pacienta cum sa foloseasca carjele i cum sa se deplaseze corect cu ele. - am efectuat toaleta corporala a pacientei, pe regiuni; - interventiile aplicate nevoii de a se misca i de a avea o buna postura satisfac i aceasta nevoie.

diminuarea durerii; - pacienta colaboreaza cu echipa de ingrijire; - pacienta prezinta o stare psihica buna; - pacienta se mobilizeaza corect cu carjele; este atenta.

- in urma aplicarii interventiilor pacienta prezinta tegumente i mucoase curate i integre.

Pacienta: - sa poata comunica cu familia i prietenii sai.

- inlesnesc accesul familiei i prietenilor pacientei in salon in timpul orelor de vizita; - sfatuiesc pacienta sa comunice telefonic cu apropiatii sai in afara orelor de vizita.

Obiectiv realizat.

Pacienta: - sa prezinte stare de buna dispozitie.

- explorez i stabilesc impreuna cu pacienta ce activitati recreative ii produc placere, in conditiile imobilizarii i spitalizarii; - permit ca familia sa-i aduca un aparat TV portabil pentru ca pacienta sa urmareasca emisiunile preferate.

Obiectiv realizat

Risc de complicatii. Cauze: - alterarea integritatii fizice; - imobilizare.

Pacienta: - sa fie echilibrata din punct de vedere respirator i circulator; - sa prezinte valori ale functiilor vitale in limite normale.

- am supravegheat faciesul pacientei; - am observat, masurat i notat respiratia i pulsul; - am masurat i notat tensiunea arteriala i temperatura; - am observat ritmic aspectul tegumentelor degetelor membrului afectat.

In urma interventiilor autonome i delegate aplicate, pacienta are o evolutie favorabila, fara complicatii.

EVALUARE FINALA La data de 07.03.2012, pacienta in varsta de 21 de ani se prezinta la spital in urma unei caderi accidentale cu urmatoarele acuze: durere vie la nivelul gambei stangi, impotenta functionala a membrului inferior stang, mobilitate osoasa anormala cu senzatie de cracmente osoase. In urma examinarii medicale i a examenului radiologic se stabileste diagnosticul medical de fractura helicoidala a tibiei la nivelul gambei stangi i se decide internarea pacientei. Pe parcursul internarii, pacienta a beneficiat de tratament ortopedic, antialgic, tranchilizant; avand o evolutie favorabila, se externeaza la data de 10.03.2012 cu stare generala ameliorata, functii vitale cu valori in limite normale. Diagnostic la externare: Fractura helicoidala 1/3 medie la nivelul tibiei gambei stangi. Imobilizare 40 zile in aparat gipsat pelvipodal care cuprinde articulatia genunchiului i articulatia gleznei. Bilantul autonomiei la externare: In urma interventiilor autonome i delegate, la externare pacienta prezinta: - stare de dependenta redusa deoarece se deplaseaza cu ajutorul unei carje; - respiratie spontana libera; - puls ritmic, amplu, bine batut; - alimentare i hidratare corespunzatoare; - echilibrata din punct de vedere fizic i psihic; - somn fiziologic; - tegumente i mucoase curate i integre; - poate efectua unele activitati recreative i de destindere; - cunoaste masurile de prevenire a complicatiilor. Recomandari la externare: Plan de recuperare i reintegrare socio-profesionala: - va respecta perioada de imobilizare in aparat gipsat (40 de zile);

- va efectua miscari reduse, fara fortarea membrului afectat; - va respecta un regim alimentar bogat in proteine, calciu, saruri minerale; - dupa scoaterea aparatului gipsat, va efectua exercitii fizice usoare, care sa puna in miscare grupele de muschi aflate in imobilitate prelungita.

CONCLUZII EDUCATIE PENTRU SANATATE Educatia pentru sanatate in ceea ce priveste fractura se axeaza pe evitarea accidentelor i traumatismelor de multiple cauze i pe constientizarea in privinta traumatismelor mici a unei categorii de bolnavi care prezinta risc potential i care sunt expusi foarte usor la fracturi. In aceasta categorie intra bolnavii cu oase patologice, care au in ele abcese, formatiuni tumorale, osteoporoza. Educatia pentru sanatate are o importanta deosebita la persoanele in varsta, la care tesutul osos sufera un proces de distrugere fiziologica, copii care sunt expusi frecvent la accidente. Bolnavii care au prezentat fracturi trebuie sa cunoasca la externare faptul ca segmentul osos prezinta o fragilitate deosebita i trebuie sa evite accidentele i traumatismele de orice fel. Asistenta medicala trebuie sa convinga pacientii inca din perioada in care sunt imobilizati pentru o fractura, ca reluarea activitatii la parametrii anteriori nu poate sa se fac afara o actiune sustinuta de recuperare la care bolnavii trebuie sa participe foarte activ. De asemenea, datoria asistentei este sa convinga pacientii sa respecte sfaturile medicale ale cadrelor medicale de specialitate i ale instructorilor de reeducare fizica din serviciile unde vor merge sa faca aceasta recuperare. Pe perioada spitalizarii asistenta are obligatia de a ajuta pacientii in satisfacerea nevoilor fundamentale. De asemenea, asistenta participa la acte de investigatii i tratament. Dintre investigatii: punctia osoasa, punctia articulara pregateste pacientul psihic i fizic in vederea realizarii tehnicii. Pentru tratamentul chirurgical asistenta pregateste pacientul preoperator, supravegheaza intra- i postoperator.

BIBLIOGRAFIE
Manual de chirurgie, vol. I Dr. M. Mihailescu Patologie chirurgicala i mica chirurgie P. Simici Anatomia i fiziologia omului Dr. Radu N. Carmaciu, Dr. Cezar Th. Niculescu Mic atlas de anatomia omului Dr. docent Dem. Theodorescu Urgente medico-chirurgicale Lucretia Titirca Ingrijiri speciale acordate pacientilor de catre asistentii medicali Lucretia Titirca Ghid de nursing cu tehnici de evaluare i ingrijiri corespunzatoare nevoilor fundamentale Lucretia Titirca Tehnici de evaluare i ingrijiri acordate de asistentii medicali Lucretia Titirca Explorari functionale i ingrijiri speciale acordate bolnavului Lucretia Titirca

ANEXE

FRACTURA DE TIBIE

o tij de metal (intramedually tija) este plasata n tibia rupta pentru a realinia osul i a susine fractura de tibie .

FRACTURA DE FEMUR

FRACTURA DE TIBIE I PERONEU

Fractur de tibie i peroneu, dup fixare n sala de operatie, cu tija de metal i uruburi. Aceasta este o metod de a menine poziia de os, pentru a permite vindecarea

DUBL FRACTUR DE TIBIE I PERONEU LA PICIORUL DREPT

FRACTURA DE GLEZNA- Glezna este ilustrat n dou planuri, deoarece configuraia anatomic a articulaiei presupune c fracturile pot s devin vizibile numai pe una din incidene. Planulantero-posterioralgleznei apare normal, (imaginea mic). Principala imagine este cea din inciden lateral a gleznei. Aceast radiografie a fost executat n acelai timp cu cea n plan antero-posterior i arat o linie clar,nchis la culoare, ce strbate peroneul, ctre captul distal.

FRACTURA DE SCAFOID- Linia foarte groas i de culoare nchis dintre cele dou jumti ale scafoidului reprezint o pseudartroz de scafoid (indicat prin sgeata galben). Leziunea scafoidului sa produs cu aproximativ ase luni nainte de efectuarea acestei radiografii. Textura osoas n ambele pri ale scafoidului este normal i nu exist dovada unei necroze vasculare. Va fi nevoie ca cele dou pri ale scafoidului s fie unite folosind un urub Herbert.

FRACTURA CORONOID Imaginea de mai sus arat existena unei fracturi cu deplasare posterioar a cotului. Deplasarea este descris n raport cu micarea fragmentului osos distal. Un fragment osos liber (indicat prin sgeata alb) s-a desprins de procesul coronoid ulnar (vezi sgeta albastr). Ascensionarea pachetului de esut gras de la nivelul cotului indic existena unui revrsat n articulaie (indicat prin sgeata roz).

FRACTURA DE OLD Aceast examinare CT este alctuit dintr-o serie de imagini ce arat existena unei fracturi de acetabulum (spaiu articular rotund, situat de o parate i de alta a oldului). Examenul CT arat clar linia principal de fractur, prin partea superioar a acetabulului i prezena a mai multe fragmente osoase libere n articulaie. Va fi nevoie ca acestea s fie ndeprtate chirurgical, chiar dac nu ar fi necesar fixarea intern.

FRACTURA FACIAL Imaginile CT pot fi folosite pentru a recompune o imagine tridimensional. Acest efect 3-D este ilustrat n serie de imagini rotative ale unei fracturi faciale. Rotaia este obinut prin furnizarea de informaii specifice ctre computer i permite vizualizarea zonei de interes din toate unghiurile. Aici se vede fractura oaselor frontale i chirurgul se va folosi de aceste imagini pentru a corecta deformarea printr-o operaie.

FRACTURA DE TIBIE Radiografiile simple preau s fie normale n cazul acestui pacient. Totui, exista un revrsat articular important (o colecie de lichid) la nivelul genunchiului i pacientul nu putea s se deplaseze fr crje. Fractura a fost evideniat, n cele din urm, de un examen IRM (imagistic prin rezonan magnetic) i traseul ei era vertical, de sub platoul tibiai. Reexaminarea radiografiilor simple dup IRM a artat existenta unei mici anomalii.