Anatomia clinica a membrului inferior (continuare)

15.01.2013

Varice. Tromboze. Tromboflebite Sunt cazuri in care vena safena mare si afluentii acestuia se dilata si devin varicoase. Din acest motiv, valvulele lor nu pot impiedica reflu ul venos. Sunt localizate frecvent in partea postero!mediala a membrului inferior si determina "ena importanta. Varicele se formeaza atunci cand, valvulele osteale care se opun in mod normal reflu ului din venele profunde spre venele superficiale prin intermediul venelor perforante, devin insuficiente. #and devin insuficiente valvulele venei safene mari, coloana de san$e a acesteia sta$neaza, presiunea in vena creste si varicele se a$raveaza. Astfel, venele superficiale devin sinuoase si dilatate. De multe ori, pe aceste vene, in urma unui traumatism, de obicei o fractura, apar c%ea$uri de san$e. &ormarea c%ea$urilor de san$e se numeste tromboza venoasa. 'n "urul trombozei venoase se poate dezvolta o inflamatie, aparand astfel tromboflebita. ( ista posibilitatea ca un tromb sa se elibereze, sa a"un$a in circulatia pulmonara, producand tromboembolismul pulmonar, iar daca este voluminos, poate obstrua inclusiv artera pulmonara sau una dintre arterele pulmonare si sa duca la e itus. Grefoane pe vena safena mare )ortiuni din aceasta vena pot fi folosite in ponta"ele coronariene, deoarece este usor accesibila, e ista o distanta destul de mare intre afluentii sai si la fel o distanta destul de mare intre afluenti si venele perforante. )erete ei contine un procenta" crescut de fibre musculare si fibre de cola$en si atunci se poate obtine un $refon suficient de lun$ pentru a scurtcircuita obstructiile unor vase coronariene, numit si pontaj coronarian. *ezectia acestei vene nu determina probleme circulatorii la nivelul membrului inferior, mai ales daca venele perforante sunt intacte. +ena safena mare poate fi reperata practicand o incizie cutanata premaleolara mediala. ,ervul safen insoteste vena safena mare si poate fi interesat si c%iar sectionat in decursul acestui procedeu. *ezulta durere pe mar$inea mediala a piciorului, iar denudarea venei safene mare se face in vederea introducerii unui cateter prin care sa se administreze ser fiziolo$ic, electroliti si c%iar medicamente. Hipertrofia nodulilor limfatici inghinali Deoarece sunt situati la nivelul tesutului celular subcutanat, acestia sunt usor de palpat la persoanele slabe si normale. #and sunt atinsi de un proces patolo$ic, acestia se palpeaza luand aspectul unei mase tumorale. Cauza- z$arieturi, infectii locale minore sau cauze grave- metastaza unui cancer uterin, deoarece trunc%iurile limfatice colectoare ale fundului uterului mer$ intai cu li$amentul rotund, traverseaza

Anatomia clinica a membrului inferior (continuare) canalul in$%inal si se varsa in nodulii in$%inali superficiali. Anestezia generala a membrului inferior

15.01.2013

,ervii ilio!%ipo$astrici si ilio!in$%inali pot fi anesteziati practicand o in"ectie la .!/ centimetri posterior de spina iliaca antero!superioara si de!a lun$ul crestei iliace, nivel la care acesti 2 nervi perforeaza musc%iul transvers abdominal. ,ervul femural se anesteziaza, introducand anestezicul la apro imativ 2 centimetri sub li$amentul in$%inal si la un lat de de$et, lateral de artera femurala. Daca in cursul acestui procedeu nervul safen este interesat, apare senzatia de arsura (parestezie) care iradiaza spre $enunc%i si fata mediala a $landei. Variatii ale nervilor ilio-hipogastrici si inghinali )ot lua nastere dintr!un trunc%i comun, nervul ilio!in$%inal se poate anastomoza cu cel %ipo$astric la nivelul crestei iliace si de obicei cand se intampla asta, nervul %ipo$astric da ramuri cutanate ale ambilor nervi. ,ervul obturator este posibil sa prezinte ram cutanat, si cand acesta e ista, ramul cutanat medial al nervului femural este redus sau c%iar ine istent. Anomalii ale sensibilitatii )rin notiunea de dermatom se intele$ teritoriile cutanate a caror inervatie depinde de un sin$ur nerv spinal. #ea mai mare parte a nervilor cutanati ai membrului inferior prezinta fibre care apartin mai multor se$mente medulare, si astfel, distributia teritoriilor cutanate este diferita de cea a dermatoamelor. Se e ploreaza sensibilitatea dureroasa cu a"utorul unui varf ascutit a unui ac $amalie si in cazul in care aceasta nu e ista, se$mentele implicate ale maduvei spinarii pot fi identificate. Palparea arterei femurale Artera femurala incepe in dreptul li$amentului in$%inal si se $aseste cu apro imatie intre spina iliaca antero!superioara si spina pubelui. )entru a o palpa, subiectul se aseaza in decubit dorsal si se apasa ferm sub mi"locul li$amentului in$%inal. 'n mod normal, pulsatiile sunt puternice, iar daca artera iliaca e terna sau iliaca comuna sunt obstruate, acesta este mult diminuat. )entru a realiza compresiunea arterei femurale, se apasa artera in acelasi punct cu putere, pentru a o putea comprima de ramul orizontal al pubelui. 'n acest fel se opreste circulatia san$vina pe femurala si ramurile acesteia.

Anatomia clinica a membrului inferior (continuare)

15.01.2013

Cateterismul arterei femurale Se face la baza tri$onului femural, imediat dedesubtul mi"locului li$amentului in$%inal0 se face o incizie fina si se introduce un cateter subtire si lun$ care va fi ascensionat in artera iliaca e terna, iliaca comuna, aorta, ventriculul stan$, putandu!se realiza o an$iocardio$rafie a ventriculului stan$. anirea arterei femurale cu ruptura acesteia Deoarece are o pozitie relativ superficiala la nivelul tri$onului femural, fiind acoperita doar de te$umente, tesut celular subcutanat, noduli limfatici superficiali si fascia fibroza, si artera si vena femurala pot fi ranite in traumatismele anterioare ale coapsei. &iind in aceeasi teaca, intre cele 2 vase lezate poate aparea un sunt arterio!venos. #and este necesara li$aturarea arterei femurale, iri$atia mebrului inferior este preluata de anastomoza cruciforma realizata intre artera $luteala inferioara, artera perforanta superioara si arterele circumfle e femurale mediala si laterala. ( ista cazuri de artera obturatorie accesorie (201). (ste ramul pubian %ipertrofiat al arterei epi$astrice inferioare. Aceasta traveseaza inelul femural pentru a a"un$e la $aura obturatorie si vine astfel in raport cu mar$inea laterala libera al li$amentului 2im 3ernard. Daca prin infundibulul femural s!a an$a"at o %ernie femurala, aceasta artera poate fi implicata intr!o %ernie stran$ulata. Varice ale venei safene mari Sunt dilatatii localizate la nivelul portiunii terminale a venei safene mari, care determina tumefactie in triun$%iul lui Scarpa. !ocalizarea venei femurale De obicei nu este palpabila, dar se poate repera $asind pulsatiile artei femurale si medial acestora se localizeaza vena. 4a persoanele slabe, vena femurala este superficiala si poate fi confundata cu vena safena mare. Cateterismul venei femurale Se practica o incizie de dimensiuni mici sub mi"locul li$amentului in$%inal si medial de artera femurala. Se introduce un cateter sub control radiolo$ic in vena iliaca e terna, iliaca comuna, cava inferioara, atriul drept. 'n afara de introducerea unui cateter se pot e ecuta punctii venoase, administrarea de medicamente, prelevarea de san$e si se pot inre$istra pe aceasta cale presiunile din atriul drept si circulatia pulmonara.

Anatomia clinica a membrului inferior (continuare)

15.01.2013

Hernia femurala (ste un punct slab al peretelui abdominal anterior pe unde se poate introduce in mod normal varful de$etului mic. (ste reprezentat de inelul femural prin care protruzioneaza viscera abdominala si apare sub forma unei mase sensibile, dispusa in tri$onul femural, sub li$amentul in$%inal si lateral de tuberculul pubian. 5ernia este mar$inita lateral de vena femurala si medial de li$amentul lui 2im 3ernard si comprima de obicei elementele canalului femural. 'nitial, %ernia este de dimensiuni mici, dar permanentizandu!se, ea se poate lar$i, traverseaza %iatusul venei safene mari, a"un$and in tesutul celular subcutanat al coapsei. A nu se confunda %erniile femurale cu %erniile in$%inale care se e teriorizeaza deasupra li$amentului in$%inal. 5erniile femurale sunt mai frecvente la femei, iar %erniile in$%inale la barbati. &recvent, %erniile se pot stran$ula si in cazul %erniilor femurale stran$ularea este favorizata de limitele ri$ide ale inelului femural. Stran$ularea compromite vascularizatia, iar ansa an$a"ata in %ernie se necrozeaza. (ste necesara incizia li$amentului lui 2im 3ernard pentru a elibera o %ernie. !eziunea nervului gluteal superior Sectionarea acestui nerv determina un deficit motor caracteristic si prin slabirea abductiei coapsei, consecutiv cu o paralizie a musc%iului fesier mi"lociu, acestea duc la aparitia mersului de rata, care se caracterizeaza printr!o inclinatie compensatorie pe partea afectata. Din acest motiv, rotirea mediala a piciorului afectat este $rav perturbata. Atunci cand se cere unei persoane sanatoase sa stea intr!un picior, musc%iul fesier mi"lociu se contracta imediat ce piciorul opus a parasit solul.Aceasta contractie impiedica bascularea bazinului pe partea $ambei ridicate. Atunci cand se cere unui bolnav cu paralizie de nervul $luteal superior sa stea intr!un picior, bazinul sau se inclina de partea $ambei ridicate, ceea ce indica paralizia musc%iului fesier mi"lociu. 'n felul acesta, membrul inferior devine 6mai lun$7 si nu va putea atin$e solul, decat daca piciorul este proiectat anterior. Din acest motiv, subiectul se apleaca spre $amba sanatoasa, ridicand bazinul de pe $amba pentru a da piciorului libertate de miscare. Anestezia nervului sciatic "ischiadic# Se realizeaza introducand anestezic la 1!2 centimetri sub mi"locul liniei conventionale ce uneste mar$inea superioara a tro%anterului mare cu spina iliaca postero!superioara. Anestezicul iradiaza pana la nivelul piciorului.

Anatomia clinica a membrului inferior (continuare) !ezarea nervului sciatic

15.01.2013

#ompresiunea acestuia poate fi realizata de musc%iul piriform si de aceea poarta denumirea de sindromul de musc%i piriform. (ste frecvent la femei si apare in conte tul unui traumatism care nu este neaparat constientizat si se cunoaste faptul ca in 121 din cazuri, nervul fibular comun cu ori$inea inalta poate traversa musc%iul piriform. $ectiunea completa a nervului sciatic 8embrul inferior devine inutilizabil cand sunt abolite e tensia soldului, fle ia $enunc%iului si toate miscarile piciorului si este $reu vindecabila sau incomplet vindecabila. *aportat la nervul sciatic, re$iunea $luteala prezinta o zona de securitate in partea laterala si o zona de pericol in partea mediala, astfel ca toate ranirile (prin traumatism) risca sa lezeze nervul sciatic. %njectii intragluteale Se fac intramuscular, deoarece musc%ii sunt voluminosi si ofera o suprafata mare de absorbtie a medicamentului. Aceste in"ectii trebuie practicate deasupra liniei care uneste spina iliaca postero!superioara cu mar$inea superioara a tro%anterului mare. Se traseaza inde ul pe spina iliaca antero!superioara si se indeparteaza urmatoarele trei de$ete de!a lun$ul crestei iliace, mer$and spre posterior. 'n"ectiile intra$luteale se practica in un$%iul format intre inde si medius, care, de obicei, este situat deasupra nervului sciatic. Se pot practica in"ectii si in zona supero!laterala, in masa musculara a tendonului fasciei lata, in"ectii care de obicei se fac la copii. !ezarea nervului muschiului biceps femural &iecare cap al musc%iului biceps femural prezinta propria sa inervatie, acesti nervi avandu!si ori$inea intr!o diviziune diferita a nervului sciatic. 'n felul acesta, orice leziune a coapsei poate rani unul dintre acesti nervi, determinand paralizia corpului muscular pe care!l inerveaza. Variatii ale muschilor ischio-gambieni 4a unele persoane nu sunt suficient de lun$i pentru a le permite sa atin$a solul cu de$etele cand flecteaza corpul si fara fle ia $enunc%iului. )rin e ercitii, atat musc%iul, cat si tendoanele lor, se pot alun$i, acest lucru fiind necesar in special persoanelor an$renate in atletism.

Anatomia clinica a membrului inferior (continuare) !eziuni ale muschilor ischio-gambieni

15.01.2013

Au ca urmare desirarea fibrelor musculare si sunt frecvente la aler$atori si la persoanele care ridica $ambele cu multa ener$ie sau care fac e ercitii musculare violente. Aceste desirari musculare pot mer$e pana la desprinderile insertiilor de pe tuberozitatea isc%iadica. #onsecutiv apar rupturi de vase san$uine, care duc la aparitia %ematoamelor. 9data formate, sunt inlocuite de fascia lata si sunt insotite de dureri foarte mari cand se mobilizeaza sau se intinde $amba. #el mai $rav caz este smul$erea tuberozitatii isc%iadice. Abcese si tumori ale fosei poplitee &ascia profunda a fosei poplitee este rezistenta si limiteaza e pansiunea acesteia. 9rice abces sau tumora localizata la acest nivel, devine foarte dureroasa si au tendinta de a difuza, ori cranial ori caudal. Anevrismul popliteu si dilatarea arterei poplitee determina o tumefactie dureroasa, iar daca artera superficiala este li$aturata, se poate scurtcircuita anevrismul, datorita articulatiei periarticulare a $enunc%iului. !ezarea nervului tibial (ste rara, deoarece nervul este foarte bine prote"at in fosa poplitee. )oate fi lezat in lu atia posterioara a $enunc%iului, intr!o ruptura profesionala sau sectionare c%iar in fosa. 4ezarea acestui nerv determina paralizia musc%ilor fle ori posteriori ai $ambei si a musc%ilor plantari intrinseci. )ersoanele cu nervul tibial afectat nu pot e ecuta fle ia plantara si a de$etelor, iar sensibilitatea plantei este abolita. $indroamele de compartiment ale gambei Septurile intermusculare care delimiteaza lo"ele antero!laterala, laterala si posterioara ale $ambei sunt foarte rezistente. :raumatismele de la acest nivel provoaca edem si %emora$ii, care din cauza septurilor nu se pot e tinde, astfel ca presiunea pe musc%i comprima structura de la nivelul lo"elor, ceea ce duce la isc%emie si leziuni permanente. Se caracterizeaza prin abolirea pulsatiilor arteriale inferioare compresiunii si de obicei se practica fascietectomie pentru a elibera compartimentul.

Anatomia clinica a membrului inferior (continuare) !eziunea muschiului tibial anterior

15.01.2013

Apare in microtraumatisme si c%iar smul$eri ale crestei tibiei, dar poate fi si rezultatul la persoanele neantrenate a surmena"ului musc%ilor lo"ei antero!laterale. #onsecutiv ranirii apare edemul, care este insotit de inflamatia musculo!tendinoasa si astfel se reduce flu ul san$uin. Compresiunea nervului fibular profund )oate fi determinata de un edem antero!lateral al $ambei, care determina durere sau incaltamintea prea stramta poate comprima nervul cand acesta trece pe sub retinaculul e tensorilor. Astfel, fata dorsala a piciorului devine dureroasa si durerea iradiaza spre primul spatiu interdi$ital. Compresiunea nervului fibular superficial Apare in entorsele cronice ale lo"ei si determina dureri de!a lun$ul fetei laterale a $ambei, fetei dorsale a $leznei si a piciorului. Durerile sunt insotite de parestezii. Compresiunea nervului fibular comun )oate fi usor comprimat si lezat cand incon"oara colul fibulei, poate fi afectat in fractura de col pe fibula, lu atie de $enunc%i. Sectionarea nervului fibular comun duce la paralizia musc%ilor lo"elor anterioara si laterala ale $ambei. Se pierde astfel eversiunea (rotarea spre lateral) piciorului si fle ia dorsala a piciorului si apare piciorul balant, care duce la mersul stepat- bolnavul adopta un mers cu pasi mari, ridicand de fiecare data piciorul sus pentru a impiedica de$etele sa atin$a solul, iar cand piciorul atin$e solul brusc, produce un z$omot caracteristic. ,u e ista sensibilitate cutanata la nivelul fetei antero!laterale a $ambei si fetei dorsale a piciorului. &s fabella in muschiul gastronecmian #am la 3!5 1 dintre persoane, la nivelul capului lateral al $astronecmianului, in apropierea insertiei pro imale, la radio$rafie se observa un os fabella. Tendinita calcaneana Se descrie ca inflamarea tendonului lui A%ile si se datoreaza aparitiei rupturilor microscopice ale fasciei de cola$en si determina mers dureros la persoanele cu incaltaminte cu talpa ri$ida. Apare la persoanele care alear$a dupa o perioada lun$a de activitate.

Anatomia clinica a membrului inferior (continuare) uptura tendonului calcanean

15.01.2013

Apare la persoanele care au in antecedent tendinita calcaneana si determina durerea in molet (re$iunea posterioara a $ambei), insotita de un cracment. Daca tendonul este rupt complet, intreruperea se poate palpa, tricepsul sural se scurteaza si apare tumefactia la nivelul moletului. &le ia dorsala a piciorului atin$e o amplitudine marita, iar pacientul nu poate realiza fle ia plantara. uptura muschiului gastronecmian Se rupe capul medial si apare in elon$atia e cesiva, care determina durere puternica, apoi contractura, apoi tumefactia musc%iului. 'ursita calcaneana "subahileana# Se descrie ca inflamarea bursei seroase a tendonului lui A%ile, situata anterior acestuia. (ste frecventa la atleti si la "ucatorii de tenis si determina o durere pe fata posterioara a talusului. A nu se confunda cu inflamarea bursei calcaneene subcutanate, determinata de microtraumatisme produse de frecari ale incaltamintelor.