REUMATISMUL ARTICULAR ACUT

RAA - DEFINITIE
Boala inflamatorie sistemica a tesutului conjunctiv, cu debut acut si evolutie autolimitata, care afecteaza in principal articulatiile, cordul, pielea si SNC si care urmeaza unei infectii streptococice cu localizare faringiana (complicatie postinfectioasa; proces inflamator de natura imuna).

RAA - EPIDEMIOLOGIE
Principala cauza de deces prin boala cardiovasculara in primii 50 ani de viata; 20 mil indivizi afectati in tarile in curs de dezvoltare; 470000cazuri noi anual; 233000 decese anual atribuite RAA sau cardiopatiei reumatismale; Incidenta medie 19/100000 ; -in SUA 2-14/100000; -in RO 9/100000 (in 1994); Frecventa maxima de aparitie 5-15 ani;

RAA - ETIOLOGIE
3% angine streptococice (netratate) au fost urmate de RAA in epidemia din anii 90 (succesiune mai probabila in epidemii cu germeni virulenti); 2/3 pacienti Dg cu RAA declara o infectie faringiana in perioada premergatoare debutului RAA; Incidenta sezoniera a RAA e paralela cu cea a infectiilor acute cu SHGA; Tulpini reumatogene?: serotipuri M (virulente!), tip 3,5,6,14,18,19,24,29 sunt mai frecvent izolate la pacientii cu RAA; Desi serotipuri care determina infectii cutanate sunt frecvent izolate de la pacientii cu RAA, ele nu se coreleaza cu recurente de RAA.

RAA - PATOGENIE
Intervin: SHGA cu virulenta crescuta, susceptibilitatea genetica, identitatea antigenica (molecular mimicry). -chiar daca nu declara o infectie faringiana cu SHGA in antecedentele recente, pacientii cu RAA au titruri mari de Ac fata de cel putin un Ag streptococic (streptolizina O, hialuronidaza, streptokinaza), in contrast cu rata ff scazuta de izolare a SHGA din culturile faringiene; -importanta faringitei : singura inf. strepto asociata cu RAA; genotipul bacterian ar avea rol in localizarea infectiei;sediul faringian al inf cu SHGA fiind f bogat in tes limfatic ar avea rol important in initierea unui raspuns imun anormal de intens. -TEORIA CITOTOXICA: streptolizina O ar avea efect citotoxic direct pe celulele de mamifere in culturi; -TEORIA IMUNOLOGICA: s-au identificat determinanti Ag comuni intre componentele SHGA (proteina M, carbohidratul grup A de perete celular, hialuronatul capsular) si cele ale unor tesuturi umane: cord, creier, articulatii (ex. tropomiozina, miozina din miocard) care reactioneaza incrucisat cu Ac antiproteina M (de ex.) izolati in RAA;

RAA - PATOGENIE
Superantigenul streptococic: exotoxinele pirogene A, B, C (toxina eritrogena) : determina activarea unui procent crescut de LfT (trecand peste celulele prezentatoare de Ag) si o crestere marcata a productiei de citokine proinflamatorii, deci un raspuns imun exacerbat. Susceptibilitatea genetica: mai multe studii au raportat asocierea RAA cu HLA clasa II asociata cu loci DRB; TEORIA LUI KAPLAN (1962) : infectia faringiana cu SHGA induce o reactie imuna hiperactiva umorala si celulara din partea organismului gazda; apar Ac antistreptococici anti-M care reactioneaza incrucisat cu componente Ag miocardice , articulare (au deteminanti Ag comuni cu prot M).

RAAANATOMIE PATOLOGICA
Leziunea histologica = inflamatia tesutului conjunctiv; Nodulul ASHOFF = leziunea specifica; poate fi identificat in miocard, endocard; = substrat histologic in nodulii reum.; = leziune inflamatorie granulomatoasa perivasculara cu o zona centrala de necroza fibrinoida, inconjurata de o rozeta de celule mononucleare si celule multinucleate gigante; SINOVITA = afectarea articulara; VASCULITA = substratul eritemului marginat, al coreei;

 POLIARTRITA

RAA TABLOU CLINIC

-manifestarea cea mai frecventa, cea mai benigna; -caracteristicile artritei din RAA: roseata caldura tumefactie durere impotenta functionala -afecteaza articulatiile mari: genunchi, coate, glezne, pumni; NU pe cele axiale (umar, sold); -afectarea articulara din RAA: migratorie (saltanta) asimetrica extrem de sensibila la medicatia antiinflamatoare autolimitata (7 zile pt o singura articulatie, cca 3 saptamani pt toate impreuna); se vindeca fara sechele orice alt aspect impune reconsiderarea DG.

 CARDITA REUMATISMALA

RAA TABLOU CLINIC

-manifestata ca miocardita, endocardita, pancardita; -poate precede, poate fi concomitenta sau poate succeda (la scurta vreme) artritei; -sechelele valvulare definitive nu sunt obligatorii, chiar daca in timpul puseului acut s-a afirmat DG de cardita; -DG+ de cardita: cardiomegalie nou aparuta suflu semnificativ nou aparut (suflu sistolic rugos/orice suflu diastolic) insuficienta cardiaca frecatura pericardica -atacurile recurente de RAA necontrolate prin profilaxie eficienta valvulopatie mitrala (regurgitatie/stenoza): apare > 2 luni de la debutul puseului acut; valvulopatie aortica (insuficienta): apare la 6-8 sapt; leziunea mitro-aortica pe locul 3 ca frecventa. DG+ cardita: ecografia Doppler identifica valvulite subclinice pericardite (metoda ideala)

 CARDITA grade de severitate:

RAA TABLOU CLINIC

cardita usoara = fara cardiomegalie; tahicardie; suflu sistolic gr II-III holosistolic (cu origine mitrala); sechele valvulare in 30% cazuri; cardita medie = cardiomegalie moderata; suflu sistolic apical sau diastolic la baza; sechele valvulare in 50% cazuri; cardita severa = < 10% cazuri (e rara in prezent); cardiomegalie persistenta pericardita; ss de insuficienta cardiaca la debut; sufluri valvulare lezionale; sechele valvulare in 75% cazuri

 COREEA REUMATISMALA (SYDENHAM)

-

RAA TABLOU CLINIC

Prezenta in 15% pusee acute de RAA; semn major; Frecventa > F, > 3 ani; urmeaza (NU PRECEDE) unui puseu tipic de RAA; Miscari involuntare de mimica faciala + trunchi + extremitati; rapide, ilogice, generalizate; Ataxie + incoordonare motorie + hipotonie musculara + tulburari de comportament (emotionale); Tablou tipic: miscari de flexie/extensie ale degetelor, aritmice, nu pot fi controlate voluntar; grimase faciale; neindemanare in executarea unor miscari fine (incheiat/descheiat de nasturi, de ex.); specimenele de scris succesive evidentiaza alterari progresive; dizartrie; instabilitate emotionala; Durata autolimitata la 2-3 sapt; Caract.: perioada de latenta mare 2-6 luni intre inf strepto si debutul coreei dovada inf strepto + sd inflamator ABS (COREE PURA)

 ERITEMUL MARGINAT (LEINER)

RAA TABLOU CLINIC

rash macular de culoare roz, cu forme variate, respecta fata
accentuat de temperatura, nepruriginos, tranzitoriu, dispare la presiune (zona centrala se albeste, ramane vizibila doar periferia: eritem marginat); incidenta < 5% valoare redusa in DG, desi e criteriu major.

NODULII SUBCUTANATI (MEYNET)

nedurerosi, se descopera prin palpare; formatiuni nodulare dure, rotunde, 0,5-2cm; situati la nivelul apofizelor spinoase, coate, occiput; evolueaza 10-14 zile; insotesc (f rar) carditele reumatismale severe.

RAA TABLOU CLINIC FEBRA

criteriu minor; semn constant, fara specificitate; febra > 38-39C insoteste poliartrita; f sensibila la terapia antiinflamatoare; persistenta febrei sub aceasta medicatie pune probleme de DG.

ARTRALGIILE

caracter migrator; afecteaza articulatiile mari; alterneaza cu artrita;

RAA TABLOU PARACLINIC DEMONSTRAREA INFECTIEI STREPTOCOCICE

acuta de purtatorul sanatos de SHGA (care nu dezvolta reactie imuna! si NU face RAA); NU este criteriu obligatoriu de DG;

cultura faringiana pozitiva: NU diferentiaza infectia faringiana

titru ASLO crescut : > 80% cazuri; > 95% pozitivitate daca se
utilizeaza ASLO + antiDNA-aza B + antihialuronidaza; in coree aceste titruri pot fi normale (perioada lunga de latenta);

determinarea Ac antiproteina M nu este de rutina.

RAA TABLOU PARACLINIC TESTELE INFLAMATORII

HEMOGRAMA : anemie, leucocitoza cu deviere la stg a FL.

constant pozitive, dar nespecifice; VSH > 50mm/1 ora; CRP, fibrinogen; valorile VSH sunt fals normale in insuficienta cardiaca, dar nu si CRP; VSH normal in coreea reumatica; nivele crescute ale citokinelor proinflamatorii IL-1, IL-2, TNF-; imunograma : hiper IgG, hiper IgA; Cp seric N ! (RAA = boala poststreptococica fara complexe imune circulante)

RAA DIAGNOSTIC + criteriile Jones revizuite 2002

MAJORE 1. CARDITA 2. POLIARTRITA 3. COREE MINORE 1. artralgie 2. febra 3. Puseu acut de RAA in antecedente DOVADA INF. STREPTO 1. Culturi faringiene + sau test rapid pt Ag strepto. 2. ASLO /in crestere 3. Scarlatina in antecedentele recente

4. ERITEM MARGINAT 4. Reactanti de faza ac.: -Leucocitoza cu neutrofilie -VSH -CRP + 5. NODULI REUMATICI 5. Prelungirea intervalului PR

RAA DIAGNOSTIC +
SEMNE MAJORE + SEMNE MINORE
(dupa valoarea in Dg+ in puseu acut, NU dupa importanta in suferinta bolnavului sau dupa valoarea prognostica).

DG+ 2M sau1M+2m
Criteriile Jones se aplica doar la primul puseu de RAA. Exceptii de la criteriile Jones: 1. coreea pura; 2. cardita Dg la distanta de puseul acut, fara anamneza de RAA; 3. recurenta unui puseu acut la un pacient cu sechele valvulare.

RAA DIAGNOSTIC
Artrita reumatoida Lupus eritematos sistemic Leucemie acuta la debut Miocardita pericardita cu v. Coxackie B. Kawasaki Endocardita bacteriana Artrita reactiva poststreptococica greu de diferentiat de forma articulara pura de RAA; nu are niciodata cardita; are caract. Artritei din RAA; NU raspunde prompt la antiinflamatoare; poate fi recurenta.

RAA - EVOLUTIE

Puseul acut de RAA se vindeca si este autolimitat dupa 2-3 luni; Prognostic excelent al tuturor manifestarilor clinice, exc. endocardita valvulara;

MARCATA DE REBOUND SI DE RECURENTE;

Rebound: reaparitia fenomenelor inflamatorii (clinic+biologic) la intreruperea tratamentului antiinflamator; Tratamentul antiinflamator nu vindeca si nu scurteaza durata puseului acut, ci doar suprima expresia clinica si biologica a bolii;: Recurenta: este conditionata de reinfectia faringiana cu SHGA a fostului bolnav de RAA; Puseul acut de RAA apare la 15% din cazuri dupa o angina strepto la un fost reumatic fata de 2-3% in populatia generala; Recurenta are risc > in primii 5 ani de la puseul acut = 75%; Recurenta are risc > la pacientul cu recaderi > in antecedente; Profilaxia secundara reduce la 2-3% riscul recurentelor la un fost bolnav de RAA.

RAA - PROFILAXIE PROFILAXIA PRIMARA = tratamentul corect al anginei

streptococice; reduce incidenta primului puseu de RAA < 3% penicilina inj 1200000ui/zi X 7-10 zile; benzatinpenicilina 600000ui im (<30kg) si 1200000 ui (> 30kg) penicilina V po 250-500mg X 3/zi X 10 zile; macrolide pt cei alergici la penicilina; cefalosporine, amoxicilina, ampicilina = acceptate;

RAA - PROFILAXIE
PROFILAXIA SECUNDARA: se adreseaza fostilor bolnavi de RAA, dupa primul puseu (inclusiv cazuri de coree pura); Consta in administrarea prelungita a profilaxiei cu penicilina: la 3-4 sapt 1200000 ui benzatinpenicilina im; DURATA min 5 ani! De la ultimul puseu acut de RAA, in gen pana la 18 ani; Cardita severa impune profilaxie toata viata; PROFILAXIA ENDOCARDITEI BACTERIENE: in caz de manevre stomatologice, amigdalectomie, endoscopie, etc celor cu sechele valvulare li se vor administra 2g penicilina po inainte si 1g la 6 ore dupa.

 TRATAMENTUL ANTISTREPTOCOCIC

RAA TRATAMENTUL PUSEULUI ACUT

pt eradicarea SHGA (chiar in absenta unor culturi faringiene +); urmat de profilaxia care se aplica tuturor fostilor bolnavi de RAA;

TERAPIA ANTIINFLAMATOARE

aspirina 80-100mg/kg/zi in formele articulare pure si in cele cardio-articulare cu cardita moderata; corticosteroizi po in cardita severa 1mg/kg X 3-4 sapt apoi scade progresiv; aspirina 60mg/kg/zi asociata la scaderea dozelor de prednison < 1mg/kg/zi pt a preveni rebound-ul; insuficienta cardiaca: prednison 2 mg/kg/zi + digitalice + diuretice;

TRATAMENTUL COREEI: simptomatic; repaus la pat

+ evitarea zgomotelor; fenobarbital, clonazepam, valproat de sodiu 15-20mg/kg/zi; haloperidol; NU antiinflamatoare, DA profilaxia infectiilor streptococice cu penicilina.

ARTRITA IDIOPATIC JUVENILA

DEFINIII

UNA DINTRE CELE MAI FRECVENTE BOLI CRONICE LA COPIL CEA MAI FRECVENT BOAL REUMATIC A COPILULUI Artrit persistent la una sau mai multe articulaii minimum 6 sptmni, dup ce au fost eliminate alte cauze de artrit la vrst pediatric. Subtipul de debut = tabloul clinic prezent n primele 6 luni de evoluie. Evoluia = tabloul clinic dup primele 6 luni de boal.

DEFINIIE
Denumirea de artrit idiopatic juvenil (AIJ) se refer la acele forme de artrit de etiologie necunoscut care debuteaz naintea vrstei de 16 ani i persist cel puin ase sptmni.
DEFINITIE: O boal sau un grup heterogen de procese inflamatorii sistemice caracterizate prin sinovit cronic asociat cu diverse manifestri extraarticulare, artrita persistent sau recidivant fiind semnul major i definitoriu al bolii. Tipul de debut: definit de tabloul clinic n primele 6 luni de boal: oligoartrita = <5 articulaii afectate; poliartrita = 5 articulaii afectate; forma sistemic = artrit cu febr caracteristic; artrit psoriazic; artrit asociat cu entezit; -excluderea altor tipuri de artrit juvenil. (entezita = inflamatia insertiilor osoase ale tendoanelor si ligamentelor)

Ansell i Bywaters (1959): propun o clasificare bazat pe caracteristicile bolii la momentul debutului, criteriu care se menine i azi. Acest criteriu s-a mentinut in -clasificarea EULAR (European League Against Rheumatism) a artritei cronice juvenile, -cea a ACR (American College of Rheumatology) a artritei reumatoide juvenile, -precum si a ILAR (International League of Associations for Rheumatology) pt artrita idiopatica juvenila.

CLASIFICARE

DIFERENA ntre primele 2 clasificri: criteriul timp (min. 3 luni pt.

EULAR resp. 6 sptmni pt. ACR) i includerea n clasificarea EULAR a mai multe forme de artrit juvenil, n timp ce criteriile ARA erau mai exclusive.

Noua clasificare ILAR (International League of Associations for Rheumatology) unific cele 2 sisteme, pentru a atenua diferenele i a facilita cercetarea.
Rezult termenul-umbrel de artrit idiopatic juvenil.

CLASIFICARE EULAR
ACJ pauciarticulara ACJ poliarticulara ACJ cu FR prezent ACJ cu debut sistemic Spondilita anchilozanta juvenila Artrita psoriazica juvenila

CLASIFICARE ILAR
1. AIJ CU DEBUT SISTEMIC 2. OLIGOARTRITA PERSISTENTA SAU EXTENSIVA 3. POLIARTRITA FR-POZITIV 4. POLIARTRITA FR-NEGATIV 5. AIJ PSORIAZIC 6. ARTRITA ASOCIAT CU ENTEZIT

CLASIFICARE ACR
ARJ POLIARTICULARA ARJ PAUCIARTICULARA ARJ SISTEMICA

ETIOPATOGENIE
Etiologia afeciunilor clasificate sub denumirea de AIJ rmne necunoscut. AIJ boal multifactorial? Rezult din interaciunea a minimum 2 factori: - un factor predispozant susceptibilitatea imunogenetic (asocierea formelor clinice diferite cu Ag de histocompatibilitate diferite: Ag HLA B27 pt. f. pauciarticular cu debut tardiv, Ag HLA DR4 pt. f. poliarticular seropozitiv, etc.) (Ag de histocompatibilitate faciliteaz prezentarea Ag ctre Lf CD4) - un factor declanator, cel mai probabil din mediul exterior = Ag artritogenic: exoantigen (infecie viral = parvovirus B19, EBV, rubeol) sau endoantigen (glicoproteina 39 din cartilaje, colagenul tip II) (Ag artritogenic stimuleaz Lf CD4 stimuleaz macrofagele i fibroblatii sinovialei produc citokine proinflamatorii TNF-alfa,IL1,IL6 i secret metaloproteinaze; Lf CD4 stimuleaz Lf B produc imunoglobuline, incl. FR; Lf CD4 stimuleaz osteoclastele

ETIOPATOGENIE

Toate aceste celule stimuleaz angiogeneza i celulele endoteliale din sinovial

Elibereaz mediatori ai inflamatiei Atrag celulele inflamatorii la nivelul sinovialei TNF-alfa i IL1 = principalele citokine proinflamatorii cu rol n inflamaia sinovial stimuleaz fibroblatii, osteoclastele, condrocitele; se opun eliberrii de inhibitori tisulari ai metaloproteinazelor; stimuleaz sinteza de molecule de adeziune intercelular care cresc transportul de leucocite la sediul inflamaiei ; se elibereaz elastaze, proteaze care degradeaz proteoglicanii de la suprafaa cartilajelor; metaloproteinazele din fibroblatii sinoviali i condrocite degradeaz matricea de esut conjunctiv; Rezultat = inflamaia sinovial cronic definitorie pt. AIJ

EPIDEMIOLOGIE
Incidena este dificil de determinat; n SUA =13,9/100000 copii/an la grupa de vrst < 15 ani; Prevalena general = 113/100000 copii. Sexul feminin este de 2 ori mai afectat la vrst mic; pt. debutul sistemic, sex ratio este egal.

ANATOMIE PATOLOGICA
Leziunea caract.n AIJ: SINOVITA CRONIC= -hipertrofia vilozitilor; -hiperplazia cu hiperemie i edem a esuturilor subsinoviale; Hiperplazia endoteliului vascular e accentuat; exist infiltrat celular: 60-90% PMN; restul = limfomonocite i plasmocite; RAGOCITELE= PMN care au fagocitat complexe imune; prezena lor n lichidul sinovial = DG.+ PANNUS-UL =esut inflamator de granulaie care invadeaz structurile fibroase, cartilaginoase i osoase ale articulaiei; =apare n boala avansat sau incomplet controlat; =produce eroziunea progresiv a cartilajului i contiguitate osoas.

TABLOU CLINIC
ARTRITA= manifestare definitorie a bolii; Artrit activ minimum 6 sptmni; Caracteristicile clinice ale artritei n ARJ: 1. redoare matinal; 2. meteorosensibilitatea; 3. durere m.a. la mobilizare; 4. poziie antalgic de repaus i impoten funcional determinate de durerea articular.

FORME CLINICE
1. OLIGOARTRITA (boala pauciarticular)
Forma monoarticular: 5% din cazurile de ARJ; frecven > la F; debut < 12 ani; debut acut (febril) sau insidios; articulaiile mari = cel mai frecvent interesate: genunchi 75% pumn, cot, glezn UVEITA CRONIC (iridociclita) = 1/6 cazuri; paraclinic: sd. inflamator +/- sau -; FR -; AAN + (element de gravitate; se coreleaz cu afectarea ocular);
prognosticul -afectrii articulare f. bun (30% monoartrit, toate la genunchi,70% oligo/poliartrit); -afectrii oculare potenial grav.

Monoartrit genunchi stg: tumefacie, contractur n flexie,

Monoartrita genunchi dr; pozitie antalgica

FORME CLINICE
Forma oligoarticular: 4 articulaii afectate; 40-60% cazuri de ARJ; - tipic, articulaii mari ale membrelor inf genunchi, glezn; - afectarea izolat a artic. mb. sup. NU e caracteristic n aceast form; - afectarea oldului NU survine la debut, ci n evoluie, ca indicator de evoluie nefavorabil. - vrsta de debut 2-6 ani; paraclinic: sd. inflamator +/-; FR -; AAN + 50% (corelai cu uveita);

prognosticul: f. bun al afectrii articulare; grevat de afectarea ocular.

FORME CLINICE
2. POLIARTRITA
- 5 articulaii afectate; - 50% dintre cazurile de ARJ; a. Poliartrita seronegativ (FR -)=f. cu debut precoce b. Poliartrita seropozitiv (FR+) = f. cu debut tardiv -sexul F mai frecvent afectat; -interesare articular difuz, frecvent SIMETRIC; -articulaiile afectate = art.periferice,att mici ct i mari; - semne de boal sistemic +/-; -paraclinic: sd. inflamator moderat; FR -,debut precoce; FR+ la 75% cazuri debut tardiv AAN + n unele cazuri (> 25%); -prognostic: prezena FR semnific risc de evoluie sever spre poliartrit sever cu anchiloz Pot fi afectate art.temporomandibular, art. coloanei cervicale (sugestiv pt. DG); NODULI REUMATOIZI pe suprafeele de extensie ale articulaiilor se coreleaz cu evoluie sever;

FORME CLINICE

3. FORMA CU DEBUT SISTEMIC (BOALA STILL)

FORME CLINICE
10% cazuri ARJ; semnele sistemice pot precede artrita cu sptmni/luni sau pot fi concomitente; cel mai lung interval = 3 ani; FEBRA 39-40C de tip intermitent; RASH-UL REUMATOID= macule eritematoase, discrete, cu diametrul de 2-5 mm, pe trunchi, fugace, migratoare, evanescente; = acompaniaz febra intermitent;

FORME CLINICE
AFECTAREA VISCERAL
Adenohepatosplenomegalia -HM de diferite grade apare la majoritatea copiilor cu boal sistemic activ; -chiar hepatomegalii masive se nsoesc de afectare funcional uoar; -nu se noteaz boal hepatic progresiv; -SM prezent la 25% cazuri; mai evident n primul an; -adenopatia generalizat poate fi important i este simetric; Poliserozita -PERICARDITA: frecvent subclinic; se nsoete de exacerbarea semnelor sistemice; durata unui episod=1 spt.-4 luni; recurena=boal necontrolat terapeutic; DG.+ ecografic; nu progreseaz spre tamponad sau pericardit constrictiv; -PLEUREZIA, PERITONITA

FORME CLINICE
AFECTAREA ARTICULAR:simetric, la articulaiile periferice; este estompat de intensitatea semnelor sistemice. PARACLINIC: sd. inflamator intens; FR-; AAN-. PROGNOSTIC: 20% evoluie spre artrit sever.

FORME CLINICE
ALTE MANIFESTRI EXTRAARTICULARE Uveita cronic - poate fi cauz de orbire; -frecven crescut la F cu oligoartrit cu debut precoce i cu AAN +; -frecvent asimptomatic; ex. oftalmologic de rutin dup stabilirea DG. -< 2% cazuri au uveit simptomatic la debut: durere ocular; hiperemie; scderea acuitii vizuale.

TABLOU PARACLINIC

ANEMIA: hipocrom, normocitar; moderat Hb = 7-10 g/dl; prezent n cursul perioadelor de activitate a bolii; LEUCOCITOZA CU POLINUCLEOZ: valori de 30-50000/mm; mai ales n formele sistemice, n perioadele de activitate a bolii; TROMBOCITOZA MARKERII INFLAMAIEI: VSH, CRP cu rol n aprecierea activitii bolii i a rspunsului terapeutic; imunoglobulinele serice crescute; fraciunile complementului crescute n ser CIC n serul pacienilor cu boal sistemic.
INTENSITATEA SEMNELOR INFLAMATORII VARIAZ N FUNCIE DE FORMA CLINIC DE ARJ

TABLOU PARACLINIC
FENOMENELE AUTOIMUNE
FACTORUL REUMATOID = IgM cu funcie de autoAc fa de IgG modificate; FR negativ nu nseamn infirmarea DG. FR pozitiv: n formele cu debut tardiv, cele cu noduli reumatoizi. FR pozitiv are semnificaie de prognostic rezervat. ANTICORPII ANTINUCLEARI = autoAc heterogeni ndreptai mpotriva unor variate Ag nucleare; AAN pozitivi la 40% copii cu ARJ. AAN pozitivi 65-85% n formele cu oligoartrit i uveit. AAN pozitivi au importan n selectarea pacienilor ce vor fi urmrii d.p.d.v. oftalmologic. TIPAJUL IMUNOGENETIC = HLA B27 caracteristic pt. spondilit; HLA DR4 se asociaz cu forma poliarticular. CITOKINELE = INTERLEUKINELE 1,2,6 cresc n ser i n lichidul sinovial.

MODIFICRILE RADIOLOGICE
OSTEOPOROZ (stadiul I) PENSAREA SPAIILOR ARTICULARE (stadiul II) EROZIUNI I MICROGEODE OSOASE (stadiul III) ANCHILOZE, FUZIUNI OSOASE (stadiul IV) + TULBURRI DE CRETERE I MATURARE OSOAS REGIONALE CALCIFICRI EXTRAARTICULARE FRACTURI PE OS PATOLOGIC

Diferitele f. clinice au viteze diferite de evoluie a leziunilor osoase: - mono- i oligoartritele mx. st. II; - f. sistemic atinge st. I n 2 ani, st. IV n 5-17 ani; - poliartrita deformant i anchilozant evolueaz cel mai rapid: st. IV dup 3-9 ani.

MODIFICRILE RADIOLOGICE
15a, sex F. Lrgirea important a extremitilor distale ale falangelor proximale.

2a6l, sex F. Modificri periostale extensive m.a. la metacarpianul IV i la toate falangele proximale.

DIAGNOSTIC POZITIV

CRITERIILE DE DIAGNOSTIC POZITIV N ARJ vrsta de debut sub 16 ani; artrit n una sau mai multe articulaii, definit ca tumefacie sau efuziune sau prezena a min. 2 din semnele: limitarea micrilor n articulaie; tensiune sau durere la micare; senzaie de cldur local; durata manifestrilor min. 6 sptmni; ncadrarea n una din formele clinice descrise; excluderea oricrei alte forme de artrit juvenil.

MONOARTRITA artrita septic artrita TBC sinovita tranzitorie benign artropatia traumatic (inclusiv hemartroza din hemofilie) coxita acut viral monoartrite intrainfecioase (ex. streptococice) OLIGOARTRITA artritele din colagenoze artritele din bolile intestinale inflamatorii cronice artritele din psoriazis artritele din sarcoidoz artritele i durerile osoase neoplazice BOALA STILL (FORMA SISTEMIC) febrele eruptive septicemiile procesele septice profunde, localizate (abces hepatic, subfrenic, perinefretic) hemopatiile maligne

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
POLIARTRITA poliartrite, poliartralgii n bolile infecioase: - hepatite acute - parotidit epidemic - rubeol - mononucleoz infecioas - bruceloz boli inflamatorii ale esutului conjunctiv boli inflamatorii cronice intestinale neoplazii

TRATAMENT
ABORDARE MULTIDISCIPLINAR, NTR-O ECHIP CU PEDIATRU, REUMATOLOG, FIZIOTERAPEUT, ORTOPED, OFTALMOLOG, PSIHOLOG NU EXIST O ABORDARE TERAPEUTIC UNIVERSAL A TRATAMENTULUI ARJ.

OBIECTIVELE TRATAMENTULUI
- CONTROLUL SIMPTOMELOR - SUPRIMAREA INFLAMAIEI - PREVENIREA PROGRESIEI BOLII

 ANTIINFLAMATOARELE NESTEROIDIENE - reprezint terapia iniiala la majoritatea pacienilor cu ARJ - doar 25-30% au rspuns semnificativ la AINS; - nefiind modificatoare ale evoluiei bolii, se folosesc m.a. pt tratarea durerii, a redorii, a febrei; - au eficacitate i toxicitate similar; alegerea se bazeaz pe experien i pe disponibilitatea preparatelor lichide pt. vrstele mici; nici un AINS nu s-a dovedit a fi evident mai eficace ca altul; - necesit administrare min. 3-4 spt. pt. aprecierea eficienei; - ex. AINS: Ibuprofen= 30-50mg/kg/zi n 4 prize; Naproxen= 20mg/kg/zi n 2 prize; Diclofenac, Indometacin Inhibitorii de ciclooxigenaz-2

TRATAMENT

TRATAMENT
MEDICAMENTE ANTIREUMATICE CARE MODIFIC EVOLUIA BOLII (DMARDs=disease modifying antirheumatic drugs)
Lezarea articular precoce din poliartrita seropozitiv poate fi prevenit prin administrarea precoce, intensiv a medicamentelor antireumatice cu aciune lent: metotrexat, sulfasalazin, etanercept. MTX: a fost considerat gold standard n aceast grup terapeutic peste 10 ani; : 72% pacieni prezint min. 30% ameliorare cu diminuarea fenomenelor articulare i ameliorare funcional; : necesit administrare 4-6 sptmni pentru a se obine efect terapeutic; : n general bine tolerat; : efecte adverse: supresie medular, hepatit toxicmedicamentoas, teratogenitate, intoleran digestiv;

DOZA = 10mg/m/spt sc sau po; se poate crete pn la 25mg/m/spt parenteral, n lipsa rspunsului

TRATAMENT
TERAPIA BIOLOGIC

(biologic response modifying drugs) = produse ndreptate mpotriva citokinelor implicate n patogenia artritei. Clasificare:* inhibitori de TNF- (etanercept, infliximab, adalimumab, golimumab, tgAAc94) * inhibitori de interleukin-1 (anakinra) * inhibitori de interleukin-6 (MRA, tocilizumab) * inhibitori selectivi de LfB (rituximab,ocrelizumab, atacicept, HuMax) * modulatori selectivi de costimulare, inhiba activarea LfT (abatacept).

TRATAMENT
TNF- este crescut n sinoviala pacienilor cu ARJ i se consider c iniiaz cascada inflamatorie patogenic. TNF citokin proinflamatorie cu 2 forme cunoscute, avnd proprieti biologice similare; TNF- (caectin) produs de macrofage i TNF- (limfotoxin) produs de limfocite; INHIBITORI DE TNF-: etanercept, rituximab, adalimumab,anakinra (aprobati de FDA in tratamentul AIJ ). - n gen. sunt bine tolerai; - dovedesc o bun eficacitate: 74% pacieni au min. 30% ameliorare, adesea cu rspuns rapid n 2 spt. i care se menine; - nu sunt date referitoare la toxicitatea pe termen lung; - asociere ntre terapia antiTNF- i reactivarea TBC;

TRATAMENT
ETANERCEPT - medicament din grupa biologicelor aprobat pentru uzul
pediatric, inta sa fiind TNF-. El acioneaz competitiv pentru a inhiba legarea TNF de receptorul su de la suprafaa celular. Criterii de eligibilitate pt. tratament: - vrst 4-17 ani - AIJ activ,f.sistemic,poliarticular,oligoarticular extins, psoriazic, asociat cu entezit,care nu au rspuns satisfctor sau au dezvoltat intoleran la MTX. Criterii de excludere: Criterii de ntrerupere - infecii active, infecii cronice - efecte toxice severe - istoric de infecii severe - lipsa rspunsului terapeutic timp de 6 luni - maligniti

TRATAMENT
Etanercept poate fi administrat pentru o perioad indefinit. Cu toate acestea, se consider c dup o perioad de 2 ani fr simptomatologie tratamentul se poate ntrerupe, dei 30% din pacieni vor prezenta probabil recdere. Studiile efectuate la copiii cu AIJ care nu au rspuns la MTX au artat o ameliorare de 74% dup 3 luni de administrare subcutan a unei doze de 0,4mg/kg de 2 ori pe spt.

TRATAMENT
CORTICOTERAPIA Nu modific evoluia natural a bolii. Indicaiile n ARJ: 1. forma sistemic cu manifestri amenintoare de via (pericardit, anemie sever); 2. uveit , iridociclit; 3. n forma oligoarticular, intraarticular.

Doze: prednison p.o. 1-2 mg/kg/zi metilprednisolon 30mg/kg/adm., 3 zile consecutive, asigur efect antiinflamator rapid i scade riscurile legate de corticoterapia prelungit; triamcinolon hexacetonid 40 mg intraarticular. Exista tendinta ca in formele severe prednisonul sa fie inlocuit cu terapia biologica, pt a evita efectele adverse.

EVOLUIE, PROGNOSTIC

CEL MAI REZERVAT PROGNOSTIC = POLIARTRITA PERSISTENT. COPIII CU OLIGOARTRIT AU RISCUL AFECTRII OCULARE.NU EXIST CORELAIE NTRE SEVERITATEA ARTRITEI I A UVEITEI COPIII CU BOALA SISTEMIC AU RISCUL COMPLICAIILOR AMENINTOARE DE VIA, UNEORI FATALE. 50-70% PACIENI CU F. SISTEMIC SAU POLIARTRIT I 40-50% CU OLIGOARTRIT AU BOALA ACTIVA LA VRSTA DE ADULT. 30-40% PACIENI AU DISABILITI SEMNIFICATIVE PE TERMEN LUNG; 25-50% NECESIT CHIRURGIE ARTICULAR REPARATORIE CEL MAI MARE RISC L PREZINT FETELE CU POLIARTRIT CU DEBUT TARDIV I CU AFECTARE PRECOCE A ARTICULAIILOR MICI. RATA MORTALITII: 0,4-2% MAI ALES N F. SISTEMIC, LA CEI CU AMILOIDOZ I CU SD. DE ACTIVARE MACROFAGIC.

LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC

DEFINITIE
Boal inflamatorie cronica cu patogenie autoimuna, caracterizat prin sinteza de autoAc ndreptai mpotriva Ag proprii i leziuni inflamatorii n organele int (tegumente, articulaii, rinichi, cel hematoformatoare, SNC).

ETIOPATOGENIE
FACTORI INCRIMINAI: genetici hormonali de mediu PATOGENIE AUTOIMUN
Cauza formrii autoAc e necunoscut. Formarea autoAc = scderea funciei LfT supresoare, cu rol esenial n tolerana imunologic i n disciminarea self/nonself. Estrogenii favorizeaz (tolereaz) formarea autoAc; androgenii au efect contrar; ar explica predominana la F. Factor de mediu: soarele.

ETIOPATOGENIE
Marca o reprezinta productia de autoAc impotriva multor Ag proprii, in particular ADN, ca si alte Ag nucleare, ribozomi, plachete, factori de coagulare, imunoglobuline, eritrocite, leucocite. Nivelele crescute de autoAc, m.a. Ac anti ADN dublu spiralat se asociaza cu complexe imune circulante si tisulare care duc la fixarea Cp si recrutarea de cel. inflamatorii si apoi leziune tisulara. Rspuns nespecific la un Ag viral Pierderea toleranei la Ag proprii (sec. pierderii funciei LfT supresoare) Activare policlonal a LfB (mecanism ?) Creterea nivelului de imunoglobuline serice Creterea nivelului autoAc

EPIDEMIOLOGIE
INCIDENA nu se cunoate; variaz f. de aria geografic i f. de ras. PREVALENA = 4-250/100000 DEBUTUL < 8 ani e rar s-au descris cazuri Dg < 1 an. SEX RATIO: < 4F:1B nainte de pubertate 8F:1B dup pubertate

ANATOMIE PATOLOGICA
Se caracterizeaza prin modificari minime in organele afectate. Leziuni carcteristice: corpusculii hematoxilinici = mase rotunde, colorate cu hematoxilina, de marimea unui nucleu (nuclei degenerati?) care se intalnesc in zonele inflamate; fibrinoidul = subst. amorfa, acelulara (nu are legatura cu fibrina), identificata in peretii vaselor si in tesuturile afectate (depozite de complexe imune?); leziuni de tip membranos sau proliferativ la nivelul membranei bazale glomerulare = depozite de complexe imune; fibroza perivasculara concentrica = la nivelul splinei; vegetatii abacteriene = endocardita verucoasa Libmann- Sachs.

TABLOU CLINIC

DEBUT: febr, oboseal manifestri articulare manifestri cutanate (rash)

MANIFESTRILE CUTANATE RASH MALAR (RASH N FLUTURE) - uoar roea epiderm ngroat cu scuame - fotosensibil - ulceraii pe mucoas apalatului, mucoasa nazal - leziunile discoide rare la copil - VASCULIT - LIVEDO RETICULARIS - FENOMEN RAYNAUD - erupie psoriaziform, buloas, alopecie

ORGAN INT Semne generale

MANIFESTRI DE DEBUT N LES

MANIFESTRI
Oboseal, anorexie, scdere n greutate, febr prelungit, limfadenopatie Artralgii, artrit, miozit Rash malar, leziuni discoide, livedo reticularis GN, SN, insuficien renal Pericardit, endocardita, HTA Convulsii, psihoz, AVC, tromboz venoas cerebral, pseudotumor cerebri, meningit aseptic, deficit cognitiv, mielit transvers, nevrit periferic Durere pleuritic, hemoragie pulmonar

Musculoscheletale Cutanate Renale Cardiovasculare Neurologice

Pulmonare

Hematologice

Anemie hemolitic Coombs poz.,

Manifestarile musculoscheletale: artralgii, artrita, tendinita, miozita. Artrita deformanta e neobisnuita. Artrita mainii poate det leziuni ligamentare si laxitate articulara severa. Osteonecroza a frecventa si se presupune a fi secundar vasculopatiei sau tratamentului corticoid. Serozita poate afecta pleura, pericardul, peritoneul. Adenohepatosplenomegalia : frecvent. Alte manif gastrointestinale, frecvent rezultat al vasculitei, includ durere abdominala, infarctizari, melena, boala inflamatorie intestinala, hepatita. Afectarea cardiaca poate prinde toate structurile cardiace si include ingrosari valvulare, endocardita verucoasa (b. Liebmann-Sachs), cardiomegalie, miocardita, anomalii de conducere, ins. cardiac, vasculita si tromboza a arterelor coronare. Manifestarile pulmonare: hemoragia pulmonara acuta, infiltratele pulmonare (uneori cu infectie supraadaugata), fibroza cronica. Manifestarile neurologice: afecteaz SNC si SN periferic. Multi pacienti cu LES au pierderi de memorie sau alte disfuntii cognitive in evolutia bolii. Manifestarile neuropsihiatrice pot fi severe, indeplinind criteriile de psihoza. RMN si CT pot fi normale desi anomalii la SPECT sunt frecvente. Manifestarile renale se traduc prin HTA, edeme periferice, anomalii electrolitice , nefroza sau IRA.

MANIFESTRI PARACLINICE
HEMOGRAMA- anemie (Ac antieritrocitari +, test Coombs +) - leucopenie - trombocitopenie (poate fi modalitate de debut; Ac antitrombocitari +) SD. BIOLOGIC INFLAMATOR- VSH > 100mm/h DISPROTEINEMIE- hipoalbuminemie - hipergamaglobulinemie - hiper 2-globulinemie (cand exista afectare renala cu sindrom nefrotic) CRIOGLOBULINE, COMPLEXE IMUNE ANOMALII IMUNOLOGICE- celule lupice - AAN, antiADNds; alti autoAc; - FR - Cp seric sczut (n b. renal) - Ac anticardiolipinici + (anticoagulantul lupic
reacioneaz cu cardiolipina fol. n Dg luesului i cu reactivul fosfolipidic fol. la det. timp. partial de tromboplastin)

CRITERIILE DE DG N LES

(Hochberg MC: Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of SLE, 1997)

CRITERIU
(1) Rash malar (2) Rash discoid (3) Fotosensibilitate

DEFINIIE
Eritem fix, pe eminenele malare; cru pliurile nazolabiale Plci eritematoase cu scuame aderente Rash ca rezultat al expunerii la soare, anamnestic sau vzut de medic

(4) Ulceraii ale cavitii bucale (5) Artrita

Observate de medic
Noneroziv; afecteaz 2 sau > art., migratorie, durere, revrsat artic.

CRITERIILE DE DG N LES

(Hochberg MC: Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of SLE, 1997)

(6) Serozita
(7) Boala renal (8) Boala neurologic (9) Boala hematologic (10) Anomalii imunologice (11) Anticorpi antinucleari

Pleurita durere/frectur pl./revrsat sau pericarditEKG/frectur-revrsat

P persistent > 0,5g/zi sau > +++ sau cilindri celulari (E, granulari, micsti) Convulsii sau psihoz n abs. unor medicamente sau anomalii metabolice Anemie hemolitic cu reticulocitoza sau leucopenie < 4000/mmsau limfopenie < 1500/mm sau trombocitopenie < 100000/mm Ac anti AND ds sau Ac anti Sm sau Ac antifosfolipidici AAN + n imunofluorescen, n absena medicamentelor asociate cu

drug-induced lupus

DIAGNOSTIC POZITIV
Dg e sugerat de asocierea de manifestri clinice i paraclinice relevante pt. o boal multisistemic. Pt Dg sunt necesare 4 din 11 criterii, seriat sau simultan. Biopsia renal este necesar pt Dg de nefrit lupic i pt tratament. Pacienii suspectai a avea LES, chiar cu < 4 criterii, trebuie tratai adecvat. Acestea sunt criteriile aplicabile n Dg bolii lupice a adultului. Nu s-au publicat criterii de Dg pediatrice.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
LES trebuie considerat in DG: febra de origine necunoscuta, artralgii anemie nefrita DG depinde de tabloul clinic de debut: -ARJ cu debut sistemic -GNAPS -RAA -endocardita infectioasa -leucemie -purpura trombocitopenica imunologica -anemie hemolitica idiopatica LES trebuie considerat in DG pacientilor cu simptomatologie multisistemica, m.a. daca prezinta manifestari hematologice sau/si renale.

TRATAMENT
Trebuie ntotdeauna individualizat Depinde de manifestrile clinice i de activitatea bolii Numai manifestrile imunologice nu sunt suficiente pt a iniia tratamentul -evit expunerea la soare; creme cu factor de protecie solar; -cele mai importante grupe terapeutice: AINS hidroxiclorochina corticosteroizii imunosupresoarele

TRATAMENT
HIDROXICLOROCHINA I AINS se folosesc n formele clinice uoare - manifestri cutanate, artralgii. Dac rspunsul terapeutic e insuficient, se adaug o doz mic de prednison < 0,5-1mg/kg/zi. CORTICOSTEROIZI n doze mari prednison > 2mg/kg/zi n serozite, formele clinice severe - nefrit lupic i scdere marcat a Cp seric, manifestri neurologice, hematologice. Se pot asocia cu pulse-terapie cu metilprednisolon 30mg/kg/doz, 3 zile consecutive. Durata tratamentului- mai multe luni, f. de starea clinic Rezultatele clinice se obin lent, n 3-4 sptmni; corectarea manifestrilor hematologice-n 2 luni, ameliorarea funciei renale-n 10-16 sptmni.

TRATAMENT
TRATAMENTUL NEFRITEI LUPICE -f.dificil;va fi adaptat formei clinice i histopatologice, cf. biopsiei renale;severitatea bolii renale discordant cu sumarul de urin; -pulse-terapia cu ciclofosfamid: terapie agresiv care a ameliorat mult sperana de via a copiilor cu nefrit lupic; - bolus de CFA 500-750mg/mlunar 6 luni, apoi la 3 luni timp de 36 luni, n asociere cu prednison 0,25-0,5mg/kg/zi; -pulse-terapia cu metilprednisolon; -azatioprina, metotrexat; -acidul micofenolic, inhibitor al inozin-monofosfat dehidrogenazei, blocheaz proliferarea Lf B i T i formarea de autoAc; pare eficient n formele agresive de nefrit lupic cu creatinin > 3mg/dl; s-au obinut remisiuni n 77% cazuri; - imunoglobuline IV? -Ac monoclonali? (rituximab) -plasmaferez

TRATAMENT
Se impune monitorizarea pe termen lung a pacientului, practic pe toat durata vieii, pt. diagnosticarea eventualelor recidive, recderi sau efecte adverse la distanta ale acestor terapii agresive.

EVOLUIE, PROGNOSTIC
LES boal grav, potenial fatal; Evoluie n puseuri, alternnd cu remisiuni; boala copilului NU se caracterizeaz prin remisiuni de lung durat; Evoluie imprevizibil, mai grav ca la adult; Prognostic ameliorat; > 90% supravieuire > 5 ani, ca urmare a schemelor terapeutice agresive; Deces: infecii, nefrit, boal SNC, hemoragie pulmonar, infarct miocardic.