Pericarditele

Pericardita acuta

Definitie

Inflamatie acuta a foitelor pericardului adesea asociata

cu epansamentul pericardic

Frecventa > la adulti tineri +

Reprezinta 5% dintre durerile toracice necoronariene

prezentate la serviciile medicale de urgenta

Etiologie (1)

Pot fi determinate de:

I.

Cauze virale

La subiectii tineri

Sdr. gripal in zilele anterioare

Coxsackie A+B, HIV, echoV, adenoV, influenze, urlian, v.hepatitice, CMV,

Epstein-Barr, herpes simplex, varicelo-zost, rujeola, rubeola, enteroV

NB: enteroV, influenze, adenoV se pot asocia si cu miocardita

II. Cauze bacteriene
o

In special la pacientii imunodeprimati

Determina in general tablou sever

Poarta de intrare: pulmonar, articular, ORL, endocardita

Germeni: pneumococ, stafilococ, Neisseria, meningitidis, legionella

Etiologie (2)
III. BK
o

Determina 5% dintre PA si 7% dintre tamponade cardiace (TC)

In special, in tarile putin dezv si la org imunodeprimate

Risc de ev catre constrictie pericardica (PC)

IV. Neoplazice
o

Neo pulm, san, leucemie, limfom, mezoteliom

Risc de TC

Dg. stabilit prin biopsie peric + drenaj peric

V. Colagenoze + vasculite: LED, PAR, SD, b. Behcet, b. Churg-Strauss

VI. Radioterapie:
o

Apare de obicei la 2-6 ani dupa radioterapie toracica

Risc de evol constrictie pericardica

4% dintre pacienti cu radioterapie pt.b. Hodgkin

Etiologie (3)
VII. IRC
VIII.Mixedem
IX. Pericardita chiloasa
X. IM
o

In primele sapt de la IMA (A! de evitat AINS interactioneaza cu

remodelarea VS)

Sdr. Dressler apare la 2-3 sapt postIMA

XI. Postpericardiotomii
XII. Cauze traumatice
XIII.Cauze idiopatice: 30% dintre pericardite

Diagnostic pozitiv
I. Semne generale
II. Semne functionale
III. Ex. fizic
IV. Explorari paraclinice

Semne generale
o Febra
o Alterarea starii generale

o Astenie fizica

Semne functionale
o

Durerea toracica:

Precordiala

Durata

Iradiaza in brate

cu inspirul profund

Intensitatea variaza cu modif pozitiei

(A! pozitia antalgica = diminua in anteflexia toracelui)

Nu este modif de NTG

Poate fi insotita de dispnee, mialgii si semne de rinofaringita

Anamneza releva:

In antecedente recente viroza

Antecedente de pericardita / radioterapie mediastinala

Teren favorizant

Ex. fizic (1)

o
a)

In formele necomplicate: este in general normal

Ex.general:

Impune cautarea unor elem. care pot orienta catre o etiologie particulara
Ex.ggl: adenopatii (in cazul b. limfoproliferative)
Ex.abd: dc : durere abd la palpare + splenomegalie (subiectiv: diaree)
Ex. faringelui faringita
Ex.artic + musc: durere musc-artic difuza (in gripa)
Eruptii cutanate: in viroze

b) Auscultatia cardiaca:

Frecatura pericardica:
Localizare mezocardiaca
Auscultatie - superficial
Sistolo-diastolica
Intensitate
Poate fi fugace
Persista in apnee
Zg cardiace: cel mai frecvent asurzite; tahicardie sinusala

Ex. fizic (2)

c)

Semne de gravitate:

hTA

Marmorare teg

Puls paradoxal Kussmaul

Semne de decompensare cardiaca dr:

Hepatomegalie
Reflux hepato-jugular
Jugulare turgescente

Oligurie

Explorari paraclinice (1)

1.

2.

EKG: evolutie in 4 stadii

Stadiu I: ST concava in sus, nesistematiz pe teritorii, absenta

modificarilor in oglinda

Stadiu II: ST la linia izoelelectrica + T aplatizate

Stadiu III: ST izoelectric + T () difuz

Stadiu IV: revenirea undelor T la aspectul de baza

Alte semne: PQ

voltaj QRS, difuz

In epansament peric imp: alternanta electrica + voltaj QRS in deriv perif

(< 5 mm)

Rx c-p:

cel mai frecvent = N (in abs lichidului peric)

Uneori o a siluetei card prin epansament pericardic (= cord in carafa)

epansament pleural asociat

Explorari paraclinice (2)

3.

Echocardiografia

Poate oferi date N

Epansament peric = spatiu clar in jurul inimii

Precizeaza:
o

Localizarea epansamentului

Marimea epansamentului

Rasunetul asupra fluxurilor intracardiace (prin Doppler)

Evidentiaza criterii de dg pt TC: epansament cu dimensiuni si rasunet

asupra fluxurilor intracardiace

Evidentiaza criterii de dg pt P constrictiva: aspect de dip-platou pt Insuf

Pulm (det de egalizarea p diastolice in cavitatile drepte)

Explorari paraclinice (3)

4.

CT + RMN cardiac

Permit o analizare mai buna a pericardului

Indicate in cazul P constrictive

Explorari paraclinice (4)

5.

Probele biologice

Sdr.inflamator (+): VSH, L , fibrinogen (+), PCR

Pt dg diferential al durerii toracice: troponina T/I + CK = N in pericardita

Creatinina serica + ionogr sg (pt afectiuni renale )

Dozare de hh tiroidieni (pt mixedem)
Electroforeza proteinelor plasmatice (sdr mieloproliferativ)
Hemocultura + urocultura (cand febra)

Determinari serologice: HIV, VHB si C, CMV, Coxsakie

Bilant imunologic (in cazul recidivelor): Atc.antinucleari, Atc. antiADN, C
seric, fact reumatoid, etc.

6.

Biopsie pericardica
Indicatii:
o
o
o

Drenaj in caz de TC
Suspiciune neo
Recidiva pericarditei

Diagnostic diferential
In urgenta:
o SCA cu ST
o Disectie de Ao

o TEP
o Alte etiologii ale durerii toracice anterioare

Complicatii (1)
1. Recidive

o 30% dintre cazuri (favorizate in general de tratam

cortizonic)
o Tratament: AINS + colchicina
2. TC
o Urgenta majora medico-chirurgicala

o Compresie ac/subac a cavitatilor cordului printr-un

epansament pericardic abundent

Fiziopatologie
o

In absenta epansamentului pericardic, inspirul se acompaniaza de p

intratoracice + intrapericardice

Inspirul intoarcerii vv + dimens cavit dr

In TC: epansamentul abundent p intrapericardice (A! pericardul = sac

putin compliant) impiedica umplerea VD semne de decompensare
card dr

Umplerea VS = alterata dat: p intrapericardice + deplasarii SIV VS

Initial: Dc=N, dat tahicardiei reflexe compensatorii

Ulterior: in timp ce p intrapericardica nivel critic Dc + TAs vol

de ejectie VS

Clinica
o

Semne de decompensare dr: vv jugulare turgescente + reflux hep-jugular (+)

Semne de Dc : Tahicardie, TA, oligurie

Puls paradoxal Kussmaul

Auscultatie pulmonara normala

Pulsul paradoxal Kussmaul

TAS cu 10 mmHg in inspir

Mec: vol de ejectie sistolic si apare o misc paradoxala a SIV VS

Alte cauze de puls paradoxal:

o

TEP masiv

Acces acut de astm bronsic

Sdr. obstructiv pulm important

IMA de VD

Explorari paraclinice
a)

EKG:
o Alternanta electrica (= variatia amplitudinii QRS)
o voltaj QRS: amplitudine QRS:
< 5 mm in deriv perif
< 10 mm in deriv precordiale
b) Echocardiografia:
o Decolare peric circumf cu epansament
o Semne de compresie:
Colaps diast al urechiusei dr
Colaps diast al VD
o Dilatare permanenta a VCI
o Doppler pulsat:
in inspir a v max flux tricuspidian si pulmonar (cu > 40%)
v max in inspir a fluxului Mt + subAo (cu 20%)

Tratament

Urgenta medico-chirurgicala se spitalizeaza in TI

Modalitati de conduita terapeutica

o

Pacientul va fi perfuzat pt mentinerea TA + diureza

Utilizarea pt PIV de sol macromoleculare/ser fiziologic pt imbunatatirea

presarcinii

Drenaj pericardic in urg (sub ghidaj echo-subxifoidian / chirugical-in

sala de operatii)

Analiza bacteriologica, biochimica si anatomopatologica a lichidului

pericardic

Urmarirea echocardiografica pt prevenirea recidivelor

Complicatii (2)
3. Pericardita cronica constrictiva
4. Recidiva pericarditei
o Apare la ~ 30% dintre pacienti

o Tratament: AINS + colchicina

Tratament

In PAc benigna:
o Repaus la pat
o Pozitie antalgica
o AINS: Aspirina 1 g x 3/zi, 3-4 sapt
o Protector gastric: Omeran
o Urmarire clinica + echo
In caz de recidiva:
o Colchicina: 3 mg/ziua I; 2 mg/ziua II; 1 mg/ziua III 3 luni
o Imodium (A! diaree)
PAc TBC trat specific
B colagen / vasculita corticoterapie
Pericardita recidivanta, rebela la trat, cu contraindicatii la AINS:
corticoterapie / colchicina.
Restul formelor de PAc trat etiologic

Pericardita cronica constrictiva (1)

Frecventa

Definitie: constrictie pericardica + greutate in expansiunea diast a cordului

Anat-patologica:

Fibroza pericardica

Ingrosare pericardica

calcificare pericardica

Forme:
o

Cu epansament pericardic

Fara epansament pericardic (75% dintre forme)

Pericardita cronica constrictiva (2)

Fiziopatologie: constrictia pericardica impiedica relaxarea
diastolica a ventriculilor si umplerea fiziologica
o

Pt inima dr dil venoasa

Pt inima stg vol de ejectie sistolic tahicardie de

repaus

umplerii VD tablou IC dr

Pericardita cronica constrictiva (3)

a)

b)

c)

Dg. pozitiv:
PC survine cel mai frecvent:
o
Dupa o PAc
o
Dupa radioterapie
o
Dupa chirurgie cardiaca
Semne functionale
o
Dispnee de efort
o
Astenie fizica
o
Hepatalgie de efort
Ex fizic
o
Semne de:
HT portala: ascita, hepatomegalie, splenomegalie, circulatie colaterala
abdominala
HT vv periferica:
Sdr VCI - edem mb inf
Sdr VCS edem facial, cianoza, reflux hep-jugular, turgescenta jugulara
o
Semnul Kussmaul
o
Puls paradoxal Kussmaul
o
Ex cardiac: N in ~ 20% dintre cazuri

Pericardita cronica constrictiva (4)

a)

b)

c)
d)
e)

Etiologie:
o apare dupa chirurgie cardiaca
o TBC
o Radioterapie
o B. sistermice
o IRC
o Idiopatice
Explorari paraclinice:
EKG
o FiA in 20% dintre cazuri
o FlA
o voltaj QRS:
< 5 mm deriv perif
< 10 mm deriv precord
o Anomalii difuze de repolarizare (unde T () difuz)
Rx c-p:
o Calcificari pericardice
o Vol card N (cel mai frecvent)
Echocardiografie Doppler
Cateterism cardiac
CT + RMN cardiac

Pericardita cronica constrictiva (5)

c)

Echocardiografie Doppler
o Ingrosarea foitelor pericardice
o Uneori apare epansament peric
o Semne de constrictie:
Miscare paradoxala a SIV
Rectitudinea peretelui postVS
Panta de decelerare a insuf pulm f. accelerata
inspiratorie a amplitudinii undei E (flux transmitral)
Dil cavit dr, VCI + vv suprahepatice
d) Cateterism cardiac
o Tendinta de egalizare a p diastolice in vv periferice capilare pulm
o p medii in urechiusa dr
o p telediastolice a VD = p diastolice in a. pulm
o Curba de p VD aspect tipic dip-platou
e) CT + RMN cardiac
o Ingrosarea peric + calcif
o Dil vv cave
o VD deformat

Pericardita cronica constrictiva (6)

Dg diferential
o Ciroza hepatica
o IMA VD
o Fibroza endomiocardica
o CMR:
Echo Doppler cord
Doppler tisular
Evolutie: in absenta pericardectomiei evol spre tablou de ciroza cu
epansamente recidivante
Tratament:
a. Simptomatic:
o Diuretic
o Evacuarea ascitei + epansament pleural
b. Chirurgical:
o Decorticarea foitelor peric + decalcificare sub circulatie extracorporeala