CHISTUL HIDATIC TORACIC

Clasificare dup criteriul anatomic:

Pulmonar cea mai frecvent
A peretelui toracic
Diafragmatic
Costal
Mediastinal
Pleural
Cardio-vascular
Forme asociate
Complex coexist cu alte localizri
Etiologie - boal parazitar, ntlnit la om i erbivore produse prin dezvoltarea
tumoral, vezicular a larvei teniei echinococus la nivel pulmonar. Plmnul este al doilea
filtru circulator n care se poate opri i localiza parazitul.

Noiuni de parazitologie:
Viermele cestod tenia echinococus este format din scolex (cap), gt i strobila
constituit din 3-4 segmente (proglote).
n stare adult triete n interiorul intestinului de cine, lup, vulpe sau acal.
n stare larvar se dezvolt sub form de chist n viscerele unor gazde intermediare
(erbivore, roztoare i accidental om).
Chistul hidatic este format din dou straturi:
membrana extern sau cuticular elastic, albicioas, alctuit din lamele
suprapuse, permeabil pentru molecule mari i microbi
membrana proliger sau germinativ ajut la producerea straturilor
cuticulare, iar spre interior prin stratul germinativ d natere la vezicule
proligere

Patogenie:
Chistul hidatic pulmonar duce la apariia unor leziuni anatomo-patologice n plmn i
a unor tulburri generale de ordin toxico-alergic generate de activitatea biologic a
parazitului.
Apariia chistelor hidatice pulmonare solitare (ocolirea filtrului hepatic) poate fi
explicat prin:
trecerea embrionului prin venele hemoroidale sau prin sistemul lui Retzius n
vena cav inferioar
ptrunderea embrionului ntr-un vas chilifer i de aici prin intermediul
canalului toracic va ajunge n vena cav superioar, inima dreapt i apoi n
plmn
n afara cii digestive de infestare mai sunt incriminate i infestarea prin inoculare la
nivelul conjunctivei oculare, mucoasei bucale sau prin inhalare.
Echinococoza secundar se caracterizeaz prin urmtoarele aspecte:
a) infestarea nu se face din afar
b) sunt forme clinice mult mai rare
c) sunt de regul mai grave dect cele primitive
d) sunt ntlnite datorit posibilitii parazitului de a se dezvolta din scolex i de a se
grefa pe orice esut viu
e) diagnosticul pozitiv este de multe ori dificil
f) tratamentul trebuie s fie conservator din punct de vedere tehnic chirurgical,
datorit multitudinii chistelor
1

a) Echinococoza local secundar este reprezentat de recidiva local n loja

chistului, n cazurile n care nu-se evacuat complet hidatida, fie intraoperator, fie spontan.
b) Echinococoza secundar difuz apare la distan de hidatida primitiv, prin
difuziunea elementelor fertile ale hidatidei prin intermediul esutului conjunctiv, fasciilor
conjunctive sau tecile vasculare
c) Echinococoza secundar a seroasei pleurale cavitatea pleural poate fi infestat
prin ruperea unor chiste hidatice subcorticale pulmonare i se poate prezenta sub urmtoarele
forme:
hidatioza pleural nsmnarea elementelor fertile ale hidatidei n cavitatea
pleural i evoluia lor pe cont propriu, fr pneumotorax i fr lichid
posibil numai n chistele subpleurale fisurate n pleur
pleurezia hidatic se poate ntlni n cazul n care chistul hidatic subseros s-a
evacuat n cavitatea pleural, ulterior dezvoltndu-se chistele hidatice. Cel mai
adesea se pune diagnosticul de piopneumotorax i diagnosticul se precizeaz
doar intraoperator.
d) Echinococoza secundar embolic localizare intravascular sau intramiocardic
a chistului. Necesit prezena unui chist hidatic localizat n marile trunchiuri vasculare
pulmonare sau la nivelul inimii drepte, producerea unei microperforaii cu eliminarea
nisipului hidatic i antrenarea acestuia n mica circulaie.
Chistele secundare sunt multiple, bilaterale, de mrime uniform sau de mrimi
diferite dac infestarea se face succesiv. n faa unui caz cu chiste hidatice multiple, bilaterale
trebuie s suspectm existena unui chist primitiv localizat n sistemul cardio-vascular.
e) Echinococoza secundar bronhogenic prin ruperea chistului hidatic i
evacuarea acestuia prin vomic se realizeaz infestarea pe cale bronic, nisipul hidatic fiind
antrenat de micrile de respiraie.
Cauza rupturii chistului hidatic pulmonar este infecia ce se propag de la nivelul
perichistului. Semnele premonitorii rupturii sunt: hemoptizia i imaginea de pneumochist.
Elementele fertile ale chistului, foarte sensibile la infecie pot fi astfel inactivate.
Echinococoza alveolar este o form clinic cu localizare mult mai rar la
plmn. Dup unii autori ea este produs de un alt parazit tenia echinococus alveolaria.
Dup alii este o modalitate evolutiv a echinococozei hidatice datorat nmuguririi progresive
materializat printr-o proliferare atipic i oarecum malign.
Este caracterizat printr-o evoluie dubl: infiltrarea spre periferie i necroza spre
centru. Evoluia este invadant i embolizant, putnd prinde astfel i organele vecine, avnd
aspect de neoplazie, de care se deosebete ns prin caracterele anatomo-patologice.

Anatomie patologic:
Sistemul vascular pulmonar nu sufer leziuni aa de grave ca i parenchimul pulmonar
i sistemul bronic, datorit elasticitii sale.
Efectele locale sunt mai ales mecanice, datorate creterii centrifuge continui.
Parenchimul pulmonar perichistic este colabat iar elementele rezistente sufer leziuni iniial
manifestate prin deplasare, apoi deformare i ulterior erodare.
Alte manifestri locale sunt:
eozinofilie crescut n perichist
bronit cataral
dezvoltare a circulaiei bronice pentru a putea hrni chistul (prin imbibiie)
Manifestri generale:
eozinofilie sangvin
reacii alergice de tip urticarie
prezena unui exudat pleural neinflamator
posibilitatea apariiei unui oc alergic
2

Chisturile hidatice periferice

cele mai frecvente 95%

nu afecteaz trunchiuri bronice importante
uor abordabile chirurgical
capitonajul se poate face fr incidente i accidente

Chisturile hidatice centrale

diagnosticul diferenial cu tumorile pulmonare este dificil

n unele cazuri impun rezecie pulmonar
deseori au adenopatie hilar
pun mari dificulti tehnice
nu pot fi tratate dect prin puncie i aspiraia membranei hidatice
exist riscul accidentelor hemoragice
determin leziuni ale bronhiilor ce calibru mare

Simptomatologia chistului hidatic pulmonar

- este forte mult vreme srac, de aceea boala rmne mult vreme nediagnosticat i
este evideniat cu ocazia altor examene sau la apariia complicaiilor
- evolueaz mult vreme, chiar ani de zile asimptomatic sau cu simptomatologie
uoar, nespecific
- simptomatologia depinde de:
localizarea chistului
volumul chistului
stadiul evolutiv al chistului
vrsta bolnavului la copii nanism hidatic
accesibilitatea asistenei medicale
Simptomatologia chistului hidatic necomplicat
durerea toracic simptom inconstant, apare mai ales la cele cu localizare
periferic i poate avea urmtoarele caractere: sediu fix, continu, progresiv,
exacerbat de inspir, cedeaz al analgezice
dispneea extrem de rar, apare mai ales n chistele hidatice multiple unilaterale
sau n miliara hidatic
tusea cnd este prezent are urmtoarele caracteristici: seac, chinuitoare, cu
apariie tardiv; cnd apare expectoraie este un semn de complicaie n evoluia
chistului. Poate fi explicat prin iritaia pleural produs de chistele periferice.
hemoptizia simptom rar contrar concepiei clasice, hemoragia avnd sediul la
nivelul vaselor de neoformaie de la nivelul perichistului avnd aspect de snge
rou aprins, aerat, n cantitate redus, fr afectarea strii generale
semnele obiective la inspecia toracelui, n cazul chistelor gigante se poate
uneori constata bombarea hemitoracelui, lrgirea spaiilor intercostale sau
diminuarea amplitudinii micrilor respiratorii pe partea afectat
Simptomatologia chistului hidatic complicat:
Cea mai frecvent complicaie a chistului hidatic pulmonar este ruptura. Pentru
ruperea chistului hidatic sunt necesare trei condiii concomitente dintre care primele dou sunt
indispensabile:
1. prezena fistulelor bronice
2. prezena infeciei la nivelul perichistului
3. existena traumatismului static i dinamic

n fisurarea chistului, evacuarea pe cale bronic a lichidului hidatic se face lent,

motiv pentru care simptomele sunt mai discrete: tuse productiv cu expectoraie seromucoas, uneori mici hemoptizii, ce persist pn la evacuarea chistului.
Ruptura chistului
i evacuarea coninutului prin bronie genereaz o
simptomatologie alarmant, uneori dramatic.
Semnele premonitorii ruperii chistului sunt:
hemoptizii mici i repetate
stri febrile sau subfebrile
Vomica n ruptura chistului hidatic are urmtoarele caracteristici:
brutal
nsoit de chinte de tuse
rapid
lichidul eliminat este incolor, cu aspect de ap de stnc, cu gust uor
amrui, poate conine fragmente de membran hidatic
poate genera complicaii grave
inundaie traheo-bronic cu asfixie i stop respirator
complicaii anafilactice
complicaii hemoragice de la nivelul lojei chistului
supuraia lojei chistice i a membranei retenionate la nivelul
acesteia

Diagnosticul de laborator

leucocitoz cu eozinofilie
VSH accelerat
Intradermoreacia Cassoni pozitiv nu este specific chistului hidatic
Examenul sputei poate pune n eviden scoleci, resturi de membran
hidatic sau vezicule fiice n cazul chistelor rupte
Dozarea anticorpilor antiechinococotici
Examenul radiologic are valoare diagnostic prezumtiv n chistul hidatic
necomplicat i patognomonic n chistul hidatic complicat i supurat.
Opacitatea care pledeaz pentru chist hidatic trebuie s ndeplineasc urmtoarele
condiii:
S fie omogen
S fie de tip lichidian, prin intermediul ei s se vad coastele
S fie bine delimitat de restul parenchimului pulmonar
S-i modifice diametrele n timpul micrilor respiratorii
n stadiul de preruptur, aerul ptrunde n spaiul perichistic i apare imaginea de
semilun clar situat la polul superior al chistului.
n stadiul de ruptur se pot ntlni dou faze:
a) faza precoce a rupturii apare imagine de piopneumochist imagine hidroaeric
net delimitat n care nu se poate vedea membrana hidatic deoarece lichidul a fost incomplet
evacuat. Linia lichidian este ondulat, neregulat, imobil fa de poziia de decubit sau
ortostatism.
b) faza tardiv a rupturii este faza n care lichidul hidatic a fost evacuat i membrana
este retenionat pe fundul cavitii, prezentnd semnul patognomonic ondulant al membranei
retenionate n loja chistic.
Alte investigaii imagistice utile n diagnosticul chistului sunt tomografia
computerizat, ecografia i examenul bronhoscopic.

Diagnosticul pozitiv n chistul hidatic necomplicat:

4

Opacitate radiologic omogen, ovalar, lichidian, bine delimitate, a crei

diametre se modific n cursul respiraiei
Stare general a bolnavului bun
Descoperire adeseori ntmpltoare la un pacient asimptomatic
Profesia cioban, cresctor de animale, mcelar, frizer de animale
Domiciliu n zonele endemice
Criterii de laborator anticorpii antiechinococotici, eozinofilia
Diagnosticul diferenial n chistul hidatic necomplicat trebuie fcut cu
toate opacitile pulmonare tumorale sau lichidiene:
1. Formele tumorale de tuberculoz tuberculomul i caverna plin de care se
deosebete prin existena i a altor leziuni pulmonare de tip tuberculos, prezena BK n
sput, IDR la tuberculin
2. Tumorile bronho-pulmonare maligne primitive mai ales sarcomul pulmonar se
difereniaz cu ajutorul tomografiei computerizate i a punciei cu ac fin, examenul
citologic al sputei, examen bronhoscopic
3. Tumorile metastatice pulmonare (cel mai frecvent osteosarcoamele, cancerul de
intestin gros i cancerul mamar) examenul clinic i anamneza cu intervenie
chirurgical pentru o neoplazie n antecedente. n cazul n care nu se cunoate
existena tumorii primare diagnosticul diferenial este dificil.
4. Tumorile bronho-pulmonare benigne- hamartomul, leiomiomul i lipomul pulmonar
diagnosticul diferenial se poate face doar intraoperator
5. Malformaiile congenitale bronho-pulmonare chistul bronhogen, chistul aerian
infectat i plin cu lichid, sechestraia pulmonar, diafragmul n brio
6. Malformaiile cardio-vasculare chistul pleuro-pericardic, anevrisme ale aortei
toracice, limfangiosarcoame
7. Tumori mediastinale mai ales neurinomul situat n mediastinul posterior sau chistul
dermoid situat n mediastinul anterior
8. Pleurezia intrascizural nchistat
9. Tumori benigne i maligne ale peretelui toracic cu evoluie intratoracic

Forme clinice particulare de chiste hidatice pulmonare:

Chistele hidatice mediastinale localizate extraparenchimatos, acoperite de

pleura mediastinal, extrem de rare
Chistele hidatice intrapleurale
Chistele hidatice intradiafragmatice
Chistele hidatice cardio-vasculare
Chistele hidatice multiple uni sau bilaterale
Chistele hidatice hepatice i pulmonare

TRATAMENT
Se recomand doar acele tehnici chirurgicale ce urmresc extragerea intact a
membranei hidatice. Abdordul chistului se face prin toracotomie i evacuarea chistului prin
puncie. Distrugerea parazitului i izolarea se poate face cu ser hiperton 20% sau cu ap
oxigenat. Evacuarea lichidului hidatic se face prin aspirare printr-un ac gros adaptat la
aspirator (metoda Finochietto). Dup evacuarea chistului se face pneumotomie la nivelul
zonei de exteriorizare a chistului i se extrage membrana hidatic.
Procedeul DUBAU const n abordarea chistului la zona sa de exteriorizare prin
incizarea cu un bisturiu fin a perichistului, astfel ptrunznd n spaiul dintre perichist i
membrana hidatic. La acest nivel se introduce o pens special atraumatic, care n
momentul n care este nchis formeaz ntre braele ei un an prin care se poate inciza n
continuare perichistul. Prin lrgirea breei perichistului se permite extragerea intact a
membranei proligere. Este un procedeu riscant ce nu se recomand.
5

Procedeul Hugon este similar procedeului Dubau, diferena constnd n faptul c

perichistul se decoleaz cu un decolator i se secioneaz cu foarfeca.
Procedeul Coman se bazeaz pe faptul c membrana hidatic este rezistent la
presiune dar poate fi uor lezat la contactul cu instrumente ascuite. Abordul chistului se face
la distan de zona de exteriorizare. Prin disecie digital se rupe perichistul permind
hernierea membranei. Disocierea n continuare a perichistului se face tot prin disecie digital,
permind astfel extragerea intact a membranei chistului.
Procedeul Perez-Fontana se bazeaz pe concepia greit c ntre perichist i esutul
pulmonar ar exista un spaiu de clivaj. El recomand extirparea hidatidei mpreun cu
perichistul fiind de fapt o segmentectomie atipic, motiv pentru care nu se mai recomand.
Tratamentul lojei chistice restante:
Excizia marginilor chistice i lsarea liber a lojei chistice dup cura fistulelor
bronice
Drenajul lojei chistice (separat de drenajul cavitii pleurale)
Capitonaj prin fire etajate din profunzime spre suprafa
Complicaii postoperatorii:
Empiemul pleural
Persistena lojei chistice
Supuraia lojei chistice
Hemoragia secundar postoperatorie
Hemoptizii la cazurile la care nu s-a obinut desfiinarea lojei chistice sau sau lezat vasele pulmonare n timpul capitonajului
Echinococoza secundar