ROLUL ASITENTEI MEDICALE

N NGRIJIREA BOLNAVULUI CU LITIAZ BILIAR

Cuprins
I.

1. Introducere: definitie, istoric

2. Noiuni de anatomie si fiziologie a cilor biliare
3. Etiologie
4. Patologie
5. Anatomie patologic
6. Simptomatologie
7. Investigatii complementare
8. Diagnostic de certitudine si diferential
9. Evolutie
10. Complicatii
11. Profilaxie
12. Tratament

II.

Rolul asistentei medicale n ngrijirea pacientului cu litiz biliar

III.

Proces de nursing (trei cazuri de bolnavi cu litiaz biliar)

Bibliografie

Motto:
Un zmbet nu cost nimic, dar ofer mult. El mbogteste pe cei ce-l
primesc, fr a-I face mai sraci pe cei ce-l druiesc.
El ia numai o clip, dar amintirea lui dinuie uneori pentru totdeauna.
Nimeni nu este att de bogat si puternic nct s poat trece n viata fr el
si nimeni nu este mai srac dect acela care poate fi mbogtit prin el.
Un zmbet aduce fericirea n cas, bun-voin n munc si este
semnul prieteniei. El aduce odihna celor truditi, veselie celor tristi si este
cel mai bun leac al naturii pentru necazuri.
Cu toate acestea zmbetul nu poate fi cumprat, cersit, mprumutat
sau furat, pentru c el nu are valoare pentru nimeni pn cnd nu este
druit.
DIN NTELEPCIUNEA ANTICHITTII

Motivatia lucrrii
ntruct litiaza biliar este o afectiune larg rspndit n ntreaga lume
cu o incident crescut la toate vrstele ncepnd de la populatia tnr,
pn la vrstele cele mai avansate, solicitnd o ngrijire adaptat att
particularittilor anatomo-patologice ct si personalittii pacientilor,
consider c litiaza biliar este o tem potrivit pentru lucrarea mea de
diplom.
n decursul celor 3 ani de nvtmnt medical am observat o incident
crescut n aceast cazuistic.

I
1. Introducere

Istoricul bolii
Litiaza biliar este o afectiune larg rspndit n ntreaga lume.
Incidenta acesteia creste odat cu vrsta, statisticile necropsice, pentru
femeia de ras alb, demonstrnd 5% pentru decada a III-a i 30% pentru
decada a VII-a.
La o populatie asimptomatic cu media de vrst de 48 ani, incidenta
litiazei biliare a fost de 7,5%.
n tara noastr, frecventa colelitiazei este apreciat la 222,51/100.000
de locuitori.
Litiaza biliar este raportat la toate vrstele ncepnd de la nounscui pn la vrstele cele mai avansate. Frecventa cea mai mare a bolii
apare n decada a V-a. Cresterea frecventei litiazei biliare cu vrsta ar fi
explicat prin:
a. staza vezicular, favorizat, de reducerea aportului alimentar,
viata sedentar, reducerea contractilittii veziculare din cauza
miasteniei, scderea colecistokininei.
b. cresterea vscozittii bilei cu tendinta de a trece din starea
coloidal de sol n cea de gel.
c. reducerea biligenezei cu alterarea compozitiei bilei.
d. cresterea colesterolemiei
e. scderea hormonilor sexuali.

n ceea ce priveste raportul dintre sexe, predominatia sexului feminin

de 2-4 ori mai mare este recunoscut de toi autorii.
Pe o statistic clinic, raportul BF a fost de 1/3, iar pe o statistic
necroscopic raportul a fost de 5/12. La femei boala devine mai devreme
manifestat clinic.
Predominanta feminin a afectiunii este explicat prin compoziia
diferit a bilei la cele dou sexe, prin afectiunea estrogenilor si prin
interventia sarcinii. S-a demonstrat c la femei bila vezicular are
concentratia mai mare n substane solide dect la brbati (14% fa de
9%) i sunt mai mici raporturile: acizi biliari 12a hidroxilai / acizi biliari
nehidroxilati (1,11 la femei fat de 1,53 la brbati), sruri biliare
glicuronoconjugate / tauroconjugate (2,31 la femei fa de 4,49 la brbati),
acid colic/acid deoxicolic (70,74 la femei fat de 1,21 la brbati).
Influenta mai mare a colelitiazei la femei de vrsta procrerii, care,
ns, nu a nscut niciodat, ar fi atribuit influentelor hormonale. Aceast
frecvent este redus la fetite naintea menarhei si scade mult dup
menopauz. Contractilitatea veziculei biliare descreste progresiv cu ciclul
menstrual. La femeile cu litiaz biliar aceast pant manifest o
regresiune semnificativ n zona folicular a ciclului menstrual. Actiunea
foliculinei de hipotonizare a veziculei biliare, prin staza pe care o
antreneaz, favorizeaz litogeneza.
Att la om ct si la animale litiaza biliar este mai frecvent la femeia
care a nscut si anume mult mai frecvent la multipare dect la primipare
si cu inciden totusi mai crescut la unipare fa de nulipare.
Factorii care favorizeaz litogeneza n timpul sarcinii tin de
hipercolesterolemie, de mpiedicarea fluxului biliar prin cresterea presiunii
abdominale si de hipotonia vezicular din ultimul trimestru al sarcinii.
Colecistografia efectuat dup nastere a demonstrat ntrzierea evacurii
veziculei biliare n 56% din cazuri.

Repartizarea geografic diferit a litiazei biliare sugereaz intervenia

unor factori genetici. Se stie c litiaza biliar este foarte frecvent n
Europa, SUA, Orientul Mijlociu si necunoscut n Indonezia, Egipt, Africa
Central sau rar n China, Japonia, India. Incidenta la europeni este
aproape de dou ori mai mare dect la asiatici si africani.
Natura calculilor difer dup aria geografic si dup sex. n Europa si
SUA, calculii sunt formati din colesterol si carbonat de calciu, n regiunea
tropical predomin bilirubinatul de calciu consecin a proceselor
hemolitice i a parazitozelor, n Africa de Sud, colesterol, fosfat i palmitat
de calciu. n Japonia, n 1940 predominau calculii din bilirubinat de calciu
pentru ca astzi incidena acestora s scad i s predomine calculii de
colesterol. Acest fenomen este atribuit europenizrii regimului alimentar, n
sperana creterii aportului de grsimi. n general, tipul caucazian
nregistreaz cele mai mari concentraii n colesterol ale calculilor biliari, iar
dintre sexe, sexul feminin.
Chiar dac unii autori o consider o boal a civilizaiei, incidena sa
crescnd cu gradul de civilizaie i nivelul de trai, omul a cunoscut litiaza
biliar din antichitate.
Ea a fost evideniat la mumiile egiptene i primele descrieri ale bolii
le datorm lui Sylvaticus (1314 .e.n.), Gentile de Foligno din Padova
(1348), Benivieni (1420) i Paracelsus (1500).

Definiia bolii
Definiia litiazei biliare este o afeciune provocat de dezvoltarea
unor calculi biliari n vezicula biliar sau n cilor biliare extra- i
intrahepatice i a cror prezen poate s nu se manifest clinic sau poate
s se nsoeasc de o simptomatologie zgomotoas.

Vezicula biliar este locul principal de formare a calculilor, pe de o

parte datorit faptului c bila din colecist este o bil mai concentrat, pe de
alt parte la acest nivel se realizeaz mai frecvent staza i infecia biliar.
Frecvena este mare n populaia adult, 10-15% din oameni sunt
purttori de calculi. Dintre sexe, frecvena la femei este superioar:
raportul de 4/1 5/1.

2. Notiuni de anatomie i fiziologie

a cilor biliare

Anatomia
Cile biliare sunt conducte care asigur transportul bilei de la celulele
hepatice pn la duoden. Cile biliare sunt comparate de Testut cu un
arbore ale crui ramuri sunt situate n parenchimul hepatic iar rdcina
unic este implantat n peretele intern al duodenului II. Ele alctuiesc
aparatul excretor al ficatului. Deosebim dou tipuri de ci biliare: intra i
extrahepatice.
Cile biliare intrahepatice sunt reprezentate de canaliculele biliare
intralobulare fr perete propriu, colangiole, canale biliare interlobulare
situate n spaiul port, canalele hepatice drept i stng.

Cile biliare intrahepatice sunt reprezentate de canalul hepatice

comun rezultat prin unirea canalului hepatic drept i a canalului hepatic
stng, canalul coledoc, vezicula biliar i canalul cistic. Canalul hepatic i
canalul coledoc alctuiesc mpreun canalul hepatocoledoc sau canalul
colector care dreneaz bila n duoden. Vezicula biliar i canalul cistic
formeaz mpreun aparatul diverticular al cilor biliare extrahepatice.
Canalul hepatocoledoc este un conduct cu diametrul de 4-5mm format din
dou segmente i anume canalul hepatic comun i canalul coledoc.
Canalul hepatic comun ia natere din cele dou trunchiuri biliare de
origine: unul drept i altul stng. El iese din ficat la nivelul hilului hepatic,
ntinzndu-se pn la confluena cu canalul cistic. Canalul hepatic comun
coboar de-a lungul marginii libere a micului epiploon hepatoduodenal
mpreun cu artera hepatic i vena port. Lungimea sa variaz ntre 1-5
cm, iar diametru variaz ntre 0,4-1,5 (media 0,8 mm).
Din punct de vedere structural canalului hepatic i se descriu dou
tunici:
a. intern, mucoas
b. extern, elastic mai mult sau mai puin bogat n fibre
musculare.
H. Lang demonstreaz n 1947 existena n tunica extern a fibrelor
musculare cu dispoziie spiralat.
Canalul coledoc continu direcia canalului hepatic comun,
ntinzndu-se de la confluena canalului hepatic cu cisticul, ndreptndu-se
de sus n jos i din afar nuntru, pn la prima poriune a duodenului.
Lungimea sa este variabil, cuprins ntre 1,5-9 cm, n funcie de locul
unirii canalului hepatic comun cu cisticul. Diametrul are valoarea, medie de
4-5 cm; el crete cu vrsta, dar oricum dimensiuni de peste 10-12 mm, sunt
considerate patologice. n poriunea terminal, pe o lungime de 11-27 mm,
coledocul se ngusteaz mult, lund aspect infundibuliform, zon
cunoscut sub denumirea de sfincterul Oddi.

Canalul coledoc coboar n jos i nuntru, trece napoia duodenului i

pancreasului i apoi strbate peretele poriunii descentrate a duodenului n
care se deschide mpreun cu canalul pancreatic principal Wirsung n
ampula hepatopancreatic (Vater).
Ampula lui Vater se deschide n duoden printr-un orificiu mic la nivelul
papilei mari. Extremitile celor dou canale coledoc i Wirsung sunt
nconjurate de ctre un fascicul muscular cu rol de sfincter.

Vezicula biliar i canalul cistic

Vezicula biliar este un organ cavitar, n form de par cu o lungime
de 8-10 cm, lungimea de 3-4 cm i capacitatea de 40-50 ml. Ea constituie
principalul component al aparatului diverticular care depoziteaz i
concentreaz bila. Vezicula biliar este aezat pe faa inferioar a
ficatului, n segmentul anterior al anului sagital drept, n fosa veziculei
biliare. Ea cuprinde 3 poriuni: fundul, corpul i gtul sau colul extern.
Vezicula biliar are fundul rotund, situat la nivelul incizurii cistice a
marginii anterioare a ficatului, care, cnd vezicula este plin, atinge
peritoneul parietal la extremitatea anterioar a carilajului coastei a IX-a.
Corpul veziculei are o fa superioar, care ader de faa inferioar a
ficatului i o fa inferioar, care este acoperit de seroasa peritoneal i
care vine n raport cu colonul transvers i cu prima poriune a duodenului.

Colul are lungimea de 2 cm i traiectul oblic de jos n sus, de la

dreapta la stnga i dinainte napoi, lund forma unui S italic. Privit
dinuntru are forma unei plnii. Importana colului este marcat prin
prezena unui dispozitiv interior, alctuit din 3 valvule: una mare, situaia
ntre infundibul i col, care este i cea mai importan, una plasat la
mijlocul plniei, slab dezvoltat, pur mucoas, i o a treia situat la
nceputul cisticului, alctuit dintr-un plin mucos circular, care poate fi
considerat drept prima valvul Heister. La extremitatea sa inferioar, colul
se continu cu canalul cistic, fr demarcaie net.
n vecintatea colului, pe marginea dreapt a veziculei, se gsete o
dilataie, denumit bazinetul veziculei. Pe marginea stng a bazinetului
se descriu o incizur care gzduiete ganglionul cistic.
Vezicula biliar este solidar cu faa inferioar a ficatului, fiind strns
legat de patul veziculei n toat lungimea, prin esut conjunctiv
(mezocolecistul), rmnnd liber doar fundul acoperit de seroas. Rezult
deci c deplasarea veziculei este n funcie mai mult de elasticitatea
legturii conjunctive dect de tonicitatea vezicular.
n funcie de fixarea sa, vezicula se deplaseaz mpreun cu ficatul
mai ales n timpul micrilor respiratorii. n ptoza ficatului, ea coboar
mpreun cu acesta, realizndu-se hepato-colicistoptoza, iar cnd lobul
Riedel este situat mult caudal, vezicula va fi tras de el n aceast direcie,
lund aspectul de vezicul alungit.
Dac ficatul este normal situat i fascia visceral a peritoneului
(mezocolecistul) este oblic inserat, cu direcie ventrocaudal, axa
veziculei biliare va fi oblic nu numai n plan sagital, dar i n cel transversal
i frontal, ntreprinzndu-se medial, cranial i dorsal (de la fund spre col).

Raporturile veziculei biliare sunt anterior cu colonul, iar posterior cu

pilorul i bulbul duodenal. Colul veziculei vine n contact direct cu
ligamentul hepato-duodenal, ligamentul fiind situat oblic, dedesupt i medial
fa de vezicula biliar. Raporturilor cu acest ligament fasciculeaz
formarea aderenelor cu duodenul n procesele inflamatorii.
Histopatologic, vezicula biliar este alctuit din trei tunici:
tunica mucoas
tunica conjunctivo-muscular
tunica seroas
Tunica mucoas prezint la examenul cu ochiul liber, o serie de pliuri,
dintre care unele dispar dup ntinderea peretelui, altele nu. Acestea din
urm delimiteaz mici caviti sau areole pe suprafaa mucoasei.
Microscopia cu contrast de faz i electro-microscopia au demonstrat
prezena unor microviloziti care uneori conin lipide i celule caliciforme.
Mucoasa nu conine glande, cu excepia regiunii colului unde n
lamina proprie se pot ntlni glande tubulo-alveolare cu epiteliu cuboid i
clar, secretante de mucus. O caracteristic a acestei tunici este absent
muscularei mucoasei, ca i prezena numeroaselor pliuri, dintre care
majoritatea dispar cnd vezicula se destinde.
Tunica muscular este alctuit din fibre musculare netede, dispuse
longitudinal, oblic i transversal, ntretiate de fibre conjunctive i elastice.
La unirea veziculei biliare cu canalul cistic se observ n 75% din cazuri, o
ngroare a tunicii musculare, descrise de Ltckens cu 1917, i care joac
rolul de sfincter al colului vezicular, cunoscut sub numele de sfincterul
Ltckens. n poriunea extern tunica este dublat de un nveli fibros
bogat vascularizat cu rol de protecie fa de schimbrile volumetrice ale
colecistului.

Tunica seroas este format din peritoneul visceral se pe faa

inferioar a corpului veziculei i din regiunea fundului, pe faa superioar a
corpului se afl esutul conjunctiv lax.
Canalul cistic ia natere la nivelul colului vezicular, deobicei pe
marginea stng a acestuia. Are traiect n S, ndreptndu-se spre
extremitatea inferioar a canalului hepatic, cu care se unete pentru a
forma canalul coledoc. Traiectul, lungimea ca i modul de terminare ale
cisticului sunt deosebit de variate. n literatura s-a semnalat chiar absena
cisticului n 18 cazuri.
Cisticului i se descriu dou poriuni: una superioar, moniliform,
desprit incomplet de col prin valvula Heister, care proemin n lumen i
una inferioar neted. Prezena valvulei Heister la captul proximal al
canalului are rolul de a se opune picrii acestuia de pe o parte, i de pe alta
de a permite trecerea bilei n vezicul, oricare ar fi presiunea sa.
Structura histologic a cisticului este asemntoare cu a veziculei
biliare, cu excepia faptului c fibrele musculare au dispoziie exclusiv
longitudinal.

Vascularizaia i inervaia cilor biliare

extrahepatice

Vascularizaia arterial a cilor biliare este asigurat de artera

hepatic comun, situat pe marginea stng a canalului hepato-coledoc.
La o distan variabil de ficat, aceasta se divide n dou ramuri dreapt i
stng, situate posterior fa de canalele hepatice corespunztoare. Din
ramura stng arterei hepatice se formeaz artera cistic, care dup un
traiect iniial, napoia hepaticului stng intr n colul veziculei biliare. Exist
ns numeroase variante anatomice ale traiectului i raporturile arterei
hepatice cu canalele hepatice, precum i ale modului de formare a arterei
cistice, foarte variate de la un individ la altul.
Venele veziculei biliare, sunt i ele deosebit de variabile, relaia lor cu
arterele hepatice nefiind constant. Dintre numeroasele posibiliti
amintim: formarea unui plex venos n jurul hepatocoledocului i al canalelor
hepatice, vrsarea direct n ficat dup un traiect pe marginea stng a
colului vezicular. n ficat se anastomozeaz la nivelul capilarelor hepatice,
fr a se uni cu ramurile intrahepatice ale venei porte.
Plexurile limfatice, prezente n toate tunicile veziculei biliare, sunt
colectate la nivelul marginii stngi i marginii drepte a acesteia. Primele
dreneaz direct n ganglionii limfatici ai hiatusului Winslow, n timp ce
celelalte ajung la ganglionii din col, de unde formeaz trunchiuri aferente ce
se vars n ganglionii retropancreatici. Limfaticele veziculare se
anastomozeaz rar cu cele ale ficatului.
Intervenia este asigurat de plexurile hepatice: cel anterior dispus n
jurul venei porte. La formarea acestor plexuri particip nervii vagi (drept i
stng) i plexul celiac, care conine fibre simpatice provenite din
segmentele toracice VII, VIII, IX, X. Regiunea cea mai bogat inervat este
confluena hepato-cistic. La nivelul sfincterului Oddi, n ciuda bogatei
inervaii a sa, nu exist receptori senzitivi cu rol de reglare a deschiderii i
nchiderii sfincterului.

Fiziologia cilor biliare

La om, existena sfincterelor aparatului biliar i a rezervorului biliar,
reprezentat de vezicula biliar creeaz condiiile unei excreii biliare
intermitente, controlatr de sistemul nervos prin intermediul sfincterelor
descrise i provocat de prnzuri.
Funcia principal a cilor biliare este de a transporta bila produs de
ficat, care, dup ce este secretat de hepatocit, sufer un proces de
concentrare la nivelul capiliculelor biliare, modificndu-i uor compoziia
pentru ca n cele din urm s fie cumulat n rezervorul biliar. n vezicula
biliar este intens concentrat i evacuat la cerere n duoden, unde i va
executa rolul su n digestie.
Bila produs de secreie exocrin a ficatului este secretat n mod
continuu de celulele hepatice, aceasta poart numele de bil hepatic.
n perioadele interdigestive, bila hepatic este transportat prin canalul
hepatic i cistic n vezicula biliar, unde se acumuleaz i se concentreaz
de aproximativ zece ori, aceasta se numete bila vezicular.
Bila este un lichid a crei culoare variaz n raport cu proveniena ei.
Cea care se scurge din vezicula biliar (bila vezicular), fiind mai
concentrat, este de culoare brun-nchis, iar cea care se scurge din canalul
coledoc i din canalele hepatice (bila hepatic) este de culoare galben
aurie.
Bila hepatic are o reacie alcalin pH = 6,5 - 8, iar bila vezicular
uor acid, pH = 6 - 5. Bila este produs continuu la o presiune de 150 200 mm ap; volumul zilnic secretat variaz ntre 600-800 ml de bil,
variind n funcie de circulaia srurilor biliare i de aciunea diferitelor
substane asupra colerezei.
Debitul maximal al bilei nu depete 3 ml/minut, secreia biliar
ncetnd la o presiune mai mare de 30 mm ap.

Creterea cantitii de bil secretat de ficat se numete colerez, iar

substanele care produc colereza se numesc coleretici. Efect coleretic are:
umplerea stomacului cu alimente, sruri biliare, glbenuul de ou i carnea,
o serie de droguri cu aciune colecitokinetic (de exemplu, extractele de
hipofiz posterioar administrate parenteral).
1. Funcia de concentrare este cea mai important.
Vezicula biliar normal concentreaz bila hepatic recepionat de 510 ori, atingnd limita superioar n 16-24 ore. Concentrarea bilei se
datoreaz n primul rnd capacitii de absorbie considerabil a epiteliului
vezicular; ea difer n timpul zilei (3-7 cmc ap) fa de noapte (1,7 cmc
ap).
Prin acest proces se realizeaz ndeprtarea a 90% din coninutul de
ap al bilei hepatice. Consecina este creterea progresiv a concentraiei
bilei n acizii biliari, sodiu, potasiu i calciu i scderea concentraiei clorului
i bicarbonailor.
Funcia de concentrare a veziculei biliare se realizeaz prin procesele
de transport activ ale electroliilor.
Diamond, a produs o teorie, confirmat ulterior, a transportului activ,
echimolecular, a anionilor i cationilor, clorul (Cl) i bicarbonaii (HCO 3)
pentru anioni sunt indispensabili pentru transportul activ, care nu este
posibil dect dac anionii i cationii respectivi sunt disponibili. Ionii
anorganici cu molecula cea mai mic pot traversa celulele epiteliale prin
difuziune pasiv.
Dintre celelalte substane absorbite la nivelul epiteliului vezicular
trebuie amintite substanele liposolubile de tipul bilirubinei libere, acidului
chenodeoxicholic, fosfolipidelor.
Pigmenii biliari i srurile biliare nu sunt absorbii dect ntr-o mic
proporie. Absorbia lor crete, ns n condiii patologice, cum este
inflamaia sau iritaia veziculei biliare.

2. Funcia secretorie a veziculei biliare const n secreia unor

glicoproteine, predominant la nivelul colului veziculei biliare, cunoscute sub
diferite denumiri: mucus, mucine, mucoproteine, mucopolizaharide,
glucoproteine. Cantitatea secretat este de cca. 20 ml pe zi, crescnd n
litiaza vezicular.
3. Funcia motorie a veziculei biliare rezid ntr-o activitate spontan,
ritmic i lent a veziculei, care asigur o presiune de 10-30 mm ap n
perioada de repaus ale rezervorului biliar.

Componentele bilei i rolul lor n digestie

Bila hepatic este alctuit din 97% ap i 3% substane organice i
substane anorganice.
Substanele anorganice n proporie de numai 0,7% sunt formate din
sruri de Na, K, Mg i Ca (bicarbonai, fosfai, cloruri).
Substanele organice n proporie de 2,3% sunt reprezentate de
urmtorii compui: acizii i sruri biliare, prigmeni biliari, colesterolul i
diferite grsimi. Acizii biliari i srurile biliare joac cel mai important rol
fiziologic n digestia i absorbiia intestinal.
n bila omului se gsesc patru acizi biliari cu formule chimice
asemntoare i anume:
acidul colic
acidul dezoxicolic
acidul chenodezoxicolic
litocolic

Acizii colici cuplai (conjugai) de celule hepatice cu glicocolul i

taurina (derivai al cistinei), formnd acizii glicocolici, trombocolic,
glicodezoxicolic etc. La rndul lor, aceti acizi se combin cu sodiul i
potasiul formnd srurile biliare. Dintre aceste sruri glicocolatul i
taurocolatul de sodiu se gsesc n cantiti mari, dup care urmeaz
glicodezoxicolatul i taurodezoxicolatul de sodiu.
Srurile biliare au multiple roluri. Ele manifest o aciune
asemntoare detergenilor, scznd tensiunea superficial a particulelor
mari de grsime i determinnd astfel fracionarea sau emulsionarea lor n
particule foarte fine. Prin emulsionare, suprafaa de contact a grsimilor
alimentare cu lipaza pancreatic devine mult mai mare, ceea ce
accelereaz procesul de descompunere enzimatic hidrolitic a acestora.
Intervin n procesul de absorbie intestinal a grsimilor i vitaminelor
liposolubile: A, B, E, K, F.
De asemenea, se consider c srurile biliare au proprietatea de a
activa lipaza pancreatic. n sfrit, ele intervin, aa cum vom vedea mai
departe, n procesul de absorbie intestinal a grsimilor i n stimularea
peristaltismului intestinal. Srurile biliare reabsorbite ajung din nou la ficat,
unde exercit o aciune stimulant asupra secreiei biliare (aciune
coleretic).
Acizii biliari au i un rol antiputrid, care poate fi indirect; n lipsa din
intestin a srurilor biliare, grsimile nedigerate se depun pe suprafaa
proteinelor, mpiedicnd digestia lor, iar n colon proteinele nedigerate
sufer aciunea florei de putrefacie.
Pigmenii biliari reprezint produii de degradare ai gruprii prostetice
din molecula hemoglobinei. Ei sunt aceia care dau coloraia bilei.
n bil exist doi pigmeni biliari:
bilirubina care se gsete n cantiti mari;
biliverdina care se gsete n cantiti mici.

Biliverdina este un produs de oxidare al bilirubinei.

Bilirubina existent n plasma sanguin circul combinat cu o
globulin sau cu o albumin. La nivelul celulelor hepatice, ea este
desprins de aceste proteine, cuplat (conjugat) cu acidul glucuronic,
dup care se revars n canaliculii biliari, iar de aici trece n intestin, prin
cile biliare extrahepatice.
Pigmenii biliari nu au nici un rol n digestie, ei fiind produi de
degradare i se elimin prin urin 1-2 g/zi i prin fecale 150 mg/zi.
Producerea excesiv de pigmeni biliari sau mpiedicarea eliminrilor
din cauza unor leziuni hepatocelulare sau a obstrurii cilor biliare sunt
urmate de instalarea unui icter caracterizat prin creterea concentraiei
sanguine a pigmenilor biliari i depunerea lor n piele i mucoase, crora le
ofer o coloraie galben caracteristic.
Colesterolul este substana din care iau natere acizii biliari. Ca i
srurile i pigmenii biliari, colesterolul din bil este n parte eliminat prin
fecale, n parte resorbit, n sngele din teritoriul venei cave, ajungnd astfel
din nou la ficat (este aa-numitul circuit enterohepatic, al srurilor biliare, al
pigmenilor biliari i al colesterolului).
Colesterolul nu are rol n digestie. Meninerea raportului colesterol
sruri biliare (normal 1/20 1/30) are o deosebit importan. Cnd
aceasta scade sub 1/13 se favorizeaz precipitarea colesterolului care
formeaz calculii biliari.

Rolurile bilei

Bila joac un rol foarte important n digestie. Ea desface grsimile n

particule din ce n ce mai mici, proces numit emulsionare. Astfel frmiele,
grsimile sunt mai uor atacate de anumii fermeni digestivi care le
descompun n procese ce pot trece peretele intestinal n snge.
Lipsa bilei din intestin duce la pierderea prin scaun a 2/3 din lipidele
ingerate, iar n cazul absenei prelungite determin i instalarea unor
hipovitaminaze complexe.
Dar, n afar de acest rol digestiv, bila ndeplinete i funcia de
meninere al unui echilibru al florei intestinale, excit ficatul pentru a
fabrica o nou cantitate de bil, neutralizeaz sucul gastric acid, care se
vars n intestin, excit micrile intestinului i prin acesta mpinge
coninutul intestinal spre ieire (rol laxativ indirect).
Prin bil se elimin, de asemenea, o serie de produi toxici provenii
din arderile ce se produc n mod normal n intestin. O serie de substane
vtmtoare, introduse cu totul accidental n corp i care au fost mai nti
neuralizate de ficat, sunt eliminate tot pin bil.
n sfrit, bila este cea care d culoare materiilor fecale. Medicii
egipteni aveau cunotin de acest lucru pentru c n unica scriere
medical rmas de la ei, Papirusul Eberth, se scrie: lipsa bilei face ca
scaunul s fie alb, ceea ce este socotit boal.
De asemenea, bila este mediul de formare a calculilor, iar sodiul litiazei
este constituit din cile biliare.
Vezicula biliar prin particularitile sale anatomice (ca un fund de sac
n care se adun i stagneaz bila) i fiziologice (bila se concentreaz aici)
este locul unde calculii biliari se gsesc cel mai frecvent. Urmeaz n
ordinea frecvenei cilor care se gsesc sub vezicula biliar i foarte rar se
gsesc calculi pe canalele hepatice.

Reglarea secreiei i excreiei biliare

Reglarea secreiei biliare: se face printr-un mecanism dublu: nervos i
umoral.
Mecanismul nervos se manifest prin aciunea excreto-secretoare a
sistemului nervos vegetativ parasimpatic i prin efectele inhibitoare ale
simpaticului.
Mecanismul umoral este reprezentat n special de secretin, care ia
natere n mucoasa duodenal, n urma excitanilor alimentari. Printre
factorii principali care regleaz secreia biliar se afl srurile biliare i
unele substane alimentare ca: grsimile i produii de degradare protidic,
care sunt substane coleretice puternice, n timp ce glucidele inhib
secreia biliar.
n perioadele interdigestive secretat continuu, nu trece n duoden,
deoarece sfincterul Oddi este nchis, iar pentru deschiderea sa este
necesar o presiune de 100-200 mmH 2O n timp ce n canalele biliare
extrahepatice presiunea este de doar 50-70 mmH 2O. De aceea bila este
mpins spre colecist care se destinde pasiv i la nivelul cruia este
concentrat puternic (de 5-10 ori) ca urmare a resorbiei de ap; se mai
absorb parial CO3H+, Na+, Cl, sruri biliare i poate i lipide, i se
adaug mucus secretat de celulele care tapeaz suprafaa intern a
colecistului.
Cu timpul, sub influene complexe neuroumorale se produce
contracia veziculei biliare i a canalelor biliare mari, urmat de
deschiderea sfincterului Oddi i eliminarea bilei n duoden. Apoi, pe msur
ce digestia avanseaz, tonusul sfincterului Oddi crete din nou, i bila nu
mai poate ajunge n duoden, lund calea veziculei biliare.

Reglarea excreiei biliare (evacuarea bilei din cile biliare n duoden)

se face printr-un mecanism dublu: nervos i umoral. Astfel contraciile
ritmice ale veziculei biliare, care au ca efect excreia bilei n duoden, sunt
reglate att pe cale nervoas ct i umoral.
Reglarea nervoas se realizeaz prin reflexe la care particip nervii
simpatici i parasimpatici. Contraciile veziculei biliare sunt stimulate de
excitaiile parasimpatice i inhibate de excitaiile simpatice. n cazul
musculaturii sfincterului Oddi fenomenele se petrec invers: parasimpaticul
inhib contracia acestui sfincter, iar simpaticul o stimuleaz.
Reglarea umoral se realizeaz prin intermediul unui hormon numit
colecistochinina, care se formeaz la nivelul mucoasei duodenale prin
contractul cu chimul gastric provenit din stomac i principiile alimentare
(lipide, glbenu de ou, untdelemn, produse de degradare protidic, HCl
etc.) precum i cu sulfat de magneziu.
Hormonul are multe similitudini cu pancreazimina, dar difer de
aceasta prin faptul c nu influeneaz secreia pancreatic.
Deoarece dup blocarea prealabil a receptorilor duodenali prin
badijonarea cu cocain, nu se elibereaz colecistorinina la contactul
mucoasei cu chimul gastric, este probabil c secreia acestui hormon s
depind de un mecanism reflex local.

3. Etiologie

Incidena litiazei biliare este apreciat n jur de 20% din totalul

populaiei care depete 40 de ani, frecvena ei crescnd pe msura
naintrii n vrst. Sexul feminin este afectat de 3-5 ori mai des dect cel
masculin, datorit sarcinii care aduce variaii mari hormonale, metabolice i
digestive.
Regimul alimentar bogat n grsimi din anumite regiuni ale globului, ca
i viaa sedentar favorizeaz, de asemenea, formarea calculilor.
Factorul genetic poate fi incriminat n litogeneza la unele familii n care
sexul feminin este frecvent afectat. Probabil c se motenete un teren
constituional metabolic caracterizat prin obezitate, aeromatoz,
hipotiroidie etc.
Alturi de aceti factori generali sau particulari, legai de mediu,
obiceiuri alimentare, caractere familiale, trebuie s amintim o serie de
factori patologici care se ntlnesc mai des la purttorii de calculi i anume:
parazitozele digestive i biliare, ciroza hepatic, alcoolismul cronic,
afeciuni intestinale care evolueaz cu tulburri de absorbie, rezecii de
intestin, rezecii gastrice etc.
Cercetri mai recente aduc argumente complementare n acest sens,
demonstrnd c n comparaie cu brbatul, vezica biliar a femeii, nu se
golete n momentul contraciei dect n proporie de 80%.
Printre ali factori favorizani, astzi unanim confirmai, mai
menionm unele boli infecioase cu gemeni care au un trapism particular
pentru cile biliare (ex. febra tiroid), unele ictere hemolitice (exces de
pigmeni).

4. Patologie

n ceea ce privete mecanismul fiziologic care st la baza formrii

calculilor, acesta este foarte complex i cercetrile recente au adus
contribuii substaniale. ntr-adevr, vechile teorii care susineau rolul
determinant al infeciei (catarul litogen Naunum) sau al stazei biliare
(Aschoff) s-au dovedit c nu pot explica ntotdeauna numeroase cazuri,
uneori reprezentnd doar factorii asociai sau chiar consecutivi litiazei.
Astfel, s-a constatat c n condiiile similare de infecie sau staz biliar,
unii calculi rmn nemodificai vreme ndelungat, n timp ce alii i
mresc volumul.
Astzi apare pe deplin ctigat noiunea c la baza litogenezei st
faptul c bila o soluie coloidal n care elementele constituante nu
precipit sufer o modificare fizic, trecnd dintr-o stare de sol ntr-una
de gel. Aceast instabilitate coloidal este considerat a fi cauza
determinant a litogenezei, n condiii favorizante, printre care i infecia
sau staza. Cu alte cuvinte, n funcie de factorii favorizani coexisteni la
un anumit bolnav, forma, componena, ritmul de cretere al calculilor poate
fi diferit, dar mecanismul primar rmne acelai.
Analiza mai aprofundat a acestui mecanism a dovedit c solubilitatea
colesterolului n bil este dependent de cantitatea altor componeni ai
acestuia, ndeosebi a srurilor biliare i a fosfolipidelor, cu precdere a
lecitinei. Astfel s-a demonstrat c lecitina, care, de asemenea, este
insolubil n soluii apoase, este transformat de ctre srurile biliare n
micelii care nu precipit i n care este nglobat i meninut colesterolul. n
consecin, raportul cantitativ ntre colesterol, sruri biliare i lecitin
determin gradul de soluionare al bilei, de care depinde n ultim
instan, momentul n care ncepe procesul de depunere i cristalizare.
Factorii care pot provoca acest mecanism s-au dovedit a fi foarte
numeroi: constituia, anumite bacterii (bacilul tific, streptococul), staza
biliar, reflexul n cile biliare a sucului intestinal sau pancreatic,
disfunciile hepatice, acionnd fie prin creterea colesterolului, fie prin
scderea srurilor biliare.

Deci nici unul dintre aceti factori nu este obligatoriu, faptul c n

majoritatea litiazelor veziculare, o explorare amnunit pre- i
intraoperatorie evideniaz frecvent staza biliar, pledeaz n favoarea
unui rol mai important al acesteia.
Formarea calculilor se desfoar n trei etape:
a. Producerea unei bile anormale. Bila anormal este secretat de
ficat i anomalia rezid n disproporia dintre colesterol pe de-o
parte i lecitin i sruri biliare pe alt parte. Bila suprasaturat n
colesterol este litogen pentru c se separ n dou faze: lichid
i solid. n faza solid, colesterolul devine precipitabil. Rolul
esenial n elaborarea bilei anormale l deine hepatocitul, bila
secretat de acesta putnd fi modificat n mic msur n
tranzitul ei prin arborele biliar. Infeciile pot deconjuga srurile
biliare. Srurile biliare libere rezultate, pe de o parte sunt
incapabile s formeze miceliile, iar, pe de alt parte ele nu sunt
ionizate la pH-ul bilei i de aceea precipit. Srurile biliare libere
vor intra n competiie cu colesterolul pentru a fi solubilizate n
cristalul lichid de lecitin, scond astfel colesterolul din micele
i agravnd circumstanele precipitante.
b. Nuclearea microcristalelor. Pentru ca precipitantul de
microcristale s duc la formarea calculilor, este necesar
intervenia unor ageni nucleai: pigmeni biliari, proteine,
bacterii, mucus, malformaii ale veziculei biliare.
c. Creterea calculilor. Calculii biliari odat formai nu rmn ca
atare, nu sunt statici. Ei sunt rezultatul dezechilibrului fizicochimic ai bilei i sunt n interdependen cu constituenii
acesteia. Dac bila continu s fie litogen, calculii i mresc
volumul, iar dac nceteaz a fi litogen, ei rmn la acelai
volum sau pot s descreasc.

Dimensiunile limitate ale veziculei biliare reduc volumul bilei care vine
n contact cu calculii, diminund posibilitatea de schimb, dintre bil i
calculi.

5. Anatomie patologic

Structura calculilor difer dup zona geografic i dup sex. n

compoziia sa intr colesterolul n 85% din cazuri, bilirubinatul n 82% din
cazuri, carbonatul de calciu n 15% din cazuri, palmitatul de calciu n 6% i
mai rar apatita, clorura de sodiu, acidul palmitic, proteinele, cuprul, fierul,
magneziul.
La femei calculii sunt mai bogai n colesterol, iar la brbai n
carbonat i palmitat de calciu.
Spectroscopia cu infrarou faciliteaz studiul compoziiei calculilor.
Dup suprafaa care predomin n structura acestora, Kameda distinge:
calculi predominant colesterolici 46,6%
calculi predominant bilirubinici 41,5%
calculi n care predomin acizii grai 6,1%
calculi n care predomin calciu 4,2%
n rest calculi al cror constituent principal este format din
trigliceride, polizaharide sau proteine.
Clasificarea dup compoziia calculilor este urmtoarea:

a. calculi radiari din colesterol pur se ntlnesc n 6-14% din cazuri

de colelitiaz. Sunt etichetai drept calculi metabolici, deci
formai n condiii aseptice. Au form rotund sau oval, cu
suprafaa neted, cu aspect radiar sau cu granulaii fine,
transparene. Calculii de colesterol de cele mai multe ori sunt
solitari sau puin numeroi.
b. calculii de bilirubinat de calciu se observ n 3,2% din cazurile de
colelitiaz. Solowag i colaboratorii si eticheteaz drept calculi
pigmentari orice calcul de culoare neagr sau maro nchis care
conine colesterol n proporie mai mic de 25%, indiferent dac
bilirubina este componentul principal. Ei au aspect muriform i
sunt formai tot n condiii aseptice. Au form sferic, oval sau
fatetai, cu dimensiuni mici, cu nveli de culoare nchis. n
general calculii pigmentari sunt numeroi, fiind localizai att n
vezicul ct i n cile biliare.
c. calculii micti sunt cei mai frecvent ntlnii (82%). Ei sunt
numeroi, de form poliedric, faetai cu dimensiuni variabile.
Calculii micti, spre deosebire de cei metabolici, descrii pn
aici, sunt nsoii adesea de inflamaia cronic a veziculei
biliare.
d. calculii combinai au calcul radiar de colesterol n centru, care
este acoperit de un nveli cu structura calcului mixt.
e. forme rare:
calculii laminai de colesterol sunt rari. Ei se pot prezenta
sub dou variante: solitar sau numeroi, mici, uniformi, de
culoare alb-strlucitoare (calculi perlai).
calculi din carbonat de calciu (foarte rari i niciodat puri). n
general sunt solitari, voluminoi, putnd s ocupe vezicula n
ntregime. Sunt alb-cretoi, mai friabili.
calculii din trigliceride, polizaharide sau proteine.
calculii care au ca nucleu un corp strin.

 mulaje ale canalelor biliare.

Obstrucia cisticului influeneaz compoziia calculilor veziculari.
Calculul care obtureaz cisticul poate s aib o coad care s rmn n
vezicul, fiind scldat de bila vezicular. Pe aceast coad se depune un
strat gros de calciu n timp ce capul inclavat n cistic rmne nemodificat.
Litiaza coledocic provine n 90% din cazuri din calculi migrai din
vezicula biliar.
Calculii intrahepatici incidena acestora difer dup zona geografic.

Vezicula biliar
Dac uneori vezicula locuit de calculi poate avea un aspect
macroscopic normal, de regul prezint modificri determinate de multiple
cauze: mecanice, inflamatorii, trofice sau degenerative (asociate capricios).
Remediile morfologice sunt cele mai frecvente i de regul, datorit
aciunii mecanice a calculilor din lumen: pungi diverticulare, boseluri ale
peretelui, ndeosebi n regiunea infundibular datorit fixrii n aceast
regiune a unui calcul mai voluminos. n aceast ultim ipotez, de regul
apare o boselare pe versantul caudal al infundibulului, cunoscut sub
denumirea de gua Hartmann. n cazul n care n cistic se nepenete un
calcul i mpiedic drenajul bilei, vezicula biliar este global mrit de
volum.

Leziunile inflamatorii i degenerative se proiecteaz foarte diferit dup

gradul septicitii, fenomenele reactive i vechimea evoluiei; leziunile
acute sunt caracterizate prin hiperemie, roea, aderene periveziculare,
ngroarea peretelui, leziuni sclerohiperatrofice sau scleroatrofice. De
aceste remanieri morfopatologice, att de diferite se pot, totui, desprinde
unele aspecte caracteristice mai importante pentru orientarea
diagnosticului intraoperator.
VEZICULA FRAGA n care modificrile patologice sunt caracteristice
la nivelul mucoasei, care apare roie-vie i mpnat cu granule mici, albglbui, care rezult din depunerea colesterolului n corion, fiind considerate
o consecin a stazei limfatice la nivelul infundibulo-cistic i ca un nucleu
potenial al viitorilor calculi.
HIDROCOLECISTUL (hidropsul vezicular) n care vezicula apare
uniform destins datorit unui calcul nepenit n cistic. Colecistul, exclus
fa de calea principal, conine n lumen bila clar, uneori alb, vscoas
(mucocelul vezicular) datorit rezorbiei pigmentului biliar i acumulrii
secreiei de reacie a mucoasei.
VEZICULA DIN COLECISTITA LITIAZIC ACUT este, de
asemenea, mrit de volum i cavitate, de regul exclus. Pereii prezint
modificri fazei evolutive: cataral, edematoas, flegmatoas, fiind
nconjurai de aderene care l fixeaz mai mult sau mai puin strns de
formaiunile nvecinate (duoden, pilon, colon transvers, epiploon) sau
acoperii de false membrane roz-albicioase.
n cavitate se gsesc calculi i bila tulbure sau cu flocoame, alteori
franc purulent, echivalent septic al hidrocolecistului. Cnd virulena
microbilor este mrit de la nceput sau evolutiv datorit stazei, peretele
veziculei prezint zone fragmentate sfacelate (aspect de frunz veted)
sau perforaii. Aceste leziuni sunt datorate faptului septic, n patologia lor
participnd i tulburri trofice vasculare (ischemie reflex) sau mecanice
(compresie prin calcul care determin tulburri ischemice i trofice).

VEZICULA SCLEROATROFIC este, de asemenea, exclus

funcional printr-un calcul nepenit n infundibulul, redus de volum, cu
pereii ngroai (proces degenerativ i scleroz) i coninnd n lumen
unul sau mai muli calculi, o mic cantitate de bil tulbure sau decolorat,
de obicei cu intens proces cronic de pericolecistit. Asemenea forme ce se
observ n cazurile de litiaz biliar cu evoluie ndelungat, ntretiat de
puseuri acute inflamatorii cnd s-a aplicat tratamentul medical repetat
ndeosebi antibiotice dar, tratamentul chirurgical a fost mereu amnat.
Aceast succint enumerare a formelor morfopatologice ale litiazei
veziculare ne arat marea lor diversitate. Pe planul aplicaiei practice,
subliniem c ele explic diferite forme clinice evolutive i problemele tot att
de diferite ale diagnosticului i taratementului chirurgical.

6. Simptomatologie

Formele clinice uzuale se pot sistematiza astfel:

a. forma latent mut clinic este de cele mai multe ori o descoperire
echografic sau radiologic. Bolnavul i poart calculii fr s
tie nimic de existena lor, ei fiind descoperii cu ocazia unor
intervenii chirurgicale abdominale. Uneori descoperirea
calculilor este necroscopic bolnavii decedai din alte cauze
care n-au acuzat nici o suferin biliar. Frecvena formelor
latente este mare - circa 40% din totalul litiazelor biliare.

b. forma cu tulburri dispeptice, necaracteristice plenitudinea

ndelungat dup mese, pirozis, gur amar dimineaa, diaree
postprandial uneori se asociaz migrene (cefalee prelungit,
reacii vasomotorii variate), stare de somnolen postprandial
etc. Asemenea manifestri clinice constatate la o femei obez cu
sarcini antecedente, trecut de 40 de ani, ne sugereaz de multe
ori litiaza biliar.
c. forma dureroas se caracterizeaz prin colici biliare, care apar
tardiv, la 2-4 ore dup mesele mai copioase. Durerea violent cu
caracter de colic are sediul n epigastru, mai rar n hipocondru
drept i radiaz n dreapta, n umr, n scapul i la baza
hemitotoracelui drept. Greurile i vrsturile repetate, la nceput
alimentare, apoi biliare, nsoesc deseori durerea. Durata
colicilor este variabil i se calmeaz la tratamentul cu
antispastice analgetice, dar pot reveni la intervale regulate n
timp.
innd seama de marea varietate a simptomelor se pot sintetiza unele
forme clinice mai rare, dar importante pentru diagnostic.
a. forma torpid prelungit este rareori primar, fiind de regul
termenul evolutiv final al unei colecistite litiazice, care a prezentat
colici repetate, unele conturate cu complicaii evolutive care nu
au cedat dect incomplet i trector sub influena tratamentului
medical. Fenomenele subiective sunt n general mai atenuate, n
schimb la palpare se simte mai des vezicula modificat
morfologic i dureroas.

b. forma dispeptic se manifest prin semne necaracteristice,

neltorie i diagnosticul este anevoios. Fenomenele subiective
sunt foarte variate: arsuri epigastrice, eruptaii, greuri, vrsturi
care stimuleaz o afeciune gastric; durei retrosternale, disfagie
care ne orienteaz ctre o afeciune esofagian; tulburri de
tranzit (diaree, constipaie); toate acestea asociate uneori cu
migrene, a cror corelaie cu colecistita a fost mult discutat,
fr a se gsi o explicaie pe deplin satisfctoare.
c. forma asimptomatic (foarte rar) pe care am amintind-o i
asupra creia vom reveni cnd vom analiza indicaiile
tratamentului chirurgical.

Semne subiective
Semnele subiective ale litiazei biliare sunt foarte diferite i fr
corelaie cu numrul sau volumul calculilor. O litiaz multipl poate evolua
(mai rar) asimptomatic vreme ndelungat, n timp ce un calcul mic se
poate proiecta printr-o simptomatologie zgomotoas, ceea ce, de altfel,
explic aforismul autorilor clasici care susineau c litiaza vezicular este
o boal fr simptome i doar cu complicaie. n majoritatea cazurilor,
ns, litiaza se manifest clinic prin semne subiective importante pentru
diagnostic.
Debutul litiazei veziculare se face de cele mai multe ori brutal prin
colic biliar. Colica biliar se caracterizeaz printr-o durere paroxistic
localizat n 1/3 medie a epigastrului i/sau n hipocondrul drept, uneori cu
iradiere subcostal dreapt la baza hemitoracelui drept, n umrul drept
sau n regiunea subscapular respectiv. n majoritatea cazurilor, durerea
este localizat n epigastru.

Localizarea durerii n hipocondru drept sugereaz inclavarea calculului

n cistic sau edem important al regiunii infundibilo-cistic.
Sunt menionate localizri rare, atipice, n hipocondrul stng, n
regiunea vertebral, n regiunea subscapular, stng, substernal, la
stnga ombilicului sau n hipogastru. Localizarea durerii la stnga liniei
mediane sugereaz participare pancreatic. n 20% din cazuri, durerea
rmne n epigastru fr iradiere. Dei iradierea durerii n stnga
abdomenului este considerat rar, Smith o menioneaz n 24% din
cazuri.
Apariia colicii este adesea perceput de un abuz alimentar i n
special de exces de grsimi (rntauri, ou, fric, ciocolat). La unii
bolnavi zdruncinturile (motociclet, camion, echitaie) par s declaneze
colica. Cltoriile, prin surmenaj, dar mai ales prin schimbarea obiceiurilor
alimentare pot s aib rol declanator. La unele femei, repetarea colicii este
legat de menstruaie. La altele, prima colic apare n timpul sarcinii sau
dup natere.
Timpul de apariie al colicii este mai ales nocturn, ntre orele 20-3.
Multe crize survin n somn, la puin timp dup ce bolnavul a adormit, la 3-6
ore dup prnzul vinovat i curnd dup adoptarea poziiei de culcat, n
pat.
Criza este adesea anunat de o durere slab, dar persistent n
epigastru, constant, dar care, ncet i progresiv, crete n intensitate,
ajungnd nesuporabil, asemntoare cu durerea din infarctul de miocard.
Bolnavul compar durerea cu senzaia de ruptur sau de menghin. Fiind
accentuat de inspiraie, bolnavul i inhib micrile respiratorii. l gsim
imobil, anxios, cu gambele flectare, cutnd fr rezultat o poziie
antalgic.

De obicei, intensitatea durerii este moderat la nceput, pentru ca n 10

minute, pn la o or de la debut s ating intensitatea maxim. n 30% din
cazuri, durerea are intensitate maxim de la nceput. Dup ce durerea a
atins pragul superior, evolueaz n platou, fr oscilaii, pn ce atacul se
termin n urma tratamentului sau spontan. Durata unei crize depinde de
tratamentul aplicat. Frecvena crizei depinde de dimensiunea i numrul
calculilor, de starea veziculei, de modul cum tolereaz i respect dieta de
intervenia factorilor precipitani. Colica biliar se nsoete adesea de
greuri, vrsturi bilioase, febr. Transpiraia i astenia nsoesc n mod
constant colica biliar. Icterul este prezent n 70% n litiaza coledoc.
n colica biliar comun apare uneori sub icter, cu scaune mai
decolorate i urini colurice.
Important de reinut, ndeosebi pentru diagnosticul diferenial este
faptul c, indiferent de localizare, iradierile au ntotdeauna un sens
ascendent.
n paralel cu colica pot apare alte simptome satelite: ameeli,
senzaie de lein, frison trector (care trebuie deosebit de acela solemn, ce
anun o complicaie evolutiv colecistit acut) i care dispar toate
odat cu ncetarea durerilor.

Semne obiective
Inspecia i palparea abdomenului ne dau informaii variabile cu
momentul cnd examinm bolnavul n perioada de colic sau de calm i
cu constituia acestuia (obez, musculatura peretelui mai mult sau mai
puin dezvoltat).

Dup un examen obiectiv al ntregului abdomen, ne apropiem treptat,

prin palpare superficial de hipocondru drept, n locul unde presupunem c
se afl vezicula, orientai de sediul durerii i de poziia ficatului, a crei
margine ventral o putem, uneori, repera sau deduce prin percuie
(reperele fixe, cum ar fi punctul colecistic sau zona pancreatoduodenal, stabilite pe date obinute pe cadavru).
n aceast zon vom insista cu palparea, cutnd s ptrundem ct
mai profund cu degetele n cavitate, prin intermediul peretelui.
n prima colic, palparea este anevoioas pentru c bolnavul are, de
obicei, hiperestezie cutanat, mai puin intense, sau au retrocedat, n
parte, cu precdere n intervalul liber, palpare blnd, la nceput
superficial, apoi, treptat, mai profund, produce de regul o durere n
zona n care se presupune c se afl colecistul.

7. Investigaii complementare

Examenul paraclinic se bazeaz pe echografia i explorarea

radiologic.
Ecoscopia echoscopia se dovedete un examen valoros, deoarece,
pe lng prezena calculilor n colecist i, eventual, n calea biliar
principal, ne furnizeaz informaii foarte corecte asupra morfologiei
veziculei biliare, hepatocoledocului, ficatului, pancreasului etc.

Radiologia simpl a hipocondrului drept poate arta prezena

calculilor radioopaci. Uneori calculii renali, mai frecvent radioopaci se pot
proiecta pe radiografia de fa n aria colecistului. n aceast situaie de
dubiu este necesar radiografia de profil n care calculii biliari rmn
totdeauna anterior de coloana vertebral, cei renali sunt la nivelul coloanei
sau posterior.
Colecistografia oral este metoda de radioopacifiere a veziculei biliare
i cilor biliare prin administrarea unei substane de contrast iodat,
captat, metabolizat i excretat de ctre hematocit n fluxul biliar. Prin
prezena ei n bil determin o opacitate detectabil direct la nivelul
veziculei biliare i a cii biliare principale sau numai dup concentrarea
produsului de rezervorul biliar.
Colecistografia oral depisteaz calculii radiotranspareni, numrul i
dimensiunea lor. Produsul triiodat se administreaz pe cale oral i
fracionat, cu 10-12 ore naintea efecturii radiografiei. Substana de
contrast este absorbit la nivelul intestinului i prin circulaia cu acid
gluconic, sub aceast form este excretat de bil. Excreia substanei
iodate este stimulat prin excreia concomitent a srurilor biliare.
Concentraia acidului iopanoic n bila hepatic este n general
insuficient pentru a opacifia calea biliar principal. Rareori se
nregistreaz o slab opacifiere a coledocului de secreie, n condiiile
colecistografiei orale.
Acumularea i concentrarea bilei n vezicul i permite s devin intens
radioopac. Evacuarea acesteia sub influena prnzului Boyden sau a
substanelor farmacodinamice permite opacifierea coledocului de excreie.
Opacifierea veziculei biliare i a coledocului prin metoda oral este
condiionat de trei factori:
absorbia intestinal;
funciile normale ale hepatocitului de captare, metabolizare i
excreie a anionilor organici;

 capacitatea de concentrare a veziculei biliare.

n condiiile alterrii uneia sau a mai multor funcii din cele amintite,
substana de contrast ajunge la concentraie insuficient n bil i
colecistografia rmne negativ, independent de vreun obstacol la nivelul
cisticului. De asemenea, colecistografia rmne negativ n caz de
colecistotonie, dac vezicula biliar nu a fost golit n prealabil de bila
vezicular stagnat. Toi aceti factori sunt incriminai n neopacifierea
veziculei biliare n 30% din cazuri.
Colecistocolangiografia venoas pune n eviden concomitent
calea biliar principal i vezicula biliar, semnalnd eventualii calculi
inapareni clinic n coledoc. Opacifierea numai a cii biliare principale, fr
opacifierea colecistului este numit vezicula exclus radiologic semn
important n litiaza vezicular.
Este metoda de radioopacifiere rapid a veziculei biliare i a cilor
biliare n urma administrrii intravenoase a substanelor tri- i hexaiodate.
Aceast metod permite opacifierea de la nceput a coledocului (coledoc
de secreie) independent de prezena sau funcionalitatea veziculei
biliare.
La 10-20 de minute dup injectarea substanei de contrast,
concentraia acesteia n bil este suficient ca s opacifieze coledocul.
Cisticul i vezicula biliar se opacifiaz pe cale retrograd i sunt bine
vizibile la 30-60 minute de la administrare. Substana de contrast nu este
supus ciclului entero-hepatic, n caz de funcionalitate hepatic normal
fiind eliminat prin fecale n proporie de 90% i prin urin n proporie de
10%; n insuficiena hepatic crete considerabil eliminarea renal.
Tubajul duodenal permite recoltarea bilei care se scurge n duoden,
iar examenele macroscopic i de laborator aduc informaii preioase
pentru diagnostic. Tubajul duodenal se practic i n scop terapeutic.

Tubajul se face cu ajutorul sondei Einhorn. Dimineaa pe nemncate

se introduce sonda pn n stomac, la 45-55 de cm de la arcada dentar,
bolnavul stnd aezat. Apoi bolnavul este aezat n decubit lateral drept i i
se pune o pern, nu prea mare, sub mijloc. Pacientul va nghii apoi ncet
sonda, cte 1 cm la 1-2 minute, pn se va ajunge cu diviziunea 65-67 la
arcada dentar. La aceast cifr, oliva metalic va ajunge n poriunea a IIa duodenal. n acest moment se verific dac oliva a ajuns n duoden sau
nu cumva s-a ncolcit sonda n stomac. Vom ti dac oliva este n duoden,
dac se scurge spontan un lichid galben, vscos alcalin (albstrete hrtia
de turnesol) sau la aspiraia cu seringa se obine un astfel de lichid.
Dac nu apare lichidul caracteristic, controlul se face n dou feluri:
se injecteaz
pe sond 10-20 ml de ap sau soluie
clorurosodic izotonic nclzit i se aspir imediat; dac
lichidul nu revine n sering, oliva se afl n duoden; dac
lichidul revine n sering sonda a rmas cu oliva n stomac.
se controleaz radiologic poziia sondei. Dac sonda nu a
ptruns n duoden ea se retrage pn la cifra 50 i va fi nghiit
din nou. Dac nici de data aceasta nu se reuete, vom
introduce pe sond 10-15 ml dintr-o soluie cald de procain
1% sau dintr-o soluie cldu Bourget sau se face o injecie
cu Atropin sau Papaverin. La bolnavii iritabili este bine s se
procedeze o sedare nainte de tubaj.

Dup introducerea sondei n duoden se scurge un lichid galben nchis,

pe care-l colectm n eprubete; aceasta este bila A sau bila coledocian.
Dup ce fluxul de bil A se micoreaz, se introduce pe sond o soluie
colecistokinetic: 30 ml soluie de sulfat de magneziu 33% cldu sau
25-30 ml untdelemn cldu; se mai poate face o injecie cu extract de
retrohipofiz (oxiton). Dup 15 minute se mai scurge puin bil A, apoi se
mai scurge o bil de culoare brun-verzuie, i care n mod normal este n
cantitate de circa 50 ml. Dup ce se va termina bila B se va scurge pe
sond un lichid de culoare galben-auriu deschis, numit bila C sau bila
hepatic.
Toate tipurile de bil vor fi colectate separat, n eprubete etichetate
spre a fi supuse examenului macroscopic i de laborator. Macroscopic ne
intereseaz dac s-a obinut sau nu bila vezicular, culoarea,
vscozitatea, claritatea, cantitatea. Examenele de laborator urmresc
aspectele: citologic, chimic, parazitologic i bacteriologic.
Pentru examenul parazitologic bacteriologic se recolteaz bilicultur n
condiii de sterilitate.
La examenul citologic intereseaz prezena i cantitatea celulelor
epiteliale, a eritocitelor i cantitatea celulelor epiteliale, a eritrocitelor i
leucocitelor, precum i de bilirubinat de calciu.
La examenul chimic importana cea mai mare o are determinarea
coninutului de bilirubin. Pentru stimularea secreiei biliare i a
contraciei vezicii se introduce prin sonda de cauciuc o soluie de sulfat de
magneziu (sare amar) sau ulei comestibil.
Tubajul MELTZER-LYON este tubajul duodenal clasic constnd n:
lipsa de bil A cu toate c sonda este n duoden.
Lipsa de scurgere a bilei A ne arat c sfincterul Oddi este nchis (n
spasme, neoplasme, litiaze). Cnd bila A este vscoas i tulbure ne arat
un proces de angiocolit sau coledocit.

Lipsa de scurgere a bilei dup instalarea sulfatului de magneziu ne

arat prezena unui obstacol n colul vezicii biliare sau n canalul cistic.
Acest obstacol poate fi un calcul sau o tumor.
Evacuarea n cantitate mare a bilei B de culoare nchis arat o
hipotonie biliar.
Apariia bilei B mai trziu dup introducerea de sulfat de magneziu n
cantitate mic, slab colorat i asociat cu dureri n hipocondru drept arat
o hipotonie biliar.
Lipsa de scurgere a bilei C este posibil atunci cnd este astupat
canalul hepatic comun. Din oricare din aceste tipuri de bil se pot face
nsmnri pe medii de cultur (bilicultura). Din bil se pot face examen
citologic cnd se poate observa prezena unor parazii Giardia.
Dac bila recoltat se las n ateptate se formeaz un sediment n
care pot s apar celule epiteliale, leucocite, ceea ce ne arat un proces
inflamator.
Tubajul duodenal MINUTAT (VARELLA). Pentru a obine informaii
mai precise despre funcia motorie a cilor biliare se urmresc n timp
scurgerea bilei i modificrile care apar n scurgerea ei. Tubajul minutat
comport cinci timpi succesivi. Pentru fiecare se noteaz durata, cantitatea
i modul de scurgere a bilei (continuu sau sacadat) debitul din 5 n 5
minute, caracterul bilei i reaciile succesive ale bolnavului.
Cei cinci timpi sunt urmtorii:
timpul coledocian (1) ncepe cu deschiderea sfincterului Oddi,
permite recoltarea a 10-15 ml de bil i are o durat nedefinit.
Se recolteaz bila i se introduce pe sond 20-40 ml de
untdelemn cldu.
timpul Oddi nchis (2) dureaz 3-6 minute, n care scurgerea
bilei este ntrerupt.

 timpul de scurgere a bilei A (3) dureaz 2-6 minute, n care se

scurge bila n hepatocoledoc cnd sfincterul Oddi a fost nchis;
bila se scurge regulat cu un debit de 1-2 ml/minut.
timpul vezicular (4) dureaz circa 20 minute i se scurge 35-45
ml bila B.
timpul hepatic (5) ncepe cu apariia bilei C; dup ce se scurge
o cantitate de bil C se face o instalaie cu sulfat de magneziu
pentru a se constata dac vezicula s-a golit complet n timpul 4.
Ecotomografia reprezint o explorare, care pentru cei cu experiena
comparat a celor dou metode, are valoare competitiv cu aceea a
examenului radiologic. Informaiile care ni le d par mai fiabile n
diagnosticul afeciunilor veziculare dect n cele ale cii biliare principale.
Astfel c, atunci cnd este pozitiv, unii autori consider c este suficient
pentru a confirma diagnosticul indicnd numai pe baza ei intervenia, cu
condiia unei explorri preoperatorii corecte, incluznd colangiografia. Dar
acest punct de vedere nu e unanim admis.
Imaginile ecotomografiei. Mai caracteristice sunt acelea n care se
contureaz vezicula, avnd n lumenuri ecouri dense i mobile cu
respiraia. Astfel de imagini ar corespunde dup unii autori, n 96% cu
confirmarea intraoperatorie a litiazei biliare. n condiiile n care dispunem
de aparatura necesar, ecotomografia reprezint o prim explorare care
are avantajul de a fi simpl, lipsit de orice risc i independent de
condiiile biologice ale bolnavului. Practic este deosebit de preioas la
bolnavii care au sensibilitate la iod, colangiografia fiind contraindicat.
Radiomanometria unete colangiografia cu msurarea tensiunii
existent n vezicul i n cile biliare n timpul interveniilor chirurgicale.
Examenele de laborator vizeaz sngele, urina, bila i materiile
fecale.
Examenul sngelui:

HLG (hemoleucograma complet)

VSH (viteza de sedimentare a hematiilor)

 Glicemie
Grup sanguin i Rh
TS (timp de sngerare)
TC (timp de coagulare)
Uree
Ionogram sanguin
Bilirubin
Colesterol
Examenul sngelui arat n majoritatea cazurilor hipercolesterolemie.
Hipercalcemia este frecvent.
Hiperbilirubinemia i creterea srurilor biliare (hipercolalia) exist mai
des n litiaza coledocului VSH crescut i leucocitoza sunt martorii apariiei
unei infeciei.
Examenul urinei: sumar de urin
urocultur
Examenul urinei arat creterea urobinogenului i prezena bilirubinei
hipocolie sau acolie; dup colici biliare pot fi gsii, uneori, calculi n
materiile fecale.
Examenul bilei se face prin recoltarea bilei pe medii de cultur
(bilicultura) cu ocazia efecturii tubajului duodenal.

8. Diagnostricul de certitudine
i diferenial

Diagnosticul de certitudine
Diagnosticul de litiaz biliar poate fi susinut prin examenul clinic
numai n cazul n care bolnavul prezint o colic biliar caracteristic. Dar
nici atunci el nu poate fi afirmat cu certitudine deoarece colica biliar este
n ultim instan mrturia unei suferine veziculare, datorit contraciei
spastice a peretelui, care poate fi determinat i de alte leziuni colecistita
nelitiazic, diskinezii biliare etc.
De fapt singurul semn clinic caracteristic de litiaz biliar l constituie
prezena calculilor n fecale, n cazul unei complicaii evolutive mecanice.
n aceste condiii diagnosticul de litiaz biliar, sugerat de examenul clinic,
trebuie confirmat prin explorri paraclinice dintre care primul loc l deine
radiografia.

Diagnosticul diferenial
n formele latente i mai ales n formele n care predomin fenomenele
dispeptice va trebui eliminat ipoteza unei gastrite, a unui ulcer, a unei
colite sau apendicite.
Anumite semne clinice: localizarea durerilor, iradierea lor,
periodicitatea sezonier i cotidian; explorrile radiologice: colangiografia,
radioscopia gastroduodenal, chimismul gastric i alte examene
corespunztoare orienteaz diagnosticul. n formele de litiaz biliar
proiectat clinic prin colic, trebuie, n primul rnd, s eliminm unele boli
generale sau afeciuni care se pot manifesta prin crize dureroase
abdominale.

Crizele gastrice tabetice sunt uor de exclus prin absena semnelor de

neurosifilis (antecedente, reflexe rotuliene prezente, absena rigiditii
pupilare).
Colicile saturniene sunt mai difuze, nu au iritaii, iar bolnavul, pe lng
specificul profesional, are i alte semne de intoxicaii cu plumb.
Dintre afeciunile toracice, leziunile pleuro-pulmonare drepte pot da
dureri cu iradiaii n hipocondrul drept, dar semnele respiratorii clinice i
radiologice ne ajut s le eliminm. De asemenea crizele angioase sau
durerile din infarctul cardiac pot avea uneori iradiaii atipice descendent,
dar ele se deosebesc de colica biliar prin EKG, hipotensiune arterial sau
colapsul grav, rezistena la calmantele uzuale.
n formele anatomo-clinice ale litiazei n care se identific o formaiune
tumoral: colecistita cronic hipertrofic, plastrom, piocolecist, trebuie s
eliminm unele afeciuni ale viscerelor abdominale care dau la palpare o
senzaie asemntoare.
Mai ales trebuie s eliminm afeciunile altor organe abdominale cci
se pot proiecta, prin fenomene dureroase asemntoare colicii hepatice:
ulcerul gastroduodenal n puseu acut, colica renal, colica apendicular,
pancreatita acut.
Colica renal are sediul lombar, durerile iradiaz ascendent i este
nsoit de tulburri urinare: miciuni frecvente, hepaturie macroscopic i
microscopic.
Radiografia simpl i urografia contribuie la diagnostic.

Colica apendicular are un sediu diferit i se nsoesc mai frecvent cu

semne de iritaie peritoneal i leucocitoza (cnd apendicele este normal
aezat). Dar n cazul unui apendice aezat ectopic subhepatic, diagnosticul
clinic este aproape imposibil; n urgen i n caz de dubiu este bine s
intervenim, preciznd diagnosticul prin explorare preoperatorie. Pancreatita
acut se caracterizeaz prin: intensitatea i sediul durerii (transversal spre
hipocondru i baza hemitoracelui stng), frecvena i precocitatea strii de
oc, probele biologice (amilazemie i amilazurie crescute). De asemenea
exist destul de des o reacie pancreatic nsoitoare a suferinei
veziculare, fcnd parte din sindromul de colecistopancreatit cu care se
definesc corelaii i interdependena fiziopatologic binecunoscut dintre
cele dou organe care poate da mpreun diagnosticul.
Diagnosticul clinic ne orienteaz n mare msur pentru tumorile
renale, contactul lombar i semnele urinare; plastromul apendicular se
instituie mai brusc, dup un episod acut scurt i este situat pe un plan mai
ventral dect plastromul colecistic. Uneori ns un piocolecist cu
pericolecistit poate avea un fals contract lombar sau poate fi uor
confundat cu o tumor o feei caudale a ficatului. De aceea este de regul
necesar s apelm la explorri paraclinice dup caz: scintigrafie hepatic,
urografie, colangiografie, examen de urin etc.

9. Evoluie

Evoluia litiazei biliare este extrem de variabil. n multe din cazuri se

observ prezena calculilor abia cu ocazia necropsiilor sau a unor
intervenii chirurgicale. Alteori, evoluia este cronic i manifestrile sunt
minore, de tip dispeptic sau poate s evolueze suprtor, zgomotos, cu
colici biliare frecvente.

10. Complicaii

Complicaiile sunt ns cele care pot imprima litiazei biliare o evoluie

de o deosebit gravitate.
Pentru sistematizare vom expune complicaiile evolutive difereniate
n:
mecanice;
infecioase;
degenerative.

Complicaii mecanice
Hidropsul vezicular (hidrocolecistul, megacolecistul scut i cronic)
apare dup inclavarea unui calcul n regiunea infundibulocistic.
ncepe de obicei brusc, proiectat sub forma unei banale colici hepatice;
mai rar se consider insidios.

Precedat sau nu de colic, complicaia se caracterizeaz prin

apariia n zona colecistului a unei tumori rotunde ovalare, remitent
elastic, mobil n sens craniocaudal cu respiraia sensibil la presiune.
n mod excepional (la indivizii slabi) se poate observa ca o
proeminen a peretelui abdominal. n unele cazuri, ca urmare a
dezinfectrii calculului, vezicula i reduce volumul, dar recidivele survin de
obicei repetat (vezicula n acordeon). De regul, tumoarea persist sau
se mrete, determinnd durere, i cu totul excepional i perforaie).
n cavitatea veziculei, limitat de pereii subiri, se resoarbe pigmentul
i rmne un lichid clar, de culoarea apei (de unde i numele) sau
coninnd mucus secretat n exces (mucocelul vezicular). Adeseori se
supraadaug infecia i apar semnele unei colecistite acute.
Litiaza secundar de coledoc este condiionat de volumul mic al
calculilor i permeabilitatea cisticului care le favorizeaz migrarea; mult mai
mare este consistena instituirii unei fistule biliare interne. Complicaia se
manifest la nceput ca o colic hepatic. Ca semn orientativ pentru
diagnostic, ori de cte ori colica se prelungete n timp i nu cedeaz la
calmante obinuite, trebuie s se sugereze litiaza de coledoc sau colecistita
acut.
Deplasarea spre regiunea dorsal a durerilor pledeaz, de asemenea,
n favoarea componentei coledociene.
Fistule veziculare
n afar de deplasarea calculilor pe cile biliare, acetia pot prsi
cavitatea veziculei prin efracia peretelui. Mai muli factori concur la
apariia acestei complicaii: compresiunea excitat de canal (ulceraia de
decubit), tensiunea crescut din lumen, tulburri trofice care diminueaz
rezistena peretelui. Dup sensul traiectului pe care-l urmeaz calculul
(colicii) deosebim dou forme anatomoclinice:

a. Fistula extern spontan consecin a unei colecistite acute care

a evoluat mult vreme fr un tratament corespunztor se observ
astzi, cu totul excepional. Fistula extern postoperatorie, de asemenea,
fr vrst, se instituie n urma unei colecistostomii pentru c tehnic a fost
incorect (fixarea mucoasei la tegumente n ectropion), fie pentru c
persist un obstacol n drenajul bilei spre coledoc sau duoden.
Constituirea fistulei spontane este de regul precedat de semnele
unei colecistite acute (durere, febr, leucocitoz), urmat de apariia
peretelui abdominal a unui flegmon, apoi a unei soluii de continuitate prin
care se exteriorizeaz bila.
Dup acest episod acut, fenomenele clinice se atenueaz datorit
evacurii coninutului vezicular septic, dar fistula persist.
Examenul local, explorarea cu stiletul i fistulografia precizeaz
diagnosticul i cauza persistenei fistulei (obstacol cistic, litiazic, oddita
etc.).
b. Fistula intern survine mai des i are la rndul ei dou variante
morfopatologice:


fistula biliobiliar apare consecutiv unui calcul inclavat n
regiunea infundibulocistic. Procesul de pericolecistit i ulceraia
compresiv exercitat de calculul inclavat ntr-un prim timp la aplicarea i
aderarea peretelui vezicular la cel al hepatocoledocului, urmat de
stabilirea unei comunicri directe ntre lumenul veziculei i cel al hepaticului
comun. Printr-un proces de scleroz retractil, vezicula se micoreaz,
mulndu-se n jurul unui calcul inclavat n jonciunea dintre cele dou
caviti biliare cu evoluie ndelungat, nsoite de puseuri inflamatorii
acute. Uneori este precedat de o colic mai violent, febr sau icter,
alteori se instituie insidios, constituind o surpriz n cursul explorrii
preoperatorii. Colecistografia venoas arat, de regul, un colecist exclus
sau este negativ, i, chiar cnd, pe clieu apare calea biliar principal, nu
ne ofer semne caracteristice pentru diagnostic. Semnele clinice nu sunt
nici ele caracteristice, cel mult evoluia la care ne-am referit i unele semne
asociate periodic de suferin a cii biliare principale ne-ar putea orienta
spre un diagnostic prezumtiv.

fistula biliodigestiv unete direct sau prin intermediul unei

caviti intermediare (peritonita nchistat) cavitatea vezicular la duoden,
mai rar la colon. Mecanismul este similar cu acela al fistulei biliobiliare:
alipirea peretelui vezicular la duoden printr-un proces de pericolecistic,
apoi perforaia prin ulceraie compresiv, favorizat i de tulburri trofice.
Simptomele iniiale sunt variabile cu modul de constituire al fistulei direct
sau prin intermediul unei caviti intermediare, n care caz este precedat
de un episod de peritonit acut localizat.
Dup constituire, fistula biliodigestiv se proiecteaz printr-o
simptomatologie foarte variabil, care depinde n bun parte de lungimea i
calibrul traiectului fistulos, ca i de drumul urmat de calculul ptruns n
traiectul digestiv. Uneori, n mod aparent paradoxal, observm o atenuare a
eventualelor semne septice (febr, leucocitoz) explicabil prin efectul de
drenaj.

n cazul n care calculii migrai sunt evacuai pe calea digestiv,

remisiunile pot fi de lung durat. Alteori, apar unele simptome noi,
nesistematizate, dar care, nefiind caracteristice litiazei ar trebui s ne
atrag atenia: puseuri de angiocolit, datorit infeciei ascendente i a
dificultilor de drenaj, n urma apariiei cicatricelor stenozante pe traiectul
fistulei lipsit de pereii proprii, uneori hemoragii digestive datorit
ulceraiilor de decubit (determinat de un calcul inclavat) sau dureri
asemntoare cu cele de ulcer sau pancreatit. Dei antecedentele i
istoricul ne pot sugera ipoteza unei complicaii, diagnosticul de fistul
biliodigestiv nu trebuie afirmat dect prin radiografia gastroduodenal care
ne poate evidenia dou semne importante: reflexul substanei baritate n
cile biliare i aerobilia.
Icterul mecanic
Complicaia este determinat de obstrucia canalului coledoc printrun canal format n vezicula biliar i migrat n canalul coledoc, dar n acelai
timp poate fi determinat de infiltraia inflamatorie propagat la pancreas
sau de compresiunea direct a coledocului de ctre vezicula biliar.
Pigmenii biliari (bilirubina) se adaug o dat cu bila deasupra
obstacolului, dilat cile biliare, mai nti pe cele mari i apoi pe cele din ce
n ce mai fine, pn la nivelul celulei hepatice pe care o strbat, vrsnduse n snge i colornd pielea n galben (icter). Tot aa se explic de ce
scaunul devine alb i urina nchis la culoare.
Icterul mecanic de origine biliar se caracterizeaz prin: durere cu
caracter continuu i progresiv, febr, frison, sindrom icteric, scaune
acolurice. Acest lucru se produce datorit imposibilitii vrsrii bilei n
duoden.
Dintre semnele de laborator, cel mai semnificatic este leucocitoza.
Asemenea semne colaborate cu o anamnez corect, dei variabile, ne
ngduie s punem diagnosticul de colecistit acut i s o difereniem de
alte suferine gastroduodenale.

Radiografia hipocondrului drept l poate susine n cazul n care

evideniaz calculii radioopaci. Deosebit de important este s apreciem
dac este vorba de o form simpl i localizat (cataral, edematoas,
purulent) sau o form distructiv i generalizat (gangrena, perforaia,
peritonita localizat sau generalizat).

Complicaii infecioase
Colecistita acut este cea mai frecvent complicaie a litiazei biliare.
n majoritatea cazurilor ea este consecina unei complicaii mecanice:
obstrucia cisticului, mai rar a coledocului printr-un canal inclavat n papil.
Cauzele care explic puseul inflamator acut n condiii favorizante ale
unei staze biliare sunt multiple, uneori asociate. Iniial s-a acordat cu rol
prevalent factorul septic.
Agenii patogeni pot ptrunde n cavitatea veziculei pe cale
hematogen (direct din circulaia general sau din intestin pe calea venei
porte), mai rar pe cale endocanalicular (pe traseul papilo-coledoc, cistic).
Germenii obinuii sunt Escherichia Coli, bacilul perfrigens, stafilococul
auriu, bacilul tific, streptococul. Important este faptul c germenii pot fi
identificai n bil numai n proces de aproximativ 30% din cazuri, de aceea
este indicat s facem culturi i din peretele vezicular, ceea ce sporete
ansele de a preciza agentul patogen i a orienta alegerea antibioticului
corespunztor.

Teoria septic a iscat controverse care au pus n discuie rolul

prevalent al factorului infecios; altora li se acord credit i altor ipoteze
patologice. Prima susine rolul activrii n cavitatea vezicular a enzimelor
pancreatice, refluate pe cale ascendent prin coledoc i cistic, ndeosebi n
condiiile favorabile ale unui obstacol oddian (bineneles unde exist un
canal comun, rezultat din unirea Wirsung-ului i a coledocului).
Aceast ipotez are i o susinere experimental; injectarea enzimelor
pancreatice n cavitatea unei vezicule al crui cistic este obstruat determin
constant manifestri caracteristice de colecistit acut. Pe plan clinic, de
asemenea, par demonstrative unele cazuri cnd un canal inclavat n papil
determin colecistopancreatita acut.
O alt ipotez este cea a iritaiei chimice i susine c, n condiiile
unei obstrucii a cisticului, bila vezicular devine hiperconcentrat prin
rezorbia apei i n aceast stare provoac o inflamaie aseptic a
mucoasei (edem, infiltrat) a crei permeabilitate crete n acest fel. Astfel sar crea patul favorabil supraadugrii factorului septic, n condiiile n
care obstacolul cistic persist.
Leziunile de colecistit acut sunt de dimensiuni variabile: de la
hiperemie, congestie, catar inflamator, pn la ulceraie, gangren,
perforaie (forme distructive).
Leziunile inflamatorii se propag de regul i la organele vecine:
duoden, colon, pancreas, pediculul hepatic. Fapt important pentru
explorarea preoperatorie este acela c leziunile ncep, sau sunt mai
evidente n regiunea infundibular (aciunea canalului inclavat) sau n
regiunea fundic (vascularizaie mai precar). Bila este tulbure, floconoas
sau purulent, acumulat ntr-o vezicul sub tensiune.
Aspectele macroscopice sunt variabile cu faza evolutiv, virulena
microbian i reacia organismului.

Colecistita acut, forma obinuit, prezint aspecte variabile dup faza

evolutiv, mergnd aa cum am artat: de la o simpl congestie pn la
gangren. n jurul veziculei se constituie un proces de reacie peritoneal
care datorit aderenelor blocheaz adesea propagarea centrifug a
inflamaiei. Uneori se formeaz un proces de peritonit plastic, adeziv,
asemntoare cu plastromul apendicular. ntre acestea exist unele
diferene determinate de topografia celor dou organe care le pot da
natere.
Plastromul colecistic este format majoritar din aderarea organelor
vecine coledoc transvers i piloroduoden fiind situat pe plan mai
profund. Spre deosebire de apendice organ liber n cavitatea peritoneal
epiploonul particip n mic msur la componenta plastromului. Cnd
procesul de peritonit plastic nu a blocat extensia infiltraiei inflamatorii,
se poate constitui o peritonit supurat localizat (abcesul pericolecistic)
sau generalizat. Asemenea procese de gravitate gradat mai apar n
general pe etape evolutive n timp; dar, uneori poate debuta cu o form
distructiv (gangren, perforaie, urmat de peritonita purulent
generalizat), fapt care subliniaz importana unui diagnostic precoce.
Simptomatologia colecistitei acute litiazice este determinat de forma
anatomoclinic i reactivitatea terenului. n forma tipic se caracterizeaz
prin suprapunerea semnelor de infecie febr, leucocitoza, frison pe
fondul unei colici biliare, care iniial nu prezint nimic particular (rar ca o
prim manifestare a bolii).
Simptomul principal este durerea, asemntoare ca sediu,
intensitate i iradiere cu o colic precedent. Unele caractere evolutive
oblig s ne gndim la colecistit acut: durerea este tot mai intens,
prelungete n timp, i este incomplet, temporar sau deloc influenat
antialgice i antispastice.

n
ne
se
de

Hidrocolecistul denumit i colecistita acut hidropic mai mult pe

considerentul instalrii brute, are un coninut de regul steril.

Se datoreaz obstrurii colului sau cisticului. Vezicula biliar se

destinde i devine palpabil sub forma subiat. Conine bila sau lichid
albicios, clar, limpede, fr pigmeni biliari, denumit bila alb.
Hidrocolecistul poate s dispar prin deblocarea spontan a veziculei. Se
caracterizeaz prin: febr, frison, sindrom icteric.
Piocolecistul este forma tipic a complicaiei infecioase favorizat
de o cauz mecanic. Vezicula destins prezint semne caracteristice de
inflamaie, bila e floconoas sau purulent.
Piocolecistul se caracterizeaz prin suprapunerea semnelor de
infecie febr, frison, leucocitoz pe fondul unei colici biliare care iniial
nu prezint nimic particular (rar ca o prim manifestare a bolii).
Simptomul principal este durerea. Dintre celelalte semne subiective,
asociate n proces variabil, reinem vrsturile i ndeosebi frisonul, uneori
repetat i solemn, febr oscilant i n platou.
Dintre semnele obiective notm: aprarea muscular, contractur
localizat sau generalizat, perceperea la palpare a unui mpstri sau
chiar a veziculei sub tensiune (n raport cu forma anatomo-clinic).

Complicaii degenerative
Hepatita satelit: termen sub care sunt incluse leziunile hepatice n
absena unui factor colecistic. Ca mecanism patologic s-a produs ca
infecia, s-ar propaga de la vezicula litiazic, prin contigiutate, pe cale
limfatic sau venoas.
Pancreatita cronic satelit: leziunile sunt mai puin grave i n
general reversibile dup colecistectomie.

Ileus biliar, accident ntlnit frecvent la femeile n vrst, produs prin

migrarea unui calcul voluminos la nivelul tubului digestiv fie pe cale
natural, fie printr-o fistul bilioduodenal.

11. Profilaxie

Pentru a realiza profilaxia litiazei biliare, asistenta medical trebuie s

fac educaie sanitar a populaiei, indiferent de vrst, sex,
personalitatea individului, grad de cultur sau religie, ntruct tim c litiaza
vezicular poate apare la orice persoan care nu are un regim de via
echilibrat i o alimentaie echilibrat.
Profilaxia litiazei biliare se realizeaz pentru prevenirea apariiei
tulburrilor endocrine, bolilor de nutriie (diabet zaharat, obezitate),
infeciilor biliare sau intestinale, sau tratarea corect a acestora n cazul n
care ele au fost deja depistate.
Prevenirea litiazei biliare se mai poate realiza printr-o alimentaie
echilibrat, deci evitnd abuzurile alimentare; prin evitarea sedentarismului
ntlnit frecvent n mediul urban i mai rar n mediul rural i evitarea
surmenajului prin respectarea orelor de odihn i somn, prin activiti de
recreere i bun dispoziie.

12. Tratamentul

Tratamentul este cel al colicilor biliare i al litiazei biliare.

Tratamentul colicii biliare este medical. Bolnavul va rmne n repaus
complet; pe regiunea hipocondrului drept se fac aplicaii calde, iar n caz
c exist febr se va aplica o pung cu ghea. Regimul alimentar va fi
hidric, minimum 24 de ore: ceai, limonad, suc de fructe; apoi se va trece
la supe de zarzavat, strecurate, cu gri, lapte ndoit cu ceai, iaurt, iar mai
trziu piureuri de legume, cartofi, paste finoase, compot; dup 4-5 zile se
va trece la dieta litiazicului cronic.
Medicamentele folosite sunt antispastice pe baz de nitrai,
nitroglicerin, petidin sau asocierea Papaverin-Atropin, Scobutil,
Lizadon, Foladon, Fobenal. Rezultatele bune se obin cu perfuzii cu
Atropin i Papaverin. Morfina nu este cea mai recomandat, provocnd
spasm oddian i vrsturi; dac totui colica nu cedeaz, vor fi preferate
Mialgimul sau Hidromorfon-atropin. Blocajul vagosimpatic regional cu
procain 1% poate da rezultate bune. Dup calmare se recomand
evacuarea intestinului prin clisme uoare.
Tratamentul litiazei biliare n afara colicilor este medical i chirurgical.

Tratamentul medical
Repausul va fi indicat numai n cazul unei vezicule sensibile sau caz
de febr. Compresele umede alcoolizate sunt recomandate; n strile
febrile, punga cu ghea.

Medicamentele folosite sunt antispastice uoare (Lizadon, Foladon,

Scobutil) eventual cu adausuri de tranchilizante (Hidraxizin, Meprobamat).
Colagoagele i colereticele se prescriu n perioadele de linite: 1-2 lingurie
de ulei de msline dimineaa pe nemncate, cu puin lmie, prafuri
Bourget, Boldocolin, Peptocolin, Anghirol, Colebil, Fiobelin, Rowachol,
ceaiuri medicinale (hepatic, suntoare, Boldo). Laxativele nutritante pot fi
utilizate, dac persist constipaia. Antibioticele nu se prescriu dect dac
apar semne de infecie.
Tubajul duodenal terapeutic se va face numai n perioade de linite,
cnd exist semne de atonie sau hipotonie colecistic sau n caz de icter
cu obstrucie incomplet. Dac exist fenomene infecioase
supraadugate sau disbacterii intestinale, se pot instila pe tub i antibiotice.
Nu se va face n caz de vezicul hiperton, n procesele adereniale de
pericolecistit sau n litiaza cisticului.
Tratamentul medical poate fi temporar eficient, ameliornd starea
general, diminund suferina bolnavului (durere, febr), ntr-o msur
redus ameliornd i condiiile locale, ndeosebi difuziunea pe cale
limfatic a infeciei; antibioticele neptrunznd n cantitatea suficient n
vezicula biliar, nu pot influena procesul septic constituit.
Litoliza chimic este metoda care urmrete dizolvarea calculilor i se
face cu acid Chenodezoxicolic (Chenolith, Chenodol). Se administreaz
500-1000 mg/zi (4-8 capsule) n trei prize sau ntr-o singur priz, seara, la
culcare, timp ndelungat (6 luni 2 ani).
Tratamentul hidromineral este recomandabil abia la cel puin o lun
dup ultima colic, staiunile indicate fiind Sngeorz, Slnic Moldova,
Olneti, Climneti, Cciulata. Acest tratament are efect coleretic i de
alcalinizarea bilei.

Litotriia extracorporal. Metoda de litiaz a calculilor biliari prin

mijloace fizice (ultrasunete, rezonan magnetic, laser). Dup tratament
se administreaz acid chenodezoxicolic i Rowaschol i se efectueaz
colecitografie i/sau echografie de control. Contraindicaii: infeciile cilor
biliare, vezicula nefuncional i calculi mai mari de 3 cm.

Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical este singurul mijloc eficient i radical n
tratamentul litiazei biliare. Este indicat n urmtoarele situaii: calcul
coledocian persistent; litiaza complicat cu infecie, vezicula plin de
calculi; confirmarea diagnosticului la un brbat chiar dac a existat o
singur colic antecedent; dac debitul sau colicile au survenit la o femeie
dup menopauz; cnd funcia vezicular este nul sau redus.
Tipul operaiei este colecistectomia (extirparea colecistului calculos),
cu controlul cii biliare principale, pentru a verifica absena calculilor n
canalul hepatocoledoc. Este o operaie de amploare mijlocie, relativ
simpl, dac nu sunt modificri anatomice importante. Calea de acces este
mediana supraombilical sa subcostal dreapt.
Colecistectomia poate fi executat direct, anterograd, pornind de la
fundul veziculei, elibernd apoi vezicula din patul ei hepatic i terminnd cu
ligatura i seciunea canalului cistic. Exist i metoda colecistectomiei
retrograde n care se fac nti ligatura i secionarea canalului cistic, apoi
eliberarea veziculei dinspre cile biliare principale, avnd mai puine riscuri
de traumatism al cilor biliare principale.

Exist astzi o unanimitate n ceea ce privete tratamentul chirurgical,

n toate cazurile de litiaz, att datorit riscului mare al complicaiilor ct i
datorit posibilitii transformrii complete n cancer al litiazei biliare. Unii
medici recomand intervenia chirugical tuturor bolnavilor cu litiaz
biliar.
Mortalitatea operatorie a colecistectomiei executat la rece, n afara
complicaiilor litiazei, este sub 1% (circa 0,5%). Rezultatele tardive sunt
foarte bune, cu condiia de a nu fi existat i o litiaz a cii biliare principale
rmas nedescoperit i netratat.

II
Rolul asistentei medicale n ingrijirea pacientului cu litiaz biliar

Generaliti
Virginia Hendenson n 1966 definete nursingul, ca funcie unic a
asistentei medicale, este aceea de a asista individul bolnav sau sntos, n
efectuarea acelor activiti care contrbuie la nsntoirea acestuia sau la
o moarte uoar, activiti pe care individul le-ar face uor dac ar avea
puterea, voina sau cunotinele necesare i de a face asta astfel nct
individul s-i recapete sntatea ct mai repede.
Virginia Henderson spune c omul este unic, este o unitate
biopsihosocial, astfel de ngrijire este individualizat i planul de ngrijire
este individualizat.

Pentru Virginia Hendenson individul bolnav sau sntos este un ntreg

unic care prezint 14 nevoi fundamentale. Rolul asistentei medicale este
de a-l ajuta pe omul sntos s-i menin independena n satisfacerea
nevoilor sale i de a-l ajuta pe omul bolnav s-i rectige independena
ct mai repede posibil.
ngrijirea bolnavului se definete ca un proces tiinific care are ca
instrument de lucru planul de ngrijire.
Planul de ngrijire este influenat de vrsta pacientului, temperamentul
sau statutul social, naionalitatea sa, capacitatea sa fizic i intelectual.
Planul este, de asemenea, influenat de stri patologice i sindroame ca:
ocul, febra, infecia, deshidratarea i depresia. Un plan scris conceput de
persoanele n cauz contribuie la unitatea i continuitatea ngrijirilor. Totui
trebuie avut n vedere c acest plan va fi subiectul unor modificri de la or
la or, n fiecare zi sau sptmn, n funcie de nevoile permanent
schimbtoare ale pacientului.

Etica profesional
Asistentul generalist este cadrul sanitar cu o pregtire pluridisciplinar,
cu responsabiliti n pstrarea sntii, prevenirea mbolnvirii,
restaurarea sntii, nlturarea suferinei. Asistenta medical este o
practician a nursingului, obligat s rspund pentru ngrijirea pe care o
acord. Funciile asistentului medical deriv din rolul nursingului n
societate, sunt constante indiferent de timpul n care ngrijirea de nursing
este acordat individului sau colectivitii, n munca de ocrotire a sntii.

n scopul ngrijirii bolnavilor cu litiaz biliar, asistentul medical trebuie

s posede o serie de caliti psihologice: tact, stpnire, blndee,
devotament fa de bolnav i fa de suferinele lui, continciozitate pentru
c de aceasta depinde viaa bolnavului. Asistenta medical trebuie s aib
curaj i trie, devotamentul s se manifeste egal fa de toi bolnavii, iar
grijile personale nu trebuie s-i afecteze atitudinea (comportamentul)
asistentei medicale fa de bolnav, fa de celelalte categorii de personal
sau fa de vizitatori.
Asistenta trebuie s urmreasc perseverent asigurarea celor mai
bune condiii de confort bolnavului, s-i creeze acestuia sentimentul de
securitate, s-i explice necesitatea interveniei chirurgicale.
Asistenta medical are responsabilitatea de a rspunde de actele
svrite n faa autoritilor competente, dar n primul rnd fa de ea
nsi.
Asistenta medical are oligaia de a supraveghea minuios bolnavul.
Se vor supraveghea:
funciile vitale i vegetative: temperatura, pulsul, tensiunea
arterial, respiraia, diureza, scaunul;
apariia unor schimbri n starea bolnavului: apariia febrei i a
strii subfebrile, apariia unor infecii ale pielii, de exemplu
dermita n zona de intervenie chirurgical i apariia
menstruaiei la femei.
Oricare din aceste manifestri aprute vor fi semnalate medicului i
dac nu este o urgen,operaia se amn pn la intrarea n normal a
strii bonavului.
n obligaiile asistentei medicale mai intr i pregtirea bolnavului
pentru recoltri i examene paraclinice.

Pregtirea bolnavului pentru recoltri

Rolul asistentei medicale n recoltarea sngelui i urinei este:
a. pregtirea bolnavului pregtire psihic i pregtire fizic care
const n explicarea bolnavului cu o zi nainte s nu mnnce i s nu
fumeze naintea recoltrii;
b. de a pregti materialul necesar pentru recoltare;
c. de a efectua recoltarea sngelui i urinei, respectnd msurile de
asepsie i tehnica corect.
Analize hepatologice:
VSH viteza de sedimentare a hematiilor
Hemoleuograma se face prin neparea pulpei degetului sau
prin puncie venoas 2 ml/EDTA
hematii (eritrocite)
leucocite: neutrofile, eozinofile, bazofile
limfocite
monocite
trombocite
hemoglobina
hematocrit: prin PV 3-5 ml de snge, pe anticuagulant
heparin
TS timp de sngerare
TC timp de coagulare
Timp Quick timp de protrombin
Analize biochimice:
Glicemie. Se recolteaz prin puncie venoas cu anticoagulant
(fluorur de sodiu) 2-5 ml de snge.
Uree. Se recolteaz prin puncie venoas 5 ml de snge cu sau fr
anticoagulant.
Colesterol. Se recolteaz prin puncie venoas 5 ml de snge.

 Pentru determinarea de grup sanguin i Rh se reolteaz prin puncie

venaos 2-5 ml snge cu sau fr anticoagulant.
Pentru recoltarea urinii n scopul efecturii sumarului de urin,
asistenta trebuie s-i dea pacientului un recipient n care s capteze urina
de diminea, dup ce a efectuat toaleta organelor genitale.
Pentru recoltarea uroculturii, asistenta medical trebuie s procure
eprubeta steril, trebuie s nvee bolnavul s-i efectueze toaleta
organelor genitale externe la femei i a glandului la brbat, dezinfectarea
lor cu substane dezinfectante, trebuie s l nvee s utilizeze dopul i
eprubeta fr a le desteriliza, se capteaz n alt recipient primul jet i se
capteaz apoi 10-15 ml urin n eprubet, adaptnd apoi dopul eprubetei
fr al desteriliza.
d. de a eticheta corect produsele recoltate
e. de a transporta produsele recoltate, la laborator, corespunztor
ambalate i imediat pentru a nu fermenta sau suprainfecta.

Pregtirea bolnavului pentru examene paraclinice

n scopul efecturii colecistografiei asistenta medical intervine n
pregtirea psihic i fizic a pacientului, testarea bolnavului la substana
de contrast, introducerea corect a substanei de contrast, respectarea
intervalului ntre radiografii, supravegherea bolnavului pe toat perioada.
Asistenta medical recomand bolnavului cu 2-3 zile naintea
examenului un regim uor digerabil evitnd celulozele i hidrocarbonaii, se
indic un regim bogat n grsimi, cu smntn, ou, iar cu o zi nainte pine
prjit, carne, ceai, fructe.

Asistenta medical face testarea la substana de contrast, de obicei

razebil se sfrm n gur, se ateapt s se dizolve, apoi se ateapt
reacia. n caz de intoleran se manifest prin: roea, senzaie de
arsur pe limb, tahicardie, ameeli, ru general, se anun medicul
contraindicnd examinarea. Cnd nu apar aceste semne, se efectueaz
colecistografia, asistenta medical spunndu-i bolnavului s-i prgteasc
prnzul Boyden format din 2 glbenuuri sau 50 g ciocolat cu zahr, ulei.
Pentru efectuarea colecistocolangiografiei se poate utiliza ca
substan de contrast pobilan sau alta similar; testarea sensibilitii se
face cu o zi nainte sau n ziua respectiv cu 1-2 ore naintea examenului
prin injecie intradermic sau prin picurare n sacul conjunctival.

Educaia pentru sntate a bolnavilor

cu litiaz biliar
Educaia pacientului urmrete dezvoltarea ncrederii lui n vindecare.
n aceast aciune de educaie trebuie antrenat cel puin nc o
persoan din familie, de obicei cea care pregtete alimentele.
Asistenta medical l sftuite corect pe pacient ct de important este
tratamentul, dar i dieta, n vindecarea ct mai rapid a bolii i n a evita
complicaiile.
Dieta const n supe, carne slab, legume, lactate, fructe. Legumele i
carnea trebuie fierte i nu prjite.
n cursul i spre sfritul spitalizrii, asistenta va sftui pacientul privitor
la modul de via, alimentaiei i al necesitii controalelor periodice la
intervale precise, stabilite de medic.
n acest caz se fac urmtoarele recomandri:
regim alimentar bine stabilit i respectat;

 tratamentul stabilit (de la caz la caz) bine respectat;

controale periodice la policlinic;
prevenirea i depistarea complicaiilor (icter, colecistit acut,
piocolecist);
evitarea oricrui fel de efort, mult odihn, evitarea stresului.
Toate aceste recomandri la indicaia medicului.
Asistenta medical trebuie s dea ultimele lmuriri suplimentare n
cazul n care pacientul nu a neles perfect i s se conving c pacientul a
neles. Asistenta medical trebuie s se conving c pacientul va prsi
spitalul nsoit de un memebru al familiei i cu un mijloc de transport
comod.
n cazul de complicaii sau alte probleme ce pot interveni, pacientul
trebuie s se prezinte urgent la control.
Alimente permise:

lactate: lapte dulce, iaurt;

pine: alb sau intermediar, veche sau prjit;
supe de zarzavat cu gri, orez sau paste finoase;
carne i pete: slab de vac, viel, gin, pui; rasol simplu,
perioare fierte, pete slab, rasol fiert;
brnzeturi: brnza de vaci, ca slab, urd, telemea;
grsimi: unt proaspt i untdelemn neprjit, adugat la fiert;
ou, albu, omlet dietetic;
legume i zarzavaturi: fierte, soteuri, piureuri, budinci, salate,
fructe dulci, coapte, compoturi fr coji i smburi;
dulciuri: prjituri din aluat uscat (cu brnz de vaci, fructe, tarte
cu zeam de fructe, gelatin, miere, dulcea);
condimente: sare normal (dac nu este contraindicat), mrar,
ptrunjel, cimbru, elin, zeam i coji de lmie.

Alimente interzise:
carne gras de porc, oaie, gsc, ra, mezeluri, pete gras,
srat sau afumat;
brnzeturi grase, fermentate;
ou n cantitate mare, prjite sau glbenuuri;
pine neagr sau finoase nerafinate;
untur, slnin, seu, grsime prjit;
legume bogate n celuloz grosolan, ridichi ceap usturoi,
varz, legume uscate;
fructe: alune, nuci, migdale;
dulciuri: din aluat dospit, foietaje, prjituri cu nuci, alune, aluat cu
unt, ngheat;
buturi: alcool, cafea, cacao, ape minerale, clorurosodice.

III
Proces de nursing

Cazul clinic nr. 1

Doamna M.L. de sex feminin, n vrst de 75 de ani, pensionar cu
domiciliul n Bucureti, se interneaz n Spitalul Clinic de Urgen M.I.
Prof. Dr. Dimitrie Gerota, la secia de chirurgie, n urma unei colici biliare,
n data de 20.06.2002, fiind adus de familie. Condiiile de via ale
pacientei sunt bune. Nu a nscut niciodat, ns a fcut 3 avorturi, iar n
urm cu 20 de ani (1982) rmne la menopauz.
Din antecedentele patologice ale femeii menionm: hipertensiune
arterial din 1982, aflat sub tratament i pleurezie TBC dreapt 1984.
Motivele internrii sunt: durere n hipocondrul drept, meteorism
abdominal, greuri i constipaie.
Istoricul bolii: bolnava relateaz apariia simptomelor de mai sus n
urm cu 3 sptmni, care se amelioreaz puin sub tratament cu
Metoclopramid i Anghirol.
n urma unei echografii se pun n eviden muli calculi micti, cu
diametrul de aproximativ 1-1,5 cm, polifaetai.
Diagnosticul la internare este: colic biliar
Diagnosticul final, stabilit dup efectuarea ecografiei este: litiaz
biliar, hidrops vezicular cronic, fiind recomandat tratament de specialitate.

Obiectivul general: tratarea corect a litiazei biliare i evitarea

complicaiilor.
Obiective secundare:
combaterea durerii, tratnd cauza provocatoare;
reluarea tranzitului intestinal;
combaterea meteorismului;
combaterea greurilor;
tratarea hipertensiunii arteriale;
crearea condiiilor favorabile pentru diminuarea anxietii i
insomniei.

Plan de ngrijire preoperator

1. Nevoia: a bea i a mnca
Problema: greuri.
Sursa de dificultate: alimentaie inadecvat.
Obiective: respectarea regimului alimentar;
diminuarea senzaiei de grea.
Intervenii:
Se prescrie: Metoclopramid 3 tablete administrate peros la orele 612-18.
Regim alimentar: se explic bolnavei s nu fac abuz de alimente
bogate n grsimi i s respecte regimul prescris.
Se prescrie ecografie abdominal: asistenta pregtete bolnava psihic
i fizic pentru ecografie i l nsoete pentru investigaii.
Evaluare:

a fost diminuat senzaia de grea;

bolnava a respectat regimul alimentar.

2. Nevoia: a elimina
Problema: constipaie;
meteorism abdominal.
Sursa de dificultate: alimentaia inadecvat.
Obiective: combaterea constipaiei i a meterismului;
alimentaie adecvat.
Intervenii:
Evaluare: tranzit intestinal normal.

3. Nevoia: a evita pericolele

Problema: durere n hipocondrul drept;
anxietate;
insomnie;
HTA.
Sursa de dificultate:

calculi n vezicul i cile biliare;

intervenia chirurgical.
Obiective: suprimarea durerilor;
creterea condiiilor favorabile pentru diminuarea i
chiar
dispariia anxietii i insomniei;
prevenirea apariiei complicaiilor infecioase;
tratarea HTA.
Intervenii:
Evaluare:

diminuarea durerilor;

 dispariia parial a anxietii;

somnul bolnavei este linitit;
T.A. n limite normale.
Interevenia chirurgical este efectuat n data de 24.06.2002, sub
anestezia general a bolnavei cu Fentanyl 2 fiole, se practic intubaia
orotraheal (I.O.T.). S-au descoperit circa 10 calculi micti, cu diametrul de
aproximativ 1-1,5 cm.

Plan de ngrijire postoperator

1. Nevoia: a evita pericolele
Problema: durere postoperatorie;
dezechilibru hidroelectrolitic;
HTA.
Sursa de dificultate: intervenia chirurgical.
Obiective: calmarea durerii postoperatorii;
reechilibrare hidroelectrolitic;
tratarea H.T.A. existente;
prevenirea complicaiilor inflamatorii;
prevenirea apariiei escarelor.
Intervenii:
Evaluare:

durerea postoperatorie este suportabil;

echilibrul hidroelectrolitic normal;
nu au aprut complicaii inflamatorii;
nu au aprut escare;
T.A. n limite normale.

2. Nevoia: a se alimenta
Obiective: respectarea regimului alimentar.
Intervenii:
Rol propriu:
21.06.2002 n primele 12 ore regim absolut. Senzaia de sete este
atenuat prin umezirea buzelor cu un tampon umezit cu ap.
22.06.2002 regim hidric: ceai nendulcit, ap.
23.06.2002 regim hidrozaharat ceai ndulcit, compoturi, citronade,
sup de zarzavat.
24.06.2002 bolnava consum piureuri de legume i zarzavat.
25.06.2002 se introduc carne alb fiart sau fript, lapte, iaurt.
Evaluare: bolnava a respectat regimul alimentar.

3. Nevoia: a fi curat
Obiective: igiena corespunztoare;
supravegherea pansamentului i drenului.
Intervenii:
Rol propriu:
toaleta bolnavei i schimbarea lenjeriei de pat i de corp, ori de cte
ori este nevoie.
schimbarea pansamentului o dat pe zi.
schimbarea pungii de dren cnd este nevoie, n funcie de cantitatea
drenat.
23.06.2002 drenaj 100 ml;
24.06.2002 drenaj 75 ml;
25.06.2002 drenaj minim;
27. 06.2002 se scoate drenul;
30. 06.2002 se scot firele.

Evaluare:

pansamentul curat;
stare general bun;
plaga cu evoluie spre cicatrizare.

4. Nevoia: a nva
Problema: lipsa de informaii.
Obiective: contientizarea
regimului igieno-dietetic

bolnavei

de

necesitatea

respectrii

Intervenii:
Rol propriu:
educaia pentru sntate a bolnavei;
trebuie explicat bolnavei regimul alimentar:
Alimente permise:

lactate: lapte dulce, iaurt;

pine: alb sau intermediar, veche sau prjit;
supe de zarzavat cu gri, orez sau paste finoase;
carne i pete: slab de vac, viel, gin, pui; rasol simplu,
perioare fierte, pete slab, rasol fiert;
brnzeturi: brnza de vaci, ca slab, urd, telemea;
grsimi: unt proaspt i untdelemn neprjit, adugat la fiert;
ou, albu, omlet dietetic;
legume i zarzavaturi: fierte, soteuri, piureuri, budinci, salate,
fructe dulci, coapte, compoturi fr coji i smburi;
dulciuri: prjituri din aluat uscat (cu brnz de vaci, fructe, tarte
cu zeam de fructe, gelatin, miere, dulcea);
condimente: sare normal (dac nu este contraindicat), mrar,
ptrunjel, cimbru, elin, zeam i coji de lmie.

Alimente interzise:
carne gras de porc, oaie, gsc, ra, mezeluri, pete gras,
srat sau afumat;
brnzeturi grase, fermentate;
ou n cantitate mare, prjite sau glbenuuri;
pine neagr sau finoase nerafinate;
untur, slnin, seu, grsime prjit;
legume bogate n celuloz grosolan, ridichi ceap usturoi,
varz, legume uscate;
fructe: alune, nuci, migdale;
dulciuri: din aluat dospit, foietaje, prjituri cu nuci, alune, aluat cu
unt, ngheat;
buturi: alcool, cafea, cacao, ape minerale, clorurosodice.
Evaluare: bolnava a nvat s se protejeze de factorii duntori i a
neles necesitatea regimului prescris.

5. Nevoia: a se odihni
Problema: insomnie.
Sursa de dificultate: intervenia chirurgical.
Obiective: obinerea unui somn linitit al bolnavei.
Intervenii:
Evaluare: bolnava are un somn linitit.
Bolnava s-a externat n data de 30.06.2002, cu stare general bun.

Cazul clinic nr. 2

Pacienta F.A. de sex feminin, n vrst de 28 de ani, cu domiciliul n

Bucureti, n prezent fiind vnztoare la o societate comercial, se
interneaz n Spitalul Clinic de Urgen M.I. Prof. Dr. Dimitrie Gerota, la
secia de chirurgie, n data de 4.06.2002.
Este cstorit, are un copil n vrst de 5 ani. Condiiile de via nu
sunt cele mai bune, iar n familie exist unele nenelegeri. Fumeaz circa
20 igri pe zi i consum circa 5-6 cafele pe zi.
Din

antecedentele

personale

menionm:

ruptur

uterin

cu

hemoragie intern n august 2001 ntr-un accident rutier, cnd avorteaz o

sarcin de 15 sptmni i se practic histerectomie total.
Motivele internrii: durere n hipocondrul drept cu iradiere n umrul
drept, constipaie, arsuri epigastrice, gust amar, vrsturi.
Istoricul bolii: boala debuteaz n urm cu o lun, cu dureri epigastrice
i n hipocondrul drept, pirozis, regurgitaii acide, ce se amelioreaz la
ingestia cu Ranitidin. Durerile sunt mai accentuate dup consumul de
alimente grase. Scaun constipat la 2-3 zile. Dup vrsturi durerea de
amelioreaz.
Diagnosticul la internare este: colic biliar
Diagnosticul la 72 ore: litiaz vezicular
Obiectivul general: tratarea corect a litiazei biliare i evitarea
complicaiilor.
Obiective secundare:
ameliorarea durerii;
reluarea tranzitului intestinal;
combaterea vrsturilor.

Plan de ngrijire preoperator

1. Nevoia: a bea i a mnca
Problema: vrsturi;
durere n hipocondrul drept.
Sursa de dificultate: alimentaie inadecvat.
Obiective: combaterea vrsturilor;
suprimarea durerii.
Intervenii:
Evaluare:

diminuarea durerii;
calmarea vrsturilor.

2. Nevoia: a elimina
Problema: constipaia.
Sursa de dificultate: perturbarea tranzitului intestinal.
Obiective: reluarea tranzitului intestinal.
Intervenii:
Evaluare: s-a reluat tranzitul intestinal.

3. Nevoia: a evita pericolele

Problema: anxietate.
Sursa de dificultate:

intervenia chirurgical.

Obiective: combaterea anxietii;

prevenirea apariiei complicaiilor inflamatorii.
Intervenii:
Evaluare:

bolnava nu este anxioas;

 nu au aprut complicaii.

4. Nevoia: a se odihni
Problema: insomnie.
Sursa de dificultate:

teama de operaie.

Obiective: asigurarea unui somn odihnitor.

Intervenii:
Evaluare: bolnava are un somn linitit.
Intervenia chirurgical este efectuat n data de 6.06.2002, sub
anestezia general, cu intubaie orotraheal. Anestezia se efectueaz cu
Fentanyl 2 fiole. La intrarea n sala de operaie TA este 120/70 mm Hg, AV
= 80 bti/minut, caracter regulat.
n urma operaiei s-au gsit n vezicula biliar circa 20 calculi
polifaetai, de culoare negricioas.

Plan de ngrijire postoperator

1. Nevoia: a se alimenta
Obiective: respectarea regimului alimentar prescris.
Intervenii:
Rol propriu:
6.06.2002 regim absolut. Senzaia de sete este atenuat prin
umezirea buzelor cu un tampon umezit cu ap.
7.06.2002 regim hidric: ceai nendulcit, ap.

8.06.2002 regim hidrozaharat ceai ndulcit, compoturi, citronade,

sup de zarzavat.
9.06.2002 regim lactat: se introduc piureuri, lapte, iaurt.
10.06.2002 se introduc fructe, carne alb fiart sau fript.
Evaluare: bolnava a respectat regimul alimentar.

2. Nevoia: a evita pericolele

Problema: durere postoperatorie;
dezechilibru hidroelectrolitic;
posibilitatea apariiei escarelor.
Sursa de dificultate: intervenia chirurgical.
Obiective: calmarea durerii postoperatorii;
prevenirea apariiei escarelor;
reechilibrare hidroelectrolitic;
urmrirea funciilor vitale.
Intervenii:
Evaluare:

durerea postoperatorie este suportabil;

nu au aprut escare;
starea general a bolnavei este bun;
echilibrul hidroelectrolitic normal;
T.A., puls, temperatur normale.

3. Nevoia: a fi curat
Obiective: igiena corporal corespunztoare;

 supravegherea pansamentului i drenului.

Intervenii:
Rol propriu:
ajutarea bolnavei n scopul efecturii toaletei corporale.
schimbarea lenjeriei de corp i de pat.
schimbarea pansamentului ori de cte ori este nevoie.
schimbarea pungii de dren o dat pe zi.
13. 06.2002 se scoate drenul;
17. 06.2002 se scot firele.
Evaluare:

pansamentul curat;
plaga cu evoluie spre cicatrizare;
starea general a bolnavei este bun.

4. Nevoia: a se odihni
Problema: insomnie.
Obiective: obinerea unui somn linitit al bolnavei.
Intervenii:
Evaluare: bolnava are un somn linitit.

5. Nevoia: a nva
Problema: lipsa de cunotine.
Obiective: contientizarea
regimului alimentar.

bolnavei

de

Intervenii:
Rol propriu:
educaia pentru sntate a bolnavei;
trebuie explicat bolnavei regimul alimentar:

necesitatea

respectrii

Alimente permise:

lactate: lapte dulce, iaurt;

pine: alb sau intermediar, veche sau prjit;
supe de zarzavat cu gri, orez sau paste finoase;
carne i pete: slab de vac, viel, gin, pui; rasol simplu,
perioare fierte, pete slab, rasol fiert;
brnzeturi: brnza de vaci, ca slab, urd, telemea;
grsimi: unt proaspt i untdelemn neprjit, adugat la fiert;
ou, albu, omlet dietetic;
legume i zarzavaturi: fierte, soteuri, piureuri, budinci, salate,
fructe dulci, coapte, compoturi fr coji i smburi;
dulciuri: prjituri din aluat uscat (cu brnz de vaci, fructe, tarte
cu zeam de fructe, gelatin, miere, dulcea);
condimente: sare normal (dac nu este contraindicat), mrar,
ptrunjel, cimbru, elin, zeam i coji de lmie.

Alimente interzise:
carne gras de porc, oaie, gsc, ra, mezeluri, pete gras,
srat sau afumat;
brnzeturi grase, fermentate;
ou n cantitate mare, prjite sau glbenuuri;
pine neagr sau finoase nerafinate;
untur, slnin, seu, grsime prjit;
legume bogate n celuloz grosolan, ridichi ceap usturoi,
varz, legume uscate;
fructe: alune, nuci, migdale;
dulciuri: din aluat dospit, foietaje, prjituri cu nuci, alune, aluat cu
unt, ngheat;
buturi: alcool, cafea, cacao, ape minerale, clorurosodice.
Evaluare: bolnava a nvtat s se protejeze de factorii duntori.

Bolnava s-a externat n data de 17.10.2012, cu stare general bun.

Cazul clinic nr. 3

Pacienta B.Z. n vrst de 60 de ani, de sex feminin, pensionar, cu
domiciliul n Buzau, se interneaz n spital n urma unei colici biliare, n
data de 28.09.2012.
Motivele internrii: durere n hipocondrul drept, inapetent, meteorism
abdominal, great, constipatie.
Istoricul bolii: boala relateaz aparitia n urm cu 3 sptmni a unor
dureri n hipocondrul drept, nsotite de pirozis. De atunci durerile au devenit
aproape permanente, accentundu-se n special postprandial. Bolnava mai
sesizeaz si o scdere n greutate, datorit inapetentei si senzatiei de
great. Nu a urmat nici un tratament medicamentos.
n urma unei ecografii se pun n evident prezenta n vezicula biliar a
numerosi calculi cu dimensiuni cuprinse ntre 1-2 cm. n urma examenului
clinic se mai depisteaz prezenta unui ulcer duodenal.
Diagnosticul la internare este: colic biliar
Diagnosticul final: litiaz vezicular
Obiectivul general: tratarea corect a litiazei biliare ct si a ulcerului
duodenal si prevenirea complicatiilor.
Obiective secundare:
ameliorarea durerii eliminnd cauza provocatoare;
combaterea strii de great;
combaterea meteorismului si constipatiei

 asigurarea conditiilor favorabile stimulrii apetitului.

Plan de ngrijire preoperator

1. Nevoia: a bea si a mnca
Problema: inapetent, senzatie de great, pirozis.
Sursa de dificultate: abuz alimentar.
Obiective: stimularea apetitului;
combaterea senzatiei de great;
diminuarea senzatiei de arsur.
Interventii:
Evaluare:

a disprut senzatia de great si de pirozis;

apetit alimentar prezent.

3. Nevoia: a evita pericolele

Problema: dureri n etajul abdominal superior si n hipocondrul drept.
Sursa de dificultate:
inadecvat.

boala

ulceroas

prezent:

Obiective: tratarea ulcerului;

prevenirea complicaiilor infecioase;
suprimarea durerilor.
Interventii:
Evaluare:

durerile s-au diminuat;

nu au aprut complicaii inflamatorii.

alimentatie

3. Nevoia: a se odihni
Problema: insomnie.
Sursa de dificultate:

teama de interventia chirurgical.

Obiective: asigurarea unui somn linistit al bolnavei.

Interventii:
Evaluare: bolnava are un somn linistit.
Intereventia chirurgical s-a efectuat pe data de 30.10.2012, sub
anestezia general a bolnavei cu Fentanyl 2 fiole, cu I.O.T.
n urma operatiei s-au gsit n vezicula biliar circa 20 calculi
polifatetati, de culoare negricioas.

Plan de ngrijire postoperator

1. Nevoia: a evita pericolele
Problema: durere postoperatorie;
dezechilibru hidroelectrolitic;
ulcer duodenal.
Sursa de dificultate: intervenia chirurgical.
Obiective: calmarea durerii postoperatorii;
reechilibrare hidroelectrolitic;
prevenirea complicatiilor inflamatorii;
prevenirea aparitiei escarelor;
continuarea tratamentului ulcerului duodenal.
Interventii:
Evaluare:

durerea postoperatorie este suportabil;

 echilibrul hidroelectrolitic normal;

nu au aprut complicatii inflamatorii;
nu au aprut escare.

2. Nevoia: a se alimenta
Obiective: respectarea regimului alimentar prescris.
Interventii:
Rol propriu:
n primele 24 de ore dup operatie regim absolut. Senzatia de sete
este atenuat prin umezirea buzelor cu un tampon udat cu ap.
31.09.2012 regim hidric: ceai nendulcit, ap.
1.10.2012 regim hidrozaharat. Se permite ceai ndulcit, compoturi
deoarece a eliminat gazele. Se introduc supe de zarzavat.
2.10.2012 piureuri de legume, apoi se introduce carne alb fiart si
regim lactat.
Evaluare: bolnava a respectat regimul alimentar.

3. Nevoia: a-si menine tegumentele curate

Obiective: igiena corporal corespunztoare;
supravegherea pansamentului si drenului.
Interventii:
Rol propriu:
toaleta bolnavei;
schimbarea lenjeriei de corp si de pat de cte orie este nevoie;
schimbarea pansamentului si schimbarea lui o dat pe zi;
schimbarea pungii de dren ori de cte ori este nevoie, n funcie de
cantitatea drenat.
5.10.2012 se scoate drenul;
10. 10.2012 se scot firele.
Evaluare:

pansamentul curat;
plaga operatorie evolueaz spre cicatrizare.

4. Nevoia: a nvta
Problema: lipsa de informaii.
Obiective: educaia sanitar a bolnavului.
Interventii:
Rol propriu:
constientizarea bolnavie de necesitatea respectrii regimului igienodietetic;
nvtarea bolnavului s evite tutunul, cafeaua, condimentele,
alcoolul, frigul, umezeala si efortul fizic.
Alimente permise:
lactate: lapte dulce, iaurt;
pine: alb sau intermediar, veche sau prjit;

 supe de zarzavat cu gris, orez sau paste finoase;

carne si peste: slab de vac, viel, gin, pui; rasol simplu,
perisoare fierte, peste slab, rasol fiert;
brnzeturi: brnza de vaci, cas slab, urd, telemea;
grsimi: unt proaspt si untdelemn neprjit, adugat la fiert;
ou, albus, omlet dietetic;
legume si zarzavaturi: fierte, soteuri, piureuri, budinci, salate,
fructe dulci, coapte, compoturi fr coji i smburi;
dulciuri: prjituri din aluat uscat (cu brnz de vaci, fructe, tarte
cu zeam de fructe, gelatin, miere, dulcea);
condimente: sare normal (dac nu este contraindicat), mrar,
ptrunjel, cimbru, elin, zeam si coji de lmie.
Alimente interzise:
carne gras de porc, oaie, gsc, rat, mezeluri, peste gras,
srat sau afumat;
brnzeturi grase, fermentate;
ou n cantitate mare, prjite sau glbenusuri;
pine neagr sau finoase nerafinate;
untur, slnin, seu, grsime prjit;
legume bogate n celuloz grosolan, ridichi ceap usturoi,
varz, legume uscate;
fructe: alune, nuci, migdale;
dulciuri: din aluat dospit, foietaje, prjituri cu nuci, alune, aluat cu
unt, nghetat;
buturi: alcool, cafea, cacao, ape minerale, clorurosodice.
Evaluare: bolnava a nvtat necesitatea respectrii recomandrilor
fcute.
Bolnava s-a externat n data de 10.07.2002, cu stare general bun.

Bibliografie selectiv

1. Compediu de anatomie si fiziologie a omului de Mozes si

Ianculescu
2. Chirurgie, vol.2 de Al Priscu
3. Patologie chirurgical, vol. 6 de E. Proca
4. Fiziologia uman de Groza
5. Boala litiazic de Caras, Traian si Filip
6. Bolile ficatului, cilor biliare si pancreasului de C. Buligescu si
A.Ribet
7. Manual de medicin intern pentru cadre medii de C. Borundel
8. Tehnica ngrijirii bolnavului de C. Mozes
9. Complicatii de medicin intern de Leonard D. Domnioru