CAPITOLUL 1:

OSTEONECROZELE ASEPTICE/AVASCULARE:
DEFINIIE, FACTORI ETIOLOGICI
Prin osteonecroza intelegem moartea componentelor celulare din corticala si spongioasa osoasa
ce rezulta printr-un fenomen ischemic local.
Osteonecroza avascular/aseptic (OAV) reprezint un termen generic care se refer la moartea
de tip ischemic a structurilor osoase; termenul de OAV/avascular este rezervat leziunilor subcondrale, n
timp ce termenul de infarct osos este destinat necrozei medularei/ spongioasei osoase.
Etiologia osteonecrozelor aseptice este insuficient cunoscuta. Nu se poate preciza cu exactitate cauza, insa
au fost incriminate anumiti factori favorizani:

cauze toxice : steroizi, antiinflamatorii, alcool, imunosupresoare

cauze traumatice : idiopatice, fracturi, degeraturi, radioterapie, embolii grasoase

cauze inflamatorii : PR, LED, sclerodermie, infectii, pancreatite

cauze metabolice / endocrine : sarcina, diabet, Cushing, hiperlipidemie, guta

cauze hematologice : siclemia, poliglobulii, maladie Gaucher, hemofilie

cauze trombotice/ embolice : maladia chesonierilor, arterite

CAPITOLUL 2:
DATE EMBRIOLOGICE I ANATOMICE ALE ARTICULAIEI OLDULUI

Centrii de osificare ai articulaiei oldului: La nivelul articulaiei oldului osificarea prezinta urmatoarele
particularitati: coxalul are trei centri de osificare pentru ilion, ischion respectiv pubis. Centrul primar de
osificare pentru ilion apare n sptmna a VIII-a de via intrauterin i este situat imediat superior de
marea incizur ischiadic. Centrul primar pentru ischion apare n luna a IV-a la nivelul corpului, iar
centrul primar de osificare pentru pubis apare n luna a IV-V -a la baza ramului superior.

2. 3. DATE DESPRE BIOMECANICA ARTICULATIEI SOLDULUI

Structura de rezisten sistemul trabecular

Substanta osoasa este dispusa in doua sisteme trabeculare: unul la nivelul capului femural si altul
la nivelul masivului trohanterian.
Capul femural reprezinta piesa de rezistenta maxima a extremitatii proximale femurale, cu
mentinerea caracterisicilor chiar si la varstnici, rezistenta fiind partial diminuata.
Al doilea sistem trabecular se afla la nivelul zonei trohanteriene si constituie zona de rezistenta
crescuta, localizarea mai exacta fiind la unirea colului femural cu marele trohanter. Intre cele doua

sisteme de rezistenta se descrie o zona de rezistenta scazuta (triunghiul lui Ward). Aceasta zona este
saraca in trabecule osoase, este zona de electie a fracturilor colului femural.
Artrokinetica micrile n articulaia oldului sunt clasificate:
- Flexie/ extensie 90-130 / 120
- Adducie / abducie - 10 / 80-140
- Rotaie intern / extern - 35 / 15-120
- Circumducie
CAPITOLUL 3:
OSTEONECROZA ASEPTICA DE CAP FEMURAL
MALADIA LEGG-PERTHES-CALVE

Definiie: Maladia Legg-Calv- Perthes (LCP) este o necroz avascular idiopatic a epifizei femurale
proximale n cretere la copii.
Incidena /Epidemiologie
Afectiunea se intalneste cu o frecventa de 1/1000-3000, cu o predominanta neta la sexul masculin
(85%), cu un raport B/F:4/1 si este mult mai rara la rasa neagra (o osteocondrita aparuta la un negru ne
obliga la cercetarea unei hemoglobinopatii). Varsta de aparitie are incidenta maxima intre 4 si 10 ani dar
poate sa apara si in afara acestor limite, aproximativ media varstei fiind de 7 ani [130,231]. Formele
unilaterale se intalnesc in aproximativ 90% din cazuri, fara predominanta de localizare.
Fiziopatologia maladiei LCP
Cu privire la patogenia LCP nu exista pana in prezent o teorie unicista pe deplin satisfacatoare.
Teoriile existente explica partial mecanismul de producere al osteocondritei si in principiu exista mai
multe contraargumente pentru fiecare teorie in parte decat argumente.
1. O prima teorie se bazeaza pe cauze statice si incrimineza anteversia femurala. Coxa valga, subliniata
de Sundt este inconstanta. Unele forme bine localizate si centrale survin pe o coxa valga preexistenta.
2. Teoria traumatica afirma ca microtraumatismele epifizare pot favoriza si chiar declansa maladia. In
sprijinul acestei teorii vine starea de agitatie a baietilor la aceasta varsta, care predispune la mai frecvente
traumatisme.
3. Teoria inflamatorie sustine ca sinovita acuta tranzitorie poate perturba vascularizatia epifizara fie prin
fenomene de tamponada, fie printr-un edem al cartilajului articular la nivelul jonctiunii epifizometafizare, cu compresiune consecutiva a vaselor nutritive.
Teoria vasculara. Daca o origine venoasa este uneori incriminata, perturbarea circulatiei arteriale este, de
obicei, considerata drept cauza a maladiei LCP.

Evolutia bolii

Interpretata ca o necroza ischemica a epifizei femurale superioare, maladia LCP

reprezinta, la copil, echivalentul necrozei idopatice a capului femural de la adult. Spre deosebire
de aceasta din urma, LCP va avea repercusiuni grave asupra mecanismelor de crestere, particular
complexe, ale extremitatii superioare a femurului. Evolutia acestei afectiuni este variabila, de la
cazuri la care remodelajul capului femural se poate apropia de perfectiune pana la cazuri la care
leziunile de crestere sunt ireversibile cu sechele arhitecturale grave (coxa plana). Maladia LCP
nu se rezuma numai la evolutia radiologica in trei faze (condensare, fragmentare, reparatie) ci se
inscrie intr-o perioada evolutiva mult mai lunga.

CAPITOLUL 4:
METODE DE DIAGNOSTIC RADIO-IMAGISTIC IN
OSTEONECROZELE ASEPTICE
4.1. EXAMINAREA RADIOLOGIC - TEHNIC, VALOARE, LIMITE
Aspectul radiologic este de multe ori singurul examen folosit n diagnostic, pacienii prezentnduse de obicei n stadii constituite, cu modificri evidente de structur osoas cefalic subcondral, de la
demineralizare incipient la modificri mixte, cu detaare de sechestru osos, apoi tasare cu denivelarea
suprafeei articulare i lrgirea spaiului articular, urmat de artroza coxo-femural, cu participare tardiv
a acetabulului.
4.3. TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA
Tomografia computerizat nu a fost iniial o metod foarte solicitat n diagnosticul osteonecrozelor, n
principal datorit achiziiilor axiale cu reconstrucii multiplanare aproximate, incomplete, a duratei mari
de achiziie i a iradierii ionizante. Astzi, tomografia computerizat helicoidal/spiral multidetector
(MDCT sau uzual CT) este o metod complementar radiografiei, util n evalurile osteometrice ale
membrelor inferioare i n reconstruciile multiplanare i 3D.

4.4. SCINTIGRAFIA OSOAS

Scintigrafia osoasa are de asemenea sensibilitate nalt (~ 85%), comparabil cu cea a examenului RMN
i superioar examenului radiologic standard i CT.
Captarea Tc-99m difosfonat este crescut n metafizele oaselor lungi i n echivalentele oaselor
late. Captarea fiziologic descrete treptat cu vrsta, dar poate persista chiar dup ce zonele de cretere sau nchis radiologic.

4.5. EXAMENUL PRIN RMN

Examenul prin RMN vizualizeaz lezini la nivelul capului femural n concordan cu stadiul afeciunii.
Examenul RMN are cea mai mare acuratee n diagnosticul NACF n stadiul precoce, cu sensibilitate de

71 - 100% i specificitate de 94 - 100%. Deoarece exist o rat crescut de interesare bilateral, ambele
articulaii coxo-femurale trebuie s fie incluse n protocolul de examinare.

4.6. EXAMENUL ECOGRAFIC/ ULTRASONOGRAFIE (US)

Ultrasonografia (US) reprezint una dintre cele mai bune tehnici imagistice n diagnosticul patologiei
musculo-scheletale, deoarece are cost redus, ofer o rezoluie spaial optim, mai mare dect cea a
tehnicilor RMN i CT; n plus metoda are o mare disponibilitate i este bine tolerat de pacieni, neavnd
practic contraindicaii, deoarece se bazeaz pe folosirea undelor ultrasonice care nu sunt ionizante, aa
cum sunt radiaiile X n radiologia convenional i CT [171].
Ecografia reprezint o tehnic ideal att pentru diagnostic, ct i pentru examenele de control al

evoluiei n patologia musculo-scheletal, n particular n maladia LPC care afecteaz pacienii-copii.

CAPITOLUL 5:
DIAGNOSTICUL POZITIV I DIFERENIAL RADIO-IMAGISTIC N
MALADIA LEGG -CALV-PERTHES
Radiografia standard poate evidentia aceleai aspecte cu cele ale osteonecrozei avasculare, dar cu
prezena cartilajelor de conjugare specifice vrstei copilriei.
Semnele precoce pe filmul radiografic sunt:
o

mrime asimetric a epifizei proximale femurale, epifiza de partea afectat mai mic

cretere aparent a densitii (osteocondensare) a epifizei femurale proximale

lrgirea spaiului articular intern

neregulariti de contur al suprafeei metafizare

lrgirea zonei cartilajului de cretere metafizar proximal femural

CAPITOLUL 6
SCOPUL LUCRRII

n aceast lucrare dorim s prezentm de pe poziia modern, dat de perfecionarea tehnicilor de

diagnostic, o viziune integrat a osteonecrozelor aseptice numite i necroze avasculare, att n ceea ce
privete diagnosticul pozitiv i diferenial, ct i n ceea ce privete urmrirea evoluiei cazurilor tratate i
unele cazuri neglijate pn la stadii mai avansate. Datorit dezvoltrii examinrilor prin imagistica
secional, cum sunt examinrile prin RMN, CT helicoidal multidetector i Ecografia Doppler, se poate
interpreta patologia osteonecrozelor avasculare ca o boal local, n care sunt afectate i structurile
capsulo-ligamentare i musculo-tendinoase, cu rsunet secundar asupra osului pereche al articulaiei
afectate i, eventual, al articulaiilor nvecinate.

MATERIAL I METOD
7.1.SELECIA CAZURILOR
n realizarea studiului asupra aportului diagnostic al examinrilor radio-imagistice al
osteonecrozelor avasculare i n scopul ilustrrii patologiei am selectat cazuistica Departamentului de
Radiologie i Imagistic al Spitalului Clinic Judeean de Urgen Craiova, pe perioada ianuarie 2006august 2012. Aceste cazuri, datorit raritii osteonecrozelor aseptice, au provenit fie din ambulator, fie
din secii clinice diferite ale spitalului: Ortopedie, Reumatologie, Fizioterapie, Oncologie Medical i
Radioterapie, fiind utilizate n studiu ca material demonstrativ n descrierea i clasificarea general a
osteonecrozelor i ca material de referin diagnostic pentru loturile analizate, dup cum vom preciza
mai jos.
CAPITOLUL 8:
REZULTATELE OBINUTE I INTERPRETAREA LOR
8.2. PREZENTAREA I ILUSTRAREA RADIO-IMAGISTIC A MALADIEI LCP
I REZULTATELOR TERAPEUTICE PE LOTURILE STUDIATE
Din studiul distribuiei cazurilor n funcie de sex, am observat o predominan a cazurilor de boal LCP
la sexul masculin, n timp ce restul osteonecrozelor avasculare i al altor patologii legate de articulaia
oldului nu prezint o diferen semnificativ ntre cele dou sexe (Fig. 8.21).
Examinrile radiologice au reprezentat metoda de diagnostic pozitiv i diferenial de baz n toate
cazurile, permind stadializarea bolii

CAZUL 1: Maladia Legg-Calv -Perthes - Aspecte clasice

Fig. Cazul 1: CD, 4,5 ani: Aspect radiologic n Maladia LPC la nivelul oldului drept: tasare uoar cu
osteocondensarea capului femural, lrgirea spaiului articular coxo-femural drept, fr modificri acetabulare, cu
uoar scurtare a femurului drept.

Cazul 4: Aspect de Maladie LCP neglijat, complicat

Fig. Cazul 4: DI, B, 9ani: Radiografie bazin incidena antero-posterioar, ntr-un caz de Osteoartrit coxo-femural
dreapt, complicat cu necroza capului femural, cu evidenierea tasrii cu fragmentare i osteocondensare a capului
femural, asociat cu lire a metafizei proximale ca n boala LPC, dar cu prezena ngustrii neregulate a spaiului
articular, cu demineralizare accentuat acetabular i subluxaie secundar supero-extern a capului femural.
Bazinul nclinat dar aproximativ simetric exclude subluxaia primar, congenital de old.

CAPITOLUL 9
DISCUII
ILUSTRAREA EXAMINRILOR RADIO-IMAGISTICE N OSTEONECROZELE ASEPTICE
N GENERAL
n diagnosticul pozitiv al osteonecrozelor trebuie s nelegem c leziunile depesc limitarea strict la os,
cu afectarea structurilor capsulo-ligamentare i musculo-tendinoase mai mult dect s-ar fi imaginat pe
baza diagnosticului doar radiologic clasic. Acest lucru a putut fi demonstrat prin dezvoltarea imagisticii
secionale, ceea ce a dus la o viziune mai complex asupra mecanismelor bolii i a posibilitilor de
tratament. Studiul vascularizaiei locale osteo-articulare a permis demonstrarea factorului vascular n
determinismul osteonecrozelor, dar i n monitorizarea evoluiei sub tratament.
Ecografia are avantajul unei explorri accesibile, non-iradiante, cu cost redus i deci repetabile, care
poate fi efectuat oriunde, n Urgen, la salon sau n sala operatorie; dei aplicaiile sale n patologia
musculo-scheletale au fost reduse n trecut, dezvoltarea aparaturii i apariia unor acografiti instruii au
permis utilizarea ecografiei pe scar din ce n ce mai larg, ca metod complementar examinrilor
radiologice, util ca examen de bilan, permind spaierea explorrilor prin CT, mai scumpe i
iradiante, sau a celor prin RMN, mai scumpe i cu accesibilitate mai redus. n plus, ecografia Doppler
poate oferi date despre vascularizaia prilor moi articulare i periarticulare i a zonelor ososase
periferice patologice

Examinrile prin RMN rmn indispensabile pentru bilanul global al patologiei musculo-scheletale,
pentru c permit vizualizarea complet a leziunilor pilor moi articulare i periarticulare, pe de o parte, cu
sensibilitate superioar ecografiei pentru detaliile de profunzime, ct i a celor osoase, cu separarea
modificrilor osteonecrotice, de cele edematoase i de cele reactive-productive reprezentate de esutul de
granulaie, cu determinarea semnului dublei linii pe achiziiile ponderate T2 i STIR
Diagnosticul diferenial s-a impus adeseori cu osteoartrita cronic, primar sau secundar, specific
(bacilar) sau nespecific, adesea asociat ca i complicaie a unei osteonecroze avasculare(Fig. 9.16).
Unul dintre diagnosticele difereniale ale epifiziolizei capului femural a fost displazia congenital de sold
(Fig. 9.19), n timp ce osteoartrita bacilar este adesea suspicionat n cazurile cu demineralizare local
difuza, n special la pacienii cu antecedente personale sau familiale pozitive (Fig. 9.20).
Diagnosticul prin RMN, datorit sensibilitii mari, poate detecta precoce edemul osos i trebuie
efectuat diagnosticul diferenial cu osteoporoza idiopatic tranzitorie, cu modificri asemntoare (Fig.
9.21).
CAPITOLUL 10:
CONCLUZII

1. Din studiul distribuiei cazurilor n funcie de sex pentru lotul internat la Craiova, am observat o
predominan a cazurilor de boal Legg-Calv-Perthes la sexul masculin, reprezentnd 82% cazuri,
concordant cu datele din literatura care evalueaz boala de 4 ori mai frecvent la bieti; n acelai timp,
restul osteonecrozelor avasculare i al altor patologii legate de articulaia oldului nu a prezentat o
diferen semnificativ ntre cele dou sexe.
2. La acelasi lot am observat o predominan clar a Necrozei avasculare a capului femural la copil la
nivelul oldului stng, indiferent de etiologie, respectiv 37/52 cazuri reprezentnd peste 71% dintre
pacienii operai, fa de 13/52( 25%) pentru oldul drept si sub 4% cazuri bilateral. Aceast observaie
interesant s-ar putea explica prin faptul c majoritatea populaiei este dreptace, membrele drepte
prezentnd predominant funcie activ cu contracii izotone, in timp ce membrele stngi sunt folosite
predominant in sprijin cu contracii izometrice, care reduc fluxul sanguin prin creterea presiunii
intramusculare.
3. Examinrile radiologice au reprezentat metoda de diagnostic pozitiv i diferenial de baz n toate
cazurile, permind stadializarea bolii, cu utilizarea incidenelor standard, in cazul articulaiilor coxofemurale fiind executate incidenele antero-posterioara in adducie si abducie si incidena de profil
urologic,

pentru

aprecierea

congruenei

suprafeelor

articulare.

Recomandam

utilizarea

echipamentelor radiologice digitale care permit optimizarea imaginii in privinta contrastului i a

limitrii dozei de iradiere, cu posibilitti de prelucrare si stocare digital a imaginii, reducnd iradierile
suplimentare i permiand o monitorizare mai eficienta a evoluiei cazurilor sub tratament.

4. Ca urmare a datelor i rezultatelor obinute consider ca obiectivele acestei lucrri au fost

ndeplinite iar concluziile obtinute se incadreaza n rezultatele ntlnite n literatur. Susin
aportul examinrilor radio-imagistice n diagnosticul pozitiv i diferenial al osteonecrozelor
avasculare precum si in urmrirea evoluiei sub tratament. Datele obinute n acest studiu si
iconografia selectat pot fi utile medicilor de mai multe specialiti: medic radio-imagist,
medic de familie, medic pediatru, chirurg, kinetoterapeut.
Bibliografie selectiv

Al-Otaibi L, Siegel MJ : (1998) The pediatric knee. MagnReson Imaging Clin N Am

6(3):643-660
Andersen Jr P, Schantz K, Bollerslev J, et al: Bilateral femoral head dysplasia and
osteochondritis: Multiple epiphyseal dysplasia tarda, spondylo-epiphyseal dysplasia tarda,
and bilateral Legg-Perthes disease. Acta Radiol 1988; 29:705.
Angelescu V: Elemente de embriologie, Editura Medicala 1963
Arruda V, Belangero W, Ozelo M, et al: Inherited risk factors for thrombophilia
among children with Legg-Calv-Perthes disease. J Pediatr Orthop 1999; 19:84.
Atsumi T, Yamano K, Muraki M, et al: The blood supply of the lateral epiphyseal
arteries in Perthes' disease. J Bone Joint Surg Br 2000; 82:392
Bohr H: Skeletal maturation in Legg Calv Perthes disease. Int Orthop 1979; 2:277
Borsa JJ, Peterson HA, Ehman RL (1996) MR imaging of physeal bars. Radiology
199:683-687
Bos CF, Bloem JL, Bloem RM: (1991) Sequential magnetic resonance imaging in
Perthes disease. J Bone Joint Surg Br 73(2):219-224 Chung T, Jaramillo D :(1995) Normal
maturing distal tibia andfibula: changes with age at MR imaging. Radiology 194:227-232
Connolly L, Treves S: (1998) Pediatric skeletal scintigraphy.Springer, Berlin
Heidelberg

New

YorkCawley

KA,

Dvorak

AD,

Wilmot

MD

(1983)

anatomicvariant scintigraphy of the ischiopubic synchondrosis. JNucl Med 24:14-16

Normal

Craig W, Kramer W, Watanabe R: Etiology and treatment of Legg Calv Perthes

syndrome. J Bone Joint Surg Am 1963; 45:1325
Georgescu Aristida, Bondari Simona, Andrei Ernestina, et al: Diagnosticul pozitiv i
diferenial al unei pseudo-tumori de tibie la adult - prezentare de caz. Capcane imagistice.
Conferinta Nationala a Societatii Romane de Imagistica Musculo-Scheletala (SOCROMMC)
Timisoara, 2009
Rezig R Copercini M, Montet X et al (2004). Ultrasound diagnosis of anterior iliopsoas
impingement in total hip replecement. Skeletal Radiol 33: 112-116