Universitatea de Medicina si Farmacie din Craiova

Departmentul de Nefrologie

Pacientul cu Boal
Glomerular sau Vasculit
Prof. Univ. Dr. Eugen Mota

9 Octombrie 2015

Prezentare general
Bolile glomerulare sunt definite prin tabloul

clinic i aspectele histologice asociate cu

aceste boli
Bolile glomerulare pot fi divizate n
Primare boala afecteaz doar rinichiul
Secundare o bpal sistemic afecteaz rinichiul

Afectarea renal poate fi determinat de

Depunerea complexelor imune la nivelul glomerulilor
Autoanticorpi direcionai mpotriva antigenelor

prezente la nivelul rinichiului

R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health. 2015

 Prezentarea schematic

a mecanismelor
imunitii specifice i
nespecifice care
mediaz afectarea
renal n GN

Anumite circumstane etiologice

expun pttern-urile moleculare

asociate patogenului (PAMPS) sau
leziunii (DAMPS)care activeaz
sistemele imunitare specifice i
nespecifice, care interacioneaz
ntre ele. Activarea sistemului
imunitar nespecific apare imediat
i implic receptorii Toll-like (TLRs)
sau nod-like (NLRs). Activarea TLR
determin eliberarea mediatorilor
inflamatori care determin
afectarea glomerular

http://www.medscape.com/viewarticle/835188
Couser WG..J Am Soc Nephrol2012; 23: 381399

 Prezentarea

schematic a
mecanismelor ce
leag expunerea
iniial la un agent
infecios etiologic
la un individ
susceptibil genetic
cu un rspuns
autoimun i injurie
glomerular

(1) Factori de risc motenii predispun anumii indivizi s

rspund la factori de mediu ntr-un mod care determin
rspuns autoimun nefritogen (2) Apare expunerea la factori
infecioi
http://www.medscape.com/viewarticle/835188

Prezentarea Clinic a Bolii

Glomerulare
A. Sindromul Nefritic
Pacienii prezint frecvent:
hematurie
hematii dismorfice
cilindrii hematici
Proteinurie

Proteinuria poate varia de la 200mg/zi la

peste 10g/zi
Clinic, este nsoit de hipertensiune i
edeme
Insuficiena renal este frecvent i, de
obicei,
progresiv
R. Schrier. Manual of Nephrology. 8 Ed. Wolters Kluwer Health. 2015
th

Prezentarea Clinic a Bolii

Glomerulare
B. Sindromul Nefrotic
Pacienii prezinta:
proteinurie
hipoalbuminemie (albumin seric mai mic de 3.0 mg/dl)
edeme

Proteinuria de rang nefrotic (frecvent definit

ca proteinurie peste 3,5 g/zi) este, de obicei,

anomalia renal cea mai rsuntoare
Hematiile dismorfice sau cilindrii hematici sunt
frecvent abseni dar pot exista exceptii
Alte complicaii ale sindromului nefrotic includ
hipercolesterolemia, tromboza i infeciile

R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health. 2015

Prezentarea Clinic a Bolii

Glomerulare
C. Corelaii clinico-patologice
Diagnosticul patologic al bolilor glomerulare

nglobeaz aspectele histologice definite prin:

microscopie optic
immunofluoresce
examinarea ultrastructurii glomerulare prin

microscopie electronic

Exist o corelaie nte aspectul histologic i

prezentarea clinic
Astfel, prezentarea clinic poate sugera
procesul patologic subiacent, dei diagnosticul
cert necesit biopsie
Clinicianul trebuie s evalueze existena unei
afeciuni sistemice care determin proteinurie
R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health.
2015

Bolile Glomerulare Primare

Definite prin aspectul histologic

R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer

Health. 2015

Prezentare general
Sindromul nefritic

este frecvent determinat de inflamaia glomerulului

se prezint cu sediment urinar activ (ex. hematurie

i/sau cilindrurie)

Complexele imune, care se depun n

mezangiu sau n spaiul subendotelial,

genereaz mediatori inflamatori care
determin un influx de celule inflamatorii
Injuria endotelial glomerular poate fi
determinat de autoanitcorpi antimembran bazal glomerular (anti-MBG)
cu necrozarea capilarelor glomerulare, cum
apare n vasculitele mediate ANCA
R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health.
2015

Clasificarea Histologic a
Glomerulonefritei Rapid
Progresive

R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health.

2015

Evaluarea clinic a bolii

glomerulare
A. Sindromul Nefritic
Dac sindromul nefritic este

manifestarea predominant, trebuie

cutat o boal sistemic
Anamneza i examenul obiectiv trebuie
s se concentreze pe evaluarea
rashului
afectrii pulmonare
afectarea neurologic
semne ale unei infecii virale sau bacteriene
anomalii musculoscheletale sau hematologice
R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health.
2015

Boli sistemice care

determin afectare
glomerular i
sindrom nefritic

R. Schrier. Manual of
Nephrology. 8th Ed.
Wolters Kluwer Health.
2015

Evaluarea clinic a bolii

glomerulare
A. Sindromul Nefritic Examene de laborator

Examenele de laborator ar trebui efectuate

n funcie de aspectele evideniate de

anamnez i examenul fizic
Iniial, trebuie evaluate
Hemoleucogram complet
Ionograma seric
Proteinuria/24h i clearance-ul creatininei
Funcia hepatic

Nivelul Complementului seric (C3) este util

n stabilirea diagnosticului de certitudine al

bolii renale
R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health.

Abordarea clinic a
Glomerulonefritelor
n funcie de Complementul seric

Adapted from MP Madaio, JT Harrington. Current concepts. The diagnosis

of acute glomerulonephritis. N Engl J Med 309:1299. 1983

Evaluarea clinic a bolii

glomerulare
A. Sindromul Nefritic Examene de laborator

Examenele de laborator pot include,

ulterior:

Titrul ASLO
Anticorpi antinucleari (ANA)
ANCA
Crioglobuline
Anticorpi anti-MBG

Managementul adecvat al bolilor

glomerulare necesit biospie renal pentru

a confirma datele clinice i a asigura
informaii privind acutizarea sau
cronicitatea
bolii
R. Schrier.
Manual of Nephrology. 8 Ed. Wolters Kluwer Health.
th

2015

Evaluarea clinic a bolii

glomerulare
B. Sindromul Nefrotic
Identificarea unei
proteinuri
semnificative
(cu sau fr alte
trsturi ale
sindromului nefrotic)

Evaluai
posibile cauze
secundare ale
proteinuriei

Bolilor cronice

(ex. diabetul)

Anamneza i
examenul fizic
evalueaz
prezena

Infecii virale sau

bacteriene

Neoplazii (n

special pulmonar,
mamar i
limfoame)
Medicamente
care pot
determina
proteinurie
Adapted from R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer

Health. 2015

Evaluarea clinic a bolii

glomerulare
B. Sindromul Nefrotic Examene de laborator
Evaluarea iniial include
Hemoleucogram complet
Ionograma seric
Proteinuria/24h i clearance-ul creatininei
Funcia hepatic
Colesterolemia
Evaluarea ulterioar poate include serologia

hepatitic/HIV, ANA, electroforeza seric i urinar

Biopsia renal ar trebui efectuat
Cnd nu exist o cauz aparent
Pentru a evalua extinderea bolii renale, pentru a ghida

terapia sau prognosticul

R. Schrier. Manual of Nephro logy. 8th Ed. Wolters Kluwer

Health. 2015

Terapia Bolii Glomerulare

Tratamentul afeciunilor glomerulare poate

fi abordat prin

Managementul sindromului nefrotic

Terapii imunomodulatoare pentru anumite boli

glomerulare i vasculite

Managementul bolilor sistemice care

determin afectare glomerular secundar

se modific rapid
noi terapii antivirale pentru HIV i hepatitele B sau C
trialuri clinice care folosesc noi regimuri terapeutice pentru

neoplazii i vasculite

R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health.

2015

Managementul general al
bolii glomerulare cu proteinurie
Sindromul nefrotic netratat se asociaz cu

o morbiditate crescut datorit

atherosclerozei accelerate
dislipidemiei
evenimentelor tromboembolice
infeciilor

Pentru atingerea remisiunii i reducerea

morbiditii, tratamentul necesit

management general
tratament specific bolii respective

R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health.

2015

Managementul general al bolii

glomerulare cu proteinurie
Tratamentul general care trebuie

aplicat pacientului cu sindrom

nefrotic include managementul
1.
2.
3.
4.
5.
6.

proteinuriei
hipertensiunii arteriale
edemelor
dislipidemiei
hipercoagulabilitii
infeciilor

R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer

Health. 2015

1. Proteinuria
Tratamentul care are ca scop reducerea

proteinuriei la un nivel non-nefrotic, va duce la

normalizarea proteinelor serice (albumin)
Important n managementul proteinuriei este
inhibarea sistemului renin-angiotensinaldosteron folosind inhibitori ai enzimei de
conversie (IECA) sau blocani ai receptorilor
angiotensinei (BRA)
IECA i BRA sunt cele mai eficiente n
reducerea proteinuriei comparativ cu ali
ageni hipertensivi
Tratamentul ci IECA sau BRA reduce
proteinuria cu 30-50% ntr-un mod dependent
de doz
R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer

Sistemul renin-angiotensin

IECA

BRA

Adapted from: S. Silbernagl, A. Despopoulos. Color Atlas of Physiology,

1. Proteinuria: IECA n Diabet

Beneficiul IECA n nefropatia diabetic este

bineconuscut
IECA i BRA ncetinesc dezvoltarea nefropatiei
diabetice i reduc incidena BCR stadiul final i
mortalitatea general la pacienii cu DZ tip 1 i
tip 2
Efectele renoprotective ale IECA sau BRA apar i
la pacienii cu Boal cronic de rinichi i
proteinurie non-diabetic
Se pare c beneficiile IECA i BRA sunt mediate
de reducerea presiunii glomerulare prin
vasodilataia arteriolei eferente, astfel rezultnd
reducerea cantitativ a filtrrii proteice
R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer
Health. 2015

2. Hipertensiunea arterial
Conform ghidului International Kidney Disease

Improving Global Outcomes (KDIGO) din 2012,

presiunea arterial int la pacienii cu BCR i
proteinurie non-diabetic este sub 130/80 mmHg
Terapia antihipertensiv de prim linie ar trebui s
se efectueze cu un IECA sau BRA
Tratamentul pentru obinerea presiunii arteriale
intite ar trebui s includ modificarea stilului
devia
Restricie de sare (sub 2g Na +/zi)
Normalizarea greutii corporale
Exerciiu fizic regulat
ntreruperea fumatului
Evitarea consumului de alcool
R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health.

3. Edemele
Edemele asociate cu sindromul nefrotic ar trebui s fie

tratate cu
Restricie de sodiu (1,5- 2g Na+/zi)
Diuretice

Tiazidele reprezint un posibil tratament pentru

pacienii cu edeme moderate i funcie renal normal

Totui, muli pacieni, n special cei pierderea funciei
renale, vor necesita un diuretic de ans precum
furosemidul pentru meninerea echilibrului electrolitic
Pacienii nefrotici sunt frecvent diuretic-rezisteni chiar
dac au RFG normal
Uneori, ultrafiltrarea mecanic este necesar n cazul
edemului rezistent i afectrii severe a funciei renale

R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer

4. Dislipidemia
Pentru tratamentul dislipidemiei, statinele

[inhibitorii 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A
(HMG-CoA) reductazei] sau ageni precum
gemfibrozilul sunt bine tolerate i eficiente n
corectarea profilului lipidic
Totui, nu s-a dovedit c tratamentul cu aceti
ageni pot reduce evenimentele
cardiovasculare la pacienii cu sindrom nefrotic
La pacienii aflai n tratament pentrul
sindromul nefrotic, exist un risc crescut de
miozit i rabdomioliz atunci cnd statinele
sunt asociate cu inhibitorii de calcineurin
R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer
Health. 2015

5. Hipercoagulabilitatea
Pacienii cu sindrom nefrotic prezint o inciden

crescut a trombozei arteriale i venoase

Frecvent apar tromboze venoase profunde sau

tromboze de ven renal

Apariia statusului hipercoagulant n sindromul

nefrotic nu este pe deplin neles

O explicaie parial este legat de pierderea
proteinelor anticoagulante
Pierderea proteinelor urinare cuprinde i
pierderea factorilor antitrombotici precum
antitrombina III
plasminogenul
R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health.
2015

5. Hipercoagulabilitatea
Unele studii au demonstrat creterea
Activitii trombocitelor
Nivelurilor fibrinogenului

Riscul de evenimente trombotice crete cu

scdere albuminei serice sub 2,5 g/dl (25 g/l)

Anticoagularea cu heparin cu greutate
molecular mic sau warfarin este necesar
la pacienii cu tromboz arterial sau
venoas sau tromboembolism pulmonar
Date privind anticoagularea profilactic n
sindromul nefrotic nu sunt bine stabilite

R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health.

2015

6. Infeciile
D.p.d.v. Istoric, infecia a reprezentat o cauz

major de morbiditate i mortalitate la copii cu

sindrom nefrotic naintea erei antibioticelor
Creterea riscului de infecie poate fi atribuit
creterii pierderilor urinare de Ig
Studiile au artat c pacienii cu GN i sindrom
nefrotic sunt la risc crescut de infecii
pneumococice invazive
Aceti pacieni ar trebui s fie vacinai
antipneumococic i anual anti influenza
Se recomand ca pacienii aflai n tratament
imunosupresor pentru sindromul nefrotic s
primeasc antibiotice profilactic pentru a
minimiza riscul de infecii

R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer

Tratamentul Specific al Bolilor

Glomerulare
Managementul specific al bolilor

glomerulare necesit date obinute prin

biopsie renal
Acesta este inflenat i de tabloul clinic al
pacientului
Un tratament mai agresiv poate fi efectuat
la pacienii cu un declin rapid al funciei
renale sau cu un nivel crescut al proteinuriei
R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health.
2015

 1. Sindrom Nefritic
A. Boli Renale Primare
1. Nefropatia cu IgA
2. GN Membranoproliferativ
B. Sindrom Nefritic cu manifestri sistmice
1. Boala anti-MBG i Sindromul Goodpasture
2. Vasculita renal puci-imun
3. Nefrita lupic
4. Crioglobulinemia
5. GN postinfecioas

2. Sindromul Nefrotic
A. Boli Renale Primare
1. NM primar
2. GSFS primar
3. GN cu leziuni minime
B. Sindrom Nefrotic secundar unor boli sistemice
1. NM secundar
2. GSFS secundar
3. GN cu leziuni minime secundar
4. Nefropatia diabetic
5. Amiloidoza

R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health.

2015

Microangiopatiile
Trombotice
Bolile sistemice care pot avea un tablou clinic

nefritic includ o serie de boli care nu sunt boli

inflamatorii clasice sau vasculite
Purpura trombotic trombocitopenic (TTP)
Sindromul Hemolitic uremic (SHU)
Sclerodermia
Hipertensiunea malign
Sindromul antifosfolipidic

Acestea se pot manifesta prin

Hematurie
Hipertensiune
Proteinurie (frecvent sub 1-1,.5 g/24h)
R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer
Health. 2015

Microangiopatiile
Trombotice
Aspectele histologice frecvent ntlnite n

aceste boli sunt

Trombi capilari glomerulari
Arteriole aferente cu necroz fibrinoid

Imunofluorescena este frecvent negativ

cu excepia prezenei fibrinogenului

Microscopia electronic este
necaracteristic, fr prezena depozitelor
Hipertensiunea malign i sclerodermia pot
determina proliferare subintimal la nivelul
vaselor sanguine
R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health.
2015

Microangiopatiile
Trombotice
Managementul specific al microangiopatiilor

trombotice difer semnificativ de cel al altor

boli manifestate prin sindrom nefritic
Astfel, este necesar un diagnostic corect i
nu empiric
Foarte important n tratamentul
hipertensiunii maligne sau a sclerodermiei
este controlul presiunii arteriale
IECA reprezint prima linie de tratament n
sclerodermie
Deoarece datele au artat mbuntirea supravieuirii

folosind aceast terapie

R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer

Health. 2015

Sindromul Hemolitic
Uremic
In SHU, verotoxina (din infeciile

gastrointestinale cu Escherichia coli

0157:H7) determin aspectul clinic al
Injuriei renale acute
trombocitopeniei
hemolizei

Terapia este n general suportiv

90% din cazurile care asociaz diareea se vor

recupera complet
5% mor n faza acut
5% pot prezenta BCR sau complicaii extrarenale

R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health.

2015

Sindromul Hemolitic
Uremic
Pacienii care prezint SHU n absena

verotoxinei, sunt etichetai ca SHU atipic,

boal determinat de activarea deficitar a
cii alterne a complementului
Aceti pacieni au un prognostic maisever
fa de cei care prezint diaree
Plasmafereza este benefic la unii pacieni
cu SHU atipic
Eculizumab (un inhibitor terapeutic al
complementului) a fost aprobat pentru
tratamentul bolii
R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer
Health. 2015

PurpuraTrombotic
Trombocitopenic
Pentada clasic a PTT include
trombocitopenia
anemia hemolitic
anomalii neurologice
febr
Insuficien renal

Majoritatea pacienilor nu au toate cele

cinci semne
Formele secundare inclu PTT asociat
sarcinii
Neopleziilor
infeciei cu HIV

R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health.

2015

PurpuraTrombotic
Trombocitopenic
PTT primar este determinat de injuria endotelial

la pacienii cu numar crescut de multimeri ai

factorului von Willebrand
Aceasta duce la agregarea trombocitelor i
formarea de trombi
Lipsa clivajului multimerilor vW este cauzat de o
deficien a metaloproteinazelor ADAMTS13
Plasmafereza reprezint cea mai eficient terapie
Poate elimina autoanticorpii i nlocui AMDATS13 cnd

aceasta este deficitar

Alte terapii cuprind prednison n doz mare,

rituximab, vincristin i ali ageni chimioterapici

R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health.
2015

Take Home Messages

Bolile glomerulare sunt definite

prin tabloul clinic i aspectele

histologice asociate bolii
Bolile glomerulare pot fi mprite n
primare
secundare

Prezentarea clinic a bolii glomerulare este

sindrom nefritic
sindrom nefrotic

Dac sindromul nefritic este predominant, trebuie

evaluat prezenaunei boli sistemice