POLITRAUMATISMELE

curs

SefLucr.Dr.EduardCatrina

Definiie
Sindrom rezultat din
aciunea (uneori concomitent) a unei multitudini de ageni
vulnerani (mecanici, fizici, chimici)
ce depasesc o severitate definita (ISS>17)
reactie sistemica consecutiva (SIRS pentru cel putin o zi)
asupra mai multor zone anatomice ale organismului,
ce poate conduce la disfunctia/insuficienta unor organe/sisteme
vitale aflate la distanta, netraumatizate direct.
Traumatismcuafectareaaminimumdouregiuni
anatomicedintrecarecelpuinoleziuneeste
amenintoaredevia.

Etiologie
1)Accidentedetrafic(rutier,feroviar,aerian,maritim)
2)Accidentedemunc(nindustrie,agricultur,construcii,
comer,altele)
3)Auto iheteroagresiuni
4)Precipitri(accidentalesaucaurmareaunorauto sau
heteroagresiuni)
5)Accidentecasnice(cderiaccidentale,loviricusaudeun
corpdur)
6)Accidenterecreaionalesaudesport
7)Traumederzboi
8)Catastrofenaturale(cutremur,inundaii,erupiivulcanice,
avalane,tsunami,alunecrideteren)

Patogenie
Agentulvulnerant:
agenifizici;
barotraume;
electricitate;
leziunitermice;

Leziuni:
Contuzii tegumentesaumucoaseintegre
Plgi(traumedeschise) soldecontinuitateateg,mucoasei,

ClasificareaPlagilor
1.

Agentultraumatic:

2.
3.
4.
5.
6.

Mecanic
Termic
Chimic
Electric

Profunzime
Complexitate
Topografic
Vechime(6ore)
Circumstante

Casnice
Munc

Rutiere principalulfactoretiologicalpolitraumatismelor

Clasificare(II)
Atitudineaterapeuticimpusa:
foartemareurgen (fracturalaringiancuobturarea
completacilorrespiratoriisuperioare)
urgente:implicinterveniidupcelmultctevaminute
(pneumotoraxulsufocant)
critice:impuninterveniancursulprimeioredupaccident
(majoritateasituaiilordehemoperitoneu)
Ascunse:nusuntimediatvizibile(ex.:plgiledeuretr)
Graduldecontaminare

1.

1.

Curate(ratainfectie<2%)
Contaminareminima(ratainfectie<3%)
Contaminate(ratainfectie<5%)
Infectate(>50%)

Organeleabdominaleafectate
splina(32%)
ficatul(19%)
intestinulsubtire(11%)
vaselemari(11%)
diafragmul(5%)
vezicaurinara(4,8%)
mezenterul(4,1%)
rinichiul(3,4%)
duodenul(3,4%)
colonul(2,7%)
rectul,stomacul,colecistul(0,7%)

Modelelezionale
1. Accidenterutiere
Sofer(centura/faracentura)
Ocupantauto
Pietonlovitdinlateral(fracturatibie/peroneu+fracturicostale,ruptura
splina+traumatismcraniocerebral)
2. Caderile
delaaceeasiinaltime
precipitarile(delainaltime)
3. Plagileprinimpuscare
4. Strangularea
5. Lovituradeghidoninabdomen

Modelelezionale
Factoriceinfluenteazamodelullezional:
Varsta
Sex
Particularitatianatomice
Consumalcoolsidroguri
Mijloaceledeprotectie(centuri,casca,airbag)

Scoruri de triaj
Scoruri clinice
Scoruri fiziologice (status circulator, respirator,
neurologic):
Index de traum
Index de triaj
Scala Glasgow
Scor traumatic
Scor traumatic revizuit RTS

Scoruri anatomice (tipul i gravitatea leziunilor:

craniene, cervicale, toracice, abdominale)
Scoruri mixte
10

Scor fiziologic

11

Explorriparaclinice
Evaluareainiial:
grupulsangvinicompatibilitateasangvin
pulsoximetriacontinu
Gazelesanguine,EAB(echilibrulacido bazic)
Hemoglobina,hematocritul
Sumaruldeurin
Testetoxicologice urinareialcoolemia,
Glicemia

Explorriparaclinice
Evaluareaulterioar(dupstabilizare):
Leucograma
Testdesarcindinurinsauser (dacestecazul)
Transaminazele
Electroliii,ureea,creatinina
Trombocitele,testeledecoagulare
Amilazemiailipazemia
Creatinkinaza

Monitorizareapacientuluiintri
postoperator
Mijloaceneinvazive
electrocardiogram,
pulsoximetrie,
capnografie,
msurareadiurezei/or,
temperatura)

Metodeinvazive
catetervenoscentral,
cateterarterial,
cateterSwan Ganz

Explorriparaclinice
RADIOLOGIACLASIC
EXAMENULULTRASONOGRAFIC(ECHOGRAFIA)
TOMOGRAFIACOMPUTERIZAT
(TOMODENSITOMETRIA,EXAMENULCT)
ANGIOGRAFIA
PUNCIAABDOMINAL
LAPAROSCOPIA
LAPARATOMIA

Explorriparaclinice
RADIOLOGIACLASIC:
Radiografiatoracic
Radiografiaabdominalpegol
Radiografiacranianidecoloancervical.
Radiografiadebazin

Explorriparaclinice
Radiografiatoracic:
!!!ceamaifrecventinvestigaieimagisticefectuatla
traumatizai,
Fracturi
Pneumo/hemo/pneumohemotoraxului
Rupturadediafragm(poziiasondeing)
Neregularitialeumbreicardiace
Plasareacorectatuburilor(pleurostomii,intubaie)

Explorriparaclinice
Radiografiaabdominalpegol:

Pneumoperitoneul
rupturdeorgancavitar
penetraiaperitoneal(nplgiletoracoabdominale)

Aerretroperitoneal
rupturduoden

Fracturitransversealecorpurilorvertebralelombare
asocieredeleziuniviscerale

Explorriparaclinice
Radiografiacranianidecoloancervical:
Fracturicraniene
Fracturicoloanvertebral

Radiografiadebazin:
Fracturidebazin
sediulhemoragiilornecesit
fixareextern+
angioembolizare

EXAMENULULTRASONOGRAFIC
(ECHOGRAFIA)

FAST(FocusedAssessmentwithSonographyforTrauma):
Lichidnperitoneu(nlocuietelavajulperiotnealdiagnostic
doarncentreledetraum)
Traumatismeleorg.parenchimatoase
Lichidnsinusurilecostodiafragmatice
Lichidnpericard
Limite:

Nudetecteazaleziunileorganelorcavitare
Nudetecteazahemoragiaretroperitoneala
Rezultatefalsnegatoveinhemoperitoneulmasiv
Obezitate,Aerocolie
Emfizemsubcutanat

TOMOGRAFIACOMPUTERIZAT
Indicaii:
leziunilecraniocerebrale(primaintenie)
decelarearapidaunuirevrsatpleural,
diagnosticulleziunilororganelorintra i

retroperitoneale,
identificareahemoragiilorretroperitonealeipelvine
Contraindicaii:
plgileabdominalepenetrante
pacieniicuhipotensiunearterialrefractar

RUPTURA RENALA CU EXTRAVAZARE SC

ANGIOGRAFIA
Diagnostic:
excluderearupturiideaorttoracic
identificareaicontrolulhemoragieiarteriale
secundarefracturilordebazinsauretroperitoneale
cndexameneleradiologiceclasicesauCTtoracice
relevposibilitateauneisngerrimediastinale
Investigareacauzeiuneihematurii/rinichiuluimut
urografic
Pulsaiiabsentelaartereleperiferice.
Terapeutic:
embolizareaangiografic(arterial>venos)
Sursmajorabsent embolizareaa.hipogastrice)

Extravazare extrarenala de s.c.

UIV-secventa la 10 min
Angiografie la 1 h dupa UIV

PUNCIAABDOMINAL
LAVAJULPERITONEALDIAGNOSTIC
Cadranulinferiorstng
Puncian4cadrane:
Puncienegativ
periviscerit,
leziunerecentnaltzonaabdomenului

LAVAJULPERITONEALDIAGNOSTIC
Indicaii:
Contuziileabdominale,lapacieni:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

cuhipotensiuneinexplicabil;
cudureresauapraremuscular,
fracturicostalenzonarebordului,
anumitefracturidebazin,
fracturisaucontuziidecoloantoracicsaulombar,
paraplegiesautetraplegie,
politraumatismlacareexamenulfizicnuesteconcludentdin
cauzauneicontientealterate

Plgipenetrantelapacienistabilihemodinamic:
1. plagnjunghiatabdominalfrsemneperitoneale;
2. plagnjunghiatsaumpucattoracicsubnivelmamelonar
3. plagnjunghiatlanivelulflancurilorsaudorsal;

LAVAJULPERITONEALDIAGNOSTIC
Tehnic:
Deschis
subombilical
Inciziategument,aponevroza,peritoneu
Semideschis:
Incizietegument
Trocar
AcVerres

Inchis(morbiditatemare prohibit)

LAVAJULPERITONEALDIAGNOSTIC
Criteriidepozitivitate(1000mlSF):
20mLsngelaaspiraieliber(10mLlacopii)
numrdehematii>100000/mm3
numrdeleucocite>500/mm3(dacsuntobinutela<
3oredelatraum);
fecale,fibrealimentaresaubil;
prezenalichiduluidelavajpedrenultoracic,tubul
nazogastric,sondaurinar
amilaze>175U/100mL;
Incapacitateareturnriilichiduluidelavaj

LAPARATOMIEEXPLORATORIEIMEDIAT!!!!!

LAVAJULPERITONEALDIAGNOSTIC
Criteriilavajuluiintermediar:
Fluidaspiratliberdeculoareroz
numrdehematii:50000 100000/mm3
numrdeleucocite:100 500/mm3
Amilaze:70 175U/100mL;

Observaiapacientului
EventualLAPAROSCOPIEEXPLORATORIE!!!!!
LAPARATOMIEEXPLORATORIEOPIONAL

LAVAJULPERITONEALDIAGNOSTIC
Criteriilavajuluinegativ:

Fluidaspiratliberclar
numrdehematii:<50000/mm3
numrdeleucocite:<100/mm3
Amilaze:<70U/100mL;

Explorriparaclinice
PUNCIATORACIC:
Diagnosticindicnecesitateapleurostomei(aer,lichide)
Terapeutic amelioreazinsuficienarespiratorie
FEREASTRAPERICARDIC:
Diagnostic:tamponadacardiac

TAMPONADA CARDIACA
-CONSTATATA LA INTERNARE
SAU DEZVOTATA IN PRIMELE
ORE
-CRESTE PVC
-DEPRESIUNEA PULSULUI
-CIANOZA
-ZGOMOTE CARDIACE ASURZITE
-HIPOTENSIUNE ARTERIALA
-DIAGNOSTIC PRIN PUNCTIE
PERICARDICA/ECHOGRAFIE
-TRATAMENT: TORACOTOMIE CU
EVACUAREA SANGELUI DIN
PERICARD SI REZOVAREA
CAUZEI SANGERARII

Explorriparaclinice
UROGRAFIA,URETROCISTOGRAFIARETROGRAD:
Diagnosticulleziunilorsisturogenital:
UrografieIV
Cistografieretrograd(diferentiazsediul
intra/extraperitonealalrupturilor)

SCINTIGRAFIA:
Diagnosticulleziunilororganelorparenchimatoase
Rarutilizatntraumatisme

RUPTURA A
JONCTIUNII PIELOURETERALE

Explorriparaclinice
LAPAROSCOPIADIAGNOSTICINDICAII:
plgitoracoabdominalestangipentrudepistarea

penetraieisievidenierealeziunilordiafragmatice
Plagiabdominaletangentiale
inventarullezionalintraperitoneal
evitarealaparotomiilornenecesaresaunonterapeutice.
LapacieniicutraumemajorenseciiledeATI bedside

laparoscopycndenecesarundiagnosticrapid,

Scor anatomic
Scala lezional abreviat (Abbreviated
Injury Scale, AIS)
1 = leziune minor
2 = leziune moderat
3 = leziune sever, neamenintoare de via
4 = leziune sever, amenintoare de via
5 = status critic, supravieuire nesigur
6 = leziune (aproape) fatal.
SCOR de SEVERITATE LEZIONAL (ISS)

36

Evaluareasingrijireapolitraumatizatului
Sefacenprespitalsiinspital
Principii:
1.
2.
3.

evaluarefuncionalitratareaimediata
insuficienelorvitale(respiratorie,
circulatorie)
diagnosticanatomocliniccompletal
leziunilortraumaticedarialstatusului
biologicpreexistent
ierarhizareatratamentuluileziunilorn
funciede(gravitatealeziunilor,teren,
posibilititerapeutice

ngrijireapolitraumatizatului
FAZAPRESPITALCEASCA
ncepenurgen,chairdelaloculaccidentului Protocol
ATLS(AdvancedTraumaLifeSuport)
1.NGRIJIREA(SUPRAVEGHEREA)PRIMAR,(25min)
2..NGRIJIREA(SUPRAVEGHEREA)SECUNDAR(lalocul
accidentului/nsalvareptpac.Critici)
FAZASPITALICEASCA
1.NGRIJIREA(SUPRAVEGHEREA)PRIMAR,(25min)(25
min)
2.NGRIJIREA(SUPRAVEGHEREA)SECUNDARSI
TERAPIE(510min)
3.NGRIJIREADEFINITIV

NGRIJIREA(SUPRAVEGHEREA)PRIMAR
PrincipiiABCDE

Airway=ciaeriene
Breathing=respiraie
Circulation=circulaie
Disability=statusneurologic
Exposure=dezbrcare

NGRIJIREA(SUPRAVEGHEREA)PRIMAR
1.
2.
3.

4.

PREVENIREAAPARIIEIDENOIVICTIME
IDENTIFICAREAALTORVICTIME
EVALUAREACILORAERIENE,NIVELULUI
CONTIENEIICONTROLULCOLOANEI
CERVICALE.
EVALUAREARESPIRAIEIICIRCULAIEI

III.EVALUAREACILORAERIENE,NIVELULUI
CONTIENEIICONTROLULCOLOANEI
CERVICALE.
Incepeinaintededescarcerare!!!
Severificapozitialimbii ridiacreamandibulei
Permeabilizareacailoraeriene(secreii,snge,corpi
st
Ventilatiepemasca
Intubatieorotrahealasaunazotraheala
Oxigenoterapiesihiperventilatie(24resp/min)
Traheostomia
Cricotiroidotomia

IndicatiiIOT/INT
apnee
hipoxie
hematomcervicalexpansiv
traumatiscraniocerebralcuscorGlasgow<11
soc
traumatismemaxilofacialeceamenintasaobstrueze

caileresp
insuficientarespiratoriedecauzatoracica

42

IV.EVALUAREARESPIRAIEIsiCIRCULATIEI
a.

pacientulnurespira 2respiratiiguralagurasise
verificapulsullacarotida

b.

pacientulnuarepuls manevrelederesuscitare
cardiovasculara

IV.EVALUAREARESPIRAIEIsiCIRCULATIEI
a.

Evaluarearespiratiei:

normala/anormala
tahi(>24/min)/bradi(<12/min)normala/anormala
ventilatiecuvolumnormaldeaer?
alteanomaliialerespiratiei
Seaplicamascacuoxigen

IV.EVALUAREARESPIRAIEIsiCIRCULATIEI
b.

Evaluareacirculatiei:
Pulsperiferic arteremari
Culoareategumentului
Reumplereacapilara
Ritmulcardiac

Semonitorizeazaritmulcardiacsisedecidedacae
nevoiedeintubatie

IV.EVALUAREARESPIRAIEIsiCIRCULATIEI
c.

Evaluareatraheei(peliniamedian,fracturi
cervicale)
evaluareavenelorgatului(platesauturgescente)
edemsaumodificarideculoare

SeaplicagulerMinerva!!!

IV.EVALUAREARESPIRAIEIsiCIRCULATIEI
d.

Examinareatoracelui:
dificulatatiderespiratie
Respiratieparadoxala
Plagitoracicecutraumatopnee
Instabilitate
Crepitatii
Murmurvezicularsivibratiivocaletransmise

IV.EVALUAREARESPIRAIEIsiCIRCULATIEI

Pansamentocluzivalpneumotoraxuluideschis
Fixareavoletuluimobil
Oxigen
Punctiecuacgrospentruhemo/pneumotoraxsufocant
Stabilizareaobiectelorpenetranteintorace(NUSESCOT
!!!!!)

IV.EVALUAREARESPIRAIEIsiCIRCULATIEI
Semonteaza12liniivenoaseptreechilibrareavolemica
Seoprestesingerareaactivprin:

Compresiemanualadirecta
Pansament
Bandajelastic
Garou
Pantaloniantisoc

NGRIJIREA(SUPRAVEGHEREA)
SECUNDAR

Verificareasemnelorvitale
Istoriculaccidentului
Examenfiziccomplet
Sedecidetransportimediatdacntimpul
supravegheriisecundareseconstat:abdomen
durerosidestins,instabilitateabazinului,fracturi
defemurbilaterale.

NGRIJIREA(SUPRAVEGHEREA)
SECUNDAR
Scurtexamenneurologic:
statusulconstienteipacientului
statusmotor
statussenzitiv
examenulpupilelor

Bandajareaiimobilizareafracturilor.
Monitorizareaireechilibrareafluidic
Gesturiexceptionale
denudarevenoasa
clamparevase
amputatiedeurgenta

(NUINDEPARTAREACORPILORPENETRANTI,REPOZITIONAREA

VISCERELORprolabate,DRENAJULTORACICCUTUB!!!!!!)

TRANSPORTULSIALEGEREASPITALULUI
TRANSPORT
ambulanta
mijloacenavale
mijloaceaeriene

ALEGREASPITALULUI
centrudetrauma:
echipededesocare
labrator
bancadesange
departamentTC
posibilitateainterventiilorneurochirurgicaledeurgenta

departamentdeurgenta
echipamultidisciplinara

52

FAZASPITALICEASCA
1.

NGRIJIREA(SUPRAVEGHEREA)PRIMAR,(25min)

2.NGRIJIREA(SUPRAVEGHEREA)SECUNDARSI
TERAPIE(510min)

3.NGRIJIREADEFINITIV

Fazaspitaliceasca principii
Supoziiadeceamaiseverleziune

(supraevaluarealeziunii)
Tratamentulesteprioritardiagnosticului
paraclinic
Examinaresistematiccaretrebuiefacutdup
stabilizareapacientului.
Reexaminarefrecvent
Investigareaparaclinicimonitorizarea
pacientului

NGRIJIREA(SUPRAVEGHEREA)PRIMAR
Mentinereapermeabilitatiicailorrespiratorii
Asigurarearespiratieisiventiatiei
Circulatie
Statusneurologic

I.Mentinereapermeabilitatiicailor
respiratorii
Permeabilizareacailoraeriene(secreii,snge,corpi

st
Ventilatiepemasca
Intubatieorotrahealasaunazotraheala
Oxigenoterapie
Traheostomia
Cricotiroidotomia

VENTILATIEMECANIC!!!!!

INDICATIIPENTRUIOTSIVM
ABSOLUTE
1.
Obstrucieacutaciloraeriene(corpistrini,
secreii
2.
Apnee(leziunecranian,hipoperfuziecerebral,
leziuneacoloaneicervicaledeasupraC4,leziune
toracic)
3.
Hipoxie;
4.
Plgipenetrantealegtuluicuhematoame
expansive;

INDICATIIPENTRUIOTSIVM
FERME
1.
TraumacraniocerebralacuGCS<11
2.
Soc
3.
Insificientarespiratoriedecauzatoracica(volet
mare,plagapenetranta,rupturadediafragm)
4.
Hemoragieretroperitonealamasiva
5.
Pacientiagitati(drog,alcool,psihopati)

INDICATIIPENTRUIOTSIVM
RELATIVE:
1.
2.
3.
4.

Traumemaxilofaciale
Contuziepulmonar
Contuziemiocardicsevercuinsuficien
ventricularstng,
Meninereafunciilorvisceralelapacienicandidai
pentruprelevaredeorgane

II.Asigurarearespiratieisiventilatiei
oxigenoterapie;
intubaieorotraheal+ventilaiemecanic;
rezolvareapneumotoraxuluisufocant(pleurostomiein

spatiulIIIIIICpeliniamedioclaviculara)
Hemotoraxul(pleurostomieinspatiulVVIicpelinia
axilaramediesauposterioara)
Pansamentuletansalpneumotoraxuluideschis,apoi
pleurostomie

III.Evaluareacirculatiei
1. controlulhemoragiilorexterne
2. eficientapompeicardiace
3. statusulvolemic

III.Evaluareacirculatiei
!!!!!!Apreciereainstabilitiihemodinamice

TA<100mmHg,
PVC<10cmap,
tahicardie>120/min.

sevafacedupceseperfuzeaz10001500desoluie
cristaloid.

III.Evaluareacirculatiei
Principlelecauzedehipotensiunesoc
A. Hipovolemiaprinsingerare cauze:
Toracic(ntoracesepotpierdepnla3lsnge)
Peritoneal
Fracturialeextremitilor(nfracturiledefemur11,5lsnge)
Retroperitoneu
Extern
B. IschemiaMiocardicaacuta(emboliagazoasalapaccuplagitoracicepenetrantesi
IOTcuprespozitiva)
C. Hipotermia
D. Cvadriplegia

IV.Statusulneurologic

Diagnosticulleziunilorfocale
Reactivitateapupilara
Inegalitatepupilarasaumidriaza
RaspunsulCushing:
Bradicardie,
Hipertensiune
Diminuareafrecveneirespiratorii
Convulsii
Nelinite
Hipertermie

NGRIJIREA(SUPRAVEGHEREA)SECUNDARSI
TERAPIE

Examenulcoloaneivertebrale
Leziunimaxilofaciale
Examenultoracelui
Examenulabdomenului
Leziunirectale singerare
Examenperineu,vagin
Cateterurinar(prostataintegra)
Altefracturi
Leziunipartimoi

NGRIJIREA(SUPRAVEGHEREA)SECUNDARSI
TERAPIE

Ex.Radiologic
Ecografii
TC
Aortografie,fereastrapericardica
Lavajperitonealdiagnostic
Urografie,cistografie
Embolizareaangiografica

+consulturi(ORL,neurochirurgie,oftalmo,urologie)

NGRIJIREATERTIARA(DEFINITIVA)
ONOUAREEVALUARE
TRATAMENTULDESPECIALITATEAL

LEZIUNILOR

prezenaunorelementeimediatamenintoaredevia
prezenaunorcondiiiceameninpierdereaunuimembru
stareafiziologicapacientului
resurselespitalului
posibilitateadeatransferabolnavulpentrutratamentde
specialitate.

STRATEGIACONTROLULUILEZIONAL
(DAMAGECONTROL)
INSITUATIICUINSTABILITATEFIZIOLOGICA
INSTALAREATRIADEILETALE:
ACIDOZA
HIPOTERMIE
COAGULOPATIE

STRATEGIACONTROLULUILEZIONAL
(DAMAGECONTROL)
1.

2.

3.

Interveniechirurgicaldescurtdurat olaparotomie
exploratoriecucontrolulhemoragieiialcontaminrii
peritonealeutilizndtehnicisimple sutura
teguentuui/laparostomie
ContinuarearesuscitriinSTIcaracterizatprin
maximizareahemodinamicii,nclzirecentral,
corectareacoagulopatiei,suportventilator
Reinterv.chirurgicalpentrudemeare,reparare
definitivaleziunilorabdominale,nchidereacavitii
abdominaledacesteposibilieventualrepararea
leziunilorextraabdominale.