Boala de reflux gastro-esofagian

Def. Totalitatea simptomelor determinate de refluxul continutul gastric in esofag asociate

sau nu cu cu leziuni ale mucoasei esofagiene.
fiziologic
ziua , dupa mese
- asimptomatic
- durata scurta
=> patologic - simptomatice
- noaptea
- pot determina esofagita
Patogenie
A.Favorizata de incompetenta factorilor anti-reflux
1.scaderea presiunii la niv.sfincterului esofagian inferior (scade pres.bazala < 6mmHg ; N
= 20 mmHg ) diverse alimente grasimi , ciocolata , fumat , alcool
- medicali nitrati , benzodiazepine , Ca ,
- patologici diabet zaharat si sclerodermia sistemica.
2.alterarea clearance-ului esofagian continutul acid refluat datorita scaderii frecv. sau
absenta undelor peristaltice esofagiene.
3.golirea gastrica intarziata det. Prin mec.vagal deschiderea sf.esofagian inferior (si in
diab.zaharat)
B.factori mecanici
1.largirea < Hiss (obezitate , hernie hiatala)
2.relaxarea pensei diafragmatice (emfizem , obezitate)
3.cresterea presiunii intraabdominale (gravide , obezi )
4.hernia hiatala
Lez.mucoasei esofagiene sunt datorate HCl la pH 2-4 care degradeaza proteinele din
epiteliul mucoasei ; Pepsina digera subst. intercelulara dintre celule ; favorizeaza difuzia
H+ ;
Refluxul acid e prez in 95% din cazuri ; la cei gastrectomizati influx alcalin cu suc
duodenala ; acizi biliari 0,5% ; mixt in 4,5% cazuri.
Simptomatologie
1.pirozis arsura retrosternala cu iradiere superioara
- intensitatea variabila
- favorizat de decubitul dorsal , mai ales noaptea
- aparitia postprandiala
- 97% specificitate
- dureaza 30-90 min , apoi dispare lent
- fav de aplecarea anterioara a trunchiului (semul siretului) , ridicarea de
greutati mari , cafea , ciocolata , ceapa
2.regurgitatia insoteste pirozis-ul si apare in aceleasi conditii

3.sialoreea declansata reflex , rol de tamponare a acidului din continutul refluat

4.disfagia dificultate la pasajul bolului alimentar prin esofag.Poate fi functionala ,
datorita contractiilor esofagiene induse de cont. acid sau organica in aparitia esofagitei.
5.odinofagia durere retrosternala la inghitire ; cand exista complicatii severe sau
stenoze de esofag, esofagita eroziva.
Simptomatologie non-esofagiana
1.Durere toracica noncardiaca ; mimeaza o criza de angor.
- intensitate mare , iradiaza in ambii umeri , mandibula , brat.
- det. De un spasm esofagian sau datorita act.H+ pe chemoreceptorii mucoasei.
- nu e influentata de nitroglicerina
- EKG normal
2.Anemie data de sangerare oculta sau HDS (hematemeza)
3.Suferinte orofaringiene
-durere faringiana simtita retro , supra sternal spre mandibula (compusi straini in gat ,
arsura)
- laringita posterioara , ulceratii si polipi pe corzile vocale - disfonie
- gingivita , carii dentare.
4.Simptome pulmonare
- aspiratia de refluat acid in arborele traheobronsic.
- tuse cronica nocturna wheezing ; crize de astm mai ales la copii prin bronhospasm
reflex.
- pneumonie de aspiratie abces pulmonar / bronsiectazii.
Investigatii paraclinice
1.tranzit baritat esofagian , dar :
- e nespecific (60% negativ dar boala e prezenta)
- esofagul are contur neregulat , pliuri ingrosate , eroziuni , stenoza
- poz Trendelenburg + tusit se obs.refluxul.
2.endoscopie
3.pH-metrie monitorizata 24 h (cu un electrod plasat la 25 cm intraesofag)
- pac mananca normal
- reflux dovedit cand pH < 4
- la pers. cardiace
4.testul perfuziei cu HCl 10% (proba Bernstein)
- pe tub nazogastric 30 cm se picura HCl ; daca apare pirozis testul e pozitiv ; arata
prezenta esofagitei dar nu masoara refluxul cantitativ
5.manometrie esofagiana monitorizata 3 senzori inregistreaza presiunea ; sf.esofag
inferior arata scaderea presiunii bazale.

6.esofagoscopie obligatorie
Indicatii pers > 50 ani au frecv afectare organica.
- pers care au raspuns la tratament conservator
- simpt.non-esofagiene alarmante

Histopatologia BRGE hiperplazie a cel bazale si infiltrat inflamator

Complicatiile
1.Esofagita peptica (50% cazuri)
se insoteste de : anemie , denutritie , fenomene respiratorii ;
Diagn.pozitiv endoscopic.
Clasificare endoscopica :
A.una sau mai multe ulceratii < 5 mm , situate pe crestele pliurilor.
B.una sau mai multe ulceratii > 5 mm lungime pe crestele pliurilor.
C.ulceratii si intre crestele pliurilor mucoase ; cuprind sub 75 % de circumf. esofagiana
D.ulceratii > 75% din circumf .esofagiana
2. Stenoza esofagiana
- cuprinde esofagul mediu si inferior.
- apare la 11% din cazuri
- frecv .asimetrica
- disfagie progresiva
- scadere ponderala
- favorizata de gastrectomii , intubatie naso-gastrica
3.Ulcerul esofagian
- 7% cazuri.
-clinic : odinofagie sternul sup. cu iradiere posterioara.
- poate da perforatii
4.Sdr.Barrett
- 11% ; inloc la nivelul esofag. Inf a mucoasei malpighiene cu mucoasa metaplazica de
tip cilindric (muc.- rosu inchis)
- se face biopsie (dg) ; exista 3 tipuri histologice :
a.joctional muc e asem.muc cardiei
b.fundic asem cu mucoasa gastrica de la nivelul fundului

c.specializat cel.caliciforme mucosecretorii de tip intestinal.

- enterocite (cel.cu margine in perie) metaplazie intestinala.

Displazie a epiteliului si a gl. Esofagiene in cadrul sdr.Barrett

Clasificare
1.Sdr.Barrett lung deasupra ultimilor 3 cm ai esofagului.
- toate 3 tipurile de metaplazie (singure sau asociate)
2.Sdr.Barrett scurt nu depaseste 3 cm deasupra cardiei
- epit.specializat.
- apare displazia gr.redus sau inalt.
- Metaplazie de gr.inalt dezv.metacarcinom esofgian.
5.HDS rareori ; form.usoare / moderate
Complicatii pulmonare
1.laringita cronica
2.astm bronsic
3.bronsiectazii
4.pneum. de aspiratie cu atelectazii
5.bronsita cronica
Tratamentul
1.Nefarmacologic previne aparitia
- evitarea pres. Crescute intraabdominale (nu se ridica greutati mari , evitarea aplecarilor
in fata , exercitii fizice usoare , scaderea in greutate a obezilor).
- evitarea culcarii dupa masa (cel putin 1 ora)
- fara mese bogate
- evitarea alimentelor care cresc aciditatea supe carne , sucuri acidulate , condim. ,
cafea, alcool , prajeli , grasimi ,
2.Farmacologic
a. Prokinetice stimuleaza motilitatea esofag. si golirea stomacului
- cresc presiunea sf.esofagian inferior
METROCLOPRAMID 10 mg, 2-3 ori /zi , inainte de masa cu 15 min. ; agonist DOPA.

-ef.secundare agitatie , somnolenta , sdr.extrapiramidal (in doze

mari).
MOTILIUM antagonist dopaminergic 10 mg/ 2-3 ori pe zi ; nu traverseaza bariera
hemato encefalica.
b.Blocante ale rec. histaminici
RANITIDINA 300mg /zi , FAMOTIDINA 40 mg/zi , NIZATIDINA 150 mg/zi
c.Inhib.ai pompei de protoni
OMEPRAZOL , ESOMEPRAZOL (NEXIUM)
d.Antiacide
e.citoprotectoare de mucoasa SUCRALFAT (sulfat de Al zaharat , 4 mg/zi cu 1 h
inainte de masa)
3.tratament chirurgical
- endoscopic
- laparoscopic
Indicatii :
1.complicatii ale bolii de reflux stenoze care nu s-au remis dupa tratament /dilatare
2.complicatii respiratorii
3.Sdr.Barrett cu disfagie severa (rezectie endoscopica a muc/ rezectie chir. a segm
esofagian)
4.hernia hiatala mare
5.boli necomplicate dar cu simpt.severa care altereaza calitatea vietii si care apare dupa
oprirea tratamentului.
Strategie terapeutica
- doze mari de inhibitori de pompa (2 x doza din ulcerul duodenal ) OMEPRAZOL 40
mg/zi , NEXIUM 40 mg odata pe zi.
Daca simptomele se remit , se continua 20mg timpe de 4-8 sapt.Dam numai la nevoie
Aclement ? 1 saptamana.
Daca nu au esofagita , se da NEXIUM 20 mg/zi cat exista simptome apoi doar
Aclement ?
NEXIUM superior (izomer al OMEPRAZOL) mentinerea vindecarii ; ameliorarea
simpt; clearance incetinit inhiba o enzima care il metabolizeaza la niv. Citocr.P450 la
niv ficatului.
-biodisponibilitate crescuta
se asociaza prokinetice , antiacide.