ISTORIC

Fractura reprezinta intreruperea sau discontinuitatea la nivelul unui os ca urmare a unui

traumatism. In timp ce majoritatea fracturilor sunt rezultatul unei forte de impact sau a stresului,
acestea pot apare si ca rezultat al unor conditii medicale care slabesc oasele cum este
osteoporoza, unele tipuri de cancer sau osteogenezis imperfecta atunci cind fractura este
denumita patologica.
Fracturile sunt produse datorita actiunii unor forte exterioare. Pentru producerea unei
fracturi este importanta marimea, durata si directia fortelor care actioneaza asupra osului ca si
modul in care osul este solicitat. Virsta la care apar majoritatea fracturilor este intre 20 si 40 de
ani, deoarece atunci oamenii sunt mai expusi traumatismelor. A doua perioada ca incidenta
crescuta este cea a virstei a treia, datorita osteoporozei care diminua rezistenta oaselor. Copiii,
desi sunt expusi frecvent traumatismelor, fac mai rar fracturi datorita elasticitatii mari a oaselor
lor.
Alegerea tratamentului fracturii, ortopedic sau chirurgical, cit si tipul de tratament
chirurgical, trebuie sa tina cont de felul fracturii, de importanta deplasarilor si de cominutie, de
starea tegumentelor, de virsta pacientului. Recuperarea functionala indiferent de metoda
ortopedica sau chirurgicala de tratament trebuie inceputa imediat dupa imobilizare. Mobilizarea
cit mai precoce a pacientului este benefica. Tratamentul de recuperarea se amplifica progresiv pe
masura consolidarii fracturii, marind progresiv incarcarea membrului. Se adauga kinetoterapia,
piscina, hidroterapia, ergoterapia.
Tratate corect, fracturile evolueaza spre consolidare prin unirea capetelor fracturate de
catre un calus. Clinic, durerea si edemul dispar, deficitul functional se reduce progresiv si la
palpare se poate simti un manson unitiv intre cele doua fragmente ale fracturii. In functie de osul
fracturat, functia poate fi reluata in 4-12 saptamni.
In medicina ortopedica fracturile sunt clasificate in diferite tipuri:
Fractura inchisa - simpla - cele la care pielea este intacta, in timp ce fracturile
deschise implica plagi care comunica cu fractura sau in care fractura expune un hematom
sau osul la contaminarea bacteriana. Leziunile deschise poarta un risc mare de infectie,
necesita tratament antibiotic si tratament chirurgical urgent - debridare (inlaturarea

tesuturilor

devitalizate,

corpilor

straini

si

decontaminare).

Fracturile multifragmentare sau contaminate implica ruperea osului in mai multe

fragmente. O fractura simpla inchisa este mai usor de tratat si are un prognostic mai bun.
Fractura cu dislocare sau cu angulatie necesita reducerea osului si frecvent ingrijire
chirurgicala.

Aceste

leziuni

necesita

un

timp

mai

mare

de

vindecare.

Un alt tip de fractura este cea prin compresie. Apare de obicei la vertebre prin
osteoporoza.

Alte tipuri de fracturi cuprind:

fractura completa in care fragmentele osoase sunt separate total

fractura incompleta in care fragmentele osoase mentin partial contactul intre ele
fractura lineara care este paralela cu axa lunga a osului
fractura transversa care este perpendiculara cu axa lunga a osului
fractura oblica care este diagonala pe axa lunga a osului
fractura spirala in care un fragment osos este torsionat
fractura compactata in care capetele osoase sunt telescopate unul in altul

 la copii datorita periostului gros apare fractura corticalei numai de partea convexa a
osului, cele doua fragmente fracturate raminind in continuitate fractura in lemn verde.
Procesul natural de vindecare a fracturii incepe cind osul lezat si tesuturile
inconjuratoare singereaza si formeaza un hematom. Singele coaguleaza pentru a forma un cheag
situat intre fragmentele fracturate. In citeva zile cresc vase de singe in hematom, aducind
fagocite in aceasta zona, care vor inlatura progresiv materialul non-viabil. Vasele de singe aduc si
fibroblaste in peretii vaselor care se vor multiplica si produce fibre de colagen. Astfel cheagul de
singe este inlocuit de o matrice de colagen. Consistenta rugoasa a colagenului permite
fragmentelor sa nu se deplaseze.
In acest stadiu unele fibroblaste incep sa formeze matricea osoasa cu hidroxiapatita de
calciu sub forma de cristale insolubile. Mineralizarea matricii de colagen intareste si se
transforma in os. De fapt osul este o matrice mineralizata. Calusul de vindecare este suficient de
mineralizat pentru a fi observat pe radiografie din saptamina a sasea. Acest os primordial nu are
inca proprietatile mecanice ale osului matur. Prin remodelare acesta este inlocuit de os matur
lamelar. Intregul proces dureaza 18 luni, dar la adult in 3 luni 80% din os este vindecat.
Citiva factori pot ajuta sau impiedica procesul de vindecare a osului. De exemplu, orice
forma de nicotina impiedica vindecarea osului, iar nutritia adecvata mai ales aportul de calciu va
ajuta. Diminuarea stresului pentru os ajuta de asemenea. Exista acuze la adresa
antiinflamatoarelor nesteroidiene care ar incetini vindecarea.
Anatomia patologica a fracturilor cuprinde si leziunile tesuturilor moi. Tegumentele pot
prezenta solutii de continuitate in fractura deschisa. Musculatura din jurul fracturii poate suferi
diferite leziuni fie prin actiunea agentului vulnerant fie determinate de deplasarea fragmentelor
osoase. Leziunile vasculo-nervoase pot fi si ele prezente in cadrul fracturilor.
Cauze si factori de risc pentru fractura
In functie de osul fracturat fractura poate fi:
Fractura pe os sanatos produsa printr-un traumatism violent asupra unui os cu o structura
normala.
Fractura pe os patologic. Orice proces patologic care diminueaza densitatea osului sau
inlocuieste masa osoasa (infectios, malign, benign) slabeste rezistenta mecanica a osului.
La un traumatism minim un astfel de os se poate fractura.

Mecanismul de actiune al fracturilor poate fi direct sau indirect:

Fracturile prin mecanism direct se produc in urma socului direct al agentului contodent
asupra locului de impact. De cele mai multe ori agentul vulnerant determina leziuni ale
tesuturilor moi si in final a osului rezultind o fractura deschisa. Aici intra fracturile prin
accident rutier si prin arma de foc.
Fracturile prin mecanism indirect sunt cele mai frecvente. Forta aplicata unui segment
de membru determina o deformare a osului care se fractureaza la distanta de locul de
aplicare.

Dupa modul de actiune acestea pot fi:

prin incovoiere cind fractura apare la maximum de curbura
prin torsiune
prin compresiune cu fractura tasare sau cominutiva
prin smulgere prin contractia violenta musculara care smulge fragmentul osos cu insertia

muschiului respective
mecanism mixt - combina pe cel direct si indirect.

Cutia toracica (coastele)

Toracele reprezinta componenta superioara a trunchiului, ai carei pereti circumscrie

cavitatea toracica, ce contine majoritatea organelor sistemului respirator, un segment al tractului
digestiv, organul central al sistemului circulator si vasele mari din apropierea acestuia, ganglioni
limfatici si nervi importanti.
Cavitatea toracica este formata de articularea coastelor cu sternul si coloana
vertebrala. Aceasta are aspect de trunchi de con, turtit antero- posterior.
Coastele sunt in numar de 12 perechi de arcuri. Fiecare coasta este alcatuita din os
costal si cartilaj costal.
Coastele sunt clasificate dupa modul de prindere de stern in:

 coaste adevarate: acestea sunt primele sapte perechi de coaste si se articuleaza cu sternul
prin intermediul propriului cartilaj
coaste false: ultimele cinci perechi, primele trei perechi din acestea se articuleaza cu
sternul prin intermediul coastei VII, pe cand ultimele doua perechi nu se articuleaza cu
sternul, numindu-se coaste flotante.
Coastele au capul orientat posterior, fata convexa catre lateral si marginea care prezinta santul
costal catre inferior.

Coastele sunt alcatuite din:

capul costal, la nivelul caruia se descrie creasta capului coastei, la
nivelul careia se insera ligamentul intraarticular al capului coastei.

colul coastei, la nivelul caruia exista creasta colului coastei (superior).

La acest nivel se insera ligamentul radiat al capului coastei si
ligamentul costotransversar.

tuberculul coastei, la nivelul caruia este fata articulara tuberculara

pentru fata costala transversara de la nivelul procesului transvers.

Lateral de tubercul se insera ligamentul costotransversar lateral iar

superior de tubercul se insera ligamentul costotransversar superior.
corpul coastei: acestuia i se descrie o fata mediana concava, o
margine superioara la nivelul careia se insera muschii intercostali, o
fata laterala convexa la nivelul careia se insera muschii toracelui si
este situata subcutanat si o margine inferiorara care prezinta santul
coastei la nivelul caruia trec artera, vena si nervul intercostal

(manunchiul

vasculo-nervos

intercostal)

Exista anumite coaste care au caracteristici speciale, numindu-se coaste

particulare:
coasta I: este cea mai mica. La nivelul fetei superioare se afla
tuberculul muschiului scalen anterior iar posterior de tubercul se
descrie santul arterei subclavii. Aceastei coaste ii lipsesc creasta
capului si santul coastei.
coasta a II-a: prezinta la nivelul fetei laterale tuberozitatea muschiului
dintata anterior si nu prezinta santul coastei.
coasta a XI-a si coasta a XII-a nu au creasta capului, nu au fata
articulara pe tuberculul costal si se termina in peretele antero-lateral al
abdomenului.

Toracelui i se descriu:
apertura toracica superioara: aceasta reprezinta locul de comunicare
al toracelui cu gatul.
Apertura toracica superioara este delimitata anterior de incizura jugulara,
posterior: corpul vertebral T1 iar lateral de marginea mediala a primei
perechi de coaste.
apertura toracica inferioara este delimitata de corpul vertebrei T2 in
partea posterioara. Aceasta e inchisa de diafragma. Anterior e
delimitata de procesul xifoid si lateral de partea anterioara a ultimelor
cinci perechi de coaste.

Cartilajele coastelor VIII, IX, X si cartilajul coastei VII formeaza in partea

anterioara arcul costal. Unghiul infrasternal este unghiul cu deschiderea
inferioara este format de catre arcurile costale stang si drept.
Cavitatea toracica contine cordul, plamanii, vasele mari si alte organe.
Toracele are un diametru sagital de 18-19 cm si un diametru transversal de
24-26 cm. Diametrul vertical este variabil in functie de talia persoanei: la
copil acesta are aspect de palnie rasturnata din cauza respiratiei de tip
abdominal.
Patologii asociate:
torace in butoi: apare in emfizemul pulmonar din cauza largirii spatiilor
intercostale si bombarea sternului
torace in carena: in rahitism, impreuna cu matanii costale

gibzozitate: reprezinta accentuarea exagerata a cifozei toracale.

rupturi costale

 costocondrita

Anatomia peretelui toracic

Toracele (cutia toracica) are forma unui trunchi de con, turtit in sens antero-posterior,
cu baza mare situata inferior. Prezinta doua orificii, unul superior, ce comunica larg cu regiunile
gatului, neexistand o separatie neta intre cele doua zone si poarta denumirea de apertura
toracica superioara, si unul inferior, inchis de diafragm, denumit apertura toracica inferioara.
Superior, limita superficiala a toracelui este data de o linie care pleaca de la incizura
jugulara a sternului catre lateral, in lungul claviculei, pana la nivelul articulatiilor
acromioclaviculare, de unde se continua printr-o linie conventionala, cu directia orizontala, prin
apofiza spionoasa a vertebrei C7. Limita profunda este reprezentata de un plan cu oblicitatea
orientata catre antero-inferior, ce trece prin discul interverteral dintre C7 si T1. Limita
inferioara este marcata, superficial, de o linie care pleaca de la baza procesului xifoid, urmareste
rebordul costal pana la coasta 10, trece apoi prin varful coastelor 11 si 12, iar de pe marginea
inferioara a acesteia din urma ajunge la discul intervertebral dintre T12-L1. Trebuie mentionat
faptul ca aceasta limita inferioara este relativa, cavitatea toracica fiind inchisa la acest nivel
de diafragm, care datorita formei sale boltite, cu convexitatea superioara ce ascensioneaza pana
in dreptul vertebrei T7, permite viscerelor abdominale sa patrunda in torace. Orientarea
oblicitatii diafragmului, de la procesul xifoid catre discul intervertebral dintre ultima vertebra
toracala si prima vertebra lomara, se afla in opozitie cu oblicitatea planului dus prin limita
superioara a cutiei toracice si astfel, se constata ca aceasta este mai inalta in partea sa posterioara,
unde masoara intre 30-35 cm, decat in partea anterioara, unde lungimea sa corespunde lungimii
sternului, in medie de 15-18 cm. Limita dintre torace si membrele superioare este desemnata de
marginile anterioara si posterioara ale muschiului deltoid, iar in grosime, peretele toracic se
intinde de la tegument si pana la nivelul pleurei parietale.
Cutia toracica nu prezinta in mod constant aceeasi forma, existand vizibil diferente de
la o varsta la alta, intre sexe, in functie de tipul constitutional al individului, dar si in raport cu

miscarile respiratorii. De asemenea, deformari ale toracelui sunt evidentiate in unele afectiuni
congenitale sau dobandite.
Cutia toracica la nou-nascutul apneic este piriforma, usor strangulata la nivelul
coastelor 4 si 5 si mai larga la baza, unde diafragma se prezinta ridicata mai sus prin prezenta
viscerelor abdominale din etajul supramezocolic.
Cutia toracica a nou-nascutului care a respirat ia forma de palnie, prin expansiunea
plamanilor, ascensiunea coastelor si marirea spatiilor intercostale. Respiratia are loc predominant
prin excursiile diafragmului. La nastere, apertura toracica superioara se gaseste in plan orizontal,
astfel incat incizura jugulara corespunde marginii superioare a corpului vertebral al primei
vertebre toracale, iar odata cu dezvoltarea corpului, sternul migreaza caudal pana cand incizura
jugulara corespunde aproximativ vertebrei T3, diferentiindu-se in acelasi timp curbura marginilor
si curbura de torsiune a coastelor, asociata cu inclinarea acestora. Se defineste astfel respiratia de
tip toracic, in timpul careia se modifica diametrele cutiei toracice, atat prin ridicarea si coborarea
coastelor cat si prin excursiile diafragmului. Ulterior, dupa ce copilul invata sa mearga, santurile
pulmonare devin mai proeminente, iar toracele incepe sa se deformeze capatand aspectul specific
adultului, turtit in sens sagital si largit in sens longitudinal. Aceasta transformare se apropie de
final in jurul varstei de 12 ani, cand se mai constata si inclinatia aperturii toracice superioare sub
un unghi de 65 grade fata de coloana vertebrala.
Cutia toracica la adult variaza in raport cu conformatia acestuia. La tipul stenic de
conformatie corespunde toracele larg si scurt, cu perimetru toracic relativ mare, apertura toracica
superioara de diametru relativ mic si unghi epigastric obtuz, deschis la 120 grade. La tipul
astenic corespunde toracele ingust si lung, caracterizat printr-un perimetru toracic relativ scazut,
cu apertura toracica superioara de diametru relativ mare si unghi epigatstric de 90-100 grade.
La sexul feminin, toracele este relativ mai scurt si mai larg decat la sexul masculin,
unde coastele au dispozitie mai inclinata, unghiul epigastric este mai ingust, iar lungimea
toracelui este relativ mai mare.

Planul osteo-muscular al toracelui

Toracele

osos este

reprezentat

de

un schelet

axial

anterior, sternul si

unul posterior, coloana vertebrala, intre care se incurbeaza in jurul cavitatii toracice, arcurile
costale.
Acestea sunt dispuse oblic, ocupand o pozitie medie intre planurile orizontal si vertical,
extremitatile lor anterioare fiind mai inferior situate fata de cele posterioare, astfel incat capatul
anterior al primei coaste se gaseste in acelasi plan orizontal cu capatul posterior al coastei 4, iar
capatul anterior al coastei 2 se gaseste in acelasi plan orizontal cu capatul posterior al coastei 6.
Pana la 25 de ani, coastele se caracterizeaza printr-un grad de elasticitate crescut,
demonstrat prin faptul ca sternul poate atinge coloana vertebrala prin compresiune fara fractura
coastelor. Primele sapte perechi de coaste se articuleaza direct cu sternul prin intermediul
cartilajelor costale si se mai numesc coaste sternale, iar urmatoarele trei, coastele arcuate fixe se
ataseaza la stern indirect, prin intermediul cartilajului coastei 7. Ultimele doua,coastele arcuate
fluctuante nu ajung pana la stern, pierzandu-se in musculatura peretelui abdominal. In 50% din
cazuri, si coasta 10 este flotanta. Intre coaste se definesc spatiile intercostale, mai largi in partea
superioara a toracelui si, de asemenea, mai largi in partea anterioara fata de cea posterioara.
Aceste spatii intercostale se maresc fiziologic, in inspiratie, dar si patologic, in unele afectiuni.
De scheletul osteo-fibros se fixeaza musculatura peretelui toracic, reprezentata
de muschi intrinseci si extrinseci. Cei intrinseci, intercostali, alcatuiesc impreuna cu structurile
osoase planul profund al peretelui toracic, iar cei extrinseci acopera planul osteo-muscular
propriu al cutiei toracice, formand in partea superioara anse prin care membrul superior se
fixeaza la trunchi. In partea anterioara, profund de muschiul mare pectoral, musculatura
intrinseca lipseste, in partea laterala planul superficial este reprezentat de muschiul dintat
anterior, iar in partea posterioara predomina muschiul mare dorsal.
Coastele sunt structurile osoase care se intaind intre scheletele axiale, anterior si
posterior, si sunt situate intr-un plan la care se limiteaza si musculatura intrinseca a peretelui
toracic, dispusa in trei straturi ce nu depasesc cadrul osteo-fibros al cutiei toracice.
Stratul muscular superficial este format din fibrele muschiului intercostal extern, orientate
oblic, catre anterior si inferior, astfel incat in partea posterioara a toracelui fibrele sunt dispuse
oblic catre inferior si lateral, iar in partea anterioara a toracelui, catre inferior si medial. In sens

antero-posterior, acestia se intind intre tuberculii coastelor si cartilajele costale, de la acest nivel
stratul

muscular

continuandu-se

cu membrana

intercostala

externa pana

la

stern.

Stratul muscular intermediar este format din fibrele muschiului intercostal intern, orientate
olic, in sens invers fata de fibrele intercostalului extern. Muschii intercostali interni se intind de
la unghiul coastelor pana la stern sau pana la nivelul extremitatilor anterioare ale coastelor false.
Catre posterior de unghiul costal, stratul intercostalilor interni se continua
cu membrana intercostala interna.
Stratul muscular profund este constituit din muschiul transvers toracic, in partea
anterioara, din care se individualizeaza 5 fascicule cu originea comuna pe fata posterioara a
corpului sternal, de unde diverg si se insera pe marginile inferioare ale cartilajelor costale 26; muschii intercostali intimi, mai slabi dezvoltati situati in treimea laterala a spatiilor
intercostale; muschii subcostali, dispusi oblic similar cu muschii intercostali interni, dar numai
in partea posterioara a toracelui. De la apofizele transverse ale vertebrelor T7-T11, iradiaza in
forma de evantai 12 fascicule musculare catre coasta subiacenta sau peste o coasta, sub
denumirea de muschi ridicatori ai coastelor.

Repere osteo-musculare la nivelul toracelui

Marginea superioara a sternului se identifica cu incizura jugulara, evidentiabila sub
piele. Aceasta este situata la limita dintre gat si torace, corespunde marginii inferioare a vertebrei
T2 si vine in completarea circumferintei orificiului superior al cutiei toracice, anterior, pe linie
mediana. Posterior, vine in raport cu trunchiul venos brahio-cefalic stang si trunchiul arterial
brahio-cefalic, iar la copii cu timusul. La nivelul jonctiunii dintre manubriul sternal si corpul
sternului proemina unghiul lui Louis, palpabil sub piele. Acesta corespunde marginii inferioare
a vertebrei T4 si ajuta in reperarea coastei 2, la nivelul sau costa 2 articulandu-se cu sternul. In
profunzime, bifurcatia traheei raspunde unghiului lui Louis. Baza xifisternului se afla la nivelul
T9-T10.
De

asemenea,

pe

palpeaza claviculele, articulatiile

fata

anterioara

toracelui

sterno-claviculare, fosa

se

evidentiaza

si

se

subclaviculara, santul

deltopectoral, iar in partea inferioara, rebordurile costale.

La barbatii cu muschii pectorali dezvoltati se distinge conturul marelui pectoral, iar la
femei, intre coastele 3-6 proemina glandele mamare. Pe fata laterala se distinge linia Gerdy,
intre insertiile muschilor dintat mare si oblic extern al abdomenului. Pe fata posterioara, se pot

palpa apofizele spinoase ale vertebrelor C7-T12 si elemente ale scapulei, precum unghiul
inferior, marginea vertebrala sau spina.

Linii orientative pe torace

Pentru a usura delimitarea regiunilor toracelui si proiectiei viscerelor toracice s-au
definit o serie de linii conventionale de orientare.
Linia mediosternala uneste incizura jugulara cu procesul xifoid, la nivelul sternului,
unde planul frontal al acestuia este intersectat de planul sagital al corpului. Mai poarta denumirea
si de linie mediana anterioara.
Linia parasternala este verticala ce urmareste marginea sternului.
Linia medioclaviculara trece vertical prin mijlocul claviculei.
Linia mamelonara separa superior treimea mediala a claviculei cu cele doua treimi
laterale, iar inferior descinde prin papila mamara. Datorita situatiei variabile in care se poate
prezenta mamelonul, in special la femeie, linia mamelinara corespunde liniei medioclaviculare.
Linia axilara anterioara trece prin marginea anterioara a santului axilar. Cand bratul
este in abductie sau este ridicat vertical, linia axilara anterioara trece prin marginea anterioara a
marelui pectoral.
Linia medioaxilara descinde prin varful axilei.
Linia axilara posterioara este verticala trasata prin marginea posterioara a santului
axilar si corespunde marginii laterale a muschiului latissimus dorsi.
Linia scapulara trece prin unghiul inferior al scapulei.
Linia paravertebrala descinde prin varful proceselor transverse.
Linia mediana posterioara este verticala ce uneste procesele spinoase de la T1 la T12.
Linia claviculara uneste cele doua clavicule.
Linia bimamelonara se intinde intre cele doua papile mamare.
Linia xifoidiana trece orizontal prin baza procesului xifoid.
Linia subcostala trasata prin punctele cele mai declive ale marginii inferioare a
toracelui.
Linia cervicotoracica indica limita superioara a cutiei toracice pe partea posterioara si
trece orizontal prin vertebra C7.
Linia bispinoscapulara este posterioara, corespunde vertebrei T3 si se intinde intre
marginile mediale ale omoplatilor.

Linia bianguloscapulara este posterioara, corespunde vertebrei T12 si se intinde intre

unghiurile inferioare ale omoplatilor.
Cu ajutorul acestor linii conventionale, toracele este impartit in trei mari regiuni
anatomo-topografice. Intre linia mediosternala si linia care descinde de la nivelul claviculei, in
lungul marginii anterioare a muschiului deltoid, pana la unghiul brahipectoral, unde se continua
cu bratul medial al acestuia corespunzator liniei axilare anterioare, este delimitata regiunea
anterioara a toracelui. Liniile axilare, anterioara si posterioara, marcheaza regiunea laterala a
toracelui, care se continua superior cu peretele medial al axilei. Regiunea posterioara a
toacelui este limitata in partea laterala de linia care trece prin marginea posterioara a muschiului
deltoid si se continua inferior cu linia axilara posterioara si in partea mediala de linia scapulara
care trece in lungul marginii mediale a omoplatului. Pentru a facilita localizarea topografica
corecta a unor leziuni la nivelul toracelui, acesta este impartit in mai multe regiuni de referinta.

Topografia regiunii sternale

Regiunea sternala este situata in partea anterioara a toracelui si se incadreaza intre
marginile sternului. La persoanele slabe este usor proeminenta, iar la persoanele cu muschii
pectorali mai bine dezvoltati se prezinta ca un sant vertical, ce corespunde la femei santului
intermamar.
Superior este

delmitata

de

incizura

jugulara, inferior de

baza

procesului

xifoid, lateral de marginile sternului, iar in profunzime se intinde pana la pleura parietala.
Pielea (1) de la acest nivel are mobilitate redusa, este usor aderenta de planul presternal
si se prezinta cu foliculi pilosi la barbat, numeroase glande sudoripare si sebacee.
Urmeaza planul celular subcutanat (2) , mai putin dezvoltat, ce prezinta in schimb
travee conjunctive care unesc pielea de straturile subiacente. In grosimea tesutului subcutanat se
gasesc vase, ramuri perforante din artera toracica interna, reteaua venoasa superficiala
anastomotica cavo-cava, si nervi, ramuri anterioare ale nervilor intercostali si ramuri din nervii
cutanati ai gatului si nervii supraclaviculari. Profund, tesutul subcutanat este captusit de fascia
parietala externa (3), reprezentata de fasciile muschilor pectorali, care pe linie mediana adera la
periostul sternal, iar inferior se confunda cu insertia superioara a tecii muschiului drept
abdominal.
Planul muscular superficial (4) este constituit din fasciculele sternale ale muschilor
sternocleidomastodieni, care se insera la nivelul manubriului sternal, muschii mari pectorali, la

nivelul corpului sternal, catre partile laterale ale acestuia si muschii drepti abdominali, la nivelul
xifisternului.
Planul osteoarticular (5) este reprezentat de stern si articulatiile acestuia cu
claviculele si coastele.
Urmeaza planul muscular profund (6), in componenta caruia predomina muschiul
transvers al toracelui, pereche, format din 5 fascicule, cu originea comuna pe fata posterioara a
corpului sternal, de unde diverg si se insera pe marginile inferioare ale cartilajelor costale 2-6. De
asemenea, la constituirea planului muscular profund participa si insertiile musculare
ale sternohioidienilor si sternotiroidienilor pe fata posterioara a manubriului, ale diafragmei, pe
corpul sternului si pe apendicele xifoid si ale dreptului abdominal, pe apendicele xifoid si pe
cartilajele coastelor 5-7.
In continuare, o lama subtire de tesut celular formeaza planul fascial profund (7),
situat inaintea pleurei parietale costale (8), care se reflecta in pleura mediastinala,
alcatuind recesurile costomediastinale anterioare.

Topografia regiunii pectorale

Regiunea pectorala este delimitata superior de clavicula, inferior de coasta 5, medial de
linia dusa prin marginea sternului, iar lateral de linia dusa prin marginea anterioara a muschiului
deltoid.
Pielea (1) are o mobilitate crescuta si se diferentiaza in raport cu glanda mamara
subiacenta. Prezinta areola mamara, in mijlocul careia proemina mamelonul. Catre marginea
inferioara a muschiului pectoral mare, pielea se fixeaza prin fibrele subpectorale Sibson de fascia
superficiala. Aceste fibre sunt tracturi conjunctive care contribuie la reliefarea santului
subpectoral. Stratul celular subcutanat (2) se dezvolta mai intens la sexul feminin si se dispune
lamelar in partea sa profunda, explicand mobilitatea tegumentului. In continutul sau se gasesc
numeroase elemente vasculo-nervoase superficiale, dintre care se evidentiaza ramura pectorala a
arterei acromio-toracica, ramuri perforante din arterele toracica interna si intercostale, o retea
venoasa ce participa la realizarea anastomozelor cavo-cave si porto-cave, nervii supraclaviculari
mijlocii si ramurile cutanate anterioare si laterale din nervii intercostali. Urmeaza fascia
parietala externa (3), in dedublarea careia se gaseste glanda mamara, exclusiv regiunea
areolomamara. Indepartand si glanda mamara se observa tesutul conjunctiv retromamar (4)

si foita anterioara a fasciei pectorale (5), ce acopera muschiul mare pectoral (6), prezent la
acest nivel prin cele trei fascicule ale sale, clavicular, sternocostal si abdominal. Fata profunda a
acestuia este captusita de foita posterioara a fasciei pectorale (7), ce delimiteaza si interstiul
pectoral. Urmeaza fascia interpectorala (8), care se extinde in santul deltopectoral, unde
acopera vena cefalica. Intr-un plan mai profund, se evidentiaza micul pectoral (9), cu originea
pe fetele anterioare ale coastelor 3-5 si insertia pe marginea anterioara a apofizei coracoide. De
fasciile

pectorala

si

interpectorala

se

uneste fascia

clavi-coraco-pectoro-axilara,

ce

acopera muschiul subclavicular (10), prezent la acest nivel intre clavicula si prima coasta.

Topografia regiunii infrapectorale

Regiunea infrapectorala sau hipocondrica este delimitata superior de o linie care trece
prin marginea inferioara a coastei a 5-a, inferior de rebordul costal, medial de linia
mediosternala, iar lateral de linia axilara anterioara. Pielea (1), planurile subcutanat (2)
si fascial superficial (3) sunt similare cu cele descrise la regiunea pectorala, iar planul
muscular (4) este reprezentat de insertiile muschiului drept abdominal, in partea mediala si
digitatiile superioare ale muschiului oblic extern al abdomenuluicare alterneaza cu cele
ale dintatului anterior.

Topografia regiunii toracice laterale

Regiunea toracica laterala este delimitata anterior si posterior de liniile axilare
corespunzatoare, superior se continua cu peretele medial al axilei, iar inferior se intinde pana la
nivelul rebordului costal.
Tegumentul (1), tesutul adipos subcutanat (2), perforat de ramurile laterale ale
nervilor intercostali si ale arterelor intercostale, stratul fascial superficial (3), ce inveleste fata
externa a muschiului dintat anterior, constituind in acelasi timp o teaca pentru nervul toracodorsal, situat posterior de artera toraco-dorsala, se succed stratigrafic pana ce regiunea se
continua in profunzime cu planul muscular (4). Superior, acesta este constituit din insertia
distala a scalenului posterior, pe coasta 2, iar in portiunea mijlocie se evidentiaza digitatiile
muschiului dintat anterior, care se intind de la coasta, a 2-a, catre inferior, pana la nivelul coastei
a 10-a. Dintre acestea, ultimele cinci alterneaza cu digitatiile muschiului oblic extern al
abdomenului, ce acopera insertiile oblicului intern al abdomenului de pe ultimile trei

coaste. Planul fascial profund (5) este reprezentat de fascia dentata costala, care se intinde intre
planul muscular si coaste (6). Dincolo de planul osos, se remarca fascia endotoracica (7), care
permite in cursul interventiilor chirurgicale decolarea pleurei parietale.

Topografia regiunii infrascapulare

Este

delimitata superior de

linia

orizontala

dusa

prin

unghiul

inferior

al

scapulei, inferior de linia care uneste procesul spinos al vertebrei T12 prin varfurile coastelor
flotante pana la coasta 10, medial de linia scapulara si lateral de linia axilara posterioara.
Tegumentul (1) si planul subcutanat (2) nu prezinta particularitati. Planul fascial
superficial (3) reprezentat de fascia parietala externa inveleste muschiul mare dorsal, ce
constituie primul plan muscular (4). Pe fata profunda a acestuia se distinge fascia dorsocostala (5), cu semnificatie similara cu cea dento-costala. In jumatatea inferioara, intre marele
dorsal si peretele osos (6) se interpun masele musculare ale dintatului si oblicului extern. Intre
dintat si mare dorsal se creeaza o bresa care asigura comunicarea regiunii infrascapulare cu
spatiul dento-scapular.

Topografia spatiului intercostal

In

partea anterioara,

intre

coastele

1-10

se

defineste

o portiune

intercartilaginoasa care se continua catre postero-lateral cu spatiul intercostal propriu-zis.

Coastele 11 si 12, fiind flotante, determina ca spatiile intercostale 10 si 11 sa nu prezinte portiune
intercartilaginoasa.
Primul element al spatiului intercostal, dinspre exterior spre interior, este fascia
intercostala (1), de care se prind muschii extrinseci ai cutiei toracice. Urmeaza muchiul
intercostal extern (2), situat in partea postero-laterala a spatiului intercostal. In partea anterioara
acesta se continua cu membrana intercostala externa. Imediat, dupa mushciul intercostal extern
se gaseste muschiul intercostal intern (3), care se continua catre posterior, de la nivelul
unghiului coastei prin membrana intercostala interna. Inaintand in profunzime, se constata
prezenta pachetului vasculo-nervos intercostal (4), format, in ordine supero-inferioara, din
vena, artera si nervul intercostal, insotit de trunchiuri limfatice ce se colecteaza in limfonodurile
intercostale.

In

ceea

ce

priveste

arterele,

acestea

se

deosebesc

in intercostale

posterioare si intercostale anterioare.

Intercostalele posterioare au originea diferita, primele doua se desprind din artera
intercostala suprema din trunchiul costo-cervical, iar urmatoarele noua reprezinta ramuri
parietale desprinse din portiunea toracica a aortei. Cand ajung in partea laterala a toracelui, artera
intercostala posterioara se imparte in doua ramuri, care se vor anastomoza cu ramurile
corespunzatoare ale arterei intercostale anterioare. Ramul superior constituie artera intercostala
propriu-zisa, iar cel inferior reprezinta ramul colateral. Arterele intercostale posterioare ale
ultimelor spatii se angajeaza printre fibrele musculare ale oblicului intern si ale transversului
abdominal, nivel la care se vor anastomoza cu artera subcostala, ce reprezinta ultima artera
intercostala

posterioara,

artera

epigastrica

superioara

si

arterele

lombare.

Intercostalele anterioare din spatiile 1-6 provin din artera toracica interna, iar restul din artera
musculofrenica. In primele patru spatii, din arterele intercostale anterioare se desprinde cate un
vas care se plaseaza in lungul ambelor margini costale ale spatiului.
Urmeaza planul muscular profund (5) al spatiului intercostal, constituit din
muschiul transvers toracic, anterior, muschiul intercostal intim, in partea laterala, si
muschiul subcostal in partea posterioara. Fascia endotoracica (6), usor aderenta de periostul
coastelor, se dedubleaza la nivelul colului coastei si incadreaza lantul simpatic laterovertebral,
devenind fascia prevertebrala. Ultimul element al regiunii este reprezentat de pleura
parietala (7).

Apertura toracica superioara

Prin apertura toracica superioara se realizeaza comunicarea cavitatii toracice cu
regiunile gatului. Pleura si pulmonul depasesc in inaltime prima coasta, iar vasele si nervii,
traheea si esofagul, trec dintr-o regiune in alta, astfel incat apertura toracica superioara devine un
veritabil defileu cervico-toracic. Tegumentul toracelui se continua in mod direct cu tegumentul
gatului, iar imediat sub acesta se gaseste muschiul platysma, ce ajunge la marginea inferioara a
mandibulei.

Sub

platysma

se

intind

fasciculele

sternale

si

claviculare

ale

muschiului sternocleidomastodian, captusite de fascia cervicala superficiala. Urmeaza fascia

cervicala mijlocie ce adera la muschii sternohioidian si sternotiroidian, inserati pe fata
posterioara a sternului. Posterior de elementele musculare, descind venele tiroidiene
inferioare pana la vena brahiocefalica stanga.

Pe linie mediana, in planul aperturii se gaseste traheea, iar posterior de aceasta

trece esofagul, flancat de nervii laringei recurenti. Intre esofag si coloana vertebrala se interpune
muschiul lung al gatului. In partea dreapta a traheei, intre aceasta si pleura, se gaseste trunchiul
arterial brahiocefalic, lateral de care trece nervul vag. Intr-un plan mai anterior, patrunde in
cavitatea toracica vena brahiocefalica dreapta insotita de nervul frenic. In partea stanga a traheei,
se remarca raportul cu arterele carotida comuna stanga si subclavie stanga, ce incadreaza nervul
vag de aceasta parte. Anterior si lateral de artera carotida, la acest nivel, se gaseste vena
brahiocefalica stanga, iar posterior si medial trece nervul frenic. Vena subclaviculara intretaie
fata superioara a primei coaste, trecand inaintea tuberculului Lisfranc, dupa care
incruciseaza ligamentul costoclavicular pentru a ajunge posterior de articulatia sternoclaviculara,
unde conflueaza cu vena jugulara interna si alcatuieste trunchiul venos brahiocefalic. Scalenul
anterior se insera pe tuberculul Lisfranc, situat pe fata superioara a primei coaste, la aproximativ
3 cm lateral de extremitatea anterioara a acesteia. Sectionarea scalenului anterior permite
explorarea arterei subclaviculare si a ramurilor plexului brahial. Astfel, posterior de scalenul
anterior, trece artera subclaviculara, printr-un sant al fetei superioare a coastei I, dintre scalenii
anterior si mijlociu. Posterior de acestia se descopera muschiul scalen posterior, care se insera pe
marginea posterioara coastei 2.
Elementele vasculo-nervoase din spatiul triunghiular format de scalenii anterior si
mijlociu sunt dispuse in scara, cel mai anterior, vena subclavie, supero-posterior de vena
trece artera subclavie, iar supero-posterior de artera se gasesc ramurile plexului brahial.
Domurile pleurale sunt dispuse de-o parte si de alta a formatiunilor din planul median
al aperturii toracice craniale si depasesc planul primei coaste mai mult in partea anterioara decat
in cea posterioara. Domul pleural este constituit din portiunea apicala a pleurei parietale si
prezinta trei versanti, unul anterolateral, ce delimiteaza inferior fosa supraclaviculara, unul
posterolateral, ce delimiteaza foseta supraretropleurala Sebileu si unul medial, ce delimiteaza cu
domul de partea opusa vestibulul mediastinal. La acest nivel, fascia endotoracica acopera domul
pleural similar unei cupole fibroase, ce il fixeaza de prima coasta si de tecile vasculare si
viscerale ale gatului. Acestei cupole ii sunt anexate formatiuni ligamentare ce formeaza in
ansamblu aparatul suspensor al pleurei, si anume ligamentul costo-pleural, ligamentul
vertebro-pleural, ligamentul vertebro-pleuro-costal, ligamentul bronho-pleural si ligamentul
esofago-pleural. Prin intermediul cupolei fibroase, domul vine in raport cu colul coastei I,

muschii scaleni si lung al gatului, segmentul prescalenic al arterei subclaviculare, arterele

toracica interna si intercostala suprema. Anterior coboara nervul frenic, iar posterior in foseta
supraretropleurala Sebileu se gaseste ganglionul stelat. Domul drept prezinta raport cu vena
brahio-cefalica.

Apertura toracica inferioara

Este inchisa de muschiul diafragm, ce separa cavitatea toracica si cea abdominala,
constiutind plafonul celei din urma.

Functiile cutiei toracice

A. Rol in respiratie
Una dintre cele mai importante functii ale toracelui este legata de procesul respirator.
Toracele nu contine doar plamanii ci si structurile osteo-musculare care in ansamblu participa la
deplasarea in mod eficient a aerului in inspiratie si expiratie. Excursiile diafragmului pe verticala
si miscarile coastelor conduc la modificarea volumului cavitatii toracice, devenind astel elemente
cheie in respiratie.
Contractia muschilor inspiratori poate dezvolta o forta maxima de inspir de pana la 10
kg/cm, cu scurtarea fibrei musculare pana la 50%.
In ventilatia de repaus, muschii intercostali externi si diafragmul sunt responsabili de
cresterea in volum a cutiei toracelui, marind diametrele acesteia. Diametrul anteroposterior creste odata cu orizontalizarea coastelor si datorita miscarilor de la nivelul articulatiei
primei coaste cu sternul. In timpul inspirului, manubriul sternal ascensioneaza si se proiecteaza
inainte pozitionandu-se la 1-16 grade fata de orizontala. Astfel, diametrul antero-posterior al
jumatatii superioare a cutiei toracice se mareste, permitand expansionarea concomitenta a
portiunii anterioare a varfului pulmonar. Dispozitia oblica catre inferior si inainte a fibrelor
muschilor intercostali externi faciliteaza miscarea de ridicare a costelor, ce presupune rotirea si
orizontalizarea acestora in jurul unui ax paralel cu colul lor. Cresterea diametrului
transversal este corelata cu miscarea de rotatie care are loc la nivelul coastelor 2-4 si 7-10, iar
cresterea diametrului cranio-caudal este determinata de coborarea planseului cutiei toracice,
constituit din muschiul diafragm.

In inspiratia fortata, coloana vertebrala realizeaza o miscare de extensie, participand

astfel la orizontalizarea costelor. In acelasi timp, la expansiunea suplimentara a cutiei toracice
vor contribui, pe langa intercostalii externi si diafragm, muschii inspiratori accesori, anume
muschii pectorali, muschii dintat anterior si postero-superior, muschiul sternocleidomastoidian,
trapezul si muschii scaleni.
La expiratia fortata participa coloana vertebrala, care executa in acest caz o miscare
de flexie, precum si muschii expiratori, precum muschii abdominali, patratul lombar, muschii
intercostali interni, transvers al toracelui si muschiul dintat postero-inferior.
B. Protectia organelor vitale
Toracele adaposteste si protejeaza viscere toracice de importanta vitala, inima si vasele
mari, plamanii, iar datorita formei bolite a diafragmei, confera, intr-o oarecare masura, protectie

viscerelor din etajul superior al abdomenului. O mare parte din ficat se afla sub cupola
diafragmatica, precum si stomacul sau splina, situata profund in hipocondrul stang. De
asemenea, partea posterioara a polilor superiori ai rinichilor vine in contact cu diafragma, nivel la
care se gasesc anterior de coasta 12, in partea dreapta, si anterior de coastele 11 si 12, in partea
stanga.

Patologia peretelui toracic

Localizarea anatomica a cutiei toracice, in partea superioara a trunchiului, ii confera
acesteia un grad crescut de predispunere la traumatisme, ceea ce sugereaza si motivul prezentei
sale la acest nivel in jurul unor organe de importanta vitala. Pe langa acestea, malformatiile,
infectiile sau tumorile peretelui toracic contribuie semnificativ la perturbarea starii generale a
organismului, toate acestea avand repercusiuni asupra sistemului cardiorespirator, responsabil cu
manifestarea constanta a schimburilor fiziologice gazoase dintre sange si tesuturi, astfel incat
limita de eroare sa fie minimala.
Diagnostic Evaluare
In cadrul malformatiilor congenitale ale peretelui toracic, prin inspectie se descopera
eventualele deformatii ale cutiei toracice, iar prin radiografie se poate confirma diagnosticul
prezumtiv. Pentru a elimina alte complicatii posibile asociate cu eventualele malformatii se poate
recurge la exploararea complexa a functiei respiratorii, electrocardiograma, ecografie
cardiaca Doppler si tomografie computerizata.
Importanta examenului clinic in cadrul contuziilor toracice este explicata de
majoritatea cazurilor care necesita o abordare de urgenta, cu elemente de resuscitare, ce impune
o anumita ordine de evaluare si sustinere concomitenta a functiilor vitale. Prin anamneza, cand
poate fi obtinuta, se obtin informatii importante referitoare la procedeul prin care pacientul a fost
traumatizat si implicit se poate contura un tablou al potentialelor leziuni. Prin palpare se
recunoaste sediul durerii, fragmente osoase, in caz de fracturi, sau crepitatii gazoase, in
emfizemul cutanat.
Percutia nu este intotdeauna utilizata, insa practicarea ei poate scoate in evidenta, prin
matitate, revarsatul lichidian sau, prin hipersonoritate, pneumotoraxul. Ausculatia este
ingreunata de emfizemul cutanat, daca exista, si prin intermediul acesteia se pot furniza
informatii privind prezenta sau absenta murmurului vezicular sau a ralurilor bronsice nespecifice.
Prin examenele de laborator se poate evidentia anemia, ce confirma pierderile de
sange, si nivelul gazelor sanguine, pentru stabilirea gradului de insuficienta respiratorie, fiind

astfel utile in determinarea suportului de de ventilatie mecanica. In cazul politraumatismelor, se

recurge la radiografie toracica in mod obligatoriu, pentru a afla informatii despre eventualele
fracturi,

reversate

pleurale,

deplasarea

mediastinului,

hemopericard.

Prin tomografia

computerizata se pot vizualiza contuziile pulmonare sau hematomul pulmonar, iar tomografia
computerizata cu scaner spiralsuplimenteaza procesul diagnostic prin obtinerea unor informatii
de mare acuratete si este utilizata cu precadere la pacientii cu politraumatisme. Prin ecografie se
poate confirma prezenta revarsatelor pleurale posttraumatice, iar aceasta metoda este indicata, in
special, in evaluarea cardiaca. Electrocardiograma deceleaza implicarea miocardica in
traumatism, iar angiografia este recomandata in evidentierea leziunilor vaselor mari.
Procesul diagnostic al plagilor se desfasoara, in general, concomitent cu aplicarea
masurilor de urgenta ce pregateste pacientul pentru instituirea tratamentului sau, de multe ori,
pentru sustinerea functiilor vitale. La inspectia plagii, se poate identifica gradul de hemoragie
sau pierderea de substanta parietala ce poate conduce la traumatopnee cu insuficienta respiratorie
extrem de grava, situatie in care plamanul poate aparea la niveul plagii. Absenta murmurului
vezicular, la auscultatie, poate indica prezenta unui pneumotorax sau hemotorax, confirmat sau
infirmat ulterior prin examinarea radiologica sau punctia toracica.
In infectiile peretelui toracic se practica predominant computer tomografia prin care
se

poate

vizualiza

imaginea

colectiei

purulente.

De

asemenea, punctia si examenul

bacteriologic pot preciza diagnosticul, iar scintigrafia osoasa se utilizeaza pentru a scoate in
evidenta modificarile osteomielitice.
In cadrul tumorilor parietale toracice, diagnosticul este indicat preopertator, pentru a
se stabili cu precizie momentul interventiei chirurgicale si extinderea acesteia. Prin examinarea
fizica se recunoaste cu exactitate sediul formatiunii tumorale, dimensiunile si consistenta,
mobilitatea pe planurile superficiale si profunde, precum si prezenta sau absenta fenomenelor
inflamatorii. Examinarea radiografica toracica permite descoperirea tumorii sau determinarea
ratei de crestere a acesteia, iar prinradioscopie toracica se pot diferentia leziunile parietale de
cele parenchimatoase. Importanta tomografiei computerizate in cadrul leziunilor tumorale
rezida in faptul ca permite o localizare precisa a acestora si poate evidentia formatiuni de
dimensiuni mici care trec neobservate prin examinarea radiologica clasica. Vizualizarea

tumorilor parietale toracice se face in special cu ajutorul rezonantei magnetice nucleare,

iar scintigrafia osoasa este preferata in evaluarea metastazelor. Prin biopsia tumorala se
recolteaza fragmente tisulare in vederea diagnosticului histopatologic. De asemenea, suplimentar
se poate efectua un set de investigatii de laborator uzuale, precum hemoleucograma completa,
grupa sanguina, Rh, VDRL, HIV, glicemie, creatinina, uree sanguina, proteinemie, imunograma,
teste hepatice, examen complet de urina, proteinuria Bence-Jones, fosfataza alcalina.

Proceduri
Toracocenteza reprezinta punctia pleurala efectuata in scop explorator sau terapeutic.
Toracotomia presupune deschiderea pe cale chirurgicala a cutiei toracice pentru a
aborda organele de la acest nivel.
Mediastinotomia parasternala permite o evaluare a unei eventuale rezectii de tumora
primara.
Sternotomia mediana constituie principala incizie utilizata in interventiile pe cord.
Sternocondroplastiile sunt utilizate in remodelarea toracelui excavat sau in carena.

FRACTURILE COSTALE

Fracturile costale reprezinta ruperea sau aparitia unei fisuri la nivelul unui os ce
formeaza cutia toracica. Cauza cea mai frecventa de fractura costala este prin lovitura directa in
torace, adesea in urma unui accident de masina sau unei cazaturi. Fracturile costale se mai pot
produce de asemenea in timpul unor accese puternice de tuse, mai ales in prezenta unor boli care
scad rezistenta oaselor, ca de exemplu in osteoporoza sau in neoplasme osoase (cancer osos).

Mecanism fiziopatogenic
Coastele au doua functii: una dintre ele este de a proteja organele interne, iar cea de-a
doua este de a oferi suport pentru muschii respiratori. Coastele mentin de asemenea cutia
toracica deschisa, pentru a permite intrarea aerului in plamani.
In cazul in care coastele sunt fracturate, respiratia devine foarte dureroasa, deoarece
muschii respiratori care in mod obisnuit se fixeaza pe coaste, vor trage de portiunea fracturata. In
cazul in care trei sau mai multe coaste vecine sunt fracturate in mai multe puncte, se va forma o
portiune de torace care nu-si va mai mentine forma normala in timpul inspiratiei (in momentul in
care tragem aer in plamani). Acest lucru va determina scaderea volumului cutiei toracice si a
plamanilor, deci o respiratie insuficienta. De asemenea musculatura va fi afectata, iar acest lucru
influenteaza suplimentar respiratia.
Simptome
Durerea la locul fracturii are grade variate, de la usoara la severa. Respiratia este
ingreunata. La apasarea sternului, cu pacientul in pozitie orizontala, acesta va simti Durere la
locul de fractura.
In cazul in care fractura afecteaza procesul respirator pot sa apara dispneea (respiratie
grea, senzatia de sete de aer) sau tahipneea (respiratie rapida) fie datorita durerii, fie afectarii
cutiei toracice.
In cazul in care fractura este destul de grava, incat sa produca tulburari majore ale
respiratiei, apar ameteli, cefalee (durere de cap) si senzatie de Somnolenta sau de oboseala.
Aceste simptome reflecta o afectare grava si indruma pacientul spre medicul specialist.
O lovitura care este destul de puternica pentru a produce fractura costala, poate de asemenea sa
produca alte leziuni la nivelul plamanilor, splinei, ficatului, vaselor mari de sange, capului sau
gatului. Din cauza acestor leziuni ce se pot asocia cu fracturile costale si care nu sunt cu usurinta
diagnosticate in primele momente, este necesara o evaluare completa a pacientului.

Diagnosticarea include anamneza (intrebari in legatura cu motivul producerii fracturii)

si examinarea fizica. Aceasta poate sa implice aplicarea unei presiuni la nivelul toracelui, pentru
a determina locul dureros; inspectia (observarea) toracelui, a miscarilor respiratorii si auscultatia
(ascultarea) plamanilor. De asemenea se inspecteaza capul si gatul, se ausculta inima, pentru a se
diagnostica eventualele leziuni.
In functie de suspiciunile clinice, se poate sau nu efectua o radiografie sau alte teste
imagistice. In cazul in care fractura nu este insotita de alte leziuni, radiografia nici nu este
obligatorie. Sunt cazuri in care fractura costala nu se evidentiaza la radiografie, de aceea se face
tratament asemanator cu cel pentru fractura in cazul unei lovituri puternice costale, chiar daca
diagnosticul nu este confirmat.
In marea majoritate a cazurilor terapia consta in ameliorarea durerii. Eliminarea
acesteia creste confortul pacientului si permite efectuarea de respiratii eficiente. Pentru scaderea
durerii sunt indicate: comprese cu gheata la locul de fractura, medicamente antiinflamatoare
nesteroidiene de tipul Ibuprofenului sau medicamente antialgige de tipul Algocalminului sau
Tylenol cu codeina.
Este indicat ca cel putin o data pe ora, pacientul sa tuseasca sau sa efectueze o inspiratie
profunda pentru a permite oxigenarea plamanilor. Acest lucru va reduce riscul de aparitie a
pneumoniei sau a atelectaziei (colaps al tesutului pulmonar).
Este indicat ca dupa o lovire a toracelui sau o cazatura urmata de Durere la nivelul
peretelui toracic, neinsotite de afectari ale capului sau gatului, pacientul sa fie asezat pe partea
afectata. Acest lucru permite portiunii neafectate a plamanului sa se extinda suplimentar in
timplul inspiratiei.
In cazul pacientilor internati, terapia poate fi facuta cu substante mai puternice sau pot
fi facute infiltratii perinervoase pentru a diminua durerea.
In trecut terapia includea bandijonari ale toracelui, chiar gips, dar aceste optiuni, desi
diminuau durerea, scadeau capacitatea de extindere a plamanilor si astfel crestea riscul aparitiei
colapsului in tesutul pulmonar si riscul de pneumonii. In momentul de fata protocoalele
terapeutice nu mai includ fixarea toracelui cu gips sau corsete.

Leziunile cutiei toracice se vindeca greu, deoarece aceasta este tot timpul in miscare
datorita respiratiei. Acest lucru incetineste procesul de vindecare. Fracturile costale se vindeca de
obicei intr-un inteval de 6 saptamani.

Dupa mecanismul de producere, fracturile costale pot fi:

directe sau fracturi inauntru, cand forta exterioara frange coasta la punctul de aplicare
a traumatismului. Ele tind sa redreseze curbura costala, fracturand coasta prin
hiperextensie. Tablia interna a osului cedand prima, fragmentele osoase pot rani pleura si
plamanul.

indirecte sau fracturile in afara sunt, in general, urmarile unor traumatisme care actioneaza intr-un anteroposterior. Forta traumatica tinde sa exagereze curbura coastelor,

care se fractureaza prin hiperflexie, la distanta de punctul de aplicare al fortei. Se rupe

mai intai tablia externa, iar fragmentele indreptate spre piele se pot percepe bine prin
palpare.
Fracturile prin contracturi musculare sunt exceptionale:

Se observa mai ales la persoane in varsta, cu osteoporoza, survenind in cursul

acceselor violente de tuse, stranut, si se localizeaza obisnuit la coastele inferioare.

cauza neinsemnata poate provoca o fractura costala la nivelul unui focar osos
patologic (neoplasm, osteite etc).
Anatomia patologica. Fractura poate interesa o singura coasta sau mai multe simultan si

in acest din urma caz se complica deseori cu leziuni viscerale.

Fracturile u n i c o s t a l e sunt cele mai frecvente. Sediul de electie este la nivelul

coastelor mijlocii, de la a IV-a pina la a VII-a. Coastele superioare sunt mai bine protejate
de straturile musculare si de centura scapulara, iar cele inferioare, scurte si suple, se
deplaseaza usor din calea traumatismului. Linia de fractura este, in general, oblica in jos
si inapoi, capetele fragmentelor fiind fin dintate si angrenandu-se fara deplasare:
Pe linga fracturile incomplete ce apar sub forma de fisuri, fracturi in lemn verde'
sau subperiostale
Forma cea mai frecventa este forma completa, cu linia de fractura in general
oblica, cu capetele osoase fin dintate, angrenate si fara deplasare, in aceste
fracturi, complicatiile viscerale sint exceptionale.

In f r a c t u r i l e e t a j a t e sunt interesate mai multe coaste suprapuse. Focarele de

fractura suprapuse urmeaza o linie uneori verticala, alteori oblica in jos si inainte. Aceste
fracturi prezinta in genere aceleasi caractere anatomice ca si cele precedente.
F r a c t u r i l e m u l t i c o s t a l e si c u v o l e t c o s t a l , urmarea

traumatismelor

violente, sunt cele mai grave. In cazul acestor fracturi, mai multe coaste suprapuse sunt fracturate

in doua puncte de pe traiectul lor. Astfel se formeaza un volet costal, care poate fi complet mobil
in raport cu peretele toracic, realizand uneori o respiratie paradoxala, cu toate consecintele ei. In
unele striviri violente anteroposterioare si mediane, se pot produce focare de fractura simetrice
pe arcurile costale anterioare drepte si stangi, insotite si de o fractura sternala si realizand astfel
un volet sternocostal anterior, care obisnuit comporta si alte leziuni viscerale grave.
Intre leziunile viscerale:

cele mai frecvente sunt cele pleuropulmonare, de la o simpla contuzie pana la

strapungerea si sfasierea plamanului.

Mai rar, in unele cazuri pot fi interesate pericardul si inima, sau diafragma si organele
abdominale, mai des ficatul, stomacul si splina.

Tabloul clinic difera dupa leziunile anatomopatologice.

In cazurile usoare, cand una sau numai cateva coaste au fost fracturate, ranitul prezinta
o durere vie, bine localizata, sau in centura, de-a lungul arcurilor costale si care este
exagerata de miscarile respiratorii, de tuse si stranut. Durerea este insotita de o dispnee cu
respiratii scurte, superficiale.
La examenul local, regiunea poate prezenta o usoara tumefiere prin revarsarea de singe in
tesuturi si prin edemul local. De asemenea, putem observa o diminuare a expansiunii
toracice de partea lezata. La o palpare atenta, pe masura ce ne apropiem de sediul fracturii si urmarind arcul costal dinapoi inainte, se constata intensificarea durerii si uneori o
finacrepitatie osoasa.

In cazurile grave de fracturi pluricostale sau in volet, ranitul prezinta o stare

de soc, mai mult sau mai putin grava. Prin lezarea pleurei si a plamanului apare sputa
hemoptoica si semnele unui hemotorace sau hemopneumotorace. Local poate exista o
deformatie mai mult sau mai putin pronuntata a cutiei toracice, cu infundare inspiratorie a
voletului costal,crepitatii si emfizem subcutanat.

Diagnosticul se bazeaza pe datele clinice si radiologice. Radiografia va preciza numarul

coastelor fracturate, sediul liniilor de fractura, precum si deplasarea fragmentelor osoase.
Concomitent, ea pune in evidenta eventualele colectii gazoase sau lichidiene din cavitatea
pleurala.
Evolutie si complicatii. Fracturile unicostale sau ale unui numar redus de coaste pot fi
considerate, in general, ca un accident benign. Tratate corect, durerea cedeaza dupa cateva zile,
iar consolidarea se face in aproximativ 30 de zile, cu restabilire functionala buna si fara sechele.
In fracturile multicostale, evolutia si prognosticul sunt mult mai grave, mai ales la:

persoanele obeze

alcoolici

cei cu tare organice.

Complicatiile imediate sunt date de dezechilibrul parietal produs de voletele largi,

costale, de leziunile asociate pleuropulmonare, cu revarsate endotoracice, de lezarea vaselor

intercostale, care dau nastere unui hemotorace masiv. De asemenea se pot asocia leziuni ale
pericardului

si

inimii,

ale

diafragmei

si

organelor

abdominale,

cu

semnele

unei hemoragii interne, mai ales in fracturile coastelor inferioare. Uneori pot aparea leziuni ale
plexului brahial si ale vaselor subclaviculare, in cazul fracturilor primelor doua coaste.
Dintre complicatiile secundare trebuie relevate:

pneumonia posttraumatica, de origine infectioasa, care poate evolua spre o supuratie

pulmonara, pleurezia si supuratia hemotoracelui.

alta complicatie frecventa este reprezentata prin atelectazia pulmonara, ce se observa

in special la batrani cu retentia secretiilor bronsice. Datorita faptului ca respiratia este
dureroasa bolnavul isi limiteaza miscarile cutiei toracice, unele regiuni ale plamanilor nu
mai sunt ventilate si gazele din alveolele pulmonare difuzeaza in sange. Alveolele se
turtesc si o parte din plamin se retracteaza. Daca obstructia bronsica datorita secretiilor

retentionale nu este suprimata rapid, riscurile inflamatiei (bronhopneumonie, abces) sunt

mari. De asemenea, micsorarea circulatiei pulmonare in regiunea colabata risca sa
provoace transformari fibroase ireversibile.
Tardiv pot apare sechele manifestate printr-un calus vicios exuberant, cu nevralgie
intercostala, pseudoartroze, care lasa sa persiste un volet mobil, cu consecinte asupra capacitatii
respiratorii, si hernia pulmonara.
Tratamentul are ca scop esential restabilirea dinamicii respiratorii normale.
Tratamentul clasic al fracturilor costale simple, prin imobilizarea toracelui cu bandaj
strins si calmarea durerilor cu injectii de morfina reprezinta o atitudine nefiziologica. Aceasta
terapeutica poate genera, prin reducerea ventilatiei pulmonare, complicatii grave, mai ales la
persoanele in varsta, ca:

pneumonii

insuficiente cardiorespiratorii.
In prezent, suprimarea durerii se realizeaza prin infiltratii cu novocaina in focarul de

fractura si prin blocarea nervilor intercostali a celor doua coaste supra- si subiacente. In caz de
nevoie, infiltratiile se pot repeta de citeva ori pe zi, timp de 34 zile. Cind este necesar se poate
aplica pentru blocarea focarului un pansament local cu leucoplast, fara a strange insa intreg
toracele.
Pentru profilaxia complicatiilor pulmonare se va cere bolnavului sa respire normal,
asigurand astfel o ventilatie pulmonara cat mai eficienta.
In fracturile multicostale cu volet parietal mobil sunt necesare de cele mai multe ori,
pentru a evita consecintele grave ale respiratiei paradoxale, fixarea voletului pe cale chirurgicala,
insotita de traheostomie.
Traumatisme toracice

Puncte esentiale:
1. Leziunile toracelui pot fi inchise situatie in care masurile de reanimare joaca rolul
principal si deschise sau plagi toraco-pulmonare situatii in care primordialitatea este a masurilor
chirurgicale.
2. In cazul toacelui inchis leziunile disruptive ale pulmonului si cailor aeriene expun la
riscul de asfixie prin pneumotorax si la cel hemoragic prin hemotorax si hipovolemie.
3. Existenta unui pneumotorax sau a unui hemotorax impune instalarea unui drenaj
pleural.
4. Rupturile diafragmatice pot simula o leziune pleurala; un drenaj pleural fara RX poate
fi periculos in aceasta situatie (perforatia portiunii de tub digestiv herniata)..
5. Insuficienta respiratorie este datorata mai ales durerii, dar si leziunilor parietale,
contuziei sau leziunilor pulmonare. Fenomeul de aer pendular, incriminat multa vreme de
geneza insuficientei respiratorii, pare sa joace un rol secundar.
6. Baza tratamentului initial este analgezia loco-regionala. Persistenta fenomenelor de
insuficienta pulmonara indica efectuarea intubatiei tracheale si ventilatie asistata sau controlata.
7. Socul, excesul de repletie si infectia agraveaza mult evolutia.
8. In spital examenul cel mai revelator este radiografia de fata urmata la nevoie de CT.
9. Efectuarea unei ECG pentru diagnosticul unei contuzii cardiace este rutina.
10.Hemomediastinul si banuiala unei leziuni prin decelerare trebuie sa sugereze o ruptura
de aorta.
11. Terapia poate fi conservatoare atunci cand analgezia permite o functie respiratorie
eficienta, sau se recurge la masuri de stabilizare. Acestea pot fi interne constand in protezare
respiratorie

de

durata

cu

PEEP (3

saptamani)

mare mobilitate fixrea chirurgicala a acestuia.

sau

in

prezenta

unui

volet

cu

12.In cazul leziunilor toracice deschise obturarea provizorie a plagilor este o prioritate
egala cu cea a reanimarii respiratorii.
13.In cazul existentei unor leziuni la baza toracelui a se considera posibilitatea existentei si
a unor leziuni ale organelor intra abdominale, ficat si splina.
Fiziopatologie: Traumatismele toracice sunt leziuni frecente si grave prin consecintele lor
directe. Fortele care produc leziuni toracale pot fi impactul direct contuz sau transant,
responsabil mai ales de leziuni directe ale cutiei toracice si de leziuni pulmonare sau ale altor
formatiuni intratoracice, fortele de decelerare responsabile mai ales de leziuni pulmonare,
mediastinale si aortice si blast-ul responsabil mai ales de leziuni ale cailor aeriene si ale
parenchimului pulmonar.
Formele cele mai simple constau din fractura uneia sau mai multor coaste (fractura in
serie) prezentand numai un foar de fractura la fiecare coasta. In aceste forme dinamica cutiei
toracice

nu

este

deloc

sau

numai

putin

afectata

dar

totusi

se

poate

instala o insuficienta pulmonara din cauza durerii provocate de miscarile respiratorii. Fracturile
vertebrelor toracice nu modifica nici ele dinamica cutiei toracice dar pot jena respiratia tot prin
durere care insa este mai bine tolerata decat in cazurile de fractura a coastelor. In conditiile in
care se produce un volet costal care consta in existenta a unei duble serii de fracturi ce genereaza
o suprafata toracica care a pierde contactul cu restul structurii. Aceasta suprafata oscileaza in
cursul miscarilor respiratorii in sens invers cu restul cutiei toracice avand ca efect o mare
reducere a eficientei ventialtorii (o parte din volumul de aer ce ar trebui sa fie inspirat pe trahee
este realizat de miscarea voletului). In trecut acestui fenomen I se atribuia contributia majora la
instalrea insuficientei pulmonare.
Contuzia pulmonara careia nu i s-a acordat prea multa importanta in trecut pare sa
joace un rol important in inducerea unei insuficiente pulmonare nu atat prin leziunile imediat
destructive cat mai ales prin edemul perifocal care se instaleaza in orele ce urmeaza traumei.
Traumatismele deschise realizeaza un pneumotorax deschis care determina o diminuare
importanta a eficientei ventilatorii, o deplasare mediastinala si circulatia vicioasa a aerului prin
orificiile plagilor (plaga suflanta). La aceasta se adauga durerea la nivelul focarelor de fractura si

a plagilor. Durerea in sine are ca efect o diminuare a volumului respirator curent si face
imposibila executia unei chinte de tuse, fenomene amplificate de pneumotoraxul sub presiune
sau de cel deschis toate avand ca efect acumularea de secretii si obstructia cailor aeriene.
In fine leziunile penetrante si transante pot produce plagi ale oricareia din formatiunile
intratoracie, pulmoni, vase pulmonare, cord, aorta, cave, cai aeriene, esofag, canal toracic,
diafragm, etc. Unele din aceste leziuni, mai ales cele vasculare sunt surse de hemoragii masive
uneori de nestapanit. Grave sunt si leziunile cailor aeriene mari, trachee, bronsii principale,
intrucat au un impact direct asupra ventilatiei pulmonare iar in conditiile toracelui inchis sunt
cauza unui pneumotorax cu supapa. Acesta se poate instala mai incet chiar si in cazul existentei
unor leziuni pleurale sau ale parenchimului pulmonar mai ales din cauza reflexului de screamat
provocat de durerea toracica. Pneumotoraxul se manifesta constant prin emfizem cutanat
incipient la baza gatului care poate fi decelat prin palpare.
Diagnosticul: se face in teren mai ales prin mijloace clinice iar in spital,
in plus prin examene radiologice clasice complectate cu CT.
Observatia bolnavului va decela existenta dispneii, a tirajului, a starii de agitatie hipoxice
sau din contra a starii de prostratie sau coma, a tusei sau a hemoptiziei.
Inspectia toracelui poate decela dela inceput plaga sau plagile (eventual suflante) provocate
de agentul traumatic, deformatii ale cutiei toracice sau ale coloanei vertebrale, echimoze,
hematoame, mobilitate anormala a unei parti a peretelui toracic (volet), balansul toracoabdominal, o hemoragie exteriorizata, cianoza (hipoxie), transpiratii (hipercapnie), cianoza in
pelerina, turgescenta jugularelor (tamponada cardiaca).
Palparea deceleaza mobilitatea anormala, transmisia vibratiilor vocale (la subiectul capabil
sa vorbeasca) a carei lipsa are semnificatia interpozitiei de aer sau lichid intre peretele toracic si
parenchimul pulmonar, o durere provocata (fractura de coasta), emfizemul subcutanat
(pneumotorax).

Percutia poate decela un timpanism (pneumotorax) sau o matitate (hemo-pneumo-torax ), o

matitate cardiaca crescuta (hemopericard)
Auscultatia poate decela abolirea murmurului vezicular (contuzie pulmonara, atelectazie,
hemo, pneumotorax), zgomote hidro-aerice (hemo, penumotorax), suflu (condensare pulmonara,
leziune aortica), raluri produse de acumularea de secretii in arborele tracheo-bronsic.
Terapie in teren:

Examenul general al accidentatului si resuscitare respiratorie sau cardio-respiratorie

daca este necesar. Stabilirea primordialitatii fenomenelor respiratorii sau hemodinamice.

Oxigenoterapie.

Examenul toracelui in cadrul examenului general al traumatizatului. Se face un examen

clinic prin inspectie, palpare, percutie si auscultatie, metode care permit decelarea majoritatii
fenomenelor patologice lezionale mai putin ruptura de diafragm cu herniere a organelor
abdominale. Importante sunt decelarea fracturilor costale producatoare sau nu a unui volet
costal, a unui pneumotorax si/sau a unui hemotorax.

Monitorizare a SaO2 si ECG alaturi de TA si AV.

Daca accidentatul este constient se va face analgezie cu doze mici de pethidina.

Accidentatul inconstient se intubeaza si se ventileaza artificial. Atentie in cazul existentei unui

penumotorax care este amplificat de ventilatia cu presiune intermitent pozitiva.

La prezenta unor semne de hipertensiune intatoracica (pneumo sau hemo-pneumotorax)

se institue drenaj pleural aerian (sp.2 I.C. la 3 cm de stern) sau lichidian (linia axilara post.
Sp.I.C.8-9). Acest drenaj nu se executa decat in caz extrem la jena respiratorie mare, fara
control radilogic pentru evitarea punctiei unui organ abdominal herniat.

Se monteaza 1-2 linii venoase (nu ambele pe acelas teritoriu cav) pentru realizarea

compensatiei volemice.

Un drenaj pleural care aduce mai mult de 500 ml de sange se clampeaza in speranta

realizarii unei hemostaze prin compresiune sau se conecteaza la tubul de dren un dispozitiv de
autotransfuzie care permite reinjectarea sangelui.

In prezenta unei hemoptizii se aseaza accidentatul in pozitie de drenaj decliv (cu

basinul ridicat si in pozitie de siguranta).

Accidentatul constient se transporta in pozitia pe care el o considera cea mai comoda:

In cazul supozitiei unui tamponament cardiac cu impact hemodinamic se face punctie

pericardica.
Terapie in spital:

Sub terapia deja inceputa se fac examenele radiologice (clasic si CT) care vor stabili
exact amploarea si sediul leziunilor. Deasemeni se efectueaza dozarea concentratiei
gzelor sanguine (PaO2, PaCO2).

Orice hemotorax sau pneumotorax se dreneaza aspirativ !

In caz de hemoptizie sau dubiu asupra existentei unei leziuni tracheo-bronsice se

face un examen endo-fibroscopic.

In caz de suferinta acuta respiratorie sau circulatorie se va face imediat controlul

chirurgical al cavitatii toracice lezate, urmata de repararea pe cat posibil a leziunilor
descoperite.

In functie de inventarul lezional si starea functionala a accidentatului se decide tipul de

tratament, conservator cu drenaj toracic sau chirurgical.

In prezent se prefera pentru leziunile ce o permit aplicarea unei terapii conservatoare

bazata inspecial pe metode de analgezie. Se alege dupa situatie fie peridurala continua
cu cateter si injectare de opiacee (mai rar de anestzice loco-regionale) sau anestezia
intrapleurala cu anestezice locale.

Protezarea respiratorie cu stabilizare pneumatica, larg uilizata in trecut va fi apicata

numai in conditiile unei suferinte respiratorii severe din cadrul unei contuzii pulmonare
intinse sau de aparitia semnelor de ARDS. In ambele cazurieste indicata utilizarea unei
presiuni pozitive teleexpiratorii (PEEP). Metodele de aistare ventilatorie (CPAP, BIPAP)
casi ventilatia diferentiata au inlocuit mult protezarea prin control al respiratiei fiind mai
bine tolerate de bolnav.

Plagile cardiace contuze sau penetrante, si ale vaselor mari vor fi tratate de urgenta
dupa executarea unor examene specifice angio-cadio-grafie, aortografie, echografie
bidimensionala, scintigrafie.

Fracturi costale care pun probleme speciale

Anumite localizari sau tipuri de fracturi creeaza riscuri mai mari. Astfel, fractura
coastei 1 are un potential lezional vascular mare, care trebuie bine evaluat inclusiv arteriografic
(dupa unii autori in mod obligatoriu). Aproximativ 5% dintre bolnavii cu fractura coastei 1
prezinta arteriografii considerate poziti (Richardson s.a.). Aceste fracturi sunt insa rare.
Fracturile coastelor 1 si 2, mai ales cand sunt asociate cu fractura claviculei sau
omoplatului, denota un impact extrem de puternic, ridicand suspiciunea de leziuni intratoracice
importante.
Disjunctiile condro-costale sau condro-sternale nu trebuie ignorate; examenul clinic
ramane esential, acestea neputand fi identificate radiologie. Adeseori insotesc alte fracturi si,
uneori, chiar voletul costal.
Fracturile sternului
Etiopatogenie. Sunt frecvent rezultatul accidentelor rutiere si au ca mecanism de
producere impactul direct cu centura de siguranta, dar mai frecnt cu volanul sau bordul masinii.
Cele cu deplasare sunt mai gra prin posibilitatea producerii de leziuni cardiace (contuzie

miocardica sau chiar ruptura de aorta) sau bronhopulmonare si apar mai frecnt la nilul jonctiunii
manubrio-sternale sau corpului. Se pot asocia si leziuni rtebrale (mecanism de compresiune).
Diagnostic. Se va cauta mecanismul de producere a accidentului (mecanismul de
producere ridica suspiciunea fracturii de stern). Clinic se gaseste durere la nil sternal, prezenta
unui hematom prester-nal, depresiune la palpare si crepitatie osoasa sau chiar senzatie de
"declic\". Radiografia toracica de profil este utila in diagnostic (. 8, 9). Se vor cauta clinic si
paraclinic (radiologie, ECG) semne de afectare cardiaca concomitenta.
Evolutie. Consolidarea unei fracturi sternale simple, fara deplasare se face in
aproximativ 30-40 de zile. Evolutia spre pseudoartroza este posibila in special in cazul fracturilor
cu deplasare nerezolvate (2, 4, 9).
Tratament. Fracturile de stern fara deplasare si fara alte leziuni asociate pot fi doar
supragheate, dar este de preferat reducerea si silizarea lor pe cale chirurgicala. Cele cu deplasare
vor fi reduse si silizate operator. Se vor trata entualele leziuni cardio-pericardice asociate.

Voletul costal
Etiopatogenie. Voletul costal reprezinta un segment insil al peretelui toracic, aparut ca
urmare a fracturilor costale multiple (cel putin 2 coaste), coastele fiind fracturate in cel putin
doua puncte. Aceasta duce la formarea unui bloc costal care se mobilizeaza in timpul respiratiei
independent de restul cutiei toracice, rezultand, ca o caracteristica, miscarea paradoxala retractie in inspir si expansiune in expir. Cand exista o singura linie de fractura pe linia axilara
anterioara sau medio-claviculara, segmentele costale fracturate pot bascula in jurul cartilajelor
costale realizand hemivoletul (volet "in balama\").
Voletul costal apare cu o frecnta de aproximativ 10-20% din totalul traumatismelor, iar
mortalitatea asociata poate ajunge pana la 50% si chiar mai mult la bolnavii peste 60 de ani (30).
La copii voletul este rar datorita flexibilitatii cutiei toracice.
Clasificarea voletelor costale Din punct de dere topografic voletele costale se
impart in:

. anterioare (fracturi de o parte si alta a sternului);

. antero-laterale;

. posterioare.
Cele anterioare si cele antero-laterale sunt cele mai gra (cele posterioare sunt angrenate
de musculatura dorsala mult mai bine dezvoltata). Adesea, evolutia bolnavului cu volet depinde
de leziunile asociate (contuzia pulmonara) si mai putin de volet ca atare.
O situatie particulara este reprezentata de voletul prin zdrobirea toracelui (atritia),
realizand situatia extrem de grava a "toracelui moale\" (10).
Fiziopatologie. in voletul costal este caracteristica miscarea paradoxala a toracelui, in
inspir presiunea negativa intratoracica determina retractia vo-letului, fenomenul fiind inrs in
expir (. 11).
Aceasta miscare are repercusiuni atat asupra mecanicii ntilatorii cat si asupra circulatiei
sangvine de intoarcere (efecte cardio-vasculare). Totodata prezenta voletului costal implica un
impact puternic asupra toracelui, care explica si prezenta contuziei pulmonare frecnt intalnita la
acesti bolnavi. Initial, tulburarile schimburilor gazoase au fost atribuite hipontilatiei induse de

retractia in inspir a segmentului mobil; acest model de "miscare de pendul\" (Pendelluft) apartine
lui Brauer (18), care a
efectuat primele toracoplastii. in inspir aerul din pulmonul omolateral voletului este
impins spre plamanul controlateral, iar in expir aerul din acesta este recirculat spre plamanul
omolateral (. 11). Astfel, se produce o accentuare a hipoxiei si hiper-carbiei. Apare o rezistenta
vasculara pulmonara crescuta datorita vasoconstrictiei cu diminuarea circulatiei in plamanul
afectat si important efect de sunt dreapta-stanga, ceea ce conduce la agravarea tulburarilor
respiratorii. Astazi se considera ca insuficienta respiratorie ce apare la aceasta categorie de
bolnavi este determinata mai ales de contuzia pulmonara subiacenta. Datorita pierderii rigiditatii
toracice in inspir, mediastinul se deplaseaza catre partea sanatoasa si revine in expir (balans
media-stinal). Efectul balansului mediastinal se reflecta in principal asupra circulatiei noase de
intoarcere.
Diagnostic.
Caracteristica voletului este miscarea paradoxala care se poate observa la inspectie. La
palpare se remarca cracmentele osoase si emfi-zemul gazos subcutanat, care in cazuri sere poate
fi generalizat. Exista situatii cand voletul costal poate fi initial angrenat, dezangrenandu-se
ulterior in contextul manevrelor de resuscitare sau de mobilizare a bolnavului. Gradul de
toleranta este insa extrem de variabil in functie de localizarea si mai putin de dimensiunile
voletului7. Diagnosticul voletului costal este clinic. Radiologie se pot evidentia focarele de
fractura

si

leziunile

pleuro-pulmonare

asociate

(hemo-,

pneumotorax,

contuzie

pulmonara).Tomografia computerizata este cea care sileste diagnosticul de contuzie pulmonara,

fiind extrem de utila in urmarirea evolutiva a leziunii.
Evolutia. in absenta tratamentului voletul costal poate conduce la insuficienta
respiratorie acuta si deces. Din acest motiv voletul reprezinta una din marile urgente traumatice.
Tratament. in teren se poate imobiliza manual, dar temporar voletul, fie asezand
bolnavul pe partea cu voletul (cand leziunile asociate o permit!), fie folosind benzi de leucoplast;
aceste metode sunt insa utile doar temporar si nu sunt foarte eficiente (26). Se recurge la
intubatia si ntilatia in teren daca statusul respirator al bolnavului o impune. Obiectile
tratamentului voletului costal sunt:

- mentinerea unei bune ntilatii;- tratarea leziunilor pulmonare asociate;

- prenirea complicatiilor (in special infectioase si a ARDS).

Tratamentul voletului costal beneficiaza de urmatoarele metode8:

- Reducere si silizare chirurgicala in cazurile in care din dirse considerente se recurge la
to-racotomie .
- Fixator extern (de ex. lame, fixatorul Constantinescu, fixatorul Coman, fixatorul
Marinescu etc.) -principiul tuturor acestor fixatoare este solidarizarea prin intermediul unui
dispozitiv fix a voletului la restul cutiei toracice, impiedicand in acest fel miscarea paradoxala a
voletului. Se utilizeaza mai putin azi, mai ales in conditiile existentei ntilatiei mecanice
performante.
- Silizare interna prin ntilatie mecanica cu presiune pozitiva introdusa de Ary (1955).
Pleurostomia pentru leziuni asociate este necesara la peste 50% din cazurile cu volet
costal (18). Obligatoriu se trateaza contuzia pulmonara (practic intotdeauna prezenta, dar de
gravitate variabila) ca si celelate leziuni concomitente. Prezenta contuziei pulmonare impune

restrangerea administrarii de cris-taloizi sau coloizi, precum si o evaluare periodica radiologica.

in raport cu evolutia se poate ajunge la toracotomie. Analgezia reprezinta o necesitate (infiltratii
intercostale, anestezie peridurala, analgetice) ca si toaleta si gimnasticarespiratorie (in situatiile
cu silizare realizata). in cazul pacientilor inconstienti, la cei care necesita anestezie generala, in
soc sau cand statusul respirator se agraaza, se recurge la ntilatia artificiala. Silizarea interna
(intubatia si ntilatia mecanica) scade durerea si imbunatateste schimburile respiratorii. Se recurge
la aceasta in situatiile cand pCO2 este sub 50 mmHg, si/sau pO2 peste 60 mmHg (aproximativ
1/3 din traumatizatii cu volet costal - 18). O manopera utila in multe situatii este si traheostomia,
dar aceasta pune probleme legate de intretinere, riscul de infectie respiratorie sera fiind cu atat
mai mare cu cat pe-rioada de mentinere a acesteia este mai indelungata.

BIBLIOGRAFIE

Angelescu N. Patologie chirurgical, vol. II, Ed. Celsius, 1997

Burghele Th. - Patologie chirurgical, vol. II, Ed. Medical, 1974
Dinculescu T. Balneofizioterapie, manual pentru colile tehnice sanitare, Ed.
Medical, 1963
Drgan I. Cultura fizic medical, Ed. Sport - Turism, 1981
Ifrim M. Compendiu de anatomie, Ed. tiinific i Tehnic, 1988
Ionescu Adrian Masajul: procedee tehnice, metode, efecte, aplicaii n sport, Ed.
All, Bucureti,
Kiss Jaroslav Fizio-kinetoterapie i recuperare medical n afeciunile aparatului
locomotor, Ed. Medical, 1999
Niculescu Gh. Tratamentul fracturilor, Ed. Medical
Rdulescu A. Ortopedie chirurgical, vol. II, Ed. Medical, 1954
Rdulescu Andrei Electroterapie, Ed. Medical, 1993
Sbenghe T. Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare, Ed. Medical,
1987