Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
GENERALITATI
Definirea notiunii de reumatism
Provenind din grecescul rheuma, care inseamna curgere, scurgere a umorilor,
reumatismul este o denumire generica pentru o serie de afectiuni ale aparatului 1ocomotor (in
special ale articulatiilor si ale tesuturilor inconjuratoare).
Din punct de vedere istoric boala este cunoscuta din antichitate. Hippocrat (sec. V i.Hr.)
varbea de artrita. Numele de reumatism i 1-a dat Gallenus (131 - 210 d.Hr.). Abia in sec. al XVIlea Baillou descrie mai corect acest grup de afectiuni, incluzand insa printre acestea guta si
tuberculoza articulara.
In concluzie, sub termenu1 generic de reumatism sunt incluse numeroase boli, care au
unele trasaturi comune, dar care prezinta si numeroase deosebiri.
Clasificarea bolilor reumatismale
Clasificarea bolilor reumatismale a creat numeroase dificultati medicinei, deoarece nu
exista un criteriu unic dupa care sa se poata face ordine in varietatea nesfarsita a acestor boli. Cea
mai acceptabila clasificare la noi in tara (elaborate de Academia de Stiinte Medicale si Ministerul
Sanatatii in 1963) imparte reumatismul, ca boala in doua mari categorii: reumatism articular, care
intereseaza articulatiile, si reumatismul nearticular sau abarticular, care priveste tesutul
conjunctiv. La randul sau reumatismul articular cuprinde doua mari grupe:
reumatism degenerativ
1. Reumatism articular
Artrite
(caracter inflamator)
Sokolski
secundar
Artroze
degenerativ)
2. Reumatism abarticular -
- R. Bouillaud R.
infectios
Periatrite
1
(nearticular)
-
Nevralgii - Nevrite
Mialgii - Miozite
Neuromialgii
Tendinite
Bursite
Tenosinovite
inflamator sau
degenerativ
Artrozele reprezinta cea mai frecventa boala articulara din intreaga lume. Dintre
afectiunile artrozice, coxartroza este deosebit de frecventa. In stadiul actual al cunostiintelor
noastre putem admite ca artroza soldului este o degradare articulara cu o individualitate definita,
caracterizata printr-un dezechilibru morfologic dependent de un dezechilibru functional.
De-a lungul anilor aceasta afectiune a fost cunoscuta sub numele de artrita cronica a
soldului (coxartrie), artrita deformata, morbus coxae senilis sau juvenilis(in functie de varsta),
malum coxae senile, osteoartroza a soldului, artroza hipertrofica sau degenerativa, osteoartritis,
artritis sau artrosis deformans, termeni care sunt utilizati inca si astazi si care au incercat sa defineasca
ceea ce numim azi coxartroza. Artrozele cuprind o serie de manifestari care au ca substrat anatomic
o degenerescenta mai mult sau mai putin intinsa a tesutului mezenchimal. Acest tip lezional-produs in
primul rand prin uzura, intereseaza de predilectie articulatiile memberelor inferioare si ale coloanei
vertebrele supuse prin functia lor unei uzuri mai intense.
Artrozele sunt afectiuni neinflamatoare ale articulatiilor mobile, caracterizate prin
deteriorarea si abraziunea cartilajului articular precum si prin leziuni hipertrofice ale
extremitatilor osoase. Monoarticulare, uneori bilaterale, artrozele cresc ca frecventa paralel cu
varsta; neansotite de semne generale si nici de leziuni extraarticulare, ele se traduc clinic prin
dureri, impotenta functionala si prin deformari articulare, iar radiologic prin pensarea spatiului
articular, osteofitoza subcondrala si uneori zone circums0rise de osteoporoza. Avand in vedere
tendinta actuala de crestere a proportiei subiectilor de varsta a treia, de imbatranire a populatiei,
este de asteptat o crestere a prevalentei coxartrozelor. De aceea orice contributie cat de modesta,
adusa in planul modalitatilor de tratament si recuperare in aceasta boala, poate fi benefica.
Coxartroza: numit i artroza coxo-femural sau artroza soldului, este o afectiune
cronica ce reprezinta distrugerea progresiva a cartilajului articular de la nivelul soldului. Este o
boala cu un debut lent, o evolutie progresiva, continua care duce in final la anchiloza (blocarea)
articulatiei soldului, insotita de dureri foarte mari. Adesea este o boala prezenta persoanelor de
varsta a doua si a treia, dar nu este acceptat ca toti oamenii fac artroza, sau ca boala are legatura
cu varsta.
CAPITOLUL II
ANATOMIA ARTICULATIEI COXO-FEMURALE
Aparatul locomotor este constitutit din sistemul osos si sistemul muscular, ambele
asigurand si deplasarea corpului. Organele de legatura dintre capetele osoase se numesc
articulatii, forma si structura lor fiind adaptate rolului pe care-1 indeplinesc in organism:
-
Una dintre cele mai importante articulatii este articulatia coxo-femurala. Este o articulatie
mobila si solida, o diartroza, realizata intre doua suprafete articulare: una sferoida, reprezentata
de capul femurului, si cavitatea articulara, reprezentata de acetabulul coxalului.
Articulatia soldului la om indeplineste functii complexe de suport a greutatii corporale,
permitand in acelasi timp deplasarea corpului. In formarea articulatiei soldului iau parte doua
oase : coxalul (care impreuna cu sacrul formeaza bazinul) si femurul (osul coapsei ). Ele
alcatuiesc articulatia soldului sau coxofemurala.
Aceasta articulatie de tip sinovial prezinta suprafete articulare, capsula, ligamente, sinovie,
burelet marginal. In osul coxal exista o cavitate denumita cotiloida in care patrunde capul
femurului.
Extremitatea superioara a femurului prezinta un cap, capul femural si gatul sau colul, care
leaga capul femural de corpul osului. Intre capul si corpul femurului se formeaza un unghi
deschis care in mod normal masoara 126-130 grade. Orice modificare in deschiderea acestui
unghi mareste solicitarea cartilajelor favorizand astfel dezvoltarea artrozei.
SISTEM OSOS
Cavitate cotiloida (acetabulum)
Descriere cavitatea cotiloida priveste inainte, in afara si in jos. Ea este limitata de un
rebod ascutit, spranceana cotiloida care prezinta trei scobituri. Aceste scobituri corespund
punctelor de jonctiune ale celor trei piese osoase eare constituie osul coxal: ilionul, pubisul si
ischionul.
Scobitura anterioara ilio-pubiana si cea posterioara ilio-ischio-pubiana este larga si
profunda.
La extremitatea anterioara a spancenei colitoide, in vecinatatea suprafetei articulare se
afla o mica ridicatura numita tubercul precotiloidian de care se fixeaza fasciculele bandeletei
suprapubiene (VALLOIS).
Cavitatea cotiloida prezinta doua parti distincte: una centrala de forma patrulatera
(deprimata), rugoasa, nearticulara numita fundul cavitatii cotiloide si care se continua in jos cu
scobitura ischio-pubiana, orificiu ovalar la barbati, neregulat, triunghiular la femei.
Osul coxal este un os plat, format din doua lame de tesut compact care acopera un strat de
tesut spongios de grosime variabila.
Extremitatea superioara a femurului
Extremitatea superioara a femurului este formata de un cap articular, un gat, o mare si o
mica tuberozitate.
Capul femural (capot femoris) este o suprafata neteda ce reprezinta doua treimi de sfera
de raza de 20-25 milimetri, priveste in sus inauntru si putin inainte. El este circumscris de o linie
sinuoasa, compusa din mai multe curbe din care se disting mai bine una superioara si alta
inferioara, a caror concavitate se dirijeaza in afara pentru a reuni anterior si posterior, formand un
unghi ascutit deschis in afara. Acestea fac ca suprafata sa se intinda inspre col mai mult inainte si
inapoi decat in sus si jos.
Gatul femural uneste capul cu cele doua tuberozitati. Axa lunga a gatului este inclinata fata de
axa lunga a diafizei femurale cu 125o - 135o, iar unghiul format de ele se numeste unghi de
inclinatie.
5
Marea tuberozitate sau marele trohanter de forma patruletara, aplatizat dinapoi inauntru se
gasesc situate in prelungirea diafizei femurului. Fata externa a marelui trohanter, convexa, este
strabatuta de sus in jos si inainte de o escavatie rugoasa in forma de virgule, foseta digitala unde
se insera muschiul obturator extern.
Micul trohanter este o apofiza conica situate la unirea colului cu fata interna a corpului
femurului. Ea da insertie muschiului psoas iliac.
Suprafete articulare
Acestea sunt de o parte femural, iar de cealalta cavitate cotiloida a osului coxal marita de
un fibrocartilaj numit bureletul cotiloidian .
Capul femural este acoperit de un fibrocartilaj mai ingrosat in jumatatea superioara decat
in cea inferioara si mai mult in centru decat la periferie. Foseta ligamentului rotund nu prezinta
cartilaj de acoperire.
Cavitatea cotiloida prezinta doua parti distincte: una articulara in forma de semiluna, ale
carei extremitati anterioara si posterioara limiteaza scobitura ischio-pubiana.
Bureletul cotiloidal este un fibro cartilaj ce inconjoara cavitatea cotiloida. El are in
sectiune forma de prisma triunghiulara si prezinta o suprafata aderenta sau bazala prin care se
insera de marginea acetabulului, o suprafata interna, concava, articulara, in continuitate cu
suprafata articulara a cavitatii cotiloide si o fata externa convexa care da insertie capsulei
articulare.
MIJLOACE DE UNIRE
Suprafetele articulare sunt mentinute in contact prin sinoviala, capsula articulara intarita
de ligamente si musculatura periarticulara.
Sinoviala
Imbraca fata profunda a capsulei articulare si reflecta la insertiile coxale si femurale ale
capsulei inconjurand suprafetele articulare. Ea se insera de partea cotiloidinala pe fata externa a
bureletului, iar de partea femurala, pe portiunea intrarticulara a colului intre insertia capsulei si
suprafata cartilajinoasa a capului femural.
Capsula articulara
Insertia iliaca a mansonului capsular se face pe spranceana cotiloida si fata externa a
bureletului cotiloidian, iar la nivelul scobiturii ischio-pubiene pe fata externa a ligamentului
transvers al acetabulului
-
Ligamente
Capsula articulara este intarita inainte, inauntru si inapoi prin trei benzi ligamentare
cunoscute sub numele de: ligamentul ilio-femural, pubo-femural; ischio- femural.
Ligamentul ilio-fenmural sau ligamentul BERTIN, are forma de evantai care acopera fata
anterioara a capsulei articulare si se insera la nivelu1 osului coxal putin dedesubtul spinei iliace
antero inferioare, iar de partea femurala pe linia interohanteriana, prin doua portiuni bine
dinstincte: fasciculul superior ilio-trohanterian si fasciculul inferior ilio-trohanterian.
Ligamentul pubo-femural, situate pe fata inferioara a capsulei se insereaza in sus pe
eminenta ilio-pectime si pe marginea anterioara a santului subpubian de unde fibrele sale merg in
jos, in afara si putin posterior fixandu-se pe partea anterioara a depresiunii pretrohanteriene.
Ligamentul ischio-femural, situat pe fata posterioara a capsulei articulare, porneste de la
nivelul guterei subcotiloidiene de unde se indreapta in sus si in afara, oblic, pe fata posterioara a
colului si se insera inainte a fosetei digitale a marelui trohanter.
Ligamentul rotund. Considerat ca vestij otogenic al muschilor ambieni, ligamentul rotund
se prezinta ca o lama fibroasa lunga de aproximativ 3 cm care se intinde de la foseta capului
femural la scobitura ischio-pubiana a osului coxal.
TESUTURILE PERIARTICULARE
Muschii soldului
Descriptia anatomica a muschilor ce vin in raport cu articulatia coxo-femurala si care
actioneaza asupra ei.
Fata anterioara
Fata anterioara a articulatiei coxo-femurale este in raport cu muschiul psoas iliac
(iliopsoas) de care este separata prin una sau doua burse seroase, care adesea comunica cu
sinoviala articulara.
Alcatuit in partea superioara din doua portiuni muschiul psoas, inserat pe fata laterala a
ultimei vertebre toracale si a primelor patru vertebre lombare si muschiul iliac inserat in fosa
iliaca pe care o captuseste;
-
-cele doua portiuni se unesc si formeaza un corp muscular comun, care trece succesiv
prin regiunea lombara si pelviana, iese din bazin prin lacuna musculara si ajunge la coapsa
unde se insera printr-un tendon comun pe micul trohanter.
Actiune: Desi muschi pluriarticular, actiunea principala o are asupra articulatiei coxofemurale. Este cel mai important flexor al coapsei pe bazin.
Pe langa actiunea principala de flexor, iliopsoasul mai are o actiune secundara de rotatie
externa a coapsei.
Inervatie: Iliopsoasul primeste mai multe ramuri scurte din plexul 1ombar si cateva
ramuri din nervul femural L2, L3, L4.
Muschiul drept anterior (Rectus femoris). Are insertia superioara prin tendonul direct la
nivelul spinei iliace antero inferioare, iar prin tendonul reflectat pe spranceana cotiloida in partea
supero interna. Distal formeaza tendonul quadricepsului impreuna cu vastul intern (vastus
internus) vastul extern (vastus externus) si cruralul (vastus intermedius).
Actiune: Flexor al coapsei pe bazin.
Inervatie: Ramura quadricepsului din nervul crucal.
Muschiul croitor (Sartotius). Insertia superioara este la nivelul spinei iliace antero
superioare de unde merge oblic in jos si inauntru pentru a se insera in jos pe fata interna a
extremitatii superioare a tibiei (pes anserinus).
Actiune: Flexor al gambei pe coapsa si flexor abductor si rotator in afara al coapsei pe
bazin.
Inervatie: Inervat de ramuri ale nervului femural.
Fata superioara
Fata superioara a articulatiei coxo femurale este in raport cu muschiul fesier mic (Gluteus
minimus). El se insera sub campul osos al fosei iliace externe, situate inaintea liniei semicirculare
anterioare: de acolo fibrele converg spre un tendon puternic care se insera pe marginea anterioara
a marelui trohanter. Intre acest muschi si trohanter se afla o bursa seroasa.
Actiune: Micul fesier este abductor al coapsei. Contractia izolata a fasciculului anterior
produce rotatia interna a coapsei. Contractia fasciculului posterior determina rotatia externa a
coapsei.
Obturatoare, trece pe sub colul femural spre fata posterioara a articulatiei si se termina
printr-un tendon in fundul cavitatii digitale a marelui trohanter.
Actiune: Este ca si precedentii tot un rotator in afara dar datorita pozitiei sale sub colul
femural este un veritabil coaptor articular, fiind principalul stabilizator inferior al soldului.
Muschiul patratul crural (Quadratus femoris) pleaca de la tuberozitatea ischiatica, merge
pe partea posterioara a articulatiei coxo-femurale si se insera in afara pe creasta
intertrohanteriana.
Actiune: Un puternic rotator in afara al coapsei.
Inervatie: Este inervat de o ramura din plexul sacrat. Acesti muschi sunt acoperiti de
muschiu1 mare fesier.
Fata inferioara
Fata iaferioara a articulatiei coxo-femurale este in raport cu muschiul pectineu
(Pectineus) care se insera in sus pe creasta pectineala si pe ligamentul lui COOPER de unde
fibrele lui merg in jos in afara si putin inapoi si se termina pe creasta pectineala a femurului.
Actiune: Este aductor al coapsei, flexor si rotator in afara.
Inervatie: E inervat de ramuri din nervul crural. Dedesuptul acestui muschi se etajeaza
micul adductor, adductorul mijlociu si adductorul mare. Insertiile lor superioare sunt pe ramura
ischio-pubiana de unde coboara pe fata interna a diafizei femurale.
Actiune: Sunt adductori ai coapsei si foarte slabi rotitori in afara.
Inervatie: Toti adductorii primesc ramuri din nervul obturator (plexul lombar).
Fata externa
Fata externa a soldului este acoperita de expansiunea aponevrotica a fasciei lata
denumita si bandelata lui MAISSIAT, care porneste de la creasta iliaca, acopera fesierul mijlociu
si marele trohanter si coboara pe fata externa a coapsei, spre gamba. in partea anterioara a
acestei lame aponevrotice intr-o dedublare a sa se afla muschiul tensor al fasciei lata care se
insera sus pe spina iliaca antero-superioara, iar in jos fibrele sale se confunda cu cele ale fasciei
lata.
Actiune: Este abductor si flexor al coapsei. Prin conexiunile pe care le are cu fesierul
mare, ajuta la mentinerea pozitiei verticale la tendinta de cadere inainte. Preia presiunea
10
exercitata asupra trohanterului impinge capul femural in articulatie devenind stabilizator extern
al soldului.
Inervatie: Primeste ramuri din gluterul superior.
CAPITOLUL III
PARTICULARITATI BIOMECANICE SI CLINICE
ALE ARTICULATIEI COXO-FEMURALE
Spre deosebire de articulatia scapulo-humerala, foarte mobila, articulatia coxo- femurala
are o mobilitate mai redusa, in schimb fiind dotata cu o stabilitate mai mare. Prin centrul
geometric al capului femural trec trei axe de miscare, foarte importante in locomotie.
-
Axul colului femural este oblic in sus, inauntru si inainte , formand un 'unghi de
inclinatie' de 125' cu axul diafizar si unul de 'declinatie' de 10o-30o (deschis inauntru si inainte ).
Diafiza femurala se situeaza deci inapoi a planului frontal vertical, trecand prin centrul capului
femural si axa condililor.
Cavitatea cotiloida (acetabulara), de forma semisferica este acoperita de cartilaj numai pe
partea sa periferica, fundul cavitatii neintrand in contact cu capul femural.
Ea este orientata in afara, in jos si inainte , formand cu orizontala un unghi de 30 o- 40o.
Acesta face ca partea superioara a cotilului sa acopere in parte fata externa a capului. La nivelul
acoperisului cotilului, capul exercita cea mai mare presiune. Capul, colul si diafiza femurala
formeaza un ansamblu biomecanic caracterizat prin faptul ca greutatea corpului, repartizata la
nivelul capului femural, nu se transmite direct axului diafizar, ci prin intermediul colului femural,
care joaca rol de brat de parghie. De aceea baza colului este supusa frecvent la fracturi. Pe
spranceana cotiloidiana se insera un inel fibrocartilaginos, care sporeste profunzimea cavitatii
cotiloide.
Capsula articulara, un manson cilindric format din tesut fibros este intarita prin
ligamentele ilio-femurale, pubo-femura1, ischio-femural, rotund. In extensie
ligamentele sunt intinse si cooptatia coxo-femurala este ferma, in timp ce in flexie ligamentele
sunt destinse si capul femural nu mai apare asa de puternic aplicat pe cotil.
11
Studiul bazinului se efectueaza mai intai cu pacientul stand pe un taburet, apoi in statiune
unipodala. In acest ultim caz trunchiul se inclina de partea piciorului de sprijin cu mijlocul fesier
deficitar (semnul Trendelemburg).
Examenul clinic din pozitia culcat
Se apreciaza apoi daca durerea este de tip inflamator (durere continua, cu accentuari
nocturne si radiere matinala prelungita) sau de tip mecanic (calmata de repaus si accentuate
de ortostatism sau mers).
12
Abductia
Rotatia externa
0 - 45o
= coeficient 0,6
45 - 90o
= coeficient 0,4
Peste 90o
= coeficient 0,1
0 -15o
= coeficient 0,6
15 - 30o
= coeficient 0,4
Peste 30o
= coeficient 0,1
0 - 30o
= coeficient 0,3
Peste 30o
= coeficient 0,1
Rotatia interna
adductia,extensia
= coeficient 0,2
13
c. Unghiul de acoperire externa a capului femural de catre cotil. Din centrul capului
femural C se ridica o verticala, care face un unghi de peste 25o.
d. Axul cotilului prelungit trebuie sa atinga cotilul intern si dedesubtul punctului T.
In displazia coxo-femurala impactul cade asupra si in afara punctului T.
e. Arcul cervico-obturator e intrerupt in cazul displaziilor insotite de subluxatii. f.
Unghiul de declinatie a cotilului femural (intre axa colului si axa cotililor femurali),
normal de 10 - 15o, este marit in subluxasii sau luxatii si redus in protruzii.
De obicei se efectueaza o radiografie de fata si una de profil.
14
CAPITOLUL IV
COXARTROZA
Coxartroza denumita si artroza soldului este o artropatie cronica, caracterizata din punct de
vedere morfologic prin alterari degenerative ale cartilajului articular, asociate cu leziuni
proliferative ale tesutului osos subiacent.
Considerata multa vreme ca o boala legata de imbaranire, de unde si vechea denumire de
morbus coxae senilis, astazi, gratie lucrarilor experimentale si histologice ale lui Rutishauser si
ale scolii sale ca si lucrarilor lui Pauwels, se admite ca in coxartroza leziunile sunt expresia
adaptarii tesutului osos la factorii de presiune excesiva pe care ii suporta in unele imprejurari
articulatia.
Aceasta este intr-atat de adevarat incat, daca se suprima aceste conditii defavorabile se
constata revenirea osului la starea normala.
Coxartroza este una dintre cele mai frecvente artroze si in acelasi timp, una dintre cele mai
grave deoarece afectarea sa duce la deficiente serioase in stabilitatea si mobilitatea bolnavului.
Se intalneste de obicei la varsta de 50-60 de ani sau chiar la tineri, in caz de malformatie a
articulatiei coxofemurale.
Inafara denumirii de artroza mai este folosit si termenul de reumatism degenerativ si cel de
osteoartrita localizat la articulatia soldului.
Etiologie
Coxartroza constituie o boala plurietiologica, dar monopatogenica, expresie a degradarii
anatomo functionale a soldului. Afectiunea este intalnita la persoane care depasesc varsta de 40
ani iar frecventa ei creste odata cu varsta. Ea intereseaza in mod egal ambele sexe, cu o usoara
predominanta la sexul feminin.
Aproape toate clasificarile etiologice ale coxartrozei fac dinstinctia intre formele primare
sau idiopatice si forme secundare.
15
Coxartrozele primare constituie aproximativ jumatate din numarul total si ele
debuteaza catre varsta de 60 ani; adesea ele sunt bilaterale, se insotesc de artroze ale altor
articulatii, iar radiologic sunt artroze de tip central.
Ele par sa fie cauzate de factori generali, inca putin cunoscuti, care altereaza cartilajul
articular, producand leziuni de uzura precoce la nivelul articulatiilor supuse la eforturi maxime.
Coxartrozele secundare sunt acelea la care factorii locali pot sa fie incriminati
drept cauze declansatoare ale afectiunii.
Dintre coxartrozele secundare cele mai frecvente sunt acelea consecutive alterarilor
mecanicii articulare prin tulburari de statica articulara care pot fi datorate:
malformatiilor congenitale coxofemurale - ex. displazia sau luxatia congenitala
de sold, coxa vara sau valga, protruzia acetabulara juvenila.
deformatiilor coxofemurale castigate - ex. sechelele traumatice ale capului
femural sau cotilului dupa fracturi, luxatii, decolare epifizara.
O alta categorie de coxartroze secundare sunt acele care, fara sa fie datorate malformatiilor
sau tulburarilor de statica articulara, recunosc totusi cauze locale care au alterat sinoviala sau
cartilajul articular, elemente pe care se va dezvolta ulterior artroza. Astfel sunt coxartrozele
secundare unei coxite infectioase sau reumatismale, condromatozei soldului, sinovitei
traumatice.
Patogenie
Functionalitatea normala a unei articulatii depinde de integritatea morfofunctionala a
componentelor sale si de prezenta cantitativ normala a lichidului sinovial care asigura nutritia
cartilajului si ungerea articulara.
Nutritia cartilajului este in mod normal foarte precara depinzand, printre altele, de o serie
de factori mecanici de frecare si presiune care favorizeaza patrunderea lichidului sinovial in
porozitatile cartilajului. Nutritia cartilajului poate deveni deficitara in imobilizarile articulare,
precum si in tulburarile de secretie a lichidului sinovial, in particular a acidului hialuronic, de
catre celulele sinoviale in porozitatile cartilajului. Perturbarea echilibrului articular in coxartroza
poate fi determinata de factori biologici sau mecanici.
Primele modificari decelabile in coxartroza se situeaza la nivelul cartilajului care acopera
capul femural si acetabulul.
Procesul de degenerescenta a cartilajului, in zona in care nu suporta greutatea corpului,
provoaca o proliferare activa a vaselor subiacente stratului calcifial al cartilajului, pe care il
invadeaza si il transforma in tesut osos. Astfel, in zona neportanta a capului femural si a cotilului
au loc procese osteogenetice cu formare de osteofiti. In zona care suporta greutatea corpului,
cartilajul degenerat se subtiaza pana la disparitie.
16
Suprafata osoasa neprotejata de cartilaj si supusa unei presiuni enorme se eburnifica, iar
sub aceasta zona in grosimea tesutului spongios al capului, apare o densificare osoasa. La acest
nivel exista o reactie vasculara accentuata care este responsabila de densificarea si ingrosarea
travelor osoase dar care lipseste pe linia de transmitere maxima a presiunii, unde tesutul osos este
resorbit si inlocuit cu focare de fibroza si pseudochiste. De aceea, coxartroza apare ca o tulburare
vasculara care modifica natura tesuturilor articulare, in special a cartilajului si a osului si se
insoteste de dureri si de deformari mari. Zona de condensare osoasa este in mod special
responsabila de producerea stimulilor durerosi.
Simptomatologie
Semnele clinice ale coxartrozei sunt durerea la mers, limitarea miscarilor si atitudinea
vicioasa a coapsei.
Durerea la mers este simptomul principal. Ea apare dupa o distanta variabila si obliga
bolnavul sa se opreasca pentru cateva minute, dupa care reluarea mersului este mai mult sau mai
putin usurata. Durerea dispare la repaus.
Din cauza durerii mersul este schiopatat, iar mersul pe teren accidentat, urcarea sau
coborarea scarilor sunt deosebit de penibile. La scularea din pat sau dupa o perioada mai
indelungata de stat pe scaun, primii pasi sunt foarte durerosi, iar dupa ce s-a facut incalzirea
articulatiei, durerile scad sau inceteaza total. Sediul durerii variaza : uneori ea este situata la
radacina coapsei, pe fata anterioara si se poate sa se intinda pana la genunchi; alteori durerea se
gaseste pe fata interna a coapsei in regiunea muschilor adductori. Durerea articulara se explica
prin faptul ca suprafetele osoase se preseaza si ,,se freaca una de alta, cartilajul distrugandu-se
astfel se produce o iritatie mecanica ce determina si o inflamatie locala care explica cauza durerii
in miscare.
Celelalte semne subiective intalnite in coxartroza sunt inconstante. Astfel bolnavii pot sa
perceapa uneori, in cursul unor anumite miscari cracmente in articulatia soldului, iar alteori
prezenta unor episoade bruste dar pasagere de blocaj al articulatiei soldului.
Atitudinea vicioasa apare tarziu in evolutia coxartrozei si este datorata, la inceput
contracturii musculare datorata incongruentei articulare. Atitudinea vicioasa a soldului este in
flexie, adductie si rotatie externa. Astfel flexia coapsei este compensata printr-o hiperlordoza
lombara, adductia coapsei printr-o ridicare a bazinului de partea bolnava iar rotatia externa
printr-o rotatie cu antepulsia bazinului de partea bolnava. Numai dupa corectarea acestor
atitudini de decompensare se v-a aprecia exact amplitudinea atitudinii vicioase a soldului bolnav.
Limitarea miscarilor se manifesta prin jena accentuata pe care o resimte bolnavul cand
vrea sa-si incruciseze genunchii sau prin imposibilitatea de a se incalta de partea bolnava
,,semnul pantofului; bolnavul se incalta pe la spate prin flectarea genunchiului.
Limitarea miscarilor pasive este constanta in coxartroza si poate sa fie apreciata prin
masurarea unghiurilor.
17
Flexia coapsei poate sa fie limitata pana la 900 sau chiar mai putin, abductia este
considerabil limitata si destul de precoce in raport cu flexia. Rotatia interna si mai putin cea
externa, sunt limitate, in comparatie cu acelea ale soldului sanatos.
Dupa un oarecare timp de evolutie a coxartrozei se intalneste in mod constant o hipertrofie
a musculaturii coapsei si a fesei care se datoreaza faptului ca suprafetele articulare nu se mai
adapteaza perfect una cu cealalta datorate deformarilor extremitatilor osoase prin hipertrofie si
osteofitoza.
Examenul radiologic pune in evidenta leziunile radiologice ale coxartrozei:
Pensarea spatiului articular care arata uzura cartilajului articular iar in formele
incipiente ea poate sa lipseasca.
SEMNE RADIOLOGICE
Examenul radiologic este foarte edificator pentru coxartroza. El prezinta:
hipertrofie osoasa.
EVOLUTIE SI PROGNOSTIC
18
In baza unor masuri terapeutice adecvate, evolutia coxartrozei este lent progresiva,
agravanta. La multi bolnavi aceasta evolutie se poate intinde pe 10 - 15 ani mai mult, la altii insa
evolutia poate fi rapid invalidanta, in 1 - 2 ani.
Agravarea coxozelor se exprima in general prin intensificarea durerilor, prin
accentuarea impotentei functionale, ca si prin agravarea deformarilor: scurtarea membrului
inferior, deformarea bazinului. Dintre toate artrozele, coxoza are caracterul cel mai invalidant si
ireversibil, de unde prognosticul rezervat.
TRATAMENT
Obiectivele tratamentului coxartrozelor sunt:
-
combaterea durerilor
micsorarea handicapului.
19
b)
c)
indometacin,
b.
acidul hialuronic
glucozaminosulfat
condroitinsulfat
pentosansulfat
orgoteina
tetraciclinele
terapiile experimentale.
III. Tratamentul balneo-fizioterapic are cele mai largi recomandari cu cele mai eficiente
rezultate. Pot fi folosite toate formele si metodele de tratament: electroterapie, hidroterapie,
termoterapie ca si kinetoterapia. Tratamentul fizical-kinetic al coxartrozei urrnareste implinirea
urmatoarelor obiective:
-
combaterea durerii;
Pentru combaterea durerii, medicina fizica ofera o gama foarte larga de proceduri, totul
este ca ele sa fie cunoscute si aplicate individualizat de la caz la caz in functie de mecanismele
patogenetice care stau la baza durerii, stabilirea tipului de reactivitate al bolnavului, pragul lui de
sensibilitate la durere etc.
20
Caldura locala poate fi la fel de utila ca si recele aplicat local sau crioterapia, depinde
doar de substratul morfo-patologic caruia ne adresam.
In criza dureroasa se recomanda repausul la pat, medicatie analgetica si
decontracturanta, apoi solux albastru urmat de masaje usoare decontracturante, curenti
diadinamici (monofazat) fix si perioada lunga. Dupa ameliorarea durerilor si contracturii
musculare asociem baile kinetoterapice si dussl subacval. Aplicam cu preponderenta
kinetoterapia la pat (gimnastica posturala, exercitii izometrice, mobilizarii active ajutate, flexiextensii pe plan orizontal si abductie-adductie pe plan orizontal si apoi usor inclinat).
Ceea ce este esential pentru o reducere semnificativa a durerii se leaga de posturarea
antalgica. Fie ca lucram cu rece local sau cu cald, aceste tratamente trebuie aplicate in pozitie
de decubit (descarcare articulara) cu soldul intr-o flexie lejera sustinuta pasiv prin perne, sac de
nisip etc. (relaxarea musculaturii, locul in care nasc stimuli durerosi).
Daca exista posibilitatea tratamentului in apa, baia calda generala, baia cu namol, dusul
subacval, prin asigurarea conditiilor esentiale (descarcarea articulatiei, relaxare musculara,
sedare), calmarea durerilor este mult mai placuta.
O incalzire superificiala se poate obtine in cele mai obisnuite conditii fara a fi nevoie de
deplasare la un serviciu de fizioterapie: punga cu sare de bucatarie incalzita, perna electrica.
Pentru incalzirea structurilor profunde este neaparat nevoie de aparatura medicala
specifica: microunde, unde scurte, ultrasunet.
Utilizarea curentului galvanic fie sub forma de galvanizare simpla, fie sub forma de
ionogalvanizare reclama o durata mare de timp (in jur de 30 min.), intensitati relativ mari ale
curentului, de aici, respectarea cu mare riguozitate a regulilor de aplicatie pentru a evita aparitia
arsurilor chimice care vor compromite tot programul de recuperare. Aceleasi precautii se iau
pentru orice aplicatie de curenti de joasa frecventa.
Acolo unde exista aparatura necesara, este de preferat utilizarea curentilor de medie
frecventa si a curentilor interferentiali.
Formulele de lucru antalgic sau excitomotor vor fi alese si/sau alternate in functie de
modul in care abordam durerea (simptomatic sau etiopatogenetic).
Tot cu scop antalgic se foloseste si ultrasunetul a carui actiune este de maxima eficienta
asupra manifestarilor algice si inflamatorii periarticulare ce insotesc de obicei coxartroza.
Masajul, pe langa efectul antalgic este si miorelaxant sau, daca se doreste, tonifiant, in
functie de manevrele utilizate. Fara a intra in toate detaliile tehnicilor de masaj, pot fi utile cateva
consideratii practice. Pozitionarea bolnavului este extrem de importanta deoarece fiecare pozitie
permite o mai buna abordare a diferitelor structuri.
21
Manevrele de masaj depasesc zona soldului coborand spre genunchi si urcand- spre
coloana vertebrala lombara si se adreseaza tuturor structurilor: piele, tesut celular subcutanat,
fascii, tendoane si muschi.
Impotriva redorii articulatre, al doilea element important al deficitului functional a1
bolnavului, kinetoterapia este arma terapeutica de baza care permite recastigarea unor
amplitudini functionale. Ca regula generala, sensul miscarii va fi in sens opus tendintei naturale a
bolii de limitare a miscarilor.
Asadar, mobilizarea pasiva va insista pe miscarile de extensie, abductie si rotatie interna.
Greu de recuperat mobilitatea intr-o articulatie in care deja redoarea s-a instalat. Mobilizarea
pasiva insoteste masajul, dupa tractiunea si comprimarea articulatiei. Miscarile pasive se
efectueaza in diferite axe si planuri, analitic sau global. Cea mai convenabila pozitie de lucru este
decubitul dorsal care avantajeaza toate miscarile, cu exceptia extensiei.
Acolo unde este posibil, pe langa tehnicile manuale de mobilizare articulara, se recurge si
la mecanoterapie in special tractiuni mecanice - care permit o durata mai mare de actiune si o
dozare perfect cuantificata a fortei externe de actiune.
Refacerea fortei musculare si a echilibrului dintre muschii agonisti si antagonisti, in
special a muschilor stabilizatori ai soldului (in plan frontal si in plan sagital) trebuie inceputa cat
mai precoce si continuata mereu printr-un program de intretinere a tonusului si fortei musculare,
chiar daca s-a ajuns la o forta de contractie normala. Se insista asupra tonifierii urmatorilor
muschi:
-
Odata ce aceste obiective au fost atinse, programul de kinetoterapie devine mai mult
global, functional, decat analitic, pentru a reintegra articulatia coxo-femurala in schemele
normale de miscare, sau cat mai aproape de normal. Un aspect important ce nu trebuie neglijat il
constituie invatarea bolnavului ca in timpul miscarilor active sa poata executa, la inceput sub
control constient si mai apoi automat, urmatoarele activitati motorii:
-
rotatie pura, izolata strict in articulatia coxo-femurala, fara a rota intreg bazinul.
22
folosirea obligatorie in timpul mersului a unui baston purtat in mana opusa soldului
afectat si mai ales utilizarea lui corecta pentru a se realiza efectiv o descarcare a
soldului bolnav;
musculara si articulara;
-
23
24
Proteza resurfacing
CAPITOLUL V
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE
Responsabilitatile esentiale ale asistentei medicale sunt: promovarea si pastrarea sanatatii;
prevenirea imbolnavirilor; restaurarea sanatatii; inlaturarea suferintei.
Asistentele medicale creaza o ambianta in cadrul careia valorile, obiceiurile, religia,
credinta individului sunt respectate, este legata prin secretul profesional si analizeaza indeaproape informatiile detinute despre bolnav, in ce masura si cui sa le comunice.
Asistenta medicala va avea mereu dreptul la interventii autonome, dar mai ales la cele
delegate pe care medicul le prescrie.
Nu trebuie sa ia niciodata deciziile singura, ci sub stricta indrumare a unui medic cu care
trebuie sa se consulte indeaproape pentru sanatatea si mai presus viata pacientilor.
25
vei vedea oameni (copii) in starea lor cea mai proasta si in starea lor cea mai buna
26
28
Vor fi inlaturati factorii iritanti, vizuali, auditivi, olfactivi care produc excitatii negative
prin aerisirea salonului de cel putin 2 ori pe zi, mentinerea in stare de curatenie a mobilierului,
faiantei, pardoselei .
Se aduce la cunostinta bolnavului regulamentul de ordine interioara care cuprinde atat
indatoririle bolnavului spitalizat cat si drepturile lui pe durata spitalizarii.
Bolnavul este obligat sa respecte ordinea de zi a sectiei pentru a nu-i deranja pe ceilalti. Orele de
odihna vor fi respectate cu strictete, mesele vor fi servite la orele programate.
Bolnavul trebuie sa declare toate simptomele legate de boala , sa se supuna prescriptiilor
medicale iar in timpul vizitei va fi educat sa stea linistit in pat, sa nu deranjeze munca medicului.
Este interzis sa faca galagie, murdarie dezordine in salon precum si anexe.
Asistenta participa la vizita medicala, consemneaza si asigura indeplinirea tuturor
recomandarilor medicale privind igiena bolnavilor, dieta alimentara, preluarea produselor
biologice pentru efectuarea analizelor de laborator, administrarea tratamentelor prescrise.
Saltele ortopedice
29
Perne
Sprijinitor de perne
Rezemator de picioare
Aparatoare laterala
Coviltir
Sustinator de invelitoare
30
Materialele necesare sunt aceleasi ca si la pregatirea patului fara pacient, in plus sunt
necesare paravan, sac de rufe murdare, lenjerie de corp curata si materiale necesare pentru
efectuarea igienei corporale a pacientului.
Tehnica se incepe ca si la efectuarea patului fara pacient, se aseaza pe un scaun in ordinea
prioritatii, patura si cearsaful de sub patura se impaturesc in trei sub forma de armonica. Aleza se
ruleaza impreuna cu musamaua, fie in latime daca schimbarea se face in lungime, fie in lungime
daca schimbarea se face in latime. Cearsaful se ruleaza in lungime cand schimbarea se face in
lungime si in latime cand schimbarea se face in latime. Manevrele sunt executate de catre doua
asistente care se aseaza de o parte si de alta a patului. Una dintre asistente sprijina si
supravegheaza pacientul iar cea de-a doua aduna lenjeria murdara si o inlocuieste cu una curata.
Asigurarea igienei personale corporale si vestimentare a pacientului
Pentru mentinerea tegumentelor intr-o stare perfecta de curatenie in vederea prevenirii
unor complicatii cutanate, pentru stimularea functiilor pielii, pentru asigurarea unei starii de
confort. La internarea in spital, i se da posibilitatea bolnavului sa faca baie sau dus, iar in timpul
spitalizarii bolnavul va face baie sau dus, cel putin de 2 ori pe saptamana. Cu aceasta ocazie i se
va schimba si lenjeria.
Baia generala va fi efectuata obligatoriu inaintea interventiei chirurgicale si inaintea
externarii. Pentru a prevenii accidentele asistenta va programa baia sau dusul dimineata pe
nemancate sau seara dupa digestie.
Materialele necesare sunt: termometru de baie, sapun, manusi de baie, alcool, lenjerie
curata incalzita, casca pentru protejarea parului. Cada fiind spalata si dezinfectata se umple cu
apa pe jumatate. Temperatura apei trebuie sa nu depaseasca 37, 38 0C. Pacientul este invitat sa
urineze, ajutat sa se dezbrace, i se protejeaza parul iar la intrarea in cada asistenta ii
supravegheaza reactia.
Rolul asistentei este de a supraveghea bolnavul astfel incat daca starea pacientului se
altereaza sa poata lua atitudinea corespunzatoare ce se impune situatiei.
Observarea pozitiei pacientului in pat
Bolnavul cu coxartroza poate adopta o pozitie vicioasa datorata durerii si modificarilor
aparute la nivelul articulatiei coxofemurale.
Pozitia antalgica adoptata de bolnavi poate produce modificari semnificative la nivelul
altor articulatii sau la nivelul coloanei vertebrale de aceea se impune corectarea permanenta a
viciilor de postura.
Schimbarea pozitiei si mobilizarea pacientului
Preoperator bolnavul se poate mobiliza singur (activ) si nu necesita ingrijiri speciale din
partea cadrelor medicale medii.
31
Pozitia bolnavului cu coxartroza este decubit dorsal, decubit lateral pe partea neafectata.
Schimbarea pozitiei bolnavului cu coxartroza se efectueaza de 1-2 asistente (pasiv) care trebuie
sa urmareasca urmatoarele principii: prinderea bolnavului se va face precis, sigur, cu toata mana,
cu degetele alaturate asezand palma pe suprafata corpului protejand regiunea dureroasa; asezarea
asistentei cat mai aproape de pat cu picioarele departate pentru a avea o baza de sustinere cat mai
mare, genunchi flectati si coaloana vertebrala usor aplecata.
Scopul mobilizarii este miscarea bolnavului pentru a prevenii complicatiile ce pot aparea
datorita imobilizarii prelungite , din cauza presiunii exercitate asupra tesuturilor cuprinse intre
planurile osoase si suprafata dura a patului. Mobilizarea se face in functie de natura boli, starea
generala si cuprinde exercitiile pasive si active petru refacerea conditiei musculare, a tonusului
muscular, mentinerea mobilitatii articulare, asigurarea starii de bine si independenta, stimularea
organismului si circulatia sangvina pentru prevenirea tulburarilor locale de circulatie (roseata,
edem, escare, necroze) si incetinirea circulatiei in clinostatism, formarea trombozelor si a
pneumoniilor hipostatice.
Programul trebuie respectat cu strictete astfel incat la fiecare 2 h bolnavul sa fie asezat intro alta pozitie decat cea initiala si sa fie consemnat in foaia de ingrijire a bolnavului.
Mobilizarea activa a bolnavului se reia la indicatia medicului sub supravegherea stricta a
asistentei medicale si evitandu-se ortostatismul prelungit.
Captarea eliminarilor
Are drept scop observarea caracterelor fiziologice si patologice dejectiilor, descoperirea
modificarilor patologice in vederea stabilirii diagnosticului.
Materialele necesare sunt:
-
manusi,
Captarea materiilor fecale : asistenta pregateste fizic bolnavul, separa patul de restul
salonului cu paravan, protejeaza patul cu musama si aleza , se ridica pacientul si se introduce
bazinetul cald sub regiunea sacrala, se acopera cu invelitoarea pana termina actul defecarii, apoi
se efectueaza toaleta regiunii perianale, se acopera cu capacul , se strang materialele, se imbraca
pacientul, se aeriseste salonul, se spala mainile pacientului iar scaunul se pastreaza pentru vizita
32
mediacala. Notarea scaunelor in foaia de temperatura se face prin semne conventionale : Inormal ; - moale ; - apos ; X mucos ; P puroi ; S sangvinolent ; M melena.
Captarea urinei : servirea urinarelor, ca si indepartarea lor se face in mod asemanator cu a
bazinetelor. Urinarele pot fi plasate pe suportul de sarma, fixate la marginea patului, iar dupa
utilizare se golesc imediat, se spala la jet de apa calda si se dezinfecteaza.
Captarea varsaturilor : pacientul se aseaza in functie de starea sa generala, in pozitie
sezand, decubit dorsal cu capul intr-o parte, se protejeaza lenjeria cu musama si aleza, se
indeparteaza proteza dentara cand este cazul, i se ofera tavita renala, i se ofera un pahar cu apa,
se sterge fata, se pastreaza varsatura pentru vizita medicului, se noteaza caracterele varsaturii,
frecventa, se spala si se dezinfecteaza recipientele si se pregatesc pentru sterilizare. In cazul
bolnavului cu cozartroza varsaturile apar frecvent la intoarcerea bolnavului din sala de operatie
in urma anesteziei.
33
Dispneea poate sa apara numai la efort, poate fi dispnee de decubit, care apare in
clinostatism sau dispnee respiratorie paroxistica nocturna, provocata de resorbtia edemelor
latente instalate in cursul zilei.
Asistenta medicala va urmari: frecventa, tipul respirator, simetria miscarilor si ritmul.
Urmarirea mecanicii respiratorii se face prin simpla observatie si numararea miscarilor pe minut.
Se noteaza in foaia de temperatura cu pix sau creion verde printr-un punct, stiind ca
fiecare linie orizontala reprezinta 2 respiratii si unirea cu o linie a valorii prezentate cu cea
anterioara pentru a obtine curba. La bolnavii cu coxartroza nu sunt modificari legate de
respiratie, decat in cazul celor ce prezinta alte afectiuni care pot modifica frecventa, timpul
respirator si simetria miscarilor si ritmul.
Pulsul - reprezinta expansiunea ritmica a arterelor, care se comprima pe un plan osos si
este sincrona cu sistola ventriculara . Pulsul ia nastere din conflictul dintre sangele existent in
sistemul arterial si cel impins in timpul sistolei. Acest conflict se exteriorizeaza prin destinderea
ritmica a arterei.
Valoarea normala la adult este de 60-80 pulsatii/minut; la persoanele de peste 60 de ani
80-95 pulsatii/minut; la nou-nascut 130-140 pulsatii/minut; la copil mic 110-120 pulsatii/minut.
Valori patologice:
-
34
integritatea
termometrului,
Valoarea normala variaza intre 36-37 grade C. Avem valori patologice atunci cand
temperatura este mai mica de 36 grade C si vorbim de hipotermie iar cand temperatura este mai
mare de 37 grade C vorbim de hipertermie, 37-38 grade C- subfebrilitate, 38-39 grade C- febra
moderata, 39-40 grade C- febra ridicata, 40-41 grade C- hiperpirexie.
Temperatura ridicata la bolnavul operat cu coxatroza ne indica aparitia unei infectii la
nivelul plagii sau la proteza.
Functiile vegetative
Cuprind diureza, restabilirea tranzitului intestinal si faciesul pacientului.
Diureza este procesul de formare si eliminare a urinei din organism timp de 24h. Prin urina
sunt eliminate substante rezultate din metabolismul intermediar proteic inutile si toxice pentru
organism. Urina este colectata in vase cilindrice gradate cu gat larg sau borcane de 2-4 ltr.
gradate pe benzi de leucoplast cu creion dermatograf.
35
Este necesar a se observa ritmul mictiunilor: normal 5-6mictiuni /24h barbati si 4-5
mictiuni/24h la femei. Se educa bolnavul sa urineze numai in urinar iar cel imobilizat sa urineze
inainte de fecale.
Colectarea incepe cu un orar fix pentru toti bolnavii sectiei. Astfel la ora 8 dimineata se
urineaza si se arunca aceasta urina. Se colecteaza in vasele gradate toate urinele emise pana a
doua zi la ora 8 adaugandu-se si urina acestei emisi. Se citeste gradatia iar cifra indicata este
urina emisa in 24 h. Valorile fiziologice la femei 1000-1400 ml/24h, iar la barbati 1200-1800
ml/24h.Vorbim de valori patologice atunci cand avem : peste 3000ml/24h- poliurie, sub
1000ml/24h este vorba de oligurie, iar anuria este atunci cand urina in vezica este absenta.
Postoperator mictiunile pot fi spontane sau acestea sa nu aiba loc si sa se produca acumularea de
urina peste volumul normal in vezica urinara, ceea ce duce la aparitia globului urinar. Se
intervine prin instituirea de sonda urinara.
Diureza se noteaza zilnic in foaia de temperatura prin hasurarea cu creion albastru sau
galben, o linie orizontala corespunzand la 200 ml de urina, sau cifric, in foaia de temperatura.
Este necesar ca alaturi de diureza sa se treaca si cantitatea de lichide ingerate pentru a se
putea stabili raportul dintre lichidele ingerate si cele eliminate.
Diureza la bolnavii cu coxartroza nu prezinta modificari decat in cazul celor cu diferite
afectiuni.
Tranzitului intestinal: urmarirea lui este inclusa in atributiile asistentei medicale.
Bolnavul va urma un regim alimentar care sa previna starile de constipatie. Daca totusi acestea
vor exista, i se administreaza purgative sau i se vor face clisme evacuatoare. Primul scaun
spontan are loc in general in ziua a treia de la interventia chirurgicala.
Urmarirea faciesului : uneori expresia fetei poate traduce durere, anxietate, deprimare,
optimism interes sau dezinteres fata de boala.Tegumentele pot fi deasemenea palide,
eritematoase, transpirate sau uscate, in functie de starea bolnavului.
V. Alimentatia bolnavului
Oricarui organism ii este necesar sa ingere si sa absoarba alimente de buna calitate si in
cantitate suficienta pentru a-si asigura dezvoltarea, intretinerea tesuturilor si pentru a-si mentine
energia indispensabila unei bune functionari. Alimentatia bolnavului trebuie sa respecte mai
multe principii : inlocuirea cheltuielilor energetice de baza ale organismului, asigurarea aportului
de vitamine si saruri minerale necesare metabolismului normal, favorizarea procesului de
vindecare prin crutarea organelor bolnave, prevenirea unei evolutii nefavorabile in bolile latente,
consolidarea rezultatelor terapeutice obtinute prin alte tratamente.
Tinand seama de aceste principii regimul dietetic al bolnavului trebuie astfel alcatuit incat
sa satisfaca atat necesitatile calitative cat si cantitative. Bolnavul cu cozartroza fiind in repaus la
36
pat necesita 25 de calorii/Kg corp. Ratia alimentara trebuie sa cuprinda : 400gr glucide/24h
(6gr/kg corp / 24 h), 70 gr lipide / 24 h ( 1 gr / kg corp / 24 h ) 70 gr proteine / 24 h ( 1 gr / kg
corp / 24 h ).
Vitaminele sunt necesare mentinerii metabolismului normal. Necesarul zilnic pe zi este de : 150
mg Vit. C, 25 mg Vit B1, 6 mg Vit. B6, 8mg Vit PP, 20 mg Vit K.
Apa si sarurile minerale au deasemenea o importanta deosebita deoarece in apa se petrec
toate reactiile biochimice din organism iar sarurile minerale sunt necesare ca substante
structurale si catalizatoare. Necesarul variaza intre 2000-3000 ml.
Bolnavul cu coxartroza care nu prezinta modificari de metabolism : obezitate, diabet
zaharat, etc. va avea un regim normo caloric impartit dupa un program strict al meselor astfel
incat sa se respecte micul dejun, pranzul si cina.
Bolnavii supraponderali vor beneficia de un regim hipocaloric redus in glucide si lipide
astfel incat sa nu se ajunga la o suprasolicitare a articulatiilor deja afectate. Pacientii cu diabet
zaharat vor respecta regimul impus de catre diabetolog. Postoperator pentru a evita aparitia
problemelor de tranzit intestinal in primele 24 h dupa aparitia gazelor, bolnavii vor beneficia de
un regim lichid si semilichid. Completarea deficientelor alimentare si de hidratare se vor efectua
perfuzabil.
La 2- 3 zile postoperator pacientul isi poate relua alimentatia normala daca aceasta nu
contravine indicatiilor medicului. In stari de febrilitate cu temperaturi peste 38 o C; pentru fiecare
grad peste 38 se va mari aportul de glucide cu 5 %. Bolnavul cu coxartroza ce prezinta HTA i se
recomanda un regim alimentar hiposodat.
Alimentatia bolnavului la pat
Bolnavul operat cu coxartroza este alimentat la pat . Asistenta pregateste salonul ca
pentru alimentarea in salon la masa :
se aseaza pacientul in pozitie confortabila atat cat ii pemis, semisezand, sau sezand
cu ajutorul rezematorului de pat sau perne,
se protejeaza lenjeria de pat cu musama, se aseaza peste musama un lighean cu apa
pentru a se spala,
-
Calea de administrare este aleasa de medic in functie de scopul urmarit. Prescrierea se face
in foaia de observatie si trebuie sa cuprinda numele medicamentului, cantitatea si concentratia,
calea de administrare, ora si durata tratamentului, administrarea in raport cu alimentatia.
Asistenta verifica calitatea medicamentului , observand integritatea, culoarea
medicamentelor solide si tulburarea , opalescenta medicamentelor sub forma de solutie precum si
termenul de valabilitate al acestora. Respecta masurile de asepsie, de igiena, pentru a prevenii
infectiile intraspitalicesti.
Administrarea medicamentelor pe cale orala
Calea orala este calea naturala de administrare a medicamentelor, acestea putandu-se
resorbi la nivelul mucoasei bucale si intestinului subtire sau gros.
Medicamentele administrate pe cale orala se resorb la nivelul mucoasei digestive, patrund
in sange si apoi actioneaza asupra unor organe, sisteme, aparate. Tabletele, drajeurile se aseaza
pe limba pacientului si se inghit ca atare iar cele care se resorb la nivelul mucoasei sublinguale se
aseaza sub limba.
Administrarea medicamentelor pe cale parenterala
Calea parenterala sau injectabila consta in introducerea substantelor medicamentoase
lichide in organism, prin intermediul unor ace care traverseaza tesuturile, acul fiind adaptat la
seringa. Scopul injectiilor consta in testarea sensibilitatii organismului fata de diferite substante
si administrarea medicamentelor.
Materiale necesare pentru efectuarea injectiei
Pentru pregatirea injectiei asistenta are nevoie de seringi sterile, cu o capacitate in functie
de cantitatea de solutie medicamentoasa , ace sterile care se gasesc ambalate cu seringa sau
separat, tampoane sterile din vata sau tifon, solutii dezinfectante, pile din metal pentru
deschiderea fiolelor, lampa de spirt, tavita renala, garou din cauciuc, pernita si musama . Se
pregateste un ac cu diametrul mai mare pentru aspirarea solutiilor si altul pentru injectare.
Incarcarea siringii
Pentru incarcarea seringii se adapteaza acul pentru aspirat solutia, acoperit cu protectorul
si se aseaza pe o compresa sterila .
Pentru aspirarea continutului fiolelor, asistenta dezinfecteaza gatul fiolei, flambeaza pila
si taie gatul fiolei. Apoi trece gatul fiolei deasupra flacarii, si introduce acul in fiola pentru a
aspira solutia. Ulterior schimba acul de aspirat cu cel folosit pentru injectia care se face.
Pentru dizolvarea pulberilor asistenta aspira solventul in seringa, dezinfecteaza dopul de
cauciuc si introduce cantitatea de solvent prescrisa. Dupa ce scoate acul, agita flaconul pana la
dizolvare.
39
Pentru aspirarea solutiei din flaconul inchis cu dop de cauciuc asistenta dezinfecteaza
dopul de cauciuc, incarca seringa cu o cantitate de aer egala cu cantitatea de solutie ce urmeaza
a fi aspirata, introduce acul prin dopul de cauciuc si aspira solutia. Acul cu care s-a perforat
dopul se schimba cu acul pentru injectie.
Injectia intradermica se face pentru testarea bolnavului in vederea desensibilizarii in
cazul alergenilor. Asitenta se spala pe maini, dezinfecteaza locul injectiei (de obicei pe fata
anterioara a antebratului), imobilizeaza pielea cu policele si indexul mainii stangi, iar apoi
patrunde cu bizoul acului care trebuie sa fie indreptat in sus in grosimea dermului si injecteaza
lent solutia pana la formarea unei papule cu diametrul de 5-6 mm si inaltimea de 1-2 mm. Se
retrage brusc acul fara a se tampona locul injectiei.
Injectia subcutanata se face postoperator pentru administrarea anticoagulantelor
(fraxiparina sol. 9500u/ml). Locul de electie este regiunea abdominala. Se inspecteaza regiunea,
se dezinfecteaza tegumentele si se formeaza pliul cutanat intre policele si indexul mainii stg.,
seringa preumpluta cu acul atasat se introduce perpendicular pe pliul cutanat, cu mana dr. Se
injecteaza lent anticoagulantul, iar apoi se retrage brusc si se dezinfecteaza locul injectiei
masandu-se usor pentru a favoriza circulatia.
Injectia intravenoasa la bolnavul cu coxartroza se executa de obicei in venele de la plica
cotului, venele antebratului sau de pe fata dorsala a mainii pentru administrarea antibioticelor,
antiinflamatoarelor pentru a prevenii o eventuala infectie postoperatorie. Asistenta dezinfecteaza
locul punctiei executa punctia venoasa, controleaza acul in vena si injecteaza lent, tinand seringa
in mana stg., iar cu policele mainii drepte apasa pe piston, se verifica periodic daca acul este in
vena pentru a evita injectarea solutiei in tesutul perivenos. Pe timpul injectarii asistenta va
urmarii locul punctiei si starea generala a pacientului.
nesterile: tavita medicala curata, camera umeda, lame uscate curate, degresate,
slefuite, pipete Potain, pernita de sustinere a bratului, garoul
-
Hemoleucograma se poate realiza prin inteparea pulpei degetului si prin punctie venoasa
2 ml sange venos pe anticoagulant EDTA sau heparina.
Examenul sangelui:
Laborator biochimie
uree
creatinina
trigliceride
acid uric
glicemie
colesterol
magneziu
calciu
GOT
GPT
blirubina totala
sodiu
ptasiu
fier
Laborator hematologie
hemoglobina
leucocite
eritrocite
linfocite
eozinofile
bazofile
hematoerit
- 1h
trombocite
VSH
Timp Qwik
Valori admise
Valori minime
15
mg/dl
0,5
mg/dl
30
mg/dl
2,5
mg/dl
65
mg/%
130
mg/dl
1,6
mg/dl
8,3
mg/dl
15,46
u/l
9
u/l
0,2
mg/dl
135
mg/dl
3,5
mm/l
50
ug/dl
Valori minime
12,1
4300
3,9
12
1
0
37
150
3
10,7
41
g/dl
ul
mii/ul
%
%
%
%
mii/ul
mm/1 h
sec.
Valori maxime
45
1,4
170
7,5
110
270
2,3
10,2
46
66
1,3
145
5
170
Valori maxime
17,2
10.800
5,7
50
4
2
50,3
450
12
13,0
INR
APTT
fibrinogen
0,80
21
200
sec.
mg/dl
1,20
27
400
Laborator biochimie
densitate
PH
nitriti
proteine
glucoza
corpi cetonici
urobilinogen
bilirubina
Examen urina
1002 1030
56
negativ
< 30 mg/dl
< 50 mg/dl
negativ
normal
negativ
Sediment: rare celule epiteliale, relativ frecvente celule epiteliale rotunde, rare leucocite.
Laborator bacteriologie
urocultura
Proba Addis
- negativa
cilindri
Proba BK urina
Ionograma se recolteaza 5-10ml sange in sticlute heparinizate
Na+: valori normale 137-152mEq/l
K+: valori normale- 3,8-5,4 mEq/l
Cl-: valori normale- 94-111 mEq/l
Ca++: valori normale -4,5-5,5 mEq/l
Coagulograma
42
Timp de coagulare :
Examenul Radiologic
Radiografia este o tehnica de inregistrare pe film fotografic special a unei parti din corp
expus la raze X, avand drep scop studierea morfologiei osului si functionalitatii articulatiei
coxofemurale in vederea stabilirii diagnosticului de coxartroza primara sau secundara care
modifica strutura articulatiei si a osului. Explorarea radiologica se efectueaza de medic prin
radiografii iar citirea se face la negatostop.
Pentru efectuarea acestei tehnici pacientul va fi:
-
45
Radiografie postoperator :
Electrocardiograma
Reprezinta inregistrarea grafica a rezultantei fenomenelor bioelectrice din cursul unui ciclu
cardiac. E.C.G. este o metoda de investigatie extrem de pretioasa in diagnosticul unei cardiopatii
in general, in suferinte miocardo-coronariene in special, si totdeauna o metoda de a recunoaste o
boala de inima care evolueaza clinic latent Inregistrarea se face cu aparate speciale numite
electrocardiografe de catre asistenta medicala iar citirea o face medicul.
46
Se pregateste bolnavul din punct de vedere psihic pentru a inlatura factorii emotionali si se
va transporta de preferinta cu caruciorul cu 10-15 min inainte de inregistrare.
Asistenta monteaza pe partile moi ale extremitatilor placile de metal ale electrozilor astfel :
-
Transfuzia de sange
Dupa interventia chirurgicala bolnavului operat datorita pierderii unei cantitati mari de
sange i se va administra sange prin transfuzie indirecta cu sange proaspat izo-grup, izo-Rh de la
donator cunoscut, prin intermediul flaconului sau pungilor din PVC.
47
Pentru aceasta asistenta pregateste pacientul fizic si psihic precum si materiale necesare
punctii venoase, trusa pentru perfuzat sange cu filtru si picurator, sange izo-grup, izo-Rh,
materiale necesare controlului grupei sanguine, medicamente pentru eventuale accidente,
invelitoare de flanela, casoleta cu campuri sterile, aparat de oxigen.
Asistenta se spala pe maini, imbraca manusi sterile, monteaza aparatul de perfuzat,
evacueaza aerul din tubul aparatului si poate efectua proba biologica Oelecker bolnavul
intorcadu-se de la sala cu branula fixata prin punctia venoasa Se lasa sa curga 20-30 ml de sange
prin picurator si se regleaza ritmul la 10-15 picaturi/min timp de 5 min.
Daca nu apar semne de incompatibilitate, se continua transfuzia in ritmul stabilit de medic.
Se supravegheaza bolnavul in continuare pentru a evita incidentele si accidentele care pot sa
apara ( infundarea aparatului cu cheag, iesirea acului din vena, coagularea sangelui venos refulat
in ac. )
Pregatirea preoperatorie
48
Golirea vezicii urinare prin mictiune voluntara sau sondaj vezical este obligatorie
Transpotul pacientului in sala de operatie se face insotit de asistenta medicala care are
obligatia sa predea pacientul asistentei de anestezie, impreuna cu toata documentatia si alte
observatii survenite ulterior si foarte importante pentru interventia chirurgicala.
Ingrijirile postoperatorii
49
simte durerea si mai ales in ceea ce face pentru a-l ajuta sa treaca mai intai prin filtrul daruirii si
intelegerii toate reactiile si mai ales simptomele bolii.
Profilaxia bolii
Mijloacele ortopedice, fizioterapice, medicamentoase care constituie baza tratamentului
conservator al coxartrozei, trebuie completate cu cateva masuri profilactice:
-
CAPITOLUL VI
51
CAZURI CLINICE
STUDIU DE CAZ I
COXARTROZA PRIMARA DREAPTA
Pacient:
Varsta:
T.M.
55 ani
Cujmir, Mehedinti
inlaturarea durerii
inlaturarea anxietatii
Glicemie:
106 mg/dl
Uree:
22 mg/dl
TGO:
44 u.i./l
TGP:
28 u.i./l
HLG:
HDL colesterol:
122 mg/dl
sa aiba o
buna
respiratie
INTERVENTII
DELEGATE
5
la indicatia
medicului se
administreaza
oxigenoterapie si
repaos la pat
53
INTERVE EVALUARE
NTII
AUTONO
ME
6
7
masor
in decurs de 3
functiile
zile bolnavul
vitale ale are o
pacientului, respiratie
aerisesc
normala,
salonul, ajut17 res./min,
bolnavul sa torace
se aseze
normal, fara
intr-o
raluri.
pozitie
confortabila
2. Nevoia
de a bea si
a manca
alimenta inapetenta,
tie
ingestie de
insuficie lichide
nta
insuficiente
cantitati
v si
calitativ
3. Nevoia
de a
elimina
combaterea Administrarea la
inapetentei, indicatia medicului
hidratare
perfuzie cu 5%
corespunzato glucoza si ser
are
fiziologic pentru
echilibrarea hidroelectrolitica
ma asigur bolnavul
ca pacientul respecta
are un
regimul
regim
prescris
alimentar
hipercaloric
si
hiperglucidi
c.
urmaresc se reia
scaunele si tranzitul
frecventa intestinal
lor
sa nu maila indicatia
educarea obiectiv
prezinte
medicului
pacientului nerealizat
durere
administrez:
pentru a-si datorita
MOVALIS 2 tb./zi si pastra o
durerilor
masaj in zona
pozitie
persistente
dureroasa cu
corecta, ajut
IBUPROFEN GEL pacientul
sa-si pastreze
tonusul
mus-chilor
prin miscari
pasive si
active.
5. Nevoia
de a dormi
si a se
odihni
indepartarea la indicatia
asteniei,
medicului
oboselii
siadministrez
a
DIAZEPAM
nelinistii
tb./seara
54
ma asigur de 2 seri
sa aiba o pacientul se
odihna
odihneste in
corespunza- liniste si nu
toare fara mai prezinta
epuizare
dureri
psihica
nocturne.
e
epuizare
6. Nevoia
de se
imbraca si
a se
dezbraca
greutate in a mobilitatea
se imbraca membrului
si dezbraca inferior
7. Nevoia de
a mentine
temperatura
corpului in
limite
normale
pacientul
nu
prezinta
temperatu
ra
crescuta
8. Nevoia de
a fi curat,
ingrijit si a
pastra tegumentele
curate
9.Nevoi Durere
a de a
evita
Agitatie
pericolel
e
neliniste
sa se poata
imbraca si
dezbraca singur
sa aiba
la indicatia
temperatura in medicului
limite normale masor
temperatura
pacientului
risc de pacientul sa nu
accident mai prezinte
si de
dureri la nivelul
complica articulatiilor
tiilor
ajut pacientul sa se
imbrace si sa se
dezbrace si ii asigur
intimitatea
corespunzatoare.
ii explic
temperatura
pacientului
este in limite
necesitatea de normale
a-si pastra
temperatura in
limite normale
ma asigur ca igiena
pacientul
proprie
respecta reguli adeguata.
de igiena
proprie
administrez la indicatia
medicului NOVALIS 3
tb./zi DIUAZEPAM 1
tb/zi ROMERGAN
ma asigur ca
pacientul nu
prezinta risc de
accidentare
10.
Nevoia de
a
comunica
bolnavul este o
persoana
comunicativa
sociabila,
comunica cu
personalul
medical
11. Nevoia
de a
bolnavul este o
persoana credin-
55
actiona
conform
propriilor
credinte si
valori
cioasa si
participa la
serviciul religios
12.
dificultate de incapabilitatea derecapatarea
Nevoia de a se realiza a-si termina
increderii in
a fi preoproblemele
propria
cupat in
persoana
vederea
realizarii
13.
Nevoia de
a se recrea
14.
cerere de
Nevoia de informatii
a invata
sa-si
pastreze
sanatatea
cunostinte
insuficiente
asupra boliii si
a diagnosticului medical
Recomandari la externare:
56
discut cu
familia si ii
explic ca
pacientul are
nevoie de
sprijinul
familiei si
incredere
-
ii explic ca
sanatatea este
cea mai
importanta si
este bine sa
citeasca si sa
acumuleze
cunostinte
referitoare la
nevoile sale.
pacientul are
propriile sale
activitati
recreative
bolnavul este
preocupat de
starea de
sanatate si
incearca sa se
ingrijeasca
STUDIU DE CAZ II
CULEGEREA DATELOR :
57
Amidalectomie in 1990
Obezitate
ISTORICUL BOLII: Din relatarile pacientului reiese ca tabloul clinic actual debuteaza cu
aproximativ 7 ani. Simptomatologia persista si se intensifica in timp odata cu dezvoltarea unui
proces artrozic coxofemural motiv pentru care prezinta in Clinica de Ortopedie pentru tratament
de specialitate. Pacientul se interneaza in regim de programare, iar la internare este stabil
respirator si hemodinamic, tranzit intestinal prezent, mictiuni fiziologice, afebril.
MANIFESTARI DE DEPENDENTA:
Preoperator
-
durere la deplasare
58
mers schiopatat
neliniste, agitatie
Postoperator
-
treziri frecvente
PROBLEMELE PACIENTULUI:
Preoperator
-
limitarea miscarilor
mers dificitar
anxietate
Postoperator
-
dificultate de a se misca
dificultate de a se odihnii
risc de infectie
DIAGNOSTIC DE
NURSING
Preoperator
Limitarea miscarilor
cauzate de degenerarea
cartilajului si leziunea
tesutului osos
subiacent, manifestata
prin durere la miscare.
OBIECTIVE
INTERVENTII
59
Administrez
medicamentatia
prescrisa de medic.
Educ pacientul sa nu-si
forteze articulatia, sa
faca o mobilizare
treptata a articulatiei,
incurajez pacientul ca
dupa interventie toate
aceste probleme vor
disparea treptat.
EVALUARE
In urma medicatiei
administrate durerea sa
diminuat in intensitate,
pacientul isi menajeaza
articulatia si urmeaza
sfaturile primite
Administrez
medicamentatia
calmanta prescrisa de
medic.
Pacientul se deplaseaza
incet, cu bastonul, si-a
insusit cunostintele de
menajare a membrului
afectat.
Postoperator
Dificultate in a se
misca din cauza
operatiei, manifestata
prin interzicerea
miscarii membrului
afectat.
Pacientul a inteles
etapele
interventiei,
este optimist si are
incredere in reusita
operatiei
Dupa
efectuarea
interventiei pacientul se
mobilizeaza treptat.
Administrez medicatia
prescrisa de medic.
Dificultate in a se
odihni,
din
cauza
durerii
manifestata
prin treziri frecvente.
Pacientul sa aiba un
somn
linistit
si
odihnitor, sa doarma
cel putin 4-5 ore.
60
Pacientul prezinta un
somn satisfacator atat
cantitativ
cat
si
cantitativ.
Recomandari la externare:
Varsta: 68 ani
Ocupatia: pensionara
Grup sangvin: A II
Data internarii: 01.03.2013
Data externarii: 12.03.2013
DIAGNOSTIC LA INTERNARE:
Coxartroza dreapta decompensata algic si functional. H.T.A esentiala.
Cardiopatie ischemica.
ANAMNEZA:
-
obezitate grad IV
MANIFESTARI DE DEPENDENTA:
Preoperator
-
62
insomnie, oboseala
Postoperator
-
imobilizare la pat
igiena deficitara
PROBLEMELE PACIENTULUI:
Preoperator
-
incapacitate de a se odihni
Postoperator
-
limitarea miscarilor
disconfort psihic
DIAGNOSTIC DE
NURSING
Preoperator
Stare generala alterata
datorata
degenerescentei
cartilajului si leziunilor
proliferative ale
tesutului subiacent
manifectate prin durere
la soldul drept,
disconfort.
Incapacitatea de a se
odihnii cauzata de
durere, manifestata prin
insomnie.
OBIECTIVE
INTERVENTII
EVALUARE
Pacienta sa nu
prezinte durere, sa
prezinte o stare de
bine si confort.
Administrez medicamentatia
antialgica prescrisa de
medic.Educ pacienta sa-si
caute o pozitie comoda in
pat, sa-si limiteze miscarile
sa nu faca eforturi
nejustificate. La deplasare sa
foloseasca bastonul.
In
urma
ameliorarii
durerii,
starea
pacientei
s-a
ameliorat vizibil
si priveste cu
optimism
interventia
chirurgicala.
Pacienta sa nu
prezinte un somn
satisfacator,
nevoilor sale de
cel putin 5-6 ore
Linistesc
pacienta
administand
medicatia
calmanta,
la
nevoie
administrez un sedativ usor,
aerisesc salonul. Pentru
Pacienta prezinta
un
somn
cantitativ
si
calitativ
corespunzator
63
pe noapte.
Postoperator
Limitarea miscarilor
cauzate de interventia
chirurgicala,
manifestate prin
imobilizare la pat.
Pacientul sa fie
echilibrat cat mai
curand posibil sa
cunoasca regimul
de viata, sa se
poata deplasa cu
ajutor
pentru
nevoile
fiziologice.
Imposibilitatea de a-si
efectua
igiena
imbracarea,dezbracarea,
cauzata de imobilizarea
la pat manifestata prin
igiena
deficitara,
imposibilitatea de a se
imbraca si dezbraca.
Pacienta
poata
igiena si
fiziologice
cat mai
posibil.
sa-si
efectua
nevoile
singura
curand
Disconfort
psihic
datorat imobilizarii la
pat, manifestat prin
agitatie,
teama
de
evolutie si prognostic al
bolii.
Pacienta
sa
prezinte o stare de
bine, sa fie linistita
si sa aiba o
educatie sanitara
corespunzatoare.
CAPITOLUL VII
CONCLUZII
64
nevoilor sale.
Pacienta a inteles
necesitatea
imobilizarii face
miscari pasive si
active
pentru
mobilizarea
musculaturii in
vederea
recapatarii
tonusului
muscular.
In
urma
recapatarii
posibilitatii de a
se
mobiliza
pacienta
isi
satisface singura
nevoile, igiena
corporala,
alimentatia,
imbracarea
si
dezbracarea.
In
urma
discutiilor avute
si a educatiei
sanitare
dobandite
pacienta
este
linistita
si
increzatoare in
videcare.
Coxartroza este una dintre cele mai frecvente boli care afecteaza populatia varstnica, cu
precadere cea feminina.
In final, putem spune ca scopul tuturor formelor de tratament este intreruperea lantului
evolutiv patogenic al artrozei pentru crearea conditiilor de regenerare articulara.
Actiunile terapeutice vizeaza suprimarea durerii si a contracturii musculare, cauze ale
limitarii amplitudinii miscarilor.
Trebuie mentionat de la inceput, ca pana in prezent, nici un tratament conservator,
ortopedic, fizioterapeutic sau medicamentos, nu are pretentia de a vindeca coxartroza, sau a-i
stabiliza evolutia, care inevitabil, va merge spre o agravare pregresiva.
Prescriptiile igienico-dietetice, sunt indispensabile pentru toate formele, etiologice, de
coxartroza, tuturor stadiilor evolutive ale leziunilor, valabile atat pentru pacientii operati cat si
pentru recalcitranti.
Ele se rezuma la:
-
evitarea obezitatii;
mentinerea unei mobilitati articulare maxime, prin gimnastica zilnica, in decubit, prin
folosirea bicicletei si pe cat posibil practicarea inotului.
BIBLIOGRAFIE
65
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
66