TRAUMATISMELE ABDOMINALE

Traumatismele abdomenului grupeaz leziunile peretelui i viscerelor abdominale produse de ac iunea agen ilor vulneran i asupra abdomenului. abdomenului.


particularit i caracteristice traumatismelor abdominale: abdominale: pozi ia biped expune frecvent abdomenul la ac iunea agen ilor vulneran i

- efectul este mai important dac musculatura este relaxat o parte din viscerele abdominale se afl n zone protejate de bazin) pere i oso i (torace inferior i bazin)
-

unele viscere se proiecteaz n zone topografice care dep esc limitele anatomice ale peretelui abdominal, fiind expuse leziunilor n traumatismele care intereseaz toracele inferior sau bazinul

- orice traumatism care intereseaz toracele anterior sub linia bimamelonar i posterior sub vrful scapulelor poate produce i leziuni ale viscerelor abdominale). abdominale).

I. ETIOPATOGENIE I CLASIFICARE


Frecven a = 10-14% 10-14%

primul loc din punct de vedere al gravit ii politraumatismele = asocieri cu traumatismele craniene (70%), traumatismele 70% toracelui (30%) i traumatismele membrelor (30%) 30% 30% sexul masculin (80,9%) 80, orice vrst , mai frecvent n decadele I-IV, inciden maxim n decada a III-a III

Clasificarea anatomopatologic contuzii abdominale (traumatisme nchise): leziuni traumatice nchise): abdomenului f r solu ie de continuitate la nivelul tegumentelor func ie de structurile morfologice interesate sunt: sunt: contuzii abdominale cu leziuni parietale; parietale; contuzii abdominale cu leziuni viscerale; viscerale; contuzii abdominale mixte (leziuni parietale i viscerale); viscerale); pl gi abdominale (traumatisme deschise, r ni): pot fi ni): nepenetrante (peritoneu parietal integru) penetrante (interesare i a peritoneului parietal) fiecare dintre cele dou variante poate fi plag simpl (f r leziuni viscerale) cu interesare visceral (ex. traumatismul renal). (ex. renal).

ale

I. ETIOPATOGENIE I CLASIFICARE


Moduri de ac iune ale agentului vulnerant contuziile abdominale: abdominale: ie: - percu ie: agentul vulnerant n mi care love te abdomenul sau abdomenul n mi care e proiectat asupra agentului vulnerant; vulnerant; - compresiune sau zdrobire a abdomenului ntre dou planuri dure, dintre care cel pu in unul n mi care; care; - lovitur indirect (prin frnare cu decelera ie brusc ), contralovitur (n c deri de la n l ime n picioare sau n ezut); ezut); - suflu de explozie propagat prin curen ii de aer sau ap ; - explozia unui viscer prin cre terea brusc a presiunii abdominale; abdominale; - mecanisme complexe. complexe. viscerele cavitare: cavitare: predomin zdrobirea (mai ales la nivelul intestinului sub ire) explozia (mecanism obi nuit de producere a leziunilor stomacului i vezicii urinare, viscere cu orificii de evacuare strmte care nu permit golirea rapid a organului atunci cnd se exercit o compresiune brusc ) smulgerea de pediculi vasculari (mai ales n lovituri indirecte i contralovituri, n cazul viscerelor pline cu iner ie mare). mare). viscerele parenchimatoase - 2 mecanisme principale: principale: zdrobirea (prin ac iune direct a agentului vulnerant) smulgerea de pediculi vasculari (n traumatismele prin contralovitur ). ).

I. ETIOPATOGENIE I CLASIFICARE Circumstan e etiologice ale traumatismelor abdominale: abdominale: - accidente de circula ie (rutier , feroviar , maritim , aerian , etc.); etc. - accidente de munc (industrie, agricultur , construc ii); ii); - accidente de sport i joac ; - accidente casnice; casnice; - mari catastrofe naturale (cutremure, inunda ii, alunec ri de teren, etc.); etc. - agresiuni individuale prin arme albe, arme de foc sau improvizate (diverse corpuri contondente: coas , furc , tabl , fer str u), corn de bou, etc.; contondente: etc.; - tentative de sinucidere. sinucidere. Particularit i ale pl gilor abdominale legate de natura agentului vulnerant: vulnerant: - agentul vulnerant = arme albe, arme de foc, corpuri contondente diverse (coas , furc , tabl , corn de bou, fer str u); u); - leziunile prin arm alb sunt mai benigne, mortalitate sc zut (2%) 35% 35% - pl gi nepenetrante,restul de 65% - numai 35-40% prezint 65% 35-40% i leziuni viscerale leziunile viscerale = unice sau multiple viscerele cel mai des interesate = stomacul, intestinul, ficatul i colonul transvers; transvers; - leziunile prin arme de foc sunt mai complexe i mult mai grave, cu interesare plurivisceral , cu mare variabilitate lezional n func ie de natura proiectilului (glon , schij ) i de viteza de deplasare

     

 

II. ANATOMIE PATOLOGIC II.



A. LEZIUNILE PARIETALE 1. Rev rsatul sero-hematic Morell-Lavalle (hematomul supraaponevrotic seroMorellal peretelui abdominal): abdominal) agentul vulnerant ac ioneaz tangen ial asupra peretelui abdominal alunecare a p r ii profunde a esutului conjunctiv subcutanat pe suprafa a rezistent a fasciei de nveli a musculaturii abdominale, cu ruperea vaselor sangvine i limfatice superficiale nivelul zonei de impact = bombare a tegumentelor, deseori echimotice, cu fluctuen central ; punc ia practicat n zona de maxim fluctuen extrage lichid sero-hematic. sero-hematic. 2. Hematomul subaponevrotic: subaponevrotic: localizat mai ales n teaca dreptului abdominal apare prin ac iunea direct perpendicular a agentului vulnerant pe planul muscular, cu rupere fie a vaselor musculare mici (sngerare difuz ), fie a ramurilor arterei epigastrice sau arterei mamare interne Aspectul local este n func ie de intensitatea snger rii i de integritatea foi ei anterioare a tecii dreptului tegumentele supraiacente sunt normale sau bombeaz dac foi a anterioar a tecii dreptului este intact echimoza apare dup 3-4 zile de la traumatism. apare traumatism.

II. ANATOMIE PATOLOGIC II.



A. LEZIUNILE PARIETALE 3. Eventra ia posttraumatic : existen a unei solu ii de continuitate musculo-aponevrotice, cu sau f r musculoruptura peritoneului parietal dac defectul parietal este mic exist riscul strangul rii viscerelor herniate. herniate. 4. Pl gile parietale nepenetrante. nepenetrante. 5. Eviscera ia posttraumatic consecin a pl gilor penetrante abdominale prezint risc de strangulare a viscerelor eviscerate, cu instalarea unui sindrom subocluziv sau chiar a unei ocluzii nete. nete.

II. ANATOMIE PATOLOGIC II.

B. LEZIUNILE VISCERELOR CAVITARE 1. Stomacul rar interesat n cursul traumatismelor abdominale (3% n timp de pace, 13% 13% n timp de r zboi) leziunile gastrice sunt frecvent asociate altor leziuni viscerale. viscerale. Ca tipuri lezionale, poate prezenta: prezenta: contuzii ale stomacului: stomacului: localizate frecvent n regiunea antropiloric de la simplu hematom intramural pn la ruptur parietal complet sau incomplet (cu mucoas intact ), sau pn la adev rate dilacer ri gastrice; gastrice; - pl gi ale stomacului: stomacului: pot fi unice sau multiple, liniare sau anfractuoase, transfixiante (interesare att a peretelui anterior ct i a celui posterior al stomacului) frecvente cele penetrante (n epate sau mpu cate)

II. ANATOMIE PATOLOGIC II. B. LEZIUNILE VISCERELOR CAVITARE 2. Duodenul este rar sediul unor leziuni traumatice (1-2%) - profund retroperitoneal. retroperitoneal. Poate prezenta: prezenta: - contuzie parietal simpl = echimoz n zona de edem, f r ntreruperea continuit ii esuturilor - hematom intramural: poate bomba n lumen, determinnd o ocluzie intramural: intestinal nalt , sau poate evolua spre constituirea unei escare ce se deta eaz dup 5-6 zile i duce la apari ia unei peritonite secundare - rupturi duodenale: ruptur incomplet sau complet , par ial (intereseaz duodenale: numai o parte a circumferin ei) sau total (ntrerupe practic continuitatea duodenului); duodenului); pot fi intraperitoneale (cu peritonit ) retroperitoneale (cu apari ia unei celulite retroperitoneale: spa iul retroperitoneale: retroperitoneal este infiltrat cu un rev rsat format dintr-un amestec de dintrsnge, bil , suc pancreatic i gaze, spatiul periduodenal prezentnd o colora ie galben-verzui pata Winiwater) galbenWiniwater) - pl gi duodenale intra sau retroperitoneale

II. ANATOMIE PATOLOGIC II. B. LEZIUNILE VISCERELOR CAVITARE 3. Intestinul sub ire i mezenterul cele mai frecvente sedii ale leziunilor viscerale ntlnite n traumatismele abdominale nchise sau deschise. deschise. Pot prezenta: prezenta: - hematom al peretelui intestinal : de la simpl echimoz pn la hematom intramural voluminos cu ocluzie i posibil necroz secundar a peretelui intestinal ce duce la ruptura n 2 timpi cu peritonit secundar ; - rupturi ale intestinului; intestinului; - pl gi ale intestinului : de la pl gi punctiforme unice (a a-zisul dop mucos) apn la distrugeri tisulare ntinse n cazul pl gilor prin arme de foc (efectele cinetice se sumeaz cu cele termice i vibratorii, realiznd explozia intestinului); intestinului); - leziuni ale mezenterului: mezenterului: hematom rupturi : verticale mai pu in grave, paralele cu intestinul - mai grave func ie de sediul i ntinderea leziunii: rupturile situate n imediata leziunii: vecin tate a intestinului interesnd arcadele marginale i vasele drepte compromit vitalitatea ansei numai dac se ntind pe o distan mai mare de 3 cm; cm; rupturile situate lng baza mezenterului pot interesa vase importante cu compromiterea vitalit ii unei por iuni ntinse de intestin. intestin.

 

II. ANATOMIE PATOLOGIC II. B. LEZIUNILE VISCERELOR CAVITARE 4. Colonul i mezourile sale n principiu acelea i tipuri lezionale ca i intestinul sub ire unele particularit i legate de: de: prezen a segmentelor colice fixe, par ial retroperitoneale (colonul asecndent i cel descendent) con inutul hiperseptic = gravitate evolutiv deosebit . 5. Rectul patologie traumatic particular : - pl gi penetrante ale rectului, ap rute prin contuzii violente ale pelvisului cu rectului, fracturi de bazin, prin arme de foc sau prin c dere pe corpuri dure i ascu ite; bazin, ite; de regul asociaz leziuni de vezic , de uretr , de vase i oase ale bazinului; bazinului; - traumatisme rectale iatrogene: manevre obstetricale, interven ii ginecologice iatrogene: sau urologice, investiga ii sau manevre terapeutice (clisme, irigografii, rectoscopii, prelev ri biopsice pe un perete rectal alterat); alterat); - traumatisme rectale particulare: particulare: corpi str ini degluti i (obiecte de sticl , metal, proteze dentare, oase de pe te sau pas re, etc.) etc. corpi str ini introdu i prin anus (sticle, becuri, clan e, etc.) la psihopa i, alcoolici, etc. bolnavi cu devieri sexuale - explozia rectosigmoidului : insuflare de aer sub presiune la psihopa i, alcoolici sau ca urmare a unor a a-zise glume. aglume.

II. ANATOMIE PATOLOGIC II.

C. LEZIUNILE VISCERELOR PARENCHIMATOASE 1. Ficatul poate fi sediul unor leziuni traumatice n contuziile i pl gile abdominale, precum i n traumatismele complexe toraco-abdominale. toraco-abdominale. Se descriu: descriu: hepatic: a) Leziuni primare ale parenchimului hepatic: - hematomul subcapsular - p strarea integrit ii capsulei Glisson supraiacente, care prin decolare permite acumularea sub ea a pn la 23 litri de snge; hematoamele mici se pot resorbi spontan snge; cele voluminoase se pot rupe secundar dup cteva ore-zile producnd oreruptur hepatic n 2 timpi, cu hemoperitoneu secundar; secundar;

- pl gi i rupturi ale ficatului: de o gravitate deosebit sunt pl gile prin ficatului: arme de foc, cu dilacer ri importante ale parenchimului hepatic; hepatic; - cavitatea central este o leziune proprie ficatului, ap rnd compresiunea circumferen ial a organului cu distrugeri parenchimatoase profunde - zon de necroz central i hematom ce se evacueaz prin c ile biliare determinnd hemobilie; hemobilie; - smulgeri ale ficatului din inser iile sale ligamentare (n traumatisme foarte puternice). puternice). hepatic, b) Leziuni primare ale pediculului hepatic, interesnd elementele biliare (colecist, CBP) sau vasculare (leziuni ale arterei hepatice i venei porte, deosebit de grave). grave).

II. ANATOMIE PATOLOGIC II.

 

C. LEZIUNILE VISCERELOR PARENCHIMATOASE 2. Splina poate prezenta 3 tipuri lezionale importante: importante: - rupturi i pl gi ale splinei; splinei; - hematom subcapsular: poate evolua spre vindecare prin subcapsular: fibroz i calcifiere (rar), spre constituirea unui hematom perisplenic cu ruptur secundar i hemoperitoneu (cel mai frecvent), sau spre constituirea unui pseudochist posttraumatic ce se poate infecta sau deschide secundar ntrntr-un viscer din vecin tate ruptura in 2 timpi - smulgerea pediculului splenic duce de regul la hemoragii cataclismice, de i excep ional exist cazuri n care spasmul i tromboza asigur hemostaza spontan (constituie a a-zisele pl gi uscate). auscate).

II. ANATOMIE PATOLOGIC II.

C. LEZIUNILE VISCERELOR PARENCHIMATOASE 3. Pancreasul rar lezat n traumatismele abdominale (1-2%) cel mai adesea interesat n contuziile abdominale n care agentul vulnerant ac ioneaz perpendicular pe peretele abdominal i strive te pancreasul de coloana vertebral Clasificarea Herve i Arrishi / Lucas = 4 leziuni fundamentale n traumatismele pancreasului: pancreasului: - contuzia simpl cu integritatea capsulei i canalelor pancreatice; pancreatice; - ruptura pancreasului cu rupturi canaliculare superficiale; superficiale; - ruptura pancreasului cu sec iunea Wirsungului; Wirsungului; - zdrobirea pancreasului interesnd ntreaga structur glandular . Spasmul constant al sfincterului Oddi determin scurgerea i difuziunea intra i/sau extraglandular a sucului pancreatic, cu pancreatite acute necrotico-hemoragice necroticoapari ia unei posttraumatice

   

II. ANATOMIE PATOLOGIC II. D. Hematomul retroperitoneal colec ie hematic n spa iul celulo-gr sos retroperitoneal rezultat din lezarea celulostructurilor i viscerelor retroperitoneale Sursa sngerarii poate fi reprezentat de: de: - fracturi de bazin sau coloan vertebral , cu sngerare din focarul de fractur sau prin lezarea vaselor mari ale pelvisului; pelvisului; - leziuni ale vaselor mari retroperitoneale; retroperitoneale; - leziuni ale glandelor suprarenale; suprarenale; - leziuni ale rinichiului. rinichiului. E. Traumatismele rinichiului cea mai frecvent surs de sngerare retro-peritoneal retrotipuri de leziuni (pl gi sau contuzii renale): renale): renal: a) Leziuni ale parenchimului renal: - fisura renal cu capsul intact (55%) = echimoze subcapsulare simple sau a 55% unei fisuri renale parenchimatoase subcapsulare; subcapsulare; - fisura renal cu capsul rupt (40%), cu constituirea unui hematom 40% perirenal i posibila scurgere de urin n loja perirenal ; - zdrobirea parenchimului renal (5%): necesit nefrectomie de urgen pentru hemostaz . b) Leziuni ale pediculului renal, totale (foarte rar) sau par iale, interesnd renal, elementele vasculare, bazinetul sau jonc iunea pieloureteral .

  

III. DIAGNOSTIC III.



investigarea func iilor vitale aprecierea gradului de con tien examenul rapid al tuturor segmentelor corpului pentru un prim bilan lezional politraumatism = examenul clinic trebuie s se desf oare concomitent sau dup executarea m surilor care vizeaz restabilirea func iilor vitale obligativitatea examin rii bolnavului n dinamic la intervale scurte

III. DIAGNOSTIC III.



1. ANAMNEZA de la bolnav (dac starea sa de con tien o permite) sau de la nso itori i urm re te n general urm toarele elemente: elemente: - timpul scurs de la accident - tipul accidentului, natura agentului vulnerant i condi iile n care a ac ionat; ionat; - pozi ia corpului n momentul impactului; impactului; - momentul traumatismului n raport cu diverse acte fiziologice (ingestia de alimente, defeca ia, mic iunea), deoarece starea de plenitudine sau de vacuitate a viscerelor cavitare poate influen a tipul i gravitatea leziunilor; leziunilor; - localizarea, iradierea i evolu ia n timp a durerii abdominale spontane (accentuarea durerii la examin ri repetate traduce instalarea unui sindrom peritonitic); peritonitic); - prezen a unor semne obiective ce pot fi sesizate de bolnavi sau apar in tori: hematemez , melen , hematurie, rectoragii; tori: rectoragii; - afec iuni abdominale sau extraabdominale preexistente traumatismului, care favorizeaz ruptura unor viscere: viscere: Splenomegalie steatoz hepatic , ciroz hepatic , tumori hepatice, chist de ovar, piosalpinx, etc.; etc.; - boli cronice preexistente (pulmonare, cardiace, renale, etc.) ce pot etc. constitui factori agravan i cu implica ii prognostice. prognostice.

III. DIAGNOSTIC III.

  

2. EXAMENUL CLINIC OBIECTIV Urm re te s eviden ieze prezen a i amploarea ocului leziunile peretelui abdominal prezen a sindroamelor abdominale majore (sindromul peritonitic i/sau de hemoragie intern ). ). Dificult ile majore de diagnostic sunt ridicate n special de contuziile abdominale i pl gile nepenetrante. nepenetrante. Examenul clinic trebuie completat obligatoriu de: de: mari; - asigurarea a cel pu in unei c i venoase mari; - plasarea unei sonde de aspira ie nazo-gastric ; nazo- sondajul vezical. vezical. La sfr itul unui examen clinic corect i complet trebuie s se poat r spund ct mai corect la urm toarele ntreb ri: ri: - dac traumatizatul este sau nu este n stare de oc; oc; - dac leziunile sunt parietale i / sau viscerale, cu eventual viscerale, precizare a acestora; acestora; - dac exist sau nu leziuni viscerale extraabdominale asociate. asociate.

III. DIAGNOSTIC III.

2. EXAMENUL CLINIC OBIECTIV a) Examenul general urm re te n primul rnd eviden ierea ocului amploarea ini ial nu poate fi totdeauna asociat cu existen a unei leziuni viscerale se poate remite dup o reanimare corect i nu mai apare dac nu exist leziuni viscerale majore. majore. - ocul hipovolemic: apare cnd pierderea de snge este mai mare hipovolemic: de 30% din volumul sangvin normal; de principiu, ocul care nu 30% normal; r spunde la o terapie intensiv corect condus impune interven ia chirurgical ; - ocul septic: nso e te de regul leziunile viscerelor cavitare i septic: apare mai trziu, la 6-12 ore de la accident, intensitatea i amploarea sa fiind n func ie de septicitatea con inutului viscerului lezat; este mai lezat; complex i mai grav dect ocul hipovolemic. hipovolemic. b) Examenul clinic obiectiv propriu-zis propriuinspec ie, palpare, percu ie i ausculta ie tu eul rectal i / sau vaginal

 

 

III. DIAGNOSTIC III.

3. INVESTIGA II PARACLINICE a) Investiga ii biologice: biologice: - grup sangvin, Rh (investiga ii obligatorii); obligatorii); - hemoleucogram : hemoglobina i hematocritul aprecierea gravit ii i evolu iei sindroamelor hemoragice urm rite n dinamic valoarea hematocritului poate fi la nceput normal , hemodilu ia care duce la sc derea hematocritului ncepnd la 30 minute de la debutul hemoragiei i ar tnd valoarea real a deficitului hematic abia la 12 ore; ore; hiperleucocitoza nso e te de regul sindroamele peritonitice secundare leziunilor viscerelor cavitare, dar este ntlnit constant la valori care dep esc 15000/mmc i n rupturile de ficat sau 15000/mmc splin (95%); 95% - examenul de urin : eviden iaz hematuria; n plus poate aten iona hematuria; asupra unor eventuale afec iuni preexistente traumatismului (hepatice, renale, diabet) ce pot influen a negativ evolu ia bolnavului; bolnavului; - amilazele serice i urinare; urinare; - rezerva alcalin i gazele sangvine; sangvine; - ureea, ionograma, glicemia: importante n aprecierea bilan ului biologic glicemia: general. general.

III. DIAGNOSTIC III.

3. INVESTIGA II PARACLINICE b) Investiga ii radiologice (efectuate doar n cazurile cu diagnostic incert n care starea iei) traumatizatului permite o temporizare a interven iei) radiografia abdominal simpl : relev pneumoperitoneul, retropneumoperitoneul, colec ii lichidiene (hematom subcapsular splenic, hematom retroperitoneal), nivele hidroaerice (ileus dinamic), corpi str ini intraabdominali, fracturi de bazin simpl : obligatorie n toate traumatismele - radiografia toracic abdominale; abdominale; - examenul gastroduodenal cu gastrografin (nu bariu, deoarece trecerea sa eventual n peritoneu poate da procese inflamatorii reac ionale generatoare ale unor ocluzii postoperatorii precoce); precoce); - urografia intravenoas : impus de prezen a hematuriei sau a altor semne ce ridic suspiciunea unei rupturi de rinichi; rinichi; cistografia: - cistografia: cnd se suspecteaz o leziune vezical ; - explorarea cu substan de contrast a pl gilor abdominale, lombare, fesiere sau perineale. perineale.

III. DIAGNOSTIC III. 3. INVESTIGA II PARACLINICE c) Punc ia peritoneal simpl sau punc ia lavaj: lavaj: investiga ie simpl i extrem de util se practic n patru cadrane sau, de obicei, numai n cadranul inferior stng, la unirea 1/3 externe cu 1/3 medie a liniei bispinoase indicat n contuziile abdominale, la bolnavii oca i cu semne locale incerte i la abdominale, politraumatiza ii cu leziuni craniene i/sau toracice la care semnele abdominale sunt dificil de interpretat contraindicat la gravide, la pacien i cu distensie abdominal important i la cei cu opera ii abdominale multiple n antecedente Punc ia pozitiv extrage snge, bil , lichid intestinal, urin , etc. etc.
performan ele punc iei peritoneale simple pot fi mbun t ite prin tehnica lavajului peritoneal: peritoneal: punc ia lavaj este considerat pozitiv dac analiza lichidului de sp l tur eviden iaz 100. > 100.000 hematii/mmc > 500 leucocite/mmc > 100 U. amilaz /litru deceleaz pigmen i biliari sau particule alimentare. alimentare.


 

Numai punc ia pozitiv are valoare diagnostic absolut , n timp ce punc ia negativ nu exclude existen a unei leziuni viscerale abdominale dac semnele clinice i celelalte investiga ii paraclinice o indic i impun laparotomia exploratorie de urgen

III. DIAGNOSTIC III.

  

   

3. INVESTIGA II PARACLINICE ii: d) Alte investiga ii: - echografia abdominal ; - CTomografia - arteriografia selectiv : util n rupturile n 2 timpi ale viscerelor parenchimatoase;poate fi folosit i ca mijloc de parenchimatoase; hemostaz prin embolizarea vasului ce sngereaz ; - scintigrafia; scintigrafia; - colecistocolangiografia; colecistocolangiografia; - splenoportografia; splenoportografia; - laparoscopia: util n contuziile abdominale cu punc ie laparoscopia: negativ dar cu persisten a semnelor clinice de leziune visceral , sau la politraumatiza i, unde simptomatologia abdominal poate fi mascat sau estompat de alte leziuni. leziuni.

III. DIAGNOSTIC III.

4. ASPECTE IMPORTANTE DE RE INUT Tabloul clinic general este dominat de 2 elemente: ocul primar i elemente: sindroamele abdominale majore (peritonitic sau de hemoragie intern ). ). ocul primar domin tabloul clinic la debut este ini ial un oc reflex poate domina tabloul clinic un timp ndelungat n general se remite sub terapie volemic i sedative dac este grav poate masca semne abdominale importante cum ar fi contractura muscular poate fi n mod eronat atribuit unor leziuni viscerale abdominale (n special parenchimatoase), ducnd la o laparotomie intempestiv i inutil , dup cum este posibil i eroarea de a atribui ocului unele semne care indic de fapt o leziune visceral important . dac situa ia nu impune laparotomia de urgen , 3-4 ore de observa ie concomitent cu o terapie intensiv de de ocare clarific tabloul clinic n perioada de observa ie terapia de de ocare se va limita la sedative i terapie volemic , antialgicele majore fiind contraindicate deoarece pot masca contractura sau ap rarea muscular .

    

III. DIAGNOSTIC III.

4. ASPECTE IMPORTANTE DE RE INUT Gravitatea leziunilor traumatice abdominale este evaluat calcularea Indicelui Traumatic Abdominal (ITA) prin

Se nsumeaz indicii traumatici ai fiec rui organ interesat n traumatism fiecare indice - produs dintre Scorul Lezional Abreviat (SLA) modificat (I = minim, II = minor, III = moderat, IV = major, V = maxim) i abdominal: un factor de risc propriu fiec rui organ abdominal: V pentru dudoden i pancreas IV pentru ficat, colon i vase mari III pentru splin , rinichi i c i biliare extrahepatice II pentru stomac i intestin sub ire I pentru vezicula biliar Exemplu: Exemplu: o plag abdominal mpu cat ce a produs o leziune major de splin , o leziune moderat de stomac i o leziune minor de colon are ITA = 26 (splin = 4 x 3 ; stomac = 3 x 2 ; colon = 2 x 4). ITA > 25 se coreleaz cu cre terea important a complica iilor postoperatorii, n timp ce ITA < 10 exclude aceste complica ii

III. DIAGNOSTIC III.

Clasificare schematic gravitate (SLA): (SLA):

a leziunilor viscerelor abdominale dup

hepatice: a) Traumatisme hepatice: - gradul I = avulsie a capsulei sau fisur parenchimal cu adncime < 1 cm; cm; - gradul II = rupturi de parenchim cu adncime de 1-3 cm, hematom subcapsular cu diametrul < 10 cm sau plag penetrant periferic ; - gradul III = rupturi parenchimale adnci (> 3 cm), hematom subcapsular > 10 cm sau plag penetrant central ; - gradul IV = hematom central masiv sau distrugere masiv a unui ntreg lob hepatic - gradul V = distrugere extensiv bilobar sau leziune retrohepatic a VCI pancreatice: b) Traumatisme pancreatice: - gradul I = contuzie simpl ; - gradul II = leziuni parenchimale superficiale; superficiale; - gradul III = leziuni ce intereseaz canalul Wirsung la nivel corporeo-caudal; corporeo-caudal; - gradul IV = leziuni wirsungiene la nivel cefalic; cefalic; - gradul V = leziuni combinate ale Wirsung-ului Wirsungi coledocului sau duodenului, sau ale ambelor. ambelor.

III. DIAGNOSTIC III.

Clasificare schematic gravitate (SLA): (SLA):

a leziunilor viscerelor abdominale dup

splenice: c) Traumatisme splenice: - gradul I = hematom subcapsular neexpansiv < 10% din suprafa 10% leziune capsular f r sngerare cu adncime parenchimal < 1 cm

sau

- gradul II = hematom subcapsular neexpansiv reprezentnd 10-50% din 10-50% suprafa , hematom intraparenchimatos neexpansiv cu diametrul < 2 cm, leziune capsular cu sngerare activ sau leziune cu adncime parenchimal de 1-3 cm care nu implic vasele trabeculare - gradul III = hematom subcapsular > 50% din suprafa sau expansiv, 50% hematom subcapsular rupt cu sngerare activ , hematom intraparenchimatos cu diametrul > 2 cm sau expansiv, respectiv leziune cu adncime parenchimal > 3 cm sau cu lezarea vaselor trabeculare - gradul IV = hematom intraparenchimatos rupt cu sngerare activ , respectiv leziune cu interesarea vaselor segmentare sau hilare cu producerea unei devasculariz ri majore ( > 25% din splin ) 25% - gradul V = zdrobirea splinei sau leziune vascular devascularizarea acesteia. acesteia. hilar cu

III. DIAGNOSTIC III.

Clasificare schematic gravitate (SLA): (SLA):

a leziunilor viscerelor abdominale dup

gastrice: d) Traumatisme gastrice: - gradul I = lezarea unui singur perete gastric; gastric; - gradul II = prezen a unei leziuni penetrante; penetrante; - gradul III = distruc ie parietal minor ; - gradul IV = leziune ce necesit rezec ie gastric minimal ; - gradul V = leziune ce necesit rezec ia a > 35% din stomac. 35% stomac. e) Traumatisme duodenale: duodenale: - gradul I = contuzie duodenal ; - gradul II = leziune total a grosimii peretelui duodenal pe < 25% din 25% circumferin ; - gradul III = leziune duodenal cu defect parietal circumferen ial > 25%, 25% f r interesare a vasculariza iei; iei; - gradul IV = leziune duodenal major ce intereseaz ntregul perete duodenal i circula ia nutritiv ; - gradul V = leziune duodenopancreatic ce necesit DPC. DPC.

III. DIAGNOSTIC III.

Clasificare schematic gravitate (SLA): (SLA):

a leziunilor viscerelor abdominale dup

intestinale: f) Traumatisme intestinale: - gradul I = contuzie sau sec ionare a seroasei; seroasei; - gradul II = plag penetrant ; - gradul III = ruptur pe < 25% din circumferin sau 2-3 leziuni 25% perforative; perforative; - gradul IV = ruptur pe > 25% din circumferin sau 4-5 leziuni 25% perforative; perforative; - gradul V = leziune ce intereseaz i circula ia nutritiv sau > 5 leziuni perforative. perforative. colonice: g) Traumatisme colonice: - gradul I = afectarea seroasei; seroasei; - gradul II = leziune parietal unic ; - gradul III = afectare parietal < 25%; 25% - gradul IV = afectare parietal > 25%; 25% - gradul V = afectare major a peretelui colonic sangvin

i a aportului

IV. TRATAMENT


A. Tratamentul de urgen / de prim ajutor la locul accidentului dispensarul medical pe timpul transportului: transportului: obiective: obiective: - scoaterea traumatizatului de sub influen a factorilor agresivi; agresivi; - evaluarea sistematic i rapid a disfunc iilor i leziunilor; leziunilor; - restabilirea i men inerea func iilor vitale pn cnd bolnavul ajunge ntr-un serviciu chirurgical ntrcalificat. calificat.

IV. TRATAMENT IV.



Mijloace terapeutice de prim ajutor: ajutor: - asigurarea libert ii c ilor aeriene superioare; superioare; - hemostaza provizorie a unei hemoragii vizibile; vizibile; - autotransfuzia prin ridicarea membrelor inferioare sau prin pozi ie Trendelenburg; Trendelenburg; - perfuzia de snge, plasm sau substituen i; i; - oxigenoterapie pe sond nazal sau masc ; - combaterea durerii cu antialgice obi nuite (morfina i deriva ii ei pot fi folosite numai dac diagnosticul lezional este cert sau bolnavul trebuie transportat la mare distan ). ).

IV. TRATAMENT IV.



Trebuie cunoscute de orice medic fazele reanim rii cardiocardiorespiratorii (RCR): (RCR): - resuscitarea de baz (de urgen , basic cardiac life support = BCLS), cu 3 obiective: obiective: A (airway) = eliberarea c ilor respiratorii; respiratorii; B (breath) = respira ie artificial ; C (circulation) = restabilirea circula iei - resuscitarea avansat (advanced cardiac life support = ACLS), cu 3 obiective: obiective: D (drugs) = medicamente (adrenalin , bicarbonat de sodiu, solu ii perfuzabile, etc.); etc. E (ECG) = fibrila ie ventricular ? asistolie ? complexe bizare ? F (fibrillation) = tratamentul fibrila iei ventriculare - resuscitarea prelungit (prolonged life support), cu 3 obiective: support), obiective: G (gauging) = evaluarea cauzelor i a anselor de recuperare; recuperare; H (human maintaining) = resuscitarea cerebral ; I (intensive care) = terapie n regim ATI. ATI.

IV: TRATAMENT IV:

B. Tratamentul n serviciul de chirurgie: chirurgie: echip complex - stabilesc prioritatile terapeutice Tratamentul medical : - combaterea ocului - antibioticoterapia profilactic , cu spectru larg, nceput precoce, n doze mari, indicat la: la: to i bolnavii cu pl gi penetrante abdominale pt. leziuni viscerale - men inut cel pu in 7 zile pt. - seroprofilaxia antitetanic obligatorie la to i traumatiza ii Tratamentul chirurgical urm re te rezolvarea sindromului peritonitic (ndep rtarea cauzei de contaminare peritoneal , lavaj abundent i drenaj) rezolvarea sindromului hemoragic (hemostaz chirurgical ). ). damage control surgery