Clinica Obstet. Ginecol.

II Dan Pscu

ANATOMIA ORGANELOR GENITALE FEMININE INTERNE

Tub Corp uterin Ovar Istm Ovar

Tub

Col

UTERUL
Organ al gestaiei format din corp, istm, col; are 2 fee: anterioar (vezical) i posterioar (intestinal)

Formarea segmentului uterin inferior

n trimestrul al III-lea de sarcin, istmul uterin devine segment inferior (incizia uterului n cezarian)

Poziia normal a uterului

Este n anteflexie i anteversie moderat

Poziii anormale ale uterului Aproximativ 15% dintre femei prezint deviaii uterine, cea mai frecvent find retroversoflexia uterului

Anteflectat

Retroflectat

Retroversat

Mijloacele de fixare ale uterului

Ligamentele largi

Sunt formate din dou foie peritoneale, care se continu una cu cealalt la nivelul tubelor uterine

Ligamentele rotunde De la coarnele uterine la esutul subcutanat al labiilor mari (anteflexia i anteversia uterului)

continuare

Condensrile fasciei pelvine

1. Ligamente pubocervicale 2. Ligamente Mackenrodt 3. Ligamente uterosacrate

Raporturile uterului
Sunt cu vezica urinar (anterior), ansele intestinale (posterior) i coninutul ligamentelor largi (lateral)

Structura corpului uterin

Perimetrul (peritoneu) - extern

Miometrul (muchi neted) - mijloc Endometrul (mucoasa) - intern

Dispoziia fasciculelor miometriale dup Grttler Creterea uterului i dilatarea colului n travaliu

Colul uterin
Canalul cervical comunic cu uterul prin orificiul intern, iar cu vaginul prin cel extern
Orificiu intern

Canal cervical

Orificiu extern Vagin

Glera cervical

Mucus elastic

Mucus vscos

Incompeten cervical la 19 sptmni de sarcin

Ostiul extern
Form circular la nulipare i ca o fant transversal la multipare, cu dou buze, posterioar i anterioar

Col de nulipar

Col de multipar

Jonciunea scuamo-cilindric
Epiteliu columnar simplu: endocervical Epiteliu scuamos stratificat: exocervical ntre epitelii: jonciune scuamo-cilindric

continuare

Denumit i zon de transformare, este cea mai vulnerabil pentru apariia carcinomului de col

Vascularizaia uterului

Originea i traiectul arterei uterine

Raporturile uterinei cu ureterul i plexurile venoase

ncruciarea arterei uterine cu ureterul

Ramurile arterei uterine

Vascularizaia endometrului

Limfaticele uterului

Nodurile aortice, iliace, inghinale Nodurile iliace externe Nodurile iliace interne i sacrale

Nodurile limfatice pelvine

Inervaia uterului

Plexul hipogastric inferior

Arterele pelvisului i perineului feminin

Arterele perineului feminin

Inervaia perineului

TUBELE UTERINE Au o lungime de 10-12 cm i comunic cu cavitatea uterin i cu cea peritoneal

Poriunile i rolul tubelor uterine

Poriuni: intramural istmic ampular infundibular Rol: fecundaie implantaie

Localizrile sarcinii ectopice

Complicaiile sarcinii ectopice tubare

Ruptura tubei cu hemoperitoneu

Avort tubar cu hematocel pelvin

OVARELE
Au 3 cm lungime, 1,5 cm lime i 1 cm grosime, iar marginea anterioar este ataat de ligamentul larg

continuare

Ovogenez
Steroidogenez estrogeni progestativi androgeni

Structura ovarului

Vascularizaia tubo-ovarian

Drenajul limfatic Se asociaz cu cel al tubelor uterine i al fundului uterin nodurile limfatice aortice

Inervaia ovarului

SNII Hemisferici cu mameloane nconjurate de areol, pe care apar, n sarcin, tuberculii lui Montgomery

Structura snului

10-20 lobi piramidali cu vrful spre mamelon Fiecare lob conine o gland tubuloacinoas i se mparte n lobuli Lobulii conin vase de snge, acini i ducte

continuare

Structura acinului glandei mamare

Alveole, ce reprezint unitile de secreie a laptelui

Stratigrafia snului

Grsime retromamar Pectoral mare

Grsime premamar Areol

Pectoral mic

Mamelon

Duct lactifer Coast Lobuli

Vascularizaia arterial a snului

Drenajul limfatic
Are importan clinic major din cauza frecvenei crescute a cancerului snului*
Prostatic 29% Pulmonar 15% Colo-rectal 10% Vezic urinar 7% Limfom NH 4% Melanom 4% Renal 4% Leucemie 3% Cavitate oral 3% Pancreas 2% Alte localizri 19% 26% Mamar 15% Pulmonar 11% Colo-rectal 6% Corp uterin 4% Limfom NH 4% Melanom 4% Tiroidian 3% Ovarian 3% Renal 3% Leucemii 21% Alte localizri

*American Cancer Society, 2007.

Grupurile de noduri limfatice ale snului

Axilar
Subclavicular Toracic intern

NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE OBSTETRICAL Din punct de vedere obstetrical, naterea reprezint un ansamblu de fenomene, ce duc la expulzia ftului i a anexelor sale din organismul matern

Condiiile naterii La natere, uterul se contract sincron, iar cervixul se dilat, ceea ce, aparent, sunt dou aciuni opuse

Ramolirea (maturaia) colului

Colul uterin se ramolete (matureaz) n apropierea naterii, ceea ce permite dilatarea lui n travaliu
Aprecierea maturaiei colului se bazeaz pe datele furnizate de scorul lui Bishop
PARAMETRII 1. Dilataie 2. Lungime (% tergere) 3. Consisten 4. Poziie 5. Prezentaie 0 1 cm lung (0%) ferm posterior mobil 1 2 cm lungime (40-50%) intermediar intermediar aplicat 2 3-4 cm scurt (60-70%) moale anterioar fixat 3 5 cm ters (80%) angajat

Factorii implicai n declanarea naterii

Aezarea ftului n uter Reprezint raportul dintre axul longitudinal al uterului i cel al ftului i este longitudinal n 90% din cazuri

Prezentaia ftului
Este partea fetal ce se prezint prima la strmtoarea superioar, punctul de reper fiind elementul anatomic cel mai decliv, ce poate fi palpat la tueul vaginal

continuare n 95% din cazuri, prezentaia e cranian (occipital), cu capul bine flectat, punctul de reper fiind occiputul

Prezentaiile cefalice deflectate

Stadiile (perioadele) travaliului (naterii)

continuare

IV: primele 2-4 h postpartum (risc de hemoragii mari)

Mecanismul naterii ftului n prezentaie cranian*

Angajare Coborre Rotaie intern Degajare Rotaie extern (restitutio) Expulzie a restului corp fetal
*n obstetrica romneasc, sunt 3 timpi principali (P) i 3 complementari (C): 1) angajare (P) cu orientare i flexiune (C) 2) coborre (P) cu rotaie intern (C) 3) degajare (P) cu deflexiune i rotaie extern (C)

Mecanismul naterii ftului n prezentaie cranian

Angajarea i coborrea craniului fetal Angajarea reprezint trecerea prezentaiei ftului prin strmtoarea superioar

Angajare indirect prin flexiunea craniului

Angajare sinclitic i asinclitic Angajare sinclitic: sutura sagital e la egal distan de simfiz i promontoriu (parietale angajate simultan)

Rotaia intern i degajarea craniului fetal Coborrea este pasajul prezentaiei prin excavaie i se termin cnd aceasta ia contact cu ridictorii anali

Degajarea i restituia capului (rotaie intern umeri) Degajarea (expulzia) reprezint ieirea prezentaiei din canalul pelvin, capul fcnd o micare de extensie

Rotaia i degajarea umerilor

Principalele evenimente din stadiul I Formarea i ruperea pungii apelor Angajarea i coborrea prezentaiei

Punga apelor bombat la vulv

Asistena naterii n stadiul I

Dureaz 8 ore la primipare i 5 ore la multipare i se monitorizeaz mama (puls, TA), ftul (BCF) i evoluia travaliului (dilataie, situaie membrane i prezentaie)

Manevra Farabeuf pentru aprecierea situaiei craniului

Principalele evenimente din stadiul II (expulzie) Contracii voluntare ale musculaturii abdominale Deschiderea vulvei i ampliaia perineului

Asistena expulziei ftului Expulzia dureaz 30 minute la primipare i 15 minute la multipare, iar BCF se ascult dup fiecare contracie

Anestezia cea mai utilizat e infiltraia cu 20 ml xilin 1% n zona comisurii vulvare posterioare

Incizia perineului Poate fi median, care, n limbajul obstetrical, poart numele de perineotomie sau lateral i medio-lateral, care este denumit epiziotomie (epision = labie)

Epiziotomia medio-lateral Este preferat de muli clinicieni pentru a evita riscul prelungirii la rect, dar e mai dureroas postpartum

Asistena naterii capului fetal

Scopul este meninerea flectat a capului, pn cnd occiputul depete simfiza pubian pentru ca s nu vin cu un diametru prea mare i s rup perineul

Protecia perineului i meninerea flectat a capului

Manevra Ritgen pentru deflexiunea craniului

Asistena naterii umerilor ftului Se realizeaz prin traciunea capului, apucat n priz biparietal, n jos, pentru degajarea umrului anterior, apoi n sus, pentru naterea umrului posterior

Degajarea umrului anterior fetal prin traciune n jos

Asistena naterii restului corpului fetal Nu pune probleme deosebite

Secionarea circularei pericervicale strnse

Aspirarea gurii i orofaringelui ftului la vulv

Contactul ftului cu mama i pensarea cordonului

Clamparea cordonului ombilical

Implicarea tatlui n secionarea cordonului ombilical

Toaleta bontului ombilical i profilaxia oftalmiei gonococice

Notaia Apgar a ftului

Parametrii A (aspect) 0 cianoz 1 cianoz extremiti 2 complet roz

P (puls) G (grimase) A (activitate) R (respiraie)

absent absente tonus flasc absent

< 100 b/min grimase flexie membre rar, neregulat

> 100 b/min ipt, strnut micri active bun, ipt

Scor peste 8: stare bun a ftului Scor 4-7: hipoxie (dezobstrucie, O2 pe masc)

Scor 1-3: asfixie sever (resuscitare rapid)

Evenimentele din stadiul llI (delivren)

Sngerare redus i coborrea pensei aplicat pe cordonul ombilical razant la vulv (semnul Ahlfeld)

Manevrele de evideniere a decolrii placentei

Mecanismele de decolare placentar Schultze-Baudeloque (85% cazuri) apare n placenta inserat pe fundul uterin (exteriorizare cu faa fetal) Duncan (15% cazuri) apare cnd placenta e inserat pe segmentul inferior (exteriorizare cu faa matern)

Asistena expulziei placentei (delivrenei) Placenta decolat se las n greutatea proprie i se roteaz pentru decolarea membranelor (mv. Metz)

Verificarea integritii placentei

Extracia manual a placentei

Evenimentele din stadiul lV

Contracia uterin determin constricia arteriolelor din miometru, asigurnd hemostaza postpartum

Asistena n perioada a IV-a Inspecia prilor moi materne (col, vagin, perineu) Epiziorafia i sutura rupturilor constatate Monitorizarea parametrilor vitali i retraciei uterine

PARAMETRII ANATOMO-FIZIOLOGICI AI NATERII

1 mobil (ftul) 1 canal (bazinul) 1 motor (CUD) 3 obstacole: col pelvis perineu

MOBILUL FETAL Segmentele de interes obstetrical sunt craniul, umerii i pelvisul (dimensiunile trebuie s permit naterea)

Oasele, suturile i fontanelele craniului fetal

Diametrele cele mai importante ale craniului fetal

Circumferinele craniului fetal

CANALUL DE NATERE Este format din canalul osos i canalul moale

Canalul osos (bazinul)

Constituit din sacru, coccige i dou coxale, ce sunt formate prin fuziunea ilionului, ischionului i pubisului

mprirea bazinului Mare, fr semnificaie obstetrical (fals pelvis) Mic (pelvis adevrat sau excavaie pelvian)

Strmtorile bazinului

Strmtoarea superioar
Are o form de inim (planul de angajare a ftului)

Clasificarea bazinelor dup Caldwell i Moloy

Reperele strmtorii superioare

Promontoriul, aripile sacrului, articulaiile sacro-iliace Liniile arcuate sau nenumite (lateral) Eminenele ilio-pectinee i simfiza pubian

Promontoriu

Articulaie sacro-iliac

Linie arcuat

Reperele i diametrele strmtorii superioare

Diametrele antero-posterioare ale strmtorii superioare

Excavaia pelvian

Are o form de cilindroid curbat anterior

Planurile paralele ale lui Hodge Explic fenomenele mecanice ale naterii

1: strmtorii superioare

2: marginea inferioar a simfizei i vertebra S2

3: prin spinele sciatice

4: prin vrful sacrului

Reperele clasice ale strmtorii mijlocii Marginea inferioar a simfizei, vrful sacrului Spinele sciatice i ligamentele sacro-sciatice

Diametrul bispinos al strmtorii mijlocii

Se afl ntre spinele sciatice (staia 0) i ofer date despre progresiunea prezentaiei

Reperele i diametrele strmtorii inferioare

Pelvimetria extern Antero-posterior (20 cm), bispinos (24 cm), bicrest (28 cm) i bitrohanterian (32 cm)

continuare

Manevrele ce preced pelvimetria extern

Msurarea diametrului biischiatic (11 cm)

Diagonalele rombului lui Michaelis

Pelvimetria intern (prin tueu vaginal) Msurarea diametrului util Pinard (conjugata vera)

Msurarea conjugatei diagonale

Evaluarea arcului pubian i a liniei arcuate

Evaluarea proeminenei spinelor sciatice

Evaluarea curburii sacrului

Explorarea strmtorii inferioare

Mrimea unghiului subpubian la brbat i la femeie (900)

Evaluarea clinic a unghiului subpubian

Canalul moale de natere Muchii i fasciile care tapeteaz bazinul osos Organele genitale (uter, col uterin, vagin, vulv)

Planeul pelvian (privire superioar)

Perineul Form rombic cu 2 triunghiuri: anterior (urogenital) i posterior (anal)

Regiunea urogenital

Vulv: labii mari i mici vestibul vaginal clitoris bulb al vestibulului glande vestibulare Orificiu uretral Glande parauretrale

Planurile perineului anterior

Piele, esut subcutanat

Fascie superficial Loj bulbo-clitoridian Diafragm urogenital Fos ischio-anal Diafragm pelvian Fascie pelvin parietal

Stratigrafia planeului pelvian

Loja bulbo-clitoridian

Corpii cavernoi nvelii de muchii ischiocavernoi

Bulbii vaginali acoperii de muchii bulbospongioi Clitorisul, glandele vestibulare mari, uretra, vaginul

Diafragmul urogenital i pelvian

Muchii perineului

Dispoziia muchilor ridictori anali

Poriunile muchilor ridictori anali Lateral: pubo-, ilio- i ischiococcigian Medial: pubovaginal (vaginism superior)

CONTRACIA UTERIN Contracia uterin, ca i a muchiului striat, rezult prin interaciunea filamentelor de actin i miozin

continuare Contracia necesit fosforilarea miozinei sub aciunea MLCK*, a crei activitate depinde de Ca2+ i AMPc

*MLCK = myosin light chain kinase

continuare

Jonciunile permeabile sunt canale intercelulare, ce permit difuziunea ionilor i a moleculelor hidrosolubile mici, asigurnd uniformitatea contraciilor uterine

Agenii tocolitici utilizai la naterea prematur

Triplul gradient descendent al contraciei uterine

Parametrii fizici ai contraciilor uterine

Intensitate: presiunea n timpul contraciei (mm Hg) Frecven: numrul de contracii n 10 minute Durat: intervalul de timp ntre 2 perioade de relaxare Tonus bazal: presiunea ntre dou contracii

tergerea i dilatarea colului

Concepia clasic privind dilatarea colului

Rolul contraciei uterine Rolul pungii amniotice

V mulumesc !