Semiologia chirurgicala a membrelor superioare si inferioare

Examinarea membrelor superiorare si inferioare intereseaza aspectul general, pozitia, mobilizarea, troficitatea, dezvoltarea musculara precum si a celorlalte structuri anatomice de la acest nivel piele cu anexe, tesut subcutan, oase, tendoane ,aponevroze, articulatii etc. Pentru examinare pacientul va fi dezbracat, asezat in fata examinatorului, notandu-se , prin observarea simetrica si comparativa a ambelor membre, dezvoltarea musculaturii, conturul articulatiilor, diferitele segmente ale membrului cu mobilitatea si troficitatea lor. Cele 2 categorii semiotice importante : I. Semiotica osteo-articulara a membrelor superioare II. Semiotica osteo-articulara a membrelor inferioare I. Semiotica osteo-articulara a membrului superior 1. Parametri generali de evaluare clinica determinati prin inspectie si palpare, comparativ cu membrul superior controlateral : a. lungimea membrului superioracromion_varful degetelor - bratului- art.acromio-claviculara_varf olecran - antebrat varf olecran_apofiza stiloida radiala scurtarea malformatii congenitale (micromielie), condrodistrofii alungire acromegalie b. pozitii anormale sau deformari osoase : luxatia scapulo-humerala membrul superior intins de-a lungul corpului, mai lung decat cel sanatos, in rotatie interna sau externa ( functie de tipul luxatiei anterioara sau posterioara a capului humeral ) hemiplegie de cauza cerebrala membrul superior atarna flasc de-a lungul corpului, cu disparitia miscarilor active si a redorii articulare fracturi complete humerus dislocarea segmentelor osoase, cu angularea lor si mobilitate anormala luxatia posterioara a cotului antebrat fixat in extensie si olecran proieminent fixat inapoi si in sus fractura in lemn verde a antebratului angulatia antebratului

 fractura epifizei radiusului cu dislocare dorsala bombarea regiunii carpiene in dos de furculita paralizia nervului radial mana in flexie palmara paralizia nervului median degete flectate din articulatiile interfalangiene si in extensie in articulatiile metacarpofalangiene contractura Volkmann secundara unei ischemii prelungite a antebratului datorita unui garou sau aparat gipsat contractura si atrofia degetelor in forma de gheara, cu atrofia musculaturii antebratului 2. Semiotica umarului normal si patologic Umarul normal prezinta la inspectie proieminente si repere osoase clavicula, acromionul, spina si corpul omoplatului. Partile moi prezinta proieminenta deltoidiana, a marelui pectoral si santul deltopectoral, ce pot fi accesibile palparii. Din punct de vedere a kineticii articulare, se va examina functionalitatea sub raportul posibilitati si amplitudinii miscarilor proprii, incepandu-se prin examinarea miscarilor active efectuate la cerere, de catre bolnav si numai dupa aceea sa se incerce, cu menajamente, miscari pasive efectuate de medic. Impotenta functionala si redoarea unei articulatii pot fi provocate de durere in : procese inflamatorii sau degenerative articulare luxatii sau subluxatii fracturi intraarticulare In cazul articulatiei umarului se pot examina urmatoarele tipuri de miscari : abductia departeaza bratul de corp in plan frontal, cu amplitudine de 180 grade adductia se face combinat cu ante sau retropulsie pana la 2030 grade antepulsia proiecteaza membrul inainte si-l ridica la zenit cu 180 grade retropulsia pana la 50 grade rotatie externa si rotatia interna

Umarul traumatic apare mai frecvent in urmatoarele 3 circumstante : fractura de clavicula luxatia antero-interna a umarului fractura colului chirurgical al umarului Fractura claviculei, apare lovituri directe sau caderi pe regiunea pumnului, si se exprima prin : proieminenta fragmentului osos intern vizibil, palpabil, dureros coborarea virfului umarului Luxatia antero-interna a umarului prezinta urmatoarele semne la inspectie si palpare : umar in epolet disparitia rotunjimii umarului, cu aplatizarea lui si proieminenta exagerata a acromionului abductia permanenta a antebratului bombarea capului humeral inainte, stergand santul delto-pectoral la palpare, cavitate glenoida goala, in care patrunde varful indexului adductia bratului este imposibila, provocand durere Fractura colului chirurgical al humerusului se prezinta cu semne mai putin caracteristice : tumefierea globala a umarului puncte dureroase periarticulare marea echimoza care merge pe partea interna a membrului superior si pe trunchi pana la creasta iliaca Luxatia acromioclaviculara, mai rara, determina proieminenta claviculei pe partea externa, dand un discret semn de epolet, cu reducerea usoara la apasare, dar si refacerea luxatiei spontan semnul clapei de pian. 3. Semiotica articulatiei cotului, normala si patologica Reperele osoase ale cotului sunt reprezentate dinspre4 medial spre lateral de epitrohlee, olecran si epicondil, care determina o linie orizontala cand cotul este in extensie si un triunghi isoscel cand cotul este in flexie la 90 grade .

La nivelul cotului se descriu 2 articulatii cu segmentul humeral humeroidala si cubitala, si una intre cele 2 segmente osoase ale antebratului, radio-cubitala. Ca urmare a acestui sistem articular, la acest nivel sunt posibile urmatoarele miscari : flexie cu amplitudinea de 140 grade extensie cu amplitudinea de 0 grade pronatie si supinatie, realizate din articulatia radiocubitala superioara, cu cotul flectat in unghi drept pronatia cu amplitudine de 180 grade, iar supinatia de 0 grade In cazul aparitiei leziunilor patologice, se produc modificari ale reliefurilor osoase ale cotului, cu deformare regionala.Astfel putem intalni : fractura olecranului linia dreapta se rupe fractura epicondilului triunghiul isoscel se modifica luxatia anterioara a cotului varful olecranului nu mai e situat pe verticala epicondilului Inflamatia seroasei bursei retro-olecraniene este cunoscuta sub numele de higroma cotului. Se manifesta prin aparitia unei pungi lichidiene, fluctuente, ce deformeaza regiunea posterioara a cotului. 4. Semiotica articulatiei pumnului, normal si patologic Reperele osoase ale pumnului sunt reprezentate de apofiza stiloida a radiusului si apofiza stiloida a cubitusului, situata la 1 cm mai sus deasupra precedentei. La acest nivel sunt descrise 2 articulatii : radiocubitala inferioara si radio-carpiana. Acestea permit realizarea urmatoarelor miscari : flexia cu amplitudine de aproximativ 80 grade extensia cu valoare de 40 grade adductia flexia cubitala cu amplitudine de 40 grade abductia flexia radiala cu amplitudine de 20 grade circumductia miscare combinata a celor 2 precedente Cele mai frecvente leziuni traumatice la nivelul pumnului survin in caderile pe spate, in care corpul se sprijina pe pumn, intr-un reflex de aparare, si sunt constituite de :

fractura Pouteau-Colles- fractura suprapiramidala a radiusului, prin hiperextensie, cu ascensionarea stiloidei radiale fracturile articulare ale epifizei radiale leziuni traumatice ale carpului fractura scafoid, luxatia semilunar
-

5. Semiotica normala si patologica a mainii Evaluarea clinica a mainii implica 3 elemente : aspectul general, mobilitatea si sensibilitatea. Se va urmari deformarea regionala, troficitatea pielii si a unghiilor, prezenta edemului, a cianozei sau hipersudoratiei. Drept repere clinice, in topografia regiunii palmare, avem : pe fata palmara, pliul de flexie al pumnului, eminenta tenara si hipotenara, pliul superior palmar sau de flexie al policelui, pliul palmar mijlociu si inferior, pliul metacarpo-falangian si pliul pliul interfalangian palmar ; pe fata dorsala , pliul interfalangian dorsal. Evaluarea mobilitatii presupune precizarea posibilitatilor globale de realizare a activitatilor profesionale si a vietii curente. Principala articulatie a mainii este reprezentata de articulatia metacarpo-falangiana a policelui, cu functia cea mai importanta a acesteia de opozitie, alaturi de cea de adductie, ce permit functia de prehensie; pe langa aceste miscari, vor fi evaluate flexia si extensia fiecarei articulatii a degetelor, metacarpo-falangiene, interfalangiene proximale si interfalangiene distale, cu amplitudinile lor. Se va examina de asemeni sensibilitatea tactila, dureroasa prin intepare, si sensibilitatea la frig si cald. Leziunile traumatice cele mai frecvente cuprind : plagile mainii cu interesare de tendoane si nervi, fracturile si luxatiile, maladia Dupuytren, si sindromul de canal carpian. Plagile cu interesarea tendoanelor mainii realizeaza imposibilitatea flexiei sau extensie in functie de localizare lor, palmara sau dorsala. Plaga palmara ce evolueaza cu imposibilitatea flexiei falangei II pe I, apare in lezarea flexorului superficial, iar imposibilitatea flexiei falangei III pe II denota afectarea flexorului profund. Prima falanga isi conserva totdeauna posibilitatea de flexie datorita interososilor corespondenti. Plagile si contuziile cu interesarea nervilor din regiunea palmara pot genera paraliziea radiala, cubitala si mediana. Aceste leziuni pot aparea si in circumstante iatrogenice, prin interesarea respectivelor filete nervoase in cursul diverselor interventii sau prin compresii si elongatii cauzate de diferite pozitii vicioase. Paralizia radiala, cauzata frecvent de o fractura a diafizei humerale, provoaca mana cazuta, ca semn evident, cu imposibilitatea redresarii mainii si a extensiei degetelor. Paralizia cubitala

determina ramanerea ultimelor 2 degete in flexie, in gheara, cu aspectul de binecuvantare Christica gotica. In paralizia nervului median, mana nu are un aspect caracteristic, dar exista multiple mici semne ce denota aceasta afectare nervoasa : imposibilitatea flexiei policelui, afectarea sensibilitatii fetei anterioare a primelor 3 degete. La nivelul mainii, consecinta unor traumatisme speciale, apar alte 2 sindroame mai frecvent : Boala Dupuytren si Sindromul de canal carpian. Boala Dupuytren reprezinta scleroza retractila a aponevrozei palmare si e caracterizata de noduli fibrosi fusiformi in fata articulatiilor metacarpo-falangine, aderenti la piele, cu retractia marcata a degetelor in flexie cu imposibilitatea mecanica a extensiei. Se pare ca in patogenia bolii sunt implicate microtraumatismele repetate ale aponevrozei palmare si ereditatea. Sindromul de canal carpian reprezinta compresia nervului median intr-un canal osteofibros inextensibil, situat deasupra articulatiei mainii ce contine tendoanele flexorilor, generat de un calus vicios al extremitatii inferioare a radiusului, de o luxatie anterioara a semilunarului sau o sinovita reumatismala. Se manifesta prin durere si parastezie in teritoriul nervului median, iar mai tarziu cu atrofia eminentei tenare, necesitand sectionarea chirurgicala a ligamentului anular anterior al carpului. II. Semiotica osteo-articulara a membrului inferior 1. Parametri generali de evaluare clinica determinati prin inspectie si palpare, comparativ cu membrul inferior controlateral Examinarea membrelor inferioare se va face atat in ortostatism, static cat si in mers, precum si in decubit dorsal sau ventral. Vor fi apreciate : a. Lungimea membrului inferior masurata intre 2 puncte fixe : spina iliaca antero-superioara si varful maleolei interne a tibiei Scurtarea : malformatii congenitale ( acondroplazie, distrofie ), accidente sau boli fracturi, luxatii, osteoartrite, osteomielite, paralizie infantila daca e > 2 cm necesita ghete ortopedice, necorectarea determinand deformari ale bazinului b. Circumferinta membrului inferior se masoara comparativ la acelasi nivel pe ambele membre, partea bolnava fiind cea care se abate de la armonia intregului corp Tumefierea prin edeme, tumori, inflamatii osteo-articulare

Micsorarea circumferintei atrofie musculara, prin leziuni nervoase, inactivitate, traumatisme sau cicatrici vicioase ale pielii c. Deviatiile segmentelor membrului inferior cauzate de deformatii osoase secundare diferitelor fracturi, cu scurtari, angulari sau incurbari si de modificari ale articulatiilor genunchiului si soldului : - genu valgus ( genunchiul in X ) , genu varus ( genunchiul in O ), genu recurvatus ( genunchi incurbat inapoi ), coxa vara si coxa valga cu modificarile de inclinare ale colului si capului femural fata de axul longitdinal al femurului. Piciorul plat consta in aplatizarea curburilor longitudinale si transversale ale plantei, pacientul calcand pe toata suprafata plantei, cu dureri iradiate spre gamba si spre articulatia sacro-lombara, cu dificultati mari la statiunea bipeda si la mers. d. Examinarea mersului ce poate avea caracteristici particulare in unele circumstante patologice : in Boala Parkinson : mers sacadat cu pasi mici, pacientul fugind dupa centrul de greutate in tabes mers leganat, cu corpul rectiliniu, cu picioarele aruncate in hemiplegie : mers cosit, cu piciorul afectat descriind un semicerc si tarand marginea externa a labei picioruluiparalizia sciaticului popliteu extern in afectiuni cerebrale : cu tulburari de echilibru e. Examinarea membrelor inferioare la pat poate surprinde diverse pozitii antalgice : - pozitia in " cocos de pusca " la pacientii cu meningita, in decubit lateral, cu genunchii mult flectati - in fractura de col femural, membrul inferior afectat este inert in pat, in rotatie externa si scurtat - in luxatia traumatica a soldului, pozitia membrului inferior este determinata de directia in care s-a luxat capul femural fata de cavitatea cotiloida a osului coxal : - luxatii superioare membrul se scurteaza - luxatii inferioare se lungeste - luxatii anterioare se gaseste in extensie si rotatie externa - luxatii posterioare in semiflexie, adductie si rotatie interna - in hemiplegii membrul este inert in pat - in fractura rotulei gamba nu poate fi flectata

2. Examinarea tegumentelor membrelor inferioare cu surprinderea modificarilor de culoare, a reliefurilor, a pilozitatii, a consistentei, etc. a. Modificari de culoare a tegumentelor : - culoare alba, cu paloare uni sau bilaterala, cu edem dureros, cu febrilitate, sugereaza o tromboflebita, in faza de " flegmatia alba dolens" - culoare alba-palida asociata cu edem bilateral si nedureros, cu edem scrotal, al pleoapelor, al fetelor, sugereaza un edem de cauza renala - culoare alba marmorata, aparuta brusc la un membru, la un pacient cu patologie cardiaca, conduce catre o embolie arteriala - cianoza unui membru asociata cu edem dureros, febrilitate, caracterizeaza " flegmatia coerulea dolens ", in evolutia unei tromboflebite asociate cu spasm sau tromboza arteriala - cianoza extremitatilor inferioare, a unghiilor, asociata cu piele rece si umeda, sugereaza un colaps vascular - pigmentatia punctiforma a fetei anterioarea a gambei, corespunde purpurei aparute in contextul unei insuficiente trombocitare - sangerari subcutane si interstitiale sub forma de petesii, echimoze, hematoame - determinate de loviri, zdrobiri, cu posibile rupturi musculo-tendinoase sau discrazii sangvine b. Modificari ale reliefurilor tegumentare : - ulceratii gambiere in treimea inferioara, frecvent intalnite in insuficienta venoasa cronica - ulceratii in cadrul infectiilor specifice, tuberculoase sau luetice - ulcere maligne prin carcinom exulcerat, cu margini dure, ridicate, nedureroase si sangerande la atingere - tumori ale pielii - papiloame, veruci, hemangioame, limfangioame, nevi pigmentari, sau clavus ( bataturi ) - tumori ale tesutului subcutan - lipoame ( unice sau multiple lipomatoza diseminata dureroasa ), neurofibroame, sarcoame - edeme ale membrelor inferioare - unice sau asociate cu edeme ale altor regiuni anatomice - pot fi de natura cardiaca, renala, metabolica, alergica, vasculara ( venoasa sau limfatica ), inflamatorie - bursite - la nivel trohanterian, prepatelar sau calcanean

3. Semiotica normala si patologica a articulatiei coxo-femurale Articulatia coxo-femurala prezinta o mare importanta prin ea transmitandu-se catre membrul inferior intreaga greutate a corpului si conditionand mobilitatea\corpului uman. Reperele osoase anatomice ale membrului pelvin sunt reprezentate de spina iliaca antero-superioara, marele trohanter, marginea superioara a rotulei si cele 2 maleole tibiale.

Miscarile permise la nivelul articulatiei coxo-femurale sunt reprezentate de : - flexia coapsei pe bazin, evaluata cu gamba flectata, cu amplitudine de 120-145 grade - hiperextensia coapsei, evaluata cu pacientul in decubit lateral, cu amplitudine de 10-15 grade - abductia, evaluata in decubit dorsal, cu amplitudine de 30-40 grade - adductia, evaluata in decubit dorsal, prin incrucisarea membrelor inferioare, cu amplitudine de 20-25 grade - rotatia interna sau externa, tot in decubit dorsal, cu genunchiul extins, pentru cea interna cu amplitudine de 30-40 grade, iar cea externa de 45 grade Anamnetic va fi precizata existenta durerii articulare, caracterul ei precum si caracteristicile mersului, daca e insotit sau nu de oboseala articulara, de nevoia de sprijin si de aparitia durerilor. La inspectie va fi observata o eventuala pozitie sau atitudine antalgica, pacientul evitand sprijinul de partea dureroasa, cel mult sprijinindu-se doar pe varful piciorului, coapsa si gamba fiind mentinute in usoara flexie. Leziuni patologice frecvent intalnite la nivelul articulatiei coxofemurale sunt reprezentate de luxatia congenitala a soldului, coxartroza, necroza aseptica a capului femural. Luxatia congenitala a soldului trebuie diagnosticata cat mai precoce pentru a evita sechelele, chiar de la nastere, si se urmareste : - o scurtare aparenta a unei coapse - o asimetrie a plicilor coapselor - existenta unei fosete profunde la nivelul articulatiei coxofemurale

- examenul radiologic confirma diagnosticul dupa varsta de 3 luni Necroza aseptica a capului femural apare mai frecvent la tinerii de sex masculin si este caracterizata de : - deformarea capului femural si turtirea lui din cauza irigatiei sangvine deficitare, ce determina in timp deformarea articulatiei si scurtarea membrului - apare mersul schiopatat, nedureros, cu afebrilitate si stare generala buna

Coxartroza este o osteoartrita hipertrofica coxo-femurala, ce apare la adultii peste 50 ani, si evolueaza cu : - dureri in articulatia soldului mai ales la inceputul mersului, dupa o stare de repaus - mersul devine schiopatat datorita durerilor sau contracturii adductorilor - in timp durerile se permanentizeaza si membrul inferior tinde catre o atitudine antalgica, in usoara adductie, flexie a coapsei, si rotatie interna a piciorului 4. Semiotica normala si patologica a articulatiei genunchiului Examinarea genunchiului va urmari conformatia acestuia, palparea reperelor osoase si evaluarea mobilitatii articulare. Conformatia normala a genunchiului implica un unghi obtuz de 170 grade, deschis in afara intre coapsa si gamba. Prin deplasarea axului gambei si afara se realizeaza genunchiul valg, iar prin deplasarea lui inauntru se realizeaza genunchiul var ( gambe in paranteza ). Defectul de extensie genereaza genunchiul flectat, iar hiperextensia gambei realizeaza genunchiul recurbat. Palparea genunchiului poate furniza urmatoarele elemente : - punerea in evidenta a rotulei si a mobilitatii ei, cu gamba in extensie si cvadricepsul relaxat - explorarea coarnelor anterioare ale meniscurilor, cu gamba flectata la 90 grade, cand varful rotulei se gaseste la nivelul interliniei articulare Explorarea mobilitatii articulare presupune evaluarea celor 2 miscari posibile :

- extensia, ce corespunde liniei drepte a membrului si are valoarea de 0 grade - flexia normala este de 130-150 grade Articulatia genunchiului nu are miscari de lateralitate. Genunchiul patologic are 2 simptome importante : - durerea ( gonalgia ) - revarsatul articular ( hidrartroza ) Durerea articulara este de intensitate variabila si cu localizare in functie de afectiune. Hidrartroza consta in revarsarea de lichid seros in interiorul capsulei articulare si e caracterizata de : - tumefactii lobulate perirotulare, ce corespund fundurilor de sac tumefiate - la palpare se percepe fluctuatie cand exista revarsat mare - perceperea socului rotulian -" manevra cubului de gheata"prin care se exprima lichidul sinovial in zona centrala a articulatie, si prin apasarea rotulei se percepe senzatia de plutire a acesteia Leziunile frecvent intalnite la nivelul genunchiului sunt reprezentate de : entorse, leziuni de menisc, fracturi ale rotulei, ale platoului tibial, bursite, artroze. Entorsele sunt leziuni ale ligamentelor rezultate din miscarile de fortare ale articulatiei genunchiului,ce evolueaza cu rupturi totale sau partiale ale ligamentelor, cauzate frecvent de accidente sportive. Tipul miscarii fortate poate determina diferite afectari ligamentare: - abductie fortata determina ruperea ligamentului lateral intern - adductia fortata determina ruperea ligamentului lateral extern - rotatia externa determina ruperea ligamentului incrucisat anteroextern - rotatia interna fortata determina ruperea ligamentului incrucisat postero-intern - hiperextensia fortata afecteaza ligamentele incrucisate Entorsele sunt caracterizate de urmatoarele simptome : - genunchi destins prin hemartroza datorita rupturii sinovialei - aparitia unei echimoze de partea ligamentului lezat - miscari anormale de lateralitate - miscari de sertar, cu genunchiul flectat la 90 grade, apare miscare de ante- si retropulsie Leziunile de menisc sunt generate de eforturi sportive sau miscari fortate, cu afectarea cea mai frecventa a meniscului intern, cu aparitia unei

fisuri longitudinale sau transversale ce se insoteste de detasarea, dezinsertia unui fragment ce poate ajunge in spatiul intercondilian. Semnele si simptomele relevante pentru ruptura de menisc sunt reprezentate de : - efort puternic in antecedente insotit de durere violenta - blocarea articulatiei in semiflexie - deblocare spontana sau dupa manevre ortopedice - tumefactia genunchiului - blocaje repetitive - durere la presiunea interliniei articulare - cracmente la miscarea de rotatie sau lateralitate - durere la mersul cu genunchii flectati Bursita prepatelara reprezinta inflamatia seroasa sau purulenta a bursei prepatelare. Apare ca o tumefactie rotunda, fluctuenta si dureroasa la nivelul rotulei, mai frecvent la cei ce lucreaza mult timp in genunchi. Artroza genunchiului apare frecvent bilateral la varstnici. Durerile apar initial la mersul pe scari, ulterior devin continue si se exacerbeaza cu ocazia inflamatiilor. 5. Semiotica normala si patologica a articulatiei gleznei Regiunea gleznei este constituita din 2 articulatii : articulatia peroneotibiala inferioara si articulatia tibio-tarsiana. Reliefurile osoase ale acestei regiuni sunt constituite de : maleola interna si maleola externa precum si tendonul achilian cu cele 2 fose care-l delimiteaza. Cele 2 articulatii permit urmatoarele miscari active : - extensia - flexia dorsala cu amplitudine de 20 grade - flexia plantara cu amplitudine de 60 grade - abductia si adductia cu amplitudine de 10-15 grade Leziunile cele mai frecvent intalnite la acest nivel sunt entorsele gleznei, rupturile tendonului lui Achile si fracturile gleznei. Entorsele sunt generate de miscarile fortate ale regiunii tibio-tarsiene, si evolueaza cu leziuni ale ligamentelor laterale. Se prezinta sub 2 forme anatomo-clinice : - entorsa usoara - fara ruptura ligamentara, cu dureri vii si tumefactie cu echimoza discreta si cu posibilitatea mersului - entorsa grava - cu ruptura ligamentara, cu durere puternica, cu tumefactie si echimoza mare si mers imposibil Diagnosticul confirmat radiologic prin absenta leziunilor osoase.

Ruptura tendonului lui Achile apare in urma unor eforturi puternice si rapide, iar semnul clinic major este reprezentat de imposibilitatea bolnavului de a se ridica e varful piciorului. La palpare se constata umplerea foselor latero-achiliene si depresiunea neta la locul rupturi, prin palparea tendonului de sus in jos. Fracturile gleznei pot fi unimaleolare sau bimaleolare, iar cea mai frecvent interesata este maleola externa. Fractura bimaleolara, produsa prin abductie, intereseaza maleola interna la nivelul partii interne a scoabei tibio-peroniere, iar maleola externe poate fi afectata la nivel superior sau inferior. Clinic se constata marirea de volum a gleznei, cu o tripla deplasare a piciorului, in afara, in valgus si planta in rotatie externa.