ARTROZA

SEF LUCRARI DR ELENA REZUS

ARTROZA
un grup heterogen de afeciuni care evolueaz
cu manifestri articulare datorate alterrii
integritii cartilajului i modificri consecutive
ale osului subcondral

(American College of Rheumatology 1986)

CARTILAJ
ARTICULAR
MUCHI
PERI
ARTICULARI

LIGAMENTE

PROCES
PATOLOGIC
OS
SUBCONDRAL

SINOVIAL

CAPSULA

1994: New Horizons in Osteoarthritis Academia Americana

EPIDEMIOLOGIE
Artroza este cea mai frecvent suferin reumatologic.
Prevalena bolii dup vrsta de 30 de ani este de 9%:
6% gonartroz simptomatic
3% coxartroz simptomatic
Prevalena bolii crete cu vrsta i exist diferene legate de sex:
pn la 50 de ani sufer mai frecvent brbaii;
dup 50 de ani femeile sufer mai frecvent de artroz digital i de
gonartroz;
coxartroza este mai frecvent la barbai, indiferent de vrst;
ntre 30-65 de ani prevalena bolii crete de 2-10 ori;
incidena este de 70% la populaia de peste 65 de ani.
A doua cauza de invaliditate la persoanele peste 50 ani.
Manek NJ, Lane NE. Osteoarthritis: current concepts in diagnosis and management.
Am Fam Physician. 2000;61:1795-1804

PREVALENA ARTROZEI N EUROPA

ARTROZA: COSTURI MEDICALE SI SOCIALE

Absenteism profesional

Pensionare prematura
Costuri ce depasesc 2% din PIB in SUA

Indicatori de morbiditate extrem de ridicati

Cea mai frecventa cauza de artroplastie

ARTROZA:
RSPUNDERE MEDICAL I FINANCIAR

FACTORI DE RISC
Generali

Ereditatea
Nutriia
Statusul hormonal i densitatea osoas
Metabolismul cartilajului i osului

Locali (biomecanici)

Obezitatea
Mediul mecanic al articulaiei
ncrcarea cartilajului
Traumatismul i deformarea articular
Solicitarea profesional
Activitile sportive
Slbirea musculaturii
(Felson col., Ann. Int. Med. 2000, 133:635-646)

STRUCTURA CARTILAJULUI

CARTILAJUL ARTICULAR
Integritatea sa depinde de echilibrul dintre

sinteza si degradarea constituentilor matricii

extracelulare
Homeostazie

Degradare

Sinteza

CARTILAJUL ARTROZIC
Citokinele promoveaza degradarea si inhiba

sinteza constituentilor matricii extracelulare

Artroza
Degradare

Sinteza

DEZECHILIBRUL SINTEZ-DEGRADARE
N ARTROZ

Proces de sintez
Proces de degradare

PATOGENEZA ARTROZEI
Biomecanic
Degradare
matriceala
Citokine
Enzime
Oxid nitric
Genetic

Condrocite

Pierderea integritatii
matriceale
Artroza

IGF = insulin-like growth factor; TGF = transforming growth factor

Sinteza
matriceala
IGF-1
TGF-b
Metabolic

MORFOPATOLOGIE

Cartilaj normal

Cartilaj artrozic

MODIFICRI ALE CARTILAJULUI N

ARTROZ

MORFOPATOLOGIE

(Buckwalter i Martin, Clin. Symp. 1995, 47:1-32)

ARTICULAIE NORMAL VS ARTROZIC

Genunchi normal

Genunchi artrozic
Capsula ingrosata

Capsula
Cartilaj
Sinoviala

Formarea de chist
Scleroza osului
subcondral
Cartilaj franjurat
Hipertrofie sinoviala

Os

Formarea de osteofit

TABLOU CLINIC
Simptome
Durere : accentuata de activitatea fizica
Redoare articulara : minima dimineata (durata sub 30

de minute), accentuata de inactivitate

Reducerea mobilitatii articulare
Semne
Crepitatii
Tumefactie articulara
Limitarea mobilitatii articulare
Atrofie musculara
Deformare articulara
Instabilitate articulara

DUREREA - CARACTERISTICI
Simptomul predominant
Cronic
Tip mecanic
Intensitate variabil
Meteodependent

Absena corelaiei cu severitatea RX

Se poate cuantifica cel mai bun criteriu de evaluare a

eficacitii terapiei

INDICELE FUNCIONAL
AL LUI LEQUESNE

INDEXUL WOMAC PENTRU EVALUAREA

DURERII ARTROZICE LA MEMBRELE
INFERIOARE
Care este intensitatea durerii cnd:

0 1 2 3 4

Mergei pe o suprafa regulat;

Urcai sau cobori scrile:
Noaptea n pat;
V ridicai din scaun dup o edere ndelungat;
Stai n picioare

0- fr durere; 1-durere de intensitate redus; 2-durere de intensitate moderat;

3durere sever; 4-extrem; WOMAC= Western Ontario McMaster University

SITUSURI ANATOMICE DE GENERARE A

DURERII IN ARTROZA

ARTROZA
ARTROPATIE CRONIC INVALIDANT

DEFORMARE
ARTICULARA

INSTABILITATE

POZIII
VICIOASE

LIMITAREA
MOBILITII

DETERIORAREA CALITII VIEII

FORME CLINICE TOPOGRAFICE

ARTROZA MINII

Inciden: la 1/3 din persoanele de

peste 80 de ani;
Sexul feminin;
Deficit de prehensiune moderat;

Indice de evaluare: indexul

funcional al lui Dreisser

INDICELE FUNCTIONAL DREISSER

DIFICULTATE

ABSENT

UOAR

MARE

IMPOSIBIL

Poi rsuci o cheie?

Poi tia cu cuitul?
Poi tia hrtia
cu cuitul?

Poi ridica o sticl cu

mna?
Poi strnge pumnul?
Poi face un nod?

Poi coase?
Poi manevra o
urubelni?
Poi ncheia un
nasture?
Poi scrie mai mult?
Accepi o strngere
de mn?

TOTAL: 0-30

ARTROZA OLDULUI (COXARTROZA)

Frecvena
primitiv:30-40% (F);
secundar:60-70%

Durere:
Tip mecanic (trohanterian, fesier, inghinal)

Limitare funcional:
Tulburri de mers;
Scderea distanei parcurse;
Dificultate la urcatul scrilor;

Atitudine vicioas:
n flexum, rotaie extern i adducie

Hipotrofie muchi fesier i quadriceps

Index de evaluare
indexul funcional al lui Lequesne

Impotena funcional progresiv

deteriorarea calitii vieii

ARTROZA GENUNCHIULUI (GONARTROZA)

Frecvena: 43-57% (F:70-80%);

Durere cronic cu sediul antero-intern i

posterior;
Reducerea perimetrului de mers;
Dezaxare: valg, var, flexum;
Mrirea de volum a articulaiei (deformare
osoas);
Genunchi deformat, dezaxat, dureros i instabil
(stadiile avansate);
Indicele de evaluare indexul funcional al lui
Lequesne;
Impoten funcional progresiv scade
calitatea vieii.

ARTROZA VERTEBRALA

SUBSTRATUL MORFOLOGIC AL SEMNELOR

RADIOLOGICE ESENTIALE IN ARTROZE

Semne radiologice
1.ngustarea spaiului
articular
2.Scleroz subcondral

Substratul morfologic

1.Pierdere de cartilaj
(subiere, ulcerare, dispariie)
2.ngroare osoas
reparativ
3.Proliferare osoas i
3.Osteofitoz marginal
cartilaginoas
4.Microfracturi subcondrale
4.Pseudochisturi sau geode
i irupere de lichid sinovial

ASPECT RADIOLOGIC: ARTROZA MAINII

GONARTROZA

COXARTROZA

SPONDILOZA CERVICAL

SPONDILOZA CERVICAL

SPONDILOZA LOMBAR

SPONDILOZA LOMBAR

DISOCIAIE
NTRE SEMNELE CLINICE I RADIOLOGICE

Normal

OA

MANIFESTARI CLINICE

DURERE

DISABILITATE

SEMNE RADIOLOGICE

CND/CUM NCEPE MANAGEMENTUL OA?

Tratament preventiv
Aciunea asupra factorilor de risc modificabili

(obezitate, malaliniament, activitate fizica, pozitie

corecta in timpul efortului)

Tratament curativ
Atunci cnd OA este simptomatic

MANAGEMENTUL OA - OBIECTIVE
OBIECTIV 1: Durerea, mobilitatea, disabilitatea i calitatea vieii

OBIECTIV 2: Limitarea progresiei distruciei articulare

CARE SUNT METODELE DE TRATAMENT

ACCESIBILE?
TRATAMENT FARMACOLOGIC
analgezice: paracetamol
AINS neselective/selective
opioide
injecii intraarticulare: steroizi,
hialuronat
SYSADOA Simptomatic Slow-Acting Drug in OA

TRATAMENT NONFARMACOLOGIC
exerciii
recuperare
dieta
orteze
talonete
pantofi cu talp ortopedic
crje

TRATAMENT CHIRURGICAL
lavaj articular
debridare artroscopic
osteotomie
artroplastie

ALEGEREA TRATAMENTULUI OPTIM

Recomandri bazate pe:

1. Consensul experilor (din diferite specialiti i numeroase ri)
2. Analiza sistematic a ghidurilor
3. Recenzii i metaanalize a dimensiunii efectelor i nivelul de

eviden

RECOMANDRI GENERALE
MANAGEMENTUL OPTIM AL OA
modaliti nonfarmacologice + farmacologice

Nivel de eviden: bazat pe opinia experilor

Susinute de toate ghidurile

ACETAMINOFEN
4 g/zi durere medie-moderat din gonartroz i coxartroz
Prima alegere
Utilizat pe lung durat
3-4 g/zi (recomandarea OARSI = Osteoarthritis Research

Society International)
Profil de siguran bun
Recomandarea FDA<4g/zi hepatotoxicitate

Interaciuni - warfarina

AINS ORALE
NESELECTIVE/SELECTIVE INHIBITORI COX2
Pacienii simptomatici cu gonartoz sau coxartroz n doze
minime eficiente
Folosirea pe termen lung riscul complicaiilor
cardiovasculare i gastrointestinale

Pentru pacienii nonresponderi la analgezice

Pot fi prescrise n acutizare

Toxicitate gastrointestinale (perforaii, ulceraii sngerri) i cardiace

(infarct miocardic)

Riscul complicaiilor severe gastrointestinale crete cu vrsta, durata,

tratamentului, medicaia asociat

Complicaiile cardiovasculare recomandri OARSI

Doza cea mai mic eficient
Durata cea mai mic
Precauii n prezena factorilor de risc CV (HTA, DZ, fumat, boal
arterial periferic)

AINS TOPICE
AINS topice i capsaicina ca adjuvani i alternative
la analgezicele i agenii antiinflamatori orali n gonartoz

Eficacitate demonstrat conform metaanalizelor

Fr toxicitate
Ketoprofen, diclofenac
Folosite n OA articulaiilor superficiale (mini,
genunchi)

STEROIZII INTRAARTICULAR
utilizai n tratamentul gonartrozei i coxartrozei, la pacienii cu durere

moderat spre sever care nu rspunde la tratamentul cu analgezice/AINS orale

i la pacienii cu gonartroz i semne clinice de inflamaie local

Nivel de eviden Ia genunchi, Ib - old;

Recomandarea tuturor ghidurilor
Efecte secundare:

Artrit septic
Exacerbare temporar a durerii
Sinovit microcristalin
Hemartroz
Dezechilibrarea DZ
Roea dup injectare

HIALURONATUL INTRAARTICULAR
Injeciile cu hialuronat i.a. : gonartroz, coxartroz

Conceptul vscosuplimentrii
Numeroase preparate: 3-5 injecii
Numeroase studii n gonartroz, mai puine

evidene n coxartroz
Nu sunt recomanadate de NICE datorit
raportului cost/eficien

CONDROPROTECTOARELE
Tratamentul cu glucozamino i/sau condroitin sulfat poate prezenta beneficiu
simptomatic la pacienii cu gonartroz. Dac rspunsul nu apare n 6 luni,
tratamentul se oprete..
Glucozamina i condroitin sulfatul prezint efecte modificatoare ale structurii
cartilajului n gonartroz, iar diacereina la pacienii simptomatici cu coxartroz.

Produi naturali

Includ:
Hidrocloridul sau sulfatul de glucosamin
Sulfatul de condroitin

Extras insaponificabil de avocado i soia

Diacerein

OPIOIDELE
Folosirea opiodelor uoare i a analgezicelor narcotice sunt indicate n
tratamentul durerii refractare la pacienii cu coxartroz/gonartroza, unde
ali ageni farmacologici sunt ineficieni i/sau contraindicai.

Opioidele puternice pot fi folosite n managementul durerii severe n

circumstane exceptionale. La aceti pacieni poate fi indicat tratamentul
chirurgical.

Efecte secundare: grea (30%), constipaie (23%), ameeli

(20%), somnolen (18%), vrsturi (13%)

Recomandri durerea sever din OA, pentru durat scurt,
naintea interveniei chirurgicale

TRATAMENTUL NEFARMACOLOGIC
Intervenii participative
Recuperare
Educaie

Dispozitive ajuttoare
Orteze, atele, talonete

Intervenie chirurgical,

artroscopie, debridare
artroscopic

Moduleaz
stresul
mecanic la nivel
articular

INFORMAIA I EDUCAIA
Toi pacienii cu coxartroz i gonartroz trebuie

s fie informai asupra obiectivelor de tratament

i importana modificrilor stilului de via
(exerciii, reducerea greutii i alte msuri care
elimin distrucia articular)

NICE 2008

DISPOZITIVE

REDUC FACTORUL MECANIC

Pantofi cu talp ortopedic

Gonartroz: varus/valgus
Instabilitate medie/moderat
ortez

Amelioreaz durerea, corecteaz

stabilitatea, reduce riscul de cdere

talonet

pentru compartimentul
medial tibiofemural are
beneficiu simptomatic
nu are impact structural
poate reduce durerea si
consumul de AINS

Ortez pentru
baza policelui

DISPOZITIVE AJUTTOARE DE MERS

CRJE: studii biomecanice
i recomandrile experilor
Coxartroz/Gonartroz

Cadru de mers
OA bilateral

KINETOTERAPIA I BALNEOTERAPIE
Pacienii cu gonartroz, coxartroz: Kinetoterapie
Efect pe durere i disabilitate pe glezn (Ia), pe old
Exerciii: mers, not, ciclism, activiti fizice
Exerciii analitice focusate pe articulaia simptomatic dup evaluare atent
KT: ex. aerobice, de mobilizare, tonifiere musculara, stabilitate articul.
Balneoterapie pentru coxartroz

KINETOTERAPIA
Efect pe durere, funcia articular i calitatea vieii

TRATAMENT CHIRURGICAL
Cazurile refractare la tratamentul combinat

(farmacologic + nonfarmacologic)
artroplastia total
Gonartroza unicompartimental
Osteotomia i proceduri ce preserv
articulaia: coxartroza sec pe displazie
TRATAMENTUL ORTOPEDICO-CHIRURGICAL
osteotomie;
debridare artroscopic;
artrodez;
artroplastie;
CHIRURGIA BIOLOGIC (de viitor)
gref osteocondral;
inginerie tisular prin transplant de condrocite
autologe sau de celule mezenchimale
nedifereniate

FIZIOPATOLOGIA OA: INTE TERAPEUTICE NOI

NOI INTE TERAPEUTICE N OA

Targeted therapies in osteoarthritis: a systematic review of the trials on www.clinicaltrials.gov

Francis Berenbaum MD, PhD Director

Anticorpi anti factor de cretere a nervului

TANEZUMAB

ARTROZA- ENTITATE BIO-PSIHO-SOCIAL

ARTROZA

ALTERAREA STATUSULUI
AFECTIV (DEPRESIE,
ANXIETATE)

DURERE

ACCENTUAREA
OBOSELII

REDUCEREA ACTIVITII
+
SCDEREA CAPACITII DE
EFORT

SCDEREA CAPACITII DE
AUTONGRIJIRE
(ADL)

DETERIORAREA
CALITII VIEII

ALTERAREA
STATUSULUI SOCIAL I
A CAPACITII DE
MUNC

Bibliografie

1. Anca Rosu, Florentin Vreju. Artroza. In Paulina Ciurea Reumatologie

Craiova: Editura Medicala Universitara, 2007, 387-414.

2. Andra Balanescu. Artroza. in Ruxandra Ionescu Esentialul in Reumatologie

Bucuresti: Editura Amaltea, 2007, 382-399.

3. Scot A. Vogelgesang Osteoarthritis. In Sterling G. West editor.

Rheumatology Secrets Philadelphia: HANLEY BELFUS, INC., 2002, 151-160.

4. Marc C. Hochberg, Alan J. Silman, Josef S. Smolen, Michael E. Weinblatt,

Michael H. Weisman. Rheumatology, fourth edition, Philadelphia, Elsevier,
2008.

5. Kenneth D. Brandt Osteoarthritis. Rheumatic Disease Clinics of North

America 2003; 29 (4): 653-847.