Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Ingrijirea Pacientului Cu Tulburari Bipolare
Ingrijirea Pacientului Cu Tulburari Bipolare
1
2
2
3
3
3
4
ARGUMENT
Desfasurandu-mi activitatea profesionala de asistent medical in cadrul Centrului de
Recuperare si Reabilitare Neuropsihiatrica, am luat contact cu o gama larga de afectiuni psihice,
cu diverse forme de manifestare a acestora, cu demersurile terapeutice farmacologice si
psihologice, precum si cu procesul de ingrijire axat pe interventia recuperatorie personalizata.
Nursingul psihiatric fiind un domeniu aparte de nursingul caracteristic bolilor somatice,
desi interactioneaza cu acesta, s-a nascut necesitatea stringenta de a ma specializa in acest
domeniu, aprofundand informatiile despre psihicul omului cu patologia acestuia.
Exercitarea profesiunii de asistent medical trebuie sa aiba un fundament stiintific, iar
practicarea stiintei pretinde cercetare sistematizata. Astfel, prin construirea unui sistem coerent de
cunostinte si aplicatii practice, se impune o activitate organizata de ingrijire sanitara.
Profesia noastra isi are originea in a asigura nevoile de baza ale omului, privit in mod
holistic ca unitate psiho-somatica. Punctul de plecare in procesul de nursing psihiatric trebuie sa
se afle in universul trairilor pacientului.Pe aceasta baza putem formula planuri de ingrijire
realiste. Acordarea continua a activitatii la situatia specifica a bolnavului face din aceasta profesie
o adevarata arta.
Procesul de cercetare teoretica si practica a unei afectiuni psihice m-a condus la
construirea unei gandiri critice si independente si mi-a oferit fundamente clare privind modul de a
ma raporta la pacient si la problemele lui individuale de ingrijire.
1.DESCRIEREA BOLII.
1.1.INTRODUCERE
Dispozitia (timia) se defineste ca un ton emotional pervaziv care influenteaza profund
punctul de vedere si perceptia de sine, a altora si a mediului in general.
Trairile afective, oscilatiile normale, motivate ale timiei sunt supuse legii polaritatii:
pornind de la starea de echilibru care semnifica trairea eutimica, unele modificari din mediu sau
din structura personalitatii individului tind sa schimbe echilibrul anterior, amplificand trairea,
deplasand-o spre un pol sau altul, determinand distimia. Aceasta recunoaste o gama de nuante cu
intindere intre polul negativ si cel pozitiv al afectivitatii, intre depresie si euforie, stari care pot
atinge o intensitate psihotica si care sunt cu totul diferite de tristetea sau veselia fiziologica.
TULBURARI BIPOLARE
-Tulburarea bipolara tip I
*un singur episod maniacal
*cel mai recent episod: hipomaniacal
*cel mai recent episod: maniacal
*cel mai recent episod: mixt
*cel mai recent episod: depresiv
*cel mai recent episod: nespecific
-Tulburarea bipolara tip II
-Tulburarea ciclotimica
-Tulburarea bipolara nespecificata in alt mod
-Tulburarea de dispozitie datorata unei conditii medicale generale
-Tulburarea de dispozitie indusa de substante medicamentoase (de ex., droguri psihoactive
-cocaina- sau medicatie -agenti anti-neoplazici, rezerpina).
1.2.DEFINITIE.ISTORIC
Tulburarea afectiva bipolara, cunoscuta inaintea introducerii taxonomiilor moderne ca
psihoza maniaco-depresiva,este cea mai dramatica forma de manifestare a tulburarilor afective.
Boala a fost separata de celelalte psihoze de catre Kraepelin (1889) dar legatura dintre
melancolie si manie a fost observata de Hipocrate si Areteu din Capadocia.
In acceptia lui Kraepelin, boala se caracterizeaza prin episoade maniacale si depresive care
survin la acelasi pacient. In 20-25% din cazuri afectiunea se manifesta in acest mod, iar in 75%
din cazuri pacientii fac sau doar episoade depresive (90% din ei), sau doar episoade expansive
(10%).
Boala bipolara este una dintre cele doua tulburari afective majore. Cealalta este tulburarea
afectiva unipolara (doar cu episoade depresive sau maniacale).
1.3.SUBTIPURI
A. TULBURAREA BIPOLARA I in care cel putin un episod maniacal este (sau nu) asociat
cu un episod depresiv.
B. TULBURAREA BIPOLARA II in care nu s-a identificat un episod maniacal, ci cel putin
unul hipomaniacal si cel putin unul depresiv.
C. CICLOTIMIA: simptome hipomaniacale alternate cu simptome subdepresive pentru cel
putin 2 ani; (hipomania nu implica afectarea functionalitatii bolnavului, care nu necesita
internare).
D. MANIA PURA: dispozitie iritabila/euforica.
E. MANIA MIXTA: episoade mixte cu dispozitie depresiva.
F. TULBURAREA CU CICLURI RAPIDE: cel putin patru episoade (de orice fel,
depresive/maniacale) intr-un an.
1.4.EPIDEMIOLOGIE
Incidenta tulburarii bipolare este de 1,2% cazuri noi/an la barbati si 1,8% cazuri noi/an la
femei.
Conform DSM-IV-TR, prevalenta tulburarilor bipolare pe durata vietii este
urmatoarea:
Tulburare bipolara tip I 0,4-1,6% ;
Tulburare bipolara tip II cca 5% ;
Tulburare bipolara tip I sau II, cu ciclare rapida 5-15% din persoanele cu tulburare
bipolara
Tulburare ciclotimica 0,4-1,0%.
Episoadele depresive predomina in raport cu mania, insa mania poate fi mai redutabila prin
durata tulburarilor, rezistenta la tratament, riscul crescut de cronicizare si numarul important de
forme usoare (hipomanii), greu de diferentiat de unele tulburari de conduita.
Perioada de risc pentru debutul bolii se intinde de la 15 la 60 de ani dar cel mai frecvent
boala debuteaza intre 15-20 de ani (varsta medie 19 ani). Debuteaza rar dupa 40 de ani si, daca
totusi apare, trebuie suspectate cauze organice. 6% din cei cu boala bipolara fac o comorbiditate
cu abuz de substanta psihoactiva.
Varsta de debut este mai mica decat la tulburarea depresiva unipolara (numai cu episoade
depresive) care apare mai frecvent intre 35 si 45 de ani. Boala bipolara apare in mod egal la femei
Preceda adesea primele episoade ale tulburarilor de dispozitie.Evenimentele de acest fel pot
sa cauzeze modificari neuronale permanente, care predispun persoana la episoade ulterioare ale
tulburarii dispozitiei.
TESTE DE LABORATOR SI PSIHOLOGICE
-Testul de supresie la dexametazona
Nonsupresia (DST pozitiv) este cauzata de hipersecretia de cortizol, secundara
hiperactivitatii axului hipotalamo-hipofizo-suprarenal. Utilitatea clinica a DST este limitata , din
cauza frecventei rezultatelor fals-pozitive si fals-negative. Eliberarea redusa de TSH ca rsapuns la
administrarea de hormon eliberator al tirotropinei (TRH) se raporteaza atata in depresie cat si in
manie. Eliberarea de prolactina ca raspuns la triptofan este descrescuta.
-Teste psihologice
*Scale de cotare.
Pot fi utilizate pentru asistenta in diagnostic si in evaluarea eficacitatii tratamentului. Scala
de Cotare a Maniei Young (Young Mania Rating Scale) se scoreaza de catre examinator.
*Testul Rorschach.
Set standardizat ce consta din 10 pete de cerneala, cotate de examinator.
*Testul de aperceptie tematica (TAT).
Serie de 30 de imagini ce infatiseaza situatii si evenimente interpersonale ambigue.
Pacientul creeaza o povestire despre fiecare scena. Depresivii vor crea povestiri deprimante, iar
maniacalii povestiri mai grandioase si
mai dramatice.
-Imagistica cerebrala.
Lipsesc modificarile cerebrale majore.Se poate constata marirea ventriculilor
PSIHODINAMICA
In manie, simtamintele de inadecvare si de devalorizare sunt convertite, prin negare,
formare de reactie si proiectie, in deliruri grandioase.
1.6.PREZENTARE CLINICA
Pacientii cu boala bipolara difera de cei cu alte forme de depresie prin modul lor de a
oscila intre depresie si manie, separate prin episoade normale.
1A
1B
2
3
4
5
6
7A
7B
8
9
Dispozitie euforica
Dispozitie instabila
Supraestimare si idei de grandoare
Nevoie scazuta desomn
Logoree
Fuga de idei
Distractibilitate
Cresterea activitatilor sociale sau a contactelor
Agitatie psihomotorie
Comportament de risc
Cresterea comportamentului sexual
DSM IV
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
ICD 10
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Tulburarile somatice sunt constante, strans legate de cele psihice. Ele se traduc printr-o
exagerare a tonusului simpatic exprimata prin tahicardie, midriaza si cresterea secretiei sudorale.
Desi setea si foamea sunt accentuate si bolnavul mananca destul de mult, in cursul
episodului maniacal se constata o scadere ponderala (cauzata, cel putin in parte, de starea de
agitatie care antreneaza un catabolism accentuat).
1.6.1.1.FORME CLINICE
A.
B.
C.
MANIA CONFUZIVA este o forma a starii maniacale dominata de incoerenta, la care se adauga aparitia unor
tulburari de constiinta.
HIPOMANIA reprezinta o stare maniacala atenuata, in care fenomenele clinice nu ies cu mult in afara
normalitatii.
MANIA CRONICA este o stare maniacala permanenta, care nu mai remite, de obicei de intensitate usoara
sau moderata, caracterizata in primul rand prin tendinta bolnavilor spre colectionarism si a se impodobi cu
diverse obiecte.
1.6.2.EPISODUL DEPRESIV
Depresia este o stare opusa celei maniacale, caracteristicile sale fundamentale fiind
reprezentate de dispozitia trista, inhibitia proceselor intelectuale si inhibitia psihomotorie.
SIMPTOME
COMPARATIE INTRE CRITERIILE DSM IV SI ICD 10
DSM IV
ICD 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
+
+
+
+
+
+
+
+
1.6.3.EPISODUL MIXT
In evolutia bolii pot exista si episoade in care se amesteca simptomele de tip maniacal cu
cele de tip depresiv. Este caracteristica schimbarea rapida a dispozitiei, astfel incat in cursul
aceleiasi zile se pot intalni ambele stari.Criteriile DSM IV pentru episodul mixt sunt urmatoarele:
A. Sunt satisfacute criteriile, atat pentru episodul maniacal, cat si pentru episodul depresiv
major (cu exceptia duratei) aproape in fiecare zi, in cursul unei perioade de cel putin o
saptamana.
B. Perturbarea afectiva este suficient de severa pentru a cauza o deteriorare semnificativa
in functionarea profesionala sau in activitatile sociale uzuale ori in relatiile cu altii, sau pentru a
necesita spitalizare (spre a preveni vatamarea sa sau a altora sau cand exista elemente psihotice).
C. Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex.,
abuz de drog, de medicament sau un tratament) ori ale unei conditii medicale generale (de ex.,
hipertiroidismul).
1.7.DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Consta in eliminarea maniei secundare urmatoarelor cause:
-abuzul de substante, intoxicatie sau sevraj (alcool, amfetamine, cocaina);
-medicatie (steroizi, antidepresive, L-dopa, amphetamine, ACTH, barbiturice, baclofen, brom,
bromocriptina, captopril, cimetidina, corticosteroizi (inclusiv corticotropina), cocaina,
Episoadele netratate se pot prelungi pana la 6-12 luni, spre deosebire de cele maniacale
netratate (3-6 luni). Remisiunea este de obicei completa intre episoade, incidenta pe sexe fiind
aproximativ egala.
Dat fiind ca pacientii care au exclusiv manie sunt rari, ei seamana din punct de vedere al
istoricului familial, al personalitatii premorbide, varstei de debut, prognosticului pe termen lung,
cu cei care sufera cel putin ocazional de episoade de depresie; acesti pacienti sunt clasificati ca
bipolari.
Administrarea cronica a unor medicamente poate precipita un episod depresiv major.
Au fost descrise o serie de particularitati ale pacientilor cu tulburari bipolare si ale celor
cu tulburari unipolare.
Argumente pentru polaritate:
-boala bipolara are un debut mai brusc, mai precoce, in timp ce boala unipolara are un
debut mai tardiv; boala bipolara are o evolutie mai trenanta, cu remisiuni mai scurte decat cea
unipolara, comorbiditate mai crescuta cu abuzul de substante psiho-active;
-boala bipolara are o incarcatura genetica mai puternica decat boala unipolara; in
antecedentele heredo-colaterale exista frecvente cazuri de boala afectiva si alcoolism, psihopati;
-sub aspectul personalitatii premorbide, bipolarii sunt mai extravertiti, mai deschisi, mai
comunicativi, cu mai multa initiativa, mai intreprinzatori, oameni ai faptelor, ai actiunilor;
unipolarii sunt mai introvertiti, mai inchisi, mai rezervati, mai putin implicati, cu slaba initiativa,
sunt oameni ai ideilor, ai problemelor;
-din punct de vedere terapeutic, bipolarii beneficiaza de tratament cu saruri de litiu (aceste
substante ar exercita o actiune profilactica; nu este vorba de profilaxie intotdeauna dar numeroase
observatii atesta faptul ca episoadele afective care survin sub tratament de intretinere cu litiu sunt
mult mai rare si de o amplitudine mult mai redusa);
-prognosticul in tulburarea bipolara este mai incapacitant profesional, familial, comparativ
cu cea unipolara;
-virajul maniacal la antidepresive triciclice.
1.9.EVALUAREA MANIEI
In evaluarea maniei etapele de urmat sunt:
-stabilirea diagnosticului;
-evaluarea severitatii tulburarilor;
efectele secundare frecvente reprezentate de greturi, varsaturi si sedare sa fie reduse la minimum.
Dozajul in prima zi trebuie sa fie de 250 mg, administrate la masa. Acest dozaj se poate creste la
250 mg oral de trei ori pe zi, in decurs de 3-6 zile.
Concentratiile plasmatice integrale pot fi evaluate dimineata, inainte de administrarea
primei prize zilnice a medicamentului. Concentratiile plasmatice terapeutice pentru controlul
convulsiilor se inscriu intre 50-150 mg/mL, dar de obicei sumt bine tolerate concentratiile de
pana la 200 mg/mL. Este judicios sa se foloseasca aceeasi gama de concentratii si pentru
tratamentul tulburarilor mintale; majoritatea studiilor controlate au utilizat 50-100 mg/mL.
Majoritatea persoanelor ating concentratiile plasmatice terapeutice la un dozaj de 1.2001.500 mg/zi, administrate in doua prize egale. Odata ce simptomele sunt bine controlate, intreaga
doza zilnica se poate administra intr-o singura priza, la culcare.
c.MONITORIZAREA DE LABORATOR. La o luna dupa instituirea tratamentului si,
ulterior, la fiecare 6-24 luni trebuie sa se determine formula leucocitara si trombocitemia, precum
si concentratiile transaminazelor hepatice. Totusi, din cauza ca monitorizarea, chiar frecventa, nu
poate sa prezica toxicitatea severa de organ, este prudent ca, atunci cand i se dau pacientului
instructiunile necesare, sa se puna accentul pe necesitatea evaluarii prompte a oricaror stari
patologice nou aparute. Cresterile asimptomatice ale concentratiilor transaminazelor, pana la de
trei ori limita superioara a normalului, sunt frecvente si nu necesita nici o modificare a dozajului.
4.PRECAUTIUNI SI REACTII ADVERSE. Tratamentul cu valproat este in general sigur
si bine tolerat, iar valproatul are o probabilitate mai mica decat litiul de a fi discontinuat din
cauza efectelor adverse. Efectele adverse cele mai frecvente sunt: greata, varsaturile, dispepsia si
diareea. Efectele gastro-intestinale sunt, in general, mai frecvente in prima luna de tratament, in
special daca dozajul este crescut rapid. Acidul valproic netamponat are o probabilitate mai mare
de a cauza simptome gastro-intestinale decat conditionarile de dilvaproex dispersabile cu invelis
enteric sau cele cu eliberare intarziata. Simptomele gastro-intestinale pot raspunde la antagonistii
receptorilor histaminic H 2.Alte efecte adverse frecvente implica sistemul nervos (de ex., sedare,
ataxie, dizartrie si tremor). Tremorul indus de valproat poate sa raspunda bine la tratamentul cu
antagonisti ai receptorilor -adrenergici sau cu gabapentin. Pentru a trata celelalte efecte adverse
neurologice, de obicei este necesar ca dozajul valproatului sa fie descrescut.
Cresterea in greutate constituie un efect advers, in special in tratamentul pe termen lung,
putand fi tratata cel mai bine prin recomandarea unei diete rezonabile si a exercitiului fizic
moderat.
Efectele adverse cele mai severe ale tratamentului cu valproat implica pancreasul si
ficatul. Daca la bolnavul tratat cu valproat apar simptome de letargie, stare de rau general
(maleza), anorexie, greturi si varsaturi, edeme si dureri abdominale, medicul trebuie sa ia in
considerare posibilitatea hepato-toxicitatii severe. S-au raportat cazuri rare de pancreatita; acestea
apar cel mai frecvent in cursul primelor 6 luni de tratament, iar ocazional conditia respectiva
poate duce la deces.
Existenta sau aparitia unei tulburari psihice poate influenta total sau partial functionarea
globala a unui individ, in asa masura incat acesta nu va putea de unul singur sau nici chiar cu
sprijinul apartinatorilor sa se adapteze la cerintele unei vieti armonioase in societate. In aceasta
situatie, el este indrumat spre ingrijire profesionala psihiatrica temporara sau permanenta. Cadrul
medical se va axa in activitatea sa pe consecintele starii de boala, pacientul fiind ajutat sa-si
regaseasca modul de functionare normal. Astfel, unii pacienti vor deveni capabili sa se ingrijeasca
complet pe ei insisi. In cazul bolnavilor psihic cronici, insa, suportul medical ramane permanent.
Pacientul si mediul sau inconjurator,precum si formarea unei anumite imagini despre
bolnav, vor servi asistentului medical ca obiective principale in conceperea planului de ingrijiri.
In cadrul ingrijirii pacientului cu tulburari psihice, trebuie sa aplicam urmatoarele
principii:
-fiecare om reprezinta o unitate psihica, somatica, sociala si in ceea ce priveste principiile
asupra vietii; interactiunea dintre aceste aspecte influenteaza existenta fiecarui om;
-fiecare om este unic in felul sau; aceasta idee este valabila in oricare din situatiile in care
s-ar afla;
-fiecare om este un individ independent, dotat cu responsabilitate proprie; el poate avea
discernamant si poate sa se schimbe in functie de gradul sau de adaptabilitate;
-omul nu poate fi analizat separat de mediul sau social; el are nevoie de oameni in jurul
sau pentru a putea fi om;
-fiecare om are o istorie a vietii sale; prezentul este o continuare a trecutului si are
influenta asupra viitorului.
2.2.ROLUL SI ATRIBUTIILE ASISTENTULUI
MEDICAL IN PROCESUL DE NURSING
PSIHIATRIC
Asistentul, la indicatia medicului, va administra medicamentele potrivite in doza potrivita
pacientului potrivit la modul potrivit si la timpul potrivit
Efectele adverse ale medicatiei psihotrope aplicate in tulburarea afectiva bipolara trebuie
cunoscute foarte bine de catre asistentul medical, care are datoria de a le semnala imediat
medicului psihiatru.
In cadrul observatiei pacientului, se va da maxima atentie urmatoarelor aspecte: tendinta
privind starea de somn/veghe (stare de somnolenta sau, dimpotriva, insomnie), daca prezinta vreo
alta forma de modificare a starii de constienta (stupoare etc.), frecventa de activitate a bolnavului,
daca intreprinde activitati care nu concorda cu situatia, modificaile psihopatologice, atitudinea
pacientului fata de medicatie (pozitiva sau negativa), dac bolnavul coreleaza forma de terapie cu
starea lui de boala actuala, daca apar modificari ale functiilor organismului (pofta de mancare,
defecare, mictiune, starea pielii, temperatura corpului, puls, respiratie, tensiune arteriala).
Cadrul medical trebuie sa supravegheze foarte atent functiile vitale sis a semnaleze chiar
si cele mai fine modificari ale respiratiei, pulsului sau tensiunii arteriale, care pot anunta iminenta
instalarii unui colaps, edem pulmonar acut, hemoragie cerebrala, precum si functiile vegetative.
Orice modificare a acestora (hipersudoratie, greturi si varsaturi, cresterea temperaturii, frisoane,
durere de cap, ameteli, parestezii, midriaza) poate sa preceada un grav accident cardiovascular
sau cerebral. De aceea este bine ca atunci cand bolnavul devine mai cooperant, sa fie informat de
catre asistentul medical cu menajamente, ca sa nu-i mareasca anxietatea, cu privire la unele
tulburari cardiovasculare si neurovegetative care pot surveni in cursul tratamentului. Este necesar
sa se procedeze asa pentru ca bolnavul avizat poate aduce el insusi la cunostinta asistentului sau
medicului aparitia unor tulburari de acest tip, ajutandu-i sa previna posibilele accidenat ale
tratamentului.
Grija cadrului medical se orienteaza spre persoana bolnava, iar atentia sa se va centra nu
atat asupra bolii, cat asupra pacientului insusi, privit ca o persoana in totalitate. Pacientul este
abordat ca subiect, ca participant active la procesul de tratament si vindecare. Relatia pacientcadru medical trebuie sa fie de asa natura incat ambii sa dea dovada de responsabilitate si
maturitate. Atitudinea asitentului medical va fi cea de seaman, de persoana apropiata. Tehnica si
indemanarea trebuie sa se situeze in perimetrul acestor cerinte fundamentale.
Bolnavul va fi ingrijit in mod sistematic, tintit, conform planului de nursing.
Cadrul medical joaca, totodata, rolul de avocat al pacientului, respectand si incurajand
vointa acstuia de a trai independent, pe propriile picioare. Se vor crea conditii favorabile astfel ca
pacientul sa se poata reface. Va fi necesara o cunoastere foarte buna, in ansamblu, a tuturor
activitatilor ce au loc in jurul bolnavului. Munca in echipa va oferi un sprijin important
lucratorului individual.
Proprietatea profesiunii de ingriire consta in faptul ca grija se adreseaza atat aspectelor
somatice, cat si celor nesomatice. Punctul de plecare in intreprinderea activitatilor de ingrijire
trebuie sa-si aiba originea in universul trairilor pacientului. Aspectele somatice ale starii de boala,
tratamentul si spitalizarea vor fi abordate in acord cu trairile subiective ale pacientului. Pe aceasta
baza vor fi formulate planuri de ingrijire realiste.
Procesul de ingrijire sanitara este un proces ciclic care consta din acumularea de date,
identificarea problemelor, conceperea scopurilor, planuirea de actiuni, determinarea criteriilor de
evaluare, ducerea la indeplinire a planului de actiune si evaluarea.
Cadrul medical va trebui sa stabileasca problematica legata de activitatea de ingrijire si,
pe baza naturii diagnosticului, sa intocmeasca un plan de activitati de ingrijire. Asistentul medical
functioneaza ca o veriga de legatura intre pacient si ceilalti lucratori din spital. Disciplina de
ingrijire sanitara asigura continuitatea procesului de nursing atat pe perioada internarii, cat si in
faza inainte si dupa internare.
moda, programe radio, T.V. etc.). Treptat, se va contura o imagine despre modul de viata al
pacientului inainte de internare.
Majoritatea pacientilor vorbesc deschis, daca boala le permite, despre unde si cum
locuiesc, despre partile placute si neplacute legate de aceasta, veciii lor, magazine, familie. Astfel
de discutii pot ramane pe deplin neutre si totusi pot crea o impresie despre felul de viata al
pacientului in trecut.
Factorii care influenteaza internarea si comunicarea
Usurinta cu care se stabileste un contact intre cadrul medical si pacient depinde intr-o
mare masura de personalitatea amandurora. In cazul in care au un trecut asemanator, stabilesc
mai usor un prim contact, in comparatie cu cei care provin din medii sociale diferite.
Un rol important relational il joaca si varsta bolnavului. Personalul medical considera ca
le este mai usor sa intre in vorba cu pacientii mai in varsta sau mai tineri decat ei, decat cu cei de
aceeasi varsta.
S-a mai constatat ca prezenta personalului de sex opus faciliteaza stabilirea contactului
verbal dar, bineinteles, exista si cazuri in care bolnavii prefera sa vorbeasca cu persoane de
acelasi sex.
Comunicarea este influentata si de functia pe care o are respectivul cadru medical in
sectie.
Asistentul medical nou venit intr-o sectie va trebui sa astepte cateva zile pana cand
pacientii se vor simti in largul lor si vor lega discutii.
Unii bolnavi vor face uz tocmai de aceasta ocazie pentru a fi primii care sa incunostiinteze
personalul nou venit despre mersul lucrurilor pe sectie, castigandu-si propria incredere si aparand
ca o autoritate printre ceilalti pacienti.
Cu cat cadrul medical se afla mai des in preajma bolnavilor, cu atat mai mult cresc sansele
de a fi abordat atunci cand acestia simt nevoia sa comunice.
Nu fiecare comunicare cu pacientul are influenta asupra procesului de refacere. Important
este sa i se arate interes.
Bolnavii care raman internati perioade lungi de timp simt cateodata ca legatura cu
personalul medical slabeste, atunci cand apar asistenti nou angajati. De regula, acestia isi vor
indrepta atentia preponderent asupra celor nou internati.
Importanta mentinerii unui contact permanent
Uneori pacientii cer sfaturi, desi rareori ei au intr-adevar nevoie de un sfat. Motivul este
mai degraba de a-si justifica si intari propriile decizii care sunt, dupa parerea lui bineinteles, cele
mai bune.
Prin urmare, nu are mare rost sa se dea sfaturile cerute. Daca acestea ar fi urmate,
bolnavul ar face responsabil de propriile fapte pe cel de la care a primit sfaturile. Scopul urmarit
este tocmai de a-l face pe pacient sa ia singur hotarari si sa devina responsabil pentru ele.
Desigur ca bolnavul se poate supara pe cel care va refuza in mod direct sa-i dea sfatul
cerut sau sa raspunda direct la intrebarea pusa. Intr-o astfel de situatie, cadrul medical va putea sa
reformuleze intrebarea, determinandu-l pe pacient sa devina mai clar in exprimare.
Pacientul trebuie sa-si formeze singur o imagine despre propria situatie
Cadrul medical va trebui sa fie atent sa nu faca imediat uz de cunostintele pe care le detine
in domeniul mecanismelor psihologice atunci cand da explicatii pacientilor despre situatia lor.
Prin aceasta s-ar ingreuna si mai mult situatia acestora, in mod inutil. O interpretare a situatiei,
chiar daca este pe deplin corecta, este de obicei refuzata, facand comunicarea si mai dificila.
Daca bolnavul accepta explicatia data de personalul medical, inseamna probabil ca el si-a
format deja o imagine despre propria situatie pentru a fi capabil sa traga propriile sale concluzii.
Formarea unei pareri personale nu poate fi impusa din exterior.
Necesitatea de a evalua relatiile
Tuturor cadrelor medicale ar trebui sa li se ofere ocazia de a discuta cu alte persoane
despre relatiile lor cu pacientii. Din cand in cand este necesara cel putin o evaluare sistematica, ce
ar determina personalul medical sa relateze in rezumat cele spuse si facute de bolnav, precum si
reactia de raspuns a cadrului medical.
Mai multi asistenti avand contact cu aceiasi pacienti, este necesar a se face o comparatie
care are ca scop cunoasterea diferitelor moduri de abordare a aceleiasi probleme si formarea unei
idei despre masura in care comportamentul pacientului poate fi considerat ca o reactie la modul in
care a fost tratat de catre diferitele cadre medicale.
Discutiile cu alti asistenti sunt necesare pentru a intelege mai bine rolul jucat de factorii
sociali in relatiile interumane. Contactul permanent cu bolnavii si mai ales cu cei care solicita
atentia celor din jur, pot suprasolicita din punct de vedere nervos cadrul medical. Din aceste
motive esta necesar ca, atat prin intermediul discutiilor, sfaturilor, cat si prin sprijin personal, sa
se mentina echilibrul emotional al acestuia. De asemenea, se pot analiza pe aceasta cale propriile
probleme, si se pot dezvolta diverse aptitudini utile in cadrul terapiei pacientilor.
Relatiile sociale/Mediul din sectie
Este bine cunoscut faptul ca mediul din sectie joaca un rol important in procesul
terapeutic la care este supus bolnavul si intentia este de a se crea o ambianta potrivita pentru
acesta.
Daca pacientul s-a restabilit, atunci el trebuie se fie capabil sa faca fata la greutati, sa
traiasca in armonie cu cei din jur, sa le accepte slabiciunile, sa-i ajute pe cei care o duc mai greu,
aratandu-si intelegerea fata de cei care au o situatie mai rea decat a sa. Chiar si in timpul
internarii, bolnavul este confruntat cu persoane care au o altfel de viata decat a lui, au alt
temperament si poate ca se afla intr-o stare mai rea decat a lui.
Adesea, familia considera ca nu este bine ca pacientul sa fie internat in aceeasi sectie cu
persoane a caror stare este mai grava sau sunt bolnave de mult timp
Este bine sa fie ascultate contraargumentele aduse de familia pacientului dar, in acelasi
timp, sa fie prezentate argumentele care sustin necesitatea internarii in sectia respectiva. Pentru
multi dintre membrii familiei pacientului, internarea constituie o confruntare dura cu realitatea.
Persoana a carei mama, tata sau alta rudenie este internata, va fi profund marcata de acest fapt.
Aceasta isi va pune intrebarea cum va trebui sa se comporte de acum inainte, avand in vedere
stigmatizarea care apare in general odata cu internarea. Este important sa se creeze ocazii in care
membrii familiilor pacientilor sa poata vorbi despre aceste lucruri. De exemplu, se pot organiza
grupuri in cadrul carora rudele bolnavilor sa-si poata impartasi unii altora sentimentele traite in
legatura cu internarea acestora.
Nu exista dovezi ca s-ar produce rau unui pacient internandu-l intr-o sectie in care se afla
altfel de cazuri, cu un alt trecut al bolii sau alt diagnostic. Comunicarea verbala in grup este
importanta si apare atunci cand pe sectie sunt internati bolnavi cu diferite diagnostice si
proveniente. Ei isi dau seama ca un comportament anormal poate fi tinut totusi sub control. Ei
vad ca personalul medical ramane calm in situatii nu tocmai placute si vad, totodata, efectul
pozitiv pe care acest comportament il genereaza in cadrul grupului.
Relatiile sociale dintre pacienti
Unii oameni isi pot face usor prieteni; altii, ca urmare a nereusitelor anterioare, inceteaza
sa mai incerce. Ei nu stiu cum sa se apropie de alti oameni; sunt atat de timizi si cu gandul la ce o
sa spuna ceilalti despre ei, incat dau impresia ca ar fi orgoliosi, inabordabili si aroganti, insusiri
care in loc sa-i apropie de cei cu care ar dori sa lege prietenii, nu fac altceva decat sa-i
indeparteze.
Este important ca pacientul sa considere internarea sa ca pe un fapt pozitiv. El va trebui sa
primeasca sprijin in a-si forma o retea sociala. I se va da ocazia de a intalni alte persoane. Pe baza
experientei acumulate, i se va da de inteles ca artanu consta numai in a castiga prietenia cuiva,
ci si in a o mentine. Cadrul medical poate primi sprijin din partea altor discipline din clinica, prin
inceperea antrenamentului de aptitudini sociale. Clinica este locul care ofera bonavului cele mai
bune ocazii de a exersa stabilirea contactelor sociale. El este nevoit sa ramana in sectie, cu
persoane pe care nu le-a ales singur. Este aproape imposibil sa se ocoleasca unii pe altii, iar
despre sfera privata nici nu poate fi vorba. In aceasta perioada pacientii descopera ca exista
printre ei persoane care au interese comune sau care locuiesc in acelasi oras. Toate acestea
constituie puncte de legatura care faciliteaza intrarea in legatura cu altii.
Adesea este de remarcat ca, pe masura ce situatia pacientului se imbunatateste, se largeste
si cercul lui de cunoscuti. De asemenea, el poate sa poarte din ce in ce mai multa responsabilitate.
Pentru a usura stabilirea contactelor cu ceilalti,se pot organiza in spitalul de psihiatrie
activitati in grup in diferite moduri:
1.In calitate de spectator, pacientul participa doar cu prezenta, luand totusi parte la
experienta celorlalti, chiar daca in mod pasiv.
2.O activitate in grup la care se asteapta din partea participantilor sa activeze independent.
Aici se incadreaza forme de terapie ca inotul, picture etc.
3.Urmatorul pas poate fi un proiect la care iau parte toti membrii grupului. Aici pot fi
concepute activitati cu o durata mai lunga sau mai scurta de timp.
Rolul asistentului medical
Asistentul medical indeplineste rolul de amortizor, aducand elemental de stabilitate si
rezistenta atat in sectia unde activeaza, cat si in institutie. Este de datoria lui sa cunoasca relatiile
pacientului in grup. Poate aparea o relatie de prietenie intre un bolnav dependent si unul care
ofera protectie. Acest tip de prietenie dureaza doar pe perioada cat prietenia satisface nevoile
celor doi. Atunci cand starea celui care fusese dependent se amelioreaza iar celalalt gaseste un alt
mod de a se arata util, prietenia lor se reduce.
Schimbarea prietenilor, cunoasterea nevoilor care stau la baza prieteniilor din sectie
precum si a motivului unei schimbari intervenite intr-o prietenie, constituie date importante in
cunoasterea evolutiei bolii.
Pacientul si grupul
Atitudinea bolnavului fata de grup este importanta.Faptul ca el se simte acceptat de grup,
avand senzatia ca apartine acestuia, poate avea efecte benefice asupra lui. Daca el se simte insa
respins si neacceptat de grup, tratat chiar cu dusmanie, este necesara interventia cadrului medical
spre a-l ajuta sa-si castige din nou increderea in sine si in acelasi timp sa devina constient de
propria atitudine in grup.
Daca in sectie apare o situatie grea, comportamentul pacientului fata de asistentul medical
poate fi un indicator al progresului in directia ameliorarii starii lui.
Gelozia intre pacientii care au acelasi medic, intrecerea pentru castigarea atentiei
asistentei sefe pot reda masura in care bolnavul este dependent de institutia psihiatrica.
Desigur, intentia este ca pacientul sa continue si in afara spitalului exersarea aptitudinilor
sociale castigate pe perioada internarii.
3. STUDIU DE CAZ
3.1.STAREA LA INTERNARE
ISTORIC:
Pacienta IVANUS CONSTANTA-RAMONA, in varsta de 23 de ani, cu multiple internari
la Psihiatrie cu diagnosticul Tulburare afectiva bipolara (prima data in 1998), este internata
non-voluntar la Spitalul Alexandru Obregia, fiind adusa de catre mama sa pentru urmatoarele
manifestari: dispozitie expansiva, logoree, irascibilitate, mai multe tentative de suicid in
antecedente (ultima in urma cu o luna prin ingestie medicamentoasa), insomnii, inversiune
afectiva fata de familie.
Inversiune afectiva fata de tata (este un betiv, un epileptic, ne bate, nu-l mai suport)
Labilitate afectiva, impulsivitate.
Activitate:
Hiperactivitate (parca nu am stare); in salon, se plimba mereu, isi scoate lucrurile din
noptiera.
Apetit alimentar:
Exagerat; pacienta supraponderala.
Instincte:
Mai multe tentative de suicid in antecedente; nu le poate preciza numarul; una prin
strangulare, celelalte prin ingestie medicamentoasa (ultima acum o luna); toate tentativele de
suicid au fost impulsive, fara plan.
Dezinhibitie sexuala: se dezbraca in salon in timpul vizitei, vorbire cu conotatie sexuala,
comportament seductiv fata de persoanele de sex masculin.
TULBURARI BIPOLARE
-sunt caracterizate prin prezenta unui episod cu trasaturi maniacal (maniacal, mixt sau
hipomaniacal), asociat cu un episod depresiv si/sau simptome depresive mai reduse. Episoadele
maniacale sunt identificate printr-o perioada distincta de timp in care experientele individuale de
dispozitie crescuta si/sau iritabila, stima de sine exagerata, dificultati de somn, fuga de idei,
dificultati de concentrare si de a-si mentine atentia, agitatie psihomotorie si angajare in activitati
care, desi placute, au consecinte negative serioase (de ex., cheltuirea fara masura a unei sume de
bani, angajarea in relatii sexuale dezordonate si nesanatoase).
Diagnosticul de tulburare bipolara I se pune atunci cand pacientul indeplineste criteriile de
diagnostic atat pentru un episod maniacal, cat si pentru o tulburare depresiva majora.Tulburarea
bipolara II este identificata prin prezenta si/sau istoric de cel putin un episod depresiv major si
existenta si/sau istoric de episoade hipomaniacale. Tulburarea ciclotimica este diagnosticata
atunci cand fluctuatiile de dispozitie sunt remarcabile, dar nu suficient de severe pentru a fi
considerate bipolare. Desi tulburarea ciclotimica poate aparea devreme, in adolescenta, varsta
medie a debutului tulburarii bipolare este in jurul varstei de 20 de ani, atat pentru barbati, cat si
pentru femei. Cursul bolii implica in mod tipic aparitia brusca a simptomelor maniacale care
evolueaza rapid in cateva zile. Tulburarile bipolare au o puternica influenta genetica.
EXPERIENTA INTERNA A STARII MANIACALE
AFECT: In variate tulburari disociate, se pot evidentia simtaminte de placere intensa sau
euforie. De asemenea, pot exista manifestari de iritabilitate intensa, adesea insotite de anxietate
DIAGNOSTI
C DE
NURSING
1.Risc suicidar
SCOP
INTERVENTII
EVALUARE
Reducerea
pulsiunii
suicidare,identifica
rea ideatiei
suicidare,
prevenirea
tentativelor de
suicid
Pacienta nu mai
prezinta tentative
de suicid, fiind
capabila sa isi
pastreze
autocontrolul
atunci cand
simte tendinta de
a comite acte
impulsive
violente fata de
ea insasi.
DIAGNOSTI
C DE
NURSING
SCOP
EVALUARE
2. Alterarea
perceptiei
senzoriale
3. Deficit de
autoingrijire
Normalizarea
perceptiei
senzoriale si
conectarea la
realitate
Asigurarea igienei
presonale si a unei
tinute ingrijite
Pacienta a
devenit mai
ancorata in
realitate,
halucinatiile apar
sporadic insa
pacienta are
capacitatea de a
le ignora.
DIAGNOSTI
C DE
NURSING
SCOP
EVALUARE
4. Alimentatie
excesiva
5. Insomnie
Asigurarea unei
alimentatii
adecvate cantitativ
si calitativ
Asigurarea unui
somn odihnitor,
suficient ca durata
pentru a satisface
nevoile
organismului.
Pacienta se
alimenteaza
rational din
punct de vedere
cantitativ si
calitativ.
Pacienta
beneficiaza de
somn
corespunzator
cantitativ si
calitativ.
DIAGNOSTI
C DE
NURSING
SCOP
INTERVENTII
EVALUARE
----------------------------------
----------------------------------------------------------------------
------------------------------
Temperarea
pacientei; limitarea
6. Irascibilitate manifestarilor de
irascibilitate
7. Dezinhibitie
sexuala
Inducerea
simtamantului de
jena si eliminarea
manifestarilor
explicit seductive
Comportamentul
pacientei se afla
sub control,
manifestarile ei
de irascibilitate
fiind diminuate
semnificativ.
--------------------------
Pacienta nu mai
are manifestari
de dezinhibitie
sexuala, nici
manifestari
seductive fata de
persoanele de
sex masculin.
DIAGNOSTI
C DE
NURSING
SCOP
EVALUARE
8.
Hiperactivitate
9. Deficit de
atentie
Limitarea si
organizarea
structurata a
activitatilor
Dobandirea
capacitatii de a se
concentra si a
mentine contactul
cu cei din jur
Activitatile
pacientei au fost
limitate si
organizate intrun program
-I-am oferit ocazii de a participa treptat
structurat pe care
si dozat la activitatile in grup si am
ea il respecta.
observat ce efect au asupra ei.
-I-am administrat pacientei medicatia
psihotropa prescrisa de medic.
-Am abordat cu pacienta subiecte
asupra carora am insistat sa-si mentina
atentia si am readus
discutia la ideea de baza atunci cand
clienta divaga.
-I-am observat comportamentul in grup
si dispozitia si am intervenit cand a
fost cazul
-Am indrumat pacienta in realitatea
vietii zilnice.
Pacienta se poate
concentra la un
subiect si poate
mentine
contactul cu
ceilalti.
3.3. EVALUARE
Aflandu-se sub tratament psihotrop strict supravegheat si sub observatia directa a
intregii echipe terapeutice, pacienta prezinta o evolutie buna, cu o imbunatatire semnificativa
a starii psihosomatice.
Astfel, clienta este mai linistita, nu a mai avut tentative de suicid, este mai ancorata in
realitate, ignorand halucinatiile care apar cu totul sporadic, nu mai este logoreica, are un
aspect ingrijit, apetitul alimentar s-a normalizat, ritmul nictemeral este restabilit, a eliminat
din comportament si din vorbire dezinhibitia sexuala, precum si manifestarile seductive,
activitatea a mai scazut ca intensitate-se poate controla, dispozitia este mai ponderata, are
capacitatea de a se concentra, iar mimica si gestica sunt reduse ca intensitate.
Atat mediul terapeutic cat si familia au avut un rol important in involutia bolii,
membrii familiei oferindu-i acceptare, intelegere si sprijin.
BIBLIOGRAFIE
1. PDM Task Force. (2006). Psychodynamic Diagnostic Manual. Silver Spring, M.D:
Allianceof Psychoanalytic Organizations
2. Sub redactia C. Oancea Nursing psihiatric. Manual pentru asistentele medicale
Bucuresti, 2004
3. A.F.van der Brug Manual de nursing psihiatric M.A.D.Foundation, Inter Visie,
Ermelo, Olanda
4. Dan Prelipceanu Psihiatrie. Note de curs Editura Infomedica, Bucuresti, 2003
5. Stelian Randasu, Vlad Zdrenghea Manual de psihiatrie Editura Presa Universitara
Clujeana, 2002
6. Florin Tudose, Catalina Tudose, Letitia Dobranici Psihopatologie si psihiatrie pentru
psihologi Editura Infomedica, Bucuresti, 2002
7. Benjamin J. Sadock, M.D.; Virginia A. Sadock, M.D. Kaplan si Sadock. Manual de
buzunar de psihiatrie clinica Editura Medicala, Bucuresti,2001
8. Carol Friedmann Psihiatrie Ex Ponto, Constanta, 2000
9. Conf.dr. Marie-Jeanne Georgescu Psihiatrie Ghid practic Editura National, 1998
10. ICD 10 Clasificarea tulburarilor mentale si de comportament Editura All, Bucuresti,
1998
11. Michael Gelder, Dennis Gath, Richard Majon Tratat de psihiatrie Oxford Editura
Asociatia Psihiatrilor Liberi din Romania, Bucuresti Amsterdam, 1994
12. Tudor Serbanescu Neurologie. Psihiatrie. Endocrinologie. Manual pentru cadre medii
Editura Medicala, Bucuresti, 1978
13. Sub redactia V. Predescu Psihiatrie Editura Medicala, Bucuresti, 1976