Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
PROIECT
ORADEA
2017
1
LICEUL TEHNOLOGIC SANITAR VASILE VOICULESCU ORADEA
DOMENIUL: SNTATE I ASISTEN PEDAGOGIC
CALIFICARE: ASISTENT MEDICAL GENERALIST
MOTTO
ORADEA
2017
2
CUPRINS
Argument...............................................................................................................................5
CAPITOLUL II - Etiologie....................................................................................................9
2.2 Infecia i
inflamaia..........................................................................................................................11
CAPITOLUL V - Simptomatologia.....................................................................................22
5.1 Hematuria...................................................................................................................22
5.2 Piuria..........................................................................................................................22
5.3 Polakiuria...................................................................................................................22
5.4 Disuria........................................................................................................................23
3
6.1 Diagnosticul diferenial imunohistochimic....................................................................26
CAPITOLUL IX.......................................................................................................................37
CAPITOLUL X CAUZISTIC............................................................................................39
CAZUL 1..............................................................................................................................39
CAZUL 2..............................................................................................................................41
CAZUL 3..............................................................................................................................43
CAPITOLUL XI CONCLUZII.............................................................................................45
BIBLIOGRAFIE......................................................................................................................46
4
ARGUMENT
5
CAPITOLUL I - Anatomie i fiziologie
6
1.2 Noiuni de fiziologie.
Rinichiul este un organ de importan vital i are numeroase funcii, dintre care funcia
principal const n formarea urinei. Prin aceasta se asigur epurarea (curirea) organismului de
substane toxice. Formarea urinei se datoreaz unui mecanism complex de filtrare la nivelul
glomerulilor i de reabsorbie secreie la nivelul tubilor. Prin filtrarea glomerular se formeaz
urina primitiv (150 1 urin primitivt4 de ore, din filtrarea a 1 500 1 plasm). Urina primitiv
(filtratul glomerular) are compoziia plasmei, dar fr proteine, lipide i elemente figurate.
Conine deci ap, glucoz, uree, acid uric i toi electroliii sngelui. n faza urmtoare, la
nivelul tubilor, care reabsorb cea mai mare parte a filtratului glomerular, se formeaz urina
definitiv. Totui la acest nivel se face o selectare: tubii reabsorb total sau n mare cantitate
substanele utile i n cantitate mic, pe cele toxice. Substanele utile sunt substane cu prag, care
sunt eliminate prin urin numai cnd concentraia lor sanguin a depit limitele fiziologice (apa,
glucoza, NaC1, bicarbonaii etc.).
Substanele toxice sunt substane fr prag, eliminarea lor urinar fcndu-se imediat ce
apar n snge. Apa este reabsorbit n proporie de 99%, glucoza n ntregime (conditia este ca n
snge s existe mai putin de 1,60 g glucoz.Voc); srurile i n particular clorura de sodiu, n
proporie variabil (98 - 99%). Substantele toxice nu sunt reabsorbite dect n proporie mult mai
mic (33% uree, 75% acid uric). n afara procesului de reabsorbie, rinichiul are i proprieti
secretorii, putnd elimina i chiar secreta unele substane, ca amoniacul, cu rol foarte important
n echilibrul acido-bazic.
Deci, procesul de formare a urinii cuprinde o faz glomerular, n care prin filtrare se
formeaz urina iniial (primitiv) i o faz tubular, n care prin reabsorbie i secreie se
formeaz urina definitiv. Caracterul de urin definitiv este dobndit de tubii distali prin
procesul de concentrare, sub influena hormonului retrohipofizar. Dup cantitatea de ap pe care
o are la dispoziie, rinichiul elimin unele substane ntr-o cantitate mai mare sau mai mic de
ap, rezultnd o urin cu densitate variabil.
Urina format permanent - diureza (1,5 - 2,5 ml/min.) - se depoziteaz in vezica urinar,
de unde cnd se acumuleaz o anumit cantitate (250 - 300 ml), se declaneaz reflex miciunea,
deschiderea sfincterului vezical i golirea vezicii. Miciunea este un act contient, deschiderea i
nchiderea sfincterului vezical putnd fi comandate voluntar. n afar de funcia excretorie
(formarea i elimin urinei) rinichiul are un rol predominant n mentinerea echilibrului acido
bazic eliminarea de acizi i cruarea bazelor, mentinnd pH-ul la cca 7,35. Rinichii mai asigur
constana presiunii osmotice a plasmei eliminnd sau reinnd, dup caz, apa i diferii electrolii
7
i secret unele substane ca renina, cu rol n meninerea constant a tensiunii arteriale, elimin
unele medicamente, substane toxice etc.
n concluzie, rinichii ndeplinesc in organism trei funcii de baz: funcia de epuraie
sanguin, funcia de meninere a echilibrului osmotic i funcia de meninere a echilibrului
acido-bazic.
8
CAPITOLUL II - Etiologie
Originea acestor mutaii este ereditar sau de mediu. Istoricul familial nu este considerat
ca fiind un factor de risc important. Cancerul urotelial pare a fi primar afectat de expunerea la
carcinogenele factorilor de mediu: stilul de via( fumatul,alcoolul, dieta) si expunerea la factori
toxici (otrava cu arsen, nefropatia balcanic)
Fumatul
Studiile ecologice caz-control i de grup au artat o asociere consistent ntre fumat i
carcinomul urotelial. Fumatul crete riscul de a dezvolta carcinom urotelial de 2 pn la 4 ori,
fa de cei ce nu fumeaz. Fumtorii nrii au un risc de 5 ori mai mare. igaretele sunt
responsabile de majoritatea formelor de cancer vezical. Cancerele vezicale non-uroteliale sunt
de asemenea asociate cu expunerea la tutun. ntr-un studiu internaional caz-control efectuat pe
146 de pacieni din 6 ri s-a artat c exist un risc de a se dezvolta cancer vezical non-urotelial
de 3 ori mai mare la fumtori.
Dei toi fumtorii cu cancer de vezic ar trebui s fie sftuii s abandoneze fumatul,
valoarea terapeutic a ntreruperii fumatului asupra ratelor de inciden, a recurenei i a
progresiei este neclar. Cei care s-au lsat de fumat se expun unui risc mai sczut al incidenei
cancerului de vezic dect cei care sunt fumtori.
Aceste informaii sugereaz c acele forme de cancer asociate cu fumatul pot fi expuse la un risc
mai mare de progresie i c renunarea la fumat poate mbunti rezultatele specifice bolii.
Tutunul conine numeroase carcinogene uroepiteliale poteniale, incluznd hidrocarburi
aromatice policiclice, arilamine, aldehide nesaturate i radicali liberi de oxigen.
Studiile recente au artat c fumatul poate duce la supraexpresia ciclooxigenazei (COX)-
2, ARN-mesagerului i prostaglandin E2 sintetaze. Ambele componente au fost asociate cu
carcinogeneza vezical.
Alcoolul
Rezultate inconsistente au fost publicate n studiile caz-control i de grup care au
examinat asocierea dintre alcool i cancerul urotelial. Alcoolul i tutunul au un efect sinergic
deja acceptat n riscul dezvoltrii cancerului esofagian, de cap i de gt. De asemenea, un raport
sugereaz c aceast asociere se poate ntlni i n cazul cancerului urotelial, dar majoritatea
studiilor au avut rezultat negativ.
9
O tendin privind protecia cancerului de vezic printre marii consumatori de alcool a
fost notat ntr-un studiu, probabil datorit efectului de diluie urinar dat de alcool.
Cafeaua
Numeroase studii au artat o asociere modest ntre cafea si cancerul vezical(27,42,66-73).
Toate studiile au fost constant negative sau au artat un efect pozitiv minimal(RR<2). Primele
rapoarte de asociere a consumului de cafea i cancerul vezical au fost raportate de Donato i
colegii n studiul acestora, butorii de mai mult de 5 ceti de cafea pe zi au un risc crescut de 5
ori mai mare de a dezvolta cancerul vezical asociat cu igri,tutun i alcool. Un studiu mai
elaborat despre cancerul vezical printre nefumtori nu a demonstrat vreo asociere printre acetia
ci doar la cei care consumau mai mult de 10 ceti pe zi. Exist doar cteva date de laborator care
sugereaz asocierea cauzal dintre cafea i carcinomul urotelial.
Administrarea lichidelor
Mecanismul primar al carcinogenezei uroteliale este contactul dintre urina ce conine
carcinogene i mucoasa vezical. Din cauza concentraiei i a timpului de contact al acestor
carcinogene, ce poate fi modificat de administrarea de lichide, este plauzibil faptul c
administrarea de lichide poate duce la scderea riscului cancerului urotelial. Studiile pe animale
susin aceast ipotez. Trebuie menionat faptul c, dac exist factori de contaminare n ap,
acest lucru poate crea efectul carcinogen, iar efectul opus este plauzibil. apte studii publicate au
susinut asocierea dintre administrarea de lichide i riscul cancerului vezical, ase dintre acestea
au fost studii caz-control, iar unul studiu de grup. Dintre studiile caz-control, dou sugereaz un
risc crescut i nici unul nu sugereaz un efect protectiv. n contrast, raportul de la
Health Professional Follow-Up a artat un risc de 0,49% mai mare printre consumatorii de
lichide (>2.500 ml/zi). Aceast observaie unic a fost indirect susinut ntr-un studiu efectuat
de Wannamethee i colegii, care au notat un risc crescut de cancer vezical ntr-un grup de brbai
care au urmat exerciii fizice viguroase, n mod regulat. Deshidratarea i concentraia urinei sunt
mecanismele ipotetice de asociere dintre exerciii i cancerul vezical.
Dieta.
De asemenea, antioxidanii dietetici pot, teoretic, reduce riscurile cancerului vezical,
surprinztor, unele studii au fost efectuate n acest sens. Dou studii caz-control i un studiu de
grup sugereaz c, prin consumul de fructe i legume, se poate reduce riscul cancerului vezical
cu aproximativ 50%. Protecia suplimentar prin dieta cu vitamina E dar nu cu vitamina C a fost
de asemenea raportat. Extractele de soia au artat, de asemenea, o reducere a tumorilor vezicale
10
n deficiena P53 la oareci. Nu sunt evidene suficiente pentru a susine asocierea dintre tipul de
mncare specific i cancerul urotelial. Totui, exist o eviden de protecie la pacienii
consumatori de fructe i legume.
Arsenicul
Boala endemic a picioarelor negre este un sindrom cauzat de expunerea la niveluri
crescute de arsenic din ap. Aceste condiii se descriu n sud-vestul Taiwanului, unde este asociat
i cu vasculopatii. Riscul de cancer vezical n aceast populaie este de 15 ori mai mare.
Nefropatia balcanic
n anii 50, o serie de publicaii au evideniat apariia unei boli renale n Bulgaria,
Romnia i Iugoslavia. Aceasta se caracterizeaz prin apariia insidioas a fibrozei renale i a
tumorilor uroteliale ale tractului urinar superior. Mai multe publicaii recente au demonstrat o
inciden crescut a tumorilor vezicale aprute la aceiai pacieni. A fost de asemenea implicat
Ochratoxin A care este o micotoxin.
Asocierea a fost descris prima dat n 1911, iar studiile care au urmat au confirmat aceast
ipotez. Oule parazitului sunt depozitate n partea venoas perivezical i partea inferioar
periureteral. Exist o reacie inflamatorie semnificativ la aceste ou, ducnd la inflamaia pe
termen lung a vezicii i deseori la o coinfecie cu bacterii. Rolul infeciei bacteriene drept un
cofactor al carcinogenezei vezicale poate fi important n conversia nitratului
n nitrii. S-a presupus c, n aceast privin, i fertilizatorii pot avea un rol important (el-
Mawla NG, 2001). Dei cele mai frecvente celule canceroase sunt cele scuamose, indivizii
11
infectai cu schistozomiaz fiind, de asemenea, expui riscului de cancer tranziional i
adenocarcinom
12
Expunerea la Schistozomiaza haematobium se face prin cisticercii de pe malul rurilor
din Nordul Africii, n special de pe Nil. Impactul general al acestei boli este semnificativ;
cancerul vezical este cel mai des ntlnit dintre toate formele de cancer din Egipt, constituind
30% din toate cazurile de cancer (El-Mawla NG, 2001). Alte ri afectate sunt Sudanul, Kenya,
Uganda,Coasta de Azur i Senegal. n acest context, majoritatea cancerelor vezicale din Africa
pot fi prevenite. Profilaxia primar ar putea elimina parazitul sau gazda. Ulterior, terapia
farmacologic exist pentru persoanele infectate. Expunerea la tutun poate juca un rol important
(Bedwani R, 1997). Exist suficiente evidene pentru o asociere cauzal ntre schistozomiaza
infecioas i cancerul urotelial.
Cistitele recurente
Cistitele recurente sunt condiii comune care afecteaz 5% pn la 15% dintre femeile de
pe glob. Cteva studii au cercetat acest lucru. S-a raportat o cretere a riscului de dezvoltare a
cancerului urotelial de 2 ori mai mare la pacienii care au avut 3 sau mai multe infecii
simptomatice ale tractului urinar. Cistita glandular este o boal inflamatorie metaplazic a
vezicii urinare asociat deseori cu inflamaia sau lipomatoza pelvin (Heyns CF, 1991). Aceast
condiie este considerat a fi o etap premalign a adenocarcinomului vezical. n ciuda celor
enunate, exist unele cazuri de cancer tranziional vezical.
Pentru aceti pacieni cu condiii inflamatorii, se recomand o supraveghere atent, nu
cistectomie.
HPV determin o boal transmisibil sexual i este adesea prezent n cancerul de col uterin
i de penis (Sanclemente G, 2001). Avnd n vedere proximitatea anatomic a vezicii urinare de
tractul genital, s-a considerat pentru mult timp c HPV joac un rol important n cancerul
urotelial. Investigaii numeroase au fost fcute pentru a identifica HPV n celulele canceroase,
depinznd de tehnica i de metodele folosite; 0-50% dintre cancerele vezicale au coninut
evidene moleculare de HPV (Agliano AM, 1994). Aceste date nu sunt suficiente pentru a suporta
o asociere.
13
2.3 Cauzele iatrogene ale cancerului vezical
Ciclofosfamide/Ifosfamide
Aceti ageni citotoxici, pe lng aciunea lor ca metabolii acroleini sunt de asemenea
toxine uroepiteliale (Agarwala S, 2001). Recente analize moleculare ale mutaiilor P53 n
cancerul vezical indus de ciclofosfamide sugereaz c fosforamidele mustard, un alt metabolit,
pot juca un rol mai important dect acroleinele (Khan MA, 1998). Ambele sunt considerate
mutaii i pot induce cancerul vezical la animale. Cancerul vezical indus de chimioterapie este
des ntlnit. Unele studii sugereaz c dup 12 ani riscul de a dezvolta cancer vezical dup
chimioterapie este de 11% (Pederson-Bjergaard J, 1988). Fenotipul bolii n aceste cancere
depinde de agresiunea biologic i simptomatologia redus. Pacienii cu neoplasm cu prognostic
bun prezint un risc crescut (Pederson-Bjergaard J, 1988). Perioada latent a acestor tumori este
de 6-20 ani (Messing EM, 1998; Volm T, 2001). Profilaxia cancerului vezical indus de aceti
ageni este plauzibil. Dei profilaxia trebuie realizat pe grupuri randomizate, folosirea
pragmatic a hidratrii i, cnd este necesar, folosirea de sodiu-2-mercaptoetan sulfat pot
minimaliza riscul.
Radioterapia pelvin
Radiaiile sunt mutagene i carcinogene. Datele recente sugereaz c persoanele care triau
n zona nuclear a Cernoblului au un risc crescut al incidenei tumorilor uroteliale displazice i
mutaiilor P53 uroteliale (Romanenko A, 2002). Femeile tratate cu radioterapie pentru cancerul
cervical au un risc crescut de 2 pn la 4 ori de a dezvolta carcinom urotelial vezical
(Hemminki K, 2000). n plus, brbaii tratai cu radioterapie pentru cancerul prostatic au un risc
de 1,5 ori mai mare de a dezvolta cancer vezical dect brbaii tratai chirurgical (Neugut AI,
1997). Aceast asociere este mai redus dect carcinomul urotelial indus de chimioterapie.
Laxativele
14
2.4 Factorii externi
Glutation-S-transferaza M1
Fumatul este un factor de risc deja cunoscut n dezvoltarea cancerului urotelial. Produsul
glutation-S-transferazei M1 (GSTM1) este implicat n detoxificarea hidrocarburilor aromatice
policiclice (PAHs). O deleie homozigot a acestor gene, prezent la aproximativ 50% dintre
asiatici i rasa alb, scade activitatea ce permite o concentraie mare a PAHs-ului i un risc mai
mare de a dezvolta cancerul urotelial. Concluzia a fost o cretere a riscului de 30% pn la 50%
printre pacienii cu deficiene de GSTM1. Exist suficiente evidene cauzale c disfuncia
GSTM1 reprezint un risc crescut de dezvoltare a cancerului urotelial.
Acetilarea
Aminele aromatice sunt cunoscute ca fiind carcinogene. Aminele aromatice, n special
monoaminele, pot fi detoxificate prin acetilare. Fiinele umane posed dou gene majore (NAT1
i NAT2). Multe studii epidemiologice au fost efectuate pentru examinarea rolului NAT1 n
cancerul vezical; aceste studii au fost considerate negative (Cohen SM, 2000; Inatomi H, 1999).
n neoplazia vezical se pare c NAT2 este mai important. NAT2 este o gen polimorf n care
homozigoii sunt cunoscui ca acetilatori leni. Studiile subsecveniale au artat o cretere de
risc semnificativ (2 pn la 4 ori) a cancerului vezical la aceti pacieni (Inatomi H, 1999). Cei
mai muli asiatici sunt acetilatori rapizi, ceea ce poate explica protecia pentru cancerul vezical
(Cohen SM, 2000). Exist suficiente dovezi despre rolul NAT2 n carcinogeneza vezical.
15
Pacienii cu expunere semnificativ ar trebui s fie examinai pentru cancer vezical.
Industria cauciucului implic muli dintre aceti solveni.
Industria textil
Angajaii din industria textil i din curtorii au un risc crescut de 2 pn la 4 ori de a
dezvolta cancerul vezical, dei aceste informaii nu sunt consistente. Percloroetilenul, un solvent
organic folosit n curtorii, este responsabil de posibila apariie a cancerului vezical. Industria
textil folosete multe dintre carcinogenele cunoscute, inclusiv vopsele chimice i aminele
aromatice.
Industria de automobile/ulei
Date inconsistente sugereaz c lucrtorii din industria petrolier sunt expui unui risc
crescut de dezvoltare a cancerului urotelial. Carcinogenul precis nu este cunoscut.
16
CAPITOLUL III - Patogenie
17
CAPITOLUL IV - Anatomie patologic
Aproximativ 98% din cancerele vezicale sunt neoplasme epiteliale, marea majoritate a
acestora fiind carcinoame tranziionale.
n mod normal epiteliul de nveli al cilor urinare, uroteliul, este format n mod normal
din 3-7 straturi de celule epiteliale tranziionale aezate pe o membran bazal compus dintr-o
matrice extracelular (formata din colagen, glicoproteine adezive, glicozaminoglicani etc).
Celulele epiteliale sunt diferite structural i funcional.
Stratul bazal sau generator, situate direct pe membrana bazal, este format din celule
foarte active, care prin diviziune dau natere celulelor celorlalte straturi epiteliale. Celulele
stratului de suprafa se prezint ca celule mari, n form de umbrelu", conectate ntre ele prin
legturi intercelulare strnse. n afara stratului bazal se gsete lamina propria, dispus ntr-un
strat de esut lax, n care uneori pot fi identificate fibre musculare netede. Aceste fibre musculare
netede vor fi deosebite de un alt grup muscular neted, situat mai profund, care constituie
muscularis propria.
Peretele muscular al vezicii urinare este compus din fibre musculare dispuse n direcii
diferite, ce converg spre colul vezical, nivel la care acestea se dispun n trei straturi: intern i
extern, orientate longitudinal, i unul mijlociu, cu dispoziie circular.
18
Tumorile sesile se prezint fie cu caracterele de mai sus, ns cu baz larg de implantare,
fie sub o form care le apropie mai curnd de tumorile solide, mai nchise la culoare, cu franjuri
scurte, mai puin mobile sau chiar ngheate", uneori ulcerate.Mucoasa peritumoral apare,
adesea, cu modificri congestive, edematoase, sugernd agitaia" microscopic.
19
Tumorile vezicale sunt practic, totdeauna, maligne. Ca tumor benign, recunoscut de
OMS, se descrie papilomul vezical- tumor papilar, cu un pedicul fibro-muscular, deasupra
cruia se gsete un strat epitelial format din celule tranziionale normale. Papiloamele vezicale
sunt foarte rare, reprezentnd circa 2% din toate tumorile tranziionale. Prognosticul acestora
este favorabil, ntruct doar un procentaj de 16 la suta va progresa spre tumori canceroase cu un
grad nalt de anaplazie. Aceast evoluie a papiloamelor vezicale este suficient de convingtoare
nct s acceptm c malignitatea tumorilor vezicale se stabilete foarte uor, dar benignitatea
este aproape imposibil de demonstrat,
n general, cu ct tumora este mai mare i are baza de implantare mai mare, cu att ea
este mai malign, ceea ce nu exclude posibilitatea ca tumorile mici, nepediculate, s fie foarte
maligne.
1) Carcinom tranziional. Aproximativ 90% din toate tumorile vezicale sunt carcinoame
tranziionale. Acestea corespund, macroscopic, tumorilor exofitice, papilare, i, mai rar, tumorile
sesile sau ulcerate. n timp ce primele sunt, de regul, superficiale, tumorile sesile sau ulcerate
sunt predominant infiltrative.
Clasificare:
1. Gradul I- Tumor n a crei compoziie peste 75% din celule
sunt bine difereniate.
2. Gradul II- Celulele bine difereniate reprezint ntre 50 i 75%
din toat populaia celular
3. Gradul III- Celulele bine difereniate reprezint ntre 25 i
50%.
4. Gradul IV- Celulele bine difereniate reprezint sub 25%
20
Carcinomul in situ poate fi gsit n imediata vecintate sau la distan de o leziune tumoral
exofitic, focal sau mai rar, poate aprea ca o leziune singular, focal sau difuz, la un pacient fr
nici o tumor vezical macroscopic. Acesta are o evoluie natural variabil, n cele mai multe cazuri
progresnd spre o tumor infiltrativ. Totodat, observaiile clinice au consemnat faptul c toate
leziunile exofitice asociate cu CIS au un potenial de recidiv i infiltraie mult mai mare. Incidena
infiltraiilor, a recidivelor i a progresiei tumorale este strns corelat cu grading-ul tumoral (G").
Astfel evoluia (progesia) tumoral se ntlnete la 10-20% din tumorile cu G I, 19-37% n G
II i 33-67% n G III
Fig 1. Fig.2
2) Carcinoamele netranziionale
3) Carcinom netranziional
21
b) Carcinomul scuamos sau epidermoid reprezint circa 5-10% din totalitatea tumorilor
vezicale, fiind foarte adesea asociat cu litiaza vezical, antecedente ncrcate de infecii urinare
cronice sau purttorii de catetere vezicale pentru lungi perioade de timp. Aceast varietate
histologic este frecvent ntlnit n infeciile cu Bilharzia (Schistosoma haematobium), cu
inciden crecut n Egipt, Orientul Mijlociu sau Africa.
Carcinoamele epidermoide au evoluie clinic agresiv. Histologic, sunt compuse din celule
slab difereniate, cu aspect poligonal. n compoziia lor se ntlnesc zone de keratinizare a
epiteliului vezical.
c) Carcinoamele nedifereniate sunt leziuni tumorale relativ rare reprezentnd mai puin de
2% din totalitatea tumorilor vezicale. Nu au n componena lor elemente celulare mature. Cele
mai cunoscute sunt carcinoamele cu celule mici, asemntoare leziunilor canceroase pulmonare,
avnd i o agresivitate clinic similar.
d) Carcinoamele mixte reprezint circa 4-6% din leziunile vezicale epiteliale maligne, fiind
combinaii de carcinoame tranziionale cu adenocarcinoame, carcinoame i nedifereniate. Cea
mai frecvent asociere este carcinom tranziional cu carcinom epidermoid.
Majoritatea acestora se gsesc n stadia avansate, infiltrative, n momentul diagnosticului.
5.1 Hematuria
Este cel mai frecvent simptom din cancerul vezicii urinare, este nedureroas, prezentat
de aproximativ 85% dintre pacieni. n realitate aproape toi pacienii cu cancer detectabil
cistoscopic au cel puin microhematurie. Hematuria este frecvent intermitent, de aceea
rezultatele negative la una sau dou probe nu infirm prezena cancerului. Dac la prima prob
apare hematurie (micro sau macroscopic) i la a doua nu, se indic fr nici o reinere examenul
cistoscopic.
Hematuria, are n general, caracterele celei provocate de tumori; variabil ca intensitate,
capricioas ca orar, dar adesea insoit de semne simptome care atrag atenia asupra vezicii
urinare. Caracteristicile hematuriei provocate de tumorile vezicale, ca de altfel ntreaga
simptomatologie a acestora, sunt condiionate de infiltraie complicaii. intr-un numr important
de cazuri, hematuria constituie semnul care conduce la diagnostic i poate rmne singurul pe
toat perioada evoluiei Prin opoziie, hematuria tumorilor infiltrante poate avea intensitate mai
mic, fiind deseo de semnele reducerii capacitii vezicale i supuraiei mucoasei patologice.
Hematuria determin bolnavul s se prezinte la consult medical, constituind - prin
urmare - un semn favorabil diagnosticului. Dar nu toate tumorile vezicale sngereaz. La circa
10-15% din cazuri, hematuria nu va fi consemnat niciodat n cursul ntregii evoluii!
ntre hematurie i caracterele anatomice ale tumorii nu se poate stabili nici un raport
precis. Tumori papilare mari pot sngera inconstant i tardiv, n timp ce altele mai mici,
pediculate i suple,sngereaz persistent i abundent.
5.2 Piuria
Se intlnete rar ca semn izolat, dar prezena ei trdeaz tumori infiltrative, ulcerate,
sfacelate, necrozate, cu supuraie asociat. Ignornd semnele i simptomele asociate, piuria
poate orienta diagnosticul spre litiaz, infecie urinar etc.
5.3 Polakiuria
Este inconstant i se intlnete cu frecven variind n jurul a 20%, foarte rar izolat.
Apare mai frecvent n formele infiltrative, care diminueaz capacitatea si supletea organului,
nsoind alte manifestri de tip vezical. in general este un semn de etap tardiv n evoluia
tumorilor vezicale.
5.4 Disuria
Se poate instala drept consecin a infiltrrii colului vezical n cazul localizrilor cervico-
trigonale, i se poate manifesta izolat (semn foarte rar, pn la 2% din toate cazurile), fie n
ansamblul simptomatic descris pn n prezent. Disuria poate surveni consecutiv cheagurilor din
vezica urinar sau unor franjuri tumorale papilare care se angajeaz n col n timpul miciunii.
Tumorile cu localizarc cervical sau plonjante n colul vezical pot reproduce toat
simptomatologia obstructiv indus dc adenoamele prostatice, la care se adaug hematuriile
relativ frecvente i importante cantitativ.
Radiografie pulmonar
UIV i/sau CT de pelvis
Ecografie hepatic
Scintigrafie osoas, dac pacientul are dureri osoase sau fosfatazele
alkaline crescute.
Problemele care apr n diagnosticul histopatologic al leziunilor uroteliale plate
suntreprezentate de:
o contextul inflamator
Ali autori folosesc panelul de anticorpi repezentat de CK20, caderina, p53 i CD44,
semnalnd c primii trei merkeri sunt pozitivi n CIS urotelial, CD44 fiind exprimat n special
n atipiile reactive.
n concluzie, recent clasificare a leziunilor uroteliale plate, propus de Amin n 1997 i
adoptat de Consensul Internaional n 1998, are meritul de a fi clar i simpl; se propune
regruparea termenului de displazie urotelial a leziunilor care au fost classic descries c
displazie urotelial uoar i moderat, iar sub termenul de carcinom in situ a leziunilor
descries ca displazie urotelial sever i carcinom in situ.
Examenul local const n inspecia i palparea abdomenului, dar mai ales examinarea
vezicii urinare prin palparea hipogastrului combinat cu tactul rectal sau vaginal. Bolnavul va fi
examinat pe masa urologic sau ginecologic, n poziie de talie perineal, cu vezica urinar
goal. Cele mai complete date se obin dac bolnavul este anesteziat i miorelaxat.
Tumorile papilare mici nu se palpeaz. Cele mari se prezint la tactul rectal ca o mas
imprecise delimitat n interiorul vezicii, mobil, de regul nedureroas. Infiltraia incipient
schimb consistena peretelui vezical, pe care il face ferm, elastic, n timp ce induraia profund
se prezint ca un nodul sau zon dur, neregulat, cu margini imprecise.
Extensia perivezical reduce mobilitatea organului pe care l fixeaz la pereii pelvisului
sau realizeaz o carcas dur, lemnoasa, care terge toate reliefurile, uneori ngustnd amputa
rectal. Alteori, se poate palpa supra-pubian vezica destins sau chiar masa tumoral.
Celulele sunt eliberate n urin continuu, odat cu moartea lor programat. fenomen ce
poart denumirea de apoptoz. Celulele uroteliale exfoliate sunt o surs bogat pentru analiza
citologic. Odat cu dezvoltarea unui cancer urotelial, apare o exfoliere bogat de xelule
anormale, datorat tendinei de eliminare prematur a acestora, ca rezultat al scderii produciei
de molecule de adeziune celular.
Majoritatea tipurilor morfologice includ hiper/hipocromozomie, neregularitatea
cromatinei, neregularitatea membrane nucleare i creterea volumului nucleilor celulari.
Celulele pentru examenul citologic pot fi obinute in mai multe feluri, precum:
o
din urina eliminat spontan dar niciodata din prima miciune matinal, deoarece
urina colectat in timpul nopii conine prea multe cellule macerate.
o
n timpul unei cistoscopii
o
prin barbotaj vezical pe teaca cistoscopului sau pe catetet uretro-vezical.
Tractul urinar este acoperit de un epiteliu ce trimite prelungiri citoplasmatice ctre
membrana bazal. Acest epiteliu, numit epiteliu de tranziie, are particularitatea de a fi elastic,
printr-un proces de alunecare a celulelor, n funcie de variaiile de volum ale vezicii urinare
atunci cnd este plin sau goal.
Cancerul vezical este o maladie de cmp urotelial, multicentric i cu stadii variabile ale
procesului carcinogenetic. Astfel, exfolierea celular elimin o cantitate foarte variat de tipuri
celulare, de la cele norrnale, pn la celule partial alterate sau parial transformate malign.
Metoda se bazeaz pe evidenierea direct, pe frotiu, a celulelor maligne exfoliate. Fixarea i
colorarea se fac dup tehnica Papanicolau sau prin colorare simpl cu albastru de metil.
La examenul frotiului se gsesc celule uni- sau multinucleate, celule intermediare, rare
celule bazale, celule de provenien renal, prostatic sau din uretr.
Pentru a pune diagnosticul de malignitate, se analizeaz numrul celulelor exfoliate,
dispoziia acestora izolat sau n placarde, modificrile de talie i contur ale nucleilor i
modificrile structurii cromatinei.
Citologia urinar exfoliativ poate fi folosit:
o
n scop de diagnostic al cancerului tractului urinar
o
pentru monitorizarea pacienilor dup tratamentul cancerului urotelial
o
ca screening al populaiei cu risc crescut
o
a prognostic al potenialului biologic al cancerului urotelial.
Ecografia vezical
Detectarea tumorilor vezicale superficiale, cu grad jos de displazie, potenial curative,
prin tehnici non-invazive rmne o problem nerezolvat.
Ecografia vezicii urinare poate aduce date generale importante n diagnosticul tumorilor
vezicale superficiale. Este o investigaie strict morfologic ce prezint mai multe avantaje, fiind
nedureroas, non-invaziv, nu determin efecte secundare, nu are nici un fel de contraindicaie i
este repetabil la nesfrit.
Dei este total inofensiv, ecografia n tumorile vezicii urinare are limitele ei, impuse de
mai muli factori:
factorul uman - subiectivitatea celui care efectueaz examenul
factorul tehnologic
calitatea rezoluiei imaginii
tipul de transductor utilizat (liniar, semicircular, cu angulaie retrograd)
factori locali: - prezena de gaze n intestine
repleia insuficient a vezicii urinare.
Ecografia vezicii urinare se poate executa pe cale abdominal, transrectal sau
transuretral. Tumorile vezicale apar la ecografie ca mase exofitice, ecodense, intracavitare,
fixate la perete, care nu-i schimb poziia odat cu schimbarea poziiei pacientului, cu perete
vezical normal adiacent tumorii.
Unele studii acord ecografiei posibilitatea de a diagnostica o tumor vezical n
proporie de 80%. Cu toate acestea, ea nu poate pune diagnostic de certitudine, ci completeaz
celelalte investigaii.
Dac n cazul tumorilor exofltice, diagnosticul de tumor prezent n vezic nu este greu
de pus, stadierea tumorii este practic imposibil ecografic, dei au fost ncercri n acest sens.
Chiar folosind transductor transuretral, stadierea nu este de finee; se pot confunda uor
tumorile TI cu T2 i T2 cu T3
CAPITOLUL VII Tratamentul cancerului vezical
tumori primare multiple
recidive tumorale multiple
grading tumoral mare - G3
tumori n stadiul T1
citologie urinar pozitiv post-TUR-V
displazie sau Cis n biopsiile randomizate
Este aproape inexistent. S-au raportat unele rezultate pe cazuistici mici. In marea
majoritate a cazurilor, rezultatele tratamentului oral nu au fost diferite semnificativ statistic fa
de placebo.
S-a ncercat terapia profilactic oral cu Metotrexat n doze de 50 mg/sptmn timp de
18 sptmni pentru tumorile vezicale superficiale multiple dar, dei rezultatele pe un numr mic
de pacieni au fost ncurajatoare, nu s-a continuat cercetarea.
Se cunoate c Vitamina A i derivaii si, retinoizii, au efect antiproliferativ i pot induce
diferenierea celular. Etretinatul, un retinoid obinut sintetic, are cel mai puternic efect.
Studer i colab. Au observat c la pacienii tratai oral cu Etretinat retinoid, intervalul de
timp al apariiei recidivelor tumorale vezicale a fost semnificativ mai lung dect la cei tratai cu
placebo (20 luni fa de 12 luni), sugernd c uroteliul netransformat neoplazic poate fi protejat
cu Etretinat de transformarea n tumori papilare. Efectele secundare ale Etretinatului (cheilit,
uscciunea mucoaselor i tegumentelor) au fost acceptate de toi pacienii. Dar datorit riscului
crescut de hiperlipidemie i al apariiei bolilor coronariene, trebuie s se in cont de
posibilitatea producerii de infarct miocardic datorat n mod direct tratamentului cu Etretinat.
Vitamina B6 (Piridoxina) scade nivelul de ortoaminofenoli excretai n urin. ntr-un
studiu al EORTC GU Group nu s-a observat o diferen semnificativ ntre pacienii tratai cu
Piridoxina i placebo.
Lactobacillus casei a fost studiat mai nti pe animalele de laborator unde a artat unele
efecte antitumorale, ca de exemplu supresia cancerului urotelial induschimic.
Aso i colab. au raportat un studiu pe 58 de pacicni eu cancer urotclial superficial, tratai
cu pudr de Lactobacillus casei administrat n doz de I g de 3 ori pe zi timp de 1 an de zile sau
pn la apariia recidivei. Rezultatele lor au artat c la 50% din pacicni, intervalul liber pn la
apariia recidivei dup TUR-V a crescut de 1,8 ori.
Poly I:C este un stimulator al Interferonului endogen att in vitro ct i in vivo.
Administrarea lui se face intravenos. Poly I:C este un complex format din acid poliinozinic i
acid policitidilic. Un studiu al lui Kemeny pe un lot mie de pacieni nu a artat o diferen
semnificativ n rata apariiei recidivelor tumorale la cei tratai cu Poly I:C fa de lotul martor,
ns a crescut semnificativ rata supravieuirii la 4 ani.
Bropirimina (5-bromo-2,3-dihidro-2-imino-6-feni1-4-pirimidinon) este un stimulator al
Interferonului endogen. Bropirimina se administreaz pe cale oral i are efect antitumoral att
prin activarea celulelor natural killer si a macrofagelor, ct i prin inhibarea direct a creterii
tumorale.
Akaza i colab. au administrat comprimate de 750 mg de bropirimina, de 3 ori pe zi la 2
ore interval, 3 zile consecutiv pe sptmn, timp de 12 sptmni, la pacieni rezecai
endoscopic, dar cu tumora marker lsat pe loc. Rata de rspuns pozitiv a fost de 31,3%,
nsemnnd dispariia tumorii marker n totalitate sau reducerea ei cu peste 50%. Efecte
secundare au aprut n 70,6% din cazuri (cefalee, febr, malaise, simptome digestive), ns bine
tolerate. ncercnd s repete acelai studiu, Sarosdy i colab. nu au obinut remisie complet a
tumorii marker n nici unul din cazuri.
Rata metastazarii 0 0 0
Din datele de mai sus observm c i n cazul tumorilor vezicale stadiate T1G2 se
pstreaz aceiai tendin evolutiv ca i n cazul tumorilor stadiate T1G1.
Parametru Lot martor Epirubicin BCG
Martor 36 23 63,9%
Epirubicin 38 16 42,1%
BCG 97 21 21,6%
CAPITOLUL IX
ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL N NGRIJIREA PACIENTULUI
CU CANCER VEZICAL
Asistentul trebuie s tie cauzele care pot determina cancerul vezical, semnele de manifestare
pentru a putea colabora cu medicul n elaborarea unui plan de ngrijire. Asistentul medicala are
un rol deosebit de important n ngrijirea i tratarea acestor bolnavi. Principiul ce st la baza
ngrijirilor rezulta din nevoile fiinei uname, nevoi ce stau la originea ngrijirilor nursing n toate
formele de neoplasm, inclusive cel vezical. Obiectivele de baz n ngrijirea pacienilor cu
cancer vezical sunt:
Asigurarea condiiilor de ngrijire i asigurarea igienei bolnavului. Se asigur pat
confortabil care s confere pacientului un repaus la pat odihnitor, s fie dotat cu
toate accesoriile necesare. Se va asigura lenjerie de pat curat i schimbat ori de
cte ori este necesar.
Asigurarea evacurii urinei. Urina va fi evacuat spontam sau n anumite cazuri
prin drenuri; sonde. Cele mai multe intervenii chirurgicale se termin prin
introducerea de sond `A demeure (sonda vezical). Punga colectoare va fi golit
permanent, urmarind funcionalitatea sondei. Tehnica sondajului vezical se va
face respectnd normele de asepsie. Se va controla permanent pentru a descoperii
la timp ntreruperea scurgerii urinei prin sond. obstruarea tubului de dren poate
compromite o intervenie urologic.
Asistentul va urmarii culoarea, aspectul urinei pentru a depista apariia sngelui,
puroiului, nregistreaza cantitatea de urina sesiznd orice modificare.
Pregtete i efectueaz spltura vezical la indicaia medicului.
Asigura aplicarea msurii de igien, toaleta bolnavului la pat, tegumentele i
mucoasele
vor fi ntreinute n stare de igien perfect. Se vor aerisi permanent saloanele.
Pregtete materialele necesare, pacientul fizic si psihic i particip la toate
investigaiile i acord ngrijiri posttehnic.
Supravegheaz bolnavul monitoriznd funciile vitale i vegetative, va urmrii i
nota manifestrile patologice anunnd medicul.
Asistentul recolteaz probele de laborator: snge, urin.
Particip, pregtete materialele i pacientul fizic i psihic pentru eventualele
recoltri biologice,acord ngrijiri dup. recoltri.
Monitorizeaz eliminrile;
CAZUL 1
DATE DE IDENTIFICARE:
Nume: Popescu
Prenume: Gheorghe
Vrsta: 60 ani
Sex: M
Domiciliu: Localitatea Oradea, Str.Nufarului Nr.133
Jude: Bihor
DATE DESPRE SPITALIZARE
a)Data internrii: anul 2016, luna II, ziua 7, ora 10:00;
b)Data externrii: anul 2016, lunaII, ziua 20, ora 11;00;
c)Motivele internrii:
-Hematurie
-Polakiurie
-Disurie
-Piurie
-Durere la miciune
d)Diagnostic la internare: nceput de cancer vezical
e)Nevoi afectate:
-Nevoia de a elimina
-Nevoia de a evita pericolele
-Nevoia de a dormi i a se odihni
NEVOI DIAGNOSTIC NURSING OBIECTIVE INGRIJIRI AUTONOME EVALUARE
AFECTATE SI DELEGATE
1.Nevoia de a -Eliminarea inadecvat Combaterea -Monitorizarea cantitativa si Hematuria scade
elimina calitativ cauzat de cancerul hematuriei i calitativa a diurezei. n intensitate
vezical manifestat prin piuriei. -Administrarea tratamentului dup cteva zile
hematurie si piurie. indicat de medic. de tratament.
-Hidratarea suficienta a
pacientului pentru asigurarea
unei diureze normale.
-Depresie
-Hipertermie
-Infecie urinar
-Inapeten
-Dureri pelvine
-Anxietate
-Nevoia de a comunic
-Nevoia de a avea temperatur n limitele normale
-Nevoia de a se alimenta i a bea
-Nevoia de a se mic i a avea o bun postur
NEVOI DIAGNOSTIC OBIECTIVE INGRIJIRI EVALUARE
AFECTATE NURSING AUTONOME SI
DELEGATE
1.Nevoia de a Comunicare ineficient la -Psihoterapie pentru Pacientul
comunica nivel afectiv din cauza acceptarea comunic cu
depresiei manifestat prin diagnosticului de cancer asistenta
negarea bolii, anxietate. vezical. acceptand
-Favorizm discuii cu diagnosticul.
bolnavul cu evoluie
favorabila.
-Administrarea de
antidepresive la
indicaia medicului.
2. Nevoia de a Hipertermie cauzat de Combaterea -Administrarea de Febra scade.
avea infecie urinara hipertermiei. hipotensive.
temperatura manifestata prin febra -Administrarea de
n limitele ridicata 39,6C. compresii reci pe
normale extremitati.
-Hidratarea suficienta
pentru a preveni
deshidratarea.
3. Nevoia de a Alimentatie simplificata Restabilirea -Primete alimentaii Bolnavul
se alimenta i cauzata de puseul poftei de preferate fara prezint
a bea neoplazic manifestata mancare si a condimente. inapetenta,
prin inapetenta. greutatii -Lichide nutritive. continu
corporale. -Vitamine. tratamentul.
CONCLUZII
1. Abel PD, Hall RP, Williams G: - Should pTl transitional cell cancers of the bladder
still be classified as superficial? Br J Urol, 1988.
6. American Cancer Society: What are the key statistics on bladdel cancer. Internet
Reference 2000.
7. Amling CK, Trasher GB, Frazier H, Hodge RK, Paulson DF - Radical cystectomy for
stage Ta, Tis and T1. TCC of the bladder, J Urol, 1994.
9. Boccon-Gibod L, Leleu C, Herve JM, Belas M, Steg A - Bladder tumors invading the
lamina propria (stage T1): influence of endovesical BCG therapy on recurrence and progression.
Pro Cli biol Res, 1989.
10. Bono AV, Hall RR, Denis L, LovisotoJA. Sylvester R and membres of EORTC
Genito-Urinary Group - Chemoresection in Ta - T1 bladder cacer. Eur Urol 1996.
11. Bono AV, Lovisolo LA, Saredi G - Trasurethral resection and sequential chemo-
immunoprophylaxis in primary T1G3 bladder cancer. Eur Urol 2000.
12. Bohle A - for the EBIN Group - BCG's mechanism o action - increasig our
uderstanding. Eur Urol 2000.
13. Bostwik DG- Natural history of early bladder cancer. J Cell Biochem Suppl, 1992.
14. Borig CC, Squires TS, Tog T - Cncer statistics 1995. cancer J Clin, 1995.