PLAN DE ÎNGRIJIRE al pacientului cu RAA (reumatistm articular acut)

NUMELE: Jantea
PRENUMELE: Gheorghe
VÂRSTA: 28 ani
NAŢIONALIATEA: Română
ADRESA: Localitatea Roşiori, sat Coltea, Jud. Brăila
BULTEIN IDENTITATE: Seria XR, Nr. 106543

Identificare socială
Bolnavul Jantea Gheorghe, în vârstă de 28 de ani benefiaciază de ajutor social, locuieşte
împreună cu soţia la casă şi este de religie catolica.
Descrierea pacientului
Pacientul are o înăltime de 1,75 m şi o greutate de 65 Kg, are o grupă de sânge A II.
Locuieşte în condiţii precare de viaţă. Este o persoană socială, comunicativă.
Antecedente personale
Neagă antecedentele patologice.
Antecedente heredo-colaterale
Date despre antecedentele heredo-colaterale nu prezintă importanţă.
Componente: consumă alcool; fumător: 15-20 ţigări pe zi
Condiţii de viaţă şi muncă: efort fizic
Diagnostic la internare
Reumatism articular acut
Motivele internării
Tumefecţie, durere a articulaţiilor gleznei şi gunchiului stâng, impotenţă funcţională a
articulaţiilor amintite. Stare de subfebrilitate (37,6°C).
Istoricul bolii
Pacientul neagă existenţa altui puseu inflamator anterior. Durerea a apărut brusc în timpul
nopţii astfel încât a necesitat internare de urgenţă.
Examen clinic general
Tegumente şi mucoase – normal colorate
Fanere, ţesut conjunctiv adipos – normal reprezentate
Sistem limfatic ganglionar – nepalpabil
Sistemul muscular – normal reprezentat
 Sistemul osteo-articular – tumefacţie dureroasă a articulaţiilor gleznei şi genunchiului stâng
Aparat Respirator
Torace normal conformat, ambele hemitorace participă în mod egal la mişcările respiratorii.
Vibraţii vocale prezente
Sonoritate pulmonară
Aparat cardio-vascular
Aria matităţii cardiace – în limite normale
Şoc apexian, spaţiul V I.C. stâng pe linia medio-claviculară
Zgomote cardiace ritmice, bine bătute
T.A. – 120-85 mmHg
A.V. – 72 bătăi/minut
Aparat digestiv
Abdomen suplu, elastic, nedureros la palpare
Tranzit intestinal – prezent
Ficat, căi biliare, splină – normale
Aparat uro-genital
Loje renale – libere
Micţiuni fiziologice – nemodificate
Sistem nervos central
Bine orientat temporo-spaţial
ROT şi palpebrale – normale
EXAMENE DE LABORATOR
Analiza Valori normale Valori pacient
Examen de sânge
VSH 3-10 mm/ 1 oră 87 mm/ 1 oră
5-18 mm/ 2 ore 117 mm/ 2 ore
Fibrinogen 250-450 mg % 630 mg %
Hematocrit 36-54 % 47,8 %
Limfocite 25-33 % 21 % - Lymphopenie
Leucocite 3.600-10.000/mm3 9200/mm3
Eritrocite 3,5-6 milioane/mm3 4,3 milioane/ mm3
Hemoglobină 13-18 g/dl 14,1/dl
Examen sumar de urină
Reacţie pH 5-7 Acid
Densitate 1015-1025 1020
Albumine Absente Urme fine
Leucocite Foarte rare Rare
Sedimente Foarte rare Rare
Exudat faringian Negativ Negativ
Examen radiologic
Rx cord – pulmon - pulmoni fără leziuni
- cord, aortă normale radiologic
Examene cardiologice
ECO-Doppler color: fără criterii clinice şi ecocardiografice de cardită.
Wandering pacemaker – joncţional
EKG: fără modificări EKG

TRATAMENT
Clasa Medicament Doze Orar Calea de
administrare
Cefalosporină Ceftriaxon Fl. 2/zi 1-0-1 I.V.
A.I.S. Prednison Cp. 6/zi 3-3-0 P.O.
A.I.N.S. Acid Cp. ½ /zi 0-1/2-0 P.O.
acetilsalicilic
A.I.N.S. Indometacin Cps. 3/zi 1-1-1 P.O.
Antibiotic Penicilină 4 milioane 1 milion / 6 h I.M.
U.I./zi
Pansament Dicarbocalm Cp. 6/zi 2-2-2 P.O.
gastric
Tranchilizant Diazepan 1 cp/zi 0-0-1 P.O.

Culegerea datelor

Date Obiective
- Jantea Gheorghe, 25 ani
- Tumefacţie la nivelul articulaţiei gleznei şi genunchiului stâng
- Importanţă funcţională a articulaţiei gleznei şi genunchiului stâng
- Subfebrilitate (T – 37,6 °C)
- VSH 87 mm/ 1 oră
117 mm/ 2 ore
- Fibrinogen – 630 mg %

Date Subiective
- Durere la nivelul articulaţiei gleznei şi genunchiului stâng

Analiza si interpretarea datelor

Diagnostic nurging I: Durere din cauza procesului inflamator, manifestată prin dureri articulare cu
caracter migrator, agitaţie si teamă.
Scop:
- Reducerea procesului inflamator/infecţios pe perioada spitalizării
- Prevenirea complicaţiilor după externare
- Asigurarea confortului fizic pe perioada spitalizării
Obiective
Ziua I: Calmarea durerii în următoarele 8 ore
Ziua II: Reducerea şi controlul durerii în următoarele 24 ore, evidenţiată prin exprimarea
verbală a eficienţei medicaţiei antialergice şi a celorlalte îngrijiri acordate pentru a diminua durerea
Ziua III: Pacientul să nu prezinte dureri în următoarele 12 ore
Ziua IV: Pacientul să nu prezinte dureri în următoarele 24 ore
Ziua V: Pacientul să nu prezinte dureri.
Intervenţii nursing:
- Apreciez simptomele fizice ale pacientului, acuzele, activităţile zilnice
- Apreciez localizarea, intensitatea, factori care o precipită şi o calmează
- Observ manifestările non-verbale ale pacientului: facies, poziţie, gemete, plâns
- Monitorizez funcţiile vitale şi le notez în foaia de observaţie
- Administraz antialgicele prescrise la indicatia medicului
- După 30 de minute evaluez eficienţa medicaţiei şi eventual prezenţa unor efecte
adverse
- Amplasez pacientul într-un salon curat, cu umiditate scăzută, luminos
- Poziţionez pecientul într-o poziţie cât mai confortabilă, schimb poziţia la 2 ore
pentru a preveni escarele
- Încurajez mişcări active ale pacientului pentru ceşterea tonusului muscular
- Instruiesc pacientul în legătură cu folosirea tehnicilor de relexare şi a terapiei de
calmare a durerii
- Corectez concepţia greşită a familiei despre îndoielile legate de durere, folosirea
medicamentelor
- Educ pacientul să folosească un baston pentru a se sprijini

Evaluare:
Ziua I: Pacientul prezintă la nivelul articulaţiilor (genunchiului şi glezna stângă), care după
administrarea tratamentului şi schimbarea poziţiei încep să scadă de la intensitatea 8 la 6
 T.A. - 125/80
T° - 37,8°C
P - 76 bătăi/minut
R - 18 respiraţii/minut

Ziua II: Durerea a ma scăzut în intensitate (I=5) şi apare spontan la mobilizare. Intervin şi
tumefacţiile articulare cu caracter migrator
T.A. - 125/80
T° - 37,2°C
P - 75 bătăi/minut
R - 18 respiraţii/minut

Ziua III: Pacientul exprimă verbal scăderea durerii de la I=5 la I=3 după administrarea tratamenului
antialgic
Pacientul este mulţumit de rezultatea tratamentului
T.A. - 125/80
T° - 36,6°C
P - 75 bătăi/minut
R - 18 respiraţii/minut

Ziua IV: Pacientul exprimă verbal calmarea durerii (I=2)

T.A. - 125/80
T° - 36,5°C
P - 74 bătăi/minut
R - 18 respiraţii/minut

Ziua V: Pacienul se simte mai bine, nu mai prezintă dureri mari (I=1)
T.A. - 125/80
T° - 36,5°C
P - 74 bătăi/minut
R - 18 respiraţii/minut
Diagnostic nursing II: Afectarea mobilităţii datorită durerii şi procesului inflamator la nivelul
articulaţiilor, manifestată prin limitarea mişcărilor şi scăderea tonusului muscular.
Scop:
- Reducerea procesului inflamator şi infecţios pe perioada spitalizării
- Imbunătăţirea funcţiei articulare pe perioada spitalizării
Obiective:
Ziua I: Pacientul să nu prezinte dureri în următoarele 12 ore
Ziua II: Pacientul să nu prezinte dureri în următoarele 24 ore, evidenţiată prin exprimare
verbală a capacităţii de a continua activităţile
Ziua III: Îmbunăţăţirea progresivă a activităţilor zilnice în următoarele 24 ore
Ziua IV: Creşterea toleranţei la activităţi în următoarele 24 ore
Ziua V: Creşterea toleranţei la acvitităţi în următoarele 24 ore
Intervenţii nursing:
- Apreciez mobilitatea şi afectarea musculaturii
- Apreciez nivelul de mobilitate, disconfort, durere, tonus muscular
- Îi recoltez pacientului sânge pentru analize, apoi îl duc la laborator
- Administrez, la indicatia medicului:
o Acid acetilsalicilic ½ cp. la prânz
o Penicilină 1.000.000 U.I. la 6 ore
o Prednison 6 tb./zi
o Indometacin 3g/zi
- Încurajez mişcări pasive ale pacientului pentru creşterea tonusului muscular
- Încurajez pacientul sa progreseze în ceea ce priveşte mobilizarea
- Încurajez pacientul să-şi exprime sentimentele şi îngrijorarea legate de limitarea mişcărilor
pentru a-i reduce anxietatea
- Educ pacientul în legătură cu necesitatea mobilizării
- Educ pacientul să folosească trapezul sau alte mijloace pentru a-i îmbunătăţi mobilitatea
articulaţiilor chiar dacă doare
-
Evalure:
Ziua I: Pacientul prezintă impotenţă funcţională datorită durerilor şi tumefacţiilor la nivelul
articulaţiilor
Ziua II: Impotenţă funcţională a gleznei şi genunchiului stâng.
Rezultatele analizelor:
- VSH 83 mm/ 1 oră
121 mm/ 2 ore
- Fibrinogen: 650 mg %
- Leucocite: 8100/mm3
- Limfocite
Pacientul tolerează medicaţia administrată.
Ziua III: Pacientul demonstrează exerciţii de motricitate, evită ortostatismul.
Ziua IV: Bolnavul nu mai prezintă dureri la nivelul articulaţiei în urma efectuării tratamentului.
Ziua V: În urma tratamentului durerile au dispărut aproape în totalitate, gradul mobilităţii articulare
a revenit la normal.
Diagnostic nursing III: Alimentaţie insuficientă în cantitate şi calitate datorită inapetenţei şi
regimului hiposodat impus de administrarea A.I.S. şi A.I.N.S.

Scop:
- Respectarea regimului alimentar pe perioada spitalizării şi după externare.

Obiective:
- Menţinerea echilibrului hidro-electrolitic şi nutriţional zilnic
- Să nu scadă în greutate pe perioada spitalizării şi să aibă tranzit intestinal normal

Intervanţii nursing:
- Observ şi apreciez pofta de mâncare şi preferinţele pecientului
- Cântăresc pacientul zilnic pe acelaşi cântar, la aceeaşi oră, cu aceleaşi haine
- Măsor bilanţul hidirc
- Administrez traramentul prescris de medic:
 Doacarocalm 6 tb./zi
- Încurajez pacientul să urmeze dieta hipo-sodată datorită administrării A.I.S. şi A.I.N.S.
- Explic pacientului importanţa consumului de fibre pentru a preveni constipaţia
- Îi sugerez pacientului să consume ceaiuri antiinflamatoare (muşeţel)
- Educ pacientul în legătură cu aportul de lichide necesar zilnic (1,5-2l)

Evaluare:
Ziua I: Pacientul prezintă greutatea de 65 Kg, are senzaţia de greaţă
 BILANŢ HIDRIC
APORT EPIMINĂRI
Ingestie – 800 ml Urină – 1300 ml
Alimente – 800 ml Scaun – 100 g
Metabolism – 300 Pierderi insesizabile – 500
TOTAL – 1900 Total – 1900

Ziua II: Pacientul prezintă greutatea de 65 Kg.

Senzaţia de greaţă a dispărut

BILANŢ HIDRIC
APORT EPIMINĂRI
Ingestie – 900 ml Urină – 1400 ml
Alimente – 900 ml Scaun – 100 g
Metabolism – 300 Pierderi insesizabile – 600
TOTAL – 2100 Total – 2100

Ziua III: Pacientul prezintă greutatea de 64,8 Kg.

Pacientul este mulţumit de alimentaţia administrată.

BILANŢ HIDRIC
APORT EPIMINĂRI
Ingestie – 1000 ml Urină – 1500 ml
Alimente – 1000 ml Scaun – 200 g
Metabolism – 300 Pierderi insesizabile – 600
TOTAL – 2300 Total – 2300

Ziua IV: Pacientul respectă regimul alimentar şi se hidratează normal.

Pacientul are greutatea de 65 Kg.

BILANŢ HIDRIC
APORT EPIMINĂRI
Ingestie – 1300 ml Urină – 1800 ml
Alimente – 1000 ml Scaun – 300 g
Metabolism – 400 Pierderi insesizabile – 600
TOTAL – 2700 Total – 2700

Ziua V: Pacientul a acceptat schimbările necesare în alimentaţie şi şi-a educat gustul.

Pacientul prezintă greutatea de 65,2 Kg.
 BILANŢ HIDRIC
APORT EPIMINĂRI
Ingestie – 1500 ml Urină – 2000 ml
Alimente – 1000 ml Scaun – 300 g
Metabolism – 400 Pierderi insesizabile – 600
TOTAL – 2900 Total – 2900

Diagnostic nursing IV - Hipertermie datorită procesului inflamator şi infecţios manifestată prin

subfebrilitate şi tegumente calde.

Scop:
- Diminuarea temperaturii pe perioada spitalizării
- Prevenirea complicaţiilor: miocardită, andocardită, pericardită, pe perioada spitalizării şi
după externare

Obiective:
Ziua I: Pacientul să prezinte o temperatură în limite normale în următoarele 12 ore.
Tratarae infecţiei.
Pacientu să fie echilibrat hidro-electrolitic, să bea câte 500 ml lichide pentru fiecare grad de
temperatură în plus.
Ziua II: Tratarea infecţiei în următoarele 48 ore.
Ziua III: Combaterea procesului infecţios şi inflamator la nivelul articulaţiilor până la externare.
Menţinerea temperaturii în limite normale, zilnic.
Asigurarea confortului zilnic.

Intervenţii nursing:
- Observ starea generală a pacientului, roşeaţa, tumefacţia, căldura la nivelul articulaţiilor.
- Măsor temperatura dimineaţa şi seara.
- Administrez medicaţia recomandată de medic:
 Penicilină 1.000.000 U.I. la 6 ore
- Aplic comprese reci
- Aerisesc încăperea
- Schim lenjeria de câte ori este nevoie.
- Asigur îmbrăcă minte lejeră
 - Educ pacientul să consume lichide suficiente (500ml lichide pentru fiecare grad de
temepratură peste temperatura normală), alimente reci şi fructe.

Evaluare:
Ziua I: Încăperea a fost aerisită corespunzător, pacientul este mulţumit.
Se observă o ameliorare a stării generale.
Împachetările reci au fost eficiente.
Pacientul a înţeles necesitatea hidratării şi se hidratează conform indicaţiilor
Temperatura: 37,8 °C
Ziua II: Pacientul nu mai prezintă temperatură scăzută (T – 37,2 °C).
Ziua III: Pacientul confirmă îmbunătăţirea stării generale.
Se observă diminuarea procesului inflamator la nivelul articulaţiilor.
Temperatura este în limite normale (T – 36,6 °C)
Ziua IV: Temperatura este în limite normale (T – 36,5 °C).
Pacientul este hidratcorespunzător şi consumă fructe suficiente.
Ziua V: Pecientul este mulţumit de evoluţia tratamentului.
Temperatura se menţine în limte nromale (T – 36,5 °C)
Tratamentul a fost eficient şi tumefacţiile de al nivelul articualţiilor au dispărut.

Diagnostic nursing V: Tulburări se somn, oboseală datorită durerii manifestate prin somn întrerupt,
fatigabilitate, lipsa confortului

Scop:
Asigurarea unui somn normal noaptea, pe perioada spitalizării

Obiective:
Ziua I: Asigurarea unui somn bun noaptea
Ziua II: Stimularea somnului şi asigurarea unui mediu de odihnă adecvat în fiecare seară.

Intervenţii nursing:
- Apreciez calitatea şi durata somnului.
- Administrez tratamentul prescris de medic împotriva insomniei (Diazepan 1 cp. seara).
- Întreb pacientul ce factori de mediu îi fac somnul dificil şi ce schimbări i-ar facilita somnul.
- Îndemn pacientul la diverse activităţi în timpul zilei pentru evitarea somnului.
 - Asigur condiţii de linişte şi orar al somnului.
- Seara, la culcare, ajut pacientul să se aşeze într-o poziţie cât mai confortabilă, şi dacă este
nevoie îl ajut să se învelească.
- Educ pacientul să elimine cofeina, să limiteze consumul de alcool, să evite condimentele,
fumatul, pentru a dormi mai bine.

Evaluare:
Ziua I: Pacientul afirmă că nu doarme ziua, dar noaptea somnul îi este agitat, cu trezire.
Ziua II: Pacientul afirmă că a observat efectele pozitive ale tratamentului administrat şi ale
eliminării cofeinei.
Ziua III: Pacientul a reuşit să adoarmă fără a lua Diazepam.
Ziua IV: Pacientul are un somn liniştit pe tot parcursul nopţii.
Ziua V: Pacientul se simte odihnit, nu mai are tulburări de somn şi este mulţumit de
tratamentul care i-a fost administrat.