32.

Alimentatia in oncologie

NUTRIŢIA PACIENŢILOR CU CANCER

Datorită bolii sau terapiei, pacienţii cu cancer prezintă frecvent tulburări nutriţionale
(manifestate prin anorexie, scădere ponderală şi a energiei), cu risc crescut de malnutriţie.
Caşexia este o manifestare frecventă a neoplaziei, care:
• trebuie suspectată la pacientul neoplazic cu scădere ponderală > 5 % din greutatea
premorbidă pe o durată de 6 luni
• este certă când scăderea ponderală este > 10% din greutatea premorbidă pe o durată de 6
luni, sau valoarea albuminei serice este < 3.5 g % [1].
Caşexia este un sindrom complex manifest clinic prin scăderea progresivă involuntară a
greutăţii corporale, scăderea apetitului şi modificări biochimice. Actual se utilizează termenul
de sindrom anorexie-caşexie (SAC), însă caşexia este, deşi foarte frecvent, nu întotdeauna
asociată anorexiei [2].
Efectele clinice ale caşexiei sunt:
• risc crescut de morbiditate/mortalitate
• scăderea toleranţei şi un răspuns nesatifăcător la tratament, comparativ cu pacienţii nutriţi
normal
• alterarea statusului imun
• creşterea costurilor tratamentului
• deces prin complicaţii nutriţionale (20% dintre pacienţii oncologici)

EPIDEMIOLOGIE
Circa 40% din pacienţii oncologici dezvoltă SAC în cursul tratamentului. Cancerele sferei
ORL (40%), esofagiene (78,9%) şi pancreatice sunt cel mai frecvent asociate cu SAC.
Frecvenţa tulburărilor de nutriţie este foarte variabilă (20-80% dintre pacienţii cu cancer) şi nu
este neapărat corelată cu stadiul de evoluţie a bolii, deşi SAC este mai frecvent asociat cu
stadiile avansate de boală.

FIZIOPATOLOGIE
Mecanismele caşexiei neoplazice sunt puţin înţelese în prezent. Caşexia diferă de înfometarea
propriu-zisă (survine atunci când neoplazia generează un sindrom inflamator generalizat), şi
suplimentarea alimentaţiei nu este singura modalitate de a redresa starea de nutriţie a
pacientului. Tratamentul nutriţional este, din acest motiv, un principiu de terapie tumorală.
Diagnosticul este sugerat de un istoric de pierdere ponderală substanţială, asociată cu semne
clinice obiective de scădere a masei musculare şi punerea în evidenţă a unor nivele crescute
ale proteinelor de fază acută (proteina C reactivă), sintetizate hepatic pe seama scăderii masei
proteice (lean body mass, LBM), cu rol în procesul inflamator şi antiinflamator; pacienţii
prezintă un metabolism bazal crescut [3].
SAC este rezultatul unui proces profund distructiv, caracterizat, în ciuda unui aport energetic
şi nutriţional adecvat, prin:
• pierderea masei musculare scheletice
• deteriorarea metabolismului glucidic, lipidic şi proteic [4].
Caşexia primară
Se datorează modificărilor metabolice/ răspunsului inflamator al tumorii, determinate de
efectul direct al citokinelor, altor mediatori ai procesului inflamator sau proteinelor de fază
acută. Este dificil de tratat sau ameliorat – fiind accentuată de procedurile chirurgicale sau de
radioterapie – deoarece nu este rezultatul privării nutritive, ci al:
• creşterii consumului energetic
• creşterii sintezei de proteine de fază acută (prin consumul proteinelor musculare)
• creşterii proteolizei, lipolizei şi turn-over-ului glucozei
• scăderea proteinelor musculare, glicogenoliză şi creşterea corpilor cetonici
• inducţiei de către tumoră a unor factori precum cel inductor al lipolizei (PIF) şi cel de
mobilizare lipidică (FML)
• disfuncţiei autonome care apare în cancere avansate, determinată de: gastropareză,
sindromul pseudo-obstructiv, diaree şi constipaţie [6].
Caşexia secundară
Este adesea tratabilă, deoarece se datorează tumorii însăşi sau complicaţiilor terapeutice.
Factorii agravanţi sunt: durerea, constipaţia, deshidratarea, ocluzia intestinală, disfagia,
anomalii ale gustului (disgeuzie), xerostomia, vărsăturile, delirul şi infecţiile.

ETIOLOGIE
Efectele locale ale terapiilor anticanceroase
SAC este frecvent la pacienţii cu cancere ce determină obstrucţie mecanică şi anorexie, dar şi
alterările metabolice sau terapia asociată contribuie la instalarea caşexiei. SAC de cauză
primară este mai puţin evident în cancerul esofagian.
• Tratamentele chirurgicale interferă anatomia normală, ceea ce conduce invariabil la
deteriorarea statusului nutriţional.
• Radioterapia induce odinofagie, disfagie, disgeuzie, scăderea secreţiei salivare cu
xerostomie, mucozită severă
− iradierea esofagului toracic – disfagie, vărsături, esofagită, fibroză, stenoză
− iradierea la nivelul abdomenului – emeză, dureri abdominale, anorexie
• Chimioterapia induce greţuri, vărsături, mucozită (ex. antimetaboliţii), anorexie.
Toate aceste efecte locale acute şi cronice interferă fizic cu consumul de nutrimente. Disfagia
este simptomul cel mai frecvent în cancerele esofagiene, dar survine relativ tardiv (circa 3-6
luni), deoarece esofagul se destinde uşor; în majoritatea cazurilor, este necesară invazia a cel
puţin 4 cm din lungimea esofagului.
Alţi pacienţi prezintă: reflux, odinofagie, tuse, reflux alimentar (fistulă) asociată cu teama de a
mânca, ceea ce plasează pacientul în categoria de risc nutriţional crescut la momentul
diagnosticului [7].
Anomaliile metabolice în caşexia neoplazică
► Carbohidraţii
Toate tumorile prezintă o afinitate crescută pentru carbohidraţi, pe care îi utilizează ineficient
în glicoliza anaerobă şi gluconeogeneză; restul corpului consumă cantităţi foarte reduse de
carbohidraţi. Fibrele vegetale care stimulează peristaltica trebuie incluse în alimentaţie în
cantităţi suficiente. Produşii lor de catabolism (acizii graşi cu catene scurte) sunt foarte
importanţi în nutriţia intestinală.
Modificările metabolismului glucidic la pacientul cu cancer pot fi următoarele:
• stocarea de glicogen
• scăderea nivelului sangvin de glucoză
• creşterea producţiei endogene de glucoză prin gluconeogeneză hepatică
• scăderea utilizării musculare a glucozei
• creşterea utilizării tumorale a glucozei, cu creşterea producţiei de lactat
• rata crescută a recirculării (turn-over-ului) glucozei (activarea ciclului Cori)
• intoleranţa la glucoză
• rezistenţa periferică la insulină [8,9]
► Lipidele
Deoarece celulele tumorale sunt deficitare în enzime necesare β-oxidării, utilizează în exces
lipidele, spre deosebire de restul organismului. În ceea ce priveşte sistemul imun, este
important raportul acizilor graşi ω6-ω3; o modificare a dietei în favoarea acizilor graşi ω6
ameliorează răspunsul imun.
Modificările metabolismului lipidic sunt următoarele:
• scăderea activităţii lipazei lipoproteice
• stocarea lipidelor
• creşterea lipolizei
• creşterea nivelului trigliceridelor serice
• creşterea turn-over-ului glicerolului [9]

► Proteinele
Proteoliza este crescută substanţial la pacienţii cu cancere, determinând scăderea masei
musculare şi pierderea proteinelor funcţionale. Aminoacidul glutamină, foarte important în
consolidarea răspunsului imun şi în integritatea mucoasei intestinale, este sever deficient.
Acest aminoacid este utilizat foarte mult şi de către tumoră; exagerarea consumului de
glutamină poate accelera (teoretic) creşterea tumorală.
Modificările metabolismului proteic la pacientul cu cancer pot fi următoarele:
• balanţă de nitrogen negativă
• creşterea turn-over-ului proteic general
• scăderea ratei de sinteză şi creşterea catabolizării proteinelor musculare scheletale
• creşterea ratei de sinteză proteică hepatică [9]
Anomalii ale citokinelor
La majoritatea pacienţilor cu cancer sunt activate numeroase procese proinflamatorii, cu
eliberarea de citokine tumorale precum: factorul de necroză tumorală (TNF, numit şi
caşexină), interleukina-1 (IL-1), interleukina-6 (IL-6), interferonul gamma (IFN) factorul
inhibitor al leucemiei şi altele.
Aceşti factori determină perturbări importante ale tuturor metabolismelor: creşterea rezistenţei
la insulină, a lipolizei, a oxidării lipidice (pierderea masei adipoase), creşterea circuitului
proteic (turn-over) şi creşterea proteinelor de fază acută. Aceste alterări metabolice profunde
împiedică refacerea masei proteice în ciuda aportului de nutrimente cu reducerea speranţei de
viaţă, ce nu poate fi tratată prin aportul exogen de nutrimente [6,10].

EVALUARE
Tulburările nutriţionale la pacientul cu cancer se asociază cu creşterea morbidităţii şi
mortalităţii, motiv pentru care investigaţiile vor include evaluarea riscului nutriţional.

EVALUAREA STĂRII DE NUTRIŢIE

Pentru intervenţii nutriţionale eficace, pacienţii cu risc de malnutriţie (mai corect sindromul
anorexie-caşexie, SAC) trebuie identificaţi înainte de apariţia deficitelor ireversibile prin
modificări de greutate, status funcţional, status simptomatic, modificări de gust şi ingestie a
alimentelor, modificări biochimice, markeri proteici viscerali [7]

TABEL 1. Evaluarea nutriţională a pacientului cu cancer

1. Anamneză
- apetit (chestionar sau scală analogă vizuală/ numerică 0-10)
- mâncăruri preferate
- modificări de gust
- tulburări de deglutiţie
- tulburări de digestie
- scădere ponderală în ultimele 2 luni
- aportul caloric zilnic calculat retrospectiv in ultima săptămână, pe baza de tabele
- istoricul bolii
- factori de prognostic (pot indica riscul apariţiei malnutriţiei)

2. Examinare clinică
- pierdere musculară (fose temporale scobite, omoplaţi proeminenţi, membre subţiri)
- deficite nutriţionale (koilonichia în anemia feriprivă, keiloza in deficitul de acid folic, etc.)

3. Măsurători antropometrice
- înălţime
- greutate
- grosimea pliului cutanat (măsurat de regulă la triceps, la jumătatea distanţei umăr-cot, la braţul non-dominant)
- azotul din urina pe 24h (evaluarea catabolismului muscular)

4. Teste de imunocompetenţă (hipersensibilitate întârziată)

- numărul de limfocite din sângele periferic
- testare cutanată la antigene comune
Perturbarea reacţiilor imune nu este specifică deficitelor nutriţionale şi este frecvent observată şi la pacienţii cu cancer avansat dar cu o stare de
nutriţie bună.

5. Biochimie
- albumina serică (marker al stării de nutriţie în absenţa inflamaţiei)
- proteina C reactivă (CRP): proteină de fază acută şi marker al inflamaţiei
- transferina serică
- prealbumina
- indicele de creatinină (raportul dintre cantitatea de creatinină eliminată în urina pe 24h de către pacient şi cantitatea de
creatinină eliminată de un adult normal de aceeaşi vârstă, înălţime şi sex)

6. Alte analize:
- indici eritrocitari (pentru deficitul de fier)
- glicemie (rezistenţa la insulină)
- uree, creatinină (status renal)
- teste hepatice (funcţie hepatică)

Principii de evaluare
Parametrii de risc nutriţional constă din:
• modificarea greutăţii
• modificarea statusului funcţional (starea generală)
• modificarea simptomatică (anamneza simptomelor nou-survenite)
• modificarea constantelor biologice şi ale markerilor proteici viscerali
Mijloacele de identificare a carenţelor alimentare sunt:
• anamneza şi examenul clinic
• evaluarea pierderii ponderale
• interogatoriul alimentar
• bilanţul biologic – nivele serice de albumină, prealbumină, transferină (pool proteic)
Evaluarea clinică
Evaluarea clinică reprezintă cea mai simplă metodă de apreciere a statusului nutriţional.
Anamneza şi examinarea fizică nu trebuie supraevaluată. Anamneza oferă repere-cheie în
aprecierea evaluării nutriţionale (ex. gastrectomia parţială poate conduce la sindrom de
dumping, diaree sau insuficienţă de folaţi, în timp ce pancreatita cronică poate fi asociată cu
steatoree şi deficienţe în vitaminele hidrosolubile).
Impactul tulburărilor nutriţionale
Impactul clinic al tulburărilor nutriţionale este semnificativ. Statusul nutriţional este corelat
cu: rezecabilitatea chirurgicală, rata de răspuns la tratament, creşterea tolerării acestuia,
capacitatea de a termina (completa) secvenţa terapeutică, perioada de spitalizare mai scurtă şi
supravieţuirea mai lungă.
Intervenţiile terapeutice nutriţionale ameliorează „starea de bine” a pacientului, scad
morbiditatea şi mortalitatea postoperatorie, scad susceptibilitatea postoperatorie la infecţii,
ameliorează statusul imun. Impactul acestora asupra supravieţuirii generale a pacientului cu
cancer rămâne controversat. Susţinerea nutriţională aplicată precoce conduce la ameliorarea
statusului de nutriţie, inhibarea neoglucogenezei şi proteolizei asociate caşexiei, şi ca urmare
a scăderii catabolismului.
Prevenţia sau corecţia depleţiei nutritive la pacienţii oncologici cu tulburări nutriţionale severe
reduce remarcabil sau poate chiar elimina morbiditatea şi mortalitatea asociată malnutriţiei
[7].

ELEMENTE PRACTICE DE NUTRIŢIE

Energia necesară şi distribuţia nutrimentelor
Alimentaţia pacienţilor oncologici, calculată la greutatea standard, trebuie să fie
normocalorică (30-40 kcal/kg); aproximativ 30-45% dintre aceste calorii trebuie asigurate
prin carbohidraţi (în special fibre vegetale), 18-20% prin aport de proteine, (preferabil cu un
procent crescut de glutamină) şi 50% prin grăsimi (cu proporţie crescută de acizi graşi ω3).
În perioada de iniţiere a unei terapii oncologice agresive şi emetogene (chimio- sau
radioterapie), alimentaţia normală sau pe tubul de gastrostomă este greu tolerată de numeroşi
pacienţi, datorită greţurilor, vărsăturilor sau lezării directe a tractului gastro-intestinal. Dacă
acest gen de tulburări se instalează, se va trece la nutriţia parenterală, revenindu-se la nutriţia
enterală de îndată ce este posibil (sondă naso-gastrică sau de gastrostomă la pacienţii cu
speranţă crescută de a-şi relua alimentaţia normală). Componente ale nutriţiei enterale
(produse existente pe piaţă) pot fi ulterior introduse în alimentaţia orală ca hrană lichidă sau
băutură. În momentul în care pacientul se poate alimenta normal, se recomandă o componenţă
nutritivă asemănătoare cu aceea descrisă mai sus, dar trebuie acordată atenţie aversiunii
pacientului faţă de anumite alimente şi gusturilor acestuia, care sunt frecvent alterate post-
terapeutic (modificarea funcţiei receptorilor pentru dulce-amar). Frecvent, se preferă
alimentaţia în cantităţi mici şi repetate, bogată în energie; proteinele animale (în ordinea:
ouă/lapte – carne de pasăre/peşte – carne de porc/vită) se utilizează mai puţin decât cele
vegetale [8].

TABEL 2. Repere de nutriţie la pacientul oncologic [10]

Necesităţi estimative
– Kilocalorii 20 kcal/kg (greutatea actuală) la pacienţii obezi
25-30 kcal/kg la pacienţii sedentari
35 kcal/kg la pacienţii hipermetabolici sau în cazurile cu SAC instalat.
– Lichide 1 ml/kcal; 35 ml/kg greutate corporală; 1500 ml/m2 de suprafaţă corporală
1500 ml/kg pentru primele 20 kg + 25 ml/kg pentru restul greutăţii corporale
– Proteine 1.2 g/kg
! se măsoară săptămânal concentraţia de uree urinară/24h
0.8 g/kg/zi = consum de referinţă la pacientul cu insuficienţă renală nedializat

Indicele de masă corporală (body mass index, BMI): Greutatea (kg) / Înălţimea (m2)
BMI = 19-25, la persoanele sănătoase

PRINCIPII DE TRATAMENT
• Un concept fundamental în tratamentul caşexiei şi anorexiei este acela că masa musculară
este cheia funcţionării activităţii zilnice; în consecinţă, masa proteică (lean body mass)
trebuie menţinută pentru a ameliora calitatea vieţii. Creşterea greutăţii corporale este
benefică câtă vreme se obţine prin creşterea masei proteice.
• Pierderea ponderală progresivă reprezintă o parte componentă a biologiei bolii canceroase.
Terapia nutriţională nu poate prelungi supravieţuirea în cazul în care creşterea tumorală nu
poate fi controlată. Totuşi, majoritatea pacienţilor şi familiile acestora cred că statusul
nutriţional este esenţial în ciuda evoluţiei bolii neoplazice, dar această concepţie greşită
(conform căreia creşterea aportului nutritiv ajută la combaterea tulburărilor nutriţionale)
trebuie combătută: creşterea consumului caloric singur nu determină creşterea ponderală la
 pacientul cu caşexie neoplazică; menţinerea greutăţii este un obiectiv mai important decât
câştigul ponderal !
• Interesul terapeuţilor în menţinerea statusului nutriţional este adesea o componentă
paliativă, cu impact psihologic, mai ales atunci când tratamentul activ al cancerului nu este
aplicabil sau eficient
• Administrarea de alimente în cadrul unor mese frecvente, reduse cantitativ dar dense din
punct de vedere energetic, uşor de consumat, este cea mai bună opţiune la pacienţii care
prezintă saţietate precoce şi reducerea apetitului.
• Se va acorda prioritate alimentaţiei orale; câtă vreme absorbţia enterală se menţine, aceasta
trebuie utilizată. Îngrijirea cavităţii orale este prioritară.
• Se vor selecta pacienţii cu componentă caşectizantă care ar putea beneficia de nutriţia
enterală (NE) şi de nutriţia parenterală (NP).
Obiective:
• prevenirea şi tratamentul subnutriţiei
• ameliorarea subiectivă a calităţii vieţii
• susţinerea administrării terapiei oncologice active
• creşterea efectelor antitumorale şi reducerea efectelor adverse ale tratamentului
Terapia farmacologică
Corticosteroizii
S-a dovedit că steroizii acţionează pe perioade scurte de timp prin creşterea apetitului, a
greutăţii corporale şi a senzaţiei de bine, dar sunt în acelaşi timp agenţi catabolizanţi, care
induc topirea masei musculare, mai ales la pacientul neoplazic, astenic şi inactiv.
• Dexametazona se poate administra în doză de 4 mg, matinal după masă, mai ales la
pacienţii care necesită agenţi antiinflamatori pentru controlul durerii. Efectele secundare
includ: miopatie proximală, retenţie de fluide, modificări ale statusului mental şi
imunosupresie.
Progestinele
• Medroxiprogesteron acetat creşte pofta de mâncare, starea de bine şi greutatea corporală, şi
reduce senzaţia de epuizare (oboseală), dar favorizează mai curând creşterea ţesutului
adipos decât cea a masei proteice.
• Megestrol acetat în doză 400-800 mg/zi (10-20 ml suspensie orală de Megace®, ce conţine
40 mg/ml în ampule de 240 ml) are ca efecte secundare: tromboză venoasă, edem,
hipertensiune şi hiperglicemie.
Agenţii prokinetici
• Metoclopramid (Reglan®), 10 mg P.O. înaintea meselor, poate reversa anorexia şi saţietatea
precoce, particular când acestea sunt determinate de dismotilitatea tubului digestiv; este
activ şi la pacienţii cu vărsături cronice sau constipaţie, precum şi la cei sub tratament cu
opioizi.
Alte medicaţii
• Administrarea de delta-hidrocanabinoid se poate începe cu doze reduse, care se cresc
progresiv (2.5-7.5 mg după micul-dejun şi prânz); efectele secundare includ: convulsii,
retenţie de fluide, somnolenţă şi disociaţie (particular la vârstnici).
• Antidepresivele pot fi utile în anorexia datorată depresiei (a se vedea capitolul „Tulburări
psihiatrice la pacientul cu cancer”).
• Alţi agenţi cu activitate semnificativă sunt thalidomid, oxandrolon şi, posibil, ghrelin.
Uleiul de peşte, hidralazin sulfat, ciproteron acetat, dronabinol, pentoxifilina şi
ciproheptadina nu au demonstrat eficacitate în studiile clinice controlate [1,2,7].
TERAPIILE NON-FARMACOLOGICE
• Consilierea pacientului este foarte importantă, chiar critică în reformularea conceptului de
„moarte prin înfometare”.
• Exerciţiile fizice menţin masa proteică corporală, mai ales în asociaţie cu agenţi
medicamentoşi cum ar fi androgenii
• Creşterea aportului nutritiv prin metode artificiale (sonde, stome, nutriţie parenterală) nu se
asociază, în general, cu creşterea supravieţuirii sau o mai bună calitate a vieţii.
Mijloace de intervenţie nutriţională

SUPLIMENTAREA NUTRIŢIEI ORALE

Nici un tip de alimentaţie nu poate vindeca cancerul sau nu poate opri creşterea tumorală.
Acest fapt este valabil şi pentru hiperalimentaţie sau oricare tip de regim care ar urmări să
„înfometeze“ tumora!
Alimentarea orală a pacientului cu cancer este un deziderat care trebuie menţinut.
Reechilibrarea unui pacient care se poate alimenta oral presupune: educarea pacientului
(consilierea), stabilirea unei diete atent supravegheate, administrarea de suplimente alimentare
care ar putea contribui cu circa 30% la creşterea ponderală.
Raţia alimentară evaluată prin consumul total energetic poate fi calculată la pacientul non-
obez utilizând greutatea corporală actuală:
• la pacientul ambulator: 30-35 kcal/kg/zi
• la pacientul imobilizat la pat: 20-25 kcal/kg/zi
Raţia alimentară zilnică se poate atinge în mai multe modalităţi:
► Îmbogăţirea alimentaţiei cu produse concentrate
− lapte praf, maioneză, smântână, zahăr, miere, ouă jambon mixat etc.
► Schimbarea compoziţiei alimentelor
− varietatea alimentelor consumate, prezentarea şi gustul acestora
− alimente omogene, neiritante, de bună calitate nutriţională şi bacteriologică
− aport energetic suficient, fracţionat pe tot parcursul zilei
► Utilizarea de produse standardizate de completare a necesarului energetic
− se pot utiliza imediat ce alimentaţia orală devine mai redusă
− cantităţi adaptate în funcţie de gust şi posibilităţi (uzual = 1-4 cutii sau pungi/zi)
Următoarele măsuri pot fi utile la pacienţii care refuză alimentaţia:
• Se vor administra mici cantităţi de alimente de >6 ori/zi, când acestea sunt tolerate.
• Se vor aranja alimentele cât mai plăcut posibil (pe platouri mici, care să arate bine; nu se
vor utiliza platouri mari, cu cantităţi mari de mâncare la vedere!)
• Se vor avea alimentele disponibile imediat ce pacientul are poftă de mâncare.
• Se va pretinde ca pacientul să mănânce ridicat din pat, de preferinţă într-o ţinută
vestimentară aleasă special pentru această ocazie.
• Se va acorda atenţie tratamentului stomatitei, xerostomiei, disgeuziei.
• Vitaminele pot fi utilizate, dar nu în exces! Vitamina C este ineficace ca tratament
antitumoral, dar obişnuit se poate administra dacă nu substituie alte terapii probate ca active
sau dacă dozele ingerate nu determină disurie, diaree sau saţietate [7].
Tipuri de dietă care nu au demonstrat un efect orexigen sau prezintă riscuri:
• anumite diete strict macrobiotice (ex. Gerson, Peau D’Arco, Mistletoe, Chaparall)
• dietele hipervitaminozice / hipermineralizate (vitamina A > 5.000 UI/zi, vitamina B 6 > 200
mg/zi, vitamina C > 250 mg/zi, vitamina D > 1.600 UI/zi; Fe > 15 mg/zi – dacă fierul nu
este evident deficitar –, Zn > 25 mg/zi sau crom > 200 μg/zi) pot altera excreţia renală în
cursul chimioterapiei.
• Orice antioxidant administrat în exces (ex. α-caroten) poate crea o stare preoxidativă sau
determină malabsorbţia altor antioxidanţi (vitamina E < 800 UI/zi nu s-a dovedit
dăunătoare la pacienţii fără deficit de vitamina K, netrataţi cu anticoagulante) [9].

NUTRIŢIA ENTERALĂ
Nutriţia enterală (NE) reprezintă calea preferată de alimentare a pacienţilor cu tract gastro-
intestinal funcţional, deşi studiile efectuate până în prezent nu demonstrează avantaje
consistente în ceea ce priveşte tratamentul caşexiei la pacienţii cu cancer.
Superioritatea nutriţiei enterale asupra celei parenterale a fost relevată de numeroase studii
(„If the gut works, use it!”).
• Principalele indicaţii sunt cancerele ORL, de esofag, sau tumorile mediastinale, pacienţi
care primesc iradiere sau citostatice, cu răspuns obiectiv la tratament, şi la care alimentaţia
orală se face cu dificultate.
• De asemenea, NE poate fi instituită şi în scop paliativ, la pacienţii care nu primesc
tratament, dar care nu se pot alimenta (tumori de tract digestiv superior), deşi prezintă un
apetit normal şi un status de performanţă bun.
Modalităţile de administrare a NE sunt:
• tubaj digestiv (naso-gastric, eso-gastric sau faringo-gastric, naso-duodenal, naso-jejunal) –
se utilizează tuburi flexibile de silicon/poliuretan, cu cel mai mic diametru care permite
administrarea formulei enterale utilizate (8-12 Fr).
• orificiu de stomă (gastrostomie, jejunostomie) realizat chirurgical sau endoscopic –indicat
în cazul NE pe termen lung.
Avantajele NE sunt:
• menţine masa de mucoasă intestinală
• menţine activitatea enzimatică la nivelul vilozităţilor
• păstrează funcţia imună a mucoasei intestinale
• păstrează funcţia de barieră a mucoasei intestinale
• menţine echilibrul mediului bacterian intestinal
• ameliorează rezultatele după radioterapie şi chimioterapie
Pentru a fi eficace, nutriţia enterală trebuie instaurată cât mai curând posibil, înaintea începerii
tratamentului oncologic. Chirurgul poate aproba începerea alimentării în curs de 4 ore prin
plasarea sondelor de gastro-/jejunostomie.
Plasarea profilactică a sondelor gastro-intestinale:
• poate reduce semnificativ nivelul de pierdere ponderală în cursul radioterapiei
• scade numărul de complicaţii datorate deshidratării, pierderii ponderale sau mucozitei.
Practica curentă a demonstrat că nutriţia parenterală trebuie instituită numai când nutriţia
enterală, mai fiziologică, nu poate fi menţinută [8].
Indicaţiile hiperalimentaţiei enterale sunt:
• Pacienţii cu neoplasme curabile, dar care necesită un tratament agresiv care perturbă
temporar tubul digestiv (ex. rezecţie intestinală extinsă).
• Pacientul vindecat de neoplasm, dar cu probleme nutriţionale reziduale (ex. fistule entero-
cutanate).
• Pacientul care necesită aspiraţie prelungită postoperatorie pe sondă naso-gastrică mai mult
de 4-7 zile, sau condiţii care necesită excluderea aportului oral.
• Pacienţii cu malabsorbţie severă, vărsături, obstrucţie esofagiană de cauze benigne, disfagie
severă care nu se controlează prin dietă.
• Pacienţii cu diaree severă sau stomatită cronică asociate chimioterapiei, care conduc la
pierdere ponderală [9].
Hiperalimentaţia nu este utilă în următoarele condiţii:
• Deficit de nutriţie minim
• Scădere ponderală determinată de progresia cancerului care nu este susceptibilă de răspuns
la terapia activă sau
• Tumoră agresivă care nu răspunde la terapii (ex. limfoame sau neoplasme bronho-
pulmonare microcelulare)
• Hiperalimentaţia parenterală nu este recomandată la pacienţii care primesc chimioterapie,
deoarece rata complicaţiilor (apreciată la 12%) este inacceptabilă:
− pneumotorax
− tromboză
− septicemie de cateter [10].
Contraindicaţiile NE sunt următoarele:
• tulburări de motilitate intestinală
• ocluzie mecanică
• hemoragie digestivă superioară
• fistule intestinale
• pancreatită acută
• sindrom de malabsorbţie sever
• vărsături severe sau diaree (administrarea NE poate agrava depleţia lichidiană)
Gastrostomia
Indicaţii
• pacienţi care necesită NE pe termen lung
• pacienţi cu cancere de sferă ORL sau de esofag inoperabile
• pacienţi care nu se pot alimenta suficient
Contraindicaţii absolute
• endoscopie imposibilă
Contraindicaţii relative:
• prezenţa ascitei
• coagulopatii
• infecţii intraabdominale
Opţiuni
• gastrostomie temporară, realizată intraoperator
• gastrostomie endoscopică percutană (prin insuflare gastrică de aer, iluminare endoscopică
transabdominală şi introducerea firului ghid prin peretele abdominal)
Jejunostomia
• indicată după intervenţiile chirurgicale pe abdomenul superior (stomac, pancreas), dacă se
anticipează o administrare pe termen lung a NE. La aceşti pacienţi se va face stomizare de
prima intenţie, evitându-se iritaţia sau eroziunea nazală produsă de un tub naso-gastric sau
naso-duodenal menţinut pe o perioadă mare de timp.
• deoarece majoritatea medicamentelor sunt absorbite în duoden, se evită introducerea lor pe
tubul de jejunostomie [11].

NUTRIŢIA PARENTERALĂ TOTALĂ

Nutriţia parenterală totală (NPT) poate fi benefică la pacienţii cu cancer când răspunsul la
tratament este favorabil, dar se asociază cu o morbiditate nutriţională crescută, iar tractul
gastro-intestinal nu este disponibil pentru suportul nutriţional.
Utilizarea NPT trebuie limitată doar la pacienţii cu malnutriţie severă sau cei la care,
postchirurgical, trebuie evitată ingestia orală pe o perioadă mai mare de 10 zile. NPT trebuie
să preceadă sau să fie concomitentă cu terapia antineoplazică.
NPT nu influenţează boala şi nu reversează complet sindromul caşectic, dar poate ameliora
scăderea ponderală şi preveni pierderea tisulară [12].
NPT poate contribui, în fazele preterminale ale bolii, la diminuarea tensiunilor familiale,
survenite datorită evidentei deshidratări şi dezechilibrelor electrolitice.
Datele actuale indică că NPT ameliorează calitatea vieţii şi statusul funcţional numai la
anumiţi pacienţi cu stări preterminale. Riscurile şi beneficiile suportului nutritiv parenteral
trebuie individualizate şi evaluate şi în funcţie de dorinţele pacientului şi ale familiei.
În principiu, NPT este indicată în cazurile în care nu se poate administra NE (nu aduce
beneficii la pacienţii la care NE este posibilă):
• la pacienţii cu malnutriţie severă care nu necesită sau nu pot efectua intervenţia chirurgicală
imediată, sau care răspund la CHT
• la pacienţii cu stare de nutriţie bună, dar cu complicaţii gastro-intestinale postoperatorii
(ocluzie intestinală sau ileus, care poate persista timp de câteva săptămâni după intervenţiile
pentru cancer gastric sau pancreatic).
• pacienţi cu toxicitate gastro-intestinală marcată datorată tratamentului, care împiedică
alimentarea (NPT trebuie începută înainte sau concomitent cu CHT), fiind principalul
impediment în calea refacerii statusului nutriţional şi a restaurării statusului de performanţă
• pacienţi cu tumori intratabile, dar la care se estimează că evoluţia naturală a bolii permite o
perioadă de activitate (aproape) normală şi menţinerea unei bune calităţi a vieţii
(supravieţuire > 6-12 luni)
• pacienţi cu cancere rapid progresive, ce nu răspund la tratament
• pacienţi în faza terminală fără indicaţie de tratament antitumoral [13]
Indicaţii speciale ale NPT:
• Fistulele entero-cutanate – creşterea ratei de închidere a fistulei
• Insuficienţa hepatică post-CHT – ameliorarea encefalopatiei
• Insuficienţa renală post-chirurgie/ CHT
• Enterita acută după CHT sau RT (mucozita, enterocolita prelungită)
• Sindromul de intestin scurt (deficit de nutrienţi, demineralizare osoasă, infecţii de cateter) –
alimentaţie orală cu triptofan
Contraindicaţiile NPT:
• pacienţi cu stare de nutriţie bună sau malnutriţie uşoară, aflaţi sub tratament chirurgical,
radio- sau chimioterapic
• pacienţi cu boală progresivă, care nu răspund la tratament
• pacienţi în fază terminală, fără indicaţie de tratament oncologic activ
Rezultate
NPT administrată postoperator nu reduce rata complicaţiilor si mortalitatea. Brennan et al. au
demonstrat că NPT administrată imediat postoperator la pacienţii cu cancer de pancreas poate
avea efecte toxice (abces abdominal, peritonita, ocluzie intestinală); se preferă jejunostomia.
NPT administrată pre- şi perioperator scade rata complicaţiilor la pacienţii cu malnutriţie
severă şi moderată. Fan et al. au arătat că NPT administrată preoperator (7 zile) la pacienţii
supuşi hepatectomiei pentru carcinom hepatocelular scade rata complicaţiilor infecţioase şi a
necesarului diuretic. Rezultatele nu pot fi extrapolate totuşi pentru toate localizările
neoplazice.
NPT ameliorează supravieţuirea fără semne majore de boală şi supravieţuirea generală la
pacienţii ce vor supuşi transplantului de măduvă osoasă [14].
În general, pentru a direcţiona procesul decizional pot fi utilizate câteva principii care se
bazează pe dorinţa pacientului, familiei şi participarea terapeuţilor:
• Când susţinerea nutriţională devine o opţiune medicală, primul element de decizie este
reprezentat de dorinţa expresă a pacientului, actuală sau formulată anterior.
• Decizia de a utiliza susţinerea nutriţională trebuie să ia în calcul beneficiile, dar şi efectelor
neplăcute pentru fiecare pacient în parte.
• Terapia nutriţională trebuie oprită imediat ce apare un sindrom consumptiv, sau efectele
secundare depăşesc beneficiile.
• Deşi nutriţia poate preveni deshidratarea şi malnutriţia, nu există date care să susţină
eficacitatea sa în asigurarea confortului prin calmarea senzaţiilor subiective de sete sau
foame [9].

În concluzie, iniţierea şi continuarea susţinerii nutriţionale la pacienţii cu cancer reprezintă o

modalitate de abord raţională. Beneficiile potenţiale vor fi apreciate în funcţie de creşterea
tumorală, şi vor fi fixate obiective realiste de îngrijire care să urmărească în primul rând
calitatea vieţii. Deşi pacientul este arbitrul final, familia şi medicul terapeut trebuie să
participe şi să comunice în cursul procesului decizional terapeutic.
Deşi susţinerea nutriţională şi-a demonstrat importanţa în susţinerea pacienţilor cu cauze
„benigne” de scădere ponderală, rămâne neclar dacă alimentaţia pacienţilor cu cancer reduce
morbiditatea şi mortalitatea asociată terapiei. Mai multe studii sunt necesare pentru a defini
rolul nutriţiei la pacientul cu cancer.

Bibliografie
1. Schmieder A. Nutrition in cancer patients. In: Preiss J, Dornoff W, Hagmann FG, eds. Oncology Pocket Guide. Munchen: W
Zuckschwerdt Publishers Ltd, 2000:270-271.
2. Talukdar R, Bruera E. Cachexia. In: Abeloff MD, Armitaje JO, eds. Clinical oncology, 3rd ed. New York: Churchill Livingstone,
2005;749-758.
3. Tisdale MJ. Biology of cachexia. J Natl Cancer Inst 1997;89:1763-1771.
4. Larrea J, Vega S, Martinez T, et al. The nutritional status and immunological situation of cancer patients. Nutr Hosp. 1992;7:178-184.
5. Todorov P, Cariuk P, McDevitt T, et al. Characterization of a cancer cachectic factor. Nature 1996; 379:739.
6. Argiles JM, Lopez-Soriano FJ. The role of cytokines in cancer cachexia. Med Res Rev 1999;19:223.
7. Stanley SJ, Frankenfield D, Souba WW. Nutritional support. In: DeVita VT Jr, Helman S, Rosenberg SA, eds. Cancer: principles &
practice of oncology. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005:2649-2661.
8. MacDonald N, Easson AM, Mazurak V, et al. Understanding and managing cancer cachexia. JACS 2003;197:144.
9. Harrison LE. Nutritional support for cancer patient. In: Chang AE, ed. Oncology: an evidence-based approach. New York: Springer,
2006:1488-1505.
10. Dobbin M. Malnutrition in oncology patients. In: Abraham J, Allegra CJ, Gulley J, eds. Bethesda Handbook of clinical oncology. 2th ed.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005:543-546.
11. Societatea Română de Nutriţie Enterală şi Parenterală (ROSPEN). Recomandările ROSPEN privind practica nutriţiei clinice la pacienţii
adulţi. 1a ediţie. AKE - Arbeitsgemeinschaft Klinische Ernahrung, 2005:27-59.
12. Prommer EE, Casciato DA. Supportive care. In: Casciato DA, ed. Manual of clinical oncology. 5th ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins 2004:125-129.
13. Vasiliu L. Probleme de nutriţie la pacientul cu cancer. In: Miron L, Miron I, eds. Terapia cancerului: principii şi practică. Iaşi: Editura
Kolos 2005:1054-1065.
14. Miron L. Probleme de nutriţie la pacientul cu cancer. In: Bădulescu Fl, ed. A cincea Conferinţă naţională de oncologie medicală:
Actualităţi în diagnosticul şi tratamentul neoplaziilor maligne. Craiova: Editura Craiova Medicală 2006:37-45.