REZECŢII GASTRICE CU ANASTOMOZA GASTRO-DUODENALĂ

DEFINIŢIE – intervenţia chirurgicală prin care se realizează îndepărtarea a 2/3 distale din stomac
(3/5 din cel dilatat); în segmentul îndepărtat se include şi segmentul juxtapiloric al primei porţiuni a
duodenului.
ANATOMIE – Stomacul este porţiunea cea mai dilatată a tubului digestiv subdiafragmatic. Are
forma literei J, cu o porţiune verticală mai lungă şi o porţiune orizontală mai scurtă. Stomacul se găseşte
în prelungirea esofagului la nivelul cardiei şi se continuă cu duodenul la nivelul sfincterului piloric.
Prezintă două feţe, anterioară şi posterioară şi două margini, dreaptă (mica curbură, concavă) şi stângă
(marea curbură, convexă). Are o lungime de 25 cm, lăţimea maximă între două curburi de 12 cm şi o
distanţă între cele două feţe de 8 cm; capacitatea sa este de 1300 cmc. Se găseşte situat în etajul
supramezocolic, în loja gastrică, delimitată în sus de diafragm, anterior de peretele abdominal, inferior
de colon cu mezocolonul transvers, la dreapta de loja hepatică şi posterior de loja pancreatică.
Mijloacele de fixare sunt: continuitatea cu esofagul şi duodenul, pediculii vasculonervoşi, epiploonul
gastro-hepatic, gastro-colic, gastro-splenic şi ligamentul gastro-frenic. Porţiunea verticală, mai
voluminoasă, dilatată sacular, cuprinde 2/3 din stomac şi este împărţită în: zona cardială, de 4 cm, care
corespunde cardiei şi conţine glande cardiale; fundusul (fornixul) situat deasupra orizontalei care trece
prin cardia; corpul gastric, situat sub această orizontală până la verticala care continuă mica curbură la
nivelul unghiului. Porţiunea orizontală este mai îngustă, de formă tubulară şi cuprinde 1/3 distală a
stomacului. Se întinde de la verticala care continuă mica curbură până la pilor, marcat de vena
prepilorică. Această porţiune are două segmente: antrul piloric (vestibulul), uşor dilatat şi canalul piloric,
cilindric, îngust şi scurt de 3-5 cm. Stomacul se găseşte în etajul abdominal superior şi corespunde
epigastrului şi hipocondrului stâng, fiind ascuns de bolta diafragmatică şi de ficat. Faţa anterioară,
chirurgicală, are o porţiune toracică, care corespunde spaţiului semilunar al lui Traube şi o porţiune
abdominală, acoperită de ficat, peretele anterior al abdomenului în triunghiul Labbe (delimitat de
cartilajul costal IX drept, IX stâng, xifoid). Faţa posterioară a stomacului formează peretele anterior al
bursei omentale şi are raporturi cu pancreasul corporeal, artera splenică, polul superior al rinichiului
stâng, suprarenala stângă, splina, mezocolonul transvers. Mica curbură are o porţiune orizontală şi una
verticală, care se întâlnesc la nivelul unghiului; oferă inserţie micului epiploon şi constituie un veritabil
hil al stomacului deoarece pe ea se găseşte arcada micii curburi, nervii vag anterior şi vag posterior. Mica
curbură corespunde lobului caudat, aortei, trunchiului celiac şi plexului solar şi delimitează regiunea
celiacă a lui Luschka. Marea curbură are raporturi cu colonul transvers, de care este legată de epiploonul
gastro-colic, în care se găseşte la distanţă de 1 cm arcada marii curburi şi cu splina, de care este legată
prin epiploonul gastro-colic, în care se găsesc artera gastro-epiplooică stângă şi vasele scurte. Peretele
gastric, gros de 3 mm, are o tunică seroasă, una musculară (formată din fibre longitudinale, circulare şi
oblice), o tunică submucoasă şi una mucoasă. Arterele stomacului provin din trunchiul celiac. Pe mica
curbură se găseşte arcada micii curburi, dublă, formată din anastomoza arterei pilorice, ram din hepatică
cu artera coronară, ram din trunchiul celiac. Arcada marii curburi, situată la 1 cm de aceasta, este
formată din anastomoza arterei gastro-epiplooice drepte, ram din gastro-duodenală şi artera gastro-
epiplooică stângă, ram din artera splenică. În zona fundusului gastric se gaăsesc câteva artere gastrice
scurte care irigă fornixul. Venele urmează un traiect, în general paralel cu cel al arterelor, şi sunt
tributare venei porte. Vena coronară şi vena pilorică se varsă direct în vena portă. Venele
gastroepiplooică stângă şi gastrice scurte se varsă în vena splenică. Vena gastro-epiplooică dreaptă se
varsă în vena mezenterică superioară. În regiunea cardiei, vena coronară şi venele esofagiene inferioare
realizează o importantă anastomoză porto-cavă. Limfaticele sunt dispuse în trei reţele, mucoasă,
seroasă şi subseroasă, prin care limfa este drenată spre primele relee ganglionare. Stomacul are 16
grupuri de limfonoduli, dispuse în 4 staţii: 1. staţia N1 cuprinde grupurile paracardial drept (1) şi stâng
(2), al micii curburi (3), al marii curburi (4), limfonodulii suprapilorici (5) şi subpilorici (6); 2. staţia N2
cuprinde limfonodulii situaţi pe artera coronară (7), pe artera hepatică comună (8), ai trunchiului celiac
(9), ai hilului (10) şi ai arterei splenice (11); 3. staţia N3 cuprinde limfonodulii ligamentului hepato-
duodenal (12), retroduodenopancreatici (13), cei de la originea arterei mezenterice superioare (14); 4.
staţia N4 include limfonodulii de la originea arterei colice medii (15) şi cei lomboaortici (16). Nervii
provin din nervii vagi şi din plexul celiac (simpatic). Trunchiul vagal anterior(vag stâng) dă 4-10 ramuri
gastrice, inclusiv nervul principal anterior al micii curburi Latarjet şi 2-4 ramuri hepatice pentru ficat,
vezicula biliară şi pilor. Trunchiul vagal posterior dă ramuri gastrice, din care una mai importantă (nervul
principal posterior al micii curburi), şi ramuri celiace pentru plexul celiac. Inervaţia simpatică provine din
nervii splanhnici, care ajung la plexul celiac, de unde pornesc ramuri periarteriale spre stomac.
Duodenul este prima porţiune fixă a intestinului subţire; este situat profund pe coloana vertebrală. Este
înconjurat de colonul transvers. Are formă de potcoavă, cu concavitatea orientată în sus şi spre stânga,
în care pătrunde capul pancreasului. Începe la nivelul pilorului, corespunzător vertebrei L1, se îndreaptă
în sus şi spre dreapta până la nivelul coletului vezicular, unde formează genunchiul superior. De aici
descinde de-a lungul capului pancreasului, culcat pe vertebrele L2-L3, până la polul inferior al rinichiului
drept, unde se recurbează formând genunchiul inferior. În continuare, se îndreaptă transversal peste
vertebra L4, apoi urcă pe flancul stâng al coloanei, sub mezocolonul transvers până la unghiul duodeno-
jejunal. Duodenul are, astfel, patru porţiuni: prima porţiune superioară, subhepatică, se întinde de la
pilor la genunchiul superior; a doua porţiune, descendentă, ţine de la genunchiul superior la cel inferior;
a treia porţiune, orizontală, prevertebrală; a patra porţiune, ascendentă. Prima porţiune a duodenului
are patru feţe şi prezintă următoarele raporturi: faţa anterioară vine în raport cu lobul pătrat al ficatului
şi coletul vezicular; faţa posterioară este încrucişată de coledoc, vena portă şi artera gastro-duodenală şi
corespunde vestibulului bursei omentale; faţa superioară oferă inserţie epiploonului gastro-hepatic şi
delimitează în jos hiatusul lui Winslow; faţa inferioară vine în raport cu capul pancreasului şi cu marele
epiploon. Prima porţiune a duodenului are un segment iniţial mobil, înconjurat de peritoneu, bulbul
duodenal şi un segment postbulbar fix, delimitat de artera gastro-duodenală.

OBIECTIVE, PRINCIPII – Obiective: obţinerea unui stomac hiposecretor şi hipoacid; păstrarea

unui rezervor gastric; îndepărtarea leziunii ulceroase sau a altor leziuni benigne; prevenirea recidivelor;
restabilirea continuității digestive între bontul gastric și duoden. Principii: • rezecţia gastrică face parte
din intervenţiile care au caracter de radicalitate, indicate pentru ulcerul gastric şi duodenal; • pentru a fi
corectă rezecţia trebuie să cuprindă 2/3 distale din stomac întinzându-se spre dreapta până la zona fixă
din prima porţiune a duodenului şi spre stânga până la linia care uneşte locul în care coronara abordează
stomacul pe mica curbură şi locul de anastomoză dintre cele două artere gastro-epiplooice pe marea
curbură; • restabilirea continuităţii digestive se efectuează prin anastomoză gastro-duodenală; • de
obicei, rezecţia include şi ulcerul, rareori, acesta nu poate fi totuşi ridicat şi se lasă pe loc, rezecţia fiind
în aceste condiţii o rezecţie de “excludere”.
 INDICAŢII ŞI CONTRAINDICAŢII – Indicaţii – 1. Ulcerul gastric și duodenal – Indicații absolute:
ulcer gastric şi duodenal calos perforat, ulcer gastric şi duodenal hemoragic, stenozele gastrice şi piloro-
duodenale ulceroase, ulcere vechi penetrante în organele vecine, care nu răspund la tratament medical
corect, ulcere de tip Zollinger-Ellisson. Indicații relative – ulcere gastrice şi, mai rar, duodenale, care nu
răspund la tratament medical antiulceros şi de eradicare a Helicobacter pylori. Indicaţii speciale – ulcere
duble gastrice sau duodenale, ulcere „în oglindă”, ulcere restante, ulcere recidivate sau postoperatorii,
fistule gastro-jejuno-colice după GEA. 2. Tumori benigne – polipoza gastrică difuză, polipi multipli
hemoragici sau cu suspiciune de malignizare, fibrom, angiom gastric, schwannom gastric; 3. Leziuni
traumatice sau posttraumatice – rupturi gastrice, stenoze gastrice postcaustice cu esofag indemn.
Contraindicaţii – 1. Ulcer duodenal jos situat (genunchiul superior sau a II-a porțiune a duodenului); 2.
Diskinezie duodenală marcată; 3. Existența diverticulozei duodenale. Contraindicații relative – 1. Ulcerul
duodenal complicat cu periduodenită intensă și lumen îngust; 2. Duoden congenital îngust.

PREGĂTIREA PREOPERATORIE – Pregătirea preoperatorie este scurtă şi energică pentru bolnavii

operaţi în urgenţă cu ulcer complicat: • pentru ulcerul perforat sunt necesare analgezice, sondă de
aspiraţie şi reechilibrare hidroelectrolitică; • pentru ulcerele hemoragice se impun reechilibrarea
volemică, refacerea masei sangvine și asigurarea unei oxigenări corecte concomitent cu tratamentul
hemostatic și antiulceros parenteral; • bolnavii cu stenoză pilorică necesită reechilibrare hidro-
electrolitică, acido-bazică, volemică şi proteică. ANESTEZIA – anestezia generală cu IOT, care asigură un
confort chirurgical crescut şi siguranţă în desfăşurarea intervenţiei. INSTRUMENTAR – comun – trusa
pentru intervenţii abdominale mari şi special format din pense coprostatice, pensa Lane-Thomas pentru
anastomoza gastrojejunală, staplere liniare, ace de sutură intestinală cu fire speciale, pense fine de
disecţie, aspirator. DISPOZITIVUL OPERATOR – Pacientul este în decubit dorsal, cu un tub sub baza
toracelui, cu membrele superioare în abducţie. Chirurgul stă la dreapta bolnavului cu un ajutor în faţa sa
şi cu al doilea ajutor în dreapta sa.

TEHNICA OPERATORIE – Rezecţia gastrică 2/3 tip Pean-Billroth I pentru ulcer peptic –
Laparotomie mediană xifo-ombilicală. Explorarea corectă a CP cu evidenţierea leziunii va decide
indicaţia de executare a rezecţiei gastrice 2/3 cu anastomoză gastro-duodenală tip Pean-Billroth I. Primul
timp – eliberarea marii curburi gastrice. Pentru a pune în tensiune epiploonul gastro-colic operatorul
trage de stomac în sus cu mâna stângă, iar ajutorul tracţionează colonul transvers în sens opus. Se
pătrunde în cavitatea retrogastrică printr-o zonă avasculară şi cu ajutorul penselor şi a ligaturilor, se
ligaturează şi secţionează cât mai aproape de stomac vasele care pornesc din arcada marii curburi
perpendicular spre stomac. Se eliberează toată zona care este interesată de rezecţie, de la vasele scurte
ale epiploonului gastro-splenic până la marginea inferioară a primei porţiuni a duodenului sub nivelul
ulcerului. Eliberarea epiploonului gastro-colic este mai dificilă juxtapiloric. Se trece la eliberarea micii
curburi şi a marginii superioare a duodenului prin disocierea din aproape în aproape a micului epiploon
în pediculi mici şi prin ligatura vaselor pilorice razant cu marginea superioară a duodenului juxtapiloric.
Folosind stomacul drept tractor se eliberează prima 1/2 a duodenului prin ligaturi din aproape în
aproape. Se reperează cu 2 fire tractoare duodenul care urmează a fi secţionat şi se aplică o pensă
coprostatică mică pe stomac. Urmează secţionarea duodenului perpendicular pe axul său lăsând o
tranşă bine vascularizată, compatibilă cu anastomoza gastro-duodenală. Dacă este cazul se face
hemostaza pe tranşă, se inspectează vizual şi digital lumenul duodenului pentru a identifica o altă
posibilă leziune ulceroasă şi papila. Bontul duodenal se acoperă prin comprese. După secţionarea
duodenului, urmează ligatura şi secţiunea vaselor coronare la nivelul la care acestea abordează mica
curbură. Următorul timp este prepararea tranşei gastrice. Se aplică 2 fire de aţă de reper la nivelul micii
curburi, în porţiunea verticală şi la nivelul marii curburi sub epiploonul gastro-splenic restant după
eliberare, fire care marchează linia de rezecţie gastrică. Se secţionează seromusculoasa pe peretele
anterior până la submucoasă, între cele 2 fire şi se realizează hemostaza vaselor din submucoasă cu fire
separate de aţă 10, pe versantul proximal al viitoarei tranşe gastrice. Urmează incizia seromusculoasă a
peretelui gastric posterior prin răsturnarea bontului gastric pe rebordul costal, cu hemostaza vaselor
gastrice de la acest nivel. Linia de secţiune gastrică este oblică, aproape verticală. Se aplică o pensă de
coprostază pe stomac, imediat sub linia viitoarei secţiuni gastrice. Se deschide lumenul gastric la nivelul
peretelui anterior, sub firele de hemostază, şi se aspiră întreg conţinutul gastric. Se secţionează în
continuare peretele stomacului în vecinătatea micii curburi sau în întregime. Urmează închiderea
tranşei gastrice începând de la mica curbură, până obţinem lumenul gastric necesar anastomozei cu
duodenul. Închiderea tranşei gastrice poate fi executată în 2 planuri (surjet de catgut, urmat de fire
separate seromusculoase trecute la 5 mm distanţă). Anastomoza gastro-duodenală se execută T-T în
plan total unic, cu fire separate. Cu ajutorul firelor tractoare de pe extremităţile gurii gastrice, care
urmează a fi anastomozată cu duodenul, se mobilizează tranşa gastrică spre cea duodenală. Dacă
duodenul are un lumen suficient de larg şi orificiul este prea mic la nivelul lumenului gastric, se pot
scoate 1-2 fire de pe tranşa gastrică. Dacă lumenul duodenal este prea mic, se poate lărgi prin
despicarea uşoară a peretelui anterior. Anastomoza gastro-duodenală începe cu peretele posterior, de
jos în sus sau de sus în jos sau de la mijloc, în funcţie de situaţia locală. Firele se trec extramucos şi se
înnoadă în afara lumenului. Se continuă cu închiderea tranşei anterioare între firele comisurale tractoare
care vor fi înnodate în afara lumenului. Comisura superioară a anastomozei se întăreşte cu un fir în U tip
Mayo. Se controlează etanşeitatea suturii şi digital permeabilitatea gurii. Epiploonul gastro-colic se
poate ancora la marea curbură. După controlul final al hemostazei şi instalarea unui dren subhepatic se
închide peretele abdominal în straturi anatomice.

VARIANTE TEHNICE – Rezecţia gastrică cu anastomoză gastro-duodenală are o serie de

avantaje: suprimă timpul de închidere a bontului duodenal; operaţia se efectuează numai în etajul
supramezocolic, anastomoza T-T fiind cea mai simplă; executată corect; nu se însoţeşte de tulburările
caracteristice montajului gastro-jejunal. În afara montajului gastro-duodenal termino-terminal, sunt
descrise variante care se utilizează rar în practică: • anastomoza gastro-duodenală T-L cu mijlocul
tranşei gastrice, tranșa gastrică fiind recalibrată prin închiderea ei parţială la nivelul ambelor curburi; •
anastomoză gastro-duodenală termino-laterală, în care se închide bontul duodenal cu fire separate, iar
anastomoza se execută cu peretele anterior al duodenului, sub bontul duodenal suturat; • tehnica
Horsley, în care anastomoza gastro-duodenală se execută cu segmentul superior al gurii gastrice spre
mica curbură, orificiul duodenal fiind recalibrat printr-o incizie longitudinală pe faţa anterioară a
duodenului; • tehnica Jaboulay este o anastomoză gastro-duodenală T-L efectuată între întreaga tranșa
gastrică şi a II-a porţiune a duodenului, după închiderea bontului duodenal; • tehnica Kocher sau
duodeno-gastrostomia T-L în care tranșa gastrică se închide complet, iar bontul duodenal se implantează
înapoia suturii gastrice, pe peretele posterior al stomacului.
 În cazurile în care ulcerul duodenal, de obicei postbulbar, este penetrant în pancreas, se poate
recurge la tehnica Dubois care presupune decolare duodeno-pancreatică Kocher, vagotomie tronculară,
deschiderea duodenului în V cu vârful în jos şi lăsarea pe loc a craterului ulceros; se identifică şi,
eventual, se cateterizează papila; anastomoza gastroduodenală se execută cu fire separate, sutura
gastro-duodenală posterioară fiind efectuată cu marginea externă a craterului ulceros şi peretele
posterior al duodenului, craterul rămânând înapoia suturii. Bontul gastric, bine mobilizat, ventuzează
peretele anterior duodenal realizând o anastomoză sigură.
Există multiple variante legate de sutura în sine (cu surjet sau cu fire separate, într-un plan sau
două), cu sau fără ligatura vaselor din submucoasă, cu pensa Lane-Thomas.

INCIDENTE ŞI ACCIDENTE INTRAOPERATORII – leziuni ale pediculilor vasculari (coronar, hepatic,

splenic, colic), care apar în cursul disecţiei, prin deraparea unor ligaturi, cu apariţia unor hematoame
extensive; • leziunile CBP apar în caz de coledoc scurt congenital cu implantare în prima porţiune a
duodenului, coledoc scurtat prin evoluţia unui ulcer calos postbulbar, în ulcerele penetrante în căile
biliare, în fistulele coledoco-duodenale; leziunile CBP apar în cursul disecţiei sau prin ligaturi
transfixiante; recunoaşterea intraoperatorie a acestor leziuni presupune sutura CBP, cu protezare pe tub
Kehr sau executarea unei anastomoze bilio-digestive în condiţii dificile, pe coledoc nedilatat; papila
poate fi interesată în rezecţiile pentru ulcer postbulbar calos, care retractă papila (coledoc scurtat), în
ulcerele hemoragice juxtapapilare în care se face hemostază in situ sau în timpul anastomozei gastro-
duodenale tip Dubois; acest accident grav impune o serie de tehnici sofisticate pentru rezolvare; •
excepţional, pot apare leziuni ale ficatului, colonului.

ÎNGRIJIRI ŞI COMPLICAŢII POSTOPERATORII – Îngrijiri postoperatorii presupun plasarea unei

sonde de aspiraţie gastrică până la reluarea tranzitului, reechilibrare hidroelectrolitică, analgetice,
reluarea treptată a alimentaţiei per os, mobilizare precoce, prevenirea complicaţiilor pulmonare,
monitorizarea drenajului şi suprimarea acestuia în funcţie de cantitate şi aspect. Complicaţii – imediate,
precoce şi tardive. Principala complicaţie imediată o constituie hemoragia intraperitoneală prin
deraparea unei ligaturi de pe un pedicul, de origine splenică sau hemoragia digestivă cu origine,
frecvent, pe gura de anastomoză; hemoragia gravă impune reintervenţia pentru hemostază.
Complicaţiile precoce sunt: dezunirile anastomotice, abcesele subfrenice şi icterul mecanic. Dezunirile
anastomotice impun, în funcţie de debit, aspiraţia gastrică şi aspiraţia plăgii, în cazul dezunirilor cu debit
mic sau reintervenţie în cazurile de dehiscență ce depășesc 1/3 din circumferința anastomozei. Abcesul
subfrenic este cea mai frecvent întâlnită formă de peritonită localizată având la origine o fistulă de bont
sau o dehiscenţă anastomotică şi impune reintervenţia. Icterul mecanic și fistulele biliare presupun o
leziune biliară nedescoperită intraoperator. Complicaţiile tardive sunt relativ rare: stenoza gurii de
anastomoză, care poate reclama reintervenția; ocluzia postoperatorie este mai rară. SECHELE –
„sindromul al stomacului operat” care include: ulcerul recidivat postoperator; gastrita de bont, stomita,
sindromul de stomac mic, sindroame carențiale, refluxul gastroesofagian sau cancerul de bont gastric.
REZULTATE, PROGNOSTIC – Mortalitatea este mică (sub 1%), morbiditatea postoperatorie 5%, iar
rezultatele sunt bune sau foarte bune în 80% din cazuri. Prognosticul este favorabil.