Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
INVESTEŞTE ÎN OAMENI!
ACTUALITĂŢI ÎN ABORDAREA
COMPLEXĂ A ANOMALIILOR
DENTO-MAXILARE
1. Introducere 3 1. Introducere 40
2. Scop 3 2. Scop 41
3. Metodologia de elaborare a ghidului 4 3. Metodologia de elaborare a ghidului 41
4. Structura ghidului 4 4. Structura ghidului 41
5. Evaluare şi diagnostic 4 5. Evaluare şi diagnostic 41
6. Conduita terapeutică 11 6. Conduita terapeutică 46
7. Urmărire şi monitorizare 17 7. Urmărire şi monitorizare 49
1. Introducere 29
2. Scop 31
3. Metodologia de elaborare a ghidului 31
4. Structura ghidului 31
5. Evaluare şi diagnostic 32
6. Conduita terapeutică 36
7. Urmărire şi monitorizare 40
1. INTRODUCERE
1.1. Definiţie
Anomaliile de Clasa I Angle sunt caracterizate de tulburări de creştere şi dezvoltare, cu caracter primar
sau dobândit, ale sistemului dentar, alveolar şi, într-o măsură mult mai mică, ale bazelor osoase maxilare,
ceea ce determină dezechilibre majore la nivelul arcadelor dento-alveolare şi ocluzale.
Trăsătura comună este relaţia intermaxilară normală în plan sagital.
1.2. Prevalenţă
Prevalenţa anomaliei de Clasa I Angle este ridicată. Studiind un lot de copii cu vârste cuprinse între 5
şi 15 ani se constată că populaţia este afectată în proporţie de 63-65% din cazuri.
2. SCOP
Ghidul intenţionează să standardizeze conduita terapeutică în malocluzia de Clasa I Angle şi prin
aceasta să prevină, să intercepteze şi să trateze anomalia, conducând astfel la reducerea prevalenţei
malocluziei şi, mai mult la reducerea, simplificarea sau chiar anularea necesităţilor de tratament. Pe scurt,
tratarea corectă a anomaliei la orice vârstă.
Obiectivele:
- creşterea calităţii actului medical ortodontic;
- abordarea unei forme de anomalie cu o răspândire importantă în populaţie;
- evitarea tratamentelor care nu sunt necesare;
- eliminarea incertitudinilor în practica medicală ortodontică;
- reducere riscurilor în decizia de a trata sau de a nu trata;
- extinderea şi impunerea în practică medicală ortodontică a manierei de abordare interdisciplinară
a cazurilor;
- diseminarea rezultatelor, concluziilor noi în practica medicală;
- dezvoltarea conceptului de consens în echipa medicală şi intre medici în practica medicală
ortodontică;
- protecţia medicului în caz de acuzaţie de malpraxis;
- crearea de condiţii optime de colaborare între specialişti, instituţii medicale, instituţii de învăţământ
şi familie;
- creşterea încrederii personalului medical în rezultatul actului de îngrijire a pacientului;
- crearea bazei de date utile pentru comparaţii în dezvoltarea unor strategii ştiinţifice în politica de
4. STRUCTURA GHIDULUI
Ghidul este structurat în trei capitole:
- Evaluare (aprecierea riscului şi diagnostic);
- Conduita terapeutică (prevenţie şi tratament);
- Urmărire şi monitorizare;
5. EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC
5.1 Medicul are suspiciunea de evoluţie a cazului către o mal-
ocluzie de Clasa I, atunci când:
- echilibrul facial este, în general menţinut;
- există o dezvoltare corespunzătoare la nivelul bazelor osoase, care asigură relaţii favora-
bile sagitale intermaxilare;
- deficienţele minore care pot apărea sunt, în general, compensate de creşterea proces-
elor dento-alveolare;
- în ocluzia deschisă scheletică poate să apară o mărire a etajului inferior al feţei;
- echilibrul muscular este stabil pe tot parcursul creşterii;
- structurile funcţionale musculare prezintă o adaptare bună, exceptând biproalveolia, în
care buzele sunt proeminente, groase, adaptate morfofuncţionalităţii muşchiului limbii;
- tulburările caracteristice se produc la nivelul relaţiilor dento-alveolare şi ocluzale,
STANDARD
Examene paraclinice:
I. Examenul fotostatic :
Fotografia de profil
Medicul cercetează şi identifică următoarele elemente:
- trasarea câmpului de profil şi aprecierea profilului;
- tangenta gurii;-
II.Studiul de model
Medicul cercetează şi identifică:
1. Formula dentară
2. Tipul de dentiţie
3. Vârsta dentară
4. Modificări unidentare: versiune, gresiune, rotaţie
5. Modificări de grup dentar: sens sagital, transversal, vertical
STANDARD
Ortopantomografia
Medicul cercetează şi evidenţiază:
- prezenţa sau absenţa unor dinţi;
- prezenţa sau absenţa unor muguri;
- prezenţa unor dinţi sau muguri supranumerari;
- raportul mugurilor dinţilor permanenţi cu rădăcinile dinţilor temporari;
STANDARD
Teleradiografia :
Se poate realiza în trei incidenţe:
1. Teleradiografia din faţă:
- relaţii asupra dezvoltării armonioase sau dizarmoniilor dento-
maxilare în plan vertical şi transversal;
2. Teleradiografia axială:
STANDARD
Diagnosticul diferenţial:
Trebuie efectuat în interiorul clasei I şi a claselor Angle.
Anomalii de clasa I şi alte clase de anomalii
- Anomalii în plan transversal (maxilar ingust): pot face parte atât din clasa I (rapoarte
neutrale la molari şi canini), cât şi din clasa a II-a (rapoarte de distalizare-Clasa II/1)
- Anomalii în plan vertical: ocluzia deschisă poate face parte din Clasa I sau Clasa a III-a,
ocluzia adâncă poate fi asociată cu o Clasa I sau Clasa a II-a (Clasa II/2, Clasa II/1)
STANDARD
- DDM cu înghesuire sau spaţiere: sunt de obicei asociate cu Clasa I ocluzală sau cu Clasa
a II-a sau a III-a false, prin migrări dentare
- Anomalii de poziţie unidentare: se asociază de obicei cu o Clasa I ocluzală
- Ocluziile inverse frontale: deşi ocluzal sunt în Clasa I, aspectul facial tinde spre Clasa a
III-a scheletică
În cadrul Clasei I
- DDM cu înghesuire ridică probleme de diagnostic diferenţial cu: maxilarul îngust,
anomalii de Clasa II/2, consecintele extracţiilor premature
- Angrenajul invers: poate fi o anomalie izolată (tulburare de ax dentar şi spaţiu de în-
cadrare prezent) sau poate fi o anomalie asociata cu DDM cu înghesuire
6. CONDUITA TERAPEUTICĂ
Tratamentul profilactic dizarmonia dento-alveolară:
Începe încă din perioada prenatală prin:
- menţinerea stării de sănătate a gravidei
- alimentaţie echilibrată
- menţinerea stării de igienă orală
STANDARD
Tratamentul precoce:
Obiectivul tratamentului interceptiv în dizarmonia dento-maxilară este urmărirea proce-
sului de înlocuire dentară.
Constă în :
- extracţia dinţilor temporari persistenţi pe arcade peste vârsta fiziologică de eliminare,
dacă este confirmată radiologic prezenţa omologului permanent
- extracţii ale dinţilor temporari (canini, molari unu temporari) pentru echilibrarea hemi-
STANDARD
arcadelor şi menţinerea coincidenţei liniilor interincisive atunci când s-a pierdut omologul
contralateral
- depistarea radiologică a dinţilor supranumerari şi extracţia lor
- extracţia dinţilor permanenţi incluşi în poziţii anormale care nu permit aducerea lor pe
arcadă
- excizia chirurgicală a fibromucoasei gingivale îngroşate în urma pierderii precoce a unui
dinte temporar pentru a facilita erupţia omologului permanent şi a preveni tulburările de
ordine de erupţie şi pierderea spaţiului
- aplicarea de menţinătoare de spaţiu sau a protezelor infantile în caz de pierdere
prematură a zonelor de sprijin sau a zonelor frontale, readaptate periodic pentru a nu împ-
iedica creşterea maxilarelor. (1,2)
Tratamentul curativ:
a. Obiective terapeutice generale:
1. îmbunătăţirea fizionomiei în surâs şi vorbire
2. rapoarte ocluzale stabile
STANDARD
Tratamentul curativ:
Tratamentul arcadei superioare
Urmăreşte:- alinierea incisivilor şi caninilor ectopici, obţinerea de relaţii neutrale la canini,
relaţii ocluzale stabile la molari.
Ca regulă generală, dacă arcada inferioară a fost tratată prin extracţie, se impune extracţia
şi în arcada superioară; dacă arcada inferioară nu necesită tratament sau a fost adoptată o
metodă de tratament conservativ, următoarele atitudini vor fi adoptate în arcada superioară :
a) dacă rapoartele de ocluzie în zona laterală sunt de clasa II de jumătate de cuspid,
STANDARD
spaţiul pentru alinierea caninilor superiori va fi obţinut prin distalizarea molarilor superiori.
b) dacă rapoartele de ocluzie în zona laterală sunt de Clasa II de un cuspid sau mai mult,
spaţiul pentru alinierea caninilor superiori va fi obţinut prin extracţie bilaterală de premolari.
Dacă necesarul de spaţiu nu este atât de mare se pot extrage premolarii doi.
c) există situaţii în care caninul ectopic este suprapus în totalitate peste incisivul lateral
sau apexul său este orientat mezial. În aceste situaţii se va extrage incisivul lateral şi se va
alinia caninul în locul său pe arcadă cu şlefuirea cuspidului.
d) extracţia caninului vine în discuţie foarte rar, numai în situaţia în care restul arcadei
este perfect aliniată, caninul este complet în afara arcadei, la distanţă de locul său, malformat
sau cu rotaţie accentuată, relaţiile ocluzale sunt stabile, subiectul este cariorezistent.
e) extracţia molarului de 6 ani dacă antagonistul lui a fost extras, pentru armonizarea
lungimii arcadelor şi a stabilirii unor relaţii de ocluzie funcţionale.
Concluzie: Pentru obţinerea unor relaţii ocluzale de clasa I la canin şi a alinierii incisive, relaţiile la
molari vor fi de clasa I sau II în funcţie de gradul înghesuirii şi mecanica aleasă.
e) după unii autori este posibilă chiar şi distalizarea concomitentă şi a molarilor doi
permanenţi în absenţa mugurilor molarilor trei. (4)
f) protrudarea frontalilor în cazurile cu retruzie
g) şlefuirea feţelor proximale ale dinţilor laterali (feţele meziale ale caninilor temporari
pentru încadrarea incisivilor laterali permanenţi, feţele meziale ale molarilor temporari se-
cunzi pentru încadrarea caninilor permanenţi)
h) stripping-ul sau slenderizing-ul feţelor proximale ale dinţilor permanenţi inferiori, în
limita a 0,25 mm din smalţul dentar, cu transformarea punctelor de contact în suprafeţe de
contact. Se consideră că această metodă, practicată pe toate suprafeţele proximale, între
feţele meziale ale molarilor de 6 ani inferiori, poate furniza până la 5 mm de spaţiu în arcada
inferioară. (3,5)
Concluzie: La un deficit de spaţiu de 3-5 mm, cazurile sunt considerate “cazuri limită” şi alegerea
mijloacelor conservative sau chirurgicale pretinde o foarte atentă justificare.
Mijloace terapeutice
O dată stabilit planul de tratament, opţiunea ortodontului în ceea ce priveşte mijloacele terapeu-
tice utilizate poate fi:
1) terapie biomecanică mobilizabilă, cu sau fără extracţii
2) terapie fixă, cu sau fără extracţii prealabile
3) aparate funcţionale cu rol biomecanic
4) terapie prin extracţie fără utilizarea niciunui aparat ortodontic (extracţia dirijată, driftdontic)
Decizia asupra tipului de aparat ortodontic depinde de:
- tipul dentaţiei
- înclinaţia şi angulaţia dinţilor şi a rădăcinilor dentare
- numărul şi gravitatea rotaţiilor dentare
- tipul deplasărilor necesare (basculare sau translaţie)
- cariorezistenţă
- starea de igienă dentară
- gradul de colaborare al pacientului
- condiţii socio-economice
În ceea ce priveşte momentul instituirii tratamentului activ, DDM se poate trata într-o singură
etapă, în dentiţia permanentă sau în două etape, una în dentaţia mixtă în care se urmăreşte alin-
ierea grupului incisiv şi o a doua după erupţia ultimilor dinţi de înlocuire când se urmăreşte alinierea
zonelor laterale şi corectarea relaţiilor ocluzale prin deplasări dentare.
sivilor temporari
• INTERCEPTIVĂ: exerciţiul cu spatula, cu acţiune reciprocă de vestibularizare a incisivilor
superiori şi lingualizare a celor inferiori; se poate realiza dacă dintele este în erupţie, cu su-
praacoperire mică şi spaţiu păstrat; sunt exerciţii de închidere ritmică pe spatula interpusă
oblic între dinţii angrenaţi invers, efectuate de 3 ori pe zi câte 15-20 minute
• CURATIVĂ: dacă gradul de acoperire este mare, se pot folosi aparate ortodontice cu
plan înclinat: inel cu plan înclinat pentru unul, maximum doi dinţi sau gutieră cu plan în-
clinat; dacă acoperirea este mică, planul înclinat este contraindicat, deoarece întreruperea
contactului ocluzal lateral va permite egresiunea dinţilor posteriori, care va duce la o redu-
cere şi mai accentuată a acoperirii incisive; în aceste condiţii se utilizează o placă palatinală
ancorată cu gutiere, cu arc în opt sau semiopt pentru vestibularizarea incisivilor superiori şi
realizarea saltului; după realizarea saltului articular, aparatul trebuie purtat în continuare
pentru menţinerea rezultatului.
• PROFILACTICĂ
- dacă supranumerarii erup pe arcadă, se impune extracţia lor cât mai precoce
- dacă supranumerarii sunt incluşi, intervenţia chirurgicală se va face după vârsta de 6
ani, deoarece anterior acestei vârste există pericolul deplasării mugurilor permanenţi.
• CURATIVĂ
- în cazul incisivilor laterali supranumerari care frecvent dau înghesuiri dentare, dintele
supranumerar are o morfologie asemănătoare cu cel din seria normală – din această cauză
se extrage dintele cel mai malpoziţionat
- supranumerarii din regiunea premolar-molară sunt frecvent conici, erup tardiv, extracţia
lor fiind suficientă pentru rezolvarea cazului.
Concluzie: Când diagnosticul s-a realizat tardiv, se crează spaţiu pe arcadă şi apoi se tracţionează
dintele supranumerar prin mijloace chirurgical-ortodontice.
- menţinerea breşei este indicată în cazul existenţei unui exces de spaţiu pe arcadă
- dacă este prezentă o diastemă, iar spaţiul pentru incisivii laterali este micşorat, di-
astema se va închide cu ajutorul unei plăci palatinale cu arcuri în diapazon şi se vor aplica
menţinătoare de spaţiu pentru incisivii laterali
- în cazul ageneziei premolarilor avem următoarele situaţii: în unele cazuri de D.D.M. cu
înghesuire, lipsa lor este benefică, deci se va extrage şi molarul temporar; dacă există exces de
spaţiu pe arcadă şi molarii temporari sunt sănătoşi, aceştia se vor păstra pe arcadă; în cazul
unei aplazii în diagonală, se indică extracţiile în hemiarcada opusă;
- în cazul hipodonţiilor extinse, atitudinea terapeutică va urmări: stimularea proceselor
de creştere maxilară; corectarea poziţiilor vicioase ale dinţilor prezenţi; refacerea funcţiilor
perturbate
- acestea se realizează cu aparate mobilizabile şi proteze infantile
Concluzie: Se pregătesc astfel condiţii favorabile pentru un tratament conjunct după încheierea
proceselor de creştere
Tratamentul în transpoziţii:
A. OBIECTIVE TERAPEUTICE: sunt reprezentate de refacerea funcţiei fizionomică şi masti-
catorie şi alinierea dinţilor pe arcadă
B. CONDUITA TERAPEUTICĂ: în transpoziţiile complete nu se intervine ortodontic; în
7. URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE
Manifestările recidivei în anomaliile de Clasa I Angle: modificări în poziţia şi înclinarea
incisivilor şi caninilor superiori şi inferiori, îngustarea maxilarului; tulburări ale ocluziei
STANDARD
Cel mai des recidivează: anomalii tratate prin expansiune bimaxilară (supraocluziile inci-
sive, malpoziţiile dentare:rotaţii, meziopoziţii molare, etc)
Sunt mai stabile: dizarmoniile dento-maxilare tratate cu extracţii efectuate în scop orto-
dontic, expansiunile realizate prin metoda disjuncţiei medio-palatine , urmate de contenţie
cu ajutorul plăcilor de contenţie
Observaţii:
• Recidivele sunt mai reduse la pacienţii tineri, pentru că echilibrarea este mai rapidă
• Tratamentele efectuate lent sunt mai stabile
Terenul are influenţă asupra recidivei: dacă redresarea se obţine rapid, recidiva apare cu
uşurinţă (Chateau, 1975, recomandă întărirea terenului prin administrarea de vitamine, calciu, etc).
1.2 Prevalenţa
Prevalenţa malocluziei de Clasa II/1 variază în funcţie de populaţia studiată, mediul geografic, tipul
constituţional, condiţiile socio-economice, vârsta populaţiei investigate, etapa de dezvoltare a dentiţiei.Ca
spaţiu de dispersie prevalenţa se distribuie între 26,95%-58%. În dentiţia temporară prevalenţa este de 5%,
în timp ce între 11-12 ani s-a raportat o variabilitate de 18 – 27%. Între 7-14 ani, prevalenţa este de 31,8%,
marcându-se o tendinţă de creŞtere a Clasei II/1 în populaţie.
2. SCOP
Ghidul intenţionează să standardizeze conduita în malocluzia de Clasa II/1 şi prin aceasta să
prevină, să intercepteze şi să trateze anomalia, conducând astfel la reducerea prevalenţei malocluziei
şi, mai mult la reducerea, simplificarea sau chiar anularea necesităţilor de tratament. Pe scurt, tra-
tarea corectă a anomaliei la orice vârstă.
Obiectivele:
- creşterea calităţii actului medical ortodontic;
- abordarea unei forme de anomalie cu o răspândire importantă în populaţie;
- evitarea tratamentelor care nu sunt necesare;
- eliminarea incertitudinilor în practica medicală ortodontică;
- reducerea riscurilor în decizia de a trata sau de a nu trata;
- extinderea şi impunerea în practica medicală ortodontică a manierei de abordare interdisciplinară
a cazurilor;
- diseminarea rezultatelor, concluziilor noi în practica medicală;
- dezvoltarea conceptului de consens în echipa medicală şi între medici în practica medicală
ortodontică;
- protecţia medicului în caz de acuzaţie de malpraxis;
- crearea de condiţii optime de colaborare între specialişti, instituţii medicale, instituţii de
învăţământ şi familie;
- creşterea încrederii personalului medical în rezultatul actului de îingrijire a pacientului;
- crearea bazei de date utile pentru comparaţii în dezvoltarea unor strategii ştiinţifice în politica
de sănătate a populaţiei;
- corelarea practicii medicale ortodontice româneşti cu standardele practicii medicale
internaţionale.
4. STRUCTURA GHIDULUI
Ghidul este structurat în trei capitole :
- Evaluare (aprecierea riscului şi diagnostic);
- Conduita terapeutică (prevenţie şi tratament);
- Urmărire şi monitorizare;
5. EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC
Medicul are suspiciunea de evoluţie a cazului către o malocluzie de Clasa II/1, atunci
STANDARD
când: există tendinţa familială de a dezvolta o malocluzie Clasa II/1; tipar cranio-facial familial
dolicofacial; tipar muscular ereditar specific Clasei II/1 (hiperactivitatea muşchiului mentalis,
hipotonia orbicularului buzei superioare); antecedente familiale ce demonstrează tratamente
ortodontice pentru o anomalie Clasa II/1; antecedente în familie de apnee obstructivă de
somn; retrognatism mandibular în antecedentele familiale; antecedente personale (naştere
cu aplicare de forceps); antecedente personale privind un traumatism maxilo-mandibular în
timpul nopţii); deglutiţie de tip protruziv anterior; pseudodeglutiţia de tip protruziv; deviaţie
de sept; intervenţii repetate pentru ablaţia vegetaţiilor, amigdalectomii, fără a fi urmat un
tratament de recuperare funcţională; pusee de apnee obstructivă de somn; preferinţă pentru
alimente cu consistenţă redusă (pacientul rupe alimentele în fragmente pe care le plasează
în zona laterală pentru triturare); receptivitate crescută la carii, cu pierderea prematură a
dinţilor temporari din zona laterală.
Aspect clinic:
Medicul urmăreşte următoarele semne: faţă cu un grad redus de mobilitate, leptopros-
op; tegumente palide; pomeţi sterşi; aripile nazale aplatizate, hipotone (nas pensat); unghi
nazo-labial ascuţit; înălţimea etajului inferior mărită; ramul bazilar al mandibulei înclinat;
absenţa ocluziei labiale; buza superioară subţire, scurtată, suspendată la pragul narinar,
tracţionată la comisuri, incompetentă sau cu competenţa limitată; buza inferioară groasă,
STANDARD
Elemente clinice pentru depistarea unui pacient cu risc de dezvoltare a unei malocluzii de
STANDARD
adeseori asimetrică; arcada dentară inferioară trapezoidală; bolta palatină îngustă, adâncă,
lungă; dinţii frontali inferiori în linguopoziţie; ocluzie distalizată: reper molar distalizat, reper
canin distalizat, inocluzie sagitală; ocluzie încrucişată laterală; ocluzie adâncă; laterodeviaţie
mandibulară; mandibula în poziţie retrognată; degetul supt modificat (mai subţire, amprente
dentare, coloraţie modificată).
tegumente, imediat sub roşul buzei inferioare (amprentele incisivilor); arcada superioară: in-
cisivii spaţiaţi, în vestibulopoziţie; retrodenţia grupului incisiv inferior; buza inferioară plasată
între feţele palatinale ale dinţilor superiori şi feţele vestibulare ale dinţilor inferiori; ocluzie
distalizată; inocluzie sagitală; muşchiul mentalis hiperton;
lui în care inconştient pacientul îşi suge obrajii; înfundarea bilaterală simetrică; absenţa
competenţei labiale cu vizibilitatea incisivilor superiori; ocluzie distalizată molară şi canină;
inocluzie sagitală; ocluzie inversă bilaterală.
cientul nu respiră oral; competenţă labială, ocluzie labială prezente; tonicitate crescută pentru
buza superioară, inferioară şi muşchiul mentalis; alternativ poate suge şi buza inferioară.
Examene paraclinice:
I. Examenul fotostatic: Deşi acest examen complementar redă în general semnele
descrise la examenul clinic, medicul poate să culeagă date obiective, cuantificabile, pentru
STANDARD
dex scăzut, index palatal crescut cu ocluzie inversă bilaterală, index palatal scăzut cu ocluzie
inversă bilaterală; controlul dezvoltarii, arcadei prin indicii Pont: arcada maxilară îngustată,
arcada maxilară alungită, arcada mandibulară îngustată, normală, alungită, scurtată, deficitul
de spaţiu în cadrul arcului dentar: zona anterioară +/-; zona mijlocie +/-; zona posterioară
+/- . Suma algebrică oferă spaţiul total în arcul dentar.
Ocluzia dentară: Medicul identifică: rapoarte molare distalizate, cu mai puţin de un cus-
pid, cu un cuspid „Clasa a-II-a plină” sau „Superclasa a-II-a”; rapoarte canine distalizate;
inocluzie sagitală 3-6, 6-9, mai mare de 9 mm; gradul de acoperire ½, 1/3, 1/1, ocluzie
STANDARD
gracil cu tip de crestere în sus şi înapoi, ram vertical scurt şi ingust, ramul orizontal lat şi
abrupt, canalul dentar drept, ancoşa preangulară proeminentă.
Teleradiografia: Medicul poate identifica următoarele date care pledează pentru pro-
truzia maxilară: unghiul SNA mai mare de 82°; punctul A faţă de perpendiculara din Na la
o distanţă mai mică de 2 mm; unghiul ANB mai mare de 2-4°; AO-Bo mai mare de 2 mm;
SNB = 78-80°.
Recomandare: Medicul trebuie să cerceteze obligatoriu relaţia unghi SNA, punctul A faţă de per-
pendiculara din Na, unghiul ANB, distanţa AO-BO, unghiul SNB.
Argumentare: O proporţie mare din Clasa II/1 prezintă maxilarul într-o poziţie retrudată, o altă
proporţie în poziţie normală şi o frecvenţă relativ mică într-o poziţie anterioară.
Clasa II/1 scheletală prin retrognatism maxilar: unghi SNA 82°, unghi SNB mai mic de
STANDARD
80°, unghi ANB mai mare de 2-4°, distanţa AO-BO, valoare pozitivă mai mare de 2 mm.
posterioară: crescută, normală, scăzută; indicele facial: crescut, micŞorat; grosimea menton-
ului (partea moale): scăzută, crescută; grosimea buzei superioare: scăzută, crescută; unghiul
Z: normal, micŞorat, mărit; linia Z: tangenta la buza superioară; unghiul FMIA: normal, cres-
cut, scăzut; unghiul IMPA: normal, crescut, scăzut; unghiul dintre planul Frankfurt – planul
ocluzal (10°) – este de dorit a rămâne constant. Analiza Tweed care corelează datele cefalo-
metrice cu cele ale spaţiului total din arcul dentar, cu ortopantomografia oferă posibilitatea
Clasa II/1 – forme clinice complicate: Considerăm forme clinice complicate gene-
STANDARD
rate de factori generali şi factori loco-regionali. Factori generali: stare generală de sănătate
precară, maladii sindromice, grad de cooperare scăzut. Factori loco-regionali: carioactivi-
tate crescută, extracţii ale unor dinţi permanenţi (adesea molarul 1 permanent), malrelaţii
mandibulo-craniene funcţionale sau anatomice.
Prognosticul este dependent de: etiopatogenie, tiparul facial, tipul de creştere, factorii de
STANDARD
6. CONDUITA TERAPEUTICĂ
Tratamentul profilactic: vor fi identificate cauzele posibile de a acţiona în teritoriul
dento-maxilo-facial şi a dezvolta o malocluzie Clasa II/1.
Medicul va urmări: desfăşurarea proceselor de creştere şi dezvoltare a pacienţilor cu
STANDARD
dezvoltare normală; pacienţi ce derivă din familii care relatează existenţa malocluziei II/1;
apnee obstructivă de somn; tipar facial cu evoluţie către Clasa II; va recomanda alimentaţia
naturală în perioada de sugar; recomandarea şi supravegherea sistemului de alimentaţie a
copilului în perioada copilăriei mici şi mijlocii; combaterea obiceiului vicios de respiraţie oro-
nazală; tratamentul corect al copiilor adenoidieni în echipă interdisciplinară; evitarea trau-
matismelor maxilo-mandibulare în perioada de sugar, copil mic; decondiţionarea obiceiului
vicios de sugere a buzei inferioare sau a altor obiecte.
Recomandare: monitorizarea copiilor la care predecesorii prezintă tipar facial favorabil dezvoltării
Clasei II/1 sau care au efectuat tratamente ortodontice/ortopedice pentru o Clasa II/1. Dacă sugarul
sau copilul mic din astfel de familii are tendinţă de sugere a degetului, se indică imediat introducerea
suzetei ca înlocuitor pentru deget.
Argumentare: pe un teren moştenit, cu tendinţă către Clasa II/1, în prezenţa practicării unui obi-
cei vicios ca sugerea degetului, anomalia se instalează mai devreme şi cu o gravitate mai mare. Există
terapeutice cât mai simple şi intr-un timp cât mai scurt; modelarea creşterii; îmbunătăţirea
mediului funcţional şi prin aceasta echilibrarea balanţei între unitatea scheletală şi matricea
musculară funcţională; reglarea relaţiilor intermaxilare.
Medicul îşi centrează terapia pe: îmbunătăţirea mediului funcţional, combaterea obi-
ceiurilor vicioase, reechilibrarea relaţiilor intermaxilare.
Recomandare: tratamentul devine obligatoriu în malocluziile Clasa II/1 cu inocluzie mai mare de
10 mm.
Argumentare: inocluzia sagitală măreşte riscul de traumatism al incisivilor într-o relaţie direct
proporţională cu mărimea ei. Apare riscul de interpoziţie a buzei inferioare, care complică anomalia.
Consecinţa: recuperarea progresivă funcţională a pacientului poate conduce la reechilibrări spon-
tane.
Se urmăreşte:
a. conştientizarea pacientului şi stabilirea bazelor cooperării;
b. eliminarea obiceiurilor vicioase (respiraţie orală, obicei vicios de sugere, atipii linguale,
interpoziţii, etc) şi a stereotipurilor asociate;
c. stabilirea premizelor dezvoltării unor reflexe neuro-musculare corecte;
Mioterapia: Are drept scop reechilibrarea culoarului muscular, redând astfel mediul
muscular pentru bazele scheletice şi arcadele dento-alveolare cu consecinţe benefice ocluzo-
STANDARD
articulare. Se va utiliza terapia fără aparate ortodontice sau cu aparate ortodontice. Din gama
largă a aparaturii ortodontice se vor utiliza aparatele de deconditionare şi stimulare: scutul
vestibular; scutul lingual; placa palatină de ghidare mandibulară; placa palatină cu bobiţă
Walchoff sau cu bobiţă cu resort (metoda americană); aparate miofuncţionale tip trainer –
T4KI, T4KII.
Recomandare: până la erupţia grupului incisivo-molar este indicat să obtinem reglarea relaţiilor
intermaxilare, corecţia treptei sagitale, a ocluziei distalizate şi a gradului de acoperire.
Argumentare: tendinţă evolutivă naturală a Clasei II/1 fără tratament este agravarea cu riscuri
pentru producerea traumatismelor dentare şi a complicaţiilor prin interpoziţia buzei inferioare.
Opţiune: Alegerea dispozitivului ortodontic va fi facută de catre medic în funcţie de:
- dezechilibrul existent (scheletal, dental, muscular);
- gradul de cooperare al pacientului;
- condiţiile socio-economice.
Opţiuni:
- activatoare de tipul: reglatoare funcţionale Frankel, terapia psihosomatică Balters, reglatoare rigide
- aparate miofuncţionale tip Trainer;
Opţiuni pentru realizarea diferitelor tipuri de tratament: aparate biomecanice; disjunctoare; re-
sorturi; pendulum; distal-jet; head-gear; elastice Clasa a II-a; elastice cu jig; jasper jansen; dispozitiv
Nance; dispozitiv Frog.
Tratamentul extracţional: este impus de lipsa de spaţiu din arcul dentar. Extracţia se
face în funcţie de: tiparul facial; grosimea părţilor moi; tipul de rotaţie.
STANDARD
Extracţia Pm1 la maxilar şi a Pm2 la mandibulă: medicul indică această extracţie când
STANDARD
Extracţia Pm1 la maxilar şi a Pm1 la mandibulă: medicul indică această extracţie când
sunt întrunite cumulativ următoarele caracteristici: discrepanţă severă în arcul dentar; relaţie
dentară de Clasa a I a sau Clasa a II-a; unghi FMA de la valoare medie la mare.
Recomandare: Decizia de extracţie poate să vizeze şi alte tipuri dentare, element ce rămâne în
responsabilitatea medicului.
Argumentare: Starea de sănătate odontală a pacientului impune maniera de raţionament a
medicului.
Tratamentul extracţional va fi urmat, de regulă, de terapie ortodontică poliagregată.
Tratamentul ortodonto - chirurgical (chirurgie ortognatică)
cat (interceptiv, curativ) pacientul va fi urmarit pe toată perioada de contenţie, atât pentru
cea naturală cât şi pentru cea artificială. Durata contenţiei, după tratamentul activ, va fi egală
sau mai mare decât perioada de tratament propriu-zis. În funcţie de etapa la care se gaseşte
pacientul medicul urmăreşte fenomenele de dinamică evolutivă ale aparatului dento-maxilar,
intervenind la necesitate.
1.2 Prevalenţa
Este dificil de făcut o comparaţie a frecvenţei ocluziei adânci acoperite pe baza diferitelor studii,
deoarece există deosebiri mari în criteriile de încadrare. Boboc a găsit o frecvenţă de 6,21% din totalul
pacienţilor cu anomalii dento-maxilare, care au solicitat tratament ortodontic şi 3,45% din totalul
copiilor la un lot cuprins între vârstele de 4 şi 7 ani.
După Langlade, răspândirea acestui tip de anomalie este mai mare în ţările europene cu populaţie
celtică, iar toţi autorii sunt de acord că frecvenţa este de trei ori mai mare la fete decât la băieţi.
O statistică publicată de Langlade în 1979 arată o frecvenţă între 4-10%, din totalul anomaliilor,
conform tabelului de mai jos.
2. SCOP
Ghidul se ambiţionează să standardizeze conduita în malocluzia II/2 şi prin aceasta să prevină, să
intercepteze şi să trateze anomalia, conducând astfel la reducerea prevalenţei malocluziei şi, mai mult
la reducerea, simplificarea sau chiar anularea necesităţilor de tratament. Pe scurt, tratarea corectă a
anomaliei la orice vârstă.
Obiectivele:
- creşterea calităţii actului medical ortodontic;
- abordarea unei forme de anomalie cu o răspândire importantă în populaţie;
- evitarea tratamentelor care nu sunt necesare;
- eliminarea incertitudinilor în practica medicală ortodontică;
- reducere riscurilor în decizia de a trata sau de a nu trata;
- extinderea şi impunerea în practica medicală ortodontică a manierei de abordare interdisci-
plinara a cazurilor;
- diseminarea rezultatelor, concluziilor noi în practica medicală;
- dezvoltarea conceptului de consens în echipa medicală şi intre medici în practica medicală
ortodontică;
- protecţia medicului în caz de acuzaţie de malpraxis;
- crearea de condiţii optime de colaborare între specialişti, instituţii medicale, instituţii de
învăţământ şi familie;
- creşterea încrederii personalului medical în rezultatul actului de îngrijire a pacientului;
- crearea bazei de date utile pentru comparaţii în dezvoltarea unor strategii ştiinţifice în politica
de sănătate a populaţiei;
- corelarea practicii medicale ortodontice româneşti cu standardele practicii medicale
internaţionale.
4. STRUCTURA GHIDULUI
Ghidul este structurat în trei capitole:
5. EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC
5.1 Medicul are suspiciunea de evoluţie a cazului către o
malocluzie II/2, atunci când: constată o oarecare analogie între tiparele fa-
ciale cele mai extreme ale unei familii; influenţa ereditară este incontestabilă în stabilirea
sensului vertical; morfologia crestei alveolare superioare determină stabilirea rapoartelor
ocluzale anterioare; la nou-născut forma de arcadă în „capac de cutie”, cu decalaj între baza
STANDARD
superioară şi cea inferioară; atât hipodivergenţii, cât şi hiperdivergenţii apar în toate clasele
de anomalii scheletice: Clasele I, II şi III, precum şi în toate configuraţiile dentare: Clasele I,
II/1, II/2, III, după Angle; tiparul hipodivergent se întâlneşte de regulă în Clasa a II/2, cel mai
frecvent la brahifaciali; sensul vertical este afectat într-o măsură mai mare decât sensul
sagital, unde este vorba de o dezvoltare excesivă sau insuficientă; dimensiunile verticale ce
se transmit preponderent ereditar, din punct de vedere statistic, sunt cele dintre tată şi fiu,
cu excepţia dimensiunilor mandibulare şi a înălţimii faciale, care se transmit preponderent
pe linie maternă.
Elemente clinice pentru depistarea unui pacient cu risc de dezvoltare a malocluziei Clasa
II/2: etajul inferior al feţei este micşorat; punctul nazo-spinal este situat anterior; buza superioară
proemină (procheilie superioară) şi are tonusul normal sau, mai adesea, crescut; în timpul fonaţiei
şi al surâsului, la unii pacienţi buza superioară se ridică atât de mult în sus, încât gingia devine
vizibilă; buza inferioară este răsfrântă şi şanţul labiomentonier este foarte accentuat. Din această
cauză mentonul apare proeminent, deşi în raport cu planurile câmpului de profil facial ale lui
Simon sau Dreyfuss, gnathionul ocupă o poziţie posterioară. Aceste semne dau pacientului un
STANDARD
aspect caracteristic, aproape patognomonic; unghiul mandibular este micşorat; în arcadele tem-
porare – şi în mare parte din cazuri şi în cele permanente – toţi incisivii sunt în retrodenţie, ceea
ce dă arcadei o formă trapezică sau de patrulater cu toate laturile egale. La alte cazuri, incisivii lat-
erali permanenţi sunt vestibularizaţi, iar retrodenţia interesează doar incisivii centrali permanenţi,
şi arcada dentară are forma de „M”; arcada inferioară este îngustată mai frecvent decât cea
superioară şi se pot întâlni cazuri în care diferenţele de dezvoltare transversală între cele două ar-
cade sunt mari, ceea ce agravează prognosticul; articulaţia temporo-mandibulară (A.T.M.) prezintă
modificări particulare de conformaţie privind partea temporală a articulaţiei (tuberculul articular
cu pantă foarte abruptă, cavitate glenoidă înaltă), partea mandibulară (este citat un condil mai
îngust şi alungit şi, în general, o conformaţie mai gracilă a ramurii ascendente, cu creştere în sus şi
înainte – Costa) şi rapoartele dintre ele (în prima perioadă condilul este situat într-o poziţie foarte
apropiată de peretele anterior al cavităţii glenoide; iar mai târziu prin suprapunerea unor procese
patologice se poate produce o lărgire a interliniei articulare).
Aspect clinic:
STANDARD
Examene paraclinice:
STANDARD
I. Examenul fotostatic: deşi acest examen complementar redă în general semnele de-
scrise la examenul clinic, medicul poate să culeagă date obiective, cuantificabile, pentru di-
agnostic, evoluţia sub tratament şi rezultatele obţinute.
Fotografia de faţă: poate releva asimetrie facială totală, sau în unul din etaje; frecvent
etajul inferior este asimetric; asimetrii prin deviaţia mentonului în pierderea de ghidaj an-
terior sau prin dezechilibre în zona laterală, consecinţa pierderii zonei de sprijin în dentiţia
mixtă.
STANDARD
II.Studiul de model: măsurătorile sagitale arată o scurtare a arcadei în ambele tipuri (cu
retrodenţia tuturor incisivilor sau numai a celor centrali). Vestibulo-poziţia incisivilor laterali
şi decalajul de poziţie cu cei centrali pot fi interpretate ca rezultat al lipsei de spaţiu, din
cauza scurtării arcadei superioare; arcada este largă (mai rar îngustată); de asemenea, bolta
palatină este largă, de cele mai multe ori adâncă, iar versantul anterior este abrupt; regiunea
STANDARD
alveolară proemină anterior – proalveolie superioară – întregul os alveolar pare deplasat an-
terior în raport cu baza maxilarului; toate acestea dau un aspect de „arcadă bazală” mărită, cu
coroanele dinţilor în endo- şi retrodenţie; arcada inferioară este îngustată mai frecvent decât
cea superioară şi se pot întâlni cazuri în care diferenţele de dezvoltare transversală între cele
două arcade sunt mari, ceea ce agravează prognosticul; uneori, retrodenţia este prezentă şi
la arcada inferioară. Incisivii, atât cei superiori pe feţele palatinale, cât şi cei inferiori, pe feţele
vestibulare, pot prezenta, cu timpul suprafeţe de abraziune care pot interesa şi dentina (dacă
parodonţiul nu cedează între timp); planul de ocluzie este denivelat la arcada superioară, prin
existenţa unei suprapoziţii relative a regiunii incisive în raport cu regiunile laterale ale arcadei;
acelaşi model de denivelare se poate observa şi la arcada inferioară, cu accentuarea marcată
a curbei Spee, care traduce, în acelaşi timp, şi un grad mare de incongruenţă laterală.
STANDARD
Sistemul dentar: supradenţie superioară sau inferioară, sau amândouă în acelaşi timp;
retrodenţie coronară superioară; retrodenţie inferioară; incisivi superiori en pelle (fără cingu-
lum); proalveolie superioară; unghi interincisiv peste 130°, care poate atinge 170°.
Ocluzia dentară: medicul identifică: ocluzie distalizată (clasa a II-a), la nivel canin; oclu-
zie distalizată (clasa a II-a), la nivel molar, care poate merge de la relaţie cap-la-cap până
STANDARD
şi lat, reducerea ramurii orizontale a mandibulei; posterioară: unghi goniac deschis, condil
gracil cu tip de creştere în sus şi înapoi, ram vertical scurt şi îngust, ramul orizontal lat şi
abrupt, canalul dentar drept, ancoşa preangulară proeminentă.
Teleradiografia: medicul poate identifica următoarele date care pledează pentru pro-
truzia maxilară: unghiul SNA mai mare de 82°; punctul A faţă de perpendiculară din Na la
o distanţă mai mică de 2 mm; unghiul ANB mai mare de 2-4°; AO-Bo mai mare de 2 mm;
SNB = 78-80°.
Recomandare: Medicul trebuie să cerceteze obligatoriu relaţia unghi SNA, punctul A faţă de per-
pendiculara din Na, unghiul ANB, distanta AO-BO, unghiul SNB.
Argumentare: O proporţie mare din Clasa II/2 prezintă maxilarul într-o poziţie retrudată, o altă
proporţie în poziţie normală şi o frecvenţă relativ mică intr-o poziţie anterioară.
normală, crescută, scazută; unghiul dintre Ii – planul Go-Me normal, mărit, scăzut. Medicul
cerceteaza relaţia verticală în Clasa II/2 definită prin unghiul FMA; unghiul planului man-
dibular, F cu Me-Go, mai mare de 28°(hiperdivergent); unghiul planului mandibular, F cu
Me-Go, mai mic de 28°(hipordivergent); unghiul planului mandibular, F cu Me-Go , intre
21- 28°(normodivergent);
posterioară: crescută, normală, scazută; indicele facial: crescut, micşorat; grosimea men-
tonului (partea moale): scăzut, crescut; grosimea buzei superioare: scăzută, crescută; unghiul
Z: normal, micşorat, mărit; linia Z: tangentă la buza superioară; unghiul FMIA: normal, cres-
cut, scăzut; unghiul IMPA: normal, crescut, scăzut; unghiul dintre planul Frankfurt – planul
Clasa II/2 tipar hipodivergent, Clasa II/2 tipar normodivergent, Clasa II/2 tipar hiperdiver-
gent
Prognostic:
Din punct de vedere al prognosticului, creşterea bazei craniului şi a corpului mandibular
este de la simplu la dublu între cele două forme.
Creşterea axului condilian este de asemenea foarte diferită, de la 1-2 mm pe an pentru
mandibula hipodivergentă, pe când la mandibula hiperdivergentă creşte cu 0,5 mm pe ani,
STANDARD
6. CONDUITA TERAPEUTICĂ
Tratamentul profilactic: acţiunile terapeutice care vor antrena corectarea tulburărilor
din Clasa II/2 vor viza modificări la nivel scheletic, cât şi la nivel dento-alveolar şi ocluzal,
compensator sau în hipercorecţie, astfel încât rezultatul ortodontic să se menţină; în cazul
Tratamentul precoce:
Dentiţia temporară: tratamenul interceptiv este introdus în dentiţia temporară ca o
excepţie.
Obiective: înlăturarea cauzei; evaluarea dezechilibrelor produse şi tratarea lor cu mijloace
terapeutice cât mai simple şi într-un timp cât mai scurt; modelarea creşterii; îmbunătăţtirea
mediului funcţional şi prin aceasta echilibrarea balanţei între unitatea scheletală şi matricea
musculară funcţională; reglarea relaţiilor intermaxilare.
Terapia utilizată va fi reprezentată de: activatoare, extrem de utile, mai ales în formele cu
retrognatism mandibular; terapia prin activatoare, asociată în caz de necesitate cu aparate
extraorale (Head-gear-ul); terapia biomecanică.
Tratamentul extracţional: este impus de lipsa de spaţiu din arcul dentar. Extracţia se
STANDARD
Extracţia Pm1 maxilar: medicul indică această extracţie când sunt întrunite cumula-
tiv următoarele caracteristici: protruzie maxilară; înghesuire maxilară; Clasa a II a dentară;
poziţia incisivilor inferiori bună sau cu o uşoară înghesuire;
Extracţia Pm1 la maxilar şi a Pm2 la mandibulă: medicul indică această extracţie când
sunt întrunite cumulativ următoarele caracteristici: model scheletal Clasa a II a de la uşor la
moderat; discrepanţa în arcul dentar de la uşor la moderat; relaţie dentară Clasa a II a; deze-
STANDARD
Extracţia Pm1 la maxilar şi a Pm1 la mandibulă: medicul indică această extracţie când
sunt întrunite cumulativ următoarele caracteristici: discrepanţă severă în arcul dentar; relaţie
dentară de Clasa a I a sau Clasa a II-a; unghi FMA de la valoare medie la mare.
Recomandare: Decizia de extracţie poate să vizeze şi alte tipuri dentare, element ce rămâne în
responsabilitatea medicului.
Argumentare: Starea de sănătate odontală a pacientului impune maniera de raţionament a
medicului.
Tratamentul extracţional va fi urmat de regulă de terapie ortodontică fixă poliagregata.
Tratamentul ortodontico - chirurgical (chirurgie ortognatică)
Recomandare: Abordarea se va face de la diagnostic la contenţie în echipa interdisciplinară.
(interceptiv, curativ) pacientul va fi urmărit pe toată perioadă de contenţie, atât pentru cea naturală
cât şi pentru cea artificială.Durata contenţiei, după tratamentul activ, va fi egală sau mai mare decât
perioada de tratament propriu-zis. În funcţie de etapa la care se găseşte pacientul medicul urmăreşte
fenomenele de dinamică evolutivă ale aparatului dento-maxilar intervenind la necesitate.
1. INTRODUCERE
1.1 Definiţie
Malocluziile de Clasa a III-a reprezintă o entitate dismorfică incontestabilă în ceea ce priveşte:
manifestările lor estetice şi funcţionale; dezechilibrul facial uneori greu de suportat de către pacient,
ocluzia anterioară inversă cu dezavantajele ei. Deşi sunt mai rare ca alte anomalii ele au preocupat
îndelung ortodonţii. Cu excepţia prognaţiei mandibulare ereditare, o mare parte (33-43%) din cazurile
scheletice ale Clasei a III-a, observate la vârstă ortodontică, sunt de dezvoltare insuficientă a maxi-
larului sau combinaţii de dezvoltare maxilară insuficientă cu progenie. Astfel, profilul prognatic apare
în două tipuri de anomalie: progeniile false şi adevărate
1.2 Prevalenţa
Clasa a III-a afectează 4,16% din populaţia globului, dar dacă ereditatea comandă inexorabil
anumiţi pacienţi la chirurgie maxilo-facială, este evident că depistarea precoce a unei pro-alunecări şi
corectarea sa permite prevenirea transformării unei anomalii funcţionale într-una scheletică.
2. SCOP
Prezentul ghid clinic Clasa a III-a de anomalie se adresează personalului de specialitate de ortodonţie
şi ortopedie dento-facială dar şi personalului medical de medicină dentară din alte specialităţi ce se
confruntă cu problematica abordată.
Sunt urmărite:
• creşterea calităţii tratamentului
• îmbunătăţirea aspectului estetic şi funcţional
• ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţie legate de tratamen-
tul anomaliei de Clasa a III-a
• reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice legate de tratamentul anomaliei
de Clasa a III-a
• ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni
• integrarea unor servicii sau proceduri (interdisciplinare)
• armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţionale acceptate
• aplicarea evidenţelor în practica medicală: diseminarea unor noutăţi ştiinţifice
• ghidul permite structurarea documentaţiei medicale legate de tratamentul anomaliei de Clasa
a III
• ghidul protejază practicianul din punct de vedere al acuzelor de malpraxis legate de tratament
în cazul anomaliei de clasa aIII
4. STRUCTURA GHIDULUI
Ghidul este structurat în trei capitole:
- Evaluare (aprecierea riscului şi diagnostic);
- Conduita terapeutică (prevenţie şi tratament);
- Urmărire şi monitorizare;
5. EVALUARE SI DIAGNOSTIC
5.1 Prognaţia mandibulară cu macrognaţie sau progenie-
prognaţie mandibulară adevărată. Pentru această anomalie investigaţiile
STANDARD
Elemente clinice pentru depistarea unui pacient cu risc de dezvoltare a malocluziei clasa
caninilor temporari; o parte din pseudo-prognaţiile produse fie prin deficit de dezvoltare a
maxilarului superior, fie prin relaţii anormale intermaxilare, cu timpul pot genera exces de
creştere mandibulară, căpătând caracter de macrognaţie; patogenic această transformare
se explică prin modificarea relaţiilor de control interarcadic şi prin modificarea direcţiilor de
transmitere a forţelor funcţionale; căderea în grup a incisivilor superiori, dacă erupţia suc-
cesorilor se face cu întârziere mare, poate avea ca rezultat o vestibulo-înclinare a incisivilor
inferiori (prodenţie) sub acţiunea limbii; Incisivii superiori, când vor erupe, vor intra cu ei în
raport de ocluzie inversă; macroglosia poate determina o vestibularizare mai accentuată a in-
cisivilor inferiori, de asemenea particularităţile musculaturii buzei superioare, care acţionează
concentric, retrudând incisivii superiori, se cumulează cu acţiunea excentrică a limbii, care
protrudează incisivii inferiori; aceste acţiuni musculare particulare s-ar exercita încă din
perioada erupţiei dentare, ulterior apar şi modificări în ritmul de creştere al maxilarelor.
feţei este mărit. Unghiul mandibular este larg deschis, putând ajunge până la valori foarte
ridicate (140o-145o). Ramura orizontală a mandibulei prezintă o oblicitate accentuată. Există
o relaţie directă între deschiderea unghiului mandibular şi mărirea înălţimii etajului inferior
al feţei, pseudo-prognatismul mandibular. Examenul exobucal evidenţiază: faţă aplatizată;
obraji înfundaţi; profil concav; raport labial inversat, gnathion-ul normal situat; dimensiu-
nea etajului inferior nemodificată.; în pseudo-prognaţia mandibulară (pseudo-progenia,
retrognaţia superioară), prin lipsa de dezvoltare a maxilarului superior, se observă de ase-
menea profilul concav şi o inversare a treptei labiale (modificările sunt însă mai puţin ac-
centuate). Punctul nazo-spinal şi buza superioară (retrocheilie superioară) ocupă o poziţie
posterioară în cadrul câmpului de profil facial, traducând deficitul de dezvoltare a maxilarului
superior. Gnathion-ul ocupă o poziţie relativ normală (adică în dreptul planului orbito-frontal
şi al planului central al câmpului de profil facial al lui Andressen). Dimensiunea etajului in-
ferior al feţei şi deschiderea unghiului mandibular sunt puţin modificate. Când cauza ret-
rognatismului se datorează despicăturii labio-maxilo-palatine, gravitatea modificărilor fiz-
ionomice este maximă, la tulburările anterioare adăugându-se defecţiuni ale aripii nazale.
Concluzie: Acest test serveşte pentru diferenţierea tablourilor clinice produse prin poziţionarea
anterioară a mandibulei de restul anomaliilor din grupa prognaţiilor.
Examene paraclinice:
I. Examenul fotostatic: deşi acest examen complementar redă în general semnele de-
STANDARD
scrise la examenul clinic, medicul poate să culeagă date obiective, cuantificabile, pentru di-
agnostic, evoluţia sub tratament şi rezultatele obţinute.
Fotografia de faţă: poate releva asimetrie facială totală, sau în unul din etaje; frecvent
etajul inferior este mărit.
distanţe mari între germenii dinţilor permanenţi de succesiune din zona de sprijin la ar-
cada inferioară; erupţia dinţilor permanenţi inferiori din sectoarele laterale ale arcadelor cu
spaţii între ei (inclusiv spaţiul dintre canin şi premolarul prim); prodenţie cu diasteme; în
dentiţia mixtă şi dentaţia permanentă, când deficitul de dezvoltare a maxilarului superior
este iniţial, axul incisivilor superiori este normal sau adesea în prodenţie, ca un fenomen
ocluziile inverse de conducere cuspidiană (ocluzii inverse forţate) pot fi observate unele
modificări la nivelul arcadelor: lipsa de abrazie a caninilor temporari, existenţa unor obturaţii
ocluzale în exces, migrarea verticală a unor dinţi. În angrenajele inverse conturul arcade-
lor este modificat în special prin malpoziţiile incisivilor interesaţi în angrenajul anormal.
mitele normale, fie foarte puţin modificate, în ultima eventualitate ele indică de fapt răsunetul
mai larg pe care-l au şi aceste anomalii; angrenajul invers frontal interesează 1-2 incisivi
alăturaţi sau 2 dinţi simetrici; poate exista şi o alternanţă de zone cu dinţi în rapoarte nor-
male şi dinţi în rapoarte inversate, dând un aspect de „ocluzie în zigzag”. În această alternanţă
pot fi cuprinşi uneori şi caninul şi premolarul prim. În angrenajele inverse, malpoziţiile dinţilor
interesaţi sunt accentuate şi blocajul ocluzal este foarte strâns.
uneori foarte mari, între germenii dinţilor succesori din zona de sprijin; starea evolutivă şi
topografică a molarului 3; tipul de rotaţie mandibulară: posterioară: unghi goniac deschis,
condil gracil cu tip de crestere în sus şi înapoi, ram vertical scurt şi îngust, ramul orizontal lat
şi abrupt, canalul dentar drept, ancoşa preangulară proeminentă.
mandibulei (mai mică decât 2/3 din aceasta); unghiul SNA mai mic de 80o; unghiul SNB cu
valoare normală; unghiul ANB mai mic de 2o sau valori (-); unghiul N~A~Pg mai mic de
180o cu deschidere anterioară; în prodenţie inferioară cu ocluzie inversă frontală rezultă:
creşterea unghiului pe care-l face axul incisivilor inferiori cu planul bazal mandibular (un-
ghiul IM > 95o); scăderea unghiului pe care-l face axul incisivilor superiori cu planul Frankfurt
(unghiul IF < 107o); unghiul interincisiv prezintă o tendinţă de scădere Ii < 130o.
Prognosticul este dependent de: etiopatogenie, tiparul facial, tipul de creştere, factorii
de mediu, vârsta la care este descoperit pacientul; când poziţia condililor mandibulari este
STANDARD
distală, unghiul goniac este obtuz, planul mandibular este înclinat în jos şi înapoi, prognos-
ticul este nefavorabil; când condilii mandibulari au o poziţie anterioară, unghiul goniac nu
este mare, mandibula are tendinţe de orizontalizare, prognosticul este favorabil; proalveo-
lia incisivă are un prognostic favorabil atunci când corecţia este obţinută fără a perturba
rapoartele dintre axele incisivilor, faţă de baza apicală. În proalunecare prognosticul este
favorabil.
6. CONDUITA TERAPEUTICĂ
Tratamentul profilactic:
În cazurile cu macrogenie anatomică, ereditară terapia trebuie să înceapă din timpul
dentaţiei temporare, prin aplicarea unei tracţiuni cranio-mentoniere pentru diminuarea şi
modificarea tiparului de creştere mandibulară. Extracţia în timp optim a unui incisiv tempo-
rar superior ce persistă pe arcadă peste vârsta normală de exfoliere împiedică erupţia spre
STANDARD
Terapia interceptivă
Cu excepţia macrogeniei anatomice ereditare, în celelalte forme clinice cuprinse în sin-
dromul progenic tratamentul trebuie început încă în timpul dentiţiei mixte, cel mai bine în
timpul erupţiei dinţilor 1.1 şi 2.1. Prin acesta se împiedică apariţia ocluziei inverse frontale,
STANDARD
Terapia adultului
La pacientul adult există două variante de terapie: conservatoare şi chirurgicală. În perioada
STANDARD
Tratamentul extracţional
Extracţia ca şi atitudine terapeutică
În perioada dentaţiei mixte, unu sau doi incisivi în angrenaj invers deseori se asociază cu
lipsa de spaţiu la nivelul arcadei superioare. Deseori se indică extracţia caninilor temporari
STANDARD
Recomandare: Decizia de extracţie poate să vizeze şi alte tipuri dentare, element ce ramâne în
responsabilitatea medicului.
Argumentare: Starea de sănătate odontală a pacientului impune maniera de raţionament a
medicului. Tratamentul extracţional va fi urmat de regulă de terapie ortodontică poliagregată fixă.
Tratamentul ortodontico - chirurgical (chirurgie ortognatică)
Recomandare: Abordarea se va face de la diagnostic la contenţie în echipa interdisciplinară.
Prognaţia mandibulară este anomalia pentru care se face, cel mai adesea, apel la o terapie
chirurgicală şi au fost concepute numeroase procedee chirurgicale. Majoritatea autorilor (din cauza
recidivelor) optează pentru efectuarea intervenţiei după terminarea perioadei de creştere osoasă.
Osteotomiile se fac, cu predilecţie, la mandibulă şi sunt bilaterale. Foarte puţin se practică rezecţia
condiliană (din cauza pericolului pentru apariţia secundară a ocluziei deschise). Mai frecvent se fac
rezecţii la nivelul ramurii ascendente, care au de preferinţă un traseu orizontal supraspinos (pentru
a evita lezarea pachetului vasculo-nervos mandibular) şi la nivelul ramurii orizontale, fie sub forma
unei osteotomii verticale, cu rezecţia unei zone din ramura orizontală, fie rezecţia în scară. În ultimul
timp, fie cu rol de tratament etiologic, fie pentru a preveni recidivele, se fac intervenţii pe părţile moi
şi anume: rezecţii parţiale de limbă (în macroglosii) şi modificarea zonelor de inserţie musculară a
maseterilor.
dento-maxilar intervenind la necesitate; dacă în cazul unui angrenaj invers sau a unei ocluzii
inverse funcţionale se asigură la sfârşitul tratamentului o supraocluzie frontală suficientă
nu mai este necesară nici o contenţie, supraocluzia fiind cea mai sigură contenţie naturală;
în cazul unei micrognaţii trebuie asigurată contenţia pentru a preveni recidiva expansiunii
sagitale şi transversale; în cazurile cu tendinţe spre macrogenii trebuie asigurată o contenţie
îndelungată (până la vârsta de 18-20 de ani), deoarece creşterea continuă a mandibulei pre-
dispune la recidivă.
Contenţia după tratamentul malocluziilor de clasa a III-a – Tratamentul malocluzi-
ilor de clasa a III-a la pacienţii în creştere este singurul la care se impune supracorecţia
deoarece creşterea post pubertală favorizează alungirea mandibulei în raport cu maxilarul.
Ca atare, este bine ca raporturile la finele tratamentului să fie de clasa a II-a (cap la cap) cu
o repoziţionare adecvată a incisivilor care să asigure un ghidaj corect incisiv şi menţinerea
rezultatelor. După tratamentul cu masca Delaire se indică aparate mobilizabile care să ajute
la repoziţionarea limbii către palat.
www.sser.ro/dent
Titlul programului: Programul Operaţional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013 • Titlul proiectului: DENT - Dinamism, Eficienţă şi Noi
Tehnologii în Medicina Dentară • Editorul materialului: SSER - Societatea de Stomatologie Estetică din Romania • Data publicării: septembrie 2012
• Conţinutul acestui material nu reprezintă în mod obligatoriu poziţia oficială a Uniunii Europene sau a Guvernului României