4895/2020

Pacienta in varsta de 69 de ani, cunoscuta cu hipertensiune arteriala esentiala in tratament

medicamentos, diabet zaharat tip II in tratament cu antidiabetice orale, boala renala cronica
stadiul II, este decelata in urma cu aproximativ 9 luni prin autopalpare cu o formatiune
tumorala mamara dreapta la nivelul cadranului infero-intern, motiv pentru care efectueaza
examen mamografic ce descrie formatiunea tumorala anterior mentionata cu scor BIRADS 5.
In urma consultului senologic s-a decis efectuarea unei punctii biopsii mamare, cu
rezultat histopatologic (09.03.2020)- infiltrare carcinomatoasa, fiind stadializata clinic la acel
moment T4N1M0. Ulterior, pacienta efectueaza 8 sedinte polichimioterapie (in perioada
martie-septembrie 2020), cu reducerea dimensionilor tumorale.
Actual, se interneaza pentru etapa chirurgicala a tratamentului oncologic multimodal.

Clinic la internare: stare generala buna, afebrila, constienta, cooperanta, abdomen suplu,
mobil cu miscarile respiratorii, nedureros la palpare; fara semne de iritatie peritoneala, tranzit
intestinal afirmativ prezent; fara matitate deplasabila pe flancuri. Ex local: la nivelul sanului
drept, cadran infero-intern se palpeaza reziduu tumoral de aproximativ 2cm, difuz delimitat,
mobil cu planul profund, nedureros la palpare, cu retractie tegumentara supraiacenta. Axila
dreapta- adenopatii infracentimetrice. San stang, axila stanga- adenopatii infracentimetrice.
TV:OGE de aspect normal, pereti vaginali, col uterin mobil, uter in AVF cu dispozitiv
intrauterin prezent, anexe nepalpabile, parametre suple. TR: perineu de aspect normal, pereti
rectali supli, pe o distanta de 5cm nu se palpeaza nimic patologic. Scaun de aspect normal.
Analize de laborator la internare: hiperglicemie (142mg/dl)
RX toracic: Fara leziuni pleuro-pulmonare cu caracter acut vizibile radiografic. Cord cu
diametrul transvers marit. Aorta toracica in limite normale radiografic.
EKG: Ritm sinusal, 62/min, axa QRS = -30 grade, HBSA
Mamografie bilaterala (25.02.2020)- san drept: la nivelul cadranului infero-intern se
evidentiaza formatiune spiculata opaca, neomogena, cu calcificare inclusa, 25/20mm, cu efect
retractil asupra tegumentului adiacent ce apare ingrosat, infiltrat; scor BIRADS 5
CT craniu+torace+abdomen+pelvis cu substanta de contrast (10.09.2020)- cateva
microadenopatii mediastinale cu diametrul de pana la 8mm, periaortic, peritraheal si in fereastra
aorto-pulmonara; uter cu dimensiuni normale si structura moderat neomogena; cateva mici
adenopatii retroperitoneale cu diametre de pana la 15mm, periaortic, inter-aortico-cav; fara
determinari secundare osoase decelabile CT la nivelul regiunilor examinate.

Se intervine chirurgical sub AG-IOT (VCO NR:785/25.09.2020) se practica

MASTECTOMIE TOTALA MODIFICATA TIP MADDEN CU LIMFODISECTIE AXILARA
A STATIILOR I SI II. Mentionam prezenta adenopatiilor axilare infracentimetrice la nivelul
statiei I, fara aspect cert tumoral.

Pe parcursul internarii s-a administrat tratament antibiotic, antialgic, antiinflamator,

anticoagulant, protector gastric, reechilibrare hidroelectrolitica.
Evolutie post-operatorie favorabila, cu reluarea tranzitului intestinal si a tolerantei digestive,
cu plaga post-operatorie prepectorala in curs de vindecare chirurgicala, supla.
 Pacienta se externeaza cu stare generala buna, in afebrilitate, cu tub de dren axilar drept cu
drenaj aproximativ 150ml/24h cu urmatoarele recomandari:
 Revine la control cu copii xerox ale scrisorii medicale si biletului de externare
conform programarii;
 Revine pentru toaletarea, pansarea si urmarirea plagii postoperatorii conform indicatiilor
medicului curant in ambulator, la cabientul 5 (parter)
 Suprimarea tubului de dren la drenaj minim sau la indicatia medicului curant;
 Tratament conform Rp
 Revine dupa obtinerea rezultatului histopatologic definitiv (rezultatul va fi ridicat
personal de la serviciul de Anatomie Patologica la cca 30 zile lucratoare);
 Va fi reevaluata din punct de vedere oncologic dupa obtinerea rezultatului ex. HP
definitiv (pe care pacienta il va ridica de la biroul serviciului de Anatomie Patologica al IOB). Se
va stabili atitudinea terapeutica ulterioara dupa ce revine cu rezultatul HP definitiv;
 Va efectua CT-cap-torace-abdomen-pelvis cu s.c. anual din cadrul urmarii oncologice;
 Va efectua mamografie stanga anual;
 Va efectua ecografie mamara stanga si prepectorala dreapta (la nivelul zonei de
mastectomie) la 6 luni;
 Tratament conform indicatiilor;
 Dispensarizare gastroenterologica in vederea efectuarii endoscopiei digestive superioare
si a colonoscopiei din cadrul screeningului neoplasmului gastro-esofagian respectiv,
neoplasmului colo-rectal;
 Dispensarizare ginecologica in vederea efectuarii examenului citologic Papanicolau cu
testare HPV anual in cadrul screeningului neoplasmului de col uterin si ecografie transvaginala
din cadrul screeningului neoplasmului ovarian si neoplasmului endometrial;
 Evita efortul fizic intens;
 Regim igieno-dietetic explicat;
 Dispensarizare oncologica;