Sunteți pe pagina 1din 133

Medicatia aparatului digestiv

Prof.univ.dr. Lorena Dima


 Antiulceroase
 Antivomitive
 Prokinetice
 Antispastice
 Andiareice
 Laxativesi purgative
 Substituenti si stimulante ale secretiilor digestive
Cauzele reflexului de voma
4. Sarcina
5. Ischemie miocardica (IMA)
6. Tulburari endocrine – uremie, hipo/
hipertiroidism, hipo/hiperparatiroidism
7. Intoxicații ac. – alcool etc
8. Iradiere
9. Medicamente
10. Psihogena
Greata sau voma indusa de
medicamente
 Metformin
 Chimioterapice
 Antiparkinsoniene – L-
Dopa, bromocriptina anticanceroase – cisplatin
 Anticonvulsivante –
 Analgezice – opioide, AINS
fenitoina,  Antiaritmice – chinidina,
carbamazepina digoxin
 Teofilina  Antibiotice – eritromicina
 Anestezice  Contraceptive orale
Reglarea nervoasă a vomei

 Centrul vomei - n.
tractului solitar bulbar -
controlează activitatea
coordonată a
musculaturii striate şi
netede GI
 Zona trigger a vomei –
area postrema pe planşeul
ventriculului IV, în
vecinătatea nucleilor
Medicatia antivomitiva
Stimuli

 substanţe chimice din sânge (medicamente, toxine)


 aferenţe nervoase de la nivelul tractului gastro – intestinal, al
labirintului vestibular şi al SNC
 mediatorii: serotonina (5-HT), dopamina, His, Ach.
 Receptori: 5-HT3, mai mică măsură 5-HT4, D2, H1, M.
 serotonina mediază reflexul de vomă indus de chimioterapia
anticanceroasă dar nu intervine în vărsăturile produse de
stimularea vestibulară - receptorii histaminergici şi
muscarinici
Neurotransmitatori
Voma

Chimioterapice
Cerebral cortex
Opioide Miros
Vaz Emeza anticipatorie
Gand
Chemoreceptor Nuclei
Centrul vomei Rau de
Trigger Zone vestibulari
(bulb) miscare
(CTZ) Muscarinic, 5 HT3 & Muscarinic
(Inafara BHE) Histaminic H1 Histaminic H1
Dopamine D2
5 HT3, Opioid Gastroenterita,
Receptors chemo&radioterapie

Faringe, Tract GI
5 HT3
receptors
Memorie, frica,
Centrii superiori
anticipatie

Centrul vomei NTS (5HT3, D2,


Cerebel M, H1, NK1,
CB1)

ZonaBtBriBgger a vomei
BHE

Ureche interna Aferente simpatice,


Senzatii vagale
Stomac,
Miros, durere Intestin subtire
(5HT3) Aferente V, IX

Stimuli toxici sangvini faringe


•Citotoxice Substante iritante GI
•L-dopa •Citotoxice
•Digoxina •Virusuri
•Opioide, etc •Bacterii
•Radiatii
Medicatia antivomitiva - clase
 1. Antagonişti ai receptorilor 5HT3

 2. Antagonişti ai receptorilor D2

 3. Antihistaminice H1

 4. Parasimpatolitice (blocante M)

 5. Canabinoizi

 6. Antagonisti ai rec pt neurokinine

 7. Corticoizi
Specificitate de receptori
Clasa D2 M H1 5HT3
farmacologica
Anticolinergice + ++++ + -
Antihistaminice +/++ ++/+++ ++++ -
Antiserotoninice - - - ++++
Benzamide ++++ - - +/++
Butirofenone ++++ - + -/+
Fenotiazine ++++ +/++ ++/++++ -/+
Steroizi - - - -
UMF Iuliu Hatieganu

Antagonistii receptorilor 5-HT3


 cele mai eficiente antivomitive

 Prototip: ONDANSETRONUL (ZOFRAN)


 eficace caracteristic - voma intensă produsă de
unele citostatice şi post radioterapie,

 Mecanism de actiune

 blocarea selectiva a receptorilor 5HT3


 periferic – blocarea la nivelul aferentelor vagale
intestinale
 central – blocarea receptorilor de la nivelul CV si TZ
Voma

Chimioterapice
Cerebral cortex
Opioide Miros
Vaz Emeza anticipatorie
Gand
Chemoreceptor Nuclei
Centrul vomei Rau de
Trigger Zone vestibulari
(bulb) miscare
(CTZ) Muscarinic, 5 HT3 & Muscarinic
(Inafara BHE) Histaminic H1 Histaminic
Dopamine D2 H1

5 HT3, Opioid Gastroenterita,


Receptors chemo&radioterapie

Faringe, Tract GI
5 HT3
receptors
Antagonistii receptorilor 5-HT3. Indicatii
 Utilizări clinice
 Vărsături produse de citostatice si post-radioterapie
 i.v. – cu 30 minute anterior perfuziei si la 24 de ore
dupa perfuzie
 oral – 2-3 administrari/zi
 vărsăturile din sarcină (??)
 în mai mică măsură în vărsăturile postoperatorii.
 nu influnţează răul de mişcare
 pot avea si proprietăţi anxiolitice.
 se pot asocia cu glucocorticoizi sau cu fenotiazine
antivomitive pentru creșterea eficacității
UMF Iuliu Hatieganu
Studii clinice antagonisti 5HT3 in sarcina

Available data suggest that:


- use of ondansetron in early pregnancy is not associated with a
high risk of congenital malformations
- but a small increased risk of cardiovascular malformations,
especially septum defects, may exist.

A 2016 systematic review including the following studies and two


smaller studies came to the same conclusion [77]. Animal data
on ondansetron are reassuring as to its safety in pregnancy.
●A Danish study based on the Danish prescription register with 1233
presumed first-trimester exposures reported ondansetron was not
associated with an increased risk of major congenital anomalies (OR
1.2, 95% CI 0.69-1.82), miscarriage, low birth weight, or small for
gestational age when used for treatment of nausea and vomiting of
pregnancy [78].
●Analysis of data from the National Birth Defects Prevention Study
(NBDPS) in the United States showed a possible association between
ondansetron and isolated cleft palate (adjusted OR 2.37, 95% CI 1.18-
4.76), but data were limited to only 55 first-trimester exposures [79].
●A Swedish study using data obtained by midwife interview or from the
Swedish prescription register reported ondansetron was associated with
an increased risk for cardiovascular defects (OR 1.62, 95% CI 1.04-
2.14), particularly a cardiac septum defect (OR 2.05, 95% CI 1.19-3.28)
[80]. There were 1349 presumed first-trimester exposures in this study.
●An Australian study that linked data from multiple registries did not
find a significant increase in major malformations (OR 1.2, 95% CI
0.6-2.2) [81]. An increase in obstructive renal defects was noted, but there
were only five cases, suggesting this was due to chance.
J Obstet Gynaecol Can. 2018 May 10. Ondansetron in Pregnancy
and the Risk of Congenital Malformations: A Systematic Review.
Lavecchia M1, Chari R1, Campbell S2, Ross S3.

Abstract
OBJECTIVE:
Ondansetron, not approved for use in pregnancy, is
increasingly being prescribed for nausea and vomiting in
pregnancy and hyperemesis gravidarum. A number of recent
lawsuits have highlighted the possibility that ondansetron
may cause congenital malformations. The aim of this study
was to systematically review epidemiological evidence on the
potential association of prenatal exposure to ondansetron
and congenital malformations.
J Obstet Gynaecol Can. 2018 May 10. Ondansetron in Pregnancy
and the Risk of Congenital Malformations: A Systematic Review.
Lavecchia M1, Chari R1, Campbell S2, Ross S3.
RESULTS:
Ten epidemiologic studies were included: five large retrospective cohort
studies, two prospective observational studies, two population-based case-
controls. and a retrospective case series. Sample sizes ranged from 17 to
1 501 434 infants exposed to ondansetron. A case-control study identified an
association between prenatal exposure to ondansetron and cleft palate, and
one cohort study found an increased risk of cardiovascular defects. These
findings were not reproduced in the other studies.
CONCLUSION:
While further investigation of the literature is needed, our results
highlight the paucity of evidence linking prenatal exposure to
ondansetron to an increased risk of congenital malformations.
There is a need for additional epidemiologic studies to
confirm whether ondansetron represents a safe and effective
alternative treatment for nausea and vomiting in pregnancy and
hyperemesis gravidarum.
Farmacocinetică
 efecte de durată lungă
 o singură doză zilnică.
 absorbţie bună
 eliminare urinară
 în tratamentul oncologic - i.v. perfuzabil cu 30 de minute
înaintea administrării chimioterapicelor.
 se pot administra si oral sau i.m. împărţit în 2-3 subdoze

UMF Iuliu Hatieganu


Antagonistii receptorilor 5-HT3.
Reprezentanti si doze

 ONDANSETRON (Zofran®, Osetron®, Emeset®) cpr. 4 mg şi


8 mg, f. 2 ml cu 4 mg
 doze 2-4 mg oral, cazuri severe 8-16 mg la 12 ore.
 Granisetron (Kytril) - 1 mg la 12 ore
 Dolasetron (Amzemet) 200 mg oral; iv. 1.8 mg/kg
 Palonosetron (Aloxi) – cps 500 µg, sol inj 250 µg/5 ml
 cea mai mare afinitate pentru receptorii 5HT3
 eficient si in varsaturile tardive (in administrare iv)
 iv 0.25 mg

UMF Iuliu Hatieganu


Combinatie netupitant/palonosetron aprobat pentru
voma si greata induse chimioterapic (CINV), acut
sau cronic (2016)

Netupitant – antagonisti receptori NK1 (substanta P)


Rolapitant
NK1 receptor – sistem nervos
central si periferic
• Legarea substantei P de NK1 rec asociata cu
transmiterea semnalului dureros, legat de
stress, contractie musculature neteda,
inflamatie
• Antagonisti NK1 studiati in migrena, voma,
psihiatrie
• Aprepitant – pentru anxietate, depresie –
abandonat dupa studii de faza III
R. Adverse blocante 5-HT3:
 cefalee Contraindicatii:
 ameteli  copii sub 4 ani
 dureri musculare  asocierea cu medicamente
 sedare care prelungesc intervalul QT
 anxietate
 hipotensiune
 prelungirea
intervalului QT -
dolasetron

UMF Iuliu Hatieganu


Antihistaminice H1
 Efect antivomitiv redus
 Actioneaza asupra aferentelor vestibulare si la nivel
central
 Reprezentantii din prima generatie
 Eficiente in profilaxia si tratamentul varsaturilor din
raul de miscare (kinetoze) – admin. cu 1 ora inainte
 varsaturi prezente - supozitoare
 varsaturile postoperatorii
UMF Iuliu Hatieganu
Voma

Chimioterapice
Cerebral cortex
Opioide Miros
Vaz Emeza anticipatorie
Gand
Chemoreceptor Nuclei
Centrul vomei Rau de
Trigger Zone vestibulari
(bulb) miscare
(CTZ) Muscarinic, 5 HT3 & Muscarinic
(Inafara BHE) Histaminic H1 Histaminic H1
Dopamine D2
5 HT3, Opioid Gastroenterita,
Receptors chemo&radioterapie

Faringe, Tract GI
5 HT3
receptors
Specificitate de receptori
Clasa D2 M H1 5HT3
farmacologica
Anticolinergice + ++++ + -
Antihistaminice +/++ ++/+++ ++++ -
Antiserotoninice - - - ++++
Benzamide ++++ - - +/++
Butirofenone ++++ - + -/+
Fenotiazine ++++ +/++ ++/++++ -/+
Steroizi - - - -
Antihistaminice H1

 ef. adverse: sedare, xerostomie, mictiuni dificile, tulburari de


vedere
 CI: glaucom, adenom de prostata, disfunctii ale VU
 Interactiuni:
• tranchilizante, alcool - cresc sedarea;
• IMAO prelungesc si cresc ef. PS-litice
 Prometazina (Romergan), Difenhidramina
UMF Iuliu Hatieganu
Antihistaminice H1

1. Ciclizina – efect anticolinergic aditional –


pacienti cu neoplasme abdominale
2. Prometazina (Romergan) – fenotiazina cu
proprietati antihistaminice
3. Difenhidramina
 antihistaminic cu proprietati anticolinergice
 combinatie cu alte antiemetice– in varsaturile
induse de chimioterapie

UMF Iuliu Hatieganu


Fenotiazine
 Medicamente antipsihotice
 Mecanism complex de actiune
 Blocheaza receptorii D2 din aria postrema si TZ
 Proprietati anticolinergice si antihistaminice
 Indicate in kinetoze
 Eficienta mai redusa in varsaturile induse de
chimioterapice

UMF Iuliu Hatieganu


Voma

Chimioterapice
Cerebral cortex
Opioide Miros
Vaz Emeza anticipatorie
Gand
Chemoreceptor Nuclei
Centrul vomei Rau de
Trigger Zone vestibular
(bulb) miscare
(CTZ) Muscarinic, 5 HT3, Muscarinic
(Inafara BHE) NK1 Histaminic H1
Dopamine D2
Histaminic H1
5 HT3, Opioid Gastroenterita,
Receptors chemo&radioterapie

NK1 receptors Faringe, Tract GI


5 HT3
receptors
Fenotiazine
 Reactii adverse - tulburari extrapiramidale, sedare,
reactii alergice cutanate, agranulocitoza
 Contraindicatii - asociere cu alcool
 Reprezentanti
Tietilperazina 15 mg x 2-3 ori/zi, po, sc, im.
Proclorperazina (Emetiral) 15-30 mg/zi,
Clorpromazina 25-50 mg

UMF Iuliu Hatieganu


Butirofenone
 Efect antiemetic – blocare dopaminergica centrala
 Haloperidol, Droperidol – im, iv
 Varsaturi postoperatorii
 proceduri endoscopice, chirurgicale,
neuroleptanalgezie, inducerea si mentinerea
anesteziei
 Reactii adverse
 Sedare accentuata
 Tulburari extrapiramidale
 Hipotensiune
 Prelungirea intervalului QT – aritmii fatale
UMF Iuliu Hatieganu
Metoclopramid
 Benzamida substituita, derivat de PABA
 Efect antiemetic si prokinetic
 Mecanism de actiune – complex
antagonist al receptorilor D2 de la nivelul TZ
 antagonist al receptorilor 5 HT3 – in doze mari
 agonist al receptorilor 5-HT4
acţiune periferică prokinetică - la nivelul porţiunii
superioare a tractului digestiv (stimulează
musculatura gastrică, relaxează esofagul, creste
tonusul SEI, relaxeaza sfincterul piloric) – CRESTE
TRANSMITEREA COLINERGICA UMF Iuliu Hatieganu
Metoclopramid - mecanism

(A)promotes gut motility by inhibiting presynaptic and postsynaptic D2


receptors as well as by action on presynaptic 5-HT4 receptors.
(B) produces antiemetic effects by inhibition of D2 and 5-HT3 rec. in the
CTZ.
Metoclopramid - mecanism
Promotility agents increase GI tract contractions and propulsion by
increasing cholinergic stimuli at smooth muscle M3 receptors
This can be accomplished by four different mechanisms
Metoclopramid
Indicatii
 BRGE
 Gastropareza – ameliorare moderata a evacuarii
 Pregatirea tractului digestiv superior pentru explorari
diagnostice sau terapeutice
 Sindroame de dismotilitate gastro-intestinala
 Varsaturi induse de chimioterapice, radioterapie, sau
postoperator
 Sughit rebel

UMF Iuliu Hatieganu


Metoclopramid
Reactii adverse
 Reactii extrapiramidale – mai frecvent la copii,
tineri, doze mari
 Distonii acute – dupa administrare iv
 Sindrom parkinsonian – dupa administare cronica
 Diskinezie tardiva – dupa sapt luni de tratament,
ireversibila
 Tratament – parasimpatolitice
 Galactoree, methemoglobinemie
 Prelungire QT
UMF Iuliu Hatieganu
Metoclopramid
 Administrare
5-10 mg de 3 ori/zi oral,
10 mg i.v sau i.m. de 3-4 ori/zi.
10 mg rectal
Oncologie - Iv – 1-2 mg/kg in 15 minute, cu 30
minute inainte de perfuzie, apoi la 2 ore 2 doze,
urmate de inca 3 doze la interval de 3 ore

UMF Iuliu Hatieganu


Domperidon (Motilium)
 Antagonist al receptorilor D2
 Fara actiune pe alte tipuri de receptori
 Nu traverseaza BHE
 Efect antivomitiv – actiune la nivelul TZ
 Efect prokinetic
 Afectiuni GI care evolueaza cu greturi si
varsaturi, varsaturi induse de chimioterapice
 10-20 mgx3/zi
 RA - galactoree
UMF Iuliu Hatieganu
PARASIMPATOLITICE. SCOPOLAMINA
 eficace în voma şi greaţa din răul de mişcare (kinetoze), mai
ales profilactic.
 cea mai eficientă medicaţie în kinetoze
 proprietăţi parasimpatolitice, sedativ psihomotor intens.
 p.o. sau sub formă de dispozitive transdermice retroauricular
(ScopodermTTS®)
 Reacţii adverse - uscăciunea gurii, sedare
 Contraindicaţii - glaucom, adenom de prostată
Canabinoizii
 Mecanism de actiune – stimularea receptorilor CB1 din
centrul vomei
 eficace în voma produsă de citostatice
 stimulează apetitul – anorexia din SIDA
 Efecte adverse simpatice – tahicardie, hipotensiune
 Ameteli, euforie, somnolenta, anxietate, atacuri de panica,
tulburari de tip paranoid
 Oprirea brusca a tratamentului – sindrom de abstinenta
 Legare de proteinele plasmatice – interactiuni
medicamentoase UMF Iuliu Hatieganu
a) Canabinoizii
DRONABINOLUL (δ-9-tetrahidrocanabinolul)
 substanţă înrudită cu tetrahidrocanabinolul
(de sinteză sau extrasă din cânepa indiană
obţinută prin
Cannabis sativa).
 eficace în voma produsă de citostatice.
 stimulează apetitul.

UMF Iuliu Hatieganu


Indicaţii
profilactic în vărsăturile din chimioterapie
anorexie la pacienţii cu SIDA

NABILONA
substanţă de sinteză asemănătoare cu dronabinolul
adjuvant analgezic in durerile neuropate.
Ind: în profilaxia vomei produsă de citostatice p.o

UMF Iuliu Hatieganu


Antagonistii receptorilor pentru
substanta P
Antagonistii receptorilor pentru
substanta P
Aprepitant
 Antagonist al receptorilor NK1
 Eficient in varsaturile tardive induse de
chimioterapice (cisplatin)
 Creste efectul altor antivomitive
 Legare de proteinele plasmatice si metabolizare
extensiva hepatica – CYP3A4
 Ajustarea dozelor – dexametazona,
metilprednisolon, warfarina – reducere cu 50%
 Failure to protect against CINV during the first cycle of
chemotherapy is the most significant independent risk
factor for delayed CINV during subsequent cycles
 Addition of a neurokinin-1 receptor antagonist to
antiemetic prophylactic regimens involving a 5-HT3
receptor antagonist and a corticosteroid helps to
ameliorate delayed CINV, particularly vomiting.
 Netupitant and rolapitant are second-generation
neurokinin-1 receptor antagonists that provide effective
prophylaxis against delayed chemotherapy-induced vomiting
and also have an antinausea benefit.
 Antagonistii rec NK1, cu exceptia of rolapitant sunt
inductori sau inhibitori ai Cyt P450 3A4 (CYP3A4)

 Este necesara reducerea dozei de dexametazona


(substrat CYP3A4) in asocierea cu aprepitant sau
netupitant

 DAR, NU este necesar in combinatie cu rolapitant


STEROIZII
 doze mari - efect antivomitiv mediu
 Mecanismul - necunoscut (scade sinteza PG ?, scad
inflamaţia peritumorală?)

 Dexametazona sodiu fosfat 20 mg i.v.


 Metilprednisolonul sodiu succinat 125–375 mg i.v. - voma
produsă de citostatice

 Prednisonul creşte eficacitatea altor antivomitive

UMF Iuliu Hatieganu


Mecanisme posibil implicate in efectul
antiemetic al GC
(1)Efect antiinflamator
(2)Efect central direct asupra nc. tract solitar
(3)Interactiune cu system neurotransmitator Ser,
si/sau proteine receptoare pentru tahikinine NK1
and NK2, etc.;
(4)Prin mentinerea homeostaziei normale;
(5)Prin reglarea ax hipotalamo-hipofizar;
(6)Prin reducerea durerii – reducere consum opioizi –
reducere greata si voma asociata
Benzodiazepinele
Nu au efect antiemetic propriu-zis, ci contribuie la
efectul antivomitiv al altor clase de medicamente.
Eficacitatea - mai bună în voma anticipatorie unde
contribuie efectul lor anxiolitic, sedativ şi amnezic.

Se folosesc în voma din chimioterapie - lorazepamul şi


alprazolamul (şi usoare proprietăţi antidepresive)

UMF Iuliu Hatieganu


Mesaje cheie
 Stimulii care produc voma: substanţe toxice din sânge,
impulsuri nervoase de la nivelul tractului gastro-intestinal,
aparatul vestibular şi SNC
 Impulsurile de la nivelul TZ ajung la centrul vomei de unde
se declanşează reflexul de vomă
 Mediatorii chimici implicaţi în reflexul de vomă: 5-HT,
dopamina, HIS, Ach

UMF Iuliu Hatieganu


 Medicamente antiemetice: antagoniştii receptorilor 5-HT3
(setroni), blocanţii receptorilor D2, antihistaminice H1,
scopolamina

 Principalele reacţii adverse:


 sedare
 efecte M-colinolitice (scopolamina, antihistaminice H1),
 tulburări extrapiramidale (metoclopramid),
 cefalee tulburări gastrointestinale (ondansetron)
MEDICAMENTE
PROKINETICE
Prokinetice

Agenti care:
• cresc p SEI – utili in BRGE
• grabesc eliminarea stomacului – gastropareza,
postoperator
• stimuleaza motilitatea IS - ileus postoperator, pseudo-
obstructie intestinala cronica
• cresc tranzitul la nivelul colonului – constipatie
Medicamente care cresc peristaltismul şi motilitatea GI
scurtarea timpului de tranzit gastrointestinal.

 Indicatii:
combaterea hipomotilităţii gastrice - gastropareza
neplăcere epigastrică postprandială, pirozis, greţuri,
vărsături, reflux esofagian
Controlul motilitatii intestinale
 Sistem nervos enteric (SNE)
 Plex mienteric (Auerbach) –
control motor
 Plex submucosa (Meissner)
– control secretor, transport
lichide, flux sg.
 SNV
 Hormoni locali si circulanti
 Motilin
 Grelina - preprandial
 CCK, GLP-1 - postprandial
Controlul motilitatii intestinale
 Eliberarea de Ser din celule
EC prin distensia intestinuka
stimuleaza:
 neuronii intrinseci
aferenti de la nivel
submucos (IPAN) prin 5-
HT1P
 Neuronii extrinseci
aferenti prin 5-HT3
 IPAN activeaza neuronii
enterici - peristaltism si
activitate secretorie reflexa
Controlul motilitatii intestinale

 IPAN activeaza neuronii


enterici - peristaltism si
activitate secretorie reflexa
 Stimularea 5-HT4 de la
nivel presinaptic IPAN
creste eliberarea de Ach
si calcitonin gene-
related peptide (CGRP)
Controlul motilitatii intestinale

 Motilina poate stimula


neuronii excitatori sau
fibrele musculare direct

 Dopamina actioneaza inhibitor la nivelul GI –


scade intensitatea contractiilor esofagiene si
gastrice
Promotility agents increase GI tract contractions and propulsion by increasing cholinergic
stimuli at smooth muscle M3 receptors
This can be accomplished by four different mechanisms
SN enteric implicat in motilitatea GI. Reflexul peristaltic – unitate a
functiei motorii – contractii ascendente si relaxare descendenta
Medicamente care cresc peristaltismul şi motilitatea GI
scurtarea timpului de tranzit gastrointestinal.

 acţionează prin mecanism antidopaminergic şi/sau


colinergic
 Antagonisti 5-HT3 si agonisti 5-HT4
 Tulburarile de motilitate GI – pot sa apara prin
tulburari ale:
 sistemului nervos enteric,
 pace-makerelor intestinale (celule interstitiale Cajal –
intermediar intre SNE- m. neted)
 m. neted
 Tulburari de motilitate prin mai multe mecanisme:
 scleroza multipla
 amiloidoza,
 diabet
 post interventii chirurgicale
 medicamentoase
 citopatii mitocondriale
Mecanisme de actiune prokinetice

 Antagoniştii receptorilor dopaminergici

 Colinomimetice
 Modulatorii receptorilor pentru serotonină
 Agoniştii receptorilor pentru motilină
 Prokinetice care acţionează prin alte
mecanisme
UMF Iuliu Hatieganu
Promotility agents increase GI tract contractions and propulsion by increasing cholinergic
stimuli at smooth muscle M3 receptors
This can be accomplished by four different mechanisms
Antagoniştii receptorilor dopaminergici

DOMPERIDONA (Motilium®) cpr. 10 mg


 Compus de sinteză utilizat şi ca antiemeti c.
 Creşte motilitatea gastro-intestinală
 Efect – redus la nivelul intestinului gros
 ↑ presiunea SEI, împiedică refluxul gastroesofagian.
 Grăbeşte golirea stomacului şi ↑ peristaltismul duodenal.
 Nu trece BHE, risc redus/minim de tulburări
extrapiramidale (posibil la copii)
UMF Iuliu Hatieganu
Indicaţii
 Tulburări de motilitate
Reacţii adverse
gastro- intestinală,
 Hiperprolactinemie (rar)
 Boala de reflux gastro -
esofagian,
 Stază gastrică şi
duodenală,
 Diskinezii biliare.

UMF Iuliu Hatieganu


METOCLOPRAMIDA (Metoclopramid,
Cerucal®) cpr. si f. 10 mg

 efectul antiemetic si efect local de stimulare a motilităţii


gastrice

 fără creşterea secreţiei gastrice acide.


 Nu are efect asupra musculaturii colice.

UMF Iuliu Hatieganu


Indicaţii
 reflux gastro-esofagian,
 gastropareză diabetică
 adjuvant în pregătirea pentru radiografia de
contrast a tractului gastro-intestinal
 diskinezii şi tulburări de motilitate gastro-
intestinale
Prokinetice colinomimetice
Cresc motilitatea intr-un mod necoordonat - efect minimm
asupra activitatii propulsive intestinale

NEOSTIGMINA (Miostin®) cpr. 15 mg, f. 1 ml cu 0,5 mg


 stimulează motilitatea digestivă,
 tratamentul ileusului paralitic postoperator / postpartum
 Mecanism de acţiune - blocarea reversibilă a AchE
 Alte indicaţii - miastenia gravis
 Reacţii adverse – hipersalivaţie, colici intestinale, bronhospasm
Agoniştii receptorilor pentru motilină.
Macrolidele şi eritromicina

 Motilina - hormon peptidic secretat de


celulele enterocromafine
 determină contracţia puternică a musculaturii netede de la
nivelul tractului gastro-intestinal superior.
 Receptorii pentru motilină - neuronii enterici, cel musculare
netede.
 Macrolidele - agonişti ai acestor R
 Ef. motilin-like al eritromicinei - la doze mari 250-500 mg.

UMF Iuliu Hatieganu


Promotility agents increase GI tract contractions and propulsion by increasing cholinergic
stimuli at smooth muscle M3 receptors
This can be accomplished by four different mechanisms
creşte presiunea SEI,
efectul asupra colonului este minim
la doze mari - contractură spastică a intestinului
subţire cu crampe intestinale, diaree şi vărsături

Indicaţii
Gastropareza diabetică
Farmacologia aparatului
digestiv
Medicatia antispastica
Antispasticele intestinale
 impiedica spasmul musculaturii netede.
 curent: limitate la antispasticele GI, biliare, urinare
si ap genital feminin
 2 grupe:
 a) neurotrope (PS-litice, antagoniste rec M)
 b) musculotrope
Antispasticele parasimpaticolitice

 blocheaza rec. M3 de pe musculatura netedă, a


stomacului, intestinului, căilor urinare
 la nivelul căilor biliare - efect relativ slab.
 Atropina - s.c., 0.3- 1 mg, maxim 4 mg/zi.
 Butilscopolamina (Scobutil) i.m. / i.v. 10 mg x 3/zi,
 R.adv: constipatie, xerostomie, tulb. de vedere, ret. urinara
 BROMURA DE CLIDINIUM (Epirax®)
 compus de amoniu cuaternar folosit în combinaţie fixă cu o
benzodiazepină, clordiazepoxidul, 2-4 drj/zi.
NO SEE
NO PEE
NO SPIT
NO S----
OTILONIUM BROMURA
(Spasmomen®)
 Antispastic
 PS litic selectiv, fara efecte atropinice sistemice
 musculotrop, blocheaza canale Ca tip L de la
nivelul colonului
 Efect analgezic pe receptori pentru
tahikinine
 se foloseşte în sindromul intestinului iritabil.
 Se administrează 20-40 mg de 2-3 ori/zi
Antispastice musculotrope
(tip papaverina)

DROTAVERINA (No-Spa)

• antispastic musculotrop
MEBEVERINA (Colospasmin, Duspatalin,
Colopriv, Spasmopriv)
-antispastic utilizat in sd. Colon iritabil
- administrare cu 20 de minute inainte de mese
PITOFENONA şi FENPIPRAMIDA (Algifen ®)

 antispastice musculotrope
 oral, i.m., i.v. sau rectal
 sindroame algice însoţite de spasme ale
musculaturii netede: (diskinezii hepatobiliare,
cistalgii, colite, dismenoree)
 Potenteaza acţiunea analgezică a
metamizolului
PIAFEN® cpr. Se administrează 1-4 cpr/zi.
Trimebutina (Debridat, Ibutin, Colperin)
 reglator al motilităţii digestive
 Interfera sistemul enkefalinergic gastrointestinal
- prin stimularea receptorilor opioizi µ, κ şi δ
 eliberarea de motilina şi modularea eliberării de
VIP gastrina şi glucagon
 exercită o acţiune stimulatoare în caz de
hipomotilitate intestinală şi o acţiune spasmolitică
în caz de hipermotilitate, de-a lungul întregului
tract gastrointestinal
Trimebutina (Debridat, Ibutin, Colperin)

 restabileşte motilitatea fiziologică în cazul afectiunilor


funcţionale digestive
 eficientă în tratamentul durerii abdominale acute şi cronice
la pacienţii cu tulburări digestive funcţionale
 oral: 1-2 comprimate a 100 mg de 3 ori pe zi.
 comprimate retard: 1-2 comprimate/zi.
 la începutul tratamentului - 600 mg/zi, 6 zile urmate de
tratament de întreţinere cu 300 mg/zi, 20 de zile
Trimebutina - indicatii
 dispepsii funcţionale
 sindrom de intestin iritabil
 constipaţia idiopatică
 patologie mixtă: sindrom de intestin iritabil asociat cu
BRGE sau cu dispepsie funcţională
 dischinezie biliara hipotona (adjuvant)
 colici la copii (din prima săptămână de viaţă a sugarului)
 abdomen cronic dureros la copii
 tulburările de tranzit intestinal la copii
Tratamentul antidiareic

UMF Iuliu Hatieganu


Diareea

 Def = cresterea anormala a frecventei, volumului sau a


lichiditatii scaunelor
 esentiala - tratarea cauzei
 4 mecanisme principalede producere
cresterea osmolaritatii continutului intestinal,

scaderea absorbtiei lichidelor,


cresterea secretiei de apa si electroliti in lumen,
hipermotilitate intestinala

UMF Iuliu Hatieganu


Obiectivele tratamentului în boala
diareică
În bolile diareice severe acute
 menţinerea echilibrului hidroelectrolitic
 tratamentul antiinfecţios
 tratament antidiareic simptomatic.
 prioritar: reechilibrarea hidroelectrolitică (măsură
salvatoare de viaţă la copii).
 În multe cazuri - nu este necesar alt tratament!
Reechilibrarea - oral (soluţii pentru rehidratare orală)
- prin perfuzie endovenoasă.

UMF Iuliu Hatieganu


Tratamentul antiinfecţios
 nu este necesar în gastroenteritele virale şi în majoritatea
celor bacteriene.

 chimioterapia - indicată în unele tipuri de enterocolite


(salmonella tiphyi, bacil dizenteric, holeră, amoebiază).

UMF Iuliu Hatieganu


Tratamentul simptomatic antidiareic:
a) medicamente care scad tranzitul intestinal
- opioide şi similare
- anticolinergice
b) substanţe care cresc vâscozitatea conţinutului
intestinal
c) cu proprietăţi adsorbante şi protectoare

În diareea cronică, după precizarea cauzei se face tratament


patogenetic şi simptomatic.

UMF Iuliu Hatieganu


Medicamente care scad peristaltismul

Opioidele

 produc scaderea miscarilor de propulsie la nivelul


intregului intestin si cresterea miscarilor segmentare
 ↑ tonusul sfincterului anal intern

UMF Iuliu Hatieganu


Loperamida (Imodium)
 structura asemanatoare petidinei
 ↓ volumul bolului fecal si pierderea de apa si electroliti
 inhiba rapid motilitatea intestinala si are efect antisecretor
 Ind: d. calatorilor, d. cr. (colita ulceroasa si b. Crohn)
 doza initiala: 4 mg (2 caps.) apoi cate 2 mg dupa fiecare
scaun (nu mai mult de 16 mg)

UMF Iuliu Hatieganu


Difenoxilatul (Lomotil)
Opioid cu actiune centrala
Doza 2.5 mg de 3-4 ori/zi
 C. ind: ileus, copii (<2 ani), sarcina si lactatie, diareea
febrila sau scaunele cu sange.

 R.adv: constipatie, megacolon toxic la doze mari


Codeina – se foloseste uneori in boala diareica

UMF Iuliu Hatieganu


Adsorbantele
 Caolinul
 Pectinele
 Sarurile de Al
 Subcitratul de Bi
 Diosmectita (Smecta)

UMF Iuliu Hatieganu


Diareea acută severă
 temperatura peste 38,5 C
 deshidratare
 scaune cu sânge, puroi
 coprocultură – se aşteaptă rezultatele antibiogramei
 uneori - necesara spitalizarea
 rehidratare parenterală cu monitorizare Ht, electroliţi, echilibrul
acido-bazic.
 cantitatea ajustata functie de pierderi; aportul oral
 Antibiotice
- chinolone: ciprofloxacina, ofloxacina
- co - trimoxazol

UMF Iuliu Hatieganu


Diareea cronica (> 2 sapt.)
 simptom care apare in multe boli
 importanta - tratarea cauzei!
 tratamentul simptomatic: dieta, lichide si electroliti
 adsorbante: Smecta 3 plicuri/zi

 Loperamid: 2 mg de 3 ori/zi

 antispastice

UMF Iuliu Hatieganu


Alte medicamente utilizate în tratamentul diareei
 Agoniştii α2 adrenergici - CLONIDINA (Clonidina)
 eficace mai ales în diareea secretorie.
 Indicaţii
 diareea cronică la diabetici cu neuropatie diabetică.
diareea cronică in sindromul de abstinenţă la opioide
 diareea din sindromul colonului iritabil
 Reacţii adverse:
 hipotensiune
 depresie
 oboseală

UMF Iuliu Hatieganu


OCTREOTID
 analog sintetic al somatostatinei – efecte similare
 Injectabil
 Indicaţii
diareea la bolnavii cu tumori secretante ale pancreasului şi
tractului GI (VIP-om, sindrom carcinoid)
sindromul de dumping după gastrectomie sau piloroplastie
diareea după chimioterapie
diareea la bolnavii diabetici
diareea la bolnavii cu SIDA
 Reacţii adverse
durere la locul injectării
greaţă
Răşinile sechestrante
 COLESTIRAMINA şi COLESTIPOLUL
 leagă acizii biliari şi toxinele bacteriene,
 utile în unele cazuri de diaree datorată sărurilor biliare,
de exemplu la pacienţii cu rezecţii ileale distale
TRATAMENTUL CONSTIPATIEI
CONSTIPAŢIA
 scaun la 3 zile sau mai mult, cu efort (prea rar, prea greu,
prea puţin, prea dificil)
 cel mai frecvent: cauza funcţională (rar organică)
 poate fi componentă a sindromului de colon iritabil
 mai frecvent la bărbaţi
Tratament:
 regim, urmat cel puţin 2 săptămâni
 întreruperea cercului vicios: laxative – scaun – constipaţie –
laxative
Laxative/purgative
 medicamente care grăbesc tranzitul intestinal şi/sau cresc
conţinutul de apă al scaunului.
 acţionează prin mai multe mecanisme:
 cresc volumul reziduului solid neabsorbabil
  conţinutul de apă în intestin : purgativele osmotice.
 Înmuierea directă a scaunului.
 cresc motilitatea intestinala şi secreţia de apă şi electroliţi.
 laxativ : substanţă care înmoaie scaunul
 purgativ: eliminare de scaune lichide
 efectele - (funcţie de substanţă şi doză), de la 1 – 3 ore până la
câteva zile.
Laxative - clasificare
1)Laxative/purgative care acţionează în lumenul
intestinal:
a) Laxativele de volum (↑ volumul reziduului solid
neabsorbabil)
b) Purgativele osmotice (↑ conţinutul de apă în intestin)
c) Surfactanţii
 2) Purgative care stimulează motilitatea intestinală şi
secreţia de apă şi electroliţi (iritante, stimulante, de
contact)
 a) Oleul de ricin
 b) Purgative antrachinonice
 c) Derivaţii de difenilmetan

 3) Prokinetice
 a) Agoniştiii receptorilor 5-HT4
 b) Antagoniştii receptorilor opioizi
1. Laxative de volum
 cresc volumul conţinutului intestinal prin higrofilie şi
stimulează peristaltismul.
 Alimente: pâine integrală, mălai, fructe: prune, smochine,
legume.
 lipsite de toxicitate sistemică (nu se absorb).
 scad lipidele serice totale (leaga colesterolul din bila)
 R.a: flatulenţă
 necesita consum crescut de lichide (atentie la CI)!
 CI: stricturi ale tractului gi – precipita obstructia
Metilceluloza şi Carboximetilceluloza – 2 g
de 3 ori / zi cu multă apă

 Triticum (tărâţe) - Diom-Fibra: 2 – 4 linguri / zi.


 Seminţele de plantago, psyllum (MucoFalk), in
 Agarul – polizaharidă din algele marine 4 – 16 g / zi.
(Galcorin)
2. Laxative emoliente
 uşurează progresia conţinutului intestinal prin înmuierea
scaunului
 indicate la bătrâni, imobilizaţi în pat, afecţiuni anale acute,
când este utilă combaterea efortului de defecaţie
Docusatul sodic (Sintolax)
 efectul apare după 1 – 3 zile
 surfactant anionic (uşureaza pătrunderea apei şi a grăsimilor
în bolul fecal).
 R. adv: ef. toxice hepatice prin cresterea abs. altor subst din
intestin (fenolftaleina, antrachinone)
 rol minor in tratamentul de durata
Laxative emoliente
Uleiul de parafina (Paragel): 1-4 linguri/zi
 R. adv: interfereaza cu absorbtia vit liposolubile
 Risc de bronhopneumonie de aspiratie (nu se adm la
debilitati , tulb de deglutitie)
 Iritatie perianala cu risc aparitie a pruritului
 Se recomanda evitarea acestui tip de laxativ
Purgativele osmotice
 efect purgativ sau laxativ în funcţie de doză.
 reţin apa în intestin prin osmoză şi stimulează peristaltismul.
 Purgativele saline:- indicate când este necesară evacuarea
rapidă a intestinului.
 debutul efect: 30’-3 h dupa administrarea orala
 R.a.:
 greţuri, vărsături, (au acţiune iritantă), crampe
 deshidratare
 intoxicaţie cu Mg manifestată prin deprimare centrală
marcată la copii mici, în caz de IR, BAV
Sulfatul de magneziu “sarea amară“
 10 – 15 g purgativ; 5 g – laxativ
 administrat pe nemâncate, dizolvat cu multă apă (cu
lămâie)

 oxidul de magneziu şi hidroxidul de magneziu – 2- 4 g –


laxative şi antiacide.
Fortrans
macrogol 4000
sulfat de sodiu anhidru
hidrogenocarbonat de sodiu
clorură de sodiu
clorură de potasiu
Lactuloza
 dizaharidă formată din galactoză şi fructoză

 scindată de flora microbiană în cele 2 zaharuri componente,


puţin absorbite.
 prin fermentarea acestora acid acetic şi lactic
(laxative osmotice)
 acţionează după 2 – 3 zile (efect lent)
 Ra: flatulenţă, colici, diaree,
tulburări hidroelectrice, toleranţă.
 Administrare – 1 lingură de sirop seara.
Purgativele stimulante ale motilităţii
intestinale (iritante)
 ↑ secreţia de apă şi electroliţi şi peristaltismul (stimularea
nervilor enterici ?)
 ulitizate în pregătirea intestinului pentru intervenţii chirurgicale şi
radiodiagnostice, endoscopie
Oleul de ricin: conţine acid ricinoleic care stimuleaza
peristaltismul şi scade absorbţia apei şi electroliţilor
 15 – 30 ml adulţi; 5 – 15 ml la copii mai mari de 2 ani pe
stomacul gol
 Ra: colici, declanşarea travaliului la gravide
Purgativele iritante
 Purgativele antrachinonice: - frangula sau
cruşinul, rubarba (revent), aloesul (sucul de aloe) -
senna (Cassia acutifolia), cascara sagrada
 ajung nemodificate în colon
 hidrolizate de flora microbiană, eliberează
derivaţi antrachinonici - absorbiţi, efect
stimulant direct asupra plexului mienteric.
 efectul - după 8 ore.
 purgaţia - urmată de 2 – 3 zile constipaţie
Ra: colici, colorarea bruna a mucoasei (melanosis coli)
Produc obişnuinţă şi dependenţă, leziuni intestinale la
folosirea mai îndelungată - colită, cu pierdere de proteine,
Ca++, vitamine, diaree gravă la sugari
Asocierea cu docusatul - determina hepatotoxicitate ac
Plante care contin antrachinone: Aloes
vera, Cascara sagrada, Rubarba, Cassia
acutifolia (Senna)
Melanosis coli
Purgative iritante. Derivatii de difenilmetan
Bisacodylul (Dulcolax) - derivat de difenilmetan,
 asemănător antrachinonelor
 oral – determină scaun moale la 6 – 8 ore, supozitoare –
30’

 Ra. - colorarea urinii în roşu, erupţii


 S. Stevens – Johnson sau sindrom lupoid (rar)
 Sodiu picosulfat : similar

 R.adv: lezarea plexurilor mienterice, crampe severe, atonie


colica
3. Prokineticele
 Domperidon (Motilium) 10 mg de 4x/zi, cu 15 minute
înainte de mese şi la culcare
 Metoclopramida 10 mg de 4x/zi, Cleboprid
 Prucaloprid (Resolor)
 agonisti 5-HT4
 similare cu Cisaprida 0,5 – 1 mg repetat
 DEXLOXIGLUMID
 antagonist al receptorilor pentru colecistokinină (CCK1)
 utilizat in tratamentul constipaţiei din cadrul sindromului
intestinului iritabil.
 LINACLOTID- agonist al guanilat ciclazei C colice;
constipatia din IBS
Linaclotid (Linzess) in IBS
Contraindicatiile tratamentului cu laxative

 constipaţie cronică
 ileus mecanic
 suspiciune de perforaţie sau abces abdominal
 colită ulcerativă
 abdomen acut de etiologie necunoscută