Școala Postliceală Sanitară

Studiu de Caz- Secția: Boli infecțioase

Plan de îngrijire
Caz Boli infecţioase

I.Culegerea datelor:

1. Informaţii generale:
Nume: M
Prenume: I
Vârsta:47ani
Sex: M
Ocupaţia: operator
Religia: Greco-catolică
Stare civilă: căsătorit
Naţionalitate: romană
Domiciliul: Alămor
Grup sangvin: AII, Rh (+)
Data internării: 16.VII.2015.

2. Anamneză:
1. Antecedenţe heredo-colaterale:
- Tată hepatită cronică, mama - HTA.

2. Antecedenţe personale:
A) fiziologice:

B) patologice:
- În 1998- preinfarct;
- În 2000- hepatomegalie.

3. Condiţii de viaţă şi de muncă:

- Locuieşte la casă în condiţii bune;
- Operator construcţii;
- Căsătorit.

4. Comportare faţă de mediu:

- Fumează 30-40 ţigări/zi.
- Consumă alcool.

1
 Școala Postliceală Sanitară
Studiu de Caz- Secția: Boli infecțioase

3. Motivele internării:
- Dureri abdominale şi în hipocondrul drept;
- Anorexie;
- Greţuri;
- Constipaţie.

4. Istoricul bolii:

Pacientul în vârstă de 47 de ani cu preinfarct din 1998 şi hepatomegalie din

2000 acuză dureri abdominale şi în hipocondrul drept, constipaţie, anorexie şi
greţuri.Se internează pe secţia de Boli infecţioase pt. investigaţii şi
tratament.

5. Diagnostic medical la internare

- Hepatită cronică.

6. Grila de stabilire a gradului de dependenţă la Internare

Nr. Nevoia fundamentală Dependent Independent

Crt.

1. Nevoia de a respira şi de a avea o

bună circulaţie X
2. Nevoia de a mânca şi a bea X
3. Nevoia de a elimina X
4. Nevoia de a se mişca şi a avea o X
bună postură
5. Nevoia de a dormi şi a se odihni X
6. Nevoia de a se îmbrăca /dezbrăca X
7. Nevoia de a menţine temperature
corpului în limite normale X
8. Nevoia de a fi curăţ,îngrijit, de a X
proteja tegumentele şi mucoasele
9. Nevoia de a evită pericolele X
10. Nevoia de a comunica X
11. Nevoia de a acţiona conform X

2
 Școala Postliceală Sanitară
Studiu de Caz- Secția: Boli infecțioase
Nr. Nevoia fundamentală Dependent Independent
Crt.

propriilor convingeri şi valori, de a-

şi practica religia
12. Nevoia de a fi preocupat în vederea X
realizării
13. Nevoia de a se recreea X
14. Nevoia de a învăţa cum să-ţi X
păstrezi sănătatea

II. Analiză şi interpretarea datelor:

Nevoi prioritare alterate la internare: (16.VII.2015.)

1. Nevoia de a mânca şi bea.
2. Nevoia de a elimina.
3. Nevoia de a dormi şi a se odihni.
4. Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale.

Diagnostic de îngrijire
1. Alimentaţia neadecvată datorită consumului de alcool şi a alimentelor
meteorizante, manifestată prin balonări postprandiale, anorexie, greţuri.
2. Tranzit intestinal modificat datorită alimentaţiei neadecvate manifestată
prin constipaţie.
3. Alterarea somnului datorită durerilor abdominale şi manifestată prin
agitaţie.
4. Tendinţa de creştere uşoară a temperaturii corpului peşte limitele normale
datorită procesului inflamator manifestată prin frisoane.

III. IV.Intervenţii autonome IV. Intervenţii V. Evaluare

Obiective delegate
1.- pacientul - am aşezat pacientul în - am administrat la - starea pacientul
să fie pat. indicaţia medicului: s-a ameliorat.
echilibrat - am explorat Soluţie Ringer.
nutriţional. preferinţele pacientului Glucoză 5%.
asupra produselor permise
şi interzise.
- am învăţat pacientul

3
 Școala Postliceală Sanitară
Studiu de Caz- Secția: Boli infecțioase
III. IV.Intervenţii autonome IV. Intervenţii V. Evaluare
Obiective delegate
categoriile de alimente
din ghidul alimentar şi
echivalenţele cantitative
şi calitative ale
principiilor alimentare, în
vederea înlocuirii unui
aliment cu altul.
- am asigurat un climat
confortabil.
- am încurajat pacientul.
- am urmărit că pacientul
să respecte regimul
stabilit.
- am urmărit periodic
greutatea corporală.
- l-am sfătuit să renunţe
la obiceiurile dăunătoare.
2. - am sfătuit pacientul să - am administrat la - în urma
- pacientul consume multe lichide. indicaţia medicului: intervenţiilor
să aibă - i-am recomandat să Hemisuccinat de efectuate
tranzit mănânce alimente bogate Hidrocortizon. pacientul începe
intestinal în în reziduri. să se simtă mai
limite - am stabilit împreună cu bine.
fiziologice. pacientul un orar regulat
de eliminare.
- am determinat pacientul
să facă exerciţii fizice cu
regularitate.
- am urmărit şi notat în
F.O. consistenţa şi
frecvenţa scaunelor.
3. - am discutat cu pacientul - am administrat la - pacientul a avut
- pacientul despre evoluţia bolii. indicaţia medicului: un somn mai
să nu mai - am aerisit salonul. Diazepam şi odihnitor.
prezinte - am stabilit un program Algocalmin.
dureri şi să de somn şi odihnă.

4
 Școala Postliceală Sanitară
Studiu de Caz- Secția: Boli infecțioase
III. IV.Intervenţii autonome IV. Intervenţii V. Evaluare
Obiective delegate
aibă un somn - favorizarea riturilor
odihnitor. adormirii: citit, privit la
TV.
- am învăţat pacientul să
facă exerciţii de relaxare.
- am servit cu 1 cană
lapte, seara.
- psihoterapie.
4. - am aerisit şalonul. - am administrat la - starea
- pacientul - am asigurat indicaţia medicului: pacientului s-a
să-şi îmbrăcăminte lejeră. Gentamicină. ameliorat.
menţină - am aplicat comprese
temperatura reci, pungă cu gheaţă.
corpului în - am calculat bilanţul
limite ingesta-excreta pe 24 h.
normale. - am servit pacientul cu
cantităţi mici de apă.
- am pregătit psihic
pacientul înaintea
tehnicilor de recoltare şi
examinare.
- am notat în
F.O.temperatură /24h.

7. Grila de stabilire a gradului de dependenţă la Externare

(25. VII.2015.)

Nr. Nevoia fundamentale Dependent Independent

Crt.

1. Nevoia de a respira şi de a avea o bună

circulaţie X
2. Nevoia de a mânca şi a bea X
3. Nevoia de a elimina X
4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună X
postură

5
 Școala Postliceală Sanitară
Studiu de Caz- Secția: Boli infecțioase
Nr. Nevoia fundamentale Dependent Independent
Crt.

5. Nevoia de a dormi şi a se odihni X

6. Nevoia de a se X
îmbrăca /dezbrăca
7. Nevoia de a menţine temperatura
corpului în limite normale X
8. Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a
proteja tegumentele şi mucoasele X
9. Nevoia de a evită pericolele X
10. Nevoia de a comunica X
11. Nevoia de a acţiona conform propriilor X
convingeri şi valori, de a-şi practica
religia
12. Nevoia de a fi preocupat în vederea X
realizării
13. Nevoia de a se recreea X
14. Nevoia de a învăţa cum să-ți păstrezi X
sănătatea

Epicriză

Pacientul internat în secţia noastră cu diagnosticul Menţionat, a prezentat

dureri abdominale şi în hipocondrul drept, anorexie, greţuri şi constipaţie care
sub tratament specific a avut o evoluţie favorabilă. În dată de 25. VII.2015
se externează.

Recomandări:
- Să urmeze tratamentul prescris de medic.
- Să ţină regimul stabilit.
- Să revină la control în timpul stabilit de medic şi în cazul apariţiei unor noi
dureri.

6
 Școala Postliceală Sanitară
Studiu de Caz- Secția: Boli infecțioase
Plan terapeutic:

Nr. Medicamente Ziua Ziua Ziua Ziua Ziua Ziua Ziua Ziua Ziua Ziua
Crt. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1. Gentamicină x x X x x x x x x x

2. Hemisuccinat x x x x x x - X x -
de
Hidrocotizon
3. Algocalmin x x x x - x - - - -

4. Diazepam x x - - x x - - x x

5. Soluţie x x x x x x x - x -
Ringer
6. Glucoză 5% x x x x x x x x x x