ADENOMUL DE PROSTATA

Prostata
gland anex a aparatului genital masculin situat n spaiul subperitoneal pelvin, retropubian i prerectal, n loja prostatic 25-30 g 4 cm (cranio-caudal) /3,5 cm (transversal) /2,5 cm (sagital) clasic: 3 lobi (2 lobi laterali i lobul anterior) forma unei castane sau a unui con turtit antero-posterior, cu baza orientat superior i apexul inferior strbtut de uretra prostatic

Vezica urinara Uretra prostatica Prostata

Canalele de deschidere ale ductelor ejaculatorii

Sfincterul uretral extern
Kirby R et al (Eds) Textbook of BPH 1996

Prostata
format din capsul i parenchim componenta epitelial / strom = 45%/55% gland cu secreie exocrin lichid prostatic
pH=6,5 bogat n enzime proteolitice conine zinc (intervine n aprarea antimicrobian) , prostaglandine, fosfataze acide, fibrinolizine (intervin n lichefierea spermei) i acid citric

Prostata
gland hormono-dependent
testosteronul influeneaz n special poriunea epitelial (acinii glandulari) estrogenii influeneaz n special stroma prostatic prolactina poteneaz aciunea testosteronului i fixarea lui pe celulele epiteliale prostatice inhibina regleaz circuitul hipofizprostat-testicul

Prostata mprire anatomic

lob anterior - foarte puin dezvoltat lob posterior - reprezint partea periferic a prostatei lob median - situat spre colul vezical doi lobi laterali

Prostata mprire anatomo-clinic

prostata central (periuretral) situat de la baza glandei pn la veru montanum, la acest nivel dezvoltndu-se de obicei adenomul de prostat
prostat periferic, din care se dezvolt n special adenocarcinomul de prostat

Prostata mprirea McNeal

zon central (n jurul uretrei

prostatice)

zon tranziional
zon periferic

Sectiune laterala printr-o prostata normala

Perete vezical Uretra Zona tranzitionala

Zona periferica Ducte

ejaculatorii

Vezicule seminale

Zona centrala Zona periferica

Sectiune frontala printr-o prostata normala

Zona centrala

Zona tranzitionala

Zona periferica

Sectiune transversala printr-o prostata normala

Uretra Zona tranzitionala

Zona periferica

Zona centrala

Sectiune axiala prin prostata aspect RMN

Sectiune frontala prin prostata aspect RMN

Adenomul de prostata

Tumor benign, omogen, ncapsulat, care se dezvolt n prostata central, supramontanal, prespermatic i intrasfincterian (sfincter neted).

Etiopatogenie
incomplet elucidat alterarea echilibrului estrogen-testosteron. Acest dezechilibru explic dezvoltarea bolii, dar nu i declanarea acesteia. Debutul real este microscopic n jurul vrstei de 45 de ani Debutul clinic - peste 80% din brbaii n vrst de peste 50 de ani au adenom de prostat macroscopic

Etiologia BPH Dihidrotestosteronul

Dihidrotestosteronul (DHT) reprezinta hormonul androgen responsabil de hipertrofia prostatei 5-reductaza

Inhibitorii de 5-reductaza suprima formarea DHT

Adaptat dupa Kirby R et al (Eds). Shared Care for Prostatic Diseases 1995

Anatomie patologica Macroscopic

doi lobi laterali aproximativ egali ca volum
uneori - lobul median (pe buza posterioara a colului vezical), actioneaza ca o clapeta in timpul mictiunii, determinand disectazie marcata.

greutatea variaza de la 10-20 g pana la 150-250 g

Anatomie patologica Microscopic

tumora benigna incapsulata (capsula fibroasa sau fibromusculara, din care pleaca travee fibro-conjunctive care compartimenteaza adenomul n lobuli). lobulul - alcatuit din noduli (corpusculi sferoizi) rezultati din hiperplazia elementelor glandulare, fibroase si musculare. 3 elemente tisulare (varietati AP):
acini glandulari fibre musculare netede (majoritare) fibre conjunctive

pot apare inflamatii, infarcte, chiste sau microlitiaza.

BPH: histologie

Sectiuni transverse prin prostata

Tesut adenomatos
Celule bazale (A) Celule secretorii (B) (inalte, columnare)

Stroma

Coloratie Hematoxilina eozina (200x)

Tesut adenomatos

Tesut adenomatos tipic (impingerea stromei catre duct).

Coloratie Hematoxilina eozina (100x)

Tesut adenomatos
A

Arhitectura tipica a unui nodul adenomatos inconjurat de A vase sangvine (A)

A

Coloratie Hematoxilina eozina (40x)

Manifestari clinice
Datorate deformarii si obstructiei partiale sau totale a uretrei supramontanale 3 faze:
faza de prostatism (tulburari de mictiune fara rezidiu vezical); faza de retentie de urina cu: retentie incompleta de urina, fara distensie vezicala (< 300 ml.) retentie incompleta de urina, cu distensie vezicala (> 300 ml.). faza de asistolie (retentie completa de urina).

Simptomatologie
polachiurie la inceput nocturna, iar apoi diurna si nocturna

disurie (mictiune cu efort)

mictiune imperioasa hematurie (micro- si macroscopica) prin rupturi vasculare la nivelul epiteliului, infarcte ale adenomului

piurie (cand se supraadauga infectia)

falsa incontinenta urinara datorita urinarii "prin prea plin".

Repercusiunile obstacolului subvezical

hipertrofia si hiperplazia musculaturii detrusorului (vezica "de lupta" cu celule si coloane) diverticulii vezicali dobanditi rezidiul vezical (< 300 ml.) retentia cronica incomplet de urin cu distensie vezicala (> 300 ml.) retentia completa de urina (glob vezical) litiaza vezicala

Repercusiunile obstacolului subvezical

Vezica "de lupta" cu celule si coloane

Repercusiunile obstacolului subvezical

afectarea jonctiunii ureterovezicale (boala orificiului ureteral si a jonctiunii ureterovezicale) cu stenoza si reflux vezico-uretero-renal, alterarea papilelor renale prin staza pielo-caliceala si reflux pielo-renal infectii urinare cu pielonefrita consecutiva, alterarea functiei renale cu aparitia insuficientei renale.

Examen clinic
inspectia regiunii hipogastrice palparea si percutia hipogastrica examenul lombelor tuseul rectal cu palpare bimanuala

Examen clinic
Inspectia regiunii hipogastrice
deformare in cazul retentiei incomplete

de urina cu distensie vezicala si in cazul retentiei complete de urina

Examen clinic
Palparea si percutia regiunii hipogastrice
Globul vezical formatiune tumorala hipogastrica, delimitabila,

depresibila, dureroasa, elastica, cu limita superioara convexa

superior, situata pe linia mediana, deasupra simfizei pubiene, ce

nu isi modifica localizarea (la mobilizarea pacientului)
Globul vezical moale in caz de retentie completa de urina

depasita, cu stare generala alterata, semne clinice de

insuficienta renala cronica in faza de uremie.

Examen clinic
Examenul lombelor
Marirea in dimeniuni a unuia sau a

ambilor rinichi

Examen clinic
Tuseu rectal cu palpare bimanuala

Caractere crestere de volum (>3/4 cm)

dupa ce pacientul a urinat evidentiaza dimensiunile si consistenta prostatei

sant median sters bine delimitata suprafata neteda consistenta uniforma, ferma (eminenta tenara contractata) nedureroasa (sensibila in cazul asocierii adenomitei) mobila vezicule seminale nepalpabile

In cazul adenomului cu hipertrofia lobului median prostata poate apare normala la TR

Evaluare clinica
Scorurile prostatice
Utile in aprecierea orientativa a suferintei clinice apreciere subiectiva a semnelor si simptomelor nu sunt real obiective difera de la o perioada la alta si de la un pacient la altul Nu trebuie sa lipseasca din protocolul investigativ al adenomului de prostata IPSS cel mai utilizat

Scorul IPSS
deloc mai puin de 1 dat din 5 mai puin de 1/2 din timp aprox. 1/2 din timp mai mult de 1/2 din timp aproape ntotdeauna

1. n ultima lun ct de des ai avut senzaia c nu ai golit complet vezica dup ce ai terminat de urinat? 2. n ultima lun ct de des a trebuit s urinai din nou la mai puin de 2 ore dup ultima urinare? 3. n ultima lun ct de des s-a ntmplat, ca n timp ce urinai s se opreasc jetul pentru ca apoi s se reia? 4. n ultima lun, ct de des vi s-a prut dificil s amnai urinatul? 5. n ultima lun, ct de des ai avut un jet urinar slab? 6. n ultima lun, ct de des a trebuit s mpingei sau s forai nceputul urinatului?

0 0 0

1 1 1
1 dat

2 2 2

3 3 3

4 4 4

5 5 5

7. n ultima lun, de cte ori v-ai trezit s urinai noaptea?

deloc

de 2 ori

de 3 ori

de 4 ori

de 5 sau mai multe ori

Diagnostic diferential

adenocarcinom de prostata
Simptome instalate progresiv, fara perioade de remisiune

prostatita acuta (abces prostatic)

Stare generala alterata, febra cu caracter septic, la TR prostata sensibila, in tensiune, uneori renitenta

litiaza vezicala - calcul inclavat in col

Patognomonic urinarea in 2 timpi cu intreruperea brusca a mictiunii si reluarea sa spontana la schimbarea pozitiei

Diagnostic diferential

adenocarcinom de prostata prostatita acuta litiaza vezicala - calcul inclavat in col tumora vezicala cu dezvoltare in col stricturi uretrale calculi uretrali tumori uretrale stenoza de meat uretral fimoza, parafimoza vezica neurologica dissinergism uretrovezical corpi straini uretrali sau vezicali.

Complicatii
Retentie de urina
Retentie incompleta fara distensie vezicala

Retentie completa cu distensie vezicala

Retentie completa de urina
Glob vezical dureros Glob vezical moale, flasc, nedureros, cu semne de insuficienta renala

Complicatii
Retentie de urina Infectii
(adenomita, cistita, orhiepididimita, pielonefrita) (prin ruperea varicozitatilor epiteliului vezical sau infarcte deschise la suprafata; nedureroasa, poate impune interventie de urgenta)

Hematurie

Litiaza vezicala Diverticuli vezicali dobanditi Insuficienta renala Tumori vezicale

carcinogeni urinari) (consecutive stazei urinii ce contine

Explorari paraclinice
Analize uzuale Ecografie Probe urodinamice Explorari radiologice Tomografie computerizata Scintigrafie renala cu nefrograma izotopica Uretrocistoscopie

1. Analize uzuale
Hemoleucograma, glicemie, probe hepatice, teste de coagulare, uree, creatinina, acid uric, uree urinara, densitate urinara, examen sumar de urina, urocultura.

PSA cu free PSA

PSA
Antigen Specific Prostatic (Prostatic Specific Antigen) VN: 0 4 ng/ml PSA creste cu 0.3 ng/ml pentru fiecare gram de tesut prostatic. Util pentru diagnosticul diferential cu adenocarcinomul de prostata. Free PSA fractiunea libera a PSA Raportul Free PSA / PSA total:
< 19% - suspiciune ADK > 19% - patologie prostatica benigna Structura PSA

2. Ecografia
Endorectala cea mai importanta Abdominala Explorarea de electie in aprecierea corecta si completa a adenomului de prostata, evaluand atat caracterele prostatei adenomatoase cat si rasunetul asupra aparatului urinar inferior si inferior. Apreciaza:
Marimea Raporturile Structura Leziuni asociate (litiaza, adenocarcinom)

Ecografie endorectala (adenom de prostata de 5/3 cm)

Ecografie endorectala (acelasi caz alta sectiune)

Ecografia 3 D

Modern ecografia inlocuieste urografia in protocolul de investigatie al adenomului de prostata

Achizitia imaginilor in mai multe planuri si imagine ecografica 3D a adenomului de prostata

Ecografie endorectala cu substanta de contrast

3. Probe urodinamice
Apreciaza gradul obstructiei subvezicale (gradul in care adenomul de prostata modifica echilibrul vezicosfincterian contribuind la stabilirea prognosticului si a indicatiei terapeutice) Debitmetrie (Uroflowmetrie) - Qmax Qmax < 15 ml/s Obstructie Cistomanometrie (complianta si contractilitatea
vezicala)

Profil uretral

(platou determinat de hipertrofia prostatica urmat de un peak corepsunzator sfincterului striat)

Electromiografie

(activitatea sfincterului striat si a sinergismului intre acesta si detrusor)

Uroflowmetria si ecografia sunt cele mai importante explorari pentru evaluarea adenomului de prostata.

Uroflowmetrie la pacient cu adenom de prostata

4. Explorari radiologice
RRVS Urografia intravenoasa Uretrocistografia retrograda

RRVS
Poate evidentia Umbra vezicala marita datorata retentiei urinare Litiaza vezicala secundara Calcificari prostatice

RRVS Litiaza vezicala radioopaca secundara unui adenom de prostata

Urografia intravenoasa
Nu este indicata de rutina. Se efectueaza dupa RRVS. Poate evidentia: Vezica urinara cu dimensiuni crescute, pereti ingrosati: vezica cu dublu contur Diverticuli vezicali Calculi radiotransparenti si tumori vezicale asociate Ascensionarea planseului vezical si uretere in carlig de undita sau in J Imagine lacunara rotunjita mediana supracervicala (lob median) Vezica semilunara Staza renala bilaterala si simetrica cu dilatatie uretero-pielo-caliceala (diagnostic diferential cu adenocarcinomul de prostata) Uretra prostatica in lama de iatagan Reziduu vezical postmictional

UIV Vezica urinara de lupta Amprenta prostatica voluminoasa

UIV Vezica urinara de lupta Amprenta prostatica voluminoasa

UIV Adenom de prostata Lob median

UIV Adenom de prostata Diverticuli vezicali

Uretrocistografia retrograda
Obiectiveaza scleroza colului vezical sau stenoze uretrale asociate. Poate evidentia urmarile obstructiei subvezicale.
Diverticuli vezicali obiectivati pe uretrocistografie retrograda

Tomografia computerizata
Putine date suplimentare in cazul adenomului

Scintigrafia renala cu nefrograma izotopica

In cazurile complicate cu insuficienta renala. Informatii asupra functiei renale

Uretrocistoscopia
Nu este obligatorie. In conditiile suspiciunii unei tumori vezicale asociate.

Tratament
Alternative de tratament:

Medical
Chirurgical Endourologic

Particularitati in alegerea tratamentului

1. Marimea adenomului

Nu exista corelatie intre simptomatologie si marimea adenomului. Exista adenoame mari (60 100 g) ce nu dau decat simptome usoare in timp ce altele mici (15-30 g) pot fi foarte disectaziante Pentru adenoame peste 50 g se indica interventie chirurgicala deschisa (adenomectomie transvezicala) Pentru adenoamele sub 50 g se indica interventie endourologica (TURP) sau tratament medical

Particularitati in alegerea tratamentului

2.

Localizarea
In lobul median tuseu rectal normal, disectaziant. De obicei TURP. In lobii laterali adenomul de prostata clasic, apreciabila la TR. Atat in lobul median cat si in lobii laterali adenomul trilobat

3.

Componenta histologica a adenomului prostatic

Ar necesita punctie prostatica endorectala Nu a intrat in uzanta Poate predomina componenta glandulara (tratament hormonal sau inhibitori de 5 alfa reductaza) sau componenta musculara (tratament cu alfa blocante)

Particularitati in alegerea tratamentului

3.

4.

5.

Asocierea clinica: Zone dure biopsie prostatica multipla ecoghidata si dozarea PSA Adenomita tratament initial antiinflamator si antibiotic 10 14 zile Insuficienta renala drenaj urinar (sonda uretro-vezical sau uristil) 7 zile 3 luni pentru reechilibrarea valorilor catabolismului azotat. Episoade de RCU in antecedente De regula necesita tratament chirurgical deschis sau endoscopic Teste urodinamice Gradul obstructiei

Particularitati in alegerea tratamentului

6. Investigatia radiologica
Complicatii sau leziuni asociate ale aparatului urinar inferior (reziduu vezical, diverticuli vezicali, litiaza, tumora vezicala) Complicatii la nivelul aparatului urinar superior (ureterohidronefroza, pielonefrita cronica)

7. Varsta pacientului
Repercursiuni ale interventiei (adenomectomie) asupra actului sexual

8. Posibilitati tehnice 9. Optiunea pacientului

Tratament medical
Exista 2 principii terapeutice: Alfa blocante: actioneaza asupra componentei musculare netede
Inhibitori de 5 alfa reductaza (Finasterida): actioneaza asupra componentei glandulare.

Alfa - blocantele
Blocheaza alfa 1-adrenoreceptorii (alfa 1A, 1B, 1C, 1D). Reduc tensiunea exercitata de fibrele musculare asupra uretrei, prostatei si capsulei prostatice. Intervine asupra elementului functional al simptomatologiei. Alfuzosin (Xatral), Doxazosin (Cardura), Tamsulosin (Omnic), etc.

Inhibitori de 5 alfa reductaza

Finasterid Impiedica transformarea testosteronului in dihidrotestosteron. Reduce volumul prostatic Singurul preparat existent momentan: PROSCAR 5 mg

Tratament chirurgical Adenomectomie transvezicala

Tratament endourologic
TURP TUIP Ablatie cu Laser Termoterapie TUNA HIFU