Urgene neurologice

Conf. Dr. Bogdan O. Popescu

Disciplina Neurologie Spitalul Clinic Colentina
Facultatea de Medicin, U.M.F. Carol Davila
Cuprins
Examenul clinic neurologic n urgen
Evaluarea strii de contien i comele
Crizele epileptice i statusul epileptic
Accidentele vasculare cerebrale
Sindromul meningeal/encefalitic
Sindromul de hipertensiune intracranian (HIC)
Patologia acut a nervilor periferici i a plcii
neuromusculare
Examenul clinic neurologic n urgen

Conceptul time is brain
Colaborare interdisciplinar stabilirea
prioritilor de diagnostic i intervenie
Rezultatul depinde de:
Cantitatea i calitatea resursei umane
Capacitile de diagnostic i tratament
n urma examenului clinic, neurologul trebuie
sa tie unde este leziunea (natura ei
examene paraclinice)

Anamneza
De la pacient
De la aparintori
De la orice martor

Experiena n anamnez!




Medicul este ntotdeauna i detectiv!
Examenul clinic neurologic n urgen
Examen clinic general rapid:
Respiraie, puls, TA
Semne clinice de traumatism, fracturi, hemoragie
Auscultaia cordului i toracelui
Palparea abdomenului
Sarcin ?
Examen neurologic rapid:
Semne de traumatism, micri involuntare
Evaluarea strii de contien
Evaluarea limbajului i a orientrii
Semnele meningeale
Evaluarea oculomotricitii i a pupilelor
Punerea n eviden a deficitului motor
Evaluarea reflexelor (fiziologice, patologice)
Tulburri respiratorii n afeciuni
neurologice
Consumul de sedative
(opioide, barbiturice,
benzodiazepine)
Leziuni bulbare sau
medulare (traumatism,
infarct, hemoragie)
SLA
Guillain-Barre
Miastenia gravis
Starea de contien
Contiena = capacitatea individului aflat n stare
vigil de a-i realiza propria existen i pe cea a
mediului nconjurator i de a avea o percepie i o
reactivitate adecvate
Contien cunotin contiin
Contiena:
nivelul strii de contien - estimeaz cantitativ
percepia, reactivitatea i statusul vigilenei
(alertness, arousal)
coninutul strii de contien, care estimeaz calitativ
percepia i reactivitatea (awareness)
SRAA formaiunea reticulat nivelul
strii de contien
Acetilcolina (FR)
Noradrenalina (locus
ceruleus)
Serotonina (nucleii
rafeului)
SRAA este compus din nuclei la nivelul formaiunii reticulate, ai cror axoni
se proiecteaz la nivelul cortexului cerebral (ci reticulocorticale), cu sau fr
staie talamic, i care au rol tonic, stimulator n activitatea neuronilor corticali
Alterrile patologice ale strii de
contien
Rezultatul:
unor leziuni la nivel cerebral
unor tulburri metabolice determinate de
afeciuni sistemice
Evaluare clinic:
testarea capacitii pacientului de a rspunde la
stimuli senzitivo-senzoriali
diminuarea capacitii: n sensul afectrii nivelului
contienei, coninutului contienei sau a
amndurora
Confuzia
afecteaz coninutul contienei
tulburare de atenie i concentrare
tulburare de orientare temporo-spaial, de
memorie i/sau percepie (nu recunoate
anumite locuri, persoane, nume etc.)
pacientul nu este coerent n gndire i n
aciuni
confuzia este un sindrom
Etiologie sindromul confuzional
Intoxicaii
Boli sistemice:
boli pulmonare cu hipoxie
insuficien hepatic
insuficien renal
dezechilibre hidroelectrolitice
infecii
deficite nutriionale cu hipovitaminoze
Boli psihiatrice
Boli neurologice:
hematoame subdurale
AVC
tumori cerebrale
encefalite/meningite
stri postcritice (post criz epileptic)
Deliriumul
= un sindrom confuzional specific
simptome cognitive i comportamentale, cu debut
acut (instalare n ore sau zile)
tulburare de atenie i de percepie
halucinaii vizuale, agitaie, tulburri vegetative i
fluctuaii de intensitate a simptomelor (agravare
seara)
cauze: tulburrile metabolice, intoxicaiile,
sindroamele febrile, deshidratarea sever, epilepsia,
post-intervenii chirurgicale (ex. fractur de col)
frecvent la vrstnici
delirium delir (stare de contien normal)
Delirium tremens
n urma ntreruperii consumului de alcool
la alcoolici, la 24-72 de ore, potenial fatal
Simptome:
confuzie, halucinaii (vizuale, auditive, olfactive), agitaie
sever
grea i vrsturi, alterarea ritmului somn-veghe
tulburri vegetative (tahicardie, hipertensiune, hipertermie,
midriaz, tahipnee, colaps cardiovascular)
crize epileptice
Tratament: oxigenoterapie, monitorizare cardiovascular,
administrare de glucoz cu tiamin, sedare cu
benzodiazepine, tratamentul crizelor epileptice
Alterrile patologice ale strii de
contien
Letargie = afectare a nivelului strii de contien,
reducerea micrilor spontane, bradipsihie,
lentoare n executarea comenzilor
pot redobndi un nivel normal al strii de contien
n urma unei stimulri sonore sau nociceptive, dar
revin la starea iniial n scurt timp dup stimulare
Obnubilare = n urma stimulrii nu ating un nivel
normal al strii de contien
Stupor = n permanen ntr-un status
asemntor cu somnul, la stimulare viguroas
micri automate, deschiderea ochilor, vorbire
neinteligibil pentru un scurt interval (secunde)
Coma
= o alterare profund a strii de contien, n
care pacientul nu rspunde la stimulii din mediul
nconjurtor
se produce prin lezarea SRAA, a cilor de
proiecie reticulo-corticale sau a ariilor corticale
ntinse la nivelul crora acestea se proiecteaz
pierderea strii de contien poate avea drept
cauz leziuni structurale sau deficite metabolice
Coma poate surveni prin:
leziuni la nivel mezencefalic/pontin superior
leziuni extensive biemisferice
tulburri metabolice, toxice sau endocrine:
hipoxie, hipercapnie
hipoglicemie, hiperglicemie
hiponatremie, hipernatremie
hipotiroidism, insuficien suprarenal
insuficien hepatic, insuficien renal
septicemie
stare postcritic
intoxicaii
Come metabolice valori de laborator
(ex.)
Tulburare Valoare serica
Hiponatremie 110 mmol/L
Hipernatremie 160 mmol/L
Hipercapnie 70 mm Hg
Hipoglicemie 40 mg/dL
Hiperglicemie 800 mg/dL
Come - stadializare
Scala Glasgow stadializare, anticiparea
prognosticului
Rspunsul ocular, verbal i motor la stimulii
externi
Scorul maxim = 15 = pstrarea intact a strii
de contien
Scorul minim = 3 = reactivitatea la stimulii
externi este complet abolit (com profund)
Scor 8 pe scala Glasgow = com
Scala Glasgow (Glasgow Coma Scale)
Coma diagnostic diferenial
Sindromul locked-in:
n AVC n partea ventral a punii
ntreruperea cilor eferente ale cortexului cerebral
afectate: ci corticonucleare pontine i bulbare, ci
corticospinale, nucleii abducens, fibrele trigeminale
semiologic: tetraplegie, oculomotricitate abolit pe
orizontal, reflex cornean abolit, tulburare de
deglutiie, afonie
sunt conservate de obicei: sensibilitatea, ritmul
respirator, starea de contien, oculomotricitatea pe
vertical
Coma diagnostic diferenial
Mutismul akinetic:
n leziuni bifrontale sau hidrocefalie
semiologic: imposibilitatea iniierii oricrei micri
voluntare i a expresiei verbale, chiar n condiiile
stimulrii nociceptive, cu pstrarea strii de contien
Starea vegetativ (statusul vegetativ persistent):
leziuni extensive ale emisferelor cerebrale bilateral
pierderea funciilor corticale la pacientul vigil
micri spontane ale globilor oculari, fixare la int,
clipire la ameninare
postur de decorticare
micri spontane minime i micri automate (cscat,
micri respiratorii, deglutiie, supt,etc.)

Scorul Glasgow n diferitele alterri ale
strii de contien
Coma cu sau fr semne neurologice
de focar?
Come alterarea de ritm respirator
Cheyne-Stokes: perioade de apnee prelungit,
micri automate de cscat n leziunile
biemisferice extinse, dar i n tulburri metabolice
Kussmaul: respiraie profund i rapid, n leziunile
ponto-mezencefalice dar i n acidoza metabolic
Respiraia sacadat, superficial: come metabolice
i toxice
Respiraia superficial, neregulat, cu perioade
lungi de apnee: leziuni bulbare (iminen de stop
respirator)
Evaluarea limbajului n urgen
La cei cu stare de contien pstrat
Evaluare clinic: pacientul are afazie sau alterare
de contien sau este confuz, dezorientat?
Probleme cu scala Glasgow (V) ex. pacient cu
afazie global are V=1
La un pacient vigil, nti se examineaz limbajul,
apoi orientarea (nu se ncepe cu ntrebri: cum te
cheam? Unde suntem aici? n ce an suntem?)
La camera de gard ncercai s comunicai cu un
pacient i nu reuii. Ce afeciune poate avea?
Ariile corticale ale limbajului
Afazia Broca (motorie, expresiv)
Parafazia fonemic: nlocuirea unei litere a unui
cuvnt, ex. mas n loc de cas
Parafazia verbal: nlocuiete un cuvnt cu un
altul greit, vd cu urechile sau unde sunt
armatele mele (n loc de lucrurile mele)
Perifrazele = propoziii care nlocuiesc un cuvnt
pe care bolnavul nu l poate evoca (ex.
denumete creionul ca la cu care se scrie)
nelegerea frazelor mai complicate imperfect
(nu exist afazie pur motorie!)
Afazia Wernicke (senzorial, receptiv)
tulburare sever a nelegerii limbajului vorbit
(surditate verbal)
pacientul pstreaz un discurs fluent (afazie fluent)
numeroase greeli gramaticale, parafazii i neologisme
(cuvinte noi, care nu exist, dar care pentru bolnav au
semnificaie) vreau turmelulu (turmelulu =
ngheat)
jargonafazia = pacientul vorbete o limb numai de el
neleas
denumirea obiectelor i repetiia parial afectate (nu
exist afazie pur senzorial!)
Diagnosticul diferenial al afaziei
Anartria
Afonia
Apraxia oro-lingual
Boli psihiatrice (ex catatonia)
Sindromul confuzional (dezorientarea temporo-
spaial)
Deliriumul
Alte alterri ale strii de contien
Amnezia global tranzitorie, etc.
Dezorientarea
Orientarea: 3 compartimente n timp (n ce an
suntem?), n spaiu (unde suntem aici?), asupra
propriei persoane (cine suntei dumneavoastr?)
Dezorientarea s-a instalat brusc sau progresiv (ex. b.
Alzheimer AVC)
Pacientul are semne neurologice de focar?
Pacientul are o condiie metabolic s justifice o
encefalopatie?
Pacientul a suferit o pierdere a strii de contien
(ex. criz epileptic) ?

Sindromul meningeal
Cauzele apariiei brute a unui sindrom
meningeal:
Meningita infecioas
Hemoragia subarahnoidian
Sindromul meningeal infecios
febr sever
cefalee intratabil / durere radicular
fotofobie / fonofobie
grea / vrsturi
alterarea strii de constien
redoare de ceaf / durere la flexia capului (iritarea
leptomeningelui)
postura in hiperextensie / opistotonus
semn Kernig: rezistena la ridicarea membrului
inferior cu genunchiul in extensie
semn Brudzinski: flexia involuntara a membrelor
inferioare produsa de flectarea capului

http://www.umm.edu/neurosciences/neuro_infect.html
Examenul LCR n meningitele
bacteriene
esenial pentru diagnostic
pleiocitoz 1.000-10.000 neutrofile 90%, cu
timpul creste procentul de mononucleare
presiune LCR crescuta
LCR turbulent, purulent
hiperproteinorahie (100-500 mg/dl)
glicorahie scazut (sub 40 mg/dl)
coloratii Gram din sedimentul LCR
culturi din LCR, antibiograma
ELISA, PCR

Tratamentul meningitelor bacteriene
Cefalosporin generaia II sau III inj +
vancomicin dexametazon
Sindromul encefalitic
cefalee
febr
crize epileptice (adesea focale)
semne focale neurologice (deficite n sfera nn.
cranieni III, IV, VI, VII, afazie, hemiparez,
piramidalitate, hemianopsie, ataxie, coreoatetoz)
tulburri de comportament
alterarea strii de constien (agitaie, iritabilitate,
confuzie, somnolen, letargie, com)
semnele neurologice pot fi precedate de:
mialgii/artralgii, subfebr, stare de prostraie

Encefalita herpetic
Examenul LCR n meningo-encefalita
viral
pleiocitoz (mononucleare) (zeci-sute)
discret proteinorahie (50-100 mg/dl)
glicorahie normal
LCR- ap de stnc
Cecitatea brusc instalat
Mult mai frecvent unilateral dect bilateral
Adesea AVC ischemic n teritoriul carotidian (a. retinian)
embolie arterio-arterial de la nivelul arcului aortic sau a.
carotide comune/interne, uneori sindroame procoagulante
De difereniat de: dezlipirea de retin, neuropatia optic
ischemic, nevrita optic, hemoragia vitroas (consult
oftalmologic!)
Cecitate bilateral brusc instalat leziuni occipitale
bilaterale (ex. AVC de top de bazilar, tromboflebit de
sinus sagital, encefalopatia posterioar reversibil,
encefalopatii induse medicamentos (citostatice, ex.
metotrexat) sau toxic (metanol)
Diplopia instalat acut, strabismul
Parez de oculomotor comun Anevrism de a. bazilar sau a.
comunicant posterioar
AVC hemoragic sau ischemic
mezencefalic
Fistul carotido-cavernoas
Inflamaie granulomatoas (sindrom
Tolosa-Hunt)
Boala microvascular diabetic
Parez de abducens Anevrism de a. carotid intern
Tromboz de sinus cavernos
Sindrom HIC
Boal microvascular diabetic
Traumatism cranio-cerebral
Carcinom de nazofaringe
Parez de trohlear Traumatism cranio-cerebral
Meningit infecioas sau neoplazic
Infecie cu herpes zoster
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1114545
Oculomotricitatea n sindromul Tolosa-Hunt
Afectare III, IV, VI, Va + durere retroorbitar
Examinarea pupilelor n urgen
Pupile normale: simetrice, diametrul 2-5 mm,
RFM = mioz (reducere 1 mm)
Asimetrie = anizocorie = diferen de minim 1
mm ntre pupile (20% din populaie anizocorie
constituional)
Cauze locale de anizocorie: traumatism ocular,
leziuni ale n. optic, intervenii oftalmologice
Surse de iluminare simetrice n locul de
examinare!

Modificri pupilare
Midriaza bilateral:
moarte cerebral
leziune mezencefalic bilateral
intoxicaii, medicamente (antidepresive, alcool,
droguri, monoxid de carbon, etc.)
glaucom acut cu unghi nchis
dilatare diagnostic
botulism (+ptoz + strabism)
Modificri pupilare
Mioz bilateral:
leziune pontin bilateral
intoxicaii, medicamente (colinergice,
neuroleptice, opiozi, antiglaucomatoase)
leziune diencefaalic
Modificri pupilare
Anizocorie prin midriaz unilateral:
parez de n. oculomotor comun (+ ptoz + strabism)
angajare n fosa posterioar (proces nlocuitor de
spaiu supratentorial)
leziune mezencefalic unilateral
post-critic, dup criza epileptic generalizat
Anizocorie prin mioz unilateral:
sindrom Claude Bernard-Horner (+enoftalmie+ ptoz)
Sindrom Claude Bernard-Horner
Cauze:
Compresie pe lanul
simpatic cervical
Sindrom lateral bulbar
(Wallenberg)
Traumatism cervical
Tumori (Pancoast-Tobias)
Anevrism de aort toracic
Scleroz multipl
Disecia a. carotide
Tromboz de sinus cavernos
Atacul migrenos (tranzitor)
http://drugline.org/medic/term/bernard-horner-syndrome/
Deficitul motor unde este leziunea?
Sindrom de neuron motor
central
deficit motor
ROT vii
RCA abolite
reflexe patologice
spasticitate
clonus
sincinezii
Sindrom de neuron motor
periferic
deficit motor
ROT abolite
hipotonie muscular
amiotrofii
fasciculaii


Distribuia deficitului motor!
Etiologia deficitul motor (brusc instalat) dup
distribuie
Deficit motor al membrelor
SNMC: AVC, neuroinfecii, SM, TCC, mielite, hemoragie n
tumor
SNMP: poliradiculonevrita acut, mononevrite
Paralizia hipokaliemic periodic (canalopatie, VDCC)
Deficit motor al nervilor cranieni
AVC, TCC, miastenia gravis, sindrom HIC, sindrom Tolosa
Hunt, boal microvascular diabetic, sindrom Miller-
Fischer
Deficit motor al membrelor + afectarea nn. cranieni
SNMC: AVC, SM, TCC, neuroinfecii, hemoragie n tumor
SNMP: polradiculonevrita acut (biplegie facial perfieric)
Miastenia Gravis, sindroame miastenice
Paraplegia instalat acut
Afeciune Istoric Sugereaz
Mielit Vaccinare recent Mielit postvaccinal
Boal infecioas recent Mielit postinfecioas
Nevrit optic Neuromielit optic (Devic)/SM
Imunosupresie, SIDA Infecie oportunist
Mielopatie Cancer Mielopatie necrozant
acut/postradioterapie/paraneoplazic
Anevrism aortic Infarct spinal
Boal de esut conjunctiv (LES) Vasculit
Anticoagulare Hematom epidural/hemoragie intramedular
Poliradiculopatie Infecie recent Sindrom Guillain-Barre
Diabet zaharat Poliradiculopatie diabetic acut
Sarcoidoz Poliradiculopatie inflamatorie infiltrativ
Meningit neoplazic Carcinom, limfom Diseminare leptomeningeal
Disfuncia plcii
neuromusculare
Disfagie, diplopie, ptoz, fatigabilitate Miastenia Gravis
Cancer pulmonare cu celule mici Sindrom Lambert-Eaton
Gur uscat, parez n VI, midriaz bilat. Botulism
Miopatie Boal autoimun Polimiozit
Rash cutanat perioral Dermatomiozit
Atacuri periodice Paralizie periodic hipokaliemic
Criza epileptic/epilepsia
http://drugline.org/ail/pathography/1732/
Criza epileptic/epilepsia
Epilepsia este o boal neurologic cronic
frecvent, caracterizat prin crize epileptice
recurente neprovocate, prevalena acesteia
fiind estimat la aproape 1%
Se estimeaz c ntre 5% i 10% dintre oameni
au pe parcursul vieii cel puin o criz
epileptic
Din datele OMS, n lume exist 50 de milioane
de oameni care sufer de epilepsie
Criza epileptic
Este un eveniment clinic rezultat n urma
descrcrilor neuronale anormale i excesive i
este ntotdeauna un semn de afectare cortical
Simptomatologia clinic a crizelor epileptice este
paroxistic, durata acestora nefiind n majoritatea
cazurilor mai mare de 2 minute
n funcie de zona cerebral afectat, crizele se
pot manifesta cu semne motorii, senzitive,
senzoriale, vegetative, psihice i poate aprea
alterarea strii de contien
Aceste semne sunt uneori percepute de pacieni,
alteori pot fi observate numai de martori.
Epilepsia
Se definete ca apariia a minimum dou crize
epileptice neprovocate de cauze medicale
identificabile i tendina la recuren a crizelor
Crizele trebuie s fie la distan n timp, de
minimum 24 de ore, i neprovocate de un
factor declanator
Epilepsia poate fi idiopatic, criptogenic sau
simptomatic (secundar)
Status epilepticus
Reprezint o condiie grav, care amenin viaa
pacienilor, n care creierul este supus descrcrilor
epileptice n mod continuu
Definit ca o criz epileptic sau o serie de crize ntre
care pacientul nu i redobndete starea de contien
cu o durat de minimum 30 de minute
Tratament:
Eliberarea cilor respiratorii protejarea de traumatisme
Diazepam i.v (10mg) sau lorazepam i.v (4 mg)
Monitorizare cardiac i hemodinamic, O
2
pe masc
Fenitoin 20 mg/kgc
Fenobarbital i.v sau i.m (20 mg/kgc)
Curarizare/ventilare mecanic ATI
Accidentele vasculare cerebrale
AVC ischemic:
aterotrombotic
embolic
AVC hemoragic
parenchimatos
hemoragia subarahnoidian
Sindromul neurovascular!
http://www.checksutterfirst.org/neuro/stroke/patients_about.cfm
Accidentele vasculare cerebrale (AVC)
AVC reprezint a 3-a cauz de morbiditate i
mortalitate n Europa i S.U.A.(dup boala
cardiac ischemic i cancer), iar n Romnia,
conform statisticilor O.M.S., se situeaz pe
primul loc, att n ceea ce privete
mortalitatea, ct i invaliditatea major


AVC ischemice
sindroame
topografice
vasculare I
AVC
ischemice
sindroame
topografice
vasculare II
AVC ischemice
sindroame
topografice
vasculare III
Sindromul de hipertensiune
intracranian (HIC)
Normal, presiunea intracranian = 10-15
mm Hg
Volumul cranian = fix, se adaug un
neovolum patologic (edem, hematom,
tumor, hidrocefalie, etc.)
Presiunea de perfuzie cerebral scade
Leziuni ischemice, microhemoragii,
tulburri metabolice (acidoz), alterarea
BHE
Cefalee, vrsturi, tulburri vizuale,
alterarea contienei, staz papilar,
deficite neurologice variate
Sindromul HIC = urgen neurologic
major
Tratamentul sindromului HIC
Tratament chirurgical (hematom epidural, subdural,
parenchimatos superficial, tumor, abces superficial)
Ageni osmotici (manitol), diuretice (furosemid)
Evitarea scderii TA, monitorizare cardiovascular
Ridicarea capului la 15-30
Combaterea febrei
Hiperventilaia controlat (pn la pCO
2
= 30 mm Hg,
produce alcaloz)

Complicaia HIC de temut: hernierea structurilor cerebrale
(uncal-transtentorial, cingular-subfalciform,
amigdalele cerebeloase n foramen magnum) efect:
compresia trunchiului cerebral - deces
Poliradiculonevrita Guillain-Barr
Polineuropatie acut monofazic
Mecanism patogenic: autoimun, inflamator
Forme de sindrom Guillain-Barr:
Poliradiculonevrita demielinizant inflamatorie acut
(cea mai frecvent)
Neuropatia axonal mixt (motorie i senzitiv) acut
Neuropatia axonal motorie acut
Sindromul Miller-Fisher (oftalmoplegie, diplopie,
ataxie, areflexie)


Poliradiculonevrita Guillain-Barr
Instalarea deficitelor neurologice (deficit motor/areflexie) ore-
zile, caracter ascendent, pn la platou
n urma unei infecii virale/imunizri conflict autoimun
(mielin, celule Schwan)
Insuficien respiratorie intubare oro-traheal, asisten
ventilatorie
Disociaie albumino-citologic n LCR, laten motorie distal
crescut (EMG)
Tratament:
Monitorizare cardio-respiratorie
Prevenirea complicaiilor statului la pat
Plasmaferez 5 edine efectuate ct mai precoce
Ig IV 0,4g/kgc/zi, 5 zile
Fiziokinetoterapie (pasiv, activ)
NB: administrarea de cortizonice nu aduce niciun beneficiu!
70% din cazuri recupereaz complet, mortalitate: 3-5%
Miastenia gravis
Boal autoimun relativ rar (incid 10/10
6
/an,
preval 10/10
5
)
Ac anti-receptori nicotinici post-sinaptici plci
neuromusculare deficit motor
(ocular/generalizat) progresiv de-a lungul zilei, se
remite cu repausul
Tratament: inhibitori de colinesteraz
(neostigmin, piridostigmin), prednison,
timectomie
Urgene neurologice: criza miastenic, criza
colinergic


Miastenia gravis
Criza colinergic (supradozaj prea mult ACh)


Insuficien respiratorie
Anxietate extrem
Bronhospasm/wheezing
Diaforez, hipersalivaie
Mioz
Dizartrie, disfagie
Bradicardie
Fasciculaii musculare
Tenesme/diaree

Tratament

Intubare orotraheal/ asisten ventilatorie
Bronhodilatatoare/atropin
Reducerea dozei de anticolinesterazice

Criza miastenic (subdozaj)

Mai frecvent n primul an de la debutul bolii
Insuficien respiratorie
Anxietate extrem
Sindrom confuzional
Ptoz palpebral
Midriaz
Dizartrie, disfagie
Paloare i tahicardie



Tratament

Intubare orotraheal/ asisten ventilatorie
Anticolinesterazice
Plasmaferez/Ig IV
Unfortunately, there is no superman around!
Mayo Clinic, USA