Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
LITIAZA BILIARA Curs
LITIAZA BILIARA Curs
Carbonaţii de
Dereglări a calciu
metabolizmului
colesterolului
Distrofie
Stază
Bilă litogenă
Calculi
Calculii biliari
Compoziţia mineralogică este
determinată de mecanizmul
litogenic. Calculii sunt de trei
tipuri:
Colesterolici(80%);
Pigmentari negricioşi(pot fi găsiţi
în colecist);
Pigmentari maronii(autohtoni
pentru canalele biliare).
Calculii veziculari sunt faţetaţi
sau ovalari, de consistenţă dură.
Calculii canalari sunt rari,
coloraţie brună-pământie şi sunt
sfărâmicioşi.
Afecţiunile vezicii biliare ocupă locul
dominant în patologia căilor biliare
extrahepatice. Este cunoscut deja că
peste 20% din populaţia matură sunt
purtători de calculi veziculari, iar 30% din
ei ajung la chirurg. Din ei 30% fac
colecistită acută. Şi în 20-30% din cazuri
avem litiaza veziculară asimptomatică.
Clasificarea colecistitei calculoase
Colecistita acută litiazică:
• Necomplicată (catarală, infiltrativă, ulceroasă)
• Destructivă (flegmonoasă, gangrenoasă)
• Complicată (empiem vezicular, acută perforativă, peritonită locală,
plastron sau abces perivezical, fistule externe sau interne,
colecistopancreatită destructivă acută)
Colecistita cronică litiazică:
După forma anatomo-morfologică
• Scleroatrofică
• Sclerohipertrofică
• Hidropsul vezicii biliare
După formele evolutive
• Cronică primitivă
• Cronică recidivantă necomplicată
• Cronică complicată(complicaţiii mecanice, infecţioase,
degenerescenţă malignă)
Simptomatologia clinică
Litiaza veziculară
Lipsa calculilor Litiaza veziculară cu semne de
icter mecanic
CPGRE cu sanarea
Tratament Colecistita acută
Colecistita acută Colecistita cronică endoscopică a
gatroenterologic alitiazică
arborelui biliar
Colecistectomie Colecistectomie
urgentă programată
Colecistita acută calculoasă(CAC)
Factorii inflamatori: 1)mecanic;
2)chimic; 3)bacterian;
În 75% cazuri este posibil de obţinut
a)
medicamentos o remisie. Doar în 25-
30% vor surveni complicaţiile CAC.
Complicaţiile CAC: 1)Perforaţia
veziculară cu complicaţii septice
intraabdominale; 2)Empiemul;
3)Ileusul biliar şi fistualizarea
organelor; 5) Sindromul Mirizii;
6)Colecistita emfizematoasă.
Mortalitatea generală în CAC este de b)
2%
a) CAC cu dublarea peretelui Vezicular şi
evoluţia unui abces paravezical (caz propriu)
b) Calcul inclavat in Hartman cu evoluţia unui
empiem vezicular (caz propriu)
Lot de studiu de 560 de bolnavi cu colecistită acută
calculoasă spitalizaţi în secţiile specializate de
chirurgie ale catedrei pe parcursul anilor 1998-2006
Vârsta
20-29 30-39 40-49 50-59 60-70
372
400
300
147
200
100 41
0
Pînă la 24 24-48 ore 48-72 ore
ore
Perioada debut – spitalizare a înregistrat un procent esenţial -
66,5% de cazuri pe tot lotul de studiu, care sau adrtesat în primele
24 ore.
Algoritmul de diagnostic al colecistitei acute
Datele clinico-anamnestice
ERSP
Confirmarea diagnosticului
CT
Operaţii
RMN
După culegerea anamnezei şi evidenţierea semnelor clinice, pentru a
confirma diagnosticul, se efectuiază investigaţii de laborator şi
investigaţii imagistice (USG). Dacă se confirmă diagnosticul se ia
hotărîrea de tratament chirurgical al pacientului. În caz contrar, la
diagnostic dubios se recurge la investigaţii suplementare (ERSP, CT,
RMN) ce ne lămuresc diagnosticul şi tactica chirurgicală.
Predominanţa simptomelor clinice
Manife Triada
stări Durere Greţuri Vomă Febră Icter
Charcot
504(90% 33(6%
481(86%) 291(52%) 33(6%) 28(5%)
) )
Urgent
Programata
Urgent < 24 ore amînată 25-
> 72 ore
72 ore
Nr
357 -
bolnavi 107 - 19% 96 - 17%
63,75%
Tehnica intervenţiei chirurgicale
60
51,6%
50 45%
40
30
20
10 3.4%
0
Tradiţională Celioscopică Prin conversie
Intevenţia laparascopică pe anii de studiu
40 34 36 35
35
31
27 28
30
23 24
25
20 14
15
10
5
0
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Colecistita cronică calculoasă
Este prezentă prin forma hiperplazică
sau cea sclero-atrofică, ultima fiind un CRMN: Sindromul
rezultat final al procesului inflamator Mirrizi (caz propriu)
din vezica biliară. Drept complicaţii
poate fi: hidropsul vezicular şi vezicula
biliară de porţelan,colecistita sclero-
atrofică, tumorile maligne veziculare.
Calculii veziculari traversează ductul
cistic, ajungând în coledoc 15-23%din
cazuri. Colecistectomia precoce este
importantă în scăderea ratei
complicaţiilor la bolnavii cu tare grave
concomitente. Mortalitatea
peroperatorie este de 1% din cazuri.
În structura neoplazmelor
colecistului 85-90% sunt tumorile
dezvoltate la bolnavii purtători de
calculi veziculari. Deseori
degenerarea malignă constituie o
surpriză intraoperatorie, în cursul
unei intervenţii pentru tratamentul
litiazei. Cel mai frecvent Carcinom al vezicii biliare
(caz propriu)
degenerarea survine pe un
colecist litiazic cu evoluţie
îndelungată la un bolnav vârstnic.
Tratamentul chirurgical
Colecistectomia este unica metodă
radical curativă, care îndepărtează organul
gazdă şi calculii care îl populează.
Actualmente rămân două metode
chirurgicale :
1. pe cale clasică ;
2. pe cale laparoscopică.
Calea clasică de ablaţie a colecistului a
rămas rezervată la moment doar cazurilor
improprii abordului laparoscopic. Pe când
metoda laparoscopică a devenit rapid o
tehnică standard, pe care nu o mai poate
contesta nimeni. Este evident faptul că
peste 95% din colecistectomii actualmente
se efectuiază celioscopic.
Raportul colecistectomiilor laparoscopice la
cele clasice ( experienţa clinicei)
600
500
400
335 489 492
300 350 398 440 Laparoscopic
Clasic
200
100 165
110 89 80 72 68
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005
Prezenţa litiazei veziculare nu
exclude existenţa concomitentă a
calculilor coledocieni primari şi la
această asociaţie trebuie să ne
gândim, mai ales, când CBP are un
diametru ce depăşeşte 20 mm.
Madden consemnează asemenea
situaţii în 5-6% din observaţiile sale.
În 5% de cazuri calculii nu se pot
evidenţia nici în veziculă şi nici în
CBP, iar criza este declanşată de un
proces bacterian infecţios, sau de
ocluzia arterei cistice.
Un rezultat al creşterii ratei intervenţiilor
chirurgicale la arborele biliar este şi mărirea
procentului colelitiazei reziduale, care
variază de la 0,5% la 20%, iar între vârsta de
60-80 ani această rată este de peste 33%. În
20% din aceste situaţii clinice avem un
tablou de colelitiază multiplă, sau o
împietruire totală a coledocului, ce ridică
ponderea dificultăţilor soluţionării
chirurgicale a acestor situaţi clinice.
La pacienţii cu antecedente biliare de
peste 20 ani ponderea coledocolitiazei este
de 70%. Inclavarea calculilor în papilă se
produce în 5-6% din toate cazurile de
coledocolitiază. Prezenţa calculilor în
coledoc se însoţeşte de apariţia icterului
într-un procent variabil, de la 33% la 70% din
toate cazurile de coledocolitiază. Este
important faptul, că în 67,9% cazuri de icter
motivat de colelitiază, în anamneză este
prezent icterul tranzitoriu.
Tactica chirugicală în coledocolitiază
Istoric,
examen clinic,
USG
Suspect la
CBP integră
coledocolitiază
CPGRE
Calculi cu Calculi cu
diametrul<de 1,5cm diametrul>1,5cm
SE cu litextracţie cu SE cu litotripţie
coşuleţul Dormia endoscopică
Calculi giganţi
sanare
nerezolvaţi
Tratament chirurgica
clasic
Coledocolitiaza
Aşa în 70-90% din cazuri de colelitiază canalară
sifincterotomia endoscopică(SE) cu asistare de ansa
Dormia sau de balonaşul ocluziv permite dezobstrucţia
definitvă a căii biliare principale. În 10-15% de cazuri e
nevoie de asistenţa litotriptorului cu fragmentarea
mecanică, electrohidraulică sau laser. La pacienţii taraţi,
ce suportă dificil şedinţele de SE, sau imposibilitatea
tehnică de dezobstrucţie, mai ales în cazul colelitiazei
gigante, o alternativă de compromis este montarea
unui drenaj naso-biliar supra-obstacol tip Bayli, sau a
unei endoproteze pentru cuparea icterului şi prevenirii
inclavării calculilor biliari.
Rata complicaţiilor SE variază în jur de 7% cu o
mortalitate de 0.6-07% până la 1%. Cele mai frecvente
complicaţii imediate sunt: hemoragia (2.5%-4%),
pancreatita acută (2-3%), angiocolita acută (1%),
perforaţia duodenului sau a CBP(sub 1%) (86,139).
Complicaţiile tardive a SE sunt reprezentate de
recurenţa calculilor biliari(6-8%), restenoza oddiană (4-
5%), angiocolită cronică de reflux până la 20%.
În clinică pe parcursul anilor 2000-2005 s-au
tratat 125 pacienti cu litiaza reziduală a CBP
Pentru rezolvarea icterului si a litiazei CBP la toţi
bolnavii s-a recurs la STE cu litextractia
endoscopica. Dintre ei in 35 (28%) cazuri STE cu
litextracţie endoscopică a permis doar cuparea
sindromului icteric si pregatirea pentru etapa a doua
de tratament. in 12 (10%) cazuri s-a stabilit prezenta
litiazei coledociene gigante, imposibila de rezolvat
endoscopic. in aceste situaţii am recurs la o drenare
supra-obstacol naso-biliara tip Bayli si la efectuarea
unei pregatiri calitative pentru etapa a doua de
tratament chirurgical.
În 79 (63%) cazuri s-a reusit dezobstructia
endoscopica completă a arborelui biliar prin
manierele endoscopice, evitand astfel interventiile
chirurgicale laborioase. in celelalte 46 (37%) cazuri în
etapa a doua s-a efectuat coledocolitotomie cu
drenaj biliar extern asociat.
Stenoze oddiene
Papilo-odditele se caracterizează prin leziuni
evolutive, inflamatorii sau scleroase ale sistemului
oddian, interesând mucoasa şi elementul
musculo-sfincterian, îmbrăcând patru forme
anatomopatologice distincte: edematoase, cu
papilă roşie, proeminentă şi suplă; erozive,
fungoase; scleroretractile, prezentând degenerarea
fibrelor musculare-Zenker; pseudotumorale.
Ponderea generală este de 1% din toţi pacienţii cu
afecţiuni a căilor biliare. În 77% din totalul de
pacienţi cu papilo-oddite stenozante este tabloul
de icter, sau date de prezenţă lui în anamneză. La
11% se stabileşte subicterul clinic, Din ei în 89%
cazuri este prezentă angiocolita acută satelită
tabloului de icter.
Sfincterotomia endoscopică(SE) este
cel mai reuşit gest chirurgical în cazul
stenozelor oddiene ce permite lichidarea
obstrucţiei şi vindecarea completă a
acestor pacienţi, evitând intervenţiile
tradiţionale traumatice şi reîncadrarea mai
rapidă a lor în activitatea curentă.
Experienţa clinicii pe parcursul anilor 2000-2005
a constituit 148 cazuri de stenoze oddiene
Hepatomegalie
Dilatarea în
majoritatea
cazurilor a
coledocului de
peste 1.0 cm
Calculi biliari
ERCP
Dilatarea coledocului >
2,0 cm
Coledocolitiază
recidivantă cu calculi
giganţi , ”moi”
Evacuarea contrastului
din arborele biliar
evident încetinită, în
lipsa unui obstacol
evident
Manometria
Presiunea Duoden Papila Coledoc
mm Hg (Norma 0- (norma 12- (norma până la
5mmHg) 15mmHg) 15mmHg)
11 pacienţi 5 pacienţi 11 pacienţi
0-2 0 5 2
2-4 1 0 7
4-6 5 0 2
6-8 5 0 0
Colangiografia prin RMN
La colangigrafia
prin RMN sau evidenţiat
aceleaşi schimbări
patologice ca şi la CPGRE
Duodenografia
Titrarea ionilor de Hidrogen liber în
sucul duodenal
Valorile titrării Număr Procent
1-5 mmol/l 11 50
10-20 mmol/l 0 0
Exereză de coledoc cu 31
coledocojejunoanastomoză pe ansa a
la ROUX (după anul 1998)
Coledocojejunoanastomoză pe ansa a 12
la ROUX (până la 1998)
CBP
Letalitatea postoperatorie pe un lot de
3861 pacienţi cu litiază biliară a fost de
19(0,5%) cazuri. Vârsta înaintată, tarele
concomitente, durata şi gravitatea
sindromului obstructiv biliar, au reprezentat
factorii favorizanţi şi cei mai frecvenţi în
declanşarea decesului în 11cazuri. În
celelalte 8 cazuri decesele au survenit din
cauza adresării tardive şi a întârzierii
gesturilor chirurgicale, unde au evoluat
angiocolita supurativă, în asociere cu
insuficienţa hepato-renală cu declanşarea
ulterioară a şocului septic.
Preparatele, ce actioneaza asupra
musculaturii netede
Cu actiune la etapa de trecere Colinolitice
a impulsului nervos -blocatorii М-colinoreceptorilor
(neurotrope) (atropina, beladona,
glioscina(buscopan)
platifilin
Neselective:
-inhibitorii fosfodiesterazei
(drotaverina, papaverina, alverina,
Cu actiune asupra celulei benciclana (halidor))
musculare netede
(miotrope)
Selective:
-blocatorii canalelor de Na+(Duspatalin)
-blocatorii canalelor de Ca++
(pinaverium – dititel)
Caracteristica comparativă
a spasmoliticilor miotrope
Spasmolitecele sistemice Spasmoliticele selective
(M-colinoliticele, drotaverina) (Duspatalin)