Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ÎN BOLILE HEPATICE
DOINA GEORGESCU
SINDROAME CLINICE ÎN BOLILE
HEPATICE
HIPERTENSIUNEA PORTALĂ
ASCITA
SINDROMUL ICTERIC
SINDROMUL HEPATO-RENAL
ENCEFALOPATIA PORTO-SISTEMICĂ
SPLENOMEGALIA ŞI HIPERSPLENISMUL
INSUFICIENŢA HEPATICĂ
SINDROAME VASCULARE HEPATICE
HIPERTENSIUNEA PORTALĂ
Architectural Functional
Disturbances Alterations
Vasoconstrictors Vasodilatadors
Angiotensin CO
Norepinephrine Others ?
Vasopressin
Leucotrienes
Others ?
HTP
Presinusoidal:
-prehepatice:
-tromboză venă portă (procese tumorale endoportale sau
exoportale compresive),
- policitemie
- tromboze ale venei splenice ;
-malformaţii ale axului spleno-portal;
-intrahepatice:
ciroza biliarã primitivã
sarcoidoza
schistostomiaza
boala Wilson
fibroza hepaticã congenitalã
boală Hodgkin;
HTP
Sinusoidal = ciroză hepatică;
Postsinusoidal: a) intrahepatic = boala veno-
ocluzivă;
b) posthepatice:
sindromul Budd-Chiari;
IC dreaptă;
creşterea presiunii în cordul drept pericardita
cronică constrictivă (sindromul Pick);
obstrucţia venei cave inferioare
.
Circulaţia portală
Tabloul clinic
Constrictive pericarditis
Malnutrition
Protein-losing enteropathy
C) Increased permeability of peritoneal capillaries
Tuberculous peritonitis
Bacterial peritonitis
Bile ascites
Chylous ascites
Urine ascites
E) Miscellaneous causes
Myxedema
Chronic hemodialysis
Causes
Normal peritoneum
Portal hypertension (serum-ascites albumin gradient [SAAG] >1.1
g/dL)
• Hepatic congestion, congestive heart failure, constrictive pericarditis,
tricuspid insufficiency, Budd-Chiari syndrome
• Liver disease: cirrhosis, alcoholic hepatitis, fulminant hepatic failure,
massive hepatic metastases
Hypoalbuminemia (SAAG <1.1 g/dL)
• Nephrotic syndrome
• Protein-losing enteropathy
• Severe malnutrition with anasarca
Miscellaneous conditions (SAAG <1.1 g/dL)
• Chylous ascites
• Pancreatic ascites
• Bile ascites
• Nephrogenic ascites
• Urine ascites
• Ovarian disease
Causes
Diseased peritoneum (SAAG <1.1 g/dL)
Infections
• Bacterial peritonitis
• Tuberculous peritonitis
• Fungal peritonitis
• HIV-associated peritonitis
Malignant conditions
• Peritoneal carcinomatosis
• Primary mesothelioma
• Pseudomyxoma peritonei
• Hepatocellular carcinoma
Other rare conditions
• Familial Mediterranean fever
• Vasculitis
• Granulomatous peritonitis
• Eosinophilic peritonitis
Anamneza
Modalitatea de debut
Apariţia bruscã:
- tromboza venelor suprahepatice (s.Budd-Chiari),
tromboza de vena porta.
-alterarea rapidã a funcţiei hepatice (infecţii, stare de
şoc, ingestie mare de alcool sau alte toxice)
-scãderea rapidã a albuminelor (dupã hemoragie
digestivã superioarã, insuficienţã hepaticã acutã).
Debut insidios: creştere progresivã a abdomenului
însoţitã de dispnee şi precedatã frecvent de meteorism
abdominal ireductibil ("le vent avant la pluit") -
caracteristicã cirozei hepatice.
Antecedentele personale
patologice
torace conoid
ampliaţii respiratorii superficiale, dispnee
cu tahipnee
revãrsat lichidian pleural drept
Examenul aparatului cardio-
vascular
High Gradient ( > or = 1.1 g/dl) Low Gradient ( < 1.1 g/dl)
HTP nonHTP
Serositis
Stare generalã
bunã în hepatitele acute
alteratã în ciroze, neoplazii
Stare de nutriţie
precarã în neoplazii, ciroze hepatice
obezitate - litiazã biliarã
ulcer duodenal.
Facies
cheiloza, glosita, venectazii ale pomeţilor - ciroza
hepaticã
peritoneal (supt, pãmântiu) - neoplazii
Examenul tegumentelor,
fanerelor, mucoaselor
Nuanţa şi intensitatea icterului pot sugera tipul de
icter:
icter puţin intens, FLAVIN = icter hemolitic: icter
puţin intens (palid ca lămâia)
icter cu nuanţã roşcatã, roşie-portocalie RUBIN
= icter hepatitic
icter intens cu nuanţã verzuie, VERDIN = icter
colestatic (obstructiv)
icter cu nuanţã teroasã, (verzui pământie)
MELAS = neo de cap de pancreas
SEMNE CLINICE SUGESTIVE DE
DIAGNOSTIC ÎN ICTERE
Anumite semne clinice pot sugera mecanismul de
producere al icterului(hepatitic, colestatic,
hemolitic):
icter hepatitic prezenţa stigmatelor de insuficienţã
hepaticã:
steluţe vasculare,
eritroza palmo-plantarã,
manifestări hemoragipare,
eventual ascită cu circulaţie colaterală,
hepatomegalie fermă (CH virală, alcoolică)
SEMNE CLINICE SUGESTIVE DE
DIAGNOSTIC ÎN ICTERE
icter colestatic prezenţa:
xantoamelor cutanate şi xantalasmelor la femei =
ciroza biliarã primitivã
prezenţa leziunilor de grataj (consecutiv pruritului),
hiperkeratoză,
malabsorbţia vitaminelor liposolubile, consecutiv
diareei prin deficitul de săruri biliare (vitamina K, A, D)
sindrom hemoragipar cutaneo-mucos, testul Koller
pozitiv :T Quick (INR) se normalizează după
administrarea timp de 3 zile p.e. de vitamina K;).
SEMNE CLINICE SUGESTIVE DE
DIAGNOSTIC ÎN ICTERE
icterele hemolitice
-purpurã, petesii (trombocitopenie) prin hemoliza
autoimunã sau hipersplenism
-leziuni vasculitice - boli autoimune
-ulcerele cronice de gambã şi hemosideroza
cutanatã asociate frecvent şi cu litiază biliară
sugereazã hemolize congenitale
- paloare
EXAMEN CLINIC GENERAL
Ţesutul celular subcutanat
diminuare pânã la casexie - neoplazii, cirozã
- edemele
- ciroze hepatice decompensate vascular
- infiltrare neoplazicã a sistemului limfatic
Sistemul limfoganglionilor superficial
prezenţa adenopatiilor - boala limfoproliferativã
- metastaze ale unui
neoplasm digestiv
EXAMEN CLINIC GENERAL
Examenul aparatului locomotor
-topirea muscularã - ciroza hepaticã, bolile neoplazice
-Dureri la palparea sistemului osos:
- osteoporoza din
-ictere hemolitice congenitale
- ictere colestatice
- metastaze osoase la un bolnav cu neoplasm
(hepatic, pancreatic, cãi biliare).
deformãri articulare - osteoartropatie hipertroficã =
sindrom paraneoplazic
hipocratismul digital - ciroza hepaticã, neoplazii
EXAMEN CLINIC
Examenul aparatului respirator
sindrom lichidian pleural (ciroza, neoplasm)
fibroze pulmonare (hepatite cronice autoimune, ciroze hepatice)
Examenul aparatului cardio-vascular
hipotensiune arterialã, bradicardie - icterele intense
existenţa unor tromboflebite migratorii = sindrom paraneoplazic
sufluri în focarul pulmonar în caz de hipertensiune pulmonarã din
ciroza hepaticã cu hipertensiune portalã severã.
Tulburãrile stãrii de conştienţã
dezorientare, obnubilare, comã, pot precede coma hepaticã din
hepatitele acute grave şi din ciroza hepaticã cu hipertensiune
portalã.
EXAMENUL APARATULUI
DIGESTIV
Examenul cavitãţii bucale
cheiloza şi glosita sugereazã ciroza
hepaticã
halena particularã (foetorul hepatic) este
caracteristicã unor boli hepatice severe
(ciroza hepaticã)
Examenul obiectiv abdominal
Inspecţia
circulaţia venoasã colateralã apare în
ciroza hepaticã,
dar şi-n carcinomatoza peritonealã,
obstrucţia tumoralã a venei porte sau
venei cave inferioare.
mãrirea de volum poate traduce ascita din
ciroza hepaticã, metastaze hepatice sau
peritoneale.
Examenul obiectiv abdominal
Percuţia
- ascită: matitate delicvã, deplasabilã
pe flancuri, semnul valului prezent :
ciroza hepaticã
metastaze hepatice, peritoneale
Examenul obiectiv abdominal
Palparea urmãreşte:
-Palparea punctelor şi zonelor dureroase
punct cistic sensibil (manevra Murphy) -
colecistita acutã litiazicã
zona pancreaticã - duodenalã: pancreatite
acute, cronice, neo pancreatic, ulcer
duodenal
Examenul obiectiv abdominal
Palparea ficatului
normal - icter hemolitic
moderat mãrit de volum, sensibil cu
consistenţa uşor crescutã - hepatitã acutã
mãrit de volum, dur, nodular: ciroza hepaticã,
neoplasm hepatic (primitiv, secundar).
mãrit de volum, regulat, dur şi nedureros
(hepatomegalia variazã cu intensitatea
icterului): - icter mecanic
Examenul obiectiv abdominal
Ascultaţia
-Auscultaţia zonei hepatice poate depista:
frecãturi în procese neoplazice ce-au invadat capsula,
sau dupã puncţia biopsie hepaticã (P.B.H.)
sufluri – hepatocarcinom
Urmãrirea funcţiei renale
Diureza, aspectul urinii:
urini închise la culoare
oligoanurie
-angiocolita icterouremigenã
-sindrom hepato -renal din ciroza hepaticã
Explorări diagnostice
7. BIOCHIMIC Bi, Hb, eritrocite Bd, Bi, teste Bd, colesterol, enzimele
modificate, hepatice alterate de colestazã: FAL, 5NU, T.
reticulocitate,
Haptoglobina,
Testul Coombs (+)